Richtlijn Misselijkheid en braken Colofon De Vlaamse versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 2009 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg.
Auteurs: Dr. Johan Vanden Eynde - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg Waasland – CRA WZC De Plataan Sint- Niklaas Mevr. Annemie Delaruelle - verpleegkundig pijnspecialist - WZC OCMW Sint- Niklaas Aanvullingen werden gedaan door: Dr. Peter Pype – huisarts - equipearts netwerk palliatieve zorg vzw De Mantel - Roeselare Dr. Patrick Simons - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr. Gert Huysmans - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Noorderkempen Dr Natacha Verbeke - medisch oncoloog - UZ Gent Dhr. Marc Tanghe - palliatief verpleegkundige - netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr Arsène Mullie - anesthesist – Brugge – voorzitter Federatie palliatieve zorg Vlaanderen Mevr. Christine De Coninck - palliatief verpleegkundige – palliatief supportteam UZ Gent Dr. Geboers – gastro - enteroloog - UZ Gent Prof. Dr. M. Bogaert – Heymans Instituut – Vakgroep Farmacologie – Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen – Universiteit Gent Literatuursearch en referenties: De referenties vindt u op pagina 1 8 en volgende. Referenties 1-97 werden overgenomen vanuit www.pallialine.nl. en door de auteurs onderworpen aan een GRADE of evidence (zie desbetreffende hoofdstuk). Referenties 9 8 en verder zijn door de auteurs zelf opgezocht binnen hun opdracht de recente literatuur (laatste 3 jaar) te doorzoeken. Volgende bronnen werden geraadpleegd:
PUBMED‐MEDLINE:
("Nausea"[Mesh]
OR
"Vomiting"[Mesh]
OR
"Antiemetics"[Mesh])
AND
("Hospice
Care"[Mesh]
OR
"Terminal
Care"[Mesh]
OR
"Neoplasms"[Mesh])
AND
("humans"[MeSH
Terms]
AND
(Clinical
Trial[ptyp]
OR
Meta‐ Analysis[ptyp]
OR
Randomized
Controlled
Trial[ptyp]
OR
Review[ptyp])
AND
English[lang]
AND
"adult"[MeSH
Terms]
AND
"2007/04/30"[PDat]
:
"2010/04/28"[PDat])
Results:
161
http://www.guideline.gov/
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
Embase
Sumsearch
(http://www.cochrane.nl/nl/newPage1.html)
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
1
Misselijkheid en braken Inleiding Mi s s e l i j k he i d (naus ea) is een subjectieve gewaarwording. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en braakneigingen. Sne l le verza d ig ing is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken. Kokha lzen (‘retching’) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. B ra ken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. R egurgi ta t ie is het terugvloeien van de inhoud van de slokdarm tot in de mond en gaat niet gepaard met mis selijkheid. Mis selijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij zijn er dikwijls andere vagale symptomen aanwezig: speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Mis selijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende klachten van mis selijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nierfunctiestoornis sen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weis s syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie.
Epidemiologie Mis selijkheid treedt op bij 50-62 % en braken bij 17-22 % van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes. Faciliterende factoren voor mis selijkheid en braken zijn: • Jonge leeftijd <50j • Vrouwen: zwangerschapsbraken in de voorgeschiedenis • Wagenziekte • Weinig roken en/of drinken Bij kanker komt nausea en braken vooral voor bij mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatos a of obstructie) en relatief minder vaak bij bronchuscarcinoom of hersentumoren. Tien tot dertig procent van de patiënten die opioïden gebruiken, heeft last van mis selijkheid, met name in de eerste week van de behandeling. Ook de behandeling van kanker door chemotherapie is een belangrijke oorzaak van nausea en braken; de prevalentie is zeer wis selend en wordt bepaald door het type chemotherapeuticum (zie verder).
Pathofysiologie Het optreden van mis selijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT 3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: • de nervus vagus • de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloedhersenbarrière • het evenwichtsorgaan • hogere corticale centra Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige geneesmiddelen en metabole afwijkingen (bijv. hypercalciëmie, nierinsufficiëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 2
braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra.
Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen of braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon en alizapride) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert.
Etiologie Er zijn diverse oorzaken van mis selijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 25-30 % van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. De volgende oorzaken zijn bekend: 1. Vertraagde maagontlediging (35-44 %) • ten gevolge van PIJN elders! • gastroparese (‘floppy stomach syndrome’) t.g.v autonome dysfunctie. - medicamenteus (opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum, calciumblokkers, corticoiden, ijzerpreparaten) - radiotherapie Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
3
paraneoplastisch co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus) invasie door tumor malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom) • obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom • opvulling (‘small stomach syndrome’) c.q. compres sie (‘squashed stomach syndrome’) van de maag door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites • gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID’s - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik) 2. Andere abdominale oorzaken (25-31 %) • obstipatie • infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatos a (met of zonder ascites) • ascites (als gevolg van mechanische factoren) • ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, faecale impactie, postoperatief, acute bacteriële peritonitis of sepsis, zie Richtlijn Ileus) • levermetastasen (door rekking van het leverkapsel) • infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal • pancreatitis, cholecystitis, hepatitis • galstenen, nierstenen • hoesten of hik met reflectoir braken 3 . Chemisch/metabool (30-3 3 %) • geneesmiddelen: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot mis selijkheid en braken - chemotherapeutica; Mis selijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van mis selijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruikte middelen: -
Chemotherapeutica: emetogeen vermogen 5 Sterk emetogeen
>90% Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine
Matig emetogeen
30-90%
Weinig of niet emetogeen
<30%
Adriamycine
Bleomycine
Carboplatine
Busulfan
Cyclofosfamide (lage doses)
Capecitabine
Cytarabine (Ara-C)
Chloorambucil
Daunorubicine
Docetaxel
Epirubicine
Fludarabine
Etoposide (VP-16)
5-Fluorouracil
Ifosfamide
Gemcitabine
Irinotecan (CPT-11)
Hydroxurea
Oxaliplatine
Methotrexaat
Temozolomide
Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Tioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
4
Andere factoren die de kans op het optreden van mis s elijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor mis selijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie - tyrosine kinase-remmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) - andere geneesmiddelen (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI’s, anesthetica) • • • • • • • •
alcoholabusus hypercalciëmie hyponatriëmie nierinsufficiëntie leverinsufficiëntie bacteriële toxines/sepsi s ontregelde diabetes mellitus radiotherapie
4. Cerebraal/psychologisch (7%): • hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk • meningitis (carcinomatos a, infectieus, chemisch) • invloeden van geur en smaak • pijn • angst en spanning • bij ant i c i p a to ire m i s s e l i j k he i d of b ra ken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geas socieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) mis selijkheid of braken als gevolg van klas sieke conditionering 5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase): • medicamenteus (opioïden, aspirine) • aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis • tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis
Diagnostiek B ij alarmsymptomen bloedbraken, koffiegruis of projectiel braken is een snelle actie nodig. Twee initiële vragen dienen gesteld indien men een snelle oriëntatie verkiest: [ 2C ] 1. verlicht braken de nausea: maag stase 2. is er bijna constante nausea: chemisch metabool Een op diagnose gebaseerde behandelingskeuze bevordert zeer sterk het succes van de behandeling. [1C]87 Anamnese • medische voorgeschiedenis • aanwezigheid, duur, verloop en ernst van mis selijkheid • frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden • is er een verband tus sen mis selijkheid en braken; verbetering van mis selijkheid na braken of niet • eten en drinken, gewichtsevolutie • Snelle verzadiging • beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie, medicatie) • gebruik van anti-emetica en het effect daarvan • bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of pas s ageklachten, maagklachten, snelle verzadiging en/of vol gevoel na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische klachten Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
5
• angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten • alcoholgebruik • (wijziging van) medicatie De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de mis selijkheid en/of het braken: • het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie • het opgeven van grote hoeveelheden braaksel meer dan één uur na de maaltijd, wijst op een vertraagde maagontlediging braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites • houdingsafhankelijke mis selijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor) • (ochtend)braken (vaak zonder mis selijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging • braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie Het verdient aanbeveling (zolang de mis selijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) om de patiënt 1-2x daag s zijn mis selijkheid en/of braken te laten weergeven bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van mis selijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke mis selijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een VAS schaal (Visuele Analoge Schaal). Nausea is een subjectieve beleving (zoals pijn) en kan dus alleen door de patiënt gescoord worden Braken is een objectief waarneembaar symptoom en kan dus door een derde (mantelzorger of verzorgende) genoteerd worden. Noteer de scores zodat je een overzicht krijgt van het verloop van de klachten en het effect van de interventies. Lichamelijk onderzoek • algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid • inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis) • buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/of gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maag streek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher • fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging • inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren. Grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een faecale geur wijst op een colonobstructie.
