Zorgadministratie. Te l ewe r k ra d i o l o g i e. Afspraken via Internet. j a a rgang 29 september 2002

Zorgadministratie en Informatie Te l ewe r k ra d i o l og i e

109 jaargang 29 september 2002 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Afspraken via Internet

• Meer bits voor gezondheid • Budgettering zegen of vloek • Projectmanagement maar dan anders

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 29, nr. 109 september 2002

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Frank Helmer redactiemedewerkers Matthieu Dekker Paul Spierings Marcel van der Haagen aan dit nummer werkten mee Peter Branger Dorien van Gils redactie-adres R. van Tol De Heel Zaans Medisch Centrum Postbus 210 1500 EE Zaandam telefoon 075 650 1333 telefax 075 650 2024 E-mail: [email protected]

Afspraken via

Internet

p ag. 7

copyright 2002 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Tr i age bij de centrale huisartsenpost

pag. 10

vormgeving & produktie 2Design, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren Richard Lotte omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie Mailline, Alkmaar telefoon 072 - 5643030 telefax 072 - 5642405 ISSN 1381-3072

Budgettering

Zegen of Vloek

p ag. 24

inhoud Meer bits voor gezondheid

4

In een zin wordt daarmee de richting van de ambitie van de Noorse regering duidelijk. Er wordt daar hard gewerkt aan een samenhangende informatieuitwisseling op alle niveaus in de zorg, in het hele land.

Afspraken via Internet

7

Uit onderzoek onder Internetgebruikers blijkt dat er grote behoefte bestaat aan het gebruik van Internettoepassingen voor de zorg. Vanaf januari 2001 is het mogelijk om in Het Oogziekenhuis Rotterdam een polikliniekafspraak aan te vragen.

Onderweg naar de ZorgService Centrale?

10

Om schaarste in de zorg het hoofd te bieden, moet aandacht besteed worden aan een andere wijze van organisatie en inrichting van de zorg. Zorgconnect Nederland ontwikkelde het concept van de ZorgService Centrale (ZSC) als een middel om patiënten van informatie te voorzien en een oplossing te bieden voor schaarste

Telewerk in de Radiologische Zorg

16

Op de afdeling radiologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) bestond een voortdurende achterstand in het verwerken van onderzoeksuitslagen. Soms worden in dit soort situaties noodgrepen toegepast zoals standaardverslagen. Aangezien de typetijd maar een onderdeel is van het hele proces, levert dit in onze ervaring echter nauwelijks een structurele verbetering. Reden om naar alternatieven te zoeken.

Individualiteit binnen de vruchtbaarheidsgeneeskunde

21

Binnen de vruchtbaarheidsgeneeskunde legt de specialist van de behandeling meestal een geintegreerd medisch dossier aan waarin de gegevens van zowel de vrouw als van de man zijn opgenomen. Met deze handelwijze wordt, op medische gronden overigens terecht, de individualiteit van de patiënt, in ieder geval voor een deel, losgelaten.

Budgettering zegen of vloek voor de gezondheidszorg

24

Budgetteren is het proces waarin vaststelling van het prestatiecontract voor het komende jaar plaatsvindt. Budgetteren moet heldere operationele actieplannen opleveren die gericht zijn op het verbeteren van de kritische succesfactoren van de organisatie, het efficiënt en op de juiste plekken inzetten van middelen, en het stellen van financiële en niet-financiële doelen voor het komende jaar.

Column Innovatie in zorg ICT is een zorg op zich

29

Peter Branger

Projectmanagement maar dan anders

31

Ook in zorginstellingen wordt steeds meer projectmatig gewerkt. Dat kan ook bijna niet anders want het is redelijk geaccepteerd dat IT een instrument kan zijn in het beantwoorden van de gestelde vragen. Immers een wijkverpleegster kan zeer nuttig gebruik kan maken van een auto; zo kan en zal IT als instrument een belangrijke rol spelen in de zorg.

E-healt en privacy wetgeving in de USA

37

Hoewel de Amerikaanse overheid haar best doet de consument te beschermen met behulp van privacyregelgeving, vallen veel websites niet onder de Amerikaanse privacywet HIPAA. In dit artikel leggen deskundigen uit welke websites niet onder deze regelgeving vallen, waarom niet en waar de consument een risico loopt.

Column natafelen

41

Dorien van Gils

3

m e er b i t s voor

gezondheid

Meer bits voor de gezondheid. Dit is het motto dat het Noorse plan voor de zorg voor de jaren 2001-20031 meekreeg. In een zin wordt daarmee de richting van de ambitie van de Noorse regering duidelijk. Er wordt daar hard gewerkt aan een samenhangende informatieuitwisseling op alle niveaus in de zorg, in het hele land. In diverse landsdelen is het plan al voor grote delen gerealiseerd. Er wordt duidelijk rekening gehouden met de zorgconsument van de toekomst: een zelfbewuste en soms eigengereide persoon die weet wat hij of zij wil en die goed wil worden geïnformeerd. Het plan is daarom niet alleen gericht op betere samenwerking tussen instellingen of op betere kwaliteit van de zorg. De kwaliteit van de communicatie met de consument wordt als een cruciaal onderdeel ervan gezien.

Informatie- en communicatietechnologie essentieel voor de zorg

PROF. DR. IR. T. DE VRIES, hoogleraar Toekomststudies G e z o n d h ei d s z o r g U n i v er s it ei t Twente en hoogleraar Regionale Gezondheidszorg Univ ersiteit voor Humanistiek Utrecht.

4 109 SEPTEMBER 2002

Met dit Noorse plan wordt een opmaat gegeven voor de toekomstige rol van de informatie en communicatie technologie (ICT) in de zorg. Uit de discussies die ten grondslag liggen aan de Noorse plannen blijkt zonneklaar dat deze technologie van groot belang wordt geacht voor vrijwel alle factoren die de toekomstige zorg zullen beïnvloeden. In een uitgebreide studie van PriceWaterHouseCoopers2 worden dergelijke factoren (drivers) benoemd en voorzien van een relatieve waarde van belang voor de ontwikkeling van de zorg in de periode 2000-2010 (zie figuur 1). De drivers zijn een resultante van de meningen van grote aantallen respondenten uit de gehele industriële wereld. Grosso modo zijn zij naar hun aard en gewicht ook voor Nederland van belang, zij het dat met name het toegekende gewicht voor de driver arbeidsmarkt in ons land anders zal uitvallen. Dit uiteraard door het specifieke karakter van de Nederlandse arbeidsmarkt voor de zorg. Vergeleken met veel omringende landen is de schaarste aan medisch personeel groot als gevolg van de lage status van het beroep, inflexibele beloningssystemen et cetera. Voor Nederland zal het relatieve belang waarschijnlijk hoger uitvallen. Maar daarover later in dit artikel. Andere studies bevestigen het beeld van PriceWaterhouseCoopers3. Alle drivers zullen op verscheidene wijzen met ICT te maken krijgen. Navolgend zal daarom worden nagegaan op welke manier dat het geval zal zijn.

Eerste driver: technologie Vier trends4 zijn van belang voor de driver technologie. Allereerst speelt de technologie in de meest brede zin een dominante rol in zowel de behandeling, de verpleging als in de verzorging. Alleen al een blik in het verleden, zeg twintig jaar terug, is al voldoende om een dergelijke uitspraak te doen. In de komende tien jaar zullen de veranderingen groter zijn en veelvuldiger voorkomen. De soorten technologie zijn voor een deel vergelijkbaar. De meest in het oog springende zullen allerlei vormen van computergebonden technologieën, moleculaire geneeskunde en technologieën zijn die samenhangen met thuiszorg en zelfzorg5. Een tweede trend is de invloed van de technologie op de organisatie. Hoewel organisaties van nature niet snel bereid zullen zijn om van

karakter te veranderen door nieuwe technologieën, blijkt steeds vaker dat dit schoksgewijze het geval is, zeker als het gaat om nieuwe veelomvattende ICT. Uit studies van bijvoorbeeld Aas blijkt dat telemedicine toepassingen in zorgorganisaties zonder een visie op de veranderingen in de organisatiestructuur zullen leiden tot een weinig optimaal gebruik van die technologie6, 7. Een derde trend hangt ook samen met de driver thuiszorg. Veel technologie zal in de toekomst gericht zijn op zelfdiagnose of zelfbehandeling. Een eenvoudige zoekpartij op Internet laat reeds nu een guirlande van mogelijkheden zien. Uiteraard geldt dat veel van deze technologieën van beslissende betekenis kunnen zijn voor aard en niveau van de thuiszorg. Tenslotte zal de stortvloed van technologieën in de toekomst zijn weerslag hebben op allerlei vormen van financiering ervan. Zal er steeds meer private financiering plaatsvinden? Of zal, zoals in feite vaak het geval is geweest, de zorgverzekeraar de financiering overnemen en die vertalen in de te betalen premies. Die vraag zal zeer afhangen van de heersende politieke wind. Vast staat wel dat in alle gevallen het belang van de Medical Technology Assessment (MTA) zal toenemen en dat opbouw van kennis over dit onderwerp grote prioriteit zal krijgen. Het pas opgerichte Nederlands Instituut voor Telemedicine (NITEL) is daar een illustratie van.

Tweede driver: het consumentisme De zorgconsument verandert radicaal. Zoveel is zo langzamerhand wel duidelijk. Die verandering hangt niet in de eerste plaats samen met de ontwikkeling van de technologie in de zorgsector. Zij is een gevolg van een veel bredere maatschappelijke ontwikkeling, zoals bijvoorbeeld beschreven in de studies van Gelauff en Schnabel8, 9. Zij betogen dat het individualisme toeneemt, onder andere tot uiting komend in een grotere informalisering en een grotere heterogeniteit. Deze trends worden aanzienlijk versterkt door allerlei vormen van makkelijk toegankelijke informatie, mogelijk gemaakt door allerlei vormen van ICT, zoals Internet. De steeds beter geïnformeerde zorgconsument

De eerste trend betreft het gedrag van de zorgconsument als informatieverzamelaar. Individualisering impliceert een zelfbewust gedrag van de zorgconsument. Consumenten zullen zich massaal wenden tot Internet omdat zij van de traditionele bronnen weinig soelaas verwachten. Dit ondanks het feit dat steeds meer artsen zich als adviseur van de patiënt lijken te gaan gedragen. Een tweede trend betreft de neiging tot zelfbeschikking van de zorgconsument. De arts zal niet meer als de ultieme bron van kennis en behandeling worden gezien. Via Internet zullen steeds meer mogelijkheden tot second opinion, zelfdiagnose en zelfbehandeling worden aangeboden, om het even of dat via kennissystemen gaat of via het aanbieden van testen voor zwangerschap, allerlei bloedbepalingen et cetera. Een derde trend hangt hier mee samen. Artsen zullen zich als producent van gezondheidszorgdiensten in toenemende mate op de hoogte moeten stellen van vernieuwingen in de zorg. De zelfbewuste zorgconsument zal hen steeds kritischer kunnen volgen. Update van kennis door middel van de huidige bijscholingsbijeenkomsten zal in toenemende mate ontoereikend zijn. Ook voor artsen zal Internet in toenemende mate essentieel zijn. Een vierde trend betreft de invloed van de zorgconsument op het aanbod van zorg. Hij of zij zal een voortdurende pressie uitoefenen tot versnelde -legale- invoering van up to date technologie en nieuwe farmaceutische producten. Ook al zal dat betekenen dat additionele financiering noodzakelijk zal zijn. Een vijfde trend is een toenemende vraag naar kwaliteitsgarantie van de informatie dan wel diensten die op Internet wordt aangeboden. Die garantie is essentieel in het geheel van de genoemde trends. De roep om kwaliteitsverbetering neemt toe naarmate men meer ervaring met Internet heeft11. Op dit ogenblik wordt op Internet rijp en groen aangeboden, voor zowel aanbieders als consumenten van zorg. Steeds vaker zullen zij beschikken over dezelfde informatie. Daarmee samenhangend zal de vraag naar popularisering van medische kennis toenemen. Internet zal hierin een decisieve rol spelen.

Derde driver: de arbeidsmarkt

Figuur 1 Drivers met de grootste impact op de gezondheidszorg. EU = Europese Unie; CAN = Canada; PR = Pacific Rim ; US = Verenigde Staten. Aangegeven grootheden: relatieve scores van mate van belang.

zal het functioneren van (gezondheids)markten aanzienlijk beïnvloeden. Vijf trends hangen hier mee samen10.

Internationaal scoort deze driver niet zo hoog als in ons land. De toekomstige problemen op de arbeidsmarkt zijn in ons land aanzienlijk. Het benodigd zorgpersoneel hangt natuurlijk ten nauwste samen met de verwachte toename van de vraag naar zorg. En die is niet gering. Alleen al de toename van het aantal grootconsumenten, de 65+ers is er een indicatie van. Deze groep zal ca 35% groter zijn in 2015, vergeleken met het jaar 2000. En dat terwijl het aantal potentiële deelnemers op de (zorg)arbeidsmarkt in die zelfde periode met circa vier procent afneemt12. De toename van 5

Referenties [1] Si @!, Sosial- og Helsedepartementet, Statlig tiltaksplan 2001-2003 (2001); [2] PriceWaterhouseCoopers, HealthCast 2010, Smaller World, Bigger Expectations (nov. 1999); [3] VHA en Deloitte&Touche, Health Care 2000; [4] Dragie, C. 2000, Report, Analysing Issues for Health in 2015 (2000); [5] Herman, W.A. et al. Future Trends in Medical Device Technology: Result of an Expert Survey, FDA (1998); [6] Aas, I.H.M. Møtet mellem organisasjon og telemedisin, Notat 4/2001, Arbeidsforskningsinstituttet (2001); [7] Aas, I.H.M. A qualitative study of the organizational consequences of telemedicine, Journal of Telemedicine and Telecare, pag. 18-26 (2001); [8] Gelauff, G.M.M. Hoe prikkelbaar is de kenniseconomie?, pag. 43, Oratie, KUN (2001).. [9] Schnabel, P. Een sociale en culturele verkenning voor de langere termijn, in: CPB en SCP, Trends, dilemma’s en beleid: essays over ontwikkeling op de langere termijn, pag. 21-24, Sdu, Den Haag (2000); [10] T. de Vries, De toekomstige rol van ICT in de zorg, Oratie Universiteit Twente (2002), zie pag 23; [11] HON's Fourth Survey on the Use of the Internet for Medical & Health Purposes (1999); [12] CBS 1999, Middenvariant bevolking 2000-2015; [13] Folmer, K. et al Een scenario voor de zorguitgaven 20032006, CPB document 7 (2001); [14] Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, E-health in zicht (2002): E-health: "het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieen, en met name Internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren"; [15] Genescene.com; [16] GJB van Ommen et al, Lancet 1999: 354: 5-10; [17] Zie bijvoorbeeld: R M. Fineman, Genetics: Past, Present, and Future (2002).

6 109 SEPTEMBER 2002

de bevolking is niet de beste indicator. Naast de toename van de zorgvraag door de toename van de bevolking moet rekening worden gehouden met de dubbele vergrijzing (meer zorgconsumptie) en een autonome component. Het Centraal Planbureau13 komt voor de komende kabinetsperiode op een geschatte volumetoename van 2,5% per jaar, waarvan een substantieel deel (1,4%) veroorzaakt wordt door factoren als technologie. Na 2006 zal dit jaarlijks percentage toenemen als gevolg van het doorwerken van de babyboom. En dit alles bij een langzaam afnemende omvang van de relevante arbeidsmarkt. Zo doorredenerend zal het tekort op het relevante gedeelte van de arbeidsmarkt, ceteris paribus, in 2010 vijfentwintig procent of hoger uitvallen dan in 2000. Tekorten van deze orde vallen niet weg te werken met verzuimbeleid, gerichte acties op de arbeidsmarkt of arboachtige maatregelen. Dergelijke maatregelen zullen op zijn best een reductie van tien procent betekenen. Veel meer is te verwachten van ICT-oplossingen. Ter illustratie: laten we allereerst uitgaan van de veronderstelling dat circa veertig procent van de tijd van verpleegkundig personeel wordt besteed aan informatieverwerking. Veronderstellen we verder dat de helft daarvan door ICT-oplossingen kan worden overgenomen. Dan kan een belangrijk deel van de genoemde problemen worden opgelost, zeker in combinatie met de eerder genoemde maatregelen. Hoe het ook zij, te verwachten is dat technologie, in casu ICT, hier een cruciale rol zal spelen en derhalve een belangrijke driver zal blijken.

Vierde driver: E-business Het begrip E-business is in de studie van PriceWaterhouseCoopers niet scherp omlijnd. Voor een groot deel valt het begrip samen met dat van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg14. Uit praktische overwegingen wordt de definitie van de Raad in dit artikel gevolgd. Het aantal sites dat enige vorm van zorg aanbiedt is met name in de Verenigde Staten bijzonder groot. Het gaat dan om sites die informatie of second opinion aanbieden, fitnessprogramma’s et cetera. Maar ook zijn er sites die Health Risk Assessment (HRA) tot hun product rekenen. Of die zich specialiseren in symptomen & ziekten, screening en monitoring of gezondheidsprofielen. Ook on line apotheken (zonder recept) zijn actief. Vaak betreft het ondernemingen die niet langer dan een jaar een site hebben en dan weer in het niets verdwijnen. Hoe dan ook, de trend in de Verenigde Staten is gezet. Gegeven het aantal Internetgebruikers in Nederland (ons

land behoort samen met Zweden tot de top van Europa), zal het individueel gebruik van Internet voor zorgdoeleinden in de komende jaren waarschijnlijk toenemen. Zeker bezien tegen de achtergrond van de hierboven geschetste trends.

Vijfde driver: Genomics Over genomics is inmiddels veel geschreven en veel gespeculeerd. Vast staat dat de feitelijke toepassing van genomics op dit ogenblik vrij gering is. De toepassingen betreffen over het algemeen de opsporing van weinig voorkomende aandoeningen en vaderschapstesten. Er is een aantal sites die allerlei diensten aanbieden onder vermelding van bijvoorbeeld: “GeneScene brings the genetic revolution in medicine out of the laboratory and into the homes and lives of the people and patients whose health will be enhanced by it”15. Toch beginnen de verwachtingen steeds positiever te worden, niet in het minst door de vooruitgang die het Humane Genoom Project boekt. Die vooruitgang is voor een groot deel te danken aan intensief gebruik van geavanceerde computerapparatuur. Er zal een accentverschuiving in de zorg optreden. Bijvoorbeeld zal de vraag: "welke ziekte heeft de patiënt?", worden vervangen door: "welke ziekte zou hij kunnen krijgen ?"16 En het is al niet meer onwaarschijnlijk dat dergelijke vragen via het Internet worden gesteld en beantwoord. Zelftesten, hierboven al genoemd, zullen steeds vaker via Internet, met behulp van gekoppelde lab-on-a-chips en kennissystemen, worden afgehandeld. Toegegeven, alles is nog enigszins speculatief. Grote verzekeringsmaatschappijen zijn nog niet zover dat ze in hun policy al ernstig rekening houden met de ontwikkelingen op het terrein van genomics. Maar in de periode 2005-2010 zal dit wel het geval zijn17.

Ten slotte ICT zal een beslissende factor zijn in de ontwikkeling van de zorg in de toekomst. Meer dan deze algemene uitspraak kan niet worden gedaan. Dat Internet op de korte en middellange termijn daarin een rol zal spelen, lijkt op basis van de beschouwing in dit artikel eveneens waarschijnlijk. Het is in dit geheel van cruciaal belang dat met betrekking tot ICT in de zorg veel aandacht moet worden besteed aan een samenhangend beleid dat flexibel van aard is. Daarmee kan alert worden ingespeeld op ontwikkelingen die op dit ogenblik onvoldoende zichtbaar zijn. Zonder een dergelijk beleid zal onze gezondheidszorg een zorgenkind worden. Dit artikel is tevens een bijdrage aan de Stichting Toekomst Gezondheidszorg (STG) ■

Patiënten en ziekenhuis enthousiast

afspraken via Internet

“Pa, nou moet je toch echt naar de dokter. Morgenochtend direct bellen, hé, beloofd...?” Vaak de afscheidszin tijdens de zondagse visite van de kinderen aan de ouders. Maandagochtend belt (o)pa het afsprakenbureau, tegelijk met zovele anderen, en komt in een lange wachtrij terecht. Een lang weekend, met meer kans op visite van de kinderen, levert een nog langere wachtrij op. Kan dat niet anders?

