Multidisciplinaire interventies en begeleiding bij misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie. - De verpleegkundige rol als meerwaarde bij

departement Gezondheidszorg LTA Campus Jette

Laarbeeklaan 121 - 1090 Brussel

Multidisciplinaire interventies interventies en begeleiding bij misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie. De verpleegkundige rol als meerwaarde bij de begeleiding van jonge kankerpatiëntjes.

Interne begeleider : Mevr. Sophie Brasseur Externe begeleider: Dhr. Bart Troyckens

Cindy Willems Bachelorproef aangeboden tot het behalen van het diploma bachelor Verpleegkunde - Verantwoordelijk Ziekenverpleger

Academiejaar 2012 - 2013

Multidisciplinaire interventies en begeleiding bij misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie. De verpleegkundige rol als meerwaarde bij de begeleiding van jonge kankerpatiëntjes.

Voorwoord Iedereen kent wel iemand in de familie of in de omgeving die lijdt aan kanker. De zus van, de broer van, oma of opa, een vriendin…Niet zo heel vaak hoor je dat een kindje aan kanker lijdt. De aanpak en begeleiding naar kinderen toe is van even groot belang als naar volwassenen toe. Ook zij hebben nood aan ondersteuning en begeleiding. Zowel het kind als hun omgeving.

Omwille van deze reden heb ik voor dit eindwerk gekozen.

Het uitwerken van dit eindwerk was voor mij een zeer leerrijke en interessante ervaring. Ik heb heel veel relevante kennis en ervaring kunnen opdoen voor mijn toekomstige beroepsleven. Het tot stand komen van dit eindwerk verliep echter niet altijd even vlot. Hierbij wil ik zeker ook alle mensen bedanken die het uiteindelijke resultaat mede hebben mogelijk gemaakt.

Eerst en vooral dank ik mijn interne promotor, mevrouw Sophie Brasseur, voor de nodige begeleiding en zeer nuttige opmerkingen, feedback en geduld gedurende het ganse jaar. Daarnaast wil ik ook mijn externe promotor bedanken, de heer Bart Troyckens, die ondanks zijn heel drukke agenda tijd heeft kunnen vrijmaken om ook mij intensief te begeleiden,alsook voor de kritische feedback en nodige raadgevingen die hij mij heeft gegeven. De psychologe en beelden therapeut van dienst mogen zeker ook niet ontbreken. Ik wil hun bedanken voor hun uitleg als meerwaarde in het team en ook wil ik zeker mijn dank uiten voor het ter beschikking stellen van het nodige beeldmateriaal. De artsen-oncologen en verpleegkundigen krijgen ook een dankwoordje voor hun bereidwilligheid en openheid om informatie te verschaffen en op mijn vragen te beantwoorden.

Natuurlijk ga ik de kindjes en hun familie ook niet vergeten. Van hun leren wij elke dag nieuwe dingen aan.

Tenslotte wil ik mijn moeder, mijn broer en twee schatten van kinderen bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende niet enkel dit jaar, maar gans mijn opleiding.

Samenvatting Wanneer een kind plotseling ernstig ziek wordt en aan kanker lijdt verandert het leven ingrijpend. Er breekt een periode van spanning en onzekerheid aan zowel voor het kind, als voor het hele gezin. Het dagelijkse leven wordt ernstig verstoord en dingen die vanzelfsprekend waren, zijn dit nu niet meer. Betrokkenen raken heen en weer geslingerd tussen hoop en onzekerheid. Psychosociale ondersteuning is hierbij een absolute vereiste. Het vergt teamwerk op de juiste beslissingen te nemen. De mening van de ouders is hierbij essentieel. De informatie moet worden herhaald omdat veel informatie na de eerste shock van de diagnose niet meer aankomt. Er wordt gezocht naar de behandeling met de grootste kans op genezing. Een uitdaging hierbij is dat lange termijncomplicaties van de behandeling zoveel mogelijk te voorkomen. Alle vormen van behandeling zoals chirurgie, radiotherapie en chemotherapie kunnen negatieve effecten hebben op de ontwikkeling van het kind en kunnen leiden tot orgaanschade. De behandeling wordt gestart na het doorlopen van verschillende onderzoeken waardoor men tevens een correcte diagnose kan stellen. Om goede toegang tot de bloedbaan te hebben voor toediening van de cytostatica wordt meestal een poortkatheter geplaatst. Wanneer men cytostatica gaat toedienen gaat deze zowel gezonde als slechte cellen gaan vernietigen met als gevolg dat er nevenwerkingen kunnen optreden. Naast darmproblemen, vermoeidheid, stomatitis zijn beenmergdepressie en nausea en emesis de meest voorkomende bijwerking. Men kan verschillende soorten nausea en emesis onderscheiden. Een allereerste interventie is het toedienen van middelen tegen de misselijkheid of anti-emetica. Deze gaan de desbetreffende neurotransmitters blokkeren en zijn zeer effectief bij de bestrijding van misselijkheid en braken. Door toevoeging van dexamethason kan misselijkheid adequaat bestreden worden. Naast medische interventies zijn er ook verpleegkundige en psychosociale interventies om misselijkheid en braken te verminderen en te voorkomen. De rol van de verpleegkundige staat hier centraal. Door misselijkheid en braken is er een kans op ondervoeding. Het optreden van misselijkheid is voorspelbaar. Preventie is noodzakelijk en dient gestart te worden vanaf het begin van de behandeling. Ondersteuning en begeleiding van het kind en de ouders tijdens deze moeilijke periode staan centraal vanaf eerste contact tot jaren na de behandeling.

Verklarende woordenlijst Anemie

Te weinig rode bloedcellen

DNA

Desoxyribonucleïnezuur / genen

Leukemie

Bloedkanker. Kanker door een woekering van afwijkende witte bloedcellen / leukocyten in het beenmerg.

Neutropenie

Te weinig witte bloedcellen

Mucositis

Slijmvliesontsteking

Neuroblastoom

Kwaadaardige tumor voortkomend uit het sympathische of onwillekeurig zenuwstelsel. Deze ontstaan vaak in de bijnieren.

Trombopenie

Te weinig bloedplaatjes

Weke delen

Weefsels die zich onder de huid, rondom de organen en botten of in de ruimtes daartussen bevinden. Spierweefsel, perifeer zenuwweefsel.

Wilms-tumoren

Nefroblastoom. Embryonaal niergezwel met maligne eigenschappen.

CT-scan

De röntgenbuis en een geavanceerd detectiesysteem draaien rond de patiënt die stil op een tafel ligt. Men maakt een dwarsdoorsnede van het lichaam. Deze beelden worden verwerkt tot een driedimensionaal beeld.

MRI

Magnetic Resonance Imaging Hierbij wordt gebruik gemaakt van magnetische eigenschappen om dwarsdoorsneden van het lichaam te krijgen. Deze beelden worden verwerkt tot een driedimensionaal beeld. Er wordt geen gebruik gemaakt van ioniserende straling.

Stralenkater

Deze wordt gekenmerkt door een algemene malaise en subjectieve klachten zoals abnormale moeheid, misselijkheid, braken, diarree en een gebrek aan eetlust.

Erytropoëtine

Ook epo genoemd. Dit is een hormoon dat door de nieren wordt geproduceerd. Deze werkt in op het beenmerg waar het de aanmaak van RBC wordt gestimuleerd.

Inhoudstafel

Voorwoord Samenvatting Verklarende woordenlijst Inhoudstafel Inleiding ................................................................................................................................................. 10 Kanker.................................................................................................................................................... 11 Hoe ontstaat kanker? ........................................................................................................................ 11 Kanker in België volgens leeftijdscategorie....................................................................................... 13 Kanker bij kinderen ........................................................................................................................... 14 Diagnose van kanker ............................................................................................................................. 18 Behandeling ........................................................................................................................................... 20 Cytostatica ............................................................................................................................................. 23 Werking ............................................................................................................................................. 23 Cytostatica: van voorschrift tot toediening....................................................................................... 24 Veilig werken ..................................................................................................................................... 25 Ongewenste effecten ........................................................................................................................ 27 Leukopenie .................................................................................................................................... 28 Neutropenie .................................................................................................................................. 28 Trombopenie ................................................................................................................................. 28 Anemie .......................................................................................................................................... 28 Vermoeidheid ................................................................................................................................ 28 Stomatitis ...................................................................................................................................... 29 Misselijkheid en braken................................................................................................................. 29 Darmen .......................................................................................................................................... 29 Voedingsproblemen ...................................................................................................................... 29

Huidreacties................................................................................................................................... 30 Hand-voetsyndroom...................................................................................................................... 30 Alopecia ......................................................................................................................................... 30 Organen ......................................................................................................................................... 30 Nausea en emesis .................................................................................................................................. 31 Soorten .............................................................................................................................................. 31 Behandeling ....................................................................................................................................... 32 Interventies ........................................................................................................................................... 33 Medische interventies ....................................................................................................................... 35 Beleid op K2 ................................................................................................................................... 35 Meer uitleg van het anti-emetica beleid ....................................................................................... 36 Interview met pediater oncoloog...................................................................................................... 38 Verpleegkundige interventies ........................................................................................................... 40 Interview met de verpleegkundige ................................................................................................... 41 Psychosociale interventies ................................................................................................................ 43 Interview met de psychologe en beeldend therapeut ...................................................................... 46 Voeding.............................................................................................................................................. 50 Reflectie................................................................................................................................................. 53 Besluit .................................................................................................................................................... 54 Bibliografie ............................................................................................................................................ 55

Inleiding In dit eindwerk wordt ingegaan op de interventies en begeleiding bij misselijkheid ten gevolge van chemotherapie. De rol van de arts, verpleegkundige en psychologe staan hier centraal. Kanker bij het kind is voor het hele gezin een stressvolle gebeurtenis. Ondersteuning en begeleiding van het kind en de ouders zijn van groot belang gedurende het volledige genezingsproces.

Allereerst wordt beschreven hoe kanker ontstaat en welke de beïnvloedbare factoren zijn. Ook wordt even stil gestaan bij enkele cijfers in België volgens leeftijdscategorie en worden de meest voorkomende kankers bij kinderen besproken. Vervolgens licht men toe hoe een diagnose tot stand komt en welke behandelingen kunnen gestart worden. Cytostatica zijn na heelkunde en bestraling de belangrijkste behandelingsmodaliteit tegen kanker. Er bestaan verschillende soorten chemotherapie met elk zijn specifieke werking en zijn specifieke bijwerkingen. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de werking van cytostatica en de bereiding, toediening en ongewenste effecten ervan. Daar cytostatica mogelijk potentieel gevaarlijke producten zijn, worden de voorzorgsmaatregelen eveneens meegeven. Een van de meest voorkomende bijwerkingen ten gevolge van het toedienen van cytostatica is misselijkheid en braken. Interventie en begeleiding naar het kind en de ouders toe is hier van groot belang. De verschillende soorten misselijkheid, behandeling en interventies op medisch, verpleegkundig en psychosociaal gebied worden in dit hoofdstuk besproken. Eveneens wordt het anti-emetica protocol van de dienst pediatrie K2 van het UZ Brussel, waar stage werd gelopen meegegeven. Tevens kan men interviews met de arts, verpleegkundige en psychologe terugvinden waarin zij bespreken hoe misselijkheid wordt aangepakt. De meerwaarde van de verpleegkundige wordt hier benadrukt. Ten slot worden er een aantal algemene en specifieke voedingsadviezen meegegeven om ondervoeding te voorkomen.

Dit eindwerk wordt voorgesteld aan de hand van een presentatie die kindjes op de ipad kunnen bekijken. Dit is een weergave vanaf het eerste contact, onderzoeken die het kind moet ondergaan, diagnose die gesteld wordt, behandelplan dat wordt opgesteld met nevenwerkingen en begeleiding die geboden wordt.