Aanvullend onderzoek Indien nodig voor de therapie kunnen eventueel volgende onderzoeken gevraagd worden: • bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornis sen en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumkalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine corrigeren m.b.v. formule: Gecorrigeerd Ca = Serumcalcium + 1,0 – (0,025 x serumalbumine)) of Ca2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine) - bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-GT, SGOT, SGPT) - bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline: spiegels • beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: RX abdomen - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitis carcinomatos a: echo Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
6
- bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatos a: CT-scan of MRI van de hersenen • bij verdenking op hooggelegen obstructie: gastroscopie met ev. stenting [1B]83,22
Beleid Integrale benadering Bij de evaluatie van het beleid kan gebruik gemaakt worden van een klachtendagboek (zie eerder). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies. In het begin van de behandeling dient het beleid minimaal 1x per dag geëvalueerd te worden door de verpleegkundige en/of de arts. Het hoofdstuk behandeling is onderverdeeld in de volgende subhoofdstukken die in de balk links kunnen worden aangeklikt om te worden bekeken: • Oorzakelijke behandeling • Niet-medicamenteus • Medicamenteus • Stappenplan • Bewijsvoering Voorlichting • Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van de mis selijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico’s van eventuele dehydratie. • Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica. • Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht. Communicatie • Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren. • Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prognose. • Bespreek het gebruik van een klachtendagboek. Ondersteunende zorg • Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedselbereiding. • Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. • Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken [1A] 93. • Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Continuïteit van zorg
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
7
• Draag zorg voor een goede overdracht tus sen verschillende hulpverleners. • Bevorder de zelfredzaamheid van de patiënt, ondersteun de mantelzorgers.
Behandeling: Twee hoofdprincipes: [ 2C ] Probeer een diagnose te stellen en behandel mogelijk reversibele oorzaken. Het klinisch beeld bepaalt de keuze van de medicatie B ehandeling van de oorzaak • gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen • aanpas sen of. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningweg • bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of verdwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18 %), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd [1 B]42,83. • behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) • behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis • behandeling van elektrolytenstoornis sen • bij ascites: overweeg evacuerende ascitespunctie [2C]58 (zie Richtlijn Ascites) bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): -
Valkuilen : • • • •
Het impact van nausea en braken op de levenskwaliteit wordt dikwijls onderschat. De verwachtingen van patiënt en mantelzorg worden dikwijls niet gehoord. Bij gebrek van de etiologische diagnose wordt de empirische behandeling niet opgestart. Het belang van constipatie wordt onderschat!
Tips: • De oorzaak van braken kan in het verloop van het ziekteproces veranderen, evalueer regelmatig en pas de behandeling eventueel aan! • Start vroeg genoeg met cognitieve of andere complementaire therapieën!Geef voldoende uitleg over het hoe en waarom van de therapie aan patiënt en mantelzorg. • Combineer geneesmiddelen uit verschillende klas sen. -
STOP de prokinetica butylhyoscine bromide 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v. corticoïden somatostatine-analogen: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken [ 1C]46,81 - bij persisterende mis selijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie: Overweeg: continue maagdrainage , percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter, of heelkundige derivatie is alleen nuttig in welgeselecteerde patiënten [1C]29 bij hersenmetastasen: corticosteroïden [ 1C] (dexamethason 1 dd 5mg oraal, s.c. of i.v.; zo nodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Recent onderzoek toont aan dat beweging en lichte aerobe inspanning een gunstig effect hebben op nausea [2C]105 Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
8
Leefregels en voedingsadviezen • aanwezigheid van opvangmateriaal, tis sues en water om de mond te spoelen • rustige omgeving en fris se lucht • vermijd sterk ruikende parfums • ev. verdampen van munt • ruimzittende kleding • goede mondhygiëne en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) • rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname • frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden • vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten • eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea [2C]107 • bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg • bied voedsel aan als de patiënt niet of minder mis selijk is • laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt • drinken van cola (niet te koud!) • s alie • kleine slokjes schuimwijn • zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) • overweeg consult van een diëtist • overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedings supplementen; deze worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten
Toediening van vocht en elektrolyten Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen (immobilisatie van de patiënt- decompensatie met oedemen..)! Maagsonde Het gebruik van een maag sonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maag sonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. Acupunctuur en acupres suur Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur [1A]68,93,27 en/of acupres suur [2B]71,102,110 (in de vorm van drukmas s age of een speciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve mis selijkheid en braken, acute mis selijkheid en braken na chemotherapie of radiotherapie... Complementaire zorgvormen en psychologische technieken Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij mis selijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire mis selijkheid en braken) een belangrijke rol spelen[ 2B]102. Deze vorm van mis selijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken brengen ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daarna zelfstandig toepas sen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij mis selijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg): • afleiding • mas s age van voeten, handen of gezicht geeft algemene symptoomverbetering via relaxatie en vermindering van Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
9
• • • • •
angst, doch geen rechtstreeks effect op nausea [2 B1,16] aromatherapie (Anijs, Sandelhout) afleiding ontspanningsoefeningen (progres sieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie luisteren naar muziek [1C]93 Yoga [2C]108
