Zorgadministratie. D B C s kunnen meer dan je denkt. Informatiebeveiliging of bureaucratie. j a a rgang 32 december 2005

Zorgadministratie en Informatie

Informatiebeveiliging of bureaucratie

122 jaargang 32 december 2005 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

• DBC’s brengen creativiteit terug in de zorg • DBC het kan met minder • BSN en UZI als nieuwe thema’s in de zorg

DBC’s kunnen meer dan je denkt

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 32, nr. 122 december 2005

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker

DBC’S KUNNEN MEER DAN JE DENKT

pag. 9

copyright 2005 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

BSN en UZI als nieuwe thema’s in de zorg

pag. 14

steekproefcontrole DBC

pag. 19

vormgeving & produktie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Amsterdam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

inhoud

ntma december 2005

DBC’s brengen de creativiteit terug in de organisatie

4

A. van Lonkhuyzen DBC, het kan met minder, Australisch ziekenhuisbekostigingssysteem heeft succes

6

B. Berden, A. Roex DBC’s kunnen meer dan je denkt

9

J. Hofdijk, H. Bakker Burger Service Nummer en Unieke Zorg Identificatie als nieuwe thema’s in de zorg

14

W.J. van der Kam Informatiebeveiliging of bureaucratie

17

J. van der Wel Steekproefcontrole DBC, de eerste ervaringen in het Groene Hart Ziekenhuis

19

W. Kaboord, A. Bekker De problemen met de coderingen in de Nederlandse

24

gezondheidszorg moeten maar eens aangepakt worden W. Goossen Wat is de mening van hulpverleners in de ambulante GGZ over richtlijnen en protocollen

30

P. Brils

oproep Op de laatste algemene ledenvergadering is afgesproken, dat er een werkgroep/studiegroep wordt samengesteld, die zich gaat bezighouden met de beveiligingsaspecten van digitale zorg informatie. Voor de ingewijden, en die zoeken we nu binnen de NVMA, betreft het daarbij met name ook zaken die met de IBIZ-ontwikkelingen te maken hebben. Er is behoefte aan leden met een ruime praktijkervaring en/of managementervaring binnen de zorgadministratie in al zijn uitgebreidheid.

Ondergetekende neemt zelf geen deel in deze werkgroep/studiegroep, maar is overtuigd van de noodzaak van zulk een groep binnen onze vereniging. Als u in principe belangstelling hebt voor deelname, kunt u zich opgeven via het Bureau NVMA, t.a.v. Monique Verbeek. (telefoon 055-3558522 of via e-mail [email protected] Jacques van der Palen, Voorzitter NVMA.

adverteerders DesignpPeople, Ictus (2), NRG Farrington (11), Allgeier Computer (28), Clemens (22, 27, 34), Marcelis van der Lee Adu BV (37), Jalema (achterzijde)

3

SINT MAARTENSKLINIEK WERKT AL MET DBC’S

DBC’S BRENGEN DE CREATIVITEIT TERUG IN DE ORGANISATIE HOE EERDER DE REVALIDATIESECTOR GAAT WERKEN MET DBC’S, HOE BETER HET IS. DAT IS DE OVERTUIGING VAN MAARTEN VERHOEVEN. ALS HOOFD BEDRIJFS-BUREAU VAN HET REVALIDATIECENTRUM VAN DE SINT MAARTENSKLINIEK IN NIJMEGEN GEEFT HIJ LEIDING AAN DE INVOERING VAN DBC’S. HIJ ZEGT: ‘WAT JE ERIN INVESTEERT, VERDIEN JE IN VEELVOUD TERUG; IN TIJD, AAN INHOUD EN KWALITEIT.’

ANNELIES VAN LONKHUYZEN

4

Maarten Verhoeven: ‘Het idee achter de DBC’s is dat je aan een zorgvraag van een patiënt een code geeft, die staat voor een bepaald zorgaanbod en een bepaalde prijs. Het zorgpakket krijgt dus een prijskaartje. Het is een enorm verschil met de huidige situatie, waarin directe patiëntenhandelingen worden gedeclareerd in Revalidatie Behandel Uren of RBU’s. Je behandelt de patiënt en stuurt daarvoor een rekening. In het RBU-systeem zit geen prikkel om de behandeling beter of efficiënter te doen. Het risico bestaat dat de effectiviteit van de behandeling ondergeschikt wordt aan de financiële opbrengst. Als bijvoorbeeld een therapeut een middag werkt aan een rapportage om een voorzieningenaanvraag voor een revalidant goed te regelen, wordt niets uitbetaald, terwijl het gewenste eindresultaat juist eerder wordt bereikt door deze indirecte tijdbesteding. Naar mijn overtuiging is het huidige financieringssysteem niet meer van deze tijd. Zorgverzekeraars eisen een inzichtelijke relatie tussen de geleverde prestatie en de betaling. Ik zou tegen alle centra willen zeggen: schuif het niet voor je uit, anticipeer nu op de komst van DBC’s.’

Minder tijd ‘Toen in het voorjaar van 2004 werd besloten dat de Sint Maartenskliniek met DBC’s zou gaan werken, was uit praktijkervaring bekend dat de DBC-typering die in de revalidatiesector werd gebruikt niet leidde tot homogene producten. De revalidatie wordt gekenmerkt door diversiteit; iedere revalidant en iedere behandeling is uniek. Daarom zou je het liefst elke revalidant een eigen DBC willen geven, met een eigen tarief. Dat is niet werkbaar, dus moet je categorieën hanteren. Wij hebben daarvoor een typering opgesteld, waarbij niet de diagnose maar het zorgproduct centraal staat. We onderscheiden veertig zorgproducten, waarbinnen vijfhonderd combinaties met DBC-diagnoses mogelijk zijn. Uit analyse is gebleken dat deze zorgproducten redelijk homogeen zijn, wat inhoudt dat de kostprijs niet te veel schommelt. Zelfs ten opzichte van snijdende specialismen, waarbij het relatief makkelijker is om homogene producten aan te wijzen, slaan we met onze producten een prima figuur. Anders dan soms nog wordt gedacht, is het dus goed mogelijk om te werken met DBC’s in de revali-

datie. Het is ook niet zo ingewikkeld als vaak wordt verondersteld. Natuurlijk, de omschakeling van je administratie kost energie. Maar na een half jaar ervaring kan ik stellen dat de extra werkzaamheden ten behoeve van de DBCadministratie ruimschoots gecompenseerd worden door het verdwijnen van werkzaamheden die samenhingen met de RBU-administratie. Voor de artsen is het ook geen extra werk. Zij hoeven zelf niet in een systeem de DBC te registreren, ze hoeven alleen een kruisje te zetten op het behandelindicatieformulier. Maar hoe makkelijk je het mensen in de organisatie ook maakt, je hebt toch altijd hun inzet nodig. DBC’s invoeren doe je samen, draagvlak is essentieel. Ik heb niets dan lof voor de manier waarop de medewerkers dat bij ons hebben opgepakt.’

Zorgvuldig registreren ‘Het lastige zit niet in het DBC-systeem zelf, maar in de organisatie ervan. Om met DBC’s te kunnen werken, moet je uiterst zorgvuldig registreren. Wat verstaan we onder een zorgvraag, een zorgtraject, een DBC-behandeltraject en hoe registreren we dit? Welke diagnoses zijn er, waar komen patiënten vandaan, wie is de verwijzer? Welke activiteiten en handelingen verrichten we, welke kostprijzen horen hierbij? Wat is de gewenste en geleverde prestatie? Enzovoort. Deze kennis is nodig om verantwoordelijkheid te kunnen afleggen en om de werkelijke behandelprijs te kunnen vergelijken met de afgesproken prijs. De controle op de gegevens moet ook 100% goed zijn: als je één DBC mist door gebrekkige registratie, kan dat veel euro’s kosten. Heel belangrijk is dat controle plaatsvindt tijdens het primaire proces en níet achteraf, nadat alles al is afgesloten. Het DBC-systeem vereist ‘control’, een systematische beheersing van het zorgproces. Er is een effectieve organisatie nodig, waarin op de juiste momenten de juiste informatie wordt bijgehouden. Naarmate de uitgangssituatie op dit punt gebrekkiger is, vraagt het invoeren van DBC’s een grotere omslag. In veel revalidatiecentra is bij de kanteling naar een patiëntgerichte structuur, met zorgclusters, de administratieve bedrijfsfunctie meegekanteld. Op zorgadministratief gebied zijn daarbij veel taken gedecentraliseerd. Op zich is dit niet erg, als de controlfunctie maar aanwezig blijft. Er moet een centraal punt zijn waar wordt gezorgd voor afstemming, sturing en beheer. Zo is het in een aantal instellingen nog mogelijk om zonder verwijsbrief revalidanten te behandelen, of om door te behandelen zonder dat de arts daarvan op de hoogte is. Het werken met DBC’s dwingt je om processen goed te ordenen. De kwaliteit van de vastgelegde gegevens neemt sterk toe, en dus ook de kwaliteit van de informatievoorziening.’

de RBU-systematiek vereist een strakke planning in halve uren directe behandelingen, waarbij wordt gestuurd op het behalen van de declarabele norm. Bij de DBC-systematiek daarentegen, wordt gestuurd op de zorgvraag. Door de huidige RBU-systematiek is een deel van de creativiteit van behandelaars verloren gegaan. Een DBC vereist vrije ruimte om te doen wat nú voor déze patiënt nodig is. DBC’s brengen de creativiteit terug in de organisatie. Zo wordt bij ons gedacht aan kleine zelfsturende behandelteams, die verantwoordelijk zijn voor bijvoorbeeld tien patiënten. Het team kan per patiënt per week, en zelfs per dag, bepalen waar de prioriteiten liggen. Men kan bijvoorbeeld besluiten dat de ergotherapeut zich een halve dag lang alleen maar bezighoudt met het aanvragen van voorzieningen: zorgen dat alle papieren naar de instanties gaan, dat de gemeente geïnformeerd wordt, dat de nazorg is geregeld et cetera. Door goed te investeren in het begin van dit traject, ontstaat geen onnodig oponthoud en kan in een aantal gevallen de behandeling worden verkort. Dat is wat patiënten willen. Doordat meer doelgericht en efficiënt wordt gewerkt, komt capaciteit vrij, die op een andere manier ingezet kan worden. De kunst daarbij is om op voorhand het zorgtraject in grote lijnen te ontwerpen (protocol) en zelfs te begroten.’

Inhoud ‘Wat je in de DBC’s investeert, verdien je in veelvoud terug: in kwaliteit, slagvaardigheid en tijd. Door de DBC’s is bij ons in de organisatie de discussie verschoven van de bedrijfsvoering – hoe realiseren we onze RBU’s – naar de inhoud – welke prestatie wordt gevraagd en geleverd? Onder druk van de DBC’s komen we tot steeds meer helderheid. Zo is ter verbetering van de behandelcommunicatie en -informatie een project gestart waardoor aan het eind van dit jaar alle verslaglegging én in- en uitgaande correspondentie elektronisch beschikbaar is. Dit is met minimale middelen bereikt; we hebben alleen de technische mogelijkheden van het informatiesysteem Ecaris – een systeem waarover alle revalidatiecentra beschikken – goed benut. Daardoor kunnen we over enige tijd ook met één druk op de knop alle betrokkenen informeren over de wachtlijst; nu zitten daar nog tien vertragende stappen tussen. We hebben straks een compleet nieuw managementinformatiesysteem, waarmee we het bedrijfsproces op ieder moment in alle opzichten kunnen analyseren. De DBC’s hebben in onze organisatie een veranderingsproces op gang gebracht, dat zich grotendeels afspeelt achter de schermen. Langzaam gaan we over van aanbodgerichte zorg naar dynamische vraaggerichte zorg met sterke aandacht voor onderzoek, ontwikkeling en opleiding.’ ■

Creativiteit ‘DBC’s werken door in de hele organisatie, ze vragen een totaal andere manier van denken. Door invoering van de DBC-systematiek kijk je anders naar het primaire proces. Het lijdt geen twijfel dat ook in de huidige praktijk voor behandelaars de patiënt voorop staat. Echter,

Wanneer u meer informatie wilt over de manier waarop de Sint Maartenskliniek werkt met DBC’s kunt u contact opnemen met Maarten Verhoeven: [email protected]; (024) 365 94 82. 5

DIAGNOSE

BEHANDELING

COMBINATIE

HET KAN MET MINDER Australisch ziekenhuisbekostigingssysteem heeft succes DR. B. BERDEN, LID RAAD VAN BESTUUR SINT ELISABETH ZIEKENHUIS, TILBURG DR. A. ROEX, EXECUTIVE DIRECTOR OF MEDICAL SERVICES QUEEN ELIZABETH HOSPITAL, ADELAIDE (ZUID-AUSTRALIË)

VELEN VINDEN HET NEDERLANDSE DBC-SYSTEEM OMSLACHTIG EN VERWIJZEN NAAR AUSTRALIË, WAAR ZE AL TIEN JAAR WERKEN MET EEN RELATIEF KLEIN AANTAL ‘DIAGNOSIS RELATED GROUPS’. OMDAT DAAR DE DOELSTELLINGEN - MEER EFFICIENCY EN KOSTENBEWUSTZIJN INMIDDELS ZIJN BEREIKT, KUNNEN WE MET DE ERVARINGEN ‘DOWN UNDER’ ONS VOORDEEL DOEN.

Aan de invoering van DBC’s (diagnose-behandeling-com-binaties) is een lange voorbereiding vooraf gegaan. Het kostte veel energie en de inzet van aanzienlijke financi‘le middelen. Dit betreft zowel het systeemontwerp, als het verzamelen van relevante gegevens, de registratie en de verwerking. Het ziet er overigens niet naar uit dat de inspanning zal afnemen. Medio april bleek uit een enquete van de Orde van Medisch Specialisten onder 56 stafmaatschappen dat een derde van de ziekenhuizen geen DBC’s kan declareren bij de zorgverzekeraars. Specialisten klaagden over de tijdrovende en ingewikkelde registratie. De 10 procent ziekenhuiszorg waarover vrije onderhandeling is gevoerd, is door de zorgverzekeraars in vergelijking met 2004 voor een paar procent meer ingekocht. Dit doet vragen rijzen over de effi-ciency van deze methodiek. De critici verwijzen vaak naar het Australische systeem van diagnosis related groups (DRG’s). Wat zijn de ervaringen down under en welke daarvan zijn interessant voor Nederland?

Casemix funding Centraal in het Australische zorgsysteem staan de centrale (federale) overheid, de overheden 6

van de staten en de private sector, waartoe commerci‘le organisaties, stichtingen en individuele aanbieders worden gerekend. Medisch specialisten hebben doorgaans een eigen privepraktijk en werken daarnaast in prive- en publieke ziekenhuizen. De publieke ziekenhuizen onderhandelen jaarlijks met de staat over de te leveren zorg en bijbehorende uitgaven in het komende jaar. DRG’s zijn een belangrijk instru-ment om klinische pati‘nten in te delen in groepen die per definitie klinische betekenis hebben, vergelijkbare kosten veroorzaken en kostenhomogeen zijn. Het DRG-systeem, ook wel casemix funding genoemd, werd in 1994 voor het eerst in de staat Zuid Australie ingevoerd, gevolgd door New South Wales, Victoria en de andere staten. Casemix funding verving het bestaande zieken-huisbekostigingssysteem op historische basis en is sindsdien aangepast en verfijnd. Gestart werd met DRG versie 1.0. Inmiddels is DRG versie 5.0 in gebruik, die is gebaseerd op de ICD 10 (Interna-tional Classifation of Diseases). Gelei-delijk is het aantal DRG’s uitgebreid van oorspronkelijk 427 tot 675 om zo de kostenhomogeniteit te bevorderen en nieuwe klinische behandelwijzen, zoals minimaal

invasieve chirurgie, te kunnen accomoderen. Dit betekent dat er gemiddeld eens per twee jaar een nieuwe versie is uitgebracht.

het vorige jaar geleverde aantal EquiSeps en WOOS. Deze maken respectievelijk 59 procent en 15 procent uit van het totale budget van dit zieken-huis.

Betaaleenheden

Codering en verificatie

In de 675 DRG’s wordt de gehele klini-sche zorg ondergebracht. Vanzelfsprekend zijn ze niet allemaal van toepassing op elk ziekenhuis. Dit hangt af van het zorgprofiel. Zo is de DRG harttransplantatie slechts in een ziekenhuis in Zuid-Australi‘ van toepassing. De DRG’s zijn ingedeeld in 23 exclusieve principal diagnosis categories of major diagnosis categories (MDC A t/m Z). De totale werklast en gebruikte mensen en middelen worden uitgedrukt in ‘EquiSeps’, (equivalent separations). De EquiSep wordt gehanteerd als betaal-eenheid en is omgerekend nu 1200 euro waard. Elk van de 675 DRG’s vertegen-woordigt een in de DRG 5.0 vastgelegd aantal EquiSeps. Het overzicht toont een aantal uit de lijst 2004/2005 funding weights overge-nomen voorbeelden. De opnameduur heeft vervolgens nog extra invloed. Voor iedere DRG is een minimum (low trim point) en een maximum (high trim point) opname-duur vastgesteld. Binnen deze zone ont-vangt het ziekenhuis de vaste EquiSepwaarde. Daarbuiten geldt een ‘penalty’, bedoeld als richtinggevend. Het is dus financieel aantrekkelijk om te streven naar een opnameduur die zich net boven het minimum bevindt, uiteraard mits dit klinisch verantwoord is. Dit sturingsmechanisme bevordert een zo kort mogelijke opnameduur en dus de efficiency. Bij de poliklinische zorg wordt gebruikgemaakt van de zogeheten WOOS (weighted occasion of service), die een geldwaarde heeft van 54 euro’s. Ter correctie wordt een centraal bepaalde wegingsfactor toegevoegd die afhangt van en recht doet aan de werkelijke inspanning. Zo hebben een sessie fysiotherapie en een eerste consult oncologie wegingsfactoren van respectievelijk 0,22 en 2,2.

