Zorgadministratie. O u d e ren in de p s y c h i a t r i e. Een rijk verleden klaar voor de toekomst. j a a rgang 30 december 2003

Zorgadministratie en Informatie

O u d e ren in de p s y c h i at r i e

114 jaargang 30 december 2003 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Een rijk verleden klaar voor de toekomst • Codeadviezen hoe komen zij tot stand • Zeg eens GBAaaa • Mobiele patiëntbewaking op afstand

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg

jaargang 30, nr. 114 december 2003

9e EPD Symposium 10 juni 2004, zie pagina 44

redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Wybe Dekker Aart van Winkoop

verleden toekomst

EEN RIJK KLAAR VOOR DE

redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

pag. 4

copyright 2003 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected] vormgeving & produktie 2Design, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn

informatiewetten

p ag. 28

Medische en het CBV bestand

druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Richard Lotte Henk van Maren omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

Zeg eens

GBAa a a aaaaa

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

p ag. 33

inhoud ntm a decem ber 20 03 Een rijk verleden klaar voor de toekomst A. van Kats

4

Digitale snelweg Kennemerland E. Aling

10

Ouderen hebben de toekomst, ook in de psychiatrie P. Oostervink

15

Common sense of peperdure prijskaartjes T. Smit

23

Codeadviezen hoe komen zij tot stand C. Goebertus

24

Medische informatiewetten en het CBV Bestand R. Hamoen, J. Pos

28

Verlanglijstje Dorien van Gils

32

Zeg eens GBA E. Bijl de Vroe, B. van Leeuwen-Olthof, W. Dekker

33

Behandeling van mensen met diabetes mellitus middels insulinepomp therapie R. Hoogma

39

Atrium MC Werken met digitale patientendossiers

42

Minister neemt zesde engelstalige uitgave in ontvangst

De zesde editie van de Engelstalige uitgave Health Information Developments in the Netherlands, uitgegeven door de NVMA, is op 20 november 2003 tijdens de opening van het Medisch Informatica Congres, georganiseerd door de VMBI, NVMA, NICTIZ, MIM en BIGN uitgereikt aan Hans Hoogervorst. De minister van VWS nam het eerste exemplaar in ontvangst uit handen van Jacques van der Palen, voorzitter van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie 3

EEN RIJK VERLEDEN KLAAR VOOR DE TOEKOMST I M P R E S S I E S

2 6

S E P T E M B E R

IN HET VOORJAAR VAN 1963 MOEST ONS LAND HET DOEN MET DE LAATSTE PLAATS OP HET EUROVISIE SONGFESTIVAL EN NA DE KOUDSTE WINTER SINDS 1814 LAGEN TOT VER IN APRIL IMMENSE NOORDPOOLACHTIGE BLOKKEN IJS TE SMELTEN IN DE UITERWAARDEN. TERWIJL IN DATZELFDE JAAR MARTIN LUTHER KING IN WASHINGTON DC ZIJN DROOM BESCHREEF AAN 200.000 TOEHOORDERS, BOOG EEN VAN DE OPRICHTERS VAN DE NVMA ZICH GELUKZALIG MIJMEREND OVER DE WIEG VAN ZIJN ZOJUIST GEBOREN ZOON HANS EN DACHT ONDERTUSSEN AAN ZIJN EIGEN BESCHEIDEN DROOM, TOEN AL BIJNA WERKELIJKHEID; DE OPRICHTING VAN DE NVMA. DIEZELFDE BABY HANS SEVERENS IS 40 JAAR LATER HOOGLERAAR MEDICAL TECHNOLOGY AAN DE UNIVERSITEIT MAASTRICHT EN ZEER VEREERD DAGVOORZITTER TE MOGEN ZIJN OP HET CONGRES VAN DE JUBILERENDE NVMA, EEN CLUB WAARMEE VADER HARRY NOG STEEDS EEN WARME BAND HEEFT.

4

2 0 0 3

Een programma met oog voor de historie van 40 jaar NVMA en de historie van de medische administratie verder terug naar het begin van de jaartelling. Ruimte ook voor kritische noten van enthousiaste veranderaars, woorden van bezorgde beschouwers, informatie over nieuwe technieken op het gebied van gegevensverwerking, een quiz, theaterimprovisatie en bij het afscheid een indrukwekkende jubileumuitgave van het NTMA gevuld met de bijdragen van alle sprekers van de voorbije dag. Een buffet met muziek besloot deze dag van pittige presentaties, melancholie en ‘functionele gezelligheid’ zoals Wybe Dekker, voorzitter van de jubileumcommissie, de bijeenkomsten van de NVMA kenschetst.

Werk aan de winkel Veertig jaar na oprichting blijkt de NVMA nog springlevend en bitterhard nodig naar de mening van de zaal die gevuld was met leden, oud-leden, mensen uit het bedrijfsleven en andere belanghebbenden. Maar liefst 93% van de aanwezigen is ervan

K I T

A M S T E R D A M

N V M A

4 0

J A A R

overtuigd dat de administratie een integraal onderdeel van het zorgproces moet worden in plaats van een apart opererend onderdeel. 72% is van mening dat de top van de Nederlandse gezondheidszorg het belang van een goede administratie niet onderkent. Werk aan de winkel dus voor iedereen werkzaam in de medische administratie.

PIONIERS BLIJVEN NODIG Jaques van der Palen, voorzitter NVMA Jacques van der Palen, voorzitter sinds 1995 Jacques van der Palen roemt in zijn opening de pioniers van destijds; Harry Severens, Sjaak Velthoven, Bart Verwaart en Dick Hogendoorn. “Pioniers moeten altijd knokken voor hun bestaan. Misschien is dat ook wel de drive voor de pionier. Op dit moment is de strijd om erkenning van de zorgadministratie nog net zo groot als 40 jaar geleden. Geen reden om achterover te leunen dus.”

Professionalisering Er is echter al veel bereikt. Dat blijkt uit het feit dat de NVMA nu als vanzelfsprekend betrokken wordt bij de voorbereiding en uitwerking van beleid op landelijk niveau. Van der Palen: “De organisatie van de NVMA werd en wordt binnen de kaders van financiële mogelijkheden geprofessionaliseerd. Je kunt van mensen niet meer verwachten dat alles in de vrije tijd wordt gedaan. Het blad van de vereniging, het NTMA, straalt die professionaliteit uit, evenals het jaarlijks Engelstalig tijdschrift en de goed bezochte congressen en themadagen.”

Tra n s m u ralisatie ondersteunen De zorg wordt complexer en bestaande structuren staan onder druk. Zorgprocessen lopen door de muren van zorginstellingen heen. Deze transmuralisatie vraagt om een betere

communicatie. Van der Palen: “Het kan zelfs levensbedreigend zijn als die communicatie zou stagneren. De medische en zorgadministraties en dus ook de NVMA hebben een taak deze transmuralisatie goed te ondersteunen.” “In deze 21e eeuw ligt het accent op het proces, op het zorgproces. Ons werk houdt tegenwoordig niet meer op bij het vastleggen van de gegevens maar behelst veel meer. De medische zorgadministratie heeft een écht ondersteunende, ‘on-line functie’ gekregen en het besef groeit dat de zorgadministratie steeds meer een kwaliteitsfactor in de zorg wordt. Tragisch genoeg zijn nog niet alle partijen in de zorg daarvan doordrongen.”

K waliteit gara n d e ren door opleiding Mensen moeten het doen. Goed opgeleide mensen zijn dus essentieel voor een goede sector. Jacques van der Palen is trots op een van de succesnummers van de NVMA. “Met energie, initiatief en creativiteit werd door enthousiaste mensen -vaak in de vrije tijd- de SOMA opleiding ontworpen. In samenwerking met het centrale werkoverleg binnen de GGZ is de NVMA onlangs in staat geweest twee opleidingen van de grond te tillen, zowel op post MBO als post HBO niveau.” De deelname vanuit de instellingen is nog te laag. Van der Palen begrijpt daar niets van: “Economisch-administratieve diensten hebben te maken met de continue wetswijzigingen op het gebied van financiering etcetera. Onze sector echter krijgt een veelvoud van die veranderingen te verwerken op terreinen als technologie, samenwerkingsvormen tussen organisaties en transmuralisatie. Als we niet bijblijven, lopen we achter. Onlangs 5

is het register voor gekwalificeerd personeel in de zorgadministratie tot stand gekomen. Dat betekent erkenning voor diegenen die een opleiding hebben gevolgd en tegelijkertijd een impuls voor continue nascholing.”

factuur. De medische administratie moet zich omvormen tot zorgadministratie; procesgeoriënteerd en dus afdeling en discipline onafhankelijk.”

Samenwerking

Van der Haagen heeft kritiek op de eigen beroepsgroep als het gaat om de invoering van de DBC’s. Hij meent dat de boot daar een aantal keer gemist is. “Overal werden consultants binnengehaald die geen verstand hadden van de organisatie van ziekenhuisadministraties. Zo zag je compleet nieuwe administraties ontstaan bovenop de bestaande. Bij ICT toepassing is het essentieel eerst te organiseren en dan pas te automatiseren. Kijk daarbij ook eens welke gegevens je al op de plank hebt. Door middel van converteren kun je veel hergebruiken. Had je bij het vormen van de DBC’s bovendien al gebruik gemaakt van geautoriseerde, gecontroleerde gegevens, hadden tijdrovende procedures als het zogenaamde AO IC formulier achterwege kunnen blijven.” Van der Haagen is niet enthousiast over de DBC-hulpmiddelen. “De DBC-lijsten zijn verdrietig genoeg vooral ontwikkeld vanuit het oogpunt van technologie. Medisch codeurs, dé mensen uit de praktijk, die verstand hebben van classificatiesystemen, zijn buiten de ontwikkeling gehouden. “

Kritiek “Samenwerking is een van de sleutels van het succes van de NVMA; intercollegiaal via ROMA’s en overleg tussen administraties van academische ziekenhuizen, maar er zijn ook relaties aangeknoopt met andere verenigingen zoals VMBI en HEAD. De samenwerking met Prismant (vroeger SIG) dateert al van heel lang geleden. Van iets recenter datum zijn de contacten met verschillende onderwijsinstituten en niet onbelangrijk het bedrijfsleven. “

GA NIET OP JE GEGEVENS ZITTEN Marcel van der Haagen, Hoofd Zorgadministratie VU Medisch Centrum Amsterdam

Marcel van der Haagen, hoofd zorgadministratie in het VU Medisch Centrum Amsterdam, was eigenlijk liever arts geworden. In het gezin Van der Haagen was hij de amateurdokter met gezag bij zijn zeven broers en zussen. Misschien ligt daar de oorsprong van zijn ideaal; het bij elkaar brengen van de medische en de administratieve wereld. Nu nog teveel apart opererende werelden. Van der Haagen ziet een schone taak voor zijn beroepsgroep en stuurt zijn collega’s de helikopter in. “De zorgadministrateur heeft als geen ander goed zicht op de administratieve én logistieke processen rond patiënt en hulpverlener. Hij kan die processen in kaart brengen en zo een begin maken met de integratie van die twee werelden.” De gezondheidszorg verandert continu. Van der Haagen: “Tegenwoordig komt 80% van de patiënten niet verder dan de polikliniek van het ziekenhuis. Méér patiënten met een aanmerkelijk korter verblijf die bovendien vaak multidisciplinair worden behandeld en in veel gevallen daarna overgedragen worden aan professionals buiten de muren van het ziekenhuis. Een ontwikkeling die dus ook zorgt voor meer communicatiecontacten transmuraal. Het besef groeit dat het contact met de patiënt logisch en geïntegreerd administratief afgehandeld dient te worden, los van afdelingen en disciplines, gecentreerd rond de patiënt; vanaf het eerste contact waarbij de diagnose (DBC) geregistreerd wordt, tot en met de terugkoppeling naar de huisarts en de afhandeling van de 6 114 DECEMBER 2003

“Een goed administrateur haat administratie, leeft zich in in zijn klanten en trekt dagelijks zijn ziekenhuis in als makelaar in informatie.” Van der Haagen spoort zijn collega’s aan hun klanten te begeleiden op hun zoektocht naar gegevens. “Wat voor u vanzelfsprekend is, is dat niet voor hen. Vertel hen welke informatie voorhanden is en haal die gegevens niet alleen uit de eigen computers, maar kijk ook op de site van het CBS, bij gemeente en overheid. Bezoek congressen, raadpleeg collega’s en treed faciliterend op. Het ziekenhuismanagement heeft niets aan alléén financiële gegevens, aan alléén gegevens over adherentie of alléén gegevens over diagnosen. Men wil de relatie tussen die gegevens zien en wij kunnen dat realiseren. Nu de financiering verandert, zullen we bovendien moeten gaan samenwerken met bedrijfseconomen. Verdiep je ook in die materie. Wie is waar voor aangesteld binnen de instelling, wie heeft welke verantwoordelijkheid. Van daaruit kun je ook beter begrijpen wie behoefte heeft aan welke informatie.”

Een kans Van der Haagen: “We moeten als zorgadministratie nu alert reageren op verdere ontwikkelingen rond DBC. Ik zie een kans in het beheer van de DBC-gegevens en het zal niet bij beheer alleen blijven. De meeste ziekenhuizen hebben zich in eerste instantie nog geconcentreerd op het vullen van de declarabele behandelprofielen. Wil je echter weten wat het werkelijke beslag is op je middelen, zul je meer verrichtingen en procedures vast moeten leggen. Kwaliteitsindicatoren waren er voor het beheer van de LMR-gegevens; nu de informatie echter ook gebruikt wordt voor beleidsbeslissingen en als basis voor financiering, zult u serieus worden aangesproken op de kwaliteit en worden

uw diagnosegegevens onderwerp van controles door de accountant. Ik raad u aan kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen.” Van der Haagen constateert een enorm gat tussen de mogelijkheden in ICT en de huidige toepassing ervan, al staat het EPD nu duidelijk in de belangstelling. “U hoeft niet alle bits en bytes te weten, maar weet dan in ieder geval wat het ongeveer kan. Zo kun je bijvoorbeeld de no-show aanmerkelijk reduceren door het sturen van een simpel briefje naar je patiënt.”

B U F F E T- E N B O R R E L P R A AT Maarten Verhoeven, 20 jaar lid & bestuurslid NVMA Hoofd Bureau Patiëntenplanning, St. Maartenskliniek Nijmegen. “Je kunt veel kritiek hebben op de DBC’s, maar deze ontwikkelingen dwingen je wel na te denken over het zorgtraject. Er gaan systemen komen die meer procesgericht zijn en die de medische en administratieve wereld dichter bij elkaar moeten brengen. Een van de aspecten is het veel meer anticiperen en dus vooraf vastleggen van gegevens. Dat vereist een andere manier van denken. Nadenken over het zorgtraject; het administratieve proces zodanig aanpassen dat het aansluit bij de werkwijze van de arts. De presentatie van Van der Haagen sluit precies aan bij wat ik bedoel. Ik zie de toekomst van de NVMA positief in. Ik zie zeker toekomst voor de nieuwe registratiesoftware, maar dan wel als onderdeel van het EPD. Opleiding is een heel belangrijk item voor de komende jaren, zeker met alle nieuwe ontwikkelingen binnen de sector.” Anneke Bekker, 14 jaar lid van de NVMA Coördinator Medische Administratie Groene Hart Ziekenhuis Gouda.

Haar stokpaardje: Kwaliteit en motivatie van de medewerkers van de afdelingen Medische Registratie. “Onlangs hoorde ik van een medische administratie die geen Internet aansluiting had; hoe kun je dan je code-adviezen opzoeken of de DBC2003 site bekijken!” Ze roept hoofden van medische administraties op op tijd te reageren op de DBC-ontwikkelingen. “De controle van de DBC’s hoort thuis bij de mensen van de medische registratie en nergens anders. Zij kunnen de verslaglegging lezen en begrijpen. Mis die trein niet. De DBC-audits hebben mij nóg meer in contact met de artsen gebracht. Stap op hen af en laat hen weten

welke schat aan informatie je in huis hebt. Marcel van der Haagen sloeg de spijker op zijn kop op dat punt. Verder heb ik met veel plezier Hans Appel aangehoord en vooral zijn oproep nieuwe toepassingen te zoeken voor ICT is bij mij blijven hangen.”

SNOMED DE MOGELIJKHEDEN Diane J. Aschman, Vice President College of American Pathologists SNOMED Chief Operating Officer, Verenigde Staten

‘Biosurveillance’. ER rooms in de Verenigde Staten zijn tegenwoordig alert op het signaleren van tekenen van pokken of anthrax. Centers of disease control zijn geïnteresseerd in andere infecties of typen kanker en hoe die aandoeningen zich over grote bevolkingsgroepen ontwikkelen. Diane J. Aschman schetst de ideale situatie waarin het mogelijk is informatie over dergelijke grensoverschrijdende trends en bedreigende gezondheidsproblemen zeer snel en zelfs globaal in kaart te brengen, zodat ook snel gereageerd kan worden. Wereldwijd worden klinische gegevens nu gecodeerd in de International Classification of Diseases. Hoe kan de kracht van deze ICD gecombineerd worden met andere technologische vooruitgang om zo nóg efficiëntere informatie te ontwikkelen. Aschman zegt in de software van SNOMED CT de oplossing in handen te hebben. In SNOMED wordt niet alleen de uiteindelijke diagnose geregistreerd, maar ook het begin van de klacht (onset), de ernst en het verloop. Naast de eventuele ingreep of operatie kunnen ook de gebruikte diagnostische tests (röntgen, labwaarden etc.), de gegeven medicatie én het uiteindelijke resultaat vastgelegd worden. De gegevens worden in verschillende detailniveau’s opgeslagen, zodat ze later optimaal kunnen worden hergebruikt voor medische, onderzoekstechnische of financieel-economische doelstellingen. Met de actuele DBC-problematiek is dat laatste een aantrekkelijke gedachte.

Synoniemen en links In SNOMED kunnen 71.000 verschillende ziekten of afwijkingen gecodeerd worden; bijna drie keer zoveel als in de ICD_9 en ICD_10. Het vinden van de juiste code is gemakkelijk, aangezien het systeem werkt met ruim 900.000 synoniemen en bovendien internationaal van opzet is en dus verschillende talen begrijpt. Zo leidt het woord ‘Antrax’ je naar hetzelfde code7

niveau als de uitdrukking ‘splenic fever’. Bovendien zijn begrippen gelinkt aan elkaar. ‘Arthritis’ is bijvoorbeeld gelinkt aan ‘inflammatory disorder of the muscular skeletol system’ én aan het woord ‘atropacia’ (de Spaanse uitdrukking voor arthritis). Je hoeft niet te weten dat impetigo een bacteriële infectie is. De computerstructuur zal je dat vertellen. Het systeem registreert zo mogelijk zelfs de oorzaak van een aandoening. Zo kun je bij een anemie (bloedarmoede) registreren dat deze veroorzaakt wordt door bloedverlies. Naast diseasemanagement voor hele populaties, het monitoren van het kostenaspect en de nieuwe mogelijkheden voor artsen die evidencebased onderzoek willen doen, helpt SNOMED medische fouten voorkomen. Zo kan het systeem waarschuwen bij een fout recept of overtollige tests. Tenslotte meent Aschman dat SNOMED veel voordelen voor medisch codeurs heeft. Aschman: “De kans op het maken van fouten wordt fors gereduceerd doordat je de synoniemenlijst als referentie kunt gebruiken. Door middel van ‘mapping’ kan aangeleverde SNOMED informatie eenvoudig overgezet worden naar ICD_9 en ICD_10 codes.” Haar devies: “Reach out and grab it!”.

