Zorgadministratie. w w w. p s y d o n. n l. Stoma chiru rg i e. j a a rgang 32 oktober 2005

Zorgadministratie en Informatie

w w w. p s y d o n . n l

121 jaargang 32 oktober 2005 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Stoma chirurgie • Mag ik u presenteren ons EPD: Documentation Challenge • Burger Service Nummer in de zorg • Alle gegevens van de patient op het juiste moment op de juiste plek

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 32, nr. 121 oktober 2005

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker

DE UZI-pas

komt er aan

pag. 24

copyright 2005 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

waarom de norm voor

informatiebeveiliging

pag. 30

in de zorg

vormgeving & produktie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Amsterdam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

www.psydon.nl

pag. 34

inhoud

ntma oktober 2005

Mag ik u presenteren... ons EPD A. van Kats

4

Alle gegevens van de patient op het juiste moment op de juiste plek E. Breure

9

Lang verwacht toch gekomen, Elektronische statusvoering in het AMC C. Zwemmer

12

Stoma Chirurgie F. Slors

18

Burger Service Nummer in de zorg, Hoe gaan we er als instelling mee om A. van Winkoop

22

De UZI-pas komt eraan T. Hooghiemstra

24

Informatiebeveiliging taak van een zorgadministratie C. Daams, P. Ragetilie

26

Waarom de norm voor informatie beveiliging in de zorg NEN 7510 J. van der Wel

30

www.psydon.nl E. de Bruyn

34

Oxford-Story, sprookje of werkelijkheid P. Haanstra, L. Evers, G. Bosma, D. Jonfors

39

DBC-project A. Annema

40

Stichting kwaliteitsbevordering zorgadministratieve beroepen SKZB registratie van medisch administrateurs en zorgadministrateurs vanaf heden mogelijk W. Dekker

42

oproep Op de laatste algemene ledenvergadering is afgesproken, dat er een werkgroep/studiegroep wordt samengesteld, die zich gaat bezighouden met de beveiligingsaspecten van digitale zorg informatie. Voor de ingewijden, en die zoeken we nu binnen de NVMA, betreft het daarbij met name ook zaken die met de IBIZ-ontwikkelingen te maken hebben. Er is behoefte aan leden met een ruime praktijkervaring en/of managementervaring binnen de zorgadministratie in al zijn uitgebreidheid.

Ondergetekende neemt zelf geen deel in deze werkgroep/studiegroep, maar is overtuigd van de noodzaak van zulk een groep binnen onze vereniging. Als u in principe belangstelling hebt voor deelname, kunt u zich opgeven via het Bureau NVMA, t.a.v. Monique Verbeek. (telefoon 055-3558522 of via e-mail [email protected] Jacques van der Palen, Voorzitter NVMA.

adverteerders DesignpPeople, Ictus (2), Eiffel (11), Allgeier Computer (15), NRG Farrington (21), Clemens (16, 28, 36), van Buuren (38), Marcelis van der Lee Adu BV (45), Jalema (achterzijde)

3

MAG IK U PRESENTEREN…

ONS EPD DOOR ANNELIES VAN KATS

Op het puntje van de stoel. Bijna iedereen die professioneel bezig is met het elektronisch patiënten dossier zat op donderdag 2 juni 2005 in de congreszaal van het KIT te Amsterdam waar het 10e EPD symposium plaatsvond. Het middagprogramma was gevuld met workshops en parallelsessies over specifieke deelaspecten van het EPD. De ochtend begon direct met een gezonde spanning. Zes firma’s in EPD-software presenteerden hun product voor een kritisch publiek, waarvan de meest kritische leden op het toneel zaten. Gynaecoloog Dr. Hans van der Slikke, universitair docent Dr. Ton Spil, anesthesioloog Drs. Charles Nyst, hoofd concerndienst automatisering UMC, Dr. Peter Branger en Ir. Michael Tan, projectmanager bij NICTIZ gaven na iedere presentatie van precies 15 minuten hun oordeel, ieder vanuit een ander gezichtspunt. Tot slot van deze eerste ‘Documentation Challenge’ sprak een kritische Iris van Bennekom, directeur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie , haar zorg uit. Ze erkent de noodzaak van EPD en EMD, maar ziet de beveiliging rond de huidige systemen nog teveel rammelen. Dit najaar komt haar organisatie met het ontwerp voor een zorgconsumentenwet. ‘Het is van groot belang de wederzijdse rechten en plichten rond het EPD vast te leggen. Zoals het er nu voorstaat, zou ik bijna weer terugverlangen naar het oude vertrouwde papieren dossier.’

E L E K T R O N I S C H

4

P A T I E N T E N D O S S I E R

Dagvoorzitter Floris Sanders, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Zorg te Zoetermeer gaf iedere spreker precies 15 minuten en was hierin onverbiddelijk. De zes sprekers in deze eerste ‘Documentation Challenge’ waren Marieke Maier namens 2Cure, Thieu Römgens voor McKesson met Horizon, Dr. Ir. Jo Bollen namens SAP Nederland, Richard Storm voor Chipsoft, Ferre Leujes voor iSOFT met Mirador en Paul Edridge voor MI Consultancy met pakket Norma.

Bouw extra controles in Cognitieve taakanalyse De gedachtenwereld van de mens die ze moet gebruiken moet centraal staan bij het ontwerpen van programmatuur. Hoe is de belasting van informatie, wat is de belasting van het korte en langetermijngeheugen, hoe kun je redeneren en tot besluiten komen. Bij de meest uiteenlopende fouten en ongevallen blijkt de menselijke factor een allesoverheersende. Je zou denken dat je dus met automatisering die kleine en grote rampen kunt voorkomen. Niets is minder waar zegt Charles Nyst, anesthesioloog, en daarnaast professioneel bezig met ergonomie en human factors in veiligheidskunde. Zo waarschuwt hij voor al te veel enthousiasme voor gestructureerde invoer van gegevens (SDE). Charles Nyst: ‘Amerikaans onderzoek toont aan dat gestructureerde automatische invoer van gegevens met stip op de 4e plaats staat als oorzaak van medicatiefouten, terwijl het beruchte slechte handschrift van de arts de 19e plaats inneemt. Het geeft aan hoe ontzettend belangrijk je schermopbouw is, ook gezien vanuit de gebruiker. In de praktijk komt het regelmatig voor dat gegevens bij een vorige patiënt worden ingevoerd. Bouw daarom extra controles in. Moet je een besluit over iets nemen, laat de naam van de patiënt nog eens duidelijk naar voren komen.’ Nyst: ‘Ik heb vooraf aan de producenten gevraagd of ze metingen hebben gedaan naar de betrouwbaarheid van het systeem in termen van snelheid en de hoeveelheid fouten die gemaakt worden. Helaas heeft geen van de leveranciers hierin onderzoek gedaan. Ik hoop dat dit bovenaan de agenda’s komt.

Charles Nyst: ‘ZO KUN JE DE ACTIVITEIT VAN EEN ONTSTEKING WEERGEVEN DOOR HET AANTAL LEUKOCYTEN TE KOPPELEN AAN EEN BEHANDELING MET ANTIBIOTICA.’

Visualiseer het effect van een behandeling De mens is visueel ingesteld. Veel gepresenteerde programma’s visualiseren het lichaamsdeel waar de aandoening optreedt. Charles Nyst: ‘De relatie tussen een verschijnsel en een behandeling wordt door 2Cure heel aardig gekoppeld aan een tijdbalk.’ Nyst roept de leveranciers op veel meer informatie te visualiseren. ‘Graag zou ik ook het effect van een behandeling grafisch weergegeven zien. Zo kun je de activiteit van een ontsteking weergeven door het aantal leukocyten te koppelen aan een behandeling met antibiotica. Verder zul je diagnostische apparatuur moeten koppelen aan het EPD, zodat gegevens over anesthesie en bloeddrukmeting automatisch worden ingevoerd.’

Inspelen op moeilijke werkomstandigheden Met het systeem van 2Cure kunnen met pen aantekeningen op het anamnesevel worden vastgelegd. Het handschrift wordt direct opgeslagen in het systeem. Norma heeft de mogelijkheid gegevens in te voeren door meer personen tegelijk, wat op een drukke eerste hulp een handige functionaliteit is. De omstandigheden waaronder gegevens in een zorginstelling worden ingevoerd, verschillen vaak enorm van de standaard kantooromgeving. Nyst: ‘De werkdruk is hoog en de stress kan behoorlijk oplopen. Bovendien werken we ook ’s nachts en in zeer acute situaties. Het is belangrijk dat de leveranciers dit in het achterhoofd hebben bij het ontwerpen van functionaliteiten.’

De échte efficiency wordt nog niet gehaald Ton Spil, universitair docent op Information Management aan de Universiteit van Twente mocht zich buigen over het criterium ‘ordercommunicatie’. Hij vroeg zijn studenten wat zij het belangrijkste vinden aan een EPD. Spil: ‘Uiteindelijk kwamen we samen tot de conclusie dat de nadruk moet liggen op de relevantie van je EPD. Hoe sluit het aan op de participatie van de eindgebruiker. Onderschat ook het belang van participatie door het topmanagement niet. Pas wanneer hier samenhang is, kun je overgaan op een adaptatie van een totaal EPD. Ik denk dat de minister moet zorgen voor hiërarchie en dat de leveranciers zich op een of andere manier zullen moeten verenigen. Dat hoeft niet zo innig als Chipsoft en 2Cure dat doen, maar ik denk dat bedrijven op deze manier zeker een meerwaarde voor elkaar hebben. Samenwerken om uiteindelijk tot een goed resultaat te komen.’ Ton Spil: ‘De echte efficiency wordt nog niet gehaald. Voor zover ik kan nagaan, werkt van de Nederlandse zorginstellingen alleen het Spaarne Ziekenhuis zonder papieren dossier met pakket Norma.’ Chipsoft gaat de komende maanden van start met een applicatie op de intensive care van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, waarbij een papierloze afdeling ontstaat. 5

Toegang en inzage Ton Spil ‘IK DENK DAT DE MINISTER MOET ZORGEN VOOR HIËRARCHIE EN DAT DE LEVERANCIERS ZICH OP EEN OF ANDERE MANIER ZULLEN MOETEN VERENIGEN.’

De meeste systemen zijn over het algemeen sterk intramuraal gericht. Spil: ‘Als het gaat om intramuraal-transmuraal, timmert eigenlijk alleen Horizon van McKesson aan de weg.’ Mirador van iSOFT, van oudsher marktleider en een zeer ervaren partij, heeft te maken met een remmende voorsprong meent Spil. Michael Tan van NICTIZ denkt dat dit alles te maken heeft met de klantenkring, die hoofdzakelijk uit academische centra bestaat: ‘Omzetting naar nieuwere technologie kost veel moeite en tijd, dat zijn complexe processen.’ Ferre Leujes, spreker namens iSOFT reageert hierop met de opmerking dat inderdaad veel gebruikers vragen en verzoeken hebben over bestaande versies en dat dat feit ook druk zet op je ontwikkelcapaciteit. ‘Er komen vragen over bestaande functionaliteiten en tegelijkertijd worden nieuwe functionaliteiten toegevoegd. Dat gaat in fasen. Het duurt ook geruime tijd voordat een nieuw product breed uitgerold is binnen een organisatie.’ Gebruikersvriendelijk. Een van de eigenschappen van 2Cure, volgens Spil. ‘Daar staat tegenover dat het ook een zekere starheid heeft, gezien het feit dat het vrij protocolmatig opgezet is.’ Ton Spil beoordeelt Chipsoft als een sterk pakket als het gaat om ordercommunicatie. ‘Het systeem is opvallend patiëntgericht, dankzij de kracht in afspraken- en opnameplanning. Het is redelijk geïntegreerd en een van de modules die je overal op kunt plakken.’ Over Norma van MI Consultancy is Ton Spil positief. De vrijheid van het programma spreekt hem erg aan. ‘Was ik ziekenhuisdirecteur, dan zou ik graag met dit pakket van MI Consultancy in zee gaan. Ik twijfel wel of deze nog kleine speler een dergelijke schaalbaarheid aankan. De nieuwe samenwerking met CMG Logica is dus een verstandige zet.’

En wat betekent het EPD voor de patiënt Uitgangspunt voor haar organisatie, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie, is dat de patiënt erop vooruit moet gaan met de introductie van het elektronisch patiënten dossier. Iris van Bennekom: ‘De NPCF gaat voor het principe van vraagsturing. Mensen moeten zelf grip krijgen op hun zorgproces. Het EPD dient hen dan ook informatie te geven over datgene wat met hen gebeurt, over het zorgproces wat doorlopen wordt en de keuzemomenten die daarin liggen. Keuzes die samen met de arts als partner gemaakt worden, om op die manier de autonomie in het zorgproces te vergroten. Er is vandaag veel verteld over de systematiek achter het elektronisch patiënten dossier. Van dat aspect weet ik nu veel meer, maar daarmee weet ik nog minder van wat het voor mij straks als patiënt gaat betekenen.’ 6 121 OKTOBER 2005

Uit onderzoek blijkt dat de Nederlander absoluut inzage in het eigen patiëntendossier wil. Iris van Bennekom: ‘Ik heb nog niet één systeem gezien waarin dat geregeld is. Per 1 januari 2006 zal die inzage echter een feit moeten zijn. Tot die datum heeft de patiënt simpelweg recht op een uitdraai, kopie of print. De NPCF zal producten en diensten ontwikkelen die ertoe bijdragen dat patiënten op dit recht een beroep doen. Een andere eis vanuit patiëntenperspectief is het eigen deel van de patiënt. Een eigen deel binnen het EPD waarin hij de ervaringen van gezondheid, ervaringen met de behandeling en feedback naar de arts kwijt kan. Wij weten dat dit op korte termijn nog niet mogelijk is. Toch is het iets dat hoog op de agenda hoort.’

Afschermen door de patiënt Het afschermen van gegevens door de patiënt is een functionaliteit die in geen enkel systeem ingebouwd is. Voor de NPCF is het een cruciaal punt. Iris van Bennekom: ‘Ik heb vandaag medische gegevens de revue zien passeren, waarvan ik twijfel of ik die voor mijn eigen huisarts toegankelijk wil hebben. Wij willen dan ook dat u ervoor zorgt dat de behandelaar op aanwijzing van de patiënt delen van het dossier kan afschermen. Verder willen patiënten kunnen volgen wie hun gegevens inziet, iets dat op dit moment ook nog niet mogelijk is. Afschermen en logging, desnoods op print, dienen per 1 januari 2006 een feit te zijn.’

Iris van Bennekom ‘IK HEB VANDAAG MEDISCHE GEGEVENS DE REVUE ZIEN PASSEREN, WAARVAN IK TWIJFEL OF IK DIE VOOR MIJN EIGEN HUISARTS TOEGANKELIJK WIL HEBBEN.’

Het toezicht ‘We vinden dat er nog teveel accent ligt op centraal toezicht door de inspectie. Er is echter méér toezicht gewenst, ook lokaal. Toen ik alle systemen zag passeren, kreeg ik het een beetje benauwd en bijna heimwee naar dat papieren dossier, hoewel daar ook niet alles goed in geregeld is. Hoe gaan we om met onrechtmatig gebruik van gegevens zonder daar een bureaucratische rompslomp van te maken. Waar kan ik terecht op het moment dat ongewenst gebruik wordt gemaakt van mijn gegevens. En is dat dan laagdrempelig of vergt dat jarenlang procederen? Het is van groot belang de wederzijdse rechten en plichten rond het EPD vast te leggen. Zoals het er nu voorstaat, zou ik bijna weer terugverlangen naar het oude vertrouwde papieren dossier. Dit najaar komt onze organisatie met het ontwerp voor een zorgconsumentenwet.’

Iris van Bennekom ‘WAAR KAN IK HEEN OP HET MOMENT DAT ONGEWENST GEBRUIK WORDT GEMAAKT VAN MIJN GEGEVENS. EN IS DAT DAN LAAGDREMPELIG OF VERGT DAT JARENLANG PROCEDEREN?’

Waarneemdossier De NPCF heeft gekeken naar de noodzaak van het waarneemdossier in acute zorg. Los van de vorm of toepassing, vinden alle deelnemers in het onderzoek; zowel huisartsen, eerste hulp artsen als ambulancepersoneel het absoluut noodzakelijk dat het waarneemdossier er zo spoedig mogelijk komt. Nu is men nog grotendeels afhankelijk van het geheugen van de patiënt. Iris van Bennekom: ‘Veel tijd gaat verloren en hulpverleners bieden onnodige en nietgerichte zorg. Bijna 90% van de ondervraagde patiënten was overigens stomverbaasd te horen dat een waarneemdossier nog niet bestaat. Men was in de veronderstelling, dat iets dergelijks allang functioneerde.’

Iris van Bennekom BIJNA 90% VAN DE ONDERVRAAGDE PATIËNTEN WAS STOMVERBAASD TE HOREN DAT EEN WAARNEEMDOSSIER NOG NIET BESTAAT.

Betrokkenheid chronische patiënten Voorzitter Floris Sanders merkt naar aanleiding van de presentatie van Iris van Bennekom op dat vooral chronische patiënten hun ziekte, die een stuk van hun leven uitmaakt, zelf moeten, willen én kunnen managen. Sanders: ‘Het is van groot belang die koppeling naar informatiesystemen binnen instellingen tot stand te brengen omdat daar ook kan worden gevolgd wat die thuis-managende patiënt aan nieuwe gegevens oplevert. Via expertsystemen kan de chronische patiënt door de instelling worden ondersteund. Dat begint al bij iets eenvoudigs als het maken van afspraken. Het is weliswaar geen corebusiness binnen het EPD, maar voor ziekenhuisinformatiesystemen zeker wel.’

Albert Heijn workflow ‘De technologie is het probleem niet meer’, hoor ik vaak roepen. Daar ben ik het niet mee eens. Ik denk dat de meeste systemen behoorlijk wat verbeteringen kunnen gebruiken. Veel leveranciers claimen workflow te ondersteunen.’ Peter Branger meent dat die constatering in veel gevallen geen hout snijdt. ‘Dat ondersteunen van workflow gaat vaak niet verder dan hoe ik op zaterdag bij Albert Heijn door de verschillende categorieën artikelen wordt geleid; van de groenten naar de zuivel en het brood en via de sanitaire middelen naar de kassa. Maar workflow is méér. Het is het óver systemen, mensen, afdelingen en functies heen, delen van werkzaamheden en het elkaar daarin kunnen sturen en zaken kunnen ordenen.

Peter Branger ‘DAT ONDERSTEUNEN VAN WORKFLOW GAAT VAAK NIET VERDER DAN HOE IK OP ZATERDAG BIJ ALBERT HEIJN DOOR DE VERSCHILLENDE CATEGORIEËN ARTIKELEN WORDT GELEID.’

Branger is enthousiast over de mogelijkheden van Norma. ‘Ik zie de meeste workflowinstrumenten aanwezig of in ontwikkeling bij dit pakket. Daarbij zijn de taken duidelijk afgebakend met transparant welke oplossingen erachter zitten

om die vervolgens een plek te geven binnen de organisatie. In mijn werkomgeving, een academische instelling met 100 poli’s en tientallen klinieken, vrees ik met Norma wel voor een te grote beheerlast met het oog op het telkens apart definiëren van alle dossiers.’ Branger constateert dat Chipsoft en iSoft het workflowaspect hoog op de agenda hebben staan. ‘Regelmatig ben ik aangenaam verrast door de rijke functionaliteit in de verschillende modules van Chipsoft. Workflow is een lastig element. Recent ontstaan allerlei internationale standaardisatie-commissies, die hopelijk met aanbevelingen komen hoe dit op de juiste manier te implementeren. SAP is een heel krachtig systeem en Orbis heeft bewezen dat dit in een heel nieuwe situatie heel goed kan gaan. Oude systemen in een bestaande organisatie vervangen is denk ik een heel ander verhaal.’

Ga naar de beroepsverenigingen Hans van der Slikke, gynaecoloog in het VU Medisch Centrum, was jarenlang betrokken bij de EPD-ontwikkeling in het kader van het perinatologieproject Invisie, nu opgenomen in NICTIZverband. Hij keek vooral naar de inrichting van de verschillende systemen en meent dat een gedegen onderliggende structuur essentieel is voor een goede communicatie en gestructureerde data-invoer. Waar Ton Spil blij is met de vrijheid van het Norma-concept, waarbij de organisatie zelf kan kiezen wél of niet gebruik te maken van gestructureerde data-invoer (SDE), heeft Van der Slikke daar moeite mee. ‘Houd het uniform en zonder al te veel keuzemogelijkheden. In de charme van vrijheid zit tegelijkertijd ook het gevaar. Ik vraag me overigens ook af waarom de leveranciers niet naar de beroepsverenigingen gaan. De Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie heeft bijvoorbeeld een minimale dataset klaarliggen. Het zou voor de hand liggen die als basis te gebruiken en de mogelijkheid geven hierop wat variatie aan te brengen.’

Hans van der Slikke ‘Houd het uniform en zonder al te veel keuzemogelijkheden. In de charme van vrijheid zit tegelijkertijd ook het gevaar.’ Kleine module op een groot ZIS Van der Slikke stelt dat de grote leveranciers, al jaren op de markt en vaak op heel andere terreinen actief dan alleen in de zorg, toch problemen tegenkomen bij de dekking van het primaire, heel specialistische proces. Van der Slikke: ‘De jonge, relatief kleine bedrijven zitten niet met de erfenis van de financiële systemen waar de meeste ziekenhuisinformatiesystemen uit ontstaan zijn, maar denken louter vanuit het primaire proces. Wellicht ligt de oplossing in de optie dergelijke kleine modules binnen een groot ziekenhuissysteem in te bouwen.’

Aandacht voor autorisatie en identificatie Er is nog geen enkele EPD-leverancier die alle domeinen kan beslaan als het gaat om koppelbaarheid. Michael Tan, projectmanager bij het NICTIZ in Leidschendam richtte zich in de 7

Documentation Challenge op de interne en externe integratie: ‘Sommige leveranciers hebben heel concrete plannen als het gaat om interne en externe koppeling, maar over andere maak ik me zorgen. De voorbereiding van systemen op zaken als zorgverlenerpas en burgerservicenummer maken niet in alle gevallen een solide indruk. Ik roep de leveranciers op hier heel serieus naar te kijken.’

11e congres op 1 juni 2006. ‘Daar houden we het op 10 minuten per leverancier, zodat we meer aanbieders de kans geven te presenteren. Verder zullen we de presentaties nog beter structureren op een aantal concrete vraagstellingen, waarmee vergelijken beter mogelijk wordt en ook de beoordelingscriteria van de verschillende experts strakker geformuleerd kunnen worden.’

Michael Tan: ‘Als het gaat om koppelbaarheid in- en extern, heb je met een webinterface of –portal, zoals Horizon, natuurlijk een goed uitgangspunt, zeker met de nieuwste vorm van technologie van xml-berichten. Via HL7, versie 3 kun je daarmee van veel informatie in ieder geval een weergave op scherm krijgen. Je hebt echter wel verificatie nodig op het gebied van autorisatie en identificatie van de burger én van de zorgverlener. Horizon van McKesson heeft hierin een duidelijke planning afgegeven. Het Burger Service Nummer (BSN) zal februari 2006 in dat systeem verwerkt zijn.’

‘Er is nog veel meer over het voetlicht gekomen, maar wat ik meeneem van vandaag is dat we afmoeten van maximale vrijheidsgraden en lokale oplossingen. Bereid zijn een stukje vrijheid in te leveren om een grotere interactiviteit tussen geledingen, zorginstellingen en zorgketens te bewerkstelligen.’

