Misselijkheid & Braken
Jan de Heer
Huisartsconsulent Palliatieve Zorg
Vragen bij de palliatieve helpdesks
?
Vragen bij de palliatieve helpdesks Pijn 43.5 % Obstipatie 15.1 % Misselijkheid 14.9 % Benauwdheid 11.9 % Braken 8.7 % Delier 8 % Moeheid 7.6 %
Patiënten met kanker in de palliatieve fase
• Misselijkheid
40 – 70 %
• Braken
30 %
• Soms onafhankelijk van elkaar • Meestal tegelijkertijd
Patiënten met kanker in de palliatieve fase
• Mild
40%
• Matig
25%
• (Zeer) ernstig
35%
• Continu
60%
Vóórkomen
• Vrouwen
>
Mannen
• Jong
>
Oud
Vóórkomen Vaker: • • • •
Mammacarcinoom Gynaecologische tumoren Maagcarcinoom Bekkentumoren
Minder vaak: • Bronchuscarcinoom • Hersentumoren • Prostaatcarcinioom
Wat betekent het voor iemand?
• Misselijkheid • Kokhalzen • Braken
?
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken?
Wat zijn de meest voorkomende oorzaken? Gastro Intestinale Tractus – Stase – Rek
• • • •
Waar let je op? Welke vragen stel je?
Chemisch Cerebraal Welk onderzoek doe je? Bewegingsgerelateerd Psychogeen
Vaak voorkomende oorzaken • Faryngeale irritatie • Gastro-intestinale problemen
• • • •
– Irritatie van de maag – Stase – Obstructie
Toxinen Medicamenten Psychosomatische factoren Hersentumor of –metastasen
Medicamenten die misselijkheid en braken veroorzaken
Gastro-intestinale NSAID’S Irritatie Gastrostase
Stimulatie CTZ
Fe
Antibiotica
Tranexaminezuur
Opioïden
TCA’s
Fenothiazinen
Anticholinergica
Opioïden
Digoxine
Imidazolen
Cytotoxinen
Stimulatie van Cytotoxinen 5HT3 - receptoren
SSRI’s
Prednison
Antibiotica
STAPPENPLAN 1 2 3
Herleid de klachten tot de mogelijke oorzaak Benoem factoren die de klachten kunnen beïnvloeden in negatieve en in positieve zin Analyseer en stel vast
–
Oorzaak & wijze waarop M/B tot stand komt
4
Voorlichting / adviezen
5
Corrigeer reversibele oorzaken
6
Behandeling medicamenteus
CASUS 1 Herleid de klachten tot de mogelijke oorzaak 2 Benoem factoren die de klachten kunnen beïnvloeden in negatieve en in positieve zin 3 Analyseer en stel vast – Oorzaak & wijze waarop M/B tot stand komt
4 Voorlichting / adviezen 5 Corrigeer reversibele oorzaken 6 Behandeling medicamenteus
STAPPENPLAN (VERVOLG) 7 Evalueer het resultaat van de gegeven behandeling 8 Overweeg bij onvoldoende resultaat: – – – – –
Corticosteroïden Benzodiazepinen Octreotide Cannabinoïden Opioïden
Het Braakcentrum • Het Braakcentrum = Vomiting Centre VC (Central Emetic Pattern Generator) • Chemoreceptortriggerzone • Receptoren
CTZ
Receptoraffiniteit van medicamenten Anti-
Antagonist
emeticum
D2 H1
Ach 5HT2 5HT3 5HT4
agonist
Metoclopramide
++
0
0
0
(+)
++
Domperidon
++
0
0
0
0
+++
Cisapride
0
0
0
0
0
+++
Ondansetron
0
0
0
0
+++
0
Cyclizine
0
++
++
0
0
0
Receptoraffiniteit van medicamenten AntiAntagonist
D2 H1
emeticum
Scopolamine
Ach 5HT2 5HT3 5HT4 agonis t +++ 0 0 0
0
0
Haloperidol
++ +
0
0
0
0
0
Levomepromazine
++
++ +
++
+++
0
0
MEDICATIE Haloperidol (Haldol) • Een dopamine 2 antagonist (receptor in CTZ) • Indicaties: misselijkheid door opioïden, door metabole stoornissen en chemische misselijkheid. • Startdosis 1.5mg – 3mg per os en voor de nacht. Of: 2.5-5mg SC en 2.5-10mg/24h CSCI en 2.5-5mg zo nodig 4x daags
MEDICATIE Metoclopramide (Primperan) • Een dopamine 2 antagonist • In hoge dosis een serotonine antagonist (5HT3) • In de darm een serotonine agonist (5HT4). • Indicaties: maagretentie, subileus (cave kolieken) en chemotherapie • Pas op voor extrapiramidale bijwerkingen • Startdosis 10mg per os en 4x per dag, of: 10mg SC en 40-100mg/24h CSCI en 10mg zonodig 4x daags
MEDICATIE Domperidon (Motilium) • Een dopamine 2 antagonist. (receptoren in CTZ en GIT) • Passeert bloedhersenbarrière niet (weinig centrale bijwerkingen) • Indicaties: maagretentie. • Startdosis tabletten 10 mg 3-4 maal daags. Eventueel verdubbelen. Zetpillen 60mg 2-4 maal daags.
