„Vytvo ení programu celoživotního interdisciplinárního u ení v ochran d tí“ Projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem, státním rozpo tem R a rozpo tem hlavního m sta Prahy
PhDr. Radek Ptá ek Mgr. Terezie Pemová
• Hyperaktivita a impulzivita jsou pom rn astými jevy v dnešní populaci. Mohou mít r znorodé projevy, které mají v tšinou spole né jmenovatele: nepozornost, neposednost a netrp livost.
• Dalšími obvyklými projevy mohou být problémy v sociálním styku, problémy s u ením a vykonáváním jakékoliv innosti, spánkem, asté zm ny nálady, negativita apod.
• chronicky trpí nepozorností, nadm rnou aktivitou a impulzivitou • symptomy vystupují výrazn ji v situacích, které kladou požadavky na udržení pozornosti, kontrolu pohyb a utlumení impulz (školní úlohy, pobyt v kolektivu, nutnost p izp sobení se ur itým normám nebo pravidl m apod.)
!"
#
• vztah k deficitu ilosti, vzrušivosti, výb rovosti podn t , soust ed né pozornosti, k t kavosti, k nedostate nému rozsahu chápání • nejv tší potíže s udržením pozornosti i volního úsilí zam eného na pln ní daných úloh • projev p i hrách typu World-Testu
! • • • • • •
$
omyly vzniklé z nepozornosti zapojování do rizikových inností pot eba krátkých pracovních úsek d ti asto volí brzkou, avšak menší odm nu, k jejímuž dosažení je zapot ebí mén práce typickým p íznakem podíl ne ízené motorické aktivity horních a dolních kon etin d ti s AD(H)D od bez AD(H)D d tí nejlépe odlišují p íznaky, jako jsou impulzivní omyly a nadm rná úrove aktivity
%
!
"
• vývojov nep im ená úrove motorické i hlasové aktivity • neklid, nepokojné vrt ní se, nadm rný e ový projev a komentá e
&
" ' ()
• narušení jednoho nebo více základních poznávacích proces , týkajících se orientace, soust ed ní nebo udržení pozornosti • verbální i motorická impulzivita a neredundantní (ne nadbyte ná) aktivita (nadm rný nervózní neklid nebo t kavost) • posuzováno ve vztahu k ostatním d tem z téhož prost edí a v témž mentálním v ku • problém v naslouchání p íklad m a instrukcím, organizování, plánování, zahajování, setrvání, dokon ení a ov ování akademických úkol , jako je tení, písemné kompozice, matematika nebo rukopis
& • 1. 2.
" ' ()
z diagnostické kategorie jsou vylou eny d ti: jejichž primární postižení spl uje jiné diferenciáln diagnostické podmínky jejichž porucha pozornosti je závislá na: - nedostatku p íležitostí ke vzd lávání - náhlém akutním návalu potíží, jenž je evidentn reakcí na stresující události spojené s funkcí rodiny - narušení prost edí, v n mž dít žije - zneužití i zneužívání nebo p ípadn na p írodní i lidmi zavin né katastrofy (tj. posttraumatické stresové reakce) - bolestivém nebo jinak traumatizujícím onemocn ní
*+ ! $
• 5 % d tské populace
-
, .
/
• podíl chlapc a dívek 2:1 až 10:1 • nejcitovan jší klinické pr m ry bývají okolo 6:1 pro chlapce
+ .
-
' $
+ 0
# ,$ $/
$
" +
• v tší standardní odchylka výkonové k ivky v úlohách s etnými opakovanými pokusy ur it pr ce pohotov a p esn , jindy ledabyle a chab
1 !
' !
!
• prom nlivost podle r zných prost edí a p ítomných osob • ím více se v daném prost edí požaduje jisté omezení svobody a útlum innosti, tím v tší potíže mívají v takovém prost edí d ti s AD(H)D • projevy daných symptom mohou zmír ovat: - stupe novosti úkolu nebo prost edí, - míra dohledu dosp lých na dít v daném prost edí, - jak asto se d tem zopakovávají instrukce, - do jaké míry je dít unavené, velikost a bezprost ednost d sledk , vyvozovaných z (ne)dodržování pravidel v daném prost edí.
$& 2 ! . . . 3 zpomalení v intelektovém vývoji
• • slabší výkony pravd podobn kv li nepozornosti a impulzivit • souvislost s mírným vývojovým opožd ním, nezralostí hyperkinetických d tí • až 25 % d tí s AD(H)D poruchy u ení • problém s e ovým projevem až 54 % • sklon k v tší povídavosti, ale horší organizace e ového projevu
!
2.
' $*
&
• chudší komplexní strategie v ešení problém a organiza ních dovednostech • strategie bývají asto impulzivní, chab organizované a pom rn neú inné • nejsou vážné pam ové problémy
1
' ! ,$'!
• zrakové poruchy, zvlášt šilhání (strabismus) • 52 % d tí s AD(H)D se zhoršenou motorickou koordinací • potíže s rukopisem a zvláš s krasopisem
'
4
,$'!
