Pneumologie:casussen Hoofdstuk 1: Casus 1:acute bronchitis 1. Diagnose: acute bronchitis 2. kiemen:respiratoire virussen = influenza A en B, parainfluenza, rhinovirus,oronavirus,RSV en humaan metapneumovirus 3. foto longen: neen, is enkel nodig bij hoge koorts of ernstig ziektebeeld 4. therapie: AB helpen niet, moet symptomatisch behandeld worden 5. evolutief infiltraat: pneumonie met hoge doses β-lactam AB Casus 2: pneomokokkenpneumonie 1. Dx: atypisch CAP 2. kiem: S.pneumoniae 3. initiële beleid: crepitaties zouden normaal gezien aanwezig moeten geweest zijn, dus Augmentin moest gegeven worden 4. hospitalisatie?: opgenomen minstens medium care owv lage zuurstof dus mogelijkheid tot snelle intubatie nodig 5. hypoxemie: door consolidaties daalt FVC en hierdoor arteriële zuurstofconcentratie, deze daalt ook door de functionele rechts links shunt omdat enkel ventilatie daalt en niet de perfusie. Hierdoor ontstaat metabole acidose door O2tekort, deze wordt ventilatoir gecompenseerd door hyperventilatie zodat PCO2 ook daalt 6. behandeling:CAP3/4, dus ofwel combinatie augmentin biclar ofwel proflox Casus 3: infectieuze COPD-exacerbatie 1. 2. 3. 4. 5.
Acute COPD-exacerbatie Ja Ja, Op basis van de ernst: FEV1 42%, criteria van anthonisen, leeftijd, comorbiditeit Zijn niet nodig gezien lage sensitiviteit en specificiteit Augmentin
Casus 4: verwikkelde pneumonie 1. Gecompliceerde parapneumonische effusie bij pneumonie; ahv punctie 2. Aanwezigheid 1 predominante kiem vergroot betrouwbaarheid, rekening houden met kleuring en cultuur -> duidelijk S.pneumoniae 3. ? 4. Er zou toch moeten gedacht geweest zijn aan een pneumonie ahv de klinische symptomen (dyspnoe, subacuut, purulente secreties). Dit hadden ze moeten bevestigen ahv radiologie. Er ontbreekt een combinatie met een β-lactam AB 5. Resistentie tov penicilline, macroliden en tetracyclines (tussen laatste kruisresistentie) 6. Zij tonen met zekerheid de causale kiem (hofe specificiteit) 7. Deze 2 AB zijn goede alternatieven voor hoge doses β-lactam (nog steeds de voorkeur) bij hoogresistente stammen. Maar best toch een β-lactam in combinatie met een neo-macrolide of azalide IV. Aminoglycosiden zijn ook goed wegens hun synergie.
Casus 5: legionella pneumonie 1. Legionella; typisch is: hyponatriëmie, leverfunctiestoornissen, rhabdomyolyse (CRP omhoog, card enzymes nl) 2. Zie 1 3. De AB werd empirisch opgestart, bij ernstige pneumonie of niet helpen van augmentin moet ook aan de atypische kiemen worden gedacht door een combinatietherapie te starten. 4. Biclar (clarithromycine) bijgeven gedurende 2-3 weken 5. 1% Casus 6: longtuberculose 1. 2. 3. 4.
Caverneuze tuberculose, ahv RXthorax, sputum en intradermo (>19mm) Positief = teken van immuniteit, niet per se van actieve ziekte Caverneuze, wss reactivatie Omdat het mogelijks een multiresistente bacil kan zijn en dan start je met een vijfledige therapie 5. Onderzoek van de omgeving van de geïnfecteerd op zoek naar nog mogelijk geïnfecteerde: te beginnen bij bij de naaste familie, naar de nauwe contacten enz. telkens uit breiden bij positief resultaat. Hoe? ID + longfoto? Sputum? 6. Longfoto, sputum?
Hoofdstuk 2: Casus 1: centraal longca 1. Roker, meubelmaker, comorbiditeit; hemoptoe, slechte genezing luchtweginfectie, dyspnoe, unilaterale wheezing, vermagering 2. Pijn en dyspnoe, dysfagie, heesheid, VCS syndroom, ritmestoornissen,… 3. Ja, 4 maand geleden had men er al aan moeten denken en het verder moeten onderzoeken via technische onderzoeken 4. Mede bepaald door comorbiditeit, longfunctie, algemeen welzijn,… hier: longfunctie mogelijk een probleem. De linkerlong is echter al klein, dus je hebt een perfusiescan nodig om te kijken of er in de linkerlong nog perfusie is: 1) indien niet of zeer weinig: post-op ook 43% 2) indien wel: probleem want FEV1 zal dan post-op < 30-40% Casus 2:perifeer longca 1. Ja,gezien leeftijd, roker; op CT onregelmatig afgelijnd vastweefselletsel, PET scan traceropname suggereert maligniteit 2. Tranthoracale punctie, thoracoscopie, thoracotomie 3. Stadium 1 dus volledige resectie mogelijk (vaak met adjuvante chemo). Indien niet mogelijk: radiotherapie
