Welkekwaliteitwillenwe bereikenmetaudiometrieen gehooraanpassing?
Dr.ir.WimSoede
Inzetvanprofessioneeloordeelaudicien inrelatietotNOAHͲ4enStAr Handboek Aandelezer! Tijdensennaafloopvanbeideseminarsiseenaantalkerenaandeordegekomendatde gegevenvoorbeeldenredenzoudenzijnomdeNOAHͲ4verwijsregelsofhetStAr handboekaan tepassen.Datiszekernietdeboodschapvandevoordrachtofdecases. DeNOAHͲ4regelsenhetStAr handboekblijvenonverkortvantoepassingenhebbentendoel ervoortezorgendatdecliëntdejuistenoodzakelijkemedischezorgenaudiologische begeleidingkrijgt. HetgaaterdanechterwelsteedsomtebeseffendatNOAHͲ4enStAr erzijnalshulpmiddelom degewenstekwaliteitendezorgvoordecliënttebereikenennieteendoelopzichzelf.Steeds weermoethetbelangvandecliëntbovenaanstaanendatkanóókbetekenendateen screeningsaudiogram onvoldoendeisendattriage/audiometrievolledigwordtuitgevoerdom hem/haarnietinhetongewissetelatenoverzijn/haarprobleem. DezevoordrachtisdaaromeenoproepomgoedgebruiktemakenvanNOAHͲ4enStAR omhet bestetebereikenvoordecliëntenalshetdannodigisomeenkeeraftewijkenvanderegels tenbatevandecliëntdaniserdemoreleplichtomdattedoenopbasisvan: Ͳ Hetprofessioneeloordeelvandeaudicienzelf,zonodiginsamenspraakmeteencollega. Ͳ OverlegmetdeKNOͲarts,klinischfysicusͲaudioloog,huisartsofmedischadviseur verzekering. Leiden,november2015
WimSoede
28september2015:05:00uur
Evenvoorstellen
KlinischͲfysicusaudioloog
Voorzitter
WGprotocollering WGhoortoestellen Hoorhulpmiddelenprotocol 2.0
Akoestischadviseur
Uithof,DenHaag
JRG,Dordrecht EMR,Rotterdam
CursusMilieuͲGeluid Bestuurslid
Onderwerpen Casustinnitus naaudiometrie Casus discrepantie toon/spraak /tinnitus
Casus rijinstructeur Casusmoeder mettwee kinderen Spraak audiometrie
Kwaliteit
Kwaliteitvoor decliënt
Adequate Hoorzorg Welkekwaliteit willenwe bereiken metaudiometrie enhoorͲ aanpassing?
Wens/vraag
Apparatuur
cliënt
(kwaliteit)
Anderekijkop resultaat
StAr
Kwaliteiten vaardigheid audicien
Triage Veldnorm/NOAH4 ProtocolHHM2.0 Begeleiding Zorgvraag Verwachtingen
StAr
Participatie/Energie Psychosociaal Cognitie Nieuwetechnischeverificatie Spraakinruis
Adequate Hoorzorg
Wens/vraag
Apparatuur
cliënt
(kwaliteit)
Anderekijk opresultaat 2016
Kwaliteiten vaardigheid audicien
Hoortoestel (2proefperiodes) énoverige Hoorhulpmiddelen
Technischekwaliteit Aanpassinghoortoestel Standaardfit Uitgebreidefit Spraakverstaan instilte REIG/REAGͲmeting
Screeningentriagedooraudicien Casus moeder 38jaar mettwee kinderen
VERWIJZINGAUDICIENvoorhuisarts: Onlangsheeftuwpatiëntmijbezochtnaaraanleidingvanklachtenmet verminderdgehoor.Uitdescreeninghoortest blijkteennietleeftijds passenden asymmetrischgehoorverlies.Hetadviesgegevenvoorafgaandaaneeneventuele proefmethoortoestelleneersteenmedischebeoordelingvandeasymmetriete latenplaatsvinden.
