Zorgadministratie DBC SPECIAL. K at a l y s ator voor het ondernemende zieke n h u i s. j a a rgang 30 maart 2004

Zorgadministratie en Informatie

DBC SPECIAL

115 jaargang 30 maart 2004 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Katalysator voor het ondernemende ziekenhuis • DBC-GGZ ervaringen van een koploper • Flink de P in uw organisatie • O u d e ren in de psychiatrie

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg

jaargang 30, nr. 115 maart 2004

9E EPD SYMPOSIUM 10 JUNI 2004, ZIE PAGINA 21 DBC VAARDIGHEIDSTRAINING, ZIE PAGINA 23

redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Wybe Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

INTEGRAAL zorgadministratie ONDERDEEL van blijkt succesvol

DBC regi s t r atie als

aan dit nummer werkten mee Dorien van Gils Ton Smit

pag. 4

copyright 2004 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd.

kostprijzen voor de bouwstenen van een DBC in de GGz

lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

pag. 24

vormgeving & produktie 2Design BV, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

DBC-GGZ

als koploper aan zet

pag. 28

inhoud

ntma maart 2004

DBC registratie als integraal onderdeel van zorgadministratie blijkt succesvol A. Meijer-Duin, R. Keijser, M. van der Haagen

4

DBC’s als katalysator voor het ondernemende ziekenhuis Drs. A.A. Lakerveld

10

Invoering DBC’s per 1 juli 2004 Nog honderd dagen, of eigenlijk zeventig, of nóg minder Ton Smit

13

De verzekeraars en de DBCs, wat verwachten de verzekeraars ervan Mr. G. van Leeuwen, Dr. H. Bruins Slot

18

Een kwestie van vertrouwen (column) Dorien van Gils

22

Kostprijzen voor de bouwstenen van een DBC in de GGz Drs. G.J.P. Smit

24

DBC-GGZ ervaringen van een koploper H. B.F. Vriezen RB

28

De post-HBO opleiding zorgadministratie Anja van Hout

31

Administratieve organisatie DBC efficient inrichten Drs L. Gunnewijk

32

Overleven met ICT in de zorg Dr.W.J. van der Kam

35

Informatiemanagement los van ICT R. Stegwee

40

Quick-scan kan belang van goede digitale beschikbaarheid van zorginformatie aantonen P. Gelderman, M. Vermeulen

42

Flink de P in uw organisatie H. van der Schaaf, J. van der Palen

46

Laat mij geen rapporten schrijven, praten gaat me makkelijker af Interview met I. de groot, door A. van Kats

50

Ouderen hebben de toekomst, ook in de psychiatrie, deel 2 F. Oostervink

52

Toetsing van de HL7 modellen van perinatologie in de cardiologie W. Goossen, P. van der Kruk, N. Plaisier

58

adverteerders Eiffel Consultancy (2), Swets Farrington (7), BDS/Allgeier (20), SAS Institute (26), Q-Consult (54), Inview (39), van Buuren (37), Jalema (achterzijde), Clemens (44,48,56), Marcelis (61)

DBC vaardigheidstraining

puzzel mee met het epd!

e

9 epd dag zie pag 23

zie pag 21 3

In universitair medische centra is registreren geen uitzonderlijke zorgcomponent. Sinds jaar en dag wordt de output van de zorgregistratie immers gebruikt voor onderwijs- en onderzoeksdoeleinden. Voor het VU medisch centrum was het dan ook niet vreemd om de registratie van Diagnose Behandeling Combinaties zo veel mogelijk ‘af te leiden’ van de bestaande registraties uit het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS).

DBC REGISTRATIE ALS INTEGRAAL ONDERDEEL VAN ZORGADMINISTRATIE BLIJKT SUCCESVOL

V O L L E D I G E E N B E T R O U W B A R E D B C R E G I S T R AT I E M E T M I N I M A L E A D M I N I S T R A T I E V E

(L) ANNET MEIJER-DUIN, STAFMEDEWERKER ZORGADMINISTRATIE (M) REIN KEIJSER, PROJECTLEIDER DBCZORG VUMC (R) MARCEL VAN DER HAAGEN, MANAGER ZORGADMINISTRATIE VUMC

4

DBC registratie in Nederland Het invoeren van de DBC registratie is een ingrijpende operatie waarvoor vele ziekenhuizen dan ook externe inzet en expertise hebben moeten inschakelen. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt, van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. DBC’s komen tot stand doordat gedurende de periode waarin een patiënt zorg wordt verleend, gegevens worden vastgelegd over o.m. de soort zorg, de diagnose en behandeling. De DBC registratie behoort tot de administratieve afhandeling die geen deel uitmaakt van patiëntenzorg. Directe patiëntenzorg wordt verleend door artsen, verpleegkundigen, therapeuten, paramedici. Om de zorgverlening in een ziekenhuis administratief te ondersteunen, maken ziekenhuizen gebruik van een ziekenhuis informatiesysteem (ZIS). In een ZIS worden diverse (medisch) administratieve gegevens ingevoerd, opgeslagen en bewerkt tot gewenste uitvoer (bijvoorbeeld: bestellingen bij een leverancier, correspondentie, facturen). De opgeslagen gegevens zijn beschikbaar voor naslag of latere be- of verwerking. Het ligt voor de hand om de administratieve vastlegging van DBC’s met behulp van het ziekenhuis informatiesysteem te laten plaatsvinden. Deze systemen zijn gemaakt voor administratieve ondersteuning, geïntegreerd in de ziekenhuisorganisatie en operationeel in bijna elk ziekenhuis. De voornaamste softwareleveranciers van ziekenhuis informatie systemen in Nederland zijn: Chipsoft; Mckesson; PinkRoccade; SAP; TOREX–HISCOM. Toen het medio 2001 duidelijk werd dat het DBC systeem zou worden ingevoerd, was echter geen van deze ‘zissen’ in staat om de DBC als integraal onderdeel van het systeem op te nemen. Het gevolg hiervan is dat veel extra handelingen nodig zijn om de verschillende DBC onderdelen in te vullen. Er moet worden vastgelegd wanneer een DBC begint (begindatum), wanneer deze eindigt

per patiënt de DBC gegevens in te voeren. Een voornamelijk administratieve handeling die tijd vergt en ten koste gaat van de tijd voor directe patiëntenzorg. Geen wonder dat er een groeiende aversie is tegen het registreren van DBC’s.

DBC registratie bij het VUmc Het is bij het VUmc sinds jaren beleid om de specialist zo min mogelijk tijd te laten steken in de administratieve afwikkeling van zorg, zodat de tijd voor patiëntenzorg optimaal benut kan worden. Dit beleid is verbonden aan het uitgangspunt de patiënt centraal te plaatsen in het zorgproces. De zorgverlening moet rond de patiënt georganiseerd zijn en de patiënt moet zo min mogelijk worden belast met administratieve rompslomp. Daar waar andere ziekenhuizen de medische administratie hebben gedecentraliseerd of samen lieten gaan met financiële administratie, koos het VUmc er juist voor om medische administratie om te vormen en uit te breiden tot zorgadministratie. De zorgadministratie wordt sinds het begin van de negentiger jaren ingezet om het administratieve proces beter te stroomlijnen en het zorgproces inzichtelijk en bestuurbaar te maken. Gegevens met betrekking tot de patiëntenzorg worden geregistreerd in het ZIS van TOREX-HISCOM. Hierbij wordt zo veel mogelijk het principe gehanteerd van eenmalige vastlegging zo dicht mogelijk bij de bron. De gegevensinvoer is onderdeel van een administratieve organisatie die artsen zo veel mogelijk ontziet. Vanuit dit concept wordt managementinformatie samengesteld. Deze informatie is ondergebracht in informatie kubussen die via het intranet beschikbaar zijn. Met behulp van de informatie kan het zorgproces beheerst en gestuurd worden overeenkomstig het vastgestelde beleid. De gegevens voor de opbouw van de kubus zijn afkomstig uit de Management Database (MDB), een relationeel bestand waarin ZIS gegevens zijn opgeslagen (zie afbeelding 2). De keuze die in het verleden door het VUmc is gemaakt om te investeren in de administratieve bedrijfsvoering van het zorgproces en de orga-

E I N S P A N N I N G V O O R D E S P E C I A L I S T, T E G E N G E R I N G E K O S T E N V O O R H E T V U M E D I S C H C E N T R U M (einddatum) en voor de tussenliggende periode moet het DBC-type worden geregistreerd. Een DBC-type bestaat uit een code die is opgebouwd uit vijf gegevensvelden (zie afbeelding 1). Het eerste veld is bestemd voor de specialisme code. De daarop volgende vier velden zijn bestemd voor de zogenaamde DBC assen te weten: zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling. De zorgvraag is facultatief en de wetenschappelijke vereniging bepaalt of deze as ingevuld dient te worden. De specialist dient

afbeelding 1

nisatie van de basisregistratie werpt nu bij de invoering van de DBC registratie zijn vruchten af. Maar ook het beschikbaar hebben van een MDB en een daarop gebaseerd management informatie systeem draagt in hoge mate bij.

Validiteit van de methode De vertaling naar DBC’s vereist nauw overleg met de specialismen. Basis voor de DBC’s wordt gevormd door de typeringslijst die door de wetenschappelijke vereniging van het specialisme is opgesteld. Voordat bij een specialis-

afbeelding 2

5

me de DBC registratie (eigenlijk afleiding) van start gaat dienen de specialisten eerst de validiteit van de omzetting van gegevens uit het ZIS naar DBC’s (overeenkomstig de typeringslijst) vast te stellen en te accorderen. De belangrijkste elementen hierin zijn de conversietabellen, waarin onder andere de poliklinische diagnosecode geconverteerd wordt naar de code volgens de DBC typeringslijst. Overleg over de conversietabel kost aardig wat tijd maar dat is de moeite zeker waard. Met name het vaststellen van de grijze gebieden in diagnose systematiek vergt zorgvuldige afstemming. Meerdere diagnosen kunnen worden ondergebracht onder 1 DBC (n : 1 vertaling) en dat kost enig denkwerk. Deze tijdsinvestering is echter eenmalig. Wanneer de conversietabel definitief is samengesteld en geaccordeerd, zullen in het vervolg de geregistreerde poliklinische diagnosen voldoende zijn om tot de juiste DBC diagnosen te leiden. Per gestelde diagnose behoeft dan niet steeds opnieuw te worden overwogen, binnen welke DBC deze past 9zie afbeelding 3).

Fasering van operationalisatie Eind 2001 is het VUmc met 7 specialismen de voorbereidingen voor implementatie van DBC

afbeelding 3

afbeelding 4

afbeelding 5

registratie gestart. Per maart 2002 waren de conversietabellen gereed en begon de DBC vastlegging. In juli 2002 werden voor het eerst de DBC’s zonder de zorgprofielen, de zogenaamde rechte tellingen gerapporteerd. Landelijk is voor gezamenlijk gebruik door alle ziekenhuizen de Centrale Gemeenschappelijke Analyse Omgeving (CGAO) waarin DBC’s en bijbehorende zorgprofielen zijn opgeslagen. De CGAO biedt de mogelijkheid om de inhoud van de eigen DBC’s + zorgprofielen te vergelijken met die van andere ziekenhuizen. Het vergelijken draagt bij tot de beeldvorming over juistheid en volledigheid van de DBC zorgprofielen. Vermeldenswaard is het verschil tussen de gebruikelijke methode van (handmatige) invoer van DBC’s vooraf en de methode van afleiding (VUmc) m.b.v. van reeds beschikbare gegevens. Dit verschil wordt duidelijk bij het afleiden van de behandelas van snijdende specialismen. Bij registratie vooraf typeert de chirurg (bij het poliklinisch bezoek) de DBC in de behandelas als operatief (code: 2-5). In een aantal gevallen blijkt in het zorgprofiel de operatieve verrichting te ontbreken. De patiënt is om welke reden dan ook niet aan de operatie toegekomen. Bij de afleidingsmethode wordt de DBC getypeerd, onder andere aan de hand van uitgevoerde en geregistreerde verrichtingen en doet deze situatie zich niet voor.

Minimale administratieve inspanning voor de specialist M.b.v. het eigen ZIS en de daarin reeds ingevoerde gegevens worden via de MDB in het datawarehouse DBC’s samengesteld. Ten behoeve van deze samenstelling zijn soms aanpassingen gedaan in de basisregistratie, om een goede afleiding te kunnen doen. Het betreft dan onder andere kleine aanpassingen in de diagnose- en verrichtingenregistratie. De registratie hiervan vindt plaats volgens dezelfde procedures als andere verrichtingen (bijvoorbeeld via een verrichtingenformulier). Specialisten behoeven – voor zover ze dat nog niet deden – alleen de poliklinische diagnose te registreren. Dit is dus nauwelijks meer dan ze gewend waren vóór de DBC registratie werd ingevoerd. Een DBC beslaat een periode van maximaal één jaar en wordt dan ook begrensd door een begindatum en een einddatum. De DBC registratie behelst de vastlegging van het specialisme, begindatum, einddatum en de vier DBC-assen: Zorgtype, Zorgvraag, Diagnose en Behandeling. In nagenoeg alle ziekenhuizen worden deze gegevens door de specialist ingevoerd. In gunstige gevallen wordt deze invoer ondersteund door een speciaal invoer beeldscherm of zal de registratie gedelegeerd kunnen worden. Het blijft echter een registratie die bovenop reeds bestaande komt. Bij het VUmc wordt mogelijk als enige aanvulling verwacht dat de poliklinische diagnose door de specialist wordt geregistreerd. Navolgend wordt schematisch weergegeven wat het verschil is tussen de algemeen gebruikelijke methode en de methode die bij het VUmc wordt toegepast. In 2004 zullen de artsen waarschijnlijk een een-

voudig, geautomatiseerd instrument krijgen aangereikt om poliklinische diagnosen vast te leggen. De diagnose wordt met een ICD-9-CMcode vastgelegd, waardoor tevens een informatiebreuk tussen poli, dagbehandeling en kliniek wordt voorkomen. Deze ICD-9-CM-code wordt door een ‘vertaaltabel’ achter de schermen omgezet naar de DBC-diagnose (zie afbeelding 4). Voor de DBC implementatie behoefde geen beroep te worden gedaan op externe adviesbureaus; immers de expertise is ruimschoots aanwezig in het bijzonder bij de zorgadministratie. Het adagium: ‘Automatiseer niet de organisatie maar organiseer het automatiseren’ is gevolgd en in praktijk gebracht. Toen de DBCtyperingslijsten beschikbaar kwamen, bleken ze redelijk aan te sluiten bij de bestaande registratie van het VUmc. Daardoor is het mogelijk om

De stuurgroep draagt zorg voor de beleidsmatige inbedding van het project in het VUmc. Tevens bewaakt de stuurgroep de aansluiting op het project van de Vereniging Academische Ziekenhuizen en het landelijke DBC project. De projectgroep draagt zorg voor de daadwerkelijke lokale implementatie op basis van de navolgende uitgangspunten: - de DBC-registratie moet met minimale extra administratieve inspanning geregistreerd en verwerkt worden door zoveel mogelijk gebruik te maken van reeds vastgelegde gegevens (eenmalige vastlegging); - ICT-hulpmiddelen moeten de registratie en verwerking van DBC’s ondersteunen (Datawarehouse, Management Data Base, MIRADOR, ZIS,); - inhoudelijke verantwoordelijkheid (DBC’s en bijbehorende zorgprofielen) voor de DBC’s is belegd bij het behandelend specialisme; - de verantwoordelijkheid voor de continuïteit voor de DBC-administratie is belegd bij het clustermanagement; - de verantwoordelijkheid voor het beheer en (verder) ontwikkelen van het administratief systeem berust bij de afdeling Zorgadministratie; - de inrichting van de registratie en verwerking van DBC’s moet uitgaan van een kwalitatief hoogwaardige en goed gedo-cumenteerde administratieve organisatie; - bij de typering van de DBC moet gebruik gemaakt worden van de huidige diagnoseregistraties (kliniek, polikliniek en dag-behandeling) die gebaseerd zijn op ICD-9-CM; - De voorlichting binnen het VUmc over de voortgang van het landelijke, VAZ en het lokale project moet ziekenhuisbreed plaatsvinden. 8 115 MAART 2004

een groot deel van de gegevens van het VUmc uit allerlei ZIS onderdelen te koppelen en te ‘vertalen’ in DBC’s (zie afbeelding 5, gebaseerd op typeringslijsten 2003). Specialisten behoeven hierdoor nauwelijks meer aan administratieve afwikkeling van de zorg te doen dan ze gewend waren vóór de DBC registratie werd ingevoerd. Bij elk eerste consult wordt automatisch een nieuwe DBC geopend. Na 365 dagen wordt de DBC automatisch afgesloten en mocht de patiënt daarna op het spreekuur verschijnen, dan wordt opnieuw automatisch een DBC (met de typering ‘chronisch’) geopend. Via een lijstje dat de artsen bij het poliklinische spreekuur ontvangen worden zij er bovendien op geattendeerd dat voor een aantal patiënten op het spreekuur nog een diagnose moet worden vastgelegd. Een kopie van alle ZIS-gegevens komt terecht in het zogenaamde datawarehouse. In dit warehouse worden gegevens gecombineerd voor de informatievoorziening van het VU medisch centrum en voor het afleiden van de DBC’s. Een dergelijke aanpak kan alleen succesvol zijn als de ZIS-systematiek optimaal functioneert. Het systeem bevat zowel nietfinanciële als financiële gegevens. Medisch inhoudelijke gegevens worden door middel van een administratieve procedure door de specialist geautoriseerd. Interne controleprotocollen en een interne accountantsdienst bewaken de kwaliteit van die gegevens, want hier is immers de gehele systematiek op gebaseerd. De administratie wordt niet alleen voortdurend bewaakt, maar is ook zo ingericht dat de gegevens en mutaties daarvan op de júiste manier in het datawarehouse terecht komen. Het datawarehouse is de plaats waar de gegevens die een onderlinge samenhang hebben daadwerkelijk worden gekoppeld. Dankzij die koppeling komt onder meer de managementinformatie beschikbaar. Een voorbeeld hiervan is informatie over de relatie tussen eerste polikliniekbezoeken (EPB’s) en DBC’s per specialisme en de relatie tussen het aantal natuurlijke per-sonen en DBC’s.

Projectopdracht en -aanpak In het VUmc is de invoering van de DBC’s opgedragen door de Raad van Bestuur aan een projectorganisatie DBC VUmc, bestaande uit een stuurgroep en een projectgroep. De projectorganisatie dient vooral een resultaatgerichte aanpak na te streven. Dat wil zeggen: zo min mogelijk plenair overleg en zo veel mogelijk inspanning besteden aan realisatie.

Zwakke punten Hebben wij hier te maken met een ideaal DBC registratie systeem of kent de aanpak van het VU medisch centrum en het DBC systeem zelf nog zwakke punten? De DBC systematiek noch de afleidingsmethode is volmaakt. Zo zijn zorgtypen niet altijd eenduidig en/of objectief vast te stellen (bijvoorbeeld ‘exacerbatie’) en vormt het vullen van de behandelas bij meervoudige DBC’s een lastig uit te voeren onderdeel. Ook de einddatum (ontslag of afsluiting na 365 dagen) bij deze DBC’s is een moeilijk te

markeren punt. Daarnaast moet zeker nog verder worden gewerkt aan typen zorg zoals: het intercollegiaal consult, de second opinion en de tertiaire verwijzing door specialisten van andere ziekenhuizen. Deze zorgtypen kunnen voor een groot deel worden afgeleid van hetgeen de administratie al heeft vastgelegd, maar daarbij moet de arts een eenvoudige mogelijkheid krijgen het zorgtype te wijzigen. Een andere complicerende factor is onder meer dat er een aantal typeringslijsten is met verrichtingen in de diagnose as. Dit wordt ondervangen door deze gegevens uit de verrichtingenregistratie af te leiden.

Lopende activiteiten Een ingevoerd systeem, vraagt om onderhoud en beheer. Er wordt in het VU medisch centrum dan ook een beheerorganisatie opgezet met twee fte’s op hbo-niveau. Verder lopen volop activiteiten om de kostprijskoppeling te realiseren en is de organisatie bezig zich te oriënteren op een marktsituatie waarin commerciële zaken en marketing geaccepteerde instrumenten zijn. Voor de eigen management informatie maakt het VU medisch centrum gebruik van On Line Analysis Processing (OLAP), een stuk gereedschap dat in de vorm van informatie kubussen via COGNOS‚ op het intranet beschikbaar is.

Perspectief Hoewel bij de implementatie van de gegevens tot nu toe goede resultaten zijn bereikt, is verbetering in de toekomst nog zeer wel mogelijk. Ook hierbij geldt dat – zeker de eerste jaren – academische ziekenhuizen veel van elkaar kunnen opsteken. Het is de bedoeling dat in 2004 MIRADOR, het elektronisch raadpleegsysteem dat het VU medisch centrum gebruikt, ook voor de gegevens registratie toegepast zal worden. Als een arts in aanwezigheid van de patiënt MIRADOR opent om uitslagen van onderzoeken te raadplegen, wordt zij/hij geattendeerd op bijvoorbeeld de diagnose die nog vastgelegd moet worden. Uiteraard wordt net zoals in andere ziekenhuizen in het VUmc gewerkt aan de realisatie van het allesomvattende elektronisch patiëntendossier van waaruit alle noodzakelijke gegevens ten behoeve van de aanmaak van DBC’s afgeleid kunnen worden. Wij beschouwen de ontwikkeling en implementatie van een volledig EPD als een evolutionair proces waarbinnen onderdeel voor onderdeel de realisatie nog vele jaren zal duren. Met de implementatie van het EPD wordt primair een stroomlijning van de informatievoorziening ten behoeve van het primaire proces beoogd. De geautomatiseerde aanmaak van DBC’s via het EPD is slechts een afgeleide doelstelling. In dit kader staat de ontwikkeling en implementatie van een ordercommunicatie systeem hoog op het verlanglijstje van het VUmc. Een dergelijk systeem zal het toekennen van ziekenhuisactiviteiten aan ziektegevallen aanzienlijk vergemakkelijken zodat beter kosten toe te rekenen zijn.

gebleven. - de registratietijd voor de individuele specialist bedraagt enkele minuten per dag en wordt dan ook daadwerkelijk niet als belastend ervaren; - wijzigingen van de typeringslijsten worden verwerkt in het datawarehouse. Hierdoor is het niet nodig om de (geautomatiseerde) registratie van DBC en de instructies bij elk specialisme afzon-derlijk aan te passen en toe te lichten; - door de keuze voor de methode om DBC’s af te leiden kan bijna volledig gebruik worden gemaakt van bestaande software en hardware waar de bestaande basisregistratie immers al mee werkt.; - het datawarehouse kon worden ingepast in het reeds bestaande organisatie onderdeel, met gebruikmaking van de beschikbare faciliteit; - ook de presentatie van DBC gegevens kon worden toegevoegd aan de bestaande structuur (OLAP in de vorm van informatie kubussen via COGNOS‚ op het intranet) waarmee het VUmc haar management informatie beschikbaar maakt; - voor het opstarten en uitvoeren van het DBC project behoefde geen gebruik te worden gemaakt van de inzet en expertise van externe consultancy. De deskundigheid met betrekking tot zowel de administratieve organisatie als de gegevens bewerking en presentatie was immers in het VUmc aanwezig; - door de beperkte investering in het registratie onderdeel, kon de beschikbare subsidie voor een belangrijk deel worden gebruikt ter bevordering van het ontwikkelen van het kostprijsmodel en het inrichten en in aanloopfase exploiteren van de beheersorganisatie.

Slotopmerking Hoewel het project nog niet volledig is afgerond is het mogelijk reeds nu de balans op te maken. Zowel de gekozen methode van het afleiden van DBC’s als de projectaanpak hebben geleid tot positieve resultaten. De eigenschappen van de methode leiden ertoe dat als bij een (sub)specialisme de DBC afleiding wordt gestart er direct sprake is van 100% DBC registratie. Vanuit de Raad van Bestuur is aangestuurd op een doelgerichte aanpak en is aan de projectorganisatie volledig mandaat verleend. Hierdoor is het mogelijk gebleken - ondanks de 42 deelprojecten die moesten worden gevoerd - met een beperkte inzet (1 stuurgroep, 1 projectgroep, 1 werkgroep) te volstaan. Niet in de laatste plaats vanwege de goede multidisciplinaire samenwerking tussen artsen, management, zorgadministrateurs, ICT-ers, economen, et cetera. ■

Kosten en baten De investeringen met betrekking tot implementatie van de DBC registratie zijn uiterst beperkt 9

DBCS ALS KATALYSATOR VOOR HET ONDERNEMENDE ZIEKENHUIS DAT DBC’S HET HUIDIGE FINANCIERINGSSYSTEEM VAN ZIEKENHUIZEN ZAL VERVANGEN, IS VOOR MENIGEEN GEEN VERRASSING MEER. PER JULI 2004 WORDEN VERPLICHTE STAPPEN GEZET EN ZAL DE CONTRACTEERPLICHT VOOR ONGEVEER 10 PROCENT VAN DE ZIEKENHUISZORG KOMEN TE VERVALLEN. DIT ZAL GROTE GEVOLGEN HEBBEN VOOR ZIEKENHUIZEN. IN HET VERLENGDE HIERVAN ZAL NIET ALLEEN DE ZIEKENHUISORGANISATIE VERANDEREN, MAAR OOK DE ROL VAN DE ZORGADMINISTRATIE. IN DIT ARTIKEL EEN TOEKOMSTVISIE ZOALS DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN (NVZ) DIE VOOR OGEN HEEFT. DE INHOUD VAN HET ARTIKEL KOMT OVEREEN MET DE PRESENTATIE DIE ARJEN LAKERVELD HEEFT GEGEVEN OP HET NVMACONGRES VAN 4 DECEMBER 2003.