10

Kanker Hoe ontstaat kanker? Het menselijk lichaam bestaat uit miljarden cellen. Elke normale lichaamscel bevat een celmembraan, cytoplasma en een celkern. Deze celkern bevat DNA. Wanneer uit een cel twee nieuwe cellen ontstaan – door duplicata van het DNA uit de moedercel – spreekt men van celdeling. Dit is een gecompliceerd proces dat zich afspeelt in verschillende fases. (A.D.Klaren, 2004)

Tijdens de celdeling, of mitose, worden beschadigde of verouderde lichaamscellen voortdurend vernieuwd. (Bate T., 2009) Op die manier bevindt het lichaam zich in een voortdurende evenwichtssituatie. Deze reguleringsmechanismen liggen vast in de genen of DNA van iedere cel waar de celdeling geprogrammeerd is. De genen bepalen wanneer een cel moet delen en wanneer niet. (A.D.Klaren, 2004)

Bij tumoren is de balans tussen celaanmaak en celverlies ontregeld. Er worden meer cellen gevormd dan er worden afgebroken. De cel gaat zich ongecontroleerd gaan delen waardoor een tumor of gezwel ontstaat. Kanker ontstaat door afwijkingen of mutaties in de genen of het DNA waardoor één enkele cel zich gaat transformeren in een tumorcel. (Bate T., 2009)

Beïnvloedbare factoren in het ontstaan van kanker: Leeftijd Incidentie van kanker neemt toe met de leeftijd. Bij mannen is dit vanaf de leeftijd van 55 jaar, bij vrouwen vanaf 40 jaar. Vanaf de leeftijd van 65 jaar is het risico op ontwikkelen van kanker tweemaal hoger bij mannen dan bij vrouwen. (Bate T., 2009)

Roken In Vlaanderen is roken de oorzaak van 25% van de sterfte bij mannen vanaf 35 jaar. Bij vrouwen is dit 6%. (Bate T., 2009)

11

Alcohol Overdadig alcoholgebruik kan leiden tot verschillende types van kanker zoals mond-, keel-, slokdarm-, borst- en darmkanker. Het schadelijk effect van alcoholische dranken is te wijten aan ethanol. Ethanol wordt geclassificeerd als een carcinogeen. (Bate T., 2009)

Voeding/lichaamsbeweging Gezonde en gevarieerde voeding samen met voldoende beweging gaat de kans op kanker met 30 tot 40% verminderen. (Bate T., 2009)

Biologische factoren Carcinogenese komt voor bij parasieten en bacteriën en vooral bij virussen. Bv: Bacterie Helicobacter pylori – Maagcarcinoom (Bate T., 2009)

Zonlicht De frequentie en de ernst van zonnebrand vormen een risicofactor. Blootstelling tijdens de kinderjaren is cruciaal. Het risico stijgt als de verbranding en de langdurige blootstelling aan de zon in de kinderjaren gebeuren. (Bate T., 2009)

Van alle factoren die een invloed hebben op het ontwikkelen van kanker zijn roken en onevenwichtige voeding de belangrijkste in de geïndustrialiseerde landen. En zijn verantwoordelijk voor 2/3de van het sterftecijfer ten gevolge van kanker. Het aandeel in het sterftecijfer van lucht-, water-, bodem- en voedselvervuiling zou niet meer dan 2% bedragen. Dit is ook het geval voor ultravioletstralen, ioniserende en niet-ioniserende stralen. De beroepsvervuiling zou verantwoordelijk zijn voor 4% van alle kankers. Als we er van uit gaan dat het leefmilieu alle fysieke en chemische factoren bevat waaraan we in ons privéleven of op de werkvloer blootgesteld zijn, dan is het leefmilieu verantwoordelijk voor 10% van de sterfgevallen ten gevolge van kanker. (Bate T., 2009)

12

Kanker in België volgens leeftijdscategorie De incidentie van kankers varieert volgens de leeftijd.

In België werden in 2008 vooral de volgende kankers gediagnosticeerd: Bij volwassenen vanaf 45 jaar: prostaat-, borst-, long- en dikkedarmkanker Bij adolescenten en jongvolwassenen (15-44 jaar): tumoren op de genitale organen (teelbal, baarmoederhals,...), hematologische kankers (bloed), melanomen (huidkankers) Bij kinderen (0-15 jaar): leukemie, hersentumoren

De sterftecijfers voor de verschillende kankers variëren eveneens volgens de leeftijd.

In België veroorzaakten de volgende kankers in 2008 de meeste overlijdens: Bij kinderen en jongvolwassenen (0-29 jaar) zijn leukemie, hersen- en botkankers de belangrijkste veroorzakers van overlijden door kanker. Omstreeks 30 jaar worden borstkanker bij de vrouwen en longkanker bij de mannen de belangrijkste oorzaken van overlijden door kanker. Bij volwassenen vanaf 45 jaar: o Bij de mannen is er 1 overlijden door kanker op 3 veroorzaakt door longkanker o Bij de vrouwen is er 1 overlijden door kanker op 5 veroorzaakt door borstkanker

Er werden in 2008 59.996 nieuwe diagnoses van kanker in België geregistreerd.

Kanker treft vooral oudere mensen. Respectievelijk 64% van de vrouwen en 75% van de mannen zijn 60 jaar of ouder op het moment van de diagnose.

319 kinderen werden geconfronteerd met een nieuwe kankerdiagnose. Dat is minder dan 1% van alle kankergevallen.

13

De meest voorkomende kankers bij kinderen zijn: Leukemie 30% Lymfeklierkanker 14% Hersentumor 18% Sarcoom 6% Wilms-tumor 6% Neuroblastoom 8% Retinoblastoom 2.5% Bottumor 5% Andere 10.5%

(kanker, 2008) Deze worden verder in dit eindwerk besproken.

Kanker bij kinderen Leukemie Bloedkanker. Kanker door een woekering van afwijkende witte bloedcellen / leukocyten in het beenmerg. Bij leukemie begint een bepaald type witte bloedcellen (de precursorcellen) zich ongecontroleerd te vermenigvuldigen. Er zijn verschillende soorten leukemie. Ze worden enerzijds gegroepeerd op basis van de graad van maturiteit of ontwikkelingsgraad van de abnormale cellen, acute leukemie en chronische leukemie en anderzijds op basis van het type witte bloedcellen dat de ziekte veroorzaakt, lymfatische leukemie en myeloïde leukemie. Artsen gaan altijd na om welk type leukemie het gaat door een bloedafname en een beenmergpunctie uit te voeren. Deze is belangrijk om de behandeling vast te stellen. Acute lymfatische leukemie of ALL komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Acute myeloïde leukemie of AML komt vooral voor bij volwassenen en minder bij jongeren. In beide gevallen ontstaat er in korte tijd een ophoping van onrijpe bloedcellen, de leukemiecellen genoemd. Chronische lymfatische leukemie of CLL komt vooral voor bij bejaarden. Chronische myeloïde leukemie of CML komt voor bij mensen op middelbare leeftijd. (Haveskercke, 2013) 14

Lymfeklierkanker Dit betreft zowel de ziekte van Hodgkin als non-Hodgkin lymfoom. Lymfeklierkanker is een vorm van kanker die zich voornamelijk bevindt in de lymfeklieren. Het lymfevatenstelsel en de lymfeklieren zijn normaal gesproken betrokken bij het afvoeren van vocht uit de weefsels. De lymfevaten voeren uiteindelijk het vocht weer af naar de bloedsomloop. De lymfeklieren functioneren als een soort filters en spelen een belangrijke rol bij onze afweer. Lymfeklieren worden gevonden in de hals, oksels, buik en liezen. Andere lymfoide weefsels die hierbij betrokken zijn, zijn de neus- en keelamandelen of adenoid en tonsil genaamd, de zwezerik of thymus, de milt en het beenmerg. Kwaadaardige lymfomen zijn ongecontroleerde woekeringen van lymfocyten en hun voorloper cellen die geblokkeerd zijn in hun ontwikkeling tot een normale bloedcel. De zieke cellen hopen zich dan op in de lymfeklieren of in de lymfoide organen.

De ziekte van Hodgkin of Hodgkinlymfoom werd beschreven door Thomas Hodgkin in 1832, waarna de heren Sternberg (1898) en Reed (1902) deze vorm van lymfeklierkanker nader beschreven onder de microscoop. Zij zagen de kenmerkende reuscellen, de zogenaamde Reed-Sternberg cellen, wat de echte kankercellen zijn bij de ziekte van Hodgkin.

Non Hodgkin lymfoon of NHL betekent letterlijk “lymfeklierkanker van een andere soort dan de ziekte van Hodgkin”. We delen deze lymfomen in naar gelang het type bloedcel dat in de lymfeklier is gaan woekeren. Er worden twee typen witte bloedcellen in de lymfeklieren onderscheiden. Namelijk de B-lymfocyten en leidt tot een voorloper van B-NHL) en Tlymfocyten en leidt tot de voorloper van T-NHL. De B-lymfocyten zitten vooral in klieren in de buik en in het hoofd/hals gebied. De T-lymfocyten worden vooral in de zwezerik of thymus, een klier achter het borstbeen, tussen de longen gevonden. Non Hodgkin lymfomen vertonen meestal een zeer snelle groei van de lymfeklieren.

Daarnaast heb je ook nog het grootcellig anaplastisch lymfoom of ALCL. Het ALCL heeft veel gelijkenis met de ziekte van Hodgkin, maar de eigenschappen van deze kwaadaardige cellen passen veel beter bij de groep van de NHL. (MC, Lymfeklierkanker, 2013)

15

Hersentumor Een hersentumor is een aandoening waarbij er een abnormale hoeveelheid van bepaalde cellen in de hersenen aanwezig is. Deze cellen blijven delen waardoor er steeds meer van deze hersencellen komen, terwijl dit niet de bedoeling is. Hersentumor is een verzamelnaam voor aller verschillende typen tumoren in de hersenen. Deze hebben allemaal een verschillende naam. Deze naam zegt iets over de plaats van de tumor in de hersenen of over het soort cellen wat in de tumor gevonden wordt.

De WHO heeft een indeling gemaakt tussen de verschillende hersentumoren. Er bestaan 4 verschillende groepen. Groep I bevat tumoren die zich relatief goedaardig gedragen en groep IV bevat tumoren die zich relatief kwaadaardig gedragen. Groep II en III zitten daartussen. Hoe hoger het nummer, hoe meer kwaadaardig de tumor zich gedraagt. (Schieving, 2009)

Sarcoom of tumor van de weke weefsels Sarcomen staat voor een grote, diverse groep van kankersoorten. Een 30 a 40 soorten die uitgaan van steun- en bindweefsels. Sarcomen ontstaan in spieren, weefsels tussen organen, zenuwen, vet, bloedvaten, kraakbeen of bot. Het komt met name voor bij kinderen en ouderen. Sarcomen geven pas klachten in een laat stadium omdat ze binnenin het weefsel ontstaan en vaak kans krijgen om door te groeien zonder op te vallen of pijn te doen. (Coevorden, 2012)

Wilms-tumor of nierkanker Een Wilms tumor is de meest voorkomende vorm van nierkanker op de kinderleeftijd. Ze komt het meest voor bij kinderen van 3 tot 4 jaar. Een patiënt met een Wilms tumor kan zich presenteren met bloed bij de urine, een voelbare zwelling in de buik en hoge bloeddruk. Vaak maakt de patiënt geen zieke indruk. Tot op heden is geen oorzaak bekend voor het ontstaan van Wilms’ tumoren. Wel is bekend dat de tumor vaker voorkomt bij kinderen met een aantal aangeboren genetische afwijkingen, zoals het Beckwith-Wiedeman syndroom, en andere ‘overgrowth’ syndromen. Dit zijn syndromen waarbij het kind reeds met een overgewicht geboren wordt. (MC, Wilms tumor (nephroblastoom), 2013)

16

Neuroblastoom Neuroblastomen zijn zeer kwaadaardige tumoren en komen voort uit het sympatische zenuwstelsel. De tumoren ontstaan vaak in de bijnieren, maar kunnen zich ook ontwikkelen op andere plaatsen zoals in de borstkas, de hals of het bekken. Het gezwel groeit snel en zaait uit naar de botten, lever, lymfeklieren, longen en oogkassen. Kinderen krijgen deze tumor vaak voor hun 5de levensjaar.

Een neuroblastoom produceert vaak hormonen (catecholaminen) en is daarom een neuroendocriene tumor. De tumor ontstaat tijdens de ontwikkeling van het ongeboren kind vanuit het normale zenuwstelsel in het sympatische zenuwstelsel. Een neuroblastoom geeft in het begin weinig tot geen klachten en de verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van het neuroblastoom. Bv bij een tumor in de borst kunnen kinderen ademhalingsproblemen krijgen. (Info, 2012)

Retinoblastoom Retinoblastoom is een zeldzame vorm van oogkanker die bij kinderen onder de 5 jaar voorkomt. Deze ziekte is een vorm van oogkanker die ontstaat in het netvlies of retina. Het netvlies ligt als een dunne laag tegen de binnenkant van de oogbol aan. Het behoort tot het zenuwweefsel en is via de oogzenuw verbonden met de hersenen. In het netvlies bevinden zich lichtgevoelige cellen, die beelden opvangen. Die beelden worden in de hersenen verwerkt, waardoor we ons bewust worden van wat we zien.

