Misselijkheid en braken
Ellen de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg Alexander de Graeff, internist-oncoloog, consulent PTMN
Voorkomen van misselijkheid en braken bij patiënten met vergevorderde stadia van kanker • Misselijkheid: 20-50% • Braken: 10-30% • Bij 15-30% van patiënten die opioïden gebruiken (m.n. in eerste week) • Vaker bij vrouwen en jongere patiënten • Vaker bij mammacarcinoom, maagcarcinoom en gynaecologische tumoren
Symptoommanagement Principes: • Inventariseer gestructureerd en methodisch • Maak een analyse van onderliggende mechanismen en oorzaken van iedere klacht • Definieer een werkhypothese • Pas de bestaande standaard aan op de individuele mens en de complexiteit van zijn probleem • Maak afspraken over de evaluatie
Casus (1) • Dhr de Jong is 50 jaar. • Maart 2005: Analyse i.v.m. opgezette buik. CT-scan abdomen: Ascites, multipele levermetastasen, proces sigmoïd. • Mei 2005: Palliatieve sigmoïdresectie. PA: adenocarcinoom • Juni 2005: Start chemotherapie met 5-FU, leucovorin en oxaliplatin • October 2005: chemotherapie gestaakt i.v.m. progressie
Casus (2) • December 2005: U wordt als consulent palliatieve zorg door de huisarts om advies gevraagd i.v.m. misselijkheid en braken • Wat vraagt u?
Casus (3) • Patiënt is sinds enkele weken voortdurend misselijk en braakt enkele keren per dag kleine hoeveelheden. • De ontlasting is hard en komt onregelmatig. • De buik is toenemend opgezet • Als medicatie gebruikt patiënt MS Contin 2 dd 30 mg, Sevredol z.n. 10 mg, lactulose 1 dd 15 ml, metoclopramide z.n. 10 mg • De levensverwachting wordt ingeschat op 1-2 maanden
Casus (4) • Wat is uw werkhypothese?
Pathofysiologie van misselijkheid en braken Vestibulaire centra Hist
AC
Hogere centra Hist
AC
Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) NK1 D2 5HT3
Braakcentrum (hersenstam) Hist AC 5HT3 Mu
Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum)
Nervus vagus AC 5HT3
D2
Oorzaken misselijkheid en braken (1) • Vertraagde maagontlediging: – Gastroparese, ‘floppy stomach syndrome’ (medicamenten, autonome neuropathie) – Small/squashed stomach syndrome – Obstructie van pylorus/duodenum – Gastritis/ulcus (peptisch, medicamenteus)
• Abdominaal: – Levermetastasen – Obstipatie, peritonitis carcinomatosa, ileus – Radiotherapie wervelkolom, buik, kleine bekken
Oorzaken misselijkheid en braken (2) • Chemisch/metabool – Medicamenten (opioïden, chemotherapie, andere middelen) – Hypercalciëmie – Nierinsufficiëntie
• Cerebraal – Hersenmetastasen – Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) – Psychogene factoren
• Vestibulair (medicamenteus, tumor, aandoening labyrinth)
Misselijkheid en braken: de praktijk (Bentley 2001) • • • •
Prospectieve studie 37 patiënten, opgenomen in palliative zorg unit 40 episodes met misselijkheid en braken In totaal 59 potentieel reversibele oorzaken: - Medicatie (30) - Obstipatie (11) - Nierinsufficiëntie (7) - Gastritis (3)
- Infektie (3) - Angst (3) - Hoge ileus (2)
• Klinische beelden: Gestoorde maagontlediging (35%), chemisch/metabool (30%)
Werkhypothese casus • Misselijkheid en braken bij patiënt met gemetastaseerd coloncarcinoom met peritonitis carcinomatosa en levermetastasen. • (Mogelijke) uitlokkende factoren: – Morfine: vertraagde maagontlediging en/of centrale werking op chemoreceptor trigger zone – Levermetastasen – Ascites: mechanische belemmering – Peritonitis carcinomatosa – Obstipatie
Behandeling van symptomen • Integrale benadering: Voorlichting, communicatie, ondersteunende zorg, coördinatie van zorg • Behandeling van de onderliggende oorzaak • Symptomatische behandeling: – Niet-medicamenteus – Medicamenteus
Behandeling (1) • Welke behandelingen van de onderliggende oorzaak van de misselijkheid en het braken overweegt u in dit geval?