Essentieel in het systeem is de codering en verificatie. Dit gebeurt retrospectief op basis van het medisch dossier en de ontslagbrief. Daarmee draagt de medicus de verantwoordelijkheid voor het vast-leggen in het dossier en de ontslagbrief van alle relevante klinische gegevens, zoals de (neven)diagnosen, eventueel verrichte ingrepen en complicaties. Het maken van de vertaling naar de juiste DRG is de verantwoordelijkheid van spe-ciaal daartoe opgeleide medisch codeurs. Zij hanteren hiervoor een systeem dat bestaat uit de volgende stappen: - Op basis van de primaire diagnose kiezen zij de passende diagnosecate-gorie of MDC. - Zij stellen vast of er wel of niet een chirurgische procedure heeft plaats-gevonden. Zo ja, dan moeten zij aan-gegeven binnen welke groep de uitgevoerde ingreep valt. Zo nee, dan moet de juiste diagnose worden aangeven; dit betreft de gerelateerde diagnosen voorzover die van toepassing zijn. Hiermee wordt de eventueel aanwezige comorbiditeit opgespoord en meegenomen. Dit proces wordt gefaciliteerd door een softwareprogramma (3encoder), onder meer om (neven)diagnosen te vertalen in DRG-codes. De coderingsafdeling van het QEH bestaat uit zeven fte’s waarvan er twee zijn gespecialiseerd in heelkunde en twee in interne geneeskunde. De ove-rige drie fte’s zijn werkzaam ten behoeve van de casemix; zij aggregeren de data en monitoren de gerealiseerde aantallen EquiSeps en WOOS met de vooraf afgesproken getallen. Zij leveren ook de gegevens aan om een vergelijking van werkelijk gemaakte kosten per DRG met die van andere ziekenhuizen mogelijk te maken. Dit, om een zo laag mogelijke kostprijs te kunnen realiseren en de uitgaven te beheersen. Of de DRG’s in praktijk voldoen, hangt ook samen met de mate van mis-bruik ofwel creatief coderen, DRG creep genoemd. Voorbeelden hiervan zijn het registreren van CTG’s bij niet opgenomen zwangeren als dagopnamen en het toevoegen van sociale problemen als lucratieve comorbiditeit. Eens per maand stuurt het ziekenhuis overzichten van DRG’s, WOOS en de daarbij behorende EquiSeps aan het Department of Health. Ter verificatie wordt eens per kwartaal een steekproef genomen. De bevindingen worden teruggekoppeld aan de casemix unit. Tot nu toe toetste een onafhankelijke derde de coderingspraktijk twee keer.

Aan het ziekenhuis als totaal wordt vervolgens ook nog een wegingsfactor toegekend, de hospital severity index, omdat grotere ziekenhuizen doorgaans de meer complexe pati‘nten binnen dezelfde DRG behandelen. De speci-fieke wegingsfactor voor bijvoorbeeld het Queen Elizabeth Hospital (QEH) in Adelaide, de hoofdstad van Zuid-Australi‘, bedraagt 1,04; dat wil zeg-gen dat daar een opslag van 4 procent wordt toegekend. Het QEH is een academisch ziekenhuis met een klinische beddencapaciteit van 351. Behalve endo-crani‘le neurochirurgie, grote traumatologie, brandwondenzorg, radiotherapie, kindergeneeskunde en klinische verlos-kunde zijn vrijwel alle subspecialismen vertegenwoordigd. Als bijzondere func-tie worden zo’n honderd niertransplanta-ties per jaar uitgevoerd. Er werken 1854 mensen, het aantal opnamen bedraagt 45.080, het aantal dagbehandelingen 27.433 en het aantal polikliniekbezoeken 210.687 voor een adherentiegebied van ongeveer 210.000 inwoners. Het QEH maakt afspraken gebaseerd op het in

7

Correspondentieadres [email protected]. Wij zijn Anne-Marie Young, Libby Ganley en Lorraine Brown van het Queen Elisabeth Hospital in Adelaide en dr. Fernand Palmen van het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg erkentelijk voor hun bijdrage. Een link naar het Australische ministerie en ons DBC-dossier vindt u via www.medischcontact.nl/dezeweek.

8 122 DECEMBER 2005

Een aantal definities is aangescherpt en creatieve interpretaties bijgesteld. Dit heeft overigens nog niet geleid tot financiele consequenties. ENORM VERSCHIL In vergelijking met het aantal DRG’s in Australi‘ is het aantal DBC’s in Neder-land (plusminus 30.000) enorm. De lijst met DRG’s toont een grote mate van aggregatie; deze globale indeling blijkt in de praktijk te voldoen. In Nederland maakt men zich grote zorgen over het feit of het ontwikkelde en zeer verfijnde DBC-systeem up to date kan worden gehouden. Daarin zit namelijk een aanzienlijke bedreiging voor de stabiliteit van het systeem. Het zou immers onacceptabel zijn als de toegekende betaling geen of weinig relatie heeft met de werkelijke inspanning. In Australi‘ wordt gemiddeld eens per twee jaar een aangepaste DRG-lijst uitgege-ven, vooral om nieuwe behandelwijzen te kunnen vergoeden. In Zuid-Australi‘ was er een zes jaar lange aanloopfase met een groot aantal leerpunten. Aanvankelijk werden de waarde van een klinische EquiSep en een poliklinische WOOS bepaald door de werkelijke kostprijs te verdis-conteren en te beschouwen als een open-eindfinanciering. Na de invoering bleek dat de kosten zeer snel stegen en onbeheersbaar werden. Om hierop greep te krijgen heeft de overheid vervolgens de casemix funding gebruikt om van een vastgesteld budget te kunnen uitgaan. De laatste jaren is er dus sprake van een vastgesteld budget met beperkte jaarlijkse toename. Een belangrijk verschil met de Nederlandse situatie betreft het feit dat de Australische casemix funding uitsluitend een betalingssystematiek voor ziekenhuizen is. Specialisten zijn hierin niet meegenomen. Zij zijn of in dienstverband van ziekenhuis of uni-versiteit, of ze zijn vrijgevestigd. De eerstgenoemden kunnen ook binnen of buiten het ziekenhuis een prive-praktijk voeren tot 65 procent van hun salaris. Doorgaans doet het ziekenhuis de financi‘le administratie. De vrijge-vestigde medisch specialist ontvangt een vast bedrag voor een sessie van 3,5 uur. Over mogelijke tegengestelde prik-kels in het financieringssysteem tussen specialisten en ziekenhuizen, de hoogte van specialisteninkomens of verschil-len tussen specialisten en specialismen maakt niemand zich zorgen. Het is in de doctors lounge van het QEH dan ook geen onderwerp van gesprek. Dit is waarschijnlijk te danken aan het feit dat de meeste specialisten ook in hun particuliere praktijk pati‘nten kunnen zien. Doorgaans zitten de snijdende spe-cialismen het hoogst in de inkomens-boom. In Nederland is veel discussie over de registratietaak. De hiermee in Australi‘ opgedane ervaring leert dat in het mid-delgrote QEH een betrouwbare registratie en codering kan plaatsvinden met negen medische codeurs plus een uitge-kiend sofwareprogramma. Zij halen de gewenste gegevens uit status en (elektronische) ontslagbrief en genereren de bij-behorende DRG’s. Australische inhouds-deskundigen verbaasden zich over de Nederlandse werkwijze om medisch specialisten aan de basis van de DBC-registratie in te zetten. ‘Ze

zijn daarvoor niet opgeleid’ en ‘Heeft Nederland dan geen tekort aan dokters?’, was hun commentaar. Dit roept terecht de vraag op of registratie door de medisch specialist wel wenselijk is. In Australi‘ wordt via de DRG’s sterk gestuurd op verkorting van de opnameduur. Het tarief voor de sameday patients is relatief hoog. Daarnaast helpen het gestelde minimum en maximum en de consequenties die uitbijters voor de betaling hebben een actief beleid inzake de opnameduur in de hand.

Nieuwe richting De hier gemaakte vergelijking tussen het Nederlandse en het Autralische systeem is summier en nogal caleidoscopisch. Dat neemt niet weg dat er een groot aantal overeenkomsten is te signaleren aangaande de gekozen systemen, problemen en oplossingen(richtingen). Daarbij valt op dat Australie qua ontwikkeling beduidend verder is. De hier vermelde ervaringsfeiten van onze ‘tegenvoeters’ zijn beslist relevant. Te meer omdat men in ZuidAustralie van mening is dat de casemix funding bijna aan het einde van zijn levenscyclus is gekomen. De beoogde effiencywinst - via een verkorte opnameduur - en het toegenomen kos-tenbewustzijn in en tussen ziekenhui-zen zijn bereikt. Een population based funding lijkt een nieuwe richting aan te duiden, waarbij de ziekenhuizen geld ontvangen op basis van leeftijdsopbouw, sociale determinanten en bijvoorbeeld prevalentie van ziekten in het adherentiegebied. Voor de hele gezondheidszorg wil de overheid prikkels inbouwen om men-sen zo lang mogelijk gezond te houden (preventie) in de eerste lijn (multidisci-plinaire gezondheidscentra) en dan pas te verwijzen naar ziekenhuizen. Een zie-kenhuis zoals het QEH met een oudere populatie met multipele sociale gezondheidsterminanten is daar een voorstander van. Hierover bestaat bij collega-ziekenhuizen in stadsdelen met veel welgestelden echter de nodige twijfels.

Samenvatting - Invoer van een systeem van producttypering en outputpricing is een majeure operatie met een lange leer-curve. Om tijd in deze te winnen is het zinvol elders opgedane ervaring te benutten. Australie biedt daarvoor mogelijkheden. - In Australie is men tevreden over het in Nederlandse ogen beperkte aantal van 675 ‘diagnosis related groups’ en het beperkte niveau van detaillering. De registratie en verwerking is relatief eenvoudig, de syste-matiek is beheersbaar en het up to date houden kost minder inspanning. Vergelijking van productie en kosten van ziekenhuizen is goed mogelijk. - De registratie door een beperkt aantal speciaal opgeleide codeurs - en niet door medisch specialisten - ondersteund door een specifiek com-puterprogramma is aan te bevelen. - Uitgaande van de grote waarde die wordt gehecht aan een korte opnameduur, is het DRG-systeem hierop aangepast door de inbouw van een minimum- en maximumopnameduur. ■

De DRG-systematiek Bij de start van het project DBC2003 is een analyse gemaakt van de diverse internationale ontwikkelingen ten aanzien van casemix-systemen, om te voorkomen dat lessen die elders al geleerd waren in Nederland nog eens overgedaan zouden worden. De resultaten van dit onderzoek kunnen als volgt worden samengevat: De DRG-systematiek is een concept uit de jaren 70. In essentie komt het er op neer dat de DRG-systematiek achteraf klinische patiënten indeelt op basis van de Discharge Dataset, in Nederland de LMR-dataset. Het eerste indelingscriterium is de ontslagdiagnose,hiervoor wordt een internationale coderingssystematiek, bijvoorbeeld de Internationale Classicatie van Diseases (ICD-9-CM) gebruikt, waarmee op grond van de hoofdstukindeling van de ICD een specialisme-specifieke indeling ontstaat. Vervolgens wordt een differentiatie aangebracht op grond van operatieve ingrepen of voor nietgeopereerde patiënten op basis van (neven)diagnoses. Om tot kostenhomogene groepen te komen, wordt de verpleegduur gebruikt als benadering voor de kosten. De DRG-classificatiesystematiek is vanaf 1974 door prof Fetter en John Thompson van de Yale University ontwikkeld op basis van in het ziekenhuis vastgelegde gegevens over klinische opnames, met de hoofd- en nevendiagnose (onder andere de ICD-9-CM) en de behandeling in de vorm van verrichtingen. De DRG is dus een Diagnose Behandeling Combinatie voor de klinische opnames. De DRG- classificatie is vastgelegd in een zogenaamde grouper of geautomatiseerd algoritme. De grouper bepaalt op basis van de klinische data (LMR) de specifieke DRG van een patiënt. Het DRGsysteem is overigens oorspronkelijk ontwikkeld als managementinstrument om de efficiency van ziekenhuizen te kunnen meten.

Tabel 1 Verschillen tussen DBC en DRG5

De DRG-systematiek is sinds de jaren zeventig in meer dan 50 verschillende landen verder ont-

wikkeld en nader toepasbaar gemaakt. Het aantal groepen per DRG-systeem variëert tussen de 500 en 1400 met een aantal tussenniveaus. Met de aanpassingen wordt tegemoet gekomen aan culturele verschillen in behandeling maar is ook het eigenaarschap van het systeem gecreëerd. De lokale aanpassing van het concept blijkt een uitermate belangrijk element te zijn voor acceptatie in de meeste landen. Vanwege de onvolkomenheden van of de beschikbare data of de gebruikte casemixmethodiek doorlopen de meeste landen een subtiel en kritisch implementatietraject dat uiteindelijk tot het gewenste doel dient te leiden. In Duitsland is men bijvoorbeeld evenals in Nederland in 2000 een casemixproject gestart. Vergelijkbaar aan de Nederlandse situatie heeft het in Duitsland tot 2004 geduurd eer men over DRG-prijzen kon beschikken op basis van de benodigde aanpassingen en ontwikkeltijd2. Wat overigens opvalt, is dat de implementatie in elk van de landen vooral een kwestie is van politieke acceptatie. Zo heeft in Frankrijk de operationele invoering, die technisch al in de jaren tachtig gerealiseerd was, tot ver in 2000 moeten wachten voor er voldoende politiek draagvlak was voor een feitelijke invoering als financieringssysteem. Australië heeft 10 jaar gewerkt aan het ontwikkelen van een op de eigen situatie toegepaste DRG-systematiek3. Gedurende die tijd heeft men van een Amerikaanse classificatie naar een unieke Australische classificatie (AR-DRG) toegewerkt, gebaseerd op de Internationale Classificatie van Diseases and Health Related Problems (ICD-10 AM). Een belangrijke kritische succesfactor was voor de Australiërs de betrokkenheid van de medisch specialisten in de ontwikkeling van de casemixclassificatie. In Australië heeft men herkend dat de betrokkenheid van de medisch specialisten bij de ontwikkeling van de DRG’s zoals ontwikkeld in de Verenigde Staten (HCFA-DRG’s) van groot belang is geweest. Daarom heeft men extra veel aandacht besteed aan het opzetten en onderhouden van klinische classificatie- en coderingsgroepen die nauw betrokken zijn bij de ontwikkeling en de evaluatie van de Australische DRG. Terugkijkend op de ontwikkeling van de AR-DRG wordt aangegeven dat een grote hoeveelheid klinische data en veel tijd vanuit de medisch- specialistische hoek nodig is om een dergelijk systeem adequaat te ontwikkelen en te onderhouden. Ook geeft men aan dat de diagnose en de verrichting alleen niet voldoende zijn om tot een adequate kostprijs te komen4. Men heeft allerlei aanpassingen en toevoegingen geïntroduceerd zoals ‘episode funding’ om tot een adequate bekostiging te komen. Alleen is de definitie van de episode daar beperkt tot de klinische opname. En de zorgepisoderegistratie is interessant genoeg juist het hart van het DBC-systeem in Nederland.

Verschillen en overeenkomsten tussen DRG en DBC De DRG-systematiek en de DBC-systematiek worden beide toegepast in het kader van de 10 122 DECEMBER 2005

(boven) Drs. Jacob Hofdijk, adviseur dbc onderhoud, partners in casemix (onder) Henk Bakker, Principal consultant / marktgroep gezondheidszorg

DBC’s kunnen meer dan je denkt Onlangs is door Bart Berden en Alphonse Roex in een artikel in Medisch Contact1 de ontwikkeling van het DBCsysteem in Nederland vergeleken met ervaringen in Australië, waar de afgelopen 10 jaar een Casemix systeem gebaseerd op Diagnostic Related Groups (DRG’s) is geïmplementeerd. Zij concluderen dat de registratie en verwerking van DRG’s relatief eenvoudig is, de systematiek goed beheersbaar en dat het systeem zonder grote inspanningen kan worden aangepast aan nieuwe medische technieken en inzichten. Refererend aan de recente Nederlandse ervaringen wordt de vraag opgeroepen of de wijze waarop het DBC-systeem nu is ingericht en de administratieve lasten die dit met zich meebrengt, wel in verhouding staan tot het beoogde doel. In het verlengde vraagt men zich af of je van medisch specialisten wel mag vragen om zelf de registratie van hun producten ter hand te nemen. Om deze vragen te beantwoorden is het goed om eerst na te gaan hoe het DRGsysteem zich verhoudt tot het DBCsysteem. Vanuit dit kader zullen vervolgens de door de auteurs gestelde vragen behandeld worden.

9

bekostiging van ziekenhuizen. Bij de DRG-systematiek betreft dit alleen de vergoeding voor de kosten van het ziekenhuis. In de DBC’s worden zowel de kosten van het ziekenhuis als het honorarium van de medisch specialisten betrokken. Daarnaast is een belangrijk verschil dat de DBC in tegenstelling tot de DRG ook de volledige poliklinische behandeling en de dagbehandeling omvat (80 % van de DBC’s hebben betrekking op niet-klinische zorg). Naast de episoderegistratie aan de bron is dit een van de belangrijke innovatieve elementen in de DBC-systematiek. Een belangrijke overeenkomst en tevens de basis voor de internationale vergelijking vormt de relatie met de ICD-9CM of later de ICD-10 diagnoseregistratie. In tabel 1 (blz 10) zijn de belangrijkste verschillen tussen de DRG-systematiek en de DBCsystematiek nog eens nader toegelicht.

