Casus 1 – 2 vragen (totaal 3 punten) Casus Mevrouw de Boer verblijft in een verpleeghuis. Ze slaapt al weken achter elkaar zeer slecht. Hierdoor is haar slaap- en waakritme aanzienlijk verstoord. Ze is overdag heel onrustig. Ze heeft een bedsensor naast haar bed en een deurverklikker die beiden voortdurend afgaan. De nachtverzorging brengt de casus in bij het team, waarbij ook de specialist ouderengeneeskunde aanschuift. Er wordt geopperd dat een tentbed een goed middel kan zijn om rust in de situatie aan te brengen. De familie stemt, net als met de bedsensor en de deurverklikker, in met het plaatsen van een tentbed. Mevrouw de Boer vindt het helemaal niets en schreeuwt de volgende nacht alles bij elkaar.
Vraag 1 (1 punt) Is het gebruik van een tentbed in deze casus een dwangmaatregel?
1 punt bij ja 0 punten bij nee Deze score staat los van een eventueel bijgevoegde argumentatie. Mocht er meer staan dan ja/nee, dan wordt dit mee genomen voor vraag 2.
Vraag 2 (2 punten) Licht je antwoord toe en betrek in je antwoord de rol van de familie en de betekenis van het schreeuwen van de cliënt.
1 punt voor juiste argumentatie rol familie: Als de cliënt wilsonbekwaam terzake is mag de familie vervangende toestemming geven voor het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel. 1 punt voor juiste argumentatie betekenis schreeuwen cliënt: Schreeuwen is een teken van verzet. Zodra er sprake is van verzet vervalt de toestemming van de cliënt/familie voor de vrijheidsbeperking en is sprake van een dwangmaatregel.
NB een vrijheidsbeperkende maatregel is niet hetzelfde als een dwangmaatregel. Als een patiënt zich verzet tegen een vrijheidsbeperkende maatregel (fysiek of verbaal) dan is er sprake van een dwangmaatregel. Dit staat los van de plaats (afdeling waar BOPZ of WGBO geldt) waar deze maatregel wordt uitgevoerd.
1
Casus 2 – 1 vraag (totaal 6 punten) Casus Mevrouw Hilhorst, 83 jaar, heeft de gevorderde fase van de ziekte van Alzheimer. Zij is grotendeels bedlegerig. In verband met kortademigheid doet de specialist ouderengeneeskunde lichamelijk onderzoek. De bloeddruk is 150/85 mm Hg, de pols 72 per minuut R.A.. Over de longen worden veel crepitaties gehoord en er is sprake van perifeer oedeem. De specialist ouderengeneeskunde concludeert dat er sprake is van decompensatio cordis en kan nu diuretica, bètablokkers en ACE-remmers voorschrijven.
Vraag 1 (2 punten per medicatiegroep: 1 punt voor wel/niet geïndiceerd + 1 punt voor juiste argumentatie) Beschrijf van elk van deze drie medicatiegroepen of deze aan mevrouw Hilhorst voorgeschreven moeten worden. Indien wel, beschrijf met welk doel en indien niet, motiveer dat. Diuretica: 1 punt voor ja – 0 punten voor nee 1 punt voor juiste argumentatie bij diuretica: er is duidelijk sprake van hartfalen, gezien dyspneu, oedeem, crepitaties; diuretica zijn nodig voor symptoombestrijding. NIET GOED: alleen benoemen symptomen perifeer oedeem / doel is vocht afdrijven. Diagnose hartfalen moet genoemd als reden voor starten diuretica.