KEES SOL, HEIDI VAN DEN BRINK,

JITSKE DE JONG, Het Oogziekenhuis Rotterdam

Doel van het project Ziekenhuizen hebben vaak een centraal afsprakenbureau voor het maken van nieuwe en herhaalafspraken. Daarnaast kunnen op de diverse poliklinieken decentraal afspraken gemaakt worden. Het aantal binnenkomende telefoontjes vertoont sterke pieken en dalen. Zijn alle telefoons bezet, dan hoort de beller een bandje waarop is ingesproken hoe lang de wachttijd is en komt in de wachtrij. Het aanbod van telefoontjes overstijgt soms ver de beantwoordingmogelijkheden (de pieken). Daarnaast zijn er stille momenten (de dalen). In Het Oogziekenhuis Rotterdam worden dagelijks 350 telefoongesprekken verwerkt door maximaal vier telefonisten. De pieken vertonen een bepaald patroon, voornamelijk op de maandagochtend. Op de maandag na Hemelvaartsdag belden bijvoorbeeld tweemaal zoveel mensen als maximaal verwerkt konden worden. Deze pieken zijn vervelend voor de beller maar zeker ook voor de beantwoorder, die alleen maar boze, geprikkelde patiënten aan de lijn krijgt. Het is voor de patiënt niet belangrijk hoeveel wachtenden er voor hem zijn, het gaat erom hoe lang hij zelf moet wachten1. Het Oogziekenhuis is daarom gestart met het aanvragen van afspraken via Internet. Het doel van het project is drieledig: 1 het ontlasten van de afdeling telefonische afspraken tijdens piekuren (streefcijfer: tien procent van de telefonische afspraken verloopt via Internet);

2 3

ervaring opdoen met het gebruik van Internet binnen de bedrijfsvoering van het ziekenhuis; extra service bieden aan de patiënt.

Afspraken via Internet Uit onderzoek onder Internetgebruikers blijkt dat er grote behoefte bestaat aan het gebruik van Internettoepassingen voor de zorg2. Vanaf januari 2001 is het mogelijk om in Het Oogziekenhuis Rotterdam een polikliniekafspraak aan te vragen. Men kan dit 24 uur per dag, alle dagen van de week via Internet doen (www.oogziekenhuis.nl). Hiervoor vult de patiënt op Internet zijn gegevens in en verzendt deze. De e-mail rolt automatisch uit de printer van de afdeling telefonische afspraken. De medewerker belt terug naar de patiënt en maakt de afspraak. Op de site staat dat de patiënt binnen uiterlijk drie werkdagen wordt teruggebeld. Dit terugbellen is noodzakelijk om bijvoorbeeld aanvullende vragen te kunnen stellen over de oogklachten. Op deze manier wordt de patiënt meteen op het juiste spreekuur ingedeeld en is dus sneller waar hij zijn moet. Ook over de dag en de tijd van de afspraak kan de patiënt meteen overleggen met de telefoniste. Dat scheelt heel wat e-mails heen en weer tussen de patiënt en Het Oogziaekenhuis. In de praktijk blijkt dat patiënten in de meeste gevallen (70%) al binnen een werkdag worden teruggebeld. 7

Bij de opzet van het project wordt tot op heden nog geen gebruik gemaakt van het beveiligd verzenden van de formulieren. Iedere patiënt die een afspraak aanvraagt, krijgt daarom voor het verzenden van het aanvraagformulier de melding: Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% veilig is!'. De geboden service kan gebruikt worden op vrijwillige basis en wij geven hiermee de patiënt dan ook zélf de keuze om wel of niet gebruik te maken van deze service. Momenteel zijn we bezig de mogelijkheden te verkennen om op korte termijn de beveiliging nog verder te verbeteren.

Techniek ondergeschikt Bewust is gekozen voor een simpele technische oplossing. Technische hoogstandjes lijken leuk maar staan in conflict met snelle invoering en acceptatie op de werkvloer. De beperkt beschikbare energie kan beter gestopt worden in de projectorganisatie. Gestart is met het maken van een projectplan. Hierin is aandacht besteed aan de doelen van het onderzoek, de doelgroepen, de projectuitvoering en evaluatie (opstellen van een invulformulier, inroosteren van personeel om de patiënten terug te kunnen bellen, bepalen van de meest geschikte tijd om terug te bellen, promotie van de nieuwe mogelijkheid bij het publiek, de huidige patiënten, huisartsen en oogartsen en medewerkers van Het Oogziekenhuis Rotterdam). Vervolgens is een proefperiode gestart. In de proefperiode is een aantal zaken gemeten: 1 patiënttevredenheid (middels een enquête die de medewerkers van de afdeling telefonische afspraken afnamen); 2 tijdsmeting van de beantwoording van de aanvraag voor een afspraak; 3 meting van het aantal aanvragen per dag, per week en per maand; 4 medewerkers van de afdeling telefonische afspraken noteren hun positieve en negatieve ervaringen. Uit de proef bleek dat de patiënten nog onvoldoende bekend waren met de Internetmogelijkheid om afspraken aan te vragen. De promotie van de Internetmogelijkheid voor het aanvragen van afspraken is daarom versterkt. Voordat de patiënt een medewerker aan de lijn krijgt, hoort hij een bandje waarop hij geattendeerd wordt op de mogelijkheid de afspraak via Internet aan te vragen. Daarnaast is het invulformulier op Internet op enkele plaatsen aangepast (bijvoorbeeld toevoegen van veelgestelde

vragen en het verplicht laten invullen van bepaalde essentiële velden).

De resultaten In 2001 vroegen 3.332 patiënten (7,4% van alle gemaakte afspraken) hun afspraak via Internet aan. Dit zijn gemiddeld acht aanvragen per werkdag. Uit een steekproef in de maand mei 2002 is gebleken dat zestig procent van de aanvragen wordt gedaan door mannen en veertig procent door vrouwen (n=94). De gemiddelde leeftijd van de patiënt voor wie de afspraak wordt gemaakt is 51 jaar (n=94). Er blijkt een direct verband te zijn tussen het aantal geannuleerde gesprekken (patiënten die ophangen voor ze een medewerker van het afsprakenbureau gesproken hebben en het aantal ontvangen aanvragen via Internet. Uit de grafiek (grafiek 1) is op te maken dat het aantal aanvragen via Internet een voorspellende waarde heeft. Bij een slechte telefonische bereikbaarheid stijgt het aantal aanvragen via Internet. Verder is ook na een dag met een slechte telefonische bereikbaarheid het aantal aanvragen via Internet hoger. Gesteld kan worden dat de Internet-service een goede opvang biedt voor een slechte telefonische bereikbaarheid. We zien ook dat steeds meer patiënten een aanvraag voor een afspraak ”s avonds of in het weekend indienen. Deze afspraak wordt dan op de eerstkomende werkdag verwerkt. Het boeken van een via Internet aangevraagde afspraak gaat ongeveer even snel als een telefonisch aangevraagde afspraak. De kosten zijn ongeveer € 400,- per jaar en bestaan voornamelijk uit de telefoonkosten van het terugbellen naar de patiënt. Bouwmans et al.3 spreken hier in termen van preventiekosten. Tegenover de preventiekosten van € 400,- staan ook besparingen ofwel een reductie van de vermijdbare kosten. Deze ontstaan doordat er minder fouten gemaakt worden bij het invoeren van de patiëntgegevens in de computer. Doordat er minder fouten hersteld hoeven te worden, kan deze tijd beter besteed worden. Daarnaast kunnen de medewerkers zelf bepalen op welk tijdstip zij de patiënt terug bellen. Door de werkzaamheden beter over de dag te verspreiden worden meer afspraken per dag gemaakt door hetzelfde aantal medewerkers. Verder is het voor de medewerkers een welkome afwisseling van de werkzaamheden. Doordat patiënten erg tevreden zijn over de service krijgen de medewerkers veel positieve reacties.

Grafiek 1 Het aantal e-mails ten opzichte van het aantal geannuleerde gesprekken.

8 109 SEPTEMBER 2002

Uit het patiënten-satisfactieonderzoek zijn de volgende conclusies te trekken over de Internet-service: - 65% van de patiënten is bekend met de mogelijkheid via de website van Het Oogziekenhuis Rotterdam of heeft dit telefonisch gehoord; - 70% van de patiënten is binnen een dag teruggebeld, 86% is binnen twee dagen teruggebeld en 92% binnen drie dagen; - 95% vond dit snel genoeg; - 95% is tevreden tot bijzonder tevreden. Het Internet-project heeft daarmee een aantal kwalitatieve en kwantitatieve voordelen opgeleverd: - de patiënt is tevreden dat hij niet meer aan de telefoon hoeft te wachten; - de patiënt die geen afspraak via het Internet kan maken, wacht nu ook korter; - de medewerkers zijn meer tevreden door de spreiding van de werkzaamheden gedurende de dag; - er worden minder typefouten gemaakt (bijvoorbeeld in naam of adres) omdat de patiënt zelf de NAW-gegevens al heeft ingevoerd; - de patiënt is gedwongen om in enkele korte en duidelijke zinnen het (oog)probleem te omschrijven; - er is een belangrijke tijdwinst voor ziekenhuis en patiënt.

Website Het aanvragen van afspraken via Internet is een onderdeel van de website van Het Oogziekenhuis Rotterdam (www.oogziekenhuis.nl). Binnen de groei van een website is een aantal ontwikkelingsniveaus aan te geven; informatie geven, interactie generen met doelgroepen, afhandelen van transactie en input geven voor de transformatie van de organisatie4. De website van het Oogziekenhuis bevindt zich momenteel op het derde ontwikkelingsniveau; naast informatie en communicatie is er nu ook het afhandelen van transacties mogelijk. De backoffice is zodanig ingericht dat het voor de patiënt mogelijk is om via Internet een afspraak aan te vragen5. Het werken op deze wijze heeft enkele kleine veranderingen in het werkproces met zich mee gebracht. Zo wordt er meer zelfstandigheid van de medewerkers verwacht omdat zij zelf moeten kijken of er nog patiënten teruggebeld moeten worden. Dit probleem is al in de opstartfase grotendeels ondervangen door de aanvragen automatisch te laten printen. De medewerker kan dus niet besluiten om de verzoeken een dagje niet te printen. Een tweede verandering is een verandering in de inzet van personeel. Door deze manier van

werken is het verschil in drukte tussen de piekuren en daluren kleiner geworden waardoor het plannen van personeel gemakkelijker is geworden. Inmiddels is het afsprakensysteem volledig geïntegreerd in de dagelijkse werkzaamheden. Maandelijks wordt er bijvoorbeeld onder de medewerkers een grafiek verspreid van het aantal binnengekomen aanvragen.

Landelijke invoering De ervaring in Het Oogziekenhuis leert dat patiënten een Internet-service zeer op prijs stellen. Helaas is deze dienstverlening slechts in een enkel ander ziekenhuis (gedeeltelijk) ingevoerd. Het ministerie en de inspectie vroegen zich onlangs in een rapport6 af waarom organisatorische innovaties zich zo moeizaam verspreiden over de Nederlandse gezondheidszorg. In dit geval ontbreekt een voor de hand liggende reden om niet tot landelijke invoering over te gaan. Deze dienstverlening scoort positief op alle elementen van de kwaliteitswet (efficiënt, patiëntvriendelijk en doelmatig), is technisch en organisatorisch niet ingewikkeld. Patiënten en medewerkers zijn zeer tevreden. Een landelijke invoering zal het gebruik zelfs verder stimuleren, omdat nu nog veel energie gestopt moet worden in de promotie van deze nog relatief onbekende dienstverlening aan de patiënt. Naar aanleiding van de resultaten van het afsprakenproject liggen er al weer enkele nieuwe toepassingen in het verschiet. Zo kunnen de patiënten binnenkort ook via Internet afspraken annuleren of wijzigen. Daarnaast wordt de mogelijkheid verkend om chronische patiënten niet meer terug te bellen, maar hen de keuze te geven om een datum en een dagdeel aan te geven, zodat de afspraak direct definitief geboekt kan worden. De patiënt ontvangt dan een bevestiging van de gemaakte afspraak via e-mail.

■

Literatuur [1] Ruster, Janssen en Kertzman, Websolution voor wachtlijsten, Zorgvisie 5, 2001 (27-29); [2] Van Rijen, Ottes, De meerwaarde van e-health, Medisch Contact, Jaargang 57 nr. 17 - 26 april 2002; [3] Bouwmans CAM, Bandel AP, Sol JCA, Ineveld van BM, Klazinga NS. Met het ziekenhuis de lucht in? ZM 2001; 7/8: 13-17; [4] De Raaf en Masselink, de kwaliteit van uw website, van project naar proces, Kluwer Deventer 2002; [5] Andere voorbeelden zijn: online solliciteren, vragen stellen aan oogartsen, cd-roms bestellen en verslagen downloaden; [6] Wachttijden in ziekenhuizen (verslag van het ministerie van VWS), http://www.minvws.nl.

9

Onderweg naar de ZorgService Centrale? t r i a g e

b i j

d e

Om vraagsturing in de zorg mogelijk te JOLANDA PANIS, consultant bij Zorgconnect Nederland

maken, hebben patiënten informatie nodig. Om schaarste in de zorg het hoofd te bieden, moet aandacht besteed worden aan een andere wijze van organisatie en inrichting van de zorg. Zorgconnect Nederland ontwikkelde het concept van de ZorgService Centrale (ZSC) als een middel om patiënten van informatie te voorzien en een oplossing te bieden voor schaarste1. Initiatieven in de richting van de ZorgService Centrale zijn inmiddels op verschillende plaatsen in Nederland operationeel. Een voorbeeld daarvan is de Centrale Huisartsen Post in Tilburg waar medisch centralisten met hulp van een triagesysteem toewijzing van patiënten en organisatie van de spreekuren in de avond-, nacht en weekeinddiensten verzorgen. 10 109 SEPTEMBER 2002

c

Vraagsturing Zorgorganisaties, patiënten, verzekeraars en overheid streven naar een centralere positie van de patiënt in de zorg. Zorg moet meer vraaggestuurd worden ingericht. Willen patiënten kunnen sturen, dan moeten ze beschikken over voldoende informatie waarop zij hun keuze kunnen baseren. Informatie is er vaak wel maar versnipperd beschikbaar en moeilijk toegankelijk. Dit probleem wordt aangeduid als het informatievraagstuk. Verder moeten zorgaanbieders hun dienstverlening zodanig inrichten dat de

e n t r a l e

activiteiten nodig. Daarbij speelt het verzorgen van bereikbaarheid een belangrijke rol. De ZSC is bereikbaar via persoonlijk contact, Internet/email en telefoon. Dienstverlening ligt op het gebied van gezondheidszorgvoorzieningen, maar er kunnen ook diensten op het gebied van wonen en welzijn worden ingezet om het zorgpad van patiënten goed te laten verlopen.

Het informatievraagstuk Heb ik zorg nodig met deze klacht? En bij welke zorgverlener kan ik de hulp krijgen die ik

h u i s a r t s e n p o s t

wens of behoefte van de patiënt daadwerkelijk centraal komt te staan in de planning van iemands zorgtraject; het organisatievraagstuk.

De ZorgService Centrale Zorgconnect Nederland ontwikkelde het concept van de ZorgService Centrale als middel om patiënten van informatie te voorzien en een oplossing te bieden voor problemen in de zorg die een vraaggestuurde organisatie in de weg staan, en is betrokken geweest bij een aantal initiatieven dat in deze richting is opgezet. Het concept van de ZorgService Centrale wordt hierna kort aangeduid en zijn functies worden in de volgende paragrafen verder toegelicht. De ZorgService Centrale (ZSC) is het aanspreekpunt voor patiënten als zij (informatie over) zorg nodig hebben. Om het informatievraagstuk aan te pakken wordt vanuit de ZSCinformatie, advies, begeleiding en monitoring geboden. Om tegemoet te komen aan het organisatievraagstuk voert de ZSC triage (bepalen van de urgentie van de zorgvraag), assemblage (samenstellen van een zorgpakket) en logistiek (de planning van dit zorgtraject) uit. Om deze diensten te kunnen aanbieden zijn faciliterende

nodig heb? Hoe en waar vind en bereik ik die? Wanneer kan ik daar terecht? Is die zorg verzekerd? Zijn er eigenlijk ook alternatieven mogelijk? Vragen waar de ZSC antwoord op geeft. Patiënten kunnen de ZSC raadplegen om informatie te krijgen over het zorgaanbod, maar ook als ze bijvoorbeeld twijfelen of ze bij een gezondheidsprobleem een arts moeten raadplegen of het nog even zullen aanzien. De medewerkers van de ZSC (zorgcentralisten) kunnen algemene gezondheidsinformatie geven, een patiënt adviseren bij het inroepen van zorg en als de patiënt daadwerkelijk zorg vraagt of diensten wil inschakelen, de mogelijkheden doorspreken en een patiënt doorverwijzen naar de aangewezen zorg- of dienstverlener. Verder kan de ZSC het zorgproces begeleiden en bewaken. Tenslotte kan de ZSC patiënten in hun woonsituatie monitoren, zodat ze daar veilig kunnen verblijven.

Het organisatievraagstuk Als een patiënt zich meldt met een hulpvraag en een beroep wil doen op zorg, wordt urgentie van de zorgbehoefte beoordeeld (triage). Naar aanleiding van de triage wordt besloten of de 11

patiënt een zelfzorgadvies kan krijgen, een consult bij de huisarts (later of met spoed) of een ambulance. Triage kan ook worden uitgebouwd tot de wegwijzer naar de richting waarin zorg gezocht moet worden: wie de geschikte instantie is om de zorg te verlenen. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt een zorgpakket met en voor de patiënt samengesteld (assemblage): de mand met zorgproducten wordt gevuld. Om de aansluiting tussen verschillende zorgcomponenten goed te kunnen verzorgen, plannen aanbieders zorg tijdig in en er wordt aandacht besteed aan een vloeiende aansluiting van de verschillende zorgvormen (logistiek). Het zorgpakket wordt een zorgpad.

'De ZorgService Centrale is bereikbaar via telefoon, Internet, persoonlijk bezoek of andere media. Afhankelijk van de vraag en wens van de patiënt vinden diensten plaats op het gebied van informatie en ondersteuning en/of op het gebied van organisatie en planning. Informatie, advies, begeleiding en monitoring hoeven niet noodzakelijkerwijs in die volgorde en alle plaats te vinden. Triage, assemblage en logistieke planning vinden doorgaans wel in deze volgorde plaats. De verschillende diensten hangen samen en worden ook in nauwe samenhang uitgevoerd.'

Realisatie in praktijk Het model van de ZorgService Centrale biedt kansen als ordeningsvorm voor een vraaggestuurde organisatie van zorg. In de praktijk bestaan er regionale verschillen in zorgaanbod, organisatie van zorg, positionering en activiteiten van spelers op de zorgmarkt en in invloed van patiëntenorganisaties, waardoor de realisatie van een ZSC per regio anders kan uitpakken. Enkele aspecten zijn bij de inrichting van groot belang:

Trust De ZSC moet een betrouwbare organisatie zijn die betrouwbare informatie levert. Dat vertrouwen moet er zijn bij patiënten, maar ook de actoren in een regio die aan deze organisatie deelnemen (hun organisatie en planning, hun informatievoorziening met een ZSC verzorgen) moeten dit vertrouwen hebben. Daarvoor zijn kwaliteitszorg en –monitoring belangrijk. Zo wordt kwaliteit van triage bij de later in dit artikel beschreven huisartsenpost gewaarborgd doordat de gegeven triage-adviezen achteraf door (huis)artsen worden gecontroleerd en geaccordeerd. Communicatie en een blijvende betrokkenheid van de actoren bij de dienstverlening zijn essentieel.

ICT De geboden gezondheidsinformatie en triage worden ondersteund door kennissystemen. De 12 109 SEPTEMBER 2002

ZSC kan zijn organisatiefunctie vervullen vanuit een totaaloverzicht van het zorgaanbod in een regio. Aanbieders van zorg leveren informatie over hun aanbod en eventuele wachtlijsten, laten de ZSC zorgtoewijzing regelen, zodat afgestemde zorgtrajecten kunnen worden gepland. De ZSC heeft daartoe de beschikking over verschillende geavanceerde ICT-systemen. Een belangrijk uitgangspunt bij het ontwerpen hiervan is, dat zorgverlening niet mag worden verstoord doordat het proces met ICT wordt gefaciliteerd.

Start De zorg in een regio inrichten volgens het model van de ZSC vergt tijd en inspanning. Het gaat immers om een sociaal veranderingsproces. Realisatie kan daarom gefaseerd plaatsvinden. Er kan klein worden begonnen, met de ZSC als groter perspectief. Actuele voorbeelden van een gedeeltelijke invoering zijn: - de ”zorgbemiddelaars” die vanuit zorgverzekeraars en zorgaanbieders werken en patiënten helpen snelle zorg te vinden die beter is afgestemd op hun zorgvraag, (advies en begeleiding, assemblage); - de triage die plaatsvindt op de afdelingen spoedeisende hulp van een aantal ziekenhuizen (triage); - de gezondheidslijnen van verzekeraars en zorgaanbieders waar telefonisch en via Internet informatie en beperkt advies op het gebied van medische aandoeningen, lifestyle en sociale kaart worden gegeven (informatie en advies); - de initiatieven op het gebied van telefonische triage van medische zorgvragen vanuit centrale huisartsenposten (triage). Een voorbeeld van een dergelijk initiatief wordt later in dit artikel beschreven.