Verschillende doelstellingen Het beoogde doel in Australië was het bestaande ziekenhuisbekostigingssysteem vervangen. Dit systeem was gebaseerd op historische verworvenheden en had geen relatie met de huidige productie. Middels het DRG Casemix funding systeem wordt het ziekenhuis thans betaald voor geleverde output. Deze wordt gekwantificeerd door patiënten in te delen in klinische groepen, die vergelijkbare kosten veroorzaken. Sinds kort wordt eenzelfde systematiek toegepast voor de betaling van poliklinische zorg. Deze betalingssystematiek heeft uitsluitend betrekking op de dienstverlening van het ziekenhuis; niet op de medisch specialisten. Deze werken in Australië in loondienst in het ziekenhuis of, indien vrijgevestigd, ontvangt men een vast bedrag per sessie.

Tabel 2 overzicht voor- en nadelen DRG-versus DBC-systematiek

12 122 DECEMBER 2005

De doelstelling van de DBC-systematiek is een nieuwe, productgerichte bekostigingssystematiek die de ontwikkeling richting vraaggestuurde zorg ondersteunt. Deze nieuwe bekostigingssystematiek moet het mogelijk maken om concreet vorm te geven aan begrippen als marktwerking en maatschappelijk ondernemerschap. Daarnaast dient het DBC-systeem de transparantie in het zorgaanbod - inclusief de daaraan verbonden kosten – te vergroten. Het nieuwe systeem wordt net als de DRG-systematiek gebaseerd op de combinatie van Diagnose en Behandeling, waarbij de vraag van de patiënt en de in het kader daarvan geleverde zorg leidend zijn. In het eindmodel onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de prijs, het volume en de kwaliteit van de hoofdgroe-

pen van DBC’s/zorgproductgroepen. In de prijs van een DBC dient zowel de dienstverlening door het ziekenhuis als medisch specialist zodanig verdisconteerd te worden dat voor beide partijen het motto loon naar werken kan gelden. Uit de beschrijving van de doelstellingen van beide bekostigingssystemen blijkt een markant verschil, waardoor ook de werking van beide systemen niet zonder meer vergelijkbaar is. In Australië is vooral ingezet op het verhogen van de efficiency, door een verkorting van de opnameduur, en daarnaast op het verhogen van het kostenbewustzijn in en tussen ziekenhuizen. In Nederland zijn de doelstellingen beduidend breder. Naast efficiency-winst en het verhogen van het kostenbewustzijn is het gewenst dat het systeem ook intrinsieke prikkels kent om de kwaliteit van geleverde zorg te verbeteren, door innovatie van zorgverlening te ondersteunen en te stimuleren, door onder andere de doorlooptijd om ‘ best practices’ te adopteren te verkorten. Een belangrijk verschil met de DRG-systematiek is dat bij de start van de DBC-ontwikkeling nog geen bestaande zorgregistratie bestond, op basis waarvan de DBCclassificatie kon worden ontwikkeld. Eerst moest een nieuwe registratie worden ontwikkeld-helaas vaak geduid als DBC registratie-en geïmplementeerd, waarbij ondersteuning en documentatie van het primaire zorgproces rond een zorgvraag per specialisme centraal staat. Het was het ideale moment om de basis te leggen voor een zorgepisoderegistratie in ziekenhuizen en daarmee een solide basis te leggen voor een elektronisch patiëntendossier (EPD). Een krachtiger prikkel om te komen tot de invoering van ICT in de zorg is er de laatste jaren niet geweest. De invoering van DRGsystemen in het buitenland kennen deze prikkel niet en dat is aan de ontwikkeling van het elektronisch zorgdossier in die landen goed af te lezen. In tabel 2 zijn voor- en nadelen van de DRGversus DBC-systematiek opgesomd6. Aan het DRG-concept wordt inmiddels meer dan 25 jaar gewerkt en de grenzen van dit systeem zijn in zicht. Ter illustratie hiervan merken Berden en Roex op dat men in Zuid-Australië inmiddels van mening is dat de casemix funding bijna aan het einde van zijn levenscyclus is gekomen. Men studeert inmiddels op een population based funding, waarbij de ziekenhuizen budget zouden gaan ontvangen op basis van leeftijdsopbouw, sociale determinanten en prevalentie van ziekten in het adherentiegebied. Ook hier spreekt een andere visie uit met betrekking tot de financiering van de gezondheidszorg. De stuurgroep van het project DBC 2003 heeft indertijd geconcludeerd dat dit DRG-concept niet kan voldoen aan de doelstellingen die we in Nederland geformuleerd hebben. De vragen die Berden en Roex opwerpen in hun artikel zijn terecht, maar geen reden om nu alsnog te kiezen voor het DRG concept. Wel moeten de vragen gelezen worden als een oproep om

haast te maken met de doorontwikkeling van het DBC-registratie en classificatieconcept.. Nu zijn nog te veel alleen de lasten van dit concept zichtbaar en merkbaar, bijvoorbeeld de registratie door de medisch specialist, die vaak nog niet vlekkeloos gaat, en een controlesystematiek die nog in ontwikkeling is. De komende jaren moet haast gemaakt worden met het incasseren en zichtbaar maken van de lusten van dit systeem. Voorbeelden van deze lusten moeten zijn het vereenvoudigen en verbeteren van de registratie, onder andere door de introductie van ordercommunicatie en ‘klinische paden’, en het gebruik van dergelijke proceskennis in de applicaties, waaronder het EPD. In deze visie zal het echter wel de medisch specialist zijn die de basis zorgregistratie verzorgt. Hij/zij is namelijk verantwoordelijk voor de diagnostische en behandelingsprocessen en de cruciale beslissingen daarbij rond de zorg, waarvan de DBC dient te worden afgeleid . Het ligt voor de hand bij deze beslissingen, waarbij zoveel informatie verwerkt moet worden, gebruik te maken van een EPD. Het ligt ook voor de hand deze beslissingen, in de vorm van een werk- of definitieve diagnose, een behandelplan gericht op een operatieve, medicamenteuze of conservatieve behandeling door de medisch specialist zelf te laten registreren. Door het verder ontwikkelen van de registratieapplicaties, het EPD, kan aan het einde van de behandelcyclus, net als na een klinische opname, een DBC-samenvatting worden opgesteld, op basis waarvan door het DBCClassificatieSysteem de DBC wordt afgeleid. Daarmee zal de registratielast voor de medisch specialist tot een minimum beperkt kunnen worden en kan de validatielast zoveel mogelijk worden weggenomen, aangezien deze in het classificatiesysteem is ingebouwd. Zo kan de productstructuur zich ontwikkelen tot een DBC-classificatiesysteem, vergelijkbaar met de DRG-classificatie, maar met een veel breder toepassingsbereik. Juist door het op gang brengen van de DBCdeclaratie vanaf 1 februari 2005, is de kwaliteit van de administratie in de ziekenhuizen dramatisch verbeterd. Het wordt daardoor mogelijk om de DBC-classificatie verder te ontwikkelen op basis van veel betere en completere data. Aan de hand hiervan zal ook de dimensie ‘medische herkenbaarheid’ beter uitgewerkt kunnen worden. Daarnaast kan de ervaring ingebracht worden van het huidige onderhandelingsspel. Het lijkt dan voor de hand te liggen om de DBC classificatie zo vorm te geven dat een beperkt aantal zorgproductgroepen ontstaat, die medisch herkenbaar en kostenhomogeen zijn en waarover daadwerkelijk onderhandeld wordt. Door binnen de zorgproductgroepen differentiatie aan te brengen op basis van de complexiteit van de patiënt cq de behandeling, kan echt loon naar werken worden geboden. Een dergelijke aanpassing zal voor de medisch specialisten kunnen gaan betekenen dat hun productie beter herkenbaar kan worden beschreven, waarbij tevens recht wordt gedaan aan de geleverde zorgprestatie. Het toevoegen van kwaliteitspa-

rameters gericht op de inhoud van de geleverde zorg en het proces van zorgverlening, zal een verdere bijdrage leveren aan de sturing van de zorg. Kortom, anders dan de DRG-systematiek heeft het DBC-systeem, zoals het nu geïmplementeerd is, nog een enorme potentie om verbeterd te worden. Ook dit vereist, evenals dat voor het DRG-systeem heeft gegolden, nog een aanzienlijke inspanning gedurende meer jaren. Het resultaat hiervan kan dan inderdaad een DBC-classificatiesysteem zijn dat relatief eenvoudig is, goed beheersbaar en dat zonder grote inspanningen kan worden aangepast aan nieuwe ontwikkelingen in de zorg, nieuwe medische technieken en inzichten. De realisatie van een eenvoudig besturingssysteem voor complexe zorgprocessen, vereist doorlooptijd en veel praktijkervaring. De belangrijkste les uit het buitenland is om gewoon te beginnen. Nederland heeft dat met DBC’s gedaan op een nieuw, internationaal nog onontgonnen gebied, de vraaggestuurde zorgverlening, die niet ophoudt bij het ziekenhuis, maar nu al met de diabeteszorg zich tot de keten uitstrekt. Het buitenland kijkt met meer dan gewone interesse naar de langzame, maar zekere vorderingen die Nederland maakt met het ontwikkelen van instrumenten voor de besturing van de gezondheidszorg, waarmee hopelijk de Long term Care crisis van 2030 kan worden afgewend. De auteurs van dit artikel zijn dan in de zeventig, en hopen van een prima georganiseerde en optimaal geïntegreerde zorgverlening te genieten.

■

Bronnen 1 Berden, B. en Roex, A.; Het kan met minder. Medisch Contact 60e jaargang, nr. 27/28 8 juli 2005. 2 Lüngen, M, Evers, T, Lauterbach, K.W. Consequences of the prospective payment system in Germany for stoke-care, in: Proceedings of the 18th PCS/E, October 2002 3 Chisholm, K., McAlister, S., Hales, C, Classification currency and credibility, in: Proceedings of the 18th PCS/E, October 2002 4 Mazevska, D., Developments in funding, costing and cost weights in New South Wales Australië, in: Proceedings of the 18th PCS/E 2002. 5 Tutein Nolthenius en drs. J. Hofdijk, Casemix ervaringen in het buitenland: ‘Lessen trekken of een lesje leren?’ 6 Swenne-van Ingen, M., Bruijnes, E., From DRG’s to DBC’s, a dead end? 20th PCS/E-conference, Budapest, October 2004

13

Burger Service Nummer en Unieke

Zorg Identificatie als nieuwe thema’s in de zorg

W.J. VAN DER KAM, ARTS, VOORZITTER RAAD VAN BESTUUR ZIEKENHUIS BETHESDA HOOGEVEEN

Met een overweldigende belangstelling werd door de Vereniging van Zorgadministratie en Informatie op 21 april 2005 de themamiddag Burger Service Nummer (BSN) en Unieke Zorg Identificatie (UZI) georganiseerd. De sprekers brachten diverse aspecten en dimensies van het BSN en UZI naar voren op deze interactieve middag. In dit artikel komen een aantal algemene conclusies aan de 14

orde naar aanleiding van deze themamiddag.

De rol van BSN en UZI in de zorg De centrale vraag bij informatie in de zorgketen is of de juiste informatie over een patiënt op het juiste moment op de juiste plaats is. De versnippering van informatie in de zorgketen is groot en een keteninformatiesysteem bestaat niet of slechts voor een deel, waarbij gedacht kan worden aan het medicatiedossier, etc. Conclusie is dan ook dat de integratie van patiënteninformatie met keteninformatiesystemen must is in de toekomst. Een tweede belangrijke conclusie is dat een landelijke infrastructuur, om keteninformatiesystemen te vergemakkelijken, noodzakelijk zijn en moeten worden ontwikkeld. Duidelijke elementen van deze basisinfrastructuur zijn een BSN, alsook een UZI samen met een communicatiestandaard zoals HL7 en een Landelijk Schakelpunt (LSP). Een geïntegreerde aanpak met een fasering en een koploperprogramma zijn daarvoor van belang.

Juridische aspecten Vitaal zijn de privacywaarborgen voor het BSN waarbij enerzijds wordt vastgelegd dat BSN in de zorg bij wet wordt vastgesteld, maar anderzijds dat ook de privacywaarborgen voor patiënten gegarandeerd moeten worden. Dit is dan ook de reden dat in een Algemene Maatregel van Bestuur aangegeven is hoe de wijze van uitgifte verloopt en alsook het tijdstip van invoering van het BSN. Met betrekking tot de unieke UZI is er nog geen specifieke wetgeving, van groot belang is dat bestaande wetgeving, zoals de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de spelregels WGBO hierbij worden gebruikt c.q. worden aangepast.

UZI register als onmisbare schakel Op de themamiddag werd uitgebreid stil gestaan bij het UZI register met als primair doel te zorgen voor de beveiliging van de toegang tot patiëntengegevens alsook de elektronische uitwisseling van deze gegevens. Het UZI register is daarmee een onmisbare schakel voor het waarborgen van betrouwbare en veilige elektronische communicatie en gegevensverwerking in de zorg. Een mogelijke vormgeving hiervoor is de UZI-pas met als functies - identificatie van de zorgverlener (is de verzender van dit bericht wel zorgaanbieder en is het elektronisch dossier wel van een zorginstelling?). - vertrouwelijkheid en integriteit (is de informatie, die uit het elektronisch medicatiedossier gehaald wordt, onderweg door anderen ingezien?). - onweerlegbaarheid of handtekening (is dit recept wel ondertekend door een zorgaanbieder?).

Rondom het UZI-register zijn een aantal partijen van groot belang: De overheid voor het stellen van normen en waarden en richtlijnen, de certificatie dienstverlener (een unit van het CIBG) voor de registratie van de productie en uitgifte van UZI-passen, en tenslotte de UZI-pashouder of de gebruiker van zorginformatie zelf.

Gevolgen voor de administratieve organisatie van een zorginstelling Belangrijk is dat het BSN een groot aantal fouten in de patiëntenregistratie van een zorginstelling kan voorkomen, zoals het verwisselen van patiëntengegevens, controle op verzekering, eenvoudige verwerking van mutaties NAW gegevens, etc. Tevens is het BSN een randvoorwaarde voor het elektronisch patiëntendossier en kan het een randvoorwaarde zijn voor transmurale DBC's. Bij deze belangrijke voordelen moeten ook kanttekeningen worden geplaatst. Kanttekeningen zijn bijvoorbeeld privacyaspecten, afhankelijkheid van technologie en de benodigde investeringen, om nog maar niet te spreken van een noodzakelijke andere cultuur en werkwijze in de zorginstellingen. BSN en UZI zullen namelijk een zeer grote impact op cultuur en werkwijze hebben waarbij we ons moeten realiseren dat juist met het BSN de kosten voor de baten uit gaat, zo was de conclusie van de themamiddag.

De software leverancier Duidelijk is dat er verschillende mogelijkheden en applicatie strategieën zijn om BSN in een zorginstelling in te voeren. Dit varieert van ‘de leverancier gaat het volledig voor u regelen’, tot alle externe communicatie gaat over een ‘portal’ waarbij gebruik wordt gemaakt van ‘webservices’, etc. Overigens zijn applicaties nog volop in ontwikkeling omdat voortdurend nieuwe inzichten met betrekking tot het BSN en het UZI verwerkt moeten worden in welke applicatiestrategie dan ook. Ook bij de zorgverzekeraar zullen talrijke veranderingen plaatsvinden, ook hier zal de impact zeer groot zijn, mede gelet op andere belangrijke veranderingen in ons zorgstelsel, waaronder het invoer basisverzekering, invoering DBC’s enz. Al met al een zeer leerzame themamiddag waarbij als eindconclusie kan worden gesteld dat sprekers ons het topje van een ijsberg hebben laten zien. Een ijsberg die op ons af zal komen en die zeer veel energie zal vragen voor werkers in de zorgadministratie en informatie, maar die uiteindelijk zal leiden tot een betere kwaliteit van informatie binnen de zorg en zorgketens tussen zorginstellingen. ■

15

ZORGVERLENERS MOETEN DIRECT OVER DE GEGEVENS VAN HUN PATIËNTEN KUNNEN

Mogelijkheden en grenzen van de norm voor informatiebeveiliging in de zorg

BESCHIKKEN, OOK ALS DIE GEGEVENS BIJ EEN ANDERE ZORGINSTELLING MOETEN WORDEN OPGEHAALD. DE INFORMATIE-UITWISSELING MOET ECHTER WEL VRIJ VAN PROBLEMEN BLIJVEN EN DE PRIVACY VAN PATIËNTEN GEGARANDEERD. INFORMATIEBEVEILIGING WORDT DAARDOOR BELANGRIJKER. MAAR ALS BEVEILIGING EN PRIVACY AAN DE ZORGSECTOR WORDT OPGELEGD MET REGELS EN VOORSCHRIFTEN, DAN LEIDT TOT SLECHTS TOT BUREAUCRATIE. ENKELE VUISTREGELS BIEDEN PERSPECTIEF.