Bètablokkers: 1 punt voor ja – 1 punt voor nee 1 punt voor juiste argumentatie bij bètablokkers: Bij Ja, mits argumentatie: risico op exacerbaties en daarmee ziekenhuisopname te verminderen. Ontlasting van het hart. Bij Nee, mits argumentatie bij dementie groter risico op bijwerkingen als onrust en nachtmerries. Überhaupt sneller bijwerkingen bètablokkers bij ouderen, wel specifiek de bijwerking noemen, zoals daling pols / bloeddruk, toegenomen valrisico. NIET GOED: minder effect bètablokkers bij ouderen, zonder argumentatie. De bloeddruk/pols is al laag genoeg. Risico op bijwerking noemen zonder de bijwerking te specificeren. ACE-remmers: 1 punt voor nee – 0 punten voor ja 1 punt voor juiste argumentatie bij ACE-remmers: zijn geïndiceerd voor het verlagen van de mortaliteit op de lange termijn. Er is bij deze patiënt met dementie nu vooral aandacht voor het behandelen van symptomen/klachten op de korte termijn. ACEremmers hebben pas meerwaarde bij meer dan zes maanden gebruik. Bijwerkingen als forse bloeddrukdaling met toegenomen valrisico. NIET GOED: verwachting bijwerking kriebelhoest
2
Casus 3 – 1 vraag (totaal 4 punten) Casus Mevrouw de Groot heeft een gevorderde ziekte van Alzheimer en woont in een verpleeghuis. Zij herkent haar kinderen niet meer. Zij praat onsamenhangend, op een manier die anderen niet meer begrijpen. Ook lijkt zij niet te begrijpen wat anderen zeggen. Ze reageert hier niet boos of gefrustreerd op. Op haar manier is ze altijd gezellig aanwezig in de huiskamer en geniet zij van activiteiten. Destijds heeft zij aangegeven in een wilsverklaring dat zij euthanasie wil als zij haar kinderen niet meer herkent. De kinderen geven aan dat ze zich nu in de situatie bevindt waarin zij volgens haar wilsverklaring euthanasie zou willen.
Vraag 1 (4 punten, 1 punt per zorgvuldigheidseis met juist argument) Beschrijf waarom euthanasie nu wel of niet kan plaatsvinden. Betrek daar de eerste vier (hieronder genoemde) zorgvuldigheidseisen bij. 1. De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en wel overwogen verzoek van de patiënt. 2. De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. 3. De arts heeft de patiënt ingelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. 4. De arts is met de patiënt tot overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke alternatieve oplossing was.
1 punt voor: euthanasie kan nu NIET plaats vinden, daarna: 1 punt voor juiste argumentatie bij zorgvuldigheidseis 1: De wilsverklaring van destijds kan als verzoek gelden. De arts kan echter nu niet vaststellen in hoeverre de patiënt dat nog steeds wil. De patiënt zelf kan hier niet met de arts over in gesprek. De patiënt kan nu niet meer zelf om euthanasie vragen en dit ook zelf kunnen beargumenteren. Dus niet voldaan aan deze zorgvuldigheidseis. 1 punt voor juiste argumentatie bij zorgvuldigheidseis 2: De patiënt lijkt niet te lijden. Dus niet voldaan aan deze zorgvuldigheidseis. 1 punt voor juiste argumentatie bij zorgvuldigheidseis 3: De patiënt begrijpt niet wat er tegen haar gezegd wordt en zal geen begrip hebben van haar situatie. De patiënt heeft geen inzicht in haar ziekte en kan de consequenties van en beslissing hierin niet overzien. De patiënt zal nu ook niet begrijpen wat de arts hierover zal vertellen. Dus niet voldaan aan deze zorgvuldigheidseis. 1 punt voor juiste argumentatie bij zorgvuldigheidseis 4: De patiënt zal verder achteruit gaan als gevolg van de dementie en daar is geen oplossing voor. Er zijn nu echter geen klachten waar de patiënt zichtbaar last van heeft en waar een oplossing voor gezocht moeten worden. De patiënt lijdt nu niet zichtbaar. Maximaal 4 punten te behalen
3
Casus 4 – 2 vragen (2 punten) Casus Meneer de Jager heeft de ziekte van Alzheimer in een gevorderd stadium. Tevens heeft hij cataract. Regelmatig heeft hij angstige visuele hallucinaties. Hij leest niet en kijkt geen televisie. Vraag 1 (1 punt) Geef 1 argument waarom hij wel een cataract operatie zou moeten ondergaan.
1 punt voor 1 juist argument: - visuele hallucinaties zouden het gevolg kunnen zijn van de slechte visus. - niet lezen / tv kijken kan gevolg zijn van dementie, maar ook van slechte visus. Dus mogelijk weer zinvolle dagbesteding na operatie. - Minder kwetsbaar - Valrisico kleiner - verbetering visus, waardoor: grotere kwaliteit van leven en/of minder hallucinaties
NIET GOED: Grotere kwaliteit van leven of slechte visus zonder toelichting
Vraag 2 (1 punt) Geef 1 argument waarom hij niet een cataractoperatie zou moeten ondergaan.