JULLIE ZI JN IN NOVATORS WEES DAAR TROTS OP Hans Appel Chief Technology Officer Sun Microsystems BV

“De zorgsector was altijd innovatief. Ik hoor jullie nu alleen maar praten over budgetten en kommer en kwel. Onzin! Jullie zijn innovators en ik meen dat. Je zou daar trots op moeten zijn.” Hans Appel denkt dat de écht nieuwe ontwikkelingen in de ICT binnen de gezondheidszorg uitblijven door een gebrek aan vertrouwen. “We leven tegenwoordig in een kennismaatschappij. Een kennismaatschappij kenmerkt zich door het delen van kennis. Ik ben bang dat jullie niet genoeg met elkaar delen omdat het vertrouwen ontbreekt.” Hij heeft echter nog steeds bewondering voor de sector: “Jullie lopen voorop als het gaat om automatisering. De LHV zegt dat 97% van de huisartsen geautomatiseerd is; weliswaar nog niet allemaal op het net aangesloten, maar de meeste praktijken hebben wel een vorm van automatisering. Ook de medische technologie blijft zich verder ontwikkelen. Patiënten worden in skylab geopereerd en silicon- en biotechnologie worden bij elkaar gebracht; je plast over 8 114 DECEMBER 2003

een apparaatje en je kans op prostaatkanker wordt bepaald. Goede initiatieven op het gebied van de verdere ontwikkeling van IT in de gezondheidszorg komen tot uiting in NICTIZ en Open Source. Nu nog dat vertrouwen.” “Prof Patrick de Wilde, TU Delft, zegt dat we naar een wereld gaan die beheerd en gestuurd wordt vanuit je broekzak. Iedereen kan met iedereen communiceren, maar kan de gegevens ook beheren en kan ervoor zorgen dat degenen die niet benaderd moeten worden, ook niet benaderd worden. De overheid zal ervoor moeten waken dat er geen tweedeling ontstaat met het gevolg dat de mensen die niet leren omgaan met de technologie op een lager niveau zullen functioneren dan de mensen die er wél mee werken.”

Digitalisering Het anders inzetten van technologie heeft geleid tot het ontstaan van Internet en meer recent het fenomeen digitalisering. Appel: “Alles wat we kennen in de bestaande wereld gaan we digitaliseren. Dat betekent dat je met de digitale fenomenen die ontstaan gemakkelijk nieuwe combinaties kunt maken. Ik wil niet dat mijn studenten programma’s maken die zeggen: “hallo daar ben ik”. Ik wil dat je juist niet voor de hand liggende combinaties maakt met dingen die er al zijn. Daardoor kun je unieke en nieuwe producten en diensten maken. Het gaat om innovatie. Omdat uitgerekend u verstand heeft van het gebruik van technologie en bovendien weet wat er speelt in de zorgsector, kunt u de nieuwe ideeën voor uw sector genereren.”

Virtuele gezondheid Internet heeft veel veranderingen teweeg gebracht; ook in de gezondheidszorg. Appel: “Zijn je kinderen ziek, dan kijk je op Internet wat er aan de hand is, maar is dat betrouwbare informatie? Waarom heeft geen enkel ziekenhuis een portal ingericht met gegarandeerd betrouwbare informatie, te verkrijgen tegen betaling van een vast bedrag. Denk na welke diensten je ter beschikking kunt stellen. Waarom geen service die waarschuwt per sms wanneer je je medicijn moet innemen; virtuele gemeenschappen voor mensen met eenzelfde aandoening of iets dergelijks als de zelfondersteunende patiënt, een soort telecare. Er is trouwens niets mis met geld verdienen, ook niet in de gezondheidszorg.” “We gaan naar een maatschappij waarin we 24 uur per dag verbonden zijn met iets wat een netwerk zal heten. Ik ben ervan overtuigd dat dat gaat gebeuren en hoop dat u in uw sector op een nuttige, innovatieve, vooruitstrevende manier gebruik gaat maken van alles wat te maken heeft met ICT.”

DE INTEGRALE PRESENTATIE VINDT U IN JUBILEUMNUMMER 113

B U F F E T- E N B O R R E L P R A AT Angelique Wouters één week lid van de NVMA Hoofd zorgadministratie, TweeSteden Ziekenhuis Tilburg.

“Ik vond het interessant iets over de historie van de zorgadministratie te horen. Ik ben helemaal nieuw in de zorg. Hiervoor was ik hoofd EAD bij de COA; Centrale Opvang Asielzoekers. Ik heb het lidmaatschap van de NVMA overgenomen van mijn voorganger. Voor mij is dit een dag van informatie opdoen en collega’s ontmoeten. Erg interessant.” Wim van den Brand oud-lid & oud secretaris NVMA Voormalig hoofd medische administratie, Juliana Ziekenhuis te Apeldoorn. “Ik ben al zo’n 8 jaar met pensioen. Na de eerste SOMA cursus in 1972 lid geworden en zelfs nog een viertal jaren als secretaris actief geweest. De affiniteit met de club is gebleven. Het is ontzettend leuk om zoveel oude bekenden te zien. Ik hoop dat de NVMA nog lang blijft bestaan, maar daar twijfel ik niet aan. Als je de bevlogenheid van sprekers en organisatie ziet, moet dat geen probleem zijn.”

Middeleeuwen en Renaissance als bruikbaar beginpunt worden aangewezen; de tweedeling in de medische beroepen tussen academisch gevormde medici en ambachtelijk geschoolde chirurgijns heeft zich dan voltrokken.

D B C, geen nieuw fenomeen Uit de persoonlijke archieven van Constantijn Huygens (1596-1687) kennen we een uitvoerige overeenkomst met de Utrechtse medicus Gilles van der Gall voor de behandeling van de torticollis bij Huygens zoontje Constantijn. Er werden in die tijd vaker contracten notarieel opgesteld voorafgaande aan een meestal ingrijpende operatie. In zo’n contract werd de diagnose nauwkeurig vastgelegd, evenals de behandelwijze en werden de honoraria overeengekomen die de medicus of heelmeester zou ontvangen in overeenstemming met de mate waarin met de behandeling succes werd geboekt. De DBC’s zijn dus zeker geen nieuw fenomeen in de Nederlandse gezondheidszorg.

Combinatie van medische en financiële administra t i e Voor Nederland beschikken we over het prachtige relaas van Catharina G. Schrader (16561746), de vroedvrouw uit Dokkum die ruim drieduizend bevallingen uit de jaren 1693-1745 nauwkeurig beschreef en financieel administreerde. De heelkundige praktijk van de achttiende eeuw vindt men geïllustreerd in het rekeningboek, door hem deftig ‘librum debitoribus’ genoemd, van de Dungerdamse chirurgijn Anthonij Egberts. Geordend per patiënt noteerde hij voor de periode 1739-1773 de behandelde kwalen, de toegepaste therapie en de verschuldigde bedragen, zodat ook hier de medische en financiële administratie werden gecombineerd.

en ambach t e l i j ke D B C ’ S Z I J N V A N A L L E Gbeerleoeerde pen Een unieke weerspiegeling van TIJDENPREHISTORIE een genees- en verloskundige praktijk die nog geheel volgens VAN DE NVMA de principes en procedures van de vroegProf.Dr. Mart van Lieburg Hoogleraar Medische Geschiedenis Erasmus Universiteit Rotterdam

Het schrijven van ziektegeschiedenissen en het administreren van patiënten zijn historisch verwante en veelal ook verweven activiteiten. Een vertoog over de medische administratie vereist daarom enig zicht op de plaats van de historia morbi in de geschiedenis van geneeskunde, een thema dat onderdeel is van enerzijds de geschiedenis van de anamnese en diagnostiek en anderzijds de geschiedenis van de nosologie1 en nosografie2. Voor Nederland kan de grens tussen late

moderne geneeskunde werd gevoerd, vindt men in de uitgebreide administratie van de Franeker medicus en vroedmeester Jelle Banga (1786-1877). Uit diens nalatenschap blijkt dat de eerste aantekeningen, al dan niet in klad- en netversies, op losse foliobladen en in losse katernen werden geschreven, die vervolgens werden geliasseerd of geprotocolleerd, vergelijkbaar met de administratievoering in het notariaat. Financiële bijzonderheden treft men in zijn beroepsjournaal met ruim duizend patiëntenbeschrijvingen uit de jaren 1806-1871 en zijn registers van verrichte vaccinaties en ‘gedane verlossingen’ echter niet aan. Op grond van deze en andere bronnen waag ik de hypothese dat de geleerde medische beroepen of eerste geneeskundige stand de medische en financiële administratie gescheiden hielden, terwijl de ambachtelijke medische beroepen of tweede geneeskundige stand gewoon waren een geïntegreerde of gecombineerde administratie te voeren.

n

1

2

Nosologie is de systematische ordening van geestesziekten. Nosografie is de beschrijving van geestesziekten.

9

EBO AL IN G M. SC ., CONS UL T ANT , I N V IEW B.V .

EIND 2001 IS DOOR HARRY LUIK, DIRECTEUR VAN HET ALGEMENE ZIEKENHUIS KENNEMER GASTHUIS, HET INITIATIEF TOT DE ONTWIKKELING VAN EEN DIGITALE SNELWEG VOOR DE ZORGORGANISATIES IN DE REGIO KENNEMERLAND GENOMEN. HET DOEL IS OM DE CONTINUÏTEIT VAN DE ZORG TUSSEN VERSCHILLENDE ZORGVERLENERS TE BEVORDEREN. DE CONTINUÏTEIT VAN DE ZORG IS ESSENTIEEL WANNEER DE BEHANDELING PLAATSVINDT DOOR VERSCHILLENDE ZORGVERLENERS (HUISARTS, SPECIALIST, ZIEKENHUIS, FYSIOTHERAPIE, APOTHEEK, DIËTISTE, THUISZORG, ETC). OM DE KWALITEIT VAN DE TRANSMURALE ZORG TE BEVORDEREN IS HET NODIG EEN

DIGITALE SNELWEG KENNEMERLAND

de ontwikkeling van een transmuraal

INFRASTRUCTUUR VOOR DE UITWISSELING VAN GEGEVENS TUSSEN ZORGINSTELLINGEN OP TE ZETTEN. HET INITIATIEF HEEFT GERESULTEERD IN EEN PROJECT TOT DE ONTWIKKELING VAN DE DIGITALE SNELWEG. AAN ADVIESBUREAU IN VIEW IS GEVRAAGD OM DE PARTIJEN BIJ ELKAAR TE BRENGEN EN HET PROJECT TE BEGELEIDEN. IN DIT ARTIKEL VERTELT EBO ALING, PROJECTLEIDER BIJ IN VIEW, OVER DE ONTWIKKELING VAN DIT TRANSMURALE COMMUNICATIENETWERK ‘DE DIGITALE SNELWEG KENNEMERLAND’.

10 114 DECEMBER 2003

Belang en toegevoegde waarde De Digitale Snelweg maakt het mogelijk om gegevens over patiënten met elkaar uit te wisselen, zoals onderzoeksuitslagen en onderzoeksaanvragen, of (een deel van) een dossier van een andere zorgverlener. Verder maakt het communicatienetwerk onder meer het transport mogelijk van medicatiegegevens ten behoeve van medicatiebewaking, waarneemberichten, elektronisch declaratieverkeer, een digitaal afsprakensysteem, een regionaal Elektronisch Voorschrijfsysteem (formularium), telemedicine (bijvoorbeeld teledermatologie) en kennisdatabases. Het belang en de toegevoegde waarde van de Digitale Snelweg verschilt per deelnemer. Voor de huisartsen is het belangrijk om te kunnen

voorwaardenscheppende voorzieningen die nodig zijn om gegevens met elkaar te delen. Voorzieningen zijn onder meer een goede toegangsbeveiliging, een Centrale Patiënten Verwijs Index en een communicatieserver. De informatiesystemen van de participerende zorgpartijen maken geen onderdeel uit van de Digitale Snelweg. Als het communicatienetwerk dat de Digitale Snelweg vormt gerealiseerd is, kunnen de deelnemers op een betrouwbare en veilige manier gegevens met elkaar uitwisselen of van elkaar inzien. In figuur 1 is de snelweg getekend. De snelweg bestaat uit de wegen inclusief de op- en afritten

communicatienetwerk communiceren met andere huisartsen en huisartsenposten voor dienstwaarneming en vakantiewaarneming. Maar ook om over veilige e-mail te beschikken zodat over medische gegevens mailverkeer kan plaatsvinden met specialisten. De laboratoria en ziekenhuizen hebben er behoefte aan om over de juiste patiëntregistratiegegevens te beschikken.

Werkwijze In View heeft een vooronderzoek gedaan naar de behoefte van een regionale communicatieinfrastructuur bij de zorgpartijen in de regio. De bevindingen van dat onderzoek werden gepresenteerd in een invitational conference. Tijdens de invitational conference is een gezamenlijke prioriteitenlijst van de voorwaarden en toepassingen van een digitale snelweg opgesteld. Het vooronderzoek en de invitational conference hebben geresulteerd in een gezamenlijk groen licht voor de ontwikkeling en instandhouding van een regionale digitale snelweg in Kennemerland. De Digitale Snelweg was geboren! Met het ondertekenen van een intentieverklaring werd door de deelnemende partijen de start van het ontwerpen van de Digitale Snelweg vastgelegd. Er werd besloten om een stichting op te richten en per aandachtgebied de specificaties van de snelweg en de voorwaardenscheppende voorzieningen door werkgroepen uit te laten werken.

met de zorgpartijen. Op termijn wordt het ook mogelijk om met andere zorgregio’s te koppelen.

Deelnemers Aan de Digitale Snelweg Kennemerland doen bijna alle zorgorganisaties uit de regio mee. Te weten: de huisartsenvereniging, de openbare apotheken, de ziekenhuizen, de laboratoria, de apotheek van de ziekenhuizen, de specialisten en een zorgverzekeraar. Zij vertegenwoordigen een groot aantal zorgverleners binnen de regio. Het aantal deelnemers kan op enig moment uitgebreid worden indien andere zorginstellingen interesse tonen en willen participeren. De Stichting Digitale Snelweg Kennemerland i.o. zal zorgorganisaties uit de regio stimuleren om deel te nemen in de stichting.

Projectorganisatie Voor de uitwerking van het ontwerp en de aanleg van de Digitale Snelweg is een projectorganisatie opgezet. De projectorganisatie bestaat uit een projectgroep en diverse werkgroepen.

Doel en ambitie Het doel van de Digitale Snelweg Kennemerland is om de beschikbaarheid en toegankelijkheid van gegevens tussen de zorgverleners in de regio te verbeteren. Dit wordt gerealiseerd door een communicatienetwerk voor de zorgverleners aan te leggen, met alle

Figuur 1

11

De projectgroep is de voorloper van het bestuur van de op te richten stichting en bestaat uit vertegenwoordigers van verschillende type participanten. De projectgroep heeft vier werkgroepen ingesteld, te weten: - werkgroep organisatie & financiën - werkgroep randvoorwaardelijke applicaties - werkgroep technische infrastructuur - werkgroep medicatieveiligheid Deze werkgroepen hebben elk een opdracht van de projectgroep meegekregen en een werkplan opgesteld. De werkgroepen bestaan uit diverse materiedeskundigen vanuit de deelnemende organisaties.

Een patiëntenbronbestand Een werkgroep van de Digitale Snelweg heeft de opdracht gekregen om het best mogelijke en haalbare concept van een Master Patient Index uit te werken. Een Master Patient Index is een noodzakelijke voorziening voor de juiste communicatie van medische gegevens. Dit heeft geresulteerd in een visie- en ambitiedocument waarin geconcludeerd wordt dat één centraal bronbestand met een beperkte set van patiëntregistratiegegevens voor de regio het beste concept is. Een belangrijke voorwaarde is dat er duidelijke afspraken tussen de organisaties gemaakt worden over het gebruik en de toepassing van de Master Patient Index. De werkgroep maakt zich sterk voor een Master Patient Index voor de regio die leidend is ten opzichte van de aangesloten patiëntregistratiesystemen van de deelnemende zorginstellingen. De doelstelling van een Master Patient Index is: - om de juiste gegevens over de juiste patiënt op de juiste plaats beschikbaar te krijgen; - de administratieve lastendruk bij de deelnemers van de Digitale Snelweg te verlichten door het gebruik van één regionaal patiëntenregistratiebestand. Medicatiedossier: gemeenschappelijk belang Behalve de voorwaardenscheppende voorzieningen en de verschillende toepassingen die op enig moment voor een deel van de deelnemers van waarde is, wordt in de eerste fase van de aanleg van de Digitale Snelweg een gemeenschappelijke applicatie gerealiseerd: het medicatiedossier. Medicatiedossier is als het ware de ‘killer applicatie’ van de snelweg. Alle zorgverleners hebben bij de patiëntbehandeling op z’n minst raakvlak met de medicatie. Als een elektronisch medicatiedossier gerealiseerd kan worden heeft iedereen interesse in een aansluiting op de infrastructuur. Daarnaast kan er veel kwaliteitswinst door een betere medicatiebewaking optreden. De werkgroep medicatiedossier van de Digitale Snelweg heeft de volgende missie: ‘de juiste medicatiegegevens op het juiste moment bij de juiste (mede)behandelaar voor de juiste farmacotherapie bij de juiste indicatie’.

Voorlopige resultaten De werkgroep organisatie & financiën heeft de oprichting van de stichting voorbereid en de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het bestuur en de beheerorganisatie uitgewerkt. Daarnaast is deze werkgroep actief met het uitwerken van de verkeersregels, zoals

autorisatie en authenticatie. Maar ook juridische aspecten en het indienen van subsidieaanvragen zijn onderwerpen van deze werkgroep. Samen met de werkgroep medicatieveiligheid en de projectgroep is een aanvraag voor deelname aan het regionale versnellingsprogramma van het NICTIZ opgesteld. Ten aanzien van het verbeteren van de medicatieveiligheid is begin mei 2003 een eerste koppeling tussen vier openbare apotheken en de poliklinische apotheek van een ziekenhuis tot stand gekomen. Deze koppeling werkt goed en maakt het mogelijk om de medicatieprofielen van patiënten bij een aangesloten apotheek op te vragen. Inmiddels zijn bijna alle openbare apotheken (nog twee van de 26 te gaan) met elkaar gekoppeld zodat specialisten en huisartsen de mogelijkheid krijgen om medicatiegegevens van andere zorgverleners in te zien. De volgende stap is het beschikbaar maken van een elektronisch voorschrijfsysteem voor de specialisten en een verdere koppeling voor gegevensuitwisseling tussen apotheken en huisartsen te realiseren. De werkgroep randvoorwaardelijke applicaties heeft de specificaties van de Master Patient Index in ontwikkeling. De volgende stap is om de juiste leveranciers te vinden om deze voorziening te leveren en te implementeren. Verder heeft de werkgroep de specificatie voor een communicatieserver en beveiligde e-mail opgesteld. De werkgroep technische infrastructuur heeft de specificatie van de technische infrastructuur vastgesteld en een aantal telecomleveranciers een ‘request for information’ toegezonden. De werkgroep bevindt zich midden in de aanbestedingsfase van de technische infrastructuur.