Vermindering schaarste in de zorg Schaarste in de zorg leidt ertoe dat patiënten niet de zorg waaraan ze behoefte hebben, kunnen krijgen op het moment dat die gewenst of zelfs noodzakelijk is. De ZorgService Centrale kan bijdragen aan vermindering van schaarste in de zorg, op verschillende manieren. Drie daarvan worden hierna specifiek besproken. Vermindering van zorgconsumptie en het beter benutten van bestaande capaciteit spreken voor zich als mogelijkheden om schaarste te verminderen. Daarnaast kan de ZorgService Centrale de arbeidssatisfactie van zorgverleners verhogen, waardoor maatschappelijke waardering van het beroep kan toenemen en het aanbod aan zorgverleners behouden blijft of toeneemt. En als zorgverleners hun werk met voldoening doen, zijn ze tot meer in staat en vindt er minder uitval plaats. Vermindering zorgconsumptie - afname zorgconsumptie door vroegtijdige voorlichting en zelfzorgadvies; - elimineren van overbodige stappen in het zorgtraject door protocolleren van standaardverwijzingen; - minder ‘zware’ zorgconsumptie waar mogelijk door substitutie van huisartsen- en specialistenzorg door verpleegkundigen en

andere (nieuwe) disciplines. Beter benutten van bestaande capaciteit - adequater passende verwijzingen door een betere exploratie van de hulpvraag bij intake; - efficiënter doen verlopen van het consult, door de zorgverlener voorafgaand aan het consult te voorzien van meer informatie. Verhogen van arbeidssatisfactie van zorgverleners - interessanter maken van zorgwerk door passender verwijzingen: zorgverleners zien patiënten met problematiek die beter bij hun competentie aansluit; - meer eigen betrokkenheid mogelijk bij de planning als dit met ICT wordt gefaciliteerd; - een vloeiende planning waardoor het werk wordt gefaciliteerd; - tevredener patiënten als gevolg van beter geplande zorg; De mogelijkheden om zorg zodanig te organiseren dat de schaarste afneemt, vormen, samen met het streven naar vraagsturing, een motivatie voor zorgorganisaties en verzekeraars om (aspecten van) een ZorgService Centrale in te zetten voor verbetering van hun informatievoorziening, bereikbaarheid en organisatie. Een van die initiatieven is de Centrale Huisartsenpost in Tilburg, die een een triagesysteem heeft ingezet om de toewijzing van patiënten en daarmee organisatie van de avond-, nacht en weekenddiensten van huisartsen in de regio te verbeteren.

Triage in Midden Brabant en de Centrale Huisartsenpost De initiatiefnemers Een aantal partijen binnen de regio Midden Brabant, waaronder de Districts Huisartsen Vereniging (DHV), Thebe2 en twee grote zorgverzekeraars (CZ en VGZ), had regelmatig contact met elkaar om de ontwikkelingen in de gezondheids- en welzijnszorg binnen de regio te volgen en te bespreken. De District Huisartsen Vereniging van deze regio heeft zo’n 170 huisartsen als lid die gezamenlijk bijna 400.000 patiënten hebben. Thebe telt circa 4400 medewerkers, heeft zich in de regio geprofileerd op de markt van zorg, wonen en welzijn en beschikt over een Zorgcentrale, een callcenter waar zorgcentralisten 24 uur per etmaal telefonisch uiteenlopende vragen over zorg, wonen en welzijn beantwoorden.

Ontwikkelingen in de regio en wensen van partijen De DHV was op zoek naar een goede dienstenstructuur voor de huisartsen in de regio. De huisartsen waren overbelast en het regelmatig draaien van nachtdiensten werd als zeer zwaar ervaren. Thebe beschikte over een Zorgcentrale (Zorgcentrale Zuid) waarmee een laagdrempelige vraagbaak voor patiënten was gecreëerd. Zij wilde de bereikbaarheidsdiensten van de Zorgcentrale inzetten om bereikbaarheid voor andere partijen in de regio te verzorgen en te professionaliseren. De zorgverzeke-

raars wilden zich verder ontwikkelen tot dienstverlenende organisaties.

Het Medical Callcenter als oplossing In de Angelsaksische landen beantwoorden verpleegkundigen in een Medical Call Center telefonisch (medische) vragen van klanten. Zij worden in het beantwoorden van deze vragen ondersteund door een triagesysteem. Na enige werkbezoeken in Engeland, waar deze MCC’s al enkele jaren operationeel zijn, besloten de partijen een vergelijkbaar initiatief te starten in de regio. De Zorgcentrale Zuid zou met gebruikmaking van een triagesysteem, namens de Centrale Huisartsenpost telefonische triage gaan uitvoeren voor avond-, nacht en weekeinddiensten van de Centrale Huisartsenpost. Daarnaast, en dat staat los van de CHP, zouden de verzekeraars en Thebe het triagesysteem inzetten voor een medische informatie- en adviesservice voor leden en verzekerden.

Belangrijk is te weten dat de patiënt de wachtrij in

spoedgevallen altijd en onmiddellijk kan omzeilen

Triage bij de Centrale Huisartsenpost Bij de Centrale Huisartsenpost (CHP) wordt door een team van medisch centralisten (bestaande uit een combinatie van ervaren verpleegkundigen en geroutineerde doktersassistentes) triage uitgevoerd, ondersteund met een triagesysteem. Dit is een softwaresysteem dat de medisch centralisten helpt om de klacht van patiënten die de post bellen, te exploreren en op urgentie te beoordelen. Het systeem laat NAW-gegevens registreren en vervolgens openen zich naar aanleiding van een beschrijving van de klacht vraagschermen die de medisch centralist helpen om systematisch risico’s uit te sluiten en te bepalen of de bellende patiënt kan worden geholpen met een zelfzorgadvies, met het advies op termijn een huisarts te consulteren, onmiddellijk een huisarts te consulteren (op de post of met een visite) of met het sturen van een ambulance. Een eventuele combinatie van klachten wordt in samenhang beoordeeld.

Het systeem In Nederland bestond tot dan toe geen geschikt systeem dat triage zou kunnen ondersteunen. Het triagesysteem is daarom gebaseerd op een systeem dat in het Verenigd Koninkrijk is ontwikkeld in samenwerking met de London School of Tropical Hygiene. De inhoud van het systeem (protocollen, vraagschermen die zich openen bij bepaalde vragen en antwoorden van de patiënt en de te volgen procedure daarna) is vertaald. Daarna zijn de protocollen gevalideerd door Nederlandse huisartsen, werkzaam in de regio waar de huisartsenpost zou gaan functioneren. Tenslotte zijn de protocollen aan het Nederlands Huisartsen Genootschap voorgelegd, dat constateerde dat de protocollen overeenkomen met wat in Nederland onder huisartsen te doen gebruikelijk is. De validatie en beoordeling waren noodzakelijk en gewenst om het systeem te laten aansluiten op de Nederlandse huisartsenpraktijk. Immers, opvattingen over gezondheid en zorg kunnen tussen landen verschillen.

Communicatie en blijvende betrokkenheid van de actoren bij de

dienstverlening zijn essentieel

Kwaliteit en verantwoordelijkheden De medisch centralisten die triage uitvoeren bij 13

de CHP werken in de ruimte waar ook de dienstdoende artsen aanwezig zijn. De triageadviezen worden gegeven op basis van de informatie van de patiënt, de informatie die het triagesysteem levert en niet in de laatste plaats de deskundigheid en intuïtie van de medisch centralisten. De medisch centralisten moeten ruime ervaring hebben in de gezondheidszorg en hebben specifieke deskundigheid opgedaan om met het triagesysteem te kunnen werken. Onder hun vaardigheden valt het stellen van de juiste vragen om een klacht te exploreren en het interpreteren van een subjectieve beschrijving van de ernst van pijnklachten. Ze worden door het systeem niet gedwongen bepaalde besluiten te nemen, maar kunnen de resultaten van het systeem combineren met hun eigen kennis en ervaring. In geval van twijfel kunnen ze de aanwezige arts consulteren. In feite werken de medisch centralisten binnen een ‘verlengde arm-constructie’ met de aanwe-

procent van de telefoontjes wordt een ambulance ingeschakeld. De aanwezige huisartsen controleren elk gegeven triage-advies, dat leidt in minder dan een procent van de adviezen tot een correctie. Een samenvatting van de triagegegevens wordt opgenomen in het HIS (HuisartenInformatieSysteem) van de post en van daaruit wordt een waarneembericht gegenereerd naar de eigen huisartsen van patiënten.

zige huisartsen: de verantwoordelijkheid voor de gegeven triage-adviezen blijft dan ook berusten bij de huisartsen.

adviezen te kunnen geven. De patiënten die van dienstverlening van de CHP gebruik maken, reageren in het algemeen tevreden over het systeem. Ze merken dat de medisch centraliste de tijd neemt om hen te woord te staan en door het systematisch uitvragen van de klacht voelen ze zich serieus genomen. Er zijn ook kritische geluiden. Bij een oproep om klachten te melden bij de Regionale Patiënten/Consumentenplatforms (patiëntenorganisaties in de regio) werden onder meer wachttijden genoemd, het feit dat men niet de huisarts maar een centralist aan de lijn krijgt, het gevoel dat de fysieke afstand tot de huisartsenpost te ver is. En ondanks de zorgvuldige en systematische exploratie van de klachten en de autorisatie door de arts, wordt er ook op de post wel eens een foutieve beslissing genomen. Er zijn geen levensbedreigende fouten opgetreden, wel is bijvoorbeeld een cliënt met een gebroken arm ten onrechte naar de dagdienst verwezen. Dit heeft geen negatieve gevolgen gehad maar het heeft bij de patiënt wel onrust veroorzaakt. Dergelijke vergissingen zijn echter niet uniek voor de CHP of het triagesysteem, maar kunnen ook bij gewone huisartsendiensten optreden. Met betrekking tot wachttijden is het belangrijk te weten dat de patiënt, als er een wachtrij is ontstaan voordat de telefoon beantwoord kan worden, deze

Praktijk Er zijn 105 huisartsen aangesloten bij de post, zij hebben gezamenlijk 250.000 patiënten onder hun hoede. Per avonddienst zijn er drie artsen werkzaam in de post, ’s nachts twee en in het weekeinde vijf van wie er telkens één visites rijdt. Er werken vier Medisch Centralisten in een avonddienst, acht in de weekeinddienst (in de nabije toekomst elf) en één ‘s nachts. De nachtdienst heeft een achtervang-mogelijkheid: als het noodzakelijk is (bij piekbelasting), is het mogelijk om een beroep te doen op zorgcentralisten die elders bij de Zorgcentrale Zuid werkzaam zijn.

Resultaten De medisch centralisten beantwoorden per weekeinde gemiddeld zo’n 850 telefoontjes, op een doordeweekse avond zo’n 100 tot 150, waarvan telkens zo’n 25 in de nacht. De adviezen lopen uiteen van een zelfzorgadvies (inclusief een recept voor medicatie, gegeven in overleg met de arts) bij circa vijftig procent van de telefoontjes, veertig procent wordt een direct consult bij een van de dienstdoende artsen aangeraden, vier procent krijgt een visite van een arts, twee procent wordt naar de eigen huisarts verwezen na de dienst en voor een 14 109 SEPTEMBER 2002

Waardering Huisartsen en Medisch Centralisten zijn erg tevreden met het systeem. Huisartsen waarderen met name de mogelijkheid om tijdens het autoriseren precies inzicht te hebben in wat de medisch centraliste gevraagd en gedaan heeft. De medisch centralisten vinden het prettig dat het systeem het mogelijk maakt nauwkeurig, consequent en consistent vragen te beoordelen. Daarmee hebben zij het gevoel betrouwbare

wachtrij in spoedgevallen altijd en onmiddellijk kan omzeilen. Op dit moment loopt een satisfactieonderzoek bij een steekproef van alle patiënten van de huisartsenpost, waarvan de gegevens nog niet bekend zijn.

Toekomstplannen Kwaliteitsbeleid staat centraal in de plannen voor de toekomst. Er is in juli een kwaliteitsfunctionaris aangesteld die zich onder meer bezig houdt met normering van dienstverlening (wachttijden, afstand van patiënten tot de post, de tijd die een arts nodig heeft om te arriveren voor een spoedvisite), de beroepsontwikkeling en scholing van de medisch centralisten en artsen binnen de post, en klachtenafhandeling. Het kwaliteitsbeleid wordt vormgegeven in

Referenties: nauw overleg met de regionale patiënten/con[1] Meer over de ZorgService Centrale in: sumentenorganisaties. Om wachttijden te bekorten worden binnenkort J.Panis, H. van Weert, M. van Balen (2002): drie extra centralisten ingezet in de weekeindDe ZorgService Centrale: naar een passend diensten. In het voorjaar van 2003 wordt de gezondheidspad. In: C.C. van Beek, F.M.B.H. post uitgebreid met een satellietpost voor de Jansen (red.), Handboek Sturen met noordelijke regio van de regio Midden Brabant. Zorgprodukten, Bohn Stafleu van Loghum, En er blijft voortdurend contact met andere Houten ; partijen in de regio om dienstverlening uit te [2] Thebe is een organisatie voor kraamzorg, breiden om zo de vraag en het zorgtraject van jeugdgezondheidszorg, thuiszorg, particuliere patiënten beter te stroomlijnen in diverse gebiezorg, voeding en dieet, thuiszorgwinkel en den van gezondheidszorg. Zo komt de personenalarmering; ZorgService Centrale in deze regio stap voor Met dank aan Harrie van Rooij, coördinator stap dichterbij. van de Huisartsen Post in Tilburg , Finny Voor meer informatie: [email protected] ■ Kolen (voormalig) manager Zorgcentrale Zuid B.V. en Yvette Bertens, operationeel manager Centrale Huisartsen Post voor hun inhoudelijke bijdrage aan dit artikel

DRUGSVERSLAVING e e n

b e h a n d e l b a r e

Drugverslaving is een tot chroniciteit neigende aandoening, die goed behandeld kan worden. Genezen is echter lang niet altijd mogelijk. Voor de behandeling van verslaafden aan heroïne zouden in Nederland, naast het bekende methadone ook buprenorfine en lofexidine beschikbaar moeten zijn. Bij ernstig en langdurig verslaafden aan heroïne die onvoldoende baat hebben bij de gebruikelijke behandelingen kan het voorschrijven van heroïne in combinatie met methadon de lichamelijke en geestelijke gezondheid verbeteren. Het voorschrijven van geneesmiddelen alleen is echter bijna nooit voldoende: psychosociale begeleiding is in de meeste gevallen noodzakelijk om een behandeling met medicijnen kans van slagen te geven. Voor de behandeling van verslaafden aan cocaïne of amfetaminen zijn geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar. Bij deze patiënten geeft gedragstherapie vooralsnog de beste resultaten. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een vandaag verschenen advies. Nederland telt ongeveer 34.000 verslaafden aan harddrugs. De overgrote meerderheid is, vaak langdurig, verslaafd aan heroïne. De meeste heroïneverslaafden gebruiken ook cocaïne en zijn daamaast zware rokers. Bijna driekwart heeft regelmatig contact met de hulpverlening. De situatie van de primaire cocaïneverslaafden is veel minder duidelijk, maar het is waarschijnlijk dat slechts een klein deel van hen in behandeling is. Verslaving aan amfetaminen, inclusief XTC, lijkt minder voor te komen. Verslaving is een aandoening die kan ontstaan na herhaald en intensief gebruik van bepaalde middelen. In combinatie met een aangeboren kwetsbaarheid van de gebruiker, zijn persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin hij verkeert, kan dergelijk gebruik op den duur aantoonbare veranderingen in de hersenen teweeg brengen. Dit ziekteproces heeft tot gevolg dat vrijwillig gebruik overgaat in dwangmatig en ongecontroleerd gebruik, ofwel verslaving. Bij de behandeling van drugverslaafden kunnen, afhankelijk van de verslaafde en van de omstandigheden waarin deze verkeert, verschillende doelen worden nagestreefd. Soms kan genezing worden bereikt door geleidelijk afbouwen van het druggebruik, bij voorkeur in een kliniek. Bij verslaafden aan heroïne kan methadon daarbij een betangrijke rol spelen. De Gezondheidsraad wijst erop dat bij minder emstig verslaafden buprenorfine even effectief kan zijn. Buprenorfine werkt ongeveer zoals methadon. Dit middel is in veel landen reeds beschikbaar voor de behandeling van verslaafden en het zou ook in Nederland moeten kunnen worden voorgeschreven.

z i e k t e

Volgens de Raad zou bovendien lofexidine in Nederland beschikbaar moeten zijn. Dit middel is te vergelijken met het hier soms ter ondersteuning van de ontgifting gebruikte clonidine. Lofexidine heeft echter veel minder bijwerkingen. Bij zeer gemotiveerde patiënten kan abrupt staken van het heroïnegebruik en behandeling van de onthoudingsverschijnselen met naltrexon bevredigende resultaten opleveren. In de meeste gevallen blijkt het echter moeilijk de verslaafde langere tijd van de drugs af te houden en valt de patiënt terug. Het behandeldoel verschuift in zo'n geval van genezing naar stabilisatie. De arts zal de patiënt daartoe voor een langere periode geneesmiddelen voorschrijven: de zogenaamde onderhoudsbehandeling. Hiervoor kan methadon worden gebruikt, maar ook buprenorfine. Bij ernstig en langdurig aan heroïne verslaafde patiënten die onvoldoende baat hebben bij de eerder genoemde behandelingen kan het voorschrijven van heroïne - naast methadon en onder strikte voorwaarden - de lichamelijke en geestelijke gezondheid verbeteren. Wanneer ook stabilisatie niet meer mogelijk is, rest palliatie: het behandelen van de meest belastende symptomen van de verslaving bij patiënten die nog maar korte tijd te leven hebben. Ook bij de behandeling van deze patiënten kan heroïne een rol spelen. Goede psychosociale ondersteuning zal in bijna alle gevallen onontbeerlijk zijn. Voor de behandeling van verslaafden aan cocaïne of amfetaminen zijn vooralsnog geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar. Bij de hulp aan deze patiënten kan de behandelaar gebruik maken van gedragstherapie. De Gezondheidsraad adviseert nader onderzoek naar de behandeling van verslaafden aan deze middelen. In de praktijk blijken grote verschillen te bestaan in de medische, psychologische en sociale zorg die hulpverlenende instellingen aanbieden. Het lijkt onwaarschijnlijk dat met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare groepen patiënten optimale zorg is gewaarborgd. Behandeling van verslaafden zou dan ook een vast onderdeel moeten zijn van de medische opleiding. Daamaast acht de Gezondheidsraad de ontwikkeling van een aparte aantekening 'verslavingszorg' voor basisartsen, huisartsen en specialisten wenselijk. Bovendien is er behoefte aan richtlijnen voor de praktijk. Hoewel teamwork in die praktijk essentieel is, moet de verantwoordelijkheid voor de behandeling als geheel bij de verslavingsarts liggen.

telewerk Verslaglegging en verslaggeving is een belangrijk onderdeel van het hele medische proces. De efficiëntie van de zorg is zeer gebaat bij een vlotte afhandeling. Lang uitblijven van een brief of een verslag leidt tot een cascade van extra werk doordat allerlei mensen worden ingezet om de gewenste informatie op andere manieren te krijgen. Niet zelden is de afdeling zelf ook niet in staat om snel een ingesproken brief of verslag terug te vinden. Op de afdeling radiologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) bestond een voortdurende achterstand in het verwerken van onderzoeksuitslagen. Dit probleem is in meerdere ziekenhuizen aan de orde. Soms worden in dit soort situaties noodgrepen toegepast zoals standaardverslagen. Aangezien de typetijd maar een onderdeel is van het hele proces, levert dit in onze ervaring echter nauwelijks een structurele verbetering. Reden om naar alternatieven te zoeken.

16 109 SEPTEMBER 2002

Eén van de oplossingen leek het inschakelen van een digitaal dicteersysteem omdat het dan mogelijk is een eenmaal ingesproken verslag via een telefoonlijn af te luisteren. In eerste instantie met het doel de informatie zo snel mogelijk beschikbaar te maken. Het doorbreekt de negatieve spiraal van steeds meer achterstand door extra werk, veroorzaakt door telefonische verzoeken voor uitslagen en zoekacties naar geluidsbandjes. Een digitaal dicteersysteem biedt evenwel meer mogelijkheden zoals het telewerken, het onderwerp van dit artikel.

