24-06-12
Werk, autorijden en diabetes
Vrachtwagenchauffeur Filmpje
Richtlijnen, keuringen en rijbewijs
Casus 1 • Pat: Dhr. M.
lft: 60 jaar
Problemen casus 1 • Internationaalvrachtwagenchauffeur
BMI: 28,1
Duur DM:13 jaar
• Ongezond en onregelmatig eet en slaappatroon
• Medicatie:1999 gestart met Tolbutamide en Metformine maximale dosering in 2004 bereikt. • 2004 - 2010 humane NPH-insuline 40 EH VS en Metformine 2dd 850 mg
• Matige tot slechte beweging • Rookt • Onregelmatige controles
• HbA1c 2010: 107 mmol/mol (11,9%)
• Problemen met dagcurves
• Bls nuchter:11,1 mmol/l
• Controleert niet altijd op het juiste tijdstip
Vervolg casus 1 • • • •
Gestart met analoge mix-insuline 30 Ochtend 20 EH en avond 12 EH en Metformine 2dd 850 mg Recent HbA1c 91 mmol/mol (10,5%) N
No
VM
NM
VA
NA
VS
O
Marjolein in gesprek met M
A
10,4
7,3
7,5
8,6
50E
40E
10,2
9,3
8,9
7,2
50E
40E
S
David Bruinvels Klinisch arbeidsgeneeskundige
• Voorstel: overwegen op 4 x daags insulineregime?
1
24-06-12
Werk, autorijden en diabetes: richtlijnen, keuringen en rijbewijs
Wat is de positie van de bedrijfsarts?
8e Langerhanssymposium 19 & 21 juni 2012
David Bruinvels Bedrijfsarts & richtlijnontwikkelaar Kwaliteitsbureau NVAB
AStri-rapport Positie Bedrijfsarts
Uitdagingen voor de bedrijfsarts
• • • • • •
• • • • • • •
Positie Knelpunten Toegang Onafhankelijk Preventie Samenwerking
Welke richtlijnen gebruikt een bedrijfsarts?
Wet Verbetering Poortwachter Groei chronisch zieken Geen vrije toegang Eigen regiemodel Casemanagers Arboartsen Vergrijzing
Multidisciplinaire richtijnmodule Diabetes en Arbeid • • • • • • • •
NVAB DVN NHG EADV NVVG NIV NDF Coronel Instituut
2
24-06-12
Onderwerpen richtlijnmodule
Hoe zit het met diabetes en verkeersdeelname?
• Acceptatie, coping en zelfmanagement • Sociale werkomgeving • Toegang tot werk • Bijzondere groepen • Medische kennis en vaardigheden • Kennis diabetes en arbeid
Advies Gezondheidsraad 2002
Samenvatting advies GR 2002
• Rijgeschiktheid van mensen met diabetes mellitus • Ministeries VenW en VWS
• Grootste risico is hypoglykemie • Daarnaast complicaties aan ogen, hart en bloedvaten, en zenuwen • Personen met diabetes vaker bij ongevallen betrokken • Geen reden om algemene beperking op te leggen • Persoonlijke verantwoordelijkheid voor diabetes en verkeer
Samenvatting advies GR 2002
Richtlijn 2009/113/EG
• Bestuurder moet hypoglykemieën voelen aankomen • Bij gepaste zorg geldigheidstermijn rijbewijs van 10 jaar (personenauto’s) of 5 jaar (groot rijbewijs) • Periodiek medisch onderzoek door onafhankelijk internist • Rapportage van één- of tweejarig onderzoek door oogarts
• Europese regelgeving met betrekking tot het besturen van een motorvoertuig
3
24-06-12
Richtlijn 2009/113/EG
Richtlijn 2009/113/EG
Definities • ‘Ernstige hypoglykemie’ betekent dat een persoon behoefte heeft aan bijstand van een andere persoon • ‘Recurrente hypoglykemie’ is gedefinieerd als een tweede ernstige hypoglykemie binnen 12 maanden
Groep 1 (personen auto’s) • Bij gebruik medicatie officieel medisch advies inwinnen en minstens elke 5 jaar geregelde specifieke medische controle • Rijbewijs mag niet worden verstrekt of verlengd bij recurrente hypoglykemiën • Bestuurder moet aantonen inzicht in risico op hypoglykemieën te hebben
En hoe zit het met beroepschauffeurs?
