Benauwdheid in de palliatieve fase

Benauwdheid in de palliatieve fase S.M. DE HOSSON LONGARTS TWITTER: @SHOSSONTWITS 14 OKTOBER 2015

Middeleeuwen

Dame Cicely Saunders 1918 - 2002

Cicely Saunders  1958 St Joseph Home for the Dying Poor  1967 – 1985 Christopher’s Hospice

’La médecine, c'est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours.’ (Ambroise Pare 1510-1590)

(Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten, maar altijd troosten)

SLOTCOUPLET

Benauwdheid in de palliatieve fase  Inleiding  Oorzaken benauwdheid  Symptoombestrijding dyspneu  Niet-medicamenteus  Medicamenteus

Synoniemen Benauwdheid  Dyspneu  Kortademig  Kort op de borst  Poestig  Druk op de borst  Moe op de borst  Ademnood  Ongemakkelijke ademhaling  Niet kunnen doorzuchten

Definitie Dikke van Dale  “Gevoel dat je moeilijk ademt”

Beoordeling van benauwdheid  Subjectief!  Gegeven: Als een patiënt benauwdheid voelt, is die

benauwdheid er.

 Objectief zichtbaar:  Gebruik van hulpademhalingsspieren/ Intercostaal spieren  Paradoxale ademhaling  Lip pursing  Ademfrequentie  Saturatiemeting  Cyanose lippen/vingers/oren

Circel van Loeser

Wat zijn oorzaken van benauwdheid bij kanker?

Oorzaken benauwdheid bij kanker Groep

Oorzaak

Direct betrokkenheid ademhalingsstelsel

Tumorobstructie trachea/bronchiën/atelectase

Indirecte betrokkenheid ademhalingsstelsel

Pleuravocht “ Postobstructie” pneumonie VCSS Pijn Angst

Effecten antikankerbehandeling

Radiatiepneumonitis Chemotherapie-pneumonitis Cardiomyopathie

Complicaties van de ziekte

Anemie Longembolie Pneumonie

Co-morbiditeit

COPD hartfalen spierdepletie

Oorzaak behandelen

  

Als dit zinnig geacht wordt (toxiciteit vs effectiviteit) Als dit haalbaar geacht wordt (tijdscriterium) Als dit gewenst geacht wordt (autonomie van patiënt, shared decision)

Palliatieve zorg: Holistische benadering  Symptoomgericht  

Oorzakelijk Symptomatisch

 Psychische problematiek  Sociale problematiek  Existentiele problematiek  End-of-life/ Advance Care planning

Symptomatische behandeling benauwdheid  Niet-medicamenteuze behandeling:  Longrevalidatie/Inspanningstraining, fysiotherapeutische interventie  Voedingsondersteuning  Zelfmanagement (pursed lip breathing, huffer)  Psychosociale ondersteuning  Ventilator op gezicht  Ondersteuning (gespreksvoering, psycholoog)  Medicamenteus:  Morfine  Benzodiazepines  Zuurstof?  Steroiden (dexamethason; prednisolon)  Inhalatiemedicatie (continueren)

Voorbeelden oorzakelijke behandeling  Pleuravochtdrainage  Ascitesdrainage  Palliatieve chemotherapie

Symptomatische behandeling benauwdheid  Niet-medicamenteuze behandeling:  Longrevalidatie/Inspanningstraining, fysiotherapeutische interventie  Voedingsondersteuning  Zelfmanagement (pursed lip breathing, huffer)  Psychosociale ondersteuning  Ventilator op gezicht  Ondersteuning (gespreksvoering, psycholoog)  Medicamenteus:  Morfine  Benzodiazepines  Zuurstof?  Steroiden (dexamethason; prednisolon)  Inhalatiemedicatie (continueren)

Morfine  Krachtig analgeticum  1806: Friedrich Sertuener (apotheker, Paderborn)  Werkzame bestandsdeel van opium  Geextraheerd uit de papaverplant  Inmiddels synthetische productie