Materiaal en methode De afdeling radiologie is in hoge mate geautomatiseerd. Voor de verwerking van beelden wordt met een Picture Archiving and Communication System (PACS) gewerkt. De beelddistributie in huis wordt verzorgd via een Elektronisch Patiënten Dossier (Poliplus). Hierdoor is in grote mate een filmarme situatie bereikt. Via Poliplus zijn ook de radiologische verslagen te lezen. Deze worden aangemaakt in een radiologisch informatiesysteem (RADI/RIS) en als voorlopig of geautoriseerd verslag op te vragen via Poliplus. De afdeling heeft een productie van gemiddeld 430 onderzoeken per dag (gerekend over zeven dagen per week). Tijdens werkdagen kan de productie tot boven de zeshonderd verslagen oplopen. De afdeling streefde naar een vierentwintig uur periode waarbinnen de verslagen getypt moesten zijn (exclusief autorisatie door radiologen). Vanaf maart 2001 is een digitaal dicteersysteem (G2 speech te Nuenen) in gebruik genomen. Dit systeem is geïntegreerd binnen het diagnostische werkstation van de radiologen maar draait inmiddels op alleenstaande pc's. De verslagen worden van een aantal prioriteiten voorzien. Hoge prioriteit hebben de verslagen die tijdens de dienst zijn gedicteerd. Daarna volgen kliniek, mammapolikliniek, spoedeisende hulp, intensive care, huisartsen en polikliniek. Een gedicteerd verslag komt na verzen-

Fase 1 Bandjes meenemen en inbellen via analoge lijn Enkele parttime medewerkers boden hulp aan door middel van overwerk. Echter door gebrek aan kinderopvang was fulltime aanwezigheid in het AMC uitgesloten. Thuis konden deze extra uren wel gemaakt worden. Dit kon worden gerealiseerd door een verbinding met het AMC via een analoge telefoonlijn, een inbelprocedure en aanmeldcode. Dit met dezelfde bevoegdheden als op de werkvloer in het AMC. Privacy aspecten werden uitgebreid besproken en een reglement werd ondertekend. In deze periode werden verslagen nog ingesproken op conventionele bandjes. De medewerkers namen aan het einde van hun werkdag de bandjes mee naar huis. Om te bepalen wat een reële productie is voor thuiswerkers hebben we intern een nulmeting gedaan. In deze fase groeide de achterstand niet verder.

Fase 2 Bandjes worden thuisbezorgd, inbellen via een ISDN aansluiting De volgende stap was het realiseren van een ISDN aansluiting voor de telewerkers. Op die manier waren de medewerkers ook tijdens het thuiswerken telefonisch bereikbaar. In het kader van spreiding van werkaanbod werden de dictaten niet langer zelf meegenomen maar door het eigen koeriersbedrijf van het AMC bij de telewerkers thuisbezorgd. In deze periode werd een derde externe telewerker aangetrokken. Met name verslagen van polikliniek en huisartsen werden door de telewerkers getypt. In deze fase werden op de werkvloer door gemiddeld een bezetting van 2,5 fte voornamelijk verslagen uitgewerkt voor de kliniek, de intensive care, de spoedeisende hulp en de mammapolikliniek.

Fase 3 Invoering van digitaal dicteren en gebruik van e-mail Vanaf maart 2001 wordt uitsluitend digitaal gedicteerd. Hierdoor komen de dictaten centraal op de werklijst "transcription" van G2

in de radiologische zorg ding tevens op de inbelserver te staan. Middels een telefoonnummer, toegangscode, paswoord en patiëntnummer kunnen interne aanvragers de verslagen afluisteren nog voor deze uitgetypt en beschikbaar zijn in Poliplus. Indien een verslag nog niet is uitgetypt of geautoriseerd, verschijnt er zodra het radiologisch verslag in Poliplus wordt aangeklikt, een melding dat deze is af te luisteren via een bepaald nummer.

Fasering Het telewerken voor de afdeling radiologie is in vier fases tot stand gekomen.

speech te staan. De dictaten worden opgeslagen als separate audio bestanden die voorzien zijn van de noodzakelijke patiënteninformatie inclusief het corresponderende volgnummer van de het röntgenonderzoek. Deze werden vervolgens vanuit de werklijst op prioriteit geselecteerd en via e-mail naar de telewerkers verstuurd. Op deze manier kon de dagelijkse productie met de hoogste prioriteit redelijk worden bijgehouden. Omdat het mailen van dictaten tijdrovend was en op het punt van veiligheid verre van ideaal genoemd kon worden, werd toen dit technisch mogelijk werd snel over gegaan op ADSL/kabel aansluitingen bij de telewerkers thuis. 17

Fase 4. Aansluiting op ADSL/ kabel en virtueel op de afdeling werken De ADSL verbinding stelt de telewerkers in staat via de kabel rechtstreeks in te loggen op de server van de afdeling radiologie. Op deze manier hebben zij actuele informatie over zaken als de grootte van de werklijst, prioriteit en auteur. Het belangrijkste punt is evenwel dat er nu sprake is van een veilige werkwijze. Door de online verbinding kunnen de telewerkers, als zij tijd hebben, een paar uurtjes extra werken. Vanuit huis kunnen zij via het ZIS/RIS een verslag printen op de typekamer. Het eerste wat de ochtendploeg doet is het verspreiden van de dictaten onder de radiologen en assistenten voor autorisatie. Dit was tevens het moment om meerdere telewerkers met een 0-uren contract te werven. Door middel van interne procedures en het benaderen van oud-medewerkers werken er op dit moment zes telewerkers, in totaal 4,3 fte. Omdat de woongebieden van de telewerkers ver uiteen liggen hebben we te maken met verschillende providers. Op dit moment lopen er abonnementen bij Chello, UPC/priority, mxStream, Demon en Multikabel.

Veiligheid en techniek Tijdens Fase 1 en 2 had de telewerker de beschikking over een PC met een analoge (fase 1) of ISDN (fase 2) modem verbinding met het AMC. De uiteindelijke verbinding werd om veiligheidsredenen gelegd via ACB (Automatic call back) met als nevenvoordeel dat telefoonkosten niet verrekend hoefden te worden. In principe kan deze methode veilig worden genoemd. De e-mail methode tijdens fase 3 had als nadeel dat er nog steeds een administratieve handeling (versturen van de verslagen) noodzakelijk was, Bovendien is het verzenden van patiënteninformatie via deze methode in principe onveilig. In fase 4 wordt de verbinding naar de benodigde servers in het AMC gelegd via een VPN (Virtual Private Network). Toegang wordt verleend op basis van een uniek IP adres van de PC als mede op de authenticiteit van de telewerker. Via de VPN verbinding kan de telewerker de digitale dictaten rechtstreeks bereiken met een vergelijkbare snelheid als binnen het AMC. In feite kan worden gesproken van virtueel op de afdeling werken. De verbinding en de PC zijn contractueel uitsluitend en alleen voor AMC-telewerk gebruik. De PC wordt geïnstalleerd en beheerd vanuit het AMC met dusdanige restricties dat een gebruiker zelf geen software kan installeren of verwijderen. Deze methode wordt als veilig beschouwd.

de onderzoeksdatum voordat een poliklinisch verslag beschikbaar was en gemiddeld negen dagen bij een huisartsverslag. In fase 3 werd op de werkvloer dagelijks door minimaal twee personen getypt. De verslagen voor de kliniek, intensive care en spoedeisende hulp waren beschikbaar na ongeveer twee dagen. De huisarts verslagen waren in deze periode na gemiddeld vijf dagen beschikbaar. De poliklinische verslagen hadden een 'doorlooptijd' van ongeveer zes dagen. Hoewel door de ingebruikname van de inbelserver de achterstand niet direct verminderde, nam wel de bijna extreme hoge werkdruk op de typekamer af doordat er niet voortdurend telefonische aanvragen werden gedaan om met spoed verslagen uit te werken. Typistes konden hierdoor redelijk ongestoord hun werkzaamheden uitvoeren. In fase 4, de huidige situatie is er een evenwichtige bezetting van werktijden waardoor het mogelijk is de verslagen uiterlijk 24 uur na onderzoeksdatum beschikbaar te hebben. Gemiddeld wordt er per dag totaal 22 uur getypt, verspreid over de dag en avond. In het weekend wordt er gemiddeld acht uur gewerkt. Dat betekent dat er dagelijks met een lege werklijst gestart kan worden, ook op maandagochtend. Op dagen dat het tegen zit (storing) kan het voorkomen dat poliklinische verslagen een iets langere doorlooptijd hebben voordat deze beschikbaar zijn. In deze situatie is de inbelserver een uitkomst.

Kosten Om het telewerken mogelijk te maken, heeft de afdeling radiologie moeten investeren. Per telewerker is een eenmalige investering van € 5.300,= gedaan (PC en randapparatuur) plus licentiekosten De maandelijkse vaste kosten per telewerker bedraagt gemiddeld € 115,= (abonnementskosten en onkostenvergoeding). De personele kosten liggen gelijk met die van de medewerkers op de afdeling. Het telewerken is gezien de maandelijkse abonnementskosten duurder dan het werken in het AMC. De telewerkers hebben echter een hogere productiviteit waardoor er meer verslagen per uur uitgewerkt worden. De kostprijs van een verslag uitgewerkt door een telewerker bedraagt € 0,76 tegen € 0.96 van een medewerker op de typekamer. De terugverdienperiode van de investering (exclusief abonnementskosten) per telewerker is een maand en vijf dagen. Tegenover de extra maandelijkse lasten van abonnement en onkostenvergoeding staat dat de telewerkers geen reiskostenvergoeding ontvangen.

Discussie Resultaten In fase 1 bestond er een voortdurende achterstand van minimaal vijf dagen van verslagen met hoge prioriteit. De achterstand voor poliklinische en huisartsen verslagen liep op tot twee weken of langer. Na invoering van telewerken nam de achterstand af met gemiddeld twee dagen voor poliklinische verslagen. Tijdens fase 2 liep de achterstand verder terug. Gemiddeld duurde het nog tien werkdagen na

Er zijn vele wegen die naar Rome leiden. De lezer zal zich wellicht afvragen waarom er geen aandacht is geschonken aan spraakherkenning. Spraakherkenningsystemen hebben ongetwijfeld een toekomst en zijn op zich voor bepaalde praktijken/instellingen zeker een oplossing. Voor grote afdelingen met veel wisselingen van medewerkers / arts-assistenten, liggen de zaken toch iets gecompliceerder dan voor bijvoorbeeld een doorsnee radiologen19

praktijk in een niet-academisch ziekenhuis. Voorwaarde voor het invoeren van spraakherkenning binnen het AMC is dat er sprake moet zijn van een kostenbesparing ten opzichte van het werken met telewerkers. Een andere voorwaarde is dat de radioloog en de assistent tijdens het dicteren de tekst kunnen meelezen op het scherm. Dit stelt de radioloog in staat korte verslagen zelf te corrigeren en te autoriseren. Deze functionaliteit is in aantocht maar op het moment dat in ons geval de keuze moest worden gemaakt, nog niet voorhanden. De oplossing waarvoor we als afdeling hebben gekozen, is misschien interessant voor anderen. Er lijkt een groot contingent aan (potentiële) werknemers aanwezig die dit werk willen doen omdat het goed in combinatie met een gezin en kinderen ingepast kan worden. Op de typekamer in het AMC werkt nog slechts één medewerker. Deze autoriseert en zorgt ervoor dat voorlopige (niet geautoriseerde) verslagen nagekeken en gecorrigeerd worden door de artsen. Naast alle individuele (soms dagelijkse contacten) wordt er gemiddeld vijf keer per jaar werkoverleg gehouden met de telewerkers. Minimaal een keer per jaar ontvangen de telewerkers een werkbezoek van de leidinggevende.

Veiligheid Vanaf het moment dat we gestart zijn met telewerken werd de veiligheid uiteraard zo goed mogelijk gewaarborgd. De telewerkers hebben bij indiensttreding getekend voor geheimhouding en vallen hierdoor onder de regeling "privacywet/artsengeheim". In het daaropvolgende stadium werd gewerkt met een door het AMC erkende koerier. De medische gegevens werden in afgesloten dozen vervoerd en thuis door de medewerkers geopend. Een systeem vergelijkbaar met het reeds lang bestaande opslaan van medische gegevens buiten ziekenhuizen. De periode van e-mailen voldeed niet aan de veiligheidseisen. Inbellen via een adequaat veiligheidsprotocol zoals VPN voldoet wel aan de eisen. Hierbij blijven de medische gegevens op de server in het ziekenhuis en is een veilige verbinding gegarandeerd.

20 109 SEPTEMBER 2002

Problemen De samenwerking en diensten van de verschillende Internetaanbieders lopen sterk uiteen. Zo moet onder andere sterk gelet worden op zogenaamde wisselende IP nummers. Dit door bepaalde providers gehanteerde systeem veroorzaakt storingen waardoor de VPN procedures onmogelijk worden. Ook een storing in de firewall van het ziekenhuis of de afdeling kan de achterstand doen oplopen. Dit soort storingen zijn ook voor de telewerkers heel vervelend, zeker als deze plaatsvinden buiten kantoortijden. De telewerkers die wij in dienst hebben, zijn hier evenwel op een zeer positieve en creatieve manier mee omgegaan.

Conclusie De beschreven efficiencywinst laat zien dat er plaats is voor een dergelijk systeem. De telewerkers zijn zeer enthousiast over hun werksituatie. De selectie moet streng zijn en wellicht dienen de telewerkers vooral te worden gezocht in bekende (ex-)medewerkers. In ons geval gaan zij zeer serieus met hun werk om en hebben zij elk een eigen werkplek ingericht. Het is bekend dat de werkgever een telewerker af en toe tegen zichzelf in bescherming moet nemen. Dit omdat telewerkers zich vrijwel niet ziekmelden, een hoge productie halen en extra tijd vrij maken bij een dreigende achterstand door vakanties of storingen. Een goed onderhouden contact tussen de werkgever en telewerker is hierbij essentieel. We zijn er van overtuigd dat er niet alleen sprake is van een adequate en efficiënte verslaggeving maar dat het ook voorziet in een maatschappelijke behoefte. Telewerken met de juiste personen heeft ook in de zorg een duidelijke toekomst en verdient een grotere aandacht van het management van ziekenhuizen. Een van de vele voorbeelden hoe automatisering van ziekenhuizen behulpzaam kan zijn bij het oplossen van knelpunten in de zorg. Het telewerken werd mede mogelijk gemaakt door de inzet, doorzettingsvermogen en flexibiliteit van IT medewerkers van de afdeling radiologie en de telewerkers zelf. Zonder deze mensen was het telewerken geen succes geworden. ■

individualiteit binnen de vruchtbaarheidsgeneeskunde

Registreren van persoonsgebonden gegevens tijdens fertiliteitgeneeskundig onderzoek en behandeling

DR. P.X.J.M. BOUCKAERT, (l) gynaecoloog, Atrium Medisch Centrum Heerlen PROF. MR. F. VAN WIJMEN, (r) hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Maastricht

Verwe ven heid en ind ivi dual iteit Een paar met vruchtbaarheidsproblemen dat medische hulp zoekt, komt op termijn meestal terecht bij een gynaecoloog al dan niet gespecialiseerd in de vruchtbaarheidsgeneeskunde. Op basis van basale biologische principes gaat deze ervan uit dat het uitblijven van een zwangerschap een aangelegenheid is van het paar en niet van de individuele man of vrouw. Als een logische consequentie daarvan legt de specialist van de behandeling dan ook meestal een geïntegreerd medisch dossier aan waarin de gegevens van zowel de vrouw als van de man zijn opgenomen. Met deze handelwijze wordt, op medische gronden overigens terecht, de individualiteit van de patiënt, in ieder geval voor een deel, losgelaten. 21

Maar ook de verzekeraar miskent de individualiteit van de patiënt, zoals moge blijken uit het feit dat de verzekering van de vrouw de kosten vergoed voor het uitvoeren van ICSI (intra-cytoplasmatische-sperma-injectie) op basis van een gezondheidsprobleem dat bestaat bij de man. Als het - zoals bij fertiliteitvraagstukken - om gerelateerde gezondheidsproblemen gaat, betekent dat nog niet dat de arts daardoor met de beide hulpvragers een gemeenschappelijke relatie aangaat. Juridisch gaat het steeds om twee gescheiden behandelingsovereenkomsten. Alle rechten en plichten blijven geïndividualiseerd gelden. Dat geldt voor het geven van informatie en het verkrijgen van toestemming (informed consent), maar net zo goed voor het bijhouden van het dossier, het behandelen van verzoeken om inzage en voor het respecteren van andere regels ter bescherming van de privacy. Voor de arts staan de persoonlijke levenssfeer en de integriteit van de beide hulpvragers afzonderlijk bovenaan, hoezeer hun vragen en problemen ook met elkaar verweven zijn. Juist deze nabijheid kan extra behoedzaamheid vragen om de persoonlijke gegevens naar de ander toe te beschermen.

De regelgeving Op 1 april 1995 werd de geneeskundige behandelingsovereenkomst als zogenaamde bijzondere overeenkomst in het Burgerlijk Wetboek gevoegd. Daarmee werd de behandelrelatie een bij wet geregeld contract, net zoals de koop, de huur en de arbeidsovereenkomst dat al jaren waren. In deze Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) wordt het vastleggen en verstrekken van gegevens van patiënten zorgvuldig en nadrukkelijk geregeld. Maar ook andere wetgeving voorziet in de definiëring van de individuele rechten van de patiënt zoals de Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ), de Wet op de Orgaandonatie (WOD) en de Wet op de Medische Keuringen (WMK). Per 1 september 2001 is een nieuwe wet ingevoerd die onder meer de privacy van de individuele patiënt beoogt te beschermen en die aanvullende eisen stelt aan artsen en instellingen. Deze nieuwe privacywet; de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), vervangt de Wet Persoons Registraties (WPR) uit 1988. De WBP bevat met name regels over de verwerking van persoonsgegevens in al dan niet geautomatiseerde bestanden. Dit omvat alle handelingen vanaf het verzamelen tot het vernietigen. Deze nieuwe wet moet gezien worden als een aanvulling op de WGBO waarin het recht op informatie, het toestemmingsvereiste, de definitie van goed hulpverlenerschap, het recht op inzage, de geheimhoudingsplicht en de aansprakelijkheid reeds geregeld zijn. Onder de vigeur van WBP wordt het begrip 'persoonsgegevens' ruim opgevat: het gaat om gegevens die informatie bevatten over een persoon die identificeerbaar is. In het algemeen vallen 'patiëntgegevens' onder deze definitie, althans als ze zijn te herleiden tot de desbetreffende patiënt. Geanonimiseerde gegevens, waarmee wordt bedoeld dat deze gegevens niet tot een persoon kunnen worden terugge22 109 SEPTEMBER 2002

voerd, zijn voor de toepassing van deze regels geen persoonsgegevens. Niet alleen (gecombineerde) gegevens als naam, adres, woonplaats en geboortedatum maar ook foto's, geluidsbanden, chipcards, vingerafdrukken en DNAprofielen zijn persoonsgegevens. Op grond van de WBP moeten verantwoordelijken, zoals raden van bestuur van zorginstellingen, patiëntenregistraties melden bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Deze meldingsplicht geldt niet voor papieren dossiers of voor elektronische dossiers die niet gekoppeld zijn aan andere bestanden. Per 1 september 2002 moeten alle gegevensverwerkingen aan de bepalingen van de WBP voldoen. Vanaf deze datum zal het CBP de stand opnemen en controles gaan uitvoeren. Het college heeft het recht sancties op te leggen met een maximum van € 4.538 als de aanmelding of wijziging niet correct heeft plaatsgevonden. Naast deze algemene handhavingsregels zijn er ook actiemogelijkheden voor de individuele patiënt: bij schending van diens privacy, zoals beschermd door artikel 10 van de Grondwet, kan deze zich tot de (tucht)rechter wenden. Met gebruikmaking van artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht kan de strafrechter eraan te pas komen, als de patiënt schade heeft geleden is de gang naar de civiele rechter het meest aangewezen.