De netvliescellen ontstaan al heel vroeg in de zwangerschap doordat cellen zich delen. Soms gaat er om onbekende reden bij zo een celdeling iets fout en raakt de aanmaak van normale cellen verstoord. Er worden dan abnormale cellen geproduceerd, die zich ongeremd gaan delen. Zo kan de aanleg tot een kwaadaardige tumor in het netvlies ontstaan. Retinoblastoom kan alleen ontstaan in een oog dat groeit, daarom komt het niet op volwassen leeftijd voor. Je hebt de erfelijke en niet erfelijke vorm. Bij de niet erfelijke vorm ontwikkelt de tumor zich aan 1 oog. Bij de erfelijke vorm kunnen één of beide ogen worden aangetast. (Bosscha, 2013)

17

Bottumor Een bottumor is een tumor die in de botten is gelegen. Deze ontstaan uit beenweefsel (bot en kraakbeen) of vanuit cellen die geen bot of kraakbeen maken, maar wel in de botten aanwezig zijn. Bv bloedvaten of bindweefselcellen.

Er zijn goedaardige en kwaadaardige tumoren. Goedaardige tumoren zijn meestal goed afgegrensd, groeien niet door andere weefsels heen en verspreiden zich niet door het lichaam. Bij kwaadaardige tumoren is de celdeling zodanig beschadigd, dat het lichaam de celdeling niet meer onder controle krijgt en de cellen overmatig groeien. (Centrum A. M., 2011) (Haveskercke, 2013)

Een correcte diagnose is van groot belang om het juiste behandelplan op te stellen.

Diagnose van kanker Kanker is niet één ziekte maar verwijst naar een groep van ziekten. Elke soort kanker heeft een eigen naam, maar ook een eigen behandeling en een eigen kans op genezing.

Om de behandeling van kanker te optimaliseren is een correcte diagnose van cruciaal belang. De diagnostische processen die systematisch doorlopen worden, zorgen ervoor dat de juiste behandeling bij het gediagnosticeerde ziektebeeld opgestart wordt. De keuze voor een onderzoek hangt af van een aantal factoren, zoals wat er onderzocht moet worden, in welk lichaamsdeel, maar ook welke onderzoeken al eerder gebeurd zijn, de leeftijd en uiteraard ook de gezondheidstoestand van het kind zijn bepalend. Soms zal één onderzoek voldoende informatie geven, soms echter zullen twee of meerdere onderzoeken nodig zijn om een goed en volledig beeld te krijgen van de ziekte. (Berg, 2009)

18

De 3 pijlers in de diagnose van kanker zijn: Klinisch o Anamnese o Lichamelijk onderzoek Beeldvormend o Radiologisch o Endoscopisch o Nucleair pathologisch onderzoek o cytologisch o hystologisch (Bate T., 2009)

Het diagnostisch proces start met een uitgebreide anamnese, waarbij de arts gerichte vragen stelt om een schematisch en relevant beeld van de patiënt en zijn voorgeschiedenis te krijgen. Samen met de anamnese vormt het lichamelijk onderzoek de eerste fase van dit proces.

Een algemeen bloedonderzoek bestaat uit de telling van erytrocyten, leukocyten, trombocyten, hemoglobine, ijzerstatus en de elektrolyten. Men gaat eveneens de nier- en leverfunctie na, en kijkt na of er tekens zijn van infectie zoals een verhoogde CRP-waarde. (UZ, Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003)

Er zijn vervolgens ook verschillende methoden van beeldvormende diagnostiek. Zo kan via een röntgenopname een foto gemaakt worden van alle lichaamsdelen zoals bijvoorbeeld een thoraxfoto. Dit kan zowel met als zonder contrast. Een andere vorm van beeldvormende diagnostiek is de echografie, CT-scan en MRI. (Bate T., 2009) CT-scan betekent Computed Axial Tomography waarbij de röntgenstralenbuis draait om het lichaam in een spiraalvormige beweging. De stralen gaan door het lichaam heen en worden door verschillende weefsels en organen op een verschillende manier geabsorbeerd. MRI betekent Magnetic Resonance Imaging en maakt gebruik van een grote en krachtige magneet, radiogolven en een computer om beelden te maken van de binnenkant van het lichaam. (Berg, 2009)

19

Bij nucleairgeneeskundig onderzoek krijgt de patiënt een radioactief isotoop toegediend dat zich in een bepaald orgaan profileert. De verschillende isotopen geven een bepaald beeld ter hoogte van het te onderzoeken orgaan. Via dit onderzoek legt men de werking van een bepaald orgaan vast. Zo heb je een botscan en PET-scan. Een botscan geeft een beeld van de mogelijke aandoeningen van het skelet. En een PET-scan geeft informatie over het metabolisme of de stofwisseling van het kwaadaardige proces. (Bate T., 2009)

Via endoscopie gaat men in bepaalde organen kijken en weefsels afnemen bv colonoscopie, bronchoscopie. (Bate T., 2009)

Een pathologische diagnose door cytologisch en histologisch onderzoek is noodzakelijk om een kankerbehandeling te kunnen opstarten. Een cytologisch onderzoek is een microscopisch onderzoek van losse cellen, zoals bijvoorbeeld ascitesvocht, sputum, urine of een beenmerguitstrijkje. Een histologisch onderzoek is een microscopisch onderzoek van cellen in weefselverband. Biopten kunnen verkregen worden via een punctie, via endoscopie of via een klassieke incisie. (Bate T., 2009)

Diagnostische onderzoeken worden gebruikt om de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen, om de tumor te stadiëren en om de evolutie van de ziekte op te volgen.

Behandeling Er bestaan verschillende manieren om kanker te behandelen. Elk soort kanker wordt op een specifieke manier behandeld. (Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003)

Er bestaan in het algemeen drie behandelingsvormen. Chirurgische behandeling of operatie Bestraling van de tumorplaats door radiotherapie Behandeling met medicijnen door chemotherapie of immunotherapie (Berg, 2009)

20

Welke behandelingsvorm nodig is, hangt af van de soort kanker en de uitbreiding ervan. Een operatie is niet altijd noodzakelijk. Soms is radiotherapie of chemotherapie voldoende. Ook kan een combinatie van de twee gekozen worden. De volgorde kan ook verschillen. Soms gaat een behandeling met medicijnen aan een operatie vooraf om zo eerst de omvang van de tumor en eventuele uitzaaiingen te verkleinen zodat deze beter verwijderd kunnen worden, en soms volgt deze pas na de operatie.

Hieronder kan u een korte beschrijving terugvinden van de verschillende behandelingsvormen. In het volgende hoofdstuk ga ik de behandeling met cytostatica verder bespreken met zijn specifieke werking, bereiding en toediening en zijn ongewenste effecten.

Heelkundig / chirurgie Chirurgie is de oudste behandelingsmethode in de oncologie. Niet alleen als behandeling, maar ook als diagnostisch hulpmiddel bewijst de chirurgie zijn nut. (Bate T., 2009) Hier gaat de chirurg proberen de tumor in zijn geheel te verwijderen. Soms wordt enkel een biopsie genomen om te onderzoeken om welke soort tumorsoort het gaat. Meestal wordt na het verwijderen van de tumor gestart met een vervolgtherapie die bestaat uit chemotherapie en/of radiotherapie. (Berg, 2009)

Bestraling / radiotherapie Radiotherapie kan alleen of als onderdeel van een behandeling zijn. Meestal volgt radiotherapie na een operatie of na een behandeling met medicijnen. Bestraling is het gebruiken van röntgenstralen met zeer hoge energie om snelgroeiende cellen te beschadigen of te vernietigen. De bestraling richt zich op het gebied waar de tumor zich bevindt of is verwijderd en bestaat uit dagelijkse kortdurende behandelingen gedurende enkele weken. Radiotherapie wordt meestal goed verdragen door de meeste kinderen en de klachten zijn afhankelijk van de plek waar bestraald wordt. De stralenkater en vermoeidheid zijn twee algemene neveneffecten die kunnen optreden ten gevolge van radiotherapie. (Berg, 2009)

21

Chemotherapie Dit kan als eerste behandeling of als vervolgbehandeling. Men gaat cytostatica gaan toedienen om zo kankercellen te behandelen. Dit zijn medicijnen die een celgroeiremmende of celdodende werking hebben. Cytostatica wordt meestal per infuus toegediend die dan door het hele lichaam wordt verspreid zodat kankercellen overal in het lichaam kunnen worden bereikt. Meestal worden verschillende soorten cytostatica gecombineerd in een behandeling. Daar cytostatica zowel gezonde als slechte cellen gaat vernietigen kunnen er bijwerkingen optreden. De meeste bijverschijnselen verdwijnen na verloop van tijd vanzelf. Andere bijverschijnselen zijn echter blijvend. Daarom is het van groot belang dat er regelmatige en zorgvuldige controles plaatsvinden van diverse organen om bijkomende schade te voorkomen. (Centrum V. M., 2009) In het volgende hoofdstuk wordt dit dieper besproken.

Combinatiebehandelingen Een heelkundige behandeling wordt vaak gecombineerd met chemotherapie en/of radiotherapie. Een combinatiebehandeling gaat vaak aanvullend of synergetisch werken. Dit betekent dat het effect van A + B groter is dan de som van het effect van de behandelingen apart. Het doel van combinatietherapie is de kans op genezing vergroten door een beter therapeutisch effect te induceren. o Adjuvante therapie. Bv chemotherapie na een heelkundige ingreep. o Neo- of protadjuvante therapie. Deze wordt voor de primaire behandeling gegeven. Bijvoorbeeld radiotherapie voor een heelkundige ingreep. o Concomitante therapie. Hierbij wordt twee of meer behandelingen gelijktijdig gegeven. o Combinatie van verschillende chemotherapeutica. o Combinatie van inwendige en uitwendige radiotherapie. (Berg, 2009)

Protonenbestraling Behandeling met protonen is moderne radiotherapie. Patiëntjes van de afdeling K2 in het UZ Jette worden naar Zwitserlang gestuurd om een behandeling met protonbestraling te ondergaan. 22

Daar is het Paul Scherrer Instituut of PSI gelegen. Het doel van stralingstherapie in het PSI is door het gebruik van geladen deeltjes of protonen, tumorweefsel te gaan vernietigen. Protonen gaan diep inwerken op de tumor zelf. De fysische eigenschappen van protonen maken een betere fysische dosisverdeling mogelijk. Hierdoor kan de dosis in de normale weefsels minimaal gehouden worden en de frequentie en ernst van acute en late bijwerkingen worden verminderd. Dit leidt tot een effectievere en minder schadelijke bestralingstechniek. In het instituut kan men de stralingsdosis zeer nauwkeurig aanpassen aan de vorm van de tumor, waardoor er minder beschadiging is van het omliggend gezond weefsel. Protonen gaan diep doordringen in het lichaam en worden gebruikt om tumoren gelegen diep in het weefsel te bestralen. Protonbestraling is echter ongeschikt als er reeds uitzaaiingen zijn. (Knottnerus, 2009)

Cytostatica Cytostatica zijn na heelkunde en bestraling de belangrijkste behandelingsmodaliteit tegen kanker (Bate T., 2009). Er bestaan verschillende soorten chemotherapie met elk zijn specifieke werking en zijn specifieke bijwerkingen.

De term chemotherapie wordt gebruikt voor een grote groep van chemische verbindingen die aan patiënten met een kwaadaardige aandoening kunnen worden toegediend met als doel de groei van tumorcellen te remmen (cytostatisch effect) of tumorcellen kapot te maken (cytotoxisch effect). (Berg, 2009)

Werking Cytostatica werkt op de celdeling van een tumorcel. (Berg, 2009) Ze komen direct of indirect in de bloedbaan terecht om zo de kankercellen te bereiken. Cytostatica grijpen in op het ontwikkelingsproces van kankercellen en remmen de celdeling. Kankercellen verschillen qua gevoeligheid voor een bepaald cytostaticum.

23

Om een zo goed mogelijk resultaat te krijgen wordt vaak een combinatie toegepast van verschillende cytostatica die elkaars werking aanvullen. De duur van de behandeling met cytostatica is afhankelijk van het doel waarvoor ze gegeven worden. Chemotherapie is een invasieve en toxische behandeling. Het therapeutisch gebied is smal. Te weinig betekent onvoldoende effect op de tumor, te veel betekent onaanvaardbare schade voor de patiënt. (Bate T., 2009)

Cytostatica: van voorschrift tot toediening De toediening van cytostatica gebeurt onder verantwoordelijkheid van de arts. Het voorschrijven van gebruiksklare parenterale chemotherapie gebeurt op een speciaal daarvoor ontworpen voorschrift. Deze is opgesteld in drievoud, één exemplaar bestemd voor de apotheek en het andere als schriftelijke opdracht voor de verpleegkundige en de arts voor de toediening hiervan. (UZ, Handleiding bereiding cytostatica, 2013)

Op basis van het gewicht of het lichaamsoppervlak van de patiënt gaat de arts de hoeveelheid berekenen die van een cytostaticum gegeven moet worden. De dosering wordt in microgrammen, milligrammen of Internationale Eenheden berekend. De opdracht (middel, dosering en oplossing) wordt door de arts voorgeschreven op een speciaal daarvoor bestemd cytostatica-opdrachtformulier.