DRS. A.A. LAKERVELD NVZ VERENI GING VAN ZIEKENHUIZEN, UTRECHT

10

Stimuleren van ondernemen De NVZ heeft als vertegenwoordiger van alle algemene en categorale ziekenhuizen in Nederland de doelstelling om het ondernemerschap van aangesloten instellingen te stimuleren en bevorderen. Hoewel het begrip ondernemen redelijk abstract is en voor meer uitleg vatbaar, heeft de NVZ hierbij een duidelijk begrip voor ogen. Ondernemen betekent voor de NVZ in de eerste plaats meer ruimte voor de rol van de zorgaanbieder om hiermee beter invulling te kunnen geven aan de vraag van de patiënt. De huidige planning van het zorgaanbod belemmert ziekenhuizen in hun functioneren, waardoor zorg niet optimaal geleverd kan worden. Ondernemen betekent voor ziekenhuizen wel dat dit binnen de context van een maatschappelijke functie moet gebeuren. We spreken van maatschappelijk ondernemen om aan te geven dat kwaliteit en toegankelijkheid van zorg altijd verbonden moeten zijn met de uitgangspunten en werkwijzen van ziekenhuizen. Dit uitgangspunt is een bindende factor voor instellingen die lid zijn van de vereniging.

Ondernemersvrijheid Ondernemersvrijheid betekent voor: 1 meer vrijheid ten aanzien van bepaling van prijs, volume en kwaliteit van te leveren zorg. Hierdoor wordt het mogelijk om afspraken te maken die recht doen aan de werkelijk geleverde zorg en daarmee de behoefte van de patiënt; 2 meer mogelijkheden om invloed te hebben op (her)inrichting van logistieke processen en bouw. Het ziekenhuis heeft onvoldoende mogelijkheden om op adequate wijze aanpassingen door te voeren op dit gebied omdat hiervoor veel regels zijn vastgelegd wetgeving en procedures bij onder andere het College Bouw; 3 meer diversiteit in instellingen omdat ziekenhuizen meer vrijheden moeten krijgen om gerichte keuzen te maken voor structuur en functie van de organisatie. Door meer diversiteit in het zorgaanbod moet het mogelijk worden om gerichter te kunnen voldoen aan de vraag van de patiënt. De visie van de NVZ hierover is vastgelegd in de nota ‘Ziekenhuis van de toekomst’. We zien ondernemen dus vooral als het c r e ë r e n van mogelijkheden om de rol van zorg-aanbieder beter vorm te kunnen geven, afgestemd op de behoefte van de patiënt.

Per juli 2004 wordt voor 10 procent van de ziekenhuiszorg een start gemaakt en komen de contracteerplicht en omgekeerde contracteerplicht te vervallen. Daarnaast geldt er voor deze zorgprestaties een vrije onderhandeling over prijs, volume en kwaliteit. Dit betekent dat ziekenhuizen de vrijheid hebben om met een verzekeraar tot passende afspraken te komen over prijs, volume en kwaliteit van geleverde zorg. Tegelijkertijd zal het effect van marktwerking worden gestimuleerd doordat ziekenhuizen en verzekeraars niet gebonden zijn om een contract af te sluiten.

Experimenten De NVZ was positief over het initiatief van voormalig minister Bomhoff om te gaan experimenten met een aantal DBC’s voor electieve zorg. Door de experimenten ervaren ziekenhuizen welk positief effect ondernemersvrijheid voor hen heeft. Met DBC’s worden zorgprestaties concreet omschreven en krijgt een onderhandeling met de verzekeraar inhoud. Het ziekenhuis als geïntegreerd medisch specialistische zorg, kan voor geleverde zorg een prijs berekenen en deze onderbouwen met een zorgprofiel van onderliggende activiteiten die bij een DBC horen. Ook de kwaliteit wordt daarmee dus inzichtelijk en bespreekbaar. Uit de ervaringen met experimenten blijkt dat in veel gevallen de analyse van een dergelijk zorgprofiel confronterend kan zijn doordat het inzicht geeft in het bedrijfs- of zorgverleningproces. Doordat de inrichting van het bedrijfsproces een directe relatie heeft met de vergoeding die wordt afgesproken, ontstaat een stimulans om dit proces zo efficiënt mogelijk vorm te geven. Uit de experimenten is gebleken dat dit effect zich inderdaad voordoet.

Keerzijde van ondernemen De keerzijde voor meer ondernemersvrijheid is een toename in verantwoording van behaalde resultaten. De NVZ heeft in een zorghandvest een aantal gedragscodes vastgelegd waaraan ziekenhuizen zich zouden moeten houden. Daarnaast ontwikkelt de NVZ met de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) kwaliteitsindicatoren die een inzicht geven van de kwaliteit van zorgverlening binnen het ziekenhuis. Tenslotte zullen ziekenhuizen aan verzekeraars bepaalde hoeveelheden informatie moeten geven over de te contracteren zorg (zorginkoop) en de daadwerkelijk geleverde prestatie (verantwoording). Transparantie en ondernemen gaan in deze zin samen.

DBC’s als middel De NVZ was in 1994 mede-initiatiefnemer van het project ‘producttypering’ waarbij getracht werd om een eerste aanzet te leveren voor het DBC-systeem. In 2000 is het project DBC2003 van start gegaan, waarna de ontwikkeling van een systeem van prestatiebekostiging concretere vormen begon te krijgen. Voor ons was het systeem van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) een middel om meer ruimte tot ondernemen te bereiken. Tot op heden is het DBC-systeem op zichzelf dan ook geen doel om na te streven, maar slechts een middel om ondernemersvrijheid te bewerkstelligen.

Stuurinformatie Naast meer verantwoordingsinformatie, is voor meer ondernemen ook meer stuurinformatie nodig. Alleen al voor de zorginkoop moet het ziekenhuis beschikken over juiste, volledige en tijdige informatie. Deze informatie kan heel divers van aard zijn, maar de behoefte aan stuurinformatie zal in ieder geval toenemen.

Administratieve Organisatie Stuur- en verantwoordingsinformatie wordt bij ondernemen belangrijker voor het ziekenhuis. De Raad van Bestuur zal in toekomst moeten 11

verklarien dat een adequaat werkend systeem van AO/IC in de organisatie aanwezig is. Hiermee wordt gegarandeerd dat de DBC-registratie en –declaratie binnen aanvaardbare marges juist, volledig en tijdig is. De kaderregeling AO/IC die beschikbaar is via www.dbczorg.nl biedt hiervoor een minimaal kader aan regelingen.

Rol zorgadministratie De zorgadministratie zal in de toekomst een andere rol krijgen. Afhankelijk van keuzes die gemaakt worden binnen het ziekenhuis, kan deze rol een aantal facetten omvatten: 1 implementeren regelingen administratieve organisatie; 2 controles op de naleving van de administratieve organisatie; 3 inhoudelijke controle op de juistheid en volledigheid van registratie; 4 genereren stuurinformatie.

Implementeren regelingen AO De zorgadministratie kan een rol vervullen in het eenduidig omschrijven van registratieprocedures en –instructies. Ook het opleiden van professionals die in de dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met het registreren van DBC’s, kan een taak zijn voor de zorgadministratie. Uit diverse studies blijkt immers dat opleiding en instructie een belangrijk instrument zijn om ongewenst registratiegedrag te voorkomen.

Genereren stuurinformatie De zorgadministratie kan ook een rol vervullen bij het genereren van stuurinformatie. Voor diverse doeleinden heeft het management deze informatie nodig. Op korte termijn zal het ziekenhuis behoefte hebben aan informatie om de onderhandelingen met de verzekeraar te ondersteunen. Dit kan variëren van abstracte marktanalyses tot gedetailleerde productanalyses. Op langere termijn zal het ook mogelijk worden om op basis van DBC-informatie logistieke planningen uit te voeren. In diverse ziekenhuizen heeft men ervaring met het opzetten van softwaresystemen die een maandelijkse rapportage van stuurinformatie mogelijk maken.

Bestaande registraties Lange tijd is aangegeven dat het DBC-systeem de meeste bestaande registraties zou kunnen vervangen. De NVZ neigt hierin een genuanceerde opstelling in te nemen omdat verschillende bestaande registraties een ander doel dienen dan de DBC-registratie. Wel hecht de NVZ veel waarde aan een afstemming van bestaande registraties zodat de administratieve last zoveel mogelijk beperkt kan worden. Een relatietabel tussen ICD-codes en de DBC-diagnoses is hierbij een eerste stap. Ook kan een eenduidige vastlegging van verrichtingen middels het CBV-bestand helpen bij het eenmalig vastleggen van gegevens aan de bron.

Afsluiting Controle op naleving AO De zorgadministratie kan ook een rol vervullen in de controle op de naleving van AO-procedures. Voor de Raad van Bestuur is het van essentieel belang dat men kan garanderen dat de registratie en declaratie binnen een aanvaardbare marge betrouwbaar zijn. Controles kunnen worden gedaan door steekproefsgewijs de naleving van de AO-procedures te controleren. Dit zou moeten leiden tot een onafhankelijke periodieke rapportage aan het managementteam van het ziekenhuis en mogelijk ook de afdelingen.

Inhoudelijke controle registratie De zorgadministratie is bij uitstek een afdeling met kennis van inhoudelijke typering van zorg. Door gebruik te maken van andere bestaande registraties of steekproefcontroles, kan men nagaan of DBC’s inhoudelijk juist en volledig worden getypeerd. De validatiemodule biedt daarbij een geautomatiseerde ondersteuning. De zorgadministratie kan hierbij ook een ondersteunende rol vervullen voor typerende medisch specialisten.

12 115 MAART 2004

Naar onze mening zal de komende jaren veel veranderen in de ziekenhuissector. Het DBCsysteem is daarbij een katalysator dat het ondernemersgedrag van ziekenhuizen moet stimuleren. De rol van de zorgadministratie krijgt in een ondernemend ziekenhuis een nieuwe dimensie. Doordat de ziekenhuizen afhankelijker worden van geregistreerde informatie, kan de zorgadministratie een goede ondersteunde rol vervullen hierbinnen. Met DBC’s wordt het immers mogelijk om meer inzicht te krijgen in het bedrijfsproces en ontstaat een grotere behoefte aan stuur- en verantwoordingsinformatie.

■ Arjen Lakerveld Beleidsmedewerker DBC’s NVZ vereniging van ziekenhuizen [email protected]

Invoering DBC’s per 1 juli 2004

NOG HONDERD DAGEN OF EIGENLIJK ZEVENTIG

OF NÓG MINDER DIAGNOSE BEHANDELCOMBINATIES OFWEL DBC’S WORDEN PER 1 JULI 2004 INGEVOERD. DAT STAAT NU VAST. HORA EST. DAT IS RUIM HONDERD DAGEN NADAT DIT NTMA-NUMMER UITKOMT, INCLUSIEF DE WEEKENDEN. INMIDDELS HEERST ER ENIG GEVOEL VAN URGENTIE. OP 24 MAART KOMEN DE DIVERSE STAKEHOLDERS VOOR HET LAATST RAVOTTEN BIJ HET MINISTERIE VAN VWS. WANT NOG LANG NIET ALLES IS UITONDERHANDELD. DAARNA RESTEREN EXACT ZEVENTIG WERKDAGEN OM ALLES ROND TE KRIJGEN.

Maar gaat het wel om zeventig resterende werkdagen? Na de laatste onderhandelronde moeten de conclusies op papier worden gezet, rondgestuurd, geaccordeerd en gefiatteerd. Dat levert vast nog enige discussie op. Vervolgens moeten sommige afspraken worden omgezet in meetbare specificaties. Daarna moeten ICT-leveranciers die specs omzetten in software, gevolgd door een grondige testfase. Zodra de software is ontvangen bij ziekenhuizen, moet men daar koppelingen bouwen met bestaande software, technische testen uitvoeren, trainingsprogramma’s opzetten en uitvoeren, plus een vraagbaak annex helpdesk opzetten. De weken vliegen snel voorbij. Het wordt spannend.

Optimisme Met DBC's is Nederland al een tijdje aan de slag. Al acht jaar geleden liep er een proef bij zes ziekenhuizen, met DBC’s voor klinische en poliklinische zorg. In 1996 meende men nog de ziekenhuiszorg te kunnen opsplitsen in zo'n vierhonderd klinische DBC's plus 130 poliklinische DBC's. Er heerste optimisme over een snelle afronding: de pilot moest een overzienbaar aantal DBC’s opleveren voor 80 procent van de reguliere ziekenhuiszorg. Destijds verwachtte men voor internisten 50-60 DBC's. Voor Oogheelkunde dacht men dat vijf DBC’s pakweg 80 procent van alle kosten en behandelingen zou dekken. Voor de hele zorg is nu sprake van circa 30.000 DBC’s, verdeeld over 600 productgroepen. Dat is een fors aantal. Minister Hoogervorst duldt niet langer uitstel: op 1 juli 2004 volgt de definitieve invoering. Er moet nog veel gebeuren.

Segment A en B DBC’s moeten het oude systeem van ‘Functiegerichte Budgettering’ (FB) vervangen. Maar dat gaat gefaseerd, voortbouwend op het experiment met vrije prijsonderhandelingen. Dus: ziekenhuizen en medisch specialisten kunnen per 1 juli 2004 niet langer per verrichting declareren, maar uitsluitend op basis van DBC’s. Belangrijk is het onderscheid tussen twee groepen, door de overheid Segment A en Segment B genoemd. Voor wat betreft Segment B moeten ziekenhuizen straks vrij onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijs. Segment B omvat echter slechts tien procent van de geleverde zorg, maar dat percentage wil de overheid geleidelijk opschroeven. Segment A omvat de resterende 90% van de ziekenhuisproductie, op basis van volledige DBC-typering en een nog onbekend aantal ‘productgroepen’ (ongeveer 600) die prijshomogeen en medisch herkenbaar zijn. In Segment A gelden voorlopig door het CTG vastgestelde landelijke DBC-tarieven ter ‘vulling’ van het FB-budget van het ziekenhuis en de lumpsum voor medisch specialisten. Het daarmee corresponderende bedrag wordt gehaald uit het FB-budget en de lumpsum en vormt het startpunt voor de gereguleerde marktwerking in de ziekenhuiszorg (segment B). Voor medisch specialisten geldt voor dit deel van de productie een landelijk uniform uurtarief. 14 115 MAART 2004

Vanaf 1 juli krijgen medische administrateurs te maken met drie verschillende facturatiestromen: 1 DBC’s; 2 Uitzonderingen die buiten de DBCsystematiek worden gehouden (o.a. verkeerde bedden-problematiek); 3 Verrichtingen voor derden (zoals codes die voor de huisarts worden gemaakt).

Drie modules DBC’s moeten zo exact mogelijk weergeven welke verrichtingen zijn uitgevoerd. Daarnaast moeten DBC’s via allerlei tussenstappen worden opgenomen in een landelijk datapakhuis (‘datawarehouse’) voor analyses, kostprijsberekening en kostenopbouw, onder andere ter assistentie van de inkoop door zorgverzekeraars, maar ook ten behoeve van de overheid (macrorapportages aan de Tweede Kamer) en de ziekenhuizen zelf (spiegelinformatie). De introductie van de DBC’s betekent een radicale wijziging van de sturing van ziekenhuizen, en leidt intern tot een ingrijpende reorganisatie. Vele jaren hebben forse aantallen mensen een enorme hoeveelheid tijd en energie gestoken in de voorbereiding. Het DBC-proces verloopt straks in drie stappen: 1) registratie, 2) validatie en 3) declaratie. Wat betreft stap 1 is veel voorwerk al gedaan, met de wijzigingen in de typeringslijsten, die veelal reeds in software is verwerkt. Op dit moment werken ZIS-leveranciers aan de zogenaamde validatiemodule. Deze software controleert de geldigheid van DBC’s aan de hand van de geregistreerde verrichtingen. Daarnaast wordt nieuwe programmatuur opgeleverd in de vorm van de zogenaamde declaratiemodule. In deze module worden de gevalideerde DBC's omgezet naar te factureren DBC's. Die DBC’s worden via het ZIS doorgesluisd naar de facturatiemodule. Maar met aanpassing van administratieve organisatie hoef je niet te wachten tot die validatiemodule er is. Het meeste werk zal zitten in koppelen van verrichtingen en problematiek die daarbij naar voren komt. Je moet nu al gaan inventariseren per specialisme hoe groot dat percentage is, hoe goed de instructies gevolgd worden , en goede relatie medisch specialisten opbouwen om dat te bespreken Nog niet alle details rond deze drie modules zijn duidelijk. Daarom zijn alle ZIS-leveranciers vertegenwoordigd in het landelijke ZIS-leveranciersoverleg DBC's. Diverse ZIS-leveranciers houden ook nauw contact met Vektis en VWS.

Lastig Toen minister Hoogervorst afgelopen zomer aantrad, vond hij het lastig om de hele DBCsystematiek direct in alle finesses te begrijpen. Hoogervorst zag al snel de problemen en weerstand die volledige marktwerking kon opleveren. Is het ook mogelijk om DBC’s in te voeren zonder marktwerking, vroeg de bewindsman zich af. Zijn adviseurs op het departement meldden hem dat DBC’s ook dienen om transparantie binnen de ziekenhuiszorg te introduceren. Dat leidde tot een compromis, met voorlopig 10% vrije marktwerking en nog 90% van de ziekenhuiszorg met een budget op basis van

DBC’s. Met daarbij de onverhulde ambitie om geleidelijk die 90% af te bouwen ten gunste van de huidige 10% marktwerking. Maar eerst –besloot de ambtenarij bij VWS- moet er meer orde komen in registraties, declaraties en validaties. Eerst moest zinvolle informatie worden opgebouwd, om zo snel mogelijk over te kunnen gaan tot uitbreiding van het B-segment.

DBC’s alleen mogelijk dankzij ICT ‘Zonder ICT zouden DBC’s niet kunnen worden ingevoerd’. Dat zegt Jaap van der Rijst, beleidsmedewerker bij het ministerie van VWS, ‘In het papieren tijdperk had je onmogelijk 28.000 DBC’s op een papiertje bij je kunnen houden’. Steeds vaker is hij namens VWS de officiële woordvoerder op DBC-gebied. Onlangs sprak hij bij een drukbezocht symposium van de NVMA, en later bij een bijeenkomst van ZIS-leverancier Chipsoft. Van der Rijst noemt de invoering van DBC’s een ‘ingroeitraject’, omdat vanaf 1 juli 2004 pas een eerste stap wordt gezet. ‘Binnen een ziekenhuis moet geleidelijk inzicht ontstaan in het hele zorgproces, van diagnose tot behandeling en ontslag. DBC’s moeten managementinformatie opleveren voor de Raden van Bestuur. En daarnaast spiegelinformatie voor medisch specialistische maatschappen. Men moet kunnen zien: hoe presteren wij tegenover collega’s elders? We introduceren voorzichtig een eerste element van marktwerking. Volgens het invoeringsmodel ligt de nadruk voorlopig op registreren en declareren van DBC’s, als opstap naar nog meer marktwerking’. Uit onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars bleek dat het moeilijk onderhandelen was over vrije uurprijzen van medisch specialisten, zegt hij. ‘Veel pogingen zijn ondernomen. Maar in een significant aantal gevallen zijn de onderhandelingen stukgelopen op het niveau van het uurloon. Het aanbod van medisch specialisten is voorlopig vrij krap. Dus willen we nog niet te hard inzetten op teveel marktwerking. Het uurtarief voor medisch specialisten geldt alleen in het segment waar vrije prijsvorming geldt voor de ziekenhuizen (segment B). Maar dit is uitdrukkelijk een eerste stap. Natuurlijk hadden we liever over hele linie per 1 juli vrije prijzen ingevoerd’. Bij VWS richt men zich nu op twee zaken, zegt Van der Rijst: ‘Eerst een succesvolle invoering van beperkte marktwerking per 1 juli 2004. En we denken alvast na over de nieuwe stappen die we vanaf 2005-2006 gaan zetten. Tot dusver wordt nog onvolledig geregis-

treerd. Dat willen we stimuleren door de registratie van DBC’s afhankelijk te maken van een juiste (gevalideerde) declaratie. Zodra de data volledig zijn, komen de volgende stappen’. Een andere reden was dat VWS zich al snel realiseerde dat diverse maanden voorbereiding en doorlooptijd nodig zijn ter voorbereiding van ziekenhuizen en ICT-leveranciers, o.a. om software te bouwen, uit te rollen en te testen. ‘Het is belangrijk dat ziekenhuizen op dezelfde manier kosten toerekenen aan DBC’s’’, zegt Van der Rijst, ‘Op de website DBCzorg.nl staat het kostprijsmodel met ruim geformuleerde uitgangspunten. Dat geeft de nodige flexibiliteit. We willen niet één strikt model voorschrijven’. Als sluitstuk noemt hij de Kaderregeling AO/IC (Administratieve Organisatie / Interne Controle) waar de functiescheiding binnen ziekenhuizen is geregeld. ‘De medisch specialist opent en sluit weliswaar de DBC’s, maar via de validatiemodule wordt dat gekoppeld aan de ziekenhuisadministratie. Zo’n AO/IC moet je dus implementeren in je ziekenhuisorganisatie. De Raad van Bestuur moet een bestuursverklaring afgeven of de procedures correct zijn gevolgd. Daarna moet een accountant alles controleren’. ‘In de politiek is fraude een behoorlijk actueel thema. De Kamer wil al sinds december 2003 weten of DBC’s niet fraudegevoelig zijn. Wij denken fraude zoveel mogelijk te kunnen voorkomen, met behulp van ICT, de validatiemodule en de typeringslijsten voor registratie aan de bron. Dat geeft een goede garantie dat de juiste DBC’s aan zorgverzekeraars worden gedeclareerd’. Hij heeft alle vertrouwen in een redelijk soepele start van de DBC’s, al moeten enkele hobbels nog worden genomen. ‘Op 24 maart heeft VWS het laatste gesprek met alle relevante branche-organisaties en het CTG en CVZ. Dan gaan we de stand van zaken opmaken: wat loopt goed -en wat dreigt uit kritieke tijdpad te lopen? Bij een aantal zaken denkt VWS dat het stoplicht op oranje staat. Maar bij de meeste onderwerpen staat het licht op groen. Er is nog niets geconstateerd waarbij het licht op rood staat. De invoering van DBC’s per 1 juli 2004 staat daarom voorlopig nog niet ter discussie. We praten in ieder geval niet over een Go/NoGo, je kunt het beter ‘ when to go’ noemen. We kijken wat de consequenties zijn van zaken die nog moeilijk liggen. Geen enkele partij is nu nog van mening dat we de DBC’s als speeltje weer in de koelkast moeten zetten’.

ONLINE ASSISTENTIE Ziekenhuizen worden bij de ingrijpende DBC-introductie bijgestaan door het door VWS gefinancierde steunpunt DBCzorg, een organisatie die ook via het Internet assistentie zal verlenen (www.dbczorg.nl). Met als achtergrond een monotoon Jazz-dreuntje kunt u zich inschrijven voor een gratis nieuwsbrief per Email. De site geeft een aantal voorbereidingen en ‘instrumenten’, die vanaf de invoerdatum een wettelijke basis krijgen. Ook komt er een ‘Elearning’-module, waarbij artsen op DBC-gebied worden bijgespijkerd. Deze module wordt volgens VWS gelinkt aan allerlei software die bij artsen in gebruik is, zodat men contextgevoelig vragen kan stellen –en antwoorden ontvangen. 15

Van der Rijst verwacht veel van de Zorgautoriteit, een instantie die -net als de Opta in de telefoniemarkt- bedoeld is om marktverstoring te voorkomen. ‘De ZorgAutoriteit waakt ervoor dat partijen geen misbruik maken van hun machtspositie. De ZorgAutoriteit kan dus naar een ziekenhuis stappen en vragen: hoe bent u aan uw kostprijs gekomen? Elk ziekenhuis moet inzichtelijk maken hoe de kostprijs zich verhoudt tot de verkoopprijs. Die informatie mag de ZorgAutoriteit opvragen maar niet aan de concurrentie verstrekken. Gevoelige bedrijfsgegevens liggen dus niet op straat’. Bij elke vorm van marktwerking is marktregulatie nodig, zegt Van der Rijst: ‘Hoe de ZorgAutoriteit exact z’n rol gaat vervullen, is nog onduidelijk. De overheid heeft wel geleerd – o.a. bij de Nederlandse Spoorwegen- om marktwerking niet te definiëren als ‘zoek het maar uit’. De ZorgAutoriteit zal in eerste instantie samenwerken met het CTG. Op termijn moet het CTG verdwijnen, zodat alleen de ZorgAutoriteit overblijft. Het zal nog een hele cultuurclash worden tussen die twee. De rol van het CTG gaat totaal om: van budgetbewaker naar scheidsrechter. Die zal kijken of iedereen zich aan de regels van marktwerking houdt. Het is niet de bedoeling dat die scheidsrechter het spel gaat doodfluiten. Maar over de exacte invulling is men nog wel even bezig’. Waarschijnlijk in 2008 zal de ZorgAutoriteit opgaan in de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Vooral de privacydiscussie heeft VWS lang achtervolgd, stelt Van der Rijst. Wat betreft privacybescherming rond DBC’s komt er binnenkort een brief met nadere duidelijkheid, zegt hij: ‘In januari stemde het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) in met privacywaarborgen in de DBC-systematiek. DBC’s zouden persoonsgevoelige informatie opleveren die niet aan de zorgverzekeraar verstrekt zou mogen worden. Ziekenhuizen krijgen binnenkort een brief van CPB en VWS over de exacte afspraken. Dan weet elk ziekenhuis wat men wel en niet mag op het gebied van privacy’.