2Cure geeft aan dat zij met hun XML- en Javatechnologie de koppelbaarheid snel kunnen regelen. Michael Tan: ‘De praktijk moet dit nog bewijzen want ze zijn een kleine speler en het aantal koppelingen tot nu toe is nog beperkt. ‘ Marieke Maier van 2Cure licht toe dat zonder problemen gegevens uit andere programma’s overgehaald kunnen worden. In de meeste gevallen slaan we deze data ook op in een eigen database, zodat gebruikers de gegevens zelf verder kunnen bewerken.’ Bij het programma van SAP lijkt de koppelbaarheid een ondergeschoven kindje. Michael Tan prijst hier echter de mogelijkheid per zorgverlener een eigen catalogus of vocabulaire aan te maken. Michael Tan: ‘Chipsoft heeft eigenlijk geen wens met vreemde systemen te koppelen. Het bedrijf zet liever alles in het eigen ziekenhuissysteem. In de verschillende versnellingsprogramma’s blijken ze echter wel degelijk in staat tot het extern koppelen, dus wat dat betreft moet ik mijn aanvankelijke kritiek even inslikken en eerst kijken naar de prestaties van het programma. Chipsoft is een bedrijf dat gewoon de handen uit de mouwen steekt en aan de slag gaat.’ Het bedrijf zal het BSN-nummer in de nieuwe versie van zomer 2005 beschikbaar hebben. De optie tot vrije tekstinvoer in Norma van MI Consultancy rijmt niet met externe koppelbaarheid. Michael Tan: ‘Hier treedt toch een risico van eenrichtingverkeer op. Je kunt waarschijnlijk wel naar Norma koppelen, maar andersom naar andere systemen koppelen wordt moeilijk. Een punt van aandacht dus.’

Ir. Michael Tan ‘ER IS NOG GEEN ENKELE EPD-LEVERANCIER DIE ALLE DOMEINEN KAN BESLAAN ALS HET GAAT OM KOPPELBAARHEID.’

EPD symposium 2006 Dagvoorzitter Floris Sanders ziet al uit naar de volgende ‘Documentation Challenge’ op het 8 121 OKTOBER 2005

Floris Sanders: ‘WAT IK MEENEEM VAN VANDAAG IS DAT WE AFMOETEN VAN MAXIMALE VRIJHEIDSGRADEN EN LOKALE OPLOSSINGEN. BEREID ZIJN EEN STUKJE VRIJHEID IN TE LEVEREN OM EEN GROTERE INTERACTIVITEIT TUSSEN GELEDINGEN, ZORGINSTELLINGEN EN ZORGKETENS TE BEWERKSTELLIGEN.’

EPD Special Het middagprogramma van dit 10e EPD symposium was gevuld met workshops en parallelsessies over specifieke deelaspecten van het EPD. Zo werd gediscussieerd over EPD-toepassingen, waarbij mevr. Dr. M.P. van EschBussemakers van TNO Human Factors het belang onderstreepte van de juiste balans tussen enerzijds structuur en anderzijds flexibiliteit in de systemen. Met de verschillende gebruikersgroepen en hun verschillende eisen is het eenvoudigweg niet altijd mogelijk een maximale flexibiliteit in je systeemopbouw en schermopbouw te krijgen. Met het oogmerk op het verkrijgen van resultaten is standaardisatie wenselijk, vond zij. Het EPD in de GGZ kreeg in het middagprogramma van 2 juni een eigen Documentation Challenge, waarin Innovit, PinkRoccade Healthcare en McKesson Nederland hun software presenteerden. Ook aan de onderwerpen Digitalisering, DBC en het Elektronisch Verpleegkundig Dossier werden aparte workshops gewijd. Meer specifieke informatie over de onderwerpen in deze sessies en eigen bijdragen van verschillende sprekers treft u aan in de EPD-Special NTMA nr. 120 van juni 2005. ■ Informatie over deze speciale uitgave treft u aan op www.nvma.nl.

EPD SYMPOSIUM 2006 U KUNT NU AL INSCHRIJVEN VOOR HET 11E EPD SYMPOSIUM, DAT PLAATSVINDT OP DONDERDAG 1 JUNI 2006 EN WEER IN HET TEKEN ZAL STAAN VAN EEN ‘DOCUMENTATION CHALLENGE’. KIJK VOOR MEER INFORMATIE OP DE SITE VAN DE NVMA: WWW.NVMA.NL

HET AMPHIA ZIEKENHUIS IS VIER JAAR GELEDEN ONTSTAAN UIT EEN FUSIE VAN DRIE ZIEKENHUIZEN IN BREDA EN OOSTERHOUT. DOOR DE FUSIE EN DE VERSPREIDING OVER DRIE LOCATIES KAMPTE HET ZIEKENHUIS MET HET PROBLEEM DAT DE GEGEVENS VAN DE PATIËNTEN VAAK VERSPREID WAREN OVER DEZE LOCATIES. SNEL EEN COMPLEET BEELD KRIJGEN VAN DE MEDISCHE GESCHIEDENIS VAN EEN PATIËNT LUKTE NIET. DE OPLOSSING IS DIGITALISERING VAN DE DOSSIERS IN ÉÉN CENTRAAL

ALLE GEGEVENS VAN DE PATIËNTEN OP HET JUISTE MOMENT OP DE JUISTE PLEK

SYSTEEM. DAARVOOR KOOS HET AMPHIA VOOR MEDICAL VIEWER, ONTWIKKELD DOOR ALLGEIER COMPUTER, EEN ELEKTRONISCH ARCHIVERINGSSYSTEEM VOOR ZIEKENHUIZEN DAT DE VOLLEDIGE PATIËNTENDOSSIERS BEHEERT. Het Amphia Ziekenhuis is een van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland. Het verlenen van optimale zorg staat centraal. Ook het streven naar verbeteringen neemt een belangrijke positie in. Beide komen tot uiting in het ontwikkelen van veel specialisaties. Het ziekenhuis heeft drie locaties die herkenbaar zijn aan een eigen profiel en een specifiek aanbod van zorgvoorzieningen. Die locatieprofielen zijn gebaseerd op een duidelijke scheiding tussen de verschillende groepen patiënten in een ziekenhuis. Het Amphia kan daardoor zowel patiënten met alledaagse als bijzondere aandoeningen zo dicht mogelijk bij huis zorg bieden. Locatie Langendijk Breda is het centrum van de zorg voor chronische patiënten en heeft als zwaartepunt de totale zorg voor vrouwen en kinderen. Locatie Molengracht Breda heeft als specialisatie het hart- en interventiecentrum en concentreert zich op de zorg voor patiënten met ernstige aandoeningen die een zware operatie of behandeling moeten ondergaan. Locatie Pasteurlaan Oosterhout is een Zorginnovatief Centrum voor patiënten die naar het ziekenhuis komen voor een meer eenvoudige en goed planbare ingreep of behandeling. Dit centrum moet in de toekomst gaan concurreren tegen zelfstandige behandelcentra (privéklinieken).

opnames vinden plaats per locatieprofiel. Er kunnen dus gegevens van een patiënt op verschillende locaties aanwezig zijn. Stel patiënt A heeft een afspraak met arts B. Meteen rijst de vraag: ‘welke gegevens zijn er op alle locaties van patiënt A aanwezig? Op de ene locatie bevindt zich misschien een fysiek dossier, op de andere een filmdossier en op de derde locatie heeft de patiënt nog een fysiek en een filmdossier. Om alle dossiergegevens op alle plaatsen waar patiënten zich kunnen inschrijven, beschikbaar te kunnen hebben, moeten deze gegevens digitaal op alle locaties beschikbaar zijn. Met documentautomatisering is dit mogelijk. Allgeier heeft hiervoor software ontwikkeld en zorgt tevens voor de implementatie ervan.

DOOR EMMY BREURE EN NIELS KAMST

Het digitaliseren van patiëntendossiers staat of valt bij een goede organisatie. In het geval van het Amphia Ziekenhuis was er zowel sprake van fusies als van verspreiding van de zorg over verschillende locaties. Dan komt er heel wat bij kijken. Het digitaal medisch dossier in het Amphia Ziekenhuis moest aan de volgende eisen voldoen: - alle (medische) informatie over de juiste patiënt moest op de juiste tijd en plaats aan de juiste persoon zowel binnen als buiten kantooruren ter beschikking staan; - het moest voldoen aan de gestelde eisen voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en bereikbaarheid van de medische gegevens; - de elektronische gegevens uit het Ziekenhuis Informatie Systeem en de gedigitaliseerde gegevens moesten gecombineerd worden via één toepassing.

Waarom digitaliseren?

Organisatie digitalisering

Poliklinisch gezien kunnen alle patiënten op alle locaties worden behandeld, maar klinische

Een project zoals de digitalisering van patiëntgegevens wordt bij het Amphia Ziekenhuis 9

VOORWAARDEN DIGITALISEREN PATIENTENDOSSIERS Om het project ‘invoering digitaal medisch dossier’ te laten slagen noemt Kamst een aantal voorwaarden. - Stabiliteit van het netwerk en de servers, ofwel de werkomgeving. De gehele portalfunctie moet snel en gebruiksvriendelijk zijn. Je moet immers gemakkelijk kunnen inloggen en snel tussen gegevens kunnen schakelen. Aandachtspunt Amphia Ziekenhuis: de portalfunctie van iSoft moet richting E P D nog op een aantal punten verbeteren. - Draagvlak: bestuur, medische staf en management (divisiemanagers en afdelingshoofden) moeten erachter staan. Dit is best lastig in een organisatie als het Amphia waar bijna vijfduizend mensen werken. - Intensieve samenwerking met keyusers (sleutelgebruikers) is nodig. Ideaal is één key-user per werkplek die genoeg kennis heeft van automatisering zodat hij de continue veranderingen kan ‘verkopen’ aan zijn collega’s. - Goede communicatie. Op elk gerucht moet je direct reageren. Digitalisering van patiëntendossiers is immers een veranderingsproject en dat kan onrust in de organisatie veroorzaken. - Een cultuuromslag van de medewerkers; ze moeten digitaal gaan werken in plaats van met papier. De key-users spelen hierin een belangrijke rol; zij kunnen voorlichting geven en het project aanprijzen. - Aanpassing hard- en software. Het is een groot project dat ingrijpt op alle processen die de zorg ondersteunen. Er is een grote hoeveelheid computers nodig, op alle spreekkamers, onderzoekskamers enzovoort.

10 121 OKTOBER 2005

gerealiseerd door het projectmanagement. Het projectmanagement van wordt gevormd door een stuurgroep en verschillende projectgroepen. De stuurgroep bestaat uit de voorzitter van de raad van bestuur (tevens projecteigenaar), een lid van de medische staf, een vertegenwoordiger van de afdeling automatisering, een vertegenwoordiger van Allgeier Computer en de projectleiding ‘invoering digitaal medisch dossier’. De projectleiding is in handen van Niels Kamst en Ellie Verbeek. Daarnaast zijn er drie belangrijke projectteams: 1 Projectteam Techniek. Dit team neemt alle technische zaken voor zijn rekening. 2 Projectteam Functioneel. Deze bestaat uit medisch specialisten. Zij hebben als doel het ontwerpen en controleren van de functionele specificatie. Zo controleren zij of het systeem voldoet aan de eisen. Ook nemen zij de indexering van gescande documenten voor hun rekening. Dit team bepaalt welke dossiers er wel of niet gescand moeten worden en wie waarvoor autorisatie krijgt waarbij recht gedaan wordt aan de privacy en de zeggenschap van de patiënt. 3 Projectteam Organisatie. Deze bestaat uit functievertegenwoordigers die op afroep aanwezig zijn, bijvoorbeeld voor de inkoop. Een belangrijke afdeling is ook de afdeling Personeelszaken omdat bij het centraal medisch archief een vermindering aan formatieplaatsen optreedt bij vergaande digitalisering. De medewerkers van het Centraal Medisch Archief die het scannen voor hun rekening moeten nemen, zijn dan ook sterk bij dit projectteam betrokken.

Aanpak digitalisering ‘Toen wij de medische dossiers wilden scannen die van te voren uit het archief gehaald moesten worden, betekende dat eigenlijk dat we wilden dat het dossierbeheerssysteem en het afsprakensysteem aan elkaar werden gekoppeld,’ vertelt Niels Kamst, hoofd Zorgadministratie en projectleider ‘invoering digitaal medisch dossier’. ‘Op die manier zouden we namelijk vijftien dagen voordat de afspraak met de patiënt plaatsvond een overzicht krijgen van de dossiers die dan nodig waren.’ Daar ontstond al een probleem. Het ziekenhuis had namelijk drie afsprakensystemen die niet met elkaar waren verbonden. Per locatie was er een afsprakensysteem. Per locatie waren deze verbonden met het dossierbeheerssysteem van iSoft die op zijn beurt ook weer niet communiceerde over de locaties heen. Kamst: ‘We hadden dus te maken met drie verschillende organisaties die niet met elkaar konden praten. Dat was de technische uitgangssituatie.’ Om dit probleem op te lossen zijn deze drie uitleensystemen geconverteerd naar een nieuw documentbeheerssysteem: Archive Manager van Allgeier Computer. De drie afsprakensystemen zijn vervolgens via een SIU-koppeling verbonden met Archive Manager. Medical Viewer is gekoppeld aan Archive Manager. Het werkt als volgt. Wanneer patiënt A een afspraak heeft gemaakt, ‘kijkt’ een ingenieus workflow sys-

teem in alle databases, op alle afdelingen, op alle locaties, wat er van die patiënt aanwezig is. Vervolgens wordt er een digitaliseringopdracht gegenereerd en de betreffende afdelingen printen hun werklijsten. Daarna kunnen alle gegevens van die patiënt worden gescand. Na het scannen moeten de gegevens weer toegankelijk worden gemaakt. ‘Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de portalfunctie van het ziekenhuisinformatiesysteem Mirador,’ vertelt Kamst. ‘Hierdoor kunnen alle gebruikers die daartoe zijn geautoriseerd, op hun werkplek naast de digitale gegevens die er al zijn, zoals röntgenverslagen, laboratoriumuitslagen en patiëntenbrieven ook deze gegevens direct op hun scherm krijgen.’ Medical Viewer is ingedeeld volgens een boomstructuur. Door deze logische index zijn de gegevens eenvoudig toegankelijk. Deze kan groeien wanneer er meer gegevens bijgescand worden. Ook na toevoeging van gegevens blijft het digitale dossier overzichtelijk. Hierdoor kunnen artsen en medisch personeel gemakkelijk de dossiers van hun patiënten inkijken. De arts kan snel zoeken in de documenten doordat van de individuele documenten thumbnails zijn afgebeeld. Het werkt op dezelfde manier als het ‘papieren’ dossier. Bladeren in het dossier, uitslagen vergelijken, het werkt hetzelfde als in de papieren variant. Door de invoering van Medical Viewer krijg je een snelle volledige informatievoorziening. Wel is versiecontrole natuurlijk belangrijk. Het kan van cruciaal belang zijn dat de arts de meest recente gegevens van de patiënt tijdens de behandeling gebruikt. Dit is afgeregeld door de communicatie van Medical Viewer samen met Archive Manager. Die geeft in Mirador aan wat de meest recente versie is van de patiëntgegevens, of die digitaal beschikbaar zijn of dat er daarnaast nog een papieren dossier is waar de meest recente gegevens in zitten. De arts heeft hierdoor altijd de meest recente informatie over de gegevens op zijn scherm.

Spoedeisende hulp Stel een patiënt meldt zich bij de spoedeisende hulp. Hij is wel al eens eerder behandeld geweest en er zijn dus gegevens van deze patiënt op de verschillende locaties aanwezig. Hoe lang duurt het dan voordat het digitaal dossier gereed is? Kamst: ‘Bij het opvragen van het digitaal medisch dossier hanteren we de tijden die ook vroeger werden gehanteerd om de gegevens van de patiënt bij elkaar te krijgen. Er is nu eenmaal een bepaalde tijd nodig om de gegevens te verzamelen en te scannen. Het scannen duurt op werkdagen ongeveer twintig minuten. Als het over spoedeisende hulp gaat, dan kunnen we die tijd terugbrengen tot circa vijf minuten. Buiten kantooruren, wordt het papieren dossier gehaald volgens het protocol van het ziekenhuis.

Twee pilots Om digitalisering gestroomlijnd te laten verlopen, is ervoor gekozen de patiëntendossiers van het Amphia Ziekenhuis per specialisme te digitaliseren. Als eerste zijn Gynaecologie en

Neurologie daarvoor als pilot uitgekozen. ‘Vanuit die twee specialismen wordt de digitalisering straks uitgewaaierd naar alle specialismen,’ vertelt Kamst. Op dit moment zijn al tienduizenden dossiers gescand. De streefdatum waarop alle dossiers zijn gescand is eind 2006. Dat betekent dat dan alle dossiers tot twee jaar terug zijn gescand. Daarnaast is het mogelijk op verzoek dossiers te scannen die ouder zijn dan twee jaar. Alle dossiers worden in principe gescand behalve de meest dynamische dossiers. Dat zijn dossiers van patiënten waarbij een vervolgconsult binnen drie maanden plaats zal vinden op dezelfde locatie. ‘We digitaliseren deze niet omdat er dan veel losse documenten gescand zouden moeten worden daar de artsen het nu nog plezieriger vinden om in de meest actuele situaties met papier te werken,’ legt Kamst uit. ‘Ook wanneer een patiënt in behandeling is, worden de nieuwe gegevens eerst weer op papier toegevoegd en later gescand. Allereerst hebben we gekozen het probleem van het locatieprofiel op te lossen. Dat is snel te implementeren en het is betaalbaar. Het is echter geen elektronisch patiëntendossier (EPD),’ benadrukt hij. ‘Dat is de volgende stap.’

Toekomst Waar gaat het Amphia Ziekenhuis heen? Wordt het straks ook een ziekenhuis zonder papieren dossiers? Volgens Kamst is dat wel de bedoeling. ‘De beleidsnotitie voor de invoering van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ligt er al.’ Het betekent concreet dat straks naast de digitalisering fysieke gegevens tegelijkertijd gewerkt zal worden aan een systeem waar tekst direct ingevoerd kan worden. Vooruitlopend daarop kan de arts wel al in Medical Viewer interactief gegevens invoeren. Kamst: ‘Dat doen we al voor obstetrie. Bevallen kan alleen in het vrouw/kindcentrum, locatie Langendijk maar alle gegevens van obstretrie kunnen op alle drie de locaties van het Amphia up-to-date opgevraagd worden. Om te zorgen dat nieuwe gegevens direct aan Medical Viewer kunnen worden toegevoegd, heeft Allgeier ervoor gezorgd dat de arts een zogenaamd ‘intelligent formulier’ kan oproepen en invullen. Dit formulier is voorzien van voorgeprogrammeerde invoervelden die worden gevalideerd en die beveiligd en onmuteerbaar worden vastgelegd in de Medical Viewer. Deze kunnen ook leiden tot een actie elders in de organisatie. Hierdoor kan Medical Viewer deze formulieren die de arts of verpleegkundige voorheen met de hand invulde, direct verwerken waardoor ze ook direct opvraagbaar zijn. Zo worden bijvoorbeeld kraamvrouwen poliklinisch op alle locaties direct gezien. Obstetrie is in mei 2005 overgegaan naar het digitaal formulier. Daarmee hoort Amphia volgens Niels Kamst tot de koploper van de ziekenhuizen in Nederland. ‘Alle informatie van zwangeren is op één plek inzichtelijk, het maakt niet uit op welke locatie ze geweest zijn.’ Kamst verwacht dat eind 2005-2006 het EPD verder vormgegeven zal worden. ■

TIPS - Zorg voor een goede projectopzet - Zorg voor directe betrokkenheid van de raad van bestuur, de medische staf en het management. - Vier successen en zorg ervoor dat successen ook steeds succesrijker worden. Hierdoor neem je negatieve gevoelens weg. - Hoe kom je van push naar poll? De artsen zouden het project zelf moeten gaan trekken, het moet het systeem van de artsen worden. Dit is het belangrijkste aandachtspunt van projectleiders. - Zorg voor goede communicatie waardoor je alle medewerkers van het ziekenhuis bereikt. - Benoem key-users en betrek hen direct bij het project. - Projectleiding van een project van dergelijke importantie is een full-time job.

lang verwacht

toch gekomen

ELEKTRONISCHE STATUSVOERING IN HET AMC ERVARINGEN OP DE POLIKLINIEK VAATCHIRURGIE BETREFFENDE HET PROJECT ELEKTRONISCHE STATUSVOERING. VANUIT DIVERSE AFDELINGEN BINNEN HET ACADEMISCH MEDISCH CENTRUM (AMC) IS DE VRAAG ONTSTAAN MOGELIJKHEDEN TE ONDERZOEKEN OM MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH VAST TE LEGGEN. ALS SOFTWARE OPLOSSING HEEFT HET AMC GEKOZEN VOOR NORMA EMD/EPD VAN MI CONSULTANCY. VOORDAT HET DEFINITIEVE BESLUIT WORDT GENOMEN OM NORMA ELEKTRONISCHE STATUSVOERING ( HIERNA ESV) ZIEKENHUISBREED IN TE VOEREN IS BESLOTEN OM OP EEN DRIETAL WERKPLEKKEN ERVARING OP TE DOEN. IN EERSTE INSTANTIE IS GESTART MET DRIE SPECIALISMEN BINNEN HET AMC. DIT ZIJN DE AFDELING OOGHEELKUNDE, DE DIABETES POLIKLINIEK EN DE POLIKLINIEK VAATCHIRURGIE. HET PROJECT MAAKT GEBRUIK VAN EXTERNE ONDERSTEUNING.

Doel van het project Doel van het hier beschreven deelproject is het implementeren van de applicatie Norma als elektronische statusvoering (ESV) bij het specialisme vaatchirurgie. Aan de hand van de ervaringen op de drie bovengenoemde afdelingen wordt besloten of Norma ESV geschikt is om binnen het hele AMC elektronische statusvoering te realiseren. Het gaat om implementatie van Norma als ESV bij de specialisten en om implementatie van Norma als ondersteuning bij de patiëntenadministratie op de polikliniek.

Situatie spreekuurvoorbereiding voor de implementatie Om statussen binnen het AMC te traceren wordt door de administratie van de polikliniek bij de voorbereiding van de spreekuren gebruik gemaakt van de systeemdelen ZIS Uitleen en OM Uitleen. OM Uitleen is een koppeling tussen ZIS Uitleen en X-Care afspraken, het afsprakensysteem van het AMC. Door het raadplegen van lenerlocaties kun je zien op

12

welke plek in het ziekenhuis de status is. Helaas komt het voor dat statussen niet op de juiste lenerlocatie staan, bijvoorbeeld omdat statussen niet op de juiste wijze zijn overgeboekt. Ondanks vele zoekacties kan de status onvindbaar zijn. Het gevolg is dat tijdens het consult van de patiënt bij de specialist de status afwezig is. Dit wordt door de medewerkers als vervelend ervaren. Ze waren dan ook erg gemotiveerd om met dit project van start te gaan. Een elektronische status is immers altijd beschikbaar. Dit artikel gaat over het project ESV op de polikliniek vaatchirurgie. Er wordt vooral ingegaan op de rol van de patiëntenadministratie. In dit artikel zullen achtereenvolgens methodiek, resultaten en discussie behandeld worden.