De bereiding van de cytostatica is de verantwoordelijkheid van de apotheek. De bereiding gebeurt in een lokaal speciaal ingericht met een verticale laminaire airflow kast (V-LAFkast). Deze kasten zijn aanwezig in de apotheek, het oncologisch centrum en de dienst haematologie. (UZ, Handleiding bereiding cytostatica, 2013) Wanneer tijdens de bereiding druppeltjes vrijkomen worden deze door de luchtstroom opgevangen in speciale filters en vervolgens weggezogen. De kast heeft een openingssleuf aan de voorzijde met daarboven een afdekruit. Alleen de handen mogen in de sleuf tijdens de bereiding en er wordt steriel gewerkt. Persoonlijke bescherming is hier zeker ook van belang. Zo zijn het dragen van handschoenen, overschoenen, muts en beschermschort noodzakelijk. De klaargemaakte cytostatica wordt door de apotheek in een lekdichte zak per patiënt en voorzien van een gevaarsaanduiding afgeleverd. (A.D.Klaren, 2004)

24

In het algemeen worden cytostatica intraveneus (via een perifere katheter, centrale katheter of poortkatheter) of oraal toegediend om via bloed de tumor of uitzaaiingen van de tumor te bereiken. Hiermee wordt een systemisch (door het hele lichaam) anti-tumoreffect uitgeoefend. De toediening gebeurt steeds via veneuze poort of centrale katheter. (Segers, 2008) In sommige gevallen wordt chemotherapie lokaal toegepast, zoals bij intrathecale toediening via een lumbaalpunctie of ruggenprik zodat het middel specifiek in een bepaald deel van het lichaam terechtkomt om ter plekke een cytostatisch of cytotoxisch effect te bekomen. Men kan ook cytostatica gaan toedienen via een Ommaya-reservoir. Via dit reservoir kan directe toediening van cytostatica plaatsvinden in het ventrikelsysteem van de hersenen. Uitzonderlijk wordt cytostatica subcutaan, intramusculair of intra-arterieel toegepast. (Berg, 2009)

Veilig werken Er bestaat de morele en wettelijke verplichting om maatregelen te nemen die risico’s zo klein en beheersbaar mogelijk maken.

Cytostatica zijn namelijk potentieel gevaarlijke producten: Ze zijn mutageen. Ze beschadigen het DNA en kunnen erfelijke veranderingen veroorzaken. Deze komen tot uiting in het nageslacht. (W.A. Kamps, 2005) Ze zijn carcinogeen of kankerverwekkend. (Bate T., 2009) Ze zijn teratogeen en kunnen afwijkingen veroorzaken bij het embryo. De groei en ontwikkeling van het ongeboren kind kan verstoord zijn. (W.A. Kamps, 2005)

Een continue blootstelling aan lage dosissen kan op termijn aanleiding geven tot ongewenste nevenverschijnselen of tot celbeschadiging van de eigen cellen.

Beroepsmatige blootstelling kan gebeuren door: Het bereiden/toedienen van cytostatica en inhalatie van poederdeeltjes of druppels. Afvalverwerking en verwijderen van excreta Transdermale absorptie na contaminatie van de huid (Bate T., 2009) 25

Opnameroutes: Longen. Dit treedt op doordat cytostatica tijdens bereiding of toediening kunnen vrijkomen als kleine druppeltjes in de lucht, met name aërosolvorming. Maag-darmkanaal. Wanneer handen of etenswaren besmet raken, kunnen cytostatica via de mond worden opgenomen. Huid. Dit door aanraking of morsen van een besmet oppervlak. (W.A. Kamps, 2005)

Voorzorgsmaatregelen: Handschoenen dragen bij elke manipulatie van cytostatica en deze na elk contact verwijderen. Dit als preventieve maatregel om besmetting te voorkomen. (A.D.Klaren, 2004) Cyclofosfamide kan na 10 minuten door latex handschoenen doorgedrongen zijn. Het is zinloos om urenlang dezelfde handschoenen te dragen. (Segers, 2008) Braaksel is tot twee uur na het stoppen van de toediening gecontamineerd. Urine en stoelgang zijn dit tot zeven dagen nadien. (Segers, 2008) Bij mogelijk contact met excreta worden handschoenen en een beschermschort gedragen. Zeker bij risico op spatten moet een beschermschort gedragen worden. Een beschermschort is disposable van niet-vezelend, waterafstotend materiaal. Soms kan het ook nodig zijn een beschermbril te dragen. Zeker bij hoog risico op spatten. Patiënten moeten na het toilet gaan twee keer doorspoelen met gesloten deksel. Ook moeten zij zoveel mogelijk alleen naar het toilet gaan. (Segers, 2008) Jongetjes moeten al zittend urineren. (Segers, 2008) Zwangere vrouwen mogen geen cytostatica toedienen. Gebruik maken van zoveel mogelijk wegwerpmateriaal. (Segers, 2008) Al het materiaal dat in contact komt met cytostatica wordt als risicoafval beschouwd en wordt met de grootste zorg verwijderd en vernietigd. Dit gebeurt volgens vaste onderhoudsprocedures. Bij een morsaccident kan er chemotherapie vrijkomen en moet er gebruik gemaakt worden van persoonlijke beschermingsmiddelen en een morskit of calamiteitenkoffer. Handen wassen na elke manipulatie, ondanks het gebruik van handschoenen. (Segers, 2008) (Bate T., 2009)

26

Wanneer men werkt met cytostatica is kennis van de gezondheidsrisico’s en werkmethoden noodzakelijk. Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn een aanvullende maatregel bij bereiding en toediening van cytostatica. Alsook bij het werken met besmette lichaamsvloeistoffen en calamiteiten.

(Bate T., 2009)

Persoonlijke beschermingsmiddelen hebben 3 functies: Persoonsbescherming Barrièrefunctie Signaalfunctie

Handschoenen en beschermschort voorkomen dat cytostatica op de huid komen en worden opgenomen door het lichaam. Een beschermbril gaat de ogen beschermen tegen spatten. Een mondmasker kan voorkomen dat in de lucht zwevende fijne vloeistofdruppeltjes worden ingeademd. Motivatie, acceptatie en vaardigheid van het personeel zijn heel belangrijk in die mate waarin reductie van de risico’s wordt bereikt. Voorlichting en instructie zijn hierbij een voorwaarde. (W.A. Kamps, 2005)

Het opstellen van strakke regels en richtlijnen met de bedoeling om een “nulblootstelling” te bekomen, zal niet altijd werkzaam zijn. Daarom is het nodig om naast de persoonlijke beschermmiddelen ook een praktische leidraad op te stellen waarmee in elke concrete situatie rekening kan gehouden worden met de lokale mogelijkheden en beperkingen. In die procedure dient het ALARA (As Low As Reasonable Achievable) principe gehanteerd te worden. (Segers, 2008)

Ongewenste effecten Cytostatica gaat zowel gezonde als slechte cellen gaan vernietigen en hierdoor kunnen er nevenwerkingen optreden. De bijwerkingen worden onder andere veroorzaakt doordat gewoon delende, niet-kwaadaardige cellen van het lichaam zoals beenmerg, slijmvlies van het maag-darmstelsel, haarfollikels eveneens een effect ondervinden van de cytostatica. Andere bijwerkingen worden veroorzaakt door toxische effecten van het cytostaticum of één van zijn omzettingsproducten op een bepaald orgaan. (Berg, 2009)

27

De nevenwerkingen die optreden zijn afhankelijk van het cytostaticum, de dosis en het interval van toediening. (Bate T., 2009) Iedere patiënt kan ook anders reageren ook al betreft het dezelfde soort behandeling. Bepaalde cytostatica kunnen blijvende schadelijke gevolgen hebben zoals onvruchtbaarheid. (A.D.Klaren, 2004) Leukopenie

Daling van de witte bloedcellen. Witte bloedcellen staat in voor de afweer en resistentie tegen infecties. Door chemotherapie gaan witte bloedcellen tot een dieptepunt dalen. (Bate T., 2009) Neutropenie

Daling van de polynucleairen die instaan voor de afweer tegen bacteriële infecties. Tijdens deze fase is de afweer van de patiënt tegen infecties zeer beperkt. (Bate T., 2009) Trombopenie

Tekort aan bloedplaatjes. Bij extreem tekort kunnen spontaan bloedingen optreden. (Bate T., 2009) Anemie

Vermindering van het aantal rode bloedcellen. Anemie is tijdelijk aangezien de aanmaak van rode bloedcellen spontaan gebeurt. Zo niet kan een bloedtransfusie noodzakelijk zijn. Tijdens het toedienen van chemotherapie kan erytropoëtine toegediend worden om bloedarmoede te vermijden of te behandelen. (Bate T., 2009) Een veel voorkomende bijwerking van de chemotherapie is beenmergdepressie of aplastische anemie of AA. Hierbij gaat het beenmerg een of meer categorieën bloedcellen niet meer produceren. Vermoeidheid

(Bate T., 2009) Vermoeidheid is de meest gehoorde klacht bij patiëntjes die met chemotherapie worden behandeld en wordt ervaren als een extreme uitputting van het hele lichaam.

28

Vermoeidheid kan het gevolg zijn van: De ziekte zelf. De behandeling met chemotherapie. Anemie. De voedingstoestand. Malnutritie kan leiden tot musculaire disfunctie met spierzwakte en vermoeidheid tot gevolg. Medicatie. Sommige geneesmiddelen kunnen vermoeidheidssymptomen uitlokken. Pijn. Omgaan met pijn is energieopslorpend. Stomatitis

Beschadiging van het mondslijmvlies is een veelvoorkomend probleem dat gepaard gaat met ongemak, irritatie, pijn en infectie. Door de pijn kan eten en drinken moeilijker worden dat kan leiden tot uitdroging en ondervoeding. (Bate T., 2009) Misselijkheid en braken

Nausea en emesis zijn een van de meest voorkomende bijwerkingen ten gevolge van chemotherapie. Deze kunnen op verschillende tijdstippen optreden onder verschillende vormen. (Bate T., 2009) Als behandeling gaat men anti-emetica gaan toedienen. Op de verschillende soorten misselijkheid en de behandeling ervan ga ik dieper op in, in het volgende hoofdstuk. Darmen

Door het toedienen van cytostatica kan er een verstoord stoelgangspatroon optreden. Er kan een ontsteking optreden ter hoogte van de slijmvliezen in de darmen dat zich uit in diaree. Ook kunnen sommige cytostatica obstipatie veroorzaken. (Bate T., 2009) Voedingsproblemen

Een goede voedingstoestand is heel belangrijk om een optimale weerstand te hebben om de behandeling zo goed mogelijk te kunnen doorstaan. Personen die met cytostatica behandeld worden, hebben vaak allerlei voedingsproblemen.

Een behandeling met cytostatica gaat het risico op ondervoeding verhogen door: Verhoging van de nutritionele behoeften Verminderde inname Extra verliezen door braken en diarree 29

Oorzaken van een verminderde voedselinname: Verminderde eetlust of anorexie Misselijkheid en braken Kauw- en slikstoornissen Smaak- en geurafwijkingen Vermoeidheid Diarree Mondaandoeningen (Bate T., 2009) Huidreacties

Er kan verkleuring van de huid optreden als gevolg van een afbraak van de basale cellen ter hoogte van de epidermis. Of er kan ook een lokale huidverkleuring optreden ter hoogte van de perifere toedieningplaats. (Bate T., 2009) Hand-voetsyndroom

Dit is een vorm van lokaal erytheem dat bestaat uit pijnlijke, gezwollen, droge, rood verkleurde, jeukende handen en voeten waarop blaren kunnen zitten. Wanneer dit optreedt moet de behandeling onmiddellijk gestopt worden of de dosering moet verminderd worden. (Bate T., 2009) Alopecia

Haarverlies of alopecia is een vaak voorkomende toxiciteit. Dit is voor de patiënt een zware psychologische belasting. (Bate T., 2009) Organen

Cytostatica kan een schadelijke inwerking hebben op de organen van het lichaam. (Bate T., 2009) Zo kunnen de nieren, de lever, de pancreas, het hart, het zenuwstelsel, voorplantingsorganen en de longen schade ondervinden door het toedienen van chemotherapie. (Berg, 2009)

30

Nausea en emesis Naast beenmergdepressie is nausea en emesis de meest voorkomende bijwerking ten gevolge van het toedienen van chemotherapie. Misselijkheid en braken ontstaan door de prikkeling van detectoren in het spijsverteringskanaal en in de hersenen. Deze detectoren kunnen geprikkeld worden door toxinen zoals chemotherapie of door afbraakproducten van beschadigd weefsel. Vervolgens gaat een signaal met behulp van neurotransmitters naar het braakcentrum dat in de hersenstam ligt. (A.D.Klaren, 2004) Het is een vaak voorkomende nevenwerking van chemotherapie die onder verschillende vormen en op verschillende tijdstippen kunnen optreden. Het voorkomen van misselijkheid en braken heeft een belangrijk effect op de kwaliteit van leven en de motivatie van de patiënt om alle beoogde chemotherapie te volbrengen.