Casusmoeder • Voldoetditaandeeisenvoor basisaudiometrie? • Voldoetditaandeeisenvoor screeningsaudiometrie? • Voldoettekstverwijzingaaneisen?
Casusmoeder
BEENGELEIDING? TUSSENFREQUENTIES?Goedgedaan?Wanneerdoejedat: ANAMNESE?Plotseling,aanwijzing?
Anamneseenverwijzinghuisarts Casus moeder 38jaar mettwee kinderen
STATUSHUISARTS •
redenvanverwijzing,vraagstelling
asymmetrischhoorverlies re>li,nietpassendbijdeleeftijd •
(E)evaluatie,conclusie asymmetrischhoorverlies re>li,nietpassendbijleeftijd
•
(S)anamnese hoortest latendoenivm verminderdgehoor,aljaren,nietbijdeleeftijdpassenden asymetrisch gehoorverlies,op15jarigeooroperatiegehad,weetnietwatprecies,alhier ooknietindossiertevinden
•
(O)lichamelijk onderzoek TVASgb;TVADrandcerumen,kalkspatje, re>lihoorverlies mn hoge frequenties
•
(P)ingesteldebehandelingnaarKNO
KNOͲConsult
NOAHͲ4 Verwijzing Beengeleiding?
KNOͲConsult Trommelvliesperforatie op15Ͳjarigeleeftijd, waarvooroperatie Conclusie Symmetrisch Neuspassageklachten StartproefHT Behandelingneus
2014:Watdoetubijnieuwecliënt? 2014: Bijdesessieopzaterdagheeft Dr.Themans,KNOͲartsmeer aandachtgevraagdvoorotoscopie. Opmaandagisde2e antwoordmogelijkheidvervangen doorhetmeerlogischeantwoord luchtgeleiding+otoscopie
StAr audicien
Anamnese Hoortest
naarHA/KNO/AC?
naarHA?
Triage
HT
samenmetAC?
Definitietriageaudiometrie Syllabus klinische audiologie 2011
de veldnorm 2009
Inzetvandemiddelen(2014)
KLAD
Otoscopie
Hoortest
Audiometrie
Triage
HT
Kanikbeengeleidingmeten? (vraagenantwoord2014) Hetbeengeleidingsaudiogram is voordezespecifiekevraagstelling inalledriederuimtentemeten omdathetomgevingsgeluiddoor decliëntrechtsnietgehoordwordt (envoorlinksalsmaskeerrruis werkt).
Vraagzonodig waar/watcliënthoort metbeengeleider en/ofWeber/Rinne Interactiemetcliënt!
SALͲtest: workͲaround voorscreeningmaarvolledigebeengeleidingvertelt meer,isdaardoorbeterenisookhandig/nodigvoorHTͲaanpassing
NOAH:
StAr:tijdelijk,naderadviesoktober2015
SchemaVeldnorm2009Ͳ2013 Veldnorm2013/ NOAHͲ4 KNOͲrichtlijn PerceptieveSH Kinderen:0Ͳ18 Volwassen:18Ͳ67 Volwassen67+ Herhaal18+ 1:Aanpassingviaaudicien 2:AanpassingviaKNOͲarts 3:Aanpassing/begeleidingviaAC
NOAHͲ4enaudiometrie Audiometrie
Asymmetrischgehoorverlies
Geleidingsverlies DiscrepantietussentoonͲ en spraakaudiogram Slechtespraakdiscriminatie Ernstigeslechthorendheid Significantverslechterdgehoor
Geenbetrouwbareaudiometrie mogelijkbijaudicien
10 dB of meer asymmetrie bij 3 frequenties, 15 dB of meer asymmetrie bij 2 frequenties of 20 dB of meer asymmetrie bij 1 frequentie, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz. AirBoneGapgroterofgelijkaan15dBopmeerdan1 frequenties(500Hz,1k,2kof4k)
KNO
Nee,indiengelijkgebleven. Bijtwijfeloverleggenmet KNO
KNO