Methodiek Digitaliseren Op de polikliniek vaatchirurgie is ervoor gekozen om ESV te realiseren voor nieuwe patienten en controle patienten op de geplande spreekuren. Het ging om zes spreekuren per week. Per spreekuur stonden 12-15 patiënten gepland. Bij de start van de ESV zou op de eerste twee dagen ESV alleen toegepast worden voor nieuwe patiënten omdat de papieren statussen van controle patienten nog niet gescand waren. De scanners en de daarbij behorende handleiding met gebruikersinstructies

Implementatie

waren namelijk pas op de startdag beschikbaar. Verder waren medewerkers pas een dag voor de startdatum in het bezit van de juiste bevoegdheden. Na twee dagen werden per spreekuur statussen gescand van controle patiënten. De correspondentie van specialismen binnen het AMC en uitslagen van onderzoeken binnen het AMC die via Poliplus beschikbaar waren zouden niet ingevoerd worden in de elektronische status. Poliplus is het medisch werkstation van het AMC. De keuze werd gemaakt de volgende documenten te scannenen in te voeren in de elektronische status: - Uitslagen van het vaatlaboratorium - Verwijsbrief huisarts - Verwijsbrief specialist - Correspondentie extern - Uitslagen extern - Opnameformulier aanmelding anesthesie - Opnameformulier na pre-assessment. Van bestaande papieren statussen werd besloten ook het decursus gedeelte*en handgeschreven documenten te scannen. In de elektronische status waren rubrieken gemaakt voor het scannen van bovenstaande documenten. De specialist kon de gescande gegevens daardoor gemakkelijk in de elektronische status terugvinden.

Het implementatietraject is schematisch weergegeven in figuur 1 (blz 14). De dossiertrekker en de medisch voorzitter vaatchirurgie begonnen met ontwerp en bouw van de dossiers op basis van de inbreng van alle vaatchirurgen(De kick off voor de specialisten vond plaats in oktober 2004). Vervolgens werden het management en de medewerkers van de polikliniek bij het project betrokken. De projectleider van de werkgroep dossiervorming vaatchirurgie, de dossiertrekker en de medisch voorzitter vaatchirurgie informeerden het management van de polikliniek over het project tijdens een vooroverleg in december 2004. Het hoofd van de polikliniek, de projectleider, de dossiertrekker en de vaatchirurg informeerden de medewerkers van de polikliniek over het project tijdens de kick off in januari 2005. In januari 2005 plande de leiding van de polikliniek voor een aantal medewerkers een opleiding ten behoeve van het testen van Norma ESV en voor alle medewerkers een opleidingvoor het gebruik van Norma ESV. In januari 2005 heeft de leiding van de polikliniek bevoegdheden Poliplus en Norma ESV aangevraagdvoor alle medewerkers. Bevoegdheden voor Poliplus zijn nodig omdat Norma ESV met een knop vanuit Poliplus benaderd wordt. In maart 2005 bracht de leiding van de polikliniek blokkades aan in de spreekuren. In maart 2005 begon de leiding van de polikliniek met het aanpassen van de werkprocessen op de polikliniek. In januari 2005 werd de GAT (Gebruikers acceptatietest)groep opgericht. In februari en maart 2005 vonden test en acceptatie plaats.

CORRIE ZWEMMER, COÖRDINATOR ADMINISTRATIEVE PROCESSEN, ACADEMISCH MEDISCH CENTRUM (AMC), AMSTERDAM

13

Figuur 1 Schematische weergave van het implementatietraject

Op 4 april 2005 werd het sein Go live gegeven. In mei/juni 2005 zou het sein Go/ No go voor het hele AMC gegeven worden. *Gedeelte van de status waarin de specialist schrijft.

De GAT groep Het voornaamste doel van de GAT groep was het testen vanNorma ESV op functionaliteit, gebruikersvriendelijkheid en inpasbaarheid in de bestaande hardware, software en administratieve processen. De GAT groep bestond daarom uit de teamleider, vier medewerkers die regelmatig de spreekuurvoorbereiding verzorgen, de secretaresse die de polibrieven verwerkt en de coördinator administratieve processen, tevens lid van de projectgroep van de polikliniek. Vanaf begin januari tot half februari 2005 kwamen de dossiertrekker en de GAT groep, uitgezonderd de secretaresse, een keer per week bijeen. De secretaresse ging apart met de voorbereiding van de brieven aan de slag samen met de dossiertrekker en de vaatchirurg.

Activiteiten GAT groep Om ervaringen uit te wisselen bezocht een deel van de GAT groep, samen met de projectleider, dossiertrekker en hoofd van de polikliniek het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp waar de poliklinieken met de applicatie Norma ESV werken. De GAT groep heeftknelpunten benoemd die zouden ontstaan bij het wegvallen van de papieren status en gediscussieerd over: - Een nieuwe plek om de gescande documenten zoals de verwijsbrief, hetICC formulier en het opnameformulier tijdelijk te bewaren - Het herkennen van een papieren status die al gescand is - Het aangeven in ZIS Uitleen dat de papieren status gedigitaliseerd is - Het registreren van een nieuwe elektronische statussen als objectin ZIS Uitleen - De bewaarplaats van de gescande papieren status - Het verwerken van de binnengekomen post voor een elektronische status - Het aantal scanners en de locaties van de scanners. Ook formuleerde de groep eisen waaraan de scanners moesten voldoen. De GAT groep testteNorma ESV op functionaliteit (juistheid en volledigheid), gebruikersvriendelijkheid (zoals leesbaarheid schermen en let14 121 OKTOBER 2005

tergrootte en type) en performance (zoals opstarttijd en snelheid). De GAT groep testte de koppeling tussen ZIS Patreg, de applicatie waarin de patiënteninschrijving plaatsvindt en Norma ESV. Deze koppeling is van belang voor de patiënteninschrijving en voor het muteren van inschrijfgegevens. De GAT groep nam deel aan een simulatie. Tijdens deze simulatie is Norma ESV gebruikt in een situatie die vergelijkbaar is met de dagelijkse praktijk op de polikliniek. Iedereen kon vanuit zijn eigen rol leren en ervaren hoe Norma ESV werkte en zien hoe de nieuwe werkprocessen zouden gaan verlopen. De GAT groep maakte een nieuwsbrief voor de overige medewerkers op de polikliniek.

Resultaten Digitaliseren Van de twee spreekuren op de eerste dag op 4 april was een spreekuur geannuleerd en was het tweede spreekuur te vol. Er is die dag niet begonnen met ESV.Op de tweede dagis op twee spreekuren gestart met ESV voor nieuwe patiënten. Op dag drie was het spreekuur geannuleerd. Op dag vijf was de arts niet goed voorbereid. Er werd alleen ESV toegepast bij nieuwe patiënten. In de tweede week waren twee spreekuren geannuleerd. Op de overige spreekuren werd ESV toegepast bij de meeste controle patiënten en alle nieuwe patiënten. In week drie werd ESV voor nieuwe patiënten en controle patiënten op alle spreekuren toegepast.

Implementatie Na de informatiebijeenkomst in december 2004 had het management van de polikliniek voldoende informatie gekregen om enthousiast methet project van start te gaan. De medewerkers op de polikliniek hebben kort daarna tijdens twee informatiebijeenkomsten uitleg gekregen over het project. Ook hebben de medewerkers tijdens deze bijeenkomst vragen kunnen stellen. In februari was een aantal medewerkers opgeleid voor het testen van Norma ESV en op 4 april waren alle medewerkers opgeleid voor het gebruik van Norma ESV. Tevens hadden alle medewerkers de juiste bevoegdheden om met Norma ESV te kunnen werken. Er waren blokkades aangebracht in de spreekuren van de vaatchirurgen zodat de specialisten meer tijd hadden tijdens de consulten. Een begin was gemaakt met het aanpassen van de werkprocessen. De statussen van de toekomstige spreekuren werden twee tot drie weken voor de spreekuurdatum in het centraal medisch archief (CMA) opgevraagd zodat het scannen tijdig kon beginnen. Verder was een aparte medewerker ingeroosterd om bestaande papieren statussen te scannen en voor het scannen bij de balie was een aparte werkplek ingericht.

De GAT groep Tijdens het bezoek aan het Spaarne Ziekenhuis kregen wij veel tips. Wij hoorden van medewerkers op de polikliniek chirurgie hoe zij Norma ESV hadden geïmplementeerd op hun polikliniek. Knelpunten, die ontstaan waren door het

wegvallen van de papieren status, zijn besproken en opgelost door leden van de GAT groep. De GAT groep heeft de volgende beslissingen genomen: - Gescande documenten zoals verwijsbrieven en het gescande ICC formulier worden voorlopig bewaard op een aparte plek bij de balie. Het gescande opnameformulier wordt bewaard in een klapper bij de verpleging - De gescande status wordt voorzien van een groot stempel met de tekst ‘gedigitaliseerd’ - In ZIS Uitleen wordt bij het veldje ‘opmerkingen’ aangegeven met de tekst esv/vaat dat de papieren status gedigitaliseerdis - In ZIS Uitleen wordt de nieuwe elektronische status niet geregistreerd als object - De gescande papieren status wordt bewaard in het CMA - Binnengekomen post wordt zo snel mogelijk gedigitaliseerd. - Er zijn twee scanners geplaatst op de polikliniek. Eén scanner bevindt zich in het poliarchief en één scanner staat bij de balie op de polikliniek. Bij het starten van Norma ESV kon van beide scanners gebruik gemaakt worden. Norma ESV is getest door de leden van de GAT groep. Tijdens het testen werd ontdekt dat de koppeling tussen ZIS Patreg en Norma ESV nog niet goed werkte. Mutaties van inschrijfgegevens van patiënten werden niet overgenomen in Norma ESV. De gebruikersvriendelijkheid scoorde goed. Verder werd tijdens het testen geconstateerd dat Norma ESV geen geschikt documentenbeheersysteem was. Er moest een alternatief gevonden worden voor het scannen van documenten. Bij de start was de koppeling tussen Patreg en Norma ESV in orde. Verder was er een alternatief gevonden voor het scannen van documenten. Bij het maken van de brieven werd ontdekt dat het adressenbestand van artsen buiten het AMC niet compleet was. Daardoor moesten veel handelingen worden verricht om de brieven van de juiste adressen te voorzien. De lay-out van de brieven moest ook nog verder aangepast worden. Het adressenbestand en de layout waren op 4 april nog niet in orde. In de week daarna is wel met de briefverwerking gestart maar er moesten nog knelpunten opgelost worden. Door het meedoen aan de simulatie hadden medewerkers kunnen oefenen met Norma ESV. Eventuele gemaakte fouten hadden geen consequenties. Medewerkers konden tevens ervaring opdoen met het scannen van documenten. Ook tijdens het meedoen aan de simulatie kwam aan het licht dat het rechtstreeks scannen van documenten in Norma ESV onvoldoende kwaliteit bood. Door het maken van een nieuwsbrief door de leden van de GAT groep waren ook de overige medewerkers op de polikliniek op de hoogte over de voorgang van het project.

Discussie Digitaliseren Het digitaliseren van de spreekuren liep vertraging op omdat niet alle vaatchirurgen goed 16 121 OKTOBER 2005

waren voorbereid op de ESV. Voor de startdatum had meer overleg en instructie moeten plaatsvinden over de wijze waarop de velden in de elektronische status ingevuld moesten worden.

Implementatie Door te kiezen voor twee bijeenkomsten kregen de medewerkers voldoende tijd om de informatie te verwerken. Het is aan te bevelen veel aandacht te besteden aan het geven van informatie. Het opleiden van leden van de GAT groep ten behoeve van het testen van Norma ESV is goed verlopen. Er werd tijdig kennis gemaakt met het gebruik van de elektronische status. De dossiertrekker gaf duidelijke instructies betreffende het testen van Norma ESV. De opleiding van alle medewerkers voor het gebruik van Norma ESV was onvoldoende. Een belangrijk onderdeel van de opleiding was de scaninstructie. Omdat op het moment van de opleiding nog niet duidelijk was op welke wijze het scannen plaats zou vinden konden geen juiste scaninstructies gegeven worden. Het tijdstip van de opleiding was te vroeg. Daardoor moesten medewerkers na de startdatum op de werkvloer opgeleid worden.Het is aan te bevelen de opleiding plaats te laten vinden nadat de juiste werkwijze bekend is. Bij het uitreiken van bevoegdheden kwam aan het licht dat nieuwe patienten niet konden worden ingevoerd in Poliplus en in Norma. Dit had te maken met de bevoegdhedenstructuur van het AMC. Het is aan te bevelen in een vroeger stadium afspraken te maken over het uitreiken van de juiste bevoegdheden. De aanpassingen in de spreekuren van de vaatchirurgie waren niet altijd voldoende. Eén spreekuur was te vol. Het is beter op een vroeg tijdstip blokkades in de spreekuren aan te brengen en geen mogelijkheden tot overboeken van de spreekuren te geven. Het tijdig scannen (twee tot drie weken voor de spreekuurdatum) van al bestaande statussen is wenselijk. De vaatchirurgen konden daardoor al ruim van tevoren met de spreekuurvoorbereiding beginnen. Het is niet mogelijk gebleken alle veranderingen, die het gevolg zijn van ESV op de startdatum al in beeld te hebben. Ook daarna werden nog wijzigingen in werkprocessen aangebracht. Het is aan te raden goed met elkaar te communiceren en eventuele knelpunten gelijk aan te geven zodat er weer afspraken gemaakt kunnen worden over een nieuwe werkwijze.

De GAT groep Het bezoek aan het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp was een succes. Het is aan te bevelen ervaringen van collega’s uit andere ziekenhuizen te horen.Na dit bezoek waren leden van de GAT groep beter voorbereid op de toekomstige veranderingen. Het werken met de GAT groep is prima verlopen. Leden van de GAT groep waren erg betrokken. Ook na de startdatum is veel inzet geweest van de GAT groep. Door hun ervaring konden ze knelpunten benoemen en oplossingen bedenken. Tijdens het scannen bij de balie bleek dat de scanner niet aan de juiste eisen voldeed. De kwaliteit van de gescande documenten in Norma ESVwas prima. Echter de

snelheid van de scanner was onvoldoende. De mogelijkheden van de scanner hadden op een vroeger tijdstip onderzocht moeten worden zodat bij de start van het project een scanner aanwezig was die aan de juiste eisen voldeed. Een nieuwe, snelle scanner is inmiddels geplaatst. Ook heeft de GAT groep Norma ESV getest. Het testen van een nieuwe applicatie was nieuw voor de leden van de GAT groep. In het begin waren de verwachtingen niet goed duidelijk. De GAT groep had moeite met de taal van de testmanager te begrijpen. Nadat de leden dit aangegeven hadden heeft de testmanager goede uitleg gegeven en precies verteld wat ze te doen stond. Het was nuttig dat de gebruikers van de applicatie ook bij het testen betrokken werden. Het gevonden alternatief voor het scannen van documentenkostte veel tijd. Er moesten veel handelingen verricht worden. Het is aan te bevelen snel over te gaan naar een goed documentenbeheersysteem. T.a.v. de briefverwerking verdient het aanbeveling dat voor de startdatum adressenbestand en lay-out van de brieven in orde zijn. Het meedoen aan de simulatie was voor de patiëntenadministratie zinvol en plezierig. Er kwamen tijdens de simulatie problemen aan het licht, die nog op tijd opgelost konden worden. Voor het secretariaat waren geen mogelijkheden voor simulatie. Dat was jammer. Ook voor het secretariaat zouden mogelijkheden voor simulatie wenselijk zijn. Door het maken en verspreiden van een nieuwsbrief door leden van de GAT groep waren ook de overige medewerkers op de polikliniek op de hoogte van de voortgang van het project. Voor het maken van de nieuwsbrief hadden medewerkers uit het Spaarne Ziekenhuis goede tips gegeven.

Conclusie Het werken met de elektronische status heeft veel gevolgen voor de werkprocessen, taken en verantwoordelijkheden van de secretaresses, medewerkers van de patiëntenadministratie en de specialisten op de polikliniek. De brief wordt digitaal aangeleverd en niet via een cassettebandje.De secretaresse corrigeert, voorziet de brieven van de juiste adressenen verstuurt de brief. Het werk van de secretaresse is hierdoor minder afwisselend geworden. Bij de spreekuurvoorbereiding is het scannen van statussen en overige documenteneen nieuwe taak. De medewerkers van de patiëntenadministratie verrichten deze taak enthousiast. Het zoeken naar statussen wordt steeds minder en zal in de toekomst helemaal verdwijnen. Ook de vaatchirurg krijgt te maken met een andere werkwijze. De specialist typt zijn bevindingen direct in de elektronische status en maakt zijn eigen brief.Hierdoor verandert het contact met de patiënt. De volledigheid en de permanente beschikbaarheid van de elektronische status zijn belangrijke kwaliteitsverbeteringen. De afhankelijkheid van de computer is een nadeel. Bij een storing kan van geen enkele elektronische status gebruik gemaakt worden. Verder is gebleken dat het erg belangrijk is dat

op de startdatum alle betrokken disciplines goed voorbereid zijn op de ESV. Inmiddels is besloten het sein GO voor het hele AMC te geven.

Samenvatting Eind 2004 is op de polikliniek vaatchirurgie samen met twee andere afdelingen in het AMC een project gestart om Norma ESV te implementeren. Na deze implementatie wordt besloten of Norma ESV geschikt is om binnen het hele AMC ESV te realiseren. Vanaf december 2004 vonden verschillende activiteiten plaats. Gestart werd met twee informatiebijeenkomsten. De leiding plande opleidingen, bracht blokkades aan in spreekuren en begon met aanpassen van de werkprocessen.Verder werd de GAT groep opgericht. De GAT groep testte Norma ESV, nam deel aan het bezoek aan het Spaarne ziekenhuis en benoemde knelpunten die zouden ontstaan door het wegvallen van de papieren status. Ook deden ze mee aan een simulatie. Bij de start werd in de eerste week ESV alleen toegepast bij nieuwe patiënten; in de tweede week ook bij de meeste controle patiënten. In week drie werd ESV volledig toegepast. Tijdens de informatiebijeenkomsten werd goede informatie gegeven door leden van de projectgroep en het management van de polikliniek aan alle betrokkenen. Op de startdatum hadden medewerkers juiste bevoegdheden, waren blokkades in spreekuren aangebracht en waren werkprocessen aangepast.De GAT groep vervulde tijdens het gehele traject een belangrijke rol. De groep zocht oplossingen van knelpunten en ontdekte tijdens het testen nog problemen t.a.v. scannen en koppelingen. Ook nam de GAT groep deel aan een simulatie en verzorgde ze een nieuwsbrief voor de overige medewerkers. Achteraf is gebleken dat vlak voor de startdatum meer overleg en instructie bij de vaatchirurgen had moeten plaatsvinden. De twee informatiebijeenkomsten aan het begin waren voldoende om enthousiast met het project te starten. De opleiding t.b.v. instructie van Norma ESV was onvoldoende. Een aanbeveling is opleiding te geven nadat de juiste nieuwe werkwijze bekend is. Verder is het wenselijk in de eerste paar weken flinke blokkades in de spreekuren aan te brengen. Het is aan te raden gebruik te maken van de kennis van collega’s uit andere ziekenhuizen die al ervaring hebben. Het werken met de elektronische status heeft veel gevolgen gehad voor de werkprocessen. Sommige werkzaamheden verdwenen of veranderden en er kwamen nieuwe taken bij.Niet alle veranderingen waren te voorzien. Van belang is dus vinger aan de pols te houden om tijdig te kunnen ingrijpen en bijsturen. Wij merken op de polikliniek nu al de gevolgen van hettoepassen van elektronische statusvoering. Met name de permanente beschikbaarheid van de status is een grote kwaliteitsverbetering. ■

17

STOMA CHIRURGIE HET WOORD STOMA IS UIT HET GRIEKS AFGELEID EN BETEKENT ‘MOND’. HET IS IN FEITE EEN ONNATUURLIJKE UITGANG VIA WELKE ONTLASTING EN URINE HET LICHAAM KUNNEN VERLATEN. DIT ARTIKEL WORDT BEPERKT TOT STOMA’S VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL. HET URINE STOMA IS NAMELIJK MEER HET WERKTERREIN VAN DE UROLOOG. IN NEDERLAND ZIJN ONGEVEER 20.000 MENSEN MET EEN STOMA. DAARVAN HEEFT ONGEVEER 70% EEN STOMA OP DE DIKKE DARM, HET ZOGENAAMDE COLOSTOMA EN ONGEVEER 30% EEN STOMA OP DE DUNNE DARM, EEN ILEOSTOMA. PER JAAR WORDEN ONGEVEER 3800 COLOSTOMAS’S EN 1000 ILEOSTOMA’S AANGELEGD, HIERVAN IS ECHTER EEN GROOT DEEL EEN TIJDELIJK STOMA WAT LATER WEER TERUG GELEGD WORDT. GEZIEN DIT GROTE AANTAL PATIËNTEN MET EEN STOMA WERD AL IN 1966 EEN PATIËNTENVERENIGING OPGERICHT VOOR PATIËNTEN MET EEN STOMA, DE ‘HARRY BACON CLUB’, DEZE STAAT PATIËNTEN MET EEN STOMA MET RAAD EN DAAD BIJ. DAARNAAST ZIJN ER SINDS DE ZEVENTIGER JAREN OOK VERPLEEGKUNDIGEN OPGELEID DIE ZICH SPECIAAL BEZIG HOUDEN MET DE ZORG EN BEGELEIDING VAN PATIËNTEN MET EEN STOMA.

