VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Kvalita života pacientů s hydrocephalem po zavedení V-P shuntu Bakalářská práce
Autor: Vladimíra Zelinková, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Magda Slouková Jihlava 2016
Abstrakt Předkládaná práce je zaměřena na kvalitu života pacientů se zavedeným V-P shuntem. V první části se věnuji teoretické oblasti a to především objasnění pojmu kvalita života, definici pojmu, její dimenze, způsoby měření a hodnocení. Dále následuje problematika hydrocephalu, vymezení pojmu, příčiny, příznaky a následná léčba. Druhou polovinu práce věnuji praktické části a to výzkumné. Zabývám se vyhodnocováním dat získaných dotazníkovou metodou, doplněnou o položky vlastní konstrukce, provedením Barthelové testu a jeho vyhodnocením. Cílem bylo zmapovat kvalitu života pacientů s hydrocephalem, zhodnotit jejich soběstačnost před zavedením V-P shuntu a po jeho zavedení, di jaké míry má tato léčba vliv na zlepšení jejich kvality života a hodnotí také míru spokojenost v oblastech kvality života. Klíčová slova: kvalita života, hydrocephalus, V-P shunt, soběstačnost
Abstract Submitted thesis focuses on the quality of life of patients with an implanted V-P shunt. The first part aims at the theoretical background, i.e., definition of the term “quality of life”, its dimension, measurement and assessment methods. Furthermore, the issue of hydrocephalus is depicted, containing the definition of term, causes, symptoms and subsequent treatment. The second part of the thesis is involved in the practical aspect, i.e., the research. I analyze data collected by the questionnaire survey, completed with the items of own structure, and compile and evaluate the Barthel ADL index. The objective is to map the quality of life of patients with hydrocephalus and evaluate their self-sufficiency before and after V-P shunt implantation; in what extent such treatment improves the quality of life of patients, evaluating the satisfaction rate in the area of the quality of life. Key terms: quality of life, hydrocephalus, V-P shunt, self-sufficiency
Poděkování Chtěla bych poděkovat své vedoucí práce Mgr. Magdě Sloukové za vedení práce, její připomínky a čas, který mi věnovala. Děkuji také MUDr. V. Vybíhalovi, Ph.D. za cenné rady a připomínky při zpracování této práce. A především bych chtěla poděkovat mému manželovi Ing. Pavlu Zelinkovi, za psychickou podporu při studiu, za péči o rodinu během studia a pomoc při zpracování bakalářské práce.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona 121/2000 Sb, o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce do knihovny VŠPJ a s jejím využitím k výuce nebo k vlastní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména paragraf 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne vyžadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne 22.4 2016
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
2
3
Kvalita života........................................................................................................... 10 1.1
Kvalita z historického pohledu......................................................................... 10
1.2
Pojem kvalita života ......................................................................................... 11
1.3
Dimenze kvality života .................................................................................... 13
1.4
Pojetí kvality života.......................................................................................... 14
Zdraví, jeho determinanty a kvalita života .............................................................. 14 2.1
Měření a hodnocení kvality života nemocných ............................................... 15
2.2
Metody sledování spokojenosti pacientů ......................................................... 16
2.3
Nástroje měření kvality života ......................................................................... 18
2.4
Kvalita života a hydrocephalus ........................................................................ 20
Hydrocephalus ......................................................................................................... 22 3.1
Mozkomíšní mok ............................................................................................. 22
3.2
Dělení hydrocephalu ........................................................................................ 23
3.3
Příčiny hydrocephalu ....................................................................................... 24
3.4
Příznaky hydrocephalu ..................................................................................... 25
3.5
Diagnostika hydrocephalu ................................................................................ 27
3.6
Terapie.............................................................................................................. 28
3.6.1
4
5
Chirurgická intervence .............................................................................. 28
3.7
Komplikace drenážních operací ....................................................................... 30
3.8
Příprava nemocného před zavedením V-P drénu ............................................. 32
3.9
Péče o pacienta po operaci ............................................................................... 33
Výzkumná část ........................................................................................................ 35 4.1
Cíl výzkumu a stanovení hypotéz a výzkumných otázek ................................ 35
4.2
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí. ........................ 37
4.3
Časový harmonogram výzkumu ...................................................................... 38
4.4
Průběh a metodika výzkumu ............................................................................ 38
4.5
Statistické osobní údaje .................................................................................... 39
4.6
Barthelové test (objektivní část)....................................................................... 41
4.7
Testování hypotéz ............................................................................................ 43
4.8
Dotazníkové šetření (subjektivní část) ............................................................. 46
Výsledky výzkumu .................................................................................................. 47 5.1
Analýza dat a charakteristika vzorku ............................................................... 47 6
5.2 Výsledek šetření vzorku pacientů bez diferenciace statistického souboru před a po zavedení V-P shuntu.................................................................................... 50 5.2.1
Objektivní šetření podle Barthelové testu. ................................................ 50
5.2.2
Subjektivní šetření podle dotazníku a odpovědí respondentů (pacientů). 54
5.2.3
Testování hypotéz dotazníkového šetření ................................................. 62