Vrijwel alle soorten cytostatica veroorzaken misselijkheid en braken in lichte tot ernstige mate door indirecte prikkeling van het braakcentrum.

Maar dit is echter afhankelijk van verschillende factoren: Persoonsafhankelijkheid. Soort cytostaticum. Toegediende dosis van het cytostaticum. Hoeveelheid cytostaticum die in het centrale zenuwstelsel terechtkomt.

Soorten Acute nausea/emesis

Klachten treden op binnen de 24 uur na toediening van de chemotherapie. (Bate T., 2009) Dit ontstaat doordat de chemoreceptor trigger-zone die buiten de boed-hersenbarrière is gelegen, wordt gestimuleerd door de toxinen en vervolgens een signaal afgeeft aan het braakcentum, waardoor het braakreflex optreedt. (A.D.Klaren, 2004)

31

Delayed nausea/emesis

Laattijdige nausea/emesis. Treedt op gedurende de dagen na de toediening. (Bate T., 2009)

Breakthrough nausea/emesis

Doorbraaknausea/emesis. Ondanks profylaxe met anti-emetica heeft de patiënt één of meerdere episodes van misselijkheid of braken. (Bate T., 2009)

Anticipatorisch braken

Er is sprake van een geconditioneerde reactie in de verwachting van een nieuwe toediening chemotherapie. Deze vorm kan vanaf de tweede kuur optreden, als misselijkheid en braken bij de eerste kuur slecht gecontroleerd zijn. (Bate T., 2009) Dit wordt ook psychogeen braken genoemd. (A.D.Klaren, 2004)

Refractaire nausea/emesis

Alle preventieve anti-emetica hebben geen effect met als gevolg dat de patiënt altijd misselijk is en altijd braakt. (Bate T., 2009)

Behandeling De verpleegkundige interventies ter bestrijding van misselijkheid en braken zijn voornamelijk gericht op het voorkomen van vocht- en voedingsproblemen.

Een allereerste interventie is het toedienen van middelen tegen de misselijkheid, of antiemetica. Anti-emetica gaan de betreffende neurotransmitters (5-HT3-receptorantagonisten) blokkeren en zijn zeer effectief bij de bestrijding van misselijkheid en braken. Door toevoeging van dexamethason kan misselijkheid adequaat bestreden worden. Het is echter zo dat misselijkheid en braken niet volledig te bestrijden zijn doordat de gemoedstoestand zoals angst, ongerustheid, depressie en de aanwezigheid van toxische stoffen in het lichaam zoals medicatie hierop ook altijd van invloed zijn. (A.D.Klaren, 2004)

32

De doelstellingen van een anti-emeticabeleid bij chemotherapie is: Preventie van misselijkheid en braken. Totale controle.

Hoe beter acute misselijkheid en braken kunnen gecontroleerd worden, des te beter kunnen dan de uitgestelde misselijkheid en braken gecontroleerd worden. Het is ook zo dat wanneer er goede controle is van acute misselijkheid en braken bij de eerste chemokuur dit de kans op anticipatorisch braken voor de volgende kuur vermindert. (A.D.Klaren, 2004)

Naast het toedienen van anti-emetica zijn er nog heel veel interventies ter voorkomen of verminderen van misselijkheid en braken. Deze worden besproken in het volgende hoofdstuk.

Interventies Tijdens mijn stage die ik gelopen heb op dienst pediatrie K2 ben ik gaan bestuderen welke interventies er toegepast kunnen worden bij kinderen die misselijk zijn of moeten braken na hun behandeling met cytostatica. De literatuur werd getoetst met de praktijk. Hierbij heb ik het anti-emetica beleid vergeleken met hoe het effectief in de praktijk wordt toegepast. Tevens heb ik de kans gekregen om zowel de arts, verpleegkundige en de psychologe te bevragen in de vorm van een interview rond hun interventies naar misselijkheid en braken. Hierbij wil ik zeker ook de meerwaarde van de verpleegkundige benadrukken. Dit eindwerk wordt voorgesteld aan de hand van een presentatie die kindjes op de ipad kunnen bekijken. Dit is een weergave vanaf het eerste contact, onderzoeken die het kind moet ondergaan, diagnose die gesteld wordt, behandelplan dat wordt opgesteld met nevenwerkingen en begeleiding die geboden wordt.

Kinderkanker is een ernstige, levensbedreigende ziekte waar het kind zware, langdurige behandelingen moet ondergaan, waarvan de uitkomst niet van tevoren vaststaat. Dit is een zware periode voor zowel het kind, de ouders, de broers en zusjes, de oma’s en opa’s… (Centrum V. M., 2009)

33

Ondersteuning is heel belangrijk zowel naar het kind toe als naar de ouders, broers, zussen, … Er staat een multidisciplinair team klaar om het kind en familie te begeleiden tijdens het volledige ziekteproces. Artsen, pedagogische hulpverleners, kinderpsychologen, maatschappelijk werkers, sociaal verpleegkundigen, ergotherapeuten, diëtisten, thuiszorgteam, bednet, cliniclown,… zijn betrokken voor de zorg van het kind in het ziekenhuis. De verpleegkundige staat centraal tussen deze andere disciplines en is zeker ook de schakel tussen de verschillende hulpverleners. Zij zijn het eerste aanspreekpunt van het kind en de ouders.

De medische verantwoordelijkheid bevat de juiste stagering van de ziekte, tijdige start van de behandeling en opsporen en behandelen van complicaties. Dagelijks worden de kinderen onderzocht door de arts en de artsen hebben dagelijks overleg.

De kinderen zelf worden elke dag door een vaste verpleegkundige verzorgd. Zo kan er een vertrouwensband worden opgebouwd. Voordat een behandeling met cytostatica begint zullen de ouders en het kind uitgebreid worden geïnformeerd over de risico’s van cytostatica, het behandelingsschema, bijwerkingen van de medicijnen op korte en lange termijn, manier en duur van de toediening. Voor het toedienen van cytostatica bestaan er verschillende protocollen zodat de behandeling zo veel mogelijk uniform verlopen.

Ziekte en behandeling vergen van de patiënt en zijn ouders heel veel energie. En dit zowel fysiek als emotioneel. Samen met de psychologen gaan verpleegkundigen de kinderen ook voorbereiden op geplande onderzoeken en behandelingen die nodig zijn. De aanpak en benadering bij zo een voorbereiding hangt af van de leeftijd van het kind. Zo kan men een verhaaltje vertellen, men kan dit ondersteunen door een fotoboek, poppenspel, … De pedagogische medewerkers nemen hier een belangrijke plaats in.

Misselijkheid en braken treden vaak op na cytostaticatoediening. De duur varieert van enkele uren tot dagen. Om de misselijkheid te bestrijden gaat men anti-emetica toedienen, waarvan het resultaat verschilt van kind tot kind. Er kunnen zowel op medisch, verpleegkundig en psychosociaal gebied interventies aangeboden worden om misselijkheid en braken te voorkomen. (Berg, 2009) Adequate aanpak van deze bijwerkingen is belangrijk. De individuele behoefte aan anti-emetische therapie varieert sterk. (W.A. Kamps, 2005) 34

Wanneer men misselijk is en moet braken dan gaat de eetlust ook verminderen en is er kans op ondervoeding. Er kan dan aan het kind en de ouders voedingsadviezen mee gegeven worden.

Het optreden van misselijkheid is voorspelbaar, zodat preventie mogelijk en nodig is. Het verloop van de eerste kuur heeft een sterke invloed op de mate van welbevinden bij de volgende kuren. Daarom moet de preventie vanaf het begin van de behandeling zorgvuldig worden uitgevoerd. Aan de hand van het cytostaticum, de dosering kan de ernst van de te verwachten misselijkheid worden voorspeld zodat de anti-emetische therapie daarop kan worden afgesteld. (W.A. Kamps, 2005)

Medische interventies Beleid op K2

De arts gaat anti-emetica voorschrijven. Op de dienst K2 maakt men gebruik van een antiemetica beleid. In dit beleid wordt er een overzicht weergegeven van de emetogene werking van cytostatica en het stappenplan van anti-emetica.

Men gaat altijd anti-emetica starten voor start van de chemotherapie. Steeds moet er ook altijd nagekeken worden welke combinatie anti-emetica de patiënt heeft gekregen tijdens de vorige chemo kuren.

Stappenplan anti-emetica op K2: 1) Ondansetron - Zofran® 2) Granisetron - Kytril® 3) Dexamethason - Dexamethason® 4) Alizapride - Litican® 5) Lorazepam - Temesta® 6) Aprepitant - Emend®

35

Opmerkingen bij dit beleid: In principe worden deze middelen in combinatie met elkaar gegeven omdat ze op verschillende receptoren werken. Buiten Ondansetron en Granisetron want deze werken beide op dezelfde receptor.

Het gebruik van Ondansetron of Granisetron in combinatie met Dexamethason is evidence-based. Het gebruik van Alizapride en Loraepam is experience-based.

Als thuismedicatie is Ondansetron of Granisetron zeer geschikt.

Ondansetron en Granisetron is een serotonine receptor antagonist (5HT3). Deze worden snel gemetaboliseerd door het lichaam. Er wordt gestart met Ondansetron en pas bij onvoldoende effect overgeschakeld naar Granisetron. Er zijn weinig bijwerkingen gekend bij de patiënten na toediening van deze anti-emetica.

Dexamethason werkt additief op serotonine receptor antagoninsten Alizapride en Aprepitant. Het is anti-inflammatoir en immuunsuppresief. Een bijwerking kan echter misselijkheid zijn. Regelmatig blijken kinderen te spugen na inname van Dexamethason. Aprepitant gaat het effect van 5-HT3-antagonisten en corticosteroiden versterken. Wordt gebruikt bij preventie van acute en vertraagde misselijkheid bij hoog-emetogen chemotherapie. Men start de toediening van Aprepitant 1 uur voor start van de chemotherapie. Dit anti-emetica is echter niet geregistreerd voor patiënten onder de 18jaar. Meer uitleg van het anti-emetica beleid

Ondansetron - Zofran® Tropisetron - Novaban® Kan in tabletvorm, als smelttablet op de tong en in het infuus gegeven worden. Behoort tot de groep van de neurotransmitterreceptorantagonisten. En is een serotoninereceptorantagonist. Chemotherapie triggert de vrijzetting van 5-HT3 of serotonine uit de enterochromaffinecellen in het slijmvlies van de dunne darm.

