Zorgadministratie. s y m p o s i u m. j a a rgang 28 juni Mobiel epd E-health Telemedicine Biometrie

Zorgadministratie en Informatie Special epd symposium

108 jaargang 28 juni 2002 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

• Mobiel epd • E-health • Telemedicine • Biometrie

sessies & workshop e-health

7e Symposium over het Elektronisch Patiëntendossier

online hospital mobiel EPD biometrie telemedicine verpleegkundig dossier

4 juni 2002 Lokatie: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam

Informatiemarkt deelnemers o.a.: Agfa Gevaert BDS / Allgeier Computer Cegeka 2Cure 2Design Hewlett Packard Jalema Lifeline Networks MCH+ McKesson PQR Roccare Swets Farrington UniXs Solutions

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 28, nr. 108 juni 2002

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Frank Helmer redactiemedewerkers Matthieu Dekker Eelco van den Dool Marcel van der Haagen redactie-adres R. van Tol De Heel Zaans Medisch Centrum Postbus 210 1500 EE Zaandam telefoon 075 650 1333 telefax 075 650 2024 E-mail: [email protected] copyright 2002 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie

Patien98

pag. 8

abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 25,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam vormgeving NTMA, Alkmaar

tijd voor een nieuw elan

pag. 20

uitgever NVMA, Hoorn grafische produktie 2Design BV, Zwaag druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren Richard Lotte omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie Mailline, Alkmaar telefoon 072 - 5643030 telefax 072 - 5642405 ISSN 1381-3072

Patient empowerment

pag. 50

inhoud De begrippen telemedicine en e-health

4

E-health is een vorm van telemedicine waarbij Internettechnologie centraal staat. Volgens Van der Kam zal in de toekomst ook het leveren van informatie integraal onderdeel gaan uitmaken van het ziekenhuispakket.

Het epd en de bereikbaarheid

6

Herman Loojenga beschrijft de snelle ontwikkelingen op het gebied van het ontsluiten van de Ziekenhuis informatiesystemen.

Patien98 in de cardiologische praktijk

8

In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam is de meest gebruikte applicatie op dit moment Patien98: een multimedia werkstation voor algemene medische zorg met gespecialiseerde componenten voor cardiologie en thoraxchirurgie.

Het epd van Sint-Augustinus

13

De Sitter en Torfs geven inzicht in het elektronisch medisch dossier C2M. Het ziekenhuis Sint-Augustinus was in 1997 de eerste gebruiker in België van dit systeem.

Een zorg minder, een toekomst rijker

15

In het Groene Hart ziekenhuis zijn bedden uitgerust met Bedweb terminals. Met dit concept hebben zorgverleners direct aan het bed toegang tot medische informatie. De patiënt heeft middels dezelfde terminal toegang tot het Intranet van het ziekenhuis.

Tijd voor een nieuw elan

20

Van november 2001 tot april 2002 is door NICTIZ aan een project gewerkt dat beoogde de ontwikkelingen op het gebied van ICT en verpleging te inventariseren en te stimuleren. Epping, Goossen en Hilderink geven een samenvatting.

De mobiele zorgverlener

27

Spil en Michel-Verkerke concluderen dat de ontwikkeling van het epd en van mobiele e-healthsystemen hand in hand moeten gaan.

Het mobiele epd in de praktijk

31

In juni 2001 heeft de Robert Fleury Stichting een start gemaakt met een mobiele variant van het epd. Spraakman toont ons hoe dit mobiele epd in de praktijk werkt.

Meer zorgen minder zorgen

35

Mobiele toepassingen zoals het mobiele EPD zullen een essentieel deel van de uitrusting vormen van mobiele zorgverleners, zeker in de thuiszorg. Burgers is van mening dat de technologische obstakels nagenoeg overwonnen zijn.

Telemedicine kansen voor cardiologie

40

Menge beschrijft hoe telecommunicatie en computertechnologie ingezet kunnen worden in de basisrelatie tussen patiënt en arts.

De Parkinsonpas

44

Het uitwisselen van gegevens is vaak de oorzaak van fouten in de gezondheidszorg. Met name mensen met een chronische aandoening hebben hiermee te maken. Een project als de Parkinsonpas biedt kansen om dergelijke problemen op te lossen.

EPD, biometrie en privacy

47

Bij EPD’s zijn veel verschillende toepassingen van biometrie denkbaar, met steeds weer andere juridische gevolgen voor en effecten op de privacy. Hooghiemstra concludeert dat biometrie in feite een waardevrij hulpmiddel is.

ICT een instrument ter bevordering van patient empowerment

50

Er is discussie gaande om het recht van de burger op overheidsinformatie vast te leggen in de Grondwet. Doel is enerzijds een betere dienstverlening en anderzijds het voor de burger mogelijk te maken deel te nemen aan het democratisch proces.

Zorgdomein, een nieuwe manier van verwijzen

54

Van Adrichem beschrijft de applicatie die via Internettechnologie alle infomatie rondom het verwijzen toegankelijk maakt.

Mednet 2002

58

Een interview met Hans van der Slikke, gynaecoloog en chairman van de Society for the Internet in Medicine.

3

Telemedicine wordt gedefinieerd als medische zorg op afstand wat mogelijk wordt door het gebruik van communicatietechnologieën. Hierdoor worden zorgaanbieders en patiënten op verschillende locaties met elkaar verbonden. E-health kan worden gezien als een specifieke vorm van telemedicine waarbij Internettechnologie centraal staat. Een recente definitie van E-health is: ‘Het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën en met name Internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en te verbeteren’1. Een nog recentere tak van telemedicine is m-health, waarbij mobiele telefonie centraal staat, al dan niet gecombineerd met Internettechnologie.

de begrippen

telemedicine

E-health vanuit patient empowerment De doelstellingen van telemedicine, e-health en m-health zijn het verbeteren van zorg middels een snellere en vollediger toegang tot medische informatie over een patiënt en/of over een ziekte. Duidelijk is dat e-healthgebruikers onder te verdelen zijn in zorgverleners zoals bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen en zorgvragers zoals patiënten, bewoners, cliënten en/of hun directe familieleden. Voor zorgverleners gaat het om een verbeterde toegang tot gespecialiseerde hoogwaardige medische (achtergrond)informatie, professionele protocollen en standaarden en patiëntgerelateerde informatie. Voor zorgvragers gaat het om verbeterde toegang tot medische informatie, logistieke informatie (zoals het actuele zorgaanbod en wachttijden) en persoonsgebonden informatie. Ook kunnen zorgvragers en zorgverleners onderling middels Internet verbonden worden wat kan leiden tot een verbeterde zorg. E-health biedt door het toegankelijk maken van algemene en/of persoonsgebonden kennis vele mogelijkheden om de zorg te verbeteren. Dit heeft zowel een kwaliteitsverhoging als een kosteneffectieve component.2

Patient empowerment als dominante ontwikkeling Hoewel technologische ontwikkelen op het terrein van hardware, software, standaarden en mobiele telefonie zich doorontwikkelingen in een verdere verfijning en professionalisering van e-health is de dominante ontwikkeling achter e-health de individualisering of de zelfbeschikking van de mens. De zelfbeschikking, ook wel empowerment genoemd, is de grote impuls tot 4 108 JUNI 2002

het ontsluiten van allerlei algemene medische informatie, logistieke informatie, maar ook tot het transparant maken van dossiers. Een belangrijk onderzoeksgegeven is dat medio 1998 in de USA 27% van de volwassenen zegt ooit online gezocht te hebben naar gezondheidsinformatie, terwijl dit percentage in november 2000 was gestegen naar 52%.1 Bekende problemen bij het zoeken naar online medische informatie zijn de betrouwbaarheid, de eenduidigheid, de begrijpelijkheid en de toepasbaarheid van informatie. Hoewel initiatieven als ‘dokterdokter.nl’ en internationale accreditatie van medische informatie in de kinderschoenen staan, blijft het probleem de vertaalslag van het verkrijgen van informatie naar de toepassing van deze informatie voor het individuele gebruik van de zorgvrager. Een vaak onderschat probleem daarbij is een gebruikersvriendelijke zoekstrategie, die eenduidig en begrijpelijk is voor de steeds ouder wordende patiënt. Naast de patiënt blijkt bovendien ook bepaalde medische informatie snel te verouderen door het niet adequaat actualiseren van medische informatie op het Internet. Een andere belangrijke uiting van patiënt empowerment in e-health is het toegankelijk maken van patiëntgebonden informatie en logistieke informatie. Beide soorten informatie vereisen een hoge mate van actualiteit en betrouwbaarheid terwijl tevens de beveiliging zeer essentieel is. De grote paradox van deze tijd met betrekking tot empowerment is de toegankelijkheid van informatie versus de beveiliging van informatie. Al dan niet biometrische identificatie (stem, vingerafdruk et cetera) en

en e-health

D R . W. J . VA N D E R K A M , a r t s , d i r e c t e u r m e d i s c h e z a k e n I s a l a k l i n i e k e n Z w o l l e

autorisatie zijn in feite zich nog steeds verder ontwikkelende sleutelbegrippen waar steeds meer aandacht naar uitgaat om de paradox van empowerment op te lossen en te komen tot een hedendaagse, individuele informatievoorziening voor de patiënt van morgen.

Hoe concreet verder Belangrijk is dat meer dan ooit vanuit de patiënt zal moeten worden nagegaan wat wenselijk en adequaat is op welk moment. Onderstaand is een aantal mogelijke richtingen beschreven als voorbeelden waar op dit moment aan gedacht wordt.

Bouw sites vanuit vraagsturing op Het is uiteindelijk de patiënt zelf die gebruik moet willen maken van e-health en die vraaggestuurd e-health verder moet (laten) ontwikkelen. Het sterk aanbodgestuurde karakter van vele sites zal daarom vervangen moeten worden door sites, opgebouwd uit modules, die op basis van vragen van gebruikers zich, al dan niet autonoom, verder ontwikkelen. Van groot belang zal de structurering van dergelijke sites zijn omdat het vraaggedrag van een zorgvrager weliswaar individueel logisch verloopt, maar voor grotere groepen complex en onoverzichtelijk kan zijn.

De informatiemakelaar

Van belang is de makelaar te positioneren op vitale punten in zorginstellingen of zorgketens.

Aansprakelijkheid bij Internetinformatie Het valt te overwegen om kwaliteitscriteria af te dwingen voor medische Internetinformatie om onnodige tegenstrijdigheden en tijdverlies bij het zoeken naar informatie te voorkomen. Aansprakelijkheid en herkenbaarheid van de afkomst van de medische Internetinformatie is daarbij essentieel.

Referenties [1] Rijen van AJG, Lint de MW, Ottes L. Inzicht in e-health. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en zorg bij het advies E-health in zicht 2002. ISBN 90-5732-096-7. [2] Rijen van AJG, Ottes L. De meerwaarde van E-health. Kansen moeten beter worden benut. Medisch Contact 2002; 17: 679-81.

Het ziekenhuis van morgen Het ziekenhuis zal in de toekomst vooral zware, (top)klinische zorg bieden en onderdeel zijn van transmurale zorgketens.1 Naast het leveren van zorg zal echter ook het leveren van informatie een product worden wat integraal onderdeel gaat uitmaken van een ziekenhuispakket of andere zorginstelling. Zo zullen simultaan naast zorgketens ook transmurale informatieketens ontstaan met gecontroleerde en wellicht ook gecertificeerde Internetinformatie. Informatie heeft dan niet alleen meer een medische, maar ook een verpleegkundige en logistieke dimensie. Als mijn genoemde voorbeelden worden geïmplementeerd, betekent dit ook een Internetinformatiemakelaar en een informatieklachtenfunctionaris in de hal van het ziekenhuis van morgen.

■

Door de veelheid en onoverzichtelijkheid van informatie is een makelaar voor Internetinformatie te overwegen, die niet alleen kan wijzen op betrouwbare en geactualiseerde informatie over een ziekte, maar de informatievraag van een individuele patiënt kan exploreren. 5

HERMAN LOOJENGA, Account Manager Healthcare van PQR , De Meern

het

e pb edr e i k b a a r h e i d en

de

In de zorgsector is iedereen bezig met de inhaalslag van informatiseringmiddelen. We zien de sterke opkomst van Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS), PACS systemen en DBC systemen. De hele industrie heeft zijn focus gericht op de backoffice van de organisaties. Vanwege deze ontwikkeling zijn er tal van organisaties die zich richten op het ontsluiten van de in deze systemen opgeslagen data aan eindgebruikers op een zo efficiënt mogelijke wijze.

6 108 JUNI 2002

Deze informatie moet 24 uur per dag beschikbaar en bereikbaar zijn. In levensbedreigende situaties kan het voor handen hebben van data, levens redden. Door bestaande technieken is men in staat de informatie ‘any time, any place en any how’ te distribueren naar de artsen, verzorgers, ambulancepersoneel en overige gebruikers. Hierdoor kunnen aanpassingen direct worden doorgevoerd en kan men direct de relevante informatie raadplegen. De bestaande ziekenhuissystemen (PACS, Z.I.S. en DBC) worden door een software toepassing met een geringe netwerkbelasting gedistribueerd. Vervolgens kan, met de juiste plug-in software, iedereen voor wie het noodzakelijk is, gebruik maken van de applicaties. Afstand en locatie zijn niet meer van belang. Door de lage bandbreedte kan iemand via een modem, een standaard LAN-aansluiting en zelfs via Wireless/GPRS toepassing gebruik maken van de reeds gedocumenteerde informatie van de patiënt. Tegelijkertijd kan de diagnostiserende arts zijn bevindingen en eventuele voorgeschreven

behandeling en of medicatie direct aan de patiëntgegevens toevoegen. Figuur 1 toont een netwerkomgeving zoals hierboven beschreven. Door de informatie onafhankelijk van tijd en plaats beschikbaar te maken, is het mogelijk om nog efficiënter te werk te kunnen gaan. Als we kijken naar de eerste hulp is het vaak niet mogelijk om de patiënt te vragen naar mogelijke allergie en naar de medische historie van de patiënt. Hierdoor gaat kostbare tijd verloren. Daarnaast is door de wireless oplossing de mogelijkheid gecreëerd om bij de medische dossiers ongeacht de plek waar men zich bevindt, online en direct de data aan te passen en/of op te vragen. Al met al levert dit concept tijdwinst op en een betere datalogistiek.

ferentie van draadloze apparatuur en de standaarden die reeds in gebruik zijn waardoor een dergelijke oplossing mogelijk niet werkt. Het beveiligings- en privacy argument is door de huidige stand der techniek achterhaald. Men is inmiddels in staat een optimaal beveiligd netwerk ten behoeve van wireless toepassingen te bouwen door encryptie en 2-fase beveiliging. Voor wat betreft de interferentie is niet aangetoond dat draadloze devices invloed uitoefenen op enige andere apparatuur die in de instelling in gebruik is. Komend jaar zal na goedkeuring van de Europese Commissie, de 5GHz frequentie vrijgegeven worden. Iedere vorm van interferentie is dan uitgesloten.

Standaarden De standaarden die momenteel in zorginstellingen gebruikt worden, zullen veelal binnen dit concept werken. Voor die applicaties die niet binnen dit concept werken, zullen met toestemming en veelal medewerking van de producent geringe aanpassingen in de sourcecode van de applicatie aangebracht moeten worden.

De praktijk leert echter, gedwongen door de vraag uit de markt, dat producenten nieuwe versies en of upgrades uitbrengen die geschikt zijn binnen deze oplossing. De Gartner Group heeft in haar artikel ‘Clinical Information Systems: Perspective’ van 6 december 2001 voorspeld dat in het jaar 2003 alle ZIS-applicaties zullen worden geconverteerd naar XML waardoor deze zonder meer geschikt zijn binnen het hier beschreven concept. ■

Kanttekeningen De kanttekeningen die veelal bij een dergelijk concept gemaakt worden, hebben betrekking op de beveiligs- en privacy aspecten, de inter-

7

Sinds de introductie in 1998 is het EPD-systeem Patien98 de meest gebruikte medische applicatie in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR). De populariteit van Patien98 is te danken aan de intuïtieve gebruikersinterface en korte leercurve. Het systeem bevat onder meer componenten voor het bekijken van patiëntgegevens, zoals brieven, laboratoriumuitslagen en afspraken. Bovendien is Patien98 uitbreidbaar met afdelingsspecifieke componenten. Het Thoraxcentrum, een gecombineerde afdeling van de specialismen cardiologie en thoraxchirurgie, was de eerste medische afdeling van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam die verschillende multimedia componenten integreerde in Patien98.

p ac at ri ed i no l9o g8i s inc hdee p r a k t i j k Er werden onder meer componenten beschikbaar gesteld voor het bekijken van ECGs, digitale angiofilms, echobeelden en real-time bewakingssignalen. Patien98 is nu meer dan drie jaren in gebruik. Na twee pilotstudies in 1999 en 2000 werkten ongeveer driehonderd artsen en verpleegkundigen met Patien98. Sindsdien is het EPD-systeem beschikbaar gesteld voor alle afdelingen binnen het ziekenhuis op drie locaties (AZR-Sophia, AZR-Dijkzigt en AZR-Daniël).

S. NELWAN (zie foto) en N. VAN DER PUTTEN, Thoraxcentrum Academisch Ziekenhuis Rotterdam F. SMITS en M. SLINGERLAND, Stafdienst Informatie en Techniek Academisch Ziekenhuis Rotterdam

Het Thoraxcentrum in Rotterdam is een instituut binnen het Academisch Ziekenhuis Rotterdam waarbij de specialismen cardiologie en thoraxchirurgie nauw samenwerken. Sinds de oprichting van het centrum werd er een grote nadruk gelegd op multidisciplinaire projecten en intensief gebruik van computers en andere technologieën bij de medische zorg en onderzoek. Met de opkomst van snelle netwerken, krachtige PC's en relatief goedkope opslagmedia voor digitale opslag van patiëntgegevens, is het steeds makkelijker geworden om een groot aantal gegevens van klinische of poliklinische patiënten digitaal vast te leggen en te bekijken. Dit betreft zowel administratieve en laboratoriumgegevens (alfanumeriek) als signalen (ECG) en beeldinformatie (echocardiografie, coronaire angiografie).

1. Integratie van medische gegevens Een cardiologisch patiëntendossier bevat een complex mengsel van gegevens welke in verschillende bronnen ontstaan en opgeslagen kunnen zijn. Het Ziekenhuis informatiesysteem (ZIS) is vaak het voornaamste maar niet het enige onderdeel van het elektronisch patiëntendossier. Een elektronische medische status is een multimedia status, die informatie integreert uit een verzameling van verschillende medische databases. Bijvoorbeeld een cardiologische status kan informatie bevatten uit een ECG managementsysteem, een patiëntbewakingssysteem, een echo-, angio- en een MRI-beelden server, een cardiologisch informatiesysteem en een catheterisatielaboratorium systeem. Transparante toegang tot de elektronische medische status vereist ook navigatie door de grote brij aan patiëntgegevens en visualisatie van documenten, bewegende beelden, metingen en signalen. 2. Transparante navigatie en authenticatie Door de grote brij aan patiëntgegevens, visualisatie van documenten, bewegende beelden, metingen en signalen, is een transparante navigatie en toegang tot de elektronische medische status vereist. 3. Een grafische en overzichtelijke presentatie De wens wordt steeds groter om de medische gegevens meer gestructureerd, overzichtelijker en eventueel grafisch te presenteren. 4. Gegevens op verschillende niveaus Afhankelijk van de situatie (diagnose, controle of follow-up) willen de specialisten een gedetailleerd of globaal inzicht hebben in de loop van de ziekte en de behandeling van de patiënt. Een behandeling, onderzoek of operatie kan resulteren in een grote hoeveelheid gegevens (signalen, beelden). Deze gegevens zijn vooral belangrijk gedurende of kort na het ogenblik van ontstaan. De clinicus is vaak alleen geïnte-

Figuur 1. Schematische configuratie van een cardiologisch multimedia werkstation

Eisen medisch werkstation Binnen het AZR en het Thoraxcentrum was er een grote vraag om deze verschillende gegevensbronnen te presenteren op één werkplek in één systeem. Midden jaren negentig werd geconcludeerd dat de bestaande karaktergeoriënteerde centrale informatiesystemen vervangen dienden te worden. De voordelen van deze maatwerk informatiesystemen, zoals het snel inspelen op organisatieveranderingen, wogen niet meer op tegen de nadelen: specifieke applicatiekennis lag vaak bij één persoon, de mens/machine-interface was verouderd en er was te weinig integratie tussen de systemen. Door de clinici werden de volgende eisen gesteld aan een nieuw systeem2,3:

9

resseerd in een samenvatting en condensatie van deze gegevens als een patiënt op dezelfde afdeling of in de polikliniek terugkomt voor controle. 5. Gemakkelijke integratie van nieuwe functionaliteiten en aangepaste subsystemen Een gemakkelijke integratie van nieuwe of aangepaste modaliteiten, subsystemen of functionaliteiten in een medisch werkstation is essentieel in een ziekenhuis dat gebruikt maakt van verschillende bronnen. Een goede architectuur zal toekomstige uitbreidingen en het onderhoud van het systeem vergemakkelijken. Tevens biedt het de mogelijkheid tot selectie van de 'beste' commerciële subsystemen.

Patien98 In 1998 werd door de stafdienst Informatie en Techniek van het AZR de applicatie Patien98 ontwikkeld voor het bekijken van patiëntgegevens uit het centrale ZIS op de standaard ziekenhuiswerkplek (Windows). In samenwerking met het Thoraxcentrum werd Patien98 uitgebreid met een raamwerkstructuur (plugin-structuur) waarmee het mogelijk werd om ook afdelingsspecifieke componenten binnen Patien98 te tonen. Het Thoraxcentrum ontwikkelde verschillende afdelingscomponenten4-7 in eigen beheer en in samenwerking met (commerciële) partners.

Functionaliteiten

Figuur 2. Schermlayout van Patient98 met een patiëntselectie component (links) en tabblad met een ECG rapport

10

Analoog aan het papieren dossier kent Patien98 het concept van tabbladen. Elk tabblad bevat een modaliteit. Zo zijn er ondermeer tabbladen voor het terugkijken van brieven, laboratoriumuitslagen en poliklinische contacten, maar ook voor het terugkijken van andere patiëntgegevens, zoals angiobeelden, echobeelden, ECG's, stress-ECG's en real-time patiëntbewaking (zie figuur 1). De gebruiker kan de volgorde van de tabbladen bepalen en kan ook bepaalde tabbladen selecteren of verwijderen. Elk tabblad is een component. Patien98 bevat ZIS-gerelateerde componenten, die communiceren met software van HISCOM. De overige

componenten maken zelf contact met de desbetreffende opslagsystemen en presenteren de opgehaalde gegevens. De componenten worden bestuurd door het Patien98 raamwerk. Dit raamwerk bewaart het ZIS-identificatienummer en een door de gebruiker bepaalde periodeselectie. Indien deze gegevens veranderen, geeft het raamwerk de veranderingen aan alle componenten door. Het inpassen van componenten van fabrikanten is een voorwaarde voor het presenteren van gegevens van verschillende systemen. Immers, er is in het ziekenhuis altijd een grote diversiteit aan verschillende opslagen presentatiesystemen geweest. Fabrikanten hebben niet of nauwelijks standaarden afgesproken over uitwisseling tussen systemen. Het is daarom belangrijk om samen te werken met leveranciers en -waar mogelijk- de viewer of applicatie van de leverancier te integreren en te gebruiken. Het raamwerk van Patien98 is ontwikkeld vanuit dit oogpunt en stelt daarom minimale eisen aan het component van de fabrikant. Figuur 2 bevat een typisch scherm van Patien98 met een patiëntselectie component en een tabblad met een ECG rapport. De ECG rapportage is in samenwerking met de ECG leverancier geïntegreerd.

Technische implementatie Patien98 is een Windows-applicatie die verbonden is met het ZIS en een groot aantal afdelingssystemen via een gecombineerd TCP/IP en IPX netwerk. Het systeem is op componenten gebaseerd (ActiveX/COM) in een 'fat-client' omgeving. Echter, 'thin client' oplossingen worden niet uitgesloten, doordat Microsoft Internet Explorer is geïntegreerd met Patien98. De meeste componenten zijn tabbladen en vormen één geheel met de browser, terwijl enkele componenten een aparte viewer applicatie oproepen. Vanzelfsprekend worden het ZISnummer en de gekozen periode aan de viewer doorgegeven.

Beveiliging en beheer Het functionele en technische beheer van Patien98 kent twee belangrijke aspecten. Ten eerste moet de applicatie zeker beveiligd zijn tegen ongeoorloofd gebruik en ten tweede wordt de bestaande infrastructuur (netwerk en werkstations) van het ziekenhuis gebruikt. De beveiliging van Patien98 is gebaseerd op de beveiliging van het ZIS en het netwerk besturingssysteem (Novell). Iedere Patien98 gebruiker heeft alleen toegang tot de patiënten en gegevens waarvoor autorisatie gegeven is door het ZIS. Componenten en gegevenstabellen waarvoor geen autorisatie is gegeven, worden niet getoond. In een voortdurend veranderende omgeving speelt het beheersaspect van de werkstations een belangrijke rol. Het is ondoenlijk om nieuwe versies bij elke gebruiker handmatig te installeren. Omdat het draaien van Patien98 vanaf een centrale server een te grote belasting voor het netwerk zal betekenen, wordt Patien98 lokaal op een PC gebruikt. Voor de installatie van Patien98 is gekozen voor een 'applicatie launcher' concept (AZR Application Launcher). Wanneer een gebruiker Patien98 opstart, wordt

allereerst bekeken of de laatste versie op werkplek aanwezig is. Zo niet, dan wordt de laatste versie gekopieerd vanaf de centrale fileserver. De launcher controleert ook systeembestanden en applicatie-componenten en herstelt fouten. De launcher bevat daarnaast mogelijkheden om specifieke componenten alleen ter beschikking te stellen aan specifieke gebruikers of afdelingen.