5.3 Zjišťování zda rozdílné pohlaví pacientů má vliv na zdravotní stav a kvalitu života před a po zavedení V-P shuntu. ......................................................... 63 5.4 Zjišťování, zda jedno pohlaví dosahuje po zavedení V-P shuntu lepších výsledků než druhé. ..................................................................................................... 64 5.5 Zjišťování, zda má věk pacienta vliv na efektivitu zavedení V-P shuntu, míru soběstačnosti a kvality života. ............................................................................ 65 6
Diskuze .................................................................................................................... 66 6.1
Stanovení srovnávací práce .............................................................................. 66
6.2
Porovnání výsledků výzkumu obou prací. ....................................................... 67
7
Návrh řešení a doporučení pro praxi ....................................................................... 69
8
Závěr ........................................................................................................................ 71
Seznam literatury ............................................................................................................ 73 Seznam obrázků .............................................................................................................. 75 Seznam tabulek ............................................................................................................... 75 Seznam grafů .................................................................................................................. 76 Přílohy............................................................................................................................. 77
7
Úvod Jaký náš život je, způsob, se kterým s ním nakládáme a žijeme ho, jeho utváření je vždy na nás. Stejné je to i s našim zdravím, jak k němu přistupujeme a pečujeme o něj. Málokdo si však spojuje pojem zdraví s kvalitou života. Kvalitou života vidí větší procento obyvatelstva především svoji socioekonomickou situaci a postavení ve společnosti. Snad každý jedinec se v průběhu svého života nejednou zamyslí, jakou má vlastně kvalitu života, jaký život žije a jak moc jej uspokojuje a co jej ovlivňuje. Toto hodnocení jej pak motivuje k tomu, aby zlepšil svůj život pro něho do co nejbližší představy a podoby. Každý člověk preferuje jiné hodnoty, které podle něj utváří pro něho kvalitní a plnohodnotný život. Může to být pracovní uspokojení, založení rodiny, péče o domácnost, úroveň bydlení, vztahy v rodině, přátelé, cestování a jiné. Měli bychom si uvědomit, že především zdraví ovlivňuje naši kvalitu života. Pokud nejsme zdraví, nemůžeme plnit svoji sociální roli jak v rodině, tak ve společnosti, a tím úroveň našeho postavení klesá, klesá společenské postavení, může dojít ke ztrátě zaměstnání, často následuje rozpad rodiny. V tento moment může nastat přehodnocení svých hodnot a prvořadým zájmem je navrácení zdraví. Hydrocephalus jako takový velkou měrou ovlivňuje život a především následné fungování jedince. Je to velký zásah do organismu, kdy ovlivňuje fungování našeho nejdůležitějšího orgánu a to mozku. Bez mozku nedokážeme jíst, chodit, mluvit, ovládat tělo. Většinou tomuto onemocnění předchází další onemocnění nebo úraz, který můžeme či nejsme schopni ovlivnit. Prenatální infekce, přenos infekce při porodu, nádorová onemocnění, úraz hlavy, či spontánní krvácení vyvolané například vysokým krevním tlakem. Už samotnou nemocí nebo úrazem se změní kvalita života jedince a samotný pacient a rodina očekávají uzdravení. Bohužel hydrocephalus a následné zavedení V-P shuntu je zásahem na celý život. A je na každém, na jeho osobnosti a individualitě jak bude následnou péči a komplikace sní spojené prožívat a vnímat. Zavedení V-P shuntu se většinou provádí až po vyléčení primárního onemocnění. Provádí se společně s chirurgickým týmem, neboť se zasahuje do dutiny břišní. Rodina může někdy popisovat změnu osobnosti, změna postavení hodnot, jsou více sebestřední, neočekávají zlepšení, mohou upadnout do apatie nebo naopak být agresivní. Mojí 8
motivací k volbě závěrečné práce bylo zmapovat, jak zavedení V-P shuntu změní pacientovo vnímání a prožívání. Výběr tématu byl také ovlivněn zaměřením mé práce (nebo mými pracovními zkušenostmi) v klinické praxi. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části bych chtěla přiblížit co to kvalita života je, jaké jsou metody jejího měření a její vztah k nemoci. Dále pak přiblížit hydrocephalus, objasnit jeho příčiny, možnosti, komplikace a léčbu. Z jednou léčebných metod je zavedení ventriculoperitoneálního shuntu. Ve své práci bych tak chtěla uvést jeho přínos v léčbě hydrocephalu na zkvalitnění života pacientů s touto diagnózou. Praktická část je zaměřena na shrnutí veškerých informací, které byli získány od respondentů. K získání těchto dat byl použit standardizovaný dotazník. Poskytnuté informace tak byli vyhodnoceny, aby mohla být posouzena kvalita života pacientů s hydrocephalem po zavedení V-P shuntu.
9
1 Kvalita života „Zdraví určitého člověka je co nejúžeji propojeno s kvalitou jeho života!“ David Seedhouse
„Kvalita života se jeví jako dynamicky měnící se proces, který je ovlivněn mnoha činiteli.“(Hudáková, 2014, s. 8). Je pojmem společenského života. Stává se kritériem a cílem ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská praxe se tak soustřeďuje na uspokojování potřeb pacienta, na celostní, holistický přístup. Jejím hlavním cílem by měla být v každé situaci potřeba pacienta a jeho aktuální požadavky. Proto má ošetřovatelství dominantní postavení mezi obory, které se věnují právě kvalitě života.(Hudáková, 2014). Křivohlavý (2002) ve své knize uvádí z jakého základu je slovo kvalita vlastně odvozeno, dovídáme se, že slovo kvalita pochází od latinského základu „qualitas“- kvalita. Samotné qualitas je odvozeno od hlubšího kořene „qui“ – kdo, kdo to je, jakého charakteru. Český kořen tázacího zájmena „kdo“ nás vede ke slovu „kéž, kýžený – to je žádoucí, cílový stav. Kvalitou se může sémanticky rozumět jakost, hodnota, „tj. charakteristický rys, jimž se daný jev odlišuje jako celek od jiného celku.“ (Křivohlavý, 2002, s. 162)
1.1 Kvalita z historického pohledu Jak uvádí Payne (2005) termín kvality života byl poprvé zmíněn ve 20. letech a to v souvislosti s úvahami o ekonomickém vývoji, především o úloze státu v oblastech materiální podpory nižších společenských vrstev. Zejména vliv státních dotací na kvalitu chudších vrstev a na celkový vývoj státních dotací. Samotný termín kvality života se objevil zejména v poválečné době v 60. letech v USA, kdy tento termín užil tehdejší prezident, který si kladl za cíl zlepšit kvalitu života Američanů. Chtěl poukázat především na to, že ukazatelem kvality života není kvantita spotřebního zboží. Dříve se termín kvality života užíval pro výzkumné účely, se sociologickým trendem zaměřeným na monitorování dopadu společenských změn na život lidí. V 70. letech 10