Voortschrijdend inzicht Gedurende het project is niet alles vanzelf verlopen. Het vooraf opstellen van een integraal gedetailleerd plan voor de aanleg van de snelweg bleek niet haalbaar. De leerschool is geweest dat een pragmatische aanpak betere resultaten oplevert. Hiermee wordt bedoeld dat per onderwerp in werkgroepverband de specificaties zijn uitgewerkt, waarna deze met de projectgroep gecommuniceerd zijn. We bevinden ons nu in een overgangsfase van planvorming naar realisatie. De organisatie wordt geformaliseerd in een stichting. De eerste overeenkomsten kunnen gesloten worden en het lokale medicatieberichtenverkeernetwerk wordt naar de regionale snelweg opgewaardeerd.

Landelijke ontwikkelingen (NICTIZ) Het regionale initiatief van de Digitale Snelweg Kennemerland volgt de landelijke ontwikkelingen van het NICTIZ. Het NICTIZ en de Digitale Snelweg Kennemerland kunnen elkaar van dienst zijn door samen de voor ogen staande plannen en specificatie in de praktijk te realiseren. De Digitale Snelweg Kennemerland hoopt binnenkort een overeenkomst met het NICTIZ af te sluiten voor het stimuleringsprogramma ‘medicatiedossier’. Daarnaast is de Digitale Snelweg Kennemerland met het NICTIZ in gesprek over het in de praktijk toepassen van andere basisvoorzieningen van de infrastructuur zoals de Master Patient Index.

n

13

DE EL 1 OUDERENPSYCHIATR IE, WAT IS D AT? P. OOSTERVINK,

(GERONTO)PSYCHIATER, ROBERT FLEURY STICHTING LEIDSCHENDAM

OUDEREN HEBBEN DE TOEKOMST, OOK IN DE PSYCHIATRIE DIT ARTIKEL BESTAAT UIT TWEE DELEN WELKE NA ELKAAR ZULLEN VERSCHIJNEN. DEEL 1 GAAT IN OP DE VRAGEN WAT OUDERENPSYCHIATRIE IS EN WAT DE KENMERKENDE VERSCHILLEN ZIJN MET DE VOLWASSENENPSYCHIATRIE. DEEL 2 BESCHRIJFT DE WIJZE WAAROP DE ROBERT-FLEURY STICHTING, EEN ALGEMEEN PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS (APZ) LOCATIE LEIDSCHENDAM, GESTALTE GEEFT AAN DE KLINISCHE HULPVERLENING AAN OUDEREN MET EEN PSYCHIATRISCHE 14

AANDOENING.

15

Figuur 1

16 114 DECEMBER 2003

Toen ik in 1988 voor het laatste half jaar van mijn opleiding tot psychiater in Maastricht nog een verplichte keuzestage moest zoeken, bleef alleen ‘ouderenpsychiatrie’ over op een gesloten opnameafdeling voor ouderen in Venray. Ik had er geen positieve of negatieve gedachten over, hooguit dat het waarschijnlijk allemaal demente ouderen zouden zijn en ‘oude fietsen opknappen, wat kun je daar nog van verwachten.’ Het belangrijkste was, een invulling te hebben voor de laatste maanden en daarna zou ik klaar zijn met de opleiding. Het pakte heel anders uit. Er ging een wereld voor mij open. Het werd duidelijk dat ik aan de vooral sociaalpsychiatrische en psychotherapeutische bagage uit mijn opleiding aanvankelijk weinig had. De eerste weken dat een oudere patiënt was opgenomen, was deze vaak gewoon te ziek voor een psychotherapeutisch contact. Men was te depressief of te verward. Het was vooral somatiek en pillen wat de klok sloeg. Met geduld, en samen met een ervaren behandelteam, kwamen daarna vanzelf de wondertjes van herstel en genezing, en aandacht voor de sociale en psychotherapeutische kanten van de behandeling. Geneeskunde in de volle breedte dus. Hierdoor ben ik nog steeds ouderenpsychiater oftewel gerontopsychiater en nog steeds enthousiast voor het vak.

Wie bemoeit zich waar mee?

Gelukkig zijn de jaren voorbij dat oudere patiënten en hun familie dachten dat een opname in de psychiatrie definitief was. De meeste patiënten zijn binnen een half jaar ontslagen naar huis of naar een geschiktere woonvorm dan ze hadden. Gebleven is in al die jaren, zowel bij de leek als bij artsen en andere hulpverleners die niet werken met ouderen, een gebrek aan kennis over ouderen, hun kwetsbare kanten en hun behoefte aan autonomie. En dat ondanks het toenemende aantal ouderen (figuur 1). Algemene ziekenhuizen zien ouderen liever gaan dan komen onder andere vanwege de verkeerdebed-problematiek. Op de toenemende vergrijzing van de Nederlandse bevolking wordt slechts mondjesmaat geanticipeerd. Ouderen voelen zich vaak overbodig en een sta in de weg vooral als ze afhankelijk zijn van anderen voor hulp. Onbekend maakt onbemind? Daar lijkt het soms op. Vandaar dit artikel dat is voortgekomen uit de maandelijkse introductieochtend voor nieuwe medewerkers binnen ons ziekenhuis.

Wat is ouderenpsychiatrie?

Bij het ontstaan van geestelijke aandoeningen bij ouderen spelen lichamelijke ziekten en psychosociale factoren vaak een rol. Derhalve overlappen de werkzaamheden van verschillende medische specialismen elkaar. Voor een leek kan dat heel verwarrend zijn. Daarom een korte beschrijving van ieders werkterrein. In de geriatrische geneeskunde gaat het om aandoeningen die veroorzaakt of beïnvloed worden door veroudering. Sociaal geriaters werken als gespecialiseerde algemeen artsen vanuit het RIAGG en kunnen ouderen thuis bezoeken. Ondanks dat hun deskundigheid primair wordt ingeroepen voor psychische problemen, houden zij ook sterk rekening met mogelijke lichamelijke of sociale oorzaken. Klinisch geriaters werken als medisch specialist in een algemeen ziekenhuis of een APZ en zijn in tegenstelling tot de sociaal geriaters, opgeleid vanuit het perspectief van de interne geneeskunde. Neurologen zien ouderen met cognitieve stoornissen voor het vaststellen van een beginnende dementie en het uitsluiten of behandelen van andere neurologische aandoeningen. De gerontopsychiater is een van oorsprong algemeen psychiater die zich specifiek heeft toegelegd op de preventie, diagnostiek en behandeling van psychiatrische ziektebeelden bij ouderen, zowel ambulant als klinisch. Ouderenpsychiatrie is een onderdeel van de algemene psychiatrie en houdt zich bezig met psychiatrische stoornissen bij ouderen. De scheidingslijn tussen de ‘volwassenenpsychiatrie’ en de ouderenpsychiatrie ligt (arbitrair) rond het 60ste jaar. Het gaat niet zozeer om de exacte leeftijdgrens als wel om de problematiek die speelt en vaak gebonden is aan de derde levensfase. Daarover later meer. In de ouderenpsychiatrie is sprake van dezelfde psychiatrische stoornissen als in de volwassenenpsychiatrie. Het betreft stoornissen variërend van dementie (die reeds ver voor het zestigste jaar kan beginnen als ‘preseniele’ dementie*), psychosen en stemmingsstoornissen tot seksuele functiestoornissen, aanpassingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Een apart onderdeel van de ouderenpsychiatrie vormt de psychiatrische psychogeriatrie.

Psychiatrische psychogeriatrie In de psychiatrische psychogeriatrie gaat het vooral om de diagnostiek en behandeling van psychiatrische verschijnselen bij ouderen met cognitieve stoornissen. Cognitie is het geheel aan ‘hogere’ hersenfuncties die een persoon in staat stelt tot zelfstandig functioneren. Denk daarbij aan het geheugen, het plannen en uitvoeren van handelingen, het begrijpen en produceren van woorden, en het herkennen en kunnen benoemen van mensen, dieren en dingen. Cognitieve stoornissen kunnen voorkomen bij het dementiesyndroom zoals de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende vorm van dementie, maar dat hoeft niet. Goedaardige vergeetachtigheid of concentratieproblemen bij een alcoholkater zijn ook cognitieve stoornissen. En een depressie kan ook gepaard gaan

met concentratie- en geheugenproblemen. De kans dat cognitieve stoornissen passen bij een vorm van dementie wordt groter naarmate men ouder wordt. Desalniettemin wonen de meeste ouderen boven de 85 jaar nog zelfstandig en zijn niet dement. Wat is nu het verschil met psychogeriatrie in een verpleeghuis? Het verpleeghuis heeft meer een verzorgende functie van onder andere ouderen met dementie die niet zelfstandig kunnen functioneren.

Multipathologie en complexiteit Een oudere patiënt die klinisch wordt opgenomen in de psychiatrie heeft niet zelden reeds een lange en moeizame weg afgelegd in de ambulante hulpverlening (figuur 2). Inmiddels is het ziektebeeld dan zo ernstig dat de verschijnselen en klachten toegeschreven kunnen worden aan verschillende ziektebeelden (multipathologie) met een verschillende oorzaak (multifactorieel bepaald) welke elkaar ook nog vaak beïnvloeden (complexiteit).

Is ouderenpsychiatrie anders dan psychiatrie bij jongere volwassenen? Ja. Ouder worden is de resultante van een complex van op elkaar inwerkende factoren die enerzijds door biologische en anderzijds door omgevings- of sociale invloeden worden bepaald. De wijze waarop het individu met deze factoren omgaat, bepaalt het proces van ouder worden. Door het op verschillende leeftijd optreden van lichamelijke en psychosociale veranderingen ontstaan grote variaties tussen ouderen. Vergelijk de 85-jarige tennisser met de 65-jarige geïnvalideerde hartpatiënt. Ouderen zijn psychiatrisch gesproken niet ‘zieker’ dan jongere volwassenen. Wel neemt het voorkomen van psychische stoornissen met cognitieve stoornissen (dementie, delier) toe. Vaak is sprake van een onscherpe scheiding tussen lichamelijke (organische) en functionele of reactieve (niet-organische) beelden waarbij de verhouding tussen beide van geval tot geval moet worden vastgesteld. De somatische geneeskunde is anders dan bij de jongere volwassenen. Vooral door een kwetsbaar en verminderd fysiologisch evenwicht en afgenomen fysiologische reservecapaciteit kunnen zieke ouderen snel achteruit gaan. Vaak is sprake van een andere presentatie van ziekten, multipathologie, vele complicaties, vertraagd herstel en een gewijzigde gevoeligheid voor en metabolisme van geneesmiddelen. Aandoeningen van hart en longen, hersenbloedingen, de ziekte van Parkinson, etcetera kunnen de zelfredzaamheid en het vermogen zich zelfstandig te handhaven aanzienlijk aantasten. Ouderen ontregelen psychisch veel sneller door allerlei lichamelijke factoren dan jongere volwassenen. Een enkele oorzaak, maar ook een aantal verschillende oorzaken tegelijk of na elkaar, kan een kettingreactie in gang zetten die zichzelf versterkt en vermeerdert. Artrose, slechtziendheid, incontinentie, etcetera. kan een alleenstaande oudere aan

huis kluisteren waardoor sociale isolatie dreigt met onvoldoende zintuiglijke prikkeling (sensorische deprivatie) waardoor achterdocht, hallucinaties en zelfverwaarlozing kunnen optreden. Door inadequate voeding kunnen vervolgens onomkeerbare cognitieve stoornissen optreden waardoor bijvoorbeeld brandgevaarlijk gedrag en/of zwerfgedrag kan ontstaan met gevaar voor de patiënt zelf en zijn of haar omgeving. In de derde levensfase (circa 55ste – 75ste jaar) treden veranderingen op in sociale rollen zoals grootouder worden, afscheid nemen van het beroepsleven en collega’s en inkrimping van de sociale contacten. In de vierde levensfase (vanaf circa 75ste jaar) treden meer veranderingen op in eigen gezondheid en cognitieve functies. Eindigheid van het leven (verlies van partner en generatiegenoten) en zingevingsproblematiek komen centraler te staan. Er vindt een omkering van sociale rollen plaats waarbij de kinderen (als ze niet te ver weg wonen) geleidelijk de ouders gaan verzorgen. Op het gebied van zingeving, levensperspectief en existentiële vragen zijn ouderen zich meer bewust van hun eigen eindigheid, ze kijken anders tegen het leven aan en meer terug. Bovenop de verminderende fysieke en psychische draagkracht komt nu ook de existentiële draaglast. De oudere generatie is opgegroeid in een heel andere periode dan de meeste hulpverleners en ouderen bevinden zich ook in een andere levensfase. Dat kan aanzienlijke verschillen opleveren in levensopvatting, het omgaan met lijden, schaarste en dergelijke.

Is de diagnostiek bij ouderen in de psychiatrie anders dan bij jongere volwassenen? Ja. De diagnostiek bij ouderen met psychiatrische stoornissen verschilt in een aantal opzichten met die van jongere volwassenen.

Het tempo Ten eerste vergt de diagnostiek bij oudere patiënten veel meer tijd dan bij jongere volwassenen. Het lichamelijk en geestelijk tempo van de oudere is wezenlijk langzamer. Zo zal bijvoorbeeld het aan- en uitkleden veel meer tijd vergen. Dit geldt eveneens voor het gesprekscontact voor het inventariseren van de klachten (anamnese), het doen van psychologisch onderzoek en alle contacten in het kader van de behandeling. Een goed begrip van rustig gestelde vragen is essentieel. Figuur 2

De anamnese Ouderen vertellen vaak niet spontaan welke ongemakken hen bezig houden. Dit komt enerzijds omdat zij minder gewend zijn over zichzelf te praten maar anderzijds ook omdat men denkt dat veel kwalen horen bij de oude dag en dat er toch niets aan te doen is. ‘Niet klagen maar dragen’. En als ze klagen, doen ouderen het eerder 17

over lichamelijke kwalen (buikpijn) dan over psychische zaken (verdriet). Daarom moet een hulpverlener zonodig actief dóórvragen omdat lichamelijke, psychische en sociale factoren bij ouderen vaak sterk met elkaar zijn verweven. De rode draad in het gesprek met de oudere patiënt en zijn omgeving (heteroanamnese) dient te zijn: ‘Wanneer en waardoor heeft deze patiënt de grip verloren op zijn bestaan en wat voor psychologische gevolgen heeft dat mogelijk voor de patiënt gehad waardoor dit ziektebeeld veroorzaakt zou kunnen zijn?’ Structureel dienen de cognitieve functies onderzocht te worden zoals aandacht, concentratie, inzicht, geheugen, abstractie- en oordeelsvermogen. Stoornissen op dit gebied kunnen zowel een beginnende dementie betekenen als een depressie, een delier of bijvoorbeeld een slechte hartfunctie. De voedingsanamnese kan vitaminetekorten doen vermoeden die ook verwardheid en geheugenstoornissen kunnen veroorzaken. Inventarisatie van het geneesmiddelengebruik (ook van de drogist) brengt niet zelden onverenigbare en soms gevaarlijke combinaties voor ouderen aan het licht. Tijdige opsporing van behandelbare oorzaken is van cruciaal belang om blijvende schade te voorkomen. Uit de vanzelfsprekend lange biografie dienen de voor de patiënt belangrijkste gebeurtenissen geselecteerd te worden als punten van aandacht in de behandeling en nazorg. Tevens gaat het erom een indruk te krijgen van het probleemoplossende vermogen van de patiënt en de wijze waarop deze met zichzelf omgaat en de wereld om hem heen. Existentiële aspecten kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Soms lijkt een patiënt geen reden meer te hebben om beter te (willen) worden. Onderzoek van het sociale steunsysteem zoals de relatie met partner, kinderen en familie, en sociale contacten geeft informatie over de draagkracht van het systeem en het krediet dat de patiënt heeft bij terugkeer na ontslag. Soms heeft een patiënt niemand meer. Milieuonderzoek naar zelfredzaamheid, levensomstandigheden, contacten met de huisarts, etcetera. geeft inzicht in de inbedding van de patiënt in een sociaal netwerk. Duidelijk moet zijn of in de toekomst praktische ondersteuning nodig is in de vorm van bijvoorbeeld thuiszorg, ondersteuning van buren of familie en of de maaltijdvoorziening geregeld is. Voorkomen moet worden dat een decompensatie zich onnodig herhaalt.

van hallucinaties vergemakkelijken bij volkomen normale ouderen. Slechthorendheid kan achterdocht bevorderen en het afnemen van de anamnese en het begrip van de gestelde vragen bemoeilijken waardoor ten onrechte tot dementie kan worden geconcludeerd. Terwijl bij jongere volwassenen aspecifieke klachten tot medische overconsumptie leiden, dreigt bij ouderen juist onderdiagnostiek met miskenning van een ziekte en vertraging van behandeling. Tijdens een klinische opname zijn de observaties van de verpleging belangrijk om inzicht te krijgen in hoeveel ondersteuning een oudere patiënt behoeft om zoveel mogelijk zelfstandig te kunnen functioneren. Ook andere disciplines zoals creatieve therapie, muziektherapie, psychomotore therapie, fysiotherapie, etcetera. leveren een belangrijke bijdrage. Zij zien vaak als eersten veranderingen in het ziektebeeld van de patiënt.

Is er een verschil in behandeling tussen oude en jongere volwassenen in de psychiatrie? In principe niet, maar er zijn wel belangrijke nuanceringen die grote consequenties hebben en waarmee rekening moet worden gehouden. Net als bij jongere volwassenen is het doel van de behandeling van een oudere patiënt met een psychiatrische stoornis het opheffen van de stoornis. Er wordt gestreefd naar een zo optimaal mogelijk niveau van zelfredzaamheid. Bij ouderen is ontslag naar de eigen woning soms niet meer haalbaar waardoor gezocht moet worden naar een andere geschikte setting. En dit alles in nauw overleg met de patiënt en zijn of haar familie. De gegevens over het functioneren voordat de patiënt ziek werd, dienen daarbij als uitgangspunt. Een oudere patiënt dient weer grip op zijn leven, zijn bestaan te krijgen. Meer nog dan bij jongere volwassenen moet altijd rekening gehouden worden met de sterke verwevenheid van psychische, lichamelijke, sociale en existentiële factoren die het herstel kunnen beïnvloeden. Hoe ernstiger het ziektebeeld des te meer biologisch-psychiatrisch en somatisch georiënteerd de behandeling zal zijn en minder sociaal-psychiatrisch en psychotherapeutisch. Wanneer herstel optreedt en de patiënt meer grip op zichzelf krijgt, komen de andere behandelvormen weer in beeld.