Pilotresultaten Al vroeg in de ontwikkeling werden de klinische gebruikers betrokken bij het project. Er werden twee pilotstudies gehouden waarbij gebruikers het systeem konden bekijken. Tegelijkertijd werden ook de technische mogelijkheden onderzocht. Eind 1998 werd de eerste pilotstudie gehouden met een tiental artsen vanuit diverse specialismen. Deze pilot was zeer succesvol. Patien98 bleek een korte leercurve te hebben, mede doordat was gekozen voor een bekende desktop omgeving. Er zou mede hierdoor voldoende draagvlak zijn voor het product binnen het ziekenhuis en de verschillende specialismen. Verder brachten de deelnemers aan de pilot verschillende ideeën en verbeteringen naar voren. De patiënt- en periodeselectie in Patien98 zijn met name op advies van de deelnemers verbeterd. De tweede pilotstudie werd in 1999 gehouden binnen het Thoraxcentrum. Hierbij waren bij aanvang rond de dertig artsen en verpleegkundigen betrokken, maar tijdens de pilotstudie konden geïnteresseerde collega's bevoegd worden gemaakt. De pilot was gericht op de technische haalbaarheid. Om de netwerk- en serverbelasting te meten werden er diverse metingen gedaan. Tijdens deze fase is ook gewerkt aan de problemen rond het distribueren en beheersbaar houden van de Patien98 werkplekken. Hoewel Patien98 in eerste instantie werd toegepast in de polikliniek, bleek er tijdens de pilotstudie in het Thoraxcentrum veel vraag naar het product te zijn op de klinische afdelingen (intensive care, CCU en medium care afdelingen). De modulaire opbouw staat het toe om Patien98 optimaal te configureren voor de behoefte van de klinische afdelingen. Tijdens de pilotstudies zijn de leveranciers van de diverse commerciële subsystemen benaderd. Zonder de integratie van de belangrijke diagnostische systemen in het ziekenhuis, zouden de gegevens van ondermeer het ECG management systeem, het digitale echobeelden systeem en het angiobeelden systeem, niet kunnen worden getoond. Een gestelde eis was dat de componenten van de leveranciers naadloos zowel het ZIS-nummer van de huidige geselecteerde patiënt als de periodeselectie moeten kunnen gebruiken. Veel leveranciers bleken enthousiast. Sommige leveranciers maakten zelfs speciaal een Patien98 component.

Nieuwe ontwikkelingen

verpleegkundigen gebruik van Patien98. Het product is sindsdien voor elke afdeling vrijgegeven. Met de komst van de verplichte invoering van de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC), is besloten om de DBC registratie op zeshonderd extra locaties te laten plaatsvinden met een speciaal DBC component, geleverd door HISCOM. Patien98 is in een relatief korte tijd ontwikkeld. Dit komt vooral omdat er zoveel mogelijk bestaande modulen zijn aangepast of zijn hergebruikt en omdat er gekozen is voor een 'fatclient' desktop omgeving. Deze voordelen zijn ook meteen de zwakke punten van het systeem. Door hergebruik van modules en grafische interfaces wordt de eindgebruiker geconfronteerd met een niet-uniforme gebruikersinterface. Verder is er hoofdzakelijk een integratie bereikt bij de presentatie aan de eindgebruiker, terwijl gegevens nog steeds verstrooid zijn opgeslagen. Dit maakt het moeilijk om de gegevens op een andere manier te bekijken of te combineren. Het systeemontwerp van Patien98 voorziet in een goede basis voor een evolutionaire systeemontwikkeling door de raamwerkstructuur. Het systeem past uitstekend in voortdurend veranderende omgevingen waarin ieder jaar nieuwe subsystemen en nieuwe versies van bestaande systemen worden geïnstalleerd. Het betekent echter ook dat een product als Patien98 nooit 'af' zal zijn. Op de lange termijn zullen de presentatie- en opslagcomponenten in Patien98 moeten worden gescheiden om de gebruikers een consistente gebruikersinterface te geven en om tegelijkertijd onafhankelijk te zijn van een leverancier. Deze eisen zijn echter te omvangrijk om door één ziekenhuis gerealiseerd te worden. Daarom hebben de gezamenlijke universitaire cardiologische centra (ICIN) met HISCOM en Cardiocontrol het samenwerkingsproject EPDCAR (Elektronisch Patiënt Dossier CARdiologie) gestart8 om uiteindelijk eind 2003 een elektronisch patiëntendossier te realiseren. Het EPDCAR project wenst gebruik te maken van de nieuwste technieken, zoals workflowmanagement, XML-koppelingen en 'thin client'/web technologie.

Conclusie Patien98 is een multimedia werkstation voor algemene medische zorg met gespecialiseerde componenten voor cardiologie en thoraxchirurgie. Bijna alle digitaal aanwezige patiëntgegevens in het Thoraxcentrum kunnen in één intuïtieve, grafische interface worden weergegeven, terwijl dit tot voor kort een zeer tijdrovende zaak was. Het succes van Patien98 is voornamelijk te danken aan het feit dat het ZIS werd 'geopend' en dat tijdig werd onderkend dat Patien98 een raamwerk applicatie zou moeten worden waarmee afdelingsspecifieke en ziekenhuisbrede gegevens kunnen worden geïntegreerd op één scherm. Patien98 is een belangrijke stap in de richting van een elektronisch patiëntendossier. ■

Literatuur [1] Hoare M, Zeelenberg C, Laird K, Patijn M, Domburg RT van, Es GA van. Thoraxcenter Utility System the first decade, Computers in Cardiology 1985: IEEE Computer Society Press, 1985; 131-34; [2] Putten N van der, Vinke R, Citroen M, Cornet R, Mulligen E. van, Boer A. den, Computers in Cardiology 1995: IEEE Computer Society Press, 1995; 64952; [3] Putten N van der, Meij S, Simoons M, Future Developments and Structure, Thoraxcentre Journal 1996:32-33; [4] Putten N van der, Nelwan S, Meij S, Smits F, Slingerland M, Suling R, Kroon F, Baljon M, Patien98: A component based multimedia workstation for cardiac care and research, Computers in Cardiology 1995: IEEE Computer Society Press, 1999:77-81; [5] Nelwan S, Meij S, Fuchs K, Dam T van. Ubiquitous Access to Real-Time Patiënt Monitor Data. Computers in Cardiology 1996: IEEE Computer Society Press, 1996:271-4; [6] Putten N van der, Oon H, Lensink E, Gerritsen M, Boer R van, Baljon M, Dijk W, Kleijhorst A, Boer A den. A low Cost PACS for Angiography Images. Computers in Cardiology 1997, IEEE Computer Society Press 1997; 179182; [7] Gerritsen M, Putten N van der, Dijk W, Dassen W, Spruijt H, Uijen G, Hamers R. General DICOM PACS Server for Echocardiography Images, Computers in Cardiology 1999. Hannover; [8] http://www.icin.knaw.nl/epdcar.htm

Patien98 is nu meer dan drie jaren in gebruik. Na de tweede pilotstudie in 1999 maakten al meer dan driehonderd geregistreerde artsen en 11

het

e pSidnt-Augustinus van

Na een drietal maanden proefdraaien op de dienst gastro-enterologie, voerde het algemeen ziekenhuis Sint-Augustinus te Wilrijk (Antwerpen) enkele jaren geleden als eerste ziekenhuis in België het zeer performante medisch dossier C2M in. C2M is zeer flexibel,

C2M staat voor Cegeka Medical Management en werd ontworpen door de afdeling Healthcare Systems van de firma Cegeka in Hasselt, in nauwe samenwerking met informatici en geneesheren van de G.v.A.-groep (Gasthuiszusters van Antwerpen), de ziekenhuisgroep waartoe het Sint.-Augustinus behoort. Het is een medisch dossier op maat van ziekenhuizen: geschikt voor multidisciplinair gebruik, maar met een grote flexibiliteit voor de verschillende disciplines en geneesheren. De gegevens worden opgeslagen op een database-server en van daaruit ter beschikking gesteld aan de pc’s van de individuele geneesheren, via het ziekenhuisnetwerk.

Raadplegen patiëntengegevens

beantwoordt heel soepel aan de individuele behoeften van de geneesheer en is uiterst gebruiksvriendelijk.

J. DE SITTER, directeur informatica W. TORFS, C2M coördinator, Sint-Augustinus Ziekenhuis te Wilrijk Belgié

Een geneesheer kan, in grote lijnen, op drie niveaus met het pakket omgaan. Hij kan het in de eerste plaats eenvoudig als resultatenserver gebruiken, om te kijken naar de informatie die over zijn patiënt beschikbaar is. Alle patiëntengegevens en alle resultaten die elders in het ziekenhuis tot stand komen, worden immers automatisch overgebracht naar het medisch dossier. Het kan gaan om laboresultaten en verslagen van medisch-technische diensten zoals medische beeldvorming, anatomo-pathologie, eeg’s en dergelijke. De geneesheer kan zelf bepalen welke resultaten hij gegroepeerd wil zien in diverse rubrieken van zijn dossier. De aandacht kan getrokken worden op recente of op afwijkende resultaten. Bij elk tekstueel resultaat kan de geneesheer persoonlijke annotaties toevoegen, die eveneens in het dossier bewaard worden. Voor het opvullen van de resultaten in het medisch dossier wordt gebruik gemaakt van het HL7-protocol. C2M kan zeer vlot communiceren met alle andere systemen die dit internationaal sterk verspreide protocol gebruiken.

Verslaglegging In een tweede fase kan de geneesheer C2M gebruiken voor het opstellen van brieven en verslagen. Alle gegevens die reeds in de database aanwezig zijn, zoals patiëntengegevens en resultaten van labo’s en andere technische onderzoeken, inclusief de eigen

annotaties kunnen automatisch worden toegevoegd in brieven of verslagen. Bovendien beschikt de geneesheer over een aantal hulpmiddelen om op een eenvoudige manier tekstblokken te genereren. Hij kan vertrekken van een skeletbrief en hieraan een aantal specifieke gegevens toevoegen, eventueel via de dictafoon. De op deze manier gegenereerde brieven en verslagen kunnen dan door een eenvoudige druk op de knop op verschillende manieren verzonden worden naar collega’s specialisten en/of huisartsen. De lijst van artsen die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn, verschijnt automatisch op het scherm. De geneesheer kan hieruit de bestemmelingen voor het rapport selecteren en er eventueel andere aan toevoegen. De verzending kan gebeuren per brief, fax of via MediBridge, waarbij het systeem zelf de voorkeur van de bestemmeling bijhoudt en aanbeveelt.

wil zien. De presentatie is zeer dynamisch en kan door de gebruiker-geneesheer worden aangepast zonder tussenkomst van programmatie.

Beveiliging Vanzelfsprekend werd ook de nodige aandacht besteed aan de beveiliging van de in het dossier opgeslagen gegevens. Van elk gegeven wordt automatisch bijgehouden door welke arts en welke discipline dit gegeven gegenereerd werd. De auteur kan door standaardwaarden voor elke medische rubriek die hij in zijn dossier opneemt, aangeven wie toegang heeft tot deze rubriek. Dit mechanisme laat toe een beveiliging te implementeren die tegemoetkomt aan de specifieke wensen van elk ziekenhuis en elke discipline. Bovendien kan de geneesheer zelf individuele elementen van een patiëntendossier beveiligen.

Integratie Vastleggen van informatie Op het derde niveau kan de geneesheer daadwerkelijk een medisch dossier voeren via C2M. Hij kan een onbeperkt aantal medische rubrieken creëren en deze al dan niet delen met zijn collega’s in het ziekenhuis. Een van de mogelijkheden is het creëren van diverse types follow-up nota’s, die chronologisch opgevolgd worden. Om in deze rubrieken tekst in te voeren kan de geneesheer gebruikmaken van alle hulpmiddelen die ook ter beschikking staan bij het maken van brieven (mnemonics, tekstblokken en dergelijke). Een andere rubriek is van het type ‘diagnoses’. C2M hanteert hier zoveel mogelijk het ICD9coderingssysteem, zodat deze rubrieken gebruikt kunnen worden voor MKG-registratie. De geneesheer kan echter ook heel eenvoudig zijn eigen diagnose-omschrijvingen gebruiken en deze koppelen met de ICD9-codificatie. Andere rubrieken kunnen worden gecreëerd op basis van flexibele lijsten. Dit is bijvoorbeeld van toepassing voor allergieën, vaccinaties, medicatievoorschriften en dergelijke. Tenslotte kan de geneesheer in C2M ook rubrieken maken, waarin kwantitatieve gegevens afgebeeld worden, hetzij in tabellen, hetzij in curves. Deze curves kunnen worden afgebeeld, samen met diverse sets van referentiecurves. Een typisch voorbeeld hiervan zijn de groeicurves in pediatrie of gynaecologie, maar ook de opvolging van bijvoorbeeld fysische parameters. Op hun beurt kunnen alle gegevens die in dossierrubrieken voorkomen, opnieuw worden aangewend in brieven en rapporten. C2M bewaart op het scherm het uitzicht en de structuur van het medisch dossier zoals dat momenteel in het ziekenhuis gebruikt wordt. De gegevens worden voorgesteld in een kaft met labels. De labels vermelden de diverse rubrieken in het dossier (anamnese, resultaten, diagnoses, verslagen). Uiteraard is een aantal standaardskeletten beschikbaar, maar uiteindelijk bepaalt de geneesheer zelf zowel de opdeling van het dossier als de gegevens die hij in elke rubriek 14 108 JUNI 2002

Het C2M-framework bevat een groot aantal medische variabelen. De eigenschappen van deze items worden opgeslagen in een centrale thesaurus. Bij het definiëren van zijn dossier kan de arts deze items naar eigen goeddunken gebruiken en combineren. Het zo gevormde dossiermodel wordt op zijn beurt opgeslagen in de centrale thesaurus. In feite kan men zeggen dat deze de gegevens over de gegevens bevat. Een van de kernelementen van C2M is zijn capaciteit om gegevens op te nemen die door andere systemen gegenereerd werden en zo een belangrijk deel van de inhoud van het medisch dossier op te bouwen. Indien de externe systemen in staat zijn om HL7-berichten aan te maken en aan C2M te bezorgen, gebeurt dit volledig automatisch. Wanneer verschillende, heterogene systemen geconnecteerd dienen te worden, kan gebruik worden gemaakt van op de markt aanwezige integration engines. Het AZ Sint-Augustinus maakt gebruik van Cloverleaf. Het eerste prototype van het medisch dossier C2M was van het OS2-type. Het kostte vijf manjaar research, waaraan twintig geneesheren meewerkten. Daarna werd het op Windows overgebracht, vanwege de betere architectuur, de vraag van de markt en de realiteit in de thuispraktijken. Er volgde één jaar productontwikkeling en sinds mei 1997 is C2M in productie op de afdeling gastro-enterologie, die als proefadeling dienst deed. Vanaf september 1997 wordt het systeem progressief op de andere diensten in het ziekenhuis opgestart. De implementatie neemt telkens ongeveer een maand per dienst in beslag. Met de geneesheren moeten immers duidelijke afspraken worden gemaakt over de configuratie, de individuele behoeften, de eventuele opleiding. Het AZ Sint-Augustinus was het eerste ziekenhuis in België dat de huidige C2M-versie gebruikt. Ondertussen draait het systeem reeds in meer dan 15 ziekenhuizen in Vlaanderen, Wallonië en Brussel. Cegeka biedt C2M nu ook aan op de internationale ziekenhuismarkt.

GILBERT M. AUSSERHOFER, Ausserhofer Management & Advies BV

bedweb

een zorg minder een toekomst r i j k e r ICT in de Zorg is door de overheid als zorgelijk actiepunt benoemd voor de komende jaren om een gezonde toekomst van en voor de zorgsector te waarborgen in Nederland. Het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda werkt op verschillende manieren en vormen aan eigentijdse ICT toepassingen in haar zorg- en bedrijfsvoeringproces. ICT toepassingen die duidelijk en direct toegevoegde waarde moeten leveren aan de gekozen strategische koers van het ziekenhuis. Dat naast het implementeren van deze nieuwe technieken en systemen ook ruim aandacht en tijd besteed dient te worden aan het onvermijdelijke veranderingsproces, dat dit alles met zich meebrengt, is bepalend voor de ICT werkwijze. Dat tenslotte daarnaast binnen de schaarste van financiële middelen voor ICT ontwikkelingen in ziekenhuizen een creatieve en ondernemende manier van denken en handelen nodig is, zal via een tweetal in het oog springende projecten nader toegelicht worden.

15

Strategische context

B e d w e b in het Groene Hart Z i e ke n h u i s .

In 2001 is de nieuwe strategische koers door het Groene Hart vastgesteld. Het ziekenhuis kiest hierbij duidelijk voor een strategisch ontwikkelingsproces voor de komende jaren in tegenstelling tot een strategische blauwdruk die uitgevoerd moet worden. Binnen deze koers zijn wel duidelijke thema's (bakens) uitgezet, zoals netwerk ziekenhuis, klantgerichtheid, kwaliteitsmanagement, Diagnose Behandeling Combinaties en versterken van het operationeel management. De uitwerking van vernieuwingsinitiatieven dienen ten gunste te komen van de core-business. De professionele driehoek patiënt-verpleging-specialist is het concrete speelveld waarin de core-business zich afspeelt. Consequentie hiervan is dat ICT integraal onderdeel uitmaakt van de gekozen ziekenhuisstrategie. ICT is hieraan ondersteunend, vernieuwend en enabling voor nieuwe bedrijvigheid. Naast een ICT mission statement laat het leitmotiv voor de ICT zich vooral sturen door het any time, any place and anyhow principe. De realisatie hiervan vindt plaats in ICT projecten die vanuit een viertal programmagebieden (infrastructuur, administratief logistieke ICT, medisch specialistische ICT en regionale transmurale ICT) worden opgezet en gemonitord.

Project EPD en de medische specialist Om de beheersbaarheid en integriteit van gegevensuitwisseling en systeemkoppelingen binnen het ziekenhuis te optimaliseren is medio 2000 communicatieprogrammatuur en apparatuur geïmplementeerd (Cloverleaf en Sun communicatieserver). Deze laag zorgt voor de koppeling van de verschillende deelsystemen en het Kern Zis met de gebruikelijke koppelingsstandaarden zoals HL7, Dicom en een ODBC module. Daarbij biedt deze communciatietechnologie ook de mogelijkheid tot vertaling naar Edifact berichtuitwisseling. Eind 2000 is samen met medisch specialisten een oriëntatie uitgevoerd naar een EPD toepassing die meer aan de wensen van de medicus

16 108 JUNI 2002

tegemoet kwam dan de EPD elementen uit het KernZis.Hiertoe is door de medeisch specialisten een ICT commissie in het leven geroepen. Belangrijke wensen waren flexibiliteit van views, minder muisklikken, op elke gewenste plek (ook thuis) benaderbaar, mogelijkheid tot eigen geformuleerde EPD facetten en ordercommunicatie. Vanuit het ziekenhuisbeleid werd hier nog aan toegevoegd beheersbare en schaalbare transmurale en regionale ontsluitingmogelijkheden. Uit deze verkennende oriëntatie is gekozen voor het E-Health Solutions pakket. Ehealth Solutions is een web-based EPD applicatie die ordercommunicatie, scherm en formulierenaanpassing mogelijk maakt. Door het koppelen van deze web-applicatie met de communicatielaag kan gebruik gemaakt worden van de reeds opgeslagen informatie uit de onderliggende deelsystemen en het KernZis. Ook reeds digitaal opgeslagen beeldinformatie (ECG,röntgen, videomateriaal en dergelijke) kan verwerkt worden. Deze verzamelde gegevens kunnen vervolgens gepresenteerd worden in één view. Hiernaast wordt tevens de mogelijkheid geboden om beperkte aanvullende sets van gegevens toe te voegen en op te slaan (bijvoorbeeld een KNO EPD set). Door de gekozen internettechnologie -aangevuld met de benodigde security infrastructuur- kan de applicatie vanaf iedere PC werkplek (zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten) met internettoegang benaderd worden.

Procesmatige implementatie Na de keuze voor de applicatie is onder het motto 'try before buy' medio 2001 een pilotfase gestart met een aantal specialismen. De stuurgroep werd voorgezeten door de voorzitter van de ICT commissie van de medische specialisten, hiermee werd expliciet gemaakt dat het een project van en voor de specialisten is. Gelet op het lerend karakter van de pilot zaten in de stuurgroep ook het zorgmanagement, ICT management en projectleden van de leverancier. In deze pilot fase is veelvuldig gesproken, getoetst, geëxperimenteerd en bovenal voortschrijdend inzicht gecreëerd met en rond de applicatie. Onder andere is er een pilot uitgevoerd met een wireless PDA constructie voor raadpleging van het EPD. Dit om te voorkomen dat medisch specialisten achter de PC moesten gaan zitten. Alhoewel technisch de pilot geslaagd was, hebben de specialisten gekozen om toch gebruik te maken van standaard werkplekconfiguraties op hun polikliniek en behandelkamer. Een veertigtal specialisten heeft medewerking verleend aan de pilot. Eind 2001 is de pilot positief afgesloten en is besloten tot daadwerkelijke implementatie. Een stringenter implementatieplan en projectorganisatie is begin 2002 vastgesteld en opgestart. De opbrengst van de pilot is voor de ICT een helder en concreet beeld van wensen en eisen voor functionaliteit en gebruiksgemak voor de medisch specialistische professie. Andersom is een meer praktisch beeld en enthousiasme ontstaan rond ICT bij specialisten, hetgeen andere ICT ontwikkelingen en initiatieven helpt van de grond te krijgen. Gelijktijdig is een

goede en creatieve relatie ontstaan om gezamenlijk ICT innovaties op te pakken om de medische specialist beter van dienst te zijn. Dit laatste naast het implementatieplan en het commitment van de leverancier moeten garant staan voor een succesvolle operationalisering in het derde kwartaal 2002.

Project: Bedweb Het Bedweb concept is eigenlijk een plat (TFT) computerscherm met een ingebouwde computer (embedded thin client). Door een touch screen kunnen met schermaanraking de verschillende functionaliteiten (zoals radio, telefoon, televisie en computerspelletjes) gebruikt worden. Daarnaast beschikt de patiënt over de moderne mogelijkheid van internet en e-mail. De schermen worden aan speciale armaturen geïnstalleerd. Hierdoor is het mogelijk dat de patiënt het scherm in elke gewenste stand (driedimensionaal) kan gebruiken. Het Bedweb concept biedt naast recreatie en multimedia toepassingen voor de patiënt, de mogelijkheid zorginformatie te ontsluiten aan het bed. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om de professionele driehoek patiënt-verplegingspecialist op het gebied van informatievoorziening en multimedia in het klinische proces compleet te maken. Het poliklinisch proces werd immers al afgedekt door het EPD project. Artsen en verpleegkundigen kunnen via Bedweb medische informatie van de patiënt raadplegen uit de bestaande ziekenhuissystemen en het op internettechnologie gebaseerde elektronisch patiëntendossier (zie EPD en de medische specialist). Patiënten kunnen het intranet van het ziekenhuis benaderen, waarop verschillende relevante informatie (patiëntenvoorlichting, ziekenhuisinformatie) is te vinden. Naast informatie kunnen via Bedweb op interactieve wijze boeken aangevraagd worden uit de bibliotheek, maar ook het dagmenu voor de patiënt. Anderzijds moet het ook mogelijk zijn, omdat gebruik gemaakt wordt van digitale (streaming video) en internettechnologie, om bijvoorbeeld video te bestellen (video on demand), boodschappen te bestellen en thuis te laten afleveren voordat men ontslagen wordt, postordershops zoals Wehkamp en dergelijke. Internet en e-mail bieden de patiënt, als deze dat wenst, ook de mogelijkheid om zijn zakelijke mails te ontvangen en te beantwoorden. Via de standaard office programma's is het zelfs mogelijk voor de echte harde werkers die onmisbaar zijn om ook hun kantoorwerk te blijven doen. Kortom, naast de recreatieve en informatieve functie die dit concept biedt, heeft het ook een functionele waarde voor zowel de patiënt als het verzorgend en medisch specialistisch personeel van het ziekenhuis. Voor alle duidelijkheid: deze diensten zijn beschikbaar, de patiënt kiest zelf welk van deze diensten hij/zij wil afnemen naast de standaard diensten.

concept eind 2000 op de ICT dagen van het Groene Hart gepresenteerd om reacties te peilen bij medewerkers en specialisten. Daarna hebben in 2001 verschillende presentaties plaatsgevonden en is gelijktijdig nagedacht over gewenste content en het te voeren businessmodel voor aanschaf en exploitatie van het Bedweb concept. Het concept moet zichzelf terugverdienen door enerzijds de kosten die patiënten nu al betalen voor het gebruik van televisie en telefoon en anderzijds betaling voor nieuwe diensten zoals internet en mail. Daarnaast wordt voor de commerciële services en advertising actief gezocht naar bedrijven die hierin willen participeren door middel van het aanbieden van diensten en producten. Tenslotte worden kostenbesparingen verwacht binnen het ziekenhuis. De voorinvestering wordt gedragen worden door een speciaal daarvoor opgerichte participatiemaatschappij van Landis/Citee en het Groene Hart Ziekenhuis. Eind 2001 is begonnen met de eerste fase Bedweb implementatie. Concreet betekent dit dat de volgende functionaliteiten geïmplementeerd worden: - televisie (20 kanalen, waarvan één informatiekanaal); - High Speed Internet Access; - Free Internet Services; - laptop Connect; - ziekenhuisinformatie (op basis van intranet); - sponsored services; - Nederlandse taal; - games. Eind april 2002 zijn de eerste vijftig bedden uitgerust met de BedWeb terminals. In het verloop van 2002 zal de verdere uitrol ter hand worden genomen tot het aantal van 350 bedden. In de navolgende fasen zullen tevens uitgebreide patiëntenvoorlichting, het EPD (EHealth Solutions) en voedingsmenukaarten geïmplementeerd worden.

Is Bedweb de toekomst? De toekomst is dat patiënten ook tijdens hun verblijf in het ziekenhuis willen beschikken over de verschillende communicatie- en recreatiemiddelen die men thuis of in de maatschappij ook heeft. Naast deze middelen wil de patiënt ook optimaal geïnformeerd zijn over het ziekenhuis en zijn/haar behandeling. Daarnaast betekent ICT in de zorg dat men op elk moment op elke plaats over de juiste gegevens wil en moet beschikken om kwalitatief goede zorg te bieden tegen beheersbare kosten. Het Groene Hart realiseert deze dubbele doelstelling door de implementatie van het Bedweb concept. De hardware en de cliënt van Bedweb is slechts het device die dit mogelijk maakt. ■

Gilbert Ausserhofer zelfstandig ICT organisatieadviseur, is als ad-interim informatisering & automatisering manager verantwoordelijk geweest voor de opzet en invoering van de ICT strategie en innovatieprojecten binnen het Groene Hart Ziekenhuis. Thans is hij werkzaam als regionaal projectleider ICT voor de Stichting Transmuraal Netwerk MiddenHolland. Zijn opdracht hier is het opzetten en invoeren van een integrale ICT strategie en innovatieprojecten voor het regionale zorgveld Midden-Holland. Adresgegevens: Stichting Transmuraal Netwerk Midden-Holland, postbus 1098, 2800 BB Gouda, tel/fax 0182-505534 mail [email protected].