JAAP VAN DER WEL, DIRECTEUR COMFORT-IA, LID VAN DE NEN-NORMCOMMISSIE VOOR INFORMATIEBEVEILIGING IN DE ZORG

16

Voor de zorgsector is de ervaring van de overheid met informatiebeveiliging interessant. Met het ‘Voorschrift Informatiebeveiliging Rijksdienst’ (VIR) van 1994 wilde men de informatiebeveiliging verbeteren maar het resultaat viel tegen. Onder druk van het controle orgaan voor de Rijksoverheid, de Algemene Rekenkamer, vroegen management en politiek om stipte naleving. Daarbij werden zij een handje geholpen door adviseurs uit de hoek van de accountancy, die met meer controle ook meer markt zagen ontstaan. Het resultaat was veel beveiligingsanalyses, veel documentatiewerk en weerstand bij medewerkers. Tien jaar na de invoering van het VIR meldde de Automatisering Gids1 dat zelfs een minister (Zalm), bijgevallen door een collegelid van de Algemene Rekenkamer, het VIR verguisde. In de zorgsector kan deze bureaucratie op een vergelijkbare manier toeslaan. Er is een aanleiding: de snel in belang groeiende computernetwerken vereisen meer aandacht voor informatiebeveiliging en privacy. Die aandacht is zelfs urgent zo heeft het hackincident van Karin Spaink duidelijk gemaakt. Een controleorgaan

informatiebeveiliging of bureaucratie

is er ook: de Inspectie voor de Gezondheidszorg. En met de norm voor informatiebeveiliging in de zorg is er ook een voorschrift waarin bovendien de politiek steeds meer vertrouwen begint te ontwikkelen. Er is een reële kans dat de bestuurders van vandaag vervallen in de fouten van tien jaar geleden.

Een ander accent Kan het ook anders? Ja, maar niet door het afschaffen van voorschriften want die zijn nuttig en nodig. Voorschriften zonder aanvulling blijken een te beperkt instrument om op een effectieve en efficiënte manier de werkelijkheid van informatievoorziening te hervormen, ze zijn slechts geschikt voor het opsporen van uitwassen door toezichthouders. Daarnaast kunnen organisaties door aan een voorschrift te voldoen, aantonen dat over te dragen patiëntgegevens bij hen in goede handen zijn. Ook voor softwarebouwers is een voorschrift om meerdere redenen nuttig. Zij kunnen de functionaliteit van software - bijvoorbeeld die voor het beheersen van de gegevenstoegang - daarop afstemmen. En verder kunnen zij hun ontwikkelprocedures toetsen aan de norm, nu worden nieuwe releases van grote softwarepakketten met nog teveel fouten afgeleverd bij de zorginstellingen.

Invloed van ICT op medische professie De norm voor informatiebeveiliging in de zorg is voor het succes van informatievoorziening in de zorg belangrijk maar niet bepalend. Dat is de mate waarin zorgorganisaties informatiebeveiliging en privacy kunnen integreren in medische kwaliteitszorg, ook omdat zij een zwaar stem-

pel drukken op de opleiding van artsen en verpleegkundigen en daarmee ook op de toekomstige omgang met informatie. Maar juist de zorgsector loopt bepaald niet voorop met vernieuwingen op administratief gebied. Zo zouden de academische ziekenhuizen op basis van de bewaartermijn van de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst, veel op hun vele kilometers archiefplank kunnen besparen. De verslagen van de nachtzuster bijvoorbeeld zijn na 30 jaar nutteloos maar veroorzaken daar wel steeds terugkerende kosten, voor opslag, bij zoeken naar nuttige informatie, verhuizen, scannen van patiëntendossiers om die online te ontsluiten et cetera. De oplossing voor dit probleem begint bij artsen die met behulp van richtlijnen voor dossiervorming aangeven welke informatie kan worden afgesplitst van de rest van een dossier om langdurig te worden bewaard. Om vernieuwingen voor betere informatiebeveiliging en privacy meer kans te geven, heb ik uit mijn ervaring in ICT-, kwaliteitszorg- en informatiebeveilingsprojecten, zes vuistregels gedestilleerd.

1 Liever concreet dan abstract Een organisatie kan gewoonlijk meer leren van concrete ervaringen en klachten van patiënten dan van risicoanalyses. Risicoanalyses zijn aanvullend wel nuttig. Ook verantwoorden aan een arts of patiënt wie er inzage heeft gehad in dossiers - te realiseren met logging-, levert meer inzicht op dan het stipt opvolgen van voorschriften en certificeren van processen. Certificaten zijn slechts aanvullend nuttig, zelfs noodzakelijk. 17

2 Begin met de enthousiastelingen Niet iedere arts of verpleegkundige staat te trappelen om naar de manier van werken te kijken. Begin daarom met de enthousiastelingen. Na verloop van tijd zal blijken dat klachten en kosten afnemen en de medische kwaliteit toeneemt. Anderen kunnen dan niet meer achterblijven.

3 Regel gelijk goed, later verbeteren is duur Beveiligingsmaatregelen toevoegen aan een bestaande administratie is veel werk; ze vooraf meenemen in het ontwerp van die administratie is aanzienlijk goedkoper. Het is bijvoorbeeld bij ziekenhuisafdelingen met sterk veranderlijke taken - zoals heelkunde in de hectiek niet altijd gemakkelijk om papieren patiëntendossiers voortdurend volledig bij te houden. ICT moet ook daarvoor een oplossing bieden. Een systeem dat slechts papieren gegevens automatiseert maar extra handelingen vergt doordat artsen op iedere locatie weer opnieuw moeten inloggen, is contraproductief. Wat uitstekend werkt is een geautomatiseerde administratie die een centrale rol vervult bij de patiëntbesprekingen in de medische staf..

4 Stel niet de procedures maar de mensen centraal Een sfeer waarin fouten bespreekbaar zijn, draagt meer bij dan een formele procedure voor het rapporteren van beveiligingsincidenten. Een incident is vaak terug te voeren op fouten van collega’s. In een open sfeer komen fouten gemakkelijker aan de orde dan in een repressieve sfeer.

bestrijden. Met alleen dat argument beperkt de discussie zich tot de taakverdeling tussen zorginstellingen en verzekeraars. Het startpunt punt is dat verzekeringsfraude leidt tot fouten in patiëntendossiers. Dergelijke fouten vaker medische gevolgen krijgen naarmate artsen zich door de toenemende rol van zorgnetwerken meer op patiëntengegevens van elders baseren. Dit raakt rechtstreeks aan de kwaliteit van zorg en toenemende gegevensuitwisseling kan dan ook niet zonder een betere patiëntenidentificatie.

6 Medici en verplegend personeel bepalen de prioriteiten, de staven (administratie, juristen en ICT) motiveren de kosten, de directie beslist Nog te vaak worden beveiligingsprogramma’s vooral gemotiveerd met financiële, juridische (privacy) of automatiseringsmotieven. Zo zijn het gewoonlijk de automatiseerders, niet de artsen, die beginnen over de briefjes met de toegangscodes die geplakt zijn aan de beeldschermen. Het zijn echter de artsen die belang en kosten moeten afwegen tegen alternatieven. Informatiebeveiliging en privacy is namelijk de eed van Hippocrates in praktijk brengen in deze wereld van ICT en internet. Daarvoor is het nodig om procedures te moderniseren en daarop aansluitend, medewerkers op te voeden. ■ Het artikel is geschreven op persoonlijke titel. Met dank aan dr. C.P. Louwerse, Centrale Dienst Informatievoorziening, LUMC en voorzitter van de NEN-normcommissie voor informatiebeveiliging in de zorg.

5 Laat belangentegenstellingen buiten de discussies, ga voor het resultaat Belangenstrijd leidt tot patstellingen. Zo pleiten verzekeraars wel voor nauwkeuriger patiëntenidentificatie om zorgfraude te

WAAROVER GAAT DIE NORM?

Referenties 1 Automatisering Gids 21 mei 2004, Rekenkamer hekelt departementen. 2 Mr. drs. J.A. van der Wel, Spoort de medische praktijk nog met de wettelijke regeling voor het beroepsgeheim? Journaal Privacy Gezondheidszorg, 18 april 2005 3 De norm voor Informatiebeveiliging in de Zorg is te bestellen op de website van het NEN, www.nen.nl.

18 122 DECEMBER 2005

De Nederlandse Norm voor Informatiebeveiliging in de Zorg4 definieert informatiebeveiliging als ‘een stelsel van maatregelen om verstoringen in de zorgvuldige en doelmatige informatievoorziening te voorkomen en eventuele schade als gevolg van desondanks optredende verstoringen te beperken’. Het doel: ‘Om patiënten het gewenste niveau van dienstverlening te kunnen bieden’ en ‘om de privacy van de patiënt, de zorgverlener en van de zorginstelling te beschermen.’ De verdere uitwerking is een checklist die beschrijft ‘welke soorten maatregelen de leiding binnen organisaties moet treffen’. Bij de huidige norm is handboek beschikbaar die een handreiking geeft voor het gebruik, zie www.nen7510.org. Via deze website is ook het steunpunt NEN7510 te bereiken.

WAAROVER GAAT DE NORM NIET? Met de toenemende gegevensuitwisseling raken medische gegevens in steeds bredere kring verspreid. Vroeger kon alleen de arts en zijn directe assistenten in de dossiers. Nu zijn daar al bijgekomen de syteembeheerders van zorginstellingen, de softwareleveranciers en straks, als het landelijk schakelpunt gaat functioneren, komen daar ook nog eens zeer grote aantallen medici bij. Om de toegang van artsen te beheersen, werkt eigenlijk alleen een achteraf controle. In de politiek wordt nu gesproken over toezicht op de gegevensraadpleging de artsen met logging maar dat roept de vraag op wie straks wijs moet worden uit de reusachtige hoeveelheid loggegevens2. De vraag is nu om een norm te ontwikkelen en vast te stellen voor privacybescherming en autorisatie voor elektronisch gegevensverkeer in de zorg3. Iedere patiënt die daar prijs op stelt, moet gewoon automatisch een email krijgen vanuit het Landelijk Schakelpunt als zijn gegevens daar zijn afgewikkeld.

HET GROENE HART ZIEKENHUIS IS EEN MIDDELGROOT ALGEMEEN ZIEKENHUIS WAARAAN 20 VERSCHILLENDE POORTSPECIALISMEN VERBONDEN ZIJN. IN 2000 IS HET ZIEKENHUIS MET DE TWEEDE KOPLOPERGROEP GESTART MET DE DBC-REGISTRATIE. VANAF 2004 REGISTREREN ALLE SPECIALISMEN, INCLUSIEF REVALIDATIEGENEESKUNDE EN RADIOLOGIE DBC’S. DE LEVERANCIER VAN HET ZIEKENHUIS INFORMATIESYSTEEM (ZIS), WAARIN DE DBCREGISTRATIE PLAATSVINDT, IS MCKESSON. BEGIN MEI 2005 WERDEN VOOR HET EERST DBC’S GEFACTUREERD. INMIDDELS VERLOOPT HET PROCES VAN REGISTREREN, VALIDEREN EN FACTUREREN BEHEERST EN WORDT CONTINU GEMONITORED DOOR DE AFDELING INTERNE CONTROLE EN BIJGESTUURD. OM TE GARANDEREN DAT DE DBC’S VOLLEDIG, JUIST EN TIJDIG ZIJN GEFACTUREERD ZIJN CONTROLEMAATREGELEN GENOMEN, CONFORM DE KADERREGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC)

steekproefcontrole DBC de eerste ervaringen in het Groene Hart Ziekenhuis INZAKE DBC REGISTRATIE EN FACTURERING VERSIE 1.0 NOVEMBER 2003. OM DE WERKING VAN DIE CONTROLEMAATREGELEN TE TOETSEN, WORDT CONFORM HET CONTROLEPLAN EEN SAMENSTEL VAN CONTROLEWERKZAAMHEDEN UITGEVOERD WAARONDER EEN STATISTISCHE STEEKPROEF MET BETREKKING TOT DE GEFACTUREERDE DBC’S. MET DEZE STEEKPROEF IS IN AUGUSTUS 2005 BEGONNEN. IN NTMA NUMMER 113 (2003) IS BESCHREVEN HOE HET GROENE HART ZIEKENHUIS (GHZ), TER VERBETERING VAN DE KWALITEIT EN TER VOORBEREIDING OP EEN BREDER TAKENPAKKET, IN DE MEDEWERKERS VAN DE MEDISCHE REGISTRATIE HEEFT GEÏNVESTEERD. INMIDDELS (2005) IS HET TAKENPAKKET VAN DIE MEDEWERKERS UITGEBREID MET DE VOLGENDE WERKZAAMHEDEN TEN BEHOEVE VAN DE DBC-REGISTRATIE: HELPDESK, MONITORING EN STEEKPROEFCONTROLE EN IS DE AFDELING OMGEVORMD VAN MEDISCH REGISTREREND TOT CONTROLEAFDELING MEDISCHE CODERING. IN DIT ARTIKEL BEPERKEN WIJ ONS TOT HET BESCHRIJVEN VAN DE MANIER WAAROP WIJ INVULLING HEBBEN GEGEVEN AAN DE EIS OM EEN STEEK-

19

PROEF UIT TE VOEREN, ZOALS BESCHREVEN IN PARAGRAAF 2.3 VAN DE EERDER GENOEMDE KADERREGELING AO/IC.

PROCESBESCHRIJVING STEEKPROEF Bij de steekproef zijn vier fasen te onderscheiden: 1 jaarlijks het intern beheersingsrisico (IBR) bepalen, 2 de steekproef voorbereiden, uitvoeren en documenteren, 3 correctie- en verbetermaatregelen nemen, 4 rapporteren van de bevindingen.

1. Jaarlijks IBR bepalen De volgende begrippen worden gebruikt: VF: Verwachte Fout als percentage van totaalbedrag aan gefactureerde DBC’s. n : de steekproefomvang. k : het aantal toelaatbare onjuistheden in de steekproef. De verwachte fout is het eerste jaar onbekend en moet daarom hoog worden ingeschat. De trekking van de n euro’s vindt plaats met behulp van de vaste-interval methode. Het geschatte te factureren bedrag aan DBC’s hebben wij niet al te hoog ingeschat om te voorkomen dat het interval te groot wordt en wij het minimaal te controleren facturen per jaar niet halen.

Tabel 1 Gegeven k en IBR, geeft onderstaande tabel de benodigde steekproefomvang n ten einde het gewenste zekerheidsniveau te bereiken.

Indien het aantal onjuistheden dat wordt aangetroffen in de steekproef kleiner of gelijk is aan k, dan is de juistheid van de gefactureerde DBC’s aangetoond met het gewenste zekerheidsniveau. Als het aantal onjuistheden k overschrijdt, dan zijn er de volgende mogelijkheden: - uitbreiding van de controlewerkzaamheden, - het elimineren van onjuistheden door het herstellen van onjuistheden die als systematisch zijn aan te merken, - afkeuren van de massa gefactureerde DBC’s.

De steekproef voorbereiden, uitvoeren en documenteren. De medisch codeurs controleren wekelijks 30 gefactureerde DBC’s. In 2005 zullen er geen 1052 gefactureerde DBC’s gecontroleerd kunnen worden omdat we pas in augustus zijn begonnen met de steekproefcontrole. Daardoor zal ook ons ziekenhuis nog niet aan alle eisen zoals opgenomen in de kaderregeling AO/IC kunnen voldoen. Omdat de steekproefcontrole met een omvang van 30 stuks per week is ingepland en de capaciteit van de afdeling Interne controle daar inmiddels op is afgestemd, zullen de vereiste 1052 DBC’s volgend jaar wel gecontroleerd kunnen worden. Voor het steken van de facturen is een query geschreven die de factuurnummers en daarbinnen de DBC-nummers selecteert en in een Excelbestand toont. 20 122 DECEMBER 2005

De patiëntenadministratie zoekt op basis van het factuurnummer en het DBC-nummer de factuurgegevens op in de factureringsmodule en maakt een afdruk van het scherm. De schermafdruk bevat de volgende gegevens: - patiëntgegevens: patiëntnummer, naam, geboortedatum, geslacht en adres, - verzekeringsgegevens. zorgverzekeraar die de declaratie heeft ontvangen, - factuurgegevens. factuurnummer, factuurdatum, prestatiecode, declaratiecode toeslagpercentage en prijs, - DBC-gegevens: DBC-nummer, openingsdatum en sluitdatum. Ten behoeve van de controle op verzekeringsrecht, voegt de patiëntenadministratie een afdruk van de via Lifeline of VECOZO beschikbare verzekeringsgegevens of indien de zorgverzekeraar de gegevens niet elektronisch beschikbaar stelt, een bevestiging via een fax of telefonische notitie. De fax of telefonische notitie bevat de volgende gegevens: - patiëntnummer en DBC-nummer, - openingsdatum van de DBC en de periode waarop de patiënt verzekerd is bij de betreffende zorgverzekeraar, - naam van degene die de gegevens verstrekt heeft, - de datum van het contact en de naam van degene die de gegevens opgevraagd heeft. De applicatiebeheerder levert logfiles per DBCnummer aan waarop de mutatiedatum en inlognaam te zien zijn van degene die de DBC heeft geopend, gesloten, geautoriseerd, gevalideerd en gedeclareerd.

De gefactureerde DBC’s worden op de volgende aspecten gecontroleerd: Verzekeringsrecht De medisch codeur controleert of de zorgverzekeraar op de schermafdruk uit facturering, en de zorgverzekeraar op de aangeleverde print uit Lifeline, VECOZO, fax of telefonische notitie, dezelfde zijn.

Autorisatie en eventuele correctieprocedure Volgens de kaderregeling paragraaf 2.1 dient de medisch specialist expliciet toestemming te geven voor autorisatie. Met behulp van de logfile is via de inlognaam te achterhalen, wie de DBC het laatst heeft geautoriseerd voordat de DBC is gedeclareerd. Indien dat niet de medisch specialist zelf is, dient volgens de procesbeschrijving van het GHZ een afdruk van het DBC-registratiescherm voorzien van de autorisatie van de medisch specialist aanwezig te zijn. Voor bepaalde groepen DBC’s wordt vastgesteld dat indien een DBC na declaratie toch gemuteerd moet worden de correctieprocedure juist is uitgevoerd. Indien de wijziging niet heeft geleid tot een andere productgroepcode (derhalve geen prijsverschil), hoeft geen correctie plaats te vinden. In dat geval wordt voor de zekerheid vastgesteld dat de DBC niet 2 maal is gedeclareerd. Indien de wijziging wel heeft geleid tot een andere productgroepcode of de DBC is verwijderd en opnieuw geregistreerd,

dient er een correctiefactuur aangemaakt te zijn. Tijdens de steekproefcontrole is op basis van de logfiles geconstateerd dat de medisch specialist niet altijd zelf autoriseert. Bij navraag bleek er geen objectief bewijs aanwezig te zijn dat aantoont dat de medisch specialist de DBC expliciet heeft geautoriseerd.