De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedrag stherapeutische wijze van hanteren aangewezen is. Symptomatische behandeling: medicamenteus Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1): • dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol, levomepromazine ( ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak),) • prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide, domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd • serotonine(5HT 3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) • corticosteroïden (dexamethason) : alleen zinvol bij specifieke indicaties [1C] 34 • cyclizine, levomepromazine • anticholinerge middelen butylhyoscine bromide • octreotide/lanreotide (analogen van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon= maagdarmsecretieremmer • pylorusdilatatie : alizapride • tweede lijn behandeling : levomepromazine, (levo)sulpiride [1A18] en olanzapine [2C]41,85,99, via verschillende receptoren De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot mis selijkheid en braken en de betrokken receptoren: • prokinetica (metoclopramide [ 1A12,13,31] of domperidon, ) bij gastroparese • Haloperidol [2C ] bij mis selijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door geneesmiddelen (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie • serotonine(5HT 3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij mis selijkheid en braken door chemotherapie [1C] 47 (alleen gedurende de eerste 24 uur) • corticosteroïden bij mis selijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapselprikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica • cyclizine (magistraal) bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken • octreotide[2C]81/lanreotide en/of butylhyoscine bromide bij de conservatieve behandeling van ileus • levomepromazine [1C]98, serotonine-antagonisten of olanzapine [2C]41 bij mis selijkheid en braken, refractair tegen andere behandelingen In ongeveer 30 % van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van mis selijkheid. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. Bij persisterend braken en wanneer er orale of rectale toediening niet mogelijk is, kan parenterale toediening worden overwogen van: Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
10
• metoclopramide: 60-120 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie • haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie o Corticoïden:dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus ’s morgens en niet als continue infusie) • methylprednisolone 40mg i.m.levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie [1C]98 • ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. [2A]88,20 als laatste keuze vermits buiten chemotherapie het nut twijfelachtig is [1A]35 Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is. NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van mis selijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
11
Neen
Ja Braken geeft tijdelijke verlichting Maagstase 1. Metoclopramide
2. Domperidone
3. Alizapride
Ja
Symptomen OK? neen
Chemisch/Metabool
neen
1. Haloperidol
2. Levomepromasine
Subobstructie?
Ja Symptomen OK? Nee n Titreer dosis tot maximaal
Symptomen OK?
1. Laxeer
2. Corticoiden
Ja
Ja
Symptomen OK? Neen
Evalueer symptomen om 4u
Titreer dosis tot maximaal
Ja Ja
neen
Symptomen OK? neen
Craniële oorzaak? 1. Corticoïden
2. Radiotherapie?
Maak verdere afspraken en noteer in dossier
Obstructie Stent of heelkunde zinvol? butylhyoscine bromide Corticoïden Somatostatine
1. Octreotide
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
12
Stappenplan Diagno stiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij verdenking op specifieke oorzaak en relevant voor het verdere beleid: overweeg laboratoriumonderzoek en/of niet belastende beeldvorming Beleid 1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 2. Symptomatische behandeling: • leefregels en voedingsadviezen • vermijden van uitlokkende factoren: rustige omgeving, fris se lucht, zacht licht • medicamenteuze symptomatische therapie: Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: - bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven): - metoclopramide [ 1A ]14,82,31 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp./60-120 mg/24 hr s.c. of i.v., of - domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1 B ]14 Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - bij chemotherapie of radiotherapie: • - bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. [2A]88 /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 5 mg p.o. - bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 8 0 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 - bij vertraagde mis selijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. - bij anticipatoire mis selijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam SL of 2,5 à5mg olanzapine SL [1B]104., voorafgaande aan chemotherapie - bij mis selijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg s upp. - alizapride 3-4 dd 50mg - domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase [ 1 B ], Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - evt. haloperidol [2C ] 2 dd 1-2 mg p.o. - bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol [2C ] 3x5dr p.o.(1-2 mg) - alternatieven: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp. - bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatos a: - overweeg radiotherapie - levopromazine 6.25-12.5mg. - alternatief: haloperidol 3x5dr p.o.(1-2 mg) - bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. - indien psychische factoren mede een rol spelen: Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
13
- oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij mis selijkheid en braken bij chemotherapie) Tweede stapIn ongeveer 30 % van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Dexamethason heeft alleen een euforiserend effect en heeft geen meerwaarde op het braken in se [ 1B ] 9. Het is wel effectief bij hersenoverdruk en ileus. - metoclopramide - levopromazine 6.25-12.5mg. [2C ]26 - haloperidol [2C ] Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: - serotonine(5HT 3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: niet terugbetaald in de thuiszorg, obstipatie als bijwerking - levomepromazine [1C]98,26: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. ( 3,12 mg s.c.) zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd kan ook sublinguaal worden toegediend: 5 druppels - olanzapine 2,5 tot 10 mg (als monotherapie) [2C]41
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
14
Tabel 1. Anti-
Werkingsmechanisme
Dosering
Bijzonderheden
emetica.Geneesmiddel
/ Toedieningsvormen Primperan
®
Dopamineantagonist
3-4 dd 10-20 mg p.o.
Niet geven bij ileus
Metoclopramide
(centraal + perifeer)
of 20-40 mg supp.
Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid
Tablet, suspensie
Zwakke serotonine antagonist
40-100 mg/24 hr s.c. of i.v.
Zetpil
5HT4-agonist (bevordert
Dosering
maagontlediging)
p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1
Motilium
Dopamineantagonist
3-4 dd 10 mg p.o
Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale
Domperidon
(centraal + perifeer)
3-4 dd 60 mg supp
bijwerkingen of sufheid
Tablet,
(bevordert maagontlediging)
Injectie ®
Niet geven bij ileus
Suspensie, Zetpil ®
Haldol
Dopamine-2-antagonist
2 dd 1-2 mg p.o.
Als tablet of druppelvloeistof (buccaal)
Haloperidol
(centraal)
2.5-10 mg/24 hr s.c. of i.v.
O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioïden
Tablet, druppels,
Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1
Injectie Zofran
®
Ondansetron
Serotonine (5HT3)-antagonist
1-2 dd 8 mg p.o. of i.v.
M.n. bij chemotherapie of radiotherapie
(centraal + perifeer)
1 dd 16 mg supp.
Obstipatie als bijwerking
Tablet,
16-32 mg/24 hr s.c. of i.v.
smelttablet, stroop, zetpil ®
Kytril
Serotonine (5HT3)-antagonist
Granisetron
(centraal + perifeer)
2 dd 1 mg p.o.
M.n. bij chemotherapie of radiotherapie Obstipatie als bijwerking
Tablet
1-3 dd 3 mg i.v.
Derde lijn therapie bij obstructie [2C ] 104
Injectie ®
Medrol
Vermindering hersenoedeem en
1 dd 40-125 mgi.m.