Ondernemend implementeren In 2000 hebben de eerste oriëntaties op Bedweb plaatsgevonden. Vervolgens is het 17

c o l u m n

d o o r

D o r i e n

v a n

G i l s

logistiek toch? Het kostte me moeite om me in de rol van patiënt te schikken. Toen ik me dan eindelijk op een mooie zondagavond meldde op de afdeling waar ik de komende week zou verblijven, had ik nog allerlei plannen. Maar de verpleegster, de vierde zorgverlener in die week die mij allerlei vragen liet beantwoorden waarvan ik toch hoopte dat het algemeen bekend zou zijn bij iedereen, riep me tot de orde. ‘Mevrouw, het lijkt me niet zo'n goed idee om morgenochtend nog te gaan zwemmen. U bent hier als patiënt en bereidt u zich nu maar rustig voor op wat er komen gaat.’ Ondertussen begon ik me toch wat zorgen te maken over wat er bekend was over mij. Wisten ze wel waar ik voor kwam? Waarom moest ik dat steeds zelf vertellen? Hadden ze dat wel goed met elkaar afgesproken wat er met mij moest gebeuren? De anesthesist bleek geen hoge pet op te hebben van het elektronische informatiesyteem in het ziekenhuis. De computer die er stond, stond er stoffig bij. Hij moest zoeken naar de papieren formulieren die hij nodig had; die meiden kunnen ook niks, was zijn opmerking. En ook het dossier, de map waar mijn gegevens blijkbaar inzaten, lag niet op zijn plek. De gegevens over de voorbeidingsprocedure voor een operatie die ik drie jaar daarvoor op eigen verzoek had kunnen tegenhouden, gaven enige verwarring. ‘Ze hebben het jaar verkeerd ingevuld,’ was meteen zijn conclusie. Hij had niet veel op met zorgverleners uit een andere discipline. Gelukkig kon ik hem vertellen waarom het jaartal wel klopte. Enfin, het werd een prettig gesprek waarin hij me helder vertelde hoe hij de narcose aan wilde pakken voor mijn operatie. Alles genoteerd en weer toegevoegd aan mijn dossier. ‘Ik weet overigens niet of ík uw narcose doe. Het kan ook een van mijn collega's worden.’ Ik ging er maar vanuit dat dat wel vaker

gebeurde en dat de overdracht van de informatie een routinekwestie zou zijn. Maar ik begon als onervaren patiënt wel te beseffen dat dat mapje met formulieren, aantekeningen en krabbels van deze en gene redelijk essentieel was. De anesthesist liet me nog even zien wat in de computer zat. Uit hoofde van mijn werk bij de NPCF ben ik nieuwsgierig naar elektronische dossiers in de praktijk. Het duurde even voordat het beeldscherm begon te leven. Na wat heen en weer zeilen door het programma kon ik begrijpen waarom hij het niet gebruikte. Veel te bewerkelijk. De verpleegster van het intakegesprek was een vriendelijke, bekwame jonge vrouw. Maar de vragen die ze stelde, vertrouwde ik niet helemaal. Was dit een test om te kijken of ik ze allemaal op een rijtje had, zodat ze daar rekening mee konden houden. Of moest ik serieus ervan uitgaan dat zij ècht geen informatie had over mijn aandoening en aanstaande operatie? Ik werd een beetje stug in het beantwoorden van de vragen. Maar zij schreef weer keurig alles op een formulier. ‘Wat verwacht u van de operatie?’ Dat was een goede vraag. Die had niemand me nog gesteld. Mijn verwachtingen werden genoteerd en toegevoegd aan het dossier. Maandagmiddag werd ik al doezelend weggereden naar de operatiekamer. Mijn dossier gezellig ingestopt aan het voeteneind van mijn bed. Ik lag rustig te wachten op wat komen ging. Het laatste wat ik zag was een nieuwe anesthesist die mijn dossier raadpleegde.

19

Van november 2001 tot april 2002 is door NICTIZ aan een project gewerkt dat beoogde de ontwikkelingen op het gebied van ICT en verpleging te inventariseren en stimuleren. In de initiatiefase is het project over meerdere jaren uitgespreid in deelactiviteiten. Dit artikel geeft een korte samenvatting van de bevindingen van de eerste fase. De eerste fase was verkennend en richtte zich daarbij op drie gebieden: wat is de status van inhoudelijke ontwikkelingen binnen het verpleegkundige beroep, welke activiteiten op het gebied van ICT en verpleging spelen er op dit

PAUL EPPING, MSc, E p p i n g

C o n s u l t a n c y

moment in de Nederlandse ziekenhuizen, welke oplossingen hebben leveranciers beschikbaar of wordt

DR. WILLIAM GOOSSEN, senior consultant en onderzoeker Acquest Consultancy

IR. H. HILDERINK, NICTIZ/NVZ

door hen aan gewerkt. Als laatste is er ook nog een globale verkenning uitgevoerd naar oplossingen die in het buitenland beschikbaar zijn.

20 108 JUNI 2002

tijd voor een nieuw elan V e r p l e g i n g

De verkenning heeft een aantal interessante zaken aan het licht gebracht. Zo blijkt bijvoorbeeld dat verpleegkundigen veel meer met de computer werken dan werd aangenomen. In ziekenhuizen worden interessante projecten uitgevoerd, maar men weet dat veelal van elkaar niet. De positieve effecten van het gebruik van klinische paden zijn omvangrijk, maar nog weinig doorgedrongen in de praktijk. Leveranciers geven aan dat ze veel te bieden hebben maar de praktijk is hiervan nog geen afspiegeling. Op basis van de conclusies, die naar aanleiding van de verkenning zijn geformuleerd, is een aantal aanbevelingen samengesteld die vrijwel integraal in dit artikel zijn opgenomen. Bieden biometrische toepassingen kansen of

e n

I C T

bedreigingen voor de privacy? Wat zijn de wettelijke randvoorwaarden? Het vervolg van dit artikel geeft antwoord op deze vragen.

Het project Overzorg Informatie en communicatie technologie (ICT) in de verpleging komt maar moeizaam van de grond. De verpleegkundige beroepsgroep neemt een belangrijk deel van de patiëntenzorg voor haar rekening, zowel intra- als extramuraal. Veel werk bestaat uit administratieve handelingen. Dit staat vooral ten dienste van communicatie met verschillende betrokkenen. ICT kan deze handelingen ondersteunen. De communicatie kan daardoor sneller en duidelijker verlopen. Vervolgens kan dit leiden tot betere zorg. Dat kan zijn doelmatiger zorg, dat is zorg van het zelfde niveau met minder inzet van manuren/kosten of kwalitatief betere zorg vanwege minder complicaties, betere resultaten, of kortere doorlooptijden. ICT kan ook bijdragen aan arbeidsverlichting en daardoor aan een toename van de arbeidssatisfactie en interesse voor het vakgebied. Gezien de vraag om meer transparantie in de zorgverlening zullen dergelijke verbeteringen meetbaar moeten zijn. Bovenstaande constateringen hebben er onder andere toe geleid dat op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen het project 'Overzorg' (Ondersteuning VERpleegkundige ZORGverlening in de Intramurale curatieve zorg door ICT) is geïnitieerd. Vanwege de nauwe relatie met de ont21

wikkelingen van het EPD (elektronisch patiëntendossier) is dit project ondergebracht bij VIZI (Virtuele Integratie ZorgInformatie), dat tegenwoordig is opgegaan in NICTIZ (Nederlands Instituur voor ICT in de Zorg). De lange termijn doelstelling van 'Overzorg' kan als volgt worden omschreven: 'Het ondersteunen van de verpleegkundige zorg met ICT middelen als onderdeel van het gehele zorgtraject, met het oogmerk te komen tot meetbare verbeteringen in de zorg'. Een aantal vragen staat daarbij centraal: wat is er aan oplossingen beschikbaar, waar is dat ingezet en wat werkt dan echt? Gezien de status van ICT in de verpleging kunnen we gerust stellen dat er vele witte vlekken op de ICT landkaart van de verpleegkundigen te vinden zijn. Hoe kunnen, gegeven de huidige situatie, de ontwikkelingen het beste worden gecontinueerd, dan wel gestimuleerd? Het project Overzorg is in twee delen opgeknipt. Deel één is een verkenning van de huidige situatie en van de successen en problemen. Het doel daarvan is het bepalen van de status, het identificeren van kansrijke gebieden en het voorbereiden van experimenten. Deel twee bestaat uit een aantal projecten die gaan bijdragen aan het opdoen van kennis en ervaringen door experimenten met ICT in de verpleging. Het verspreiden van deze kennis en ervaringen is daarbij een belangrijk onderdeel. Het gaat dus om de verpleegkundige zorg, maar wel als onderdeel van het totale zorgcontinuüm. Dit artikel is een samenvatting van een uitgebreide verkenning voor het eerste deel van 'Overzorg'. Voor deze verkenning gold de volgende vraagstelling : 'Geef een statusoverzicht van ICT in de verpleging en breng een advies uit dat richting geeft aan te starten experimenten voor de ondersteuning van de verpleging met ICT'. Achtereenvolgens komen aan bod: een overzicht van vakinhoudelijke ontwikkelingen, een impressie van wat er in ziekenhuizen gebeurt op het gebied van ICT en verpleging, een globaal inzicht wat leveranciers te bieden hebben en er wordt kort stilgestaan bij de ontwikkelde criteria voor ICT systemen voor verpleegkundigen. We sluiten af met een aantal conclusies en aanbevelingen.

De juiste informatie op het goede moment Verplegen is een intensief informatieverwerkend beroep. Met adequate ondersteuning van ICT middelen kunnen hier grote verbeteringen worden bereikt. Immers, problemen met de dagelijkse rompslomp van de papierwinkel in de zorg zijn bekende taferelen. Eindeloos gezoek in dossiers. Vaak moeten navragen wat er is afgesproken, want het is niet opgeschreven. Niet kunnen lezen wat een collega heeft neergekriebeld. Laboratoriumuitslagen telefonisch opvragen en ze vervolgens weer in het dossier schrijven. De status nabrengen als de patiënt al bij de röntgenafdeling is. Uitslagen zijn niet binnen als bij de visite het beleid wordt afgesproken. Kortom: in de zorg is informatie vaak niet op de plaats waar die moet zijn, niet bij de juis22 108 JUNI 2002

te personen en niet op tijd. Het bij elkaar brengen van de juiste informatie is tijdrovend. Het geheel van informatieverwerkende activiteiten kan tot ruim vijftig procent van de tijdbesteding van de verpleegkundige uitmaken. Effectieve informatievoorziening is dus essentieel in de (verpleegkundige) zorg. In de volgende paragrafen wordt een schets gegeven van de lopende ontwikkelingen in de verpleegkundige beroepsgroep en hoe ICT daar een ondersteuning voor kan zijn.

Verpleegkundig proces: een mooie kapstok In wet (WGBO), beroepsprofiel verpleegkundige, regelgeving en richtlijnen is de plicht tot adequate dossiervoering verankerd. Deze is verder uitgewerkt in het 'verpleegkundig proces' . Volgens deze richtlijnen wordt voor iedere patiënt een verpleegplan opgesteld dat bestaat uit: 1 een verpleegkundige anamnese; 2 de vastgestelde (verpleegkundige) diagnoses / zorgvragen / verpleegproblemen; 3 beoogde en besproken doelen met de patiënt en de termijn van resultaat; 4 de verpleegkundige interventies; 5 de wijze waarop wordt nagegaan of het doel bereikt is en welke zorg verder nodig is. In het AVVV project 'Digitaal V&V Dossier' is dit verpleegkundig proces, of methodisch werken, genoemd als voorwaarde om de verpleegkundige informatie in elektronische patiëntendossiers vorm te geven. Diverse onderdelen van het dossier zijn afgeleid van het verpleegkundig proces. Voorbeelden zijn de verpleegkundige anamnese, verpleegplanning, daglijsten, rapportage, overdrachtsformulieren en specifieke schalen voor problematiek zoals valrisico, pijn en decubitus. De deskundigen die participeerden in het project Digitaal V&V Dossier vinden dat zulke hulpmiddelen onderdelen van een multidisciplinair elektronisch patiëntendossier moeten zijn. Ook zijn zorgketens en klinische paden belangrijke startpunten voor ICT in de verpleging. Al deze bevindingen zijn vertaald in criteria voor het elektronische patiëntendossier.

Vele vormen van dossiers Voor het werken met het verpleegkundig proces is een eenduidig begrippenkader nodig. Zo'n begrippenkader is nu beschikbaar en in de praktijk wordt er ervaring mee opgedaan. Er zijn verschillende classificaties zoals voor verpleegkundige diagnoses, interventies en resultaten. Ook wordt er gewerkt aan de toepassing in de verpleging van de multidisciplinaire bruikbare ICF (International Classification of Functioning, de vroegere ICIDH). In de praktijk bestaan verschillen in de vormgeving van de formulieren van het dossier. De voor verpleging zo belangrijke holistische benadering wordt binnen het verpleegkundig proces toepasbaar gemaakt door specifieke rubrieken. Deze rubrieken hebben betrekking op het somatisch, psychisch en sociaal functioneren van de patiënten. Gordon's functionele gezondheidspatronen1 worden bijvoorbeeld veel gebruikt, maar niet eenduidig en niet overal.

Standaardverpleegplannen helpen vaak om de verpleegkundige classificaties toepasbaar te maken voor de eigen patiëntengroep. Nu zien de standaardverpleegplannen van verschillende instellingen er vaak inhoudelijk anders uit. Richtlijnen en protocollen vormen een steun bij het bepalen van de juiste zorg, de uitvoering en de rapportage. Steeds meer schalen zijn wetenschappelijk uitgetest2. Ze helpen verpleegkundigen om bepaalde problemen van patiënten op te sporen. Ze zijn ook bruikbaar om de zorg over meerdere dagen te volgen en te zien of het probleem afneemt of juist toeneemt. Van verpleegkundige interventies is steeds meer bekend of ze ook echt werken en voor de patiënten verbetering brengen. Er worden nu 'state of the art' projecten uitgevoerd die straks meer inzicht geven in wat de beste manier van zorgverlening is. Helaas blijkt dat het lastig is om in de Nederlandse zorgpraktijk eenduidigheid te bereiken in de verpleegkundige documentatie. Classificaties worden weinig en niet eenduidig gebruikt. De structuur van verschillende dossiers vertoont op hoofdlijnen overeenkomsten, maar verschillen in details omvangrijk.

Lastig en tijdrovend Het werken volgens het verpleegkundig proces en met verpleegkundige classificaties is soms lastig. Verpleegkundigen ervaren het als moeilijk en tijdrovend, bijvoorbeeld het goed formuleren van verpleegkundige diagnoses. Sommige gezondheidspatronen van Gordon komen in de rapportage nauwelijks aan de orde: voornamelijk somatische diagnoses worden geformuleerd. Dit komt omdat het aan allerlei eisen moet voldoen en veel tijd kost. Het werken op deze manier leidt tot een grote registratielast. En op nog meer administratie zit eigenlijk niemand te wachten. Onlangs is zelfs het advies uitgebracht om de administratielasten in de zorg te verminderen (Commissie de Beer, jan 2002). Ook wordt het verpleegkundig proces vaak als een verplichte volgorde van handelen gezien. Een oud verpleegplan informatiesysteem liet de verpleegkundige pas een plan maken als eerst de anamnese was gedaan en verpleegproblemen waren ingevuld. Dat komt niet overeen met de dynamiek van de praktijk. Verpleegkundigen beslissen snel en gaan direct over tot handelen. Ze schrijven later in het rapport waarom dat is gebeurd. Een elektronisch patiëntendossier moet toestaan om daar te beginnen waarover je iets wilt vastleggen, bijvoorbeeld eerst een medicijn en later de verpleegkundige diagnoses.

Wat wel blijkt te werken Voor het project Overzorg is literatuuronderzoek gedaan naar het verpleegkundig dossier, elektronische patiëntendossiers en klinische zorgpaden. Een klinisch pad stuurt op het behalen van resultaten bij patiënten3. De problematiek wordt op een rij gezet en vervolgens wordt aangegeven wie wat op welk moment moet doen. Volgens verschillende onderzoekers leveren kli-

nische paden daadwerkelijk meetbare resultaten op, bijvoorbeeld minder complicaties, kortere ligduur en betere tevredenheid. De toename van tevredenheid heeft te maken met goede informatie aan de patiënt. Wat er gaat gebeuren en wat kan worden verwacht, staan in het klinisch pad. Ook zijn klinische paden goed voor professionals: ze integreren diverse pijlers van het zorgwerk. Verschillende aspecten zoals bijvoorbeeld methodisch werken, evidence based practice (gebruik van wetenschap), praktisch gebruik van terminologieën en classificaties, multidisciplinair werken en kwaliteitsverbetering4 worden samengebracht. Het blijkt dat met klinische paden efficiënter kan worden gewerkt en dat kosten worden bespaard. Klinische paden helpen verder het wetenschappelijk onderzoek door de gegevens uit het elektronisch patiëntendossier (onder voorwaarden) te hergebruiken. Ondanks bezwaren dat klinische paden teveel op het ziekenhuis zouden zijn afgestemd en resultaten ook op andere manieren zouden kunnen worden bereikt, is voldoende onderbouwd dat de genoemde pijlers, samengebracht in het klinisch pad, interessant zijn voor zorginnovatie. Klinische paden zijn ook in elektronische patiëntendossiers te integreren en werkende toepassingen zijn beschikbaar in het buitenland. Elektronische patiëntendossiers zijn op zich lastig te onderzoeken omdat er tientallen omschrijvingen van bestaan. Er is daarom ook naar specifieke ICT toepassingen gekeken die wel goed zijn onderzocht. Specifieke ICT in de zorg en de verpleging heeft vaak wel effect. Zodra ICT op een praktische manier een concreet probleem van patiënten ondersteunt, blijkt dat het ook tot positieve effecten leidt. Het meten van het effect van ICT is belangrijk en mogelijk. Het is desondanks moeilijk ICT effecten te isoleren van andere effecten. Organisatie en cultuureffecten kunnen van doorslaggevende betekenis zijn bij het behalen van successen met ICT.

Een nieuwe generatie systemen Flexibele systemen maken het mogelijk om de anamnese aan de hand van de gezondheidspatronen van Gordon uit te voeren. Als daar checklisten in worden opgenomen waarin eenvoudig door een vinkje of kruisje kan worden aangegeven of iets van toepassing is, spaart dit veel tijd. Dit kan terwijl de informatie dan eenduidig is en soms veel gedetailleerder. Leveranciers willen het elektronisch patiëntendossier zo ontwikkelen dat de verpleegkundige in staat is om zelf anamnesevragen of scorelijsten toe te voegen. Velen kunnen dat nu al leveren. Dit is ook nodig, want uitgaande van een generieke vorm van het dossier kunnen immers de accenten per afdeling of patiëntencategorie verschillen. Dit soort mogelijkheden kan worden gerealiseerd in de nieuwe generatie elektronische patiëntendossiers. Zoals we thuis of op de afdeling al surfend over het Internet bepaalde gegevens vinden, zo hebben we straks ook toegang tot de gegevens van de patiënt. 23

Natuurlijk gebeurt dat allemaal zo dat ongeoorloofd gebruik niet mogelijk is. Zulke toepassingen kunnen de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep verhogen. De commissie van Rijn heeft hier adviezen voor uitgebracht, met name om de jeugd met moderne technologie aan te spreken om in de zorg te gaan werken.

ook sprake van landelijke en internationale standaarden voor informatie in de zorg. Het wellicht belangrijkste voorbeeld is het Health Level 7 referentie informatie model (HL7 RIM)5. Dit is een algemeen informatiemodel voor de zorg. In Nederland wordt er ervaring mee opgedaan voor de zorg rondom zwangerschap en bevalling. Ook NICTIZ sluit hierop aan.

Er is winst te behalen

Samengevat: de verpleging in ziekenhuizen maakt gebruik van ICT. Zij maken gebruik van algemene onderdelen van het elektronisch patiëntendossier en van Internet en roosterprogramma's. De toepassingen voor het verpleegkundig proces en klinische paden zijn nog nauwelijks of zelfs geheel niet aanwezig. Verder zal er nog een grote omslag moeten worden gemaakt met betrekking tot interdisciplinair werken. Dat is niet alleen de verantwoordelijkheid van verpleegkundigen. Medici zullen die omslag ook vooral moeten maken. Alle gegevens kunnen zien en gebruik van standaardprotocollen is een kernpunt. Het Poliplus project in het AMC is hiervan een goed voorbeeld. Successen met dossiers en elektronische toepassingen worden nog weinig nagevolgd, of soms weer terzijde geschoven terwijl ze duidelijke gezondheidswinst opleveren voor patiënten (bijvoorbeeld het VISIS project in de thuiszorg). Nieuwe initiatieven hebben vaak een onnodige verscheidenheid, verpleegkundigen leren maar weinig van elkaar. ICT toepassingen voor de verpleging zijn hier een afspiegeling van en vallen in de praktijk dan ook behoorlijk tegen.

Met een beetje slimme aanpak kan er dus veel gewonnen worden in de verpleging. De combinatie van vier hoofdthema's lijkt een basis voor succes met ICT in de verpleging: - Gebruik maken van de combinatie van richtlijnen, terminologie en instrumenten waarin de best beschikbare vakkennis is opgenomen en waarmee zorg wordt gevolgd. - Klinische paden waarin de nadruk ligt op zorgresultaten, continue verbetering en goede logistiek van multidisciplinaire zorgprocessen. - Flexibele (Internet) technologie, waar mogelijk ondersteund met mobiele apparatuur. - Kleine slimme oplossingen voor een bepaald probleem (bv decubitusscore). De som van die drie nieuwe richtingen maakt dat ICT gebruik als vanzelfsprekend geïntegreerd wordt in het zorgwerk. De ICT kost dan geen tijd meer, maar levert tijd op. De informatie is transmuraal beschikbaar en houdt niet langer op bij de muren van het ziekenhuis. De informatie is multidisciplinair: naast de verpleegkundige informatie zijn het werk van de arts en de mogelijkheden van de patiënt geïntegreerd. De verpleegkundige kan - eindelijk weer vooral gaan zorgen, met minder werkdruk en beter resultaat voor de patiënt. En zodanig dat ook de case manager en de ziekenhuisdirecteur tevreden zijn.

Wat gebeurt er in ziekenhuizen In het voorgaande is een beeld van enerzijds tegenvallende ICT resultaten en anderzijds goede aanknopingspunten geschetst. Wat gebeurt er nu werkelijk in de ziekenhuizen? Om hierachter te komen is een enquete gehouden onder de Nederlandse ziekenhuizen. De respons bedroeg 35%, hetgeen te gering is om tot algemene conclusies te kunnen komen. Gebleken is dat het aantal verpleegkundigen dat ICT regelmatig gebruikt, weliswaar achterloopt op de specialisten, maar duidelijk toeneemt. Zij gebruiken daarbij vooral algemene patiëntgegevens en uitslagen. Verder worden dienstroostersystemen op significante schaal gebruikt. In elektronische patiëntendossiers zijn de belangrijke functies voor de verpleging die delen die het verpleegkundig proces ondersteunen. Het blijkt dat de ondersteuning van het verpleegkundig proces nog nauwelijks voorkomt. Internationale classificaties worden eveneens nauwelijks gebruikt in de dagelijkse zorg. Dit wordt wel voor het ontwikkelen van formulieren gebruikt, zoals de verpleegkundige anamnese en planningsformulieren. Klinische paden zijn in enkele ziekenhuizen in ontwikkeling, terwijl ze in een paar andere worden toegepast. Naast de ontwikkelingen in ziekenhuizen is er 24 108 JUNI 2002

Wat hebben leveranciers beschikbaar In het kader van 'Overzorg' is er bij de leveranciers eveneens een enquete afgenomen, waarbij vooral is ingegaan op hun ontwikkelingen met betrekking tot de verpleegkundige discipline. Meer dan negentig procent van de leveranciers die zich richten op ontwikkelingen die gerelateerd zijn aan het EPD, reageerde op de enquete. Er is onder meer gevraagd naar de beleidsplannen voor de komende jaren. De meeste leveranciers geven aan dat zij zich krachtig willen richten op oplossingen voor het EPD met de verpleegkundige discipline als onderdeel hiervan. De meeste leveranciers leveren generieke systemen die de instelling zelf kan configureren voor een bepaald gebruik. Hierdoor ontstaat een (te) positief beeld. Echte ondersteuning met kennis, spelregels bestaat nog weinig en is niet uitgekristalliseerd. Specifieke systemen voor de verpleging komen weinig voor. Op een enkele leverancier na wordt er nog met oude vertrouwde technologie gewerkt. Modulair opgebouwde systemen die nog niet goed met andere systemen communiceren. Veel leveranciers geven aan dat men zich de komende jaren vooral toelegt op integratie en Internet techniek. In de Verenigde Staten is deze lijn al wat eerder ingezet. Daar brengen de grote leveranciers geïntegreerde systemen op de markt, gebaseerd op moderne techniek. Dit betreft vooral intuïtieve programma's die werken met Internettechnologie. Een voorbeeld is de Personal Digital Assistant. Draadloze net-

werken en klinische paden vormen in veel gevallen de kern van het systeem. Leveranciers in Nederland zijn op weg om systemen te realiseren die ook echt met elkaar gegevens kunnen uitwisselen.

Criteria voor ICT in de verpleging Een veel gehoord probleem zowel bij de verpleegkundige beroepsgroep als bij leveranciers is het gebrek aan inzicht waaraan de verpleegkundige delen van het omvangrijke EPD dienen te voldoen. Binnen 'Overzorg' is dan ook een eerste criterialijst voor de verpleegkundige systeemdelen ontwikkeld. De samenstelling van de criteria is gebaseerd op vroeger onderzoek, de literatuurstudie die ten behoeve van 'Overzorg' is uitgevoerd en de verkenningen in ziekenhuizen en bij leveranciers6a,b,c. De lijst is verder afgestemd op moderne ontwikkelingen zoals klinische paden en mobiele en Internettechniek. Er zijn niet alleen technische criteria opgenomen, die veel gelijkenis hebben met functionele specificaties, maar ook is een aantal eisen opgenomen die betrekking hebben op organisatorische aspecten ten behoeve van ontwikkeling en implementatie. De eisen voor het verpleegkundig deel van het elektronisch patiëntendossier hangen samen met de delen van andere disciplines. Zo heeft een medicatieopdracht van de arts invloed op het verpleegplan en de medicatieregistratie in het verpleegkundig deel. Bovendien wordt dit ook beïnvloed door functiedifferentiatie. Bijvoorbeeld een 'nurse practitioner' mag bepaalde medicaties wel voorschrijven, terwijl een algemeen verpleegkundige dat niet mag. Naarmate de systemen meer activiteiten van de professional ondersteunen worden er ook meer eisen aan gesteld.