CGAO, WAT IS DAT? DBC’s en de bijbehorende zorgprofielen worden opgeslagen in de Centrale Gemeenschappelijke Analyse Omgeving, ofwel CGAO. Het is geen mooie afkorting, maar alles went op termijn. Elk ziekenhuis kan die CGAO online raadplegen. Zo kan men de eigen DBC’s qua inhoud en opbouw vergelijken met die van andere ziekenhuizen. Dat moet ziekenhuizen feedback geven over de juiste samenstelling en de volledigheid van de eigen DBC’s. Met die spiegelinformatie kan men vervolgens zo nodig de eigen DBC’s finetunen. 16 115 MAART 2004

Ziekenhuizen hoeven volgens Van der Rijst niet te rekenen op extra geld voor de invoering van DBC’s, ook al zal flink geïnvesteerd moeten worden in o.a. cursussen en opleidingen. ‘Er zijn subsidies uitgekeerd aan elk ziekenhuis. Daar wordt niets aan toegevoegd. Bij de introductie van vrije marktwerking moeten ziekenhuizen in het B-segment hun kostprijzen van onderaf opbouwen. Elk ziekenhuis moet maar eens zien wat men in vrije onderhandelingen bij zorgverzekeraars voor elkaar kan krijgen’. ‘Wat we beogen in het B-segment, is dat het zorgprofiel vrij onderhandelbaar wordt. Dat is dus de opbouw per DBC: het aantal ligdagen, röntgenfoto’s of MRI-scans dat bij een bepaalde DBC hoort . De Orde van Medisch Specialisten wees ons erop dat we wel vrije onderhandelingen bieden voor ziekenhuisgedeelte, maar niet voor de honoraria van

PARALLELLE DBC’S In de DBC-wereld wordt nog steeds geworsteld met ‘parallelle DBC’s’. Het einde is nog niet in zicht. Bij deze categorie DBC’s is over de uitgevoerde verrichtingen geen enkele twijfel. Echter, verrichting X kan bij de ene DBC horen of bij een andere. Wat betreft registratie is zo’n verrichting slechts aan één DBC toe te wijzen. Vooral bij essentiële verrichtingen wordt dit een belangrijke vraag, zoals bij poliklinische contacten, klinische opnames, dagopname en aantal medische verrichtingen (zoals OK-ingrepen). In die gevallen moet een verrichting of activiteit beslist aan de juiste DBC worden toegewezen. Per specialisme komen er tabellen voor essentiële verrichtingen, waarmee de validatiemodule wordt gevoed. Daarbij moet een reële inschatting van de hoeveelheid werk gemaakt worden. Als medisch specialisten correct registreren, valt die hoeveelheid mee. Het is dan van belang om een heldere communicatiestructuur te scheppen en de relatie met de diverse maatschappen goed te houden. Dat adviseert Henk Bakker, van de landelijke DBC-organisatie. ‘Als de Zorgadministratie er niet uit komt, kunnen vragen snel met de medische staf kortgesloten worden. Koppel vastgelegde verrichtingen elke nacht, zodat het werk zich niet gaat ophopen. Zodat je eventueel snel kunt schakelen en een vergeten activiteit nog snel kunt invoeren’.

medisch specialisten. Dat is niet consequent. Het feit dat je het uurtarief voor de medisch specialist vastlegt, wil nog niet zeggen dat je als overheid moet voorschrijven aan een radioloog hoeveel MRI-scans er bij een bepaalde DBC horen. Het is de bedoeling dat in het Bsegment het ziekenhuis (mede namens de specialist) en de zorgverzekeraar daar lokaal afspraken over maken. Hetzelfde geldt voor het aantal ligdagen of de te gebruiken verbandmiddelen’. Sommige critici menen dat artsen ondanks de DBC-invoering nog steeds blijven denken in termen van verrichtingen, maar wel met minder declaratieregels. Is de DBC-aanpak eigenlijk niet gewoon de oude FB-systematiek in een ander jasje? In eerste instantie per 1 juli 2004 wel, erkent Van Rijst, ‘Maar we gaan zo snel mogelijk aan de slag om volgende stappen te zetten. Het gaat ook om de opbouw van managementinformatie. Verrichtingen worden samengekoppeld tot een product. Dat is wel degelijk anders. De tot nu toe verzamelde

gegevens zijn niet van optimale kwaliteit. In eerste instantie moet vollediger geregistreerd worden, voorlopig gewoon binnen het FB-budget. En zodra er betere data zijn, kunnen we een volgende stap maken. Dan kan er een budget komen op basis van DBC’s. En geleidelijk komt er ook een vergroting van het B-segment’. Hij verwacht dat er altijd een A-segment en een B-segment zal blijven bestaan. ‘Ik kan me niet voorstellen dat we in Nederland de acute zorg op de vrije markt willen gooien. Ik zie niet zo gauw integrale vrije prijsvorming voor álle ziekenhuiscomponenten. Er zal altijd een bepaalde mate van budgettering voor een deel van de ziekenhuiszorg blijven’. ■

ADMINISTRATIEVE CURIOSA - Voor een beperkt aantal chronische DBC’s (zoals bij dialysepatiënt) zou de jaarlijkse declaratie kunnen oplopen tot 40-45 duizend euro. Om de liquiditeit van ziekenhuizen te verlichten, worden deze DBCs elke 30 dagen afgesloten en mogen zulke nota’s per 30 dagen ingediend worden. - Bij overgang naar 1 juli zullen sommige DBC’s al geopend zijn, waarbij al verrichtingen zijn gedeclareerd. Bij dit overgangsprobleem geldt dat de eerste declaratie als korting in mindering wordt gebracht bij de tweede declaratie. Via een Vektis-bericht wordt dat vervolgens aangeboden aan de zorgverzekeraar. Volgens de bedenkers is deze oplossing administratief ‘misschien niet helemaal correct maar wel praktisch’. - Gedeclareerd wordt bij een zorgverzekeraar aan het begin van het traject. Ook als de patiënt verandert van zorgverzekeraar, wordt de rekening toch ingediend bij de oorspronkelijke zorgverzekeraar. - Bij chronische patiënten die veranderen van zorgverzekeraar, zal de eerste dertig dagen nog worden gedeclareerd bij de eerste, daarna bij de tweede zorgverzekeraar. De startdatum van de DBC geldt als ijkpunt. - Op de nota worden de kosten voor het ziekenhuis en het honorarium van de bij de behandeling betrokken specialismen (poort- en ondersteunend) apart vermeld. De honoraria worden apart vermeld in verband met de fiscale eisen die aan het vrije ondernemerschap worden gesteld. - DBC’s kunnen ziekenhuizen een aanzienlijk ‘rentegat’ en dus liquiditeitsproblemen opleveren. Over dit onderwerp is VWS nog in gesprek met het CTG en het College voor Zorgverzekeringen. Twee mogelijkheden acht men denkbaar: verruiming van de mogelijkheid voor ziekenhuizen om geld bij banken te lenen. Optie twee is een ruimere bevoorschotting door zorgverzekeraars. Een combinatie van optie 1 en 2 is ook mogelijk. - GGZ-instellingen gaan nog niet met DBC's werken wel zijn er pilots gestart. - Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) moeten ook DBC's declareren. Voor hen gelden de landelijk uniforme DBC-tarieven voor het A-segment als maximumtarieven, net als in de huidige situatie. - Voor patienten/verzekerden die behandeld willen worden in een ziekenhuis waarmee zijn/haar zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten voor een DBC uit het B-segment, gaat een standaardprijs gelden, die het ziekenhuis ‘aan de deur moet spijkeren’. Deze prijslijst wordt dus openbaar. Tenzij de zorgverzekeraar alsnog toestemming verleend voor de behandeling, zal de patient/verzekerde deze kosten uit eigen zak moeten betalen.. 17

WAT VERWACHTEN DE VERZEKERAARS DE VERZEKERAARS ERVAN EN DE DBCS

MR. G. VAN LEEUWEN, accountmanager zorg inkoop Delta Lloyd

DR. H. BRUINS SLOT, chirurg n.p. en thans DBC adviseur Delta Lloyd

18

Kwaliteit een centraal begrip Het begrip kwaliteit is de laatste jaren zo veelvuldig besproken dat het ons op deze plaats niet nodig lijkt dit ‘containerbegrip’ nader te analyseren. De verzekeraar is behalve in patiënttevredenheid van zijn zieke verzekerden over wacht- en toegangstijden, bejegening en de hotelfunctie van het ziekenhuis vooral geïnteresseerd in gewenste en ongewenste uitkomsten van zorg zoals genezingspercentages en complicaties van diagnostiek en behandeling. Ook doelmatigheid van de processen in ziekenhuizen is een onderdeel van kwaliteit wat de verzekeraars zal interesseren omdat dit langs een omweg invloed heeft op de prijs van inge-

technieken, de hotelmatige faciliteiten etcetera. De resultaten van deze gesprekken worden vastgelegd in Service Level Agreements (SLA).

Verwachtingen van de DBC’s Wij komen nu tot de essentie van de verwachtingen die zorgverzekeraars hebben van de DBC’s. De ziekenhuiswereld heeft bewezen de afgelopen tien jaar niet te beschikken over ingebouwde mechanismen tot zelfverbetering in de zin zoals hierboven beschreven. Het FB systeem is niet voor niets geassocieerd met geleide Oost-Europese economieën omdat het systeem veel prikkels tot verbetering wegnam doordat medische verbeteringen in financiële

In de huidige FB financieringssystematiek zijn de bekostiging én de inhoud van de zorg twee gescheiden werelden. De verzekeraars functioneren veelal als een soort doorgeefluik van publieke en private gelden waarbij het toepassen van regels en de discussie erover met de aanbieders van zorg, de enige manier waren om iets over de inhoud van de zorg te weten te komen. De DBC’s en de daarmee verbonden systematiek zijn ontworpen om de bekostiging te koppelen aan de inhoud van de zorg. Het inzicht dat hiermee wordt verkregen in de relatie kosten en zorg1 is te gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren zonder gelijktijdige stijging van de kosten. Dit zijn heel in het kort de doelstellingen van de nieuwe systematiek.

kochte zorg. Een enkel woord over de relatie tussen kwaliteit en geld. Het is natuurlijk duidelijk dat kwaliteitsverbetering soms onbetwistbaar zal leiden tot verhoging van de kosten (b.v. implanteren van meer dure protheses, duur geneesmiddel dat effectiever is, arbeidsintensieve nieuwe behandelingen) maar niet zelden is het zo dat de toename van kwaliteit ook kosten kan besparen2 door consequente toepassing van toegesneden medische kennis (het voorkómen van complicaties zoals bijeffecten van geneesmiddelen, complicaties na operaties) of door verandering van werkwijzen. Tenslotte, de laatste jaren is veel gepubliceerd over ‘bedrijfsmatiger produceren’ waardoor de prijs per eenheid (zorg)product omlaag kan waardoor ‘meer en beter’ voor hetzelfde geld kan worden ‘geproduceerd’.

Vertaling van kwaliteit in zorgprofielen en SLA’s De samenhang van kennis, werkwijze en bedrijfsmatig denken komt samen in het gebruik van richtlijnen3. De werkgroep ‘het kenniscentrum’ van Zorgverzekeraars Nederland ‘heeft om die reden bestaande richtlijnen van Wetenschappelijke Verenigingen vertaald naar normatief geachte zorgprofielen4 behorend bij DBC’s. Het ontwikkelen van evidence based richtlijnen dient de komende jaren een speerpunt te zijn van de Wetenschappelijk Verenigingen eventueel in samenwerking met de zorgverzekeraars en het CVZ.; het gelijkrichten van medische beroepsbeoefenaren kan op zich al leiden tot grote besparingen2. Naast afspraken over zorgprofielen willen de verzekeraars ook afspraken maken over andere aspecten van de kwaliteit van de zorg. Te denken valt aan afspraken over complicatiepercentages, rationeel gebruik van beeldvormende

zin vaak ongunstig voor het ziekenhuis uitpakten. Vele behandelingen die bijvoorbeeld in principe echt poliklinisch uitgevoerd kunnen worden (b.v. staaroperaties) vinden plaats in dagverpleging vanwege de honorering voor ziekenhuis. Het ontbreken van enige koppeling tussen financiering en de medische inhoud van de zorg maakte actief kwaliteitsbeleid voor verzekeraars bijna onmogelijk. In het verleden heeft outputgeoriënteerde financiering laten zien (tot 1983) dat het ‘ u vraagt wij draaien’ onherroepelijk tot snelle kostenstijging leidde. Het FB systeem dat toen werd ingevoerd was er ook op gericht om aan die kostenstijging een halt toe te roepen. Hoewel er sinds 2001 output-achtige elementen ( het zogenaamde ‘boter bij de vis-principe’) aan het FB systeem zijn toegevoegd heeft dit het inzicht van de verzekeraars in de ziekenhuisprocessen niet vergroot. Het DBC systeem is een hybride van beide systemen; door jaarlijkse afspraken over volume, kwaliteit en prijs van de ziekenhuisproducten met individuele zorgverzekeraars ontstaat een directere band tussen de door de zorgaanbieders geleverde zorgproduct en het door de verzekeraars verkochte verzekeringsproduct. In alle documenten die gaan over DBC’s lezen we over de ‘regierol’ van de verzekeraar maar het zijn met name de medische staven zelf die de samenhang van diagnostiek en behandeling kunnen/moeten regisseren. Marktwerking kan hierbij een prikkel zijn om zorgaanbieders in beweging te krijgen. De marktwerking die VWS voor ogen staat is mogelijk toch te beperkt om echte concurrentie in de zorg te laten ontstaan. Ook zal de invloed van uitvoerende organen zoals CTG, NMa en CBP teruggedrongen moeten worden om niet op voorhand ontwikkelingen van het systeem in 19

de gewenste richting zoals hierboven geschetst, te frustreren. De DBC-systematiek moet leiden tot een duaal systeem, waarbij de gesprekspartners elk met hun eigen verantwoordelijkheid aan tafel zitten; de verzekeraar die goede zorg inkoopt tegen een redelijke prijs en het ziekenhuis dat goede zorg levert zonder negatieve exploitatieresultaten. Het zal een uitdaging worden voor de verzekeraar om prikkels te verzinnen waardoor ziekenhuizen zelfkritisch, doelmatigheid en kwaliteit in eigen huis onder de loep nemen in de geest zoals hierboven betoogd. Voorwaarde voor een goed functionerend duaal systeem is een ‘level playing field’ voor beide partijen. Dat betekent op z’n minst gelijke beschikbaarheid van data die de kwaliteit en doelmatigheid beschrijven. De ziekenhuizen zullen de administratieve vastlegging van de zorgprocessen op een duidelijk hoger niveau moeten tillen voor wat betreft betrouwbaarheid, validatie en accountability, waarbij uiteraard de medische administratie een cruciale rol moet spelen. Daarnaast zullen de verzekeraars in voldoende mate moeten beschikken over kennis van de ziekenhuiszorg en de primaire processen in de zorg.

Het is duidelijk dat de gezondheidszorg staat aan de vooravond van grote veranderingen die over jaren vertaald kunnen worden naar betere toegankelijkheid en betere kwaliteit van zorg. De premie die de verzekerde Nederlander wil betalen dient dan wel in overeenstemming te zijn met de eisen die de zieke Nederlander stelt aan de vernieuwde gezondheidszorg. Hoewel kwaliteitstoename en doelmatigheidsverbetering kan leiden tot besparingen lijkt de op ons aanstormende nieuwe medische biotechnologie5 niet kostenneutraal invoegbaar. ■

1 2

3

4 5

Sommigen noemen deze transparantie! Dit lezenswaardige rapport ‘ Reducing the costs of poor-quality health care through responsible purchasing leadership’ te verkrijgen via www.mbgh.org. We spreken liever van richtlijnen en niet van protocollen omdat de richtlijn [ guideline ] grotere vrijheidsgraden toelaat voor de gebruiker hetgeen zeker nodig is in de ‘biologische’ omgeving van ziekte en herstel. Een zorgprofiel is het geheel van handelingen en verrichtingen behorend bij een DBC. Bijvoorbeeld preventie van chronische ziektes door genetische behandelingen en orgaan reparatie door behandelingen met stamcellen.

puzzel mee met het epd 9e SYMPOSIUM

10 JUNI 2004

www. e p dd ag.nl

E

L

E

K

T

R

O

N

I

S

C

H

P

A T

I

E

N

T

E

N

D

O

S

S

I

E

21

R

D O R I E N

V A N

‘Wat ik verrassend vond om te lezen was dat ggz-cliënten niet extra kritisch zijn. Het is blijkbaar veel meer een kwestie van vertrouwen om gegevens uit je elektronisch patiëntendossier al dan niet af te willen sluiten.’ Tijdens haar zwangerschapsverlof had mijn collega op afstand onze werkzaamheden gevolgd. Zeker die waaraan ze bij de start nog had meegewerkt. De eerste dagen dat ze weer aan het werk was, had ze gebruikt om zich in te lezen. Het autorisatieonderzoek dat de NPCF in opdracht van het NICTIZ uitvoerde, had ze nog mee helpen voorbereiden. Inmiddels was het afgerond. Ruim 1100 Nederlandse burgers waren ondervraagd over autorisatie van hun elektronisch patiëntendossier. En met zes verschillende patiëntengroepen hadden we gesprekken gevoerd om hun wensen en suggesties voor een goede autorisatieregeling te achterhalen. Uiteraard hadden we psychiatrische cliënten van harte uitgenodigd voor een gesprek. En de onderzoeksresultaten waren besproken met de patiëntenbeweging op een landelijk symposium. ‘Ja, dat heeft mij ook verbaasd,’ beaamde ik. ‘We leefden toch in de vooronderstelling dat cliënten in de psychiatrie heel nauwgezet zeggenschap zouden willen hebben over wie toegang heeft tot hun elektronisch dossier. Daar denken ze dus niet wezenlijk anders over dan patiënten met lichamelijke aandoeningen. Over vooroordelen gesproken.’ Het gesprek met de ggz-cliënten nam soms een hilarische wending. Maar ze bleven steeds serieus en genuanceerd hun mening geven over de opties die

22

G I L S

we hen voorlegden. En ze waren eigenwijs. ‘Nee, we hoeven niet eerst te weten wat uit het landelijk onderzoek komt. We geven onze eigen mening zonder beïnvloed te worden door de antwoorden van anderen.’ Het bleek al snel dat ze niet méér dan andere patiëntengroepen behoefte hebben om bepaalde gegevens af te sluiten. ‘Ik weet dat ik het risico loop om bijvoorbeeld met hoofdpijnklachten de diagnose het-zal-wel-tussen-deoren-zitten te krijgen. Maar ik zie dit niet als een probleem specifiek voor mensen met een psychische aandoening. Ook mensen met een lichamelijke aandoening lopen de kans dat hun zorgverlener juist vanwege die aandoening de verkeerde diagnose stelt. Een elektronisch patiëntendossier zal aan dit probleem niet veel aan veranderen. Vooroordelen en misinterpretatie zijn er gewoon.’ Deze patiënt bekeek de zaak nuchter. Het elektronisch patiëntendossier maakt informatie-uitwisseling in het zorgproces sneller, goedkoper en gemakkelijker. Dat komt de patiënt ten goede. Maar het zal de relatie tussen een individuele patiënt en zijn zorgverleners niet wezenlijk veranderen. Is die goed, dan is er geen aanleiding voor de patiënt om gegevens uit zijn dossier af te willen sluiten. Een patiënt met een wantrouwend karakter zal meer geneigd zijn zijn medische gegevens te willen beschermen tegen onrechtmatig gebruik. Gelukkig zijn wantrouwende patiënten in de minderheid. De meeste neigen naar goed overleg met hun zorgverleners over de relevantie van gegevens en het eventueel afsluiten hiervan.

DBC VA A R D I G H E I D S T R A I N I N G E E N V O O R B E R E I D I N G O P H E T T O E K O M S T I G TA K E N PA K K E T V A N D E Z O R G A D M I N I S T R AT I E De ziekenhuiswereld is in beweging. Vanaf 1 juli 2004 verloopt de financiering via de declaraties van DBC's oftewel Diagnose-Behandeling-Combinaties. Dit betekent dat voor 90% van het macro ziekenhuisbudget tarieven per DBC (-groep) worden bepaald. De overige 10% is vrij onderhandelbaar tussen het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf en de verzekeraar. De onderhandelingen hebben betrekking op het aantal DBC's, de inhoud van het profiel, de kwaliteit en de prijs. De onderhandeling over dit laatste aspect betreft enkel het ziekenhuisdeel, het honorariumdeel voor de medisch specialisten wordt landelijk vastgesteld. DBC's in deze 10% zijn herkenbare producten zoals heupen, knieën, cataracten en borstverkleiningen. Omdat de gehele financiering en een deel van de omzet wordt bepaald door de registratie van DBC's, stellen het ministerie van VWS, het CTG en de zorgverzekeraars eisen aan de registratie- en declaratievormgeving. De gestelde eisen hebben directe consequenties voor het werkveld van de zorgadministratie, zowel voor wat betreft de medische registratie als de patiëntenadministratie.

DBC VAARDIGHEIDSTRAINING De NVMA organiseert in samenwerking met de overgangsorganisatie DBC Zorg de DBC-vaardigheidstraining. Deze training is erop gericht om medewerkers van de zorgadministratie voor te bereiden op de invoering van de DBCsystematiek. De training zal dan ook aandacht besteden aan de volgende onderwerpen: 1 de totale DBC-systematiek 2 de opbouw van typeringslijsten en registratieregels 3 de inhoud en praktische vertaalslag van de kaderregeling AO / IC 4 de rol en taken van de zorgadministratie binnen de DBC-systematiek 5 het opzetten, interpreteren, analyseren en communiceren van DBC-informatie en het controleproces met behulp van deze informatie 6 het opstellen van zorgprofielen; kennis en gebruik van (referentie-)gegevens 7 de DBC-productstructuur 8 mogelijke rapportagemodellen Na het volgen van de DBC-vaardigheidstraining bent u voorbereid om binnen uw organisatie taken te gaan vervullen op het gebied van: - de DBC-codering; het vastleggen en (om)coderen van DBC-codes; - het bedenken, interpreteren en verspreiden van DBC-informatie en rapportages; - het opstellen en monitoren van zorgprofielen; - het signaleren en controleren van DBC's op juistheid, tijdigheid en volledigheid.

PRAKTISCHE INFORMATIE De training vindt verspreid over zes middagen plaats; - donderdagmiddag van 13.30 – 17.00 uur: 8,15, 22, 29 april, 6 en 13 mei - dinsdagmiddag van 13.30 – 17.00 uur: 4, 11, 18, 25 mei, 1 en 8 juni

LOCATIE SpectraFacility Oudlaan 4 3515 GA Utrecht 030 - 2739911 De kosten voor deelname bedragen ≠ 895,- voor leden van de NVMA en ≠ 995,- voor niet-leden. Deze bedragen zijn exclusief BTW. U ontvangt op de eerste trainingsmiddag een syllabus met diverse artikelen, notities, brieven, e.d. Restitutie voor niet bijgewoonde delen van het totale programma is niet mogelijk, plaatsvervanging is toegestaan.