Indicaties Een stoma kan om vele redenen aangelegd worden. Een van de indicaties is om een darm gedeelte rust te geven bijvoorbeeld als er een actieve ontstekingsziekte is zoals bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Als deze zich bijvoorbeeld in de dikke darm bevindt dan wordt er een stoma op het einde van de dunne darm aangelegd, er komt dan geen ontlasting meer langs het ontstekingsproces waardoor het tot rust kan komen. Vroeger was dit een veel voorkomende indicatie, tegenwoordig is deze ingreep steeds minder nodig gezien de ontwikkeling van krachtige medicijnen die de ontsteking remmen. Daarnaast kunnen zich bij de ziekte van Crohn ook uitgebreide fistels bij de anus voor doen, deze fisteling is soms zo uitgebreid dat 18

het in sommige gevallen noodzakelijk is om een stoma aan te leggen om de fistels tot rust te laten komen. Een volgende belangrijke indicatie is wanneer er zich een kwaadaardig gezwel in de endeldarm bevindt vlak bij de sluitspier. Het is uiteraard in eerste instantie van belang om een dergelijk gezwel radicaal te verwijderen, als daarbij de sluitspier moet worden meegenomen dan mag dat ook niet nagelaten worden. Een dergelijke operatie waarbij endeldarm en sluitspier wordt verwijderd wordt abdominoperineale rectumamputatie genoemd, de patiënt krijgt dan bij dezelfde operatie een definitief stoma op het eind van de dikke darm, een eindstandig colostoma. De laatste 15 tot 20 jaar is als gevolg van een verbeterde techniek en instrumentarium het wel mogelijk geworden om na verwijdering van de endeldarm en het gezwel steeds vaker de sluitspier te sparen en een nieuwe verbinding van de dikke darm met de endeldarm te maken. Een dergelijke verbinding is toch vaak technisch lastig en wordt om die reden regelmatig beschermd door hierboven een stoma op de dikke of dunne darm aan te leggen, er komt dan geen ontlasting langs deze verbinding en deze kan in alle rust genezen. Na controle van deze las door middel van een röntgencontrastfoto kan een dergelijk stoma meestal na twee á drie maanden worden teruggelegd. Darmgedeelten verwijderen en een nieuwe verbinding maken tussen de twee uiteinden is een ingreep, die door de chirurg met grote

F r e d e r i k

S l o r s ,

c h i r u r g

regelmaat wordt verricht. Het belangrijkste risico van deze ingreep, wat vooraf ook aan de patiënt moet worden meegedeeld, is het optreden van lekkage van deze nieuwe verbinding. Dit treedt meestal op in de eerste week na de operatie. Als gevolg van het weglopen van darminhoud in de buikholte ontstaat er dan een buikvlies ontsteking. De kans op een dergelijke complicatie ligt ongeveer tussen de 5% en 10%. De chirurg kan in dergelijke situaties meestal niets anders doen dan deze verbinding te ontkoppelen en een (tijdelijk) stoma aan leggen. Afhankelijk van het niveau waarop deze verbinding ligt, wordt dit een stoma op de dikke of dunne darm. Voor patiënten die incontinent zijn voor ontlasting bestaan veel behandelingsmogelijkheden, van conservatieve maatregelen tot een aantal operatieve ingrepen. Bij een aantal patiënten hebben deze echter onvoldoende resultaat. Deze patiënten komen dan in aanmerking voor het aanleggen van een stoma op de dikke darm. Het is immers sociaal gezien vele malen beter om met een goed te verzorgen stoma door het leven te gaan, dan de hele dag incontinent te zijn waardoor men vaak de deur niet meer uit kan. Een laatste belangrijke indicatie is patiënten met ernstige obstipatie, die niet of onvoldoende reageren op conservatieve maatregelen. Een mogelijkheid voor deze groep uitbehandelde patiënten is om ze te leren elke dag de darm via de anus schoon te spoelen. Echter soms lukt dit niet optimaal of patiënten vinden het te tijdrovend. In die gevallen is er dan een reden om een stoma aan te leggen. Indien het probleem zich beperkt tot de endeldarm, dan kan volstaan worden met een colostoma. In de andere gevallen zal een ileostoma worden aangelegd.

Soorten stoma’s Het belangrijkste onderscheid dat gemaakt moet worden is het verschil tussen een stoma op de dunne darm (ileostoma) en dikke darm (colostoma). De belangrijkste functie van de dunne darm is het verteren en opnemen van voedsel terwijl de dikke darm eigenlijk alleen een indikkingsfunctie heeft. Om die reden is de productie van een ileostoma brijïg tot vloeibaar, terwijl het colostoma een veel vastere consistentie heeft te vergelijken met normale ontlasting. Dit heeft tot gevolg dat een patiënt een colostoma dagelijks kan (schoon)spoelen met als gevolg dat het stoma gedurende 24 uur droog valt en er vaak geen stoma zakje hoeft te worden gedragen wat voor veel patiënten een voordeel is. Een ander belangrijk verschil is gelegen in het feit dat de inhoud van de dunne darm agressief is voor de huid als gevolg van galzure zouten. Om die reden wordt een ileostoma altijd met een tuutje geconstrueerd, door middel van dubbel omslaan van de darm, om te voorkomen dat de dunne darminhoud in contact met de huid kan komen (afbeelding 1, blz 19). Bij een colostoma bestaat dit probleem niet, omdat deze galzure zouten in de dikke darm geneutraliseerd worden. Daarom kan een colostoma vlak op huidniveau worden ingehecht (afbeelding 2, blz 19).

Een ander verschil is dat tussen een dubbelloops stoma en een split stoma. Bij een dubbelloops stoma wordt een darmlis door de buikwand naar buiten geleid, geopend en ingehecht. Er zijn dan ter plaatse van het stoma twee openingen, een aanvoerende en een afvoerende opening. Nadeel is dat darminhoud van de aanvoerende in de afvoerende lis kan lopen wat soms ongewenst is. Voordeel is dat een dergelijk stoma makkelijk is aan te leggen en eenvoudig is op te heffen. Bij een split stoma worden de aanvoerende en afvoerende lis via een aparte opening in de buikwand naar buiten geleid. De opening van de afvoerende lis wordt vaak slijmfistel genoemd omdat deze geen darminhoud maar slechts wat darm slijm produceert. Bij een dergelijk stoma is er geen risico op overloop maar het terugleggen is wat lastiger dan bij een dubbelloops stoma. Een ander type stoma is het eindstandige stoma, we spreken daarvan wanneer bijvoorbeeld de endeldarm met de sluitspier wordt weggehaald en een eindstandig colostoma wordt aangelegd. Als naast endeldarm en sluitspier ook de gehele dikke darm wordt verwijderd, dan wordt een eindstandig ileostoma aangelegd. Een aparte terminologie in de stomachirurgie is de zogenaamde ‘Hartmann’ procedure. Deze procedure wordt soms gevolgd als het laatste stuk van de dikke darm als gevolg van ontsteking (diverticulitis) is geperforeerd. Dit gedeelte moet acuut worden verwijderd. Als gevolg van de buikvliesontsteking kan in een dergelijke situatie geen verbinding van de darm gemaakt worden. De aanvoerende darmlis wordt dan naar buiten geleid als eindstandig colostoma. De afvoerende lis wordt blind gesloten en in de buikholte teruggelegd. In een rustige fase kan vervolgens de continuïteit weer worden hersteld. Tot slot bestaat er het zogenaamde continente ileostoma. Dit is een alternatief voor patiënten met een definitief eindstandig ileostoma. Hierbij wordt van het dunne darm gedeelte vlak voor het stoma een reservoir gemaakt door het dubbel slaan en met elkaar verbinden van dit darm gedeelte. Wat verder op wordt in de darm een klepje gemaakt waardoor dit reservoir wordt afgesloten. Patiënten kunnen dan een aantal malen per dag met een dun slangetje dit klepje passeren en het reservoir ledigen. Voor het overige is er dan geen productie via het stoma. Het is wel een operatie die met veel complicaties gepaard gaat.

Positie van het stoma Het is van groot belang dat de chirurg, samen met de patiënt en eventueel de stoma verpleegkundige, voor de operatie de meest ideale plaats van het stoma op de buikwand bepaalt. Een stoma mag beslist niet in de buurt van huidplooien, littekens, navel en benige uitsteeksels (bekkenrand, ribben) komen te liggen. Dit geeft namelijk aanleiding tot lekkage wat voor een patiënt vaak ondraaglijk is en tot een sociaal isolement aanleiding geeft. De meest ideale plaats is in het algemeen op een lijn van de navel naar een botuitsteeksel van het bekken waarbij het stoma door de rechte buikspieren naar buiten wordt geleid. 19

Operatie techniek

wordt in dergelijke situaties de darm gereponeerd en vast gezet. Een dergelijke complicatie is niet door een zorgvuldige techniek te voor komen, mogelijk is het een gevolg van het feit dat sommige patiënten na een operatie te weinig verklevingen in de buik maken waardoor de darm makkelijker naar buiten kan komen. Als gevolg van onvoldoende bloedvoorziening kan het stoma afsterven, stomanecrose (afbeelding 5). Dit kan het gevolg zijn van onzorgvuldige techniek maar ook een gevolg zijn van een slechte algemene conditie. Bijvoorbeeld een patiënt met een darmperforatie die tijdens de operatie in shock is. Stoma necrose dient altijd in een vroege dan wel late fase gecorrigeerd te worden aangezien het altijd tot een vernauwing van het stoma leidt. Bij een dergelijke correctie dient bijna altijd een nieuw stoma gemaakt te worden. Tot slot vormen huidproblemen en -irritatie een veel voorkomend probleem bij stoma patiënten. Huidproblemen zijn vaak een gevolg van allergie voor stoma materiaal. Samen met de stoma verpleegkundige zal dan een ander soort opvang materiaal uitgezocht dienen te worden. Een andere oorzaak van huidirritatie is het niet goed aanbrengen van het opvang materiaal rond het stoma door de patiënt zelf. Het opvang materiaal dient precies rond het stoma aan te sluiten om contact van de darm inhoud met de huid te voorkomen. Dit geldt met name voor het ileostoma omdat dunne darm inhoud

De operatie kan zowel volgens de klassieke open techniek of via een laparoscopische (kijk operatie) worden uitgevoerd. Belangrijk, naast een correcte preoperatieve plaatsbepaling, is te zorgen dat de stoma dragende lis goed doorbloed is, dit ter voorkoming van afsterving van het stoma. Daarnaast is van groot belang dat de darm voldoende gemobiliseerd wordt ter voorkoming van tractie. De opening door de buikwand mag niet te groot noch te klein zijn. Een te kleine opening kan afklemming en stuwing van het stoma tot gevolg hebben. Een te grote opening van de buikwand kan op zijn beurt weer aanleiding geven tot een stoma breuk waarbij overige darmlissen langs de stoma dragende lis kunnen schieten, vervolgens daardoor beklemd raken en afsterven. Tot slot dient de chirurg ervoor zorg te dragen dat de mucosa netjes aan de huid gehecht

1

2

Afb. 1 ileostoma Afb. 2 colostoma Afb. 3 parastomale hernia Afb. 4 stoma prolaps Afb. 5 stoma necrose

4

3

wordt, dit om loslaten van het stoma te voorkomen.

Stoma complicaties De belangrijkste complicaties zijn in een aantal gevallen een gevolg van een niet optimale operatie techniek. Er zijn echter ook situaties waar een chirurg geen vat op heeft, bijvoorbeeld patiënten met een dikke buikwand en patiënten die in een slechte conditie moeten worden geopereerd. Een veel voorkomende complicatie is een breuk naast het stoma, de parastomale hernia (afbeelding 3). Deze complicatie kan een gevolg zijn van een te grote opening in de buikwand maar ook van een slappe buikwand. Daarnaast wordt deze breuk ook vaak gezien bij mensen die zwaar tilwerk moeten doen. Het treedt echter ook vaak op zonder een aanwijsbare oorzaak. Behandeling is de stoma te verkleinen dan wel het stoma te verplaatsen. Een andere complicatie is de zogenaamde stoma prolaps (afbeelding 4). Hierbij komt het stoma als gevolg van een telescoop mechanisme verder naar buiten zetten, soms over grote afstand. Bij een colostoma kan het uitpuilende stuk eenvoudig worden verwijderd waarna het stoma op huid niveau opnieuw wordt ingehecht. Bij een dunne stoma zijn chirurgen terughoudend met verwijderen omdat de dunne darm een resorptie functie voor voedsel heeft en een te korte dunne darm tot voedingsproblemen aanleiding kan geven. Daarom

20 121 OKTOBER 2005

5

agressiever is voor de huid dan dikke darm inhoud. Goede instructie en begeleiding door de stoma verpleegkundige kan dit probleem oplossen. Ook kan regelmatige lekkage aanleiding geven tot huidproblemen. Regelmatige lekkage is vaak het het gevolg van een niet optimaal aangelegd stoma bijvoorbeeld vlak bij een huidplooi.

Samenvatting Er zijn in Nederland veel patiënten met een tijdelijk of definitief stoma. Voor patiënten die een stoma krijgen is het vaak een ingrijpende gebeurtenis in hun leven. Op zich kan iedere patiënt met een goed functionerend stoma een volstrekt normaal leven leiden. De patiënt kan er mee werken, sporten en zwemmen. Het is dan wel van groot belang dat een stoma correct en zorgvuldig wordt aangelegd en dat eventuele stoma complicaties adequaat gecorrigeerd worden. Een goede samenwerking van chirurg en stoma verpleegkundige is daarbij van groot belang. ■

BURGERSERVICENUMMER IN DE ZORG

HOE GAAN WE ER ALS INSTELLING MEE OM AART VAN WINKOOP, ICT CONSULTANT GETRONICS PINKROCCADE

DE INVOERING VAN HET BURGERSERVICENUMMER IS EEN BELANGRIJK INSTRUMENT VOOR INFORMATIEUITWISSELING MET DERDEN. ER ZAL DOOR ZORGINSTELLINGEN Tijdens de zeer drukbezochte NVMA themamiddag op 21 april 2005 werd door Ton van Rheenen een presentatie verzorgd over het BurgerServiceNummer (BSN). Als business consultant van Getronics PinkRoccade is hij verantwoordelijk geweest voor het ontwerp van het ‘technische hart’ voor het toekomstige BSN berichtenverkeer, dat door de rijksoverheid wordt ingericht. Allereerst werd uiteengezet uit welke voorzieningen het BSN berichtenstelsel is opgebouwd en welke berichten zorginstellingen kunnen gaan uitwisselen. Het BSN zal een rol spelen in de groeiende stroom van informatie die zorginstellingen met andere organisaties zullen gaan uitwisselen. Deze informatieuitwisseling stelt nieuwe eisen aan het applicatielandschap. In de presentatie werden twee generieke strategieën aangereikt om hiermee om te gaan.

Het BSN berichtenstelsel Op landelijk niveau staat de BeheerVoorziening (BV) centraal in het BSN berichtenstelsel. Via de BV wordt de toegang geregeld tot de basisregistraties (Fig 1, blz 22). Dit zijn het register Landelijk Raadpleegbare Deelverzameling (LRD), die wordt gevoed vanuit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), het Register Niet-Ingezetenen (RNI) en het Negatief Basisregister Reisdocumenten, dat identiteitsdocumenten bevat waarvan is vastgesteld dat ze niet geldig zijn voor identificatie (bijvoorbeeld gestolen documenten). Op sectoraal niveau faciliteert een Sectorale BeheerVoorziening (SBV) het berichtenverkeer rondom persoonsgegevens op basis van het 22

STEEDS MEER WORDEN SAMENGEWERKT MET ANDERE (ZORG)INSTELLINGEN. HIERDOOR ZAL DE INFORMATIEUITWISSELING IN DE TOEKOMST STERK GAAN TOENEMEN, WAARBIJ VERSCHILLENDE BERICHTTYPEN ZULLEN WORDEN GEBRUIKT. HET IS DUS VAN BELANG OM NU NA TE DENKEN OVER DE WIJZE WAAROP U DEZE ONTWIKKELING INPAST IN DE INFORMATIEARCHITECTUUR VAN UW INSTELLING.

BSN. Voor de zorgsector beheert het CIBG deze voorziening. Uw zorgadministratie wordt aangesloten op het BSN berichtenverkeer via de SBV. Dit is ook mogelijk voor de zorgconsument, die kan vragen in welke gegevensstromen zijn BSN wordt gebruikt. Voor het BSN berichtenverkeer tussen de zorgadministraties en de landelijke basisregisters zijn vijf typen berichten voorzien: - geldigheid id-document: met dit bericht wordt nagegaan of een bepaald identiteitsdocument geldig is of niet; - geldigheid BSN: hiermee wordt nagegaan of een opgegeven BSN-nummer geldig is of niet; - opvragen BSN: aan de hand van een set identificerende gegevens kunt u opvragen

Figuur 1 Het BSN stelsel.

welk BSN-nummer hierbij hoort; bijvoorbeeld als een patient aan de balie zijn BSN-nummer niet weet; - opvragen identificerende gegevens: er is voorzien in een bericht waarin u op basis van het BSN-nummer de bijbehorende identificerende gegevens kunt opvragen. Bijvoorbeeld toe te passen voor het actueel houden van adresgegevens; - controle BSN- identificerende gegevens: dit is een bericht voor controle van de (in de administratie opgenomen) combinatie van BSN en identificerende gegevens.

Applicatiestrategieën voor toenemende informatieuitwisseling Het BSN past in de ontwikkeling, waarbij organisaties met een publieke taak (zoals de overheid en organisaties in de zorg) in toenemende mate met elkaar zullen moeten samenwerken om de dienstverlening voor de burger/cliënt/patiënt te realiseren. Deze samenwerking gaat gepaard met een groeiende behoefte aan het uitwisselen van informatie. Het programma van NICTIZ is hiervan een voorbeeld. Andere zijn: het programma Stroomlijning Basisgegevens, dat 6 basisregistraties zal ontwikkelen waaronder het Bedrijvenregister (afgeleid van de gegevens van de kamers van Koophandel). Bovendien zal in toenemende mate gebruik gemaakt gaan worden van andere landelijke nummerstelsels, zoals bijvoorbeeld het Bedrijvennummer (o.a. in te zetten bij declaratieverkeer). Al deze ontwikkelingen kunnen ingezet worden voor optimalisaties van belangrijke (zorg)ketens, ondermeer in de AWBZ en de keten van Werk en Inkomen in het Sociale Zekerheidsdomein. De informatieuitwisseling vanuit uw zorginstelling met verschillende partijen zal kunnen leiden tot berichtenverkeer op verschillende speelvelden, met elk eigen spelregels (berichtenstandaarden, zoals HL7v3). Deze ontwikkeling biedt interessante kansen, maar vereist mogelijk ook ingrijpende veranderingen in uw huidige systemen. De vraag die zich aandient is, hoe u als instelling hiermee omgaat. Hiervoor kunnen twee generieke strategieën worden aangereikt. De eerste strategie is dat elke leverancier zijn applicatie geschikt maakt voor het berichtenverkeer dat nodig is (Fig 2). U sluit uw (verschillende) systemen rechtstreeks aan op het Landelijk Schakelpunt (LSP) en op die van andere ketenpartners. De leveranciers zullen waar nodig hun applicaties geschikt maken voor het opnemen van het

Figuur 2 Generieke applicatiestrategie 1: elke leverancier regelt externe communicatie.

Figuur 3 Generieke applicatiestrategie 2: alle externe communicatie op één punt.

BSN en voor het verzenden van de ‘BSNberichten’. Werkt u echter met meerdere applicaties (van verschillende leveranciers) waarin gegevens worden vastgelegd die gebruikt worden of gaan worden voor externe gegevensuitwisseling, dan ontstaat er een situatie waarin al deze applicaties op hun eigen wijze deze externe informatieuitwisseling gaan regelen. Veranderingen in de aard van de uitwisseling betekent dan telkens weer aanpassingen aan de applicaties. Dat betekent een grote beheerlast en is lastig bij intensieve en telkens veranderende informatieuitwisseling met anderen. Niettemin is dit een mogelijke strategie en één waar een aantal instellingen mee in zee zullen gaan. Het andere principe dat u kunt hanteren gaat uit van concentratie van alle externe gegevensuitwisseling op één punt, ongeacht de aard van de gegevens (Fig 3.). U realiseert als het ware één elektronische postbus, één portaal, voor inkomende en uitgaande berichten. De berichtenmakelaar heeft twee functies. Een naar buitengerichte functie, die in staat is om allerlei soorten berichten te maken, te ontvangen en op te slaan, en een naar binnengerichte functie die de ontvangen informatie op de juiste plaats aflevert. Uw huidige systemen stellen de noodzakelijke gegevens beschikbaar in een ‘etalagebestand persoonsgegevens’. Het beheer van de gegevens vindt gewoon plaats in de bestaande databases en met behulp van de bestaande applicaties. U kopieert de voor het berichtenverkeer noodzakelijke gegevens naar het etalagebestand. Het kan zijn dat u nu reeds al uw persoonsgegevens in één database beheert. In dat geval zou deze kunnen fungeren als etalagebestand. Nieuw is wel de portaalapplicatie die u in staat stelt, door het invullen van elektronische formulieren, vragen te stellen over BSN en persoonsgegevens aan de SBV. Deze applicatie is in staat om alle verschillende soorten berichten aan te maken en te lezen. Binnenkomende informatie wordt opgeslagen in het etalagebestand en zonodig doorgegeven aan de achterliggende systemen. De ‘eindgebruiker’ moet de portaalfunctionaliteit starten en de individuele formulieren invullen. Dit kan een nadeel vormen. De voordelen van deze strategie zijn echter aanzienlijk: de bestaande systemen hoeven minder te worden aangepast voor het aanmaken en verwerken van berichten, deze oplossing is snel te realiseren en is goed uitbreidbaar naar andere typen berichten. ■

Het BSN is een uniek identificerend nummer voor iedere burger die een relatie heeft met de Nederlandse overheid. Het BSN speelt binnen de gegevenshuishouding van de overheid een spilfunctie: met dit persoonsnummer kunnen persoonsgebonden gegevens doelmatig en betrouwbaar uitgewisseld worden tussen de overheid en de burger en binnen de overheid. Een adequaat persoonsnummerbeleid is dus een belangrijke voorwaarde om te komen tot een verbetering van de (elektronische) dienstverlening van de overheid. Ook draagt invoering van het BSN bij aan bestrijding van identiteitsfraude. De minister van VWS heeft besloten dat vanaf 1 januari 2006 het BSN in de zorg ingevoerd moet gaan worden.

23

De UZI-pas komt eraan Wat is de UZI-pas? De UZI-pas is een soort zorgverlenerspaspoort. Het is net als het reguliere paspoort een belangrijk, individueel ‘waardedocument’. De UZI-pas is qua uiterlijk vergelijkbaar met een bankpas. De UZI-pas bevat de elektronische identiteit van een zorgverlener. Deze identiteit is beveiligd tegen misbruik. Daarom is de UZIpas, net als een bankpas, voorzien van een unieke pincode.

Wat zijn de mogelijkheden van de UZI-pas?

Theo Hooghiemstra, manager juridische zaken en senior projectleider NICTIZ

24

Een pashouder kan de UZI-pas gebruiken om zich te authenticeren, om de vertrouwelijkheid in de communicatie te borgen of om een elektronische handtekening te zetten. Authenticatie is met name van belang als je toegang zoekt tot bijvoorbeeld een informatiesysteem of website. Met behulp van de UZI-pas kun je je identiteit bewijzen. Hierbij geeft de UZI-pas ook de zekerheid of de pashouder zorgverlener is en of deze handelt namens een zorginstelling. Het hebben van een UZI-pas is overigens nog niet voldoende om in alle gevallen zonder meer toegang te krijgen tot zorginformatie. Om toegang te verkrijgen tot zorginformatie zal ook autorisatie moeten plaatsvinden. Dat wil zeggen dat daadwerkelijk toegang moet worden verleend. De UZI-pas zegt niet wie bij welke zorginformatie mag, maar bevat wel de gegevens op basis waarvan autorisatie plaats kan vinden. Naast authenticatie vervult de UZI-pas een rol bij het zeker stellen van de vertrouwelijkheid van de communicatie. De vertrouwelijkheids-

functie van de UZI-pas zorgt ervoor dat de verzender van informatie de garantie heeft dat gegevens uitsluitend gelezen kunnen worden door degene aan wie de gegevens zijn verstuurd, zonder dat iemand anders ze kan lezen of veranderen. Tenslotte kan de UZI-pas worden gebruikt om onweerlegbaarheid te garanderen. Dat wil zeggen dat een zorgaanbieder bijvoorbeeld een recept, verwijzing of contract kan voorzien van een elektronische handtekening. De ‘elektronische handtekening’ die met de UZI-pas wordt gezet heeft dezelfde functie en waarde als een papieren handtekening. Het UZI-register is gecertificeerd en geregistreerd bij de OPTA voor het uitgeven van een wettelijke elektronische handtekening.