Methylprednisolone
oedeem rondom tumor/
32 mg PO ‘s morgens
metastasen Aacidexam
®
Dexamethason
Begin ged. 1-3 dd met stoot dosis, bijv 125mg IM, en probeer dan af te bouwen
Vermindering hersenoedeem en
1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v.
Begin 1-3 dd met stoot dosis, bijv 10-15mg SC, en
oedeem rondom tumor/
Dosering p.o. = s.c./i.v.
probeer dan af te bouwen Magistrale bereiding
Tablet, injectie
metastasen
Cyclizine
Antihistaminicum
2-3 dd 50-100 mg p.o.
(magistrale
Zwak anticholinergicum
2-3 dd 100 mg suppo
Anticholinergicum
60-120 mg/24 u s.c. of i.v.
Bereiding) Tablet, zetpil Buscopan
®
Bij ileus
butylhyoscine
Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verward-
bromide
heid Niet combineren met prokinetica
Injectie
1-2 dd 2.5-10 mg p.o.
Nevenwerking: sedatie kan soms nuttig zijn
Dopamineantagonist
Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o.
Lage dosis is efficiënt als anti-nausea medicatie
Levomepromazine
5-HT2-antagonist
Avonddosis
Hogere dosissen (+25mg) werken sederend)
Tablet, injectie
Antihistaminicum
max. 25 mg dd
Anticholinergicum
Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1
®
Zyprexa
Olanzapine (Smelt)tablet, injectie
Dopamineantagonist Serotonine (5HT2,3,6)antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum
Nozinan
®
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
15
Tabel 1. Anti-
Werkingsmechanisme
Dosering
Bijzonderheden
emetica.Geneesmiddel
/ Toedieningsvormen ®
Sandostatine
Antisecretoir middel
Octreotide
3 dd 100-300 microgr of 300-
Bij ileus
900 microgr/24 h s.c. of i.v.
Injectie ®
Somatuline
Antisecretoir middel
30 mg i.m. 1x per 2 weken
Bij ileus, goed reagerend op octreotide
Lanreotide PR Injectie
-
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
16
Niveau van bewijsvoering Behandeling Opioïdrotatie of verandering
van toedieningweg van opioïden
Niveau van grading 1B
Referentie(s) Bruera 1995
9
42
92
Jeurnink 2007 , Siddiqui2007
Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese
1B 2C 2C 1C
Octreotide/Lanreotide bij ileus
1A
Mercadante 2007
butylhyoscine bromide bij ileus
2A
Mercadente 2007
Voedingsadviezen
2C 1A
LEVV 200749
Stentplaatsing: pyloroduodenaal Ascitespunctie Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen
Acupunctuur en acupressuur bij chemotherapie
McNamara 2000
Ripamonti 2008 Gemlo 1986
79
29
62
62
Vickers 200193
Complementaire zorgvormen en
LEVV 2007
psychologische technieken: - Massage - Relaxatietherapie
Cassileth16 Luebbert 200153
Metoclopramide Haloperidol Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie
(combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten) Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken Levomepromazine Olanzapine
2B 2C 1A 2C 1C 1C 1B 1B 2C
58
Bruera 2000 Critchley 2001 Kris 2006 Kris 2005 13
19
58
47
Bruera 2004 Eisenchlas 2005 Jackson 2003 14
26
41
1 A sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie 1 B sterke aanbeveling, matige graad van evidentie 1 C sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie 2 A zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie 2 B zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie 2 C zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
17
Literatuur:
www.pallialine.nl
1. Ahles
TA,
Tope
DM,
Pinkson
B
et
al.
Massage
therapy
for
patients
undergoing
autologous
bone
marrow
transplantation.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1999;
18:
157‐163.
2. American
Gastroenterological
Association.
AGA
technical
review
on
nausea
and
vomiting.
Gastroenterology
2001;
120:
263‐286.
3. Antiemetic
Subcommittee
of
the
Multinational
Association
of
Supportive
Care
in
Cancer.
Prevention
of
che‐ motherapy‐
and
radiotherapy‐induced
emesis:
results
of
the
2004
Perugia
International
Antiemetic.
4. Baines
M,
Oliver
DJ,
Carter
RL.
Medical
management
of
intestinal
obstruction
in
patients
with
advanced
ma‐ lignant
disease.
A
clinical
and
pathological
study.
Lancet
1985;
ii:
990‐993.
5. Consensus
Conference.
Annals
of
Oncology
2006;
17:
20‐28.
6. Bentley
A,
Boyd
K.
Use
of
clinical
pictures
in
the
management
of
nausea
and
vomiting:
a
prospective
audit.
Palliative
Medicine
2001;
15:
247‐253.
7. Brooksbank
MA,
Game
PA,
Ashby
MA.
Palliative
venting
gastrostomy
in
malignant
intestinal
obstruction.
Pal‐ liative
Medicine
2002;
16:
520‐526.
8. Brown
S,
North
D,
Marvel
FK
et
al.
Acupressure
wrist
bands
to
relieve
nausea
and
vomiting
in
hospice
pa‐ tients:
do
they
work?
American
Journal
of
Hospice
Palliative
Care
1992;
9:
26‐29.
9. Bruera
E.
Chronic
nausea
and
anorexia
in
advanced
cancer
patients:
a
possible
role
for
autonomic
dysfunc‐ tion.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1987;
2:
19‐21.
10. Bruera
E,
MacEachern
T,
Spachynski
K
et
al.
Comparison
of
the
efficicacy,
safety,
and
pharmacokinetics
of
controlled
release
and
immediate
release
meteclopramide
for
the
management
of
chronic
nausea
in
patients
with
advanced
cancer.
Cancer
1994;
74:
3204‐3211.
11. Bruera
E,
Fainsinger
R,
Spachinsky
K,
Suarez‐Almazor
M,
Inturrusi
C.
Clinical
efficacy
and
safety
of
a
novel
controlled‐release
morphine
suppository
and
subcutaneous
morphine
in
cancer
pain:
a
randomised
evalua‐ tion.
Journal
of
Clinical
Oncology
1995;
13:
1520‐1527.
12. Bruera
E,
Seifert
L,
Watanabe
S
et
al.
Chronic
nausea
in
advanced
cancer
patients:
a
retro‐spective
assess‐ ment
of
a
metoclopramide‐based
antiemetic
regimen.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1996;
11:
147‐153.
13. Bruera
E,
Belzile
M,
Neumann
C
et
al.
A
double‐blind,
crossover
study
of
controlled‐release
metoclopramide
and
placebo
for
the
chronic
nausea
and
dyspepsia
of
advanced
cancer.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Man‐ agement
2000;
19:
427‐435.
14. Bruera
E,
Moyano
JR,
Sala
R
et
al.
Dexamethasone
in
addition
to
metoclopramide
for
chronic
nausea
in
pa‐ tients
with
advanced
cancer:
a
randomised
controlled
trial.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2004;
28:
381‐388.
15. Buchanan
D.