De lichamelijke conditie

Behandeling van lichamelijke aandoeningen

Lichamelijke aandoeningen uiten zich bij ouderen vaak aspecifiek, bijvoorbeeld een longontsteking zonder koorts maar met verwardheid. Daarom is het bij ouderen altijd belangrijk gericht te vragen naar lichamelijke klachten en een lichamelijk onderzoek te doen naar alle orgaansystemen. Eenvoudig doch gericht bloed- en urineonderzoek en een electrocardiogram kunnen onverwachte oorzaken van disfunctioneren aan het licht brengen zoals bloedarmoede, hartritmestoornissen of een ontregelde suikerziekte. Depressieve klachten kunnen ook optreden bij een traag werkende schildklier. Slechte ogen kunnen het ontstaan

De veel voorkomende multipathologie bij ouderen maakt dat men vaak moet kiezen welke aandoening het eerste aan te pakken. De grote interpersoonlijke verschillen dwingen vaak tot een individuele behandeling. Protocollen hebben hierdoor slechts beperkte waarde. Van groot belang is het optimaliseren van de lichamelijke conditie zoals bijvoorbeeld het verbeteren van het gehoor en de mobiliteit, de regulatie van suikerziekte of van de hartfunctie, adequate voeding, etcetera. Zowel een lichamelijke ziekte als de bijbehorende medicijnen kunnen een adequate behandeling van een psychiatrische aandoening in de 19

tijd vergt dan bij een jongere volwassene. Naast de medicamenteuze behandeling dient aandacht te zijn voor individuele begeleidende gesprekken en activiteiten in groepsverband. Een duidelijk dagritme met afwisseling van activiteiten en rustpauzen houdt rekening met de verminderde spankracht van ouderen. Enerzijds hebben zij behoefte aan zorg en afhankelijkheid en anderzijds wil men graag onafhankelijk zijn. Omdat ouderen zich meer bewust zijn van hun eigen eindigheid spelen existentiële aspecten als zingeving en levensperspectief een belangrijke rol in de hulpverlening aan ouderen. Specifieke, deskundige pastorale en andere levensbeschouwelijke hulp is bij psychiatrie voor ouderen onontbeerlijk. Psychotherapeutische gesprekken en psychoeducatie bij ouderen is, in tegenstelling tot wat soms nog gedacht wordt, heel zinvol en vruchtbaar. Afhankelijk van de intellectuele capaciteiten van de patiënt kan dit zowel inzichtgevend zijn als steunend, begeleidend en stimulerend. Voor de therapeut is het belangrijk dat hij bekend is met de gerontopsychologische aspecten van de derde en vierde levensfase en dat hij in staat is existentiële aspecten te bespreken. Systeemgesprekken kunnen zeer verhelderend, productief en ‘ontschuldigend’ zijn voor zowel de patiënt als het sociale systeem dat de patiënt tracht(te) op te vangen.

Ontslagfase weg staan en andersom kan een psychiatrische aandoening de behandeling van een somatische ziekte belemmeren. Consultatie van andere medisch specialisten bij de behandeling van ouderen in de klinische psychiatrie is in veel gevallen nodig. Van deze specialisten wordt dan meer geduld verwacht en een attitude die de oudere patiënt het gevoel geeft dat niet óver maar mèt hem beslist wordt over medicatie, onderzoek en ingrepen.

Behandeling van de psychiatrische aandoening Literatuur 1

2

3

Heeren T. J. e.a. Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom. 2001 Munnichs J.M.A., Psychogeriatrie; een inleidend leerboek. Deventer, 1989. Tilburg, W. van. De plaats van de ouderenpsychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid (1992) 7/8. -755-773.

*: Letterlijk betekent preseniele dementie: dementie die voor (pre) de ouderdom (het senium) optreedt. Dementie door alcoholmisbruik of door erfelijke aanleg kan bijvoorbeeld al voor het vijftigste jaar voorkomen.

20 114 DECEMBER 2003

Alvorens te beginnen met een medicamenteuze behandeling dient eerst kritisch gekeken te worden naar de reeds in gebruik zijnde medicijnen. Ouderen gebruiken vaak diverse medicijnen van verschillende specialisten die gewoonlijk van elkaar niet weten wat ze dezelfde patiënt voorschrijven. Niet zelden volgt een opmerkelijke verbetering in het ziektebeeld als medicijnen gestopt worden. Bij een medicamenteuze behandeling wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke effectieve dosering en een goede afweging van de, voor ouderen vaak nadelige bijwerkingen en controle hierop. In het Engelse motto ‘Start low, go slow, but go all the way’ hebben de eerste twee adviezen betrekking op de gevoeligheid van ouderen voor medicijnen. Het derde advies houdt in dat tijd en geduld bij de behandeling van ouderen heel belangrijk zijn en dat medicijnen voldoende lang en voldoende hoog gedoseerd moeten worden voordat geconcludeerd mag worden dat een medicijn niet effectief is. Gevolg is dat een klinische behandeling van een depressieve oudere doorgaans meer

In het kader van de resocialisatie, ontslag en nazorg is het belangrijk dat een ontoereikend sociaal netwerk wordt geoptimaliseerd. Inschakelen van (meer) thuiszorg of wijkverpleging (voor bijvoorbeeld het uitzetten van de medicijnen), het aanmelden voor dagopvang in de eigen buurt of het laten aanbrengen van een alarmsysteem in de woning kan voldoende zijn. Soms is het beter als de patiënt de overstap maakt van de eigen woning naar een verzorgingshuis. Emotioneel is dit vaak een hele grote stap waarbij dierbare spullen niet altijd meegenomen kunnen worden door de beperkte beschikbare ruimte. Voorlichting en begeleiding van de patiënt en van de direct betrokken familieleden neemt dan ook een belangrijke plaats in tijdens de behandeling van ouderen in de psychiatrie.

Nazorg Het oppakken van de draad van het dagelijks leven na klinisch ontslag kan voor ouderen bijzonder moeilijk zijn. Vaak is een andere sociale en existentiële situatie ontstaan. Verdere begeleiding van de patiënt en zijn of haar systeem dient dan ook niet op te houden na ontslag. Afhankelijk van wat een patiënt en zijn familie willen, kan de huisarts of het RIAGG de verdere begeleiding overnemen. Ook is het mogelijk dat een patiënt nog ambulant in behandeling blijft bij het ziekenhuis. Dat kan in deeltijd (overdag in behandeling maar ’s avond thuis) of poliklinisch. Belangrijk is dat er ruimte blijft bestaan voor het bespreken van heden (actuele problemen), verleden (de verwerking van wat gepasseerd is) en de toekomst (hoe moet het verder, kan het zich herhalen, zingeving, etcetera.).

n

DBC VAARDIGHEIDSTRAINING W E L K E R O L K R I J G T D E Z O R G / M E D I S C H E A D M I N I S T R AT I E V A N A F

2004?

DE DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES IS EEN VEEL BESPROKEN ONDERWERP. VOORSTANDERS ZIEN VOORAL DE KANSEN OP HET GEBIED VAN TRANSPARANTIE, TWIJFELAARS DE MOGELIJKE SPREEKWOORDELIJKE ‘BEREN OP DE WEG’. EEN DING IS INMIDDELS DUIDELIJK; FINANCIERING VAN DE CURATIEVE ZORG OP BASIS VAN DBC’S KOMT ERAAN. HET MINISTERIE VAN VWS HEEFT DIT IN EEN RECENT IN HAAR BESLUITVORMING ZICHTBAAR GEMAAKT DOOR VANAF 1 JULI 2004 ONDERHANDELINGEN OVER 10% VAN HET ZIEKENHUISBUDGET VERPLICHT TE STELLEN. DAARNAAST VERLANGT ZIJ DAT ZORGINSTELLINGEN VANAF 1 JULI DE OVERIGE 90% VAN DE PRODUCTIE FACTUREERT IN DBC-TERMEN.

De invoering van de DBC-systematiek heeft veel impact op uw organisatie. Naast het realiseren van de vastlegging van de DBC’s, heeft de systematiek nog veel meer ingrijpende consequenties. De organisatie zal het financiële beleid moeten (her-)bepalen en daarmee samenhangende vraagstukken moeten invullen. Denk hierbij aan de wijze waarop u de zorgproducten in uw instelling samenstelt en de daarbij passende (ICT-)infrastructuur inricht. Ook de administratie van verrichtingen, kosten en opbrengsten zal sterker in de spotlights komen te staan, immers dit vormt de basis van de DBC productprijzen en dus de onderhandelingen. De rol van de medische administratie komt daarmee meer centraal te staan. Maar niet alleen de financiën zijn van belang. Het werken met DBC’s zal op de langere termijn ook de manier van denken en werken veranderen. Informatie over de inhoud van een DBC – het zorgprofiel – zal inzicht geven in de hoeveelheid en soort verrichtingen en behandelingen die bij een patiëntencategorie worden uitgevoerd. Dit biedt mogelijkheden om aan gerichte capaciteitsplanning en kwaliteitsverbetering te doen, waarbij de kennis en medewerking van medici nodig is. Daarnaast geeft de combinatie van financiële aspecten en medisch inhoudelijke onderwerpen ook aanleiding tot onzekerheid. Wie bepaalt namelijk straks in het DBC-tijdperk wat goede zorg is en wat niet? Hoe controleren we zorg en de onderliggende administratie? En wat mag deze zorg kosten? Ongetwijfeld zijn dit geen onbekende vragen voor u en uw collega’s. Wel één die in de huidige verrichtingensystematiek niet expliciet aan de orde komt. Deze vraag geeft aan dat de verhouding tussen medisch specialist, ziekenhuisorganisatie en verzekeraar onder invloed van de DBC’s naar verwachting zal veranderen. Daar zal eveneens de organisatie en de daar werkzame specialisten en medewerkers op voorbereid moeten zijn.

DBC vaardigheidstraining De NVMA en Q-Consult organiseren gezamenlijk de DBC vaardigheidstraining. Q-Consult draagt hieraan bij vanuit haar ervaring bij ziekenhuizen en het landelijke DBC 2003 project. De training vindt over zes dagdelen verspreid plaats. Na afloop bent u in staat de verschillende DBC-aspecten in relatie tot elkaar te zien, kunt u uw organisatie en de medisch specialisten gericht ondersteunen op registratief gebied en daarbij een actieve bijdrage leveren aan het opzetten van de noodzakelijke controleorganisatie DBC. Daartoe staan het perspectief van en de gevolgen voor de medische administratie in de Nederlandse ziekenhuizen in de training centraal. In de zes trainingen staan we dus uitgebreid stil bij de verschillende aspecten

van de DBC-systematiek. Het programma bestaat dan ook achtereenvolgens uit de volgende thema’s: 1 De DBC-systematiek centraal De basiselementen van de DBC-systematiek worden belicht en met elkaar in verband gebracht. Zo passeren onder meer kostprijzen, productstructuur, ICT en AO / IC de revue. 2 De typeringslijsten en hun registratieregels Voor de DBC-registratie is een aantal basisregels opgesteld, de interpretatie van deze regels en de toepassing daarvan op de diversiteit aan typeringslijsten vormen onderwerp van de tweede bijeenkomst. 3 Registratiecontrole en registratieverbetering De kaderregeling AO / IC, verwoord in een beleidsregel van het CTG, vereist een aantal controles op de diverse registraties gelieerd aan de DBC’s. Het opstellen, vormgeven, invoeren en naleven van deze controles vraagt om een gedegen organisatie. Een organisatie die in een Plan-DoCheck-Act-cyclus leidt tot continue verbetering. 4 De vertaling naar de ‘werkvloer’ De invoering en het onderhoud van de DBC systematiek vormt een veranderingsproces als vele anderen en leidt dus tot een vorm van weerstand. In deze vierde sessie staan we stil bij diverse invoeringsscenario’s en hoe verschillende partijen binnen zorginstellingen hierbij op positieve wijze betrokken kunnen worden. 5 Zorgprofielen: bepaling en validatie Aan zorgprofielen hangt een kostprijs welke leidt tot een prijsafspraak met de verzekeraar. De inhoud van een zorgprofiel is bepalend voor de hoogte van de kosten. Dit betekent dat een inhoudelijke juistheid van het profiel belangrijk is voor een prijsbepaling. De juistheid grijpt in op 2 punten; komt het profiel overeen met wat het ziekenhuis daadwerkelijk aan zorg levert en stemt het profiel overeen met het landelijke vergelijkingsmateriaal. Hoe kom je tot een valide profiel is dan ook de kernvraag van deze dag? 6 Rapporteren over DBC’s DBC rapportages verschaffen informatie over de aantallen, de inhoud, hun opbrengsten en kosten maar ook de mate waarin sprake is van een juiste, tijdige en volledige registratie en facturatie. Het opstellen en analyseren van deze rapportages verlangen voldoende aandacht, ICT en onderhoud. Met elkaar kijken we welke rapportages wenselijk zijn, hoe deze opgebouwd moeten worden en op welke manier ze vervolgens de organisatie ingaan.

Nederlandse Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs

21

Praktische informatie

Aanmelding

De training vindt plaats in 6 sessies welke tweewekelijks plaatsvinden en per sessie een dagdeel in beslag neemt. De eerste training start op 14 januari 2004 en de tweede op 1 maart 2004.

U kunt zich aanmelden door het inschrijfformulier voor 19 december 2003 in te sturen. Het inschrijfformulier vindt u aan de achterkant van de begeleidende brief. Daarnaast is uw aanmelding ook welkom per mail [email protected] u ontvangt een bevestiging, tevens factuur en een week van te voren de routebeschrijving en het programma.

Locatie Spectra Facility BV Oudlaan 4 3515 GA UTRECHT 030-2739911

Contactpersoon

Kosten deelname DBC-vaardigheidstraining: ¢895,- excl. BTW

Voor inhoudelijke vragen over de DBC-vaardigheidstraining kunt u contact opnemen met Shirley Zwakkenberg ([email protected]), tel. 026 383 05 65 of mobiel 06 26 55 88 24

Inlichtingen Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met de NVMA, in de persoon van Han Runnenberg ([email protected])

ANTWOORDFAX

DBC VAARDIGHEIDSTRAINING Faxnummer: 0252 531995

Nederlandse Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs

Aan

: NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

T.a.v.

: Matthieu Dekker ([email protected])

Van

: ………………………………………………………………………………………………… m / v

Functie

: …………………………………………………………………………………………………

Organisatie

: …………………………………………………………………………………………………

Adres / postbus

: …………………………………………………………………………………………………

Postcode, plaats

: …………………………………………………………………………………………………

Telefoon

: …………………………………………………………………………………………………

E-mail

: …………………………………………………………………………………………………

S VP RETO U R VOO R 8 JANUARI 2 00 4 Graag vragen wij u één van de onderstaande mogelijkheden aan te geven:

o

Ik neem graag deel aan de training ‘DBC Vaardigheidstraining’ op woensdag: 14, 21, 28 januari en 4, 11, 18 februari 2004

o

Ik neem graag deel aan de training ‘DBC Vaardigheidstraining’ op maandag: 1, 8, 15, 22, 29 maart en 5 april 2004

o

Ik ben verhinderd maar word graag op de hoogte gehouden van de uitkomsten.

De locatie voor deze bijeenkomsten is: Spectra Facility BV Oudlaan 4 3515 GA UTRECHT 030-2739911

Na inschrijving ontvangt u een bevestiging, tevens factuur. Ondergetekende verklaart hierbij het bedrag van _895,- (excl. BTW) per deelnemer één week voor de leergang over te maken op gironummer 64.93.174 ten gunste van Q-Consult onder vermelding van "DBC Vaardigheidstraining" en de data van de training.

T O N Of je lichaam en geest kan scheiden? In vroeger eeuwen was dat zwaar denkwerk voor een paar dozijn wijsgeren. Anno 2003 krijg je hapklaar antwoord van EO en dagblad Trouw. Maar hoe deelbaar de mens is binnen de zorgICT, dat moet je zelf uitzoeken. Want het EPD dat Nictiz voor Nederland propageert, omvat alleen de lichamelijke mens. Voor de psychische kant van het EPD is er gelukkig koepelorganisatie GGZ Nederland en Twynstra Work Innovati-on. Dat adviesbureau bracht onlangs in kaart waaraan zo'n psycho-EPD moet voldoen. Ambitie was er genoeg. Men deed navraag bij 43 potentiële leveranciers, waaronder IBM, Microsoft, Oracle en Sun. Die deden natuurlijk niks op dit gebied. Dat had je kunnen weten. Sowieso reageerden slechts tien ICT-bedrijven. Ging dat tiental vervolgens meedogenloos op de analysetafel? Nee hoor, zes leveranciers liet men er spontaan afvallen. Die voldeden opeens niet aan de criteria: een nogal arbitraire minimumomzet, en minimaal 500 gebruikers bij één instelling. En dus werd het rapport gebaseerd op de vier marktleiders, de grootse. Die mochten zelfs een demonstratie geven. “Dat wil niet zeggen dat de resterende zes geen marktpo-tentieel hebben”, sputtert een onderzoeker, “Wij doen geen uitspraak over de kwaliteit van hun software”. Tja, zo kan ik het ook. Insiders melden dat opdrachtgever GGZ Nederland zelf opdracht gaf om het aantal plots terug te snoeien naar de vier grote EPD-producenten. Maar dat lees je nergens. Als onderzoeker hou je dat voor je, anders kun je een volgende opdracht wel vergeten. Werd het onderzoek anders te duur? Te tijdrovend? Zeker als je bij de start 43 leveranciers aanschrijft, kun je niet tussentijds de helft van de respondenten uit je studie kiepen. Daarnaast, je moet onderzoekers onafhankelijk tot een oordeel laten komen. Als de opdrachtgever tussentijds ingrijpt, komt je als onderzoeker in een malle situatie. Bekende productnamen en leveranciers verdwenen dus rücksicht-slos van tafel. Ligt de toekomst echt bij de vier uitverkorenen? Een beetje marktkenner weet dat één ervan al in de verkoop ligt. En derde innovatieve leverancier is zelfs nooit benaderd. Daarnaast, ook in het GGZ-universum is ICT volop in beweging. Van het uitverkoren viertal stelde er één twee jaar geleden nog niets voor. De kaarten kunnen dus snel anders liggen. Moet je je dan tot de

S M I T huidige Top-Vier beperken? Een mooi streven van de opdrachtgevende koepel is dat alle GGZ-instellingen in 2010 werken met een EPD dat het “primaire proces” onder-steunt. Prachtige woorden, voorwaar. Waarom blijft dan in het “marktonderzoek” buiten beeld welke EPD-functies op de werkvloer worden ingezet, hoe intensief, en met welke tevredenheid? Dat zijn de echte vragen. Immers, bij complexe software in de zorgsector blijft 85% van al die fraaie functies veelal ongebruikt. Geen kip weet dat ze bestaan. Men is allang blij als de basisfuncties een beetje stabiel overeind blijven. Juist de mooiste kunstjes liggen veelal braak. Dat staat in contrast met hoe een zorginstelling veelal tot een EPD-keuze komt. Als regel gaat dat via een adviesbureau, dat alle EPD's langs een meetlat van honderden criteria legt. Die lat ligt extreem hoog, want het adviesbureau doet z’n best, en de uren worden tenslotte vergoed. Ondersteunt het pakket wel spraakherkenning? En XML? En PKI-beveiliging? De klant wil immers het beste. Dat het gros van die functies vervolgens niet wordt gebruikt, daar zit men niet mee. Dat is de wondere wereld van de zorgICT: een selectie via overdadige criteria, en vervolgens een evaluatie via uitgeklede criteria. Zo hou je iedereen blij. Heel verstandig meldt het rapport dat één EPD per zorginstelling op termijn geen optie is. Het EPD zal steeds vaker bestaan uit ‘samenwer-kende deelapplicaties’, aldus de onderzoekers. Op zich klinkt dat reëel. Maar is dat juist geen reden om als onderzoeker juist niet te kijken naar instellingsbrede EPD's? Je zou juist veelbelovende modules van elke leverancier getest willen zien, met name wat betreft koppelbaarheid en bruikbaarheid op de werkvloer. “Als GGZ-instelling moet je een infrastructuur bouwen waar je met standaardproducten uit de voeten kan”, melden de onderzoekers. En: “Binnen instellingen wordt niet genoeg nagedacht over hoe zo'n EPD de samenwerking steunt en beïnvloedt, en hoe processen door het EPD zullen veranderen”. Maar we hebben toch juist adviesbureaus om dat soort vragen te beantwoorden? Of je lichaam en geest kan scheiden, daar gaat het helemaal niet om. Hoe je zin en onzin kan scheiden, da’s veel belangrijker. En al helemaal als er een peperduur prijskaartje aan hangt.