probíhá ve Spojených státech první celonárodní šetření kvality života obyvatelstva, jehož cílem bylo, aby lidé sami hodnotily svůj život. Výsledky tohoto šetření dospěly k závěru, že zlepšení socioekonomických podmínek a splnění základních biologických předpokladů existence jsou významné jen do určité míry. (Payne, 2005). J. Bergsma uvedl: „ Co lidé existují, byli schopni vždy zamýšlet se a uvažovat o svém životě. Kvalita života byla nejen ohniskem jejich myšlení. Byla i zdrojem jejich inspirace nejen
toho,
co
dělali,
ale
i
změn,
k nimž
toto
pojetí
života
vedlo.“
(Křivohlavý, 2002, s. 162-163)
1.2 Pojem kvalita života Samotné studium kvality života znamená hledání a identifikaci faktorů, které by přispěli ke smysluplnému životu. Největším a ideologickým důvodem pro studium kvality je podpora a rozvíjení životního prostředí a životních podmínek, které by lidem umožňovaly žít způsobem, ve kterém nacházejí smysl a mohou si jej užít. (Payne, 2005). „Nejčastějším objektem hodnocení je individuální život, který zahrnuje jevy a činnosti, které charakterizují samotný živý organismus v kontextu paradigmatu ošetřovatelství – lidského jednotlivce, osobu.“ (Gurková, 2011, s. 21) Při samotném hodnocení tohoto pojmu však nenacházíme shodu. V běžné komunikaci se kvalita života pojí s termínem „dobrý“. V odborné literatuře se tento termín používá na popis pozitivních a negativních aspektů života. Zde se také setkáváme se základním rozlišením dvou kvalit – objektivní a subjektivní kvality života. Na základě jednoduché interpretace můžeme hodnotit kvalitu života člověka ještě na individuální a komplexní, která se týká všech oblastí jeho života. Gurková ve své knize cituje Švehlíkovou (2008, s. 195), která ve svých poznatcích a knize konstatuje, „že pokud uvažujeme o jakosti /kvalitě bytí nebo o jednotlivých projevech živé bytosti – o individuální kvalitě života, uvažujeme o jejich odlišnostech, charakteristických znacích, kterými se liší od jiných jevů.“ (Gurková, 2011, s. 22)
11
Koncept kvality života zahrnuje širokou škálu různorodých oblastí zkušeností člověka – od fyzických funkcí až po oblasti spojené s dosahováním životních cílů a prožíváním životního štěstí. Kvalita života je označována jako multidimenzionální, multifaktoriální, multidisciplinární, s vysokou mírou komplexnosti. (Gurková, 2011). V odborných literaturách se o kvalitě života hovoří právě v souvislosti s vědními disciplínami a to především psychologie, sociologie, ekologie a medicína.(Payne, 2002). „Sociologové sledují kvalitu života u různých sociálních skupin, psychologové se zaměřují na subjektivní pohodu jednotlivců, ve zdravotnictví se kvalita života hodnotí z pohledu poskytované péče či jednotlivé zdravotnické programy.“ (Payne, 2002, s. 207) Pro zdravotnictví se definice kvality opírá o pojetí zdraví definovanou WHO (Světovou zdravotnickou organizací, dále jen WHO): „zdraví není chápáno nejen jako nepřítomnost nemoci, ale jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody“. WHO definuje kvalitu života jako způsob vnímání svého postavení v životě v kontextu kultury, ve kterém člověk žije a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům. (Payne, 2005). Můžeme tedy říct, že kvalita vypovídá spíše o vlivu zdravotního stavu a podmínek na jedince. Předpokládá se, že vztah objektivní stránky kvality života, který se ztotožňuje s životní úrovní a fyzickým zdravím a subjektivně vnímanou kvalitou života, tedy subjektivním hodnocením, je zprostředkován očekáváním. (Payne, 2005). Samotný koncept kvality života tak nemá všeobecně stanovenou definici, metodologii. Heřmanová (2012) například ve své knize píše o individuální definici kvality života a kolektivní definici kvality života. Vybírá individuální definice asi dvaceti autorů, kteří se zmiňují o různých definicích. Zároveň se také zmiňuje o rozsáhlém výzkumu veškeré publikované vědecké literatuře spojenou s tématikou kvality života. Prokázalo se, že definice jsou ovlivněny kontextem a cíli daného výzkumu a také to, že řada prací z lékařské oblasti žádnou definici kvality života neobsahuje. Někteří z autorů se tak definici záměrně vyhýbají a zaměřují se spíše na způsoby měření.
12
Centrum pro podporu zdraví v Torontě vymezuje kvalitu života takto: “Kvalita života je stupeň, ve kterém jedinec využívá důležité možnosti svého života.“ (Payne, 2005, s. 208) Payne (2005) uvádí, že rozsah kvality života tak může být podmíněn dvěma faktory a to jejich důležitostí pro jedince a jejich využívání. Skutečná kvalita je určena osobním významem jednotlivých dimenzí a rozsahem, v jakém u daného jedince dochází k naplňování v reálném životě.
1.3 Dimenze kvality života Některá literatura uvádí tři perspektivy: objektivní měření sociálních ukazatelů a okolí, subjektivní odhad celkové spokojenosti se životem a subjektivní odhad spokojenosti s jednotlivými životními oblastmi. (Dvořáčková, 2012). „Objektivní kvalita života sleduje materiální zabezpečení, sociální podmínky života, sociální status a fyzické zdraví. Lze ji vymezit jako souhrn ekonomických, sociálních, zdravotních a environmentálních podmínek, které ovlivňují život člověka.“ „Subjektivní kvalita života se týká jedincova vnímání svého postavení ve společnosti v souladu jeho kultury a hodnotového systému. Celková spokojenost je závislá na jeho osobních cílech, očekávání a zájmech.“ (Dvořáčková, 2012, s. 69) Subjektivní a objektivní hodnocení kvality života poskytují odlišná data. Byli také vypracovány různé hodnotící škály. Marková ve své knize cituje Kebzu (2005), který rozlišuje jednotlivé úrovně, oblasti, podmínky kvality života: -
úroveň osobní pohody (well-being)
-
úroveň schopnosti postarat s o sebe (sebeobsluhy)
-
úroveň mobility
-
schopnost ovlivňovat vývoj vlastního života (Marková, 2012).
Payne (2005) uvádí, že svou roli hraje dimenze tělesná, duševní a duchovní. Fyzická kvalita života je popisována jako ideální norma fyzické harmonie a zdatností fyzických funkcí, tedy zdravím člověka. Duševní kvalita zahrnuje tradiční znaky v podobě 13
prožívané slasti, uplatňování moci v životě člověka, v podobě štěstí. Duchovní kvalita se jeví jako prožitek smysluplnosti vlastního života, v jeho hodnotách, které mu poskytuje jeho svědomí a činy, které ze své vůle vedou k jejich uskutečnění.
1.4 Pojetí kvality života Slováček (2008) nazývá kvalitu vícerozměrnou veličinou, jehož dalšími aspekty, které ji ovlivňují, jsou věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, ekonomická situace, vzdělání, kulturní zázemí. Křivohlavý (2002) ve své interpretaci cituje právě Bergsma a Engela. Mapuje problematiku kvality života do tří hiearchii: -
makro – vina (pojetí) – řeší otázky kvality života velkých společenských celků, kdy vlastní problematika kvality se stává součástí politických celků.
-
mezo- rovina (pojetí) – řeší otázky kvality života v tzv. malých sociálních skupinách, kdy jde o respekt k morální hodnotě života člověka.
-
personální rovina (osobní pojetí) – řeší otázky kvality života jednotlivce, především subjektivní hodnocení svého zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti a naděje, očekávání a přesvědčení.