Intractable
nausea
and
vomiting
successfully
treated
with
granisetron
5‐hydroxytryptamine
type
3
receptor
antagonists
in
palliative
medicine.
Palliative
Medicine
2007;
21:
725‐726.
16. Cassileth
BR,
Vickers
AJ.
Massage
therapy
for
symptom
control:
outcome
study
at
a
major
cancer
center.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2004;
28:
244‐249.
17. Cole
R,
Robinson
F,
Harvey
L,
Trethowank
K,
Murdoch
V.
Successful
control
of
intractable
nausea
and
vomit‐ ing
requiring
combined
ondansetron
and
haloperidol
in
a
patient
with
advanced
cancer.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1998;
16:
259‐262.
18. Corli
O.
Effectiveness
of
levosulpiride
versus
metoclopramide
for
nausea
and
vomiting
in
advanced
cancer
patients:
a
double‐blind,
randomized,
crossover
study.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1995;
10:
521‐526.
19. Critchley
P,
Plach
H,
Grantham
M
et
al.
Efficacy
of
haloperidol
in
the
treatment
of
nausea
and
vomiting
in
the
palliative
patient:
a
systematic
review.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2001;
22:
631‐634.
20. Currow
DC,
Coughlan
M,
Fardell
B,
Cooney
NJ.
Use
of
ondansetron
in
palliative
medicine.
Journal
of
Pain
and
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
18
Symptom
Management
1997;
13:
302‐307.
21. Davis
MP,
Walsh
D.
Treatment
of
nausea
and
vomiting
in
advanced
cancer.
Supportive
Care
in
Oncology
2000;
8:
444‐452.
22. Del
Piano
M,
Ballare
M,
Martino
F
et
al.
Endoscopy
or
surgery
for
malignant
gastric
outlet
obstruction?
Gas‐ trointestinal
Endoscopy
2005;
61:
421‐426.
23. Devine
EC.
Meta‐analysis
of
the
effect
of
psychoeducational
care
providen
to
adults
with
cancer:
meta‐ analysis
of
116
studies.
Oncology
Nursing
Forum
1995;
22:
1369‐1381.
24. Dormann
A,
Meisner
S,
Veriun
N,
Wenk
Lang
A.
Self‐expanding
stents
for
gastroduodenal
malignancies:
a
sys‐ 25. 26. 27. 28.
tematic
review
of
their
clinical
effectiveness.
Endoscopy
2004;
36:
543‐550.
Drexel
H,
Dzien
A,
Spiegel
RW
et
al.
Treatment
of
severe
pain
by
low‐dose
continuous
subcutaneous
mor‐ phine.
Pain
1989;
36:
169‐176.
Eisenchlas
JH,
Garrigue
N,
Junin
M,
De
Simone
GG.
Low‐dose
levomepromazine
in
refractory
emesis
in
ad‐ vanced
cancer
patients:
an
open
label
study.
Palliative
Medicine
2005;
19:
71‐75.
Ezzo
JM,
Richardson
MA,
Vickers
A
et
al.
Acupuncture‐point
stimulation
for
chemotherapy‐induced
nausea
and
vomiting.
Cochrane
Database
Systematic
Review
2006;
19:
CD002285.
Ezzone
S,
Baker
C,
Rosselet
R,
Terepka
E.
Music
as
an
adjunct
to
antiemetic
therapy.
Oncology
Nursing
Forum
1998;
25:
1551‐1556.
29. Gemlo
B,
Rayner
AA,
Lewis
B.
Home
support
of
patients
with
end‐stage
malignant
bowel
obstruction
using
hydration
and
venting
gastrostomy.
American
Journal
of
Surgery
1986;
152:
100‐104.
30. Gilligan
NP.
The
palliation
of
nausea
in
hospice
and
palliative
care
patients
with
essential
oils
of
Pimpinella
anisum
(aniseed),
Foeniculum
vulgar
var
(sweet
fennet),
Anthemis
nobilis
(Roman
chamomile)
and
Mentha
x
piperita
(peppermint).
The
International
Journal
of
Aromatherapy
2005;
15:
163‐167.
31. Glare
P,
Pereira
G,
Kristjanson
LJ,
Stockler
M,
Tattersall
M.
Systematic
review
of
the
efficacy
of
antiemetics
in
the
treatment
of
nausea
and
vomiting
in
patients
with
far‐advanced
disease.
Supportive
Care
in
Cancer
2004;
12:
432‐440.
32. Grealish
L,
Lomasney
A,
Whiteman
B.
Foot
Massage.
A
nursing
intervention
to
modify
the
distressing
symp‐ toms
of
pain
and
nausea
in
patients
hospitalized
with
cancer.
Cancer
Nursing
2000;
23:
237‐243.
33. Grunberg
SM,
Osoba
D,
Hesketh
PJ
et
al.
Evaluation
of
new
antiemetic
agents
and
definition
of
antineoplastic
emetogenicity
–
an
update.
Supportive
Care
in
Cancer
2005;
13:
80‐84.
34. Hardy
JR,
Rees
E,
Ling
J,
Burman
R
et
al.
A
prospective
survey
of
the
use
of
dexamethasone
on
a
palliative
care
unit.
Palliative
Medicine
2001;
15:
3‐8.
35. Hardy
J,
Daly
S,
McQuade
B
et
al.
A
double‐blind,
randomized,
parallel
group,
multinational,
multicentre
group
comparing
a
single
dose
of
ondansetron
24
mg
p.o.
with
placebo
and
metoclopramide
10
mg
t.d.s.
p.o.
in
the
treatment
of
opioid‐induced
nausea
and
emesis
in
cancer
patients.
Supportive
Care
in
Cancer
2002;
10:
231‐236.
36. Van
Heest
FB,
Meyboom‐de
Jong
B,
Otter
R.
Consultatieve
palliatieve
zorg
bij
misselijkheid
en
braken.
Neder‐ lands
Tijdschrift
voor
Geneeskunde
2003;
147:
12971300.
37. Heiskanen
T,
Kalso
E.
Controlled‐release
oxycodone
and
morphine
in
cancer‐related
pain.
Pain
1997;
73:
37‐ 45.
38. Herrstedt
J,
Roila
F.
Chemotherapy‐induced
nausea
and
vomiting:
ESMO
clinical
recommendations
for
pro‐ phylaxis.
Ann
Oncol.
2008;
19
Suppl
2:
ii110‐12.
39. Hosono
S,
Ohtani
H,
Arimoto
Y,
Kanamiya
Y.
Endoscopic
stenting
versus
surgical
gastroenterostomy
for
pallia‐ tion
of
malignant
gastroduodenal
obstruction:
a
meta‐analysis.
Journal
of
Gastroenterology
2007;
42:
283‐ 290.
40. Ison
PJ,
Peroutka
SJ.
Neurotransmitter
receptor
binding
studies
predict
antiemetic
efficacy
and
side
effects.
Cancer
Treatment
Reviews
1986;
70:
637‐641.
41. Jackson
WC,
Tavernier
L.
Olanzapine
for
intractable
nausea
in
palliative
care
patients.