Duidelijkslechterspraakaudiogramdanopgrondvan toondrempelaudiogramkanwordenverwacht,ofhet omgekeerde. Maximalespraakdiscriminatievanhetteprothetiserenoor minderdan70%voormonosyllaben. Gemiddeldverliesvanmeerdan70dBbij1k,2ken4kHz voorhetbesthorendeoor 10dBofmeerprogressiebij3frequenties,15dBofmeer progressiebij2frequentiesof20dBofmeerprogressiebij1 frequentie,overeenperiodevan5jaarofminder,voorde octaaffrequentiesvan500t/m8000Hz. Onvoldoendestillemeetruimte,moeilijktemaskerenen/of lastigteinterpreterenresponspatroon
KNO
AC
Nee,indiengelijkgebleven. Bijtwijfeloverleggenmet KNO Nee,indiengelijkgebleven. Bijtwijfeloverleggenmet KNO AC
AC
AC
KNO
KNO
KNO (eventueelAC)
KNO (eventueelAC)
Bijlage3ProtocolHHM2.0
Waarombeengeleiding BeoordelingKNOͲarts • Risicovoorgehoor,cochlea! • Behandelingsmogelijkheid • Hersteloperatie • Onnodighoortoestel
Cerumen
Airbone gapbij stoornissenmiddenoor •
Trommelvlies – – –
•
– – –
Nauwelijksmeetbaar 6Ͳ40dBlaagofvlak Afnamelagetonen
– – – –
Afnamelagetonen 20Ͳ30dBlagetonenofvlak 30Ͳ50dBvlak 25Ͳ60dB Progressievetoenamevanlaagtothoog enaanwezigheidvanCarhart notch 30Ͳ60dBvlakofhogetonen Onregelmatig
Trommelholte – – – –
•
Perforatieklein Perforatiegroot Verdikking/verkalkingtrv Onderdruk(dysfunctieBvE) Otitismediameteffusie Acuteotitismedia Cholesteatoom
Beentjesketen –
Otosclerose
–
– –
Ketenluxatie Necroseenmisvormingen
– –
Perforatie
P e r fo r a t ie v a n k le in ( o ) n a a r g r o o t ( )
Otitismedia(meteffusie)
Otosclerose
Frequency Carhart (1950) Ginsberg et al. (1979)
500 5 15
1000 10 15
2000 15 20
4000 5 15
Hz dB dB
Ketenluxatie
Casus Rijschoolleraar Oplossingen? :...........…………….. :……………………….. :………………………..
Probleemeenzijdigedoofheid
DraadlozemicrofoonmetHTingoede oor(CROS)
BeengeleidingviaBAHAofPonto
OnzeTriageprocedure(KNOͲAC) 1. 2.
Gesprek persoonlijke praktische problemen (thuis/werk/sociaal) Uitleg verwachtingen SSD: – – – –
Elkeoplossing ismonauraal Hoofdschaduw (auto,vergadering,restaurant) Directioneel horen (geen verbetering te verwachten) Spraak inruis (verbetering inbepaalde situaties)
3.
Proef metCROSͲHT8weken (Phonak CROS,Widex CROS*)
4.
Evaluatie inAC (stop,behouden CROS,doorgaan metBAHA) Proef metBAHA (1week,menweet waar menopmoet letten)
5.
6.
Beslissing • • –
Geen HA CROS BAHA
*)Unitron CROS2005Ͳ2012)
Proefperiode • Situaties • Situaties • Situaties Watwerktwel • APHABpre • APHABpost • (ofCOSI) APHAB:www.harlmemphis.org
APHAB:Antwoordstartsituatievoor 36/65personen(gesplitstinsubgroepenvoorvergelijking)
Ease Communication
Background Noise
Reverberation
Aversiveness
Average EC/BN/RV
APHAB:Antwoordstartsituatiena 36/65personen(gesplitstinsubgroepenvoorvergelijking)
Ease Communication
Background
Reverberation
Aversiveness
Noise
Average EC/BN/RV
Verbetering(HTͲgeenHT)36/65personen
Ease Communication
Background Noise
Reverberation
Aversiveness
Average EC/BN/RV QuestionsAversiveness: Ͳ Alarmbell/smokedetector Ͳ Trafficnoise/Screechingtires Ͳ Runningwater(toilet) Ͳ Constructionwork Ͳ Sirenfireengin
CROS voorSSD
Bijfitting(Bi)CROS • Fractiezachter dangoedeoor “doetiehetwel?”