Conclusies en aanbevelingen De verkenningen geven een beeld weer dat er veel gebeurt. Ziekenhuizen voeren interessante en kansrijke projecten uit. Leveranciers komen met producten die steeds beter aansluiten bij de verpleegkundige praktijk. Het gebruik van ICT in de verpleging is beduidend hoger dan vaak wordt aangenomen. Ook binnen het vakgebied van verpleging zijn ontwikkelingen gaande die slim gebruik van informatie mogelijk maken. Ontwikkelingen zoals toepasbare terminologieën, richtlijnen voor de best mogelijke zorg, resultaatgerichte zorg en klinische paden zijn prima bouwstenen voor ICT ontwikkelingen. Die ontwikkelingen laten positieve resultaten zien. De omvang en diepgang van lopende projecten is nog te gering om van een doorbraak te spreken, maar de trend is gezet. Toch blijkt dat de verpleging in de 35 ziekenhuizen, die op de enquete reageerden, over het algemeen niet goed met ICT ondersteund wordt. Dit staat in schril contrast met de beschikbare mogelijkheden. Bovenstaande conclusies hebben geleid tot de volgende aanbevelingen.

Kernpunten voor succes Voor de verpleging zijn successen te behalen met ICT. Terminologieën, meetschalen en richt-

lijnen kunnen praktisch worden gemaakt. Een aanpak gericht op klinische paden en specifieke zorgproblemen is kansrijk, gezien de ervaringen. Er is daarbij een verbinding nodig tussen inhoudelijke verbeteringen in de registratie, de organisatie, innovaties van zorgprocessen en de toepassing van ICT. Door ICT niet te kennen, worden kansen gemist. ICT ontwikkelingen in de zorg dienen gebaseerd te zijn op een duidelijke visie op de informatievoorziening van het primaire proces die in het beleid is verankerd. Daarbij horen concrete en meetbare doelstellingen, waarbij ook feitelijk wordt getoetst of ze worden bereikt. Concreet kan dit worden vertaald in de volgende aanbevelingen: - Benader multidisciplinaire zorg als een kritische succesfactor, zowel voor de zorginnovatie als voor de ICT ontwikkeling. - Investeer in deskundigheidsbevordering en geef professionals een duidelijke rol. Verpleegkundigen, verpleegkundige teamleiders, manager en verpleegkundige informatici kunnen ook zelf het initiatief nemen een rol te vervullen in zorginnovatie en ICT projecten. - Benut de (project) organisatie om de ICT te ontwikkelen en in te voeren. - Bereid werknemers voor op ICT vernieuwingen binnen de organisatie. - Analyseer de informatie die ieder (patiënt, professional en management) nodig heeft. - Start explorerende innovatieve projecten, in aansluiting op concrete vraagstellingen, klinische paden of reeds lopende innovaties. - Kies een concreet onderwerp zoals een specifiek zorgprobleem of patiëntencategorie. - Plaats dit in de professionele ontwikkelingen en innovaties, zoals richtlijnen voor de best mogelijke behandeling en zorg. Sluit vooral aan op lopende onderzoeken en ontwikkelingen op deze gebieden, zoals 'tussen weten en doen' en het ICF project. - Ontwikkel noodzakelijke standaarden, zowel vakinhoudelijk als voor ICT. Begin daarbij met kleine, maar wel vaak voorkomende onderwerpen (decubitus, pijn, of activiteiten van het dagelijks leven). - Ontwikkel hulpmiddelen (anamneses, betrouwbare schalen). - Maak gebruik van informatie standaarden zoals het HL7 Referentie Informatie Model. - Creëer succes op korte termijn. De genoemde voorbeelden zoals anamnese en scorelijsten kunnen draadloos worden ondersteund. Denk aan Telemedicine projecten zoals thuishulp, de patiënt voert zelf zijn anamnese in en controleert zijn dossier. - Zorg voor een bestuurlijk klimaat waarin innovatie loont. - Kernfactoren bij de keuze voor te stimuleren projecten zijn daad en draagkracht bij instelling, innovatief vermogen en korte termijn scoringskansen. - Start zulke projecten onder eindverantwoordelijkheid van de zorginstelling en met begeleiding van NICTIZ. - Start op korte termijn enkele projecten om de mogelijkheden van alternatieve registratiemogelijkheden te verkennen zoals PDA's 25

-

en gegevensinvoer door de patiënt. Zoek implementatiekansen en continuïteit.

Stimuleer risico-investeringen in de zorg Het investeringsklimaat voor informatietechnologie in de zorg is op dit moment niet gunstig. Er geldt 'meer handen aan het bed', niet 'aan het toetsenbord'. Risico's komen nu ten laste van de instelling, maar de positieve resultaten niet. Een kortere opnameduur mag positief zijn voor de patiënt, maar kost de instelling geld. Er moet daarom ook een bestuurlijk klimaat ontstaan, waarbij investeringen in innovaties mogelijk worden en de opbrengsten ook weer door de instellingen zelf kunnen worden aangewend. Met name verzekeraars kunnen hier stimulerend optreden.

Kennisverspreiding Het kennis nemen van en geïnspireerd worden door resultaten van anderen is essentieel voor vooruitgang, innovatie en marktontwikkeling. Zorg voor kennisverspreiding. NICTIZ dient zijn rol als kenniscentrum op korte termijn op te pakken door bijvoorbeeld samen te werken met onderzoekscentra en onderwijs. Qua invulling kan gedacht worden aan aspecten als: - Creëer een voedingsbodem voor innovatie en experimenten. - Bouw een netwerk op en verzamel en ontsluit kennis over projecten. - Publiceer op een website en verzorg regelmatig jaaranalyses. - Houd tweejaarlijks een congres. - Roep rond thema's betrokkenen bij elkaar voor kennisuitwisseling in discussiegroepen. - Meet de voortgang in instellingen en publiceer ervaringen. - Zorg voor identificeerbare innovatoren als voorbeeld en inspiratie. - Sluit aan en leer van ontwikkelingen in het buitenland. - Voer regelmatig studies uit naar de effectiviteit van systemen. Gebruik herkenbare en meetbare uitkomstvariabelen, die relevant zijn voor specifieke zorgproblematiek. - Ontwikkel een omgeving waar best practice tot zijn recht komt, zowel voor zorginnovatie als qua ICT toepassing.

Evaluatie van ICT systemen in de verpleging Voor nieuwe ontwikkelingen en voor investeringsbeslissingen is een aanpak van sturen op succes, essentieel. Principes van technology assessment dienen daarbij te worden gevolgd7. Het gaat daarbij eerder om het aannemelijk maken van succes en risico's nemen dan om een uitputtende wetenschappelijke bewijsvoering. Betrokkenheid van de koepels en investeerders is essentieel. Dit leidt tot het advies om een programma in te richten met als doel om te kunnen bepalen wat de effecten zijn van de inzet van ICT oplossingen op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg.

■

26 108 JUNI 2002

Literatuur [1] Gordon, M., (1994). Nursing Diagnosis: Process and application. St. Louis, Mosby. [2] Keyser, G. de; Haalboom J.R.E. (2000) Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de preventie van decubitus. WCS Nieuws;16(2):105-106. [3] PJMM Epping, WTF Goossen, T Jacobs, (1996). Een geïntegreerde manier van zorgplanning: Het Klinisch Pad. TVZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 106; (11): 329-333. [4] Shortell SM, Zimmerman JE, Rousseau DM, Gillies RR, Wagner DP, Draper EA, Knaus WA, Duffy J. (1994). The performance of intensive care units: does good management make a difference? Medical Care, 32; 5:508-525. [5] Goossen W, Ozbolt J, Coenen A, Ehnfors M, Park HE, Marin H (2001). Development of a tentative domain model for the nursing process for use within Health Level 7 RIM. Report from the clinical templates group of the Nursing Terminology Summit. Submitted. [6a] Goossen WTF, Epping PJMM, Dassen TWN (1997). Criteria for Nursing Information Systems as a component of the Electronic Patient Record: an International Delphi study. Computers in Nursing, 15, 6, 307-315. [6b] Goossen WTF, Epping PJMM, Dassen TWN (1997b). Een aantal criteria voor verpleegkundige informatie systemen uit een internationaal Delphi onderzoek. In: Lei, J van der, Beckers WPA, Ceusters W, Overbeeke JJ van. Proceedings van het Medisch Informatica Congres 'Gezondheidszorg en Informatica'. Veldhoven, VMBI, MIM, BIGN, pp. 89-98. [6c] InView (1997). Marktonderzoek PZIS. Bussum, auteur. [7] Gennip EMSJ van en Talmon JL (Eds.) 1995. Assessment and evaluation of information technologies in Medicine. Amsterdam, IOS Press.

de mobiele

zorgverlener

v e e l

v r a g e n

w e i n i g

a n t w o o r d e n

Hoe kan het dat de ober op een Amsterdams terras uitgerust is met een draagbaar apparaatje om de bestelling van de klanten op te nemen en dat de Amsterdamse huisarts het nog moet doen met zijn groene patiëntenkaart? De huisarts is veel mobieler dan de ober. Waar het gaat om informatietechnologie (IT) loopt de gezondheidszorg als vanouds achter bij andere bedrijfstakken. Het gebruik van een mobiele computer lijkt echter een kans die te mooi is om waar te zijn om kwaliteit van zorg te houden en overeind te blijven onder de druk van de overheid.5 De beschikbaarheid van een elektronisch patiëntenTON A.M. SPIL MARGREET B. MICHEL-VERKERKE

dossier kan de drijvende kracht zijn achter de ontwikkeling van een mobiele infrastructuur. 14

Universiteit van Twente

Evaluatiemodel Hoe kan IT in de gezondheidszorg succesvol worden? Tijdens een uitgebreide casestudy naar de evaluatie van een elektronisch voorschrijfsysteem voor huisartsen werd door ons een model ontwikkeld voor de evaluatie van het gebruik van IT binnen instellingen (USIT).13 Wanneer we het IT platform als een geheel zien (een fysiek/empirisch en een syntactisch niveau) zijn er vier determinanten voor het welslagen van een informatiesysteem (IS), namelijk: 1 aantrekkingskracht/weerstand op maatschappelijk niveau; 2 relevantie op praktijkniveau; 3 eisen op semantisch niveau; 4 middelen op fysiek niveau. We definiëren de determinant aantrekkings-

kracht/weerstand als de individuele houding van alle belangengroeperingen ten opzichte van de invoering van een informatiesysteem. Het belangrijkste IS-kwaliteitsaspect weerstand/ aantrekkingskracht wordt gevormd door de houding en de bereidheid tot verandering. Katsma en Spil7 voegen daar de mogelijkheid tot verandering en toestemming om te veranderen aan toe als kwaliteitsaspecten bij weerstand. Pare en Elam12 kiezen de houding van de hulpverlener bij het beoordelen van klinische informatiesystemen. Op praktijkniveau is relevantie de mate waarin het geleverde informatiesysteem samen met de belangrijkste doelen van de zorgverlener toegevoegde waarde heeft voor de eindgebruiker op zowel microniveau als macroniveau.13 Op semantisch niveau, moet de determinant eisen de betekenis van het informatiesysteem 27

meten. Eisen zijn de functionele specificaties die vastleggen waar het informatiesysteem functioneel gezien voor moet zorgen. Middelen zijn de mensen, de informatietechnologie, het geld en de informatie die nodig zijn en de interactie van deze vier factoren voor zowel de ontwikkeling als de implementatie van het informatiesysteem. De meeste nadruk van de kwaliteitsdeterminant middelen ligt op de mensen en op de informatietechnologie die door hen gebruikt zal worden. Deze vier factoren zijn de belangrijkste dimensies in ons USIT-model. We beginnen met de determinant vereist door te kijken naar de functionaliteit van het mobiele systeem. Daarna laten we de determinant relevantie zien die het succes van het informatiesysteem bepaalt. Er treedt zeker weerstand op die voornamelijk veroorzaakt wordt door de determinant m i d d e l e n, de informatietechnologie. Als het mobiele product heel relevant is voor de gebruiker en bijvoorbeeld tijdsdruk kan verminderen voor de zorgverlener, zal van die kant waarschijnlijk minder weerstand optreden.

Informatie over: 1 algemene medische informatie (bijvoorbeeld medicatie en ondersteuning bij diagnosestelling); 2 organisatorische informatie (protocollen, procedures); 3 informatie over de cliënt (patiëntendossier); 4 informatie over het netwerk (sociale kaart, patiënten platform). Communicatie met patiënten en collega's: 5 e-mail. 6 SMS. Op één specifiek gebied wordt geëxperimenteerd met actuele tele-rapportage: 7 bijhouden van het virtuele patiëntendossier in het Heup- en Knieproject.

Figuur 1. Ontwikkeling in praktische functionaliteit

Praktische relevantie

Figuur 2. Drie functies van mobiele e-health systemen.11

Wat zou de functionaliteit moeten zijn van een mobiel e-health systeem, gezien vanuit de praktijk? CARINT is de afkorting van Care in Twente, een instelling voor thuiszorg en zorgcentra. CARINT wilde af van het oude computersysteem en kwam met een project dat de 'mobiele zorgverlener' genoemd wordt. Vijfhonderd zorgverleners kregen een 'personal digital assistant' (PDA) die op dit moment voornamelijk voor administratieve doeleinden wordt gebruikt. Het is de bedoeling dat de functionaliteit van dit apparaatje met dit project een flinke stap vooruit betekent op het terrein van informatie, communicatie en rapportage8, hetgeen resulteert in een ontwikkeling zoals wordt getoond in figuur 1.

Theoretische relevantie Wat zou de functionaliteit moeten zijn uit theoretisch oogpunt en welke zijn de determinanten relevantie in dit geval? De meeste literatuurbronnen over mobiele computers in de zorgsector zijn informele bronnen die niet uitputtend getest zijn. Een klein aantal bronnen geeft een theoretische bijdrage op dit gebied. Ammenwerth et al.1 noemt zeven functies voor mobiele apparatuur die door medisch personeel wordt gebruikt: 1. toegang tot de patiëntendatabase; 2. toegang tot medische kennis; 3. diagnostische codering; 4. elektronische formulieren; 5. individuele organisatie; 6. communicatie; 7. management van individuele bereikbaarheid. Wij zijn van mening dat de vier eerste functies tot stand gebracht zouden moeten worden door toegang tot een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Om de vereiste functies te kunnen verkrijgen moet zo'n EPD meer zijn dan alleen een patiëntendatabase en een database met medische kennis. Volgens Michel-Verkerke & Spil11 moet een EPD om succesvol te zijn voor de medische eindgebruiker: - relevantie hebben voor de medische eindgebruiker (dat wil zeggen dat het een oplossing biedt voor de huidige problemen van de eindgebruiker); - alle relevante geöntegreerde patiëntgegevens kunnen laten zien aan alle betrokken zorgverleners en - actief zijn, dat wil zeggen medische alerts en richtlijnen bevatten, een voorschrijfsysteem, enzovoorts. Het gebruik van mobiele apparatuur legt nog meer de nadruk op de noodzaak van een actief (efficiënt, doelmatig), goed georganiseerd EPD, juist omdat de apparatuur haar beperkingen

28 108 JUNI 2002

heeft (bandbreedte, user interface). Een goed EPD is daarom een noodzakelijke voorwaarde voor het gebruik van mobiele apparatuur in de zorgsector, maar nog niet voldoende. Workflow management en een goed georganiseerde zorgketen waar de zorg gestroomlijnd is, zodat de patiënt over een effen doorgaande weg kan lopen door de gezondheidszorg, zijn eveneens vereist. Kennis van zorgprotocollen en zorgprocedures is nodig om de mobiele apparatuur van informatie te voorzien. Een elektronisch formulier voor een onderzoeksvraag moet deel uitmaken van het EPD. Wij zijn van mening dat onderzoeksresultaten gezien moeten kunnen worden op het mobiele e-health systeem. De technische beperkingen zullen een probleem vormen bij de implementatie hiervan maar er kan een eerste stap gezet worden met labuitslagen en onderzoeksverslagen. Kortom, de functionaliteit van mobiele e-health systemen moet toegang geven tot de traditionele ziekenhuisinformatiesystemen en die van andere zorginstellingen (administratie genoemd in figuur 2). De mobiele zorgverlener moet elektronisch interactief kunnen zijn met medisch technologische onderzoeken. En tenslotte moeten er zorgprocedures en protocollen in zitten zodat procesmanagement voor een specifieke patiëntengroep gehanteerd kan worden. Deze protocollen en procedures zouden het actieve deel van het EPD kunnen vormen zodat werkers in de gezondheidszorg eraan herinnerd worden dat ze een bepaalde actie moeten ondernemen met betrekking tot hun patiënten of dat activiteiten automatisch worden gedaan.

Dit betekent niet dat de beschikbaarheid van financiële middelen en de ervaring en tijd van mensen niet belangrijk zijn, maar zij zijn op dit moment geen onderwerp van onderzoek.

Resultaten Wat zijn de voorlopige resultaten van dit onderzoek? Met dit onderzoek willen we twee vliegen in één klap slaan: 1 Het elektronisch patiëntendossier zal niet tot bloei komen als de functionaliteit niet bij de patiënt aan het bed gebracht wordt. 2 Mobiele e-health systemen komen niet tot bloei zonder een EPD-functionaliteit. De werker in de gezondheidszorg zit niet aan een bureau. Dat betekent dat een normale desktop computer met een hoge functionaliteit geen bijdrage levert aan het oplossen van alle problemen op het gebied van informatie waar hij mee te maken krijgt. Met het gebruik van veilige, interactieve informatie op elke gewenste plaats en elk willekeurig uur van de dag kan de zorgverlener doelmatiger en doeltreffender werken en betere zorg verlenen. Als de mobiele apparatuur alleen maar gebruikt wordt voor communicatie en administratie zal het nooit uitgroeien tot het machtige instrument dat het kan zijn. In andere takken van industrie raken we er langzamerhand aan gewend dat men mobiele apparatuur gebruikt voor andere doeleinden dan alleen communicatie. De mobiele zorgverlener is nog steeds niet operationeel.

■

Weerstand Hoe groot zal de weerstand zijn tegen mobiele e-health systemen? Zoals al eerder opgemerkt, zal een mobiel informatiesysteem zeker enige weerstand oproepen bij de gebruikers in de zorginstellingen. Toch lijkt de houding ten opzichte van deze verandering tamelijk positief.12 De mogelijkheid om te veranderen kan echter een groot probleem vormen omdat het IT-gebruik in zorginstellingen in het algemeen nog niet erg ingeburgerd is, waardoor er een grote sprong gemaakt moet worden om de rijdende trein niet te missen. De derde factor naast mogelijkheid en houding is de toestemming om te veranderen. Er moet geld zijn en politieke hindernissen op plaatselijk en landelijk niveau moeten worden genomen om de weerstand laag te houden. Door tijdsdruk kunnen zorgverleners uitstelgedrag gaan vertonen.

Middelen Zijn er voldoende middelen voor mobiele e-health systemen? De laatste vraag is niet het gemakkelijkst te beantwoorden. Het onderzoek van E-health Twente (ET) richt zich op informatietechnologie en zal pogen technische problemen op te lossen zoals daar zijn: - bandbreedte; - user interface; - netwerk; - privacy/veiligheid; - snelheid; - standaardisering.

[email protected] [email protected]

Referenties [1] AMMENWERTH, E. BUCHAUER, A. BLUDEAU, B. & HAUX, R. (2000) 'Mobiele informatie- en communicatiemiddelen in het ziekenhuis', International Journal of Medical Informatics, 57 pag. 21-40. [2] ATKINSON, C. J. en PEEL, V. J. (1998). Verandering in het ziekenhuis door groei, niet door verbouwing, een elektronisch patiëntendossier, Methods of Information in Medicine, 37, 285-293. [3] BUCHAUER, A. POHL, KURZEL, N. & HAUX (1999) 'De mobilisering van het werkstation van de zorgverlener, resultaten van een onderzoek', International Journal of Medical Informatics, 54, pag. 105-114. [4] CHAN, A.T.S. (2000) 'WWW+ smart card; naar een mobiel zorgmanagement systeem', International Journal of Medical Informatics, 57, pag. 127-137 [5] FINCH, C. (1999) 'Columns and Departments - Viewpoint - Mobile Computing' Health Management technology, ISSN 1074-4470, 20, 3 pag. 64. [6] HERZOG, R. (2001) Mobiele Gezondheidszorg, onderzoeksvoorstel IST2001-36006. [7] KATSMA, C. & SPIL, T.A.M. (2002) 'Bepalen van de weerstand bij gebruikers in de zorg als determinant bij de verspreiding van Informatie Technologie en gebruik van Informatie Technologie in de gezondheidszorg', ECITE congres, Parijs, juli aanstaande [8] LEFERINK, A. PIPERS, C. & SPIL, T.A.M. (2001) Twente-e-care, Doorbraakproject plan EZ/SENTER. [9] LUNDBERG, N. EN HANSETH, O. (2001) Standaardisatie strategieën in de praktijk voorbeelden uit de gezondheidszorg. In Strategieën voor Informatie systemen in de gezondheidszorg. (STEGWEE, R.A. en SPIL, T.A.M.) IDEA group publishing Hershey. [10] MAKOUL, G. CURRY, R.H. en TANG, P.C. (2001). Het gebruik van elektronische medische dossiers, Communicatiepatronen in poliklinieken, Journal of the AMIA, 8, pag. 610-615. [11] MICHEL-VERKERKE, M. B. & SPIL, T.A.M. (2002) 'Het Elektronisch Patiënten Dossier in Nederland, luctor et emergo, maar wie worstelt eren wat komt er boven?' Proceedings of the Tenth European Conference of IS, Gdansk, juni aanstaande. [12] PARE, G. & ELAM, J.J. (1999). 'De acceptatie van klinische informatiesystemen door medici, een empirische kijk op houding, verwachting en vaardigheid' International Journal of Healthcare Technology and Management, 1, pag. 46-61 [13] SCHURING, R.W. & SPIL, T.A.M. (2002). 'Explaining stranded diffusion by combining the user-IT-success factors (USIT) and adopter categories: the case of Electronic prescription systems for general practitioners' International Journal of Healthcare Technology and Management, deel 4, nog uit te geven. [14] SPIL, T.A.M. & STEGWEE, R.A. (2001) 'Strategieën voor informatiesystemen in de gezondheidszorg', In Strategieën voor informatiesystemen in de gezondheidszorg (STEGWEE, R.A. & SPIL, T.A.M., IDEA, Group publishing Hershey. [15] UBINK-VELTMAAT, L.J. BROEKHAAR, G.A.J. RISCHEN, R.O. MEYBOOM- de JONG, B. en BILO, H.J.G. (2001). 'Het elektronisch management systeem bij diabetes', Health information developments in the Netherlands, 2001, 4, pag. 34-36. [16] WALLEY, P. en DAVIES, C. (2001) Implementing IT in NHS hospitals - internal barriers to technological advancement. In Proceedings of the Hospital of the Future. Universiteit van Twente, Enschede. [17] WOODWARD, B. ISTEPANIAN, R.S.H. & RICHARDS, C.I. (2001). 'Ontwerp van een telemedicine systeem met gebruik van een mobiele telefoon'. IEEE Transactions on IT in Biomedicine, 5, 1 maart, pag. 13-15.

29

het

mobiele

elektronisch patiëntendossier in de

praktijk In juni 2001 heeft de Robert Fleury Stichting een start gemaakt met een mobiele variant van het al bestaande elektronisch patiëntendossier (epd). Sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, werkzaam in het Mobiel Team, waren vanaf het begin betrokken bij de implementatie en verdere ontwikkeling van deze innovatie. Feedback uit de praktijk in combinatie met een effectieve projectorganisatie hebben van deze pilot een succes gemaakt. Pionieren is een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv) niet vreemd, maar het ontginnen van ICT in de Geestelijke Gezondheidszorg is toch een geheel nieuwe uitdaging. Uiteindelijk lijkt deze uitdaging te resulteren in een verbetering van de patiëntenzorg, verhoging van efficiëntie en een toename van arbeidsvoldoe-

R.D. SPRAAKMAN, sociaal psychiatrisch ning. In dit artikel zal worden ingegaan op de

verpleegkundige, Mobiel Team, Robert Fleury Stichting Leidschendam rol van de spv en de eerste praktijkresultaten.

31

Mobiel Team Veel psychiatrische patiënten vertonen zorgwekkend, zorgmijdend gedrag. De doelgroep, met doorgaans de diagnose schizofrenie en aanverwante stoornissen, wordt nauwelijks bereikt door hulpverleners. Ondermeer omdat zij niet in staat zijn hulp in te roepen, achterdochtig zijn en een beperkt sociaal netwerk kennen. Toch kan bij deze groep een zekere bemoeizorg op zijn plaats zijn, vooral als er sprake is van vervuiling en overlast. Daarvoor heeft de Robert Fleury Stichting een Mobiel Team in het leven geroepen. Het maakt onderdeel uit van het sociaal psychiatrisch rehabilitatie centrum van de Robert Fleury Stichting. Het team bestaat uit een psychiater en vijf sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Het aanmelden van patiënten voor het mobiele team is bewust laagdrempelig gehouden. De huisarts kan bellen, het RIAGG maar ook bijvoorbeeld familieleden. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige is verantwoordelijk voor het contact met patiënt. Veel huisbezoeken afleggen en dus veel kilometers maken, is aan de orde van de dag. Het team werkt nauw samen met casemanagers binnen de eigen instelling en er is veelvuldig contact met politie, woningbouwverenigingen en sociale diensten.

De sociaal psychiatrisch verpleegkundige en de virtuele projectorganisatie In het aprilnummer van 'Zorgadministratie en Informatie' (nr. 107, april 2002) beschrijven Van Werkhoven en Dekker de virtuele organisatie als projectorganisatie. Een belangrijke rol in de content was er voor de sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Vanaf het allereerste moment

zijn de spv'en betrokken bij de pilot. De eerste maand van de pilot werd er getest door een spv met een zogenaamde 'Donald Duck Database' (DDDB). Met behulp van deze database werden de eerste obstakels genomen. Gedurende de gehele pilot vonden er dagelijks evalua-ties plaats op vier items: replicatie, applicatie, netwerk en devices. Deze evaluaties werden gedaan door de spv'en en eventuele problemen of verbeterpunten werden per mail aan het eind van de dag via één contactpersoon verzonden aan de helpdesk van UniXs. Eén aanspreekpunt voor alle deelnemende partijen was voor de mensen op de werkvloer een gouden greep. Na een melding bij de helpdesk werd de verantwoordelijke partij op de hoogte gebracht en werd het probleem zo spoedig mogelijk verholpen. Ook de terugkoppeling verliep via de helpdesk van UniXs. Weinig schakels en een snelle aanpak bij problemen hield de motivatie hoog binnen de groep van spv'en. De dekking van het General Package Radio Services (GPRS) werd door een spv in kaart gebracht door enkele weken op een kaart aan te geven waar de ’gaten’ zaten. Hierdoor kon Telfort de dekking in de beginfase van de pilot snel optimaliseren. Door de spv’en op deze wijze te betrekken bij de pilot was er meteen contact met de praktijk en werden de praktijkervaringen meteen verwerkt. In de eindevaluatie werd dan ook duidelijk dat de meeste spv’en een duidelijke meerwaarde en potentie zagen in het werken met een mobiel epd. De reistijd werd minder, de cliëntencontacten konden omhoog, de kwaliteit van zorg werd beter en het contact met de patiënt werd op een aantal punten positiever. Kees werkt als sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het Mobiel Team. Na het huisbezoek bij dhr. L., verwerkt hij in de auto meteen de belangrijkste gegevens over wat hij met dhr. L., heeft besproken. In de rapportage geeft Kees ook aan wanneer hij weer een nieuw recept voor dhr L. moet regelen. Tijdens het huisbezoek was er even een discussie over het tijdstip van een nieuw recept. Samen met dhr L. kon Kees in het mobiel EPD zien dat er volgende week een nieuw recept bij de apotheek moet liggen.