Journal
of
Palliative
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
19
Medicine
2003;
6:
252‐255.
42. Jeurnink
SM,
Steyerberg
EW,
van
Eijck
CHJ,
Siersema
PD.
Gastrojejunostomie
versus
endoscopische
stent‐ plaatsing
als
palliatieve
behandeling
bij
een
maligne
vernauwing
van
het
duodenum:
overzicht
van
voor‐
en
nadelen
op
basis
van
een
literatuurstudie.
Nederlands
Tijdschrift
voor
Geneeskunde
2007;
151:
536‐542.
43. Johnsson
E,
Thune
A,
Liedman
B.
Palliation
of
malignant
gastroduodenal
obstruction
with
open
bypass
or
en‐ doscopic
stenting:
clinical
outcome
and
health
economic
evaluation.
World
Journal
of
Surgery
2004;
28:
812‐ 817.
44. Kalso
E,
Vainio
A.
Morphine
and
oxycodon
hydrochloride
in
the
management
of
cancer
pain.
Clinical
Pharma‐ 45. 46. 47. 48.
cology
and
Therapeutics
1990;
47:
639‐646.
Kennett
A,
Hardy
J,
Shah
S,
A’hern
R.
An
open
study
of
methotrimeprazine
in
the
management
of
nausea
and
vomiting
in
patients
with
advanced
cancer.
Supportive
Care
in
Cancer
2005;
published
online
8‐2‐2005.
Khoo
D,
Hall
E,
Motson
R
et
al.
Palliation
of
malignant
intestinal
obstruction
using
octreotide.
European
Jour‐ nal
of
Cancer
1994;
30A:
28‐30.
Kris
MG,
Hesketh
PJ,
Somerfield
MR.
American
Society
of
Clinical
Oncology
guideline
for
antiemetics
in
on‐ cology:
update
2006.
Journal
of
Clinical
Oncology
2006;
24:
2932‐2947.
Kumar
G,
Hayes
KA,
Clark
R.
Efficacy
of
a
scheduled
IV
cocktail
of
antiemetics
for
the
palliation
of
nausea
and
vomiting
in
a
hospice
population.
American
Journal
of
Hospice
Palliative
Care
2008;
25:
184‐189.
49. Landelijk
Expertisecentrum
Verpleging
&
Verzorging
(LEVV).
Richtlijn
misselijkheid
en
braken
bij
patiënten
met
kanker
in
de
palliatieve
fase.
Utrecht,
2007.
Ook
in
te
zien
en
te
downloaden
via
www.pallialine
50. Laval
G,
Arvieux
C,
Stefani
L
et
al.
Protocol
for
the
treatment
of
malignant
inoperable
bowel
obstruction:
a
prospective
study
of
80
cases
at
Grenoble
University
Hospital
Center.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Man‐ agement
2006;
31:
502‐512.
51. Lichter
I.
Results
of
antiemetic
treatment
in
terminal
illness.
Journal
of
Palliative
Care
1993;
9:
19‐21.
52. Ljutic
D,
Perkovic
D,
Rimboldt
Z
et
al.
Comparison
of
ondansetron
with
metoclopramide
in
the
symptomatic
relief
of
uremia‐induced
nausea
and
vomiting.
Kidney
and
Blood
Pressure
Research
2002;
25:
61‐64.
53. Luebbert
K,
Dahme
B,
Hasenbring
M.
The
effectiveness
of
relaxation
training
in
reducing
treatment‐related
symptoms
and
improving
emotional
adjustment
in
acute
non‐surgical
cancer
treatment:
a
meta‐analytical
review.
Psycho‐oncology
2001;
10:
490‐502.
54. Maganti
K,
Onyemere
K,
Jones
MP.
Oral
erythromycin
and
symptomatic
relief
of
gastroparesis:
a
systematic
review.
American
Journal
of
Gastroenterology
2003;
98:
259‐263.
55. Mannix
K.
Palliation
of
nausea
and
vomiting
in
malignancy.
Clinical
Medicine
2006;
6:
144‐147.
56. Massacesi
C,
Galeazzi
G.
Sustained
release
octreotide
may
have
a
role
in
the
treatment
of
malignant
bowel
obstruction.
Palliative
Medicine
2006;
20:
715‐716.
57. Matoulonis
UA,
Seiden
MV,
Roche
M
et
al.
Long‐acting
octreotide
for
the
treatment
and
symptomatic
relief
of
bowel
obstruction
in
advanced
ovarian
cancer.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2005;
30:
563‐ 569.
58. McNamara
P.
Paracentesis
–
an
effective
method
of
symptom
control
in
the
palliative
care
setting?
Palliative
Medicine
200;
14:
62‐64.
59. Mehta
S,
Hindmarsh
A,
Cheong
E
et
al.
Prospective
randomized
trial
of
laparascopic
gastrojejunostomy
ver‐ sus
duodenal
stenting
for
malignant
gastric
outflow
obstruction.
Surgical
Endoscopy
2006;
20:
239‐242.
60. Mercadante
S,
Salvaggio
L,
Dardanoni
G,
Agnello
A,
Garofalo
S.
Dextropropoxyphene
vs
morphine
in
opioid‐ naive
cancer
patients
with
pain.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1998;
15:
76‐81.
61. Mercadante
S,
Ripamonti
C,
Casuccio
A
et
al.
Comparison
of
octreotide
and
hyoscine
butylbromide
in
con‐ trolling
gastrointestinal
symptoms
due
to
malignant
inoperable
obstruction.
Supportive
Care
in
Cancer
2000;
8:
188‐191.
62. Mercadante
S,
Casuccio
A,
Mangione
S.
Medical
treatment
for
inoperable
malignant
obstruction:
a
qualita‐ tive
systematic
review.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2007;
33:
217‐223.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
20
63. Mittal
A,
Windsor
J,
Woodfield
J
et
al.
Matched
study
of
three
methods
for
palliation
of
malignant
pyloro‐ duodenal
obstruction.
British
Journal
of
Surgery
2004;
91:
205‐209.
64. Mystakidou
K,
Befon
S,
Liossi
C,
Vlachos
L.
Comparison
of
the
efficacy
and
safety
of
tropisetron,
metoclopra‐ mide
and
chlorpromazine
in
the
treatment
of
emesis
associated
with
far
advanced
cancer.
Cancer
1998;
15:
1214‐1223.
65. Mystakidou
K,
Befon
S,
Liossi
C,
Vlachos
L.
Comparison
of
tropisetron
and
chlorpromazine
combinations
in
the
control
of
nausea
and
vomiting
in
patients
with
advanced
cancer.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Man‐ agement
1998;
15:
176‐184.
66. Mystakidou
K,
Tsilika
E,
Kalaidopoulou
O
et
al.
Comparison
of
octreotide
administration
vs
conservative
treatment
in
the
management
of
inoperable
bowel
obstruction
in
patients
with
far
advanced
cancer:
a
ran‐ domized,
double‐blind,
controlled
clinical
trial.