codeadviezen hoe komen zij tot stand De LMR ondersteunt het beleid van ziekenhuizen en geeft specialisten inzicht in het (eigen) medisch handelen. Dat kan bijvoorbeeld door gegevens te spiegelen aan gegevens van andere ziekenhuizen of maatschappen. De registratie is ook een vruchtbare bron voor wetenschappelijk, vooral ook epidemiologisch onderzoek. Mede daardoor is de kennis over de gezondheidszorg en de gezondheid in Nederland sterk verbeterd. Binnen de LMR worden alle ziekenhuisopnamen, zowel in de kliniek als in dagverpleging, in Nederland geregistreerd. De registratie, gestart in 1963, heeft zich ontwikkeld tot een modern landelijk systeem, waarmee betrokkenen van informatie kunnen worden voorzien. Registratie van opnamegegevens vindt plaats na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. De algemene gegevens, zoals geboortedatum, geslacht, opnamedatum etcetera, worden veelal uit het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) geëxtraheerd. De medisch codeur in de instelling vult deze gegevens aan met de medische en daaraan gerelateerde gegevens: diagnose(n), operatie(s), operatiedatum et cetera. Voor het registreren van diagnosen en verrichtingen 24 114 DECEMBER 2003

wordt gebruik gemaakt van de Classificatie van Ziekten 1980 (CvZ80) respectievelijk de Classificatie van Verrichtingen (CvV). De gegevens worden vervolgens in allerlei vormen naar Prismant gestuurd: op tape, per e-mail of via diskette. Die gegevens worden bij binnenkomst bij Prismant gevalideerd door een speciaal computerprogramma, waarmee verschillende relaties tussen de gegevens worden gecontroleerd. Zo slaat de computer alarm wanneer bij een man een bevalling geregistreerd is, wordt de codering van bepaalde ouderdomsziekten niet bij kinderen geaccepteerd, etcetera. De meldingen die aan de hand van deze controleslag worden gegenereerd - onwaarschijnlijk,

VOOR VEEL MEDISCH CODEURS IN DE ZIEKENHUIZEN EN VOOR VEEL GEBRUIKERS VAN DE GEGEVENS UIT DE LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE (LMR) BESTAAT DE VRAAG HOE CODEADVIEZEN TOT STAND KOMEN, HOE DE ACTUELE ONTWIKKELINGEN IN ZIEKTEBEELDEN EN OPERATIES WORDEN BIJGEHOUDEN EN WAT ZICH OP DIT GEBIED ACHTER DE SCHERMEN BIJ PRISMANT AFSPEELT. EEN TOELICHTING.

Caroline Goebertus, senior medewerker bij de afdeling Informatieproductie bij Prismant

zeldzaam, onaannemelijk of apert fout - worden teruggekoppeld naar de betreffende instellingen die hierop, indien van toepassing, actie dienen te ondernemen. De kwaliteit van de gegevens is de verantwoordelijkheid van de instellingen, Prismant ondersteunt dit proces waar mogelijk.

Medisch codeur Medisch codeur word je door het volgen van de cursus Medische terminologie, Ziekteleer en uiteraard de cursus Coderen en Registreren. Daarnaast zijn er nascholingsbijeenkomsten voor medisch codeurs, waarbij medisch specialisten vertellen over hun vakgebied, bijvoorbeeld over orthopedie en fractuurbehandeling. In de praktijk heeft men anderhalf tot twee jaar nodig voordat men een ‘volleerde’ codeur is. Vooral de begeleiding van nieuwe codeurs op de werkplek is belangrijk. Tijdens de cursus leert men het toepassen van de verschillende codeerregels aan de hand van voorbeelden. Deze voorbeelden zijn slechts een greep uit het veelomvattende scala van aandoeningen en operaties waar de codeur in de praktijk mee te maken krijgt.

Codeadviezen De codeadviseurs helpen bij het oplossen van vragen die via de telefoon, fax of e-mail bij hen terecht komen. Yvonne Koenen, één van de adviseurs: “Alle vragen en gegeven adviezen worden vastgelegd. Is een vraag al eerder gesteld, dan kunnen we putten uit deze eigen documentatie. Om een goed advies te geven hebben we de mogelijkheid om intern te overleggen met medisch adviseurs. Ook zoeken we voor nieuwe ziektebeelden op Internet, in vakli-

teratuur, en gebruiken we de Coding Clinic van de American Hospital Association. Ook andere classificaties, zoals de ICD-10, kunnen helpen bij het bepalen van de juiste code“. De vragen kunnen problemen betreffen waar bijvoorbeeld de voor LMR gebruikte classificaties, of de alfabetische index daarbij, tekort schieten, een moeilijk operatieverslag, de interpretatie van bepaalde codeerregels et cetera. Adviseur Marjolein Hildebrand: “Wij maken vervolgens een scheiding in individuele adviezen, zoals hulp bij het interpreteren van een operatieverslag, en adviezen waarvan het mogelijk van belang is daar landelijk bekendheid aan te geven. In samenspraak met de Landelijke Werkgroep Codeadviezen (LWG) worden deze dan eventueel gepubliceerd.” Op www.prismant.nl staat een overzicht van actuele codeadviezen en inmiddels vervallen adviezen. De codeadviseurs behandelen jaarlijks ongeveer 600 vragen. Dit aantal blijft al jaren redelijk constant. Het aantal nog nooit gehoorde vragen neemt met de groei van het documentatiebestand af. Een recente moeilijke vraag gaat over de geboorte van een tweeling waarvan één acardiacus. Kennis van classificaties en de toepassing daarvan is onontbeerlijk bij het interpreteren van data en daarvan afgeleide informatie en ook de productie van zinvolle informatie. Hiervoor wordt dan ook regelmatig een beroep gedaan op de expertise van de groep.

Landelijke inbreng Nederland is verdeeld in 10 codeerregio’s, waarin bijeenkomsten worden georganiseerd om codeerproblemen te bespreken. Vragen waar men onderling niet uitkomt, gaan naar de groep Codeadviezen. Vanuit de regio’s zijn vertegenwoordigers aangewezen voor deelname aan de Landelijke Werkgroep Codeadviezen. Ook de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie, het CBV (Centraal Bureau Verrichtingen) en Prismant zijn in deze werkgroep vertegenwoordigd. De LWG komt driemaal per jaar onder voorzitterschap 25

van Prismant bij elkaar om adviezen te ontwikkelen en vast te stellen. Komen bepaalde vragen of onderwerpen regionaal regelmatig voor, dan wordt besloten het thema voor te leggen aan deze werkgroep.

focus vooral op ministeries en bureaus voor statistiek gericht. In het nieuwe programma wordt dit verbreed naar publiekszorg en professionals”.

Waardering Communicatie De Nieuwsbrief Ziekenhuizen en de map Algemene Codeadviezen worden samengesteld door de auteur van dit artikel. “Soms is een classificatie voor meer uitleg vatbaar. Dan geven wij een zogenaamd algemeen codeadvies, een codeerafspraak waarvoor een arbitraire keuze noodzakelijk is. Daarnaast kennen we kleine codeadviezen - naar analogie van een algemeen codeadvies, code-informatie en opfrissertjes. Bij het opstellen van de teksten hiervan is het van belang dat maar één uitleg aan de tekst kan worden gegeven”.

Codeerondersteuning De medewerkers van de groep Codeadviezen zijn codeurs met ruime praktijkervaring, en ze verlenen regelmatig assistentie op locatie. Annelies Heideman: “Een deel van onze werktijd besteden wij aan het werken in de instellingen. Wij kunnen bijspringen als er achterstanden zijn bij het coderen van de gegevens, of als tijdelijk niet voldoende expertise in een ziekenhuis is. Door deze praktijkervaring kunnen wij de telefonische helpdeskfunctie goed uitvoeren, we blijven steeds op de hoogte van wat speelt. Onze ervaringen brengen wij ook in bij het voorstellen3 van codes voor nieuwe operaties”.

Belang coderingen internationaal Fons Blankendaal is manager ziekenhuisregistraties bij Prismant: “Wil je telbaar, meetbaar, zichtbaar maken wat er gebeurt binnen instellingen, dan moet je daar afspraken over maken. Wil je kunnen vergelijken, dan is standaardisatie nodig. De diagnosecodes die worden gebruikt bij de LMR zijn gebaseerd op een internationale standaard, de ICD-9-CM. De Nederlandse vertaling daarvan, de Classificatie van Ziekten 1980 (CvZ80) is samengebracht in twee boekwerken, een alfabetisch en een systematisch deel. Het belang van de internationale vergelijkbaarheid blijkt uit een praktisch voorbeeld. Tegenwoordig is grensoverschrijdende zorg heel normaal. Als we willen weten welke patiëntengroepen naar het buitenland gaan, dan is een uniforme classificatie van belang. Je hebt anders geen zicht op de zorgvraag van Nederlanders, ongeacht waar ze worden behandeld. De internationale gegevens worden vooral gebruikt om te weten hoe gezond Europa is, hoe de consumptie is van allerlei zorgproducten, maar ook patiënteninformatie. Hopelijk krijgt de internationale vergelijkbaarheid een flinke impuls in de komende jaren. De Europese Commissie heeft onlangs het nieuwe werkprogramma 2003-2008 uitgebracht, waarin één van de drie onderdelen ‘informatie en kennis’ is. Het afgelopen decennium was de

De ziekenhuizen hebben een positieve waardering over de gegeven codeadviezen. Het opvolgen van codeadviezen is niet controleerbaar maar in het kader van uniformiteit zeer belangrijk. Volgt een ziekenhuis de landelijke adviezen niet op dan snijdt men zichzelf, maar ook anderen, daarmee in de vingers. Het effectief spiegelen van gegevens met andere ziekenhuizen4 wordt dan ondermijnd. Uniformiteit in zowel coderen als registreren is de basis die de registratie bruikbaar en waardevol maakt.

Samenvattend Vrijwel iedereen is inmiddels doordrongen van het belang van goede informatie van en over de gezondheidszorg. Registraties zoals de LMR vormen de belangrijkste bron voor dergelijke informatie. Codeadviezen spelen bij het garanderen van die informatie een cruciale rol. Om een registratie als relevante informatiebron te kunnen gebruiken is het essentieel dat de daarin vastgelegde gegevens een eenduidige betekenis hebben, dat eenheid van taal bestaat tussen de verschillende instanties of personen die de gegevens vastleggen. Pas dan kunnen de gegevens worden opgeteld en vergeleken. Om die reden wordt gebruik gemaakt van een uniform begrippenstelsel, zogenaamde classificaties. Inherent aan classificaties is dat daarmee op zichzelf de gewenste eenduidigheid niet kan worden gegarandeerd. Codeadviezen vormt in feite een kwaliteitsinstrument om deze eenduidigheid zo dicht mogelijk te benaderen. Codeadviezen bereikt de beoogde kwaliteitsborging door een nadere uitleg te geven aan de classificatie en door overdracht van bestaande kennis betreffende die interpretatie. Zo wordt de interpretatieruimte die een classificatie laat beperkt of wordt gekozen voor een arbitraire oplossing, wanneer meer mogelijkheden bestaan. Soms vormen ook nieuwe ontwikkelingen de noodzaak tot codeadviezen. Medisch-inhoudelijke en classificatietechnische uitgangspunten vormen steeds de basis van het uiteindelijke advies. Vraag en antwoord worden vastgelegd zodat ook op lange termijn eenduidigheid is gegarandeerd. Individuele codeadviezen en lokale assistentie zijn de weg waarlangs de kennisoverdracht binnen Codeadviezen vorm gegeven is. Voor een succesvolle introductie van adviezen is het niet alleen van belang dat deze theoretisch juist zijn maar ook dat ze in de praktijk toepasbaar zijn. Om die reden bestaat een structureel overleg onder de naam Landelijk Werkgroep Codeadviezen.

n

1 Uit een onderzoek naar de betrouwbaarheid van de LMR, in 2001 uitgevoerd door Prismant in samenwerking met een groot aantal Nederlandse Ziekenhuizen, bleek de betrouwbaarheid hoog te zijn. De betrouwbaarheid van de persoonsgegevens en de opname- en ontslaggegevens scoorde zeer goed. Van de gecontroleerde gegevens bleek 99% op de juiste manier in de LMR opgenomen te zijn. De betrouwbaarheid van de ongevalstoedrachtgegevens, hoofd- en nevendiagnosen en verrichtingen was goed. Van de ongevalstoedrachtgegevens bleek 91% op de juiste manier opgenomen te zijn in de LMR, bij de hoofddiagnosen 84%, bij de nevendiagnosen 87% en bij de verrichtingen tenslotte 92%. 2 Amerikaanse codeerrichtlijnen. 3 De voor operaties gebruikte CvV volgt de Standaardclassificatie van Medisch Specialistische Verrichtingen (CMSV) waarvan regelmatig een nieuwe versie verschijnt. Zo werden in 2001 ruim 250 nieuwe codes toegevoegd waarvan een groot deel endoscopische verrichtingen, die een groeiend aandeel vormen in de medisch specialistische zorg, betrof. Daarmee werd zo goed mogelijk tegemoet gekomen aan veel gehoorde wensen op dit gebied. Ook Prismant heeft zitting in de redactieraad van de CMSV. 4 Dit blijkt uit een onderzoek dat in 2002 door Prismant is uitgevoerd naar de effectiviteit van de groep Codeadviezen. Doel van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht in de waardering van ziekenhuizen voor de activiteiten van de groep Codeadviezen, het signaleren van knelpunten met betrekking tot codering en de ondersteuning vanuit Prismant daarbij.

27

RYCOLT HAMOEN DIRECTEUR STICHTING CBV

JACQUELINE POS MEDEWERKER INFORMATIE MANAGEMENT, VU MEDISCH CENTRUM

DE MET BEHULP VAN HET CBV-BESTAND OPGESLAGEN INFORMATIE, KAN VOOR DIVERSE DOELEINDEN WORDEN GEBRUIKT. MEDE DOOR DE VERDERE COMMERCIALISERING EN DE WIJZIGENDE BEKOSTIGINGSSTRUCTUUR, ONTSTAAT ER EEN TOENEMENDE VRAAG NAAR VERDERE ANALYSE- EN TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN VAN DEZE GROTE STROOM AAN GEGEVENS. DEZE VERKREGEN INFORMATIE DIENT TEN PRINCIPALE SLECHTS VOOR DE OORSPRONKELIJKE DOELSTELLING TE WORDEN GEBRUIKT. INDIEN DE WENS BESTAAT OM DEZE INFORMATIE VOOR ANDERE DOELEINDEN TE GEBRUIKEN, DAN IS HET NOODZAKELIJK DEZE GEGEVENS TE BEWERKEN EN TE VALIDEREN. AAN DE HAND VAN DE MEDISCHE INFORMATIEWETTEN1,2 EN DE PRODUCTIEGEGEVENS VAN ZEVEN ACADEMISCHE INSTELLINGEN OVER HET JAAR 2002 ZULLEN DE MOGELIJKHEDEN EN BEPERKINGEN VAN DEZE VERDERE INFORMATIEBEWERKING WORDEN BESPROKEN.

Het CBV-bestand Eenmalige vastlegging bij de bron voor diverse toepassingen kan alleen worden gerealiseerd indien er relaties worden gelegd en onderhouden tussen enerzijds de systematische lijst van verrichtingen die voor vastlegging bij de bron in gebruik zijn en anderzijds de diverse landelijke classificatie- en codestelsels die voor de externe doelen worden gehanteerd. Vanuit de systematische lijst met verrichtingen, welke door de stichting CBV wordt beheerd en verspreid als CBV-bestand, zijn relaties gelegd naar diverse landelijke codestelsels3. Binnen het CBVbestand zijn er relaties gelegd naar o.a. de CvV-codelijst voor de gegevensverstrekking 28 114 DECEMBER 2003

naar Prismant ten behoeve van de LMR, de CTG-lijst ten behoeve van de facturatie, de KLUZA-lijst in het kader van interne budgettering en de conciliumlijst ten behoeve van de visitatiecommissie (zie figuur 1). Op deze manier kan de met behulp van een CBV-code vastgelegde verrichting, worden vertaald naar het classificatie- c.q. codestelsel dat voor het betreffende toepassingsgebied gebruikt dient te worden. Het CBV-bestand kan echter niet zonder vertaalslag gebruikt worden om de gegevens tussen verschillende zorginstellingen met elkaar te vergelijken.

MEDISCHE

INFORMATIEWETTEN EN HET

CBV-BESTAND De wetten van medische informatie Binnen de gezondheidszorg wordt een grote verscheidenheid aan informatie op veel verschillende plaatsen vastgelegd. Door de toename van de technologische mogelijkheden, zoals koppelen van bestanden en verwerken van grote databestanden, wordt het aantrekkelijk voor diverse partijen om deze gegevens te gebruiken voor verschillende toepassingen. Te denken valt aan de registrerende arts, de zorginstelling, de beroepsvereniging, de ziektekostenverzekeraar, de overheid, etcetera. Deze diverse partijen hebben verschillende doelen en belangen m.b.t. deze informatie. Bekende doelen zijn ondermeer de facturatie, productiege-

gevens t.b.v. managementinformatie, kostprijsberekening, benchmarking tussen zorginstellingen, wetenschappelijk onderzoek, landelijke medische registratie, etcetera. Medische gegevens die opgeslagen worden betreffen veelal een vertaling van de werkelijkheid, persoonlijk geïnterpreteerd door een professionele zorgverlener. Deze gegevens worden, soms vastgelegd in een code, voor een specifiek doel binnen een bepaalde context opgeslagen. De interpretatie van deze medische gegevens kan dan ook alleen maar plaatsvinden vanuit dit specifieke gezichtspunt. Het is van belang om bij de toepassing van informatietechnologie de informatie op een 29

betrouwbare manier te gebruiken. Van der Lei1 heeft daartoe in 1991 de eerste ‘wet van de medische informatie’ geformuleerd: “Data shall be used only for the purpose for which they were collected. If no purpose was defined prior to the collection of data, then the data should not be used”. Als de gegevens echter toch buiten de context worden gebruikt, dan zijn deze gegevens onbetrouwbaar en/of onvolledig en kunnen deze gegevens verkeerd worden geïnterpreteerd. Foutieve interpretatie van deze gegevens kan zelfs tot schadelijke gevolgen en verkeerde beslissingen leiden. Binnen de gezondheidszorg bestaat er een sterke behoefte aan het afleiden van informatie uit gegevensbestanden. Om dit mogelijk te maken dient de informatie uit de specifieke context ‘vertaald’ te worden voor gebruik in de andere context. De ‘ontvanger’ van deze informatie dient dit op een betrouwbare wijze te kunnen interpreteren in het kader van de nieuwe toepassing. Om dit proces betrouwbaar te kunnen uitvoeren dienen de verkregen gegevens veelal ontleed en bewerkt te worden. Daarnaast kan gedacht worden aan het aangeven van de beperkingen in gebruik van de informatie en het eventueel verklaren c.q. aanvullen van de verkregen informatie in de nieuwe context. Bij het vastleggen, samenvoegen en comprimeren van gegevens dient er veel arbeid in dit werkproces geïnvesteerd te worden. Berg2 verwoordt dit in de tweede ‘wet van de medische informatie’ als volgt: “The more active the accumulation of data will be, the more work needs to be invested”. Deze tweede wet heeft vooral betrekking op het vastleggen van medische gegevens in elektronische patiëntendossiers en ziekenhuisinformatiesystemen. De toepassingsmogelijkheden van de eerste wet zullen aan de hand van de hierna beschreven praktijkvoorbeeld worden toegelicht.