1 punt voor 1 juist argument: - het is de vraag of hij 30 minuten plat kan liggen - een operatie geeft mogelijk extra verwardheid, delier, angst
NIET GOED: Dementie als contra-indicatie, Slechte cognitieve functie als contra-indicatie, operatie is niet altijd effectief (cataract-OK heeft zeer hoog slagingspercentage), medicatie als alternatieve behandeling, te belastend zonder toelichting wat dan belastend zou zijn (is op zich niet een belastende operatie), leest na de operatie ook niet, risico’s en nadelen groter dan de voordelen (zonder argumentatie), wilsbekwaamheid.
4
Casus 5 – 2 vragen (7 punten) Casus Dhr. Derksen (86 jaar) woont met zijn 2 jaar jongere echtgenote in een verzorgingshuis. In de voorgeschiedenis heeft hij een myocardinfarct 12 jaar geleden, een appendectomie 45 jaar geleden en een spataderoperatie. Twee weken geleden is hij opgenomen geweest in verband met acute verwardheid. Hij was toen motorisch onrustig, plukkerig, snel afgeleid en maakte zijn zinnen niet af. Voorts bestonden er inprentingstoornissen en stoornissen in de oriëntatie. Op de spoedeisende hulp en tijdens opname werd vastgesteld dat dhr. Derksen een urineretentie had van 1,5 liter bij een benigne prostaathypertrofie. Na het plaatsen van een verblijfskatheter verdween de onrust snel. Nu valt op dat dhr. Derksen regelmatig de plank misslaat, blijkend uit het vergeten van de inhoud van gesprekken en het verhaspelen van woorden. Navraag bij de echtgenote van dhr. Derksen levert op dat hij het laatste half jaar vergeetachtig is voor recente gebeurtenissen. Vraag 1 (1 punt per goed antwoord, totaal 3 punten) Wat is uw differentiaal diagnose met betrekking tot het klinisch beeld op dit moment? Noem 3 mogelijke diagnosen.
1 punt per juiste diagnose: - (rest)delier obv acute verwardheid, gestoorde aandacht, relatie met somatische problematiek - ziekte van Alzheimer obv hetero-anamnestisch al langer bestaande vergeetachtigheid, leeftijd - vasculaire dementie obv hetero-anamnestisch al langer bestaande vergeetachtigheid bij cardiovasculaire risicofactoren - doorgemaakt CVA bij voorgeschiedenis van cardiovasculaire risicofactoren - depressie obv vergeetachtigheid - minimal cognitive impairment (MCI) obv vergeetachtigheid (ouderdomsvergeetachtigheid niet correct ivm ernst klachten) - hersentumor - hypothyreoïdie
5
Vervolg casus 5 Vraag 2 (1 punt per goed antwoord + 1 punt voor de uitleg per antwoord, totaal 4 punten) Welke stappen zijn voor het uitwerken van de differentiaal diagnose is nu het meest informatief? Noem tenminste 2 stappen en leg uit welke informatie je hier mee wil verkrijgen. 1 punt voor antwoord + 1 punt voor juiste uitleg; maximaal 2 antwoorden goed rekenen. - uitdiepen hetero-anamnese Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: IADL interferentie? Zijn er andere cognitieve domeinen aangedaan? - Verdere observatie op de afdeling Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: is dhr IADL zelfstandig, etc. uitsluiten delier - CT/MRI hersenen Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: CVA uitsluiten; aanwijzingen voor Ziekte van Alzheimer/vasculaire dementie/hersentumor (o.a. atrofie, witte stofafwijkingen, ruimte-innemend proces) - depressieve kenmerken objectiverenÆ 1 punt Uitleg + 1 punt: depressie uitsluiten - MMSE Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: screening cognitieve functies bij verdenking dementie - Neuropsychologisch onderzoek Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: cognitief functioneren in kaart brengen bij verdenking dementie - onderzoek naar UWI(nitriettest/dipstick, urinesediment, urinekweek) Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: somatische oorzaak voor delier - gestoord bewustzijn/bewustzijn fluctuerend over de dag Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: aanwijzingen voor delier - TSH bepalen Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: hypothyreoïdie uitsluiten
6