Anticancer
Research
2000;
22
(2B):
1187‐1192.
67. Nicholson
S,
Evans
C,
Mansi
J.
Ondansetron
in
intractable
nausea
and
vomiting.
Lancet
1992;
339:
490.
68. Nystrom
E,
Ridderstrom
G,
Leffler
AS.
Manual
acupuncture
as
an
adjunctive
treatment
of
nausea
in
patients
with
cancer
in
palliative
care
–
a
prospective,
observational
pilot
study.
Acupuncture
in
Medicine
2008;
26:
27‐32.
69. Pan
CX,
Morrison
RS,
Ness
J
et
al.
Complementary
and
alternative
medicine
in
the
management
of
pain,
dyspnea,
and
nausea
and
vomiting
near
the
end
of
life.
A
systematic
review.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2000;
20:
374‐387.
70. Passik
SD,
Lundberg
J,
Kirsh
KL
et
al.
A
pilot
exploration
of
the
antiemetic
activity
of
olanzepine
for
the
relief
of
nausea
in
patients
with
advanced
cancer
and
pain.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2002;
23:
526‐532.
71. Perkens
P,
Vowler
SL.
Does
acupressure
help
reduce
nausea
and
vomiting
in
palliative
care
patients?
Pilot
study.
Palliative
Medicine
2008;
22:
193‐194.
72. Peroutka
SJ,
Snyder
SH.
Antiemetics:
neurotransmitter
binding
predicts
therapeutic
actions.
Lancet
1982;
11:
658‐659.
73. Porcel
JM,
Schoenenberger
JA.
Antiemetic
efficacy
of
subcutaneous
5‐HT3
receptor
antagonists
in
terminal
cancer
patients.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
1998;
15:
265‐266.
74. Pothuri
B,
Montemarano
M,
Gerardi
M
et
al.
Percutaneous
endoscopic
gastrostomy
tube
placement
in
pa‐ tients
with
malignant
bowel
obstruction
due
to
ovarian
carcinoma.
Gynecological
Oncology
2005;
96:
330‐ 334.
75. Reuben
DB,
Mor
V.
Nausea
and
vomiting
in
terminal
cancer
patients.
Archives
of
Internal
Medicine
1986;
146:
2021‐2023.
76. Rhodes
VA,
McDaniel
RW.
Nausea,
vomiting
and
retching:
complex
problems
in
palliative
care.
CA
Cancer
2001;
51:
232‐248.
77. Ripamonti
C,
Mercadante
S,
Groff
L
et
al.
Role
of
octreotide,
scopolamine
butylbromide
and
hydration
in
symptom
control
of
patients
with
inoperable
bowel
obstruction
and
nasogastric
tubes:
a
prospective
ran‐ domized
trial.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2000;
19:
23‐34.
78. Ripamonti
C,
Bruera
E.
Chronic
nausea
and
vomiting.
In:
Ripamonti
C,
Bruera
E.
Gastrointestinal
symptoms
in
advanced
cancer
patients.
Oxford:
Oxford
University
Press,
2002,
pp.
169‐192.
79. Ripamonti
CI,
Easson
AM,
Gerdes
H.
Management
of
malignant
bowel
obstruction.
European
Journal
of
Can‐ cer
2008;
1105‐1115.
80. Saxby
C,
Ackroyd
R,
Callin
S
et
al.
How
should
we
measure
emesis
in
palliative
care?
Palliative
Medicine
2007;
21:
369‐383.
81. Shimad
Y,
Ohtsu
A,
Shirao
K
et
al.
Clinical
efficacy
and
safety
of
octreotide
in
terminally
ill
Japanese
cancer
patients
with
malignant
bowel
obstruction.
Japanese
Journal
of
Clinical
Oncology
2008;
38:
354‐359.
82. Shivshankar
K,
Bennett
RW,
Haynne
TP.
Tumor‐associated
gastroparesis:
correction
with
metoclopramide.
American
Journal
of
Surgery
1983;
145:
221‐225.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
21
83. Siddiqui
A,
Spechler
SJ,
Huerta
S.
Surgical
bypass
versus
endoscopic
stenting
for
malignant
gastroduodenal
obstruction:
a
decision
analysis.
Digestive
Diseases
and
Sciences
2007;
52:
276‐281.
84. Skinner
J,
Skinner
A.
Levomepromazine
for
nausea
and
vomiting
in
advanced
cancer.
Hospital
Medicine
1999;
60:
568‐570.
85. Srivastava
M,
Brito‐Dellan
N,
Davis
MP
et
al.
Olanzapine
as
an
anti‐emetic
in
refractory
nausea
and
vomiting
in
advanced
cancer.
Journal
of
Pain
and
Symptom
Management
2003;
25:
578‐582.
86. Standley
JM.
Clinical
applications
of
music
and
chemotherapy:
the
effects
on
nausea
and
emesis.
Music
Ther‐ apy
Perspectives
1992;
10:
27‐35.
87. Stephenson
J,
Davis
A.
An
assessment
of
etiology‐based
guidelines
for
the
management
of
nausea
and
vomit‐ ing
in
patients
with
advanced
cancer.
Supportive
Care
in
Cancer
2006:
14:
348‐353.
88. Sussman
G,
Shurman
J,
Creed
M
et
al.
Intravenous
ondansetron
for
the
control
of
opioid‐induced
nausea
and
vomiting.
Clinical
Therapeutics
1999;
21:
1216‐1227.
89. Tong.
Consensus
guidelines
for
managing
postoperative
nausea
and
vomiting.
Anesthesia
Analgesia
2003;
97:
62‐71.
90. Twycross
R,
Barkby
GD,
Hallwood
PM.
The
use
of
low
dose
levomepromazine
in
the
management
of
nausea
and
vomiting.
Progresss
in
Palliative
Care
1997;
5:
49‐53.
91. Twycross
R,
Back
I.
Nausea
and
vomiting
in
advanced
cancer.
European
Journal
of
Palliative
Care
1998;
5:
39‐ 45.
92. Vasterling
J,
Jenkins
RA,
Tope
DM,
Burish
TG.
Cognitive
distraction
and
relaxation
for
the
control
of
side
ef‐ fects
due
to
cancer
chemotherapy.
Journal
of
Behavioural
Medicine
1993;
16:
273‐276.
93. Vickers
AJ,
Cassileth
BR.
Unconventional
therapies
for
cancer
and
cancer‐related
symptoms.
Lancet
Oncology
2001;
4:
226‐232.
94. Vigano
A,
Bruera
E,
Jhangri
GS
et
al.
Clinical
survival
predictors
in
patients
with
advanced
cancer.
Archives
of
Internal
Medicine
2000;
160:
861‐868.
95. Wood
GJ,
Shega
JW,
Lynch
B,
von
Roenn
JH.
Management
of
intractable
nausea
and
vomiting
in
patients
at
the
end
of
life.
JAMA
2007;
298:
1196‐1207.
