Wat te doen als CPAP niet meer helpt?
Universitair Medisch Centrum Groningen
Disclosures
Sponsoring of onderzoeksgeld
Philips/Respironics/ MediqTEFA / VIVISOL/ EMDAMED /RESMED/ Air Liquide / Goedegebuure /
Honorarium of andere (financiële) vergoeding
Philips/Respironics/ VIVISOL/ RESMED / Synapse
Stelling 1 Ongeveer 80% v/d patienten met OHS
hebben een OSAS
Ja of Nee?
Casus 1 • Vrouw 61 jaar
• Hypertensie, adipositas • Opname i.v.m. kortademigheid, vermoeidheid
Casus 1 • Moe, kortademig, 10 kg zwaarder in 6 maanden
• G =168 kg, BMI = 51 kg/m2, perifeer oedeem • VC 3.2
(%pred.) 97
FEV1 (%pred.) FEV1/VC(%) 2.4 72 75
• pH 7.35, pCO2 8.9, pO2 5.7, sat. 77%, bic. 33
Casus 1
• Voorlopige conclusie ?
• Welk vervolgonderzoek is aangewezen ?
Polygrafie • Veel snurken
• Permanente desaturatie met dips tot 70% • Veelvuldige obstructies (AHI 32 /hr) • Wat gaat u doen ?
Casus 1 • 2006 – CPAP ( 12 cm H2O) ; klinisch veel beter – Controle PG onder CPAP ( AHI <5hr)
– pH 7.39, pC02 6.1, p02 8.6, Sat 93, Bic 27 (-O2)
Casus 1 • 2012 ( jan) – CPAP ( 12 cm H2O) gaat goed
– pH 7.39, pCO2 7.3, pO2 6.7, sat 85%, bic 32
Casus 1 • 2012 ( mei) – CPAP ( 12 cm H2O) gaat goed
– pH 7.38, pCO2 7.1, pO2 7.3, sat 89%, bic 31
Casus 1
• Wat is nu de conclusie ? • Wat is nu de therapie ?
Wat gaat u doen ? • CPAP • Pressure support • Pressure support met back up rate • Afvallen / trainen / zuurstof
BGA tijdens pressure support 22.00
1.00
3.00
5.00
9.00
7,40
7,39
7,39
7,36
7,40
PCO2
6.6
5,6
6,5
6,5
6,1
PO2
6.6
7,0
6,9
5,7
8,6
Sat (%) HCO3
82
86
83
75
92
30
29
29
28
29
pH
2012 mei; PS 25/12, freq 12 /min
BGA tijdens pressure support 22.00
1.00
3.00
5.00
9.00
7,41
7,41
7,37
7,36
7,40
PCO2
5.3
5,4
6,0
5.6
5.2
PO2
8.3
12.4
11.0
10.2
8,4
Sat (%) HCO3
92
97
96
95
93
25
25
26
26
24
pH
2012 september; PS 25/12, freq 12 /min + O2 supp.
Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) • BMI > 30 kg/m2 • Overdag PaCO2 >45 mm Hg (6.0 kPa) • Nacht : hypoventilatie verergert tijdens nonREM en REM slaap
• Andere oorzaken van hypoventilatie zijn uitgesloten Olson A. Am J Med 2005;118: 948-956
Prevalentie van OHS in OSAS
14% (168 of 1.227 patiënten) waren hypercapnisch overdag Kawata N et al Chest 2007;132:1832–38
Prevalentie OSA in OHS 10-20 % heeft OHS
80-90 % heeft OSAS
Kessler R et al Chest 2001: 120:369-376 Perez de Llano L et al Chest 2005; 128:587-594 Akashiba T et al Intern Med 2006; 45:1121-1125 Laaban JP et al Chest 2005; 127:710-715
Factoren die bijdragen aan respiratoir falen in obesitas
3
Neurohormonal abnormalities
2
1
4
Mokhlesi B et al Proc Am Thorac Soc 2008
CPAP versus pressure support in OHS.
Piper, A J et al. Thorax 2008;63:395-401
CPAP versus pressure support in OHS.
Piper, A J et al. Thorax 2008;63:395-401
NIV en OHS
Storre Chest 2006;130:815
Pressure suppprt S/T en AVAPS
Janssens Respi Med 2009;103:165
Hoe moeten we bij OHS beademen?
Contal Chest 2013;143:37
IPAP 21 EPAP 9
S-mode
Contal Chest 2013;143:37
IPAP 21 EPAP 9 S/T-mode; backup 21 /min
Contal Chest 2013;143:37
Events onder de diverse modes
Contal Chest 2013;143:37
Volume targeted of pressure support NIV
Murphy Thorax 2012;67:727
Volume targeted of pressure support NIV
Murphy Thorax 2012;67:727
Volume targeted of pressure support NIV
Murphy Thorax 2012;67:727
Stelling 1 Ongeveer 80% v/d patienten met OHS
hebben een OSAS
Ja of Nee?
Conclusies • CPAP is nog steeds een optie bij OHS (+OSAS) • Pressure support in de S/T mode is te prefereren in pure OHS • Backup rate is belangrijk • Pressure support met AVAPS niet per definitie beter
Stelling 2 Indien bij HF patienten die eveneens CSAS hebben CPAP/zuurstof/diamox allen niet helpen is ASV een uitstekend alternatief
Casus 3 ( ♂ 12-2-39)
Hypertensie / DM CABG 2007 Gedilateerde linker ventrikel, LVEF 39% 2010 Cheyne Stokes Respiration (CSR)Centraal Slaap Apneu (CSA) : AHI 41/uur
Cheyne Stokes Ademhaling
Kohnlein Thorax 2002;57:547
PACE 2004
Behandeling van CSAS in HF
Teschler AJRCCM 2001;164:614
Invloed van therapie op PaCO2
Teschler AJRCCM 2001;164:614
Casus 3 (♂ 12-2-39) 2010
Start CPAP : PSG AHI 39/hr
2010
Start BiPAP : PSG AHI 11/hr wordt vaak wakker , masker gaat dan af , is nog vermoeid
2010
Start ASV : PSG : AHI 6/hr klinisch duidelijk beter slaapt er nu de gehele nacht mee
Beademings modes
• Bi-level positive airway pressure ( BiPAP) • Adaptive servo ventilation ( ASV)
Behandeling CSAS bij HF • Zuurstof • Diamox • CPAP
• BiPAP / ASV
ASV versus CPAP
Philippe Heart 2006;92:337
CPAP versus ASV
Philippe. Heart 2006;92:337
ASV versus CPAP
Philippe Heart 2006;92:337
SERVE HF • Study : ASV + medicatie versus medicatie
• Mei 2015 ; interim-analyse Bij patienten met hartfalen (EF <45%) en AHI >15/uur meer dan 50% centrale events tijdens P(S)G SAS is er een verhoogd cardiovasculaire mortaliteit in ASV groep (10%) t.o.v. van de controlegroep ( 7.5%).
CPAP bij CSAS en hartfalen CANPAP trial
Bradley NEJM 2005;353;2025-33
CPAP bij CSAS
Bradley NEJM 2005;353;2025-33
Commentaar • Titratie : geen PSG monitoring
• CPAP slechts 3-4 uur per nacht • CPAP hoog genoeg ? • Reductie van AHI van 50% in CPAP groep !
CPAP bij CSAS
Bradley NEJM 2005;353;2025-33
CANPAP trial : revisited
Arzt Circulation 2007;115:3173
CANPAP trial : revisited
Arzt Circulation 2007;115:3173
CANPAP trial : revisited
Arzt Circulation 2007;115:3173
Position Paper Centraal Slaap Apneu Syndroom Asin, Breda Eijsvogel, Enschede van Kralingen, Leiden Pevernagie, Heeze Said, Hengelo Schimsheimer, Den Haag van Steenwijk, Amsterdam Verbraecken, Antwerpen Vos, Arnhem, de Weerd, Zwolle, Wijkstra,Groningen Apneu magazine, 2011
Therapie bij CSAS t.g.v. HF 1. Start met CPAP 2. Controle effect CPAP door A / LO/ PSG 3. a. indien goed zo door b. indien niet goed voeg Diamox (250 mg) of zuurstof (2 l/min) toe
4. Controle effect door A / LO / PSG 5. Indien niet goed ASV
Position Paper Centraal Slaap Apneu Syndroom De behandeling van CSAS met uitzondering van ASV,kan geschieden in de centra waar ervaring is met de behandeling van CSAS. Voor ASV dient de uitgangspositie te zijn dat het centrum waar dit geschiedt, competent is op het gebied van CSAS en dat men vertrouwd is met instelling op ASV. Het ligt voor de hand om hierbij in eerste instantie te denken aan de centra voor thuisbeademing. Dit sluit echter niet uit dat in andere centra waar bewezen ervaring bestaat met ASV behandeling, deze therapie kan worden gegeven. Apneu magazine, 2011