Pokud budeme mluvit o kvalitě života, je nutné si předem ujasnit, o kterou rovinu se jedná. Jako příklad můžeme uvést vztah mezi definováním cíle lékařské péče a kvality života. (Křivohlavý, 2002). Bergsmana a Engel uvádějí: „Jestliže cílem medicíny je zachování biologického života, pak pacient musí být udržován při životě tak dlouho, jak je to jen možné. Je-li cílem medicíny zachování vlastní autonomie života, pak je třeba udělat vše, co je jen možné, aby byla zachována integrita člověka i tváří v tvář smrti“ (Křivohlavý, 2002, s. 164)
2 Zdraví, jeho determinanty a kvalita života Zdraví představuje jednu ze základních společenských a individuálních hodnot. Proto se vytvořily sofistikované zdravotní systémy. Tyto systémy můžeme definovat jako soustavu opatření, institucí, činností, kterými společnost společně s určitou politickou 14
intervencí a v souladu s kulturním, ekonomickým, sociálním rozvojem zajišťují péči o zdraví. (Kebza, 2014). „Zdraví má být chápáno nejen jako hodnota sama o sobě, ale jako nejdůležitější hodnota pro dosahování ostatních cílů.“(Marková, 2012, s.7). Potenciál zdraví jako takový mohou ovlivnit faktory, které můžeme nazvat determinanty zdraví. Podle kanadské teorie tzv. zdravotního pole z roku 1976 se na formování zdraví podílí čtyři základní činitelé: -
životní styl – kouření, životní styl, péče o zdraví, prevence onemocnění
-
kvalita zdravotní péče – úroveň zdravotnictví, zdravotní politika, dostupnost zdravotní péče
-
faktory prostředí – ovzduší, hluk, záření, lokalita, prostředí, klimatické podmínky
-
genetická výbava – vrozené vady, náchylnost, odolnost vůči onemocnění
Nejdůležitější determinantou lidského zdraví je zdůrazňován způsob života. K nejzákladnějším atributům životního stylu patří výživa, tělesná aktivita, sexuální zdraví, konzumace alkoholu a tabáku, drog. Pokud hodnotíme životní styl, je nutné definovat také nepřímé determinanty zdraví, mezi kterými hraje důležitou roli sociální prostředí. Tím může být místo, sociální status, vzdělání, určitý typ chování ovlivňující životní styl. Životní styl ovlivňuje kvalitu života.(Marková, 2012). Není tak pochyb, že prostředí, zdraví a kvalita života jsou vzájemně propojené a úzce spjaté. Lidé nespokojení se svým zdravotním stavem přenášejí nespokojenost i do hodnocení kvality života, nižší spokojenost se životem se přenáší do hodnocení zdravotního stavu. (Payne, 2005).
2.1 Měření a hodnocení kvality života nemocných Pokud budeme definovat kvalitu života (QoL) nemocných, musíme sledovat dopad onemocnění na jejich život, dopad léčby, jeho psychický a fyzický stav, způsob života a pocit životní spokojenosti.(Slováček, 2008). 15
Samotná kvalita života nemocných vychází z koncepčního modelu, který je dána několika doménami plnohodnotného života jedince a to především: -
fyzický stav – který je ovlivňován výskytem symptomů onemocnění, nežádoucími účinky léčby
-
funkční zdatnost – zahrnuje stav tělesné aktivity, schopnost komunikovat s rodinou, se spolupracovníky
-
psychický stav a psychologické aspekty – je hodnocen podle převládajících nálad, postojů k životu a nemoci, způsoby vyrovnání se s nemocí a léčbou, charakteristikou osobnosti
-
spokojenost s léčbou – jedná se o komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, zručností ošetřujícího personálu
-
sociální stav – je hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k jeho blízkým lidem, o jeho roli ve společnosti
-
spirituální aspekty (Slováček, 2008).
Spokojenost pacientů je jedním z ukazatelů kvality zdravotní péče a zdravotnických služeb. „Tuto spokojenost i přes její důležitost nelze zaměňovat s klinickou kvalitou péče, která je definována podle objektivně měřitelných ukazatelů. Spokojenost však může do určité míry ovlivnit klinický efekt léčby. Opět se zde nabízí otázka, zda je možné vymezit či definovat spokojenost pacientů.“ (Payne, 2005, s. 263-264) Samotná spokojenost je potom také determinována proměnnými a osobnostními charakteristikami pacientů, jejich momentálním psychickým stavem. (Payne, 2005).
2.2 Metody sledování spokojenosti pacientů Tyto metody mohou probíhat jako: -
rozhovor -
buďto nestrukturovaný volný rozhovor, standardizovaný
strukturovaný rozhovor, skupinový či u cíleně vybrané skupiny nebo náhodný. -
dotazníkové šetření (survey) – je nejčastější (Payne, 2005).
16
Pokud se zaměříme na samotné měření kvality života nemocných, můžeme je podle Křivohlavého rozdělit do tří skupin. 1. hodnocení kvality života druhou osobou – kdy smyslem těchto profilů byla snaha nastínit zdravotní stav pacienta z lékařského, fyziologického hlediska. Mezi přístupy k hodnocení celkového stavu pacienta tímto způsobem patří: -
APACHE II (Acute Physiological and Chronic health evaluation system) – hodnoticí systém akutního a chronicky zaměřeného zdravotního stavu
-
Karnofského index PSI – Performance Status Index – kdy lékař vyjadřuje tímto indexem svůj názor na celkový zdravotní stav pacienta k danému datu (viz obr. 1).
Obr. 1 Karnofského index
-
symbolické vyjádření kvality života – kdy je hodnocena zejména samoobslužnost pacienta, schopnost komunikace s ošetřujícím personálem, a celkový psychický stav. Zápis se provádí formou křížků, čím více křížků tím horší kvalita pacientova života.
-
slovní vyjádření kvality života – zde jsou předem stanovena kritéria např. sebeobslužnost, sociální podpora nemocného, bolest a celkový emociální stav.
17
2. hodnocení kvality života tou samou osobou -
DDRS(Distress and Disability Rating Scale – posuzovací škála stresu a neschopnosti)- tato škála byla sestavena na základě výzkumu
-
SWLS (Satisfaction with Life scale – stupnice spokojenosti se životem)- zahrnuje široké pojetí kvality života pacienta, jde o spokojenost se životem jako jednolitým celkem. (Slováček, 2008).
-
- SEIQoL(Schedule for the evaluation of Individuál Quality of Life – systém individuálního hodnocení kvality péče) – je to způsob zjišťování kvality života, kde nejsou předem stanovena kritéria. Kvalita je pojímána jako individuální, ovlivněna systémem hodnot.
3. smíšené metody zjišťování kvality života – sem patří podle křivohlavého tyto metody: -
MANSA (Manchester Short Asseessement of Quality of life) – kdy cílem je vystihnout celkový obraz kvality života, jde především o zjišťování spokojenosti se svým zdravotním stavem, se sebepojetím, se sociálními a rodinnými vztahy, s právním vztahem, životním prostředím, finanční situací, náboženstvím, se zaměstnáním.
-
LSS (Life Satisfaction Scale – škála spokojenosti) – měří kvalitu života, že hodnotí nejen celkovou spokojenost se životem ale i spokojenost s řadou přesně stanovených dimenzí života.(Slováček, 2008).