DBC-typering De DBC-typering bestaat uit acht componenten die stuk voor stuk worden beoordeeld. De medisch codeur controleert of er overeenkomst is tussen de DBC-typering en de registratieregels in de instructie per specialisme, zoals gepubliceerd door de Stichting DBC onderhoud en de diagnose- en behandelinggegevens in het medisch dossier en ZIS. Het hanteren van een objectieve norm is niet altijd mogelijk daar in een aantal gevallen normstelling ontbreekt en de aspecten juist, tijdig en volledig niet te bepalen zijn. In de inleiding van alle instructies staat de volgende zin:’De exacte wijze van registreren kan per ziekenhuis verschillen al naar gelang de interne afspraken en de mogelijkheden van de DBC-registratiemodule.’ Het resultaat van de steekproefcontrole kan onder andere gebruikt worden om te bepalen waarover nog interne afspraken gemaakt moeten worden.

De DBC-componenten zijn 1 Zorgtrajectnummer Het zorgtrajectnummer wordt automatisch gegenereerd tijdens de DBC-registratie in het ZIS. Indien de DBC een vervolg is van de initiële DBC, houdt de vervolg-DBC hetzelfde DBC zorgtrajectnummer als de voorafgaande initiële DBC. Aan de hand van de instructie wordt beoordeeld of een DBC wel of niet terecht is geopend of vervolgd. DBC’s die op basis van het zorgtrajectnummer zouden worden afgekeurd zijn bijvoorbeeld: - initiële-DBC’s die zijn geopend door een specialist, terwijl dezelfde DBC al geopend was door een andere specialist van hetzelfde specialisme, - een vervolg-DBC binnen het zorgtraject van een spoedeisende hulp DBC. Bovenstaande voorbeelden zijn tijdens de dagelijkse werkzaamheden wel eens gesignaleerd en gecorrigeerd. In de steekproef zijn ze tot nu toe niet voorgekomen.

2 Openingsdatum De openingsdatum is de datum waarop de eerste activiteit heeft plaatsgevonden ten behoeve van de DBC of de datum waarop de DBC is vervolgd. Met name vervolg-DBC’s lopen het risico ten onrechte gesloten en geopend te worden als gevolg van een ingewikkelde of onduidelijke instructie.

3 Sluitdatum Enkele gehanteerde normen met betrekking tot tijdig sluiten zijn: - De sluitdatum van een DBC met zorgtype 11 mag niet meer dan een maand na de datum

van de laatste verrichting liggen. Deze norm is af te leiden uit de publicatie ZekeREzorg van de beroepsorganisatie van IT-auditors (NOREA) regel 306, waar om een signaallijst wordt gevraagd die DBC’s toont met een groter interval dan een maand tussen de datum van de laatste verrichting en de sluitdatum. - De DBC intercollegiaal consult of medebehandeling met zorgtype 13 of 16 mag volgens de instructie niet na de ontslagdatum gesloten zijn. - Een DBC uit de Neonatologielijst moet altijd worden afgesloten bij klinisch ontslag. Op basis van een onvolledig verrichtingenprofiel en niet gekoppelde verrichtingen, kan beoordeeld worden of de DBC te vroeg gesloten is.

4 Zorgtype In de instructies staan de definities van de zorgtypen duidelijk beschreven. De eis dat een exacerbatie alleen mag worden geregistreerd als er een vervolgtraject loopt, is in de praktijk niet altijd mogelijk. Bijvoorbeeld bij urologie is in het vervolgtraject alleen een conservatief poliklinische behandeling toegestaan volgens de productgroeptabel. De palliatieve behandeling van blaascarcinoom met chemotherapie kan daardoor niet goed geregistreerd worden, aangezien die behandeling een aantal jaren kan voortduren. Na een jaar moet de DBC met zorgtype 25 worden afgesloten. Een DBC met zorgtype 25 mag pas worden geopend wanneer er een vervolg-DBC met zorgtype 21 loopt. We zijn dit probleem tot nu toe niet tegengekomen in de steekproef maar het bestaat wel. Vanaf 1 mei 2005 wordt zorgtype 25 niet meer gebruikt en is dit probleem opgelost. Tijdens de steekproef kijken we indien sprake is van spoedeisende zorg (zorgtypecode 12) ook of de eventuele vervolgactiviteiten juist zijn geregistreerd in een parallelle DBC. De validatiemodule kan DBC’s niet in hun context valideren waardoor dat soort fouten niet automatisch in het validatieproces wordt afgevangen. 5 Specialisme Het specialisme van de DBC is afhankelijk van het specialisme van de specialist die de patiënt heeft gezien en/of behandeld. In de steekproef zijn we tot nu toe geen fout in het specialisme tegengekomen. Wel is geconstateerd dat indien het opnamespecialisme niet juist is, er in plaats van een correctie een overname wordt geregistreerd. Op zich heeft dat geen gevolgen voor de DBC-typering maar wel voor de productieparameters.

6 Zorgvraag Er zijn vijf specialismen in het GHZ (kindergeneeskunde, urologie, plastische chirurgie, klinische geriatrie en gastro-enterologie) die gebruik moeten maken van de component zorgvraag. Beoordeling vindt plaats met behulp van de ontslagbrief aan de huisarts. - De zorgvraag wordt bij de neonatologie door twee elementen bepaald. De zwangerschapsduur en de wijze van geboorte, per sectio of vaginaal. De zorgvraag is een belangrijke graadmeter voor de normtijd. De 21

beoordeling van de juiste code voor de zorgvraag vindt plaats op basis van het partusverslag. - De code voor zorgvraag bij plastische chirurgie is standaard 0. Opwaardering wordt uitsluitend gehanteerd bij een niet-maagdelijk operatiegebied, waardoor de operatieve behandeling wordt bemoeilijkt. - Bij klinische geriatrie kan met behulp van de zorgvraag het aantal probleemgebieden worden aangegeven. - Bij urologie en gastro-enterologie is de zorgvraag niet van essentieel belang voor het afleiden van de productgroepcode en dus prijs.

7 Diagnosecode In onze steekproef komt een fout in de diagnosecomponent het meest voor. In alle gevallen was de diagnosecode niet aangepast aan de einddiagnose. In bijna alle gevallen had de verkeerde typering geen gevolgen voor de uiteindelijke prijs. De zwaarste diagnose is de einddiagnose waar de meeste tijd aan is besteed. Dat is achteraf niet in alle gevallen te controleren. De beoordeling van de diagnose vindt plaats op basis van de volgende documentatie in het medisch dossier of ZIS: pathologisch anatomisch verslag, operatieverslag, radiologieverslag, verslagen van functieonderzoeken, consultformulier, SEHformulier en de ontslagbrief aan de huisarts.

122 DECEMBER 2005

Om zeker te zijn dat de validatiemodule goed heeft gewerkt, checkt de medisch codeur de geldigheid van de DBC-typering aan de hand van de productgroeptabel. Komt de DBC voor in deze tabel, dan is de DBC terecht goedgekeurd. Aan de hand van de validatietabel afleiding behandelas halte 1 wordt afgelezen of de behandelas terecht is goedgekeurd.

Verrekenpercentage en Prijs

Tot nu toe is geen fout in de behandelingcode gevonden. De behandelingcode wordt door de medisch specialisten zelf ingevuld. Indien de afgeleide behandelas na validatie afwijkt van de ingevulde behandelingcode, wordt de DBC afgekeurd en niet gefactureerd. Voor de verrichtingenregistratie zijn onvoldoende controlemogelijkheden aanwezig om de betrouwbaarheid te kunnen garanderen. Dat is de reden om de behandelas niet volledig af te laten leiden. Belangrijke hulpmiddelen om de betrouwbaarheid van de verrichtingenadministratie te kunnen waarborgen zijn ordercommunicatie (juiste koppeling) en het elektronisch patiëntendossier (rechtsreeks afleiden van de zorgadministratie). Beide ontbreken nog in ons ziekenhuis. Beoordeling vindt nu plaats op basis van de verslaglegging in het (papieren) medisch dossier.

Periodiek ontvangt het ziekenhuis van het CTGZAio een verrekenpercentage. Het verrekenpercentage op de afdruk van het scherm uit de factureringmodule moet gelijk zijn aan de beschikking van het CTG. De begindatum van de DBC moet binnen de geldigheidsperiode van de beschikking vallen. Voor DBC’s uit het B-segment mag geen toeslag worden berekend, per 1 januari 2006 ook niet meer voor derde compartimentszorg. - De prijzen van DBC’s die vallen in het B-segment en gesloten zijn na 1 februari 2005, worden vergeleken met de contractuele prijsafspraken op de contracten met de zorgverzekeraars en indien geen contract van toepassing is, de passantentarieven op internet. - Voor de DBC’s uit het A-segment en B-segment die voor 1 februari 2005 zijn gesloten, heeft controle van het gefactureerde tarief plaatsgevonden aan de hand van de standaardtarieven zoals weergegeven op de website CTG-ZAio. - Voor het narekenen van de prijs voor overloop DBC’s die in 2004 geopend en in 2005 gesloten zijn, wordt de verrekenprocedure gecontroleerd. Een afdruk van het brondocument waarmee de prijs op de factuur is vergeleken, wordt bewaard als bewijs.

Verrichtingenprofiel en werking van de validatiemodule

Correctie- en verbetermaatregelen nemen

Interne controle vraagt de medische dossiers op uit het Centraal medisch archief. Niet alle specialismen archiveren de poliklinische gegevens in het cumulatief medisch dossier. De ontbrekende poliklinische gegevens worden tijdens het beoordelen van het verrichtingenprofiel op de polikliniek ingezien en gekopieerd. Aan de hand van de uitslagen in het medisch dossier kan vastgesteld worden of alle geregistreerde essentiële verrichtingen ook werkelijk zijn uitgevoerd en andersom, of alle uitgevoerde essentiële verrichtingen zijn geregistreerd. Bij onze controle beperken wij ons tot de essentiële verrichtingen, opnamen, dagop-

Indien een DBC wordt afgekeurd, vraagt de medisch codeur aan de medisch specialist om de DBC-typering aan te passen. In de competentiematrix van de publicatie ZekeREzorg van de beroepsorganisatie van IT-auditors NOREA staat dat de medisch codeur geautoriseerd is om DBC’s te typeren en om verrichtingen te koppelen. De medisch codeurs van Interne controle zijn daar niet voor geautoriseerd in verband met de functiescheiding tussen registreren en controleren. Indien de medisch specialist het eens is met de codeur, geeft deze de afdeling Facturering de opdracht om de DBC aan te passen en zo

8 Behandelingcode

22

namen en consulten. De medisch codeurs beoordelen subjectief of alle aan de DBC gekoppelde verrichtingen aannemelijk zijn bij de getypeerde DBC en of een parallelle DBC al dan niet terecht is geopend. Indien de verrichtingen niet met de hand aan de juiste DBC worden toegekend, wordt tijdens het validatieproces het koppelalgoritme, koppelen aan de laatst geopende DBC, toegepast. Omdat dit koppelalgoritme niet altijd leidt tot een juist verrichtingenprofiel en zelfs uitval tot gevolg kan hebben, zijn de medisch specialisten geneigd om parallelle DBC’s te vermijden.

nodig te crediteren. De medisch codeur onderzoekt of dezelfde fout vaker voorkomt in de database. Wanneer dit het geval is, laat de medisch specialist de foute DBC’s corrigeren en worden maatregelen genomen om dezelfde fout in het vervolg te voorkomen. Dit kan zijn: - verbeteren van een proces; - een aangescherpte controlemaatregel; - een interne afspraak; - instructie. Indien de medisch specialist en de codeur het niet eens worden, beslist de toetsingscommissie. De leden van de toetsingscommissie zijn benoemd maar nog niet in actie gekomen. Het reglement van de toetsingscommissie is nog niet goedgekeurd. Vooralsnog zijn er nog twee belangrijke problemen met het verbeteren van fout gedeclareerde DBC’s. Op de eerste plaats is nog geen bruikbare lijst van gemuteerde of verwijderde gedeclareerde DBC’s uit het ZIS beschikbaar voor de Factureringsafdeling. Dit probleem zal op korte termijn opgelost zijn. De medisch specialisten krijgen zodra de mutatielijst goed werkt, autorisatie om zelf gedeclareerde DBC’s aan te passen en een terugrapportage over de daardoor gegenereerde correctiefacturen (aantallen en personeelskosten). Ten tweede kunnen creditnota’s verwerkingsproblemen veroorzaken bij zorgverzekeraars.

codeurs alle bevindingen per component goede en foute en verzamelen bewijsmateriaal. De medisch codeur verwijst naar het bijgevoegde document op basis waarvan beoordeling heeft plaats gevonden Het bewijsmateriaal bestaat uit: - afdruk uit Lifeline, VECOSO, fax of telefonische notitie in verband met bewijs van verzekeringsrecht, - afdruk van het scherm van de factureringsmodule, - een standaardset schermafdrukken uit het ZIS: het DBC-registratiescherm, scherm met gekoppelde verrichtingen en verpleegdagen, geregistreerde verrichtingen, opnames (verantwoordelijkheidsperiodes), afspraken en scherm van de SEH-module, - relevante kopieën uit het medisch dossier, - afdruk van de bron waarmee de prijs is vergeleken. In NTMA nr. 117 schrijven Linda Gunnewijk en Shirley Zwakkenberg in hun artikel Kader voor ziekenhuizen, regeling voor accountants dat zij aannemen dat 5 DBC’s in een uur verwerkt kunnen worden. Wij zijn, exclusief verbetertraject en rapportage, gemiddeld een uur aan 1 DBC-controle kwijt. Veel tijd wordt besteed aan nalezen van de instructies en documenteren. Wij hopen dat dit verhaal anderen inspireert tot het schrijven van ervaringen met efficiëntere methoden, zodat we van elkaar kunnen leren. ■

4. Rapportage De definitie van onjuistheid zoals bedoeld in de kaderregeling is nog niet helemaal duidelijk. In samenwerking met de accountant zijn we op zoek naar een goede definitie van onjuistheid. Wij vragen ons bijvoorbeeld af of de DBC-typering alleen onjuist is in het geval die leidt tot een andere prijs of dienen alle componenten van de DBC-typering als juist beoordeeld te zijn, ongeacht de consequentie voor de prijs? De rapportage aan de Raad van Bestuur bevat de volgende elementen: - resultaten, goede en foute bevindingen in de steekproef, - aantal systematische en incidentele fouten, - aantal fouten dat geleid heeft tot een verkeerde prijs, - getroffen en nog te treffen verbetermaatregelen, - hoeveel euro’s er op basis van de steekproefresultaten te veel of te weinig gedeclareerd zijn aan de zorgverzekeraars, - conclusie met betrekking tot de bestuursverklaring.

Samenvatting De steekproefcontrole is een beoordelingsproces. De input van het proces is de norm voor tijdige, juiste en volledige DBC- en verrichtingenregistratie en een steekproef van de werkelijk uitgevoerde registratie. Niet alle normen zijn terug te vinden in landelijke instructies, een deel mag op ziekenhuisniveau afgesproken worden. De output van het beoordelingsproces is de input voor verbetertrajecten en het afspreken van normen met betrekking tot tijdigheid, juistheid of onjuistheid en volledigheid.

bronnen - NTMA nr 113 jaargang 30, September 2003. Continu verbeteren van de Medische registratie door Anneke Bekker en Willie Kaboord. - NTMA nr. 117 jaargang 31, Oktober 2004. Kader voor ziekenhuizen, regeling voor accountants door Drs. Linda Gunnewijk en Drs. Shirley Zwakkenberg. - WWW.NOREA.nl Nieuwsbrief De publicatie ZekeERzorg: ‘beoordelingskader voor de geautomatiseerde gegevensverwerking rondom Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's)’ is toegezonden aan de RE's werkzaam in zorginstellingen en/of zorgverzekeraars. Het beoordelingskader is ook als pdf.bestand te raadplegen of downloaden of te bestellen via het NOREA-bureau ( [email protected] ). - www.ctg-zaio.nl Dossiers DBC-dossier beleidsregels BELEIDSREGEL I-747 Beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en Facturering Bijlage bij A 05-21-a2 REGELING CI/NR 100.*** Nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. - www.dbconderhoud.nl button documenten onderwerp AO/IC, kaderregeling AO/IC - Commissie Ziekenhuisvoorzieningen (CoZiek) is een overlegplatform van deskundigen op het gebied van de jaarrekeningen.