Waarom is de UZI-pas te vertrouwen? Voor alle UZI-passen geldt dat een zorgvuldig registratie- en uitgifteproces moet worden doorlopen voordat de UZI-pas daadwerkelijk gebruikt kan worden. Voordat een zorgaanbieder wordt ingeschreven, controleert het UZIregister of deze voldoet aan de criteria om als zorgaanbieder te worden aangemerkt. De productie van de UZI-pas vindt plaats in een streng beveiligde omgeving. Voordat de UZIpas wordt uitgegeven, worden de fysieke en de wettelijke identiteit gecontroleerd. Dat wil zeggen dat de beoogd pashouder de UZI-pas per-

soonlijk moet afhalen en dat hij of zij zich daarbij moet legitimeren met een wettelijk identificatie document, bijvoorbeeld een paspoort. Door deze maatregelen kan het UZI-register de beloofde garanties over de elektronische identiteit van de pashouder waarmaken. Het UZIregister publiceert op het Internet welke UZIpassen zijn uitgegeven en welke passen niet langer actueel zijn. Hierdoor kan de ontvanger van een bericht dat met gebruik van de UZIpas is verzonden, altijd controleren of hij het bericht en de inhoud daarvan kan vertrouwen. Ook bij de beveiliging van de toegang van elektronisch opgeslagen gegevens is de UZI-pas een controleerbaar authenticatiemiddel. Het UZI-register voldoet bij de uitvoering van haar taken aan de relevante Europese en nationale wet- en regelgeving. Daarnaast zijn er op verschillende terreinen, bijvoorbeeld de techniek, op internationaal en Europees niveau diverse standaarden ontwikkeld die het UZI-register als norm hanteert. Het UZI-register is gecertificeerd, wat wil zeggen dat een onafhankelijke auditor heeft vastgesteld dat aan de gestelde normen en standaarden wordt voldaan. De UZI-passen worden uitgegeven onder verantwoordelijkheid van de Staat der Nederlanden.

De UZI-pas is nodig om de unieke identificatie van zorgaanbieders in het elektronisch verkeer te realiseren. Een UZI-pas alleen is hiervoor niet voldoende, er is meer nodig. De zorgaanbieder heeft naast de PC een kaartlezer nodig om de UZI-pas daadwerkelijk te kunnen gebruiken. Om de toegang tot zorginformatie met behulp van een UZI-pas mogelijk te maken, moeten de systemen waarin de zorginformatie zich bevindt worden aangepast. Zij moeten de elektronische identiteit die wordt gebruikt kunnen lezen, er moet autorisatie op basis van de UZI-pas kunnen plaatsvinden en de met behulp van de UZIpas uitgevoerde handelingen moeten worden gelogd. Tenslotte is het van belang dat de omgeving waarin de UZI-pas wordt gebruikt betrouwbaar en goed beveiligd is.

Voor wie is de UZI-pas bedoeld?

Waar kun je terecht voor een UZI-pas?

ling of zorgverlener uitgereikt. De zorginstelling of zorgverlener geeft de pas aan een medewerker en houdt bij welke medewerker over deze pas beschikt. Tenslotte geeft het UZI-register een elektronische identiteit uit voor systemen (zoals applicaties, servers of websites) van zorgaanbieders. Deze worden aangeduid als services.

Wat heb je nodig om de UZI-pas te kunnen gebruiken?

Vanwege het vertrouwelijke karakter van zorginformatie, staat zorgvuldige bescherming daarvan voorop. Het is van belang dat alleen zorgaanbieders toegang kunnen krijgen tot

Hoewel de dienstverlening van het UZI-register begin 2005 van start is gegaan, zal nog niet iedereen die in aanmerking komt voor een UZIpas al onmiddellijk met de UZI-pas te maken krijgen. Het is immers van belang dat de pashouder niet alleen een Artsen, apothekers, medewerkers van ziekenhuizen en nog veel meer UZI-pas heeft, maar de pas ook daadwerkelijk kan gebruiken en er werkers in de zorg krijgen er al spoedig mee te maken: de UZI-pas toegevoegde waarde aan beleeft. Er zal met andere woorden een komt eraan! Met de UZI-pas wordt het mogelijk om duidelijkheid te zorgproces moeten zijn, waar voordeel behaald wordt met het digitaliverschaffen wie privacygevoelige zorginformatie leest, verstuurt of seren ervan en een zorgapplicatie ontvangt. Een belangrijke voorwaarde voor de nieuwste toepassingen, die dit proces ondersteunt en die geschikt is voor de UZI-pas. Dit zal zoals het elektronisch medicatie dossier, die bijdragen aan het in toenemende mate het geval zijn. Het UZI-register zal in 2005 de verhogen van de kwaliteit en de efficiency in de zorg aan patiënten. ‘hotspots' waar behoefte is aan de UZI-pas en waar het met succes gezondheidsgegevens van personen en wel kan worden gebruikt, voorzien en ondersteuonder strikte voorwaarden. Alleen zij komen nen. Pas later, in 2006 en verder zullen de ovedaarom in aanmerking voor een UZI-pas. De rige zorgverleners en zorginstellingen op grote groep zorgaanbieders omvat zorginstellingen schaal met de UZI-pas te maken krijgen. Het en zorgverleners. Als zorgverleners worden alle zal dan mogelijk zijn om een aanvraag voor een beroepsbeoefenaren als bedoeld in de artikelen UZI-pas te doen via de website van het 3 en 34 van de Wet op de Beroepen in de UZI-register. Het UZI-register regisIndividuele Gezondheidszorg aangeduid. treert dan enkele gegevens en voert Omdat zorgaanbieders in zorgprocessen vereen aantal controles uit die bepalen of schillende rollen kunnen vervullen, heeft het er daadwerkelijk een UZI-pas geproduUZI-register ook verschillende typen UZI-pasceerd en uitgegeven kan worden. sen. Er is een UZI-pas voor zorgverleners, die Hierna kan de UZI-pas opgehaald worwordt uitgereikt aan zorgverleners zoals hierden bij een postkantoor naar keuze. voor omschreven. Deze zorgverleners kunnen Meer informatie? werkzaam zijn in een zorginstelling of als zelfHet UZI-register draagt zorg voor verstandig zorgverlener. Naast de UZI-pas voor de werking van de aanvraag, productie en uitgifte zorgverlener, kent het UZI-register de passen van de UZI-pas. Het UZI-register is onderdeel ‘medewerker op naam’ en ‘medewerker niet op van het Centraal Informatiepunt Beroepen naam’. Deze passen worden uitgegeven aan Gezondheidszorg (CIBG), agentschap van het medewerkers van een zorginstelling of hulpperministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sonen van een individuele zorgverlener. De pas Sport. Voor meer informatie over de UZI-pas en voor de medewerker op naam wordt door het het UZI-register kunt u terecht op onze website, UZI-register aan de medewerker zelf uitgereikt. www.uzi-register.nl of tijdens kantoortijden bij De pas voor de medewerker niet op naam, onze helpdesk 070-3406020. ■ wordt door het UZI-register aan de zorginstel-

25

INFORMATIEBEVEILIGING KOMT STEEDS HOGER OP DE AGENDA VAN DIRECTIES VANWEGE HET GEVAAR VOOR REPUTATIE, PATIËNTVEILIGHEID EN MEDISCHE AANSPRAKELIJKHEID. BOVENDIEN HEEFT DE IGZ TOETSING AANGEKONDIGD. INMIDDELS HEEFT EEN NORMCOMMISSIE VAN HET NEN, MET DEELNEMERS UIT DE ZORGSECTOR, DRIE NORMEN ONTWIKKELD. EEN ALGEMENE NORM (NEN 7510), EEN TOEPASSINGSVOORSCHRIFT (NEN 7511) MET ONDERSCHEID NAAR OMVANG VAN DE INSTELLING EN EEN NORM VOOR BETROUWBARE ELEKTRONISCHE GEGEVENSUITWISSELING TUSSEN ORGANISATIES (NEN 7512). TOEPASSING VAN DEZE NORMEN IS AAN ELKE ZORGINSTELLING ZELF. HET IS VAN GROOT BELANG OM INFORMATIEBEVEILIGING TE VERBINDEN MET ANDERE REEDS LOPENDE TRAJECTEN IN DE INSTELLING. DE ZORGADMINISTRATIE SPEELT HIERIN EEN ESSENTIËLE ROL.

INFORMATIEBEVEILIGING TAAK VAN EEN ZORGADMINISTRATIE IR. CAREL DAAMS (FOTOS), DRS. PETER RAGETLIE, ICTUS NETWERK VAN ADVISEURS IN DE ZORG

26

Beveiliging zorgadministratie Informatiebeveiliging houdt in: het ervoor zorgen dat de benodigde zorginformatie structureel volledig, juist en tijdig bruikbaar is voor alleen geautoriseerde personen, organisaties en instanties. Sterker geformuleerd, het structureel garanderen van informatiekwaliteit tav: 1 integriteit; 2 beschikbaarheid; 3 vertrouwelijkheid (inzien of aanpassen). Een zorgadministratie (medisch en financieel) zou hierbij een essentiële rol behoren te spelen. Zij slaat immers een veilige brug tussen informatieconsumenten en -producenten. Enerzijds levert zij de informatie nodig voor goede zorgverlening, verantwoording en besturing. Zij begrijpt wie, wanneer en waarom, welke informatie nodig heeft. Anderzijds verzamelt zij de vastgelegde gegevens aan de bron en bewaakt de invoerkwaliteit. Een zorgadministratie kan de hele keten overzien. Zorgadministrateurs en medische codeurs zijn daarmee nauw betrokken bij (de invoering van) informatiebeveiliging. In bijgaande figuur wordt de samenhang geschetst in de hele informatieketen. De instelling levert zorg(diensten), waarvoor processen zijn ingericht om ze te kunnen leveren. In elk proces is informatie op maat nodig, die deels wordt samengesteld uit gegevens die elders of eerder zijn vastgelegd. In het algemeen blijkt hoe dichter aan de bron informatie wordt vastgelegd in de vorm van gegevens des te hoger de volledigheid, tijdigheid en juistheid. Gegevens vormen gecodeerde informatie. Menselijke interpretatie is nodig voor (de)codering om er betekenis aan te geven. Interpretatieverschillen tussen zender en ontvanger kunnen belangrijke risico's vormen, waartegen structurele beveiliging noodzakelijk blijkt. ICT vormt een belangrijke brugpeiler bij de invoer, bewerking en presentatie op maat van gegevens. Interpretatie blijft achterwege.

Informatiebeveiliging strategisch Informatiebeveiliging komt nu steeds vaker op de agenda bij directies van zorginstellingen. Hiervoor zijn strategische redenen. De maatschappelijke gevoeligheid van medische persoonsgegevens is sterk toegenomen. De reputatie bijvoorbeeld van een instelling kan ernstig worden aangetast zodra medische gegevens van een lokale wethouder ‘per ongeluk’ openbaar worden. De Inspectie gaat toezien op naleving van de NEN-normen voor Informatiebeveiliging. Zij beschouwt informatiebeveiliging als onderdeel van het zorgkwaliteitssysteem en ontwikkelt hiervoor ook indicatoren. Patiëntveiligheid kan niet zonder ‘veilige’ informatie. Gegarandeerd correct en op tijd zonder ‘vermijdbare’ omissies of fouten bij de overdracht van zorginformatie. Medische aansprakelijkheid neemt toe voor 27

overdrachtsfouten. Een rechter zal minder coulance tonen, nu er binnen de zorgsector goed toepasbare NEN-normen zijn ontwikkeld.

ondanks dat de gegevens op zichzelf betrouwbaar blijven.

Waartegen beveiligen?

Ter illustratie volgen hier enige gestileerde voorbeelden uit de dagelijkse praktijk. Vaak blijken in een dossier medische afkortingen een bron van misverstanden tussen zorgprofessionals uit verschillende (deel)disciplines. Incomplete gegevens of aantekeningen over subfenomenen zonder duidelijke datering. Weglaten van ogenschijnlijk irrelevante details zoals de exacte toedieningsvorm van ingestelde medicatie of toepasselijke meeteenheden en normaalwaarden bij labbepalingen van elders.

Praktijkvoorbeelden Beveiligen dient om dreigend onheil structureel te voorkomen. 1 De gebruikte zorginformatie kan niet integer zijn. Zij is dan onbetrouwbaar want onjuist, onvolledig of verouderd. En zij kan ook verwarrend of onbegrijpelijk zijn voor bepaalde gebruikers. 2 Zij kan niet -tijdig- beschikbaar zijn door onder andere uitval, vertraging, verzuim, verlies of diefstal. 3 Tenslotte kan informatie ook gebruikt worden door onbevoegden vanwege ontoereikende afscherming. Sommig onheil is echter wel acceptabel voor een instelling. Daarom is het nuttig om de verschillende risico's met hun gevolgschades te analyseren. Welke risico is in welke mate acceptabel en welke uitwas moet beslist worden voorkomen? De analyse vormt de grondslag voor de beleidskeuzes. Geheel zonder risico is menselijkerwijze onmogelijk. Voor een beheersing van de benoemde risico's analyseert men vervolgens hoe kwetsbaar de organisatie hiervoor is en hoe de organisatie eventuele schade kan voorkomen ofwel beperken. Jammer genoeg trekt ICT nog -te-veel aandacht. Het gaat vooral over beveiliging van digitale gegevens tegen uitval en onbevoegde toegang. Een virus in het computernetwerk kan de hele polikliniek van een ziekenhuis plat leggen. Firewalls belemmeren hacken van buitenaf. Persoonlijke toegangscodes verhinderen onbevoegde toegang tot digitale patiëntinformatie. Het valt op dat toegangsbeveiliging veel strenger wordt geregeld voor digitale informatie dan voor vergelijkbare informatie op papier. In praktijk blijken persoonlijke inlogcodes soms zelfs slecht werkbaar. Men omzeilt zo'n strakke afscherming door elkaar codes te gebruiken en zelfs te noteren op een ‘handige’ plek.

Onveilige informatie overdracht Onvoldoende toegankelijkheid van informatie is ook onveilig. Vorig jaar bleek uit een onderzoek1 in Nederland dat fouten als gevolg van verkeerde medische informatieoverdracht [MIOF's] verrassend veel optreden. Dit heeft verlies aan vertrouwen tot gevolg in de medische professie alsmede naar schatting 1,5 miljard meerkosten. Het overdragen van zorgverlening en informatie neemt gestaag toe. Bij een ziektegeval worden steeds meer zorgverleners betrokken. Dit is een gevolg van oa. meer interdisciplinaire samenwerking, van fusies, van meer parttimers, van verzelfstandiging en van ketenintegratie. Bij verbreding van de informatieoverdracht kan de impliciete context waarbinnen de gegevens nog integer en bruikbaar blijven, verloren raken. Er ontstaan dan ‘misverstanden’. Dit risico verdient aandacht bij informatiebeveiliging 28 121 OKTOBER 2005

Een (mede)behandelaar kan verkeerde conclusies trekken omtrent het benodigde vervolg. Meestal is hij (door schade en schande wijs geworden) achterdochtig genoeg om zelf navraag te doen bij de ‘dader’. Dit blijkt tijdrovend want wie was dat dan precies en hoe is hij snel te bereiken in geval van parttimer of nachtdienst. Tegenwoordig worden allerlei labuitslagen automatisch ingelezen in een elektronisch dossier. In een ziekenhuis liep dit een keer fout. Alle uitslagen werden opnieuw ingelezen met als bepalingsdatum de dag van de herstelactie. Ook de uitslagen van vorige weken. Voor een behandelaar kon zo de indruk ontstaan dat er bij zijn patiënten opnieuw bepalingen waren gedaan en dat zij niet hadden gereageerd op een behandeling. Een bekend verschijnsel is ook de verwarring, die kan ontstaan bij patiënten met meervoudige patiëntnummers. Preventie van eerdergenoemde voorbeelden blijkt helemaal niet eenvoudig. Wie was nu precies verantwoordelijk voor de juiste primaire vastlegging en hoe had hij individueel kunnen anticiperen op de misverstanden? Dit zijn niet zozeer persoonlijke fouten maar systematische manco's, die structurele preventie vergen in de vorm van organisatorische maatregelen. Zij dienen ook de patiëntveiligheid.

NEN Beveiligingsnormen Om informatiebeveiliging in de praktijk te stimuleren en te kunnen toetsen, heeft het NEN op verzoek van het zorgveld een normcommissie ingesteld voor de ontwikkeling van een specifieke norm: de Nederlandse norm voor Informatiebeveiliging in de Zorg (NEN 7510). De normcommissie2 bestaat uit representanten van zorginstellingen. Zo is de NVKZ [Nederlandse vereniging voor kwaliteit in de zorg] lid van de commissie omdat zij het grote belang van kwaliteit van informatie onderschrijft voor kwaliteit van zorg. De NVMA [vereniging voor zorgadministratie en informatie] wil binnenkort een speciale studie/werkgroep starten en tevens lid worden van de normcommissie. De NEN-norm schrijft voor dat een zorginstelling op een structurele manier haar informatie moet beschermen tegen inbreuken op optimale zorg en op ieders privacy. Nu verschillen zorginstellingen onderling sterk, ook in hun risico's met informatie. Groot- of

kleinschalig, mono- of multidisciplinair, lang of kort cyclische zorg, afhankelijk of geheel zelfstandig enzovoorts. Het blijkt daarom onmogelijk om generiek voor te schrijven in welke mate iets te beveiligen. De specifieke situatie verschilt te sterk en het blijft de verantwoordelijkheid van de instelling zelf. Een bijzonderheid hierbij is zeer hoge professionele autonomie van de zorgverleners. De NEN-norm is een ‘meta’norm geworden, die voorschrijft wat een instelling zelf moet bepalen, inrichten, controleren en evalueren, op welke manier zij haar informatie beveiligt. Zo'n norm is per definitie tamelijk abstract met nauwelijks concrete aanwijzingen in de trant van doe het zus of zo, dan is het zeker goed. Iets vergelijkbaars geldt voor de normen voor kwaliteitszorg bij zorginstellingen. Het gaat vooral om de interne leer- en kwaliteitscyclus op basis van een goede incidentenregistratie van ‘afwijkingen, lacunes of manco's’. Uiteraard zijn ook de wettelijke en reglementaire kaders van kracht zoals WPB en WGBO. Het is aan een zorginstelling hoe zij structureel ervoor zorgt dat niet van deze kaders wordt afgeweken. De norm beschrijft diverse informatiebeveiligingsonderwerpen in zogenoemde normparagrafen, waarbij telkens voor een aspect (zoals beleid, continuïteitsmanagement, personeel etc.) eisen worden gesteld en toegelicht. Om toepassing in de praktijk te vergemakkelijken heeft de commissie vervolgens toetsbare voorschriften3 ontwikkeld (de NEN norm 7511). Zij geven aan wat bij de verschillende onderwerpen van de norm moet worden gedaan om hieraan te voldoen. Hierbij is onderscheid gemaakt naar de grootte van de instelling. Er zijn drie sets gemaakt: complex, middelgroot en klein. Overigens geldt de norm niet alleen voor digitale informatie maar evenzeer voor papieren dossiers. De samenwerking tussen zorginstellingen en praktijken wordt snel intensiever met als gevolg ook veel intensievere EGU, elektronische gegevensuitwisseling, die een sterke vertrouwensbasis vergt. De commissie heeft ook een set toetsbare voorschriften ontwikkeld in de NEN 7512 om zeker te kunnen zijn dat communicatiepartners veilig en betrouwbaar communiceren.

Informatiebeveiliging nader bekeken Informatiebeveiliging heeft tot doel om de kwaliteit van de informatie te waarborgen. Dit betekent dat de financieel-administratieve en medische informatie en gegevens voldoen aan eisen:

Inhoudelijk I integriteit (d.w.z. juistheid van gegevens); II beschikbaarheid; III exclusiviteit (vertrouwelijkheid);

Organisatorisch

V onweerlegbaarheid (van ontvangst of verzending van gegevens; bijv. ik heb de levering nooit gehad of ik heb de bestelling nooit verstuurd) Informatiebeveiliging kent drie aangrijpsituaties: - het vastleggen van gegevens. Daarbij hoort de digitale handtekening, welke bij ieder deel van de informatie aangeeft, wie ervoor verantwoordelijk is; - het opslaan in archieven en databases (het gaat hier veelal om organisatorische maatregelen zoals het periodiek maken van backups en de fysieke toegang tot ruimtes waarin de bestanden worden bewaard); - het gebruik van de gegevens zonder ongewenste toegang of wijziging ervan. Dit wordt gerealiseerd door autorisatie en registratie van het gebruik (logging). Gezien de ontwikkelingen rond een elektronisch patiëntendossier, zal deze autorisatie veel verfijnder moeten zijn dan nu veelal het geval is. Met name de zorgadministratie speelt een belangrijke rol bij de kwaliteit van vastleggen en bij raadplegen van informatie. Zorgadministrateurs en medische codeurs zijn daarmee nauw betrokken bij (de invoering van) informatiebeveiliging. Informatiebeveiliging is een strategische opgave voor het management van de zorginstelling. De technische mogelijkheden moeten worden gecombineerd met praktische haalbaarheid. Hoeveel waarborgen voor informatiebeveiliging zijn nodig in uw organisatie, en voor welke prijs? Het management van de organisatie zal een afweging moeten maken tussen de verschillende gezichtspunten (technisch, financieel, juridisch enz.). De zorgadministrateur kan vanuit zijn positie hierover een onderbouwd advies geven. Als informatiebeveiliging serieus wordt genomen, dan heeft het gevolgen voor alle medewerkers die werken met informatie en voor alle activiteiten waarbij informatie wordt gebruikt. Kortom: voor de gehele zorginstelling. Het is niet meer de vraag of informatie moet worden beveiligd, maar veeleer hoe dit snel en effectief aan te pakken. Hierbij is het van belang om Informatiebeveiliging te verbinden met andere reeds lopende trajecten. Het staat niet op zichzelf. Veiligere informatie kan direct bijdragen aan veiligere en betere zorgverlening en patiëntveiligheid. ■

Bron 1 Fouten worden duur betaald | B5561 | © TNS NIPO | februari 2004 in opdracht van NPCF & NICTIZ. 2 De normcommissie heeft een eigen website op http://www.nen7510.org. 3 ICTUS publiceerde een elementaire online vragenlijst voor een oriënterende zelfevaluatie Informatiebeveiliging op http://www.ICTUS.nl/IBIZ/.