AANMELDEN? Vul online het formulier in via www.nvma.nl of bel naar een van de volgende nummers: - 072 - 5483916, dhr H. Runnenberg - 072 - 4441022, dhr. M. Dekker 23

Dit artikel is gebaseerd op de ervaringen zoals we die hebben opgedaan binnen de testfase van het project DBC-GGZ, dat liep van 1 september 2003 tot 1 december 2003. Binnen de Robert-Fleury hebben twee afdelingen van de locatie Gouda meegedaan aan het project. In totaal deden veertien instellingen mee aan het project dat begeleid werd door Cap Gemini Ernst & Young (CGEY). In totaal hebben de 800 behandelaren die aan het project meededen 8.653 DBC´s geopend. Hiervan zijn er 69 % volledig getypeerd. In totaal zijn 2,5 mln. minuten (circa 42.000 uur) verantwoord, waarvan 2/3de deel direct cliëntgebonden was, bijna 1/3de deel indirect cliëntgebonden (bijv. behandelplanbespreking) en een klein deel reistijd. Daarnaast is binnen de betrokken instellingen een analyse uitgevoerd van de kostprijs van zowel de ambulante als klinische productie. In dit artikel staat de uitwerking voor de ambulante productie centraal. 24 115 MAART 2004

De kostprijs voor behandeling De kostprijs voor behandeling is gebaseerd op het uurtarief van de verschillende professionals die bij de behandeling betrokken zijn. Daarbij zijn vier componenten opgenomen. 1 Loonkosten per productief uur - De loonkosten betreffen de totale loonsom inclusief werkgeverslasten, toeslagen voor overwerk en eindejaarsuitkering. - Het gaat hier om de gemiddelde loonsom binnen een instelling van de betreffende functiegroep. - De benadering om te bepalen hoeveel productieve uren in een jaar beschikbaar zijn, is weergegeven in Kader 1. 2 Centrale overhead - Onder centrale overhead wordt verstaan de kosten van de centrale diensten als Raad van Bestuur, financiën, personeelszaken, automatisering en facilitaire diensten. - De kosten van de centrale overhead die worden doorberekend aan de betreffende orga-

KOSTPRIJZEN VOOR DE

bouwstenen VAN EEN DBC IN DE GGZ DRS. G.J.P. SMIT, Hoofd Financieel & Informatiemanagement/Cont roller, Robert-Fleury Stichting, Leidschendam

In dit artikel vindt u de ervaringen van de Robert-Fleury Stichting met de analyse van de kostprijzen binnen de testfase van het project DBC-GGZ (Diagnose Behandeling Combinatie binnen de GGZ). Zoals in de titel vermeld staat, zijn in deze eerste fase van het project DBC-GGZ de kostprijzen van de bouwstenen van een DBC onderzocht. Wat kost een uur van een behandelaar in de ambulante zorg in de polikliniek en in deeltijd en wat kost een verpleegdag in de kliniek. In volgende fases van het project DBC-GGZ zal bepaald moeten worden wat de inhoud van een DBC is. Op basis van die definitie kan de kostprijs van de DBC als geheel bepaald worden op basis van de kostprijs van de bouwstenen. Voor dit moment bieden de uitkomsten van deze fase over kostprijzen de mogelijkheid om intern de discussie aan te gaan over de bedrijfsvoering. Dit artikel richt zich op de ambulante productie. Daarbij komen zowel de uitkomsten van de analyse als de mogelijkheden voor die interne discussie aan de orde. nisatie-eenheid vermenigvuldigd met het aandeel van de betreffende functiegroep. - Het aandeel van de betreffende functiegroep is te baseren op het percentage van de loonsom, het aantal fte of het aantal werkzame medewerkers. 3 Lokale overhead - De kosten voor de lokale overhead betreffen onder meer het management van de locatie en de decentrale ondersteunende afdelingen als receptie, zorgregistratie en personeelsadviseur. - De kosten van de overhead op lokaal niveau zijn op dezelfde manier verdeeld als de centrale overhead. 4 Materiële kosten - De materiële kosten bestaan onder meer uit overige personeels kosten, voedingskosten en algemene kosten die op de betreffende locatie worden gemaakt. - Ook de materiële kosten binnen de organisatie-eenheid worden verdeeld als de centrale overhead. In de bovenstaande opsomming zijn geen kosten opgenomen voor kapitaalslasten. Dit is in de toekomst natuurlijk goed mogelijk. Hetzij als aparte component of als onderdeel van de centrale overhead.

betrekkelijk eenvoudig te berekenen. Daarbij blijft natuurlijk dat de aannames belangrijk zijn voor de berekening. Onderstaand is dit voor de vier genoemde componenten beknopt uitgewerkt. 1 Loonkosten per uur - Voor de loonkosten zijn drie niveaus te onderscheiden om de loonsom te bepalen: de individuele medewerker, het gemiddelde binnen de organisatie-eenheid of die van de totale organisatie. Tijdens het project is gekozen om het gemiddelde van de betreffende instelling te nemen, aangezien dit het meest afgewogen beeld geeft. - Met name door leeftijdsverschillen binnen een functiegroep tussen verschillende organisatieonderdelen lijkt de basis van de instelling als geheel een reëel vertrekpunt. - Het gemiddeld aantal productieve uren per functiegroep is gebaseerd op algemeen onderzoek, maar zal natuurlijk per organisatie verschillen. - Het aantal productieve uren is door een organisatie te beïnvloeden door bijvoorKader 1 indicatie van het aantal productieve uren per medewerker op jaarbasis

Belangrijke aannames voor de berekening De kostprijs voor een uur van een bepaalde professional is op de bovenstaande wijze 25

2 -

3 -

4 -

beeld te sturen op de hoeveelheid tijd voor intern overleg. - Een verschil van 50 uur per jaar meer of minder productief heeft een effect van circa 5 % in de kostprijs. Zie ook kader 2. Centrale overhead De hoogte van de centrale overhead verschilt per organisatie, maar is op zich goed te berekenen. De vraag hier is ten eerste hoe die wordt verdeeld over de verschillende eenheden binnen de organisatie en vervolgens hoe die verdeling over de onderscheiden functiegroepen plaats vindt. Binnen het project is uiteindelijk gekozen voor de verdeling op basis van aandeel dat een bepaalde functiegroep heeft in fte ten opzichte van het hele organisatieonderdeel. In eerste instantie was gekozen om te verdelen op basis van de loonsom. In de gekozen benadering zijn de psychiaters (klein aantal en een relatief hogere loonsom) ruim 20 % goedkoper dan in de benadering op basis van loonsom. Voor een verpleegkundige betekent dit dat zij circa 10 % duurder worden (groot aantal en relatief lagere loonsom). Zie ook Kader 3. Lokale overhead Voor de lokale overhead geldt dezelfde benadering als voor de centrale overhead. Afhankelijk van de mate van decentralisatie zal het relatieve belang van de twee soorten overhead verschillen. Materiële kosten Ook voor deze kostencategorie geldt dezelfde benadering. Aangezien het belang van deze categorie relatief beperkt is, zijn ook de consequenties minder van belang.

Kader 2 rekenvoorbeelden met de consequenties van het aantal productieve uren per jaar

Deze benadering is op korte termijn intern bruikbaar Binnen de Robert-Fleury in het algemeen en specifiek met de betrokkenen binnen het project DBC-GGZ hebben gesproken over de kostprijs van een uur van een behandelaar. Wat opvalt is dat de gekozen benadering eenvoudig van opzet is en daarmee goed communiceerbaar is. Ook bij diegenen die daar niet dagelijks mee bezig zijn. Daarmee is het intern een goed instrument om tot nadere discussie te komen. De genoemde keuzes die een kostprijs altijd iets arbitrairs geven, zijn daarbij zeker voor de interne discussie, van minder belang. De interne discussie kan op twee manieren inzicht geven. - Huidige tariefstructuur als referentiepunt voor tijdsbesteding - Op basis van het berekende uurtarief voor een productief uur ontstaat een basis voor discussie over richttijden. Hoeveel tijd mag een behandelaar aan een bepaalde verrichting besteden, zodat de betreffende verrichting bij benadering kostendekkend is. - Daarbij zijn variaties op basis van bijvoorbeeld behandelintensiteit van het gesprek, ervaring van de behandelaar en rendementsdoelstellingen van de organisatie natuurlijk aanvullingen op het gehanteerde kostprijsmodel. - Te behalen productiewaarde van een behandelaar op jaarbasis - Grofweg moet de productiewaarde minimaal gelijk zijn aan 1.100 keer het berekende uurtarief voor de betreffende functiegroep. Zie kader 1. Dit geeft een uitgangspunt voor de benadering: je salaris krijg je niet, dat verdien je.

Leerpunten voor de ambulante productie De gehanteerde benadering binnen het project DBC-GGZ is een goed hulpmiddel voor de huidige discussie binnen GGZinstellingen over de kostprijs van een uur behandeling van elk van de functiegroepen. Daarmee kunnen de uitkomsten van de testfase DBC-GGZ het verbeteren van de huidige bedrijfsvoering ondersteunen.

Kader 3 rekenvoorbeelden met de consequenties van de doorberekening van overhead

Doelstelling van het project DBC-GGZ was het registreren van de DBC’s. Bij het bepalen van de inhoud van een DBC in een volgende fase van het project kunnen de ontwikkelde kostprijzen van de bouwstenen leiden tot de kostprijs van een DBC als geheel.

■

26 115 MAART 2004

DBC GGZ

ERVARINGEN VAN EEN KOPLOPER

HARRIE B.F. VRIEZEN RB, EXECUTIVE PARTNER

ERVARINGEN VAN EEN KOPLOPER In het kader van de ontwikkeling van een nieuwe bekostigingssystematiek voor de GGZsector, de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC), heeft de landelijke projectleiding in het voorjaar van 2003 de GGZ-instellingen gevraagd zich aan te melden als koploper. De primaire doelstelling van het koploperschap is: de DBC-systematiek in de praktijk uittesten. Veel instellingen hebben zichzelf de vraag gesteld of het wel verstandig zou zijn zich daarvoor aan te melden. Vragen als: Gaat de invoering van de DBC’s wel door; nemen we het risico te investeren in een systeem dat mogelijk niet zal overleven? Is de situatie in de organisatie op dit moment zodanig dat we dit DBC-project er bij kunnen hebben? Moeten we nu al tijd en geld investeren in dit fenomeen of hebben we nog tijd genoeg om de organisatie bekend te maken met de DBC’s? Enzovoort.

28

Het is wel duidelijk dat het geen vragen bleken die ongemerkt voorbij gingen. Resultaat is in ieder geval dat elke organisatie zijn eigen standpunt ten opzichte van de DBC’s op dat moment heeft bepaald. Uiteindelijk heeft zich een veertigtal organisaties aangemeld waaruit de 14 koplopers zijn geselecteerd. Mentrum is één van de geselecteerde koplopers en dus vanaf dat moment ‘als koploper aan zet ‘. SymbisionZorg is verantwoordelijk voor het projectleiderschap. Bij meerdere gelegenheden zijn we gevraagd onze ervaringen te presenteren, zo ook op de themamiddag van de NVMA op 4 december j.l. Met de ervaring als koploper hebben we de volgende conclusies geformuleerd zonder daarbij uitputtend te willen zijn.

Conclusies Invoering DBC leidt tot: - meer transparantie van alle processen; - transparantere financiële structuur; - een verbeterd registratiebewustzijn door de hele organisatie; - versnelde integratie van inhoudelijke en administratieve processen; - beter beeld van de dienstverlening per bedrijfsonderdeel en zo mogelijk per individuele medewerker; - beter inzicht in de eigen zorgmarkt; - meer inzicht in de concurrentiepositie; Maar ook tot: - weerstand tegen de DBC systematiek.

Het koploperschap van Mentrum Even wat feiten op een rij om de context helder te hebben en een eventuele referentie met de eigen organisatie: Mentrum en de getallen: - Budget _75 miljoen; - 1.100 medewerkers; - verdeeld over 15 vestigingen in met name Amsterdam Noord, Centrum en West; - 145.000 ambulante contacten en 600 behandelplaatsen; - integraal management in vijf sectoren, waarvan drie sectoren een regionale indeling kennen en tweede en sectorale indeling (ouderen en jeugd). Mentrum en een aantal factoren die van invloed zijn op het project: - geautomatiseerd cliënteninformatiesysteem Psygis; - management informatiesysteem Essbase; - 750 pc’s alle met Internetaansluiting; - snelle verbinding met de centrale database; - de zorgprogramma’s zijn gedeeltelijk beschreven; - een uniform protocol voor onderzoek en indicatie van de cliennt wordt op dit moment ingevoerd; - diagnose wordt gesteld via de DSM IV methode. Mentrum neemt aan het koploperschap deel met de resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s) jeugd, ouderen en ambulant volwassenen. Ongeveer 180 professional registreren. De volgende overwegingen maakten dat

Mentrum deel neemt aan het koploperschap - vroegtijdig kennis opdoen van de DBC systematiek; - gebruik maken van de landelijk beschikbare faciliteiten en ondersteuning en het beschikbaar gestelde budget; - registratie bij het primaire proces bevorderen; - bevorderen van het pc gebruik; - meer inzicht in de bedrijfsvoering; - benchmark mogelijkheid zowel inals extern. Het zal duidelijk zijn dat de deelname aan het koploperschap intern niet overal met gejuich werd ontvangen. Ten tijde van de informatiebijeenkomsten omstreeks juli-/augustus 2003 was het nog steeds niet zeker of de DBC-systematiek wel zou worden ingevoerd. Duidelijke uitspraken hieromtrent vanuit de politiek ontbraken nog en dit stimuleerde uiteraard het gevoel dat meewerken aan de ontwikkeling van de DBC’s verloren tijd was. De landelijke organisatie heeft gekozen voor het ontwikkelen van een apart softwarepakket waardoor dubbele registratie noodzakelijk is. Hierdoor moet men wennen aan registratie in een tot dan toe onbekend pakket. Met behulp van de beschikbare informatiepakketten is iedereen in de organisatie geïnformeerd. Of je nou voor- of tegenstander bent van de DBC-methode, feit blijft dat het bij invoering effect heeft op een breed spectrum van processen. Onderstaand zullen we trachten een opsomming te geven welke deze effecten zijn.

Invloed op het primaire proces Het spreekt voor zich dat het effect op de gehele organisatie afhangt van de mate waarin een organisatie inmiddels gewend is aan een gedetailleerde registratie van de activiteiten en verrichtingen, helemaal wanneer dit in een geautomatiseerde omgeving plaatsvindt door de professional zelf. In veel gevallen zal men geconfronteerd worden met een toename van de benodigde data-invoer. Er zal moeten worden gekozen wie verantwoordelijk is voor welke invoer. Is dat de professional zelf of zal dit worden gefaciliteerd door een secretariaat. Tevens is het van belang dat duidelijk is afgesproken welke bevoegdheden bij elke functie horen. Mag de diagnose enkel door een professional worden ingevoerd of mag dat ook door anderen worden uitgevoerd. Wordt de verplichting tot invoer direct gekoppeld aan de bevoegde persoon of wordt een afwijkende procedure gehanteerd. Door het gedetailleerder registreren van de productie in DBC’s zal ook het gevoel ontstaan dat men minder vrijheid heeft in het bepalen van de behandeling in aard en tijd. Uit ervaring kan bijvoorbeeld worden genoemd het moment waarop de diagnose wordt bepaald en ingevoerd en de verplichting om de DBC af te sluiten als de behandeling is afgerond. Dit zijn onder andere items die tot discussie leiden. Het spreekt ook voor zich dat geautomatiseerde vastlegging een grotere afhankelijkheid van 29

de IT ondersteuning tot gevolg heeft. Men zal zich de vraag moeten stellen welke beschikbaarheid van de helpdesk noodzakelijk is. Is een weekend of 24 uurs beschikbaarheid noodzakelijk en wegen de kosten tegen de opbrengsten op?

Invloed op de ondersteunende processen Niet alleen doordat er meer gegevens worden geregistreerd maar ook doordat de DBC-systematiek het hulpverleningsproces meer volgt dan het vastleggen van de face to face contacten, vallen de verschillen in de procedures bij de verschillende organisatieonderdelen meer op. Het is daarom noodzakelijk dat er uniforme werkprocessen worden afgesproken en dat meer zicht wordt verkregen in de administratieve afwikkeling. Zorg voor een coördinerende rol door bijvoorbeeld de medische administratie. De vaardigheid in het omgaan met de ondersteunende systemen en softwarepakketten zijn zeer bepalend voor het succes waarmee invoering kan worden gerealiseerd.

Invloed op besturende processen (intern) De geformaliseerde vastlegging van de productie leidt tot meer zicht op de benodigde personele capaciteit om de geplande productie te realiseren. In een later stadium, na het moment dat de organisatie ook de samenstelling van de DBC’s heeft vastgesteld, wordt tevens meer zicht verkregen op de voor realisatie benodigde disciplines. Toetsing van de realisatie van de afgesproken productie wordt hierdoor bevorderd. Men zal moeten bepalen op welk niveau men tot toetsing wil overgaan. De organisatie zal gewend moeten raken aan het aanspreken van individuele medewerkers op hun productie, uiteraard zowel in positieve als in negatieve zin. Op het door de organisatie vastgestelde DBC’s ‘dienstenportfolio’ zal onderhoud moeten plaatsvinden, zowel inhoudelijk als financieel. De medische administratie zal hierbij nauw moeten samenwerken met de financiële afdeling.

Invloed op besturende processen (extern) Het spreekt voor zich dat in deze eerste fase van het koploperschap nog geen aandacht is geweest voor de invloed op de besturende processen extern. Wel is het zo dat organisaties nu al druk doende zijn meer zicht te krijgen op hun eigen actuele productportfolio en dit relateren aan de bestaande markt waarin zij opereren. De DBC-systematiek zal zeker bijdragen aan de ordening van deze vraagstukken en meer mogelijkheden bieden tot een benchmark, wederom zowel inhoudelijk als financieel. De uiteindelijke onderhandelingen met de zorgverzekeraar over DBC’s is een van de doelstellingen die ten grondslag liggen aan de wens tot het ontwikkelen en uittesten van deze systematiek. Vanuit de ervaring die binnen Mentrum is opgedaan tijdens de eerste fase van het koploperschap geven wij onderstaand nog een aantal

30 115 MAART 2004

aanbevelingen kunnen bijdragen aan een gedegen voorbereiding op de invoering van de DBC. Aanbevelingen voorbereiding: - Zorg voor een realistisch beeld van de eigen: - processen; - taken bevoegdheden verantwoordelijkheden; - mate en niveau van pc gebruik in de organisatie. - Zorg dat alle administratieve vastlegging en afwikkeling in de ondersteunende diensten op orde is. Aanbevelingen algemeen: (zeer belangrijk) - betrokkenheid en motivatie professionals; - commitment bij hoger enmiddenmanagement; - intensief investeren in de samenwerking tussen alle disciplines.

Tot slot In het hier weergegeven verslag van de ervaringen bij Mentrum is getracht aan te geven dat de invoering van de DBC systematiek van invloed is op meerdere processen in de organisatie. De mate waarin deze invloed merkbaar is, hangt af van de mate waarin de organisatie nu al gewend is aan een gedetailleerde vastlegging in een geautomatiseerd systeem, en in hoeverre de organisatie gewend is aan rapportages omtrent productie tot op het individueel behandelaarsniveau. Zoals ook al bij de aanbevelingen is aangegeven is het van belang dat men een realistisch beeld heeft van de organisatie op dit moment vanuit meerdere invalshoeken. Om een voorbeeld te noemen. Ga niet alleen uit van het feit dat bijna iedereen een pc op zijn bureau heeft staan waardoor de invoer wel gewaarborgd zal zijn maar stel je op de hoogte van de mate waarin de medewerkers gebruik kunnen, en in sommigen gevallen wensen te maken van dit middel en investeer dan eerder in de vaardigheid dan in het aanschaffen van nieuwe hardware. Mentrum heeft de eerste koploperperiode geëvalueerd en is tot de conclusie gekomen dat deelname aan dit koploperschap als positief kan worden beoordeeld. Niet alleen is men meer op de hoogte geraakt van de DBC-systematiek, er is tevens veel geleerd van de organisatie zelf en dat heeft weer geleid tot kwaliteitsimpulsen op meerdere fronten. Mentrum gaat door met het koploperschap en verwacht eind dit jaar de aparte DBC-registratie te kunnen onderbrengen in het eigen bestaande registratiesysteem. Door de deelname heeft ook de invoering van een EPD extra aandacht gekregen, zaken die bijdragen tot een transparantere vastlegging en ondersteuning van het hulpverleningsproces. Ook inzichtelijker voor de klant waar we het toch allemaal voor doen. ■

PRO EDUCATION PRESENTEERT IN SAMENWERKING MET DE NVMA DE POST- HBO OPLEIDING Z O R G A D M I N I S T R AT I E Pro Education is de zakelijke dienstverlener van de Hogeschool van Amsterdam en werkt als zelfstandige dochteronderneming. De organisatie is een voortzetting van een aantal marktgerichte initiatieven van de Hogeschool en kan zich daardoor beroepen op een ervaring van ruim twintig jaar in marktgerichte, zakelijke opleidingsactiviteiten. Pro Education verzorgt in nauwe samenwerking met de NVMA, als enige in Nederland, de Post-HBO opleiding Zorgadministratie. Het is de trend en een noodzaak binnen de zorgsector om over geïntegreerde informatieproducten te beschikken. Het gaat om een eigentijdse tweejarige opleiding die aansluit bij de behoefte van de sector aan medewerkers die in staat zijn sturing te geven aan verandertrajecten, op het gebied zorginformatie en zorgadministratie. De opleiding is tot stand gekomen en wordt uitgevoerd met inzet van deskundigen uit het werkveld. Deze opleiding richt zich op iedereen in de gezondheidszorg die verantwoordelijk is voor zorgadministratieve processen en informatievoorziening. Medisch administrateurs en medisch administratief medewerkers dus, zorgadministrateurs, automatiseringsdeskundigen, informatiemanagers/informatiedeskundigen, financieel-economische medewerkers, projectmedewerkers zorgprocessen en hoofden van afdelingen en diensten die zich vanuit hun (medische) professie willen bekwamen in zorgadministratie. Na afronding van de Post-HBO Zorgadministratie kunt u binnen de gezondheidszorg een intermediaire en organiserende rol vervullen tussen de diverse disciplines bij de inrichting van de administratieve organisatie en informatievoorziening. U overziet welke effecten de moderne ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg hebben op deze processen. Daarnaast bent u in staat om te adviseren over beleid, de implementatie van

elektronische patiëntendossiers en de invoering van DBC’s. De opleiding wordt zowel als open aanbod als incompany aangeboden. In september 2003 is de opleiding via een open aanbod voor de vijfde keer van start gegaan. De deelnemers zijn erg enthousiast over hetgeen in de opleiding wordt aangeboden. Dit heeft zelfs geresulteerd in het ontstaan van een actieve groep alumni, die in jaarlijkse bijeenkomsten de nieuwste ontwikkelingen op hun gebied met elkaar bediscussiëren. Op de jubileumbijeenkomst van de NVMA in september 2003 kon de heuglijke mededeling worden gedaan dat de Stichting Kwaliteitsregister Zorgadministratieve Beroepen een feit is. Samen met vertegenwoordigers van de alumni heeft Pro Education een aantal bijen nascholingsvoorstellen gedaan aan deze stichting, onder andere op het terrein van financiering, HRM, ICT en marketing in de zorg. Regelmatige nascholing is een eis om in het register opgenomen te blijven. In het Academisch Ziekenhuis in Groningen wordt op dit moment de opleiding incompany uitgevoerd. Het voordeel van een incompany traject is dat de opleiding ‘op maat’ aan de ontwikkelingen in het eigen ziekenhuis kan worden aangepast. Pro Education heeft daarnaast een tweejarige MBA-opleiding Master in Zorgmanagement ontwikkeld. Na een succesvolle afronding van deze opleiding bent u in staat om leiding te geven aan complexe zorggerelateerde bedrijfsprocessen. Daarnaast kunt u het strategisch management van uw organisatie adviseren over specifieke zorgproblematiek, over algemene managementvraagstukken, ICT en vraagstukken op het gebied van financiering. De Master in Zorgmanagement sluit aan op de Post-HBO Zorgadministratie.

31

ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE DBCD EFFICIENT INRICHTEN OP 1 JULI 2004 WORDT WEER EEN STAP GEZET OM OVER TE GAAN OP EEN NIEUW BEKOSTIGINGSSYSTEEM VOOR ZIEKENHUIZEN, GEBASEERD OP GELEVERDE PRESTATIES EN HIERMEE SAMENHANGENDE KOSTEN. GELEVERDE ZORGPRESTATIES ALS BEGELEIDING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING WORDEN GEKOPPELD AAN EEN DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIE DIE DE MEDISCH SPECIALIST TYPEERT. DEZE DBC IS VERVOLGENS HET PRODUCT WAARAAN HET MIDDELENBESLAG VAN HET ZIEKENHUIS EN DE WERKLAST VAN DE MEDISCH SPECIALIST WORDT TOEGEREKEND. HIERUIT VLOEIT VOORT DAT EEN GOEDE, TE WETEN EEN JUISTE, TIJDIGE EN VOLLEDIGE DBC REGISTRATIE VAN WEZENLIJK BELANG IS, AANGEZIEN DE OMZET VAN HET ZIEKENHUIS HIERDOOR GEHEEL OF GEDEELTELIJK WORDT BEPAALD. DAARNAAST HEEFT DE ZORGVERZEKERAAR IN HET NIEUWE BEKOSTIGINGSSYSTEEM EEN REGIEROL WAARIN HIJ ONDERHANDELT OVER PRIJS, VOLUME EN KWALITEIT. DAARDOOR IS FEITELIJK EEN GROOT DEEL VAN DE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR TOEGANKELIJKE, DOELMATIGE EN BETAALBARE ZORG BIJ DE ZORGVERZEKERAAR NEERGELEGD.

Om een juiste, tijdige en volledige DBC-registratie te kunnen garanderen is een goede opzet en de doorlopend goede werking van een adequate administratieve organisatie en interne controle noodzakelijk. In de Kaderregeling AO/IC is beschreven welke minimale eisen zijn te stellen aan de AO/IC op het gebied van DBC-registratie en facturering in de ziekenhuisorganisatie. Dit artikel beschrijft hoe Ziekenhuis Leyenburg een uitwerking heeft gegeven aan deze kaderregeling; de inrichting van een DBC toolbox staat garant voor een overzichtelijke administratieve organisatie (AO) en met het gereedschap van deze toolbox worden risico’s met de noodzakelijke interne controles (IC) tot een minimum beperkt. De kaderregeling is opgebouwd uit twee elementen; het eerste is een analyse van risico’s die zich kunnen voordoen in het proces van DBC-registratie. Daarnaast is een aantal eisen beschreven waaraan zowel de administratieve organisatie als de interne controle minimaal moeten voldoen. 32 115 MAART 2004

Uitgangspunt risicobeheer Ten behoeve van de risicoanalyse zijn de volgende uitgangspunten van belang: - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s; - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen; - een controle op de definitieve DBC’s; - een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars over de afgesloten DBC’s. De basis voor een adequaat risicobeheer wordt gelegd door een goede administratieve organisatie. De toolbox is zo ingericht dat in één oogopslag te zien is welke documentatie waar is opgeslagen en met welk doel. In figuur 1 is het voorblad van de toolbox te zien. In deze illustratie zijn de verschillende elementen van de AO / IC op een samenhangende wijze gepresenteerd. Door middel van hyperlinks kan de gebruiker doorklikken naar de achterliggende

DRS LINDA GUNNEWIJK, Q-CONSULT BEDRIJFSKUNDIGE ADVISEURS, ARNHEM

DBCDBCDBCDBCDBC

Figuur 1 toolbox AO / IC

documenten; oftewel het gereedschap waarmee de box is gevuld. Klikt men bijvoorbeeld op de link ‘procesbeschrijvingen’, dan opent zich een bestand met een lijst van alle processen die ten grondslag liggen aan de DBC-registratie (figuur 2). Dit is volgens de kaderregeling namelijk een minimale eis voor een goede AO: een heldere beschrijving van procedures inclusief werkbeschrijvingen. Via de hyperlinks in deze lijst kan men de betreffende procesbeschrijvingen snel openen. Naast een goede documentatie kan verdere zekerheid worden verkregen door het inzetten van interne controles. De kaderregeling geeft hier ook een aantal minimale eisen; bijvoorbeeld dat er controle moet zijn op de juistheid van het openen van een DBC. Deze mag niet te laat worden geopend omdat anders de kans bestaat dat uitgevoerde verrichtingen niet kunnen worden toegewezen aan de bijbehorende DBC.