Richtlijn 2009/113/EG Groep 2 (groot rijbewijs) • Bij gebruik medicatie kan rijbewijs worden verstrekt of verlengd, mits: • Geen ernstige hypoglykemie laatste 12 maanden • Bestuurder heeft hypoglykemie onder controle • Minimaal twee maal per dag en op voor rijden relevante tijdstippen bloedglucose-tests uitvoeren
Richtlijn 2009/113/EG
Richtlijn 2009/113/EG
Groep 2 (groot rijbewijs) • Bestuurder kan aantonen op de hoogte te zijn van risico’s hypoglykemie • Diabetes veroorzaakt geen andere hinderlijke gevolgen • Advies bevoegde medische instantie • Periodiek onderzoek om de drie jaar
Overig • Bij ernstige hypoglykemie in wakkere toestand zou dit moeten worden gemeld en tot een nieuwe beoordeling van de rijgeschiktheid moeten leiden
4
24-06-12
Hoe zit het met diabetes en verkeersdeelname?
Regeling eisen geschiktheid 2000 (versie 16-02-2010) • Ministerieel vastgestelde eisen • Lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen • Beoordeeld door CBR
Regeling eisen geschiktheid 2000 (versie 16-02-2010)
Regeling eisen geschiktheid 2000 (versie 16-02-2010)
Algemeen • Ongeschiktheid voor alle rijbewijscategorieën bij hypo-unawareness • Weer geschikt bij waarschuwingssignalen hypoglykemie en adequaat zelfzorg-gedrag • Alert zijn op complicaties ogen, hartvaatstelsel en functiestoornissen ledematen
Complicaties ogen • Retinopathie en cataract • Rapportage oogarts
Diabetische retinopathie
Diabetisch cataract
• Elke 5 jaar bij medicatie met risico op hypoglykemie en groot rijbewijs • Elke 10 jaar bij alle andere situaties
5
24-06-12
Regeling eisen geschiktheid 2000 (versie 16-02-2010)
Regeling eisen geschiktheid 2000 (versie 16-02-2010)
Complicaties hartvaatstelsel • Hartaandoeningen en perifeer vaatlijden • Aantekening keurend arts
Ernstige functiestoornissen ledematen ten gevolge van neuropathie • Neurologische rapportage • Rijtest (CBR)
• Elke 5 jaar
• Elke 3 jaar
Praktijkprobleem PVK
Praktijkprobleem PVK
“Ik heb in de praktijk een aantal mensen die onregelmatig werken en waarvan een aantal bus- of taxichauffeur zijn. Twee ervan zijn insuline afhankelijke type 2 diabeten en spuiten beiden een 4 daags regime. Bij beiden is werkdruk en het regelmatig nuttigen van insuline en voeding onder werktijd een probleem.”
“De eerste is een buschauffeur. Met hem heb ik het probleem grotendeels verholpen door de pauzes (eet en insuline tijden) te vervroegen, waardoor er wel meer tijd en rust is om te eten en spuiten.“
Praktijkprobleem PVK
Praktijkprobleem PVK
“De tweede is een taxichauffeur. Bij haar lijkt het probleem ingewikkelder. Zij heeft geen regelmatige pauzes en eet dan tussendoor of soms helemaal niet. Om dan pas weer na 21 uur s ávonds een warme maaltijd te nuttigen. Natuurlijk heb ik met haar gesproken over regelmaat en werkomstandigheden, maar dat heeft de situatie nog niet kunnen veranderen. Vooral omdat zij tijdens werktijd een aantal maal al een hypo heeft gehad, ben ik wat huiverig om te gaan ophogen Het betreft een vrouw, rookt, BMI 28 , glycoHb 72, geen statine ivm gewrichtsklachten, hypertensie, Lantus 18eh, Apidra 8-8-10 eh”
Vraag: Is Metformine toevoegen zinvol? En hoe vind je een evenwicht tussen instellen en risico hypo?
6
24-06-12
Antwoord Multidisciplinaire richtlijnmodule 2011 Medicatie • Insuline • •
Streef naar zo optimaal mogelijke HbA1cwaardes. Het onthouden van insuline met als doel het werk te behouden wordt afgeraden.
Onregelmatige diensten ‘hobbels’ tijdens het werk
• Nieuwe generatie antidiabetica •
Overweeg bij werkenden met diabetes type 2 ook GLP-1 agonisten of DPP-4 remmers.