IV accountability (wie deed wat wanneer en was hiertoe bevoegd). 29

WA A R O M DE NORM VOOR

INFORMATIE-

BEVEILIGING

IN DE ZORG

NEN7510

IN DE ZORG GROEIT HET BELANG EN DE COMPLEXITEIT VAN DE GEAUTOMATISEERDE INFORMATIESYSTEMEN MAAR VEEL (GELUKKIG NIET ALLE!) ICT – AFDELINGEN WERKEN NOG MET EEN INFORMELE AANPAK VAN UVRAAGT-WIJ-DRAAIEN EN PROBLEMEN-LOSSEN-WE-OP-ALS-DIE-ZICH-VOORDOEN. EN TAL VAN ICT-LEVERANCIERS KUNNEN VIA REMOTE VERBINDINGEN IN VERTROUWELIJKE PATIËNTGEGEVENS KIJKEN OF, ERGER NOG, CONVERSIEOPERATIES UITVOEREN ZONDER DAT EEN ZORGINSTELLING ALTIJD DUIDELIJK IS WAT ER PRECIES GEBEURT. HET IS DE HOOGSTE TIJD VOOR EEN CHECKLIST ‘HOE HOORT HET EIGENLIJK’ MET ICT IN DE ZORG. DIE IS ER NU: DE NORM VOOR INFORMATIEBEVEILIGING IN DE ZORG VAN HET NEDERLANDS NORMALISATIE-INSTITUUT. INVOEREN VAN DIE CHECKLIST IS ECHTER GEEN SINECURE. MEDEWERKERS DIE ALTIJD INFORMEEL HEBBEN GEWERKT, MOETEN NU VOLGENS PROCEDURES WERKEN. EN NIET ALLEEN HÚN MANIER VAN WERKEN MOET ANDERS, HET MANAGEMENT MOET HEN DAAR OOK DE TIJD VOOR GUNNEN. DEZE VERANDERING VAN HOOG TOT LAAG IS EEN HELE KLUS EN DIE KAN HET HOOFD ICT NIET ALLEEN. MEDICI EN ZORGADMINISTRATEURS MOETEN HELPEN OM HET GROTE BELANG VAN BETROUWBARE INFORMATIEVOORZIENING TE ONDERSTREPEN. ZIJ DOEN DAT DOOR KWALITEITSEISEN TE OMSCHRIJVEN, DE BENODIGDE BUDGETTEN TOE TE WIJZEN EN OOK UITVOEREND INTENSIEF BETROKKEN TE ZIJN BIJ DE CONTROLE VAN DE KWALITEIT. 30

JAAP VAN DER WEL, MANAGING PARTNER COMFORT-IA, UTRECHT

De rol van ICT in de zorg raakt in een stroomversnelling want de baten zijn groot. In de ziekenhuizen bijvoorbeeld, dragen toepassingen voor apotheek laboratorium bij aan de medische kwaliteit. En medisch administrateurs kunnen zich correctiewerk besparen door het verzekerdenrecht vooraan in het factuurproces te toetsen met de mogelijkheden van Vecozo. Deze ontwikkelingen gaan door. Daarmee rijst de vraag wat er gebeurt als de automatisering er een week niet is, fouten vertoont of ertoe leidt dat medisch vertrouwelijke gegevens breed verspreid raken. Veel zorgmanagers staan echter niet bij die vraag stil maar gaan gewoon door met goedkeuren van steeds meer extra systemen en mogelijkheden, soms de wenkbrauwen fronsend omdat de kosten niet meevallen. Ondertussen groeit het aantal en de complexiteit van de geautomatiseerde informatiesystemen verder terwijl veel ICT – afdelingen nog blijven werken met een informele aanpak van u-vraagt-wij-draaien en problemen-lossen-we-op-als-die-zich-voordoen. Ook het aantal ICT leveranciers van instellingen neemt toe en daarmee het aantal remote verbindingen van leveranciers op de ICT-productie omgeving van tal van instellingen. Met daarin vertrouwelijke patiëntgegevens. Soms brengt een klein foutje van een medewerker van de leverancier – maar al te vaak een doorgewinterde techneut die zich echter geen voorstelling kan maken van de bedrijfsgevolgen van zijn fouten – een essentieel bedrijfssysteem voor uren tot stilstand. Recentelijk gebeurde zoiets nog in een ziekenhuis met een elektronisch systeem voor röntgendiagnostiek (PACS). Na uitvoeren van een test was de medewerker vergeten om de gewone bedrijfsinstelling weer in te schakelen en had ook niet even geprobeerd of de boel nog werkte toen hij vertrok. Daarna duurde het nog uren voordat die medewerker bereikt kon worden om na te gaan wat er toch aan de hand kon zijn. De oorzaak van deze gang van zaken ligt niet bij onwil van directies van zorginstellingen en ICT-leveranciers. Bij vele instellingen en hun leveranciers is sprake van een sluipenderwijs gegroeid proces van complexer wordende systemen en procedures die haastig moeten worden ingevoerd. Haastwerk ontstaat de ene keer door druk vanuit de politiek – de DBC invoering – de andere keer door directies die ontwikkelkosten hopen te besparen met harde deadlines. Zo doet iedereen zijn uiterste best zonder zich tijd te gunnen om procedures te formaliseren. Velen hebben daar trouwens ook geen neiging toe omdat ze al jarenlang langs informele weg hebben gewerkt en gewoon niet beter weten. Zo kan de situatie ontstaan dat een medewerker van een ICT-leverancier – vaak technici die hun vak verstaan en hun systeem goed kennen – maar even snel aan de gang gaan. Dat kunnen ze ook omdat zij zich vanuit hun bedrijf kunnen aanloggen op de productiesystemen van hun klanten. Omdat de tijd ontbreekt wordt even niets verteld aan die systeembeheerders van de instelling. Ik ken voorbeelden dat zo, zonder waarschuwing en voorafgaande back-up voor het geval het mis

zou gaan, databaseaanpassingen worden uitgevoerd op productiesystemen. Dat gaat eigenlijk altijd wel goed maar als het mis gaat, dan kan het al snel een dag duren voordat alles weer werkt. Menig zorgmanager heeft van dit alles geen weet en beseft zodoende ook niet dat de instelling risico’s loopt die het bedrijfsleven niet meer zou accepteren. Dáár is men al te vaak geconfronteerd met de dramatische gevolgen als dit een keer mis gaat en heeft men dit soort procedures niet voor niets geformaliseerd. Toch gaat het ook daar nog steeds wel een keer mis op grote schaal. In 2002 bijvoorbeeld leed het beursgenoteerde wereldconcern Hagemeyer gevoelige verliezen in Engeland doordat de introductie van een logistiek systeem mislukte. De klanten ontvingen geen leveringen meer en liepen massaal naar de concurrent. In de zorg komen nog te weinig instellingen eraan toe om hun ICT-aanpak te verstevigen met vaste procedures, opbouw van reserve middelen om calamiteiten op te vangen en dergelijke. Zo constateerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg na een onderzoek bij twintig ziekenhuizen dat: ‘(...) ziekenhuizen op dit moment onvoldoende aandacht schenken aan de risico’s die de toepassing van ICT met zich meebrengt. De patiënt loopt hierdoor een reële kans op gevaar. Er kunnen bijvoorbeeld belangrijke gegevens verloren gaan, gegevens kunnen op de verkeerde plaats terechtkomen en behandelingen kunnen verstoord raken door niet goed functionerende apparatuur’1. Naast het door de Inspectie gesignaleerde medische risico’s, bestaan ook de financiële risico’s. Ontwikkelingen zoals de invoering van de DBC’s dragen daaraan bij. Computerprogramma’s die factuurbedragen berekenen volgens de DBC systematiek, kunnen gemakkelijk fouten bevatten door het complexe karakter van de berekeningen. En iedere fout kost geld. Wat teveel gefactureerd is, moet worden terugbetaald en brengt correctiewerk met zich mee. En van wat te weinig is gefactureerd, mag betwijfeld worden of dat ooit nog met succes kan worden nagevorderd. Doordat ontdekking van dit soort fouten gemakkelijk een jaar op zich kan laten wachten, blijft een fout zich herhalen waardoor de schade oploopt. De ervaringen die het bedrijfsleven op dit vlak heeft opgedaan, zijn samengevat in de ‘Code voor Informatiebeveiliging’, een verzameling van best practices op het gebied van informatievoorziening en ICT. Deze ‘Code’ is vertaald naar de zorgomgeving met de ‘Norm voor Informatiebeveiliging in de Zorg’, NEN7510. Recentelijk is deze norm toetsbaar gemaakt. Het resultaat; de NEN7511-1 voor ‘complexe organisaties’ zoals ziekenhuizen, NEN7511-2 voor ‘middelgrote organisaties’ zoals verpleegtehuizen en NEN7511-3 voor kleine praktijkhouders zoals huisartsen en fysiotherapeuten. De aanpak van de norm is vergelijkbaar met die voor kwaliteitsverhoging van de zorg. Op basis 31

van risicoanalyse worden beveiligingsmaatregelen getroffen in de vorm van procedures, reservemiddelen en dergelijke. De onderliggende basis zijn beveiligingsbeleid en beveiligingsorganisatie. Iedere manager heeft in dit proces een taak. Vanuit de medische en administratieve hoek moet men zoveel en zo concreet mogelijk het belang aangeven en helpen bij het verdelen van budgetten, vanuit de ICT hoek moet men op basis van de eisen aangeven wat nodig is en wat het kost. De norm voor informatiebeveiliging in de zorg vat de aanpak voor beleid, organisatie en protocollen samen. De norm geeft te richting aan, kan gebruikt worden bij informeel opgezette nulmetingen maar uiteindelijk ook bij formele certificatieprocedures mocht een instelling daaraan behoefte hebben.

die stap voor stap de kwaliteit op een hoger niveau brengt.

Hoe staat in uw organisatie met informatiebeveiliging? Het eenvoudige testje van kader 1 geeft al een eerste indruk. Beter is natuurlijk een assesment tegen de volledige norm voor informatiebeveiliging in de zorg. Gewoonlijk is externe ondersteuning dan wel handig om te voorkomen dat discussies vastlopen in de herhaling van argumenten die al eerder zijn gewisseld en tot op heden nog niet tot daden hebben geleid. Menige zorgorganisatie heeft met een assesment al ontdekt dat iedere zorgmanager onderschrijft dat ICT een cruciale rol inneemt in de organisatie terwijl de centrale servers staan opgesteld in een simpel kelderhok dat in voorkomend geval als eerste volloopt met blus- of regenwater, met ondermaatse branddetectie, zonder blusmiddelen en uitwijkvoorziening.

In H8 beveiligingseisen ten aanzien van personeel worden de maatregelen ebschreven voor het verminderen van de risico’s van menselijke fouten, diefstal, fraude of misbruik van voorzieningen. In H9 fysieke beveiliging en beveiliging van de omgeving komen de maatregelen aan de orde voor het voorkomen van ongeautoriseerde toegang tot, schade aan of verstoring van de gebouwen en informatie van de organisatie. Dit alles op basis van een risicoanalyse. H10 operationeel beheer van informatie en communicatievoorzieningen is het hoofdstuk dat ingaat op wat nodig is voor de bediening van IT voorzieningen.

Medewerkers en management van zorgadministraties hebben een bijzondere verantwoordelijkheid om uit een dergelijke situatie te geraken. Juist zij hebben de afgelopen tijd veel voordelen geoogst van ICT en zijn tegelijk vanuit hun administratieve achtergrond vaak ook in staat om te overzien wat de gevolgen zijn van falende ICT. Menig administrateur die in ziekenhuizen ervaring heeft opgedaan bij de invoering van DBC’s kan daar over meepraten. Help het hoofd ICT een handje door de directie eraan te herinneren dat het tot nu toe gevolgde ad-hoc benadering verlaten moet worden en dat het de hoogste tijd is voor het opstellen van een informatiebeveiligingsbeleid. Het gaat erom een lange termijnplan te trekken door de gevolgen van falende ICT onder ogen te zien en een investeringsplan op te stellen. Daarmee worden risico’s terugbracht tot ze in verhouding staan met de gevolgen als die risico’s werkelijkheid zouden worden.

Kader 2 Een overzicht van de norm voor informatiebeveiliging in de zorg NEN7510 en NEN7511. De norm is verdeeld in een elftal hoofdstukken die tezamen een reeks van beveiligingsmaatregelen beschrijven. Daarnaast beschrijft bijlage A de relatie met de norm ISO9000, waardoor ook een relatie wordt gelegd met de verbetercyclus 32 121 OKTOBER 2005

In H5 Informatiebeveiligingsbeleid worden de maatregelen beschreven om informatiebeveiliging structureel aan te pakken. Het resultaat is een informatiebeveiligingsbeleid. In H6 organiseren van informatiebeveiliging wordt de organisatie van informatiebeveiliging beschreven. Wie stelt de eisen vast, wie realiseert de middelen en wie coördineert het geheel. In H7 beheer van middelen voor de informatievoorziening worden de maatregelen opgesomd op die nodig zijn om overzicht te houden over het geheel van computers, programmatuur, bestanden.

In H11 toegangsbeveiliging wordt beschreven welke middelen en organisatie nodig is voor het regelen van de toegang tot informatie. In H12 aanschaf, ontwikkeling en onderhoud van systemen wordt beschreven hoe beveiliging bij eerste aanschaf of bouw en invoering van informatiesystemen al tot aandachtspunt wordt gemaakt. In H13 continuïteitsbeheer geeft maatregelen voor het treffen van voorbereidingen voor geval van onderbrekingen in bedrijfs-activiteiten en het beschermen van de kritieke bedrijfsprocessen tegen de effecten van grootschalige storingen of calamiteiten. H14 naleving beschrijft het voorkómen van schending van straf- of civielrechtelijke wetgeving, statutaire, wettelijke of contractuele verplichtingen of beveiligingseisen. In H15 beveiligingsincidenten worden maatregelen beschreven die de gevolgen van beveiligingsincidenten en storingen moeten beperken en die nodig zijn om lering te trekken uit verstoringen. De conceptversie van de norm NEN7511 – 1 kan worden aangevraagd bij Shirin Golyardi [[email protected]] van het Nederlands Normalisatie-Instituut. De definitieve versie komt waarschijnlijk uit op 17 november en kan worden gedownload vanaf de website www.nen.nl

Kader 2 De norm voor vertrouwensbasis in de zorg, NEN7512 De NEN7512 is tegelijk met de NEN7511 uitgebracht maar verschilt daarvan door het

iets nieuws beschrijft namelijk een norm voor een vertrouwensbasis bij communicatieprocessen. De NEN7511 is te beschouwen als een redactieslag van de NEN7510 om die toetsbaar te maken, aangevuld met branchespecifieke voorbeelden. Binnen de gezondheidszorg worden van oudsher veel gegevens uitgewisseld. De ebstaande papieren gegevensuitwisseling wordt nu steeds meer vervangen door elektronische vormen. Elektronische gegevensuitwisseling kán zeer veilig worden gemaakt maar hoeft niet altijd aan zeer hoge veiligheidseisen te voldoen. In dat laatste geval is de elektronische communicatie wellicht eenvoudiger te ontwikkelen en te gebruiken dan zeer veilige vormen van elektronische communicatie. Onvoldoende veilig leidt op den duur echter tot fouten die mogelijk mensenlevens kosten of tot massaal uitlekken van gegevens waarop medisch beroepsgeheim rust. Maar te duur of te onhandig in het dagelijks gebruik is het kenmerk van oplossingen die, alhoewel technisch perfect, nooit zullen worden gebruikt door diegenen waarvoor de oplossing is bedoeld. Daar komt nog bij een oplossing zoals de UZI-pas, gebruik maakt van het Unieke Zorgverleners Identificatie (UZI) en daardoor niet gebruikt kán worden door anderen dan zorgverleners.

de oplossingen tot stand kan worden gebracht. Voor vereiste betrouwbaarheid van de gegevensuitwisseling bepaalt uiteindelijk de specificaties die nodig zijn voor de techniek en de

encryptie. Deze specificaties zijn echter buiten deze norm gebleven. Omdat het abstracte materie is, bevat bijlage A van deze norm tal van voorbeelden (‘scenario’s).

Kader 3 Is informatiebeveiliging een kwestie van techniek of van menselijk handelen? Informatiebeveiliging is niet alleen een kwestie van techniek, uiteindelijk wordt de veiligheid bepaald door mensen. Moderne informatiesystemen en 17e eeuwse oorlogsschepen hebben het handelen van de mens als gemeenschappelijke factor waardoor er daartussen opmerkelijke parallellen te zien zijn. In 1628 zonk de Wasa , een prestigieus oorlogsschip, op de eerste proefvaart. Het schip was onstabiel, onder andere doordat de koning tijdens de bouw het schip wat langer liet maken terwijl de breedte niet meer veranderd kon worden en gelijk was gebleven. Er was al twijfel over de stabiliteit maar de proefvaart moest doorgaan omdat de koning dat wilde. Hoeveel risico is gelopen bij de invoering van de DBC omdat de politiek een harde deadline stelde? En de informatievoorziening van veel ziekenhuizen bestaat uit een verzameling van kleinere informatiesystemen die aan elkaar verbonden zijn. Beschikken alle ziekenhuizen wel over de testprocedures om de kwaliteit van een dergelijk groot en ingewikkeld geheel voldoende te bewaken? ■

De doelgroep voor de norm NEN7512 zijn de organisaties die gebruikers vertegenwoordigen en de organisaties die de middelen ontwikkelen voor communicatie in de zorg. Voorbeelden van de eersten zijn de zorgkoepels. Voorbeelden van de laatsten zijn de overheid (met de UZI-pas, PKI-overheid), het samenwerkingsverband van verzekeraars en Vecozo (met de Vecozo certificaten). Deze norm legt de grondslag om de betrouwbaarheidsniveau’s van de verschillende oplossingen voor gegevensuitwisseling te classificeren. Daarmee wordt duidelijk of en in hoeverre de gegevensuitwisseling tussen de verschillen33

www.psydon.nl ZESTIEN

JAAR

GELEDEN WAS ER OVER DE PSYCHIATRISCHE EN PSYCHOSOCIALE PROBLEMEN VAN DOVEN IN NEDERLAND NAUWELIJKS IETS BEKEND, LAAT STAAN DAT ER SPRAKE WAS VAN ADEQUATE HULPVERLENING. DIT IN TEGENSTELLING TOT EEN AANTAL ANDERE LANDEN ZOALS ENGELAND, NOORWEGEN EN AMERIKA WAAR AL SINDS DE JAREN 60 OVER DOVENHULPVERLENING IS GESCHREVEN. DE ONBEKENDHEID MET DE LEEFWERELD VAN DOVEN EN SLECHTHORENDEN EN HET ONVERMOGEN OM ADEQUAAT MET HORENDE HULPVERLENERS TE COMMUNICEREN LEIDDEN REGELMATIG TOT ONVOLLEDIGE DIAGNOSTIEK EN AFGEBROKEN OF SLECHTLOPENDE BEHANDELINGEN (MW. FRENAY 1984). NAAR AANLEIDING VAN HET NZI-RAPPORT ‘PSYCHISCHE

komt. Voor de regio w a a r i n PsyDoN werkzaam is, zou dit neerkomen op 103 personen per jaar.

HULPVERLENING AAN DOVEN’ (1988) WAARIN DEZE LACUNE WERD GECONSTATEERD WERDEN VIJF SUPRA-REGIONAAL WERKENDE AMBULANTE AFDELINGEN; VOOR DOVEN OPGERICHT NAAST EEN DRIETAL KLINISCHE AFDELINGEN, ÉÉN VOOR VOLWASSENEN, ÉÉN VOOR KINDEREN EN JONGEREN EN EEN VOOR OUDERE DOVEN. DE KENNIS OVER DE PSYCHISCHE PROBLEMEN VAN DOVEN IN NEDERLAND IS DAAROM NOG ERG JONG. MENTRUM, WAARVAN DE VOORMALIGE RIAGG CENTRUM/OUD-WEST ONDERDEEL IS, HEEFT SINDS 1986 MEDEWERKERS DIE ERVARING HEBBEN OPGEBOUWD IN HET BEHANDELEN VAN DOVE KINDEREN, JONGEREN EN VOLWASSENEN. DEZE COLLEGA’S VORMDEN IN 1993 EEN APARTE AFDELING VOOR HULPVERLENING AAN DOVEN EN SLECHTHORENDEN PSYDON (PSYCHISCHE HULPVERLENING AAN DOVEN NOORD-WEST NEDERLAND) GENAAMD. DE WERKREGIO BETREFT NOORD-HOLLAND EN FLEVOLAND. DE DOELGROEP BETREFT DOVEN, SLECHTHORENDEN, HUN FAMILIELEDEN EN CODAKINDEREN (CHILD OF DEAF ADULTS), MAAR NIET MENSEN DIE DOOR OUDERDOM DOOF ZIJN GEWORDEN.

Omvang doelgroep In 1997 deed het Trimbos-instituut en het Instituut voor sociaal-wetenschappelijk beleidsonderzoek en advies (IVA) een onderzoek naar het voorkomen van doofheid en het voorkomen van doofheid en het hebben van psychische problemen. Men maakte een schatting van 11.400 personen, ofwel 0,74% per duizend inwoners die doof of ernstig slechthorend zouden zijn. Hiervan heeft ongeveer 4% (Veentjer en Govers 1988) dermate ernstig psychische problemen dat zij voor Ambulante Geestelijke Gezondheids-zorg (AGGz-) hulp in aanmerking 34

Aard problematiek De doelgroep bestaat uit verschillende subgroepen. Naast de slechthorenden kennen we de prelinguaal doven, die doof geworden zijn voor het vierde levensjaar, de postlinguaal doven, die doof geworden zijn na het zesde levensjaar, de laatdoven, die op latere leeftijd doof geworden zijn en de plotsdoven, die vrij snel doof zijn geworden en niet door een langzaam verlopend proces. Uit een tweetal onderzoeken die inmiddels gedaan zijn door de Graaf en Bijl (1998, 1999-1,2,3) en door de Bruin (2001) naar de psychische problemen van doven en slechthorenden blijkt dat slechthorenden vaker behoren tot de groep met ernstige psychiatrische problematiek en vaker alleenstaand zijn. Elke groep heeft zijn specifieke problemen, bijvoorbeeld het lage opleidingsniveau bij prelinguaal doven, die zich melden met klachten. Bekend is ook dat vrouwen vooral psychosociale problemen en depressieve klachten hebben, terwijl mannen vaker psychiatrische klachten hebben zoals aanpassingsstoornissen, angststoornissen, stoornissen in middelengebruik en schizofrene stoornissen. Mannen met psychiatrische klachten maakten vaker gebruik van het spreken en spraakafzien in plaats van de Nederlandse gebarentaal dan mannen met psychosociale klachten.

Ontwikkeling website, wie waarom en hoe Sinds het ontstaan van PsyDoN werken wij met een PR-groep c.q. denktank, die als een van de belangrijkste taken heeft bekendheid te geven aan ons bestaan bij onze cliëntengroep en potentiële verwijzers. We proberen dit te

ED DE BRUYN, LEIDINGGEVENDE PSYDON, MENTRUM, AMSTERDAM

bereiken door diverse activiteiten te ontwikkelen, zoals het geven van lezingen bij clubhuizen voor doven en door presentaties bij intaketeams van GGz-instellingen. Het bereiken van doven die nauwelijks contact met andere doven hebben en niet in de welzijnscentra voor doven komen, vormt hierbij ons grootste probleem. De doven die wel regelmatig in het clubhuis komen, bereiken we meestal toch wel. Via dove collega’s die bij ons in dienst zijn en door contacten met dove cliënten die bezig zijn met pc-netwerken, zijn we vanaf 1998 regelmatig geattendeerd op het feit dat doven een snel groeiende groep van Internet gebruikers is. Dit middels het ‘chatten’, e-mailen hetzij via ‘passief’ surfen op Internet. Het leek ons een belangrijke stap om dit medium ook te gaan gebruiken om met onze doelgroep(en) te communiceren. Het werd een nadrukkelijke wens van ons om een eigen Internet-site op te zetten en te beheren om zo nog beter onze doel-groep te kunnen benaderen.

Opzet van het project De hulpverlening aan doven in een AGGz organisatie als die van Mentrum is met geen van de andere afdelingen te vergelijken. Door onze bijzondere doelgroep met zijn specifieke noden

volgt onze organisatievorm, meer dan bij andere afdelingen, de inhoud van de hulpverlening. In de praktijk betekent dit meestal dat nieuwe ideeën veelal als project uitgewerkt worden. Hierdoor zijn we als werkeenheid gewend om zelfstandige projecten uit te zetten en uit te werken. Op het moment dat wij met Internetsite idee en concrete uitwerking bij het sectormanagement kwamen was er weliswaar een open oor voor onze wensen en ideeën maar had de organisatie zelf nog nauwelijks ervaring met bouw en beheer van een website op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg. Vandaar dat deze kennis extern ingekocht moest worden. Die opdrachten werden uitbesteed aan webbouwers en beheerders van kleine zelfstandig opererende bedrijven met veel ervaring, die door hun kleinschaligheid ook direct bereikbaar waren voor aanpassingen en wijzigingen. Een uitgangspunt dat uitstekend past bij onze afdeling, die juist haar kracht ontleent aan een snelle actiegerichte benadering van de hulpverlening.