Een moeilijkheid bij het uitwerken van de kaderregeling is dat de risico’s die zich voor kunnen doen bij de verschillende processtappen onafhankelijk van de controles zijn beschreven. Er is weliswaar niet altijd sprake van een één-op-één relatie omdat de controles ook meer risico’s kunnen afdekken, maar voor een goed overzicht bleek het erg belangrijk te zijn om een koppeling te maken tussen de risico’s en benodigde controles. Het omschrijven van de controledoelstellingen in termen van ‘validiteit’ ‘juistheid’, ‘tijdigheid’ en ‘volledigheid’ is een goede methode hiervoor (figuur 3). Vervolgens kunnen de benodigde controlemaatregelen worden toegevoegd aan dit overzicht. Dit kunnen zowel controlemaatregelen zijn die tijdens de registratie eventuele fouten ondervangen, zoals een melding door het systeem wanneer een parallelle DBC wordt geopend en controlemaatregelen die achteraf informatie geven over een eventuele foutieve registratie. Meestal zullen dat signaallijsten zijn 33

Figuur 2 Toolbox AO / IC: controles in het primaire proces

Figuur 3 controledoelstellingen

die met een bepaalde frequentie worden teruggekoppeld. Deze signaallijsten of rapportages zijn ook in de toolbox ondergebracht en kunn e n op die manier dus eenvoudig en snel worden teruggelezen door bijvoorbeeld de accountant.

Het inrichten van de interne controlefunctie Het inrichten van een interne controlefunctie moet zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC-typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie. De controles door de interne controlefunctie omvatten de volgende elementen: - controle op: - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s; - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen; - de juistheid van de definitieve DBCtypering; - een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC’s.

34 115 MAART 2004

- oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles; - het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de medisch specialisten en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC-registratie; - de rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, zodanig dat de RvB op basis hiervan een Bestuursverklaring af kan geven over de DBC-registratie en de DBC-facturering. De beheerder van de toolbox AO / IC is daarmee automatisch belast met de bovenstaande taken. Hij kan daarbij de toolbox gebruiken als instrument om te checken of alle benodigde controlemaatregelen zijn genomen en hij kan de box als ‘opbergsysteem’ gebruiken om het benodigde dossier op te bouwen waarover de Raad van Bestuur aan het einde van het jaar een verklaring afgeeft en zodoende garant staat voor een volledige, juiste en tijdige registratie van DBC’s. ■

OVERLEVEN MET ICT IN DE ZORG

DR.W.J. VAN DER KAM, ARTS, VOORZITTER RAAD VAN BESTUUR ZIEKENHUIS BETHESDA HOOGEVEEN

HUIDIGE IMPLEMENTATIE-STRATEGIEËN VAN INFORMATIE EN COMMUNICATIE TECHNOLOGIE (ICT) IN DE ZORG ZIJN VOOR VERBETERING VATBAAR. VEEL VANZELFSPREKENDHEDEN LIJKEN BIJ DE IMPLEMENTATIE VAN ICT UITGANGSPUNT, MAAR BLIJKEN IN WERKELIJKHEID MAAR MOEIZAAM OF NIET TOT HET GEWENSTE RESULTAAT TE LEIDEN. DE VERGELIJKING MET DE BOUW EN DE ONDERGANG VAN DE OCEAANSTOMER DE TITANIC DRINGT ZICH HIERDOOR OP. EEN EIGENTIJDSE IMPLEMENTATIE-STRATEGIE VAN ICT IS ECHTER GERICHT OP DE CONTINUÏTEIT VAN ZORG EN ZORGVERLENING VOOR PATIËNT, ZORGVERLENER EN ZORGINSTELLING. ANNO 2004 WORDT ICT DAARMEE MEER DAN OOIT EEN OVERLEVINGSPAKKET VOOR PATIËNT, ZORGVERLENING EN ZORGINSTELLING.

35

Het Titanic-gevoel

De Titanic-ramp

Binnen de gezondheidszorg wordt onderkend dat ICT een vitale rol kan en moet spelen op het terrein van dossiervorming, communicatie en administratieve ondersteuning als instrument om efficiënter te werken, kwaliteit te verbeteren en patiënttevredenheid in de zorg te verhogen 1-2. Startpunt van een ICT-implementatietraject in een zorginstelling kan een strategisch master ICT-beleidsplan zijn. Dit beleidsplan is doorgaans een lijvig document, waar een instelling jaren aan gebonden is. Het geeft de richting aan waarin de ICT zich dient te ontwikkelen binnen een meerjarenperspectief en in de beste gevallen sluit het aan bij de strategie van de betreffende zorginstelling. Een strategisch master ICT-beleidsplan wordt vaak gebruikt om besluiten in de technologie te accorderen c.q. i n v e steringen voor een aantal jaren veilig te stellen. Psychologisch geeft een master ICT-beleidsplan de geruststellende gedachte dat fors nagedacht is over ICT, maar ook over noodzakelijk geachte ICT-investeringen. Een strategisch master ICT-beleidsplan waarborgt als het ware het bestaansrecht van ICT en de vormgeving van ICT binnen een zorginstelling.

Waarom lopen zaken dramatisch anders in de praktijk? Waarom mislukken de veelal groots opgezette implementaties van ICT zovaak in de zorg, zodat we met recht kunnen spreken van een Titanic-rampscenario? Het blijkt dat een strategisch master ICTbeleidsplan vaak ontwikkeld wordt op initiatief van de afdeling ICT en Raad van Bestuur van een zorginstelling. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de op dat moment aanwezige strategische informatie van de betreffende zorginstelling. Probleem is dat veelal op dat moment het algemene strategisch ziekenhuis beleidsplan nog niet op orde is, zich in een andere fase bevindt, of slechts in hoofdlijnen beschikbaar is. Dat maakt dat een ICT beleidsplan nogal eens kan worden ingehaald door de wet van de remmende voorsprong door een algemeen strategisch organisatiebeleidsplan. Veelal wordt verzuimd om bestaande strategische beleidsplannen te integreren c.q. bij stellen in het totale, algemene strategische organisatiebeleidsplan. Dit geldt, maar in minder sterke mate, ook voor het zogenaamde medisch beleidsplan in een ziekenhuis dat doorgaans door de medische staf wordt geïnitieerd en dat vaak een ICT-paragraaf kent. De kans is groot dat een ICT-beleidsplan in een dergelijke situatie geïsoleerd komt te staan in een organisatie, waardoor het haar functionaliteit verliest.

Bij ICT implementaties is vaak een ander vanzelfsprekend uitgangspunt dat de techniek niet de be-perking is. Alles is mogelijk en alles kan als maar genoeg financiënaanwezig zijn, zo wordt veelal gesteld. Aan zorgverleners wordt hierdoor het gevoel gegeven dat in feite de techniek een oneindig karakter heeft met ongekende mogelijkheden. Belangrijk is daarbij de veelgehoorde uitdrukking dat men als afdeling ICT klaar is om te starten met vitale ICT implementaties in de betreffende zorginstelling. Nationale en internationale subsidieprogramma's vanuit de overheid onderstreepten in feite de ge-dachte dat met beperkte stimuleringsmiddelen een groot ICT implementatie traject op gang kon komen. Veel lokale en regionale projectleiders hebben zich daar dan ook op kleinschalige basis voor ingezet. Al dit bovenstaande zou ik willen samenvatten in het Titanic-gevoel van ICT in de zorg. Het Titanic- gevoel betekent hier dat het gevoel overheerst dat alles op orde is, dat alles zeer belangrijk en omvangrijk is en dat we klaar zijn voor een nieuwe wereld. Toch blijkt helaas ook dat schijn bedriegt en dat in de praktijk, net als bij de echte Titanic, door een aantal omstandigheden zaken dramatisch anders blijken te lopen in de realiteit.

Daarbij komt dat het dogma "de techniek is niet de beperking" niet op alle situaties van toepassing is. Iedereen kent situaties van vastlopende machines, het down gaan en crashen van systemen etc. Schipbreuk wordt overigens ook vaak geleden door de combinatie van techniek en mens in de zorg-sector. We kennen de voorbeelden van een perfect elektronisch patiëntendossier, achter het bureau ontworpen, maar niet generaal toepasbaar voor alle medisch specialisten en andere zorgverleners binnen een zorginstelling. Vaak gaan domeindiscussies, privacywetgeving etc.dwars door ICT implementatietrajecten heen, waarop techniek niet altijd een antwoord heeft. Dat men als afdeling ICT klaar is om te starten met ICT-implementaties in de betreffende zorginstelling is prima, maar in de praktijk blijkt het enthousiasme zich helaas vaak te beperken tot de ICT afdeling en enige enthousiastelingen uit de instelling. De doorsnee zorgverlener en gebruiker moet vaak nog vele slagen maken voordat ze echt aansluiting kan vinden met de nieuwe technische mogelijkheden. Door de nationale en internationale subsidieprogramma's is de ICT sector vaak een vuurwerkhandelaar waarbij men veel laat zien op slechts experimentele en beperkte schaal, terwijl de praktische toepasbaarheid veel te wen37

sen over laat. Vele ICT subsidieprogramma's hebben met andere woorden maar veel te kort en beperkt een zichtbaar resultaat met betrekking tot implementaties. Directe positieve effecten van ICT op de kwaliteit van zorg zijn veelal niet aantoonbaar3. Wel is aangetoond dat, als een snellere en op afspraken gebaseerde communicatie gewenst is, elektronische communicatie een positieve bijdrage levert aan de zorgverlening, zoals een snellere communicatie en een vollediger elektronisch dossier 3. Voor zorginstellingen beperkt ICT tijdrovende administratieve procedures en is van groot belang geweest dat ICT ontwikkelingen adequaat op incidentele zaken, zoals de millenniumbug en de Euroconversie, hebben ingespeeld. Dit laatste blijft echter ad hoc en heeft minder met gestructureerde ICTimplementaties in de zorg te maken. Daarvoor is een veel indringender visie nodig op de rol van ICT in de zorg.

Van implementeren naar overleven De omslag van een aanbodgestuurd zorgsysteem naar een zorggericht zorgstelsel heeft ook gevolgen voor de informatievoorziening 4. In mijn persoonlijke visie zal de implementatiestrategie van ICT zich heel direct moeten richten op directe vragen van patiënten, zorgaanbieders en instellingen binnen de zorg. Door de bedreigingen, zoals nieuwe zorgstelsels, invoering DBC, sterk toenemende budgetkrapte, introductie van commerciële geneeskunde enz. is het zelfs van groot belang dat ICT zich richt op de ondersteuning van de zorg voor patiënten, zorgaanbieders en zorginstellingen in het huidige zorgklimaat. Dit is harde noodzaak om de ICT zo snel mogelijk een eigentijdse, adequate rol te laten vervullen in de gezondheidszorg. ICT in de zorg is zo niet langer meer een gesubsidieerd vuurwerkpakket, maar een gelegaliseerd overlevingspakket.

Overleven voor de patiënt of cliënt De patiënt of cliënt wordt enerzijds steeds mondiger waarbij zelfbeschikking een centraal item is van patiënten en cliëntenorganisaties. Anderzijds wordt de ouder wordende patiënt geconfronteerd met verschillende zorgaanbieders en een schaarste aan bepaalde disciplines, zoals medisch specialisten en huisartsen. Voor ICT in de zorg betekent zelfbeschikking van de patiënt een goede informatievoorziening voor de patiënt waarop keuzes kunnen worden gebaseerd. Concreet kan worden gedacht aan een elektronische toegang tot delen van het elektronische patiëntendossier, hierbij zou gebruik kunnen worden gemaakt van technische oplossingen analoog aan bijvoorbeeld telebankieren. Het is van groot belang dat ICT helpt de patiënt de mogelijke keuzes voor te leggen en wellicht keuzes te maken. Dit betekent transparantie en toegankelijkheid van zorg middels ICT. In het rapport "Nadere uitwerking vraag aan bod" van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt dit uitgewerkt in drie thema's die bijzondere aandacht behoeven namelijk de informatiebehoefte van zorggebruikers, de toegankelijkheid van 38 115 MAART 2004

informatie en de mogelijkheden tot vergelijking, benchmarking4. Benchmarking gaat overigens verder dan het middels internet nagaan welke wachtlijst er is voor welke aandoening van diverse zorginstellingen in een regio. Het gaat ook om het vergelijken van de kwaliteit van zorg, het niveau van aanvullende facilitaire voorzieningen en eventuele kosten met betrekking tot eigen bijdrage etc. Conclusie is dat de patiënt in de huidige zorgcultuur zijn of haar gewenste eigentijdse rol alleen kan waarmaken als ICT een veel belangrijker rol speelt in de transparantie van zorg.

Overleven voor zorgverleners Het is van groot belang te realiseren dat zorgverleners in toenemende mate schakels zijn die veelal met andere zorgverleners een netwerk vormen. De autonome zorgverlening van bijvoorbeeld de solistische huisarts of medisch specialist, is er niet of nauwelijks meer. Zorgaanbod wordt geleverd in zogenaamde vraaggestuurde zorgketens met vaak in elke schakel van de keten verschillende disciplines. De huisarts van vroeger is nu een eerstelijncentrum met huisartsen, praktijkverpleegkundigen, tele-foontriage en doktersassistentes met een sterk uitgebreid takenpakket. Iets dergelijks geldt ook voor de medisch specialist, zij het dat die ontwikkeling zich veelal al eerder had ingezet met onder meer arts-assistenten, gespecialiseerde verpleegkundigen en nurse practitioners. Zorgverleners als schakels in een keten betekent ook dat elektronische dossiers uitwisselbaar moeten zijn en toegankelijk moet zijn voor anderen. Het gewenste elektronisch dossier is daarmee niet langer meer een elektronisch medisch dossier, een elektronisch verpleegkundig dossier, of een huisartseninformatiesysteem (HIS), maar kortweg een elektronisch dossier dat communiceerbaar is tussen diverse professionals rondom een patiënt. Overleven voor zorgverleners in deze tijd betekent niet alleen met andere zorgaanbieders uitwisselbare dossiers om de zorgketen optimaal te laten functioneren, maar ook transparantie in kwaliteitssystemen. Het is goed ons te realiseren dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg op kwaliteit en dus ook op het invoeren van kwaliteitssystemen scherp toezicht houdt5. ICT zal dus zorgverleners moeten helpen om kwaliteitssystemen te implementeren, maar ook om kwaliteit transparant te rapporteren naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Prestatieindicatoren zullen daarbij essentieel onderdeel zijn. Ook in een managementrapportagesysteem, of in een elektronisch dossier zal steeds moeten worden aangegeven hoe het met de kwaliteitsindicatoren staat. Tegelijkertijd is het nuttig dat tijdrovende administratieve procedures voor zorgverleners tot een minimum worden teruggebracht om zo zorgverleners maximaal in te zetten voor hun kerntaak: het verlenen van zorg. Ook bij de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) is dit een voortdurend aandachtspunt. Tot slot is het voor zorgverleners vanzelfspre-

kend verplicht om binnen de actuele wetgeving te blijven werken. ICT kan dit borgen door bijvoorbeeld expertsystemen toe te voegen aan het ziekenhuisinformatiesysteem, waardoor bijvoorbeeld de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP), kwaliteitswetgeving of de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in acht worden genomen en worden nageleefd.

Overleven voor zorginstellingen Zorgverleners zijn schakels in een zorgketen, instellingen zijn weer schakels in een zorgketen binnen een regio. Het ziekenhuis staat steeds minder op zichzelf, maar heeft een directe verbinding met de zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg. Wat voor zorgverleners geldt dus ook voor zorginstellingen. Het kan in de toekomst niet meer zo zijn dat het ziekenhuisinformatiesysteem niet meer uitwisselbaar is met een huisartseninformatiesysteem, thuiszorginformatiesysteem e.d. Dit leidt tot de vorming van een regionaal elektronisch dossier. Het is noodzakelijk dat deze ontwikkeling ondersteund wordt door zorgverzekeraars en overheden. De eerste projecten met een dergelijke visie zijn in Nederland gestart. Voor instellingen geldt uiteraard ook dat op instellingsniveau de vereiste transparantie in integrale kwaliteitssystemen middels ICT gerealiseerd wordt.

Referenties 1 Berg M, Goorman E, Harterink P, Plass S. De nacht schreef rood, informatisering van zorgpraktijken. Den Haag: Rathenau Instituut, 1998; Studie 37. 2 Informatietechnologie in de zorg. Deel 1: advies. Zoetermeer: de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening. 1996. 3 Kam van der WJ. Effects of Electronic Communication in General Practice. [dissertation]. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam 2001. 4 Nadere uitwerking Vraag aan bod. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag: 2002, Tweede Kamer 2001-2002 27855 nr.17. 5 Staat van de Gezondheidszorg 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg, 2002.

Overleven voor zorginstellingen is op dit moment vooral ook financieel overleven. Het is op dit moment duidelijk dat door de grote budgetkrapte ten gevolge van allerlei efficiencykortingen en autonomen kostenstijgingen meer zorg moet worden geleverd voor minder geld. In toenemende mate is de zorginstelling een zorgbedrijf dat zijn producten en diensten verkoopt middels DBC's en dat op voortdurende efficiencywinsten uit is. ICT kan hierbij helpen door het modelleren van logistieke en administratieve processen. Een eigentijds bedrijfsmatig georiënteerd managementinformatiesysteem is nodig om de continuïteit van een zorginstelling te waarborgen.

Conclusies Het is nodig dat ICT zich primair richt op de continuïteit van zorg en zorgverlening voor patiënt, zorgverlener en zorginstelling. ICT kan dit doen door zich veel meer in te leven in de daadwerkelijke situatie van patiënt, zorgverlener en zorginstelling. Zo wordt een ICTpakket geen vuurwerkpakket meer, maar een overlevingspakket dat daadwerkelijk bijdraagt aan de continuïteit en de kwaliteit van zorg. Het gaat dan niet meer zozeer om implementatie, maar vooral om integratie in de multiculturele zorgsamenleving waar grenzen vervagen en het gemeenschappelijk hebben van kerngegevens steeds vitaler wordt. Daarbij is het van belang om de eenvoud erin te houden met eenduidige instrumenten om dat te bereiken wat we willen: overleven van patiënt, zorgverlener en zorginstellingen. Een voortdurende check moet plaatsvinden tussen de realisatie van ICT-initiatieven en de alledaagse werkelijkheid van de zorg om ook in de toekomst de continuïteit van zorg te garanderen. ■ 39

INFORMATIEMANAGEMENT

LOS VAN ICT

ROBERT STEGWEE HET BELANG VAN INFORMATIE EN DE BIJBEHORENDE TECHNOLOGIE NEEMT DUIDELIJK TOE. ELEKTRONISCHE PATIËNTEN DOSSIERS, DATAWAREHOUSES MET DBC-GEGEVENS, REGIONALE UITWISSELING VAN MEDICATIEGEGEVENS, EEN NATIONALE INFRASTRUCTUUR VOOR ZORGINFORMATIE, DIGITALE BEELDVERWERKING (PACS), ELK ZIEKENHUIS HEEFT WEL ÉÉN OF MEER PROJECTEN OP DIT GEBIED ONDER HANDEN. MET HET TOENEMEND BELANG VERANDERT OOK DE ROL VAN DE VANOUDS CENTRALE AUTOMATISERINGSAFDELING. VELEN HADDEN DEZE AFDELING IN DE JAREN ‘80 EN ‘90 VAN DE VORIGE EEUW AL OMGEDOOPT TOT INFORMATIE & AUTOMATISERING (I&A) EN VAAK LOSGEMAAKT VAN DE EAD, MAAR DE ROL VAN I&A VERANDERT VERDER. MANAGERS I&A KUNNEN DE TECHNOLOGIE GOED MANAGEN: DE INFRASTRUCTUUR EN DE SYSTEMEN WERKEN GOED EN EVENTUELE PROBLEMEN WORDEN ADEQUAAT VERHOLPEN. SOMS HETEN DEZE FUNCTIONARISSEN INFORMATIEMANAGER, MAAR ZIJN DE MANAGERS I&A OOK DE AANGEWEZEN PERSOON OM DE INFORMATIE TE MANAGEN?

40

Waarom zou informatie eigenlijk gemanaged moeten worden? Deden we dat in het verleden niet ook al goed? Toen was er toch ook geen informatiemanager? De situatie is nu vaak zo dat per functioneel gebied (zorg, financiën, personeel, kwaliteit) door de verantwoordelijken duidelijke visies zijn op de informatie die nodig is voor het uitvoeren, bewaken en besturen van de eigen processen. In het kader van de business balanced scorecard worden deze gegevens zelfs gezamenlijk gepresenteerd in de maandelijkse management rapportage. Maar het ontstaan van deze gegevens en de rol die ze spelen in de dagelijkse gang van zaken op de poli of in de kliniek is minder helder. Kijk eens naar het aantal formulieren dat wordt ingevuld voorafgaand aan en na afloop van een behandeling. Hoe vaak worden dezelfde gegevens herhaald, zij het in een iets andere vorm? Juist de automatisering maakt het mogelijk om deze gegevens uit elkaar af te leiden en zonder veel handmatig werk te verwerken tot handzame rapportages. Dat begint bij zinvol gebruik van automatisering door de zorgverleners zelf. De arts stelt toch zeker de diagnose en de verpleegkundige dient toch de medicijnen toe? Als zij de gegevens over de behandeling direct elektronisch vastleggen dan kan de formulierenstroom die er nu achteraan komt grotendeels achterwege blijven. Wel moet er goed worden nagedacht over de samenhang van de gegevens en hoe deze handig en snel ingevoerd en gebruikt kunnen worden door artsen en verpleegkundigen, in plaats van alles maar aan administratieve krachten over te laten. Daarom moet informatie gemanaged worden en is dit iets anders dan het managen van de onderliggende techniek. Het managen van informatie is in deze tijden van integraal management bij uitstek een lijnverantwoordelijkheid. Centraal staat de rol die informatie speelt in het dagelijks werk binnen een zorgafdeling en de operationele bestu-

ring hiervan. Alleen met een goede inbedding van informatie en registratie in de dagelijkse werkprocessen kan een solide informatievoorziening worden vormgegeven. In aanvulling hierop moet gekeken worden welke gegevens noodzakelijk zijn voor een verdere verwerking binnen de verschillende functionele gebieden van de organisatie. Het decentraal management zal bij het informatiemanagement dus wel ter zijde moeten worden gestaan door ter zake deskundige adviseurs, die het totaal van de informatieverwerking binnen en buiten de instelling kunnen overzien. Dat is iets geheel anders dan kennis van ICT, maar ligt veel eerder op de terreinen van medische en financiële administratie. De administratieve verantwoordelijkheid is binnen zorginstellingen natuurlijk geen kleinigheid. Transparantie en wettelijke voorschriften maken het noodzakelijk om goed in de gaten te houden dat de administratie vanaf de basis goed op orde is. Dit heeft echter in het verleden wel tot gevolg gehad dat administratieve processen als noodzakelijke ballast werden gezien door de zorgverleners zelf. De bewustwording van de verantwoordelijkheid voor informatievoorziening in het kader van de integrale managementverantwoordelijkheid moet ook nog goed op gang komen. Dit zal alleen gebeuren wanneer de ondersteunende afdelingen zich niet langer als eigenaar van de administraties opstellen, maar zich ondersteunend gedragen naar de integrale managers en hen aanspreken op hun verantwoordelijkheden. Teveel bestaat de neiging bij lijnmanagers om te denken ‘dit moet van de administratie’, net zo goed als zij vaak denken dat ICT te ingewikkeld is om zelf verantwoordelijkheid voor te kunnen nemen. Informatiemanagement in het kader van integraal management gaat over de rol die informatie speelt binnen de eigen werkprocessen en niet over de boekhouding, over de medische registratie, of over de techniek van ICT. Uiteraard ligt er wel een link tussen informatiemanagement ener-

zijds en administratieve en technische verantwoordelijkheden anderzijds. Deze onderlinge afhankelijkheden worden tegenwoordig vormgegeven middels het architectuurbegrip. Verschillende hoog niveau architecturen beschrijven de samenhang in de informatievoorziening van een instelling, waaronder ook de afbeelding van informatie op ICT. De kennis die benodigd is om deze architecturen op te stellen en te beheren kan goed in een aparte organisatie-eenheid worden ondergebracht. Naast de verantwoordelijkheid voor de architecturen heeft deze eenheid de rol van adviseur en ondersteuner van het lijnmanagement. Uiteraard moet deze ondersteuning goed aangesloten zijn bij de randvoorwaarden die vanuit de verschillende administraties en vanuit de techniek worden gesteld. De eenheid vormt dan ook de schakel tussen de zorginhoudelijke behoeften en de administratieve en technische randvoorwaarden die middels de informatievoorziening moeten worden vormgegeven. Of de verantwoordelijkheid voor architectuur en ondersteuning onderdeel moet zijn van de ICT organisatie is maar de vraag, want de nadruk ligt niet zozeer op ICT, maar veel meer op zorgprocessen en de daarvoor benodigde en daaruit afgeleide informatie. Ook is voor kleinere instellingen de omvang van dit werk echter vaak te klein om hiervoor een aparte functionaris aan te stellen of afdeling in te richten. Het gevaar ligt dan op de loer dat de verantwoordelijkheid voor het overkoepelende informatiemanagement toch bij ICT of, net zo ernstig, bij de financiële administratie wordt ondergebracht. Om de inherente belangenverstrengeling van deze constructies te voorkomen kan overwogen worden om het informatiemanagement consequent in de lijn te beleggen en de ondersteuning hiervoor extern in te huren. Een vorm van uitbesteding met duidelijke garanties voor kwaliteit, continuïteit en beschikbaarheid kan een uitkomst zijn voor organisaties die hun informatiemanagement niet door een interne afdeling willen laten overheersen.

41

(R) PAUL GELDERMAN EN (L) MONIQUE VERMEULEN, DOXIS INFORMATIEMANAGERS

Q U I C K S C A N KAN BELANG VAN GOEDE BESCHIKBAARHEID VAN Z O R G I N F O R M AT I E AANTONEN De organisatie van de zorgadministratie in ziekenhuizen laat veel te wensen over, is de ervaring van Paul Gelderman en Monique Vermeulen van Doxis Informatiemanagers. Samen met collega’s van KPMG en Carelliance verrichten ze dit jaar risico-assesments op het gebied van digitale informatie beschikbaarheid. De situatie die ze tot nu toe in ziekenhuizen aantreffen vinden ze zorgwekkend.