Toepassing binnen de vruchtbaarheidsgeneeskunde Een infertiliteitsbehandeling is een specificatie van de klinische patiëntenzorg. De regels van de WGBO en de WBP zijn daarin onverkort van toepassing. Omdat het hier veelal gaat om de betrokkenheid van twee personen, de vrouw en de man, doen zich vragen voor die specifieke aandacht verdienen. De hulpverleningsrelatie is heden ten dage gegoten in de vorm van een individueel contract waarvoor de WGBO de regels bevat. Partijen zijn doorgaans de patiënt en de hulpverlener; deze laatste kan de hulpverlener/behandelaar zijn, maar ook de instelling (artikel 7:446 Burgerlijk Wetboek). Het individuele karakter van de relatie brengt met zich dat de behandelaar op individuele basis contracten aangaat, dus met de vrouw en de man apart. Deze individualiteit werkt ook door in het aanleggen van dossiers. Dat daarin gegevens voorkomen van de partner, zal in veel gevallen onvermijdelijk zijn. Een duidelijk voorbeeld hiervan is de seksuologische anamnese en de postcoïtumtest. Door het samenvoegen van de gegevens van man en vrouw komen hoe dan ook de rechten van het individu in het geding. Voor het aan elkaar koppelen van gegevens is de instemming van de betrokken individuele patiënten vereist. Ook bij gekoppelde gegevens blijven de rechten van de patiënt als individu onverkort gelden, zoals het recht op inzage en afschrift, het recht op aanvulling, correctie en afscherming en het recht op verwijdering en vernietiging. In geval van een geïntegreerd medisch dossier kan het tot uitvoer brengen van deze rechten op organisatorische problemen stuiten indien de belangen van de individuele man en vrouw niet langer parallel lopen.

Dan zullen met grote zorgvuldigheid de mogelijk conflicterende rechten van de individuen afgewogen moeten worden indien zij daar aanspraak op maken. Alleen door de dossiers van man en vrouw zo veel mogelijk te scheiden kunnen juridische conflicten, zei het niet geheel, vermeden worden.

gegevens die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de aan haar of hem toegevoegde taken. Met behulp van een door de KNMG aangeboden checklist kan bekeken worden of de gegevensbestanden van een instelling voldoen aan de door de wet opgelegde verplichtingen.

Praktische vormgeving binnen instellingen

Aanbevelingen

Binnen de vruchtbaarheidsgeneeskunde wordt op ruime schaal gebruik gemaakt van elektronische databestanden, die bovendien vaak gekoppeld zijn aan demografische gegevens zoals opgeslagen in de centrale database van de instelling. Vaak worden verschillende databases gebruikt voor verschillende doeleinden zoals het basale fertiliteitonderzoek en de IVFbehandeling. Soms worden deze bestanden aan elkaar gekoppeld. De raad van bestuur van de instelling is, als verantwoordelijke, verplicht alle elektronische gegevensbestanden te melden bij het CBP; dit geld dus niet voor papieren bestanden. Verder rust er een informatieplicht op de verantwoordelijke instantie binnen de instelling. Deze moet duidelijk maken wie verantwoordelijk is, welke de doelen zijn van de gegevensverwerking, hoe de gegevensverwerking plaatsvindt en wie de eventuele medegebruikers of ontvangers van de gegevens zijn. De beste manier om aan deze plicht te voldoen is een informatiefolder te ontwerpen en die bij de intake aan iedere patiënt te overhandigen. Verder dient er voor passende organisatorische beveiligingsmaatregelen gezorgd te worden die de toegang tot de bestanden regelt, middels wachtwoorden en encryptie. Aan medewerkers dient alleen toegang verschaft te worden tot die

Voor het registreren van gegevens van een paar dat hulp zoekt in verband met een onvervulde kinderwens kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan: Voor elke patiënt wordt een apart dossier aangelegd op basis van zijn of haar persoonlijke gegevens. Onderzoeks- en behandelingsgegevens worden gescheiden geregistreerd en opgeborgen op basis van de individuele persoonsgegevens. Daar waar gegevens van individuen aan elkaar worden gekoppeld, kan dit alleen plaatsvinden met expliciete nadrukkelijke toestemming van het desbetreffende paar, waarbij dient te worden gewezen op het feit dat inzage aan elk van de partners slechts kan worden gegeven als de privacy van de ander niet wordt geschaad. Voor de overdracht van persoonsgebonden gegevens aan derden in het kader van vruchtbaarheidsbehandelingen, moet toestemming van beide patiënten worden verkregen met een nadrukkelijke verwijzing naar het bovenstaande. Bij het gebruik van elektronische databestanden dient in samenspraak met de eindverantwoordelijke een checklist afgewerkt te worden die voorziet in een handelswijze conform de WBP. Hierin dienen informatievoorziening en beveiliging opgenomen te zijn. Dit geldt voor elk databestand afzonderlijk.

■

23

Sinds enige tijd worden er vraagtekens gezet bij de bruikbaarheid van budgetten. Dit wordt veroorzaakt door de toenemende tijd en moeite die het

d e

t h e o r i e

budgetteringsproces kost, terwijl de toegevoegde waarde daarvan volgens sommigen twijfelachtig is. Immers, budgetten zijn tegenwoordig al verouderd op het moment dat ze verschijnen. Daarnaast vormen ze een keurslijf waarbinnen managers moeten

b u d g e t t e r i n g

zegen of vloek

voor de

opereren, terwijl veel organisaties er momenteel juist toe overgaan hun medewerkers meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid te geven. Vooral in de Angelsaksische literatuur worden alternatieven voor het budgetteringsproces aangedragen waarin nadrukkelijk aandacht wordt besteed aan de cultuur- en gedragsaspecten van moderne organisaties. Ook in de gezondheidszorg worden steeds vaker vraagtekens geplaatst bij de bruikbaarheid van budgetten in hun huidige vorm.

DR. ANDRÉ DE WAAL MBA (l), vennoot bij Holland Consulting Group ROB BLOEM AC (r), directeur bedrijfsvoering, Effatha Guyot Groep

Wat is budgetteren? Budgetteren is het proces waarin vaststelling van het prestatiecontract voor het komende jaar plaatsvindt. Budgetteren moet heldere operationele actieplannen opleveren die gericht zijn op het verbeteren van de kritische succesfactoren van de organisatie, het efficiënt en op de juiste plekken inzetten van middelen, en het stellen van financiële en niet-financiële doelen

het contraproductief gedrag bij mensen veroorzaakt. Omdat onderzoek voornamelijk onder Angelsaksische organisaties is uitgevoerd, rijst de vraag hoe het in Nederland met het budget gesteld is. Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn de meningen van deelnemers aan cursussen over de verbetering van het budgetteringsproces gepeild met een korte vragenlijst.2 In totaal werden 72 vragenlijsten

gezondheidszorg voor het komende jaar. De meeste budgetcycli hebben een frequentie van een jaar. Hoe wordt een budget ontwikkeld en waarvoor wordt het gebruikt? (figuur 1) De missie van de organisatie is het uitgangspunt. Op grond hiervan maakt de organisatie een strategisch plan dat beschrijft waarop zij zich de komende jaren wil richten. Daarna vertaalt de organisatie het strategisch plan in een concreet plan voor het komende jaar. Met behulp van het budget controleert de organisatie, meestal maandelijks, of deze nog on track is, ofwel of de normen (targets) zoals neergelegd in het strategisch plan en het budget wel worden gehaald. Aan het einde van het jaar vinden beoordeling en (een deel van de) beloning plaats op basis van een vergelijking van de gerealiseerde resultaten met de normen in het budget. In het proces van planning en control heeft het budget meerdere functies. Het is een financiële vertaling van de strategie en vormt een voorspelling van de na te streven doelen voor het komende jaar. Het normeert deze doelen en de te maken kosten voor het komende jaar, het coördineert de activiteiten en middelen om die doelen het komende jaar te halen, het dient als de basis voor delegatie en control en is ten slotte de basis voor de (variabele) beloning. Het budget is een prestatiecontract dat de organisatie met haar managers afsluit voor het komende jaar. De organisatie mag dan ook verwachten dat managers hun gedrag afstemmen op het vervullen van dit prestatiecontract.

Hoe tevreden zijn we met het budget? Uit onderzoek blijkt dat vijfenzeventig procent van de wereldwijd onderzochte organisaties ontevreden is met het budget.1 Het grootste bezwaar is dat men het genereren ervan te duur vindt. Een budget heeft een gemiddelde doorlooptijd van vier tot vijf maanden en vereist meer dan vijftien procent van de beschikbare managementtijd. Daarnaast wordt als bezwaar genoemd dat het budget te weinig toegevoegde waarde heeft, te snel achterhaald is en dat

van 135 deelnemers retour ontvangen. Tweeëndertig van de respondenten waren werkzaam in de non-profitsector. De resultaten laten zien dat een ruime meerderheid (zevenentachtig procent) van de respondenten met een budget werkt en dat een minderheid met een gedeeltelijk budget werkt (zeven procent) of het budget geheel heeft afgeschaft (zes procent). Het lijkt het erop dat het genereren van het budget in Nederlandse organisaties minder inspanning kost dan uit eerder genoemd onderzoek blijkt (figuur 2). Uit de ingevulde vragenlijsten blijkt dat Nederlandse organisaties het budget vooral gebruiken voor de planning van het komende jaar en de uitvoering van control tijdens het lopende jaar (figuur 3). Daarnaast blijkt dat vooral de grotere organisaties ervaren dat de organisatie zonder budgetten niet te besturen is en dat het gebruik van budgetten een belangrijke voorwaarde is om 'op afstand' te kunnen sturen. Veel van de in eerder genoemd onderzoek gesignaleerde problemen met het budget worden ook in Nederlandse organisaties ervaren (figuur 4, pag 26). Vooral het feit dat de budgettering meestal een eenmalige exercitie is waardoor de resulterende budgetten snel achterhaald zijn en hun relevantie voor sturing 'verderop' in het jaar verliezen, baart veel organisaties zorgen. Daarnaast onderkennen de respondenten dat het gebruik van budgetten gepaard kan gaan met nogal wat gedragsproblemen, zoals het wegredeneren van verschillen tussen gebudgetteerde en gerealiseerde resultaten.

In een serie van twee artikelen wordt een alternatief voor budgetteringsprocessen in de zorgsector beschreven. In dit eerste artikel worden de functies van het budgetteringsproces besproken en wordt bediscussieerd onder welke voorwaarde een zorginstelling aan het budget kan gaan 'sleutelen'. Daarna wordt een alternatief voor het budgetteringsproces gepresenteerd. In het tweede artikel, in het volgende nummer van NTMA, wordt besproken hoe dit alternatief in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling.

Figuur 1 Ontwikkeling en functies van het budget.

a werktijd

Figuur 2(a & b) Benodigde doorlooptijd en werktijd voor het budgetteringsproces. b doorlooptijd

Problemen met het budget zetten steeds meer organisaties, ook in Nederland, ertoe aan op zoek te gaan naar alternatieven en verbeteringen voor het budgetteringsproces.

Aanpakken van het budget Een organisatie gaat niet zonder aanleiding over tot het 'aanpakken' van het budgette-

Figuur 3 functies van het budget

25

Figuur 3 problemen met het budget

door geldelijke beloningen of is de intrinsieke motivering vooral belangrijker? Uit de literatuur en de praktijk blijkt dat geldelijke beloningen (bijvoorbeeld in de vorm van bonussen of salarisverhogingen) niet structureel leiden tot betere prestaties, zoals Kohn al in 1993 aangaf: 'Research suggests that, by and large, rewards succeed at securing one thing only: temporary compliance. When it comes to producing lasting change in attitudes and behavior, however, rewards, like punishment, are strikingly ineffective. Once rewards run out, people revert to their old behaviors ...They do not create an enduring commitment to any value or action. Rather incentives merely - and temporarily, change what we do.'3 ringsproces. Daar moet een goede reden of noodzaak voor zijn. Of die er is, kan worden vastgesteld door te kijken in hoeverre de organisatie voldoet aan de volgende voorwaarden om effectief met een prestatiecontract te kunnen werken: 1 de externe omgeving is voorspelbaar, 2 oorzaak-gevolgrelaties zijn duidelijk en 3 financiële prikkels leiden tot een goede prestatie. In relatie tot de zorgsector is de vraag in hoeverre zorginstellingen aan deze voorwaarden kunnen voldoen. Wat betreft de eerste voorwaarde, de voorspelbaarheid van de externe omgeving, is dit bij zorginstellingen in toenemende mate niet het geval. Weliswaar zijn belangrijke ontwikkelingen goed te voorzien, zoals de toenemende vergrijzing, maar er zijn ook ontwikkelingen die voor meer onzekerheid zorgen zoals de invoering van de vraaggestuurde financiering, cliënten die mondiger worden, de toenemende druk op efficiëntie en effectiviteit (mede veroorzaakt door toenemende vergelijkingen van zorginstellingen onderling), de toenemende schaalvergroting (door fusies) en de toenemende politieke bemoeienis. Om vast te stellen of de oorzaak-gevolgrelaties in een organisatie duidelijk zijn, de tweede voorwaarde, is het nodig om de organisatie te beschouwen als een machine. Bij niet-complexe processen is het goed mogelijk om te voorspellen welke input (oorzaak) zal leiden tot een bepaalde output (gevolg). Maar welke zorgorganisatie kan als niet-complex gezien worden? Bij het verlenen van zorg is over het algemeen geen sprake van rechtlijnige processen waarbij in hoge mate voorspelbaar is welke output gegenereerd zal worden bij een bepaalde input. Op zijn hoogst kan worden gezegd dat naarmate de groep patiënten met dezelfde aandoening groeit, de kosten voor de organisatie redelijk voorspelbaar worden (de behandelingskosten per patiënt zijn immers bekend). Daarbij geldt: hoe kleiner de zorgorganisatie, of de afdelingen daarbinnen, hoe groter de financiële 'schokken'. Ook past de organisatiecultuur binnen zorginstellingen, waarbij steeds meer sprake is van toenemende vrijheid en eigen verantwoordelijkheid voor lagere organisatieniveaus, niet langer bij de opvatting van een organisatie als machine. De derde voorwaarde voor het prestatiecontract heeft betrekking op de bedrijfspsychologie: laten mensen zich uitsluitend motiveren

26 109 SEPTEMBER 2002

De conclusie is dat in de zorgsector regelmatig aan een of meer van de voorwaarden niet wordt voldaan. Dit betekent dat het budget als prestatiecontract in potentie een barrière voor het succes van zorgorganisaties vormt en dat het voor deze organisaties de moeite waard is op zoek te gaan naar een alternatief voor budgetteren.

Het beyond-budgetingmodel Een alternatief voor het budgetteringsproces dat zich in een toenemende belangstelling mag verheugen is het zogenoemde beyond-budgetingmodel.4 De term beyond budgeting is in dit verband enigszins misleidend. Het model propageert namelijk in de eerste plaats een verbetering van het prestatiemanagementproces van een organisatie en dus niet per sé - zoals de term wellicht doet vermoeden - de afschaffing van het budgetteringsproces. Het beyond-budgetingmodel streeft naar verbetering door implementatie van een flexibele organisatiestructuur en een adaptief prestatiemanagementproces. Hierbij speelt het budgetteringsproces een beperktere rol dan voorheen en wordt het geleidelijk vervangen door een set van geïntegreerde managementtechnieken zoals de balanced scorecard, voortschrijdende prognoses (rolling forecasts), dynamische normen, cultuurverandering en empowerment. Het model bestaat uit tien principes. Principes één tot en met vier hebben betrekking op het creëren van een flexibele organisatiestructuur, principes vijf tot en met tien op het creëren van een adaptief prestatiemanagementproces.

1 Decentraliseer de hiërarchische organisatiestructuur naar zelfsturende eenheden. De organisatie bestaat uit meerdere kleine eenheden, die zich allemaal richten op het leveren van waarde aan klanten. Managers krijgen de bevoegdheid om hun eigen 'winkel' te drijven, waardoor slechts weinig managementniveaus nodig zijn. De beslissingshiërarchie wordt alleen gebruikt bij besluiten die grensoverschrijdend zijn.

2 Vergroot, binnen strategische grenzen, de handelingsvrijheid van medewerkers. Lokale managers werken binnen de door de organisatie overeengekomen normen en waar-

den en strategische grenzen. Ze zijn zelf verantwoordelijk voor het bereiken van middellange-termijn-doelen, en kunnen zelf beslissen hoe ze deze willen bereiken. Strategieën zijn de verantwoordelijkheid van het lokale managementteam en worden continu aangepast aan veranderende lokale omstandigheden of plotselinge kansen.

3 Vergroot de beslissingsbevoegdheid van medewerkers om autonoom beslissingen te kunnen nemen. Managers worden getraind om zelfstandig te kunnen denken en doen, en om snel besluiten te kunnen nemen als reactie op veranderende omstandigheden. Senior managers treden op als begeleiders, mentoren en coördinatoren over afdelingsgrenzen heen.

4 Coördineer activiteiten op basis van de marktvraag in plaats van op basis van het budget. Samenwerkingsverbanden met toeleveranciers, klanten en partners worden gecoördineerd via netwerken en projecten. Communicatie is open en ongelimiteerd binnen het netwerk van samenwerkende bedrijfseenheden.

5 Bepaal doelen op basis van de resultaten en doelen van concurrenten. Het doelstellingsproces is een kortdurend proces waarbij doelen ten opzichte van de concurrentie worden gesteld. Doelen zijn uitdagende 'onmogelijke dromen' die continu planning en verbetering bevorderen. Managers zijn zelf betrokken bij het stellen van doelen die de concurrentie uitdagen, wat sterk motiverend werkt.

6 Richt strategische managementkeuzen continu op de klant. De strategie wordt bepaald en door het jaar heen aangepast aan de hand van resultaten van externe benchmarkonderzoeken en prestaties van belangrijke concurrenten. Geplande verbeteringen richten zich op verbeteringsmogelijkheden over afdelingsgrenzen heen die voordelen voor de klant opleveren. De strategie blijft flexibel en responsief op veranderende omstandigheden.

de zelfsturende eenheden te meten en te vermelden in ranglijsten. Prestatie-informatie wordt snel geleverd voor de eigen sturing door de organisatie-eenheid. De rapportage bevat naast terugkijkende ook vooruitkijkende ('leading') indicatoren. Grafieken en schema's laten duidelijk trends en voortschrijdende gemiddelden zien. Door de prestatie-indicatoren te koppelen aan actieplannen kunnen managers de ware oorzaken van problemen analyseren.

10 Baseer de prestatiebeloning op de prestaties van de gehele organisatie. De beloning is gebaseerd op de relatieve prestatie ten opzichte van concurrenten, ofwel andere zorginstellingen, en gerelateerd aan 'leading indicators' (zoals patiënttevredenheid). De beloning is gebaseerd op de behaalde prestaties gerelateerd aan wat achteraf gezien maximaal mogelijk was. Prestatie- en beloningsranglijsten motiveren door 'peer pressure' en de trots over behaalde prestaties. In het tijdschrift Management Control & Accounting komt de heer Meijburg tot de conclusie dat het gedachtegoed van beyond budgeting zich goed leent voor de zorgsector en geeft hij een definitie van beyond budgeting zoals deze voor de zorg zou kunnen gelden:5 ‘Beyond budgeting betekent voor de zorg dat op basis van een rolling forecast doorlopend wordt vastgesteld of de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven en de daarvoor benodigde middelen zich binnen een bepaalde kwaliteitsbandbreedte bevinden. Deze bandbreedte wordt gefinancierd. Het sturen om binnen de (niet uitsluitend financiële) bandbreedte te blijven, wordt mogelijk gemaakt door benchmarking en productontwikkeling. Vastgesteld wordt of managers zich gemiddeld over een periode binnen de beschikbare financiële ruimte bewegen. Dreigende overschrijdingen van budgetten vertalen zich in aanpassing van product en/of werkwijze zodat weer binnen de bandbreedte wordt gewerkt.’ Hoe het gedachtegoed in praktijk kan werken bij een zorginstelling wordt in het tweede artikel beschreven. ■

7 Maak meerdere prognoses per jaar om continu reële toekomstverwachtingen voor de gehele organisatie te hebben. Prognoses worden gemaakt voor financiële en niet-financiële indicatoren, kijken voorbij het financiële jaareinde (meestal vijf kwartalen in de toekomst) en worden regelmatig bijgewerkt. Prognoses staan los van prestatiedoelen en het beloningssysteem, zodat ze onafhankelijke voorspellingen kunnen zijn.

8 Alloceer geldmiddelen op basis van de verwachte waardecreatie in plaats van op basis van het budget.

Dr. André de Waal is vennoot bij Holland Consulting Group. Onlangs verscheen zijn boek Minder is Meer, competitief voordeel door beyond budgeting (Holland

Organisatie-eenheden regelen zelf de allocatie van bedrijfsmiddelen op basis van wisselende behoeften. Projectplannen vormen de basis voor goedkeuring van grote kapitaaluitgaven.

Business Publications). Reacties op de artikelen zijn welkom op: www.andredewaal.nl. Rob Bloem was, ten tijde van het schrijven van dit artikel,

9 Creëer zelfcontrol door prestaties van

hoofd Dienst Financieel en Informatie Management bij de Robert-Fleury Stichting.