Casus 6 – 2 vragen (16 punten) Casus Mevrouw Boonstra is 78 jaar en woont nog zelfstandig thuis. Ze is bekend met hypertensie, hartfalen en paroxysmaal boezemfibrilleren. Daarnaast heeft ze al jaren diabetes mellitus, waarvoor ze sinds kort insuline gebruikt. Als gevolg van de diabetes heeft ze last van perifere neuropathie aan de voeten en nierfunctiestoornissen. Mevrouw komt steeds minder buiten de deur. Veel vriendinnen zijn overleden en familie woont ver weg. Het lopen gaat ook steeds moeizamer, vooral haar rechter heup is steeds stijver en pijnlijk geworden de laatste tijd. De huisarts komt geregeld langs en de afgelopen maanden was hem opgevallen dat mevrouw steeds somberder wordt en geen initiatief meer neemt om iets te ondernemen. Ze kijkt sinds een half jaar geen televisie meer en de dagelijkse kranten liggen ongelezen op een stapel. Ze lijkt afgevallen de afgelopen maand. Bij navraag vertelt mevrouw Boonstra dat het eten haar niet meer smaakt en drinken doet ze niet te veel, anders moet ze weer naar het toilet. Huidige medicatie: novomix 2 dd (insuline), temazepam 10 mg zo nodig (benzodiazepine), amitriptyline 3 dd 10 mg (tricyclisch antidepressivum, hier i.v.m. neuropathische pijn), furosemide 1 dd 40 mg (lisdiureticum), digoxine 1 dd 0,125 mg (i.v.m. hartfalen en boezemfibrilleren), lisinopril 1 dd 10 mg (ACE-remmer).
Vraag 1 (6 punten, 1 punt voor het juiste middel en 1 punt voor de juiste uitleg) Welke medicatie van mevrouw Boonstra draagt direct bij aan een verhoogd valrisico? Noem ten minste 3 middelen en leg uit waarom. Juiste middel: 1 punt + 1 punt voor juiste uitleg, maximaal 3 middelen beoordelen - insuline Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: hypoglycemie met daarbij duizeligheid / wegrakingen - diuretica Æ 1 punt Uitleg + 1punt: orthostatische hypotensie, vooral bij verminderde vochtintake, vaker ’s nachts naar het toilet. Niet goed: incontinentie of alleen vaker plassen. - digoxine Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: nauwe therapeutische breedte, vooral bij verminderde vochtintake, risico verergering ritmestoornissen met wegraking. - benzodiazepine Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: vergroot per direct het valgevaar, met name ’s nachts bij toiletgang en ’s ochtends vroeg door sufheid / duizeligheid / spierverslapping. - amitriptyline: Æ 1 punt Uitleg + 1 punt: TCA verhoogt het valrisico door bijwerkingen als duizeligheid, sedatie, orthostatische hypotensie. NIET GOED: Anticholinerge bijwerkingen alleen, specificatie nodig.
ACE-remmers zijn niet direct gelinkt aan valgevaar.
7
Vervolg casus 6 Vraag 2 (10 punten, 1 punt voor het juiste probleem en 1 punt voor de juiste interventie) Noem nog 5 andere problemen die bij mevrouw Boonstra bijdragen aan het valgevaar. Noem bij elk probleem een passende interventie.
Juiste probleem: 1 punt + 1 punt voor juiste interventie (er hoeft, per probleem, maar 1 interventie genoemd te worden), maximaal 5 problemen beoordelen - polyneuropathie Æ 1 punt: gevoelsstoornissen zowel in vitale als gnostische sensibiliteit. Interventie + 1 punt: goed schoeisel, er zelf rekening mee houden, optimale visus ter compensatie. NIET GOED: diabetes goed instellen, schade aan zenuwen en dus bestaande polyneuropathie herstelt hier niet meer van. - depressie Æ 1 punt: depressie geeft verminderde concentratie en verminderde nachtrust. Afname van activiteiten leidt weer tot afname mobiliteit. Interventie + 1 punt: adequate behandeling van de depressie: medicatie / activerende activiteiten. NIET GOED: somberheid of anhedonie, deze symptomen alleen maken nog geen depressie. - afnemende mobiliteit Æ 1 punt: grootste risico voor afname mobiliteit is minder gaan bewegen. Pijn heup door coxartrose. Interventie + 1 punt:samen met mevrouw op zoek gaan naar activiteiten die haar dwingen tot meer bewegen, eventueel tijdelijk fysiotherapeut inschakelen. Behandelen van pijn aan bewegingsapparaat / voorschrijven pijnstiller. Nieuwe heup. NIET GOED: rollator etc., niet specifiek genoeg. - mogelijke visusproblemen Æ 1 punt: kijkt geen tv meer. Interventie + 1 punt: controle ogen ivm bekend met diabetes? Screening op staar? Nieuwe bril nodig? NIET GOED: controle visus zonder toelichting waarop / waarvoor. - verhoogd risico op hypoglycemieën Æ 1 punt: gebruikt insuline, zorgt slechter voor zichzelf, risico dat ze wel gespoten heeft maar vervolgens te weinig eet. Interventie + 1 punt: controle glucoses, hulp thuiszorg, aanpassing dosering. - slechte voedingstoestand Æ 1 punt: minder energie, vergroot het risico op sarcopenie, afbraak spieren. Interventie + 1 punt: eetlust toe laten nemen (behandelen depressie), meer activiteiten, samen eten, eten laten bezorgen, thuiszorg.