2.3 Nástroje měření kvality života Nástroji k měření kvality života formalizovaným a standardizovaným způsobem jsou dotazníky kvality života, které se snaží měřit dopad nemoci a její léčby na běžný život nemocného. Základní okruhy, které vytvářejí nebo ovlivňují kvalitu života tak jsou:
18
Fyzikální funkce
mobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence
Emocionalita
deprese, lítostivost, pocit strachu
Sociální funkce
vztahy v rodině, její podpora, vztahy k okolí, náplň volného času
Práce, domácí práce, nakupování Bolest Spánek a jeho kvalita Symptomy specifické pro dané onemocnění
K měření kvality života jsou používány dotazníky generické (obecné) a specifické (pro dané onemocnění nebo specifický aspekt kvality života). Generické dotazníky hodnotí všeobecný celkový stav nemocného bez ohledu na jeho onemocnění, jsou používány u jakékoliv skupiny populace, bez ohledu na věk a pohlaví. Výhodou těchto dotazníků je široký zájem o kvalitu života nemocných a k srovnání rozsahu ovlivnění kvality života různými onemocněními. Na druhou stranu jsou málo citlivé k drobným změnám zdravotního stavu dosaženého léčbou. Mezi důležité vlastnosti dotazníků tak patří: -
spolehlivost
-
přesnost
-
citlivost
-
vnímavost
-
validita (Slováček, 2008).
Slováček (2008) se kromě vlastnostech dotazníků zmiňuje také o celé řadě problémů, které se týkají těchto dotazníků. Jedná se především o: -
problémy spojené s pacientem,
-
problémy spojené s dotazníky, 19
-
problémy týkající se doby podávání dotazníků,
-
chybějící data. (Slováček, 2008).
2.4 Kvalita života a hydrocephalus Jednou z možností jak pochopit duši pacienta je vycházet z konceptu kvality jeho života. Už samotná role „pacient“ přináší fyzické, psychické změny, tato role má dopad na sociální status člověka. Dotýká se nejen samotného pacienta, ale také rodiny, zaměstnavatele, jeho spolupracovníků, a lidí v široké, okruhu, se kterými má daný člověk sociální poměr. Samotné onemocnění hydrocephalus může být spojeno s náhlým onemocněním, akutním úrazem. Dochází ke komplikacím, které nepříjemně působí na samotného pacienta ale i rodinu. U člověka dochází ke změně postojů a hodnot, dochází ke změně kvality života. Pokud budeme hodnotit zavedení V-P shuntu ze sociálního přístupu tak většinou z pohledu jeho schopnosti se zapojit zpět do běžného života, především do rodinného života, zvládání jeho běžných každodenních činností, jako je hygiena, a až do možnosti se vrátit zpět do pracovního procesu. Můžeme se také zabývat celkovou spokojeností a informovaností s jakou mohl být pacient připraven na tento zákrok a možné komplikace ze strany lékaře. Důležitý je zde i faktor prožívání nemoci ze strany pacienta. Důležité je zde určitě zjištění anamnézy buď ze strany pacienta, pokud je to možné, nebo od roviny. Lékař a i zdravotnický personál by měl s těmito informacemi pracovat po celou dobu jeho hospitalizace a přidávat nové poznatky, které zjišťuje pozorováním, a komunikaci s pacientem. Všechny změny, které nastávají v životě pacienta, se začínají psychicky odrážet v jeho prožívání. A samotné prožívání má na psychiku nemocného velký vliv a význam. Záleží na mnoha faktorech, které mohou psychiku nemocného ovlivňovat. Může to být věk, starší lidé změny prožívají hůře, zase k vzhledem k vnímání bolesti jsou na tom mladší lidé hůře, pohlaví, ženy mohou opět lépe snášet onemocnění, operační výkon než muži. Ale je zde celá řada faktorů. Schopnost vnímat bolest, schopnost komunikovat s lidmi, také ze strany zdravotnického personálu je to podání dostatečných informací a tím snížení strachu a nedůvěry ze strany pacienta. (Kebza, 2014).
20
Častým termínem užívaným v dnešním moderním ošetřovatelství je pojem bio-psychosociální pojetí pacienta neboli holistické zabývání se pacientem. V tomto holistickém pojetí je lidský organismus nazýván jako integrovaná organizovaná jednotka. Porucha jedné části celku vede zákonitě k poruše jiné části nebo celého systému. Holisticko – dynamický názor představuje Maslowova filozofie člověka (obr. 2). „Podle Maslowa má každý jedinec individuální systém motivů, který je hierarchicky uspořádán, jelikož některé z motivů jsou silnější a některé nejsilnější. Lidé jsou motivováni systémem základních potřeb. Toto uspořádání obsahuje potřeby filozofické potřeby bezpečí, afiliace, uznání a seberealizace.“ (Trachtová, 2008, s. 13) Proto je důležité pro uzdravení nemocného také jeho psychická pohoda. (Trachtová, 2008).
Obr. 2 Maslowova hierarchie potřeb
Cílem léčby hydrocephalu a následné zavedení shuntu je zlepšení kvality života těchto pacientů,
zlepšení
fyzického,
psychického
a
sociálního
prožívání,
úspěšná
rekonvalescence a návrat do běžného života.
21
3 Hydrocephalus Tento termín pochází z řeckého slova „Hydro“ – voda a „Kephale“- hlava. (Kala, 2005). Jedná se o onemocnění, při kterém se nadměrně hromadí (akumuluje) mozkomíšní mok v mozkových komorách nebo v nitrolebním prostoru. Vzniká tak nerovnováha mezi produkcí a vstřebáváním likvoru (mozkomíšního moku). Průtok moku může být narušeny kterémkoliv místě systému. Může se jednat o překážku, nebo může vzniknout porucha přímo v místě vstřebávání. (Kaňovský, 2007). Volná průchodnost komorového systému a subarachnoideálních prostor jsou klíčovým faktorem pro fyziologickou cirkulaci mozkomíšního moku.