36

Die serotonine bindt op de serotoninereceptoren, vooral de 5-HT3-receptoren, en deze binding prikkelt het braakcentrum. De 5-HT3-receptorantagonisten blokkeren de receptoren en verhinderen op die manier de stimulatie van het braakcentrum. Spelen een rol in de acute fase van emesis. Nevenwerkingen zijn hoofdpijn en constipatie. (Bate T., 2009)

Dexamethasone - Aacidexam® Methulprednisolon - Medrol® / Methylprednisolone® Kan in tabletvorm en in het infuus gegeven worden. Behoort tot de groep van de corticosteroïden. In combinatie met 5-HT3-receptorantagonisten versterken ze het anti-emetisch effect. Nevenwerkingen zijn slapeloosheid, slaapproblemen en hyperglykemie. (Bate T., 2009)

Domperidon - Motilium® Metoclopramide - Primperan® Alizapride - Litican® Haloperidol - Haldol® Kan in tabletvorm en als zetpil gegeven worden. Behoort tot de groep van de neurotransmitterreceptorantagonisten. En is een dopaminereceptorantagonist. Deze geneesmiddelen blokkeren de dopaminereceptoren en verhinderen dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, op zijn receptoren bindt en op die manier het braakcentrum activeert. Nevenwerkingen zijn het optreden van extrapiramidale effecten, sedatie en orthostatische hypotensie. Wordt vaak toegediend bij doorbraakemesis en/of doorbraaknausea. (Bate T., 2009)

Diazepam - Valium® Lorazepam - Lorazepam®/Temesta® Kan in tabletvorm en als zetpil gegeven worden. Behoort tot de groep van de Tranquillizers. Benzodiazepines hebben een mineur antiemetisch effect en ze zijn niet geschikt als anti-emeticum op zich. Ze kunnen wel aanvullend toegediend worden om angst en het risico op anticipatorisch braken te verminderen. (Bate T., 2009) 37

Aprepitant – Emend® Nieuw anti-emeticum. Kan bij hoog emetogene chemotherapie worden voorgeschreven. Behoort tot de groep van de neurotransmitterreceptorantagonisten. En is een neurokininereceptorantagonist. P –substantie bindt en activeert vervolgens de neurokinine 1-receptoren in het braakcentrum en lokt emesis en/of nausea uit. De NK1-receptorantagonisten blokkeren deze NK1-receptoren en blokkeren zo de binding van P-substantie. P-substantie zou in de latere fase van misselijkheid en braken door chemotherapie een rol spelen, meer bepaald in de delayed emesis. NK -receptorantagonisten verhogen het anti-emetische effect van de combinatie van 5-HT3-receptorantagonisten met corticosteroïden, zowel voor acute als voor delayed emesis bij kuren met een hoog emetogeen risico. Aprepitant kan het metabolisme van andere geneesmiddelen zowel remmen als stimuleren en zo hun werking verhogen of verlagen. Het remt het metabolisatie van corticosteroïden en doet de concentratie van dexamethasone in het bloed tweevoudig stijgen. Nevenwerkingen zijn hik, vermoeidheid, constipatie en hoofdpijn. (Bate T., 2009)

Neurotransmitterreceptorantagonisten blokkeren de receptoren waarop neurotransmitters, die vrijgesteld worden als reactie op de toediening van cytostatica, zouden binden en waardoor misselijkheid of braken uitgelokt zou worden. Deze anti-emetica moet in de juiste dosis en op het juiste moment, bij voorkeur voor de start van de chemotherapie, toegediend worden. (Bate T., 2009)

Interview met pediater oncoloog Met heel veel belangstelling heb ik naar de liveshow gekeken van "Kom op tegen kanker". Tijdens deze liveshow heeft de Pediater Oncoloog van het UZ Brussel gesproken over de behandeling van kanker en de neveneffecten op korte en lange termijn.

Welke neveneffecten ten gevolge van chemotherapie komen voor op korte termijn? Afhankelijk van het soort cytostatica dat wordt toegediend zijn de nevenwerkingen emesis, nausea, mucositis, haaruitval, pancytopenie waardoor infectiegevaar, transfusienood, diarree, 38

spierzwakte en stollingsproblemen. Cytotstatica gaat de weerstand gaan verzwakken. Tijdens de behandeling zelf gaan de kinderen ook vaak pijn ervaren.

Welke neveneffecten ten gevolge van chemotherapie komen voor op lange termijn? Deze zijn ook afhankelijk van het soort cytostatica dat wordt toegediend. Het is variërend van totaal geen neveneffecten tot moeheid, groeiproblemen, nierproblemen, hartfalen, obesitas en fertiliteitproblemen. De vitale organen kunnen worden aangetast. Tot jaren na de behandeling kunnen complicaties voorkomen zoals bv onvruchtbaarheid.

Welke medische interventies kunnen worden toegepast bij misselijkheid ten gevolge van chemotherapie? Men gaat anti-emetica gaan toedienen. Deze zijn namelijk: -

Ondansetron

-

Granisetron

-

Alizapride

-

Tropisetron

-

Emend

-

Dexamethason.

Is er een anti-emetica beleid? Ja

Uit wat bestaat het anti-emetica beleid? Is er een bepaalde volgorde van toediening? In de eerste lijn gaat men meestal Ondansetron toedienen. Daarbij soms Lithican. Emend is off label. Dit wil zeggen dat dit enkel is voor kinderen met zeer ernstige klachten. Af en toe kan Dexamethason ook worden toegediend.

Is de behandeling gelijklopend in andere landen? Ja

Welk anti-emetica heeft de meest doeltreffende werking? Emend, maar dit is voor kinderen off label en erg duur.

39

Kan men ook nevenwerkingen ondervinden na het toedienen van anti-emetica? Bij wie wel? Bij wie niet? Welke zijn de risicopatiënten? Er zijn nauwelijks nevenwerkingen in de praktijk te ondervinden. De theoretische bijwerkingen kun je altijd in de bijsluiter terugvinden.

Is er een verschil in behandeling van misselijkheid bij kinderen en volwassenen? Ja, Emend is niet off label voor volwassenen. Verder is de aanpak gelijk.

Bent u tevreden over het anti-emeticabeleid? Zou u hier iets aan veranderen? Nee, we moeten roeien met de riemen die er zijn.

Welke cytostatica geeft de meeste bijwerkingen en de meeste kans op misselijkheid? Elke chemotherapie heeft zijn eigen bijwerkingen. Je kan geen hiërarchie maken. Veel hangt zeker ook af welke andere chemotherapie tegelijkertijd wordt toegediend, of dat het kind ondertussen bv bestraald wordt. Cisplatinum, Actinomycine, doxorubicine, Ifosfamide zijn sterk emetiserende cytostatica en gaan misselijkheid als gevolg geven na toediening. Sommige patiënten hebben na het toedienen van methotrexaat ook last van misselijkheid.

Verpleegkundige interventies Goede communicatie is noodzakelijk maar zeker niet eenvoudig. Kinderen kunnen niet altijd zeggen wat hun dwarszit. De verpleegkundige heeft de taak erachter te komen wat de kinderen bedoelen. De steun van de ouders is hierbij nodig. Tenslotte kennen zij hun kind het beste en voelen zij aan wat hun kind bedoelt. Het geven van informatie tussen ouders en de verpleegkundige is ook een vorm van communicatie. De verpleegkundige informeert de ouders regelmatig over de toestand van het kind, hoe het geslapen heeft, gegeten heeft, of de koorts gezakt is, wanneer de dokter langskomt,of het kind misselijk geweest is en heeft moeten braken,… Het is daarom zeer belangrijk dat de ouders voldoende geïnformeerd wordt over de nevenwerkingen van cytostatica, alsook de interventies die kunnen toegepast worden wanneer het kind misselijk wordt of moet braken. (G. Huizinga, 2004)

40

Verpleegkundige interventies bij misselijkheid en braken: Inname van anti-emetica door de patiënt zoals voorgeschreven door de arts. Op vaste tijdstippen. Voldoende doorbraakmedicatie in voorraad hebben zodat deze kan toegediend worden zodra de patiënt misselijk wordt en moet braken. Patiënt een dagboek laten invullen zodat het effect van de anti-emetica kan beoordeelt worden en zo nodig het beleid kan aangepast worden. Alle klachten van de patiënt melden aan de arts. Om indien nodig het anti-emeticabeleid aan te passen. Nagaan of er andere mogelijke oorzaken zijn van misselijkheid en braken. Psychogene factoren zoals angst, ongerustheid en depressie bespreekbaar maken. Voedingsadvies geven aan de patiënt. Aandacht hebben voor de bijwerkingen van anti-emetica. Traag en diep in en uit ademen van zodra de patiënt zich slecht begint te voelen.

Interview met de verpleegkundige Op de dienst pediatrie K2 werken veel verpleegkundigen met de beroepstitel oncologie. Een holistische benadering naar het kind en de ouders staat centraal voor hun. Zij herkennen de weerslag van de ziekte op fysiek, psychisch en sociaal vlak. Als oncologieverpleegkundige kunnen zij de gezondheidsrisico’s beoordelen voor personen die in contact komen met kankerverwekkende stoffen. Het is van groot belang dat zij de oorzaken en symptomen die op kanker kunnen wijzen, kunnen herkennen en beoordelen. Buiten gezondheidsopvoeding hebben zij kennis van pathofysiologie, de rol van het immuunstelsel, kankerstadiëring en de verschillende behandelingen met hun toxiciteit en mogelijke bijwerkingen. Het is van groot belang dat men de juiste verpleegkundige interventies kan toepassen bij het optreden van misselijkheid ten gevolge van chemotherapie. Als verpleegkundige ben je de schakel tussen het kind – de ouders en andere leden van het multidisciplinaire team. Dit is een meerwaarde als verpleegkundige.

Welke zijn de bijwerkingen van chemotherapie? Er zijn heel veel bijwerkingen van chemotherapie. De meest voorkomende bijwerking is misselijkheid en braken. Ook komt alopesia heel veel voor. 41

Buiten deze twee heb je nog heel veel bijwerkingen die kunnen optreden zoals smaakverandering, verlies van eetlust, constipatie, mucositis, vermoeidheid en verhoogde kans op infectie.

Welke cytostatica geeft de meeste bijwerkingen? Al de cytostatica kan bijwerkingen geven. Veel is afhankelijk van de weerstand van het kind, van de dosis die toegediend wordt en het soort cytostatica dat wordt gegeven. Op dienst is er een boekje aanwezig met al de nevenwerkingen per cytostatica. Dit kan ten allen tijde geraadpleegd worden.

Welke verpleegkundige interventies gaat men toepassen bij misselijkheid? Eerst en vooral wordt er anti-emetica toegediend op voorschrift van de arts. Dit is een antibraakmiddel en wordt toegediend om misselijkheid en braken te verminderen. Er wordt steeds naar de patiënt gekeken en de situatie op dat moment. Ook wordt er nagekeken welke chemotherapie het kind heeft toegediend.

In volgorde van toediening gaat de volgende anti-emetica gaan toedienen: Tropisetron Dexamethasone Alizapride Aprepitant

Aprepitant wordt niet toegediend aan kinderen onder de 12 jaar omdat dit niet wordt terug betaald. Het is echter een heel effectief werkend anti-emeticum.

Zijn er op dit moment veel kinderen die in behandeling zijn voor kanker? Op dit moment zijn er ongeveer een 10 à 15 kindjes in behandeling voor kanker.

Zien jullie als verpleegkundige een verbetering na het toedienen van anti-emetica? Ja zeker en vast. Meestal zijn de kindjes die een eerste maal cytostatica toegediend krijgen misselijk of moeten braken. Er wordt preventief gewerkt en bij de volgende toediening van cytostatica gaat men preventief anti-emetica gaan toedienen. Zo gaat men misselijkheid en braken ten gevolge van toediening van cytostatica gaan verminderen.

42

Welk anti-emetica gaat het doeltreffends werken? Dit is afhankelijk van het soort cytostatica dat wordt toegediend. Ook hangt heel veel af van de hoeveelheid cytostatica die wordt toegediend en de weerstand van het kind op dat moment.

Zijn er nog andere middelen die zouden helpen? Op het moment dat de kinderen misselijk zijn en effectief moeten braken is het belangrijk dat ze voldoende drinken om uitdroging te voorkomen. Kleine slokjes drinken, met beetjes eten meermaals per dag, cola drinken of op een ijsklontje zuigen kan de maag doen rusten.

Psychosociale interventies Naast medische en verpleegkundige interventie is ook ondersteunende begeleiding naar het kind en de ouders van groot belang.