Casus 3: kleincellig longca 1. Snelle groei en klinische evolutie met grote neiging naar uitzaaiing. Dus niet enkel lokale klachten maar ook algemene klachten op de voorgrond. 2. Vroege diagnose is zeldzaam, maar de patiënt had voor de reis verder onderzoek moeten hebben gehad wegens de aanslepende bronchitis, voorbeschikkende factoren (leeftijd, roken,…) en algemene klachten (vermagering,..) 3. Neen, wegens extensieve stadium. Dus chemo voor betere levenskwaliteit. Casus 4:SPN 1. Ja, je kan maligniteit nog geen 100% uitsluiten 2. Neen, kans op kwaadaardigheid is toch 30-70% 3. PET scan: ahv traceropname en vergelijking met vroegere foto. Indien nog steeds twijfel thoracotomie 4. ? Casus 5: mediastinale massa 1. Vrijwel asymptomatisch, leeftijd 2. Neen, want punctie is tegenaangewegzen in een “afgekapselde” tumor door tumor soiling. Wel biopsiename via thoracoscopie. Geen verschil voor behandeling; is steeds HK resectie, met of zonder chemo of radiotherapie 3. In dit uitgebreide staium is de 10jaarsoverleving 30%? 4. TLC: met helft verminderd. Diffusiecapaciteit: verminderd door daling alveocapillaireoppervlakte? Spirometrie:? Casus 6: mesothelioom 1. Ja, want ontstaan meestal pas 20-30 jaar na blootstelling aan asbest en roken is geen etiologische factor 2. Erna, want tijdens pleuroscopie heeft men vocht gedraineerd en met al dat vocht kan je geen VC van 97% en TLC van 95% hebben aangezien het vocht de lonegn platdrukt. 3. Door extrapleurale doorgroei? 4. Neen, het is een palliatieve therapie Casus 7: maligne pleuritis 1. Grootte en vrijwel symptoomloos 2. Ja, want long wordt helemaal weggeduwd waardoor niet meer functioneel en er wordt geen long weggenomen dus zal longfunctie erna verbeteren? 3. Kans op recidief 4. Ik denk het niet Casus 8: longmeta’s 1. Roken 2. Ja, alarmtekens: stijging CA, vergrote lymfeklier, nodulair letsel, diffuse wekedeleninfiltratie 3. Neen want multiple meta’s
4. Multiple en lymfangitis carcinomatosa: dus in heel groot deel van de long Hoofdstuk 3: Casus 1: hoestvariant astma 1. Cough variant astma 2. Provocatietest 3. Gina 2: onderhoudsbehandeling met inhalatiecortocoid Casus 2:astma, Gina 3 1. Matig persisterend astma 2. Longfuncties ? 3. Gina 3: voorlichting; inhalatie CS in combinatie met langwerkend β2-mimeticum; evt. + inhalatie anticholinergica; evt. + sustained release theofylline p.o. Casus 3:astma exacerbatie 1. Astma opstoot 2. dosis kortwerkende β2-mimetica + systeem CS + voldoende vochtinname 3. onderhoudsbehandeling opdrijven: β2-mimeticum toevoegen casus 4: COPD Gold stadium I 1. DD: astma (obstructief, hyperinflatie) waarom niet:roker, leeftijd 2. Niet per se? 3. Ik denk dat ze normaal Gold I is,maar nu door haar exacerbatie tijdelijk verslechterd is naar Gold II, dus die seretide snap ik niet. En Duovent is wel logisch voor de opstoot, en mss da ze doorhadden dat die seretide niet nodig was??? Raar Casus 5: COPD Gold stadium II 1. Ja, stadium II 2. Ja? 3. Kan maar 60% van zijn VO2 max bereiken en ook maar 60% van zijn normale maximale arbeid dus toch al serieuze beperking 4. revalidatieprogramma nodig Casus 6: COPD Gold stadium IV (volgens mij/slides stadium III) 1. COPD opstoot; DD: kleine longembolie? 2. Geen verhoogd CVD,geen tachycardie, geen hypocapnie, op RX niet te zien? 3. Door respiratoire insufficiëntie type I , gevolg van ventilatie-perfussiestoornissen en diffusiestoornissen ? 4. Tekens van infectie (koorts) dus moet rekening gehouden worden met de klassieke kiemen: augmentin. Bronchodilator geven: duovent, als dit onvoldoende nog systeem CS: medrol. Zuurtsoftherapie tegen desaturatoe -> behandeling goed. 5. Seretide omdat Gold III en geen Gold II
Casus 7:COPD Gold stadium IV 1. Juist, ook respiratoir insuff type I (hypoxemie) 2. Xantium is bronchodilaterend maar heeft nevenwerkingen dus mss weglaten? Medrol, duovent totdat opstoot verdwenen is? 3. Chirurgie overwegen: longtransplantatie Casus 8:bronchiectasieen diffuus 1. Bronchiectasieen wass op basis van CF of vele luchtweginfecties. 2. Klinsch onderzoek (clubbing), HRCT, sputum, longfunctie,… 3. Gemiddelde overleving tussen 30 en 450 j? Hoofdstuk 5: slaapapnoe Casus 1: slaapapnoesyndroom 1. Obrtuctief slaapapnoesyndroom 2. Behandeling: vermageren!!!! + CPAP Hoofdstuk 6: longembool Casus 1: longembool na operatie 1. Trauma met HK, beschadiging van vaatwand 2. Trombolyse voorbehouden voor massieve embolen met hemodynamische instabiliteit (hypotensie,shock) 3. Ja, afmetingen RV duidelijk afgenomen 4. Klassieke antistollingsbehandeling: heparines (tot INR 2d therapeutisch) en coumarines(tot 12m) Casus 2: longembool na pilgebruik 1. 2. 3. 4.
CT en D-Dimeren Pil, lange immobilisatie, lupus anticoagulans Hypercoagulatie: trombofilie? LMWH: min 5d, tot INR 2d therapeutisch coumarine-derivaat: 3m