Morpheus  Griekse God van de

dromen  Zoon van Hypnos (God van de Slaap)  Kon de vorm aannemen van elk mens  Verscheen in je dromen als geliefde

Trouw 26/10/2013

Behandeling dyspneu in de terminale fase

Klinische verschijnselen Longkanker Klacht

Percentage bij presentatie

Hoest

65%

Dyspneu

7-40%

Thoracale pijn

20-33%

Hemoptoe

6-31%

Slechte eetlust

1-5%

Botpijn (M1)

6-13%

Supraclaviculaire klier (N3)

16-30%

Vena cava superior syndroom

11%

Pleuravocht*

12-33%

Hepatomegalie*

3-20%



Percentage bij ‘end-of-life’ 90%

End of life bij dyspneu  Symptomatische behandeling: morfine  Euthanasie  Palliatieve sedatie  Acute palliatieve sedatie

Wat te doen bij terminale dyspneu (of pijn?)  1. Symptoombestrijding (morfine)  2. Palliatieve sedatie  3. Acute palliatieve sedatie  4. Euthanasie

Symptomatische bestrijding dyspneu  Proportionele dosering (!)  Startdosering opioidnaief: 2,5 – 5 mg (net als UK)  In richtlijn geen nadere duiding bij niet-opioid

naieve patienten  Evaluatie na 4 uur, dosering evt 50% verhogen  Doorbraakdyspneu: 1/6 dagdosering opioid  Evt. Benzodiazepine toevoegen

Palliatieve sedatie S.M. DE HOSSON LONGARTS

Palliatieve sedatie Definitie:  Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.

Doel:  Het verlichten van het lijden van de patiënt

Taalgebruik rond palliatieve sedatie  Geef mij maar een spuitje…..en dan weg….  Kan de morfine niet langzaam omhoog?  De familie wil starten met dormicum…  Passieve euthanasie…je weet wel…met morfine…  Passieve sedatie, heet dat toch?  Ik vind deze patiënt eigenlijk meer iemand voor sedatie…  Patiënt wil geen euthanasie, maar jullie doen toch aan palliatieve sedatie?  Laat moeder maar rustig inslapen….

Taalgebruik van Dokters (R. Bruntink, de laatste slaap 2008)

Terminale sedatie Diepe sedatie Diepe terminale sedatie Terminaal coma Permanente sedatie Terminerende sedatie Sedatie in de laatste levensfase  Diepe, continue sedatie  Slaapinfuus       

• Sedatie • Totale sedatie • Palliatieve sedatie in de terminale fase • Palliatieve sedatie therapie • Gecontroleerde sedatie • Terminale narcose • Diepe chemische slaap • Terminale verdoving • Verkapte euthanasie • Langzame euthanasie

Definitie uitgesplitst  De definitie bestaat uit drie onderdelen:  1. handelen dat het bewustzijn verlaagt;  2. het gaat om opzettelijk handelen;  3. handelen bij een patiënt in de laatste levensfase

Indicatie  Aanwezigheid van een refractair symptoom  Dit is aanwezig indien:  Geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gaan gepaard met onaanvaardbare bijwerkingen

Refractaire symptomen  Pijn  Dyspneu  Delier  Zelden: ernstige misselijkheid/braken.  In feite elk palliatief symptoom kan hypothetisch

indicatie zijn!

En morfine dan?  Geen goed sederend medicament  Veel bijwerkingen: mn onrust, tremor, hallucinatie,

delier  Kunstfout!

Reutelen  Geen behandeling  Uitleg familie  Eventueel:  Buscopan im  Atropinedruppels oraal

Take home message  Alle pijlers toepassen bij behandeling van dyspneu  Holistische aanpak (de hele mens centraal) is

noodzakelijk  Dyspneu: zowel niet-medicamenteuze als

medicamenteuze aanpak  Bij refractaire klachten: start palliatieve sedatie

Slotcouplet

Vragen?

Twitter: @Shossontwits