Tijdens de controle documenteren de medisch 23

DE PROBLEMEN MET DE CODERINGEN IN

DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG MOETEN MAAR EENS AANGEPAKT WORDEN DR. WILLIAM TF GOOSSEN, ACQUEST ONDERZOEK, ONTWIKKELING EN ONDERSTEUNING

Over de problemen met coderingstelsels Velen kennen al enkele eeuwen de Internationale Classificatie van Ziekten (Diseases), de ICD 10. Uiteraard met uitzondering van ‘de gemiddelde’ medisch specialist, die kent deze classificatie van zijn vak namelijk niet. Waarom? Omdat hij of zij geen tijd gaat verspillen aan woordjes in zijn of haar medisch dossier en dus sinds jaar en dag een hele schare aan medische codeurs inschakelt die de opmerkingen in de status vertaalt naar de landelijke medische registraties. Natuurlijk kennen ook de experts op het gebied van de informatievoorziening deze classificatie niet, zij kennen wel de techniek, maar niet de inhoud. Daarom zijn er natuurlijk voor de Diagnose Behandel Combinaties (DBC) juist vooral andere coderingen bedacht: voor elk medisch specialisme op zijn eigen dus zeker andere manier. Want transparantie, dat willen we eigenlijk niet toch? Of; dat is toch ongewenst? De geestelijke gezondheidszorg is verzot op de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV: een classificatie van psychiatrische stoornissen waarvan het gebruik is voorbehouden aan deskundigen op het domein van geestesziekten. De huisartsen hebben het al enkele tientallen jaren beter voor elkaar: de computer helpt hen om de codes uit de International Classification for Primary Care (ICPC) direct in de journaalregels van het huisartsen informatie systeem toe 24

te voegen. Handig, want medicatie wordt al voorgesorteerd in het systeem, richtlijnen van het Nederlands Huisarts Genootschap evenzo. Een echte vorm van ondersteuning van werk en eenduidige opslag. Het leukst voor de huisarts zijn namelijk de ruiters en andere truukjes waarmee in zijn systeem kan worden gezocht. Via de ICPC kan namelijk gelijk op ‘griep’ worden gezocht en zodra de computerklok septembeR aangeeft worden alle risicopatiënten uitgenodigd voor de griepprik: eenduidig, effectief en efficiënt en de belangrijkste bijdrage van coderingen aan kwaliteit van zorg die bekendis. Natuurlijk schrijven dokters (en/of administratieve assistenten) rekeningen: ook daarvoor dus vele codeersystemen om ‘verrichtingen’ op een factuur te krijgen, sinds enige tijd dus als deel van de DBC. Daarnaast zijn er natuurlijk de statistische codes die worden gebruikt voor een specifieke trial, of voor een landelijke benchmark. Stichting Perinatale Registratie houdt zo een waslijstje bij, de landelijke Intensive Care Database, en zo zijn er nog wel duizenden. Paramedici lijken nog het ‘smartst’: met zijn allen (fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en alle 15 anderen) delen zij de Internationale Classificatie van het Menselijk Functioneren (ICF). Die wordt door de verpleegkundige koepels ook het liefst als ‘newspeak’ opgelegd aan de verpleegkundigen in de praktijk: het blijkt dat een deel van de problemen van patiënten goed met de woordjes uit ICF kunnen worden beschreven. De verpleging maakt het overigens ook erg bont: er bestaan een Internationale Classificatie voor de Verpleegkundige Praktijk (ICNP®), NANDA, NIC, NOC, HHCC, Omaha, VIPS, i-NMDS, VMDSN, enzovoort.

Zicht op de behoefte aan codestelsels en mogelijkheden voor oplossingen ER WORDT DE LAATSTE ANDERHALF JAAR GEDISCUSSIEERD OVER HET WEL OF NIET GEBRUIKEN VAN SNOMED CT IN DE NEDERLANDSE ZORG. HET BELANG VAN EENDUIDIGHEID IN DE VORM VAN CLASSIFICATIES, TERMINOLOGIEËN EN CODERINGEN VOOR HET LANDELIJK UITWISSELEN VAN HL7 V3 BERICHTEN EN STRAKS HET LANDELIJK EPD LIJKT TE WORDEN ONDERSCHAT. IN DIT OPINIËREND ARTIKEL TEN BEHOEVE VAN HET PROJECT NEN ROLLEN & CODEBEHEER WORDT DE PROBLEMATIEK RONDOM HET ONTBREKEN VAN UNIEKE CODES GESCHETST. VERVOLGENS WORDT DEZE AAN DE HAND VAN ERVARINGEN MET HET NICTIZ PROJECT VOOR CVA-KETENZORG GEÏLLUSTREERD MET DE IN HL7 V3 BERICHTEN OP TE NEMEN GEGEVENS. ENKELE AANBEVELINGEN WORDEN GEDAAN. ER IS IN DIT STUK WAT VRIJZINNIG MET FORMULERINGEN EN REFERENTIES OMGEGAAN OM DE PROBLEMATIEK TE ILLUSTREREN, NIET OM PERSONEN, ORGANISATIES OF PROFESSIONALS TE KWETSEN, MAAR EERDER ZOALS EEN CARTOON ZAKEN SCHERP KAN STELLEN. Tja en dan de ondersteuners van de dokters: er zijn natuurlijk aparte classificaties voor laboratorium (LOINC), voor pathologie (een stukje van SNOMED) en vast nog een aantal minder bekende classificaties. Is er wel een oplossing voor de woordjesproblematiek? En als we het over een paar woordjes eens worden, wat moeten we dan met de daaromheen verweven machtsverhoudingen en domeinstrijd? Laten we eerst eens kijken wat men bij elektronische vastlegging en uitwisseling zo tegenkomt. Uit eigen werk kan dit het best geïllustreerd worden met de gewenste coderingen voor CVA-ketenzorg.

Van de patiënt met CVA wordt er nogal wat vastgelegd Voor dokter Pieterse of zuster Jansen is als resultaat van alle terminologieën en codestelsels vooral een en al onduidelijkheid het gevolg: men ziet door de miljoenen woordjes het doel van een simpele maar correcte beschrijving van de zorg voor de patiënten niet meer. Dokter Pieterse en zuster Jansen – hij is neuroloog in een vooraanstaande stroke service, zij de transmuraal verpleegkundige neurologie in dezelfde keten – hebben vorig jaar meegedaan aan het panel bij het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (www.nictiz.nl). Zij hebben met collegae experts en met veel richtlijnen en praktijkervaringen in de hand, gewoon opgeschreven wat ze met zijn allen willen vastleggen in het elektronisch patiënten dossier van een CVA patiënt en wat ze daarvan met elkaar elektronisch willen uitwisselen. Die lijst liegt er niet om, ruim 1,5 jaar later zijn we nog niet helemaal klaar om het geheel in de

CVA-keteninformatiesystemen (CVA-KIS) en Health Level 7 versie 3 (HL7 v3) berichten te krijgen. En dan wil er een volgende pilot starten en die pilot wil liefst het eigen lijstje van 107 items daar aan toe voegen. En voor de oplossing van dit probleem moeten er weer lijsten en codes ontwikkeld worden. Voor het NICTIZ CVA-KIS met HL7 v3 berichten is namelijk een unieke code nodig voor elk gegeven dat we van patiënten elektronisch gaan vastleggen en uitwisselen. En dit geldt ook voor perinatologie, GGZ, waarneming huisartsen, en ieder die hopelijk binnenkort volgt om het landelijk EPD te gaan gebruiken. Zonder unieke code in een elektronisch bericht is een Babylonische spraakverwarring het mooiste eufemisme ooit verzonnen. Een voorbeeld als gevolg van ICF newspeak: In een formulier voor elektronisch overdracht worden codes gezocht voor roken, alcohol gebruik en sporten. De vragen op het formulier zijn: rookt u? Fictief antwoord (en dus de gegevens die in een HL7 bericht zouden komen): ja, 7 stuks per dag. Gebruikt u alcohol? Ja, 5 keer per week. Volgt u een dieet? Nee. Sport u, zo ja hoe vaak per week en hoe lang? Ja, 1 x per week 1,5 uur. OK nu in het bericht dus. De codeur in kwestie vond alles wel passen in de ICF. Dieet, alcohol en genotsmiddelen werden allen onder ICF code d570 geklasseerd. Dit is d570: Zorgdragen voor eigen gezondheid. Met de volgende omschrijving: ‘Zich verzekeren van fysiek comfort, gezondheid en fysiek en mentaal welbevinden, zoals door het 25

volhouden van een uitgebalanceerd dieet, in voldoende mate fysieke activiteiten verrichten, het lichaam warm of koel houden, het vermijden van schade aan de gezondheid, veilig seks bedrijven, inclusief condoomgebruik, zich laten inenten en zich regelmatig fysiek laten onderzoeken.’ In een bericht wordt dit bij wijze van spreken: code d570, value: ja, 7 stuks per dag, ja, 5 keer per week, nee, ja, 1 x per week 1,5 uur. De ontvangende database slaat dit vervolgens op als code d570 met deze waarden en presenteert dit mogelijk als antwoord bij roken, bij alcohol, bij dieet en bij sporten……. Wat hoort nu waar? Een verwarring creërend systeem waar we inderdaad soms op lijken te wachten. Uit het bovenstaande blijkt het belang van goede codering. De veiligheid van de patiënt is op deze manier in gevaar, en deze hier geïllustreerde aanpak om vier verschillende gegevens van dezelfde code te voorzien is beslist onveilig voor de patiëntenzorg. Als we codes en con-

cepten door elkaar gaan mixen of voor verschillende concepten dezelfde code gebruiken gaat het gewoon gevaarlijk fout. De hier aangehaalde ICF code kan voor internationale statistiek best worden gebruikt, maar niet voor de zorg voor een individu waarvoor een opvolgende zorgverlener alleen een elektronisch bericht krijgt. Gelukkig gaat het bij andere codes vaak wel goed zoals uit een cross mapping oefening blijkt. Hoe is het dan opgelost? Toch door zelf maar wat te verzinnen. Om een voorbeeld hiervan te geven gaan we een CVA patiënt kort volgen van ziekenhuis naar SEH en stroke unit.

Een patiënten Casus Meneer Bakker kon plotseling niet meer spreken en had een verlamde arm. Met spoed werd de huisarts gebeld, die er vervolgens voor zorgde dat hij per ambulance naar het ziekenhuis ging. Daar werd hij via de SEH naar de stroke unit gebracht waar een herseninfarct werd geconstateerd en na de scan direct met de trombolyse gestart werd. Er is door de zorgverlening aardig wat gemeten, gescoord en gedocumenteerd om na te gaan wat het perspectief van meneer Bakker is op herstel. Zijn AMDAS score (Meijer, 2005) is relatief gunstig: goede kans op herstel mits intensieve revalidatie. Na 10 dagen op de stroke unit volgt overplaatsing en begint de revalidatiefase. Meneer Bakker revalideert eerst in een revalidatiecentrum en gaat van daar uit naar huis. Dit is niet alleen voor meneer Bakker een moeilijke fase, ook zijn vrouw vindt het zwaar. Langzaam aan beginnen de gevolgen van de beroerte duidelijk te worden.

De route van de patiënt (een stukje) gevolgd en de documentatie gecodeerd. De huisarts codeert in zijn HIS: ICPC: K90 Cerebrovasculair accident (CVA) en stuurt dit in zijn HL7 v3 verwijsbericht mee. Gelukkig is door Lamberts en anderen de ICPC naar ICD 10 een vertaling gemaakt, maar die wordt in verband met onenigheid tussen de coderende partijen niet gebruikt. Desondanks dan maar de (niet door NHG goedgekeurde vertaling) van ICPC naar ICD-10 meegestuurd in het HL7 v3 bericht: ICD10: I64 Beroerte, niet gespecificeerd als bloeding of infarct. Als er meer coderingen genoteerd staan, bepaalt de ontvanger van het bericht van welke codering die gebruik wilt maken. Bij aankomst op de SEH leest de assistent ‘CVA’ en denkt: ‘o ja, de neuroloog maar inschakelen’. Dokter Pieterse is al onderweg en diagnosticeert met behulp van een hele waslijst aan gegevens. De Glasgow Coma Scale bijvoorbeeld omvat een score voor bewustzijn, afgeleid van oogfunctie, motoriek en verbale reactie, er is een totaalscore mogelijk (optellen van scores op de drie variabelen, of een EMV score (weergave van de score per item op volgorde). De 5 variabelen van dit instrument dus op een rij gezet. Nu op naar de unieke codes per variabele. Helaas de schaal zit niet in ICD 10, niet in ICPC, niet in ICF, dus maar verder gezocht. Gelukkig is de Glasgow Coma 26 122 DECEMBER 2005

Scale al in LOINC gecodeerd. En nog precies zoals we het nodig hebben in het bericht: daar is dus al over nagedacht. We vinden het volgende (Tabel 1). Dokter Pieterse heeft bij opname de keuze uit een veelheid aan ICD 10 codes en omschrijvingen om de ziekte goed te benoemen (Tabel 2). Maar, dokter Pieterse gebruikt dit natuurlijk niet met papier. Gelukkig is de eerder genoemde oplossing van de huisartsen met ICPC gebruikt in het ontwerp van CVA-KIS. Dokter Pieterse krijgt ze bij invullen van de diagnose als een keuzelijstje aangeboden en kiest wat het best past. Maar, dokter Pieterse is natuurlijk nog niet klaar met een goede beschrijving van de ziekte, hij moet er ten slotte ook nog voor betaald worden. Laat staan het ziekenhuis dat alle diensten aan hem – sorry, aan de patiënt – verleend. Dus op naar de DBC voor neurologie (Tabel 3). Vervolgens wordt door zuster Jansen de Barthel index afgenomen. Dit is een schaal voor de mate van afhankelijkheid van zorg. Binnen het CVA project ons troetelkindje en proefkonijn tegelijk. Hij mag hier dus niet ontbreken om ook het terminologieproefkonijn te zijn. Het doel van de Barthel Index is het op een valide en betrouwbare manier kunnen vastleggen en volgen van activiteiten van het dagelijks leven (ADL) van patiënten. Hierbij gaat het voornamelijk om de mate van afhankelijkheid van hulp bij deze activiteiten. Naast het vaststellen van de ADL- beperkingen van dat moment kunnen ook behandeldoelen gekozen worden en de (verwachte) mate van herstel beoordeeld worden. Het wetenschappelijk onderzoek voor Nederland is uitgevoerd door de Haan et al. (1993). Uit dit onderzoek blijkt dat deze schaal valide en betrouwbaar is voor individueel gebruik en voor gebruik op populatieniveau (epidemiologisch onderzoek), bijvoorbeeld als uitkomstmaat. Kortom: het ideale www.zorginformatiemodel.nl voorbeeld. De Barthel Index heeft 10 items die worden gemeten op een ordinale schaal (zie tabel 4). De score van de Barthel Index is de som van de scores op de afzonderlijke variabelen. De interpretatie van deze totaalscore is 0-9 voor ernstig beperkt, 10-19 voor matig beperkt en 20 voor zelfstandig. Twintig is ook de maximale score. De Barthel codering zou makkelijk kunnen zijn, dat zijn allemaal basale vragen over menselijk functioneren zoals die in de ICF staan. Dus alle nummers opgezocht uit de rapportage van het Groningse ICF project. Dit is echter geen bruikbare oplossing, want de ICF code voor incontinent (met vrije tekst, dan wel ja of nee, of de ICF schaal) is heel iets anders dan voor blaas met de 3 coderingsmogelijkheden zoals ze hierboven in tabel 4 voor de Barthel index zijn opgenomen. De oplossing zou kunnen zijn: ICF gebruiken voor de ja / nee vraag die te pas en onpas kan worden gesteld en voor de Barthel gezocht in

LOINC, ICD, ICPC en nog een paar.Dit was niet te vinden. Volgens bekenden bij SNOMED staan dit soort instrumenten ook (nog) niet in SNOMED CT. Ook geen oplossing, tja dan maar zondigen en zelf wat verzinnen: De ICF codes waren al uitgezocht, waarom kennis weggooien; we plakken er gewoon ‘Brtl’ voor en klaar is Kees. Meneer Bakker scoort gelukkig redelijk goed op deze instrumenten en nog meer. Op grond van de AMDAS scorelijst (een verzamelschaal van 26 subschalen om te voorspellen hoe goed de CVA patiënt kan revalideren), blijkt dat een paar maanden revalidatie genoeg moet zijn. Via een HL7 v3 bericht gaat de informatie uit het CVA-KIS van de stroke unit naar het revalidatiecentrum. Daar hebben ze meegedacht over de woordenlijstjes voor CVA en de schalen: ruim 80% van hetgeen ze krijgen is hetzelfde als wat ze zelf gebruiken, de verschillen komen doordat het niet praktisch is alles in de week in het ziekenhuis te stoppen. Dit probleem werd merkbaar in de ketenzorg, de situatie als een patiënt van een ziekenhuis naar een revalidatiekliniek in en een verpleeghuis zou gaan en tot slot naar de thuiszorg Conclusies en aanbevelingen: van code-eilandjes naar semantische interoperabiliteit Het voorbeeld voor de CVA patiënt meneer Bakker en dokter Pieterse en zuster Jansen die voor hem zorgen is natuurlijk fictief. Maar het is wel representatief voor de problematiek waarmee Nederland zich geconfronteerd ziet bij het gebruik van terminologieën, classificaties en coderingen. Het voorbeeld staat dus zeker niet op zich, bij huidige NICTIZ projecten komt het telkens voor dat groepjes zorgverleners met alle goede bedoelingen, inzet en nuttige resultaten hebben getracht een lijstje codes op te stellen. Wat vooral ook belangrijk is: ieder tracht het eigen machtsbolwerk van deze codes te handhaven. Bowker en Star (1999) rapporteerden overtuigend dat classificaties en terminologieën politiek van karakter zijn: wie bepaalt wat er wel of niet in mag, wie bepaalt welke van de woordenlijstjes wordt gebruikt, wie bepaalt het doel waarvoor woordenlijstjes worden toegepast? Het grote knelpunt van de ICT tijd is dan ook dat de vermenging van doelen een enorme druk legt op bestaande classificaties en coderingen en hun beheerders om aan de uitdagingen van informatie en communicatietechnologie (ICT) en nieuwe gebruiksopties tegemoet te komen. Geen classificatie kan aan allerlei doelen tegelijk tegemoetkomen. Het primaire doel waarvoor deze casus is beschreven is een zo precies en gedetailleerd mogelijke beschrijving van de status en het functioneren van de CVA patiënt met het oog een optimaal en snel herstel middels revalidatie op de meest geschikte plaats en met de best beschikbare zorgverleners. Voor dit doel is een zeer uitgebreide terminologie nodig, toegespitst op gebruik in ICT (dataopslag, aggregatie, berichten). Vooralsnog (op grond van beperkte kennis, want het is niet uitgeprobeerd) lijkt SNOMED CT daarvoor een goede optie te zijn, 27

al moeten we er ook niet van verwachten dat de keuze voor SNOMED CT gelijk alle problemen zal oplossen. Gezien het ontbreken van klinimetrische instrumenten in SNOMED CT is het voor CVA zeker geen volledige oplossing. Maar, we kunnen natuurlijk wel vanuit het Nederlandse perspectief onze zorginformatiemodellen daar aanleveren met de vraag om SNOMED CT unieke codes, dat schiet dan wel weer op. Als we helemaal niets doen zitten we gegarandeerd met een op middellange termijn onbeheersbare set codes, eind van de rit komt alles tezamen in een database die de nummers op uniciteit zal checken). Er ontstaat hier dan een groot risico op ineffectieve en inefficiënte zorg waar noch de patiënt, noch de individuele zorgverlener, noch de verzekeraar, noch de overheid baat bij heeft. Het huidige Nederlandse primitieve gerommel met codes biedt namelijk vele bedreigingen door onduidelijke communicatie, veel fouten en hoge kosten om deze te herstellen. Veel codestelsels onderhouden is ook een kostbare zaak. 1.000 x 100.000 Euro per jaar is met minder geld veel beter te doen. Het strategievoorstel is dan ook: SNOMED CT gaan gebruiken, aanvullen met lokale en specialistische codelijstjes en als overgangssituatie investeren in het omzetten van bestaande databestanden naar datawarehouse waarin multiple codes voor elk concept kunnen worden vastgelegd.door dit project voor project, doelgroep voor doelgroep aan te pakken wordt op enige termijn mogelijk naast de uitwisseling van gegevens ook het nu en in de toekomst met elkaar begrijpen van deze gegevens mogelijk zodat de patiënt echt de zorg kan krijgen die wenselijk en betaalbaar is. Het is onwenselijk dat de huidige lijst met specifieke CVA-coderingen gecontinueerd wordt, maar we kunnen nu nog niet zonder unieke codes voor de huidige projecten! Een structurele oplossing is noodzakelijk!!! ■