Van papier naar een pocket PC Onderzoek wijst uit dat de zorgsector op ICTgebied achter de landelijke ontwikkelingen aanloopt. Op sommige plaatsen is men begonnen met het inhalen van deze achterstand. Gemiddeld beschikt 58% van de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) over een PC (Bron: Monitor ICT in de geestelijke gezondheidszorg 2000). In het eerste halfjaar van 2001 werkten spv’en in het mobiel team nog voornamelijk met pen en papier in het ’papieren’ dossier en was er net voor elke medewerker een mobiele telefoon 32 108 JUNI 2002

Kees heeft met grote regelmaat contact met wijkagenten over patiënten die voor veel overlast zorgen. Ook vandaag. Een wijkagent belt met de mededeling dat dhr. K in een verwarde toestand is aangetroffen in de wijk en door de politie naar huis is gebracht. In huis is er sprake van een flinke vervuiling en nu is de politie binnen en bestaat er een mogelijkheid voor de hulpverlening om in contact te komen met deze patiënt. Via het mobiel epd vraagt Kees met behulp van de netwerkkaart de gegevens over dhr. K. op en zoekt meteen op wie de vaste spv is. Helaas is de vaste spv vrij en Kees geeft aan de wijkagent door dat hijzelf naar het huis komt. Kees beschikt nu over de meest actuele gegevens en heeft in de rapportage gelezen dat er vermoeden is van alcoholmisbruik (info van familie) bij een psychotische man. En dat elke mogelijkheid gebruikt moet worden om de patiënt te beoordelen. aangeschaft. In het tweede halfjaar had men de beschikking over een eigen PC op het bureau, een pocket PC en een mobiel elektronisch patiëntendossier. Om altijd over actuele gegevens te beschikken, moest de spv veel kilometers maken. Het was vaak een halen en brengen van informatie. Daarnaast werd er veelvuldig gebruik gemaakt van de mobiele telefoon om gegevens op te Kees krijgt in de middag een melding over mevr. C.. In het ochtend-rapport werd zij al besproken, ze heeft steeds meer last van hallucinaties. Er is afgesproken dat een spv en een psychiater haar in de ochtend thuis zullen bezoeken om te kijken of ze opgenomen wil worden om haar beter in te kunnen stellen op medicatie. Nu heeft ze vanmiddag op haar balkon staan schreeuwen en gooide ze allerlei spullen naar beneden. Kees bekijkt in het mobiel epd de rapportage en leest dat het huisbezoek niet heeft kunnen plaatsvinden omdat patiënte weigerde de deur open te doen. Patiënte heeft een rechterlijke machtiging en is met voorwaardelijk ontslag. In de rapportage staat inmiddels de afspraak dat het voorwaardelijk ontslag is ingetrokken en dat patiënte opgenomen dient te worden en dat er een plaats beschikbaar is op de gesloten afdeling. Door de beschikbaarheid van al deze informatie kan Kees snel handelen. En dit scheelt voor de politie weer lange wachttijden op de hulpverlening.

vragen via collega’s of via het secretariaat. Veel kostbare tijd ging verloren met het overbruggen van vele kilometers en altijd was er het gevaar dat verkeerde informatie werd doorgegeven. Het werken met een mobiel epd heeft een einde gemaakt aan deze werkwijze. De spv’en beschikken nu over real time informatie van het epd, daarnaast bestaat de mogelijkheid om mutaties aan te brengen op het gebied van beloop/afspraken (rapportage) en medicatie. De spv loopt niet meer op straat met een tas vol met oude informatie. De multomap met papieren netwerkkaarten is gelei-delijk aan het verdwijnen. De be-staande ’netwerkkaarten’ die de spv altijd bij zich heeft en waar de basale informatie over een patiënt op staat, zijn opgenomen in het epd. Nu is deze informatie actueel en kan het op elke plaats en op elk tijdstip worden opgevraagd.

Service aan netwerkleden De spv heeft veel contact met mensen uit het netwerk van een patiënt. Vaak nog meer contact met het netwerk dan met de patiënt die vanuit het zorgwekkend en zorgmijdende karakter geen hulp wil hebben. Om effectief en kwalitatief goed om te kunnen gaan met het netwerk, moet de spv snel kunnen beschikken over actuele informatie. Natuurlijk zal de spv op een verantwoorde wijze omgaan met de gegevens van de patiënt. Gedurende de pilot is er aandacht geweest voor de bescherming van privacy gegevens. Zo heeft de pocket PC een beveiliging met een pincode en heeft het mobiel EPD een inlogscherm met een username en een password. Na deze hindernis komt de spv in een inlogscherm waar een patiëntennaam moeten worden ingevoerd, pas daarna komt men in het eigenlijke dossier. De data die op de pocket PC wordt bewaard is van één dag. En natuurlijk is de GPRS verbinding tussen de Pocket PC en de centrale computer versleuteld. Dit alles is besproken met het College Bescherming Persoongegevens en voldoende bevonden.

Patiëntenparticipatie Tijdens de contacten met de patiënt, heeft de spv door het mobiel epd altijd het dossier bij zich. Hierdoor is het ook mogelijk om de patiënt sneller en makkelijker bij de uitvoering van het behandelplan te betrekken. Natuurlijk is dit ook mogelijk door deze afspraken op een papiertje te zetten. Al enkele malen is echter gebleken dat patiënten het zeer interessant vinden om mee te kijken op een pocket PC en dat er meer contactgroei is tussen patiënt en de spv. Er schuilt ook een gevaar in het gebruik van de pocket PC bij patiënten met een psychose. Een patiënt was in zijn psychose zo achterdochtig dat het gebruik van een pock e t PC in zijn bijzijn de achterdocht stimuleerde.

Extra voordelen De afgelopen maanden zijn de spv’en op een gemotiveerde en innovatieve wijze omgegaan met de mogelijkheden van een mobiel epd. Al snel werd duidelijk dat het hebben van een mobiele Internetverbinding nog meer mogelijkheden in zich heeft. De spv’en gebruiken de 33

Dhr. V. wil geen enkele vorm van psychiatrische hulp op het gebied van medicatie of het volgen van behandelmodules binnen het ziekenhuis. Wel wil hij stapsgewijs een aantal zaken aanpakken die betrekking hebben op zijn woonsituatie. Tijdens de huisbezoeken verwerkt Kees steeds de afspraken met dhr. V. in het mobiel epd. Bij een volgend huisbezoek kijkt dhr. V. samen met Kees de afspraken na die ze in het vorige contact hebben gemaakt. Ze hadden gezamenlijk afgesproken dat dhr. V. contact zou opnemen met de woningbouwvereniging voor het laten repareren van het toilet en Kees zou een aanvraag voor bijzondere bijstand doen bij de sociale dienst voor de aanschaf van witgoed. Door samen met de patiënt de afspraken na te lezen op de pocket PC merkt Kees dat er meer binding ontstaat tussen dhr. V. en Kees.

Conclusie Naast een toename in efficiëntie en een kostenbesparing is er sprake van een kwaliteitsverbetering in de geboden hulpverlening door het gebruik van een mobiel epd. De spv’en zijn positief over de voordelen voor hun ambulante werk. Het gebruik van een mobiel epd kan een belangrijke randvoorwaarde worden om de hulpverlening zo goed mogelijk af te stemmen op de wensen van de patiënt en de netwerkleden. Daarnaast geeft het de spv meer arbeidssatisfactie omdat hij nu in potentie meer tijd heeft voor het eigenlijke werk. ■

Literatuur. -

Hesseling, M. Monitor ICT in de geestelijke gezondheidszorg 2000. Uitgave GGZ Nederland. Werkhoven, A. van, Dekker, M.J.G.M. Het Mobiele Elektronisch patiëntdossier gemeten. Zorgadministratie en Informatie. nr. 107, jrg. 28, april 2002.

Contact: [email protected]

pocket PC nu ook voor andere zaken die de zorg rondom patiënten kan ondersteunen. Zo worden er bij de patiënt thuis woonbonnen ingevuld op de website van de woningbouwverenigingen, zoeken ze naar productinformatie met betrekking tot medicatie en hebben ze de beschikking over een sociale kaart die geen enkele organisatie kan bieden.

HEREWARD BURGERS Manager MCH+

meer zorgen minder zorgen Mobiele toepassingen en diensten zoals het mobiele EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) zullen een essentieel deel van de uitrusting vormen van mobiele zorgverleners, zeker in de thuiszorg. Na verschillende demonstratieprojecten, de één meer hoopgevend dan de ander, lijken de technologische obstakels overwonnen. Het komt nu op een gedegen implementatietraject bij de zorginstellingen zelf aan. MCH+ richt zich specifiek op het ontwikkelen en implementeren van mobiele diensten met name in de thuiszorg, waar grote winsten te behalen zijn door medewerkers ‘in de wijk’ sneller en beter van informatie te voorzien.

35

Inleiding

mobiele diensten m a ken belofte eindelijk waar

De thuiszorg is in Nederland een grote en belangrijke professionele sector. Meer dan 170.000 thuiszorg professionals maken het mogelijk dat hulpbehoevende mensen (langer) zelfstandig kunnen blijven wonen. De thuiszorg verleent in totaal aan meer dan twee miljoen mensen per jaar zorg (bron: lvt). Helaas is de vraag naar thuiszorghulp groter dan de organisaties kunnen bieden; er is te weinig capaciteit beschikbaar om iedereen de juiste zorg te kunnen geven. Macro factoren die de behoefte aan thuiszorg in de toekomst verder zullen doen toenemen, zijn de dubbele vergrijzing (méér mensen worden ouder) en veranderende demografische en sociale structuren (meer éénpersoons huishoudens, afbrokkeling mantelzorg). Bovendien wordt de thuiszorg geconfronteerd met herdefinitie van financieringswijzen, nieuwe processen en functie-invullingen en daarmee samenhangend, nieuwe bestuursvormen. Dit alles vergt grote aanpassingen van thuiszorgorganisaties. Thuiszorginstanties kunnen het tekort aan capaciteit op twee manieren oplossen: door meer personeel aan te nemen of door de bestaande bedrijfsprocessen efficiënter te laten verlopen. De krapte op de arbeidsmarkt en de hoge kosten die gemoeid zijn bij het aantrekken en opleiden van nieuw personeel, dwingt de thuiszorg sector een (groot) deel van de problemen op te lossen door processen efficiënter in te richten. Op verscheidene fronten zijn verregaande actieplannen opgesteld om de problematiek in de thuiszorg te pareren. Deze hebben tot nu toe vooral betrekking op de interne organisatie van thuiszorginstellingen. Hier worden dan ook grote vooruitgangen geboekt. Eén aspect heeft echter nog niet de gewenste aandacht van overheid en branche terwijl hier grote verbeteringen te bewerkstelligen zijn: de communicatie tussen de medewerkers in het veld en de thuiszorgorganisatie inclusief de samenhangende uitwisseling van gegevens. Hieronder vallen het muteren en vaststellen van planningen, urenen productregistratie, toegang tot patiëntgegevens en behandelprotocollen en niet te vergeten de intermenselijke communicatie. Een soepele communicatie vormt de basis voor alle bedrijfsprocessen en heeft zelfs een positieve invloed op de kerntaak van thuiszorg instanties: het verlenen van zorg. Juist bij deze essentiële communicatie vertonen de huidige processen en (technische) mogelijkheden ernstige tekortkomingen.

Technologische ontwikkelingen Het gebruik van palmtop computers in de zorg is niet nieuw. Toch is de penetratie nog marginaal en vindt het gebruik ervan tot nu toe weinig navolging. De redenen hiervoor zijn echter nauwelijks meer legitiem. De modernste palmtop computers (computers ter grootte van een handpalm) hebben weinig meer van doen met de klassieke ’bakstenen’ met zwart-wit schermen, beperkte rekenkracht en een technocratisch uiterlijk. Zo is de schermresolutie en kleurdiepte van de laatste generatie ’handhelds’ 36 108 JUNI 2002

vergelijkbaar met bureau-monitors (alleen veel kleiner natuurlijk). De rekenkracht vond men voor enige jaren nog in kantoormachines en de bediening is eenvoudiger geworden. De ontwikkelingen blijven ondertussen in hoog tempo doorgaan, de palmtop computer heeft nog lang niet zijn definitieve vorm gekregen. Met de laatste generatie palmtops kan men echter goed werken en krachtige applicaties draaien. Een verdere, belangrijke scheppende ontwikkeling is de komst van snelle(re) mobiele netwerken. Met de komst van het GPRS netwerk, dat nu al drie tot viermaal zo snel is als de bekende GSM technologie, kunnen datadiensten GPRS behoorlijk worden uitgevoerd. Bovendien heeft GPRS nog een essentieel voordeel: de verbinding kan voortdurend open blijven (’always on’) zodat informatie en wijzigingen niet opgevraagd hoeven worden maar direct zichtbaar zijn. Langdurige GPRS sessies hoeven echter geen fatale consequenties te hebben voor de ’telefoon’rekening. Er wordt betaald voor de hoeveelheid verzonden en ontvangen data en niet voor de tijdsduur van de verbinding. Een laatste gunstige voorwaarde is de opkomst van het internet. Zonder de mogelijkheden van dit wereldwijde netwerk dat informatie-, locatieen tijdonafhankelijk van elkaar maakt, zouden de potentiële winsten niet zo hoog kunnen zijn. Het is dus duidelijk dat de benodigde technologie de laatste jaren een cruciale vooruitgang heeft geboekt en niet langer de bottleneck vormt voor de aanwending van succesvolle mobiele diensten in de zorg.

Gewenste functionaliteit De meest voor de hand liggende mobiele applicatie binnen de zorg is toegang tot het elektronische patiëntendossier (mobiel EPD of mEPD). Medewerkers hebben altijd en overal toegang tot het actuele patiëntendossier en afhankelijk van de autorisatie kunnen wijzigingen plaatsvinden. Ondanks het gebrek aan landelijke richtlijnen kan reeds nu een zinnig (mobiel) EPD worden opgesteld dat voldoet aan privacy reglementen. Er zijn echter meer relevante toepassingen denkbaar. Vooral in de thuiszorg maar ook in andere zorgdisciplines is een efficiënte en betrouwbare manier van registreren van uren en verrichte handelingen van toenemend belang. Mobiele applicaties kunnen hiervoor significante voordelen opleveren. De administratieve last van (thuis)zorgmedewerkers kan hiermee substantieel worden beperkt. Mobiele applicaties kunnen bovendien zorgverleners faciliteren bij het opereren in een steeds bredere context waarbij meerdere zorgleveranciers moeten samenwerken en in voortdurende interactie met elkaar staan.

Voordelen zorginstelling Het gebruik van mobiele diensten, zoals het MCH+ systeem, heeft consequenties voor de gehele organisatie dwars door alle echelons. Voor de hand liggende voordelen zijn een vermindering van de papierstroom en administratieve lasten voor zorgverleners en administratieve afdelingen alsmede een betere informatievoorziening. Echter, mobiele diensten, specifiek in de opzet van MCH+, bieden

bovendien voordelen die verder gaan dan de evidente alleen. Deze hebben betrekking op de kwaliteit en de doelmatigheid van de geleverde zorg en de transparantie en toegankelijkheid van informatie en processen. Deze punten worden kort toegelicht.

Kwaliteit De kwaliteit van de geleverde zorg zal met behulp van het mobiele diensten duidelijk kunnen toenemen. Door de verminderde administratieve druk kan het netto zorgrendement toenemen. Doordat afwijkingen tussen geplande en gerealiseerde zorg direct zichtbaar zijn, kan snel en adequaat worden gereageerd op een veranderde zorgvraag.

Doelmatigheid Werken met mobiele applicaties verhoogt de doelmatigheid van de processen over de gehele linie, inclusief de zorgprocessen zelf. Urenregistratie vindt plaats met een druk op de knop, gespecificeerd volgens geldende richtlijnen. De gegevens zijn direct digitaal beschikbaar bij de zorginstelling die deze kan valideren en doorsluizen naar facturering, salariëring et cetera. De doorlooptijd van de informatiestroom kan hiermee verminderd worden tot enkele uren.

Transparantie Mobiele diensten maken de zorgmedewerker in het veld bewust van de effectiviteit van zijn verrichtingen, zonder het gevoel te geven dat de onafhankelijkheid wordt aangetast. Bovendien beschikken alle afdelingen binnen de organisatie over dezelfde digitale informatie en beschikt het management snel over de relevante kengetallen, waarop zij het beleid kunnen aanpassen.

Toegankelijkheid Mobiele diensten in het algemeen en het MCH+ systeem in het bijzonder maken het mogelijk aan de basis juiste informatie te genereren. Deze informatie wordt verder in de hele keten gebruikt, tot en met zorgverzekeraars, overkoepelende organisaties en overheid aan toe. Zonder adequate gegevens, inzicht in de processen en daadwerkelijk uitgevoerde handelingen, is er geen gefundeerde discussie mogelijk over bestuur en beleid.

Andere manier van werken Het MCH+ systeem vormt een essentieel onderdeel van een totaal veranderingsproces. Kern is dat werkwijzen veranderen, ondersteund door bewezen technologische oplossingen. Uiteindelijk resultaat is meer netto zorg, een verminderde administratieve last, meer plezier in het werk en solide informatie beschikbaar voor alle partijen.

Voorwaarden voor succes Zoals aangetoond, zijn de te behalen voordelen substantieel. De invoer en het gebruik van mobiele diensten in de zorg bestaat weliswaar voor een groot gedeelte uit ICT ontwikkeling en het gebruik van modernste technologieën maar mag zich niet daartoe beperken. Misschien wel de belangrijkste voorwaarde voor succes en

om maximaal te kunnen profiteren van mobiele diensten is echter een gedegen voorbereidend traject noodzakelijk. Iedere zorginstelling is anders. De behoeften hoe mobiele diensten te gebruiken derhalve ook. Het MCH+ systeem biedt zorginstellingen de vrijheid de beschikbare modules naar eigen wens aan te passen maar deze flexibiliteit betekent geen vrijblijvendheid. Vooraf wordt bepaald hoe de huidige processen verlopen en waar mobiele toepassingen een daadwerkelijk voordeel kunnen opleveren. Pas daarna kan men overgaan tot ontwikkeling en verdere inbedding in de organisatie.

Conclusie Mobiele toepassingen in de zorg kunnen substantieel bijdragen aan een efficiëntere werkwijze, een betere informatievoorziening en een soepelere communicatie. Voor een succesvolle implementatie zijn echter zware technische systemen noodzakelijk die tot voor kort niet beschikbaar waren. De technologische ontwikkelingen hebben de laatste tijd echter belangrijke vooruitgangen geboekt waardoor de technologie in principe geen ’bottle-neck’ meer hoeft te vormen voor krachtige en robuuste mobiele toepassingen in de zorg. Voorwaarde voor succes is veel meer een heldere definitie van de doelstellingen, kennis van de huidige arbeidsprocessen en een helder eisen- en wensenpakket ten aanzien van de mobiele toepassing. Het definiëren van deze randvoorwaarden is cruciaal voor een brede implementatie en een succesvol gebruik van de mobiele toepassing. Daarmee verschuift het zwaartepunt van de technologieleverancier naar de zorginstelling zelf en instanties die naast een gedegen ICT competentie ook oog hebben voor organisatorische aspecten en de ontwikkelingen binnen de zorgsector zelf. Pas als het gehele traject van eerste idee tot uiteindelijk succes secuur en robuust is doorlopen worden zorgverleners in staat gesteld meer te zorgen met minder zorgen. ■

MCH+ (Mobile Communication in Home Care) richt zich op het verbeteren van communicatie- en registratieprocessen in de zorg en met name in de thuiszorg. MCH+ biedt een revolutionair maar gebruiksvriendelijk systeem, opgebouwd uit verschillende modules die de communicatie en gegevensuitwisseling tussen thuiszorgmedewerkers in het veld en de organisatie sprongsgewijs kunnen verbeteren. Centraal staat een palmtop computer (PDA) met Pocket PC besturingssysteem met geïntegreerd GPRS modem voor spraak- en data- communicatie. Alle functionaliteit bevindt zich in één enkel apparaat ter grootte van een zakagenda. Uitgangspunt van MCH+ is het faciliteren en optimaliseren van de manier van werken die binnen de organisatie wordt nagestreefd en niet aan het opdringen van een bepaalde technologische oplossing. Behalve ICT ontwikkeling richt MCH+ zich specifiek op het begeleiden van (thuis)zorginstellingen bij dit definitietraject en verdere implementatie. MCH+ biedt thuiszorgmedewerkers een intuïtieve en gebruiksvriendelijke omgeving voor product- en urenregistratie, toegang tot informatiebanken (zoals cliënten patiëntgegevens en behandelprotocollen), gegevensverwerking en mobiele communicatie via spraak, SMS en e-mail. MCH+ opereert in een beschermde browser omgeving, behoeft geen software installatie op de terminal en kent een uitgebreide beheeromgeving. Het enige dat nodig is om MCH+ te kunnen gebruiken is een computer met Internettoegang en een webbrowser; zo is MCH+ toegankelijk via terminals op het werk, de PC thuis of een palmtop computer met mobiele GPRS verbinding. Alle gegevens worden op één cent r a a l punt beheerd en opgeslagen, er wordt dus geen gevoelige i n f o rmatie bewaard op de terminals.

37

Opleiding Zo rga d m i n i s t rat e u r D B C ’s uw zo rg ? De Hogeschool van Amsterdam / Brabant Bedrijfsopleidingen start in september weer met de opleiding Zorgadministrateur. Deze post-HBO opleiding duurt 2 jaar. Bij succesvolle afronding van de opleiding wordt u opgenomen in het register Zorgadministrateur. De volgende modulen komen o.a. aan bod: ó Administratieve organisatie en workflowmanagement ó Organisatie en Financiering van de Gezondheidszorg (w.o. producttypering) ó Electronisch patiëntendossier ó Statistische gegevensverwerking ó Gezondheidsrecht ó Toepassingsgerichte informatiesystemen ó Total Quality Management ó Medische terminologie Een belangrijk deel van de opleiding wordt besteed aan het werken aan projecten en de begeleiding hiervan. De opleiding is gebaseerd op het ‘leren leren’-principe. Binnen dit concept verwerven de cursisten competenties door zelfwerkzaamheid en samenwerking met medecursisten in projecten. Hierbij ligt de nadruk op het praktijkgericht werken.

D o e l g ro e p Iedereen in de gezondheidszorg die zich bezighoudt met de administratieve organisatie en informatievoorziening. U wordt toegelaten als u een HBOgetuigschrift heeft behaald. Bij relevante werkervaring is toelating eveneens mogelijk.

Uitnodiging Woensdag 12 juni zal de tweede groep Zorgadministrateurs de opleiding afronden. U bent van harte welkom om de eindpresentaties bij te wonen. Enkele onderwerpen zijn: ó Ontwikkeling van een zorggericht model ten behoeve van de implementatie

van een EPD ó Advies implementatie digitalisering spoedeisende hulp VU ó Managementinformatie op basis van DBC's

I n fo r m at i e ? Voor meer informatie over de opleiding tot Zorgadministrateur of over het bijwonen van de eindpresentaties, kunt u contact opnemen met Karlijn Hoorens. t e l e f o o n 020 - 595 1259 / 1242 e - m a i l [email protected]

www. h a b b. n l

H o geschool van Amsterd am / B ra b a nt

INTERNET Internet is voor gezondheid en zorg een belangrijk informatiemedium voor de patiënt geworden. Zowel artsen als patiënten zien Internet als een belangrijk middel om informatie te krijgen en om te communiceren. Een niet onaanzienlijk deel van de artsen is echter terughoudend ten aanzien van het gebruik van Internet in hun directe relatie met hun patiënten. Dit blijkt uit de resultaten van een onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Ongeveer 5,7 miljoen Nederlanders zoeken op Internet naar informatie over gezondheid en zorg. Van de praktiserende huisartsen en specialisten ziet vijftien procent dagelijks een of meer patiënten die met hen via Internet gevonden gezondheidsinformatie willen bespreken. Internetgebruikers zijn vooral geïnteresseerd in informatie over de verschijnselen van een bepaalde ziekte, over de behandeling ervan, over de wachttijden voor behandeling, over de kwaliteit van bepaalde artsen en ziekenhuizen, over het zien te voorkómen van ziekte en over het bepalen

welke ziekte men heeft (zelfdiagnose). Van de Internetgebruikers wil zeventig procent met hun huisarts of specialist kunnen communiceren via het Internet. Eén op de drie Internetgebruikers zou de bereidheid van de arts om via het Internet met hen te communiceren zelfs willen laten meewegen bij de keuze van hun arts. Internetgebruikers willen ook via Internet onderzoeksuitslagen kunnen opvragen en reminders of waarschuwingen ontvangen. Artsen geven hieraan minder prioriteit: een groter percentage heeft behoefte aan het raadplegen van collega's, het elektronisch verzenden van recepten en het elektronisch verwijzen. De meerderheid van de Internetgebruikers ziet zichzelf met hun huisarts hun medische gegevens beheren, ervan uitgaande dat deze gegevens goed beveiligd zijn. Vier van de tien artsen zijn bereid om hun patiënten via het Internet toegang te geven tot hun medische gegevens, mits deze gegevens goed beveiligd zijn.

… ‘ studenten leren om zelfstandig problemen binnen

de zorgadministratie te analyseren en beschrijv en, om daarna voorstellen tot verbetering te kunnen doen aan het management. Zelfbewuste medewerkers van de zorgadministratie kunnen door deze opleiding hun taak beter vervullen, zeker waar het gaat om het winnen v an het vertrouwen van zorgverleners bij het doorvoeren van administratieve afspraken in het zorgproces.

’…

cita a t h oof dop le ide r Jacq u es va n de P a le n Per februari 2003 start wederom de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat: -

kennis heeft van de zorgprocessen zelf;

-

op de hoogte is van de gebruikte terminologie;

-

het belang van een goede zorgadministratie kent

-

voor de kwaliteit van de zorgverlening zelf; begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiële administratie … etc.etc.