Stappenplan: behandeling van misselijkheid en braken (1) • 1. Gericht op de oorzaak – Aanpassen medicatie (o.a. opioïdrotatie) – Behandeling obstipatie, gastritis, hoestklachten, pijn, infecties, angst en depressie – Maagsonde (via de neus of PEG) bij floppy stomach syndrome of obstructie – Ascitespunctie – Stent of gastroenterostomie bij obstructie pylorus – Behandeling van hypercalciëmie – Corticosteroïden bij hersenoedeem t.g.v. hersentumor/hersenmetastasen
Behandeling (2) • Welke niet-medicamenteuze symptomatische behandeling overweegt u in dit geval?
Stappenplan: behandeling van misselijkheid en braken (2) • 2. Niet-medicamenteus: – Voedingsadviezen – Psychologische technieken • Afleiding en ontspanning
– Acupunctuur en acupressuur – Mondverzorging
Voedingsadviezen bij misselijkheid en braken • Vermijd de aanblik en geur van eten • Frequente, kleine maaltijden • Vermijd te warm, te vet, sterk gekruid en geurig eten; dien het eten evt. lauw of koud op • Laat de patiënt eten wat hij goed naar binnen krijgt • Rechtopzittende houding 30-45 min. na het eten • Drinken van cola (niet te koud) • Overweeg consult van diëtist
Stappenplan: behandeling van misselijkheid en braken (2) Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling: • Voedingsadviezen • Psychologische technieken (afleiding en ontspanning) • Acupunctuur en acupressuur • Mondverzorging
Behandeling (3) • Welke middelen worden gebruikt bij de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken? • Waar is hun werking op gebaseerd? • Welke middelen zou u in dit geval toepassen?
Pathofysiologie van misselijkheid en braken Vestibulaire centra Hist
AC
Hogere centra Hist
AC
Chemoreceptor trigger zone (hersenstam) NK1 D2 5HT3
Braakcentrum (hersenstam) Hist AC 5HT3 Mu
Mechano- en chemoreceptoren (viscera, peritoneum)
Nervus vagus AC 5HT3
D2
Medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken • Dopamine-antagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol, levomepromazine, olanzapine) • Prokinetica (metoclopramide, domperidon) • Serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron, levomepromazine, olanzapine) • NK1-antagonisten (aprepitant) • Corticosteroïden (prednison, dexamethason) • Antihistaminica/anticholinergica (cyclizine, scopolamine, butylscopolamine, levomepromazine, olanzapine)
Medicamenteuze behandeling Middel
Receptor D2 5HT2 5HT3 5HT4 AC Hist
Metoclopramide, domperidon Erytromycine
++
Haloperidol
++
+
++ +++
Serotonineantagonisten
++
Corticosteroïden Cyclizine Scopolamine, butylscopolamine Levomepromazine, olanzapine
++ ++ ++
++
++
++ ++
Stappenplan: behandeling van misselijkheid en braken (3) Symptomatische medicamenteuze behandeling: 1. Monotherapie (70%): 1e keuze: metoclopramide; alternatieven: domperidon, haloperidol. 2. Bij onvoldoende reactie: overweeg combinatie met dexamethason
Stappenplan: behandeling van misselijkheid en braken (4) Symptomatische medicamenteuze behandeling (vervolg): 3. Bij persisterende/resistente klachten: - 5HT3-antagonisten (meestal in combinatie met dexamethason) - levomepromazine 12,5-25 mg a.n. - olanzapine 1dd 5 mg 4. Indien psychische factoren mede een rol spelen: oxazepam of lorazepam.
Niveaus van bewijsvoering • Niveau 1: Gebaseerd op systematische review/ meta-analyse of tenminste 2 gerandomiseerde studies van goede kwaliteit • Niveau 2: Gebaseerd op 2 vergelijkende onderzoeken van matige kwaliteit en/of geringe omvang • Niveau 3: Gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek • Niveau 4: Gebaseerd op expert opinion
Niveaus van bewijsvoering Behandeling: Opioïdrotatie
Niveau van bewijsvoering 3
Medicatie saneren
4
Ascitespunctie
3
Stent duodenaal
2
Voedingsadviezen
4
Psychologische technieken
3
Medicamenteuze behandeling (2) Groep
Middel(en)
Niveau
Dopamine-antagonisten 5-HT4-agonisten
Metoclopramide
3
Domperidon
4
Dopamine-antagonist
Haloperidol
4
5HT3-antagonisten Ondansetron, (chemo- en radiotherapie) granisetron, tropisetron
1
5HT3-antagonisten (andere oorzaken)
2
Idem
Medicamenteuze behandeling (3) Groep
Middel(en)
Niveau
Corticosteroïden (chemotherapie) Corticosteroïden (andere oorzaken) Anticholinergica
Dexamethason
1
Dexamethason
2
Butylscopolamine (ileus) Scopolamine Cyclizine
3 4 4
Fenothiazines
Levomepromazine
3
Overige
Olanzapine
3