Referenties - Academisch Ziekenhuis Groningen, Handleiding Overdrachtsformulier CVA-patiënt Multidisciplinair en transmuraal. Groningen, AZG, augustus 2002. - H.W. Becker, C. van Boven, S.K. Oskam, W.M. Hirs, H. Lamberts, M. Verbeke, D. Schrans, J. De Maeseneer, B. Dendeau, M. Roland, I.M. Okkes (2003). De Nederlandse ICPC2-ICD10 Thesaurus. Amsterdam / Bilthoven, AMC\UVA, RIVM. Zie ook http://nhg.artsennet.nl/uri/ voor de ICPC. - Bowker, Geoffrey C.; Star, Susan L.: Sorting things out: classification and its consequences. Cambridge, Massachusetts 02142 (MIT Press) 1999. (Inside Technology series). - DBC Onderhoud (2003). typeringslijst_30_neurologie_v031209.xls. [WWW documenten, bezocht 2004, gecontroleerd 8 juni 2005: http://www.dbconderhoud.nl/documentatie/index/ -/_sid942859010592568639488111841297596.0] - Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I, Ehrenberg A, (1991). Towards basic nursing information in Patient records: VIPS. Vard I Norden; 21:11, 12-31. - Goossen WTF, Delaney C, Hovenga E, Marin H, Saba V, (2005). Lessons Learned for the international Nursing Minimum Data Set (i-NMDS). In:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Oud N, Sermeus W, Ehnfors M, (2005). Proceedings 5th ACENDIO conference 2005. Bern etc, Verlag Hans Huber, pp 31-35. Goossen WT. (2002). Statistical analysis of the nursing minimum data set for the Netherlands. Int J Med Inf 2002 Dec;68(1-3):205-18 Goossen WTF Meijer R, van der Kruk P en Reuser L (2004). Specificaties CVA keteninformatiesysteem, versie 1.1. Leidschendam, NICTIZ, Webdocumenten www.nictiz.nl. Goossen WTF. (2005). Cross-mapping with the ISO nursing reference terminology model. In: Oud N, Sermeus W, Ehnfors M, (2005). Proceedings 5th ACENDIO conference 2005. Bern etc, Verlag Hans Huber, pp 325-332. ICN, (2005). The International Classification for Nursing Practice (ICNP®) version 1. Geneva, ICN The International Council of Nurses. Haan, de, R., Limburg, M., Schuling, J., Broeshart, J., Jonkers, L., & Zuylen, van, P., (1993). Klinimetrische evaluatie van de Barthel-index, een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 37 (18), 917-921. Huff SM, Rocha RA, McDonald CJ, De Moor GJ, Fiers T, Bidgood WD Jr, Forrey AW, Francis WG, Tracy WR, Leavelle D, Stalling F, Griffin B, Maloney P, Leland D, Charles L, Hutchins K, Baenziger J (1998). Development of the Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC) vocabulary. J Am Med Inform Assoc 1998 May-Jun;5(3):276-92 [LOINC is te downloaden van http://www.regenstrief.org/loinc/license/ bezocht op 10 juni 2005] Martin K, Scheet N, (1985). The Omaha system: implications for costing community health nursing. In: Shaffer, Franklin A, Editor. Costing Out Nursing. Pricing our product. New York, National League for Nursing, 1985. McCloskey, JC, Bulechek, GM, (eds). (1992). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, Mosby. Meijer R (2005). The Stroke-unit Discharge Guideline. Academisch proefschrift, Amsterdam, Universiteit van Amsterdam Moorhead S, Johnson M, & Maas ML (Eds). (2004). Nursing Outcomes Classification (NOC) (3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby. NANDA International (2004) Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 20052006 (6th ed.) Philadelphia, PA: ProAcess, INC. Russler D, Rowed D, Warren JJ, Frankel H, Goossen W, Gabriel D, Frean, I, Chu S, Jongeneelde Haas I, Nurse D, Patitucci A, (2005). Domain: Care Provision in the HL7 standard Ballot 10. Ann Arbor, HL7. [www.hl7.org]. Saba, VK., Zuckerman, AE, (1992). A New Home Health Classification Method. Caring, 11, 10, p. 27-34. SNOMED International (2004). SNOMED Clinical Terms® A World of Possibility. Northfield, SNOMED International. [http://snomed.org/news/pdfs/CTbrochure0902.p df webdocumenten bezocht 22 juni 2004] Teasdale G, Jennett B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4. Van Achterberg T, Holleman G, Heijnen-Kaales Y, Van der Brug Y, Roodbol G, Stallinga HA, Hellema F, Frederiks CM. (2005). Using a multidisciplinary classification in nursing: the International

Classification of Functioning Disability and Health. J Adv Nurs. 2005 Feb;49(4):432-41. - World Health Organization (2003). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. Geneva, WHO, [http://www3.who.int/icd/vol1htm 2003/fr-icd.htm, bezocht 10 juni 2005] - WHO (2002). Nederlandse vertaling van de International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva, World Health Organization. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, Bilthoven, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. - Zorginformatiemodellen. (2005). Webdocumenten ten behoeve van CVA-KIS: http://www.zorginformatiemodel.nl/ bezocht 10 juni 2005.

29

WAT IS DE MENING VAN HULPVERLENERS IN DE AMBULANTE GGZ OVER RICHTLIJNEN EN PROTOCOLLEN

30

drs. P. Brils, beleidsmedewerker riagg midden-limburg STEEDS VAKER WORDEN GGZ-INSTELLINGEN GECONFRONTEERD MET DE VRAAG OF ER NIET MEER MOET WORDEN INGEZET OP EEN ZEKERE STANDAARDISERING VAN HET BEHANDELAANBOD, MEER IN HET BIJZONDER VIA RICHTLIJNEN (ADVIEZEN OVER DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN EEN SPECIFIEKE STOORNIS) EN PROTOCOLLEN (VOORSCHRIFTEN OVER CONCRETE HANDELINGEN). DEZE VRAAG DIENT ZICH AAN VANUIT BEHANDELINHOUDELIJKE HOEK, MAAR ZEKER OOK BEDRIJFSMATIG, OP GELEIDE VAN ONTWIKKELINGEN IN STELSEL EN REGELGEVING. ALS VOORBEELDEN KUNNEN WORDEN GENOEMD: - CLIËNTEN VRAGEN STEEDS MEER OM OPENHEID OVER AANBOD EN SPECIFIEKE BEHANDELINGEN; - DIAGNOSEBEHANDELCOMBINATIES (DBC’S) VERONDERSTELLEN DAT INSTELLINGEN OP VOORHAND AANGEVEN HOE LANG ZE GEMIDDELD OVER EEN BEHANDELING DOEN (VOORSPELBAARHEID, PLANBARE ZORG); - FINANCIERS ZOWEL ALS BEROEPSVERENIGINGEN VRAGEN IN TOENEMENDE MATE OM AANTOONBARE RESULTATEN, LIEFST OP BASIS VAN EVIDENCE/CONSENSUS BASED WERKEN; - VANUIT EEN SCHAARSTE AAN MIDDELEN IS ER EEN TOENEMENDE DRUK OP DOELMATIGHEID, MET NAME DOOR FINANCIERS EN OVERHEID; - VAKINHOUDELIJKE ARGUMENTEN: HET AANTAL EVIDENCE BASED PROTOCOLLEN NEEMT HAND OVER HAND TOE, KLAARBLIJKELIJK MET OVERTUIGENDE RESULTATEN; - BELANGSTELLING VOOR ONDERZOEK EN ACADEMISERING NEEMT TOE; - MODERNE ELEKTRONISCHE DOSSIERS MAKEN HET BETER MOGELIJK OM ZORGTRAJECTEN VAST TE LEGGEN. IN DE GGZ IS EEN TREND WAARNEEMBAAR DIE AANSTUURT OP UNIFORM WERKEN. DE DISCUSSIE OVER RICHTLIJNEN EN PROTOCOLLEN IS UITERST ACTUEEL. WERKEN VOLGENS RICHTLIJNEN EN PROTOCOLLEN IS NIET ONOMSTREDEN IN DE GGZ, ZEKER BIJ AMBULANTE GGZ-PROFESSIONALS, DIE TOCH BIJ UITSTEK BEKEND STAAN OM HUN AUTONOME BEROEPSOPVATTING. MET DEZE BEROEPSOPVATTINGEN ZAL REKENING GEHOUDEN MOETEN WORDEN, MOCHT EEN ORGANISATIE TOT IMPLEMENTATIE BESLUITEN.

In onderhavig onderzoek wordt nagegaan wat de mening is van ambulante GGZ-professionals over. werken met richtlijnen en protocollen. Belangrijke theoretische kaders worden gevonden bij R. Grol en M. Wensing (2001). Meer specifiek sluit het onderzoek aan op een eerder onderzoek van het Trimbosinstituut (Franx, e.a., 2004), gericht op implementatiemogelijkheden van multi-disciplinaire richtlijnen binnen geïntegreerde GGZ-instellingen. Onderhavig onderzoek focust met name op mogelijkheden en voorwaarden voor het werken met richtlijnen in een monodisciplinair georiënteerde setting van een ambulante GGZ-organisatie en richt zich op de mening (visie) van ambulante GGZ-professionals over werken met richtlijnen en protocollen. Het onderzoek sluit aan bij een aanbeveling van het Trimbosinstituut om ruim voordat implementatie van richtlijnen en protocollen wordt overwogen, eerst een analyse te maken

van de situatie waarin ze moeten worden gebruikt. Zulks met het oog op een onderbouwde vaststelling van het draagvlak en van daaruit: het bepalen van haalbare doelstellingen voor verder beleid. Binnen het kader van het onderzoek worden 20 Riagg-professionals geïnterviewd: 3 psychiaters, 10 gedragswetenschappers (psychologen, psychotherapeuten, gezondheidswetenschappers) en 7 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-en), allen van de afdeling Volwassenen (met de onderscheiden secties Sociale Psychiatrie en Psychotherapie). Er worden vragen beantwoord ten aanzien van: - Kennis en ervaring van ambulante GGZprofessionals met richtlijnen en protocollen - De visie/mening van ambulante GGZprofessionals over richtlijnen en protocollen - vanuit vakinhoudelijk perspectief 31

- vanuit het perspectief van zorgafstemming en participatie in de behandeling - vanuit doelmatigheids perspectief - vanuit het perspectief van de eigen werkbeleving: autonomie - De mogelijkheden die ambulante GGZ-professionals zien voor gebruik van richtlijnen en protocollen: deeldomeinen, wenselijkheid, bereidheid, voorwaarden. Na verwerking van de interviews volgt een indeling, afgeleid van factoren als beschreven door R. Grol en M. Wensing (1991). Het gaat dan om factoren die betrekking hebben op: - richtlijnen en protocollen zelf - hulpverleners - cliënten - sociale context - economische context en de rol van de organisatie - implementatiestrategieën. Specifiek voor dit onderzoek is toegevoegd: factoren die betrekking hebben op de interactie tussen hulpverlener en cliënt, de zogenaamde GGZ-factor. Met betrekking tot de economische context wordt gezien de actualiteit extra nadruk gelegd op de relatie met stelselwijziging en externe druk.

Resultaten Factoren die betrekking hebben op richtlijnen en protocollen zelf Respondenten geven uiteenlopende definities met betrekking tot richtlijnen en protocollen, vaak verschillende aspecten benadrukkend. Algemeen kan worden gesteld dat academisch opgeleide professionals een meer eenduidige begripbepaling geven, veelal refererend aan evidence-based, good practice. SPV-en geven vaak een wat meer algemene definiëring geven, in de zin van methodisch werken, soms refererend aan verpleegplanmethodieken of zorgprogrammering. Psychiaters (medicatie), gedragswetenschappers (curatie) en SPV-en (resocialisatie en begeleiding) kaderen richtlijnen en protocollen vanuit hun beroepspraktijk vaak verschillend in. Nagenoeg alle respondenten maken een onderscheid tussen richtlijnen en protocollen, in de zin dat protocollen worden gezien als een meer descriptieve, systematische, vooraf bepaalde manier van werken. Richtlijnen worden gezien als iets minder vastomlijnd, meer in de zin van adviezen, met keuzemogelijkheden, enigszins flexibel. Met name protocollen worden door veel hulpverleners vooral geassocieerd met gedragstherapie en cognitieve therapie. Respondenten geven vrijwel zonder uitzondering aan flexibiliteit in het gebruik van richtlijnen en protocollen belangrijk te vinden. Als het nodig is moet je kunnen afwijken. Een richtlijnachtige manier van werken wordt duidelijk geprefereerd boven strakke protocollen. Er wordt een algemeen pleidooi gehouden om het nooit te laten uitmonden in een volledig opgelegde manier van werken. Alle respondenten pleiten voor ruimte voor eigen inbreng en voor aanpassing aan het situationele. Niettemin wordt houvast gezien als een belang32 122 DECEMBER 2005

rijk voordeel van richtlijnen en protocollen, met name voor beginnende gedragswetenschappers. Het biedt handvatten en een duidelijke lijn. Het is helder wat moet gebeuren en er worden bruikbare instrumenten aangereikt. Diverse respondenten zien in richtlijnen in instrumenten voor benchmarking en uitkomstenmanagement (effectmeting). De meesten geven aan dat het hoe dan ook goed is om te werken op basis van uitgangspunten die algemeen gedragen worden, door wetenschap of consensus. ‘Het geeft toch een zekere rationale aan je werk’, zegt een psychiater, ‘je kunt je beter verantwoorden’. Anderen wijzen erop dat protocollair werken bij welomschreven enkelvoudige problematiek onomstotelijk het beste resultaat geeft. Voor hen is de waarde onomstreden. Gewezen wordt met name op angststoornissen, paniek, dwang, fobieën, maar ook stemmingsstoornissen.

Factoren die betrekking hebben op hulpverleners Veel hulpverleners zeggen positief te denken over het toenemend werken met richtlijnen en protocollen. Je kunt er niet meer omheen, is de algemene teneur. Sommige respondenten zijn van mening dat binnen de ambulante GGZ al volgens richtlijnen en protocollen wordt gewerkt en achten dat een goede zaak, andere respondenten vinden dat het werken volgens richtlijnen en protocollen binnen hun instelling nog onvoldoende uit de verf komt en beter zou moeten worden aangezet. Zij wijzen erop dat het autonomie-adagium soms te ver is doorgeschoten. Een meerderheid geeft zelfs expliciet aan dat het niet zo kan zijn dat je als hulpverlener alles maar zelf bepaalt. Waar het gaat om kennis van concrete richtlijnen en protocollen of om concrete werkervaring , lopen academici duidelijk voorop. De meeste gedragswetenschappers geven dan ook aan dat het werken met richtlijnen en protocollen onderdeel uitmaakt van hun dagelijkse praktijk. De psychiaters geven allen aan dat ze bekend zijn met de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiaters, ze zeggen er in beginsel ook mee te willen werken, maar het ontbreekt vaak aan vaste afspraken. SPV-en werken nog nauwelijks met richtlijnen en protocollen. Opvallend is dat ook de meeste van de SPV-en aangeven meer volgens principes van richtlijnen en ook protocollen te willen werken. Slechts een paar SPV-en stellen moeite te hebben met een eventuele extra accentuering van werken met richtlijnen en protocollen. Zij zien het werken met richtlijnen en protocollen als minder passend bij de aard van hun werk. Het werk van de SPV wordt dan gekenschetst als ‘dicht bij de mensen staan’ (vertrouwensfiguur), ‘sterk in relaties’, ‘werken op intuïtie’. Enkele gedragswetenschappers vanuit de sectie psychotherapie achten werken met richtlijnen en protocollen ook gewoon een kwestie van professionaliteit. ‘Wie tegen protocollen is, houdt zijn vak niet bij’, stelt één van hen. ‘Vaak is het gewoon een gebrek aan kennis’.