Noten [1] Hackett (2000), 2000 Hackett Benchmark solutions book of numbers for planning and performance measurement, Answer Think Consulting; Cranfield University School of Management en Accenture (2001), Driving Value Through Strategic Planning and Budgeting, Cranfield University [2] De Waal, A.A. (2002), Gaat Nederland 'beyond budgeting'?, Management Accounting & Control, april. Hierin staan de eerste resultaten van de vragenlijsten beschreven. In dit artikel voor Zorgadministratie zijn de resultaten van additionele vragenlijsten, vooral van non-profitorganisaties, toegevoegd. [3] Kohn, A. (1993), Why incentive plans cannot work, Harvard Business Review, September October [4] Het beyond-budgetingmodel is door het in Groot-Brittannië gebaseerde Beyond Budgeting Round Table consortium (BBRT) ontwikkeld. Nadere informatie over de BBRT kan worden gevonden op www.bbrt.org. [5] Meijburg, J.C.P. (2002), Een geluid uit de zorg: is beyond budgeting een bruikbaar alternatief?, Management Control & Accounting, no. 2

27

ICT c o l u m n

d o o r

De vorige column sloot af met de vaststelling dat de succesvolle introductie van nieuwe technologie staat of valt bij de haalbaarheid ervan, en dus bij het formuleren van een sluitende business case. En het opstellen ervan is voor 'proven technology' al een hele toer, laat staan voor nieuwe ontwikkelingen waar nog geen ervaring mee is. Daarom is het gebruikelijk om nieuwe en risicodragende activiteiten eerst onder te brengen in een project. Het project krijgt een eigen stuurgroep, werkgroep, ondersteuningsgroep en een eigen financiering uit een of ander subsidiepotje. De duur van het project is vastgesteld en aan het eind van het project vindt een evaluatie plaats en valt er een go-no go beslissing. Bij die beslissing wordt als het goed is, gekeken naar de kosten en de baten van de uitgeteste systematiek en of de resultaten in te bouwen zijn in de werkprocessen van de organisatie. En tenslotte, of de kosten kunnen worden gedekt binnen de begroting. En dat laatste is vooral in de streng gereguleerde zorgsector niet eenvoudig. Het komt geregeld voor dat enthousiast gestarte projecten onderweg steeds meer vaart verliezen, tot stilstand komen en vervolgens verdampen. Schertsenderwijs worden de fasen in een project wel als volgt benoemd: fase 1: Enthousiasme en hoge verwachtingen bij de participanten; fase 2: Desillusie en chaos; fase 3: Zoeken naar de schuldigen; fase 4: Straf voor de onschuldigen; fase 5: Roem en eer voor degenen die net bij het project betrokken waren. De afgelopen jaren zijn vele tientallen projecten in zorg ITC gestart. Financiering van de projecten kende vele bronnen, zoals de ministeries van VWS en EZ, Zorg Onderzoek Nederland (www.zon.nl), SENTER (www.senter.nl), de kaderprogramma's van de Europese gemeenschap, collectebusfondsen en nog vele anderen. In tegenstelling tot wat wel eens gezegd wordt, hebben de ontwikke-

P e t e r

B r a n g e r

lingen rond zorg ICT absoluut niet stilgestaan. Het land ritselt van de projecten. De kunst is om het overzicht te behouden en geen dingen te doen die elders zijn uitgevonden of in strijd zijn met ontwikkelingen in andere projecten. In veel projecten is een basis herkenbaar die een generiek karakter heeft. Identificatie en authenticatie van zorgverleners en patiënten, betrouwbare en veilige communicatie, en routering van informatie over netwerken zijn daar voorbeelden van. Zouden die onderwerpen op landelijk niveau zijn opgelost, dan kunnen projecten zich richten op de meer uitdagende onderdelen: het gebruiken van die basis voor toepassingen gericht op de verbetering van kwaliteit en efficiency van zorg. Maar het overzicht ontbreekt. Stel een District Huisartsen Vereniging, een ziekenhuis een thuiszorgorganisatie en een verpleeghuis overwegen het gebruik van elektronische communicatie en elektronische dossiers voor de ondersteuning van de praktijkvoering. Waar halen zij de informatie vandaan? Wie is waar met wat bezig en hoe kunnen die ervaringen worden ingezet in de eigen situatie? Dat is niet eenvoudig. Diverse organisaties, zoals het NIVEL (www.databankzorgvernieuwing.nl) en EPN (www.epn.net) hebben online databases waarin overzichten van projecten en hun doelstellingen zijn opgenomen. Maar het is uitermate tijdrovend en ingewikkeld om die databases upto-date en betrouwbaar te houden. En dan hebben we ook nog eens te maken met het fenomeen dat projectleiders graag vertellen over die zaken die succesvol zijn, mislukkingen zijn zelden of nooit beschreven. Terwijl een goed gedocumenteerd mislukt project anderen voor diezelfde uitglijer kan behoeden. Ik zou dan ook willen pleiten voor de oprichting van een nieuw tijdschrift, The International Journal of failed projects. Want luidt niet het oud-Hollandse spreekwoord ”Een schip op het strand is een baken op zee?”

anagement, P r o j e c t mmaar dan anders

‘Jullie verwerken de data, mijn mensen voeren die in, maar jullie zorgen voor de verwerking. Jullie zorgen ervoor dat mijn mensen over de benodigde informatie beschikken. Het zijn jullie computers, het is jullie software, ik wil er niets mee te maken hebben. Ik wil niets horen van bugs, ik wil niets horen over nieuwe versies of releases. Ik wil niets horen over nieuwe hardware. Dat is jullie probleem. Ik wil alleen de eindresultaten. Ik wil dat de informatie beschikbaar is wanneer mijn mensen die nodig hebben, waar zij die nodig hebben en in de vorm waarin zij die nodig hebben.’ (Uit ‘Noodzakelijk, maar niet voldoende’, Eliyahu M. Goldratt).

31

‘Deze beelden berusten niet op de werkelijkheid’ is de aftiteling op een filmpje van een verzekeringsmaatschappij over de werkdruk van artsen na een beeld geschetst te hebben van pratende, lezende en spelletjesdoende artsen in een wachtkamer in afwachting van hun volgende patiënt. Mogelijk moet deze kreet ook onder het citaat gedrukt worden waarmee dit artikel begint. Het lijkt Utopia. Een informatiesysteem dat het gewoon doet, dat inderdaad informatie geeft op het moment dat de informatie nodig is, waarbij het niet nodig is je als medicus of als administrateur eerst te verdiepen in databases, structuren, ontwerpen, systemen en machines om er vervolgens achter te komen dat het toch anders werkt dan je dacht. Toch is het niet zo utopisch als het in eerste instantie lijkt. Waarom zou het eigenlijk niet kunnen? Vooruitgang betekent immers verbetering en meer gemak. Verstand van auto’s hoeven we toch ook niet meer te hebben om onze auto’s te gebruiken? Waarom lijkt het dan wel zo moeilijk met automatiseringsprojecten en IT toepassingen? De meeste zorginstellingen hebben, dankzij de politieke druk om de wachttijden te verkorten, de efficiency te verhogen en de kosten binnen de perken te houden, ervoor gekozen om veel tijd en aandacht te besteden aan IT en IT toepassingen. De idee is dat computersystemen beter dan mensen in staat zijn grote hoeveelheden gegevens te verwerken. En als je meer gegevens verwerkt kun je betere beslissingen nemen. Door heel precies te weten wanneer patiënten worden opgenomen en vervolgens weer ontslagen worden, kun je mogelijk voorspellen wanneer en hoelang patiënten in de toekomst van je diensten gebruik zullen maken. (Natuurlijk bedoel ik met patiënten ook cliënten, gasten en andere benamingen die aanduiden dat er individuen zijn die gebruik maken van de diensten van een instelling.) Door heel nauwkeurig vast te leggen wat er ondertussen met de patiënt is gebeurd, kan de volgende behandelaar zijn behandeling daarop afstemmen. Het behoeft geen betoog dat het nuttig is om veel vast te leggen. Hoe meer, hoe beter lijkt wel. De grootste kracht van computertechnologie lijkt wel dat het in staat is om een oneindige hoeveelheid informatie op te slaan en deze op allerlei manieren te verwerken en te presenteren. Samenvattend zou je kunnen stellen dat een vaak gehanteerde definitie van informatie is: Informatie is data die nodig is om een besluit te kunnen nemen.

Data, geef me data! Ik weet pas hoe ik kan handelen als er informatie beschikbaar is. Ik moet een besluit nemen over de toekomstig noodzakelijke hoeveelheid bedden, dus heb ik data over bezetting en gebruik van bedden nodig. Omdat we niet weten welke vragen men zal gaan stellen, leggen we dus maar zo veel mogelijk vast, want wie weet… Dat de orthodontist niet veel zal doen met de informatie van de pedicure is evident. Maar toch, je weet maar nooit. Volgens deze definitie is het aantal lantarenpalen op de 32 109 SEPTEMBER 2002

wereld informatie. Immers, ik kan een dilemma bedenken waar deze data mij zal helpen een adequaat besluit te nemen. De gegevens van de pedicure zijn op deze manier natuurlijk ook van belang voor de orthodontist (ik zou trouwens niet aan het daarvoor noodzakelijke dilemma willen denken!) Door deze definitie consequent toe te passen, wordt alle data informatie en moet alle data goed worden bewaard. Het is duidelijk dat deze definitie aanleiding geeft tot verwarring, oneindige nut-ennoodzaak-discussies en al met al niet tot gevolg heeft dat er effectiever en efficiënter wordt gewerkt.

Oplossingsrichting Een bijdrage aan de oplossingsrichting is een andere definitie van informatie: Informatie is het antwoord op de gestelde vraag. De gevolgen van deze andere definitie zijn enorm: het bedenken van potentiële dilemma’s wordt totaal onbelangrijk. Een pedicure kan zich bezighouden met voeten en een orthodontist met zijn vakgebied. Nut en noodzaak komen opeens anders te liggen. Een hartspecialist hoeft alleen maar een evidente vraag te bedenken en de diverse systemen hebben de verantwoordelijkheid om met zodanige data te komen dat het een antwoord geeft op de gestelde vraag; met andere woorden: dat het echte informatie is. In analogie met de auto: ik stap in en rijd weg. De rest doet het of is een zorg voor de garage. In dit licht gezien is het citaat aan het begin van het artikel niet zo utopisch als het oorspronkelijk leek. Toch gebeurt het nog niet vaak. IT-projecten in de zorg en op andere plaatsen geven nog lang niet het beeld dat geschetst is. De opdrachtgevers zouden de uitspraak graag doen tegen al die projectmanagers, procesbegeleiders, accountmanagers, consultants et cetera maar ze weten dat die gewenste werkelijkheid nog (lang) niet is bereikt. Met als gevolg dat het veranderen van de definitie van informatie niet afdoende is om alle problemen rond automatisering en de stagnatie van ingewikkelde IT-projecten op te lossen. Dit artikel geeft aan dat het veranderen van de definitie, de verandering van focus, ook in de projectaanpak, een richtingaanwijzer kan zijn voor de oplossing.

Projecten en data vergelijkbaar? Ook in zorginstellingen wordt steeds meer projectmatig gewerkt. Dat kan ook bijna niet anders want het is redelijk geaccepteerd dat IT een instrument kan zijn in het beantwoorden van de gestelde vragen. Immers een wijkverpleegster kan zeer nuttig gebruik kan maken van een auto; zo kan en zal IT als instrument een belangrijke rol spelen in de zorg. Net als met de auto is het leren ermee om te gaan en de aanschaf in de meeste gevallen een eenmalige activiteit. We kunnen onszelf dus niet zo goed trainen in het aanschaffen van een auto. En de problemen die ik ondervond bij het behalen van mijn rijbewijs liggen inmiddels zo ver in het verleden dat ik er liever niet meer aan word herinnerd.

Het karakter van het opzetten en inrichten van een systeem of een veranderingsproces na een fusie, of een verbeterplan bij een uitbreiding, is zodanig uniek en eenmalig dat we het wel projectmatig moeten aanpakken. En dan blijkt de meest gebruikte praktijk in een project er één te zijn volgens de eerste definitie van informatie: we brengen eerst alles (maar dan ook alles) in kaart en dan delen we alle activiteiten in uitvoerbare stukken en als dan al die deelwerken één voor één uitgevoerd zijn, is het project klaar. Simpel en eenduidig. Maar tegelijkertijd ook aanleiding tot veel vragen en grote verwarring. Want… wanneer heb je alles in kaart gebracht? Wanneer ben je klaar met opdelen en verdelen van al die taken? Hoe weet je eigenlijk dat je klaar bent met een taak? En, niet onbelangrijk, wat doe je er aan als je gedurende de uitvoering tegen iets aanloopt waardoor er een verandering nodig is? Opnieuw beginnen? Ontkennen dat het nodig is? Aantonen dat je het mag negeren? Om deze problemen te voorkomen, wordt meestal vooraf overeengekomen dat veranderen niet is toegestaan. Immers als we de data niet kennen, kunnen we geen besluit nemen. Of dat een nuchtere en realistische benadering is, blijkt uit het feit dat zeven van de tien projecten mislukken.

Definitie De bovengeschetste praktijk van het opdelen in kleine werkzaamheden, gaat uit van dezelfde definitie van informatie: er is data nodig om een besluit te nemen. Er ontstaat een bijna oneindige hoeveelheid werk die niet begrensd wordt door de definitie maar juist wordt vermeerderd waardoor het onwerkbaar wordt. Door de definitie te veranderen in: ‘informatie is het antwoord op de gestelde vraag’ wordt opeens duidelijk dat de vraag het meest bepalend is. Wat? Waarom eigenlijk? En hoe dan? Door deze redenering te volgen wordt het doel weer centraal gesteld. Niet de afbakening door de procedure (bijvoorbeeld: Gij zult werk opsplitsen in veel kleine delen! of Veranderen mag niet meer!) maar de afbakening door het doel (Bereiken we daar het doel sneller mee?) komt centraal te staan. Data die geen antwoord geeft op een vraag is dan geen informatie en kan worden genegeerd. Het is ineffectief om je daar mee bezig te houden. Data die antwoord geeft op een niet gestelde vraag is evenmin informatie. Het is inefficiënt om er tijd en aandacht aan te besteden. Het komt er dus op neer dat het slagen van projecten veelal afhankelijk is van het doelgericht zijn van het project. Het belangrijkste van het project is het doel. Zonder het doel te kennen, kan niemand de juiste antwoorden geven noch de juiste vragen stellen. Bovendien zal het project moeten passen in het doel van de grotere organisatie. Immers mijn doel kan zijn om veel geld te verdienen. Toch zal mijn baas het voorstel om een heroïnelijn te openen (waarmee veel geld verdiend kan worden) niet accorderen.

kans van slagen geeft, maar het is ook niet zo dat de al of niet goed geformuleerde doelstelling alleen verantwoordelijk is voor de genoemde zeventig procent mislukking. Er moet dus nog meer zijn. Er zijn diverse onderzoeken geweest naar de redenen van het mislukken van projecten. Goede projectmanagers hebben in hun evaluaties van mislukte projecten daarmee een schat van kennis en ervaring opgedaan. Natuurlijk wijzen de meeste onderzoeken naar onbeïnvloedbare elementen die van buitenaf forse schade toebrengen aan het project. Het is het makkelijkst om fouten aan te wijzen buiten jezelf. Maar ook binnen de eigen organisatie worden veel oorzaken gevonden van vertraging en oponthoud. Naast allerhande persoonlijke en politieke oorzaken zijn het meestal verkeerde inschattingen en onjuiste veronderstellingen.

We doen ons best Om tot een goed projectvoorstel te komen, moeten we inschatten hoeveel tijd we nodig hebben voor een taak. We gaan uit van aanwezige zaken. We gaan uit van co-operatie. We werken zonder ophouden aan motivatie en inzicht. En we moeten natuurlijk ook niet overvragen. Dus we schatten in en veronderstellen. We doen echt ons uiterste best. We nemen aan, we calculeren, we rekenen en we maken een plan. En dan komt opeens de deadline heel dichtbij. Beslissers moeten nu geconfronteerd worden met de vraag of zij toestemming willen geven aan een grote vertraging of een grote kostenoverschrijding of een aanzienlijke vermindering van de scope van het project. Gesteld voor deze onmogelijke keuze is de uitkomst veelal onvoorspelbaar. Toch zal voor vele beslissers het argument ‘we zijn bezig, zonde om te stoppen’ gelden. Vaak wordt dan de gewenste functionaliteit opnieuw beoordeeld en door middel van de Moscow regel (Must have, Should have, Could have en Would have) opnieuw gerangschikt waarbij bijvoorbeeld alleen de ‘must haves’ in eerste instantie uitgevoerd worden. In alle gevallen leidt het tot grote problemen. En er is geen enkele projectmanager die een dergelijk voorstel doet zonder uitvoerig, langdurig en zeer zorgvuldig alle opties te hebben nagegaan.

Dilemma Het dilemma kan ook in een cloud worden weergegeven: zie figuur 1. De cloud geeft op een schematische manier een probleem weer. Algemeen geldt dat het doel (houd je aan de gemaakte afspraken) nastrevenswaardig is. Om dat te bereiken moet je doen wat nodig is (bovenste lijn) om die

Figuur 1 cloud

Meer elementen Het is geen wereldnieuws dat een goed geformuleerde doelstelling een project een grotere 33

Figuur 2 multi-tasking.

afspraak waar te kunnen blijven maken. Door de andere afspraken aan te passen (meer geld te vragen of de scope aan te passen) probeer je te compenseren voor de verkeerde veronderstellingen. De onderste lijn betoogt dat je geen enkele afspraak in gevaar mag brengen en dus niet moet compenseren. Beide redeneringen zijn juist. Ziedaar: het dilemma De enige mogelijkheid om dit dilemma op te lossen, ‘to evaporate the cloud’, is om aan te

bijna wetmatig: hoe groter de onzekerheid, hoe langer de ‘reservetijd’ per taak. En bovendien heel herkenbaar in allerhande schattingsprocessen, bijvoorbeeld bij het aanvragen van het budget van volgend jaar: ‘als ik het niet zeker weet kan ik beter iets meer vragen.’

Belang Ook de druk die er op de realisatie van het werk wordt gelegd heeft een verlengend effect op de inschattingstijd. ‘Als het echt persé af moet kan ik beter nu beginnen en de deadline zo laat mogelijk proberen te krijgen.’ Gevolg is dat er veel te veel tijd wordt gereserveerd voor een taak. Natuurlijk weten ervaren projectmanagers dit en zullen ze een deel van de inschatting van hun ondergeschikten wegstrepen. (Met als gevolg dat de ondergeschikten, wijs geworden, de volgende keer nog een beetje meer vragen.)

Strijdende projecten Uiteraard is het onderhavige project niet het enige dat gebeuren moet. Allerhande klussen strijden om de voorrang van de uitvoerder. De aandacht wordt dan verdeeld volgens de cyclus van de ‘hardste roeper’. Project A krijgt voorrang omdat projectleider A het hardste roept. Omdat hij voorrang krijgt, is hij (tijdelijk) stil en dus is nu projectleider C het beste hoorbaar waardoor hij de meeste resources krijgt. Dus valt hij stil en horen we B opkomen en A, inmiddels wakker geworden, begint ook weer te roepen, enzovoorts, enzovoorts.

Figuur 3 afmaken.

Sommige projectmanagers denken de vrede te kunnen bewaren door projecten ‘tegelijkertijd’ te laten draaien. Zie figuur 2. tonen dat een van de onderliggende aannames onjuist is. Het is de verdienste van Dr. E.M. Goldratt dat hij, in zijn boek ‘De Zwakste Schakel’ deze cloud heeft opgelost door aan te tonen dat de gangbare veronderstelling dat ‘een project op tijd zal eindigen als alle taken op tijd beëindigd zijn.’ niet waar is. Hoewel zuiver theoretisch juist, immers 1 week + 11 weken + 7 weken = 19 weken, zal in de praktijk blijken dat het project niet in negentien weken klaar zal zijn. Goldratt geeft hiervoor meerdere redenen.

Het onmiddellijke gevolg is dat er geen enkele tijdwinst gehaald wordt en dat alle partijen schade ondervinden. Let eens op de finish tijd van Project A en Project B als het werk gewoon wordt afgemaakt. Zie figuur 3. In de praktijk wordt bovendien nog eens veel tijd verloren doordat mensen niet zo heel goed zijn in ‘multi-tasking’. Denk maar eens aan de strafregels van vroeger. Het was eenvoudiger (en sneller) om honderd keer IK en dan honderd keer MAG enzovoorts te schrijven dan honderd keer de hele regel "IK MAG NIET …"

Onzekerheid De belangrijkste reden is de onzekerheid. We hebben immers geen ervaring met de werkzaamheden voor het project. Het is niet de 350.000e radio die geproduceerd wordt, het is een eenmalig, uniek fenomeen waarmee we nu geconfronteerd worden. Ik koop niet iedere dag een auto. Een ziekenhuis installeert niet ieder jaar een nieuw systeem of gaat niet bij iedere directiewissel een fusie uitvoeren. En dus doen we schattingen. Maar die zijn zo onzuiver dat we, als we nog enigszins geloofwaardig willen blijven, er veel reserves bij moeten houden. De schatting van de uitvoerder van een deeltaak is onzuiver en aangevuld met een behoorlijke dosis reserve, zijn supervisor zal in de cumulatieve schatting ook nog een factor ‘onzekerheid’ toevoegen, enzovoorts. Het is 34 109 SEPTEMBER 2002

Studentensyndroom Verder zijn projectmedewerkers net als studenten ook gewone mensen die de neiging hebben dingen uit te stellen. Om vervolgens in tijdnood te komen bij het afmaken van het project. Dit zogenaamde studentensyndroom is een gevolg van het feit dat er teveel zichtbare reserve in de projecttijd aanwezig is.