3.1 Mozkomíšní mok Mozkomíšní mok (liquor cerebrospinalis) je bezbarvá tekutina, která vzniká v choroideálním plexu (sekrecí jeho buněk a ependymu komor, zbytek se tvoří ultrafiltrací plasmy). Tento choroideální plex se nachází ve stropu třetí a čtvrté komory a tvoří část postranních komor. Mok tak proudí z postranních komor přes foramen interventriculare (foramen Monroi) do III. mozkové komory a odtud přes Sylviuv kanálek do IV. mozkové komory, odkud proudí do centrálního kanálu míchy a do subarachnoideálního prostoru (80%). Tento prostor obklopuje mozek a míchu. Mok se zde vstřebává do venózní krve cestou arachnoideálních granulací lokalizovaných v dura mater nad mozkem. Průměrný dospělý člověk má asi okolo 120 - 150 ml a obměňuje se přibližně za čtyři hodiny. Mok je konstantně obnovován a to z krevních cév choroideálního plexu, pia mater, a tkání mozku. Rychlost jeho tvorby je nezávislá na nitrokomorovém tlaku. Rychlost resorpce je však na hodnotách tlaku závislá, např. při nižším komorovém tlaku než je 40-70 mm sloupce mozkomíšního tlaku v poloze vleže se resorpce zastavuje. (Kala, 2005). Mozkomíšní mok je důležitý pro svou ochrannou funkci, nadnáší mozek, rozkládá jeho váhu, tlumí případné třesy, údery, poskytuje také ochranu před různými patogeny. Dále vyrovnává změny objemu mozkové tkáně a náplně cév, pomáhá udržovat homeostázu, 22
zabezpečuje přísun živin a odvod zplodin metabolismu, také je mediém, přes který mohou difundovat různé molekuly např. neuro transmitéry. Složení likvoru se kvalitativně neliší od složení plasmy. Jeho změna je v kvantitě. Jeho specifická hmotnost je 1003 – 1008 a hodnota ph je přibližně 7,33. (Lavriková, Fontana). Objem tkání a tekutin uložených v lebce je limitován kostní schránkou. Platí proto tzv. Monroe – Kellyova doktrína: „Objem intrakraniálního prostoru je konstantní a proto jeho jednotlivé složky (krev, mozkomíšní mok, nervová tkáň) existují ve stavu rovnováhy. Jakýkoliv nárůst jedné komponenty je kompenzován poklesem objemu ostatních komponentů.“ (Lavriková, Fontana, online)
3.2 Dělení hydrocephalu Můžeme jej rozdělit z několika hledisek. Podle místa obstrukce
obstrukční - narušení průtoku likvoru překážkou v komorovém systému
komunikující – likvor se hromadí mimo komorový systém, v subarachnoideálním prostoru Kaňovský, 2007).
Podle rychlosti vzniku
akutní – vznikající náhle, projevuje se nitrolební hypertenzí, může dojít ke kvantitativní poruše vědomí až vzniku komatu.
chronický – příznaky nastupují pozvolně, projevuje se kvalitativními známkami vědomí, inkontinencí, ataxií. (Kaňovský, 2007).
23
Podle etiologie
vrozený – příčinou může být zúžení Sylviova kanálku, potom se může jednat o intrakraniální nádory, arachnoideální cysty.
získaný - vzniká po traumatech, nádorech, infekcích (Zeman, 2004).
Podle dynamiky působení moku
aktivní (progresivní) – mok vytváří zvýšený tlak na mozkovou tkáň
arestovaný (neaktivní) – je zde rovnováha mezi tvorbou a resorpcí moku
pasivní – dochází k rozšíření komor na podkladě atrofie mozku Náhlovský, 2006).
Podle lokalizace hromadění místa mozkomíšního moku
vnitřní – mok se hromadí především v mozkových komorách
zevní – mozkomíšní mok se hromadí v subarachnoideálním prostoru, existuje také poúrazový zevní hydrocephalus v kombinaci s hydrocephalem vnitřním s projevy ventrikulomegalie. (Kala, 2005).
Zvláštní typy
normotenzní – projevuje se klinickou triádou při normálním nitrolebečním tlaku
hydrocephalus novorozenců (Kala, 2008)
3.3 Příčiny hydrocephalu Příčiny mohou být vrozené, sem můžeme řadit vývojové vady (Arnoldovy – chiariho malformace), vrozené vady míchy a páteře, encefalokéla, intrauterinní infekce, nitrolebeční krvácení způsobené porodem nebo nádorem, či následek intraventrikulárního krvácení. Hydrocephalus častěji vzniká jako následek krvácení, traumatu hlavy, infekcí mozku nebo po operacích (nádorech) mozku. Ty označujeme jako získané. Další příčina vzniku hydrocephalu mohou být idiopatické příčiny, kdy není znám spouštěcí faktor a příčina. (Náhlovský, 2006).
24
3.4 Příznaky hydrocephalu Příznaky hydrocephalu se mohou se dle typu hydrocephalu, lišit. Záleží také na rychlosti jeho vzniku. Jeho patofyziologický průběh probíhá: náhlý uzávěr mokových cest vede ke zvýšení nitrolebního tlaku, po kterém následuje dilatace komorového systému kraniálně od překážky. Rezervní kapacita žil a mokového prostoru se vyčerpá, zmenší si a vyčerpá subarachnoideální prostor společně s cisternami na bázi lebeční. Mezi tlakem moku v komorovém systému a tlakem v subarachnoideálním prostoru vzniká tlakový gradient, který vede k dilataci komorového systému. Postupně dochází k vymizení tohoto gradientu, přičemž dilatace komorového systému zůstává. (Kala, 2005). Hydrocephalus mohou doprovázet příznaky nitrolební hypertenze. Lebeční dutina je pevná schránka fixního objemu, ve které se nacházejí tři nestlačitelné složky a to mozková tkáň, krev, mozkomíšní mok. Zvětší-li se objem jedné složky, musí se zmenšit objem jiné, má-li tlak uvnitř lebky zůstat stacionární. Tato schopnost je využívána za fyziologických podmínek při srdeční činnosti. S každým srdečním stahem do mozku přitéká nová krev, což je kompenzováno posunem likvoru a venózní krve z dutiny lební.(Náhlovský, 2006). Pokud dojde k obstrukci odtoku mozkomíšního moku, nebo poruše resorpce dochází ke zvýšení nitrolebního tlaku. Po postupném vyčerpání všech kompenzačních mechanismů, jako zmenšení objemu krve a likvoru nastupují příznaky nitrolební hypertenze.(Kala, 2005). Mezi nejčastější příznaky tak patří bolesti hlavy různé intenzity. Může být záchvatovitá, tenzní, nereagující na analgetika, Často vzniká v důsledku nociceptivní iritace senzitivních struktur jako cév, plen, mozkových nervů. Tyto sekundární bolesti hlavy vznikající při syndromu nitrolební hypertenze řadíme mezi organické bolesti. Tato bolest mizí v horizontální poloze, zhoršuje se při vertikalizaci nebo změně polohy. (Seidl, 2015). Tyto bolesti hlavy jsou doprovázeny nevolností, zvracením, závratí, horší se kašlem, mohou nastoupit poruchy zraku. (Seidl, 2015).