Marjolein in gesprek met
Asfaltfrezer
Ernst Jurgens Bedrijfsarts KLM Health Services
Filmpje
Casus 2
Vervolg casus 2
• Pat: man lft: 64 jaar BMI 38.5 DM2 13 jr.
• Werkt in ploegendiensten
• Slecht ingesteld HbA1c 79 mmol/mol (9,4%)
• Staand werk achter een machine
• Spuit 5 x dd insuline:
• Dagdiensten verlopen redelijk goed
- 1 x dd langwerkend analoog (in 2 porties)
• Avonddiensten verlopen minder goed
- 3 á 4 x dd snelwerkende analoog
• Dagcurves maken is erg lastig
• Af en toe hypo maar bld.gluc waarde + tijd niet bekend
• Bld.gluc. metingen tussendoor mag • Maar pauzes op vastgestelde tijden
• Is gehele dag met zijn suiker bezig
7
24-06-12
Vervolg casus 2
Enkele dagcurves N
No
VM
10.00 uur
12.00 uur
17,5
13,2
NM
VA
NA
VS
O
M
A
S
17.00 20.00 23.00 uur uur uur
NR
NR
NR
NR + Det.
12
12
12
12 + 40
7,3
4,7
• Patiënt wil graag alleen dagdiensten • Reactie werkgever: - Ploegendienst of ander werk zoeken! • Patiënt gaat discussie niet meer aan Wet v a
• 1 maand later: eind mei 10,8
10,0
8,5
11,0
7,1
9,4
6,6
7,5
8,6
10
10
10
10 + 40
-
10
10
10 + 40
nb van e ehoud • Moet nog maar 1 jaar werken llen de
• Er is geen bedrijfsarts ingeschakeld
Centrale vraag voor bedrijfsarts
Centrale vraag voor bedrijfsarts Hoe combineert deze werknemer zijn diabetes met zijn werk?
Hoe combineert deze werknemer zijn diabetes met zijn werk?
Persoonsgebonden (belemmerende) factoren
- Zelfmanagement - Leefstijl risicofactoren - Sociale steun thuis - Etniciteit
Centrale vraag voor bedrijfsarts
Hoe combineert deze werknemer zijn diabetes met zijn werk?
Diabetesgebonden (belemmerende) factoren
Werkgebonden (belemmerende) factoren
- (Ont)Regelingen
- Werkbelasting
- Complicaties
- Onregelmatige werktijden
- Co-morbiditeit
- Wettelijke veiligheidseisen
- Zorgverlening
- Regelmogelijkheden - Sociale steun werk
Taak bedrijfsarts Bewaken & verbeteren functioneren werknemer • Werkgerelateerde problemen opsporen • Belemmeringen voorkomen & wegnemen • Werkplan opstellen samen met werknemer
Bedrijfsarts evalueert het combineren
Balans – Belastbaarheid - Belasting
8
24-06-12
Casus 3
Doel werkplan • Werknemer krijgt inzicht in eigen werkproces • Zelfzorg in werk ontwikkelen of versterken • Sleutelrol in bewaken eigen arbeidsomstandigheden – Individueel (maatwerk) – Integraal onderdeel zorgplan Werknemer met diabetes als regisseur van zijn eigen werkplan
• Pat: Marokkaanse man lft. 42 jaar • BMI 31
HbA1c 55 mmol/mol (7,2%)
• Spuit 3 á 4xdd insuline (1xdd langwerkend analoog & 2 á 3xdd snelwerkende analoog) • Onregelmatige diensten • Waardes wisselen erg per dienst • 7 punts curves niet haalbaar
Vervolg casus 3 • Op werk verteld dat hij DM heeft en regelmatig moet controleren & insulinespuiten • Vond erg moeilijk dit te vertellen • Wel begrip ervaren
Conclusie-1 • Bekendheid multidisciplinaire richtlijnen • Efficiënt gebruik maken van elkaars expertise • Dagcurves: relevantie & haalbaarheid • Patiënt moet gebruik kunnen maken van de
• Is moe & bang voor complicaties
juiste hulpverlener, op het juiste moment, met
• Vindt vele spuiten & controleren zware belasting
de juiste deskundigheid! • Laagdrempelige benadering & samenwerken
Conclusie-2 Gezamenlijk de vraag beantwoorden
Goede voorbereiding is het halve werk!
Hoe combineert deze werknemer zijn diabetes met zijn leven (werk)?
Resultaat: duurzame arbeidsparticipatie & verbeterde kwaliteit van leven Slide No. 54 •
•
9