Figuur 1

3 De bijdrage van de verschillende CBVcodes aan de totale productie van de zeven ziekenhuizen.

Omvang in het gebruik Bij de analyse van het totale gebruik van het aantal verrichtingen per instelling (tabel 1) valt het enorme kwantitatieve verschil op bij de productie van instelling B vergeleken met de overige academische instellingen. Deze productie ‘lijkt’ meer dan verdubbeld in vergelijking met de overige zes instellingen. Bij de analyse van de gegevens uit instelling 2 blijkt dat er codes gebruikt werden voor het vastleggen van secundaire activiteiten ten behoeve van intern gebruik, zoals onder meer het vastleggen van cytostaticamedicatie per uitgegeven milligram en het vastleggen van telefoontikken. Het aantal gebruikte CBV-codes per instelling laat een vrij evenwichtig beeld zien (tabel 1). Van de in totaal meer dan 33.000 beschikbare CBV-codes (inclusief alle locale codes en financiële afhandelingcodes) werden per instelling gemiddeld meer dan 5600 codes gebruikt (laagste waarde 4805 en hoogste waarde 6912). Binnen het CBV-bestand is er een relatie gelegd met de CTG-codelijst. Deze lijst is ten principale niet bedoeld om data te aggregeren maar om de financiële afhandeling mogelijk te maken. Er is echter gebleken dat de CTGcodes op grote schaal gebruikt worden als registratiecode. Bij de analyse van het aantal gebruikte CTG-codes als registratiecode per zorginstelling (tabel 1) blijkt dat gemiddeld 1604 CTG-codes per zorginstelling werden gebruikt (laagste waarde 1474, hoogste waarde 1779). Hieruit volgt een gemiddeld gebruik van meer dan 67% van het totale aantal CTG-codes.

Reikwijdte in het gebruik Een praktijkvoorbeeld

Tabel 1 Totale productie m.b.v. CBVen CTG-coderingen per instelling.

30 114 DECEMBER 2003

Binnen de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) zijn de verrichtingengegevens van zeven academische ziekenhuizen over het jaar 2002 met elkaar vergeleken. De aangeleverde bestanden van de diverse afzonderlijke instellingen zijn niet bewerkt en er heeft geen aggregatie van de gegevens plaatsgevonden. In tweede instantie zijn deze gegevens door de auteurs bewerkt. Ten behoeve van de analyse zijn de volgende aspecten beoordeeld: 1 De omvang in het gebruik van het CBVbestand binnen de zeven instellingen. 2 De reikwijdte in het gebruik van de CBVcodes bij de zeven instellingen.

Het tweede beoordelingstraject betreft de omvang en incidentie in het gebruik van de diverse codes bij de zeven instellingen. In tabel 2 is weergegeven hoeveel de verschillende codes per aantal instellingen werden gebruikt. Hieruit blijkt dat van het totale CBV-bestand er 13.329 CBV-codes slechts in één specifieke instelling werden gebruikt en 140 CBV-codes in alle zeven instellingen werden gebruikt. Doordat er in beginsel geen aggregatie van de gegevens heeft plaatsgevonden en doordat er gekeken wordt naar het gehele bestand inclusief de niet centraal onderhouden rubrieken hebben we te maken met twee facetten. Enerzijds het verschijnsel dat er binnen de academische instellingen zeer specifiek wordt gecodeerd en dat er per instelling veel voorkeurcoderingen en/of specifieke coderingen worden gebruikt. Veel codes betreffen verrichtingen met specifieke technieken passend bij de academische werkomgeving. Anderzijds worden er lokaal specifieke codes gebruikt t.b.v. onder meer logistieke zaken, research, kwaliteitsbewaking, onderwijs, obsolete codes, etcetera. De enorme spreiding die bij de analyse van het geheel wordt waargenomen, wordt voor een deel veroorzaakt doordat er bij de eerste analyse geen drempel is ingesteld voor de lokale codes in de niet centraal onderhou-

den groepen. Het CBV-bestand bestaat uit 44 verschillende groepen: 15 tariefgroepen (00 t/m 29) en 29 registratiegroepen (30 t/m 86 plus groep 87, de kostentabel). De groepen ‘03’ en ‘33’ bevatten de coderingen m.b.t. de medische specialistische verrichtingen. Bij het beoordelen van de CBV-03/33-lijst in vergelijking met het totale CBV-bestand blijkt dat het aantal codes dat slechts bij één instelling werd gebruikt sterk is gedaald tot 4.933 codes (- 8.396). Uit deze gegevens blijkt dat de onbewerkte resultaten op het diepste niveau om deze reden dan ook niet als benchmarking-instrument kunnen worden toegepast. Het CBV-bestand leent zich wel voor de verdere lokale analyse van het zorgaanbod en het analyseren van oorzaken van te verklaren verschillen in geaggregeerde databestanden. Wanneer we bekijken hoeveel CTG-codes per aantal instellingen voorkwamen zien we een aantal van 723 CTG-codes (30%) die in alle zeven instellingen werden gebruikt en 319 (13%) CTG-codes die slechts in één instelling werden gebruikt (tabel 2). In de verdere analyse zijn de CBV-verrichtingen uit de ‘03’- en ‘33’-lijst gekoppeld aan de CvV-codelijst. Door de relatie tussen het CBVbestand en de CvV-codering, kan de CvVcodering als een aggregatie beschouwd worden van het CBV-bestand. De volledige CvV-code bestaat uit maximaal zes posities (digits) en kan door de hiërarchische opbouw geaggregeerd worden. Het aantal CvV-codes dat in alle zeven instellingen werd gebruikt bedraagt 12% op volledig niveau of 18% op 5cijferig geaggregeerd niveau. Het aantal CvVcodes dat slechts in één ziekenhuis werd gebruikt bedraagt 26% op volledig niveau of 21% op tot 5-cijferig geaggregeerd niveau. In de grafiek bij tabel 2 wordt het gebruik van de diverse codes in de zeven instellingen (tabel 2) gevisualiseerd.

de grafiek bij tabel 3 zijn de kerneigenschappen van het CBV-bestand en het daaraan gekoppelde CvV-bestand gevisualiseerd; zeer gedetailleerd registreren aan de bron m.b.v. het CBV-bestand en het aggregeren van gegevens m.b.v. het CvV-bestand. Bij de niet-academische instellingen kan er een verschuiving naar de meer algemene verrichtingen worden verwacht.

Conclusie Uit voorgaande analyse blijkt dat de kracht van het CBV-bestand bestaat uit de mogelijkheid van het (zeer) gedetailleerd vastleggen van de medische verrichting aan de bron. Het nadeel hiervan is het risico op oneigenlijk (lokaal) gebruik van de systematiek. De meerwaarde van het vastleggen aan de ‘bron’ volgens de CBV-systematiek bestaat uit de koppeling binnen het CBV-bestand naar andere (landelijke) classificaties. De aard van de werkzaamheden van de academische instellingen wordt inzichtelijk gemaakt door beoordeling van de productietabel m.b.v. de CvV-codelijst waaruit blijkt dat 81% van de productie door zes of zeven instellingen gebruikte codes wordt verricht en 5% door slechts één of twee instellingen gebruikte codes. De door van de Lei geformuleerde informatiewet is goed toepasbaar bij de interpretatie en verwerking van de informatiegegevens die door de CBV-systematiek beschikbaar komen. Aanvullende (ruimere) toepassingen en interpretaties dienen met de nodige zorgvuldigheid te worden uitgevoerd.

Literatuurlijst 1

2

3

Lei van der, J. 1991. Use and abuse computer-stored medical records. Methods Inf Med 30:79-80. Berg, M. 2003. Handbook of Health Information Management: Integrating Information and Communication Technology in Health Care Work, in press. Spierings, P.G.J.M. & I. Wiedijk, 2003. Technische Brochure: Opbouw en organisatie van het CBV-bestand. Stichting CBV, Leiden.

n

Tabel 2 Gebruik van het aantal CBV-, CvV- en CTG coderingen per aantal instellingen.

Bijdrage aan totale productie Het belang van de CBV- en de CvV-codelijst voor de totale productie van medische verrichtingen binnen de zeven academische instellingen wordt weergegeven in tabel 3. Door de incidentie van de gebruikte codes te vermenigvuldigen met de gebruiksfrequentie, afgezet tegen het gebruik per aantal instellingen wordt de werkelijke betekenis aan de totale productie inzichtelijk gemaakt. Uit de tabel blijkt dat 81% van de productie door, bij zes of zeven van de instellingen, gebruikte codes werd gerealiseerd. Aan de andere kant blijkt dat 5% van de productie slechts door één of twee van de instellingen gebruikte codes werd gerealiseerd. Bij de beoordeling van deze cijfers wordt de academische setting en de bijbehorende werkwijze inzichtelijk gemaakt; naast de meer reguliere en routinematige verrichtingen is er ook sprake van de uitvoering van lokale zeer specialistische verrichtingen. Hierbij kan gedacht kan worden aan locatiegebonden speciale centrumfuncties zoals: centralisatie van behandelingen bij weinig voorkomende afwijkingen, specifieke operatietechnieken en ‘hobbyisme’ van sommige specialisten. In

Tabel 3 Aandeel gebruik coderingen per aantal ziekenhuizen afgezet tegen totale productie (incidentie x frequentie = aantallen activiteiten).

31

D O R I E N

V A N

‘Vooruit, naar bed jij! Je hebt net griep gehad.’ Streng en bezorgd kwam mijn man binnenvallen. ‘Je zit de hele dag al achter de computer. ‘t Is nu mooi geweest.’ Ik had een dagje thuis gewerkt om verslag te maken van de groepsgesprekken met patiënten. En na het eten was ik weer achter de computer gekropen in de voorbereiding van het Sinterklaasfeest. De nichtjes zijn de Sinterklaasleeftijd al ontgroeid en maken allang geen verlanglijstjes meer. Toch had ik me een paar dagen eerder dik aangekleed en me weer voor het eerst buiten gewaagd om in de stad voor allebei een cadeautje te kopen. En natuurlijk betekende dat ook rijmen maken. Zo was ik bezig om mijn opvoedkundig commentaar op hun gedrag en blunders in het afgelopen jaar op rijm te zetten, toen mijn man me tot de orde riep. Met een glaasje wijn installeerden we ons nog even op de bank. Aan surprises maken doe ik gelukkig niet. Mijn kwaliteit ligt meer op het literaire vlak. Ook op het werk krijg ik de klussen toebedeeld die enig schrijftalent vergen. Daarom had ik het op me genomen de groepsgesprekken uit te werken. Voor het autorisatie-onderzoek in opdracht van het NICTIZ hadden we gesprekken georganiseerd met zes patiëntengroepen. Hoe denken patiënten over de toegang tot hun elektronisch patiëntendossier? In een landelijk onderzoek waren Nederlandse burgers gepolst. De resultaten hiervan hadden we voorgelegd aan de deelnemers van de groepsgesprekken. We waren op zoek naar mogelijke verschillen tussen de gemiddelde Nederlandse burger en speciefieke patiëntengroepen. Voordat we naar bed gingen, namen we de dag nog even door. ‘Weet je wat me nu opvalt aan die groepsgesprekken. Patiënten hebben heel andere verlanglijstjes als het gaat om toegang tot hun elektronisch dossier.’ Mijn man en ik houden elkaar op de hoogte van onze dagelijkse beslommeringen. Ik met de patiënten, hij met de senioren. Ik vertelde hem dat patiënten zo hun eigen agenda bleken te hebben. Ze waren met andere oplossingen en nieuwe

32

G I L S

invalshoeken gekomen. ‘Het gesprek gisteren met oudere patiënten was erg leuk. Het verraste me dat ze zo goed op de hoogte waren van wat een epd is. Ja, sorry schat. ik weet dat dat een vooroordeel van me is. Neem nog een glaasje wijn, dan slaap je goed.’ Zowel onder Nederlanders in het algemeen als onder specifieke patiënten leven hooggespannen verwachtingen over het elektronisch patientendossier. Misschien omdat het al zo lang duurt voordat er landelijk medische gegevens over patiënten elektronisch uitgewisseld kunnen worden. Je moet het dan van je fantasie hebben en die is dan altijd wilder dan de werkelijkheid. Ouderen zien meteen hun medische gegevens ook beschikbaar in het buitenland. Reislustig als de generatie van senioren is, lijkt het hun handig om in de vakantie of tijdens het overwinteren het dossier te kunnen raadplegen. En het elektronisch patiëntendossier is een groot voordeel als je wat vergeetachtig wordt. ‘Lees mijn dossier maar dokter. Dan weet u wat ik mankeer en dat ik voor het slapen gaan graag een borreltje drink.’ Patiënten blijken er zonder meer van uit te gaan dat ze zelf inzage hebben in hun eigen dossier en dat ze ook zelf gegevens kunnen toevoegen. En ze willen kunnen controleren dat er niet iemand ongeautoriseerd hun medische gegevens raadpleegt. Ik zat nog wat na te filosoferen over de verlanglijstjes van patiënten. ‘Mensen zijn bang dat het zorgnetwerk wordt gekraakt, dat hackers zich toegang verschaffen. Of, nog erger in de ogen van patiënten, dat zorgverzekeraars toegang hebben tot medische gegevens. Maar weet je, ik denk dat dat straks helemaal niet zo’n probleem zal zijn. Ik ben bang dat zo’n onafhankelijk klachtenbureau het veel drukker zal krijgen met sancties uitdelen aan zorgverleners die niét het elektronisch patiëntendossier hebben geraadpleegd.’ ‘Nou, dan zullen we zelf moeten onthouden dat we graag een borrel drinken voor het slapen gaan,’ besloot mijn man en dirigeerde zichzelf en mij erbij naar de slaapkamer.

ZEG EENS

GBAAAAAAAAAAAA

AA

TOEN WILLEM ALEXANDER EN MÁXIMA TROUWDEN, WERD NIETS AAN HET TOEVAL OVERGELATEN EN WERD IEDERE WONING LANGS DE TROUWSTOETROUTE GECONTROLEERD OP HAAR BEWONERS. HIERVOOR WERD DE GEMEENTELIJKE BASIS ADMINISTRATIE (GBA) GERAADPLEEGD. DIE BLEEK VOOR DIT DEEL VAN AMSTERDAM VOOR 95% TE KLOPPEN. WANNEER DAT VOOR DE DRUKSTE BINNENSTAD VAN NEDERLAND GELDT, MAG JE VERWACHTEN DAT DIE BEVOLKINGSADMINISTRATIE ELDERS ALLEEN NOG MAAR VOLLEDIGER IS. DE ADMINISTRATIE BEVAT NAAST NAAM-, ADRES- EN WOONPLAATSGEGEVENS – IN JARGON DE NAW-GEGEVENS - NOG VEEL MEER INFORMATIE OVER DE BURGERS VAN EEN GEMEENTE, MAAR VOOR EEN ZIEKENHUIS IS HET ACHTERHALEN VAN HET ADRES VAAK AL VOLDOENDE. BIJVOORBEELD WANNEER DE VERZEKERAAR DE NOTA AAN HET ZIEKENHUIS TERUGSTUURT WEGENS FOUTIEVE GEGEVENS EN DE AFDELING DEBITEURENADMINISTRATIE DE GBA MOET RAADPLEGEN. DAT GEBEURT NU PER BRIEF EN GEMEENTEN BEANTWOORDEN DE VRAAG EVENEENS OP PAPIER BINNEN ENKELE WEKEN. DAT MOET ANDERS KUNNEN EN DAT GEBEURT OOK AL ANDERS. (R) ERNA BIJL DE VROE, ACCOUNT MANAGER AGENTSCHAP BPR, DEN HAAG (L) BIRGITTE VAN LEEUWEN-OLTHOF, COÖRDINATOR MEDISCHE ADMINISTRATIE, LUMC, LEIDEN (M) WYBE DEKKER, MEDISCH ADMINISTRATEUR MENTRUM GGZ AMSTERDAM/ TOT 1/12/03 HOOFD MEDISCHE ADMINISTRATIE AMC, AMSTERDAM

33

Pensioenfondsen, verzekeraars en GGD-en bijvoorbeeld zijn allang gerechtigd om geautomatiseerd het gemeentelijk persoonsbestand te raadplegen. Het antwoord volgt doorgaans binnen 48 uur. Wel moet de vraag op dit moment nog aan de gemeente worden gesteld, waarvan het vermoeden bestaat, dat de patiënt daar woonachtig is. Mocht uit het antwoord blijken dat de patiënt daar niet woont, dan moet opnieuw een poging worden ondernomen bij een volgende gemeente. Dit komt omdat het systeem een decentrale opzet kent. Met de introductie van de Landelijk Raadpleegbare Deelverzameling (LRD), in de loop van 2004, wordt het mogelijk om van alle ‘GBA ingeschrevenen’ een beperkte gegevensset on-line te raadplegen met een verwachte responsetijd van enkele seconden. Zie verderop. Aansluiting op het netwerk vindt plaats onder toezicht van het agentschap BPR van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Torex-Hiscom werkt aan een versie van patiënteninschrijfprogramma PATREG, die van een grafische userinterface (GUI) wordt voorzien, die ook geschikt is om de opvraging van persoonsgegevens mee te doen. In de beste academische tradities zijn projectgroepen onder aanvoering van stuurgroepen en met back-up van klankbordgroepen hiermee gaan piloteren, zoals de Belgen zeggen.