• 25-50 % v raném d tství zdravotní problémy • ast jší výskyt chronických zdravotních problém (opakované infekce horních cest dýchacích, alergie, astma), enuréza (pomo ování) • náchylnost k nehodám
,$'! • v prvních letech života poruchy spánku a problémy s p íjmem potravy • problémy s astým no ním probouzením (57 % d tí s AD(H)D ve srovnání s 27 % zdravých d tí)
"
!
! " • 44 % d tí s AD(H)D trpí nejmén ješt jednou další psychickou poruchou, 32 % jich trpí dv ma dalšími poruchami a 11 % t emi i více • více symptom úzkosti, deprese a nižší sebehodnocení • výrazn jší stupe opozi ního a vzdorovitého chování, agresivity a problém s chováním a antisociálních in • problémové chování: lhaní, krádeže, záškoláctví a v menší mí e i fyzická agresivita
1
"$ ' $
• agresivn jší, rozkolni t jší, despoti t jší, dot rn jší, hlu n jší a po spole enské stránce více odmítané než normální d ti, provokativní chování • patrné více u chlapc • povídav jší, ale v sociální interakci s vrstevníky menší míra reciprocity
567 &
'( $
')
• v tšina – anamnéza bez závažných úraz mozku • možné souvislosti: - t hotenské i porodní komplikace, krátký i dlouhý porod, plodová tíse , kleš ový porod, toxemie nebo eklampsie, nízká porodní hmotnost - užívání lék v posledním trimestru t hotenství - kou ení • po íta ová tomografie: nižší denzita mozkové hmoty v pravé frontální oblasti, zm ny objemu v oblasti cerebella, nucleus caudatus a globus pallidus, snížený krevní pr tok a menší metabolická aktivita zvláš v prefrontálních a ve frontálních limbických oblastech • snížená hladina dopaminu
567 &
'( $
')
• neuropsychologické testy: poškození orbitáln frontální a orbitáln -limbické oblasti • elektroencefalogram (EEG): v tší podíl pomalých vln v pásmu delta a theta a menší vlnovou amplitudu u odpov di na stimulaci s rapidn jším p izp sobením se odpov di podn t m, stimulujícím AEPs • možný zdroj potíží: oblast spojující prefrontální krajinu a limbický systém, zvláš striatum
869 • zvýšené hladiny olova? • alkohol v dob t hotenství • kou ení v dob t hotenství
ž
:6;
'
• významné genetické predispozice • 20 až 32 % rodi a potomk d tí s AD(H)D trpí rovn ž touto chorobou • výzkumy dvoj at ukázaly v tší shodu v oblasti nepozornosti a hyperaktivity mezi jednovaje nými dvoj aty (shoda u 51% pár dvoj at) • polygenní d di nost (D 3, D 2, D 4, transportní gen a gen pro dopamin beta-hydroxylázu)
1 • nejd ležit jší roli v projevech symptom AD(H)D u d tí hrají d di né faktory a perinatální komplikace • geneticky p enášen pouze sklon k úbytku dopaminu anebo ke snížené aktivit prefrontální striatáln -limbické oblasti v mozku? • nejsou d kazy pro vznik symptom : sociálními initeli i zápornými vlivy ze životního prost edí (chudoba, rodinná patologie, nesprávná skladba výživy nebo nevhodná výchova d tí rodi i)
" $' , () • p íznaky této poruchy žádná lé ba trvale neeliminuje • terapie vyvolají do asnou symptomatickou úlevu • nutnost multifaktoriální lé by
$ o základem podrobný rozhovor léka e s rodi i týkající se podstaty, charakteru a závažnosti onemocn ní jejich dít te, vysv tlení základních eduka ních princip a navázání dobrého kontaktu a spolupráce o opakovaná intervence (léka ských) profesionál o dobrovolné rodi ovské podp rné organizace pro rodi e d tí s AD(H)D
!
$ &
• stimulancia (zlepšení stavu až u 80 % zkoumaných d tí) • zlepšení v oblasti nepozornosti, impulzivity, hyperaktivity, agresivity, neposlušnosti, u ební produktivity, sociálního p ijetí ze strany vrstevník , rukopisu a sportovní výkonnosti
< • výcvik rodi a u itel v r zných metodách zvládání chování (problémových) d tí • uspo ádání domova, uspo ádání pracovního místa, rozsazení žák ve t íd
"
=
,
o = biologická zp tná vazba o založen na funkci speciálních p ístroj , které snímají a zpracovávají signály z t la o používán po celém sv t v mnoha oblastech, a to jako metoda tréninková i lé ebná: - pro zlepšení výkonu u zdravých lidí - pro odstran ní reakcí na stres - pro zlepšení a pozitivní ovlivn ní zdravotního stavu
=
,
o EEG, EMG a EDA o elektrodermální aktivita = t lesný signál, který je ovliv ován složitými procesy v mozku a prost ednictvím periferní (autonomní) nervové soustavy podává komplexní informaci o stavu organismu; elektrická vodivost k že, která je závislá na složité innosti periferního nervstva a potních žláz
&
> "
• Americký Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM IV): A. Diagnostické znaky poruchy pozornosti Nedokáže dávat pozor na detaily nebo d lá chyby z nedbalosti ve škole, v domácích pracích nebo jiných aktivitách. Má potíže udržet nep etržit pozornost u úkolu nebo p i h e. Vypadá, že neposlouchá, i když se mluví p ímo na n j. Nedodrží, co se mu zadá, není schopno dokon it úkol do školy nebo domácí povinnosti (nikoli ze vzdoru nebo protože p íkazu nerozum lo). D lá mu potíže organizovat si úkoly a innosti. Vyhýbá se nebo nemá rádo i odkládá úkoly, které vyžadují nep etržité duševní úsilí (jako školní úkoly nebo domácí práce).