25
U těchto nemocných často diagnostikujeme městnání na očním pozadí, dvojité vidění, rozmazané vidění, hemianopsii, nystagmus. Za nastupující příznaky nitrolební hypertenze patří zmatenost, změny stavu vědomí, demence, zhoršení mentální výkonnosti. Tyto příznaky může být obtížné odlišit od arteriosklerotické demence nebo mozkové atrofie. Výrazné dilatace postranních komor se mohou projevovat frontální symptomatologii a to apatií, pomalé psychomotorické tempo, nebo naopak psychomotorický neklid, poruchami chůze v důsledku frontální ataxie, inkontinencí. V pokročilém stádiu lze zjistit paraparézy dolních končetin, kvadruspacititou. Mezi další příznaky tak patří poruchy koncentrace, špatná koordinace pohybu, poruchy paměti, po inkontinenci moče nastupuje inkontinence celková i stolice, horečka, nechutenství, hubnutí, změny osobnosti. U dětí se mohou objevit zrychlený růst hlavy, rozestupování kostí na hlavě, zvýšená dráždivost, ztenčená a napjatá kůže, zvýraznění žil na hlavě, vyklenutí fontanely, záchvaty. Dítě špatně prospívá, opět zvracení, v pokročilých stádiích je možno pozorovat na očích tzv. příznak zapadajícího slunce. (Kala, 2005). Za alarmující až kritické příznaky nitrolební hypertenze je nutno pokládat zmatenost, bradykardii, oběhovou hypertenzi, poruchy dýchání a kóma s příznaky decerebrační rigitidy. Tato rigitida se projevuje extenční spasticitou na všech končetinách. (Seidl, 2015). Tento dramatický vývoj vyžaduje urgentní řešení většinou v podobě zavedení zevní komorové drenáže. (Kala, 2005). Další příznaky nastupujícího hydrocephalu se mohou odvíjet také od základní příčiny a onemocnění. Můžeme ale shrnout, že základními příznaky tak jsou změny stavu vědomí, změny pohyblivosti, poruchy zraku, mohou se také objevit poruchy sluchu, které mohou souviset s onemocněním VIII. hlavového nervu (Schwannom akustiku), 26
inkontinence, mohou se objevit také poruchy řeči (u některých nádorových onemocnění, chronických subdurálních hematomů). (Náhlovský, 2006).
3.5 Diagnostika hydrocephalu Základem diagnostiky je získání anamnézy pacienta a klinické vyšetření. Další vyšetřovací skupinou jsou zobrazovací metody. Nejčastěji bývá používána počítačová tomografie (CT). Zobrazuje rozšíření komorového systému, umožňuje stanovit ventrikulární indexy, nejčastěji se využívá Evansův index, který se vypočítá jako poměr největšího rozměru frontálních rohů postranních komor a nejširšího rozměru vnitřní části lebky v jejich úrovni. Normální hodnota se udává 0,3 a méně. (Vybíhal, 2012). Další vyšetřovací metodou je magnetická rezonance (MR). Tato metoda je daleko přesnější, je schopna ukázat stenózu mokovodu, či jinou patologii, je schopna měřit rychlost a objem moku, který proudí přes Sylviuv kanálek. (Kala, 2005). Pozitronová emisní tomografie (PET) je vyšetření, které umožňuje měření metabolismu glukózy. Slouží pro výzkumné účely, stejně jako jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT), kterým měříme krevní průtok mozkem. (Vybíhal, 2012). Pro přesnou diagnostiku se užívají likvorodynamické testy. Jedním z těchto testů je Tap test. Při tomto testu se lumbální punkcí odpustí nárazově 15 – 30 ml mozkomíšního moku. Tato vyšetřovací metoda může probíhat v sériích několik dní, je zde nutné sledovat klinické zlepšení stavu pacienta po odpuštění moku, kdy toto zlepšení je indikací k operaci. (Sameš, 2005). Dalším testem je zavedení zevní komorové drenáže. Drenáž slouží k odvodu mozkomíšního moku, kdy je udáno celkové množství odvedeného moku většinou 300 – 450ml moku, drenáž se ponechává tři dny, před zavedením a po zrušení drenáže se provádějí testy kognitivních funkcí, měří se jednotlivé parametry chůze, které se pořizují na videozáznam. Indikací k operaci je opět zlepšení stavu pacienta po odpuštění likvoru. (Navrátil, 2012). Dalším likvorodynamickým testem je lumbální infuzní test (LIT). Zde se stanovuje výtokový odtok likvoru. Při tomto testu se provádí lumbální punkce a aplikuje se 27
fyziologický roztok do páteřního kanálu, měříme zde tlakové změny po aplikaci roztoku. Čím větší je zvýšení tlaku, tím více je porušena likvorová dynamika a resorpční schopnost a naopak. Další možností LIT je lumbální punkce, provedena v oblasti L4-L5 s aplikací fyziologického roztoku do subarachnoideálního prostoru po dobu 10 minut kontinuálně injektomatem a současně v tomto uzavřeném prostoru měříme tlak. Pokud má pacient nedostatečnou kapacitu vstřebávání moku, tlaková křivka roste. Pokud během podávání fyziologického roztoku pacient dobře vstřebává, nejedná se o hydrocephalus a shunt není indikován. (Vybíhal, 2012).
3.6 Terapie Po klinickém vyšetření a stanovení přesné diagnózy následuje léčba. Volba metody léčby je závislá na typu hydrocephalu. Hydrocephalus patří k chirurgicky léčeným onemocněním. Nechirurgické postupy přicházejí v úvahu v období stanovení diagnózy. (Náhlovský, 2006).