Het kind en de ouders gaan door verschillende fasen heen: De fase voordat en als de diagnose wordt gesteld De fase waarin een behandeling plaatsvindt De fase waarin het kind moet leren leven met een ziekte De fase waarin het kind kan overlijden (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

De verschillende fasen worden gekenmerkt door emoties en reacties die per individu kunnen verschillen. Het is belangrijk dat de hulpverlener hun zorgverlening direct kan aansluiten bij de zorgvraag van het kind en de ouders en hun verwachtingen. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Als de diagnose gesteld wordt, volgen gevoelens van schok, machteloosheid en verdriet over het verlies van de gezondheid. Ouders en het kind kunnen dan altijd terecht bij de psychologe om te praten over hun emoties. Tijdens de periode van de behandeling worden kinderen vaak opgenomen in het ziekenhuis. Daar misselijkheid en braken kan optreden ten gevolge van chemotherapie is begeleiding van groot belang. Informatie, begeleiding en duidelijke instructies met betrekking tot deze nevenwerking is zeer belangrijk zowel naar het kind als naar de ouders toe. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006) 43

Men moet steeds de begeleiding aanpassen aan de leeftijd van het kind. Het kind moet men vertrouwd laten worden met alle vreemde zintuiglijke ervaringen. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Een zuigeling (0 tot 1 jaar) heeft nog geen begrip van ziekte en hebben weinig begrip van taal. Maar ze hebben wel door dat er iets aan de hand is. Zo merken zij dat zij niet in hun eigen bedje liggen met hun eigen knuffels in en zien zij vaak vreemde gezichten. Veiligheid en geborgenheid zijn belangrijk en noodzaak bij zuigelingen. Observatie is heel belangrijk zodat men heel voorzichtig een bepaald materiaal kan introduceren. Het kind moet de kans krijgen om het nieuwe speelgoed te onderzoeken door erop te sabbelen. Zo kan men vanaf 3 maand met een baby spelen, bv de stethoscoop regelmatig op de borst van de baby leggen zodat dit vertrouwen geeft. Men kan het kind laten zien dat het kapje op de neus moet, de muts op het hoofd, …Men kan zelfs een kapje of muts bij de beer opzetten. Of men kan ook het kiekeboespelletje toepassen. Zo wordt het voor het kind duidelijk dat er onder het mutsje en het kapje de verpleegster of de mama of de beer zit. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Bij peuters (1 tot 4 jaar) is een goede voorbereiding van groot belang. Een opname, onderzoeken,… kunnen zij als zeer angstig ervaren. Hier kunnen boekjes helpen om het kind voor te bereiden op een ziekenhuisopname, of op een onderzoek, of waarom het gaat misselijk zijn en zich heel ziek kan gaan voelen na een behandeling met cytostatica. Ook het spelen met een dokterssetje kan helpen. Herkenning geeft veiligheid. Spelen helpt vaak ter voorbereiding. Het kind gaat zich ook vaak identificeren met de zieke beer naast hem. Zo kan je bepaalde handelingen bij de beer toepassen om zo het vertrouwen van het kind te krijgen. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Bij een kleuter (4 tot 6 jaar) moet men rekening houden met de fantasieën en dromen in de belevingswereld van de kleuter. Kleuters gaan alles letterlijk opnemen. Bv: er wordt een slangetje in je neus gebracht (sonde), het kind kan denken dat dit een echte slang is. Eenvoudige woordkeuze is hier van belang. Ook dat wat het kind gaat voelen, zien, horen, ruiken moet het verteld worden. Pijn moet zeker ook benoemd worden. Maar dit moet gekoppeld zijn aan iets positief, namelijk de zekerheid dat de pijn overgaat. Het visuele is hier belangrijk. Men kan gebruik maken van foto’s, spel, demonstraties, beer, … (I. De Kock - van Beerendonk, 2006) 44

Schoolkinderen (6 tot 12 jaar) kunnen de indruk geven dat zij alles begrijpen. Maar dit is niet altijd het geval. Ze zijn zeer leergierig en nieuwsgierig. Ze willen het waarom en de gevolgen weten. Angst en verdriet kunnen zij soms moeilijk onder woorden brengen. Duidelijke informatie is hier van groot belang, alsook eerlijkheid. Leesmateriaal op het juiste niveau, anatomisch correcte poppen en echte ziekenhuismaterialen kunnen bij de voorbereiding gebruikt worden. (G. Huizinga, 2004) (Heyvaert, 2011 - 2012)

Vaak wordt bij de begeleiding door de psychologen naar het kind toe gebruik gemaakt van verschillende hulpmiddelen en ondersteunend materiaal zoals folders, brochures, protocollen … Hulpmiddelen alleen zijn echter niet voldoende. Er wordt ook nog uitleg gegeven en ingegaan op de vragen en onduidelijkheden die de ouders aangeven. Er vinden ook heel veel adviesgesprekken plaats. Het onderwerp ter advisering kunnen verschillend van aard zijn. Men kan voedingsadviezen geven, hoe omgaan met misselijkheid en braken, … (G. Huizinga, 2004)

Spel heeft een belangrijke functie in de lichamelijke, verstandelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Het spel heeft een functie bij de voorbereiding, verwerking, therapie, ontspanning, communicatie, ontlading en als observatie. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Door een kind spelenderwijs voor te bereiden, kan er een aangepast beeld geschetst worden. Zo kan het kind angstige fantasieën gaan uitspelen waardoor verwarring en onbegrip gaan verminderen en zo het kind vertrouwd wordt met het onbekende. Dit kan men spelenderwijs doen door te praten, te kijken in fotoboeken, met poppen en ziekenhuismateriaal te spelen, … (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Het spelen met doktersmaterialen geeft het kind de gelegenheid om zelf de dominante rol op zich te nemen. Het kind is dan dokter en mag de prikjes geven, alsook de medicatie tegen de misselijkheid. Op deze manier kan het kind zijn frustratie kwijt en kan hij de situatie waarbinnen het zich voelt leren te beheersen en vorm te geven. (G. Huizinga, 2004)

Doel van een goede voorbereiding is het kind langzaam en behoedzaam van iets op de hoogte te stellen.

45

Een kind dat goed is voorbereid, zal minder angstig zijn voor een bepaald onderzoek en gaat beter meewerken en hij zal beter kunnen begrijpen waarom hij misselijk is na het krijgen van de chemotherapie.

Bij een goede voorbereiding zijn 3 factoren van belang: Het kind vertrouwen geven in de komende situatie. Het kind laten begrijpen wat er gaat gebeuren. Het kind controle over de situatie laten hebben. (I. De Kock - van Beerendonk, 2006)

Er zijn lichamelijke en psychologische gevolgen voor gans het gezin wanneer je plots te horen krijgt dat je kind kanker heeft. Je blijft altijd patiënt in je leven, ook al ben je genezen. Je staat anders in het leven, je kijkt naar het leven met andere ogen.

Interview met de psychologe en beeldend therapeut De psycholoog of beeldende therapeut gaat elke dag langs bij de kindjes op de kamer.

Welke functie heeft u? Beeldend therapeut en psycholoog. Samen met nog een ander psycholoog maken wij deel uit van het psychologische team kinderoncologie.

Hoe ga je om met kinderen die kanker hebben? De meeste aandacht gaat naar het emotioneel en psychologisch begeleiden en ondersteunen van kinderen met kanker. Deze begeleiding kan individueel plaatsvinden, maar er kan ook gewerkt worden in groep. Dit meer bepaald met de broertjes en de zusjes.

Waar wordt er gewerkt met de kinderen? Door hygiëne- en isolatiemaatregelen bij kinderen die intensieve behandeling volgen wordt er meestal gewerkt op de kamer van het kind. Er wordt zeker niet alleen op aanvraag met het kind gewerkt. Sowieso wordt er met alle kindjes gewerkt.

46

Hoe wordt er gewerkt met de kindjes? Er wordt gebruik gemaakt van beeldende middelen zoals teken- en schildertechnieken, boetseerklei en ander knutselmateriaal. Dit is beeldende therapie.

Wat is beeldende therapie? Beeldende therapie is een ervaringsgerichte therapie, waarbij sprake is van een concreet werkproces en eindresultaat. De middelen en de opdrachten worden steeds aangepast aan de leeftijd, voorkeur of vraag van het kind. Het kind wordt door middel van het creatief werken ondersteund in de ontwikkeling en in dat wat het kind meemaakt in het ziekenhuis.

Wat is het doel van beeldende therapie? Zo kan het kind zich uiten en aangeven wat het vanbinnen voelt zonder dat er dingen uitgesproken hoeven te worden. Het beeldend werken kan een uitlaatklep zijn. Kinderen vinden het makkelijker om te spelen en zich zo creatief te uiten in plaats van te praten. Soms vinden kinderen de juiste woorden niet om te vertellen om te vertellen wat er in hun omgaat. Er ontstaat als het ware een gesprek tussen therapeut en kind door spel of creatief werk.

Hoe wordt dit toegepast op de afdeling pediatrie K2? Op de afdeling wordt er ook gebruik gemaakt van spel, drama en creatief werken om op een kindvriendelijke manier over de ziekte of medische ingrepen te praten of de kinderen voor te bereiden op een operatie of behandeling. Er wordt aandacht geschonken aan de cognitieve en motorische ontwikkeling van het kind. Spel en creatief bezig zijn dienen naast het therapeutische aspect ook als afleiding en invulling en maken de periode in het ziekenhuis voor het kind aangenamer. Wanneer kindjes een poortkatheter moet laten plaatsen of een centrale katheter wordt door middel van speltherapie het kind voorbereidt op wat er gaat komen. Zo hebben wij een speciale pop die een centrale katheter heeft en ook een pop die een poortkatheter heeft. Er zijn ook heel veel boekjes ter beschikking die heel veel aspecten het ziek zijn in kaart brengen.

Hoe verloopt de begeleiding doorheen de behandeling van het kind? Allereerst vindt er een diagnosegesprek plaats met de arts en het gezin. Vervolgens heeft het gezin een gesprek met de psychologe zodat er kennis kan gemaakt worden met elkaar. Aan de ouders wordt hun uitgelegd hoe het verdere verloop zal zijn van de behandeling, onderzoeken, … 47

Elke maandag is er de onco-toer. Samen met het multidisciplinair team (oncologen, diëtisten, apotheker, hoofdverpleegkundige en psycholoog) wordt elke kindje besproken met hun specifieke problemen. Dagelijks is er een korte overdracht met de oncologen. Het is ook zo dat wij de eerste maal dat het kind een onderzoek moet ondergaan meegaan. We gaan het kind voorbereiden en tevens ook bijstaan op het moment van het onderzoek. Het kind wordt overal gevolgd. Nazorg is ook heel belangrijk. Zelf gaan wij 2 à 3 keer op huisbezoek en wanneer kindjes op controle komen brengen zij altijd een bezoekje aan ons.

Organiseren jullie ook uitstapjes? Er worden uitstappen georganiseerd tot 5 jaar na behandeling. Het is ook zo dat zij één keer mee gaan naar Disney Land Parijs en ze mogen 1 weekje gratis op vakantie naar Villa Pardoes. Al de kindjes nemen ook deel van Make a Wish.

Nemen de ouders zelf vaak contact met jullie op? Ouders nemen regelmatig met ons contact op. Wij zijn eigenlijk de brug tussen de ouders en het verpleegkundige personeel en de arts. Zowel ouders als het verpleegkundig personeel en de arts nemen met ons contact op.

Op welke manier worden ouders betrokken bij de gesprekken van hun kind? Ouders worden vaak gestimuleerd om zelf uitleg te geven aan het kind over wat er gaat komen. Dit met ondersteuning van het psychosociaal team die pedagogisch advies gaat geven aan de ouders. Zo behoudt je de dagelijkse structuur van het gezin. Zo is er ook een gespreksgroep opgericht voor ouders waarvan het kind uit behandeling is. Deze gespreksgroep komt 6 x per jaar samen. Het doel hiervan is om de ouders te ondersteunen. Eén per jaar is een gespreksgroep voor ouders die een kind verloren hebben.

Worden de broers en zusjes ook betrokken? Ja. Er wordt reeds vanaf het stellen van de diagnose met de broers en zusjes gepraat en hun verteld dat hun broer of zusje ziek is. Samen met hun wordt er ook in groep aan beeldende therapie gewerkt.

48

Staan ouders altijd open voor psychosociale begeleiding? Ja de ouders staan eigenlijk altijd open voor begeleiding. Ook de kinderen staan hiervoor open.

Wordt er ook een bezoek gebracht op de school? Het is eerst aan de ouders om de school op de hoogte te brengen dat hun kindje ziek is en kanker heeft. Vanaf het eerste leerjaar brengen wij een bezoek aan de school en leggen we uit aan de kinderen wat juist kanker is en welke behandelingen het zieke kind moet ondergaan. Er wordt de leerlingen gevraagd om zeker contact te behouden met hun klasgenootje dat in het ziekenhuis ligt. Voor het zieke kind zelf wordt bednet en thuisonderwijs opgestart.

Wat is de Kanjerketting? De KanjerKetting is een beloningssysteem voor kinderen met kanker. Deze is ontwikkeld door de Vereniging Ouders Kinderen en Kanker te Nederland. Deze ketting wordt gebruikt als ondersteuning van het kind en zijn gezin tijdens de behandeling. De kinderen krijgen na elke behandeling, ingreep of onderzoek een speciale kraal waarmee ieder een persoonlijke en kleurrijke ketting vormt.

Specifiek naar misselijkheid toe. Hoe wordt dit aan de kinderen uitgelegd dat zij misselijk kunnen zijn na het toedienen van de cytostatica? Er wordt gebruik gemaakt van boekjes, DVD en speltherapie.

Zo heb je het boekje “Radio-Robbie en zijn gevecht tegen de slecht kankercellen”. Hierin wordt uitgelegd wat slechte kankercellen zijn, en hoe Radio-Robbie het gevecht aangaat tegen de slechte kankercellen. En hoe dit gevecht kan leiden tot niet kunnen eten.