Nu al klaar? Dat kan niet! Door de hiervoor genoemde punten lijkt het alsof er nooit een projectdeel op tijd klaar is. Volgens de gewone statistiek zou er ook een kans moeten zijn dat projectdelen sneller klaar zijn dan gepland. Immers, als we niet goed kunnen inschatten, schatten we ook wel eens te lang en valt de praktijk mee. Helaas blijft ook

voor dit werk de Wet van Parkinson (‘Work expands so as to fill the time available for its completion.’) gelden. Enigszins voorstelbaar is het wel omdat bijna niemand het van zichzelf accepteert dat werk dat binnen de tijd klaar is, wordt gemeld. Juist die momenten zijn ideaal om mooier te maken, om alles nog eens goed na te kijken, om die vervelende maar vermijdbare bug nu en voor altijd eens op te lossen. Een prachtig voorbeeld van dit soort ‘verbeteringen’ is de volledige flightsimulator die is ingebouwd in Excel’97.

Schatten is moeilijk Dus: we zijn niet zo goed in schatten en plannen maken. We kunnen niet goed multi-tasken en we verhullen dat door meer tijd te vragen voor het geval het eens tegenvalt, Vervolgens gebruiken we die (extra) tijd door (ongevraagd) meer te doen als het eens meevalt. In alle gevallen kost het uitvoeren van werk meer tijd dan eigenlijk nodig.

En dan komt Murphy ‘Alles wat fout kan gaan, zal fout gaan.’ Luidt de wet van Murphy. Ik denk dat de poster ‘Murphy is an optimist’ gelijk heeft. Alles wat fout kan gaan, gaat altijd en dramatischer fout dan je denkt. De kans dat een boterham met de pindakaaskant op het tapijt valt, is recht evenredig aan de waarde van het tapijt. Omdat Murphy een constante spelbreker is en er voor zorgt dat geen van onze plannen goed uitkomt, moeten we er terdege rekening mee houden. Maar om redenen zoals hierboven geschetst, is het niet verstandig de reserve die we moeten inbouwen om Murphy op te vangen, te plaatsen in de deeltaken binnen het project. Het is immers eigenlijk helemaal niet zo belangrijk of een deeltaak precies op tijd afkomt.

Bovendien wordt het studentensyndroom geminimaliseerd omdat er niet gewacht kan worden met beginnen. Je hebt je tijd echt hard nodig.

2e regel van projectmanagement In de 1e regel is goed geformuleerd hoe je het planprobleem in een project kunt aanpakken. Het management probleem: ‘hoe houd ik al die die springende kikkers onder controle’ is niet echt besproken. Om die reden heeft Goldratt een 2e regel geformuleerd: Gebruik ‘buffermanagement’ om prioriteiten te stellen. Omdat de projectmanager eigenaar is van de projectbuffer: de tijd die nodig is om ‘Murphy’ op te vangen, weet de projectmanager, zonder de inhoudelijke status van ieder projectdeel te kennen, de status van het gehele project. Omdat de buffer een integraal onderdeel is van het project kan hij aan de mate van ‘gebruik’ van de buffer al aflezen hoe het gesteld is met het project. Is er weinig buffertijd gebruikt dan loopt het project als een zonnetje en zal hij weinig hoeven sturen. Is er echter veel buffertijd (in verhouding tot de gebruikte tijd in het project) verbruikt, dan weet hij dat er iets niet goed gaat. Door daar veel aandacht aan te geven kan op een goede manier worden bepaald welk project extra aandacht nodig heeft en welke veel minder aandacht verlangt. Hetzelfde mechanisme kan dan gebruikt worden om te bepalen welke activiteit of welk project meer prioriteit heeft dan de ander. Een project dat soepel loopt en nog veel buffertijd heeft, zal minder snel heel hoog op de prioriteitenlijst komen als een project dat zwaar in de reserves aan het lopen is. Het is dan opeens niet meer moeilijk om te

Figuur 4 taken met reserve

1e regel van projectmanagement Het project is belangrijk: doordat het project gerealiseerd is wordt de doelstelling pas echt gehaald. En analoog aan de definitie van data: het project is het antwoord op de gestelde vraag. De diverse taken zijn niet meer dan bouwstenen die een bijdrage leveren aan het geheel. Om diezelfde reden komt Goldratt dan ook met zijn eerste nieuwe regel voor projectmanagement: Haal alle reserves weg bij de deeltaken en plaats afdoende reserves op het totale project. Dus een projectschema zoals geschetst in figuur 4 wordt door het verzamelen van alle reservetijden in één reserve die door de projectleider wordt beheerd, een projectschema zoals geschetst in figuur 5.

Figuur 5 taken met reserve t.b.v. gehele project

Door de projectmanager eigenaar te maken van deze reservetijd en de tijd die nodig is voor de deeltaken te baseren op een vijftig procent kans op haalbaarheid, wordt de druk om ruim te schatten verminderd. Je mag immers ‘te laat’ zijn. Want vijftig procent kans betekent dat het net zo vaak niet lukt als wel. Verder wordt de wet van Parkinson geminimaliseerd. Er is namelijk maar weinig tijd over om niet noodzakelijke verbeteringen aan te brengen. 35

kiezen. En onmogelijke Moscow analyses (die alleen maar verliezers kent!) hoeven niet meer te worden bediscussieerd. In plaats daarvan wordt aandacht gegeven aan dat wat dit het meest nodig heeft: het project in nood. Projectvergaderingen en voortgangsrapportages zijn opeens interessant geworden: immers waarom aandacht besteden aan prima lopende zaken? Als duidelijk is wat de probleemgevallen zijn, kan er veel beter gestuurd worden. Projectmanagement oude stijl is vergelijkbaar met de definitie van data oude stijl. Heel veel details die gezamenlijk nodig zijn om een probleem, een beslissing te kunnen nemen. Vandaar de nadruk op rapportage, op gedetailleerde beschrijvingen van uitgevoerde werkzaamheden. Projectbenadering volgens die definitie is principieel ook de reden van de nadruk op milestones en tussenrapportages. Uitgaande van de nieuwe definitie maakt dat het project weer centraal komt te staan. Het gaat immers niet om de rapportage of de milestone. Het gaat om het inzicht in de voortgang van het project (om in te kunnen grijpen indien dat nodig is) en om het allerbelangrijkste van het project: het realiseren ervan volgens de oorspronkelijke uitgangspunten en het geformuleerde doel.

Conclusie Door het toepassen van deze andere manier van projectmanagement worden deadlines onbelangrijk (er is nog maar één deadline, de oplevering van het project). Het opstellen en

36 109 SEPTEMBER 2002

bewerken van voortgangsrapportages wordt vervangen door simpele signalen. Groen: alles is oké. Geel: het project is bezig meer buffer te gebruiken dan zou moeten, let op. Rood: het gaat niet goed, alle aandacht a.u.b. Nog even terug naar het ‘Utopia’ van de opening: is het mogelijk om informatie beschikbaar te hebben op de gewenste tijd, op de gewenste plaats en in de gewenste vorm? Jawel, maar alleen als je ervan uitgaat dat informatie een juist antwoord op de gestelde vraag is. Dat legt een even grote verantwoordelijkheid bij de vraagsteller als bij de leverancier van het antwoord. Misschien is nadenken over de juiste vraag dan wel moeilijker dan het vinden van het juiste antwoord.

Vervolg Natuurlijk vergt deze manier van projectbenadering nog steeds veel van de projectmanager. Dat begint al bij het enorme belang dat gehecht wordt aan het doel: het is immers de reden voor en de rechtvaardiging van het project. Verder wordt het gekenmerkt door een ‘management by exception’ benadering waarin alleen de uitzonderingen aandacht vragen. De projectmanager heeft nog meer gereedschap nodig waarmee deze nieuwe manier van plannen en projectbenadering wordt gecombineerd met een controleerbare, pragmatische projectbeheersing. In een volgend artikel wordt op de beschikbaarheid en werkwijze van een dergelijk instrumentarium ingegaan. ■

een vals gevoel van veiligheid

E-health e n

privacywetgeving in de usa A N G E L A

C H O Y ,

J O Y

P R I T T S

e n

J A N L O R I

G O L D M A N

Ook in de Verenigde Staten groeit en bloeit

E-health, van websites met basisinformatie

over gezondheid tot on-line consultaties.

En hoewel de Amerikaanse overheid haar

best doet de consument te beschermen met

behulp van privacyregelgeving, vallen veel

websites niet onder de Amerikaanse

privacywet HIPAA 1. In onderstaand artikel

leggen deskundigen op dit gebied uit welke

websites niet onder deze regelgeving vallen

en waarom niet – en waar de consument

een risico loopt.

37

E-health wordt verkocht als de toekomst van de gezondheidszorg en belooft grote veranderingen in de manier waarop zorginstellingen zaken doen en de manier waarop patiënten te maken hebben met hun zorgverleners. Daar waar het Internet een machtig instrument kan zijn bij het verlenen van zorg, geeft het echter vanwege on-line services ook de mogelijkheid om op een nieuwe manier zeer gevoelige informatie te verzamelen en te verspreiden. Dergelijke informatie is door het Internet ook kwetsbaar voor schending van de privacy. Naarmate een individu meer zorg krijgt, verzamelt hij ook een grote hoeveelheid gevoelige informatie over zijn eigen gezondheid. Er is echter maar een beperkte wettelijke bescherming van die informatie, zowel on-line als offline. Een flink obstakel op de weg naar verbetering van kwaliteit van zorg en de toegang daartoe is het gebrek aan uitvoerbare privacywetgeving. Door het ontbreken van door de overheid uitgevaardigde privacywetgeving zijn mensen hun baan kwijt geraakt, hun waardigheid kwijtgeraakt en werden ze gediscrimineerd. Het Amerikaanse Congres heeft het belang erkend van de bescherming van medische dossiers toen de privacywet werd aangenomen. Het deel waarin de administratieve vereenvoudiging is geregeld, is bedoeld om de ontwikkeling van een uniform, op de computer gebaseerd zorgadministratiesysteem te vergemakkelijken. De erkenning van privacy is een wezenlijk onderdeel van dat systeem. Het Congres voegde een eis toe dat als het Congres er niet in zou slagen om privacywetgeving voor de gezondheidszorg tot stand te brengen voor een juridische deadline, het Department of Health and Human Services (HHS) verplicht zou worden om privacyregelgeving voor de gezondheidszorg tot stand te brengen. De HHS vaardigde een belangrijke federale privacyregeling voor de gezondheidszorg uit in december 2000 en de meeste zorginstellingen hebben tot april 2003 om de nieuwe regeling in te voeren. Onze analyse van de impact die de privacyregelgeving op e-health heeft, toont echter aan dat velen die zich bezig houden met on-line activiteiten met betrekking tot de gezondheidszorg buiten de reikwijdte van de regelgeving vallen. Wij menen dat de toepassing van de regelgeving op het Internet behoorlijk ondermaats zal zijn en dat mensen wellicht denken dat de gegevens over hun gezondheid beschermd zijn terwijl dat niet het geval is.

Wat wordt beschermd door de privacyregelgeving? In tegenstelling tot wetgeving voor financiële dossiers, kredietrapporten en zelfs videoverslagen over huurgedrag is er geen uitgebreide wetgeving ter bescherming van de gegevens in medische dossiers. Hoewel de privacyregelgeving een flinke stap vooruit is om het vertrouwen in de nationale gezondheidszorg te stimuleren, is de toepassing ervan maar beperkt. Door de privacywet werd de bevoegdheid van het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid (HHS) om regels uit te vaardigen aan ban38 109 SEPTEMBER 2002

den gelegd, waardoor de reikwijdte van de regelgeving beperkt werd. De regelgeving is niet van toepassing voor iedereen of voor alle instellingen die toegang hebben tot privé informatie over gezondheid. Er zijn maar drie soorten zorginstellingen die direct onder de regelgeving vallen: - zorgverleners zoals artsen, ziekenhuizen en apothekers die aan declaraties gerelateerde administratie in ‘standaard opmaak’ 2,3 versturen; - zorgverzekeraars, zoals traditionele verzekeringsmaatschappijen en HMO’s (Healthcare Maintenance Organisation, zorginstellingen waarvan de verzekeringsmaatschappij de eigenaar is); - clearinghouses, instellingen die de rekeningadministratie verzorgen voor zorgverleners en verzekeraars in een uniforme opmaak, zoals WebMD Office.4 Een individu of organisatie uit een van deze categorieën wordt beschouwd als een van bovengenoemde instanties, een zogenaamde Covered Entity - CE.5 Een heleboel websites over gezondheid opereren echter buiten een van deze instellingen om. Dit betekent dat on-line handelingen aangaande gezondheid die al off-line bestaan en verzorgd worden door een gecontroleerde zorgverlener of verzekeringsinstantie vermoedelijk onder de privacy regelgeving vallen, terwijl talloze andere soorten websites daar niet onder vallen. Het gevolg is dat dezelfde handelingen die plaatsvinden op verschillende websites onderworpen zijn aan een andere juridische benadering. Bijzondere handelingen zoals het vragen om een recept, een second opinion, het raadplegen van een arts of zelfs het bijhouden van een medisch dossier kunnen op de ene website onder de nieuwe regelgeving vallen en op de andere niet. Daarnaast vinden op websites van gecontroleerde instellingen handelingen plaats waarvan vele niet onder de privacywet vallen. Op deze websites valt moeilijk te bepalen welke handelingen onder die wet vallen.

Gecontroleerde websites: zorgverleners en zorgverzekeraars Onder de privacyregelgeving vallen verzekeringsmaatschappijen en zorgverleners die in standaard opmaak op elektronische wijze hun zorgadministratie doen. Als een instelling eenmaal het predikaat gecontroleerde instelling (CE) heeft, is deze onderworpen aan de nieuwe regeling, waarbij het niet uitmaakt of de zaken on-line of off-line afgehandeld worden. Het zou eenvoudig moeten zijn vast te stellen of een verzekeraar een CE is. (In de Amerikaanse tekst wordt de term ‘health plan’ gebezigd, een soort verzekeringspakket voor een bepaalde groep werknemers verzorgd door een kleinere maatschappij). De term ‘health plan’ wordt uitgebreid gedefinieerd in de regeling en geldt voor praktisch iedereen die medische zorg verleent of daarvan de kosten betaalt, zoals fee-for-service verzekeraars, HMO’s, Medicare en Medicaid programma’s (verzekeringen voor 65plussers en uitkeringsgerechtigden), verzekeraars voor langdurige zorg, en allerlei andere

soorten zorgverzekeraars. Gezien deze brede definitie ligt het voor de hand dat een website die wordt verzorgd door een zorgverzekeraar of een HMO onder de regeling valt. Het is moeilijker te zeggen of iedere zorgverlener onderworpen is aan de regeling omdat niet alle zorgverleners onder de CE-definitie vallen.6 Om vast te stellen of een individu of organisatie een gecontroleerde zorgverlener is die onder de privacyregelgeving valt, zijn de volgende kernvragen van belang: - is de persoon of de organisatie een zorgverlener zoals gedefinieerd door de regelgeving; - verstuurt die persoon of organisatie zorgadministratieve gegevens gerelateerd aan een van de financiële of administratieve standaard transacties zoals vermeld in de privacywet; - doet die persoon of organisatie dat op elektronische wijze in de vereiste standaard opmaak? Een zorgverlener valt alleen onder de privacyregelgeving als al deze vragen met ‘ja’ beantwoord kunnen worden. Het beantwoorden van zelfs de meest eenvoudige van deze vragen zou wel eens niet zo makkelijk kunnen zijn. Zoals in de privacyregelgeving gedefinieerd wordt, geldt de term ‘zorgverlener’ voor de meeste personen en organisaties waarvan de consument altijd heeft gedacht dat ze dat waren. Het is iedereen die op een normale manier gezondheidszorg verleent, daar een rekening van stuurt of daarvoor betaald wordt. Artsen, maatschappelijk werkers, klinieken, ziekenhuizen, verpleegkundigen en vergelijkbare personen en organisaties worden onder de regeling beschouwd als zorgverleners. Voor hen die zorggerelateerde artikelen leveren, geldt de regeling alleen voor hen die deze artikelen verkopen of leveren volgens recept.7 Als gevolg van dit vereiste is een apotheker een zorgverlener maar een website waarop boeken en geluidsbanden over vermageren worden verkocht, zoals eDiets.com8, niet. Maar ook een fabrikant van farmaceutische middelen is geen zorgverlener omdat hij geen geneesmiddelen verkoopt of levert op recept. Als een persoon of organisatie een zorgverlener is volgens de regeling, dan is de volgende vraag of hij of de organisatie zich bezighoudt met het soort standaardtransacties waardoor hij of de organisatie binnen de reikwijdte van de privacyregelgeving gaat vallen. Omdat het doel van de bepalingen voor administratieve vereenvoudiging van de privacyregelgeving het vereenvoudigen van de verwerking van verzekeringsclaims is, geldt de privacyregelgeving alleen voor zorgverleners die verzekeringsgerelateerde transacties doen. Een paar van die elektronische transacties die toepassing van de wet voor een zorgverlener betekenen, zijn onder meer: - versturen van declaraties of vergelijkbare administratie gerelateerd aan interacties tussen arts en patiënt; - vaststellen of iemand voor een bepaalde verzekering in aanmerking komt; - ontvangen van betaling voor verleende zorg

-

en bericht over een overgemaakt bedrag. ontvangen van een verwijsbrief en verwijsmachtiging.

Tenslotte, als een zorgverlener zorgadministratie elektronisch verstuurt in verband met elk van deze standaardtransacties, zoals een bevestiging van verzekeringsdekking of archiveren van een declaratie, zegt de wet dat de zorgverlener een standaard elektronische opmaak moet gebruiken. Dat wil zeggen dat de zorgverlener bepaalde informatie moet toevoegen en gespecificeerde codes voor diagnose en behandeling moet gebruiken. Op dit moment dienen zorgverleners pas in oktober 2002 een standaard opmaak te gaan gebruiken. Ze kunnen een jaar uitstel krijgen als ze voor 15 oktober 2002 de overheid een zogenaamde aanpassingsplanning sturen. De overheid staat op het standpunt dat alleen zorgverleners die de vereiste opmaak gebruiken onder de privacyregelgeving vallen. Als een zorgverlener eenmaal aan alledrie de criteria voldoet dan krijgt hij het predikaat ‘gecontroleerde instelling’ (CE) en wordt alle informatie die op zijn website verzameld wordt, beschermd door de regeling.

Gedeeltelijk en indirect gecontroleerde websites Als CE’s zich op het Internet begeven, wordt het door hen verkrijgen en versturen van privé zorgadministratie gereguleerd door de privacyregelgeving. Echter, zelfs als een onderneming een CE is dan is het nog niet duidelijk of alle informatie die door de instelling op haar website verkregen wordt, onder de regelgeving valt. De meeste websites over gezondheid houden zich bezig met een aantal verschillende activiteiten, variërend van het geven van algemene informatie over gezondheid tot de mogelijkheid voor patiënten hun laboratoriumuitslagen online in te zien. Slechts enkele van deze activiteiten vallen onder de privacyregelgeving. Drugstore.com verkoopt zowel geneesmiddelen op recept als drogisterij artikelen.9 Informatie over het geneesmiddel op recept valt onder de privacyregelgeving maar informatie over drogisterij artikelen niet. De privacyregelgeving geldt alleen voor identificeerbare informatie die gerelateerd is aan ‘gezondheidszorg.’ Deze term omvat niet de verkoop of verspreiding van drogisterij artikelen voor de gezondheidszorg.