K o r to m:

z o rgadministratief personeel met de juiste kennis en de juiste attitude informatie Vraag nu de nieuwe brochure aan, of bel voor meer informatie met de heer Hilair Balsters, manager opleidingen. Cent rale Rino Groep Postbus 347 • 3500 AH Utrecht

Telefoon: 030 -230 61 10 Telefax: 030 - 230 61 39 E-mail: [email protected] Internet: www.crg.nl

De snelle ontwikkelingen in de telecommunicatie en computertechnologie in de afgelopen tien jaar hebben nieuwe mogelijkheden gebracht op het gebied van gezondheidszorg. De enorme impact van deze technologie bij het verzamelen, bewerken en gebruiken van patiëntgegevens is op ruime schaal onderzocht en besproken, maar vaak gericht op de ontwikkeling van elektronische patiëntendossiers en de

telemedicine

verbeteringen met betrekking tot de efficiëntie die men voor ogen had binnen, maar ook

k a n s e n

v o o r

c a r d i o l o g i e

tussen medische instellingen.

J. D . M E N G E , M arke ti ng and Sal es D irecto r, I MA Ser vices BV, Weesp 40 108 JUNI 2002

Telecommunicatie en computertechnologie kunnen echter ook ingezet worden in de basisrelatie tussen patiënt en arts: diagnose, behandeling van en toezicht op patiënten. Ik zou dit terrein telemedicine willen noemen: moderne technologie die de arts helpt bij zijn dagelijkse zorg voor zijn patiënten. Ik ben van mening dat telemedicine drie voordelen kan bieden: - het verbeteren van de beschikbare middelen voor patiëntenzorg; - de zorg wordt er patiëntvriendelijker door; - het kan een kader bieden waarbinnen patiënten samen met hun arts een actievere rol kunnen spelen bij het bewaken en behandelen van bepaalde aspecten van hun gezondheid. IMA Services is pioneer op het gebied van telemedicine diensten in Europa en al sinds 1996 actief in Nederland op het gebied van cardiologische telemedicine diensten en sinds 1999 ook in Duitsland. Jarenlang hebben we onze HARTIS® service ontwikkeld en artsen geholpen bij hun zorg voor meer dan 10.000 patiënten zowel bij wetenschappelijk onderzoek als bij de ‘normale’ patiëntenzorg. We blijven nauw samenwerken met onze artscliënten om nieuwe diensten (en infrastructuren) te ontwikkelen om het potentieel dat telemedicine kan bieden volledig te ontsluiten. Een basisprincipe dat we hebben vastgesteld voor het met succes inzetten van telemedicine is het op één lijn brengen van de belangen van alle partijen: patiënten, verzekeraars en medici en binnen de laatste groep de samenwerking tussen huisartsen, specialisten en de zorgaanbieder. Hoewel dit onderwerp de reikwijdte van dit artikel te boven gaat mag het niet onvermeld blijven.

Hartziekten: een paar cijfers De snelle groei van hartziekten, de impact ervan op de levens van patiënten en de kosten van hun behandeling zijn op grote schaal beschreven en duidelijk gemaakt. Om het potentieel van telemedicine bij cardiologie te illustreren zou ik graag wat cijfers aan u willen voorleggen zonder uitputtend te willen zijn. - Jaarlijks hebben de 6.500 huisartsen in Nederland te maken met zo’n 160.000 mogelijke gevallen van aritmie. Rekening houdend met het feit dat elke patiënt zijn huisarts een aantal malen bezoekt voordat de diagnose kan worden gesteld, schat IMA Services dat zo’n 60.000 patiënten misschien lijden aan hartritmestoornissen. - In Duitsland worden jaarlijks ongeveer 700.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen als gevolg van een hartaanval, instabiele angina pectoris of andere ischaemische toestanden. Jaarlijks worden er ongeveer 100.000 bypass operaties uitgevoerd. Daarnaast ondergaan per jaar meer dan 500.000 patiënten een dotterbehandeling. - Onlangs schatte de Nederlandse Hartstichting dat ongeveer 200.000 mensen aan decompensatio cordis lijden. De kosten die verbonden zijn aan het bewaken van deze mensen werden geschat op circa 1.500 per patiënt per jaar.

Hoogwaardige technologie: hoe meer hoe beter? Eén van de uitdagingen in telemedicine is het vaststellen van het niveau van hoogwaardigheid – dat deels ook de kostenstructuur bepaalt – die nodig is voor een bepaalde toepassing. Vandaag de dag zijn we geneigd om te denken hoe meer technologie hoe beter, maar is dat ook zo? Zeker, het verzamelen en bewerken van gegevens, onafhankelijk van waar patiënt en arts zich bevinden, snelheid en betrouwbaarheid zijn belangrijke voordelen die de technologie kan bieden. Maar wat vindt de patiënt ervan en hoe zit het met het contact tussen arts en patiënt? Kunnen of moeten ze vervangen worden door technologie? Soms misschien, maar altijd binnen de context van de relatie tussen arts en patiënt. Er kunnen verschillende modellen van technische hoogwaardigheid onderscheiden worden in het contact tussen patiënt en arts: - Automated Call Router; - Assisted Call Router; - Medical Service Centre.

Automated Call Router Een patiënt belt naar een computer en verstuurt zijn opgenomen gegevens direct naar de computer zonder een menselijke tussenpersoon. De gegevens worden verzameld en automatisch doorgestuurd overeenkomstig tevoren bepaalde standaards naar de arts ter analysering (eventueel op een later tijdstip). Als er nadere of nieuwe metingen of behandelingen nodig zijn neemt de arts contact op met de patiënt. De patiënt krijgt geen directe feedback met betrekking tot de interpretatie van de gegevens en mogelijke handelingen die hij zou moeten of kunnen doen. We zijn bezig met het ontwikkelen van kunstmatige intelligentiemodules die kritieke situaties en belangrijke inconsistenties in de gegevens kunnen onderkennen.

41

Assisted Call Router Een patiënt belt naar een call-centre en spreekt met daartoe getraind personeel. Het personeel kan kritieke situaties onderkennen en soms een eerste controle doen aangaande de integriteit van de ontvangen gegevens. Kritieke situaties worden doorgestuurd overeenkomstig tevoren bepaalde procedures naar acute zorgaanbieders, mogelijk de arts van de patiënt of de SEH van het ziekenhuis. Onder normale omstandigheden worden de gegevens verzameld en automatisch doorgestuurd naar de arts ter analysering (eventueel op een later tijdstip). In dit model is echter nog geen directe feedback met betrekking tot de gestuurde gegevens hoewel de onzekerheid van een kritieke situatie wel verminderd kan worden.

Medical Service Centre In bepaalde opzichten is het Medisch Service Centrum technisch gezien het minst complex voor de interactie tussen arts en patiënt. Kenmerkend voor dit model is dat de patiënt direct contact heeft met een arts of met medisch opgeleid personeel terwijl hij zijn gegevens verstuurt. Extra mondelinge informatie kan verstuurd worden en meegenomen bij de analyse en de patiënt heeft directe feedback aangaande zijn medische toestand. Daarnaast biedt dit model de mogelijkheid om vertraging in behandeling aanzienlijk terug te brengen voor het geval zich een kritieke situatie voordoet.

42 108 JUNI 2002

gen en verstuurd naar de arts die de service heeft voorgeschreven voor de einddiagnose en wordt de patiënt gerustgesteld. Wanneer zich een kritieke situatie voordoet neemt de HARTIS® arts contact op met een ambulancedienst om samen de patiënt zo spoedig mogelijk voor behandeling in het ziekenhuis te krijgen. HARTIS® waarschuwt het ziekenhuis dat de patiënt eraan komt en verstuurt meteen de meest actuele gegevens zodat de behandeling terstond begonnen kan worden. HARTIS® schat dat bij ischaemische patiënten de tijd tussen het begin van een levensbedreigende situatie en het begin van de behandeling kan worden teruggebracht met 50%, waarbij de schade aan de hartspier door gebrek aan zuurstof aanzienlijk verminderd wordt en waarbij in enkele gevallen een leven gered kan worden.

Toepassingen met mogelijkheden voor aanzienlijke voordelen Hoewel telemedicine waardevol kan zijn in allerlei fasen van patiëntenzorg, wil ik mij hier richten op drie toepassingen. Twee daarvan zijn interessant omdat ze op dit moment gebruikt worden en de derde is interessant omdat het een uitbreiding is die aanzienlijke voordelen oplevert voor de behandeling van een grote en groeiende groep patiënten: namelijk mensen met decompensatio cordis.

Beschrijving: Hartis®

Het stellen van de diagnose hartritmestoornissen

IMA Services heeft de HARTIS® service opgezet als een Medisch Service Centrum en verlengde arm van de patiëntenzorg door de arts. De HARTIS® service wordt voorgeschreven door de arts die tegelijkertijd alle relevante medische informatie (bijvoorbeeld vermoedelijke diagnose, medicatie, recent ECG, enzovoorts) verplaatst naar het Medisch Service Centrum, zodat dit later als referentie gebruikt kan worden. De patiënt krijgt ook een eerste training voor het gebruik van het apparaat en de procedures die hij moet volgen om gegevens op te nemen en te versturen naar het HARTIS® Medisch Centrum. Het HARTIS® team blijft de training gedurende de periode van de service geven. Daarom kan de patiënt zelf op elk gewenst moment zijn ECG draaien en dit versturen naar het Medisch Service Centrum. De contacten tussen de patiënt en HARTIS® verlopen volgens strenge en van buitenaf gecontroleerde protocollen. Voordat het ECG verstuurd wordt haalt de HARTIS® arts de gegevens van de patiënt uit de computer en neemt hij de anamnese af, waarbij hij niet alleen aandacht besteedt aan de medische toestand van de patiënt maar ook aan zijn emotionele situatie en andere omstandigheden die het welzijn van de patiënt kunnen beïnvloeden. Nadat het ECG is ontvangen wordt de overdracht ervan bevestigd en wordt een eerste analyse van de situatie gemaakt. Wanneer er sprake is van een potentieel kritische situatie neemt de HARTIS® arts contact op met de eigen arts van de patiënt om een mogelijke diagnose vast te stellen en een voorlopig behandelplan. In andere gevallen worden de gegevens opgesla-

Een van de problemen bij het stellen van de diagnose hartritmestoornissen bij patiënten is het verzamelen van gegevens bij een aanval van hartritmestoornissen. Hoewel de arts kan beschikken over een groot arsenaal aan middelen om de diagnose te stellen, helpen deze onvoldoende om de aanval op zich vast te stellen, zeker wanneer die zich sporadisch en op onregelmatige tijden voordoet. Patiënten die aan deze stoornissen lijden moeten vaak talloze keren naar de arts en evenzoveel keren onderzoeken ondergaan. Maar de diagnose kan niet gesteld worden. Op initiatief van Zorgverzekeraars Nederland loopt er in Nederland een onderzoeksproject op de afdeling Huisartsengeneeskunde in het AMC in Amsterdam, om vast te stellen of telemedicine een handig extra instrument voor de huisarts is om de diagnose hartritmestoornissen en angina pectoris te kunnen stellen. HARTIS® sponsort het onderzoek en levert de telemedicine services. Het onderzoek is bekend onder de naam ‘Beleid en Evaluatie van Ambulante Therapie in de Huisartsenpraktijk’ (BEAT). Patiënten met ritmestoornissen die aan bepaalde criteria voldeden (waaronder een normaal basis ECG) kregen de telemedicine service met een recordertje met een loopfunctie. Dit apparaatje met één voedingsdraadje wordt 24 uur per dag op het lichaam gedragen en neemt voortdurend op, maar de ECG gegevens worden alleen opgeslagen als de patiënt op de opnameknop drukt als hij denkt dat hij een aanval heeft. Er kunnen verschillende opnames worden opgeslagen op het apparaat, afhankelijk van hoe het

ingesteld wordt. De opgenomen gegevens werden vervolgens verstuurd naar een Medisch Service Centrum waar de gegevens werden verzameld, opgeslagen en bewerkt ter analysering door de onderzoeksarts die ze daarna aangeleverd kreeg. De uitkomst, d.w.z. het aantal diagnoses gesteld binnen een bepaald tijdskader, van de telemedicine methode werd vergeleken met een vergelijkbare groep patiënten die de telemedicine service niet gekregen hadden (de controlegroep). Bij patiënten die verdacht werden van angina pectoris werd een vergelijkbare procedure gevolgd alleen kregen zij een ECG-opnameapparaatje met negen voedingsdraden. De einduitslag van het onderzoek kan in de eerste helft van 2002 tegemoet worden gezien. Dit onderzoek moet gezien worden in de context van de toenemende nadruk die gelegd wordt op de rol van poortwachter die de huisarts in Nederland heeft.

Nabehandeling/ bewaking in het ziekenhuis van ischaemische patiënten Patiënten die een aanval van ischaemie hebben doorgemaakt lopen een groot risico op herhaling en een groot risico dat zij ritmestoornissen zullen krijgen in de eerste drie tot zes maanden na het optreden van de aanval. Daarnaast kan de patiënt de opname in het ziekenhuis voor ischaemie en de behandeling ervan (bijvoorbeeld een bypass of PTCA) ervaren als traumatisch en beangstigend. De patiënt moet leren te leven met deze ervaring en met het feit dat hij nu hartpatiënt is. Zeker de eerste maanden na zijn ziekenhuisopname – een omgeving die hij als relatief veilig heeft gezien – is de angst tamelijk groot, vaak gevoed door onzekerheid m.b.t. bepaalde lichamelijke prikkels. Dit alles kan een grote invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt die erdoor wordt gehinderd bij zijn professionele en maatschappelijke activiteiten. Het Duitse zorgstelsel legt sterk de nadruk op revalidatie na ziekenhuisopname. Het is zelfs min of meer verplicht omdat niet willen meedoen aan een revalidatieprogramma kan leiden tot kortingen op de uitkering. Revalidatie in bijvoorbeeld een revalidatiecentrum kan een vermoeiende en vervelende ervaring zijn voor de patiënt. Daarnaast heeft recent onderzoek laten zien dat de aanpassingen die in het bijzonder hartpatiënten moeten aanbrengen aan hun manier van leven soms moeilijk haalbaar zijn en dat garanties voor de toekomst niet gegeven kunnen worden. In het ‘Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein Westfalen’, in Bad Oeynhausen wordt op dit moment onderzoek gedaan naar mobiele revalidatie (N.O.P.T.) . Dit programma bestaat uit bepaalde levensstijl richtlijnen en oefenprogramma’s die patiënten thuis moeten volgen in combinatie met regelmatige bezoeken aan de polikliniek. Tijdens de duur van het programma krijgen de patiënten de HARTIS® telemedicine service. Deze service zorgt er niet alleen voor dat kritieke parameters bewaakt worden tussen de polikliniek afspraken om eventuele aanvallen en ritmestoornissen te kunnen identificeren. Veel patiënten vinden ook dat het hen meer

vertrouwen geeft – en dus beter is voor hun reïntegratieproces – omdat het ervoor zorgt dat medische hulp gauw te krijgen is, in het bijzonder buiten kantooruren. Het is duidelijk dat dergelijke programma’s aanzienlijk kunnen bijdragen aan een hogere kwaliteit van leven maar het helpt patiënten ook om hun manier van leven zo te wijzigen dat ze beter met hun ziekte kunnen omgaan.

Programma’s voor de omgang met ziekte Omgaan met ziekte is zeker in Duitsland op dit moment een ‘hot item’ ook waar het gaat om kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Telemedicine biedt aanzienlijke voordelen voor een betere zorg en efficiëntie op dit gebied, bijvoorbeeld bij het bewaken van patiënten die aan decompensatio cordis lijden. Het verzamelen van gegevens kan op een kosteneffectieve en patiëntvriendelijke manier worden opgezet met gebruikmaking van mobiele apparatuur bij de patiënt thuis en met bijvoorbeeld Internettechnologie. Verschillende apparaatjes kunnen aan een centraal apparaat gekoppeld worden, zelfs draadloos door middel van radiofrequentie, waarbij alle gegevens opgenomen en verstuurd kunnen worden overeenkomstig van tevoren vastgestelde protocollen naar een medisch service centrum. Ook hier kan kunstmatige intelligentie toegepast worden om onverwachte kritieke situaties te onderkennen waarbij de nodige noodprocedures in gang gezet kunnen worden. En als de gegevens eenmaal verzameld en elektronisch opgeslagen zijn, kunnen ze met behulp van de computer geanalyseerd worden waarbij ongunstige ontwikkelingen tijdig ontdekt en behandeld kunnen worden. Hoewel er wat valt te zeggen voor het argument dat patiënten te veel de nadruk moeten leggen op hun ziekte door al deze programma’s, zijn de voordelen in termen van medische behandeling en kwaliteit van leven, bijvoorbeeld mobiliteit en misschien ook een gevoel van ‘controle’ bijzonder aantrekkelijk.

Conclusie Er moet nog veel werk verricht worden voor de ontwikkeling van waardevolle telemedicine services, om hun medische betekenis en zinvolheid m.b.t. kosten te bewijzen. Een ander onderwerp is hoe deze services geïntegreerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk van artsen. Desalniettemin ben ik van mening dat er werkelijk voordelen aan verbonden zijn en dat het de moeite waard is deze services verder te ontwikkelen. De drie toepassingen zoals hiervoor beschreven laten de potentiële voordelen van telemedicine duidelijk zien.

■

43

succesvol experiment met elektronische gegevensuitwisseling voor

chronische patiënten

Het uitwisselen van gegevens is vaak de oorzaak van fouten in de gezondheidszorg. Dat geldt voor logistieke, administratieve en medische gegevens. Met name mensen met een chronische aandoening hebben hiermee te maken. De gegevensuitwisseling tussen zorgverleners is niet altijd optimaal en vaak traag. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de continuïteit en kwaliteit van de gezondheidszorg. De resultaten van bijvoorbeeld een project met de Parkinsonpas bieden kansen om dergelijke problemen op te lossen. In het project wordt een smartcard ontwikkeld voor een specifieke groep patiënten die als blauwdruk kan dienen voor een patiëntenkaart voor andere chronisch zieken. Het belang hiervan was voor de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) in 1996 reden om de samenwerking met Zorg en Zekerheid en de Parkinson Patiënten Vereniging in dit project aan te gaan.

GITTA HOEKS, beleidsmedewerker ICT-project, NPCF

44 108 JUNI 2002

Parkinsonpas als blauwdruk

Neurologen

Op tijd de juiste medicijnen innemen. Voor chronisch zieken kan dit een probleem zijn. Niet iedereen heeft de ijzeren discipline die nodig is om dag in dag uit de vele verschillende pillen op tijd en in de juiste dosering in te nemen. In Leiden krijgen sinds kort twintig Parkinsonpatiënten ondersteuning van ICT bij hun medicijninname. De patiënt haalt informatie op uit de pas met behulp van een kaartlezer, de ex libris, die past in een binnenzak of handtas. De ex libris is een handzaam apparaatje dat gaat piepen, trillen of knipperen als het tijd is voor de volgende ronde medicijnen. De patiënt leest op het scherm af welke medicijnen ingenomen moeten worden. De Parkinsonpas ondersteunt daarmee het dagelijkse ziekteproces van de chronisch zieke. Voordat de patiënt een pas krijgt, worden gegevens over zijn vingerafdruk ingevoerd. Dat gebeurt met behulp van biometrie, een uniekeidentificatietechniek in dit geval met een vingerafdruk. Met zijn vingerafdruk kan de eigenaar van de pas zijn artsen of apotheker toegang tot deze gegevens geven. Als de pas in de kaartlezer wordt gestoken, haalt de lezer de informatie op uit de smartcard.

Het probleem voor de neuroloog is dat hij Parkinsonpatiënten slechts vier keer per jaar ziet. Met de pas kan hij snel de status en de conditie van zijn patiënt invoeren en het ziekteverloop, de medicatie en het innameschema vastleggen. Alle medicijnen - ook die door andere behandelaars worden voorgeschreven worden op de pas vastgelegd. Zo krijgt de neuroloog een goed controle- en feed backsysteem op zijn eigen handelen en het verloop van de ziekte. De deelnemende neuroloog is enthousiast. Bob van Hilten, verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum, is gespecialiseerd in aandoeningen die gepaard gaan met bewegingsstoornissen zoals de ziekte van Parkinson. Hij is positief over het resultaat met de Parkinsonpas tot nu toe. ’Daar waar er veel geneesmiddelen worden voorgeschreven, liggen de bijwerkingen op de loer. Voor de diverse stoornissen van de ziekte van Parkinson zijn er al meer dan tien verschillende klassen van medicijnen. Met deze pas is het voor de patiënt en iedere behandelaar straks inzichtelijk wat en wanneer hij of zij gebruikt.

Apothekers Apothekers doen ook mee in de proef en zien voordelen. Het is met de Parkinsonpas mogelijk de medicatiegegevens te koppelen met hun eigen back officesystemen. Dat werkt efficiënt. De Parkinsonpas draait nu proef bij drie apotheken in Alphen aan de Rijn. De resultaten zijn zeer bemoedigend. Apotheker Dorien van Hoogdalem ziet mogelijkheden van de Parkinsonpas: ’De zorg van een apotheker voor een patiënt is meer dan alleen het verstrekken van de juiste medicijnen in een goede dosering. Wij streven ernaar om onze klanten zo goed

net rond dat tijdstip werk, maar dat is geen probleem. De pas heb ik altijd bij me en de medicijnen neem ik gewoon mee.’ Mevrouw van der Laken-’t Hart is eveneens tevreden over de Parkinsonpas. Het geeft haar rust. ’Vooral ’s avonds als ik naar bed ga. Soms vergeet ik dan mijn medicijnen in te nemen. Met de pas hoef ik daar niet meer bang voor te zijn. Overdag heb ik daar geen last van. Eigenlijk kan ik alles nog goed onthouden, maar dat kan morgen anders zijn. Daarom doe ik mee met de proef; ik wil de ontwikkelingen bijhouden.’ Peter Hoogendoorn, voorzitter van

PARKINSONPAS mogelijk te begeleiden bij hun medicijnengebruik en hen van informatie te voorzien. Met de Parkinsonpas kunnen we onze service verbeteren. Alle medicijnen die worden voorgeschreven, evenals de tijdstippen van inname, voeren wij in op de pas. Daarnaast passen wij elke wijziging in het medicijngebruik aan op de pas.’

de Parkinson Patiënten Vereniging: ’Wij zien de pas als middel om de communicatie tussen de zorgverleners te verbeteren. Parkinsonpatiënten komen bij verschillende artsen en andere zorgaanbieders zoals psychiaters. Vaak weten ze van elkaar niet wat de ander aan medicijnen heeft voorgeschreven.’

Patiënten

Resultaten meenemen

Uit de ervaringen van de patiënten en apothekers blijkt dat de pas een belangrijk, flexibel en gemakkelijk toe te passen instrument kan worden voor het juist en veilig voorschrijven en innemen van medicijnen. De heer Captein is sinds 1980 Parkinsonpatiënt en gebruikt de pas nu drie maanden. Captein: ’Met de pas voel ik mij prettiger. Mijn vrouw en ik kunnen met de pas mijn medicijnen ophalen bij de apotheek. Naast de 21 medicijnen die ik slik voor mijn ziekte, gebruik ik ook medicijnen voor mijn bloeddruk en mijn hart. Nu hoef ik niet meer na te denken op welke tijden ik welke medicijnen moet innemen. De medicijnwekker heb ik zo ingesteld dat ik vaak thuis ben als ik mijn medicijnen moet innemen. Het komt wel eens voor dat ik

Het project past in de visie van NPCF op ICT in de zorg. Gitta Hoeks, beleidsmedewerker van het programma Informatievoorziening: ’De ontwikkeling van de Parkinsonpas vinden wij kansrijk. Het is een experiment dat veel kan gaan betekenen voor de kwaliteit van zorg aan chronisch zieke patiënten.’ De mogelijkheid om medicijngebruik te combineren met unieke identificatie, is belangrijk voor verdere ontwikkeling van patiëntgerichte ICT-toepassingen in een vraaggestuurde zorg. De NPCF vindt het belangrijk dat pilots als de Parkinsonpas worden ingebed in de landelijke ontwikkelingen naar een elektronisch patiëntendossier. De resultaten van het project Parkinsonpas vragen dan ook uitdrukkelijk om een vervolg.’ ■

Wat hebben elektronische patiëntendossiers (EPD’s) en biometrie met elkaar te maken? In dit artikel ga ik er vanuit dat de kern van het EPD is dat de behandelaar op elk gewenst ogenblik toegang heeft tot alle voor hem/haar relevante gegevens van een individuele patiënt.Om dat te kunnen realiseren moet de identiteit en/of authenticiteit van patiënten en zorgverleners vastgesteld kunnen worden.Voor een goede hulpverlening is het immers noodzakelijk dat, voorzover de toegang daartoe rechtmatig is, gegevens over één en dezelfde patiënt met elkaar in verband kunnen worden gebracht zonder dat daarbij verwarring optreedt met gegevens van een ander. Daarnaast moet bepaald kunnen worden of de zorgverlener op het concrete moment bevoegd is om toegang te krijgen tot patiëntengegevens. Dat is mede van belang om te garanderen dat de zeggenschap van de patiënt en de hulpverlener, waarmee de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft, overeind blijft en het bijbehorende medisch beroepsgeheim niet wordt geschaad. De zorgverlener en/of de instelling waarvoor hij werkt heeft vanuit zijn zorgplicht (inclusief beveiligingsplicht) de verantwoordelijkheid dat gegevens niet in ongeautoriseerde handen komen.

epd

biometrie e n p r i v a cy

THEO HOOGHIEMSTRA senior beleidsmedewerker bij het College bescherming persoonsgegevens

47

Het vaststellen van de identiteit of authenticiteit kan op verschillende manieren plaatsvinden. De bekendste en meeste voorkomende vormen zijn een patiëntennummer, een pinpas of een wachtwoord. Een andere mogelijkheid is het gebruik van biometrie. Bij biometrie gaat het om een verzameling van technieken gebaseerd op het meten van kenmerken die uniek kunnen worden toegeschreven aan de drager daarvan. Bieden biometrische toepassingen kansen of bedreigingen voor de privacy? Wat zijn de wettelijke randvoorwaarden? Het vervolg van dit artikel geeft antwoord op deze vragen.

allerlei verschillende handelingen, wordt het mogelijk om iemands levensloop voor een groot deel te reconstrueren. Een andere bedreiging voor de privacy is dat biometrische gegevens meer informatie kunnen bevatten dan direct voor identificatie of authenticatie nodig is. Zo is het soms mogelijk om uit de lichaamskenmerken ook iets af te leiden over de gezondheidstoestand of over het ras. Ook kan, bijvoorbeeld uit de stem of bij gezichtsherkenning, informatie worden afgeleid over de emotionele toestand.