Recentelijk heeft de NVMA aan drie partijen gevraagd de status van de digitale beschikbaarheid van zorginformatie in de ruimste zin van het woord in ziekenhuizen gezamenlijk te onderzoeken. Aanleiding hiervoor is het vermoeden bij de NVMA dat de situatie in ziekenhuizen op dit gebied veel te wensen over laat. Om deze hypothese te bewijzen is door de tripartiete organisatie van Doxis, KPMG en Carelliance een quick-scan ontwikkeld die ziekenhuizen redelijk snel inzicht geeft in de situatie (zie kader). In de loop van het voorjaar worden de eerste scans, onder de noemer DIBRA, op verschillende plaatsen in het land uitgevoerd. In een later stadium komen we hierop graag terug om onze bevindingen te melden. Maar ook nu al zijn veel feiten te benoemen die in z’n algemeenheid de achter-stand op dit gebied aantonen. De NVMA heeft dan ook alle reden voor een nader onderzoek. Vanuit onze functie (zie kader) komen wij in contact met een grote diversiteit aan organisaties, van kleine, middelgrote en zeer grote pro42

fitorganisaties tot aan dito not-for-profit overheids- en semi-overheidsinstellingen. Wanneer we de situaties in die organisaties met elkaar vergelijken, kunnen we niet anders dan concluderen dat de zorginformatiehuishouding binnen ziekenhuizen veel te wensen over laat. Zeker, succesvolle aanpakken en voorbeeldprojecten zijn ook hier te noemen, maar die betreffen alle situaties binnen het kader van een specialisme of een deelorganisatie. Idealiter kan elk zorgproces herleid en gereconstrueerd worden, op een integrale wijze, dus over grenzen van specialismen heen. Dat maakt mogelijk fouten te ontdekken en te voorkomen, ontlastend bewijs te verzamelen en zorgt ook voor wettelijk verplichte controleerbaarheid en inzichtelijkheid. Een dergelijke geïntegreerde benadering van de informatiehuishouding, zoals we die veelal wel binnen andere organisaties tegenkomen op een deugdelijk niveau, hebben we binnen zorginstellingen nergens aangetroffen. Natuurlijk speelt de aard van het proces hierin een grote rol. Zorg, zeker in de ziekenhuissituatie, scoort zeer hoog op de chaosladder. Op veel afdelingen is immers onvoorspelbaar welke patiënten in welke omstandigheid in het ziekenhuis belanden, en vaak even onvoorspelbaar is hoe een patiënt op een behandeling zal reageren. Dat maakt automatisering en informatisering van het proces tot een hachelijke onderneming. Niet zonder reden zijn er vanwege de grote risico’s maar weinig in deze materie gespecialiseerde ondernemingen die zich actief op de zorgsector durven te richten. En eveneens niet zonder reden is het ideale Elektronisch Patiënten Dossier nog altijd niet gerealiseerd,

DIGITALE

43

hoezeer de wenselijkheid en noodzaak ervan al ruim een decennium in de volle breedte wordt onderschreven. Dat laat onverlet dat ziekenhuizen zich naar onze mening niet mogen neerleggen bij de huidige situatie. Er zijn veel redenen te benoemen waarom ziekenhuizen actief aan de slag zouden moeten met het op niveau brengen van de wijze waarop het administratieve proces en borging van de zorginformatie georganiseerd is. Om met de belangrijkste reden te beginnen: de patiënt zelf. Er is alle aanleiding aan te nemen dat de huidige staat van de informatiehuishouding niet in het voordeel is van de patiënten. De wijze waarop de informatie is geordend, volgt immers het zorgproces en niet de patiënt. Om een veelvoorkomend voorbeeld te noemen: het gebrekkige proces werkt in de hand dat patiënten conflicterende medicijnen voorgeschreven krijgen. Onvoldoende waarborging van de kwaliteit van de zorginformatie kan er toe leiden dat verkeerde diagnoses worden gesteld, een verkeerde behandeling wordt ingezet of juist een gewenste behandeling aan de patiënt wordt onthouden. De Inspectie voor de Volksgezondheid becijferde zoals bekend het aantal slachtoffers van medisch falen in ons land op 30.000, waarvan zo’n 3000 met dodelijke afloop. De cijfers zijn ruwe schattingen, omdat exacte getallen nooit te achterhalen zijn, maar ze lijken aan de voorzichtige kant. En binnen de beroepsgroep is het een algemeen bekend gegeven dat dagelijks in zorginstellingen vermijdbare fouten gemaakt worden. Fouten maken is inherent aan elk proces waarin mensen werken en beoordelingen maken. Echter, wanneer patiënten het slachtoffer worden van een slechte informatiehuishouding is dat nog betreurenswaardiger. Temeer omdat het in onze ogen absoluut onnodige oorzaken zijn. De Inspectie schrijft een groot aantal gevallen van medisch falen toe aan het niet op orde zijn van de informatiehuishouding. Van diverse zijden werd ons bevestigd dat het ontstaan van (dodelijke) medische ongelukken niet een denkbare consequentie is van falend informatiemanagement, maar al jaren een (bijna) dagelijkse praktijk. De zorg voor de patiënt mag de belangrijkste motivatie zijn om meer werk te maken van dit proces, er zijn daarnaast tal van andere redenen te geven. Eén ervan is het –simpelwegmoeten voldoen aan de wet- en regelgeving. Ook op dit terrein heeft de zorgsector geen geweldige reputatie. Wellicht is dit te wijten aan het feit dat veel van de wetten die de laatste jaren zijn ingevoerd niet gesanctioneerd zijn. Het ontbreekt simpelweg aan een stok achter de deur om ziekenhuizen tijdig aan zorgwetgeving te laten voldoen. De teneur van wetten in de gezondheidszorg is evenwel duidelijk: de wetgever hecht steeds meer aan de rechten van de patiënt en zorginstellingen moeten zich op tal van terreinen kunnen verantwoorden. Voor toekomstige wetgeving zal dit ongetwijfeld in toenemende mate gaan gelden. Ook de zorg moet voldoen aan de huidige, steeds strengere eisen op het gebied van transparantie en con44 115 MAART 2004

troleerbaarheid. Een deugdelijke informatiehuishouding op basis waarvan zaken herleid kunnen worden is daarvoor uiteraard randvoorwaardelijk. Een simpele vraag als: zijn alle in het kader van de Wet BIG voorbehouden handelingen inderdaad door daarvoor gekwalificeerd personeel verricht, moet in principe door elke zorginstelling snel beantwoord kunnen worden. Niet slechts om eventuele aantijgingen te kunnen weerleggen, maar om aan te tonen dat binnen de wettelijke kaders wordt gewerkt. Daarvoor is een goede digitale beschikbaarheid van zorginformatie essentieel. Van een claimcultuur zoals we die in de Verenigde Staten kennen is in de Nederlandse situatie nog geen sprake, van sancties van overheidswege nog maar nauwelijks, maar die situatie komt onweerlegbaar wel steeds dichterbij. Een blik over Het Kanaal is hiervoor genoeg. Hoe eerder een ziekenhuis z’n informatiehuishouding dus goed op orde heeft, hoe beter. Temeer daar het ziekenhuizen in de toekomst niet makkelijker gemaakt wordt en de eisen van de omgeving almaar hoger worden. Het wordt daarmee steeds lastiger deze inhaalslag te maken. Een derde argument is het financieel-economische aspect. Ziekenhuizen die op het gebied van zorginformatie orde op zaken hebben gesteld plukken hier, zeker op lange termijn, ook in financieel opzicht de vruchten van. Nog even los van het kleinere risico op schadeclaims is het evident dat uiteindelijk lagere administratieve lasten zijn te verwachten, bijvoorbeeld omdat informatie veel sneller boven water is te krijgen, dubbele handelingen achterwege kunnen blijven én werkprocessen eenvoudiger worden. De angst voor meer bureaucratie en een hogere administratieve lastendruk voor medisch personeel mag dan groot zijn, juist een verbeterde traceerbaarheid van informatie verlaagt die druk. Als sprekend voorbeeld

De DIBRA-quick scans geven inzicht in de status van de expertise van de verschillende organisatieonderdelen die de informatiebeschikbaarheid bepalen en de risico’s die op dit vlak worden gelopen in termen van financiële en organisatorische gevolgen. De expertise in de organisatie wordt hiertoe beoordeeld op de informatiebehoefte van de gebruikers, de klinische fysica/medische techniek, de medische administratie, de archieffunctie / digitale informatievoorziening en de ICT-functie. Daarnaast wordt ingegaan op de afhankelijkheid van elk betrokken organisatieonderdeel en het belang van samenwerking om de risico’s te minimaliseren. In de terugrapportage wordt ook een inventarisatie van de gewenste oplossingsrichtingen gegeven.

mag de Deense situatie gelden, waar een beveiligde gemeenschappelijke ICT-infrastructuur – bestaande uit een registratie van alle patiënten, zorgaanbieders, medicijnen en ingrepen - zijn intrede heeft gedaan. Huisartsen gaven aan sindsdien liefst 50 minuten per dag te besparen op de administratie! De kost gaat evenwel ook hier voor de baat uit, met alle weerstanden van dien. Een verwijzing naar de weerstanden tegen invoering van de dbc-systematiek kan hier volstaan. Een inhaalslag brengt ontegenzeglijk tijdelijk een verhoogde administratieve druk met zich mee, maar zolang er tegenaan gehikt wordt en uitstel het parool is zal nooit de wél gewenste situatie, laat staan het elektronisch patiëntendossier!, bereikt worden. Korte termijnbelangen rijden hier de lange termijnbelangen in de wielen. Dat mag specifiek zijn voor de zorgsector, maar is geen excuus. Niemand zou bijvoorbeeld vandaag de dag nog accepteren dat de gemeente nog op de traditionele wijze werkt. Ook gemeenten hebben voor hun Gemeentelijke Basis Administratie (BGA) een inhaalslag moeten maken, met alle consequenties van dien. Vroeg of laat (maar liever vroeg!) zullen ziekenhuizen door dezelfde zure appel heen moeten bijten. Tot slot geven we een nog weinig gehoord argument: dat van de reputatie. In een tijd waarin ziekenhuizen publiekelijk worden afgerekend op hun prestaties en waarin patiënten steeds meer zeggenschap hebben over waar ze welke behandeling willen ondergaan, neemt het belang van een goede reputatie sterk toe. Wat al langer voor huisartsen en tandartsen en paramedische beroepen geldt (namelijk dat patiënten steeds makkelijker overstappen op basis van testimonials in de kennissenkring) geldt meer en meer ook voor ziekenhuizen. Goede ervaringen van patiënten zijn daarbij in hoge mate bepalend. In onze ogen draagt een goede organisatie van de zorginformatie daaraan sterk bij. Niet alleen door de reductie van de foutenkans, maar ook omdat het voortdurend overal moeten inschrijven een overal opnieuw het verhaal moeten doen hoog op de top-tien van zorgergernissen staat. Een meereizend elektronisch dossier van het ene specialisme naar het andere en een voortdurend en volledig inzicht in de voorgeschiedenis vergroot

Doxis Informatiemanagers, een zelfstandige dochter van Ernst & Young, is gespecialiseerd in (documentair) informatiemanagement, van papier tot digitaal. Doxis heeft expertise in huis om de meest uiteenlopende informatievraagstukken aan te pakken en levert een full-service concept volgens de Denken-Bouwen-Doen-methode. Doxis biedt competenties op alle functieniveaus, van adviseurs en interim managers tot informatiebewerkers.

de kwaliteit van de zorg en wordt door patiënten ook als kwalitatief hoogstaand ervaren. Van die perceptie is op zijn beurt de reputatie van het ziekenhuis in steeds sterkere mate afhankelijk. Resteert de vraag of we vanuit vooringenomenheid aan het onderzoek op verzoek – en onder regie – van de NVMA beginnen. Daarover kunnen we kort zijn: vanuit vooringenomenheid is het natuurlijk lastig onderzoek verrichten. Onze zorg betreft evenwel de algemene indruk -en niet meer dan dat- die we van de huidige stand van zaken in de Nederlandse ziekenhuizen hebben gekregen. Die zorg, die ook door tallozen binnen en buiten de zorg wordt gedeeld, zit ‘m vooral in het feit dat het belang van digitale beschikbaarheid van zorginformatie over het algemeen te weinig wordt onderkend. Echter: in elk ziekenhuis is de situatie weer anders en er zijn zeker voorbeelden waarin het belang wel degelijk wordt onderkend, maar men eenvoudigweg nog niet de eindsituatie heeft gerealiseerd. Voor veel andere instellingen ligt dat anders. In onze ogen is een quick-scan voor elk ziekenhuis een uitstekend instrument om binnen betrekkelijk korte tijd een beeld te krijgen van de status in een specifiek ziekenhuis. De praktijk leert dat het in kaart brengen van de zwakke punten in de organisatie waar het de digitale beschikbaarheid van zorginformatie betreft, voor het management en het bestuur aanleiding genoeg is om tot actie over te gaan. Aan dat agenderen van deze noodzaak leveren we via de quick-scans graag onze bijdrage.

■

Vragen die aan de orde komen tijdens een quick scan zijn onder meer: - in hoeverre wordt de bewaartermijn van medische dossiers nageleefd; - welke standaarden worden voor de codering van medisch informatie gebruikt, en in hoeverre wordt hierbij geanticipeerd op toekomstige digitale informatiesystemen; - welke procedures zijn er ten aanzien van de bevoegdheden omtrent opvragen van en muteren in opgeslagen informatie; - hoe worden privacy-aspecten gewaarborgd; - is het mogelijk informatie over een patiënt na tien jaar (WGBO) of op verzoek van de patiënt te verwijderen; - is een informatiebeveiligingsbeleid beschikbaar, en wat gebeurt er als er een ramp plaatsvindt; - is er een EDP-roadmap; - is er zicht op de totale kosten van in- en externe opslag van dossiers. 45

Flink de

in uw organisatie HANS VAN DER SCHAAF EN JACQUES VAN DER PALEN (FOTO)

WE CONSTATEREN HET ALLEMAAL: SOMS GAAN IN DE ZORG DINGEN NIET GOED. EN DAT STEEDS WEER OPNIEUW. TERWIJL TOCH IEDEREEN Z’N BEST DOET. EN ER GOEDE WERKAFSPRAKEN ZIJN. JE ZOU ER MOEDELOOS VAN WORDEN. IS HIER NU SPRAKE VAN EEN GEHEIMZINNIG VIRUS DAT DE KOP MOET WORDEN INGEDRUKT? OF VAN EEN ORGANISATIE WAAR DE KWALITEIT BENEDEN PEIL IS? WIJ DENKEN VAN NIET. VOLGENS ONS IS HIER IETS ANDERS AAN DE HAND. EN, HOE VREEMD HET OOK KLINKT, IETS HEEL NORMAALS. ALLEEN IS HET IETS WAARVAN WE NIET DIRECT ONDERKENNEN DAT HET ER IS. LAAT STAAN DAT WE WETEN WAT WE ER MEE MOETEN DOEN. MET ALS GEVOLG DAT HET PROBLEEM BLIJFT ZOALS HET IS. MET NAME VOOR PROFESSIONALS EN HUN (INTERNE EN EXTERNE) KLANTEN. IN DIT ARTIKEL LEGGEN WE UIT HOE WIJ DAT ZIEN.

46

Het probleem We beginnen maar direct met een voorbeeld uit de zorgpraktijk. Dan begrijpt iedereen in één keer waar het over gaat: Vannacht is een mevrouw bevallen van haar eerste kind. De bevalling zelf verliep zonder al te veel problemen, maar met de baby ging het al snel minder goed. Er waren allerlei complicaties en het kind moest onmiddellijk in een couveuse naar het Academisch Ziekenhuis. De kersverse vader ging mee. Al gauw kwamen er berichten dat het niet goed ging: de baby zou het waarschijnlijk niet halen. Ondanks dat ze net is bevallen en daar nog knap last van heeft, wil ook de moeder naar 'het academisch'. Naar haar kind. Er is echter een probleem: eigenlijk zou een ambulance nodig zijn om haar te vervoeren. Maar aangezien haar vervoer ‘medisch’ gezien niet nodig is, er is voor de moeder geen medische reden om per ambulance naar het academisch te worden vervoerd, mag dat niet. Of ze moet de kosten zelf betalen. Zo er al een ambulance ter beschikking zou worden besteld. Een taxi dan? Ook hier is geen indicatie voor. En dat mag dus ook niet tegen vergoeding worden geregeld. Bovendien durft waarschijnlijk geen enkele taxichauffeur een zojuist bevallen vrouw mee te nemen in z'n auto. En een verpleegkundige mee sturen kan ook niet. Je zit als ziekenhuis 's nachts al met een minimumbezetting. Het dienstdoend nachthoofd zit zo klem tussen de regels. Er is geen mogelijkheid om de zorg te geven, die aansluit bij de behoefte van de patiënt. Bij het opstellen van de ‘regels’ is deze situatie niet voorzien, en ze bieden daarom geen oplossing. De enige mogelijkheid is nu dat de vader op eigen kosten met een taxi uit het academisch terug komt en vervolgens met eigen auto z'n vrouw mee terug neemt. Hun kind intussen achterlatend. Stervend. Deze moeder heeft haar kind niet meer levend gezien. De medisch specialist die dit alles 's nachts van dichtbij had mogen meemaken komt de volgende morgen zijn relaas vertellen. Zijn gezicht sprak boekdelen. En terecht. De situatie die hierboven beschreven wordt, noemen wij een ‘perversiteit’. Een ‘zorgperversiteit’ in dit geval. Een perversiteit ontstaat als een op zich logische of legitieme regel wordt of moet worden toegepast in een situatie waar deze niet past. Niet aansluit bij wat er qua ‘zorglogica’ moet gebeuren. Een ‘zorgperversiteit’ is te herkennen aan z’n ‘onlogische’ uitkomsten in relatie met het doel of de bedoeling van de toegepaste zorg (handelingen). ‘Onlogisch’ voor het gevoel van de zorgverlener en/of de patiënt. En helaas regelmatig voor de ervaren zorgverlening. De gevolgen van een perversiteit vind je daarom terug bij alle betrokkenen: - als angst en boosheid bij de patiënt vanwege

de kwaliteit van de (niet-)geleverde zorg; - als boosheid en verdriet bij de professional omdat deze moest handelen zoals hij deed; - en in de organisatie vanwege het gedoe dat een perversiteit elke keer weer geeft. Er zijn natuurlijk grote en kleine perversiteiten. De grote leiden vaak tot een rel. Iedereen heeft het er dan over. Of schaamt zich er voor, dat dit kon gebeuren. Maar onderschat ook die kleine niet. Die perversiteiten die elke dag weer terugkomen. Bij klant en professional. Omdat niemand er wat aan doet. Of weet te doen. Of er moedeloos mee gestopt is, om te proberen er wat aan te doen. Voor alle duidelijkheid: perversiteiten doen zich overal in de organisatie voor. Ze zijn vaak de grote stoorzenders in de onderlinge communicatie. Veel problemen in de interne ‘klantleverancier’ relatie, die ondanks kwaliteitsprojecten maar blijven voortbestaan, zijn hier aan toe te wijzen. Zoals we al schreven: perversiteiten worden niet gekend en onderkend en zijn dus niet ‘behandelbaar’.

De symptomen van perversiteiten De symptomen van de aanwezigheid van perversiteiten in een zorgorganisatie zijn de volgende: - een langdurig of herhalend gevoel van ‘hier klopt iets niet’ wat betreft de kwantiteit, kwaliteit, inhoud, vorm, organisatie van, betaling van de verleende of nog te verlenen zorg. Bij de klant. Bij de uitvoerende professionals. In de organisatie; - het om ‘onlogische’ redenen ontevreden zijn c.q. blijven van klanten. Ondanks het hebben van een cliëntenraad, ombudsman, klachtencommissie etc. Ondanks het scherp toezien op het goed toepassen van de regels; - het om ‘onlogische’ redenen ontevreden zijn c.q. blijven van werknemers/uitvoerende professionals over hun werk. Dit ondanks het hebben van overleg in ondernemingsraden, patiëntenbesprekingen, werkbesprekingen, commissies, adviescolleges en wat de organisatie nog meer aan interne en externe overlegsituaties te bieden heeft; - kortdurende, steeds weer veranderende cycli van afspraken over ‘hoe we het gaan doen’. Omdat ze elke keer opnieuw niet blijken te werken; - kortdurende, steeds veranderende cycli van management (in aanpak of personen) in top en middenkader van de uitvoerende organisatie; - zich herhalende problemen rond het primaire proces, of tussen primair proces en ondersteuning, die maar niet worden begrepen of opgelost; - een frequent voorkomen, in en rond de organisatie, van commissies, overleggen etc. zonder het gevoel te hebben ‘dat het iets oplost’; - het frequent moeten inhuren van organisatieadviseurs, interim-managers, ICT-ers etc, zonder het gevoel te hebben ‘dat het iets oplost’; - een algehele malaise rond of wantrouwen in ‘de top’ of haar beleid en politiek, zich onder

DE ZORGADMINISTRATIE HEEFT VEEL TE MAKEN MET REGELS EN REGELTJES. EEN DEEL VAN HAAR TAAK IS ZELFS HET ZORGEN VOOR HET NALEVEN DAARVAN. DE KWALITEIT VAN DE ZORGADMINISTRATIE WORDT VOOR EEN GROOT DEEL GEMETEN IN DE MATE WAARIN ZIJ ER IN SLAAGT OM DE ORGANISATIE VOLGENS DE ADMINISTRATIEVE REGELS TE LATEN WERKEN. EN TOCH GAAT ER NOG VEEL MIS IN DE ZORGVERLENING, VOORAL OOK OP HET GEBIED VAN DE INFORMATIE EN COMMUNICATIE. IN DE PERS IS DAT BIJNA DAGELIJKS TE LEZEN. IN DIT ARTIKEL KIJKEN DE SCHRIJVERS EENS MET ANDERE OGEN NAAR DIT PROBLEEM. ZIJ KOMEN TOT VERRASSENDE ONTDEKKINGEN. WELLICHT HOUDEN DIE OOK EEN MOGELIJKHEID TOT NIEUWE OPLOSSINGEN IN. U WORDT UITGENODIGD OM TE REAGEREN OP DIT ARTIKEL. WIJ ZIJN ERG BENIEUWD NAAR DIE REACTIES! U KUNT ZE ZENDEN NAAR HET E-MAILADRES [email protected] OF NAAR HET POSTADRES VOORLANDSEWEG 45, 7312 EA APELDOORN.

47

meer uitend als gevoelens van onveiligheid en onvrede in het algemeen, die zich maar niet laten wegnemen. Als u één of meer van deze symptomen in uw organisatie of uw werkomgeving herkent, dan is de aanwezigheid van perversiteiten hoogst waarschijnlijk. En is gerichte actie geboden.

De therapie van perversiteiten Op zich is een perversiteit niets bijzonders. Ze onderscheiden zich niet van andere kwaliteitskenmerken van (zorg)processen als bijvoorbeeld ‘feedback’ of ‘keten-kwaliteit’. Ook dit zijn kenmerken die pas hun plaats in de organisatieontwikkeling kregen, nadat ze als zodanig in beeld kwamen en op de agenda werden gezet. Het heeft daarom geen zin morele kwalificaties aan de aanwezigheid van perversiteiten te verbinden. Ze zijn er gewoon. Of we dat nu willen of niet. Ze ontstaan vooral ‘nu’ omdat een aantal maatschappelijke ontwikkelingen daartoe de gelegenheid geeft.