Zakenpartners Verzekeringsmaatschappijen en zorgverleners huren andere bedrijven en consultants in, ook wel zakenpartners genoemd, om een veelheid van activiteiten uit te voeren, zoals juridische, financiële en administratieve dienstverlening. Zij krijgen informatie over iemands gezondheid namens of van een CE. In het algemeen vallen zakenpartners niet direct onder de privacyregelgeving. In de regeling zijn specifieke voorwaarden vastgesteld over hoe en wanneer CE’s informatie aan zakenpartners mogen doorgeven. Om er zeker van te zijn dat privacybeschermende maatregelen de gegevens volgen, vereist de privacyregeling dat CE’s een contract afsluiten met hun zakenpartners waar39

NATAFELEN c o l u m n

d o o r

D o r i e n

We zaten nog rustig na te tafelen. Mijn broer had voor iedereen gekookt. Voor de kinderen iets simpels en wij ouderen hadden weer genoten van zijn kookkunst. En dat terwijl hij vroeger niet eens zijn eigen sinaasappel pelde. Dat heeft hij nog lang aan ons moeder uitbesteed. Maar eenmaal op kamers, bleek hij in rap tempo goed voor zichzelf te kunnen zorgen. 'Neem een sigaar,' bood hij mijn zwagers aan en ging nog eens rond met de koffie en de cognac. Ik zag hem wankelen en weer gaan zitten. 'Pfhoe,' zei hij. 'Ik voel me even niet goed.' Dit kende ik niet van hem. Hij zag er beroerd uit. Met een 'laat me maar even' wuifde hij de consternatie die ontstond weg. Ik dacht: 'Hij heeft vast iets verkeerd gegeten. Hij is toch verder gezond. Ja, misschien hield hij wel teveel van het goede leven. Hij werd echt te dik. En de laatste jaren stopte hij regelmatig met roken.' Hij was de oudste. Ik wist dat hij erover dacht om de zaak te verkopen. Mijn zus had in een grijs verleden eens een EHBO-cursus gedaan en hield hem scherp in de gaten. Ze bleef met hem praten en vragen hoe hij zich voelde. In ieder geval niet beter. Het was al half twaalf toen we toch maar besloten om een dokter te bellen. Bij zijn eigen huisarts kregen we geen gehoor. Wat nu? Ik wist dat er zoiets als huisartsenposten waren waar je 's avonds en in het weekend terechtkon. Maar waar zitten die? En ik wist ook dat deze nieuwe vorm van eerstelijnszorg niet altijd goed werkte. Iedereen maakte zich inmiddels erg bezorgd. De kinderen waren naar bed gebracht. Mijn broer zat nog steeds bleek en hijgend in zijn stoel. Met een hartslag die niet meer naar beneden wilde. Niet te flauw belde mijn zus 112. Daar werden we doorverwezen naar de regionale huisartsenpost. Er moest snel een dokter komen, vonden we. Na een kwartier kreeg ze iemand aan de lijn die vragen

v a n

G i l s

begon te stellen. Uiteindelijk was het advies om hem rustig te laten zitten en eventueel een paracetamol te geven. De verschijnselen leken op hyperventilatie. Beangstigend om mee te maken voor de betrokkene, maar niet echt levensbedreigend. Na het weekend moest hij maar naar zijn eigen huisarts gaan. Beleefd maar dringend legde ze uit dat het toch echt nodig was dat er iemand kwam kijken. Uiteindelijk kreeg ze de belofte dat de dienstdoende huisarts terug zou bellen. Een huisartsenpost bedient vaak honderdduizenden mensen. Een belangrijke klacht van patiënten zijn de lange wachttijden aan de telefoon. En als ze dan de medische centralist aan de lijn krijgen, worden ze overladen met vragen voordat ze eindelijk kunnen vertellen wat er aan de hand is. Patiënten vinden het ook belangrijk dat waarnemende huisartsen kunnen beschikken over hun medische gegevens. Vooral mensen met een complexe medische geschiedenis hechten daar erg aan. De toegankelijkheid van hun dossier voor verschillende zorgverleners is voor hen uitermate belangrijk. Ze zijn banger voor een foute diagnose dan voor de aantasting van hun privacy. Ik had er wat voor over gehad als de huisartsenpost op die zaterdagavond wat meer over mijn broer had geweten. Gebeld is er niet meer. Na goed een uur kreeg hij weer wat kleur op zijn gezicht en zijn we gaan slapen. De volgende ochtend hadden de nichtjes de tafel gedekt en ons een voor een wakker gemaakt. Aan het ontbijt kregen we meer te horen. Hij was nu ècht gestopt met roken. Hij liep twee keer per week een rondje door het park en waarschijnlijk was het ook wel beter om wat minder te drinken, dacht hij. Morgen zou hij in ieder geval zijn huisarts bellen voor een afspraak. 41

in staat dat ontvangers van informatie over gezondheid de informatie niet openbaar maken of anders gebruiken dan toegestaan of vereist in het contract of zoals bij wet vereist wordt, en passende waarborgen treffen om te voorkomen dat er ongeoorloofd gebruik gemaakt wordt van de informatie of dat deze openbaar gemaakt wordt.10 De CE is echter aansprakelijk als de zakenpartner het contract schendt en dan alleen als de CE ervan op de hoogte was maar niets deed om de zaak te repareren.11

Niet gecontroleerde websites Sommige zeer populaire websites over gezondheid zijn gebaseerd op informatie. Anders gezegd, ze geven informatie over fitheid in het algemeen en over voeding (bijvoorbeeld www.foodfit.com) en mogelijkheden voor behandeling (bijvoorbeeld www.medigenesis.com). Sommige geven uitgebreide informatie, andere zijn gespecialiseerd in een bepaald geneesmiddel of aandoening. Ze hebben geen off-line plek waar ze zich bezig houden met gecontroleerde handelingen zoals het behandelen van patiënten. Ze leveren alleen informatie over gezondheid. Ze leveren geen ‘zorg’, zoals gedefinieerd in de federale regeling. Sommige sites bieden extra dienstverlening waarvoor gebruikers informatie over zichzelf op de site moeten zetten, zoals een ‘gezondheidsbeoordeling’- gedeelte waar gebruikers allerlei informatie van lengte en gewicht tot drugs- en alcoholgebruik kunnen invoeren. De informatie over hun eigen gezondheid die consumenten aan veel van deze sites geven – door middel van zelftestvragenlijsten of registratie voor email herinneringen – is niet beschermd door de privacyregelgeving. HealthStatus.com biedt bijvoorbeeld gratis algemene gezondheidsbeoordelingen maar ook beoordelingen voor een specifiek ziektebeeld om voor iemand het risico vast te stellen dat hij loopt om te overlijden aan een van de belangrijkste doodsoorzaken.12 De disclaimer op de website van HealthStatus.com maakt duidelijk dat men niet van mening is dat de site ‘medisch advies of medische behandeling geeft.’13 De overheid zou het daar niet mee eens hoeven te zijn, maar omdat HealthStatus.com geen enkele verzekering accepteert, valt ze niet onder de privacyregelgeving.

Sites met aan gezondheid gerelateerde producten De media hebben bol gestaan met verhalen over schurkachtige websites die geneesmiddelen verkochten zonder een legaal recept.14 Veel van deze apothekers doen alleen on-line zaken en zijn gespecialiseerd in geneesmiddelen voor de behandeling van gevoelig liggende aandoeningen die een patiënt niet altijd met een arts wil bespreken.15,16 Er zijn ook websites die online recepten leveren voor producten die niet altijd makkelijk verkrijgbaar zijn, zoals de ‘morning-after’ pil.17 Dit soort sites geeft de mogelijkheid een geneesmiddel te kopen als er een beoordelingsformulier over gezondheid wordt ingevuld. Er kan ook een honorarium aan verbonden zijn voor een on-line consult met een arts. Het belangrijkste is dat op deze sites 42 109 SEPTEMBER 2002

geëist wordt dat er voor de hele transactie per creditcard betaald wordt en dat een ziektekostenverzekering niet wordt geaccepteerd. Het is belangrijk hierbij op te merken dat de onderscheidende factor hier niet is dat de informatie on-line verkregen wordt maar dat de apotheker informatie over de declaratie nooit in standaard opmaak verwerkt en daarom geen CE is volgens de regeling. Door het weigeren van een verzekering blijven deze sites buiten de reikwijdte van de privacyregelgeving. Websites waarop alleen drogisterij artikelen worden verkocht, zoals healthandbeautydepot.com vallen ook buiten de privacyregelgeving omdat de verkoop van drogisterij artikelen niet beschouwd wordt als gezondheidszorg, of die nu on-line plaatsvindt of bij de drogist om de hoek. Daarom is identificeerbare informatie over de gezondheid die openbaar gemaakt wordt bij het kopen van medicatie tegen allergie bij de toonbank geen beschermde informatie over gezondheid.

Sites over behandeling in de gezondheidszorg Sommige websites leveren gezondheidszorg maar vallen niet onder de regelgeving omdat ze geen ziektekostenverzekering accepteren. Alleen zorgverleners die declaraties elektronisch verwerken in standaard opmaak vallen onder de regelgeving. Daarom kan het zijn dat een eenvoudige handeling als het invullen van een recept on-line niet onder de regelgeving valt. Een ander voorbeeld is on-line counseling. Sommige websites geven gebruikers de gelegenheid om deel te nemen aan een on-line therapiesessie. Ook bij deze websites vind je de trend om alleen betaling per creditcard te accepteren. Bij Cyberanalysis.com kunnen patiënten bijvoorbeeld een afspraak maken om met de deelnemende artsen te communiceren via cyberchat, e-mail, videofoon of telefoon.18 Een belangrijk punt bij deze website is het feit dat het geen verwijzer is maar een virtueel counseling centrum dat psychologen in dienst heeft. En dus is hier de kritische vraag of de website zelf een CE is. Omdat een ziektekostenverzekering niet geaccepteerd wordt, vallen de site en de counseling die plaatsvindt op de site niet onder de privacyregelgeving. Een andere vorm van on-line dienstverlening over gezondheid waarvan de consument kan denken dat het onder gezondheidszorg valt, is het rekruteren van mensen voor proeven. Op ClinicalTrials.com kan men zich aanmelden voor updates van proeven en meer te weten komen over lopende proeven door naam en adres te geven en de medische aandoening waarin men geïnteresseerd is.19 ClinicalTrials.com valt buiten de reikwijdte van de privacy regelgeving – het is CE noch zakenpartner.

Door patiënten beheerde sites Veel mensen hopen dat on-line gezondheidszorg patiënten meer zeggenschap zal geven door meer informatie voor hen toegankelijk te maken en het is ook zo dat veel websites patiënten meer informatie geven. Sommige b i e d en zelfs een middel voor zorgadministratie zoals een on-line medisch dossier. Maar sites

die volledig beheerd worden door patiënten vallen niet onder de nieuwe privacyregelgeving. Het kan zijn dat men onbewust beschermde informatie over gezondheid onbeschermd maakt als men informatie van zijn arts overneemt en dit op een website zet. Websites waarop de patiënt de tussenpersoon is tussen zorgverleners kunnen er bijvoorbeeld buiten vallen. Laten we eens kijken naar medische dossiers. PersonalMD.com bijvoorbeeld, stelt patiënten in staat al hun medische informatie zelf te beheren op één site waar de patiënt toegang toe heeft vanuit de hele wereld.20 De site slaat deze informatie op namens de patiënten en niet namens hun artsen.21 Privé-dossiers kunnen verslagen bevatten van een bezoek aan een arts of ziekenhuis, labuitslagen, medicijnen, allergieën, familiegeschiedenis en inentingen. De informatie wordt gegeven door de patiënt op alle mogelijke manieren (zoals per fax en direct invoeren). De site valt echter buiten de regelgeving, want het gaat hier niet om een zorgverlener, verzekeringsmaatschappij of clearinghouse. Patiënten die dit soort sites gebruiken, rekenen in wezen op het privacybeleid van de site zelf voor bescherming. Patiënten kunnen hun arts machtigen om informatie over hun gezondheid direct naar PersonalMD.com te sturen zodat ze het kunnen invoegen in hun on-line medisch dossier. Dat de arts de informatie naar de site stuurt verandert niets aan de situatie: de bescherming vervalt onder de privacyregelgeving zodra het de praktijk van de arts verlaat. In de privacyregelgeving wordt erkend dat dit kan gebeuren en er wordt geëist dat machtigingsformulieren voor het openbaar maken van informatie over de gezondheid een verklaring hebben waarin staat dat de informatie die vrijgegeven is krachtens de machtiging niet langer bescherming geniet van de privacy regelgeving. PersonalMD.com voert een strikt beleid ten aanzien van het doorgeven van naar personen herleidbare informatie zonder toestemming, maar privacybeleid is niet vereist bij wet en kan op elk moment veranderd worden.22 Verder kunnen adverteerders op PersonalMD.com en websites met links op de site naar personen herleidbare informatie over mensen verkrijgen, maar deze sites van derden hoeven niet te voldoen aan het privacybeleid van PersonalMD.com.

Noten [1] HIPAA: Health Information Portability and Accountability Act. Amerikaanse privacywet, is vergelijkbaar met de Nederlandse Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. [2]

[3]

[4]

(August 7, 2001); Ignelzi, R.J. "Risky

zorgverlener gerubriceerd wordt als een CE zijn declaraties voor ziektekosten, de inschrijving of uitschrijving in een

Prescription: Online Drug Buyers Gamble with More Than Their Credit

ziektekostenverzekering, de vaststelling of iemand in aan-

Cards." The San Diego Union-Tribune

merking komt voor een bepaalde ziektekostenverzekering, betalen van een rekening of bericht over een betaling en

(August 6, 2001); Wheelwright, G. "Inevitable Marketplace For Lifestyle

verwijzing of een machtiging tot verwijzing. Al deze trans-

Drug: Online Viagra Sales." Financial

acties zijn gerelateerd aan ziektekostenverzekeringen. Zie ook HIPAA, paragraaf 1173.

Times (February 21, 2001); Coburn, S. "A Web Bazaar Turns into a

Zorgverleners en verzekeraars gebruiken op dit moment

Pharmaceutical Free-for-All." New

verschillende soorten opmaak voor de elektronische verwerking van administratieve en financiële zorgtransacties.

York Times (October 25, 2000); Karash, J.A. "More Prescriptions are

Om de kosten in de gezondheidszorg omlaag te brengen

Being Filled on the Net." Kansas City

en de administratieve rompslomp voor zorgverleners en verzekeraars te verminderen eist de wet HIPAA van de

Star (October 22, 2000). [15] Zie www.at-home-viagra.com

HHS dat er nationale standaards worden gebruikt voor

[16] Zie www.propeciapharmacy.com

dergelijke transacties. Door dit hele rapport wordt "Standard format" (standaard opmaak) gebruikt om naar

[17] Zie www.virtualmedicalgroup.com [18] Zie www.cyberanalysis.com

de landelijke opmaak voor elektronische uitwisseling van

[19] Zie www.clinicaltrials.com

gegevens over gezondheidszorg te verwijzen. Voor meer informatie over transactie standaards, zie ook de

[20] Zie www.personalmd.com [21] Sommige sites daarentegen, slaan

Transactions and Code Sets Frequently Asked Questions

informatie over gezondheid op en hou-

op de Administrative Simplification website van de HHS op http://aspe.hhs.gov/admnsimp/bannertx.htm.

den deze bij namens een arts. Deze sites krijgen onder de regeling een

WebMD Office is te vinden op http://professional-con-

Clearinghouses voor de gezondheidszorg zijn CE’s volgens de regeling. In veel gevallen treden zij echter op namens een zorgverlener of een verzekeraar en kunnen

[6]

www.healthstatus.com/disclaimer.html [14] Zie ook Fawcett, A. "Online Rx." Atlanta Journal and Constitution

Enkele van de elektronische transacties waardoor een

tent.webmd.com/Article.asp?article=article://3834.1081&AuthLevel=2. [5]

[13] De disclaimer van HealthStatus.com is te vinden op

andere benadering. [22] Zie ook het PersonalMD privacy beleid op www.personalmd.com/privacypolicy.shtml. [23] Wetgeving van afzonderlijke staten biedt ook geen adequate bescherming

daarom ook beschouwd worden als zakenpartners van de

van informatie die door websites over

zorgverlener of verzekeraar. Alhoewel uit de tekst van het statuut en de regeling gele-

gezondheid verkregen wordt. De bescherming is per staat verschillend

zen kan worden dat elke zorgverlener die informatie ver-

en is in het algemeen alleen van toe-

stuurt in elektronische opmaak (of dat nu standaard is of niet) onder de regeling valt, heeft de HHS standpunt inge-

passing op sommige van de sterspelers in de zorgarena.

nomen dat de regelgeving alleen geldt voor die zorgverleners die transacties doen in standaard opmaak. In de inleiding van de regeling geeft de HHS dat aan op een

Referenties

paar plaatsen.

Accountability Act uit 1996. Public Law

De privacyregelgeving geldt voor zorgverleners. De regelgeving zegt dat het ook ‘gezondheidszorg’ is als het gaat

104-191, August 21, 1996. Te vinden op:

om de verkoop of verstrekking van een geneesmiddel,

http://aspe.hhs.gov.admnsimp/.

apparaat of toestel of een artikel op recept. De verkoop van drogisterijartikelen valt derhalve niet onder ‘gezond-

‘Standards for Privacy of Individually

heidszorg’.

Identifiable Health Information; Final Rule.’

[8]

De website van eDiets.com is te vinden op www.ediets.com

45 CFR parts 160 and 164, Federal Register 65, no 250 (December 28, 2000).

Een vals gevoel van veiligheid

[9]

De website van Drugstore.com is te vinden op www.drug-

Te vinden op:

Meer dan ooit is het mogelijk informatie in relatie met iemands gezondheid te verkrijgen en door te geven aan anderen. Tot de privacyregelgeving van kracht werd, waren er nauwelijks federale wettelijke beperkingen met betrekking tot het gebruik en het openbaar maken van deze informatie. Als gevolg van de grote hoeveelheid activiteiten op het Internet en de relatief beperkte reikwijdte van de regelgeving ziet het er naar uit dat een heleboel informatie over gezondheid op het web niet onder de regelgeving zal vallen.23 Het is jammer genoeg misschien al wel zo dat veel consumenten handelen onder een vals gevoel van veiligheid als ze zich bezig houden met on-line handelingen over hun gezondheid. ■

store.com [10] Op 21 maart 2002 stelde de HHS een aantal wijzigingen

[7]

Health Insurance Portability and

http://aspe.hhs.gov/admnsimp/

voor m.b.t. de privacyregeling waaronder modelbepalin-

Delen van dit artikel zijn overgenomen uit

gen voor een zakenpartnercontract. Het voorstel behelst ook een jaar uitstel van de ingangsdatum van 14 april

een recent Health Privacy Project rapport, ‘Exposed Online: Why the New Federal

2003 voor sommige CE’s om hun bestaande contracten

Health Privacy Regulation Doesn’t Offer

te wijzigen. De voorgestelde wijzigingen zijn te vinden op www.hhs.gov/ocr/hipaa/whatsnew.html.

Much Protection to Internet Users’, met toestemming van het Pew Internet &

[11] Clearinghouses voor de gezondheidszorg vallen direct

American Life Project. De auteurs danken

onder de privacyregeling. Omdat ze in veel gevallen zakenpartners zijn van een zorgverlener of een verzeke-

het Pew Project voor de financiering van het oorspronkelijk onderzoek en publicatie van

raar, zijn ze direct aansprakelijk voor het schenden van het

het volledige rapport, dat verkrijgbaar is op

partnercontract en daardoor schending van de regeling. [12] Informatie over de beoordeling van een gezondheidsrisico

de website van het Health Privacy Project op www.healthprivacy.org.

van HealthStatus.com is te vinden op www.healthstatus.com/assessments.html

43

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint-Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

M.J.G.M. Dekker M.A.M. van der Haagen F.M.M. Helmer, voorzitter J. Runnenberg, eindredacteur P.G.J.M. Spierings R. van Tol, eindredacteur

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-218 1105 AZ Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker Mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA F.M.M. Helmer Slingeland Ziekenhuis Postbus 169, 7000 AD Doetinchem

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

3

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies.

W.A. Dekker, voorzitter P. van Helvert S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester P.J.M.M. Epping Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris T.G.R. Király J.W. Hogeboom A.H.G. Volman

e Landelijke Codeursdag O n d e r w e r p

k w a l i t e i t

Het programma voor de 3e landelijke codeursdag is gereed.

Deze dag zal gehouden worden op: Donderdag 21 November 2002 in De Reehorst te Ede.

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor € 26 per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M / V Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 november 2002

Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Noteer de datum in uw agenda

PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Onderwerpen: - Toepassing van gegevens uit de medische registratie - Specialistische registraties: Nederlands Brandwonden Informatiesysteem - Internet Codeurs Café - Communicatie - LMR Betrouwbaarheidsonderzoek - Kwaliteitssysteem; ook voor de medische registratie? - Computer ondersteund werken - Coderen in Amerika; beter of anders dan in Nederland? - Diagnose Behandel Combinaties NVMA commissie Definities Classificaties en Coderingen

Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deze bon opsturen naar T.G.R. Király, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Medische Administratie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam

w w w. nv m a . n l nu nog overzichtelijker!