• Nietteveelhoog • Ca.40%positief
CONTROLEmetkap
Casus Rijschoolleraar Oplossingen? :...........…………….. :……………………….. :………………………..
Spraakaudiometrie A. B. C. D.
Referentie Geleiding Perceptief Regressie
Recruitmentversneldeluidheidstoename Fonemischeregressieisafnemendescoretgvrecruitment (zieaudiologieboek4.6.1,Frijns/Schoonhoven)
RelatietoonaudiogramͲspraakaudiogram
ArticulationIndex
250
6%
500
14%
1000
23%
2000
33%
4000
24%
CountͲtheͲdot(60dBSPL) (MuellerͲKillion,1990)
Voorbeeld 75dBSPL
250
6%
500
14%
1000
23%
2000
33%
4000
24%
Voorbeeld70dBSPL
250
6%
500
14%
1000
23%
2000
33%
4000
24%
Uniformecontrolehoortoestel vrijeveldspraak(pilot) Omschrijving
Tweelijstenom aanpasͲreserve tebepalen
Verlies
Niveau 1
Niveau2
Matig
<55
50
60
Ernstig
55Ͳ70
55
65
Zeerernstig
>70
60
70
Uniformecontrolehoortoestel SpraakaudiometrietoestellenADS/CROS 1.
Testsituatiemettoestellenbijbinnenkomst optweeniveaus. Verificatielinks/rechts(opéénniveauzouvoldoendemoetenzijn) Contralateraal
2.
• • •
Openaanpassing,toesteluitzetten,kapoveroor Oorstukje,toesteluitzettenmoetvoldoendezijn Ruismaskeringoverwegenalsnormaaloor(0dB)engetest moetwordenopgeluidsniveaus>65dB
•
(ofkapeffectiefiskunjecontrolerendoorhettetestentoesteluittezetten)
HTͲaanpasruimte
dBLin
80
Gemiddeld Leq, N=28 metingen
70
Spraak 60-15 Leq Spraak 60+15
60 50 40 30
ambitie 35dBA
20 10 0
31.5 Hz 40 Hz 50 Hz 63 Hz 80 Hz 100 Hz 125 Hz 160 Hz 200 Hz 250 Hz 315 Hz 400 Hz 500 Hz 630 Hz 800 Hz 1 kHz 1.25 kHz 1.6 kHz 2 kHz 2.5 kHz 3.15 kHz 4 kHz 5 kHz 6.3 kHz 8 kHz
Dezefiguurgaatuit vanspraaktestbij 60dBSPL. Bijeenspraaktestvan 55dBSPLishetzeker vanbelangdathet gemiddeld geluidsniveau <35dB(A)is.
LAeq =33.6± 2.6dB(A)
StAr
Veldnorm/NOAH4:regelszijnregels
Pluis/nietpluis? VerwijzenKNO? Afspraken verzekering?
Casus: Patiënte85jaar,slechthorendenslechtziend, recentCVAdaarvoorinziekenhuisgeweest. Audiometrie:presbyacusis leeftijdsconform, discrepantiespraakaudiogram
Veldnorm/NOAH4:regelszijnregels Casus: Cliënt69jaar Medicus Vuurwerkknallinks1997 Oorsuizenlinks Pluis/nietpluis? VerwijzenKNO?