-

De filosoof Arnold Cornelis omschrijft deze ontwikkelingen in zijn boek ‘Logica van het gevoel’(*). We gaan er hier niet uitvoerig op in, maar hij beschrijft dat na de ontwikkeling van het ‘natuurlijk systeem’ (gezin, familie, groep, dorp etc), we vervolgens te maken kregen met het ‘sociaal regelsysteem’ (leger, justitie, verzekeraars, zorgorganisatie etc.) en de ‘zelfsturende mens’ (als klant, patiënt, cliënt eigen verantwoordelijkheid en invloed willen hebben). Dit nu zijn drie ‘sociale systemen’ met ieder een eigen kwaliteit en een eigen manier van werken. En dus eigen, noodzakelijke, afspraken, die we regels noemen. En als dan vanuit de manier van werken van het ene systeem een regel moet worden toegepast in de manier van werken van een ander systeem, dan is de kans op het optreden van een perversiteit groot. Zeker daar waar je te doen hebt met alledrie de systemen tegelijk. Perversiteiten zijn niet uitsluitend van onze tijd. Maar gezien de huidige maatschappelijke ontwikkeling, waarbij zowel het ‘sociaal regelsysteem’ als ‘de zelfsturende mens’ een prominente plaats zijn gaan innemen, is het niet verwonderlijk dat de omvang van het perversiteitprobleem is toegenomen. In kwaliteit en kwantiteit. Dat is de reden dat ze een normaal en een logisch deel van ons leven zijn geworden. Echter zonder dat we dat in de gaten hebben. En daar zit dus precies het probleem. De perversiteiten waar we het hier over hebben zijn ‘niet bedoeld’. Want we weten niet dat ze bestaan. Laat staan dat we weten dat we ze zelf met al onze ‘goede regels’ veroorzaken. Maar ook al weten we dat perversiteiten bestaan, wat zijn dan volgens ons de methoden om ze te herkennen en aan te pakken? Om onze aanpak goed te kunnen beoordelen, vinden wij het belangrijk dat het volgende vooraf wordt gesteld. - Het probleem van de perversiteiten is per definitie niet oplosbaar: Ze zullen altijd blijven opduiken. In steeds weer andere gedaanten. 48 115 MAART 2004

-

-

-

Op steeds andere plaatsen. We hoeven daarom niet te proberen de reden van het ontstaan van een perversiteit op te lossen. Dat is de valkuil waar iedereen steeds weer opnieuw instapt. Een valkuil die alleen maar nieuwe regels oplevert (!). Het is beter om in de organisatie uit te leggen hoe een perversiteit ontstaat. En waarom het een ‘logisch’verschijnsel is. Een verschijnsel waar je (zelf) wat aan kunt doen. Zo’n houding scheelt enorm veel ‘emotionele kramp’. Met name bij de verantwoordelijken. De slachtoffers moeten echter in hun (emotionele) schade steeds uiterst serieus genomen worden, vanuit die houding komt de drijfveer om perversiteiten aan te pakken. De enige manier om perversiteiten aan te pakken is het doel van het zorgproces weer als uitgangspunt te nemen. De aard of de kwaliteit van de regel(s) welke tot dit doel (moeten) leiden tot onderwerp van therapie te maken, is voor de aanpak van perversiteiten een slechte aanpak. Dan blijf je eindeloos bezig. De kwaliteit en/of de hoeveelheid regels die tot het doel moeten leiden is dus irrelevant voor het perversiteitprobleem. Iedere regel, hoe goed ook, kan als hij in een ander systeem wordt toegepast immers tot een perversiteit leiden. Dat ligt niet aan die regel, maar aan de plaats en tijd van toepassing. Over de preventie van perversiteiten kunnen wij op dit moment weinig zeggen. Alleen door systematisch onderzoek naar de patronen van optreden van perversiteiten is hier later mogelijk wat mee te doen. Alleen voor wat betreft het ‘laten ophouden’, dit is het herkennen en onderkennen van opgetreden perversiteiten en de toepassing van de regels aanpassen, of het ‘weer goed maken’ dit is het terugdraaien van de ongewenste resultaten van deze perversiteiten, is naar onze mening momenteel resultaat te verwachten. Omdat een perversiteit een probleem is tussen systemen, kan het probleem nooit vanuit één systeem worden opgelost. De therapie moet gericht zijn op alle betrokken systemen. Niet door de regels daar aan te passen of nieuwe informatiesystemen in te voeren. Maar door te onderzoeken wat de effecten (kunnen) zijn, wanneer een relevante regel uit het ene systeem wordt toegepast binnen een ander systeem. En het handelen (c.q. de standaard daarvoor) daar vervolgens op af te stemmen. Een gevolg van deze visie is de erkenning, dat het management van een zorginstelling per definitie niet in staat is perversiteiten met een organisatie-aanpak op te lossen. Dit kan uitsluitend op de plaats waar de systemen van zorg samenkomen: dat is op de werkvloer waar de zorg wordt verleend. Dit betekent concreet, dat professionals soms dwars tegen wat voor regel dan ook, moeten kunnen handelen om het doel van het zorgproces te operationaliseren. Die bevoegdheid en vaardigheid moeten zij krijgen en verwerven. Professionals die opereren op het snijpunt van het natuurlijk systeem (de mantelzorg), het regelsysteem (de zorgorganisatie, verze-

keraar etc.) en de zelfsturende mens (als patiënt of cliënt), zoals huisartsen, medisch specialisten, verpleegkundigen, thuiszorgers, onderwijzers, politiemensen, groepsleiders enzovort lopen grote kans in hun werk perversiteiten tegen te komen, ze te moeten veroorzaken dan wel te ondergaan. Want zij hebben met alledrie de systemen tegelijk van doen. Deze aanhoudende perversiteiten maken hun werk structureel ‘onlogisch’. Dat voelt niet fijn. Dat voelt niet veilig. Dat maakt ze boos. Dat maakt ze ziek. Ze branden op. Of houden er gewoon mee op.

het principe ‘als je je aan de regels houdt, doe je het goed’ als zodanig inadequaat is en in z’n uitwerking regelmatig c.q. te vaak tot perversiteiten leidt. We geven het graag toe: voor zo’n erkenning is in deze tijd best moed nodig. Niet in de laatste plaats bij managers en politici. Maar ook bij de professional. En diens interne of externe klant. Met name ook de laatste. Want die wordt meestal als eerste met de perversiteit geconfronteerd. Maar hij kan daar tot nu toe nergens mee heen. Juist omdat iedereen zich aan de regels houdt.

Wat dan wel?

Maar er is ook dit

Perversiteiten zijn in onze samenleving een wijd verbreid fenomeen. Daar hebben we zelf voor gezorgd. En een ieder van ons past ze ook toe. In het werk. En daar buiten. Of we dat nu willen accepteren of niet. We doen het echter zonder het te willen. En zonder het te weten. Dat de prijs voor het niet onderkennen van onze perversiteiten hoog is zien we elke dag opnieuw. In de zorg. In de maatschappelijke problemen gerelateerd aan welzijn, opvoeding en onderwijs, justitie en veiligheid. In onze directe omgeving. Maar ook mondiaal. De behoefte, maar ook de noodzaak tot grotere inspanningen op het gebied van veiligheid en gezondheid heeft volgens ons alles te maken met dit gegeven. En is tevens de reden dat juist daar de problemen soms groot zijn. Naar onze mening leidt iedere discussie over ‘waarden en normen’ en bijvoorbeeld ‘zinloos geweld’ tot weinig, als we niet eerst onze eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot perversiteiten, ook als overheid, op de agenda durven zetten.

Perversiteiten doen zich overal voor in de maatschappij, niet alleen binnen zorgorganisaties. En perversiteiten hebben niet altijd alleen maar negatieve gevolgen. Het is goed mogelijk dat bepaalde perversiteiten, binnen bepaalde situaties tot veranderingen (in regelgeving, attitude, verantwoordelijkheden) kunnen leiden. Perversiteiten kunnen op die manier als stimulansen voor een meer adequate aanpassingskwaliteit worden gezien. Maar dan moet je ze wel herkennen. En vooral ook weten: - welke soort van ‘regels’ levert binnen - welke soort van situaties - welke soort van perversiteiten op, - met welke effecten.

De eerste belangrijke stap naar de aanpak van perversiteiten en daaraan gerelateerde problemen zal dan ook moeten zijn de erkenning dat

(*) Logica van het gevoel; Stabiliteitslagen in de cultuur als nesteling der emoties, A.Cornelis, ISBN 9072258-02-9

Als we op deze vraag de goede antwoorden weten te vinden, kunnen zorgprofessionals perversiteiten binnen hun werk een plaats gaan geven. Een plaats die ze willen. En niet een die hen overkomt, een waar ze vaak niets mee kunnen’ zoals tot op heden. ■

O P L E I D I N G P O S T- M B O Z O R G A D M I N I S T R AT I E Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede finaciele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminilogie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

voor meer informatie over deelname aan modulen en/of de opleidingsbrochure 2005: mail/bel naar de heer Hilair Balsters, manager opleidingen email: [email protected] tel: 030 230 61 10

DE NIEUWE OPLEIDINGSGROEP IS GESTART OP 3 FEBRUARI 2004; U KUNT DEELNEMEN AAN LOSSE MODULEN UI T DEZE OPLEIDING. PER 2005 START WEER EEN NIEUWE OPLEIDINGSGROEP 49

LAAT MIJ GEEN

RAPPORTEN SCHRIJVEN

P R AT E N GAAT ME MAKKELIJKER AF

Haar hart ligt al decennia lang bij de medisch codeurs en regelmatig trekt ze aan de bel als de belangen van haar beroepsgroep in het gedrang dreigen te komen. Sinds 1997 is zij voorzitter van de CDCC (Commissie Definities, Classificaties en Coderingen). Ze was een van de initiatiefnemers van de druk bezochte landelijke codeursdagen en stelde de codeurstrofee in. Misschien wel omdat organiseren en mensen enthousiasmeren haar liefste bezigheden zijn. Met haar humor altijd paraat en niet gehinderd door enige schuchterheid, loopt ze gemakkelijk bij een directielid of arts naar binnen. ‘Maar die eigenschap is geboren uit een gemis. Laat mij geen rapporten schrijven; praten gaat me makkelijker af en als ik een idee heb ben ik enthousiast. Dat maakt dat ik gemakkelijk die drempel overstap en binnen dit ziekenhuis zijn de drempels gelukkig ook niet hoog’. Haar activiteiten voor het ziekenhuiscabaret, de personeelsvereniging, de ondernemingsraad en de organisatie van verschillende feesten voor de 2700 medewerkers zorgden er ook voor dat ze ieder hoekje van haar eigen ziekenhuis kent. Ineke de Groot neemt na 38 jaar afscheid van haar geliefde St. Antonius te Nieuwegein en al haar activiteiten in de gezondheidszorg.

Op 1 april 1966 trad ze als medisch codeur in dienst bij de afdeling Medische Registratie van het St. Antonius Ziekenhuis, tot op dat moment een éénpersoons afdeling, geleid door Zr. Corona Junger. Iemand die haar ontwikkeling niet in de weg stond en deze zelfs aanmoedigde. Bij Corona’s afscheid in 1986 werd Ineke hoofd van de afdeling. Haar huidige afdeling Zorgadministratie telt inmiddels 7 medewerkers.

Specialist in specialismen Ze is trots op haar beroepsgroep. Een club met een grote onderlinge collegiale binding, waarbij je een collega uit een andere instelling altijd kunt bellen voor een advies. Ineke de Groot: ‘Een medisch codeur is een specialist in specialismen. Er is niemand die alle specialismen en de daaraan verwante diagnosen en verrichtingen zo goed kent als de medisch codeur. Buiten de arts zelf is het absoluut de enige persoon die de geregistreerde DBC-gegevens kan controleren op betrouwbaarheid en volledigheid tot op het kleinste detailniveau. Het kan straks zomaar gebeuren dat een kinderarts een longaandoening registreert als een nieuwe ziekte, terwijl zijn collega in de kamer ernaast aangeeft dat de klacht een extra symptoom is van een al bestaande aandoening. De codeur kan dergelijke lokale verschillen in registreren eenvoudig en snel traceren en hierop actie ondernemen. Daarnaast zal de codeur een belangrijke rol spelen bij de controle van de verrichting die aan de diagnose is gekoppeld’.

50

INTERVIEW MET INEKE DE GROOT (FOTO), DOOR ANNELIES VAN KATS

Een nieuw bordje op de deur Een andere belangrijke taak die Ineke de Groot na aan het hart ligt en in de toekomst graag verder uitgebreid ziet, is de verstrekking van informatie. Ineke de Groot: ‘De medisch codeur als informatiemakelaar, zoals Marcel van der Haagen het onlangs uitdrukte. Ik denk dat de afdelingen Medische Registratie in het jaar 2010 een veel uitgebreider klantenbestand en een bordje ‘Informatiebureau’ op de deur hebben. De beschikbare informatie bestaat tegen die tijd niet alleen uit de eigen medische en financiële kengetallen en landelijke Prismantgegevens, maar we moeten dan ook in staat zijn heel eenvoudig informatie van buitenlandse collega’s, het Nederlandse CBS, CPB en RIVM te verstrekken’. Naast artsen, directieleden en overheden denkt Ineke de Groot dat patiënten én patiëntenorganisaties een heel belangrijke doelgroep gaan vormen. ‘Ik kan me voorstellen dat tegen die tijd een hartpatiënt die een bypass operatie moet ondergaan op onze Internetsite kan bekijken hoeveel patiënten hem zijn voorgegaan dat jaar, hoe lang het verblijf was, of daarbij complicaties optraden en wat een dergelijke operatie in ons ziekenhuis kost. Informatiesystemen met een grote flexibiliteit en toegankelijkheid, uiteraard met de nodige beveiliging als het gaat om privacy en duidelijke protocollen waarin beschreven staat welke informatie aan welke doelgroep verstrekt mag worden’.

Linken ‘Ik heb ooit met de gedachte gespeeld een symposium te organiseren met de titel ‘linken’. Het is alsof we alles wat we kunnen linken, links laten liggen. Met weinig energie kun je tegenwoordig een schat aan informatie creëren en met de recente introductie van hoogwaardige codeersoftware is er veel meer mogelijk’. Ze hoopt dat Prismant binnen afzienbare tijd ook in staat is aangeleverde gegevens uit de ICD-10 classificatie en nieuwe systemen als bijvoorbeeld SNOMED te verwerken. ‘De NVMA, de LSV én Prismant zouden op dit gebied de koppen bij elkaar moeten steken. Het zou de registratie van de poliklinische verrichtingen ook sneller dichterbij brengen. Ik ben een leek op automatiseringsgebied, maar ook de integratie van de DBC-systematiek moet mogelijk zijn. Met de nieuwste software kun je bovendien grensoverschrijdend en zelfs globaal gegevens uitwisselen en bestuderen. We mogen die trein niet missen. IT is fantastisch, je verwacht er veel van maar het is jammer dat het toch een locomotief blijft. Het komt langzaam op gang’.

Een vlotte overstap naar het EPD Ze verbaast zich over het feit dat er binnen de ziekenhuizen nog steeds een grote diversiteit is in het uiterlijk van de ontslagbrieven. Ineke de Groot: ‘Het zou ideaal zijn als er een uniforme ontslagbrief verschijnt waarin iedere specialist hetzelfde format aanhoudt en waarin direct ook de rapportage van een in consult geroepen specialist of medebehandelaar wordt meegenomen, voorzien van een uniform advies. Aan het einde van iedere brief tref je dan de uiteindelijke hoofddiagnose, nevendiagnosen en de operaties en verrichtingen aan. In één oogopslag kunnen betrokkenen zien wat de te ondernemen acties zijn. Wanneer de informatie op die manier structureel en overzichtelijk in stukken is gehakt voor huisarts, fysiotherapeut en apotheker, creëer je direct al een eenvoudige en logische overstap naar het EPD, waar we toch eigenlijk allemaal naar uitkijken’.

Codeursdag 2004 Het is moeilijk voor te stellen dat ze binnen enkele weken het St. Antonius Ziekenhuis gedag zegt. Het sprankelt en ze heeft nog ideeën genoeg. Die kan ze dan wellicht gebruiken voor die grote privéklus. Ze heeft het plot al klaar, maar de thriller moet nog geschreven worden. ‘Gewone mensen bestaan niet. Iedereen heeft iets bijzonders en een kantoor is een miniwereld op zich. Voor mij genoeg inspiratie voor een boek’. Dat ze zich echter absoluut nog niet losgemaakt heeft blijkt wel uit het feit dat ze met veel plezier druk is met het regelen van de 4e landelijke codeursdag. ‘Belangrijk, roept ze; noteer even. Die vindt plaats op 30 september 2004!’

51

52

De Robert-Fleury Stichting is verdeeld over drie locaties. De kleinste en jongste locatie bevindt zich in Zoetermeer en heeft geen aparte voorzieningen voor ouderen. Locatie Gouda bestaat 10 jaar en heeft aparte bedden, stoelen voor deeltijdbehandeling en een polikliniek voor ouderen. De oudste locatie, het vroegere Schakenbosch, staat in Leidschendam. Voor gerontopsychiatrische patiënten is er een polikliniek, een afdeling voor deeltijdbehandeling en een open en gesloten afdeling voor klinische behandeling. Voor psychogeriatrische patiënten met psychiatrische problematiek is er een geheugenpolikliniek, een dagbehandeling en een gesloten opnameafdeling. Op locatie Leidschendam werken naast drie gerontopsychiaters, een klinisch geriater en een sociaal geriater, ook, speciaal aangetrokken voor de behandeling van ouderen met psychiatrische problematiek, gerontopsychologen/psychotherapeuten, diverse vaktherapeuten voor psychomotore therapie, muziektherapie, beeldend creatieve therapie, dramatherapie en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (spv’n).

sche opname. De verwijzer wordt teruggebeld en de patiënt opgeroepen voor een enkelvoudige of ‘eenvoudige indicatiestelling of een klinische opname.

De indicatiestelling Een indicatiestelling is een bijeenkomst waar samen met de patiënt en het liefst met zijn of haar steunsysteem, meestal partner en/of kinderen, bekeken wordt wat de problemen zijn en wat gedaan kan worden. Wanneer een patiënt poliklinisch komt, wordt deze gezien door een psychiater samen met een spv. Vanwege mogelijke lichamelijke aandoeningen en het gebruik van medicijnen bij ouderen is het belangrijk om eerst alle oorzakelijke of beïnvloedende factoren uit deze hoek in kaart te brengen door een medicus zoals een psychiater. Op indicatie kan een patiënt echter ook als eerste gezien worden door een psycholoog.

De meervoudige indicatiestelling Hoe komt een oudere patiënt in de klinische psychiatrie terecht? Allereerst is in de thuissituatie sprake van een psychisch of psychiatrisch probleem waarmee de huisarts geconfronteerd wordt. In de overgrote meerderheid van de gevallen kan de huisarts dat zelf behandelen. Bij ernstiger problematiek zal de huisarts doorverwijzen naar de ambulante ggz voor ouderen. Tegenwoordig wordt gestreefd naar een aaneengesloten zorgen hulpverleningcircuit voor ouderen. Dat houdt in, dat er een voordeur c.q. loket is waar de patiënt aangemeld kan worden, waarna een professionele hulpverlener er voor zorgt dat de patiënt in het goede hulpverleningkanaal terecht komt. De gedachte erachter is dat de patiënt en zijn familie niet van het kastje naar de muur gestuurd wordt. In het zorgcircuit voor ouderen sluiten de verschillende hulpverleningsinstanties op elkaar aan. Een oudere patiënt kan ook zelf om hulp vragen bij een APZ, maar meestal doet de huisarts dit of een andere instantie zoals het RIAGG, maatschappelijk werk, verzorgingshuis, verpleeghuis of RIBW (Regionale Instelling Beschermde Woonvormen). Aanmelden kan zowel bij de polikliniek van het APZ als bij de opnamefunctionaris. Deze functionaris noteert de personalia en het probleem en neemt vervolgens telefonisch contact op met de gerontopsychiater van de afdeling waar de patiënt naar alle waarschijnlijkheid het beste past: polikliniek, deeltijdbehandeling of kliniek. De psychiater beoordeelt de aanmelding en besluit tot òf een poliklinische indicatiestelling of een klini-

Bij twijfel omtrent de beste vorm van hulpverlening, dagbehandeling of klinische opname, wordt de patiënt en het systeem opgeroepen voor een meervoudige indicatiestelling waarbij verschillende disciplines aanwezig zijn. Dat kunnen zijn de psychiater, een psycholoog, een arts-assistent, een spv en een verpleegkundige. Een deel van hen zit achter een doorkijkspiegel en denkt mee over de aangemelde problematiek. De patiënt en verwanten maken, voordat de indicatiestelling begint, kennis met degenen die achter de spiegel gaan zitten. Een meervoudige indicatiestelling kan ook uitgesteld worden en pas plaatsvinden wanneer de patiënt reeds enkele weken klinisch opgenomen is. Bij opname was de patiënt dan te ziek voor een lang gesprek of ontbreken belangrijke personen die informatie kunnen geven. Ook komt het voor dat het beter is, eerst vooronderzoek te doen zoals een lichamelijk onderzoek, het bloed en urine te onderzoeken, en gegevens op te vragen.

Hoe verloopt zo’n meervoudige indicatiestelling? Tijdens een indicatiestelling worden alle klachten en problemen die mogelijk een rol spelen bij de aangemelde psychiatrische stoornis verzameld. Zowel de patiënt als zijn of haar familie wordt gevraagd naar hun mening over de mogelijke oorzaak. Aanvullende vragen worden gesteld om een goed beeld te krijgen van het huidige en vroegere functioneren van de patiënt. Het inventariseren van de problemen vergt circa 45 tot 60 minuten. Hierop volgt een pauze. De patiënt en de familie kunnen even 53

koffie gaan drinken. De hulpverleners trekken zich terug gedurende 20 tot 25 minuten om de probleemlijst uit te werken tot een behandelplan. In het behandelplan wordt ieder probleem afzonderlijk benoemd als een probleemgebied. Bij ieder probleemgebied hoort een ‘analyse’, dat wil zeggen, een mogelijke oorzaak. Daarbij hoort een bepaalde aanpak, dat wil zeggen wat gaan we eraan doen, en een doelstelling oftewel wat willen we bereiken c.q. wat moet het uiteindelijke resultaat worden. Als laatste wordt genoemd de discipline, welke hulpverlener gaat zich met dit probleem bezighouden. Vervolgens komt iedereen weer bij elkaar en wordt het behandelplan punt voor punt doorgesproken met de patiënt en zijn systeem. Als er verschil van mening is over punten wordt gekeken naar een betere formulering. Op dat moment wordt ook afgesproken wie de zorgcoördinator zal worden. De zorgcoördinator bewaakt de totale voortgang van het behandelplan en rapporteert dat terug in het team. Tevens is hij of zij aanspreekpunt voor de patiënt en de familie. Als iedereen het eens is over de inhoud van het behandelplan wordt het door de patiënt ondertekend ten teken dat er een behandelingsovereenkomst is tussen patiënt en behandelaren. Dit is geen ‘wurgcontract’. Er kan altijd op teruggekomen worden. Aan de patiënt wordt ook uitgelegd dat de handtekening tevens aangeeft dat het behandelplan door de behandelaar met de patiënt besproken is. Binnen het behandelteam wordt regelmatig geëvalueerd of de afspraken gehaald zijn of dat zaken bijgesteld moeten worden. Al met al vergt een meervoudige indicatiestelling 120 tot 135 minuten. Misschien veel tijd maar het levert veel informatie en goodwill op zowel bij de patiënt als bij de familie, men voelt zich eindelijk eens gehoord en begrepen; men krijgt weer hoop vanwege de gedegen indruk die een en ander maakt en men overziet weer wat er aan de hand is en wat op termijn gaat gebeuren. Anders gezegd, het probleem krijgt weer handen en voeten. Als laatste wordt een termijn afgesproken voor een gezamenlijke evaluatie van de bereikte resultaten. Daarna gaat ieder zijn weg en worden de gegevens uitgewerkt tot een brief aan de huisarts zodat deze ook op de hoogte is.

Hoe kijkt een hulpverlener in de ouderenpsychiatrie naar een de patiënt met en zijn of haar problemen? Om de manier van werken binnen de psychiatrische hulpverlening beter te begrijpen, is het zinvol te wijzen op het vaste patroon van kijken, denken en doen dat daaraan ten grondslag ligt. Globaal gesproken is psychiatrische problematiek in te delen in verschillende groepen problemen of aandoeningen die ook wel stoornissen of ziekten worden genoemd. Denk maar aan depressie of alcoholisme of gedragsstoornissen bij dementie. Momenteel bestaan twee classificatiesystemen om psychische stoornissen en gedragsstoornissen in te delen: de tiende editie van de International Classification of Diseases van de WHO (ICD-10), en de vierde editie van het Amerikaanse Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Beide systemen beginnen overigens steeds meer op elkaar te lijken. Het voordeel is dat verwarring over de terminologie tussen hulpverleners (ook internationaal) wordt voorkomen doordat iedereen dezelfde definities en namen van aandoeningen hanteert en dezelfde indeling in categorieën gebruikt; een depressie valt bijvoorbeeld onder de stemmingsstoornissen en schizofrenie valt onder de categorie psychotische stoornissen.

Het DSM-IV systeem In Nederland wordt vooral het DSM-IV systeem gebruikt. Uitgegaan wordt van de klachten en verschijnselen die worden waargenomen bij een patiënt. Door middel van subgroepen worden de verschijnselen en problemen verder onderverdeeld in onder andere lichamelijke aandoeningen en sociale problemen. Zo worden vijf aandachtsgebieden onderscheiden ofte wel vijf assen die bij de diagnostiek en behandeling van psychiatrische ziekten een rol spelen. Het grote voordeel van dit assen-systeem is, dat het een handige manier is om gegevens te ordenen en complexe problematiek te ontwarren, iets wat vooral in de ouderenpsychiatrie goed uitkomt. As I heeft betrekking op het ziektebeeld waarmee een patiënt wordt aangemeld bijvoorbeeld een depressie. Op As II wordt een eventuele persoonlijkheidsstoornis genoteerd, bijvoorbeeld ‘afhankelijke persoonlijkheidsstoornis’. Een persoonlijkheidsstoornis zegt iets over de inadequate wijze waarop iemand met zichzelf en met de wereld om hem heen omgaat. Daar kan iemand zelf onder lijden, maar dat hoeft niet. Voorwaarde is dat sprake moet zijn van een duurzaam en stabiel gedragspatroon dat problemen veroorzaakt en waarvoor professionele hulp nodig kan zijn. De persoonlijkheid bepaalt ook de wijze waarop iemand omgaat met het ouder worden en met zijn afnemende gezondheid. Bij ouderen is een persoonlijkheidsstoornis moeilijk te diagnostiseren. Dit komt enerzijds omdat een persoonlijkheidsstoornis niet gediagnostiseerd mag worden tijdens een psychiatrische aandoening en anderzijds ontbreken vaak de gegevens over de vroege volwassenheid van de patiënt om een duurzaam en stabiel patroon van gestoorde interacties te kunnen vaststellen. Daarnaast is de wetenschap er ook nog niet uit in hoeverre persoonlijkheidsstoornissen veranderen naarmate we ouder worden. Assertieve ouderen kunnen in de ogen van onervaren hulpverleners al gauw ‘lastige ouderen’ of ‘ouderen met een persoonlijkheidsstoornis’ worden. Heeft iemand eenmaal de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis, dan komt hij of zij daar niet zo snel meer van af. Op As III worden lichamelijke aandoeningen (somatiek) vermeld die een punt van aandacht zijn in de behandeling van de patiënt omdat ze invloed hebben op het geestelijke herstel. Somatische aandoeningen kunnen een psychiatrische aandoening veroorzaken (bijv. een depressie door een te traag werkende schildklier) en andersom kan een psychiatrische aandoening een somatische ziekte veroorzaken 55

(bijv. ondervoeding door slecht eten tijdens een depressie). As IV betreft de Psychosociale en omgevingsproblemen. Het gaat hierbij om het gewicht van psychosociale stressfactoren die van invloed zijn geweest of nog zijn op het ziek worden van de patiënt. Voorbeelden: een verbroken relatie, overlijden van de partner, een kleinkind of van een huisdier, herdenkingsdata (van geboorte, huwelijk, overlijden van belangrijke anderen), etcetera. As V betreft de Algehele beoordeling van het functioneren oftewel het niveau van functioneren. Deze as is bij ouderen heel belangrijk. Bij de ouderen hanteren wij a) het niveau van functioneren vlak voor opname, b) het hoogste niveau van functioneren gedurende het afgelopen jaar (dat wordt het niveau waarnaar gestreefd wordt tijdens de behandeling) en c) het niveau van functioneren bij ontslag (wanneer blijkt of het gelukt is het niveau van functioneren te verbeteren tot het hoogste niveau van functioneren dat de patiënt het afgelopen jaar heeft gehad. Onofficieel hanteren wij in de ouderenpsychiatrie binnen de RFS ook nog een zesde as namelijk de kwaliteit van het steunsysteem. Voor ouderen is het steunsysteem waardoor zij omringd worden heel belangrijk. Het bepaalt of ze na ontslag weer naar huis kunnen zonodig met ondersteuning van de thuiszorg of dat naar een andere woonvorm gezocht moet worden verzorgingshuis, aanleunwoning, verpleeghuis, begeleid wonen, etcetera. In verband met de wachtlijsten vormt dit niet zelden een groot probleem om ouderen te kunnen ontslaan. Aan de hand van een fictieve oudere patiënt wil ik hieronder een indruk geven over hoe het DSM systeem gebruikt wordt tijdens een meervoudige indicatiestelling. In de figuur is te zien hoe het behandelplan er dan uitziet.