MEDICATIE Cyclizine • Een histamine antagonist met zwak anticholinerge, zwak sederende en sterk antiemetische werking • Geïndiceerd bij misselijkheid door prikkeling vestibulaire kernen, hersenprocessen en diverse oorzaken. • Startdosis 50mg per os en 2 á 3x per dag. Of: 50mg SC en 100-150mg/24h CSCI en 50 mg zo nodig tot 4x daags.
MEDICATIE Levomepromazine (Nozinan) • Breed spectrum anti-emeticum door zijn werking op zowel cholinerge, adrenerge en histamine receptoren. (receptoren in CZS, VC, vestibulair apparaat en GIT). • Indicatie bij vermoeden van aanwezig zijn van meerdere oorzaken tegelijk. Of als eerdere middelen niet of slecht hebben geholpen. • Beschikbaar oraal, subcutaan, maar ook als zelf te maken oplossing voor sublinguale toediening. (25 mg/ml. Aanlengen met 9ml H20. Bijvoorbeeld 3 x 2.5 ml per dag = 6.25 mg)
MEDICATIE Scopoderm TTS • Pleister met gereguleerde afgifte • Eigenschappen: Parasympathicolyticum dat competitief het effect van acetylcholine op de muscarinereceptoren antagoneert. Werkingsduur: 3 dagen. • Indicaties: Ter voorkoming van de symptomen van reisziekte, van misselijkheid en braken en vertigo.
MEDICATIE Butylscopolamine • Verlaging van de tonus en motiliteit van de gladde musculatuur in het maag-darmkanaal en de galen urinewegen. • Passeert de bloed-liquorbarrière nauwelijks. • Indicaties: Oraal/rectaal: Spasmen van het maagdarmkanaal, obstructie maagdarmkanaal in palliatief • Dosering: 20mg SC, 80-200mg/24h CSCI, en evt. 20mg SC per uur z.n.
MEDICATIE • Octreotide • Antisecretoir met antispasmodische effecten • Bij obstructie als butylscopolamine faalt. • Start met 0,1 mg SC, 0,2 – 0.5mg/24h CSCI, en 0,1 mg zo nodig tot 4x daags
MEDICATIE Ondansetron (Zofran) • Een 5HT3 antagonist (receptoren in CTZ en GIT) • Vooral geïndiceerd bij misselijkheid door cytostatica, en bij radiotherapie • Beschikbaar in tabletten, ‘ Zydis’ smelttabletten, zetpil, iv, subcutaan. • Startdosis 8 mg oraal, of 16 mg rectaal. Of via i.v. toediening 8 mg. • Kan obstipatie veroorzaken
MEDICATIE Corticosteroïden (dexamethason, prednison) • Werking als anti-emeticum niet bekend. • Meestal gebruikt in combinatie met andere antiemetica • Bij verhoogde hersendruk door hersenmetastasen • Beschikbaar oraal, subcutaan • Startdosis 16mg per dag.