&
>
"
Ztrácí v ci, které jsou pro úkoly nebo innosti nezbytné (tj. hra ky, zadání úkol , tužky, knihy nebo nástroje). Je snadno vyrušeno vn jšími podn ty. Je zapomn tlivé v denních innostech. B. Diagnostické znaky hyperaktivity a impulzivity Hyperaktivita asto si pohrává s rukama nebo nohama, vrtí se na židli. Vyskakuje ze sedadla ve škole nebo v jiných situacích, kde se má sed t. Pobíhá dokola nebo šplhá po v cech v situacích, kdy se nemá (u adolescent a dosp lých nemusí jít p ímo o innosti, ale o pocity neklidu). Má potíže si hrát nebo jinak trávit volný as potichu. Je jakoby „na pochodu“, chová se jako „pohán né motorem“. asto p íliš mluví.
&
> "
Impulzivita Vyhrkne odpov , ješt než byla dopov zena otázka. Je pro n j t žké ekat, až na n j p ijde ada (nap . na p echodu na ulici, p i ekání na p estávku apod.) P erušuje ostatní a ská e jim do e i (nap . nevhodn vpadá do rozhovor nebo her ostatních).
C. Výskyt a trvání p íznak Trvají soustavn alespo p l roku. Vyskytují se jak doma, tak ve škole. Projevovaly se už p ed sedmým rokem. Snižují jeho výkon ve škole nebo sociální adaptaci ve vztazích.
&
> "
• Je-li známek nepozornosti 6 a více (plus známky C): jedinec pravd podobn trpí poruchou pozornosti. • Je-li známek hyperaktivity a impulzivity 6 a více (plus známky C): trpí pravd podobn hyperaktivní poruchou. • Má-li více než 6 znak nepozornosti i hyperaktivity, trpí kombinovanou poruchou pozornosti a hyperaktivity.
,$ !
() *
$
• školní adaptace z hlediska celoživotní úsp šnosti zásadní a prvek • selhání v této oblasti – vliv na rozvoj d tské osobnosti a prožití celého zbývajícího d tství • d ti s AD(H)D ve škole asto selhávají a tím se mohou upev ovat a posilovat nežádoucí vzorce chování a adaptace • obtíže v dodržování sociálních norem, nesoust ed nost na práci, povrchní práce, chyby, nedokon ené úkoly
4" $
&&
'
• systematický a otev ený p ístup • podn cování nových a žádoucích zp sob chování, nikoliv trestání nežádoucích vzorc chování • základní pedagogické postupy: Pozitivní posilování spolu s mírnými tresty. Pozitivní posilování – pochvaly by m ly sm ovat ke všem projev m žádoucího chování. Tresty by m ly být mírné, jasn definované a v p ímé asové souvislosti. astá zp tná vazba. Zp tná vazba by m la být stru ná a pro dít jasná a nem la by p edstavovat rušivý prvek v jeho innosti.
4" $
&&
'
• Instrukce a pokyny by m ly být stru né, jasné a splnitelné. Po jejich zadání by se m ly vytvo it podmínky ve kterých dít nebude rušeno dalšími podn ty. • Respektování stylu u ení. Pro v tšinu d tí s AD(H)D je charakteristický tzv. globální styl u ení. Úkoly a informace by se proto m ly podávat jako celek. • Nácvik metakognitivních strategií je u ením o vlastním stylu u ení. Dít ti napomáhá získávat zp tnou vazbu a poznávat následky svých inností. • Sebekontrola a sebehodnocení vede dít k regulaci jeho impulzivity a muže být vhodným nástrojem k pozvolné zm n nežádoucích vzorc chování.
,$'!
' 3
" $" "
• jasn sd lené požadavky na chování a práci žák • dostatek asu na vysv tlení žádoucího a nežádoucího chování • jasná struktura vyu ovací hodiny • p edvídatelnost a d slednost jednání u itele • nácvik žádoucího chování • d slednost na dovedení práce do konce • u itelovo porozum ní, pružnost a trp livost • u itelova pomoc na individuální úrovni
4" • V p ípad , že máme podez ení, že naše dít trpí
hyperaktivitou nebo poruchami pozornosti, je v každém p ípad vždy t eba vyhledat odbornou pomoc a soustavn se v novat náprav . • Náprava hyperaktivita a poruch pozornosti vyžaduje trp livost a as.