Wat is de GBA De gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens is een geautomatiseerde bevolkingsboekhouding. De persoonsgegevens van vrijwel alle inwoners van Nederland zijn opgenomen in het bestand, dat sinds 1 oktober 1994 bestaat. Het doel is eenmalig persoonsgegevens van burgers vast te leggen om deze vervolgens meervoudig (elektronisch) te verspreiden. Het stelsel vindt zijn juridische basis in de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Wet GBA). Het functioneel ontwerp voor het stelsel ligt vast in het Logisch Ontwerp GBA. Voordat het systeem bestond, werden ieders persoonsgegevens bijgehouden op kartonnen persoonskaarten. Het systeem heeft een decentrale opzet. Dat wil zeggen dat iedere gemeente persoonsgegevens van de eigen inwoners verzamelt, registreert en onderhoudt. Geboorte, verhuizing, huwelijk, vertrek naar het buitenland, overlijden: de GBA bevat alle algemene persoonsgegevens en wijzigingen daarop, van de wieg tot het graf. Van alle ingeschreven personen wordt een elektronische persoonslijst aangelegd. De gegevens op de persoonslijsten moeten objectief en verifieerbaar zijn. Gemeenten nemen deze gegevens daarom over uit documenten, zoals de geboorteakte, de huwelijksakte of een rechterlijke uitspraak, maar ook uit schriftelijke aangiften van burgers, zoals de aangifte van een verhuizing. Naast actuele gegevens bevat een persoonslijst ook gegevens die eerder geldig zijn geweest; de zogenaamde historische gegevens. Een voorbeeld van historische gegevens zijn de adressen waar de persoon vroeger heeft gewoond. In het systeem als geheel is van een persoon maar één persoonslijst. Die persoonslijst zit in 34 114 DECEMBER 2003

het bestand van de gemeente waar de persoon woont of voor zijn vertrek uit Nederland of voor zijn overlijden gewoond heeft.

Het netwerk Om de communicatie tussen gemeenten geautomatiseerd te laten plaatsvinden, is voorzien in een datacommunicatienetwerk, het GBA-netwerk. Het netwerk is niet-interactief, dat wil zeggen dat geen sprake is van rechtstreeks contact tussen de partijen. Het verhuizen van persoonslijsten gebeurt geautomatiseerd, via het netwerk. Binnen het systeem heeft elke gemeente een elektronische postbus. Alle verstrekkingen van persoonsgegevens worden via deze postbussen uitgevoerd. Zo stuurt bijvoorbeeld een gemeente de gegevens over het vertrek van één van haar inwoners, naar de elektronische postbus van de gemeente waar de inwoner naartoe verhuist. In de GBA van elke gemeente waar een persoon sinds de invoering van het systeem gewoond heeft, zijn verwijsgegevens over die persoon aanwezig. Verwijsgegevens zijn gegevens waarmee achterhaald kan worden in welke gemeente de persoonslijst van een persoon is.

De gebruikers Er zijn verschillende groepen gebruikers. Allereerst is dat de ingeschrevene zelf, de burger. Hij doet bij het gemeentelijk loket een beroep op de gemeente, bijvoorbeeld om een uittreksel met persoonsgegevens uit de GBA te krijgen. Een andere groep gebruikers wordt gevormd door de gemeenten zelf. Niet alleen wisselen ze onderling gegevens uit, zij gebruiken de gegevens zelf ook, zoals bijvoorbeeld bij de afgifte van reisdocumenten en bij verkiezingen. Daarnaast kent de wet twee groepen die in aanmerking kunnen komen voor gegevensverstrekking uit de GBA, namelijk afnemers en bepaalde derden. In artikel 1 van de Wet GBA is het begrip afnemer gedefinieerd als een ‘bestuursorgaan’ als bedoeld in artikel 1:1 van de Algemene wet bestuursrecht. Dit zijn (semi)overheidsorganisaties, zoals bijvoorbeeld de Belastingdienst of waterschappen. Een derde is elke andere persoon of instelling dan een afnemer of de ingeschrevene zelf. Een afnemer of derde kan de gemeente verzoeken persoonsgegevens te verstrekken. Als dit verzoek voldoet aan de criteria zoals neergelegd in de wet, verstrekt de gemeente de gegevens op papier. Als een afnemer stelselmatig persoonsgegevens nodig heeft (systematische gegevensverstrekking) kan hij in aanmerking komen voor geautomatiseerde gegevensverstrekking. Deze geautomatiseerde gegevensverstrekking verloopt via hetzelfde netwerk waarmee ook alle gemeenten met elkaar zijn verbonden; het GBA-netwerk. Ook bepaalde derden kunnen in aanmerking komen voor systematische gegevensverstrekking over het netwerk; de bijzondere derden. Het betreft hier organisaties die een publiek of een bijzonder maatschappelijk belang dienen en die voor de vervulling van hun taak gegevens uit de basisadministraties nodig hebben. Bijzondere derden worden aangewezen in het Besluit GBA. In artikel 68c1 onder c. worden de

ziekenhuizen aangewezen als bijzondere derde in verband met de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van de gezondheidszorgverlening aan patiënten. Als bijzondere derde komen de ziekenhuizen in aanmerking voor systematische gegevensverstrekking uit de gemeentelijke basisadministraties en aansluiting op het GBA-netwerk.

Het beheer De basisvoorziening, de berichten- en transportdienst, wordt centraal beheerd. Het goed functioneren van deze landelijke infrastructuur is de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). Het beheer is in handen gelegd van het agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten (BPR), een onderdeel van het ministerie. De systemen die daarbij worden gebruikt zijn de applicaties (de programmatuur) van de gemeenten en de afnemers waarmee zij berichten versturen. Bij het versturen van de berichten moeten zijn zich houden aan de regels van het Logisch Ontwerp GBA. Gemeenten zijn er verantwoordelijk voor dat het vastleggen en verstrekken van persoonsgegevens goed verloopt. Gemeenten hebben een vastgelegde automatiseringsplicht. Gemeenten zijn dus belast met het zogenaamde houderschap van de GBA.

Autorisatieprocedure Om systematisch gegevens verstrekt te kunnen krijgen over het netwerk, moet een organisatie bij de minister van BZK een zogenoemde autorisatie aanvragen en een autorisatieprocedure doorlopen. Voor elke afnemer geeft de minister in een autorisatiebesluit aan welke gegevens van welke persoon, op welke wijze verstrekt mogen worden. De minister gaat hierbij uit van de behoefte van de afnemer enerzijds en het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de burger anderzijds. Om geautomatiseerde afhandeling van de gegevensverstrekking mogelijk te maken, wordt elk autorisatiebesluit omgezet in een autorisatietabelregel. Deze autorisatietabelregel van een afnemer wordt geïmplementeerd in de GBAapplicatie van elke gemeente. Hierdoor kan de gegevensverstrekking aan een organisatie volledig geautomatiseerd, zonder menselijke tussenkomst, worden afgewikkeld. Afnemers of bijzondere derden dragen zelf zorg voor de voorbereiding van hun aansluiting op het netwerk op basis van de afspraken over het aansluittraject met het agentschap BPR. Met behulp van een door het agentschap BPR ontwikkeld ‘Stappenplan toetreding afnemers’ kunnen afnemers een op de eigen situatie toegesneden plan van aanpak maken. Behalve aan de juridische aspecten is in dit stappenplan ook aandacht besteed aan de technische eisen waaraan een afnemer moet voldoen om gebruik te kunnen maken van het GBA-berichtenverkeer. Zo moet een afnemer een aansluiting hebben op het netwerk en moet hij beschikken over een goedgekeurd Verzenden Ontvangststation voor Afnemers (VOA). Tevens dient hij de beschikking te hebben over een postbus op het netwerk. De eisen die hier-

aan gesteld worden zijn neergelegd in het Logisch Ontwerp.

De ziekenhuizen Naar aanleiding van het verzoek van een groot aantal ziekenhuizen om op systematische wijze gegevens verstrekt te krijgen uit de gemeentelijke basisadministraties en aan te sluiten op het GBA-netwerk, is een werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van (academische) ziekenhuizen en medewerkers van het agentschap BPR. De werkgroep heeft de mogelijkheden voor gegevensverstrekking uit de gemeentelijke basisadministraties aan de ziekenhuizen ten behoeve van de gezondheidszorgverlening aan patiënten onderzocht. Het resultaat hiervan is een modelautorisatie voor ziekenhuizen. Zowel algemene als academische ziekenhuizen kunnen gebruik maken dan deze modelautorisatie. Elk ziekenhuis dat wenst aan te sluiten op het netwerk kan dit model volgen. Het model kent verschillende varianten. Dit heeft te maken met het verschil in autorisatie van een algemeen en een academisch ziekenhuis, maar ook in de keuzevrijheid die een ziekenhuis heeft in de verstrekkingswijze van gegevens. Ter ondersteuning van de administratieve processen binnen de ziekenhuisinstellingen heeft de werkgroep een aantal administratieve werkzaamheden benoemd, waarbij het (mede)gebruik van gegevens uit de basisadministraties van belang kan zijn. In verband met het voeren van een goede patiëntenadministratie is dit: - het voorkomen van dubbele inschrijving; - het informeren van patiënten; - het opschonen van wachtlijsten. Verder kunnen gegevens uit de basisadministraties van belang zijn voor: - het opsporen van personen; - erfelijkheidsonderzoek (alleen academische ziekenhuizen). Ziekenhuizen kunnen zowel ad hoc als spontaan gegevens ontvangen uit de gemeentelijke basisadministraties.

Spontaan Ziekenhuizen die voor langere tijd op de hoogte gehouden willen worden van de wijzigingen in de gegevens van een patiënt, kunnen op de persoonslijst van die patiënt een afnemersindicatie plaatsen. Dat is alleen toegestaan bij patiënten waarvoor een diagnose behandeling combinatie (DBC) is ontwikkeld. De afnemersindicatie moet worden verwijderd als de DBC is afgesloten en voor deze patiënt geen nieuwe DBC is opgesteld.

Ad hoc De gegevensset die een ziekenhuis ad hoc kan vragen is ruimer dan de spontane set. De reden hiervoor is dat een ziekenhuis op verzoek gericht afzonderlijke gegevens kan opvragen die voor een specifieke situatie noodzakelijk zijn. Ook is de groep personen waarvoor ad hoc gegevens opgevraagd mag worden groter. Naast patiënten bestaat de doelgroep voor ad hoc-verstrekking ook uit (wettelijke) vertegen35

woordigers van de patiënt en (bij genealogisch onderzoek) uit partners en familieleden van de patiënt.

Modernisering Snelle ontwikkelingen op het gebied van de Informatie- en Communicatietechnologie (ICT) leiden tot een heroriëntatie door de overheid op de inrichting van de overheidsinformatie-infrastructuur waar de GBA een onderdeel van is. De sterke groei van informatieverbindingen tussen vele (semi)overheidsorganisaties, de ontwikkeling van sectorale indexen, de duidelijke scheiding tussen front- en backoffice activiteiten en de toenemende behoefte aan authentieke, eenmalig vastgelegde, meervoudig te verstrekken gegevens zijn van directe invloed op het stelsel. Daarnaast dreigt bij het stelsel enige discrepantie te ontstaan tussen de huidige technologische voorzieningen en de nieuwe mogelijkheden als gevolg van de nieuwe ICT-ontwikkelingen. Het voorgaande heeft begin 2000 geleid tot de beslissing van de Minister voor Grote Steden- en Integratiebeleid om een onafhankelijke commissie (commissie Snellen) in het leven te roepen, die hem van advies moest dienen over de wijze waarop het stelsel in de toekomst zou moeten worden ingericht om als dé authentieke bron voor (persoons)gegevens te kunnen blijven functioneren. De Adviescommissie heeft het advies op 29 maart 2001 aan de minister voor GSI uitgebracht. Op 28 november 2001 heeft het Algemeen Overleg inzake de kabinetsreactie Modernisering GBA plaatsgevonden. Eind 2001 zijn de eerste voorbereidingen getroffen voor het nader uitwerken van de architectuur van het toekomstig stelsel. Een van de deelprojecten van de modernisering is de inrichting van de Landelijk Raadpleegbare Deelverzameling (LRD). De LRD bevat van alle ‘GBA ingeschrevenen’ een beperkte gegevensset. Deze gegevens kunnen gebruikt worden voor een snelle verificatie van persoonsgegevens. De verwachte responsetijd is enkele seconden. De LRD maakt het mogelijk om een beperkte set GBA-gegevens online te raadplegen. Vanaf 3 november 2003 is een pilot gestart met een aantal potentiële LRD-afnemers; gedurende twee maanden wordt een aantal gemeenten en afnemers vervroegd aangesloten om te bezien hoe de LRD in de praktijk functioneert. De mogelijkheid tot aansluiten op de LRD wordt aangeboden aan vrijwel iedere afnemer die beschikt over een autorisatie voor ad-hoc bevraging.

Het project In 1995 ontstond het idee bij de Academische Ziekenhuizen om systematisch persoonsgegevens op te vragen bij de gemeente. Vele jaren, kabinetten en een wetswijziging later kregen de Academische Ziekenhuizen hiervoor officieel toestemming per september 2001. De ziekenhuizen kregen toen de status van ‘bijzondere derde’. Het duurde hierna nog twee jaar voor de werkelijke aansluiting gerealiseerd was. In juni 2001 werd een landelijke werkgroep geformeerd met afgevaardigden uit alle Academische Ziekenhuizen, het agentschap BPR en softwareleverancier Torex-Hiscom.

Deze groep ging te werk volgens het Stappenplan Toetreding GBA van het agentschap BPR. Als eerste moest worden bepaald voor welke taken het systeem gebruikt zou kunnen worden en welke gegevens hiervoor noodzakelijk waren. Uitgangspunt was dat de GBA leidend zou moeten zijn: de gegevens van de GBA zijn juist. Elk in het bestand voorkomend gegeven werd nauwkeurig bekeken. De volgende twee hoofdtaken werden benoemd: directe patiëntenzorg en niet-patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek. Onder directe patiëntenzorg wordt onder andere verstaan het voeren van een goede actuele patiëntenadministratie. Een juiste patiëntenadministratie voorkomt dubbele inschrijving waardoor de medische gegevens onjuist of onvolledig kunnen zijn, actuele adresgegevens zijn relevant voor informatie aan de patiënt, bijvoorbeeld bij wijziging van het spreekuur, het oproepen van wachtlijstpatiënten. Bovendien is een juiste administratie noodzakelijk voor een tijdige en juiste facturatie. Patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek zoals follow-up van oncologische patiënten en genealogisch onderzoek in het kader van klinisch-genetische zorg valt ook onder directe patiëntenzorg. Tevens werd besloten autorisatie aan te vragen voor zowel ‘adhoc’ als ‘spontane’ gegevensverstrekking. Zie het hoofdstuk De ziekenhuizen in het GBA-stelsel. Vervolgens was het de taak van de juristen van het agentschap BPR om te bepalen of de door ons gewenste gegevensset via ad hoc en spontane gegevensverstrekking wettelijk toegestaan was. Uiteindelijk is een (model-)autorisatiebesluit tot stand gekomen voor de taak directe patiëntenzorg, waarin alle gegevens worden vermeld waarvoor de ziekenhuizen geautoriseerd zijn. Tevens werd toestemming verleend voor zowel adhoc verstrekking van de uitgebreide gegevensset als spontane verstrekking van de beperkte gegevensset. Spontane verstrekking is met name bedoeld voor actuele patiënten, hieronder worden verstaan alle patiënten met een openstaande DBC. Voor de tweede hoofdtaak niet-patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek is het autorisatiebesluit nog in ontwikkeling. Voor het systematisch opvragen van persoonsgegevens is een door het agentschap BPR goedgekeurd Verzend- en Ontvangststation voor Afnemers (VOA) nodig. De werkgroep heeft een gezamenlijke keuze gemaakt voor één VOA-leverancier, namelijk T&T CompeT&T. De tweede grote leverancier Centric, viel af na vergelijking van de softwarepakketten. Twee kleinere leveranciers op dit terrein waren nog niet toe aan levering van een specifiek product aan de ziekenhuizen. Voordeel van T&T CompeT&T is dat de GBA-raadpleging core-business is en men er alles aan doet om de klant te helpen. De gebruikersvriendelijkheid van het pakket is niet groot, daar het niet of nauwelijks gebruik maakt van Windows-toepassingen, zoals pull-down menu’s. Op dit gebied zijn zeker wensen, na de eerste maanden werken met het VOA. Sinds 1 september is de aansluiting in vijf Academische Ziekenhuizen operationeel, de 37

overige drie hopen spoedig te volgen. Voornaamste struikelblok bij de nog niet aangesloten ziekenhuizen is de IT binnen de eigen huizen. Tot op heden moeten de persoonsgegevens nog met de hand worden verwerkt in het patiëntenidentificatiesysteem van de ziekenhuizen. Reden waarom alleen nog maar adhoc gegevens worden opgevraagd. Het is zeer wenselijk dat op korte termijn software beschikbaar komt die de gegevens automatisch kan verwerken. Pas dan kan spontane gegevensverstrekking worden gebruikt, omdat dit een toename van het aantal berichten dat met de hand moet worden verwerkt tot gevolg heeft.

Kosten Ondanks deze bewerkelijke handeling zijn al voordelen te benoemen ten opzichte van het op papier aanvragen van gegevens bij de gemeente. Binnen maximaal 48 uur is er altijd antwoord (tegen soms enkele weken (of nooit!) op papier) en de kosten per bericht bedragen slechts # 0,14 tegen een tarief van # 5,00 tot # 10,00 voor een papieren verzoek. Voor 2004 is het tarief bepaald op 13,5 cent. Men dient zich te realiseren dat de aanvraag en het antwoord als twee berichten tellen. Factureren kan sneller, omdat nadat een fout is geconstateerd de juiste gegevens via de GBA snel worden achterhaald, waarna onmiddellijk een rekening met correct adres kan worden verzonden. Dit drukt het debiteurensaldo van het ziekenhuis en dat is een zorg voor vrijwel alle instellingen. Kosten van aanschaf van de VOA-programmatuur liggen rond de # 13.500 en het jaarlijks gebruik

komt op ongeveer # 3.500 voor grootverbruikers, zoals de academisch medische centra. Daarnaast betaalt men een abonnement van # 45 per maand op GEMNET, nodig voor de verbinding met het netwerk. Enkele dagen instructie van de VOA-leverancier komen op ongeveer # 600 per instelling, wanneer men met enkele instellingen tegelijk les neemt. Hierbij komen nog de kosten van het berichtenverkeer, die voor het gemiddeld academisch ziekenhuis op 6.000 aanvragen = 12.000 berichten à 13,5 cent (2004), dus # 1.620 bedragen. In aanschaf en exploitatie ondanks de investering aanzienlijk goedkoper dan de exploitatie van de papieren werkwijze, die als aangegeven bij 6.000 aanvragen tussen # 30.000 en # 60.000 bedraagt.