Veldnorm/NOAH4:regelszijnregels Kwaliteitwordtbepaalddoor: PROFESSIONEELOORDEELAUDICIEN diedaarbijgebruikmaaktvan kennis,normen,richtlijnen,protocollen enzijn/haaroordeelenadviesbespreekt metdecliënt
Veldnorm/NOAH4:regelszijnregels Hoetehandelenbij‘afwijken’ • Bespreekoordeelenadviesmetcliënt • DOSSIERvorming: – LegaltijduwPOAvast – Beschrijfwatisbesproken – Beschrijfmeningenkeuzecliënt • Énalsuhetnietzekerweet(datkantoch?): bel/mail/overlegmetAC,KNOͲarts,Verzekeraar. Zorgerdusvoordatulaterbijeenvraagvancliëntoverdekeuzes,een auditofcontroleverzekeraaraandehandvanuwdossierdedooru gemaaktekeuzesprofessioneelkuntrechtvaardigen.
Oorsuizennaaudiometrie Gehooronderzoek ASperceptiefFIͲl95dB, bij2kHz90dB. ADperceptiefFIͲh50dB,bij 2kHz45dB. Vanwegeasymmetrie linksrechtsmoetenwe maskeren. Waarwordthet‘vervelend’
Oorsuizennaaudiometrie UCLͲmeting (audiologieboek)
•
•
•
Doel:Dezetestwordtgebruiktomeenindruktekrijgenvandebovengrensvanhetdynamischbereikvanhet gehoorvaneenslechthorende.Dezeinformatieisvanbelangbijdeaanpassingvanhoortoestellenenkan bijvoorbeeldookbelangrijkeinformatieverschaffenbijklachtenvanhyperacusis. InstructieLegdepatiëntuitdathij/zijtonentehorenkrijgtdiesteedseenbeetjeharderworden.Depatiënt wordtgevraagdom‘stop’tezeggenalshetgeluidonaangenaamhard is(hierwordtinhetalgemeeneen geluidsniveauverstaan,waarbijdepatiënthetgevoelheeftdathij/zijernietveellangerdanenkeleseconden naarzouwillenluisteren). DemetingDetestwordtafgenomenmetdehoofdtelefoonofinsert phones.Voorbeideorenapartworden deUCLͲwaardenmetzuiveretonenbepaaldbijdefrequenties500,1000,2000en4000Hz.Beginhierbij steedsopeenniveauvan60dBHLof5dBbovendedrempelalsdedrempelbijdiefrequentie60dBHLof meerbedraagt.
Letop!Alsereenvermoedenisvanhyperacusis startjeopeenniveauvan50dBHL! •
•
Biedtdetoonongeveer1secondeaan.Verhooghetniveauineenvrijhoogtempometstapjesvan5dBen houdhierbijsteedsdepatiënt(m.n.demimiekvanhetgezicht)goedindegaten.Alsje vermoedtdateenpatiënt´tevoorzichtig´ isbijhetaangevenvandeUCLͲwaardenkanhetzinvolzijnomde metingteherhalen,eventueelmetsmallebandruis. EenUCLͲmetingmetspraakkansomsookbelangrijkeaanvullendeinformatiegeven.Alsiemandbij toonaudiometriebv.bij70dBHLaldeUCLaangeeft,maarjebijspraakaudiometriezonderproblemen woordjeskuntaanbiedenbij110dBSPL(ofnogharder),danmoetendeUCLͲwaardenmettonenals onbetrouwbaar *) wordenaangemerkt.
*)Onbetrouwbaar? danmoetjebeseffendathethieromeenSUBJECTIEVEtestgaatende cliëntverschilmaakttusseneenharde/vervelende/hinderlijketoonenhardspraakgeluid.
Oorsuizennaaudiometrie • Letopmethardgeluidbijmaskeren • UCLͲmetingopindicatie: alsopbasisvanvraagaancliëntoverharde geluidenvermoedenvanhyperacusis of verminderddynamischbereik • UCLͲmeting:instrueercliëntdathetgaatom ONAANGENAAMennietdebedoelingdat hetpijnlijkis.
De diavoorstelling is beëindigd. Klik om af te sluiten.
Vragen ?