Sommige respondenten wijzen er op dat het ook je stijl moet zijn. Systematisch werken past niet iedereen even goed. Een enkeling legt de relatie met academisch werken.

Factoren die betrekking hebben op cliënten Het beeld bestaat nadrukkelijk dat het werken met richtlijnen en protocollen beter past bij een sectie psychotherapie dan bij de sociale psychiatrie. Richtlijnen en met name protocollen worden door een groot deel van de respondenten vooral geassocieerd met psychiatrie in engere zin (probleemgeoriënteerd, DSM-classificatie), maar veel minder voor de voorwaardelijke relatieopbouw, het kweken van vertrouwen, bewerkstelligen van therapietrouw etc. De meeste respondenten geven aan dat ze protocollen met name geschikt achten voor het behandelen van cliënten met enkelvoudige problematiek, maar veel minder voor cliënten met complexe, meervoudige problematiek. Met name een aantal gedragswetenschappers geeft aan dat bijvoorbeeld het vermogen tot zelfreflectie een belangrijke voorwaarde is voor een aantal veelgebruikte protocollen. Vaak ook wordt de persoonlijkheidsstoornis (as2) als een belangrijkere variabele gezien dan de as1-problematiek, waarop het ziektebeeld wordt geregistreerd. Over het algemeen wordt as2 problematiek duidelijk als minder passend ervaren voor het werken met protocollen. Velen zien protocollen (of onderdelen van richtlijnen) in de sociale psychiatrie hooguit als een mogelijke deelbehandeling, later in het behandelproces.

Factoren die betrekking hebben op de interactie tussen hulpverleners en cliënt De meeste respondenten geven aan dat het werken met richtlijnen en protocollen de relatie tussen hulpverlener en cliënt inzichtelijk maakt en daarmee voor beiden houvast geeft. ‘Het geeft het gevoel dat je controle hebt op de behandeling’, is een reactie, ‘en dat geeft meteen een andere sfeer’. ‘Je definieert de relatie helder en duidelijk’, zegt een ander, ‘en door de openheid ontstaat sneller een gelijkwaardige relatie’. Diverse respondenten merken expliciet op dat richtlijnen en protocollen ook heel goed kunnen bijdragen aan het proces van informed consent. ‘De richting van de behandeling zit nu vooral in het hoofd van de hulpverlener’, stelt een respondent, ‘dat moet veel planmatiger worden doorgesproken’. Een aantal respondenten ziet in protocollair werken zo ook een gelegenheid om de vraag van de cliënt beter centraal te kunnen stellen. Door een paar respondenten wordt zelfs expliciet gewezen op de mogelijkheid om cliënten zelf te laten kiezen of ze volgens een protocol behandeld willen worden of niet, met name bij kortdurende therapieën. Sommige respondenten wijzen er ook op dat de cliënt vanuit richtlijnen en protocollen ook duidelijk een eigen verantwoordelijkheid krijgt toegeschoven, hetgeen zelfs bevorderend kan werken op het therapeutisch proces. Door diverse respondenten wordt echter ook benadrukt dat richtlijnen en protocollen soms tekort kunnen doen aan de therapeutische rela-

tie met de cliënt, vaak toch gezien als het wezen van de psychiatrie. Met name binnen de sociale psychiatrie heerst de opvatting dat werken met richtlijnen en protocollen zeker niet het algemeen behandelparadigma mag worden. Menig hulpverlener wijst op het gevaar om de cliënt als nummer te zien. Maar tevens is men van mening dat het een kwestie is van goed hulpverlenerschap om het niet zo ver te laten komen: de hulpverlener moet de cliënt ook een beetje overhalen het protocol te accepteren.

Factoren die betrekking hebben op de sociale context Diverse respondenten maken opmerkingen die aangeven dat het werken met richtlijnen en protocollen wordt gestimuleerd door een sociale omgeving die hier positief tegenover staat. Een SPV merkt op: ‘Als er weinig mee wordt gedaan, merk je dat je er zelf ook steeds minder mee gaat doen, dat gaat gewoon vanzelf. Je moet gevoed worden’. Met name beginnende gedragswetenschappers geven aan dat rolmodellen belangrijk zijn bij het besluiten om te werken volgens richtlijnen en protocollen. Ook de rol van het management wordt van belang geacht. Veel respondenten geven aan dat managers bij het eventueel introduceren van een richtlijn of protocol vooral moeten faciliteren, vanuit een coachende rol: niets van bovenaf opleggen, maar medewerkers wel aanspreken op wat ze doen. Enkele psychiaters wijzen met betrekking tot de context op de toenemende externe druk om je aan gangbare richtlijnen en protocollen te houden. ‘Je merkt steeds vaker, als je verwijst, dat dan verwacht wordt dat je bepaalde zaken al minimaal eens geprobeerd hebt’.

Factoren die betrekking hebben op de economische context Ruim helft van de respondenten is van mening dat het werken met protocollen en richtlijnen bevorderend werkt op de efficiëntie en doelmatigheid. Met name worden voordelen gezien in duidelijk gestelde behandeldoelen en goed gedefinieerde eindtermen, waarmee met name beter duidelijk wordt wanneer een behandeling kan worden afgesloten. Efficiëntie wordt door veel respondenten vooral geassocieerd met het tijdig afsluiten van een behandeling en veel minder gedefinieerd in termen van doorlooptijd of tevredenheid. Opvallend is dat veel respondenten weifelend reageren. Een psychiater stelt zelfs dat het werken met protocollen de GGZ zeker niet goedkoper zal maken: ‘als je alles moet doen wat vanuit goed hulpverlenerschap eigenlijk zou moeten gebeuren, met alle controles en wat erbij hoort, dan kan dat wel eens anders uitpakken’. De toenemende druk op doelmatigheid en efficiëntie is volgens de meeste respondenten een legitieme motivator om na te denken over werken met richtlijnen en protocollen. Regelmatig en ongevraagd wordt door respondenten vanuit bovenstaande de link gelegd naar de DBC-ontwikkeling. Richtlijnen en protocollen worden dan nadrukkelijk gezien als facili33

terend: en een mogelijkheid om je goed te positioneren. -

Factoren die betrekking hebben op de rol van de organisatie Vrijwel alle respondenten geven op een of andere manier aan dat de organisatie waarin ze werken te weinig sturing geeft aan behandelinhoudelijk beleid, en dus ook rondom het gebruik van richtlijnen of protocollen. Daarbij geven deze respondenten tevens aan op een of andere wijze meer van de instelling te verwachten; in elk geval rondom systematisch en methodisch werken. Een kenmerkende opmerking is: ‘Kaders en visie moeten beter worden uitgedragen in de behandeling. Ik mis hier een duidelijke behandelvisie: er is teveel vrijheid en te weinig feedback op resultaten’ Met betrekking tot de randvoorwaarden vindt een aantal respondenten dat de instelling wat meer faciliteiten zou kunnen aanbieden. ‘Richtlijnen zouden laagdrempelig beschikbaar moeten zijn’, zegt een gedragswetenschapper. Een psychiater benadrukt dat meer informatie beschikbaar moet komen, overzichten, lijstjes per diagnose etc. Maar ook vragenlijsten, invullijsten en informatie over te regelen zaken.

Factoren die betrekking hebben op implementatiestrategieën Als één ding duidelijk benadrukt wordt door de hulpverleners is het wel dat richtlijnen en protocollen binnen de instelling nooit volledig van bovenaf mogen worden opgelegd. Invoeren van richtlijnen, protocollen, of andere methodische werkwijzen zoals ook zorgprogramma’s, dienen volgens de meeste respondenten altijd van onderaf te worden ingezet. Vrijwel alle respondenten wijzen op de noodzakelijke wisselwerking tussen topdown en van onderaf: ‘Als organisatie moet je kaders stellen, maar je moet ze de hulpverleners laten invullen. Vooral niet zeggen wat ze moeten doen, dat ligt gevoelig. Goed kijken naar wat we in huis hebben, wat we willen bieden, en dan behandelopties uitwerken’. Herhaaldelijk valt ongevraagd te horen dat de instelling veel kennis in huis heeft. Wel wordt soms geklaagd over ‘onvoldoende ruimte’. Iedereen heeft het druk (met name psychiaters geven dit ook aan) en ‘verdieping kost nu eenmaal tijd’.

Conclusies Uit de beschreven resultaten kan een aantal kernpunten worden afgeleid: - De resultaten laten zien dat de houding ten aanzien van het toenemend werken met richtlijnen en protocollen over het algemeen positief genoemd kan worden. Niemand wijst het echt af. Belangrijke voordelen worden gezien in het bieden van houvast voor met name beginnende hulpverleners, in het creëren van meer transparantie in de relatie met de cliënt (en het centraal stellen van diens hulpvraag), en in het bevorderen van de doelmatigheid (met name bij het afsluiten van een behandeling). - Externe druk op meer doelmatigheid, onder andere door de DBC’s, wordt als een legitieme reden gezien om meer te werken volgens 34 122 DECEMBER 2005

-

-

-

standaarden, bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen. Hulpverleners stellen aan het werken met richtlijnen en protocollen in brede zin de eis dat ze flexibel zijn en voldoende ruimte laten voor eigen inbreng; er bestaat een zekere vrees voor verlies van eigen professionele inbreng bij te strakke werkwijzen. Veel respondenten geven aan dat ze bij hun instelling een duidelijk behandelbeleid, kaders en visie missen. De autonomie van de hulpverleners is volgens velen te ver doorgeschoten. De meesten zijn dan ook van mening dat een instelling als de Riagg meer actief sturing moet geven aan het uitwerken van een behandelbeleid. De discussie over het werken met standaarden, zoals richtlijnen en protocollen, maakt daar volgens hen deel van uit. Een constatering is wel dat werken met richtlijnen en protocollen minder draagvlak heeft als het gaat om cliënten met complexe problematiek, met name binnen de sociale psychiatrie. Werken met richtlijnen en zeker met protocollen wordt beter passend geacht binnen de sectie psychotherapie, vaak door een associatie met kortdurende behandelprotocollen vanuit de gedragstherapie. Van belang lijkt hoe dan ook dat discussies over behandelbeleid, en dus ook over richtlijnen en protocollen, van ‘onderop’ vorm krijgen. Vrijwel alle respondenten geven aan dat het nooit van bovenaf opgelegd mag worden, anders ontstaan acceptatieproblemen. Een veelgehoorde opmerking is dat de instelling kaders moet bieden, discussies moet entameren, maar de uiteindelijke invulling is toch een zaak van de hulpverleners zelf. Er lijkt ook voldoende vertrouwen in de binnen de instelling aanwezige kennis en capaciteiten om dat op hoogwaardige vorm te geven. Wel wordt geklaagd over te weinig tijd/ruimte.

Geconcludeerd mag worden dat de resultaten van onderhavig onderzoek voor de ambulante GGZ-instellingen zoals de Riagg nadrukkelijk nieuwe inzichten heeft opgeleverd over de mening van haar hulpverleners met betrekking tot richtlijnen en protocollen. De resultaten wijken af van het vergelijkbare onderzoek van Franx (2004) bij geïntegreerde GGZ-instellingen. Met name de geconstateerde dichotomie tussen verwachte sturing en vereiste betrokkenheid van hulpverleners bij de invulling van het beleid, lijkt typerend voor een ambulante GGZ-organisatie.

Aanbevelingen In zijn algemeenheid geldt als aanbeveling enerzijds meer sturing te geven aan het behandelbeleid, doe ook iets met richtlijnen en protocollen te doen. Anderzijds geldt dat daarbij wel voldoende ruimte tot invulling van onderop moet worden gegeven; hulpverleners willen het zelf invullen, niet opgelegd krijgen. De weerstand is niet zozeer gericht tegen veranderingen, maar tegen veranderd worden. Het klassieke spanningsveld tussen sturing en zelforganisatie doet zich ten volle voelen.

Dat hulpverleners zelf aanbevelen om meer sturing te geven aan het behandelbeleid is een gegeven waar elke GGZ-organisatie zich gelukkig mee kan prijzen. Immers, de beperkte stuurmogelijkheden op behandelprocessen zoals die binnen een ambulante GGZ-instelling met autonome hoog opgeleide professionals nog vaak ervaren wordt, kon wel eens een kernprobleem worden als het DBC-tijdperk intreedt. Wat bijvoorbeeld te doen wanneer de zorgverzekeraar straks zegt: ik wil die 600 depressiebehandelingen wel bij u inkopen, maar dan niet met gemiddeld 15 sessies, maar met 12. Breek je dan maar eens het hoofd over waar te beginnen. Nu kan de organisatie met een gerust hart naar de hulpverleners stappen en zeggen: geven jullie maar de oplossing. Vullen jullie het maar in. Voor het inkaderen van de kernaanbeveling ‘meer sturing, niets opleggen’ zullen we dus klassieke implementatie-ideeën los moeten laten. We moeten op zoek naar theorieën over verandermanagement die de geconstateerde dichotomie tussen sturing en niet-opleggen een duidelijke plek geven. En die theorieën zijn voorhanden. Met name Mastenbroek (2004), maar ook Wierdsma & Swieringa (2002) en Weggeman (2000) gaan hier nader op in. De organisatie moet focussen, stelt Mastenbroek, de richting aangeven, faciliteren, maar de daadwerkelijke verandering moet worden ingezet vanuit principes van zelforganisatie. Weggeman en Wierdsma & Swieringa borduren voort op die principes van zelforganisaties en opperen vanuit de hoek van kennismanagement het idee van ‘communities’. Communities zijn grofweg te zien als een variant van het oude vakgroepenidee, met als kenmerken: het delen van kennis en het gezamenlijk ontwikkelen en op een hoger niveau brengen van die kennis, ondersteund door ICT. In de GGZ-praktijk zou dat als volgt kunnen worden uitgewerkt: voor alle psychiatrische deeldomeinen, zoals doelgroepen, problematiek, worden afzonderlijke communities opgezet. Per deeldomein worden alle binnen de instelling aanwezige hulpverleners met een bewezen expertise binnen betreffend domein met elkaar in contact gebracht, ondersteund door eenvoudige community-software vooruitwisseling van documenten en discussie. Belangrijke pleitbezorgers van gestandaardiseerd werken zullen aan de commuity deelnemen, opdat een stimulerende context ontstaat. Communities werken afdelingsoverstijgend, opdat ze elkaar kunnen bevruchten en opdat verschillende disciplines bij elkaar worden gebracht, zodat als vanzelfsprekend ook over de eigen beroepsgrenzen heen wordt gekeken. De uiteindelijke opdracht aan de community wordt afgeleid van de zogenaamde kenniswaardeketen (Weggeman, 2000) en lijkt op een zorgprogrammatische benadering: - zoek uit wat de state-of-the-art is op het gebied van een bepaalde stoornis - inventariseer en analyseer het aanbod vanuit de instelling voor betreffende doelgroep - ga na hoe werken met richtlijnen en protocol-

len hier een bijdrage aan kan leveren - schets mogelijke behandeltrajecten en ontwikkel deze door. Duidelijk moet wel zijn dat de opdracht niet meer als vrijblijvend kan worden beschouwd. Richtlijnen kunnen langzamerhand niet meer worden genegeerd. Marktwerking evenmin: nadrukkelijk zal ook worden gevraagd om aspecten van efficiëntie mee te nemen in de aanbevelingen. Gelukkig worden economische redenen in het onderzoek door de meeste respondenten een legitieme motivator genoemd om dit soort discussies te starten. Er is steeds meer begrip. Essentieel bij de uitwerking van het communityidee zijn de principes van zelforganisatie, de benadering van onderop: de instelling legt niets op, hulpverleners mogen zelf bepalen hoe het werk moet gebeuren. Het vertrouwen dat deze benadering gaat werken, stoelt onder meer op het idee dat ze appelleert aan diepe gevoelens van beroepstrots. Ieder mens laat graag zien dat hij ergens iets van weet. Elke behandelaar zal zich uitgenodigd voelen om mee te denken. Als de managers de juiste condities weten te scheppen om de communities van de grond te krijgen, dan ontstaat een stimulerende omgeving waar ieder zijn deel aan heeft. Uiteindelijk moet zoiets ontstaan als ‘kennis die van de organisatie is’. De kennis moet eerst uit de hoofden van de individuele behandelaren worden getrokken, daar begint het mee. Laat de behandelaren zelf aangeven wat goede behandelkwaliteit is. Laat ze die zelf systematisch op een hoger plan brengen. Alleen zo krijg je een betere zorg en een betere organisatie. Een organisatie die gericht is op leren, een organisatie waarbinnen gestuurd kan worden op behandelkwaliteit. Dat wordt nodig binnen elke GGZ-organisatie, niet alleen in een ambulante tak. ■

Literatuur - Franx GC, Eland AE, Verburg H. Transparante zorg in de GGZ: van de bomen en het bos. Onderscheid en samenhang tussen richtlijnen, protocollen, zorgprogramma’s en andere ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitszorg. MGv 2002;11:1036-50. - Franx G, Karsbergen M van, Verburg H, Grol R,. Implementatie van richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg: welke (on)mogelijkheden zien hulpverleners in de praktijk? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 82: no. 5, 2004. - Grol R, Wensing M (red.) Implementatie. Effectieve Verandering in de Patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. - Mastenbroek, W. Verandermanagement. Heemstede: Holland Business Publications, 2004. - Smit L, Sontrop M, Richtlijnen binnen de GGZ:; hulp of machtsmiddel? De Psycholoog, april 2005:220-221. - Weggeman M, Kennismanagement in de praktijk. Schiedam: Scriptum, 2000. - Wierdsma.A, Swieringa J, Lerend organiseren. Groningen: Stenferd Kroese, 2002.

35

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

36 120 JUNI 2005

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10