Een patiënt Patiënte A is een 85-jarige alleenstaande vrouw die door haar huisarts wordt aangemeld bij de opnamefunctionaris wegens toenemend chaotisch, onrustig gedrag, omkering van haar dagen nachtritme, slecht eten en drinken en vermagering. Slaapmedicatie gaf onvoldoende effect en leek het gedrag juist te verergeren. Van een antipsychoticum tegen de verwardheid werd patiënte alleen maar stijf waardoor ze al een keer gevallen was. De dochter die om de hoek woont met haar gezin en altijd een oogje in het zeil hield, dreigt overspannen te raken. De laatste maand is patiënte tweemaal ’s nachts op straat aangetroffen, de huisdeur openlatend, veel te dun gekleed en bijna niet te verstaan. Eenmaal thuisgebracht loopt ze òf onrustig heen en weer of zit apathisch voor zich uit te staren en maakt nauwelijks contact. Het enige dat ze zegt is: ‘t’Is over’. Tot voor acht weken zou patiënt nog volledig zelfstandig gefunctioneerd hebben samen met haar hondje en parkiet. Ze heeft een bril en is vorig jaar met succes geopereerd voor staar aan een oog. Negen jaar geleden is haar man overleden. Lichamelijk is patiënte volgens de huisarts nog in een redelijk goede conditie ondanks rheuma56 115 MAART 2004

tische klachten waarvoor zij in periodes een pijnstiller gebruikt. Vorig jaar heeft zij een TIA gehad, een kortdurende doorbloedingsstoornis van de hersenen, waarvan zij volledig herstelde. Hiervoor gebruikt ze nu als bloedverdunner macetylsalicylzuur. Verder gebruikt patiënte medicijnen voor ouderdomsdiabetes. Na overleg met de gerontopsychiater van de gesloten opnameafdeling wordt patiënte nog dezelfde dag vrijwillig opgenomen. Van een onmiddellijke meervoudige indicatiestelling werd afgezien omdat, afgaande op het verhaal bij aanmelding, patiënte te ziek wordt geacht. Bij opname wordt een wat morsige, tengere en bleke vrouw gezien die er vermoeid doch jonger uitziet dan haar kalenderleeftijd. Ze is kortademig. Het contact verloopt moeizaam, enerzijds wegens een opvallende slechthorendheid die er, volgens de meegekomen dochter, voorheen niet was en anderzijds omdat patiënte telkens afgeleid wordt door dingen die ze lijkt te zien. Vragen hierover beantwoordt ze niet. Patiënte zit er rustig bij en houdt regelmatig haar ogen dicht. Ze maakt geen opgewekte indruk. Volgens de dochter is moeder sinds het plotse overlijden van haar hondje veranderd. Aanvankelijk had moeder toen snel met iedereen ruzie maar later werd ze steeds stiller, ging in zichzelf praten en at ook steeds minder. De laatste paar weken vond de dochter ook regelmatig tabletjes her en der. De koelkast bevatte bedorven etenswaren en regelmatig kocht moeder boodschappen die ze al had. Ze was vergeetachtig geworden en haalde af en toe bekende gezichten door elkaar. Er wordt een voorlopige werkdiagnose geformuleerd: een gemaskeerd reactief depressief syndroom met cognitieve stoornissen òf een beginnende dementie òf beide. Het voorlopige behandelplan omvat het in kaart brengen van de lichamelijke conditie van de patiënte en het zonodig aanvragen van aanvullend onderzoek, het saneren van de medicatie, het observeren door de verpleging van wat patiënte nog zelfstandig kan, onder andere aan

De eerste week van een klinische opname wordt er naar gestreefd om een oudere patiënt alleen te observeren, zonder direct een ingrijpende medicamenteuze behandeling te starten. De reden is dat sommige ziektebeelden bij ouderen niet zelden na een opname spontaan ‘bijtrekken’ door het ritme van de afdeling zoals vaste tijden voor eten, slapen, etcetera, de contacten met leeftijdgenoten en jongeren (de verpleegkundigen), en niet in de laatste plaats: het saneren van hun medicijnen. Dit spontane herstel kan soms zo opmerkelijk zijn, dat een medicamenteuze behandeling helemaal niet meer nodig is. De behandeling blijft dan beperkt tot het aanbieden van de diverse therapieën en het zoeken naar een zinvolle daginvulling in de toekomst. Tevens kijkt de gerontopsycholoog of het zinvol is reeds te beginnen met (in dit geval verwerkings)gesprekken die na ontslag vaak worden voortgezet.

de hand van observatielijsten en het aanbieden van contact. Het bloed- en urineonderzoek bij opname toonde aan dat ‘de diabetes’ van patiënte ontregeld was, ze had een forse bloedarmoede, een vitamine B tekort en een urineweginfectie. Haar gehoor kwam terug na het uitspuiten van haar oren, een dankbare taak. Aanvullend onderzoek bracht microscopisch bloedverlies bij de ontlasting aan het licht. Na vervanging van de pijnstiller die dit kan veroorzaken, verdween het bloedverlies en herstelde de bloedarmoede. De urineweginfectie werd met succes behandeld en het vitaminetekort werd aangevuld. Drie weken later kon de meervoudige indicatiestelling, die nu meer leek op een familiegesprek, alsnog plaatsvinden. Doelstelling: het informeren van patiënte en haar familie over de resultaten van de onderzoeken en de behandeling tot heden, het inwinnen van aanvullende informatie en het bespreken van de toekomst op de korte en lange termijn. Inmiddels was patiënte niet meer verward en volledig georiënteerd, ze kende de weg op de afdeling en ging contact niet uit de weg. De kortademigheid was vrijwel verdwenen. De meeste tijd ging ze stilletjes haar gang. Aan een verpleegkundige had patiënte verteld haar hondje te missen en nergens interesse in te hebben. Ze schaamde zich dat dit haar overkomen was, ze was altijd zo zelfstandig geweest. Tijdens de indicatiestelling kwamen de volgende zaken aan het licht. Na het verlies van het hondje kwam patiënte nauwelijks meer buiten, alleen nog voor een hoognodige boodschap. Ze had er voorlopig geen zin meer in maar ook omdat ze snel geïrriteerd raakte door mensen. Hierdoor gingen ook de sociale contacten met buurtgenoten verloren die ze voorheen had tijdens het uitlaten van het hondje. Door de rouwreactie was haar eetlust verminderd, sliep ze slechter en voelde ze zich moe overdag. Van de huisarts kreeg ze een slaaptablet die averechts leek te werken. Patiënte werd er angstig en onrustig door omdat ze het gevoel had de greep op zichzelf en het contact met haar omgeving te verliezen. Het antipsychoticum gaf aanvankelijk wel wat rust maar daar werd ze zo stijf van in de benen en ze kon zich niet meer omdraaien in bed. De dochter vond ook dat moeder sindsdien slecht articuleerde waardoor ze moeilijk te verstaan was. Allemaal bijwerkingen van het antipsychoticum. Onder het motto ‘psycho-educatie’ werd uitgelegd dat sprake was van een depressie als reactie op het verlies van het hondje. Vanuit haar persoonlijkheid trachtte patiënte zich flink te houden en haar verdriet alleen te verwerken. Tijdens een depressie kunnen mensen geprikkeld en geagiteerd raken en daardoor conflicten krijgen met anderen waardoor men zich terugtrekt zoals patiënte deed. Door het toenemende isolement werd patiënte op zichzelf teruggeworpen wat de depressie alleen maar versterkte. Hierdoor ging zij minder eten, kwam in een slechtere voedingstoestand en raakte toenemend verward en cognitief gestoord. Haar depressie begon meer op een dementie te lijken dan op een depressie. Dit werd nog in de hand gewerkt door de medicijnen die

patiënte gebruikte. Ouderen kunnen heel gevoelig op medicijnen reageren, vooral ouderen die een aandoening van de hersenen hebben of hebben gehad zoals een TIA. De averechtse effecten van het slaapmiddel en het antipsychoticum waren hieraan te wijten. Omdat ouderen meestal geen grote eters zijn, kan door een slecht voedingspatroon tijdens een rouwperiode een vitaminentekort ontstaan. Dit kan vervolgens de gevoeligheid voor het ontstaan van infecties, in dit geval de urineweginfectie, verwardheid en andere cognitieve stoornissen vergroten. De bloedarmoede werd waarschijnlijk veroorzaakt door de combinatie van de bloedverdunner acetylsalicylzuur en het antireumaticum dat een negatieve invloed heeft op de bloedstolling en het slijmvlies van het maagdarmkanaal waardoor bloedinkjes kunnen optreden. Bloedarmoede geeft naast kortademigheid ook een verminderde zuurstofvoorziening naar de hersenen waardoor verwardheid kan optreden. Door verwardheid en cognitieve stoornissen kan iemand inadequaat met zijn medicijnen omgaan waardoor intoxicaties kunnen optreden of, in dit geval een ontregelde diabetes wat ook weer verwardheid kan veroorzaken, etcetera. Kortom ‘dominostenen die omvallen'. Het behandelplan dat nu is opgesteld bevat zowel zaken die zijn afgesloten als onderwerpen die nog actueel zijn zoals de punten van aandacht voor de toekomst om herhaling te voorkomen. Patiënte gaat over naar de open afdeling voor haar verdere behandeling en resocialisatie. In deze fase gaat ze oefenen met in toenemende mate thuis te functioneren en wordt in overleg met haar en haar kinderen gekeken naar een zinvolle daginvulling en ondersteuning thuis door bijvoorbeeld de thuiszorg. Als het allemaal goed blijft gaan, gaat patiënte met ontslag en komt zij, eventueel via deeltijdbehandeling (variërend van vijf dagen tot een middag in de week) op de polikliniek bij de behandelaar die zij ook in de kliniek had, of wordt terugverwezen naar haar verwijzer.

*Afkortingen behandelplan - MADRS, GDS: vragenlijsten om de ernst van een depressie te meten. - MMSE: vragenlijst om indruk te krijgen van verschillende geheugenfuncties als onthouden en rekenen. - A.a.: arts-assistent. - NPO: neuropsychologische onderzoek; naar geheugenfuncties, begripsvermogen, het maken van en uitvoeren van voornemens, etc. dus specifieke hersenfuncties. Is gedetailleerder dan de MMSE. - ECG: electrocardiogram / ‘hartfilmpje’. - ADL: algemene dagelijkse levensverrichtingen zoals zichzelf wassen, aankleden, zelfstandig eten en drinken. - BDL synoniem: IBL: bijzondere instrumentele dagelijkse levensverrichtingen zoals wassen, strijken, eten klaarmaken, telefoneren, reizen, etc. - WHO: World Health Organization - Antipsychoticum: middel tegen het ‘buiten de werkelijkheid’ (met hallucinaties en of wanen) leven van iemand.

Het behandelplan van patiënte A

■

57

WILLIAM GOOSSEN, ACQUEST ONDERZOEK, ONTWIKKELING EN ONDERSTEUNING, KOUDEKERK AAN DEN RIJN PAMELA VAN DER KRUK, ACQUEST ONDERZOEK, ONTWIKKELING EN ONDERSTEUNING, KOUDEKERK AAN DEN RIJN NELLEKE PLAISIER, ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS (ASZ), AFDELING CARDIOLOGIE, DORDRECHT

TOETSING VAN DE HL7 MODELLEN VAN Nadat het Domein Informatie Model (DIM) voor de perinatologie door NICTIZ is afgerond ontstond de vraag dit te toetsen in een ander domein. In samenwerking met het Albert Schweitzer ziekenhuis is de toetsing uitgevoerd in de cardiologie. Het blijkt dat de perinatologie modellen in hoge mate kunnen worden hergebruikt in de cardiologie en dat op een consistente manier domeinspecifieke aanvullingen kunnen worden gemaakt op de bestaande modellen. Dit is een belangrijk gegeven voor de verdere ontwikkeling van een landelijk domein model voor de informatievoorziening in de Nederlandse gezondheidszorg. Hergebruik van modellen in andere domeinen leidt waarschijnlijk op termijn tot lagere kosten voor de ontwikkeling en tot sneller realiseren van de mogelijkheden landelijk patiënteninformatie uit te wisselen onder bevoegden. NICTIZ rondde onlangs het Domein Informatie Model (DIM) af voor de perinatologie (www.nictiz.nl).1, 2 Hierbij is gebruik gemaakt van het Referentie Informatie Model van HL7 v3.1, 2 Een deelactiviteit in dit project was het toetsen van het perinatologie model aan andere domeinen om na te gaan of op deze manier een generiek informatiemodel voor de Nederlandse gezondheidszorg kan ontstaan.

den in andere domeinen en eventueel aanvullende modellen te ontwikkelen voor een aanzet tot een DIM cardiologie. In dit artikel wordt verslag gedaan van deze toetsing. Er wordt een deelmodel voor de cardiologie gepresenteerd, vooralsnog gebaseerd op patiënten met een hartinfarct. Dit is te zien als illustratie van de mogelijkheden. Tevens worden aanbev e l i n g e n gedaan voor de verdere ontwikkeling.

Het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASz) in Dordrecht ontwikkelt in samenwerking met Acquest en Ordina Public Sector een Elektronisch Patiënten Dossier in het SAP/ISHMED systeem.3 De afdeling cardiologie is hiervoor de pilot. Voor de informatieanalyse en modellering in het ASz is aangesloten bij de voor NICTIZ ontwikkelde aanpak voor perinatologie. 1, 2, 3

De aanpak

Er zijn voor cardiologie vergelijkbare producten gemaakt als voor perinatologie zoals interactietabellen die de communicatie tussen zorgverleners en met afdelingen weergeven en klassentabellen voor de Domein Informatie Modellen, waarin de gebruikte gegevens in detail zijn opgenomen.3 Aanvullend is in het ASz veel aandacht besteed aan het modelleren van de zorgprocessen in de vorm van klinische paden. Dit laatste blijft echter buiten beschouwing van dit artikel. Vanwege synergievoordelen voor diverse projecten en partijen is de toetsing van de perinatologie modellen in de cardiologie uitgevoerd. Voor de toetsing hebben twee activiteiten plaatsgevonden: 1 Analyse van het NICTIZ perinatologie DIM aan de hand van de DIM klassentabellen cardiologie van het ASz. Concreet is hiervoor het klinisch pad hartinfarct gebruikt. 2 Het selecteren van perinatologie modellen die ook voor patiënten met hartinfarct bruikbaar kunnen zijn en uitwerken van de aanvullende cardiologie-informatie die niet in het perinatologie DIM beschikbaar was. De doelstelling hierbij is vast te stellen of de perinatologiemodellen hergebruikt kunnen wor58 115 MAART 2004

Het toetsen van het perinatologie model vond plaats door de overeenkomsten en verschillen van dit model met de tabellen van het cardiologisch klinische pad ‘hartinfarct’ aan te geven4. Hiervoor is de DIM klassentabel voor hartinfarct gebruikt. Het gehanteerde criterium bij de toetsing is dat een gegeven uit de tabellen van de patiënt met hartinfarct in het huidige DIM perinatologie kan worden afgebeeld. Het is een positief gegeven voor een landelijk informatiemodel als cardiologische gegevens zonder wijziging in het perinatologiemodel kunnen worden weergegeven. Het is ook positief indien de gehanteerde methodiek voor perinatologie en de indeling in lagen eenvoudig gebruikt kan worden voor het maken van aanvullingen voor de cardiologie, ook al is het voor maar een zorgcategorie. Naast een groot aantal overeenkomsten tussen cardiologie en perinatologie blijken enkele zaken anders te moeten worden weergegeven. Daarom zijn specifieke cardiologische bevindingen, onderzoeken en behandelingen op detailniveaus opgenomen in het DIM cardiologie. Er is nu een aantal extra deelmodellen gemaakt voor patiënten met hartinfarct, die zonder problemen konden worden toegevoegd aan de deelmodellen voor de perinatologie. De tekeningen zijn gemaakt in VISIO, op basis van het HL7 stencil daarin en grotendeels gebaseerd op het bestaande perinatologie DIM. De resultaten en modellen zijn gedurende een middag voorgelegd aan een verpleegkundig zorgcoördinator cardiologie van het ASz, die vanaf het begin bij de EPD ontwikkeling is betrokken en goed geïnformeerd is. Na toelich-

PERINATOLOGIE IN DE CARDIOLOGIE ting over de aanpak en modellen van perinatologie en van de toetsing werden vragen beantwoord en onduidelijkheden verhelderd. Daarna zijn de cardiologiemodellen doorgelopen en indien er informatie leek te ontbreken bleek in nagenoeg alle gevallen dat de standaard perinatologiemodellen daarin konden voorzien.

Resultaten De DIM klassentabel cardiologie voor patiënten met een hartinfarct omvat ongeveer 750 regels, die zijn opgenomen in een Excel spreadsheet. Een aantal daarvan bevat gelijke informatie omdat daarmee de overdracht tussen spoedeisende hulp (SEH), cardiacare unit (CCU), cardiologie afdeling en polikliniek wordt aangegeven. Dat is vaak dezelfde informatie. Er zijn totaal ongeveer 500 à 600 unieke regels. Het blijkt dat nagenoeg 80 - 85% van de regels met cardiologische informatie zonder meer op de verschillende detailniveaus in het DIM perinatologie kan worden afgebeeld. In de perinatologie werden de episode zwangerschap en bevalling, en de kraamperiode en de neonatale periode onderscheiden. In de cardiologie is bij een hartinfarct sprake van de deelfasen spoedeisende hulp, opname op een cardiacare unit, opname op een cardiologieafdeling en ontslag en nazorg. De onderzoeken en behandelingen voor hartinfarct die de cardioloog ter beschikking staan wijzigen niet door het overgaan van een fase naar de andere. Er kan daarom voor wat betreft de gegevensstructuur worden volstaan met één episode cardiologie. Op het hoogste niveau van het DIM is in de perinatologie sprake van een set van entiteiten (moeder, kind, vader) en bijhorende rollen. Voor de cardiologie kan met één entiteit voor patiënt worden volstaan, hetgeen tot een vereenvoudiging leidt op het hoogste niveau in het DIM cardiologie. Voor de cardiologie episode is de template voor episodes die voor perinatologie is ontwikkeld opnieuw gebruikt. Hierin zijn onder andere contacten, onderzoeken, behandelingen, diagnoses, verwijzingen en opnames opgenomen, alsmede de onderlinge relaties en betrokken zorgverleners. Deze template perinatologie is enigermate aangepast door bevindingen zwangere te vervangen door bevindingen cardiologie en door behandelingen voor perinatologie te vervangen door behandeling cardiologie. Beiden zijn als een herbruikbaar common message element type (HL7 CMET) geplaatst in het DIM op het niveau van de episode. Voor de bevindingen cardiologie en behandeling cardiologie zijn aanvullende DIM figuren getekend. Standaard zaken zoals anamnese, aanvragen van lab en röntgen, vitale functies, zorgactiviteiten zoals voorlichting enzovoort, kunnen zo uit het perinatologie DIM worden overgenomen.

De modellen van perinatologie voor die onderwerpen zijn 100% bruikbaar in de cardiologie. Via aanvullende vocabulaires kunnen de HL7 klassen worden gevuld met de specifieke voorbeelden voor het domein. Een voorbeeld van specifieke cardiologie informatie is de observatie van ‘Pijn op de Borst’ (POB) volgens een standaardprotocol. Hiervan is – equivalent aan de APGAR score in de perinatologie – een tekening gemaakt op het meest gedetailleerde niveau (figuur 1). Voor de vocabulaires resteert nog de vraag welke in Nederland bruikbaar zijn. Eventueel zou van een internationaal codesysteem voor onderzoeken en observaties gebruik gemaakt kunnen worden. In de cardiologie zijn nog andere schalen of instrumenten van toepassing. Die zijn niet allemaal uitgewerkt voor de toetsing bij patiënten met hartinfarct. Het blijkt dat ongeveer 10 % van de resterende regels van hartinfarct uit de DIM tabel kunnen worden afgebeeld door op een zelfde manier als in de perinatologie op de detailniveaus aanvullende tekeningen te maken. De toetsing door de zorgcoördinator levert het inzicht op dat de DIM modellen niet zomaar begrepen worden door zorgverleners. Een toelichting is noodzakelijk en het is wenselijk om meerdere sessies te hebben om ook allerlei details te kunnen nalopen. Omdat de uitleg en toetsing in één sessie is uitgevoerd blijven de uitspraken beperkt tot de hoofdlijnen. In totaal wordt 90 – 95% van de cardiologie informatie voor patiënten met hartinfarct afgebeeld in het perinatologie DIM, voor een deel door extra modellen te tekenen. Enkele zaken uit de cardiologietabellen zijn niet te vinden in perinatologie: dit betreft als eerste de verwijzin-

Figuur 1 Detailmodel uit het DIM voor het meten van ‘Pijn op de Borst’ in de cardiologie.

59

Referenties [1] NICTIZ (2003). Modelleren met HL7 v3 in de perinatologie. Eindrapportage: CD-Rom nummer 3. Leidschendam, NICTIZ. [2] Goossen WT, Jonker MJ, Heitmann KU, Jongeneel-de Haas IC, de Jong T, van der Slikke JW, Kabbes BL. (2003). Electronic patient records: domain message information model perinatology. Int J Med Inf. 2003: 70(2-3):265-76. [3] Albert Schweitzerziekenhuis. Documenten over het klinisch pad en EPD in de cardiologie. Dordrecht, ASz, 2002-2003. [4] William Goossen, Pamela van der Kruk, Erwin de Boer (2003). Informatiemodellen in de cardiologie: Hartinfarct als case. Koudekerk aan den Rijn, Acquest

gen naar het zorgproces en klinisch pad en als tweede diverse beslisregels. Vergelijkbare onderdelen waren in het perinatologieproject aanwezig maar niet uitgewerkt. Andere specifieke zaken die niet goed terug te vinden zijn in het huidige perinatologie DIM, maar die ook binnen HL7 zelf nog uitgewerkt moeten worden zijn bijvoorbeeld de zorginhoudelijke gegevens bij overplaatsing en de ontslagprocedures. Details die bij cardiologie nuttig zijn, maar wellicht ook bij perinatologie en andere domeinen, betreft zaken zoals een vochtbalans, ADL score en voeding. Deze zijn niet aanwezig in de huidige modellen.

Conclusie De toetsing door één zorgverlener in een middagsessie is niet voldoende om te garanderen dat het DIM cardiologie volledig is. Met andere woorden, de toetsing heeft in eerste instantie vooral een effect gehad voor het project perinatologie. Indien voor de cardiologie een DIM gewenst wordt is verdere verificatie door zorgverleners noodzakelijk, bij voorkeur in relatie met de wetenschappelijke verenigingen. Dan dienen ook meer patiëntencategorieën binnen het domein cardiologie te worden nagelopen. De toetsing van het DIM perinatologie in de cardiologie kon voor het zorgpad hartinfarct eenvoudig, met weinig additionele middelen

worden uitgevoerd. De perinatologiemodellen blijken in hoge mate generiek te zijn. Het leeuwendeel van de cardiologische informatie kan zonder verdere aanpassingen in het perinatologie model worden afgebeeld. Daarnaast blijkt dat de specifieke cardiologische informatie op een zelfde manier als dat in de perinatologie is gedaan, kan worden afgebeeld in DIM tekeningen op detailniveaus. De modellen zijn dus zowel generiek in de mate waarin zij informatie uit verschillende domeinen kunnen afbeelden als generiek in de methodiek om aanvullend domeinspecifieke informatie te modelleren. Het feit dat dit kan zonder structuurconflicten te veroorzaken is een belangrijk pluspunt van de perinatologiemodellen en de gehanteerde aanpak. De verwachting is dat dit ook voor andere domeinen op deze manier mogelijk is, en dat er dus sprake is van een belangrijke aanzet voor een generiek model voor de Nederlandse zorg. Het positieve resultaat van deze toetsing is dat hergebruik van modellen in zeer grote mate mogelijk is. Dat betekent dat inspanningen voor een domein zich in andere domeinen kunnen terugverdienen. Dit kan tevens leiden tot het sneller realiseren van de mogelijkheden om landelijk patiënteninformatie uit te wisselen onder bevoegden. Een belangrijke conclusie voor de ontwikkeling van een landelijk informatiemodel gebaseerd op internationale standaarden. ■

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

60 115 MAART 2004

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman