WACHTLIJSTBEHEER Zorggroep Almere
INHOUDSOPGAVE
LEESWIJZER
3
SAMENVATTING
4
Resultaatvoorstelling
4
Voorwaarden
4
INLEIDING
6
MISSIE EN VISIE
7
Missie Zorggroep Almere
7
Visie Zorggroep Almere
7
Planetree
7
Visie op zorgaanbod
7
PROCES INTRAMURAAL
10
Model
10
Instroom
10
Doorstroom en uitstroom
11
Schaarste
11
Doelgroepen
11
Definities
12
Urgentiebepaling
12
ORGANISATIE
14
Functies en rollen
14
Werkwijze
15
Voorwaarden
16
Knelpunt klanthouderschap
16
Stappenplan
17
BIJHORENDE DOCUMENTEN / FORMULIEREN
19
LEESWIJZER Dit document beschrijft de wijze waarop Zorgroep Almere vorm wil geven aan een soepel verlopend in, door- en uitstroombeleid. Het sluit daarmee aan op de nota “ZZP, procedurebeschrijving” en beantwoord aan de vraag te komen tot een afgestemd in-, door- en uitstroombeleid na de komst van de ZZP als beschreven in de notitie “voortgangsrapportage werkgroep ZZP”. Uitgangspunten zijn de wens van de cliënt en de mogelijkheden, logistiek en capaciteit, van Zorggroep Almere op het gebied van huisvesting. Wat is het best voor de cliënt gezien de individuele omstandigheden van die cliënt? Welke oplossingen heeft Zorggroep Almere de cliënt te bieden? Deel 1 geeft de inleiding op het geheel, waarna in deel 2 wordt stilgestaan bij de visie op zorg en het zorgaanbod. De verschillende onderdelen en de opzet van het wachtlijstbeheer zijn uitgewerkt in deel 3. Tenslotte wordt ingegaan op de consequenties van het beschreven proces voor de cliënten van Zorggroep Almere en haar medewerkers. Het document: − geeft invulling aan de punten van Bussemaker − beschrijft een cliëntvolgend systeem binnen het begrip ketenzorg − beschrijft hoe een centraal overzicht van de wachtlijsten verkregen wordt − leidt tot één aanspreekpunt voor de cliënt − geeft invulling aan de nota “ZZP, procedurebeschrijving” − schept duidelijkheid t.a.v. de taken en verantwoordelijkheden binnen de keten − wordt Zorggroepbreed gedragen
SAMENVATTING Zorggroep Almere wil een transparante regeling betreffende het verdelen van plaatsen van bewoners en de mogelijkheden van de verschillende diensten thuis of intramuraal optimaal benutten. Daarmee wil Zorggroep Almere voldoen aan de wensen en behoeften van de cliënt. De cliënt weet zodoende waar hij/zij aan toe is. Informatie over de laatste stand van zaken is immers beschikbaar en de cliënt krijgt zorg of een alternatief. Wanneer acuut handelen vereist is, wordt zorg en/of opname voor 24 of 48 uur altijd verleend. Resultaatvoorstelling −
− − −
−
−
− −
−
Cliënt heeft één aanspreekpunt - Cliënt met voorkeur - Cliënt zonder voorkeur - Cliënt buitenregionaal met voorkeur - Cliënt buitenregionaal zonder voorkeur De mogelijkheden van Zorggroep Almere worden optimaal benut Verantwoorde doorstroming van specialistische naar algemene plaatsen Door-, in- en uitstroom is gegarandeerd door een integraal overzicht van vraag/aanbod beschikbaar voor de zorgbemiddelaar en teammanager - De wijze van toepassing is transparant - In- en uitstroom van en naar buitenregionaal is vastgelegd Verdere invulling wordt gegeven aan rol van zorgbemiddelaar extra- en intramuraal: - Stemt met zorgbemiddelaars van de andere locaties de wachtlijst af en zorgen gezamenlijk voor de juiste cliënt op de juiste locatie (gezien het belang van een goede ZZPmix per locatie) - Heeft structureel overleg met de zorgbemiddelaars intramuraal - Heeft structureel overleg inclusief de zorgbemiddelaars extramuraal - Bewaakt de wachtlijsten: Wachtlijst met nog te bemiddelen cliënten; cliënten zijn ingelezen, hebben nog geen zorgarrangement Wachtlijst met cliënten waarvan een zorgarrangement is, maar geen of een gedeeltelijke zorgtoekenning Borging - Van het proces - Eén teammanager intramuraal en één teammanager extramuraal zijn eindverantwoordelijk (taak binnen de functie) samen met een specialist ouderengeneeskunde - Coördinatie van het proces ligt bij genoemde teammanagers en specialist ouderengeneeskunde Het aandeel van zorgcentrum “Buitenhaeghe” is beschreven Het proces sluit aan bij : - Het Zorgleefplan - Ketenzorg (dementieprotocol) - Implementatie van de ZZP (“ZZP procedurebeschrijving” en “ZZP en samenhang”) Definities en aanpak vaststellen van de begrippen: - Spoed - Acuut - Diagnostische crisis - Zorgcrisis
-
Tijdelijk Urgentie
Voorwaarden −
− −
− − −
Inzicht in ZZP op: - Cliëntniveau - OE-niveau - Locatieniveau ZZP-mix per locatie is beschreven Wachtlijsten zijn beschikbaar: - WMO en Agiswebsite. Via webapplicatie. - Werklijst met nog te bemiddelen cliënten. Binnen Caress. - ZgA wachtlijst, binnen Caress, met cliënten waarvan een zorgarrangement is, maar geen of een gedeeltelijke zorgtoekenning. Deze lijst moet kunnen worden vergeleken met de wachtlijst WMO en Agiswebsite. Daarvoor is de mogelijkheid tot inlezen van wachtlijst 1 noodzakelijk Zorgmanager is proceseigenaar De toegankelijkheid tot de AZR is, centraal en decentraal, bepaald De beschikbare plaatsen zijn bekend en inzichtelijk voor alle zorgbemiddelaars
INLEIDING Zorggroep Almere wil voor haar cliënten een transparante regeling betreffende het verdelen van plaatsen van verpleeghuisbewoners psychogeriatrie en somatiek en verzorgingshuisbewoners. Daarnaast wil Zorggroep Almere de mogelijkheden van de verschillende diensten thuis of intramuraal zo optimaal mogelijk benutten om de cliënt zo goed als mogelijk te bedienen. Een dergelijke regeling waarborgt de afspraken op het gebied van ketenzorg en volgt de cliënt in zijn/haar behoefte aan zorg en wonen. Dit vraagt om een efficiënte samenwerking tussen: − − −
De medewerkers extramuraal (thuiszorg) De medewerkers intramuraal De cliënt
De komst van de zorgzwaartepakketten (ZZP) heeft, voor Zorggroep Almere, geleid tot een kritische herbeoordeling van het primaire proces intramuraal. Resultaat is de nota “ZZP Procedurebeschrijving” In dat stuk is een nieuwe taak beschreven; de zorgbemiddelaar intramuraal. De zorgbemiddelaar intramuraal heeft als hoofdtaak de communicatie met het CIZ, aanvraag indicatie en contact met indicatiesteller, in goede banen te leiden. In het verlengde daarvan ligt de interne beheersing van de bezetting van het aantal plaatsen; de wachtlijst. Zo is vastgelegd dat: − − − − −
−
Wachtlijst 1, inclusief de indicaties WMO, bewaakt wordt door Bureau Zorgondersteuning (BZO) Elke locatie over 2 zorgbemiddelaars intramuraal beschikt De zorgbemiddelaars intramuraal structureel overleg hebben De zorgbemiddelaars intramuraal structureel overleg hebben met de zorgbemiddelaars extramuraal De zorgbemiddelaars extra- en intramuraal gezamenlijk de wachtlijsten bewaken: - Wachtlijst 2 met nog te bemiddelen cliënten. Is beschikbaar in Caress (cliënten zijn ingelezen, hebben nog geen zorgarrangement) - Wachtlijst 3 met cliënten waarvan een zorgarrangement is, maar geen of een gedeeltelijke zorgtoekenning De zorgbemiddelaars intramuraal onderling en met de zorgbemiddelaars extramuraal de wachtlijsten van de verschillende locaties afstemmen en samen zorgen voor de juiste cliënt op de juiste locatie (gezien het belang van een goede ZZP-mix per locatie)
MISSIE EN VISIE Missie Zorggroep Almere Zorggroep Almere zoekt de klanten in een zo vroeg mogelijk stadium op en informeert de klanten over het aanbod van wonen, diensten en zorg. Zorggroep Almere begeleidt de klant op de door haar/hem zelfgekozen route naar de gewenste service. Visie Zorggroep Almere Zorggroep Almere wil mensen, die acuut, tijdelijk of chronische zorg nodig hebben, ondersteunen hun eigen leven te leiden. Zorggroep Almere biedt op de persoon toegesneden informatie, ondersteuning, zorg en behandeling in de eigen woonomgeving. Zorggroep Almere zoekt samen met de mensen naar de zorg die het beste bij hen past en draagt daarmee bij aan het herstelnetwerk, het ondersteuningsnetwerk en preventie. Zorggroep Almere stelt hiertoe haar medewerkers, binnen het kader van een zinvol en efficiënt werkend samenwerkingsverband, in staat hun professionele en persoonlijke kwaliteiten ten volle aan te wenden en verder te ontwikkelen. De medewerkers van Zorggroep Almere oefenen hun werk uit binnen de vastgestelde professionele standaarden en kwaliteitskaders. Zorggroep Almere kiest voor een persoonsgerichte en doelgroepspecifieke zorg- en dienstverlening. Door middel van multidisciplinaire werkafspraken en ketenzorgafspraken worden verschillende soorten hulpverlening op elkaar afgestemd. Samen met andere zorgaanbieders zet zij zich in bij de totstandkoming van een geïntegreerde zorgketen. Kortom: − − − − − −
Wij zijn er als u ons nodig heeft (mensen in staat stellen hun eigen leven te leiden) Samen met u, zorg op maat (gericht op behoud van zeggenschap) Zo thuis mogelijk (ook intramuraal) U staat er niet alleen voor ( wij ondersteunen mantelzorg en leveren een bijdrage aan het welzijn in de buurt) Werkplezier (medewerkers in staat stellen hun professionele en persoonlijke kwaliteiten aan te wenden en te ontwikkelen ten behoeve van de klant Kwaliteit (gemaakte afspraken nakomen en hier verantwoording over willen afleggen)
Planetree Zorggroep Almere laat zich, bij alle handelingen, inspireren door het concept Planetree; een beweging van organisaties die gedreven zijn om mensgerichte zorg te bieden vanuit een mensgerichte organisatie en omgeving. Planetree gaat uit van 10 pijlers die als richting en inspiratie dienen. Door en in organisaties kunnen deze pijlers op een eigen manier worden vertaald en ingevuld binnen alle aspecten van de zorg en de organisatie. Planetree nodigt uit om stil te staan bij wat ons beweegt in ons werk, waar we trots op zijn en wat we beter zouden willen doen. Het nodigt uit om te kijken naar de mens achter iedere cliënt, maar ook
naar de mens achter iedere medewerker. Wat kunnen wij betekenen om de zorg en de organisatie menselijker te maken? De Planetree benadering is holistisch en bevordert het genezen en welzijn in alle dimensies: fysiek, mentaal, emotioneel, spiritueel en sociaal. Planetree wil de zorg en het welzijn verbeteren vanuit het perspectief van de participatieve aanpak.
Visie op zorgaanbod Tijdelijk verblijf; − Spoed / crisis − Geriatrische revalidatie orthopedie en neurologie − Vakantieopname Uitgangspunt is dat iemand zo lang mogelijk in zijn/haar omgeving kan blijven wonen en daarbij maximaal wordt ondersteund. Soms schieten ambulante behandeling of dagbehandeling te kort, waardoor de veiligheid van de patiënt in gevaar komt en 24-uurs toezicht en bescherming tijdelijk noodzakelijk is. Het kan ook zijn dat langere observatie nodig is om te bepalen wat de problematiek is. De tijdelijkheid van de pg-cliënten en sz-cliënten is verschillend van aard. Voor mensen met een somatische zorgvraag (sz) wordt de tijdelijkheid veroorzaakt door het wachten op een definitieve plaats (spoed) of doordat de mantelzorg tijdelijk niet in de gelegenheid is om de benodigde zorg te leveren (crisis of vakantieopname). Het uitgangspunt is dat zij na een periode van herstel of revalidatie terug gaan naar huis. Wanneer deze mensen te afhankelijk van zorg zijn geworden, is het natuurlijk ook mogelijk dat zij verhuizen naar een andere woonvorm. Voor hen worden aparte kamers ingericht. Bij personen met een psychogeriatrisch (pg) getinte zorgvraag wordt de tijdelijkheid meestal veroorzaakt door wachten op een definitieve plaats in een specifiek voor pg-cliënten (spoed of crisis) bestemde woonvorm of doordat de mantelzorg tijdelijk niet in de gelegenheid is om de benodigde zorg te leveren (crisis of vakantieopname). Zij worden tijdelijk ondergebracht in een logeerkamer in een groepswoning op de psychogeriatrische afdeling.
Palliatief-terminaal Palliatief-terminale zorg is continue actieve integrale zorg, gericht op het leveren van een hoge kwaliteit van zorg aan de cliënt en zijn/haar naaste(n). De zorg wordt geleverd door een interdisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer kan worden verwacht. De palliatief-terminale zorgverlening besteed aandacht aan de lichamelijke klachten en de psychische, sociale en spirituele problemen die zich bij de patiënt, maar ook zijn/haar naasten, kunnen voordoen en strekt zich uit tot steun bij rouwverwerking. Een comfortabel ziek- en sterfbed, door het voorkomen en verlichten van lijden, is te allen tijde het belangrijkste doel van de betrokken zorgverleners. Dit gebeurt door vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van lichamelijke, psychosociale en spirituele problemen of klachten. De palliatief-terminale zorg heeft een eigen ruimte met een eigen sfeer en de cliënt heeft de ruimte om de kamer te delen met z’n directe naasten. De zorg voor verzorgenden maakt onderdeel uit van de palliatief-terminale zorg
Wonen pg en somatiek Voor mensen met dementie is het bieden van zorg in een huiselijke, herkenbare en overzichtelijke omgeving van groot belang. In een dergelijke omgeving kunnen de cliënten een gewoon huishouden met elkaar vormen en kunnen zij zelf hun dagelijks leven inrichten. De medewerkers zijn onderdeel van het huishouden en sluiten, in de ondersteuning en zorg die zij verlenen, aan bij de leefstijl en de voorkeuren van de cliënten. Uit de praktijk weten we dat mensen die ten gevolge van dementie niet langer thuis kunnen wonen, zich het meest op hun gemak voelen in een veilige, herkenbare en huiselijke omgeving. Dit kan wanneer: − een kleine groep cliënten zorg en ondersteuning krijgt van een vast team van medewerkers; de woonruimte herkenbaar is als ‘huis’ − de cliënten bijvoorbeeld meubels van zichzelf meenemen − een huishouden wordt gevoerd, door samen boodschappen te doen, te koken, te eten en af te wassen − de cliënten zelf het dagelijks leven en dagritme kunnen inrichten De zorg wordt gegeven door een team dat verregaande bevoegdheden heeft om de zorg af te stemmen op deze groep cliënten. Op de somatische verblijfsafdeling verblijven cliënten met dermate ernstige of gecompliceerde lichamelijke problematiek dat verblijf thuis of in een andere woonvorm onvoldoende ondersteuning biedt. De situatie van de bewoner vereist intensieve en complexe zorgverlening, waardoor continue verpleeghuisopname noodzakelijk is. Uiteraard blijft het streven de zorg “zo thuis mogelijk” aan te bieden. Deze groep cliënten woont en leeft in het verpleeghuis en heeft behoefte aan het kunnen leiden van een eigen leven. Op de somatische verblijfsafdeling is privacy zeer belangrijk. Cliënten richten hun eigen kamer in en verblijven op de eigen kamer of maken gebruik van de multifunctionele ruimten. De cliënten hebben veel inbreng ten aanzien van de tijdsbesteding en de inrichting van de ruimten en kunnen, al dan niet ondersteund door de verzorgenden of activiteitenbegeleiding, hun tijd besteden aan activiteiten en hobby’s. Ook jongeren kunnen in deze groep vertegenwoordigd zijn.
Dagbehandeling en dagactiviteiten Dagbehandeling en dagactiviteiten hebben een functie tussen het verpleeghuis en de thuissituatie. Zij maken deel uit van de overbruggingszorg in de vorm van deeltijdopname in het verpleeghuis. Cliënten kunnen enkele dagen per week naar een locatie van Zorggroep Almere om daar een gericht programma te volgen in twee groepen: opvang en activering. De nadruk ligt op contact, veiligheid, huiselijkheid en stimuleren en/of in stand houden van functies. Het verpleeghuispakket komt hiermee beschikbaar voor de thuiswonenden = overbruggingszorg.
PROCES INTRAMURAAL
Model
Thuiszorg / HA
Ziekenhuis
DZTO, Zorgcontinüum, hometeam
Wachtlijst 1
Indicatie=ZZP
Backoffice
Inhuizing Wachtlijst 2
Zorgarrangement
Zorgbemiddelaar
Domein
Wachtlijst 3
MDO na 6 weken
Zorgbemiddelaar Zorgverlening
Zorgtoekennin
Planning
Vervolg Levering
Facturatie
Buiten Almere
Wachtlijst 1 = WMO en Agiswebsite, (mogelijke) cliënten met een indicatie Wachtlijst 2 = Werklijst met nog te bemiddelen cliënten. Is beschikbaar in Caress. Wachtlijst 3 = ZgA wachtlijst met cliënten waarvan een zorgarrangement is, maar geen of een gedeeltelijke zorgtoekenning. Deze lijst moet kunnen worden vergeleken met de wachtlijst onder 1. Daarvoor is de mogelijkheid tot inlezen van wachtlijst 1 noodzakelijk.
Instroom Wanneer de cliënt over een geldig CIZ-indicatiebesluit beschikt of wanneer dit besluit met zekerheid zal worden afgegeven (ziekenhuisverplaatste zorg), wordt de cliënt met de indicatie verblijf op de centrale wachtlijst geplaatst (wachtlijst 1). De indicatie komt van het zorgkantoor en wordt door de backoffice ingelezen via de AZR. De cliënt komt op wachtlijst 2, waarvan de zorgbemiddelaar extramuraal op de hoogte wordt gesteld. Vervolgens maakt de zorgbemiddelaar extramuraal, in overleg met de nieuwe cliënt, een zorgarrangement aan. De cliënt komt daarmee op wachtlijst 3. In geval een bestaande bewoner maakt de zorgbemiddelaar intramuraal het zorgarrangement aan, nadat de indicatie is afgegeven door het CIZ. Binnen de mogelijkheden van de organisatie zal de cliënt een zo reëel mogelijk aanbod van zorg worden gedaan. Het aanbod past binnen de indicatie en houdt rekening met relevante psychosociale en somatische factoren. De zorgbemiddelaar extramuraal beschikt over deze informatie, verkregen via de huisarts, vanuit overleggen als het decentraal zorgtoewijzingsoverleg (DZTO), het zorgcontinüum of het hometeam. Een nieuwe cliënt stroomt in via verschillende wegen (zie bovenstaand model). Afhankelijk van de instroom is een cliënt wel (binnen Almere) of niet (buitenregionaal of vrijgevestigde huisarts) bekend bij Zorggroep Almere. Een cliënt heeft daarnaast wel of geen voorkeur aangegeven voor een locatie. Iedere nieuwe cliënt heeft één aanspreekpersoon: − − − −
Cliënt met voorkeur; zorgbemiddelaar intramuraal van de betreffende locatie Cliënt zonder voorkeur, zorgbemiddelaar intramuraal van de locatie uit de directe omgeving Cliënt buitenregionaal met voorkeur; zorgbemiddelaar intramuraal van de betreffende locatie Cliënt buitenregionaal zonder voorkeur; zorgbemiddelaar intramuraal met aandachtsgebied buitenregionaal
De aanspreekpersoon (= verantwoordelijke zorgbemiddelaar) houdt de wachtlijstgegevens bij en informeert de cliënt over de wachttijd en alternatieven, conform de “richtlijnen arrangeren van (overbruggings)zorg”.
Doorstroom en uitstroom Naast instroom is sprake van doorstroom (binnen Zorggroep Almere) en uitstroom (naar Buitenhaeghe of een locatie buiten Almere). De aanspreekpersoon voor de cliënt die doorstroomt of uitstroomt is de zorgbemiddelaar intramuraal van de locatie waarin de cliënt verblijft. Zorgcentrum Buitenhaeghe is een locatie binnen Almere, maar wordt door Zorggroep Almere gezien als een externe locatie, gelijk een buitenregionale locatie Schaarste ZGA hanteert in geval van schaarste de volgende uitgangspunten: − − − − − −
−
Cliënten in spoed-/crisissituatie worden op een crisisplaats geplaatst. Een crisisplaats is altijd tijdelijk. Gedurende de crisisopname wordt gezocht naar een passende oplossing Cliënten waarbij sprake is van verkeerde bedproblematiek binnen Zorggroep Almere, worden zo spoedig mogelijk overgeplaatst naar een geschikte plaats Doorstroming binnen de locaties van Zorggroep Almere heeft prioriteit boven nieuwe cliënten De uiteindelijke prioriteit wordt bepaald door de urgentiescore Zorggroep Almere draagt zorg voor noodzakelijke overbruggingszorg wanneer geen intramurale plaats kan worden aangeboden Zorggroep Almere houdt er rekening mee dat een cliënt, die de zorg bij een andere zorgaanbieder dan de voorkeursaanbieder (indien Zorggroep Almere) accepteert, het recht behoudt om alsnog zorg te ontvangen van Zorggroep Almere. Van deze cliënten is een overzicht beschikbaar Zorggroep Almere kan zorgtoewijzing alleen in overleg met het zorgkantoor weigeren. De procedure staat beschreven in “Zorgweigeringsprocedure V&V Thuiszorg Zorggroep Almere”
Doelgroepen Zorggroep Almere kent binnen haar verpleeg- en verzorgingshuislocaties een ordening van doelgroepen: −
Spoed / crisis; De situatie is zo problematisch dat acuut handelen binnen 12 uur noodzakelijk is. De beoordeling van de situatie is aan de huisarts. Deze cliënten worden in principe in Polderburen opgenomen. Wanneer Polderburen geen plaats beschikbaar heeft, wordt volgens een vast stappenplan gezocht naar een passende oplossing:
−
- binnen een andere locatie van Zorggroep Almere - plaatsing elders (Buitenhaeghe of buitenregionaal) - in de vorm van overbruggingszorg / transferzorg (thuis) Geriatrische revalidatie orthopedie en neurologie (CVA) Cliënten met een tijdelijke indicatie voor revalidatie,ZZP 9, worden in Polderburen, straks Flevoburen, opgenomen. Wanneer Polderburen geen plaats beschikbaar heeft of wanneer de aanvraag voor opname niet geïndiceerd is voor Polderburen, straks Flevoburen, wordt gezocht naar een andere plaats binnen Zorggroep Almere. De beoordeling van de aanvraag is aan de teammanager en de specialist ouderengeneeskunde kortdurende zorg.
−
Palliatief-terminaal; Cliënten in een terminaal stadium, met ZZP 10, worden op de daarvoor gereserveerde palliatieve plaatsen opgenomen.
−
Wonen pg en wonen somatiek; Cliënten met een CIZ-indicatie voor verblijf kunnen, rekening houdend met hun eerste voorkeur, op meerder locaties binnen Zorggroep Almere opgenomen worden
−
Wonen pg met “gezonde” partner Cliënten met een CIZ-indicatie voor verblijf, op basis van pg, kunnen, rekening houdend met hun eerste voorkeur, met hun “gezonde” partner op meerder locaties binnen Zorggroep Almere opgenomen worden
−
Dagbehandeling en dagactiviteiten op diverse locaties; Cliënten worden geplaatst op de locatie van 1e voorkeur
−
Geplande tijdelijke opname; Flexibele plaatsen (beperkt) voor opname van bewoners; waarvan de partner op vakantie gaat of anderszins voor een korte periode ontlast dient te worden (verblijf na ziekenhuisopname) - waarvoor overbruggingszorg buiten de eigen de woonsituatie van toepassing is - waarop intervalzorg van toepassing is Alle locaties beschikken over dergelijke plaatsen. -
Definities −
Acuut; Verzamelnaam van spoed en crisis. Ten aanzien van het proces wordt alleen gesproken over spoed of crisis
−
Spoed = zorgcrisis; De cliënt is bekend en heeft; - een indicatie voor verblijf en staat op wachtlijst 3 - een indicatie thuiszorg - nog geen indicatie De bestaande woonsituatie is, vanwege het wegvallen van de noodzakelijke mantelzorg, plotseling zo veranderd dat thuis blijven niet meer gaat. Een zorgcrisis (spoedopname) gaat uit van een verblijf van maximaal 48 uur. De cliënt stroomt vervolgens door naar een andere plaats voor langdurig verblijf binnen een locatie van Zorggroep Almere. De 1e voorkeur van de cliënt is leidend. Wanneer een plaats op de locatie van 1e voorkeur niet beschikbaar is, wordt de cliënt een alternatief geboden. Overplaatsing naar de locatie van 1e voorkeur blijft gegarandeert.
−
Diagnostische crisis; De cliënt of diens omgeving ondervindt, vanwege acute gezondheidsproblemen, ernstig nadeel van de bestaande woonsituatie en dit nadeel is niet of moeilijk te verminderen of op te lossen.
Bij verzet van de cliënt tegen opname wordt het begrip nadeel getoetst aan het begrip gevaar. Gevaar gaat verder dan nadeel. Een crisisopname gaat uit van terugkeer naar huis en duurt niet langer dan 48 uur. Ook is aansluitend overplaatsing mogelijk naar een zorgcentrum of verpleeghuis als blijkt dat de cliënt van meer zorg, welk thuis niet geleverd kan worden, afhankelijk is geworden. De cliënt is niet bekend, maar wel in beeld bij de huisarts. −
Tijdelijk; De cliënt heeft tijdelijke zorg nodig zonder dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is of om te herstellen na een ziekenhuisopname. Ook kan een opname plaatsvinden om de partner of andere mantelzorgers te ontlasten tijdens een vakantie van de vaste verzorgers. Een CIZ-indicatie voor tijdelijk verblijf is vereist. Opname is altijd voor de duur van de indicatie met een maximum van 6 weken, eventueel verlengd met een periode van nog eens 6 weken. De periode is maximaal 6 maanden in geval geriatrische revalidatie orthopedie en neurologie (CVA). De cliënt keert vervolgens terug naar huis of naar een definitieve intramurale plek.
−
Urgentie; Hoogte van de score van de urgentiebepaling. Bepaald de positie op de wachtlijst
Urgentiebepaling Binnen de thuiszorg is een model urgentiebepaling opgesteld. Dit model houdt rekening met: − −
− −
−
De ingangsdatum van de indicatie met verblijf De functies waarop de indicatie betrekking heeft; - Persoonlijke verzorging (PV) - Verpleging (VP) - Behandeling (BH) - Begeleiding (BG) De bandbreedte-uren van de geïndiceerde functies De leveringsvoorwaarde; - volgens afspraak gepland (a of 1) - geplande zorg + oproep (b of 2) - voortdurend in nabijheid (c of 3) - 24 uur per dag direct aanwezig (d of 4) Gevarencriteria; - vallen - gedragsproblematiek - aanwezigheid van; - decubitus - ondervoeding
−
Mantelzorg - niet aanwezig - overbelast, dreigende uitval − Extra middelen; - aanpassingen/hulpmiddelen - maaltijdvoorziening - alarmering - VCA − Weigering adequaat aanbod − Verkeerde beddenproblematiek; - tijdelijke opvang - observatie in ziekenhuis - verkeerde plek in zorgcentrum Ieder item wordt uitgedrukt in een aantal punten, waardoor een objectief beeld van de urgentie ontstaat. Het totaal aantal punten bepaald de positie op wachtlijst 3.
ORGANISATIE
Functies en rollen De organisatie van het wachtlijstbeheer ligt verankerd in de lijn zorgmanager - teammanager zorgbemiddelaar - EVV’er – bewonerssecretariaat. De centrale verantwoordelijkheid voor het wachtlijstbeheer en een juist verloop van de procesgang ligt bij de portefeuillehouders, teammanagers intramuraal en extramuraal, en de specialist ouderengeneeskunde
Zorgmanager; − − − −
Creëert voorwaarden voor teammanager, EVV’er, zorgbemiddelaar en specialist ouderengeneeskunde Stuurt en ondersteunt de teammanager De zorgmanager thuiszorg is, namens het MTC, overkoepelend verantwoordelijk Spreekt de centraal verantwoordelijken, portefeuillehouders extra- en intramuraal en een specialist ouderengeneeskunde, aan op de procesgang
Teammanager; − − − − − − − −
Verantwoordelijk voor het proces op de locatie Verantwoordelijk, met de specialist ouderengeneeskunde, voor definitief besluit inhuizing Teammanager intramuraal is portefeuillehouder zorgbemiddeling intramuraal Teammanager extramuraal is portefeuillehouder zorgbemiddeling extramuraal De portefeuillehouders sturen functioneel de respectievelijke zorgbemiddelaars aan De portefeuillehouders zijn, met een specialist ouderengeneeskunde, central verantwoordelijk voor de coördinatie van het proces Leggen, als centraal verantwoordelijken, verantwoording af aan de overkoepelend verantwoordelijk zorgmanager De centraal verantwoordelijken signaleren knelpunten en dragen oplossingen aan
Zorgbemiddelaar extramuraal; − − −
− − − − −
Taak binnen functie van EVV’er Bewaakt en onderhoudt wachtlijst 2 Beoordeelt het indicatiebesluit van het CIZ bij nieuwe cliënten op - Geldigheid - Inhoud Neemt contact op met het CIZ bij onduidelijkheden Maakt zorgarrangement aan binnen Caress (cliënt komt op wachtlijst 3) Bepaalt de urgentiescore van de cliënt aan de hand van het model urgentiescore Stelt aanspreekpersoon voor cliënt aan en draagt over Heeft structureel overleg met de indicatiesteller van het CIZ
−
−
Heeft structureel overleg met de zorgbemiddelaars extramuraal; - Afstemming van wachtlijst 2 - De juiste cliënt op de juiste locatie (voorkeur cliënt en ZZP-mix per locatie) Heeft structureel overleg inclusief de zorgbemiddelaars intramuraal; - Afstemming van wachtlijst 2 en 3 - De juiste cliënt op de juiste locatie (voorkeur cliënt en ZZP-mix per locatie)
Zorgbemiddelaar intramuraal (zie ook nota “ZZP Procedurebeschrijving”) − −
− − − −
− − − − − − −
−
Taak binnen functie van EVV’er en/of verantwoordelijke dienst, bewonerssecretariaat Bewaakt en onderhoudt wachtlijst 3; - Nieuwe cliënten - Beschikbaarheid plaatsen Past, zo nodig, het zorgarrangement aan binnen Caress Is de aanspreekpersoon voor de nieuwe cliënt Informeert de nieuwe cliënt Beoordeelt de aanvraag voor herindicatie van de EVV’er - Voorzien van medische onderbouwing? - Zorgverleningsuren juist ingevuld? - Vragen juist geïnterpreteerd? Vult de aanmeldfunctionaliteit (AF) op de site van het CIZ in Verstuurt de aanvraag elektronisch Past het zorgarrangement aan na afgeven van de indicatie Is, namens de locatie, het aanspreekpunt van de indicatiesteller van het CIZ Bespreekt afwijkingen tussen afgegeven en aangevraagde indicaties, samen met de betrokken EVV’er, met de indicatiesteller van het CIZ Heeft structureel overleg met de indicatiesteller van het CIZ Heeft structureel overleg met de zorgbemiddelaars intramuraal; - Afstemming van wachtlijst 3 - De juiste cliënt op de juiste locatie (voorkeur cliënt en ZZP-mix per locatie) Heeft structureel overleg inclusief de zorgbemiddelaars extramuraal; - Afstemming van wachtlijst 2 en 3 - De juiste cliënt op de juiste locatie (voorkeur cliënt en ZZP-mix per locatie)
EVV’er − De rol van de EVV’er staat beschreven in de nota “ZZP Procedurebeschrijving”
Bewonerssecretariaat − Verzorgt het voortraject als beschreven in de nota “Procesbeschrijving nieuwe bewoner Zorggroep Almere” − Ondersteunt het proces als beschreven in de nota “ZZP Procedurebeschrijving”
Specialist ouderengeneeskunde − Samen de portefeuillehouders extra- en intramuraal verantwoordelijk voor de coördinatie van het proces − Legt, als centraal verantwoordelijken, verantwoording af aan de overkoepelend verantwoordelijk zorgmanager − De centraal verantwoordelijken signaleren knelpunten en dragen oplossingen aan
Werkwijze 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14.
15.
16. 17. 18. 19.
Wachtlijst 1 is beschikbaar voor de backoffice Via de AZR worden gegevens ingelezen en cliënten geplaatst op wachtlijst 2 De zorgbemiddelaar extramuraal wordt op de hoogte gebracht van aanwezigheid nieuwe cliënt De zorgbemiddelaar extramuraal maakt binnen ??? afspraak met nieuwe cliënt De zorgbemiddelaar extramuraal stelt, samen met de cliënt, een zorgarrangement op De zorgbemiddelaar extramuraal stelt de voorkeur van de cliënt vast - wel een voorkeur - geen voorkeur - buitenregionaal De zorgbemiddelaar extramuraal bepaald de aanspreekpersoon voor de cliënt De zorgbemiddelaar extramuraal bepaald de urgentie van de cliënt De zorgbemiddelaar extramuraal maakt het zorgarrangement aan binnen Caress, waarmee de cliënt op wachtlijst 3 komt De zorgbemiddelaar extramuraal stelt de aanspreekpersoon, verantwoordelijk zorgbemiddelaar intramuraal, op de hoogte De aanspreekpersoon, zorgbemiddelaar intramuraal, neemt contact op met de cliënt De aanspreekpersoon, zorgbemiddelaar intramuraal, informeert de cliënt over de wachttijd en alternatieven Definitieve plaatsing van de cliënt vindt plaats na goedkeuring door de teammanager zorg en welzijn van de locatie/afdeling, zo nodig in overleg met de specialist ouderengeneeskunde van de locatie. In geval kortdurende opname (Flevoburen) dienen de aanvragen beoordeeld te worden door de teammanager en specialist ouderengeneeskunde kortdurende zorg. Veruit de meeste aanvragen komen uit het Flevoziekenhuis waarmee de lijnen zeer kort zijn; aanvraag rechtstreeks naar de teammanager kortdurende zorg. De opnamedatum komt zodoende vereen met de ingangsdatum van de indicatie. Alle aanvragen voor kortdurende opname (Flevoburen) verlopen via de teammanager kortdurende zorg. De afhandeling van toegelaten aanvragen is aan de betreffende teammanager. Afgewezen aanvragen worden door de teammanager overgedragen aan de in aanmerking komende zorgbemiddelaar (zie pagina 9 en 10) Na plaatsing van de cliënt past de zorgbemiddelaar intramuraal, zo nodig, het zorgarrangement van de cliënt aan Na plaatsing van de cliënt draagt de zorgbemiddelaar intramuraal de cliënt over aan de EVV’er Het bewonerssecretariaat verzorgt het gehele voortraject, als beschreven in de nota “Procesbeschrijving nieuwe bewoner Zorggroep Almere”, versie 2 Na het welkomstgesprek vult de EVV’er de zorgtoekenning binnen Caress (MAZ)
Voorwaarden Garantie op een juiste uitvoering van de werkwijze is te geven wanneer voldaan wordt aan: − −
− −
− −
−
−
Zorgbemiddelaars extramuraal en intramuraal beschikken over wachtlijst 2 en 3 Alle zorgbemiddelaars zijn bekend met; - ZZP-mix per locatie - Doelgroepenbeleid per locatie - Beschikbare plaatsen per locatie - Voorkeur en urgentie van de cliënt Instroom van en uitstroom naar buitenregionaal verlopen via één zorgbemiddelaar intramuraal Afstemming vindt, centraal, plaats binnen de overleggen; - Zorgbemiddelaars extramuraal onderling, onder leiding van teammanager portefeuillehouder - Zorgbemiddelaars intramuraal onderling, onder leiding van teammanager portefeuillehouder - Zorgbemiddelaars extra- en intramuraal onderling, onder leiding van teammanager portefeuillehouder intramuraal - Portefeuillehouders extra- en intramuraal met specialist ouderengeneeskunde (centraal verantwoordelijk) - Centraal verantwoordelijken met de overkoepelend verantwoordelijk zorgmanager De overleggen vinden maandelijks plaats De overleggen borgen: - De instroom van nieuwe cliënten intramuraal - De doorstroom van cliënten van extramuraal naar intramuraal - De doorstroom van cliënten intramuraal binnen Zorggroep Almere - De doorstroom van cliënten van intramuraal naar extramuraal - De uitstroom van cliënten naar de thuissituatie - De uitstroom van cliënten naar extern (Buitenhaeghe, buitenregionaal) Borging vindt plaats door een vaste agenda voor ieder overleg: - Afspraken vorig overleg - Doorstroom - Uitstroom - Instroom Besluitvorming omtrent toewijzing van een plaats in geval sprake van een zorgcrisis of diagnostische crisis vindt plaats binnen het team centraal verantwoordelijken. Escalatie verloopt via de overkoepelend verantwoordelijk zorgmanager
Knelpunt klanthouderschap Klanten waarvan Zorggroep Almere geen klanthouder is. Deze klanten wachten buitenregionaal op een plek bij Zorggroep Almere − − −
Geen digitale indicatie aanwezig Na komst ZZP niet mogelijk om delen van de indicatie (PV, VP) over te zetten Nu slechts “papieren” wachtlijst in ordner bij BZO
−
Geldende afspraak; geen klanten handmatig inkloppen waar geen digitale indicatie van aanwezig is. Afspraak is gemaakt om vervuiling van Caress te voorkomen − Wachtlijst 2 is geschikt voor deze klanten − Voor plaatsing op wachtlijst 2 zijn minimaal nodig: - Caressnummer - N.a.w. gegevens - Naam contactpersoon - Functiecode’s of ZZP − Wachtlijst is oproepbaar via rapportcode 11640 − Het overzicht is op te roepen: - Per divisie - Per regio - Per product BZO kan deze gegevens handmatig ingeven, waarna de zorgbemiddelaar een arrangement aan kan maken en de urgentiescore in kan geven. De klant is herkenbaar als buitenregionaal middels de woonplaats en de code 99. − −
Wanneer de klant geplaatst kan worden, en de digitale indicatie binnenkomt, vervangt BZO alle klantgegevens en maakt de zorgbemiddelaar opnieuw een arrangement aan Vervuiling van Caress dient voorkomen te worden wanneer: - Een klant op de wachtlijst overlijdt - Een klant nooit geplaatst wordt binnen Zorggroep Almere
Stappenplan 1. Samenstellen werkgroep: - Specialist ouderengeneeskunde, Carola v. Teunenbroek - Teammanager intramuraal, Jolanda Cavalini - Teammanager Polderburen, Greet Bakker - Teammanager extramuraal, Djoeke Kunnen, portefeuillehouder zorgbemiddeling - Zorgbemiddelaar intramuraal, Magda Dilweg - Engelke Degenhart - Wil van der Heijden - 1e bijeenkomst in de week van 20-07 Stap 1 is volbracht
2. Werkgroep stelt voorstel samen, rekening houdend met te bereiken resultaten Stap 2 is volbracht
3. Voorstel wordt, in vorm van conceptnota versie 1, voorgelegd aan zorgmanagers op 03-08 Stap 3 is volbracht
4. Aanvullingen en opmerkingen zorgmanagers worden verwerkt Stap 4 is volbracht
5. Aanvullingen en opmerkingen van: - Manager expertisecentrum - Specialisten ouderengeneeskunde - Teammanagers extra- en intramuraal - Afspraken worden gemaakt op 25-08, 26-08 en/of 27-08 Stap 5 is volbracht
6. Inbreng van alle betrokkenen wordt verwerkt in de week van 31-08 Stap 6 is volbracht
7. Conceptnota versie 3 wordt voorgelegd aan zorgmanagers - 21-09
8. Definitief voorstel, conceptnota versie 4, wordt voorgelegd aan het MTC - 06-10
9. De nota wordt overgedragen aan de verantwoordelijk zorgmanager
10. De zorgmanager benoemt officieel de centraal verantwoordelijken: - Teammanagers - Specialisten Ouderengeneeskunde - Zorgbemiddelaar intramuraal met aandachtsgebied buitenregionaal 11. De verantwoordelijk zorgmanager presenteert de nota aan: - Team centraal verantwoordelijken - Alle zorgbemiddelaars De eerste centrale bijeenkomst betreft de kick-off . Vervolgafspraken voor structureel overleg worden gemaakt
12. Team centraal verantwoordelijken presenteert de nota bij de achterban: - Collega teammanagers extra- en intramuraal - Specialisten Ouderengeneeskunde
13. Teammanagers extra- en intramuraal presenteren de nota binnen de teams
14. Zorgbemiddelaars extra- en intramuraal worden getraind, waarmee voldaan wordt aan de voorwaarden
15. Werkwijze wordt geëvalueerd na 3 maanden, 6 maanden, een jaar en vervolgens jaarlijks - Door verantwoordelijk zorgmanager met team centraal verantwoordelijken - Door verantwoordelijke teammanagers met zorgbemiddelaars - Door specialisten ouderengeneeskunde
16. Evaluatie vindt plaats aan de hand van de punten genoemd onder resultaatvoorstelling (pagina 3) - Cliënt heeft één aanspreekpunt - De mogelijkheden van Zorggroep Almere worden optimaal benut - Verantwoorde doorstroming van specialistische naar algemene plaatsen - Door-, in- en uitstroom is gegarandeerd door een integraal overzicht van vraag/aanbod beschikbaar voor de zorgbemiddelaar en teammanager - Invulling aan de rol van zorgbemiddelaar extra- en intramuraal - Borging van het proces - Het aandeel van zorgcentrum “Buitenhaeghe” - Aansluiting van het proces bij het Zorgleefplan, ketenzorg (dementieprotocol) en implementatie van de ZZP (“ZZP procedurebeschrijving” en “ZZP en samenhang”) - Definities en vaststellen van begrippen als spoed, acuut, diagnostische crisis, zorgcrisis, tijdelijk en urgentie
BIJHORENDE DOCUMENTEN/FORMULIEREN
ZZP Procedurebeschrijving, definitief, versie 4, KIZZ ZZP en samenhang, versie 6, 11/02/2009, voortgangsrapportage werkgroep ZZP Almeers dementieprotocol, intranet Zorggroep Almere Procesbeschrijving nieuwe bewoner Zorggroep Almere, concept, versie 2, 14/10/2009 Proces ZZP, versie 3, 19/03/2009 Uitsplitsing rollen, versie 1, 19/03/2009 Het Zorgleefplan, KIZZ Handleiding opstellen Zorgleefplan en MDO, KIZZ Richtlijnen arrangeren van (overbruggings)zorg, KIZZ, ingangsdatum 01/11/2007 Zorgweigeringsprocedure V&V Thuiszorg Zorggroep Almere, KIZZ, ingangsdatum 08/06/2009 Model urgentiebepaling, KIZZ Presentaties (ppt): -
CIZ, werkwijze ZGA, 06/02/2009 Zorgbemiddelaars, 06/05/2009 Bewonerssecretariaat, 13/05/2009