Bouw en opbouw van de website Met de gevormde werkgroep, bestaande uit webbouwers, hulpverleners en webmaster werden de eisen geformuleerd die onze site de vereiste toegankelijkheid moest geven voor onze doelgroep. We formuleerden criteria met betrekking tot kleur- en taalgebruik en de inrichting van een pagina. Zoals het gebruik van rustig maar contrasterende kleuren, rustige pagina indeling, een helder, eenduidig, eenvoudig en concreet taalgebruik. Op deze wijze kwamen we tot de volgende eisen voor een plan van aanpak: - vanwege het andere taalbesef van het Nederlands van prelinguaal doven was het van belang dat de site geen ingewikkelde en lange tekstbestanden bevatte; - de site moest onderscheidend zijn van andere sites; - de site moest goed te vinden zijn op alle zoekmachines; - de site moest informatief zijn en gericht op de hulpverlening; - om de mate van het sitebezoek te kunnen 35

volgen, werden diverse tellers in het programma aangelegd en werd een link gemaakt naar een statistisch programma dat gegevens van de inloggers verzamelt. Het ontwerp van de website was zeer eenvoudig. Grafisch was de site helder in de kleuren groen en wit, die ook in ons logo terug te vinden zijn. De site was vooral functioneel ingericht, met een herkenbaar ‘PsyDoN-figuurtje’ bij de introductiepagina en knoppen om naar de diverse pagina’s door te klikken. De pagina’s werden opgebouwd rond de basisfuncties hulpverlening, dienstverlening, preventie. Toegevoegd werd een adressenlijst, een gastenboek en een mogelijkheid om te emailen met de afdeling. Bij de opening en start van de site kan men ook direct naar het statistische programma dat het websitebezoek bijhoudt. De site werd aangemeld bij alle belangrijke zoekmachines en portals, zodat men met de woorden PsyDoN, dovenhulpverlening, GGz-hulp voor doven via de meeste zoekprogramma’s snel bij onze website uitkwam.

De dynamiek van de website Direct bij de start van de website was het percentage inloggers hoog. De site was en is uniek in zijn soort. Zowel in Nederland als in andere delen van de wereld is geen vergelijkbare informatiebron te vinden. Van het e-mailadres werd van meet af aan veelvuldig gebruik gemaakt evenals van het gastenboek. Deze beide communicatiemogelijkheden met onze cliënten leverden vragen en verzoeken op die ons voor een nieuwe uitdaging stelde: of we lieten de vragen voor wat ze waren of we gebruikten de reacties op een interactieve wijze en gingen de vragen te lijf. In het eerste geval leverde dat een statische omgang van de website op met vastgelegde informatie die niet meer wijzigt. In het tweede geval kan de serviceverlening naar de cliënt vergroot worden. Wij wisten dat het kiezen voor de tweede optie weliswaar meer discussie en input zou opleveren, maar mogelijk ook meer werk zou vragen in het onderhoud van de site. Daar stond tegenover dat we hiermee ook een mogelijkheid zagen om voor de buitenwereld transparant te zijn en tevens de mogelijkheden van een dergelijk medium werkendewijs uit te vinden. De uitdaging om de interactie met de cliënt aan te gaan, was voor ons van dermate groot belang dat we bijna als vanzelf voor de tweede optie kozen. Aanvankelijk verliep de coördinatie van deze interactie via de PR-groep, maar hiermee ontstond een vertraging in de beantwoording van de vragen, waarmee we niet naar ons zin en niet servicegericht genoeg waren, zodat de verantwoordelijkheid van aanpassingen en de beantwoording van de e-mails gedelegeerd werden naar de secretaresse en het hoofd van de afdeling. Door hun administratieve functie waren zij meer in staat snel te reageren. Deze wijze van service verlenen leidde bijna automatisch tot het plaatsen van nieuwe onderwerpen op de site en aanpassing ervan.

Enkele voorbeelden - zo wilden we zelf graag korte nieuwtjes plaat36

sen om de site in beweging te houden, dit leidde tot een bulletinboard; - we werden regelmatig gevraagd om informatie over andere op doven gerichte organisaties te geven of de URL van een bepaalde site door te geven, dit leidde weer tot een pagina met links van doofgerelateerde sites; - sitebezoekers begonnen steeds vaker kennisvragen aan ons te stellen; vragen die vaak al eerder gesteld waren en beantwoord. Dit resulteerde weer in een FAQ (Frequent Asked Questions, veelgestelde vragen) pagina; - en tenslotte bleek men in het buitenland erg geïnteresseerd te zijn in onze site zodat we over zijn gegaan tot het vertalen van basisonderdelen van de site. Als gevolg van bovenstaande ontwikkelingen begonnen wij zelf ook anders over de functie van de website te denken. Zowel uit reacties van verwijzers die ons op het Internet vonden en telefonisch met ons contact zochten als uit reacties die we via via, e-mail en het bulletinboard kregen, ontdekten we dat men de website zeer op prijs stelde als belangrijk informatie- en servicekanaal. Hierdoor gestimuleerd introduceerden we een servicepagina op de website waarin kleine testjes, een hulp-zoek-beslisboom en een digitaal tevredenheidsonderzoek werden opgenomen. Omdat we een aantal producten hadden ontwikkeld konden die ook op deze wijze onder de aandacht worden gebracht. De potentiële klanten die informatie over ons zochten, bleken ons ook te dwingen tot aanpassing van de aanmeldprocedure; mensen gingen zich spontaan via ons e-mailadres aanmelden. Hierdoor werden we gedongen om na te denken over structuur en beveiliging van de site.

Meten is weten Daar bovenstaande ontwikkelingen een zekere bezieling en enthousiasme uitstralen, hebben we die proberen om te zetten in meetbare eenheden. Wij achten dit van belang om zicht te krijgen of het zinvol is om met de ontwikkeling van dergelijke producten door te gaan. Zoals we al eerder vermeldden is bij de start een link gemaakt met een statistisch programma dat diverse gegevens van de mensen die op de site inloggen, verzamelt zoals, aantal pageviews, land waar vandaan ingelogd werd met welke zoekwoorden, via welke link etcetera. Daarnaast hebben we aan de hand van de vragen die via de info e-mail gesteld werden een database aangelegd waarin we de aard van de vragen konden vastleggen naast de wijze van beantwoorden. En tenslotte hebben de website ook gebruikt als mogelijkheid om deel te nemen aan het tevredenheidsonderzoek voor mensen die bij ons behandeld worden of behandeld zijn. Dit laatste kunnen we zien als een kwantitatieve meting voor het gebruik van dergelijke middelen op de site zelf en een kwalitatief middel voor de hulpverlening. De gemeten periode liep van de start van de website in november 2001 tot februari 2005.

93 % logde in vanuit Nederland, gevolgd door België met 2,4 % en de VS met 1,2 %. Wanneer we afgaan op werelddelen dan loggen 975 mensen in vanuit Europa, 1,2 % vanuit Noord-Amerika en 0,2 % vanuit Azië. Vanuit 25 verschillende landen werd de site in de afgelopen vier jaar bezocht. De website werd het beste bezocht in het tweede jaar en verloopt over de daarop volgende twee jaren met gemiddeld 1,5%. Er werd gezocht met zoekmachines als Google, Ilse en Altavista met de zoekwoorden, doven, slechthorenden, PsyDoN. Ook werd via zogenaamde portals, links en sites ingelogd. Zoals: de dovenpagina, slechthorende pagina, doven.eigenstart, gehandicapte pagina, de site van dovenschap, fodok, Mee. Gemiddeld wordt 462 maal per maand ingelogd op de site. Op maandag wordt het meest ingelogd (19%) op zaterdag het minst (7,9%). Het tijdstip waarop de meeste bezoekers inlogden was tussen 14.00 uur en 15.00 uur en het slechtste tijdstip viel tussen 4.00 uur en 6.00 uur. Ook valt te constateren dat naast de gebruikelijke providers zoals Wannadoo en Tiscali ook bezoekers kwamen van bedrijven met een eigen provider zoals hogescholen, academisch medische centra, ministeries, kennisnet, GGz-instellingen, de dovenscholen en internaten en uiteraard particulieren. De volgende resultaten genereerden we uit onze database die we hadden opgezet naar aanleiding van de vragen die de info-e-mail opleverde (resultaten bij 100 e-mails = 100%): Algemene vragen over doofheid GGz-specifieke vragen in relatie tot de doofheid Producten PsyDoN Website gerichte vragen Personele vragen (stages, open sollicitaties e.d.) Interviews, verzoeken om Overige (nog niet te rubriceren) Klachten

24% 32% 10% 10% 6% 5% 4% 1%

Conclusies en plannen voor de toekomst We kunnen stellen dat de website uitstekend voldoet aan de wensen en de eisen die we ons zelf gesteld hebben. Eigenlijk heeft het medium veel meer opgeleverd dan we hadden gehoopt. In de loop der tijd is interactie met bezoekers ontstaan die ons dwong om een keuze te maken in de mate waarin wij zelf open en interactief met deze bezoekers wilden en konden communiceren. Doorslag om dat wel te doen gaf het feit dat we mensen bereikten die met prangende vragen zaten die onze aandachtsgebied betroffen. Immers 32% betrof GGzgerelateerde vragen. Bovendien is de huidige maatschappelijk trend om transparantie te tonen van de eigen werkzaamheden. Van belang is wel dat iemand actief blijft inspelen op de vragen van de bezoekers, die ook potentiële cliënten kunnen zijn. Zoals blijkt uit de statistische gegevens worden we niet alleen geraadpleegd door andere GGz-instellingen, maar ook door over-

heidsinstellingen zoals de Inspectie voor de Volksgezondheid, VWS etc. Hoewel we inmiddels ervaring hebben opgebouwd met de vorm van dienst -en serviceverlening kunnen wij nog niet de mogelijkheden overzien van dit medium waarvan we vinden dat het in hoge mate de drempel voor onze GGz-doelgroep kan doen afnemen. In de ontwikkeling van de website zullen we ons moeten laten beïnvloeden door twee hoofdstromen. De eerste stroom is onze bezoekers c.q. klanten die vaak zelf op vernieuwende wijze van ons medium gebruik maken. Zo hebben we de afgelopen tijd gemerkt dat bezoekers en cliënten ons vooral zijn gaan e-mailen, in een aantal gevallen vormde dit ook –ineens- een onderdeel van de behandeling. Wanneer we een dergelijke lijn doortrekken zullen ook behandelvormen à la Interapy (de behandeling op afstand via Internet) interessant worden voor een deel van onze doelgroep. De tweede stroom is die van de technische ontwikkelingen op het vlak van de digitale communicatie. Videofoonbellen naar iemand met een webcam is al realiteit, maar dit wordt nog onvoldoende door onze doelgroep gebruikt. Een gebied dat nog onderzocht moet worden, is het geven van een abonnement, waarmee men op bepaalde pagina’s van de site kan komen voor bepaalde dienstverleningen. Dit kan de service van de website en van PsyDoN als behandelcentrum vergroten. Tegelijkertijd is het ook een manier en een kans om een bijdrage te leveren aan de emancipatie van de doelgroep en de consument. Die bijdrage kan worden vergroot door actiever om te gaan met het beheer van de website. ■

Literatuur - Bruin, de E. en Graaf, de R. (2001). Wat weten we van dove cliënten na dertien jaar ambulante psychische hulpverlening. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2001; 56:124-138 - Frenay, W. (1984). En niemand heeft geluisterd. Utrecht: FODOK. - Graaf, R. de., Knippers, E.W.A. en Bijl, R. (1997) Doofheid en ernstige slechthorendheid in Nederland; mate van voorkomen en relevante achtergrondkenmerken. Trimbos-instituut, Utrecht - Graaf, R. de., en Bijl, R. (1998), Geestelijke gezondheid bij doven. Psychische problematiek en zorggebruik van dove en ernstig slechthorende volwassenen. Trimbos-instituut, Utrecht. - Graaf, R. de., en Bijl, R. (1999-1), Determinanten van geestelijke gezondheid bij volwassenen met een ernstige auditieve handicap. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1999. - Graaf, R. de., en Bijl, R. (1999-2). Gebruik van en behoefte aan zorg wegens psychische problemen bij dove en ernstig slechthorende volwassenen. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 1999;77:176-185 - Graaf, R. de., en Bijl, R. (1999-3), Verschillen in kwetsbaarheid en welbevinden tussen prelinguaal en postlinguaal dove volwassenen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1999;54:505-519 - Veentjer, S. en Govers, J.P. (1988). Psychische hulpverlening aan doven. Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht.

37

DR. ELYAH GOLDRATT1 ONTWIKKELDE DE THEORIE OF CONSTRAINTS2 VANAF EIND JAREN ZEVENTIG. DEZE MANAGEMENTFILOSOFIE KAN WORDEN TOEGEPAST BIJ HET MANAGEN EN VERBETEREN VAN EEN ORGANISATIE. OORSPRONKELIJK PASTTE GOLDRATT ZIJN METHODE TOE IN DE PROFIT-SECTOR, LATERE TOEPASSINGEN ZIJN ONTWIKKELD VOOR ONDER ANDERE NONPROFIT ORGANISATIES. ENKELE ZORGADMINISTRATEURS, H O O F D -VERPLEEGKUNDIGEN EN EEN CONSULENT BEDRIJFSVOERING BEZOCHTEN OXFORD OM DAAR HUN KENNIS VAN THEORIE OF CONSTRAINTS UIT TE BREIDEN. HIER VOLGT HET VERSLAG VAN HUN REIS. Zoals zoveel managementtheorieën en -methoden, was voor ons de Theory of Constraints (TOC) een van de vele. Het zag er goed uit op papier, maar zou het in de praktijk ook werken? Met deze gedachte vertrokken wij voor een uitgebreid werkbezoek naar Oxford. De theorie van de TOC moest worden bekeken in de praktijk. Zien is geloven! Onze eerste kennismaking met TOC was tijdens de opleiding Zorgadministrateur, waar het enthousiasme van de docent voor deze theorie aanstekelijk werkte. Ook de voorgenomen organisatieverandering van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar vier van ons werkzaam zijn, prikkelt tot het zoeken van oplossingen voor knelpunten. Algemene, actuele voorbeelden van knelpunten zijn de patiëntenlogistiek en het ontwikkelen van zorgpaden. Het Diaconessenhuis Meppel, thuishaven van onze vijfde reisgenoot, wil zich profileren als perifeer ziekenhuis. De vraag was voor ons: is de Theorie of Constraints sprookje of werkelijkheid?

Onmogelijke opdracht In 2003 gaf de premier van Groot Brittanië opdracht om een oplossing te zoeken voor de problemen binnen de National Health Service (NHS). Hij gaf als opdracht om budget neutraal een oplossing voor onder andere een tekort van 40 miljoen pond te vinden. Dit leek een onmogelijke opdracht, want hiervoor was een termijn van twaalf weken gesteld. Als aanvullende randvoorwaarde werd gegeven dat de patiënt centraal diende te staan. Het gekozen pilot ziekenhuis was het John Radcliffe (JR), Oxford. Een groot opleidingsziekenhuis, waar binnen de spoedopvang de pilot zou gaan draaien. De problemen van de NHS waren in het hele land bij de spoedopvang het grootst, zo werd door de burgers aangegeven. De oplossing voor het probleem werd gezocht in de Goldratt Theorie of Constraints (TOC)

Opfriscursus Het eerste deel van ons werkbezoek bestond uit een opfriscursus TOC, gegeven door onze gastvrouw Jan Elliott, Director Patient Access, Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust. TOC is een management filosofie die toegepast kan worden bij het managen en verbeteren van een organisatie. Daarbij wordt onder andere naar de bottlenecks van de bedrijfsstrategie gezocht. TOC bestaat uit probleemoplossende en managementbesluitvormings-hulpmiddelen (tools) die de Thinking Processes genoemd worden. Het gebruik van deze tools leidt tot een proces van voortdurende verbetering, waardoor geboden zorg en de kwaliteit toeneemt. Hierdoor zal een organisatie steeds beter functioneren. TOC gaat uit van de volgende vragen en de tools ondersteunen bij het beantwoorden daarvan: - Wat moet veranderen? - Waar naar toe leidt de verandering? - Hoe creëren en implementeren we de verandering? TOC is gericht op verbeteringen die het hele bedrijfsproces beter laten presteren. Het wordt gebruikt om te innoveren en bestaande processen te verbeteren en transparant te maken.

38

De kracht van de tools zit in het feit dat deze niet alleen ondersteunen bij de probleemanalyse, maar ook bij het bepalen van de oplossing(srichting), en bij het daadwerkelijk implementeren van de oplossing. De tools leunen sterk op oorzaak-gevolg logica, en door hun visuele weergave zijn ze een krachtig hulpmiddel om groepsdiscussies te faciliteren, vast te leggen en naar anderen te communiceren. TOC beschouwt een organisatie als een systeem, met input en output. Elk systeem heeft een doel en is te beschouwen als een keten van processen. Ergens in die keten zit een beperking (constraint) die de zwakste schakel vormt in het systeem. Het idee is dat de output van het systeem alleen kan verbeteren als de zwakste schakel versterkt wordt. Elke andere schakel in de keten versterken, zal op zijn best niets uithalen, en in het ergste geval de totale prestatie van het systeem schaden. Met behulp van de Thinking Processes wordt als volgt te werk gegaan: 1 identificeer de constraint in het systeem; 2 besluit hoe je de constraint maximaal benut; 3 maak alle andere schakels ondergeschikt aan 2; 4 doorbreek de constraint van het systeem; 5 als in één van de voorgaande stappen een constraint doorbroken is, ga naar stap 1, pas op voor passiviteit. De uitgangspunten van de Goldratt Theorie zijn als volgt samengevat: - hoe complexer het probleem, hoe simpeler de oplossing; - sturen op informatie, niet op anekdotes; - patiëntenstroomketen inzichtelijker maken.

Voordeur versus achterdeur Terug naar het John Radcliffe Hospital in Oxford, waar de pilot in 2003 is gestart binnen de afdeling spoedeisende hulp. Aan de hand van lijsten met de volgende vragen: - wat heb je het afgelopen jaar gedaan; - wat wil je veranderen; - hoe moet de toekomst er uitzien; - wat heb je nodig voor de veranderingen. zijn 80 personen in het ziekenhuis geïnterviewd en is een eerste inventarisatie van de problemen gemaakt. Vervolgens werden drie acties uit de vragenlijst gehaald en daarmee werd de TOC gestart. Het bleek dat: - patiënten om verschillende redenen onterecht te lang op de afdeling lagen, waardoor de doorstroom stagneerde; - er binnen de afdeling niet werd gewerkt aan oplossingen hiervoor, zoals tijdig ontslag of doorstroom elders. De input van patiënten was dus groter dan de output van patiënten. Dit zorgde voor een verhoogde werkdruk op de spoedeisende hulp en de doorstroom stagneerde. Er werden te weinig patiënten vanaf de verpleegafdelingen ontslagen. Hierdoor konden de patiënten, die vanaf de spoedeisende hulp voor opname in aanmerking kwamen, niet opgenomen worden. De wachttijden namen hierdoor toe.

De draai-deur bij de ‘voordeur’ draaide sneller dan die bij de ‘achterdeur’. Opgemerkt moet worden dat bij de geïnterviewden de knelpunten duidelijk waren, de eventuele oplossingen bedacht waren, alleen ontbrak het initiatief van verantwoordelijkheid nemen en aanpakken. Een situatie die ook in Nederlandse instellingen vaak voorkomt.

Buffer meeting Als ondersteunende tool (Thinking Process) werd software ontwikkeld om TOC te kunnen toepassen Met deze software wordt inzichtelijk gemaakt waar de patiënt zich bevindt in het behandeltraject en waarom (patiëntenvolgsysteem). Het is dus inzichtelijk voor management en medewerkers (medici, para-medici, verpleegkundigen, administratie etc.) waar de knelpunten voor de doorstroming ontstaan en moeten worden opgelost. Vervolgens werden wekelijks zogenaamde ‘buffer meetings’ georganiseerd,waarbij in multidisciplinaire samenstelling binnen één uur de hoofdoorzaken van vertraging inclusief het implementatieplan om deze vertragingen op te lossen werd besproken. Een belangrijk voordeel van deze bijeenkomsten was, dat men zo wekelijks weer werd betrokken bij de probleemstelling en oplossingsrichting. Ook dat de problemen die men tijdens het implementatietraject tegenkwam direct konden worden opgelost. Deze aanpak resulteerde binnen de gestelde 12 weken tot het gewenste resultaat. Niet alleen de kwaliteit, de doorlooptijden en processen waren verbeterd, maar ook de financiële resultaten. Blijkbaar was de opdracht toch niet zo onmogelijk. Het blijkt, dat wanneer de juiste bottlenecks worden aangepakt, dit wel degelijk tot een gewenst resultaat leidt. Jan Elliott: ‘Inmiddels wordt in heel Groot Brittanië bij de NHS-ziekenhuizen een start gemaakt met de implementatie van TOC’.