Kwaliteit Gemeenten worden geauditeerd om de kwaliteit van het systeem te toetsen en zonodig wordt een hercontrole uitgevoerd om te bezien of de gemeente de in de audit aangetroffen onvolkomenheden heeft hersteld. Ja, en wat die 5% ontbrekers in de bevolkingsadministratie van de Amsterdamse binnenstad betreft, dat zijn er sinds die trouwpartij heel wat minder geworden en de persoonsadministratie van dit deel van Amsterdam scoort een heel goed cijfer, daar de meeste mensen, die hier wonen nu wel staan ingeschreven. Het gros heeft daar uiteraard zelf direct belang bij vanwege de toegang tot de gemeentelijke voorzieningen.

n

B E H A N D E L I N G VA N M E N S E N M E T DIABETES MELLITUS MIDDELS INSULINEPOMP THER APIE ( C S I I ) ROEL P LM HOOG MA I NTERNI ST-E NDOCRI NOLOOG, G ROEN E H ART ZI EKENH UIS , GOUDA

VOOR MENSEN MET DIABETES MELLITUS BESTAAN VERSCHILLENDE THERAPIEMOGELIJKHEDEN. MENSEN MET EEN DIABETES MELLITUS TYPE 2 (NIET-INSULINE AFHANKELIJKE VORM OOK WEL OUDERDOM SUIKER GENAAMD), WORDEN OVER HET ALGEMEEN EERST INGESTELD OP TABLETTEN EN PAS WANNEER BLIJKT DAT DE GLUCOSEWAARDEN HIERMEE NIET GOED GEREGULEERD ZIJN WORDT DOORGAANS BESLOTEN OM OVER TE GAAN NAAR INSULINETHERAPIE. VOOR MENSEN MET EEN DIABETES MELLITUS TYPE 1 GELDT DIT NIET, DEZE WORDEN DIRECT OP INSULINETHERAPIE INGESTELD, WAARBIJ HEDEN TEN DAGE GELDT DAT ZIJ CONFORM DE HUIDIGE MAATSTAVEN IN IEDER GEVAL VIERMAAL DAAGS INSULINE DIENEN TE SPUITEN. MIDDELS DEZE VORM VAN BEHANDELING HEBBEN DE MENSEN MEER FLEXIBILITEIT WAT BETREFT HUN DAGELIJKSE WERK- EN LEEFOMSTANDIGHEDEN DAN MET HET VEROUDERDE PRINCIPE VAN TWEEMAAL DAAGS EEN INSULINEMENGSEL. DESONDANKS BLIJKT DAT EEN REDELIJK PERCENTAGE VAN DE MENSEN ONDANKS DEZE VORM VAN BEHANDELING NIET OPTIMAAL GEREGULEERD IS DAN WEL DAT HUN OMSTANDIGHEDEN DUSDANIG ZIJN DAT EEN DERGELIJKE THERAPIE TOCH WEL ENORM INGRIJPEND IS IN HUN DAGELIJKS LEVEN. IN DEZE GEVALLEN KAN BEHANDELING MIDDELS EEN INSULINEPOMP (CSII) EEN UITKOMST BIEDEN.

39

Wat is een insulinepomp De allereerste insulinepomp, welke werd gebruikt in 1960 in Amerika, was een apparaat ter grootte van een redelijk formaat rugzak, waarmee een bepaalde hoeveelheid insuline per uur direct in de bloedbaan werd toegediend. Heden ten dage is de insulinepomp een klein apparaatje ter grootte van een credit card, waarmee continu een bepaalde hoeveelheid insuline kan worden toegediend. Om deze toediening mogelijk te maken is het systeem opgebouwd uit de volgende onderdelen: een ampul gevuld met insuline, de computer, de motor, batterijen, het beeldscherm, de aandrijfstang en de infusieset. De computer in de pomp wordt vooraf geprogrammeerd en geeft de motor de opdracht om per bepaalde tijdseenheid heel kort te gaan draaien. De motor is op zijn beurt weer gekoppeld via de aandrijfstang aan de insuline ampul, dit proces verloopt geheel automatisch.

Wat zijn de indicaties voor insulinepomptherapie De belangrijkste reden om over te gaan naar insulinepomptherapie is een niet goede diabetesregulatie. In 1993 werd duidelijk dat een goede diabetesregulatie middels een flexibele insulinetherapie gepaard gaat met beduidend minder complicaties op langere termijn. Alvorens een insulinepomptherapie te overwegen dient echter wel aangetoond te zijn dat de persoon met diabetes ook een goede kennis heeft over zijn eigen chronische aandoening. Dit betekent concreet dat zij/hij voldoende op de hoogte dient te zijn met regelmatig controleren van de glucosewaarden in het bloed, voldoende kennis heeft over het aanpassen van de insulinedoseringen welke zij/hij spuit aan de hand van de gevonden glucosewaarden en wat zij/hij van plan is te gaan eten. Mocht blijken dat dit niet het geval is dan zal de insulinepomp zeker geen oplossing brengen. Andere redenen om insulinepomptherapie te initiëren zijn: - onvoldoende metabole regulatie, - dawn fenomeen, - dusk fenomeen, - insuline NPH opnamestoornis, - brittle Diabetes Mellitus, - zwangerschap dan wel, zwangerschapswens, - nachtelijke hypoglycemiëen, - hypoglycemie unawareness, - het aanwezig zijn van complicaties.

maar uit het toedienen van zogenaamde kortwerkende insuline. Een van de problemen die mensen met flexibele insulinetherapie zullen bemerken, is de enorme variatie in opname en werkzaamheid van de zogenaamde langwerkende insuline, die de behandeling en de regulatie extra bemoeilijkt. In het geval van flexibele insulinetherapie dienen de mensen voorafgaande aan de maaltijden kortwerkende insuline toe, opdat men in staat is de stijging van de glucosewaarde na het eten van koolhydraten te kunnen voorkomen. In het geval van insulinepomptherapie, dienen de mensen ook een bepaalde hoeveelheid insuline toe, welke men de zogenaamde bolus noemt. Vandaar dat flexibele therapie ook wel het basis-bolus behandelingsprincipe wordt genoemd. De hiervoor genoemde methode van insulinepomptherapie, waarbij de mensen zelf nog steeds hun glucosewaarde in het bloed moeten meten en aan de hand van de omstandigheden een bolus dienen toe te dienen, wordt het zogenaamde open loop systeem genoemd. Sommige mensen denken wanneer zij voor het eerst in aanraking komen met insulinepomptherapie dat de pomp dit soort handelingen van hen zal overnemen en dat de insuline afgifte vanuit de pomp volledig gestuurd zal worden. Naar een dergelijk systeem wordt al vele jaren naarstig gezocht, maar ondanks meer dan 25 jaar experimenteel onderzoek is men er nog niet in geslaagd een dergelijke pomp te ontwikkelen. Een dergelijk systeem, als het er al ooit komt, wordt een closed loop systeem genoemd. Uit het voorgaande moge duidelijk zijn dat het succes van een dergelijke behandeling bepaald wordt door de persoon met diabetes en het behandelteam. Vooral dienen de mensen met diabetes die in aanmerking willen komen voor insulinepomptherapie een terdege kennis te hebben over hun diabetes en alles wat daarmee samen hangt. Vandaar dat in onze kliniek een groot belang wordt gehecht aan de diabetesverpleegkundigen en diëtisten in het kader van de educatie van de persoon met diabetes mellitus. Alleen op deze wijze zijn wij in Gouda in staat geweest een groot aantal mensen te behandelen met insulinepomptherapie. In dit geval is nogmaals duidelijk geworden dat zonder de kennis en de kunde van een ieder die in ons diabetesteam samenwerkt, een dergelijke ontwikkeling binnen de context van een ziekenhuis onmogelijk is.

n

Wat doet een insulinepomp wel en niet Een insulinepomp geeft een continue hoeveelheid insuline per uur af, welke van tevoren geprogrammeerd wordt. Dit noemen wij de basale insuline behoefte, die per persoon en per dag kan variëren. In tegenstelling tot wat mensen met diabetes mellitus doen als zij gebruik maken van flexibele insuline therapie, bestaat deze vorm van behandeling alleen 41

ATRIUM MC WERKEN MET DIGITALE INTERVIEW ME T BERT LENAE RTS , P ROJ ECTLEIDE R MED VIEW In april 2001 besloot het Atrium Ziekenhuis in ZuidLimburg dat er een pilot zou komen met digitale patiëntendossiers. De polikliniek oogheelkunde bood zich als eerste aan en werd uitverkoren om als eerste haar dossiers te laten scannen met behulp van Easy Archive. Het doel op dat moment was om het papieren dossier op het beeldscherm te krijgen. Dat lukte en de pilot verliep toen nog naar ieders tevredenheid, maar is digitaliseren niet iets meer dan een papiertje op het scherm tonen? Eisen en wensen werden gedetailleerder geformuleerd en het software pakket Medical View bleek een

database gemaakt voor uitslagen, met daarin de resultaten van alle onderzoeken per patiënt. Schutbladen met barcodes van respectievelijk het patiëntennummer, de polikliniek en de rubriek in de boomstructuur zorgen ervoor dat de juiste papieren op de juiste plek in het elektronisch dossier terecht komen. ‘Het opschonen van dossiers, het printen en op volgorde leggen van de schutbladen wordt op de polikliniek zelf gedaan’, aldus Lenaerts. De neurologen gaan zelfs zo ver dat zij persoonlijk de dossiers schonen voordat de documenten aangeboden worden om ze te laten scannen. Zij doen dat trouwens achteraf, na afronding van consult en behandeling en

DIGITALISERING VAN DOSSIERS IS IN. HOOFDEN VAN MEDISCHE ARCHIEVEN KRIJGEN REGELMATIG TELEFOON VAN LEVERANCIERS DIE PRACHTIGE AANBIEDINGEN HEBBEN EN ZIEKENHUIZEN RAZENDSNEL VAN EEN UITDAGING AFHELPEN. EEN RUIMTEUITDAGING VAAK. MAAR OOK EEN ZOEK-EN-VIND-UITDAGING. EN EEN WERKDRUK-UITDAGING. TOCH IS HET DOMWEG SCANNEN VAN A TOT Z GEEN OPLOSSING. SCANNING ON DEMAND, WAARDOOR DE PAPIEREN DOSSIERS AAN DE HAND VAN HET AFSPRAKENSYSTEEM DIGITAAL BESCHIKBAAR KOMEN, LIJKT DAT WEL TE ZIJN.

haalbaar alternatief te zijn. Na diverse demo’s en werkbezoeken bij andere ziekenhuizen, zoals Erasme in Brussel waar Medical View reeds draaide, startte het project op 1 september jl. Vanaf dag één werkten de oogartsen, chirurgen en neurologen op de polikliniek met uitsluitend elektronische patiëntgegevens. ‘Er is een koppeling gemaakt tussen het afsprakensysteem in het ZIS en MedView, waardoor het mogelijk is het dossier te digitaliseren enkele dagen voor de patiënt op het spreekuur verschijnt.’, vertelt Bert Lenaerts, projectleider MedView en verantwoordelijk voor het archief en de medische registratie in het Atrium Ziekenhuis. Hij werkt op de locatie in Heerlen. De andere locaties zijn te vinden in Kerkrade en Brunssum. ‘We praten in feite over scanning on demand’, zegt Lenaerts, die dit concept samen met leverancier Allgeier Computer heeft bedacht en ingericht. De polikliniekmedewerker zoekt reeds twee weken op voorhand de dossiers op van alle patiënten die op de afsprakenlijst staan. Dossiers die zich in r u s t a rchieven bevinden worden door de medewerkers van het medisch archief opgespoord. Van s p o e d p a t i ë n t e n worden de gegevens ad-hoc verwerkt. Alle documenten worden in MedView gescand volgens een vaste boomstructuur met elementen als Aantekeningen Poli, Correspondentie (ingaand, uitgaand), Klinische Status, OK -Verslag, Functieonderzoek, ECG. enzovoorts. Daarnaast is een aparte

42

werken voorlopig nog met het papieren dossier, totdat er herhalingsbezoeken komen van patiënten van wie de gegevens eerder ‘gedigitaliseerd’ waren. Bij nieuwe patiënten wordt direct een elektronisch dossier gemaakt. Er is een piekbelasting in het begin als wordt gestart met een specialisme. Door de herhaalfactor wordt het scannen minder. Het is een van de redenen om met drie pilot-poli’s te beginnen en niet meteen met alle specialismen. ‘Na verloop van tijd is de werkbelasting minder, want dan worden de dossiers automatisch op basis van de afsprakenlijst gekoppeld aan de polikliniek, worden steeds minder fysieke dossiers gezocht en wordt er minder gescand.’ Uiteraard heeft dit consequenties voor de formatie in het archief en op de poli’s. In het archief werkt men over een jaar of vijf met beduidend minder mensen, denkt Lenaerts, die op dit moment leiding geeft aan twaalf medewerkers. De poliklinieken hebben geen toegewezen formatie voor archiefwerkzaamheden, maar de polikliniekassistentes besteden veel tijd aan het zoeken, klaarleggen en bijwerken van de dossiers. De formatieconsequenties van het werken met MedView zijn dan ook opgenomen in de berekening van de Return on Investment (ROI). De verwachting is dat de investeringen in MedView na drie jaar zijn terugverdiend. Natuurlijk kunnen ook andere elektronische archief-

E PATIËNTENDOSSIERS systemen worden gekoppeld met de afsprakenlijst. Scanning on Demand is dan ook beslist niet exclusief beperkt tot het domein van MedView. Dit pakket van Allgeier Computer is echter geen elektronisch archief in de normale zin van het woord, maar een product waarmee men is geslaagd om het digitaliseren van patiëntgegevens te koppelen aan de vertrouwde processen in de primaire zorg. ‘U kunt als u dat wilt gewoon op briefjes en formulieren blijven schrijven, precies zoals u dat gewend bent’, zegt Lenaerts tegen sceptische artsen. Het geschreven anamneseformulier, aanvraagbriefje of de polikaart wordt dezelfde dag nog gescand en automatisch toegevoegd aan het betreffende dossier. Barcodering op het schutblad zorgt ervoor dat geen ingewikkelde en foutgevoelige indexering nodig is. Lenaerts: ‘Zo willen de chirurgen in onze pilot werken. Zij blijven dus voorlopig papier gebruiken, al zijn de dossiers van de patiënten op het spreekuur digitaal en raadplegen de chirurgen historische gegevens via het beeldscherm.’ Ook de neurologen houden het voorlopig bij papier en pen tijdens het spreekuur, maar als zij straks bij de meerderheid van de afspraken elektronische patiëntendossiers tegenkomen, willen ze wel via het toetsenbord gaan invoeren. De oogartsen, bij het derde pilotspecialisme, doen direct alles digitaal, ook het invoeren van bevindingen. Zij gebruiken daarvoor dynamische en elektronische formulieren die óók tot MedView kunnen behoren. ‘MedView ondersteunt deze werkmethoden, zonder in de kern van het systeem concessies te doen’, aldus Lenaerts. In het Atrium Ziekenhuis kent het ZIS nauwelijks functionaliteiten voor het elektronisch patiëntendossier (EPD). Om die reden is MedView in dit ziekenhuis uitgerust met koppelingen naar uitslagen van onder meer Radiologie en Laboratorium. Ook een signaleringsfunctie onder de titel ‘Patient Watch’ aanwezig in MedView. Net als de mogelijkheid voor artsen om een eigen samenvatting van het patiëntendossier in MedView te plaatsen. Autorisaties beschermen de patiëntgegevens tot op elk niveau. Zo laat de software bij inloggen altijd de complete logfile van dat dossier zien aan de gebruiker; een extra waarborg tegen misbruik. Andere ziekenhuizen, waar wél EPD-functies via het ZIS zijn ingevuld, kunnen met een ‘slanker’ MedView volstaan. ‘Hoe meer EPD, hoe minder MedView’, aldus de leverancier, die zijn pakket dan ook niet ziet als een alternatief voor de EPD-ontwikkeling. Het product is namelijk gebaseerd op gedigitaliseerde documenten, terwijl een echt EPD is gebaseerd op data. MedView kent dan ook geen tabellen, geen ingewikkelde koppelingsprotocollen en geen behandelvoorschriften of automatische facturering. Daarom is de

implementatie zo simpel en kan men relatief snel operationeel zijn. Aan het geheel digitale einde van dit spectrum lopen artsen met een tablet-pc onder de arm over de zaal, draadloos verbonden met het netwerk en dus met MedView. Met OCR-technieken en natuurlijk ook via het virtuele toetsenbord kunnen zij gegevens toevoegen of hun bevindingen aan het bed vastleggen. Lenaerts heeft deze mobiele toepassing van het systeem recent gedemonstreerd, als aardigheid. Sindsdien is hij door verschillende artsen benaderd die op deze manier aan de slag willen. In de ziekenhuizen waar MedView al uit het stadium van pilots is en honderd procent operationeel draait, is de ervaring dat artsen als ze eenmaal gewend zijn aan deze manier van werken, niets anders meer willen. Deze ervaring is vooral opgedaan in de regio Brussel waar meer dan tien ziekenhuizen met MedView werken. n HET ATRIUM ZIEKENHUIS IS MET 1230 BEDDEN ÉÉN VAN DE GROOTSTE, ALGEMENE ZIEKENHUIZEN VAN NEDERLAND, VERSPREID OVER DRIE LOCATIES EN MET PLANNEN VOOR NIEUWBOUW IN 2009 OF 2010. ALLE POLIKLINIEKEN HEBBEN EEN RECENT ARCHIEF MET DOSSIERS. ACHT SPECIALISMEN HEBBEN HET RUSTENDE POLIKLINISCHE ARCHIEF ONDERGEBRACHT BIJ HET MEDISCH ARCHIEF. DE OVERIGE SPECIALISMEN HOUDEN DE POLIKLINISCHE DOSSIERS IN EIGEN BEHEER. HET MEDISCH ARCHIEF BEWAART DE KLINISCHE DOSSIERS IN EEN RECENT ARCHIEF VAN VIER JAAR. NA VIER JAAR WORDEN DE DOSSIERS VAN PATIËNTEN DIE NIET TERUG ZIJN GEKOMEN, OP MICROFILM GEZET. IN TOTAAL HEEFT HET ATRIUM ZIEKENHUIS DE BESCHIKKING OVER ONGEVEER 650.000 DOSSIERS, WAARVAN ZO’N KLEINE HONDERDDUIZEND FYSIEK IN HEERLEN STAAN. EEN KLEINE 30.000 DOSSIERS STAAN IN BRUNSSUM. DE OVERIGE 500.000 DOSSIERS ZIJN VERFILMD. SCANNING ON DEMAND OMVAT OOK DE MICROFILMS. ALS EEN PATIËNT MET EEN VERFILMD, RUSTEND DOSSIER ZICH WEER IN HET ZIEKENHUIS MELDT, CONVERTEERT DE MEDEWERKER VAN HET ARCHIEF MET SPECIALE HARDWARE EN SOFTWARE DE FILM EN ZIJN DE GEGEVENS VERVOLGENS AUTOMATISCH TOEGEVOEGD AAN HET ELEKTRONISCH DOSSIER IN MEDVIEW.

43

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint-Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

9

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

e

epd dag transmuralisatie

Op donderdag 10 juni 2004 organiseert de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie voor de 9e keer haar symposium over het Elektronisch Patientendossier (EPD). Dit jaar staat het symposium in het teken van de nieuwste innovaties in de toekomst, een aantal nieuwe ervaringen en toepassingen. Naast de plenaire sessie kunt u parallelsessies volgen met de onderwerpen EPD toepassingen, EPD en ketenzorg, medisch dossier, EPD en DBC, Elektronisch verpleegkundig dossier en een bedrijvensessie. Ook treft u een informatiebeurs met achttien stands aan.

10 j u n i 2 0 0 4 Vo o r m e e r i nf o r ma t i e o f v o o r i n sc h r i j v i n g ku n t u ma i l e n n a a r n v ma @ wx s . nl

44 114 DECEMBER 2003

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman