08-10-13
Congres Palliatieve zorgverlening
Besluitvorming in de palliatieve fase 7 oktober 2013
Marjolein van Meggelen, RN, MZO Oncologieverpleegkundige, adviseur IKNL
Programma
Karel Glastra van Loon (1962-2005) ’Soms gebeuren er dingen in een mensenleven die zó ingrijpend zijn dat je het gevoel hebt dat je erdoor wordt verpletterd. Zoiets is mij de afgelopen weken overkomen. Het begon op een stralend zonnige zaterdagmiddag, op een besneeuwde heuvel even buiten Ann Arbor, Michigan. Ik was aan het sleetje rijden met Bobbie en Noa. We hobbelden, suisden, joelden de heuvel af. Beneden aan de heuvel was er iets in mijn lichaam veranderd, was er iets voorgoed in mijn leven veranderd - als wist ik toen natuurlijk nog niet wat’
Palliatieve zorg (WHO 2002)
• Wat is palliatieve zorg? • Aanleiding • De methodiek in vogelvlucht • Meerwaarde
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke aard.
Workshop
Ziektebeloop in palliatieve fase
Spectrum palliatieve zorg
Start palliatieve fase
dood
Ziektegerichte palliatie Symptoomgerichte palliatie
Palliatie in de stervensfase Nazorg rouw
PALLIATIEVE ZORG Voortschrijdende ziekte in de tijd
Van Wanrooij et al BSL 2010
1
08-10-13
Inleiding • Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk , de Graeff et al. (2010) • www.pallialine.nl
Aanleiding ontwikkeling set Besluitvorming
• Implementeren richtlijnen • Werkwijze van implementeren methodiek van het palliatief redeneren
• Behoefte praktijk Systematiek die de zorgverlener ondersteunt in methodische besluitvorming bij – complexe – symptoombestrijding in de palliatieve fase
Symptomen in de laatste week (1)
Symptomen in de laatste week (2)
Besluitvorming in de palliatieve fase
Aanleiding
Doelgroep: medici, apothekers en verpleegkundigen
2
08-10-13
Methodiek Besluitvorming 1
Methodiek Besluitvorming 2
• Geeft op praktijkgerichte wijze vorm aan integrale continue palliatieve zorg (definitie palliatieve zorg)
• Spreken van één taal
• Creëert ruimte voor afwegingen in perspectief van beperkte levensverwachting
• Gebruik richtlijnen palliatieve zorg
• Focus van model sluit aan bij focus van patiënt
• Anticiperend beleid
• Beoogt kwaliteit van de zorg en communicatie te verbeteren
• Wens van de patiënt
• Delen van kennis en gezamenlijk doel
• Ondersteunt het multidisciplinair behandelteam
• Multidimensionale zorg
• Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en professionals
Meerwaarde Door deze aanpak ontstaat voor de patiënt en naasten (en
Toepassing van de richtlijnen • filmpje
hulpverlener) inzicht in:
• wat er (waarschijnlijk) aan de hand is • wat hij wil / en of kan • wat zijn behandelaar / behandelend team tot doel heeft • wat de risico’s zijn die bij bepaalde keuzes horen • wat de mogelijkheden voor aanpak en bijstelling zijn
Principes bij besluitvorming / moreel beraad • Niet schaden • Goed doen • Respect voor de autonomie • Respect voor rechtvaardigheid
Casus (1) Joop • 74 jarige gescheiden man COPD GOLD IV / hartfalen • Arbeidsongeschikt • Dochter overleden • Zoon aan drugs verslaafd • Joop ernstig alcoholprobleem – bekend met depressies • Heeft huishoudelijke hulp
•
Net thuis na 2e exacerbatie COPD
•
Weer koorts en dyspnoe, wat nu?
•
Wens van Joop: niet meer opname in ziekenhuis
3
08-10-13
Casus (2) Medische gegevens: COPD Gold IV en hartfalen Prioriteiten: thuis blijven en geen in opzet curatieve behandeling meer Symptoomanalyse: • Dyspnoe: sinds 2 dagen toenemende dyspnoe sinds vandaag koorts • Is wat warrig en onrustig (met name ‘s nachts). Ziet soms mensen die er niet zijn en wordt daar angstig van.
Casus (3)
Casus (4)
Pufjes
inhalator
Paroxetine
20 mg
Furosemide
40 mg
Enalapril
20 mg
Levensverwachting: plus min 1 week bij geen behandeling Functionele status: >50% dag in bed, ADL afhankelijk, drinkt goed, eet weinig Mentale status: - cognitie: onrustig en verward - emotioneel: gelaten Sociale status: gescheiden, zoon 46 jaar. Hr. is vroeger leraar geschiedenis geweest. Ex-echtgenote heeft geen contact meer. Geen vrienden. Religie: onbekend :
Casus (5) Aanvullend onderzoek (op indicatie) Laboratoriumonderzoek? Overweeg het gebruik van meetinstrumenten: DOS-schaal door thuiszorg
4
08-10-13
Casus (6)
Voorbeelden werkhypotheses Delier o.b.v…..
Werkhypothese dyspnoe: dyspnoe door recidief pneumonie
– gebruik opioïden – metabole afwijkingen/electrolytenstoornis (hypercalciëmie, hypoglycaemie, hyperglycaemie, hyponatriemie, nier/leverfalen)
Werkhypothese delier:
– UWI/LWI
Onrust / verwardheid op basis van infectie,
– recente chirurgie
onttrekkingsverschijnselen alcohol
– hersentumor/hersenmetastasen/meningitis carcinomatosa – andere medicamenten (bijvoorbeeld benzodiazepines, neuroleptica) of onttrekking alcohol/nicotine
– externe factoren (verandering verblijfplaats, urineretentie, obstipatie) – pijn en benauwdheid – CVA/TIA
Casus (7) Beleidsafwegingen: Geen diagnostiek i.v.m. wens van de patiënt geen opname meer
Casus (8) Symptomatische behandeling Medicamenteus: start haloperidol 2 x 5 mg subcutaan mag ook oraal Bij meer vermoeden alchoholontrekkingsdelier: benzodiazepine
Doel van de behandeling: Creëren van rust voor patiënten; comfort voor dyspnoe
zoals lorazepam eventueel Midazolam 15 mg a.n. start lage dosering morfine s.c 20 mg /24 uur
Behandeling van de oorzaken: longinfectie: orale antibioticum heeft geen zin meer, iv gaat wel erg ver
Niet medicamenteus: - kan deze situatie nog thuis, of wordt rust mede bereikt door
thuis – afzien van antibiotische behandeling
overplaatsing naar hospice?
Medicatie: starten met morfine
Ondersteunende zorg: - VPTZ inschakelen(hulp voor nachten), uitbreiding thuiszorg -
(Casus 9) Evaluatie delier: - Beoordelen van effect van medicatie op delirant beeld 30 min na inname van verhoogde dosis haloperidol - Beoordeling met DOS score lijst 2 dd Evaluatie dyspnoe: - Observatie dyspnoe - Bij helder bewustzijn: rechtstreeks navraag bij dhr zelf
5
08-10-13
Casus (10) • In de loop van de dag wordt rust bereikt • Dyspnoe lijkt met subcutaan morfine beter onder controle • Huisarts en wijkverpleegkundige komen dagelijks zorg is uitgebreid naar 7 x 24 uur. • Patiënt overlijdt rustig na een aantal dagen.
Consultatie 24 / 7 • Voor team in uw buurt: • www.iknl.nl - palliatieve zorg • Veelal psychiater met kennis over palliatieve zorg beschikbaar • Gratis advies voor hulpverleners
Dank! “You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can, not only to help you die peacefully, but also to live until you die." Dame Cicely Saunders
Bij vragen mbt project Besluitvorming in de palliatieve fase :
[email protected]
6