Overtuiging Het tweede deel van ons werkbezoek bestond uit een rondleiding en uitleg ter plekke op de spoedeisende hulp van het JR en een verpleegafdeling van het Witney Community Hospital. Op beide locaties hebben we uitgebreid kennis kunnen nemen van de werkwijze met TOC. We zagen de Thinking Processes (dus de tools) in bedrijf. Er was volledig inzicht in de zorgpaden. We spraken met zeer tevreden en enthousiaste verpleegkundigen en managers. En, we hebben ons verbaasd over de goede doorstroom van patiënten en de transparantie op de bezochte afdelingen. Onze overtuiging is uiteindelijk dat er efficiënt en effectief wordt gewerkt door toepassing van TOC. Dit resulteert tevens in een verhoogde arbeidsdssatisfactie bij management en medewerkers. We vertrokken met een vraag en kwamen met een overtuiging terug. Zo werd dit sprookje inderdaad werkelijkheid. ■

DBC-project NET ALS VELEN IN HET LAND ZIT IK TOT KOP EN OREN IN DE DBC’S. ALS MANAGER REGISTRATIE EN WERKGROEPVOORZITTER VASTLEGGING, VALIDATIE EN FACTURATIE ZIJN Op het moment van schrijven (eind juni 2005) heeft het Medisch Centrum Leeuwarden een uitvalpercentage van minder dan 2%. Van alle DBC’s gesloten in de periode van 1 oktober 2004 tot en met 15 juni 2005 komen 2000 van de 120.000 DBC’s niet door de validatiemodule. Twee procent, terwijl het landelijke gemiddelde volgens Casemix op achttien procent ligt. Menigeen stelt dan ook de vraag: ‘Hoe krijgen jullie die uitval toch zo laag in Leeuwarden?’ Het antwoord is feitelijk simpel: Wij proberen zoveel mogelijk verrichtingen te koppelen aan een DBC en wij proberen ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk DBC’s voldoen aan de landelijke validatievoorwaarden. Maar dit is vast niet het antwoord waar u op zit te wachten. Want hier zijn de meeste ziekenhuizen mee bezig. Het sleutelwoord voor ons succes is: emotie. Om dit uit te leggen zal ik u eerst iets vertellen over mijn beppe (is fries voor oma). Beppe was een fantastisch mens, want zij kon vaak met één zin complexe peuter-, kleuter- en puberproblemen oplossen. In de rest van mijn verhaal wil ik u laten delen in beppe’s wijsheden. Us Beppe sei Als je het toch moet doen, kun je er maar beter van genieten! Op de diverse landelijke bijeenkomsten kom ik vele lotgenoten van andere ziekenhuizen tegen. Probleemloos vullen we hele dag of middagen met allerlei problemen, onvolkomenheden in systemen, fouten in tabellen etc. Op de volgende bijeenkomst doen we dat weer, waarbij we fijntjes kunnen aanstippen dat we een probleem de vorige keer ook al gemeld hadden en dat er niets mee gebeurd is. En uiteraard zijn er ontzettend veel problemen en onvolkomenheden. Uiteraard moeten die opgelost worden. En uiteraard leveren deze problemen uitval op in de DBC-registratie. Maar u bepaalt of u er last van heeft of ervan geniet. Volgens mij is het vliegtuig uitgevonden door iemand die ervan genoot om problemen op te lossen. Uiteraard zal hij niet hebben staan juichen toen bij de eerste vlucht het vliegtuig ter aarde stortte en hij bijna zijn nek brak. Maar hij heeft vermoedelijk wel genoten, omdat hij geleerd had wat hij de tweede keer anders moest doen. In de herfst van 2004 maakten de Zantac en Paracetamol een vast onderdeel van mijn menu uit. We hadden zo rond de 30% uitval in de validatiemodule en elke week groeide onze uitval met 1000 DBC’s. Na de zoveelste onrustige nacht, besloot ik om beppe’s wijze woorden ter harte te nemen. Sindsdien liggen de eerder genoemde zelfhulpmiddelen werkloos in mijn bureaula. Ik geniet van DBC’s. Niet omdat het een ideale systematiek is of omdat

MIJN DAGEN MEER DAN GEVULD MET HET BEGELEIDEN VAN SPECIALISTEN BIJ HUN DBC-REGISTRATIE EN TE BEDENKEN WAT WE KUNNEN DOEN OM DE STROOM FOUTEN IN ONZE REGISTRATIE IN TE DAMMEN. EN NIET GEHINDERD DOOR AL TE VEEL BESCHEIDENHEID, VERKONDIG IK AAN EEN IEDER DIE HET MAAR HOREN WIL: ‘WIJ GAAN GOED’. alles perfect loopt. Maar wel omdat ik heel veel leuke dingen beleef, ik zie dat we progressie maken en ik mij met hart en ziel inzet.

Anton Annema, Manager Registratie, Zorggroep Noorderbreedte / Medisch Centrum Leeuwarden

Us Beppe sei Verwar je doel en het middel niet Ik was een jaar of 10 en was bij beppe ut fan hûs (uit logeren). Een heel avontuur want ik was helemaal alleen naar pake en beppe gefietst. Toen ik na een paar dagen weer naar huis zou, had ik een niet te repareren lekke band. Ik helemaal overstuur: tranen met tuiten. ‘Beppe, ik wol nei hûs, mar mien fiets is stikken’. ‘Ach leave, dan bringt pake dei toch efkes mei de auto.’ Met DBC’s is het niet anders. We hebben kaderregelingen AO/IC, dossiercontroles, bestuursverklaringen, ‘0 tot en met zoveel’metingen en wat al niet meer. Allemaal belangrijk, allemaal tijdrovend en lastig. Maar waar gaat het eigenlijk om? Onze doelen zijn voorlopig: - Een fatsoenlijke nota naar de patiënt of verzekeraar - Voldoende liquiditeit voor de specialisten en het ziekenhuis - Een goede ondersteuning van de specialist bij de registratie en correctie van DBC’s. Dit is voor ons het allerbelangrijkst. Een goedwerkende AO/IC komt later wel. Als Beppe nog onder ons was, zou ze vast het volgende zeggen Beter een goede registratie slecht gedocumenteerd. Dan een goede documentatie van een slechte registratie. Het wordt tijd om eens te beschrijven wat DBC’s zijn. DBC’s zijn: - een nieuwe en extra registratie; - per definitie lastig; - een nieuwe financieringssystematiek; - heel veel werk; - een doel op zich. Maar als u het mij vraagt, zijn DBC’s vooral emotie. Met de komst van de DBC’s moeten de medisch specialisten nog meer tijd aan administratie besteden. Dat vele medisch specialisten zich hier in eerst instantie tegen verzetten is dan ook logisch. Hoe zou u zelf reageren als u tegen wil en dank dagelijks 10 ondersteken zou moeten legen en reinigen? Ook in de werkverhoudingen binnen ons ziekenhuis lijkt er weinig ruimte te 39

zijn voor emotie. Het is immers gemakkelijk en gebruikelijk om te zeggen dat ‘het systeem niet deugd’. In plaats van toe te geven dat je baalt van het registreren van DBC’s, of niet precies weet hoe het werkt. En wie roept dat het ‘systeem niet deugd’ heeft altijd gelijk. Immers: wij proberen de behandeling en bekostiging van al het (mogelijk) falen van het menselijke lichaam en de geest vast te leggen in zorgvragen, zorgtypen, diagnoses en een handjevol behandelingsvormen. En dit zal nooit helemaal lukken. Een specialist studeert minstens 10 jaar om specialist op een bepaald vakgebied van de mens te worden en wij denken dit vast te kunnen leggen in een viertal codes via een typeringslijst van één of twee A4-tjes? Us Beppe sei Als je geen geld hebt voor een sorbet, is een waterijsje toch ook best lekker! Bij vele specialisten leeft er scepsis en ongeloof over het nut, de noodzaak en werking van de DBC-systematiek. Maar in een branche waarin dag en nacht hard gewerkt wordt om de kwalen van de menselijke systeem te genezen of dragelijk te maken, moet het toch mogelijk zijn om rendement uit het DBC-systeem te halen. De DBC’s zijn nu eenmaal werkelijkheid geworden. Het rendement waar ik mij met hart en ziel op stort is dat: - de specialist dermate goed registreert dat hij/zij zo weinig mogelijk tijd kwijt is met het corrigeren van DBC’s; - ik hem/haar zo goed mogelijk van dienst ben om dit voor elkaar te krijgen. Ik geef toe, het zijn weinig verheven doelen. Maar meer zit er momenteel niet in. De DBCsystematiek bevindt zich in de peuterfase van haar ontwikkeling. Mijn zoontje kan geen perfect landschap schilderen. Maar ik raak wel ontroerd als hij aan komt met een verkreukelde tekening met een paar schijnbaar willekeurige kwakken verf en vol trots vertelt dat het paarden in de wei zijn. Us Beppe las in de Libelle De schoonheid van zaken wordt bepaald door degene die ze aanschouwd. Wat een specialist ook vindt van de DBC-systematiek, hij of zij vindt een kort uitvallijstje heel mooi. Zeker als de lijst vroeger ellenlang was. Naast mijn beppe wil ik u kennis laten maken met 2 van onze specialisten: Ed en Willem Bever. Tijdens één van mijn eerste presentaties aan de poliassistentes, zaten de gebroeders Bever ook in de zaal. Bij iedere sheet wist Ed zijn ongenoegen over de DBC’s luid en duidelijk kenbaar te maken. En zoals het goede broers betaamt, wist Willem hier probleemloos nog een schepje bovenop te doen. De heren hadden lol, ik het zweet drieduimdik op de rug en, naar ik vermoed, de poliassistentes een amusante doch weinig leerzame avond. Een paar weken later had ik een afspraak met de beide heren over de kwaliteit van hun DBCregistratie. Beide heren hadden gemiddeld 25% niet gevalideerde DBC’s. Ik had een keurige presentatie voorbereid over alle veelvoorkomende fouten. Toen de heren binnenkwamen,

had ik al een sheet met één DBC geprojecteerd op de muur. Willem ging met zijn armen over elkaar (defensieve houding) onderuitgezakt op een stoel zitten en zei tegen Ed: ‘Ik ben benieuwd wat ik hier nu weer fout gedaan heb.’ Voordat Ed kon reageren, zei ik: ‘Gefeliciteerd! Met deze DBC heeft u bijna 300,00 euro voor uzelf en meer dan 1.700,00 euro voor het ziekenhuis verdiend.’ De rest van de bijeenkomst zaten Willem en Ed op het puntje van hun stoel en was de sfeer reuze ontspannen en gezellig. We maakten afspraken over het gezamenlijk wegwerken van de uitval en hadden binnen notime de uitval terug gebracht naar 1%. De eerlijkheid gebied wel te zeggen dat we geluk hadden dat één van de assistentes letterlijk en figuurlijk een groot DBC-licht was en zich ook enorm ingespannen heeft om de uitval weg te werken. Willem kom ik nog vaak tegen in het ziekenhuisrestaurant en de duim omhoog of met de duim en wijsvinger een 0%-gebaar geven, is voor zowel hem als mij goed voor een glimlach van oor tot oor. Us Beppe sei Gooi het probleem maar over de muur... Maar spring er wel achteraan om mee te helpen het probleem op te lossen! Binnen mijn afdeling (maar ook binnen het DBC-project) durfden wij de fouten in de DBCregistratie niet terug te koppelen aan de specialist. De voornaamste redenen hiervoor waren dat: - wij de cultuur hadden om fouten zelf op te lossen in plaats van ze terug te koppelen aan degene die de fout gemaakt had; - er mogelijk ook wel iets in de uitval zat, waar de specialist ook niets aan kon doen; - wij het bovenal eng vonden om de specialist te vertellen dat hij/zij mogelijk een fout had gemaakt. Maar onder het motto ‘Wie bang leeft, gaat bang dood’ hebben we op een gegeven moment de stoute schoenen aan getrokken en de uitval teruggekoppeld. Uiteraard gaf dit de nodige wrijving. ‘Wat moet ik met die zooi? Ik ben een dokter en geen administrateur.’ Maar wrijving is warmte en warmte is goed. We hebben menigmaal naast menig specialist gezeten om uit te leggen wat er op de lijsten staat en wat hij/zij kan doen om de uitval weg te werken. En hoewel er iets in de Kaderregeling AO/IC schijnt te staan over functiescheiding, hebben wij als Bedrijfsadministratie menig DBC gecorrigeerd. Us Beppe sei Bij een cadeautje gaat het om de verpakking! Mijn zoontje van drie gaat compleet uit zijn dak gaan als er iemand met een pakje in een fleurige cadeauverpakking komt. Enthousiast springend, volume op oorlogssterkte: ‘Voor mij?!!!? Geef maar.’ Driftig wordt het cadeaupapier eraf gescheurd en daarna kijkt hij verwachtingsvol naar de deur of het volgende pakje al in aantocht is. Uitvallijsten zijn niet leuk, maar je kunt het wel leuk ‘verpakken’. Alhoewel iedere wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt,

Genieten Dat gevoelsmatig oneindige moment op een terras van een exotisch eiland, een graad of 25, met een drankje wachten op je diner terwijl de zon langzaam maar zeker in de zee lijkt te doven.

Werkelijkheid In een groot ziekenhuis met 180 specialisten via een nieuwe financieringssystematiek een jaaromzet van 200 miljoen omzet registreren, controleren, valideren, corrigeren en factureren. Lange dagen, waarin je jezelf in vliegende vaart stort op een schier eindeloze rij van afspraken, oude problemen, nieuwe uitdagingen, haperende systemen, deadlines en weerstanden. Je belt naar huis en je zoon van 3 zegt: ’Pappietje? Kom je vanavond wel vroeg thuis? Dan kunnen we leuk spelen!’,’Nee, grote vent! Pappa moet centjes verdienen. Maar in het weekend gaan we vast leuke dingetjes doen.’ Je legt de telefoon neer, wrijft in je vermoeide ogen, masseert je stijve nek, kijkt naar het slagveld aan beleidsnoties, uitvallijsten en memostickers op je bureau en denkt: genieten!

41

heb ik het gevoel dat de reactietijd op een mail naar de specialist met ‘Goed nieuws: De uitval is gehalveerd.’, significant korter dan een mail met de titel ‘Nieuwe uitvallijsten’. Ik kan hele dagen doorpraten of schrijven over DBC’s. Helaas heeft de redactie een richtlijn over de lengte van het artikel meegegeven. Daarom ga ik vanaf nu een versnelling hoger. Us Beppe sei Als je het niet durft te zeggen, laat dan de cijfers of voorbeelden spreken. Het is niet gemakkelijk om iemand te zeggen dat hij/zij het niet goed doet. Wij koppelen daarom regelmatig resultaatoverzichten terug. Hierin kan een maatschap of individuele specialist zichzelf vergelijken met een collegamaatschap of zijn of haar maten. Dit scheelt een hoop gehakkel bij de boodschapper en de ontvanger kan het goede of slechte nieuws verwerken op het moment dat het hem/haar goed uitkomt. En de overzichten wakkeren bij velen competitieve gevoelens op. Us Beppe sei Een groep komt in beweging door de meest enthousiaste leden te lokken, in plaats van de meest weigerachtige types te duwen. Geef het management een lijst met uitvalpercentages van de diverse specialismen en ze weten feilloos de ‘slechtste’er uit te halen. Vervolgens komt onvermijdelijk de vraag: ‘Wat ga je aan het dit specialisme doen?’. ‘Voorlopig niets. Want we hebben het smoordruk en als ik twintig jongetjes in de klas heb, richt ik mij liever op de zeventien die wel willen maar nog niet kunnen, dan de drie die niet willen.’ Us Beppe sei Samenwerken bestaat uit twee woorden: samen werken. 42

Wij hebben vorig jaar nogal wat tijd verknoeit

aan specialismen en/of specialisten die niet wilden. Afspraken kwamen niet tot stand of werden niet nagekomen. Specialisten die tijdens hun opvoeding en opleiding het vak Fatsoen overgeslagen hadden, of besloten hadden de opgedane kennis niet op de DBC-projectmedewerkers in praktijk te brengen. Op een gegeven moment hebben wij bij notoire niet-willers de samenwerking gestaakt. Als je dat maar lang genoeg volhoudt, komt er vanzelf toenadering van de ander. Us Beppe sei Boren is soms beter als schaven. Stel: U heeft tien specialisten met ieder 25% uitval. Wat doet u: Schaaft u er eerst bij alle specialisten 2% af? Ik heb vaak de boor gebruikt en eerst één specialist geholpen om zijn/haar uitval naar 3% te brengen. De boor heeft de volgende voordelen: - u komt alle verschillende uitvaloorzaken tegen en leert hiervan; - u bewijst dat het mogelijk is om de uitval weg te werken; - in plaats van 10 ‘iets minder ongelukkige’ specialisten, heeft u in ieder geval één ‘gelukkige’specialist; - u kent vast het spreekwoord: ‘Als er één schaap over de dam is,………’ In één van haar ondeugende buien fluisterde beppe mij eens toe Je komt verder met de duim dan de middelvinger. Geloof het of niet, maar als puber was ik ietwat obstinaat. Niets deugde en ik schopte overal tegenaan. Alle goed bedoelde opvoedkundige, van vriendelijk tot dwingende, adviezen van mijn ouders waren gericht tegen dovemansoren. (Ik moet u zeggen: Ik ben nog steeds wel eens slecht- of hardhorend). Ik probeer Beppe’s wijze woorden toch met enige regelmaat toe te passen. De meest linkse uitstulping

STICHTING KWALITEITSBEVORDERING ZORGADMINISTRATIEVE BEROEPEN SKZB REGISTRATIE VAN MEDISCH ADMINISTRATEURS EN ZORGADMINISTRATEURS VANAF HEDEN MOGELIJK OP INITIATIEF VAN DE NVMA IS DE AFGELOPEN PAAR JAAR GEWERKT AAN DE OPZET VAN HET REGISTER VOOR ZORGADMINISTRATIEVE BEROEPEN. HIERTOE IS DE STICHTING ZORGADMINISTRATIEVE BEROEPEN SKZB OPGERICHT. MET HET BESCHIKBAAR KOMEN VAN HET REGISTER VOLGEN WE EEN WERELDWIJDE TREND, DIE GERICHT IS OP PROFESSIONALISERING VAN HET VAKGEBIED. DE STICHTING HEEFT TOT DOEL: HET BEVORDEREN VAN DE KWALITEIT VAN DE BEROEPSBEOEFENING VAN ZORGADMINISTRATIEVE FUNCTIONARISSEN. WYBE DEKKER, SECRETARIS STICHTING KWALITEITSBEVORDERING ZORGADMINISTRATIEVE BEROEPEN (SKZB)

Op initiatief van de NVMA is de afgelopen paar jaar gewerkt aan de opzet van het register voor zorgadministratieve beroepen. Hiertoe is de Stichting Zorgadministratieve Beroepen SKZB opgericht. Met het beschikbaar komen van het register volgen we een wereldwijde trend, die gericht is op professionalisering van het vakgebied. De stichting heeft tot doel: het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsbeoefening van zorgadministratieve functionarissen.

De stichting onderneemt daartoe de volgende activiteiten: a het instandhouden van een register, waarbinnen op dit moment de zorgadministrateurs/medisch administrateurs geregistreerd kunnen worden. De criteria voor inschrijving in het register zijn door het bestuur van de stichting bij reglement vastgesteld; b het geven van voorlichting en informatie aan geïnteresseerde instellingen, overheidsdiensten en bedrijven, alsmede aan het publiek betreffende registratie en/of herregistratie van individuen; c het samenwerken met (andere) organisaties in de gezondheidszorg, onderwijs en maatschappelijke dienstverlening; d het onderhouden van contacten met instanties die bevoegd zijn tot opleiding van zorgadministratieve functionarissen; e het volgen van toekomstige ontwikkelingen in nauwe samenwerking met de NVMA.

aan uw rechterhand en de rechter uitstulping aan uw linker hand zijn immers het internationale symbool voor een compliment en een verzoek om samen te reizen. Hoe vaak gebruikt u de duim bij uw DBC-project? Na twee advocaatjes werd Us Beppe filosofisch en breedsprakig De wereld bestaat uit ontelbare waarheden. Probeer de jouwe niet te veel te laten botsen met die van anderen. Vertel over de jouwe en vraag naar die van de ander, misschien zit er een gezamelijkheid in. Vanmiddag zat ik bij een chirurg. Vol vuur en overgave vertelde ik dat ‘Wij, als Zorggroep Noorderbreedte, het zo goed doen’. Hij zei: ‘Als jij zegt dat het goed gaat, weet ik dat het 'slecht' gaat.’Want jij bedoeld dat wij op een dusdanige manier registreren dat de DBC’s gevalideerd worden, terwijl ik weet dat ik niet vast kan leggen wat er medisch werkelijk aan de hand was.’ Hij heeft absoluut gelijk. Maar ik ook. Na het nodige heen-en-weer gepraat, kwamen wij tot de volgende conclusies: - de systematiek is nu verre van perfect - het is voor ons allebei heel prettig dat de uitval laag is. Hij hoeft weinig te corrigeren en ik kan veel factureren - De DBC-systematiek moet nog een flink eind vooruit. Hij wil naar linksvoor en ik naar rechtsvoor, maar we willen in ieder geval beiden vooruit. Us Beppe had een aardewerktegeltje aan de muur De kracht zit in de herhaling Als administratief geschoold persoon ging ik er vanuit dat als ik iets één of twee keer uitleg, de ander het wel begrijpt. Dit geldt alleen bij een aandachtige toehoorder. Een specialist is dit vaak niet. Terwijl ik lustig doorbabbel over de DBC-regels, uitvalpercentages etcetera,

bestaat er een kans dat hij/zij: - zit na te denken over een hoe hij of zij een doodzieke patiënt het beste kan behandelen; - zit bij te komen van een spreekuur met twintig patiënten die beter willen worden; - slaaptekort heeft in verband met een zware nachtdienst en het liefst direct zijn nest in duikt. Ik ben van mening dat de specialist zijn/haar DBC-registratie minstens even goed moet behandelen als de patiënt. Maar ik accepteer dat ik, wegens de dynamiek en hectiek van het medische handelen, de administratieve regels meer dan eens moet uitleggen. - Ik geniet met volle teugen van DBC’s. Niet omdat de systematiek perfect is, maar omdat ik heel veel leuke en bijzondere dingen meemaak en door de DBC’s heel veel leuke of bijzondere mensen ontmoet. - Ik ben trots op wat wij bereikt hebben en mijn bijdrage aan dit resultaat - Wij hebben een lage uitval, maar zullen nog veel moeten doen om de kwaliteit van onze DBC-registratie te verhogen. - Regels kunnen een middel zijn om een doel te bereiken, maar het blijven middelen. Momenteel dienen wij met andere middelen (de specialisten meehelpen, samen de uitvallijsten weg te werken enz.) het doel beter dan met functiescheiding en bestuursverklaringen. - Enthousiasme werkt. De ene specialist vindt het aanstekelijk, de andere werkt mee uit medelijden en de derde probeert zich zo snel mogelijk van de enthousiasteling te ontdoen. - U mag zelf bedenken of iets leuk is of goed gaat. Als deze gedachte maar krachtig genoeg is krijgt hij een voorspellend karakter. - Uw gedachten beïnvloeden uw omgeving - DBC’s zijn emotie, dus geniet er maar zo veel mogelijk van. ■

Noot van de auteur De genoemde personen in dit artikel zijn fictief. Iedere gelijkenis met collega’s binnen ons ziekenhuis, berusten puur op toeval. Tenzij degene die zich zelf herkent zich gevleid voelt. 43

BESTUURSLEDEN SKZB Voorzitter Dr. D.J. Bakker, voormalig directeur patiëntenzorg AMC, Amsterdam

Voor registratie komen in eerste instantie in aanmerking zorgadministrateurs, die in het bezit zijn van een zorgadministrateursdiploma (HvA). Tevens kunnen alle medisch administrateurs met een SOMA-diploma zich laten registreren. Na registratie kunt u de titel RZA (register zorgadministrateur) achter uw naam voeren. Voor de voorwaarden, registratie en behoud van registratie verwijzen wij u naar www.skzb.nl De kosten voor registratie bedragen €65,- per 5 jaar. Het register heeft naast het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening tot doel het ontwikkelen van een netwerk voor geregistreerden. Tevens kan het register als informatiebron dienen, voor bijvoorbeeld werkgevers bij het zoeken naar geschikte kandidaten. Op afzienbare termijn zal de stichting aparte registers openstellen voor andere zorgadministratieve beroepen, zoals archivarissen en codeurs. Het stichtingsbestuur nodigt de medisch administrateurs en zorgadministrateurs van harte uit zich te laten registreren op de website van de stichting; www.skzb.nl

Secretaris/penningmeester W.A. Dekker, medisch administrateur GGz Mentrum, Amsterdam Lid Drs. L. Overbeek, voormalig adjunct-directeur Financien VUMC, Amsterdam Lid Mevr. Drs. J.L. Oldenhof-de Nies, stafmedewerker Kennemer Gasthuis, Haarlem Lid M.A.M. van der Haagen, manager Zorgadministratie VUMC, Amsterdam Lid Drs. D.P. Ravelli, lid Raad van Bestuur GGz Rivierduinen, Leiden Lid Mr. M.E.M. Nuyten, secretaris Gezondheidszorg VNO-NCW, Den Haag Lid Prof. Dr. Ir. A. Hasman, hoogleraar medische informatiekunde UvA, Amsterdam Lid Mr. O.F.C. van der Leer, directiesecretaris Prismant, Utrecht

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

44 120 JUNI 2005

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10