Wettelijke randvoorwaarden Kansen voor de privacy De belangrijkste bijdrage die biometrie aan de privacy kan leveren, is het beveiligen van persoonsgegevens. Biometrische toepassingen bij toegangscontroles kunnen voorkomen dat onbevoegden toegang krijgen tot bepaalde informatie. Vroeger was de toegang tot informatie te controleren doordat de betreffende personen fysiek aanwezig waren. Tegenwoordig worden handelingen via computers en netwerken verricht. Het probleem daarvan is dat je er moeilijk zeker van kunt zijn met wie men eigenlijk te maken heeft. Vaak wordt gebruik gemaakt van authenticatie door middel van een voorwerp, bijvoorbeeld een pasje, of iets wat alleen de juiste persoon behoort te weten, bijvoorbeeld een wachtwoord of een PIN-code. Geen van deze methoden is volledig persoonsgebonden. Een pasje of code kan immers worden overgedragen of in handen van onbevoegden komen. Denk aan het aannemen van valse identiteiten of het gebruik van andermans PIN-code. Het gebruik van biometrie kan de kwaliteit van de identificatie en authenticatie verhogen, omdat lichaamskenmerken immers nagenoeg uniek en niet overdraagbaar aan derden zijn. Een ander voordeel van het gebruik van biometrische toepassingen kan zijn dat er minder persoonsgegevens (zoals naam, adres en woonplaats) hoeven worden vastgelegd, omdat men door de vergelijking van het lichaamskenmerk van de betreffende persoon met de eerder opgeslagen getalsmatige weergave van dat lichaamskenmerk zo goed als zeker weet dat dit, al dan niet, de juiste persoon is.

Bedreigingen voor de privacy Beveiliging van persoonsinformatie is een onderdeel van de privacybescherming, maar dat betekent nog niet dat alle biometrische toepassingen privacyvriendelijk zijn. Juist de belangrijke eigenschap van lichaamskenmerken, namelijk dat ze uniek verwijzen naar een persoon, zorgt ervoor dat de privacy in het geding kan komen. Wanneer verschillende gegevens over iemand op verschillende plekken zijn opgeslagen kan aan de hand van het biometrische kenmerk worden achterhaald dat die gegevens allemaal bij die persoon horen. Door samenvoeging van de bestanden kan een gedetailleerder beeld ontstaan, zonder dat de patiënt of de zorgverlener daar weet van heeft of daarvoor toestemming heeft gegeven. Wanneer dezelfde biometrische gegevens (of berekeningen daarvan) worden gebruikt voor 48 108 JUNI 2002

Biometrische gegevens zijn in beginsel persoonsgegevens. Ze zijn bedoeld om op grond van fysieke kenmerken mensen van elkaar te onderscheiden. De Europese privacyrichtlijn definieert een persoonsgegeven als volgt: iedere informatie betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon [...]; als identificeerbaar wordt beschouwd een persoon die direct of indirect kan worden geïdentificeerd, met name aan de hand van een identificatienummer of van een of meer specifieke elementen die kenmerkend zijn voor zijn of haar fysieke [...] identiteit. In het navolgende neem ik de Europese privacyrichtlijn en de Nederlandse uitvoering daarvan in de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) als uitgangspunt. Daarbij is het nog van belang te vermelden dat de WBP in beginsel van toepassing is wanneer er sprake is van ’het verwerken van persoonsgegevens’. Populair gezegd is ’verwerken’ alles wat met persoonsgegevens gedaan kan worden gedurende het gehele proces van verzamelen tot en met vernietigen. In dat licht is bij vrijwel alle biometrische toepassingen in de praktijk ergens in het proces wel sprake van het verwerken van persoonsgegevens. Hoewel er biometrische toepassingen denkbaar zijn waarbij geheel geen sprake meer is van directe of indirecte identificeerbaarheid zullen veel biometrische toepassingen toch onder de privacywetgeving vallen.1 De privacywetgeving heb ik samengevat in zeven beginselen, die ik ieder kort toelicht. Alleen het laatste beginsel ’Beveiliging en privacybevorderende technologie’ licht ik wat uitvoeriger toe, omdat ik daar in de praktijk veel vragen over krijg. 1 Transparantie: voor de betrokken cliënt moet helder zijn wat er met zijn gegevens gebeurt. Hij moet worden geïnformeerd over de verwerking van de gegevens, over het doel van deze verwerking en wie verantwoordelijk is voor deze verwerking. 2 Doelspecificatie: de gegevens moeten worden verzameld voor specifieke, expliciete en gerechtvaardigde doeleinden. 3 Gerechtvaardigde doeleinden: in sommige gevallen betekent dit dat de betrokken cliënt zijn of haar toestemming moet geven. Ook mogen persoonlijke data verwerkt worden op grond van een overeenkomst. 4 Kwaliteit van de gegevens: de gegevens moeten adequaat, relevant en niet bovenmatig zijn in relatie tot het doel waarvoor ze worden verwerkt. De gegevens moeten ook

5

6

7

accuraat zijn en waar nodig ’up to date’ gehouden worden. Bijzonder regime voor bijzondere (gevoelige) gegevens: het verwerken van bijvoorbeeld gezondheidsgegevens of raciale gegevens is in beginsel verboden, tenzij dit is toegestaan op grond van een wettelijke bepaling. Rechten van cliënten: cliënten hebben recht op inzage, recht op correctie van onjuistheden en het recht om zich te verzetten tegen bepaalde verwerkingen. Beveiliging en Privacy-Enhancing Technologies: de verantwoordelijke dient passende technische en organisatorische maatregelen te treffen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Deze maatregelen moeten garanderen dat er, rekening houdend met de stand van de techniek en de kosten, sprake is van een passend beveiligingsniveau gelet op de risico’s die de verwerking en de aard van te beschermen gegevens met zich meebrengen. De maatregelen zijn er mede op gericht onnodige verzameling en verdere verwerking van persoonsgegevens te voorkomen. In dat verband wordt het gebruik van privacybevorderende technologie aanbevolen.2 Bovendien hebben in dit verband biometrische toepassingen met decentrale opslag van gegevens de voorkeur boven toepassingen met centrale opslag van gegevens. Centrale opslag is niet verboden (als het tenminste geen gezondheids- of rasgegevens zonder wettelijke grondslag betreft), maar vergt wel extra waarborgen, zoals bijvoorbeeld een adequate versleuteling, al dan niet met ’trusted third parties (TTP’s)’, en compartimentering. In de praktijk is het soms nagenoeg onmogelijk om geen gebruik te maken van centrale opslag.Waar mogelijk dient centrale opslag van (direct of indirect) identificeerbare data echter wel voorkomen te worden. Voorbeelden van kansrijke decentrale toepassingen zijn privacyvriendelijke biometrische chipkaarten die thans in pilots worden uitgeprobeerd.

lijke domein blijven en de WBP niet van toepassing is. Van een dergelijke toepassing is sprake bij het Parkinsonpas-project. Overigens is het voor de kaartuitgever mogelijk om, ter controle van de echtheid en betrouwbaarheid van de chipcard, een centraal register bij te houden zonder biometrisch kenmerken of een biometrische getal dat hieruit berekend is (ook wel een template genoemd). Hij kan namelijk volstaan met een controlegetal, bijvoorbeeld berekend uit het unieke kaartnummer en het bijbehorende template, om bij latere controle vast te kunnen stellen of het kaartgebruik rechtmatig is.3

Samenvatting en conclusie Er zijn bij EPD’s veel verschillende toepassingen van biometrie denkbaar, met steeds weer andere juridische gevolgen voor en effecten op de privacy. Een voordeel van biometrie is dat het een belangrijke bijdrage aan de privacy kan leveren door persoonsgegevens te beveiligen. Een ander voordeel van het gebruik van biometrische toepassingen kan zijn dat er minder persoonsgegevens vastgelegd hoeven worden. Een mogelijke bedreiging van biometrie voor de privacy treedt op wanneer dezelfde biometrische (berekende) kenmerken worden gebruikt voor allerlei verschillende handelingen, waardoor het mogelijk wordt om iemands levensloop voor een groot deel te reconstrueren. Een andere bedreiging voor de privacy is dat biometrische gegevens meer informatie kunnen bevatten dan direct voor identificatie of authenticatie nodig is. Geconcludeerd kan worden dat biometrie in feite een waardevrij hulpmiddel is. Afhankelijk van de wijze waarop het wordt toegepast zal het een kans of een bedreiging opleveren. ■

Noten [1] Van harte ondersteun ik het pleidooi van mr.dr.J.H.A.M. Grijpink om anonieme en pseudonieme biometrie te stimuleren als basis voor adequate informatiebeveiliging, zie J.H.AM. Grijpink, Biometrie en privacy, Privacy & informatie, nr. 6, december 2000. Veiligheidshalve is het echter verstandig ervan uit te gaan dat de privacywetgeving bij biometrie meestal wél van toepassing is. [2] Zie Privacy-enhancing Technologies: The Path to anonimity, Den Haag 1998 (herziene versie), Registratiekamer, Achtergrondstudies en Verkenningen 11. [3] Zie het hiervoor aangehaalde artikel van Grijpink, p.245.

Privacyvriendelijke biometrische chipkaarten Het privacyvriendelijke aspect van chipkaarten is de mogelijkheid om gegevens op chipkaarten louter voor jezelf te houden. Dit is ook juridisch van belang. De bovengenoemde WBP is namelijk niet van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens die door een natuurlijke persoon in activiteiten met uitsluitend persoonlijke of huishoudelijke doeleinden worden verricht. Zo zijn er prototypen van een flinterdunne vingerafdruklezer, ingebed in een chipkaart. Bij deze opzet komt de vingerafdruk noch tijdens de eerste vastlegging van de gegevens, noch tijdens de gebruiksfase buiten de kaart. De kaart geeft alleen een signaal af: de juiste persoon houdt de kaart vast, ja of nee. Het is te vergelijken met het openen van een huis met de goede sleutel. In dat geval kan gesteld worden dat de persoonsgegevens in het persoon-

Mr.drs. Theo Hooghiemstra is senior beleidsmedewerker bij het College bescherming persoonsgegevens (voorheen Registratiekamer) en één van de auteurs van ‘At Face value, on biometrical identification and privacy’, Achtergrondstudies en Verkenningen, nr. 15, Registratiekamer, november 1999. Het rapport is te downloaden van www.cbpweb.nl. Daarnaast was Hooghiemstra lid van het juridisch laboratorium van ZonMw dat de juridische aspecten van EPD’s heeft onderzocht. Bovendien is Hooghiemstra bestuurslid van het Nederlands Biometrie Forum. 49

In het regeerakkoord van 1998 is het beleid van de overheid erop gericht informatie van de overheid toegankelijk te maken voor de burger waarbij de overheid een dienstverlenende taak heeft. Op dit moment is er discussie gaande om het recht van de burger op overheidsinformatie vast te leggen in de Grondwet. De reden hiervoor is enerzijds de burger een betere dienstverlening te bieden en anderzijds het voor de burger mogelijk te maken deel te nemen aan het democratisch proces. De inzet van de overheid is erop gericht om voor burgers mogelijkheden te scheppen hun eigen keuzes te maken, bijvoorbeeld door de publicatie van overheidsinformatie, het vaststellen van standaards zodat visueel gehandicapten toegang hebben tot deze informatie via internet en door te experimenteren met nieuwe manieren van besluitvorming. Het kader wordt bepaald door een denktank met de naam Infodrome. Zij adviseren om met interventiestrategieën te experimenteren: de slimme toepassing van ICT en investeren in de ‘empowerment’ van de samenleving. Het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft hierbij ook de aandacht. Het is een samengaan van twee zaken: een verandering van het stelsel van aanbodgericht naar vraaggericht en scholing zodat burgers de nieuwe technologie daadwerkelijk kunnen gebruiken.

ICT een instrument ter bevordering van

patiënt empowerment

HANS HAVEMAN EN KEES MOLENAAR Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

De overheid en ICT In het regeerakkoord van 1998 is het beleid van de overheid erop gericht informatie van de overheid toegankelijk te maken voor de burger waarbij de overheid een dienstverlenende taak heeft. ICT is daarbij een hulpmiddel. Diverse adviescommissies hebben zich beziggehouden met de impact van ICT. De adviescommissie ‘ICT en Overheid’ onder voorzitterschap van A. Docters van Leeuwen heeft aanbevolen om de rol van de overheid in de informatiesamenleving te versterken en nieuwe manieren te zoeken om met de burger samen te werken. Dit heeft niet alleen gevolgen voor de rol van de overheid in de samenleving maar ook voor de manier waarop de overheid te werk gaat. De overheid zou beter gebruik moeten maken voor de snelle ontwikkeling van nieuwe technologieën om tegemoet te komen aan de geëmancipeerde en zelfbewuste burger. Hiërarchische betrekkingen moeten veranderen in netwerkrelaties. De commissie ziet ook een steeds belangrijker wordende rol in het bevorderen en beveiligen van e-transacties tussen de burger, de overheid en het bedrijfsleven. De commissie adviseerde ook aandacht te hebben voor het recht om te kunnen bepalen wat er gedaan kan worden met informatie over personen die bij de overheid bewaard wordt. Een andere commissie merkt op dat openheid en communicatie van levensbelang zijn voor de democratie. Zij maakt zich sterk voor het recht op betrouwbare informatie over overheidsplannen zodat daar invloed op uitgeoefend kan worden. Overheidsorganen moeten makkelijk toegankelijk zijn voor het verkrijgen van informatie, uitleg en dienstverlening of om zomaar een mening te kunnen geven. We moeten ons ervan bewust zijn dat de burger verschillende rollen heeft: die van stemgerechtigde, cliënt, onderdaan en medebeleidsmaker. Wanneer we meer kennis vergaren over deze verschillende rollen kunnen we ervoor zorgen dat communicatie effectiever en meer voldoening gevend plaatsvindt. Daarom heeft de commissie onderzoek gedaan naar de verwachtingen die burgers hebben als ze betrokken worden bij beleidsvorming en openbaar bestuur door het gebruik van nieuwe technologieën. De erkenning van het belang van informatie voor de burger leidde tot een advies om toegang tot overheidsinformatie in de Grondwet vast te leggen. Via dezelfde gedachtegang werd door een andere commissie aanbevolen om een digitale kluis te ontwerpen waar de burger zijn eigen gegevens in kan beheren. Alle aanbevelingen leiden tot wat we aanbodgericht noemen: betere faciliteiten, optimale dienstverlening. Publicatie op Internet, interactieve beleidsforums, enzovoorts Er is echter beperkte aandacht voor het verbeteren van sociale vaardigheden en andere instrumenten om de burger te helpen zijn positie te versterken. Er zijn mooie voorbeelden zoals de plannen voor ICT toepassingen op het gebied van onderwijs en aandacht voor bijzondere doel-

groepen zoals ouderen en bewoners van achterstandswijken. Er is toenemende aandacht voor mogelijke interventiestrategieën vanuit de overheid. In 1999 werd er een denktank geïnstalleerd door de staatssecretaris van Onderwijs. Deze denktank met de naam ‘Infodrome’ bracht een rapport met ideeën uit in 2001. De doelstellingen waren: - inzicht verkrijgen in de maatschappelijke gevolgen van de informatierevolutie - het organiseren en voeden van het openbaar debat over de rol van de overheid - het adviseren van de overheid over mogelijke scenario’s. Infodrome adviseert om te experimenteren met twee mogelijke interventiestrategieën. Enerzijds kan de slimme toepassing van ICT de dienstverlening en de betrokkenheid van burgers bij het democratisch proces verbeteren. Aan de andere kant moet de overheid ook investeren in de ‘empowerment’ van de samenleving om zelfbeschikking van burgers te stimuleren. Hoe burgers bejegend worden is een belangrijk aspect.

Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Het hiervoor beschreven beleid heeft ook invloed op ons departement. Op het gebied van de zorg is er weinig directe dienstverlening naar de burger toe. De zorgsector wordt voor een groot deel gefinancierd door verzekeringsgelden. Niettemin zijn de uitgangspunten van transparantie en invloed van de patiënt op zijn behandeling opgenomen in het beleid van het Ministerie.

Vraag aan bod In de discussie over ons verzekeringsstelsel staat een omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal. In de beleidsnota ‘Vraag aan bod’ zien we dat deze beleidswijziging noodzakelijk is om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te bevorderen en dat de toegankelijkheid daarnaast behouden moet worden. Op grond van haar grondwettelijke plicht voelt de overheid zich verantwoordelijk voor de noodzakelijke zorg van goede kwaliteit voor alle Nederlandse burgers ongeacht hun leeftijd, gezondheidsvooruitzichten of inkomen. Het beleidsplan ziet ook een kritischer burger: beter opgeleid en beter geïnformeerd. De plannen voor verandering zijn gebaseerd op het toewijzen van sturingselementen aan verschillende partijen om een zichzelf regulerend systeem te krijgen. Men wil de verantwoordelijkheid van de cliënt prikkelen door de invoering van een deels nominale premie en een vorm van directe financiële bijdrage als diensten worden gevraagd. Hierdoor kan de patiënt beter zelf sturen door een persoonlijk budget waarmee hij zorg kan kopen. De maatregelen zijn echter opnieuw voornamelijk gericht op het reguleren van het aanbod zodat beter gereageerd kan worden op de vraag. In de beleidsnota over patiënten- en consumentenbeleid ‘Kiezen met zorg’ staat ‘empo51

werment’ van de patiënt centraal. Maatregelen zijn gericht op het ondersteunen van de burger/cliënt/patiënt bij: - een adequate rechtspositie voor de zorggebruiker; - actuele, betrouwbare en toegankelijke informatie over kwaliteit van dienstverlening bij zorgaanbieders en verzekeraars; - onafhankelijke, betrouwbare en laagdrempelige vormen van advies en begeleiding; - individuele en collectieve inkoopmacht; - de aanwezigheid van een representatieve collectieve onderhandelingsmacht. Op het gebied van actuele, betrouwbare en toegankelijke informatie is besloten een Internetportaal te openen voor het verkrijgen van die informatie. Het Ministerie is ook een omvangrijke campagne gestart gericht op de fysieke toegankelijkheid. De campagne met de naam ‘Drempels weg’ is gericht op informatieverstrekkers en moet hen stimuleren om informatie op internet te zetten op een manier dat deze ook toegankelijk is voor visueel gehandicapten. Er komen convenanten tussen zorgaanbieders, instellingen, patiëntengroeperingen en het Ministerie teneinde vergelijkbare informatie te verkrijgen over de kwaliteit van de dienstverlening. Dezelfde soort overeenkomsten worden tot stand gebracht tussen verzekeraars, patiëntengroeperingen en het Ministerie over te vergelijken informatie met betrekking tot de kwaliteit van verzekeringen. Als dit niet tot resultaten leidt zullen patiëntengroeperingen en consumentenorganisaties de gelegenheid krijgen hun bevindingen te publiceren. Aan de hand van twee voorbeelden zullen we nagaan wat hun bijdrage is voor de positie van de patiënt. Zijn dit voorbeelden van verbeterde (overheids-) dienstverlening of helpen ze de patiënt werkelijk bij het geven van invulling aan zijn zelfbeschikking?

1. Zorgportaal In 2001 heeft het Ministerie een portaal opgezet met koepels uit de zorgsector, van zowel aanbieders- als van consumentenzijde. Dit portaal, www.gezondheidskiosk.nl is nog in de opbouwfase en zal in de loop van 2002 aan het publiek gepresenteerd worden. De Stichting Gezondheidskiosk onderhoudt de website niet alleen, maar moet ook de burger onderrichten bij het omgaan met informatie die hij van internet haalt. a. Het belangrijkste punt van een portaal met betrouwbare informatie in het Nederlands is om burgers toegang te verschaffen naar informatie over ziekte, zorg en gezondheid op Internet. De deelnemers zelf zijn verantwoordelijk voor hun Informatie. Tijdens de eerste fase wordt een gedragscode gebruikt om toezicht te houden op betrouwbaarheid en toegankelijkheid. De website is een voorbeeld van aanbodgerichtheid. Al naar gelang het soort vragen kan de vorm van het portaal aangepast worden om aan de vraag tegemoet te komen. Informatie van lotgenoten en discussiegroepen vormt een belangrijke informatiebron. Dit is wat Infodrome bedoelt met het ‘slim toepassen van ICT’. Hierdoor wordt ook taak b. mogelijk gemaakt. b. Onderricht in het omgaan met informatie van Internet. Dit is gericht op informatie die niet bereikbaar is via het portaal. Hoeveel informatie ook via het portaal verkregen wordt, het is nooit meer dan een zandkorrel in de woestijn. Denk maar eens aan de enorme hoeveelheid commerciële of anderstalige informatie. Het is van belang dat de burger de informatie die hij op Internet kan krijgen, kan beoordelen. Het presenteren van informatie op een portaal kan als betuttelend ervaren worden. Onderwijs is gericht op zelfbeschikking. Het is opvallend dat informatieverstrekkers nog steeds denken dat zij wel kunnen bepalen wat goed is voor de patiënt en zij dus dienovereenkomstig bepalen hoe hun informatiebronnen eruit zullen zien.

2. het beheren van een persoonlijk medisch dossier In het Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie (uitgave 2001) schreef de voorzitter van het Nationaal Platform voor de Verbetering van de Inzet van ICT in de Zorgsector, dhr. E. Brinkman, dat er gewerkt wordt aan een infrastructuur voor de uitwisseling van Elektronische Patiënten Dossiers (EPD). Onlangs werd het platform getransformeerd tot een Nationaal Instituut voor ICT in de Zorg (NIC52 108 JUNI 2002

ICT e n

de

overheid

TIZ). Uitgangspunt is dat voor zorgverlening informatie beschikbaar moet zijn, onafhankelijk van tijd en plaats. Het is de bedoeling dat het EPD kwaliteits- en efficiencyverhogend werkt, maar essentieel daarbij is de toestemming van de patiënt om relevante informatie uit te wisselen. Wat is de positie van de patiënt hierbij? a) er is een discussie gaande over de eigendom van het medisch dossier. Overeenkomstig de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst heeft de zorgaanbieder documentatieplicht. In dezelfde wet heeft de patiënt recht tot inzage van zijn dossier, mag hij informatie verwijderen en toevoegen. Hij moet toestemming geven aan zorgaanbieders als zij onderling informatie willen uitwisselen. Hoewel deze ontwikkeling bedoeld is om zorgaanbieders te ondersteunen zal het niet lang meer duren voor de patiënt op elektronische wijze zelf toegang heeft tot zijn eigen medisch dossier. Deze optie wordt bij de huidige stappen om het EPD te ontwikkelen nog steeds vermeden. Het is nog altijd van het allergrootste belang dat de patiënt betrokken wordt bij de besluitvorming en de uitvoering van plannen bewaakt. Hoewel het zelden voorkomt dat het verkeerde been geamputeerd wordt, kan zoiets natuurlijk niet getolereerd worden. Velen zullen ervaren hebben bij het contact tussen patiënt en arts dat het aan de orde stellen van een specifieke situatie of (weer) een incident leidt tot een koersverandering in de zorgplanning. Men gaat er meestal van uit dat de zorgaanbieder al op de hoogte is van deze informatie of dit incident. Het valt te verwachten dat de kritische patiënt het niet langer accepteert dat er geen relevante informatie beschikbaar is omdat de uitvoering van kwalitatief goede zorg daardoor belemmerd wordt. De burger zou wel eens de beslissende factor kunnen worden bij de uiteindelijke invoering van kwalitatief goede ICT in de zorg. De plannen die nu op stapel staan zijn niet direct gericht op ‘empowerment’ van de patiënt, maar het is wel zo dat kritische burgers een betere toepassing van ICT zullen eisen. b) Er zijn diverse initiatieven die directer aansluiten bij zelfbeschikking. Dit zijn de zogenoemde Elektronische Consumenten Dossiers (ECD) die op de markt gebracht worden door commerciële aanbieders. Deze op Internet gebaseerde ECD’s bieden de mogelijkheid de eigen gegevens te beheren. Hiervoor moet de patiënt de medewerking vragen van de zorgaanbieder om informatie van zijn EPD naar het ECD over te sturen. De bron van de overgestuurde informatie is dan te zien op het ECD. Koepelorganisaties zijn tegen het gebruik van deze ECD’s. Alweer een voorbeeld van aanbodgerichtheid. Zijn dit voorbeelden van verbeterde (overheids-) dienstverlening of helpen ze de patiënt werkelijk bij het geven van invulling aan zijn zelfbeschikking? We zien een samengaan van interventiestrategieën die voor het grootste gedeelte gebaseerd zijn op al bestaande ‘empowerment’. We zien ook dat het niet gebruiken van nieuwe maar al geteste technologie nog steeds breed geaccepteerd wordt door het grote publiek. Er moet nog heel wat gedaan worden op het gebied van scholing.

Conclusie De overheid heeft behoefte aan verschillende interventiestrategieën om de vraaggerichtheid en ‘empowerment’ te stimuleren. ICT kan ingezet worden. De betrokkenen moeten het voortouw nemen en de overheid moet patiënten- en consumentenorganisaties in staat stellen om volledig deel te nemen. Maar het gaat niet alleen om ‘empowerment’. Het gaat ook om te leren het heft in handen te hebben, leren te veranderen en leren te besluiten wanneer je moet handelen en wat je kunt vertrouwen. Gedragsveranderingen zijn van het allergrootste belang. De patiënt is uiteindelijk de beslissen de factor.

■

Noten [1] Docters van Leeuwen, september 2001; ‘Burger en Overheid in de informatiesamenleving; de noodzaak van institutionele innovatie’. [2] Wallage, augustus 2001; ‘In dienst van de democratie’. Franeker, mei 2000; ‘Grondrechten in het digitale tijdperk’. [3] ‘Kiezen met zorg’, juni 2001, Tweede Kamer, 27807, nr. 1

53

zorgdomein een nieuwe manier van

verwijzen D R S.

J . A . M .

V A N

A D RI C H E M,

Z o r g D o m e i n

N e d e r l a n d

Ketenzorg is een voorwaarde voor kwaliteits- en doelmatigheidsverhoging van de zorg. Het verwijssysteem ZorgDomein slaat een brug tussen huisarts en ziekenhuis en gaat uit van een reeds bewezen regionale verwijsmethodiek op basis van afspraken tussen huisartsen en specialisten. Evaluatie van deze verwijsmethodiek toont de voordelen voor patiënt, huisarts, specialist en ziekenhuis, waaronder 59% minder herhalingsbezoeken naar het ziekenhuis. Om deze verwijsmethodiek te kunnen continueren is ondersteuning met ICT een randvoorwaarde. ZorgDomein stroomlijnt het verwijsproces met een applicatie die via internettechnologie alle relevante informatie rondom het verwijzen toegankelijk maakt. Het betreft actuele informatie over het traject dat de patiënt in het ziekenhuis krijgt aangeboden, de toegangstijden, de verwijscriteria, voorbereidingsinformatie, patiënteninformatiefolders en formulieren.