96. Wilson
J,
Plourde
JY,
Marshall
D
et
al.
Long‐term
safety
and
effectiveness
of
controlled‐release
metoclopra‐ mide
for
the
chronic
nausea
and
dyspepsia
of
advanced
cancer.
Journal
of
Palliative
Care
2002;
18:
84‐91.
97. Wright
D.
The
use
of
motion
sickness
bands
to
control
nausea
and
vomiting
in
a
group
of
hospice
patients.
American
Journal
of
Hospice
Palliative
Care
2005;
22:
49‐53
98. Rosamund
Pugh,
CME
Journal
Geriatric
Medicine
2001;
3(3):110‐113
99. Clinical
research
of
Olanzapine
for
prevention
of
chemotherapy‐induced
nausea
and
vomiting.
Tan
L,
Liu
J,
Liu
X,
Chen
J,
Yan
Z,
Yang
H,
Zhang
D.
J
Exp
Clin
Cancer
Res.
2009
Sep
23;28:131.
100. Declan
Walsh
Textbook
Palliative
Medicine
2009
101. Vitamin
B6
points
PC6
injection
during
acupuncture
can
relieve
nausea
and
vomiting
in
patients
with
ovarian
cancer.
You
Q,
Yu
H,
Wu
D,
Zhang
Y,
Zheng
J,
Peng
C.
Int
J
Gynecol
Cancer.
2009
May;19(4):567‐71
Acupressure
bands
are
effective
in
reducing
radiation
therapy‐related
nausea.
Roscoe
JA,
Bushunow
P,
Jean‐Pierre
P,
Heckler
CE,
Purnell
JQ,
Peppone
LJ,
Chen
Y,
Ling
MN,
Morrow
GR.
J
Pain
Symptom
Manage.
2009
Sep;38(3):381‐9.
Epub
2009
Mar
28.
102. Acupressure
for
chemotherapy‐associated
nausea
and
vomiting
in
children.
Jones
E,
Isom
S,
Kemper
KJ,
McLean
TW.
J
Soc
Integr
Oncol.
2008
Fall;6(4):141‐5.
103. Efficacy
of
granisetron
in
the
antiemetic
control
of
nonsurgical
intestinal
obstruction
in
advanced
cancer:
a
phase
II
clinical
trial.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
22
Tuca
A,
Roca
R,
Sala
C,
Porta
J,
Serrano
G,
González‐Barboteo
J,
Gómez‐Batiste
X.
J
Pain
Symptom
Manage.
2009
Feb;37(2):259‐70.
Epub
2008
Sep
11.PMID:
18789638
[PubMed
‐
indexed
for
MEDLINE]
104. Nausea
at
the
end
of
adjuvant
cancer
treatment
in
relation
to
exercise
during
treatment
in
patients
with
breast
cancer.
Lee
J,
Dodd
MJ,
Dibble
SL,
Abrams
DI.
Oncol
Nurs
Forum.
2008
Sep;35(5):830‐5.
105. Unmet
symptom
management
needs
of
nursing
home
residents
with
cancer.
Duncan
JG,
Forbes‐Thompson
S,
Bott
MJ.
Cancer
Nurs.
2008
Jul‐Aug;31(4):265‐73.
Review
106. Protein
and
ginger
for
the
treatment
of
chemotherapy‐induced
delayed
nausea.
Levine
ME,
Gillis
MG,
Koch
SY,
Voss
AC,
Stern
RM,
Koch
KL.
J
Altern
Complement
Med.
2008
Jun;14(5):545‐51.
107. Effects
of
an
integrated
yoga
programme
on
chemotherapy‐induced
nausea
and
emesis
in
breast
cancer
pa‐ tients.
Raghavendra
RM,
Nagarathna
R,
Nagendra
HR,
Gopinath
KS,
Srinath
BS,
Ravi
BD,
Patil
S,
Ramesh
BS,
Nalini
R.
Eur
J
Cancer
Care
(Engl).
2007
Nov;16(6):462‐74.PMID:
17944760
[PubMed
‐
indexed
for
MEDLINE]
108. Chemotherapy‐induced
nausea
and
vomiting
in
breast
cancer
patients:
a
prospective
observational
study.
Booth
CM,
Clemons
M,
Dranitsaris
G,
Joy
A,
Young
S,
Callaghan
W,
Trudeau
M,
Petrella
T.
J
Support
Oncol.
2007
Sep;5(8):374‐80.PMID:
17944146
[PubMed
‐
indexed
for
MEDLINE]
109. Acupressure
for
chemotherapy‐induced
nausea
and
vomiting:
a
randomized
clinical
trial.
Dibble
SL,
Luce
J,
Cooper
BA,
Israel
J,
Cohen
M,
Nussey
B,
Rugo
H.
Oncol
Nurs
Forum.
2007
Jul;34(4):813‐20.PMID:
17723973
[PubMed
‐
indexed
for
MEDLINE]
110. Palliative
treatment
of
cancer.
Finnish
Medical
Society
Duodecim
‐
Professional
Association.
2001
Dec
27
(revised
2007
May
22).
Various
pagings.
NGC:005820
Disclaimer
Het
opstellen
van
deze
richtlijnen
is
een
werk
van
lange
adem
waaraan
de
uiterste
zorg
wordt
besteed.
Desondanks
kan
de
redactieraad
van
pallialine.be
u
geen
perfect
resultaat
garanderen
en
is
pallialine.be,
behalve
in
geval
van
bedrog
of
opzettelijke
fout,
niet
(mede)
aansprakelijk
voor
eventuele
onvolledigheden
of
onjuistheden,
noch
voor
eventuele
schade,
overlast
of
ongemakken
van
welke
aard
dan
ook
die
het
gevolg
zouden
zijn
van
het
gebruik,
op
welke
wijze
dan
ook,
van
deze
richtlijnen.
Deze
richtlijnen
hebben
enkel
een
informatieve
waarde.
Aan
de
inhoud
ervan
kunnen
bijgevolg
op
geen
enkele
wijze
rechten
of
plichten
ontleend
worden.
Deze
richtlijnen
mogen
evenmin
worden
gezien
als
een
vervanging
van
een
professioneel
oordeel
door
iemand
met
de
daartoe
vereiste
kwalificaties,
kennis
en
bekwaamheid.
Incorrecte
gegevens
of
tekortkomingen
geven
geen
recht
op
een
financiële
compensatie.
De
vermelding
van
bepaalde
rechtspersonen
of
producten
betekent
geenszins
dat
deze
worden
aanbevolen
boven
andere
gelijkaardige
bedrijven
of
producten.
Indien
verwezen
wordt
naar
informatie
verspreid
door
een
derde
is
pallialine.be
niet
aansprakelijk
voor
de
informatie
verspreid
door
deze
derde.
De
volledige
inhoud
van
deze
richtlij‐ nen
wordt
beheerst
door
het
Belgisch
recht
en
kan
enkel
aan
de
bevoegdheid
van
de
Belgische
rechtbanken
worden
onderworpen.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010
23