Misselijkheid en braken in de palliatieve fase Annemieke Delhaas: oncologie verpleegkundige hospice , consulent PTMN
Franca Horstink-Wortel: Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg, consulent PTMN Marieke Kool: Long- oncologieverpleegkundige St. Antoniusziekenhuis, consulent PTMN
Inhoud Quizvragen De richtlijn Casuïstiek bespreking in groepen Nabespreking
Quizvragen Bij hoeveel % van de patiënten met een vergevorderde maligniteit komt misselijkheid voor?
15-25%
25-35%
35-45%
Het antwoord 31%
Quizvragen De behandeling van misselijkheid en braken bij een patiënt met een gevorderd stadium van een maligniteit: Vindt bij voorkeur plaats door het aanbrengen van een maaghevel
Vindt bij voorkeur plaats door het toedienen van dexamethason
Is afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid en braken
Het antwoord Is afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid en braken
Quizvragen De 1e stap in de medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken bij een patiënt is:
Haldol
Metoclopramide + dexamethason
Metoclopramide
Het antwoord Metoclopramide
Quizvragen De 1e stap in de medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken bij een delirante patiënt is:
Haldol
Metoclopramide + dexamethason
Metoclopramide
Het antwoord Haldol
Quizvragen Het beste voedingsadvies bij misselijkheid in de palliatieve fase is: Frequente kleine maaltijden en tussendoortjes gebruiken
Regelmatig cola drinken
Is afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid
Het antwoord Is afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid
Quizvragen Het meten van symptoomlast is belangrijk om de volgende rede: De intensiteit van een symptoom te zien op het betreffende meetmoment
Erachter te komen welk symptoom het hoogst scoort om zo prioriteit aan te kunnen brengen
Inzicht krijgen in de beïnvloedende factoren en het verloop van de klachten
Het antwoord Inzicht krijgen in de beïnvloedende factoren en het verloop van de klachten
Quizvragen Kan complementaire zorg worden ingezet bij misselijkheid en braken?
Ja
Nee
Weet niet
Het antwoord Ja
Quizvragen Complementaire zorgvormen worden bij misselijkheid en braken met name toegepast:
Bij misselijkheid en braken door chemotherapie
Wanneer psychische factoren een belangrijke rol spelen
Bij psychische factoren en chemotherapie
Het antwoord Bij psychische factoren en chemotherapie
De richtlijn: Misselijkheid en braken in de palliatieve fase
Gastro-intestinale symptomen bij patiënten in de palliatieve fase Prevalentie (Potter 2002) – Anorexie 57% (30-92) – Gewichtsverlies 51% (33-93) – Snelle verzadiging 43% (33-62) – Misselijkheid 25% (11-54) – Braken 21% (10-32) – Obstipatie 40% (5-64) Meer klachten bij vrouwen (ongeacht de tumor soort) en bij jonge patiënten.
Pathofysiologie van misselijkheid en braken Vestibulaire centra Hist
AC
Hogere centra Hist
AC
Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) NK1 D2 5HT3
Braakcentrum (hersenstam) Hist AC 5HT3 Mu
Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum)
Nervus vagus AC 5HT3
D2
Oorzaken misselijkheid en braken Vertraagde maagontlediging: – Gastroparese (medicamenten, autonome neuropathie) – Obstructie van pylorus/duodenum – Gastritis/ulcus (peptisch, medicamenteus) Abdominaal: – Levermetastasen – Obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus – Radiotherapie wervelkolom, buik, kleine bekken
Oorzaken misselijkheid en braken Chemisch/metabool – Medicamenten (opioïden, chemotherapie, andere middelen) – Hypercalciëmie – Nierinsufficiëntie Cerebraal – Hersenmetastasen – Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) – Psychogene factoren – Vestibulair (medicamenteus, tumor, aandoening labyrinth)
Misselijkheid en braken ten gevolge van opioïden
Centraal effect op de chemoreceptor trigger zone Perifeer: floppy stomach syndrome Vestibulair: invloed op het labyrint
Behandeling van de oorzaak • Aanpassen medicatie • Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie • Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie • Ascitespunctie • Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus • Behandeling van hypercalciëmie • Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen
Behandeling van misselijkheid en braken: Medicamenteus • Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol) • Prokinetica (metoclopramide, domperidon) • Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) • Corticosteroïden (prednison, dexamethason) • Antihistaminica/anticholinergica (cyclizine, scopolamine, butylscopolamine, levomepromazine, olanzapine)
Medicamenteuze behandeling Receptor D2
5HT4
5HT3
AC
Hist
++
+
Cyclizine
++
++
Scopolamine, butylscopolamine
++
Stof Metoclopramide, domperidon
++
Haloperidol
++ ++
Serotonineantagonisten Corticosteroïden
Levomepromazine, olanzapine
++
++
++
Metoclopramide-1 • Dopamine-2 receptor antagonist/prokineticum • Placebo-gecontroleerde, crossover studie (dosis 80 mg dd) bij 26 kankerpatiënten met chronische misselijkheid en dyspepsie: matig effect op misselijkheid (Bruera 2000) • Placebo-gecontroleerde studie (dosis 30 mg dd) bij 63 patiënten met opioïd-geïnduceerde misselijkheid en braken: geen effect (Hardy 2002)
Metoclopramide-2 • Retrospectieve studie (dosis 60 mg dd) bij 98 patiënten met chronische misselijkheid: verbetering bij merendeel van de patiënten (Bruera 1996) • Studie (dosis 30 mg dd) bij 30 patiënten met misselijkheid en braken: • - 42% volledig verdwijnen van misselijkheid • - 52% volledig verdwijnen van braken
(Corli 1995)
Medicamenteuze behandeling (5) Stap 1: metoclopramide, domperidon en evt haldol
Stap 2: monotherapie dexamethason Stap 3: levomepromazine
Casuïstiekbespreking
Terugkoppeling Wat nemen jullie van vanavond mee? Zijn er nog vragen?