54 108 JUNI 2002

B V

Achtergrond De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg wijst in haar advies over de medisch-specialistische zorg1 op een aantal problemen in de gezondheidszorg die dringend een oplossing verdienen: - onvoldoende aansluiting tussen vraag en aanbod: onvoldoende coördinatie, te weinig oog voor differentiatie, geen vloeiende transities tussen zorgprocessen; - onvoldoende transfer en afstemming in de kennisketen: onvoldoende toepassing van kennis in de praktijk, onvoldoende afstemming richtlijnen medisch specialisten en huisartsen; - onvoldoende keuzemogelijkheden voor patiënt en zorgverzekeraar. In de regio Leiden is al vijf jaar geleden begonnen met het aanpakken van een aantal van deze knelpunten. Door het Diaconessenhuis Leiden, de huisartsen en de specialisten werd, begeleid door de Plexus Medical Group (www.plexus.nl), een verwijsmethodiek ontwikkeld. Daarbij maakten huisartsen, specialisten en ziekenhuizen rondom het verwijzen afspraken en stelden richtlijnen op. Aanleidingen waren indertijd de onvrede over de medisch ontoelaatbare toegangstijden voor poliklinische behandeling, het onvoldoende op elkaar aansluiten van huisartsenzorg en specialistische zorg en een aantal onnodig tijd- en menskracht verspillende procedures. Bij dit laatste valt te denken aan het herhaalde ziekenhuisbezoek van de patiënt. Stapsgewijs ondergaat de patiënt onderzoek terwijl dat wellicht ook in één bezoek kan worden geregeld. Daarnaast valt te denken aan de tijd van huisarts en specialist die nodig is om in onderling overleg tot een vlottere afspraak voor een patiënt te komen dan de ‘reguliere’ toegangstijd toelaat. Die reguliere tijd maakt namel i j k geen onderscheid naar de reden van verwijzen. De laatste jaren is een ander knelpunt in de zorg indringend naar voren gekomen: onvoldoende beschikbare huisartsenzorg. De noodzaak wordt alom erkend om de huisarts maximale ondersteuning te bieden bij de praktijkvoering.

Afstemming vraag en aanbod Door de daar ontwikkelde verwijsmethodiek is vanaf 1997 in de Leidse regio het aanbod van de zorginstellingen beter afgestemd op de verwachting van de patiënten en de verwijzers. Huisartsen kunnen patiënten inlichten over het onderzoeks- en behandeltraject in de ziekenhuizen en de daarbij behorende toegangstijden, hierdoor ontstaat transparantie van het aanbod en tevens meer keuzevrijheid. Het ziekenhuis kent door het gebruik van dit systeem tijdig het patiëntenaanbod en kan daardoor onderzoeks- en behandeltrajecten aanbieden die een korte doorlooptijd hebben en toegespitst zijn op de individuele eisen van de patiënt en de verwijzer.

Verbetering zorg, dienstverlening en doelmatigheid De verwijsmethode leidt tot een sterke verbetering van de patiëntenzorg (afstemming, uniform werken), en kwaliteit van dienstverlening (toe-

gangstijd, minder herhaalbezoeken). Ook worden doelmatigheidswinsten bij de zorginstellingen en specialisten bereikt (minder herhaal- bezoeken, voorkomen dubbel onderzoek, snelle terugverwijzing, feedback. Personeel en behandelcapaciteiten kunnen beter worden ingeroosterd). Een aantal resultaten van vier jaar verwijzen volgens deze methodiek: 57% minder spoedverwijzingen, 45% minder herhaalconsulten, 59% minder herhaalbezoeken aan het ziekenhuis, toegangstijdverkorting. 100% van de huisartsen is positief of zeer positief over de methodiek2. Gezien bovenstaande resultaten wensen alle betrokkenen het continueren van deze verwijsmethode. In meerdere regio’s is of wordt inmiddels deze verwijsmethode bij één of meerdere ziekenhuizen ingevoerd (Amsterdam, Beverwijk, Den Haag, Deventer, Kennemerland).

Verwijsmethodiek met ICT ondersteuning Alle afspraken die huisartsen en specialisten rondom het verwijzen in de Leidse regio maakten, zijn vastgelegd in een losbladige verwijsklapper. De huisarts zoekt hierin tijdens het spreekuur de (logistieke) informatie op die hij voor een verwijzing nodig heeft. Regelmatig krijgt hij nieuwe of vervangende pagina’s met verwijsafspraken toegezonden. Het vervangen gebeurt niet altijd met de juiste discipline en het aantal afspraken is zo groot geworden dat het zoeken steeds langer gaat duren. Om de verwijsmethodiek te kunnen continueren, is daarom een centraal onderhoud nodig van de verwijsgegevens, in een voor de huisarts toegankelijke database. Door ZorgDomein Nederland BV is daartoe een via Internet toegankelijke database ontwikkeld. Daarbij is intensief gebruik gemaakt van de in de Leidse verwijsprojecten opgedane ervaring en in samenwerking met gebruikers een applicatie ontwikkeld. De Plexus Medical Goup en het softwarehuis LCN Planning and Scheduling zijn in dit initiatief betrokken. ZorgDomein Nederland heeft als Application Service Provider deze verwijsapplicatie via Internet toegankelijk gemaakt voor de huisarts en het ziekenhuis. In het volgende hoofdstuk wordt ingegaan op de werkwijze van de applicatie en de manier waarop deze werd getest en gevalideerd voor gebruik in de praktijk.

Werking ZorgDomein ZorgDomein ondersteunt het in de introductie beschreven verwijsproces met een applicatie die via webtechnologie alle relevante informatie rondom het verwijsproces toegankelijk maakt. Het betreft actuele informatie over toegangstijden, verwijsafspraken, procedures en p a t i ë n t e ninformatie. De huisarts gebruikt ZorgDomein tijdens het spreekuur. Op het moment van de verwijzing kan de huisarts door naar de verwijsapplicatie te gaan, alle relevante informatie krijgen die voor de verwijzing nodig is. Door een verwijsreden te selecteren (figuur 1) krijgt hij samen met de patiënt inzicht in de aanbodmogelijkheden van de regionale ziekenhuizen. In het overzicht staan per ziekenhuis het onderzoek- en behandeltraject dat de 55

patiënt wordt aangeboden, de toegangstijd, de verwijscriteria, de benodigde voorbereiding door huisarts en/of de patiënt en eventueel informatiefolders over bepaalde ingrepen of in te vullen formulieren (figuur 2). Het ziekenhuis hoeft geen folders en formulieren meer te distribueren, de huisarts hoeft ze niet in voorraad te houden. De huisarts en patiënt kiezen uit het aanbod (figuur 3), doen hun voorbereiding en de patiënt wordt aangemeld -via een uniek afspraaknummerbij de geselecteerde zorgaanbieder (figuur 4). De patiënt krijgt bij de huisarts geprinte informatie mee over de voorbereiding op de ontmoeting met de specialist: daardoor kan de patiënt tijdens het eerste bezoek al diverse diagnostische en/of therapeutische ingrepen ondergaan. Hoewel het technisch mogelijk is/wordt om meteen een afspraak op dag en tijd vast te leggen, is daar vooralsnog van afgezien. De patiënt maakt vanuit zijn/haar eigen verantwoordelijkheid nog zelf de afspraak (vijf tot tien procent van verwijsadviezen wordt immers niet door patiënten opgevolgd). Bovendien wordt de huisarts niet belast met het maken van de afspraak waarbij de agenda van de patiënt moet worden getrokken. De meeste ziekenhuizen zijn ook nog niet in staat om ICT-technisch, maar zeker organisatorisch ‘on-line’ een afspraak in te plannen; maar dat zal veranderen.

3

4

5

afronden van de verwijzing komt de informatie over de verwijzing vanuit ZorgDomein in het HIS. Bij een aantal pilot-huisartsen werden/ worden de koppelingen gevalideerd. Bij het Diaconessenhuis in Leiden werd een validatie uitgevoerd van een systeem om het beheer van de ziekenhuis-aanbodgegevens rechtstreeks in de database van ZorgDomein door het ziekenhuis zelf te laten onderhouden. Daardoor kan de informatie over onder andere toegangstijden zeer actueel worden gehouden. In de regio Leiden is samen met Sleutelnet (het regionale elektronische communicatienet voor zorgverleners van Zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid) met succes een pilot afgerond om als huisarts en ziekenhuis veilig via Internet te kunnen communiceren en van ZorgDomein gebruik te kunnen maken. Samen met het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam wordt een pilot uitgevoerd om verwijsberichten van huisarts naar specialist elektronisch te verzenden, waarbij afhankelijk van de verwijsreden en het daarbij behorende zorgaanbod alleen de daarvoor relevante gegevens door de huisarts worden overgedragen aan de specialist. Dat gebeurt door voorstructurering van het verwijsbericht. Dit gebeurt binnen de structuur van de berichtenstandaard verwijsbericht3.

Randvoorwaarden

Literatuurlijst [1] Raad voor Volksgezondheid & Zorg. Medisch-specialistische zorg in de toekomst. Zoetermeer, februari 2001; [2] Maljers JF, Balestra W, Klay N. Vier jaar Leids Verwijzen. Medisch Contact 2001;56: 747-9; [3] Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen. NHG, COSIM, CSIZ, Utrecht December 2000. Correspondentieadres: Drs. J.A.M. van Adrichem. Directeur ZorgDomein Nederland BV. IJsbaanpad 10c, 1076 CV AMSTERDAM. Telefoon 020 471 38 17 E-mail adres: [email protected] www.zorgdomein.nl

56 108 JUNI 2002

ZorgDomein definieerde in overleg met een aantal gebruikers randvoorwaarden waaraan een dergelijk verwijssysteem moest voldoen. 1 De verwijsreden is gemakkelijk en snel te selecteren; een transparant overzicht van alle aanbodmogelijkheden wordt geboden, gegeven de geselecteerde verwijsreden. 2 De huisarts kan vanuit zijn huisartseninformatiesysteem gebruik maken van ZorgDomein. 3 De informatie van het ziekenhuis is actueel en betrouwbaar. 4 De huisarts beschikt over een configuratie welke aan enkele basale eisen voldoet om vlot en veilig via Internet de verwijsapplicatie te kunnen gebruiken. 5 Gebruik reeds bestaande standaarden en coderingen.

Pilots Om aan deze randvoorwaarden te voldoen heeft ZorgDomein samen met huisartsen en een ziekenhuis een aantal pilots uitgevoerd. 1 De verwijsapplicatie van ZorgDomein werd gevalideerd door tien toekomstige huisartsgebruikers en een ziekenhuis. 2 Voor vier frequent gebruikte Huisartseninformatiesystemen (HIS Medicom van Pharma Partners, MicroHIS, Promedico en MacHis) werden in samenwerking met HISleveranciers koppelingen gebouwd tussen het HIS en ZorgDomein. Voor een vijfde HIS (Cito) is de koppeling in mei/juni 2002 gereed. Daardoor kan de huisarts enerzijds op een eenvoudige wijze vanuit zijn HIS naar ZorgDomein en vice versa, en anderzijds wordt een aantal gegevens uit het HIS meegenomen naar ZorgDomein. Bij het

ZorgDomein gebruikt waar mogelijk bestaande standaarden en coderingen: onder andere de ICPC codering (diagnosecodering in gebruik bij de huisarts), VEKTIS coderingen (landelijk gebruikte codes en gegevens over de zorgverleners en zorginstellingen). Met het Coördinatiepunt Standaardisatie Informatievoorziening in de Zorgsector (CSIZ) bestaat overleg over het maken van een nieuwe standaard van de (logistieke) berichten die over en weer tussen zorginstellingen en huisarts worden uitgewisseld rondom de verwijzing.

Resultaten De Leidse verwijsmethodiek heeft haar waarde bewezen in zoverre deze gebruik maak van informatie die via een papieren verwijsklapper wordt geboden. Van een methode waarbij met ICT-ondersteuning het gebruik van deze methode gemakkelijker, aantrekkelijker en betrouwbaarder wordt, mogen minstens even sterke, maar waarschijnlijk sterkere effecten worden verwacht. Bovendien maakt de ICTtoepassing het werken voor de huisarts en het ziekenhuis gemakkelijker omdat veel papieren rompslomp komt te vervallen. De eerste reacties van gebruikers (huisartsen en ziekenhuizen) zijn positief. Ook de door de huisarts ervaren zeer positieve reacties van de patiënten zijn opvallend. De effecten van het met ZorgDomein ondersteunde traject zullen echter nog objectief moeten worden aangetoond. In de inmiddels afgesloten pilots is aangetoond dat de ZorgDomeinapplicatie goed in de huisartsenpraktijk kan worden gebruikt en dat de zorginstelling zelf de inhoud van de database actueel kan houden. Koppelingen met een aantal huisartseninformatiesystemen functioneren goed.

Pilots met nieuwe HIS-koppelingen en met de beveiligde Internetomgeving moeten ten tijde van de aanlevering van dit artikel nog worden afgerond. In 2002 is ZorgDomein in drie regio’s (Leiden, werkgebied OLVG Amsterdam, Deventer) met (verdere) implementatie bezig. ZorgDomein kan behalve door ziekenhuizen ook door andere zorginstellingen (GGZ instellingen, Thuiszorg) en zorgverleners (zoals paramedici) worden gebruikt om hun zorgaanbod voor huisarts en patiënt te presenteren en over de verwijzing te communiceren.

Maatschappelijke relevantie ZorgDomein sluit aan op enkele belangrijke themata die in de gezondheidszorg spelen: - Een zelfstandiger rol van de patiënt bij de keuze uit de aanbodmogelijkheden. Daarvoor is transparantie in het aanbod nodig. ZorgDomein gaat uit van de vertrouwensrelatie huisarts - patiënt om de patiënt goed begeleid door de huisarts zijn keus te kunnen laten maken. - Meer marktwerking in de zorg. Ziekenhuizen en specialisten zullen door de transparantie die ontstaat hun aanbod steeds meer afstemmen op de voorkeuren van patiënten en huisartsen. - Ketenzorg. De overgang van eerstelijnszorg naar specialistische zorg verloopt soepeler voor de patiënt. De afspraken tussen huisarts en specialist zijn snel in te zien op het moment dat dat relevant is: op het moment van de verwijzing. Er bestaat duidelijkheid over wie wanneer wat doet voor de patiënt; de verdeling der verantwoordelijkheden tussen huisarts en specialist is geregeld. - Doelmatigheid Zorginstellingen. ZorgDomein maakt een efficiëntieverbetering mogelijk op diverse terreinen: personeelsplanning, planning diagnostische en behandelcapaciteiten, informatievoorziening voor de patiënt en voor de huisarts, afspraakplanning, gebruik ziekenhuisfaciliteiten, taakdifferentiatie tussen ziekenhuizen onderling, minder vaak dubbele invoer van patiëntgegevens. Veel van deze themata sluiten ook aan op een aantal van de door de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg genoemde adviezen: - stimuleren van vraaggerichte zorg door een herontwerp van het zorgproces in transmurale richting; - functiedifferentiatie. Afstemming tussen beroepsgroepen op regionaal niveau; - onafhankelijke voorlichting patiënt; - gidsfunctie aanbieders; - vergroten keuzemogelijkheden door transparantie in het aanbod.

■

Interview met Hans van der Slikke M a t t h i e u

D e k k e r

&

W y b e

D e k k e r

Wat is MEDNET precies? MEDNET is het wereldcongres over alles wat maar met Internet en de gezondheidszorg te maken heeft. Het werd voor het eerst georganiseerd in Brighton in 1996. Daarna nog éénmaal in Brighton en vervolgens in Londen, Heidelberg, Brussel, Udine en nu in Amsterdam. Gestart als een Europees congres bleek al spoedig belangstelling vanuit Australië, de Verenigde Staten en Zuid Amerika. Dit jaar zal zelfs een simultaan Latin Mednet worden georganiseerd in Buenos Aires, Argentinië. Getracht wordt de financiën rond te krijgen voor één of meer gezamenlijke sessies via teleconferencing. MEDNET 2002 is bedoeld om wetenschappers, ontwikkelaars en gebruikers van Internettoepassingen in de gezondheidszorg bij elkaar te brengen, of ze nu een medische of technologische achtergrond hebben. Het leuke van dit congres is dat het percentage artsen vrij hoog is (meestal rond de veertig procent). Het gaat dus over de praktijk. Het congres wordt georganiseerd door de SIM Society for the Internet in Medicine, een internationale wetenschappelijke club, gewijd aan het bevorderen van kennis op dit gebied van zowel de consument/patiënt als de medicus. Welke rol speelt Internet in de hedendaagse gezondheidszorg? Dat kunnen we op dit moment alleen maar gissen. Feit is dat het woord ‘Internet’ dagelijks wordt genoemd in de spreekkamer. Patiënten vertellen wat ze hebben gevonden en hoe ze die gegevens hebben geïnterpreteerd. Dat toetsen ze aan de kennis van de dokter. Het voordeel van de arts is, dat deze een breder 58 108 JUNI 2002

kader heeft waarbinnen hij de gegevens beter kan interpreteren. Dat moet hij mijns inziens ook benutten en aan de patiënt duidelijk maken. Het onhandigste wat een dokter kan doen, is meewarig iets zeggen als: ‘Er is zoveel onzin op Internet, dat moet je niet gebruiken’. Ik ken meerdere voorbeelden van patiënten die zich tot een andere arts hebben gewend omdat de vorige Internet niet serieus nam. Je zou kunnen zeggen dat een arts die het Internet niet serieus neemt, zijn patiënten niet serieus neemt. We willen toch allemaal (terecht) zo graag aan evidence based medicine doen? Welnu: dat kan je niet zonder degelijk onderzoek van de recente literatuur. Daarbij is Internet (Pubmed of de Cochrane database) onmisbaar. Wat we als zorgverleners moeten leren, is de patiënt vertellen waarom de gegevens die hij vond wel o f niet te vertrouwen zijn. In de huidige medische opleiding wordt nog te weinig aandacht besteed aan hoe je een patiënt kunt helpen de weg te vinden in de overvloed aan gegevens. Velen zijn niet op de hoogte van de richtlijnen van HON (Health on the Net) en evenmin van de IHCC Code of Ethics. De Internet Healtcare Coalition heeft twee jaar geleden een Code of Ethics samengesteld waaraan beheerders van een groot aantal websites op het gebied van de gezondheidszorg zich hebben gebonden. Deze IHCC ondersteunt de MEDNET conferentie en zal vrijwel zekere een aantal sprekers leveren. Het plan is om de zaterdag (7 december) geheel aan patiënt en Internet te wijden.

MEDNET Reeds in 1996 was hij de drijvende kracht achter één van de eerste Intranet toepassingen in een ziekenhuis (de Heel medisch centrum in Zaanstad), startte hij de website voor zijn beroepsvereniging de NVOG1 en ging hij participeren in wat de grootste website op het gebied van Women´s Health zou worden met bijna een miljoen bezoekers per maand, OBGYN.net2. In het dagelijkse leven gynaecoloog is hij sinds bijna twee jaar verbonden aan het VU medisch centrum te Amsterdam. Omdat hij als chairman van de SIM (Society for the Internet in Medicine) eind dit jaar Mednet 20023 (7th World Congress on the Internet in Medicine) naar Nederland haalt, ging NTMA met hem praten.

Hoe weet de huidige arts met Internet om te gaan? Gelukkig blijkt uit het recente onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (april 2002) dat de meeste artsen het waarderen dat hun patiënten op Internet informatie zoeken. Ze denken ook dat dit niet tot minder spreekuurbezoeken zal leiden. Helaas werd niet gevraagd naar de invloed van Internet op de kwaliteit van een spreekuurbezoek: ik ben er van overtuigd dat een beter geïnformeerde patiënt meteen op een hoger begripsniveau met de arts van gedachten kan wisselen. In dit RVZ onderzoek wordt ook gesproken over het medisch dossier op Internet Ja, en wat daarbij opvalt is dat patiënten daar in het algemeen zeer positief over zijn: meer dan 75 % zou wel graag zijn gegevens via Internet kunnen raadplegen. Chronisch zieken zelfs 89 %!! Daartegenover staat dat met name huisartsen hier zeer terughoudend in zijn. Dit komt overeen met gesprekken die ik daarover heb. Wat voor de patiënt /-consument al een gepasseerd station lijkt, wordt door de arts tegengehouden. Terwijl toch zeer aannemelijk is, dat de patiënt de beste beheerder is van zijn eigen dossier. En het gegevens toevoegen door de patiënt is iets wat de meeste artsen helemaal een gruwel is. Ik ben overigens benieuwd hoe het standpunt van de NVMA in dit soort zaken is. Vaak wordt geschermd met privacy argumenten die al lang weersproken kunnen worden. De meest geavanceerde technische aspecten van beveiliging maar ook de juridische kanten van het patiëntendossier op Internet zullen in december uitgebreid aan de orde komen.

Welke alledaagse toepassingen van Internet ziet u voor de nabije toekomst? Allereerst e-mail. Het blijkt dat in Nederland nog maar één procent van de artsen e-mailcontact met patiënten heeft. Daar hoor ik bij. Het is onvoorstelbaar dat een dergelijke unieke manier om efficiency te bevorderen zo lang onbenut blijft. Kennelijk prefereren artsen het dat ze onophoudelijk voor kleine dingetjes gestoord worden tijdens hun spreekuur. Het voordeel van e-mail is, dat je de vragen kunt beantwoorden als het jou uitkomt. Natuurlijk moet je regels in acht nemen. Zo moet je een kopie bewaren in het medisch dossier. Deze regels zijn door de AMIA (American Medical Informatics Association) opgesteld en voor ieder op hun website te vinden. Ook dit zou in het medisch curriculum onderwezen moeten worden. Een tweede punt is het maken van afspraken via Internet: dat hoeft dan nog niet eens direct via het afsprakensysteem maar het kan als tussenstap zo geregeld worden dat de patiënt door de verpleegkundige wordt teruggebeld. Het grote voordeel is: voor de patiënt geen eindeloze in-gesprektoon meer, of zoveel wachtenden vóór u. Bovendien kan de afspraak ook efficiënter zijn doordat al enige gegevens, zoals de reden van komst, kunnen worden ingevuld. Dit geeft de zorgverlener meteen gelegenheid goede verantwoorde informatie te verschaffen (bijvoorbeeld via de eigen website!) en tevens ook rekening te houden met specifieke onderzoeken, zoals een ECG of een echo. We gaan een spannende tijd tegemoet.

■

Noten [1] Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie ( www.nvog.nl) [2] Nederlandstalige versie: www.obgyn.nl [3] Meer informatie over MEDNET 2002 is te vinden op www.mednet2002.org

MEDNET 2002 4-7 DECEMBER IN DE VU AMSTERDAM 59

ICT c o l u m n

d o o r

De vorige column sloot af met de vaststelling dat de succesvolle introductie van nieuwe technologie staat of valt bij de haalbaarheid ervan, en dus bij het formuleren van een sluitende business case. En het opstellen ervan is voor ‘proven technology’ al een hele toer, laat staan voor nieuwe ontwikkelingen waar nog geen ervaring mee is. Daarom is het gebruikelijk om nieuwe en risicodragende activiteiten eerst onder te brengen in een project. Het project krijgt een eigen stuurgroep, werkgroep, ondersteuningsgroep en een eigen financiering uit een of ander subsidiepotje. De duur van het project is vastgesteld, en aan het eind van het project vindt een evaluatie plaats en valt er een go-no go beslissing. Bij die beslissing wordt als het goed is gekeken naar de kosten en de baten van de uitgeteste systematiek, en of de resultaten in te bouwen zijn in de werkprocessen van de organisatie. En tenslotte, of de kosten kunnen worden gedekt binnen de begroting. En dat laatste is vooral in de streng gereguleerde zorgsector, niet eenvoudig. Het komt geregeld voor dat enthousiast gestarte projecten onderweg steeds meer vaart verliezen, tot stilstand komen en vervolgens verdampen. Schertsenderwijs worden de fasen in een project wel als volgt benoemd: Fase 1: Enthousiasme en hoge verwachtingen bij de participanten; Fase 2: Desillusie en chaos; Fase 3: Zoeken naar de schuldigen; Fase 4: Straf voor de onschuldigen; Fase 5: Roem en eer voor degenen die net bij het project betrokken waren. De afgelopen jaren zijn vele tientallen projecten in zorg ITC gestart. Financiering van de projecten kende vele bronnen, zoals de ministerie van VWS en EZ, Zorg Onderzoek Nederland (www.zon.nl), SENTER (www.senter.nl), de kaderprogramma’s van de Europese gemeenschap, collectebusfondsen, en nog vele anderen. In tegenstelling tot wat wel eens gezegd wordt hebben de ontwikke60

P e t e r

B r a n g e r

lingen rond zorg ICT absoluut niet stilgestaan. Het land ritselt van de projecten. De kunst is om het overzicht te behouden en geen dingen te doen die elders al zijn uitgevonden of in strijd zijn met ontwikkelingen in andere projecten. In veel projecten is een basis herkenbaar die een generiek karakter heeft. Identificatie en authenticatie van zorgverleners en patiënten, betrouwbare en veilige communicatie, en routering van informatie over netwerken zijn daar voorbeelden van. Zouden die onderwerpen op landelijk niveau zijn opgelost, dan kunnen projecten zich richten op de meer uitdagende onderdelen: het gebruiken van die basis voor toepassingen gericht op de verbetering van kwaliteit en efficiency van zorg. Maar het overzicht ontbreekt. Stel een District Huisartsen Vereniging, een ziekenhuis een thuiszorgorganisatie en een verpleeghuis overwegen het gebruik van elektronische communicatie en elektronische dossiers voor de ondersteuning van de praktijkvoering. Waar halen zij de informatie vandaan? Wie is waar met wat bezig, en hoe kunnen die ervaringen worden ingezet in de eigen situatie? Dat is niet eenvoudig. Diverse organisaties, zoals het NIVEL (www.databankzorgvernieuwing.nl) en EPN (www.epn.net) hebben online databases waarin overzichten van projecten en hun doelstellingen zijn opgenomen. Maar het is uitermate tijdrovend en ingewikkeld om die databases up-todate en betrouwbaar te houden. En dan hebben we ook nog eens te maken met het fenomeen dat projectleiders graag vertellen over die zaken die succesvol zijn, mislukkingen zijn zelden of nooit beschreven. Terwijl een goed gedocumenteerd mislukt project anderen voor diezelfde uitglijer kan behoeden. Ik zou dan ook willen pleiten voor de oprichting van een nieuw tijdschrift, The International Journal of failed projects. Want luidt niet het oud-Hollandse spreekwoord ‘Een schip op het strand is een baken op zee?’