8
Casus 7 – 2 vragen (5 punten) Casus De specialist ouderengeneeskunde wordt door de huisarts in consult gevraagd bij mevrouw van Egmond. Zij is 81 jaar en net terug uit het ziekenhuis na een opname in verband met een exacerbatie COPD. In de voorgeschiedenis staat naast COPD (gold 3) ook cataract (geplande operatie is niet doorgegaan vanwege de opname in het ziekenhuis), gonartrose, jicht, nierfunctiestoornissen, incontinentie en nicotine abuses. Zij woont samen met haar echtgenoot van 79 jaar. Over hem zijn er geen gegevens beschikbaar. De specialist ouderengeneeskunde is in consult gevraagd omdat ‘het thuis niet meer gaat’. Zeker niet nu mevrouw voor de derde keer is gevallen. De laatste val resulteerde in een polsfractuur. Nu komt ze helemaal niet meer buiten. Het verzoek van de huisarts is om een opname in het verpleeghuis te regelen. De specialist ouderengeneeskunde besluit langs te gaan. Vraag 1 (3 punten, 1 punt voor het juiste antwoord + 2 punten voor de argumentatie) Deeg et al heeft kwetsbaarheid gedefinieerd aan de hand van een aantal kenmerken. Is mevrouw van Egmond volgens deze criteria kwetsbaar en waarop baseert u uw antwoord? 1 punt voor ja – 0 punten voor nee Bij juiste argumentatie: + 2 punten Een patiënt is kwetsbaar bij 3 of meer van de volgende criteria; laag lichaamsgewicht, verminderde longfunctie, inactiviteit, depressie, incontinentie, slechtziend, slechthorend, verminderde ervaren eigen regie, cognitieve stoornissen. Bij deze patiënt: er moeten tenminste 3 juiste criteria bij deze patiënt genoemd worden voor de 2 punten. (1 juist criterium=0, 2 criteria=1, 3 criteria=2 punten) - COPD; zeer waarschijnlijk verminderde longfunctie. - Incontinentie. - Vallen en verminderde activiteit. - Cataract; dus slechte visus - Verminderde ervaren eigen regie Vraag 2 (2 punten, 1 punt per juist genoemde situatie) De vraag van de huisarts was om een opname in een verpleeghuis te regelen. Noem 2 situaties waarin het noodzakelijk zou zijn voor mevrouw van Egmond om opgenomen te worden in het verpleeghuis. 1 punt per juist genoemde situatie, maximaal 2 situaties beoordelen Opname is noodzakelijk als - er 24-uurs toezicht nodig is en - als er zoveel ongeplande zorgmomenten zijn dat die niet door de thuiszorg geleverd kan worden. Hieronder valt ook Maximale thuiszorg en mantelzorg niet toereikend. - als er een revalidatie nodig is. - Zware mentale belasting van mantelzorger(partner) die hem beperkt in zijn kwaliteit van leven. NIET GOED: “het wordt de mantelzorg te veel” is te beknopt. - Risico voor zichzelf, met name valgevaar. NIET GOED: in de casus geen enkel teken van dementie in dus gas aan laten staan, dwalen, etc niet voldoende. Dus ook geen duidelijk gevaar voor zichzelf of anderen.
9