Dan heb je het boekje van “Chemo-Kasper”. In dit boekje wordt geïllustreerd hoe cytostatica de maagcelletjes kapot maken met als gevolg dat de kindjes gaan overgeven. Dit boekje is de ideale manier om uit te leggen wat kanker is en welke gevolgen er zijn.

Je hebt ook het boekje “Van pannenkoeken moet je soms huilen”. Dit is een verhaal over het verlies van eetlust door chemotherapie.

49

In de boekjes staan ook veel afbeeldingen in zodat de kinderen zich het ook visueel kunnen voorstellen.

Zo heb je ook nog de DVD “Paultje en de Draak”.

Dit is een verhaal van Paultje die ziek is

en naar het ziekenhuis moet om medicijnen te nemen. Paultje begrijpt niet zo goed wat kanker is en hoe de medicijnen werken. De dokter legt het Paultje uit en Paultje probeert dit te begrijpen door in zijn fantasie alles voor te stellen. Hij is de ridder die de strijd aangaat en de draak verslaat.

Wat is samengevat jullie takenpakket? Aanbieden van speelgoed en spel. Emotioneel bijstaan van patiënten, ouders, familie, broer en zussen, grootouders, … Kind ondersteunen tijdens medische ingrepen en onderzoeken door informatie te geven en de kinderen voor te bereiden. Slecht nieuws gesprekken voeren. Organiseren van gezinsuitstappen en lotgenotencontacten door bv naar een pretpark te gaan. Werven van fondsen voor VZW KOK UZ Brussel (kind-ouders-kanker) ter financiering van speelgoed en uitstappen. Zorgen voor de Brussenwerking. Dit is ondersteunen van de broers en zusjes van de patiënten en organiseren van activiteiten zoals bv een knutselnamiddag. Bezoek brengen aan de scholen en zo de leerlingen van de klas uitleg geven over de ziekte. Verzorgen van de organisatie rond de KanjerKetting. Dit is een beloningssysteem bestaande uit kralen voor kinderen met kanker van 0 tot 18 jaar.

Voeding Ondervoeding is een veel voorkomend verschijnsel. De oorzaak is een disbalans tussen energie-inname en energiebehoefte. Het risico van ondervoeding hangt af van aard en stadium van de tumor, behandelingswijze en voedingsinterventie. Het gevolg van ondervoeding is een verminderd algemeen welbevinden, verminderde tolerantie van de behandeling en een slechtere prognose. Preventie is dus van groot belang. 50

Voldoende eten en drinken kan tijdens de behandeling een probleem geven. Het is niet zo vanzelfsprekend en een uitgewerkt voedingsprotocol is zeker niet onbelangrijk. De voeding moet lekker en energierijk zijn. Als aanvulling op de gewone voeding zijn diverse energierijke dranken en voedingssupplementen beschikbaar.

Chemotherapie kan invloed op de reuk- en smaakgewaarwording en het gevolg kan zijn dat het favoriete gerecht van het kind opeens niet meer zo lekker is. Het kind kan ook last hebben van verminderde eetlust. Zo kan ten gevolge van chemotherapie misselijkheid en braken ontstaan. Corticosteroïdengebruik leidt tot onverzadigbare honger waardoor men de ganse dag door kan eten en ook ‘s nachts gaat wakker komen van de honger. Het is nodig het kind tijdens deze periode gedragsmatig te begeleiden.

Het is van groot belang dat bij aanvang van de behandeling een voedingsanamnese wordt afgenomen. Alsook dat er wordt gewezen op de mogelijke effecten van de therapie op de voeding. Uiteraard moet een individuele benadering van het kind centraal staan. (W.A. Kamps, 2005)

Tijdens een opname gaat het kind steeds bacteriearme voeding krijgen. (UZ, Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003)

Algemene voedingsadviezen of raadgevingen: (UZ, Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003) Het voedsel dient zo hygiënisch mogelijk worden klaargemaakt. Grondig handen wassen voor de bereiding en eten van het voedsel. Vooral na aanraking van rauw vlees, kip, eieren en vis. Bij het afwassen heet water gebruiken met detergent. Ontdooien van voedingsmiddelen in de koelkast. Regelmatig de temperatuur van de ijskast en diepvriezer controleren. Rauwe voedingswaren gescheiden houden van bereid voedsel. Geen voedingsmiddelen gebruiken die de vervaldatum overschreden hebben. Gebruik maken van zoveel mogelijk verse voedingswaren en bewaard deze in de koelkast. Geen restjes opeten. Geopende verpakkingen van melk of yoghurt maximum 24 u verbruiken. 51

Vlees/gevogelte en vleeswaren goed doorbakken. Geen rood vlees eten, alsook geen rauw vlees eten. Geen rauwe vis eten. Eet enkel hard gekookte of goed doorbakken eieren. Rauwe groenten goed wassen en eventueel schillen. Fruit goed wassen en eventueel schillen. Softijs of schepijs van een ijskraam zijn verboden. Ze zijn te lang blootgesteld aan de lucht en dezelfde schep wordt steeds gebruikt. Drink mineraalwater en geen leidingwater.

Voedingsadviezen of raadgevingen bij misselijkheid en braken: (UZ, Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003) Laat de maag tot rust komen. Zodra de maag op rust is beginnen met kleine slokjes te drinken. Voldoende drinken. Te weinig drinken maakt een misselijk gevoel nog groter. Bruisende dranken zoals cola of spuitwater kan de maag vaak tot rust brengen. Eten op momenten dat het kind minder misselijk is. Dit mag zelfs ’s avonds laat zijn of ’s nachts. (Schiet, 2000) Vermijd kookgeuren die vrijkomen. Dit kan misselijkheid veroorzaken. Het is belangrijk dat eten er aantrekkelijk uitziet. Variatie in het eten brengen is belangrijk. Frequente kleine licht verteerbare maaltijden nemen zodat de maag niet gaat overbelasten. Bij acute misselijkheid kan zuigen op een ijsklontje helpen. Rusten voor en na de maaltijd. Tijd nemen om te eten. Rustig eten en het voedsel goed kauwen Vermijden van zoete, vette of gebakken voedingsmiddelen en etensgeuren. Vermijden te scherp gekruide maaltijden.

Een gezonde voeding bij ziekte is een voeding die voorziet in voldoende bouwstoffen (eiwitten), energie (koolhydraten en vetten), vitamines en mineralen. Een goede voedingstoestand is van belang om complicaties te beperken en de conditie zoveel mogelijk te handhaven dan wel te verbeteren. (UZ, Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel, 2003)

52

Reflectie Hoe kanker ontstaat, welke de beïnvloedbare factoren zijn, hoe de diagnose tot stand komt en de daaruit komende behandeling wordt reeds vanaf het eerste contact met de ouders en het kind uitgelegd. Vanaf het moment dat de arts weet welke behandeling er kan gestart worden kan er gericht uitgelegd worden welke nevenwerkingen de behandeling met zich gaat mee brengen. Dit wordt met beeldend materiaal aan het kind uitgelegd en meer bepaald met behulp van boekjes en filmpjes. Zo kan je het kind beter voorbereiden op dat wat er gaat komen na de behandeling. Ervaring tijdens de stage leert dat wanneer kindjes die misselijk zijn na toediening van cytostatica eerst en vooral anti-emetica krijgen toegediend. Er is ook een anti-emetica beleid op dienst aanwezig en deze wordt zeker geraadpleegd. Naast deze medische interventie kunnen er zoals beschreven in dit eindwerk nog meerdere verpleegkundige en psychosociale interventies aangeboden worden om misselijkheid en braken te voorkomen. De zware behandeling die het kind moet ondergaan en de vele vaak pijnlijke ingrepen en onderzoeken kunnen ertoe leiden dat het kind angstig gaat zijn. Deze gevoelens van angst worden verminderd doordat men het kind zoveel mogelijk bij de behandeling gaat betrekken. Zo geven ze het kind meer controle over de situatie. Ouders gaan zich heel vaak machteloos voelen, zeker als hun kind misselijk is en moet overgeven. Ondersteuning en begeleiding naar de ouders toe is van zeer groot belang. Zowel de arts, verpleegkundige en psychologe werken centraal rond het kind. Vanaf het eerste contact, alsook tijdens de behandeling wordt er nauw samengewerkt om zo een behandeling op maat te kunnen geven. Een kind met kanker is net als alle andere kinderen geestelijk en lichamelijk nog in ontwikkeling en afhankelijk van de ouders. Samen met de psychologe draagt de verpleegkundige er zorg voor dat deze ontwikkeling niet of nauwelijks wordt verstoord. De kinderen worden elke dag door een vaste verpleegkundige verzorgd zodat er een vertrouwensband kan ontstaan. De verpleegkundige is zeker een meerwaarde in het multidisciplinaire team. Dit eindwerk is een weergave van hoe een kind met kanker en zijn familie wordt ondersteund en begeleidt op de dienst pediatrie K2 van UZ Brussel.

Een

weergave vanaf het eerste contact, onderzoeken die het kind moet ondergaan, diagnose die gesteld wordt, behandelplan dat wordt opgesteld met nevenwerkingen en begeleiding wordt ook nog verwerkt in een diavoorstelling op de tablet. Aan de hand van deze voorstelling zal mijn eindwerk gepresenteerd worden. 53

Besluit De behandeling van kanker kent vele bijwerkingen. Eén van de meest voorkomende bijwerkingen ten gevolge van het toedienen van cytostatica is misselijkheid en braken.

Een allereerste interventie is het toedienen van anti-emetica. Deze wordt toegediend door de verpleegkundige op voorschrift van de arts. De doelstelling van anti-emetica is preventie van misselijkheid en braken en totale controle bekomen.

Heel veel diensten maken gebruik van een anti-emetica beleid. In dat beleid wordt een overzicht weergegeven van de emetogene werking van cytostatica en het stappenplan van anti-emetica.

Naast het toedienen van anti-emetica zijn er nog verschillende verpleegkundige en psychosociale interventies die men kan toepassen om misselijkheid en braken te verminderen. De verpleegkundige speelt hier een centrale rol in en is het aanspreekpunt voor het kind en de ouders en de schakel tussen de verschillende hulpverleners.

Ondersteuning en begeleiding van het kind en de ouders vanaf het eerste contact tot jaren na de behandeling zijn van groot belang.

54

Bibliografie A.A.F. Jochems, F. (2009). Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier. A.D.Klaren, C. v. (2004). Oncologie Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bate T., B. P. (2009). Basisboek oncologie voor verpleegkundigen. Antwerpen: Standaard uitgeverij. Berg, H. v. (2009). Kinderen en kanker. Amsterdam: Boom. Bosscha, M. (2013). Wat is retinoblastoom? Nederland: VU Medisch Centrum Amsterdam. Centrum, A. M. (2011). Bottumoren. Nederland: Academisch Medisch Centrum. Centrum, V. M. (2009). Behandeling van kinderen met kanker in het kinderoncologisch centrum. Amsterdam: VU Medisch Centrum. Coevorden, F. v. (2012). Sarcomen. Nederland: The Netherlands Cancer Institute - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. G. Huizinga, C. M.-t.-R. (2004). Kinderverpleegkunde. Maarssen: Elsevier. Haveskercke, P. J. (2013). Leukemie bij kinderen. Brussel: Belgische Federatie tegen kanker. Heyvaert, I. (2011 - 2012). Zorg bij de pediatrische zorgvrager. EBN pediatrische zorgvrager. Brussel: Erasmushogeschool Brussel. I. De Kock - van Beerendonk, K. R.-R. (2006). Specialistische kinderverpleegkundige. Zorg voor het zieke kind. Maarssen: Elsevier. Info, M. (2012). Neuroblastoom. Tilburg: Medic Info. kanker, S. t. (2008). Kanker in België volgens leeftijdscategorie. Brussel: Stichting tegen kanker. Knottnerus, J. (2009). Signalement Protonenbestraling. De Haag: Gezondheidsraad. MC, E. (2013). Lymfeklierkanker. Rotterdam: Erasmus MC. MC, E. (2013). Wilms tumor (nephroblastoom). Rotterdam: Erasmus MC. Schiet, M. (2000). Gewoon een bijzonder kind. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Schieving, J. (2009). Hersentumor bij kinderen. J Schieving. Segers, M. (2008). Veilig werken met cytostatica. Richtlijnen voor verpleegkundigen voor het veilig manipuleren van cytostatica. Brussel: UZ Brussel. UZ, B. (2013). Handleiding bereiding cytostatica. Brussel: UZ Brussel.

55

UZ, B. (2003). Onthaalbrochure Kinderoncologie UZ Brussel. Brussel: UZ Brussel. W.A. Kamps, M. N.-W.-v. (2005). Werkboek ondersteunende behandeling in de kinderoncologie. Amsterdam: VU Boekhandel.

56