3.6.1 Chirurgická intervence Dočasnou léčebnou metodou je zavedení zevní komorové drenáže (ZKD). Slouží k rychlému řešení akutních forem hydrocephalu vzniklého z různých příčin. V celkové anestezii dochází k zavedení drénu do postranních komor a zavedení setu s komůrkou pro odtok likvoru. Mok je tak z nedominantní komory odváděn do rezervoáru. Hodnota nitrolebečního tlaku je udržována úpravou polohy rezervoáru vzhledem k poloze hlavy nemocného. Drenáž se zavadí na max. 7 dní, některé mohou zůstat ponechány na 20-25 dnů dní, stanovuje se hladina přepadu v cm vodního sloupce od bodu nula, který se stanovuje u dospělých nad uchem. Sleduje se množství přepadu moku, zbarvení moku, provádějí se pravidelné mikrobiologické a biochemické kontroly moku, kde především sledujeme hladinu polynukleárů (jsou známkou infekce), hladinu laktátu, erytrocytů. Lékař určí množství, kolik smí zevní komorová drenáž odvést. Při nadměrném nebo nedostatečném odpadu je nutné sledovat stav vědomí pacienta. Při zhoršení stavu vědomí se hladina přepadu drenáže zvyšuje nebo snižuje. Mezi komplikace této drenáže jsou
28
zejména komplikace infekční. Většinou se riziko infekce zvyšuje po pěti dnech. Rizikovým faktorem jsou tak pokusy o propláchnutí špatně fungující drenáže, prosakování mozkomíšního moku v místě sutury po trepanaci nebo kolem vyvedeného komorového drénu. Častou komplikací je extrakce drénů neopatrnou manipulací jak ze strany ošetřujícího personálu tak i pacienta. Představuje pouze dočasné řešení. (Kala, 2005). Další léčebnou metodou je zkratová operace a to zavedení shuntu. Tento systém odvádí nadbytečný mozkomíšní mok do oblasti, kde se dobře vstřebává. Tyto zkratové systémy se skládají z komorového katetru, rezervoáru (předkomůrky), ventilu a distálního katetru. Jsou vyráběny ze silikonu, novější typy jsou již napuštěny baktericidními
látkami, antibiotika, stříbro, soli. Katetry jsou
napojeny na
programovatelné ventily, které přepouští mozkomíšní mok při zvýšení nitrolebního tlaku nad stanovenou mez. Tyto ventily mohou být programovatelné nebo pevně se stanoveným tlakem. Programovatelné ventily pracují na základě tlakových rozdílů mezi přítokovou a odtokovou částí. U těchto ventilů lze neinvazivním způsobem měnit jejich otevírací tlak. Před implantací se provádí nastavení programovaného ventilu. Rozhodnutí o optimálním nastavení programovatelného ventilu je obtížné, většinou pomohou výsledky testu LIT, hodnoty ICP, paušálně lze však nastavit tlak 200mm H2O a dle klinické odezvy tuto hodnotu snižovat. (Kala, 2005). Jednou z metod z drenážních systémů je zavedení tzv. ventrikuloperitoneálního shuntu (VP). Při tomto shuntu je odváděn mok z postranní komory odváděn do peritoneální dutiny. Zde se provádí malá laparotomie v oblasti levého mezigastria. Zavádění distálního katetru do peritoneální dutiny lze provést i laparoskopickou technikou, která umožňuje vyhledat oblasti s malými patologickými změnami na peritoneu. Kala (2005) se odkazuje na jiného autora a uvádí, že délka peritoneálního katetru může být až 25 -30 cm dlouhá. (Kunc, 1983). Může také přispět k vyšetření funkce drénu, zaúhlení drénu či selhání. Implantace VP shuntu mění významně likvorodynamické parametry. Za fyziologických podmínek není resorpce mozkomíšního moku ovlivňována 29
posturálními změnami, protože tlakový gradient mezi komorami a horním šípovým splavem se při změnách polohy v podstatě nemění. Výhodami VP drenáže je snadnější operační výkon, snadnější reoperace, dostatečná rezerva délky peritoneálního drénu při růstu dítěte, menší počet vážných komplikací. (Kala, 2005). Pokud existuje břišní kontraindikace pro zavedení VP shuntu zavádí se ventrikuloatriální shunt (VA), kdy mok je z postranní komory odváděn do pravé srdeční síně. Tato metoda je možná, pokud není možné drénovat do dutiny břišní (stavy po rozsáhlých břišních operací, peritonitidy). Torkildsenova drenáž, při této metodě se drénují komory do subarachnoideálního prostoru, v zadní jámě nebo krčního páteřního kanálu bez ventilu. Používá se u obstrukčních získaných hydrocephalů. Další metodou je lumboperitoneální drenáž (LP), kdy ze spinálního subarachnoideálního prostoru je likvor odváděn do peritoneální dutiny. (Náhlovský, 2006). Endoskopickou operační technikou užívanou je ventrikulostomie třetí komory. Ta spočívá v provedení perforace spodiny třetí komory, vytvořená komunikace tak spojuje třetí komoru s prepontinní cisternou. Operace je prováděna v poloze na zádech s hlavou uloženou v podkovovité podložce. Tato metoda bývá indikována jako první operační výkon u triventrikulárního hydrocephalu způsobeného stenózou akveduktu či jeho kompresí nádorem, cystou, nebo obstrukcí v oblasti čtvrté komory. (Kala, 2005).
3.7 Komplikace drenážních operací Klinické příznaky, které by měly vést k zamyšlení nad případnou malfunkcí V – P shuntů: -
nauzea, zvracení
-
bolesti hlavy
-
iritabilita
-
ztráta získaných schopností a dovedností
-
výskyt epiparoxysmů 30
-
bolesti břicha
-
opozice šíje
-
zvýšení tělesné teploty
-
peritoneální příznaky
-
paréza n. abducens
-
u dětí vypjata fontanela, zvětšování obvodu hlavičky, zhoršení školního prospěchu
Nutnou podmínkou řešení nefunkčnosti systému je správný diagnostický postup, který komplikaci potvrdí či vyvrátí. Základním vyšetřením je tak klinické vyšetření, rentgenový nativní snímek celého shuntu a CT. (Kala, 2005). Mezi nejčastější komplikace tak patří:
infekční a zánětlivé komplikace – často kolem implantátu se vytváří bílkovinný film, který umožňuje adherovat bakteriím, tento povlak pak usnadňuje další hromadění bakterií. Prevencí je antibiotická profylaxe, řádná příprava operačního pole. Při diagnostice infikovaného shuntu je nutné vyjmutí drenážního systému, antibiotická profylaxe, zavádí se zevní komorová drenáž.
malfunkce shuntu – příčinou je ucpání komorového nebo peritoneálního drénu
obstrukce – způsobena vniknutím plexus choroideus do otvorů v komorovém katetru, obstrukce může nastat i u peritoneálních nebo atriálních shuntů.
rozpojení nebo zalomení drenážního systému (Kala, 2005).
předrénování
–
vzniká
díky
sifónovému
efektu
a
často
vzniká
u ventrikuloperitoneálního shuntu. Zahrnujeme zde zúžený komorový systém, kraniostenózu (předčasný uzávěr švů), subdurální hematom, okluzi Sylviova kanálku, ortostatickou bolest hlavy. Je nutné shunt přeprogramovat, nebo ve výměně shuntu s vyšším tlakem, nebo použití ventilu s protisifónovým mechanismem
dekubitus v místě ventilu
prosakování mozkomíšního moku nezhojenou operační ránou
u peritoneálních shuntů může dojít k perforaci tenkého nebo tlustého střeva, vznik břišního abcesu
migrace peritoneálního katetru do pleurální dutiny či mediastina 31
u ventrikuloatriálních shuntů plicní hypertenze, shuntová nefritida
epilepsie
pneumocefalus
porucha sluchového aparátu (Kala, 2005).
3.8 Příprava nemocného před zavedením V-P drénu Příprava nemocného spočívá v klasické přípravě před operací. Základem je základní laboratorní vyšetření: krevní obraz, hemokoagulace, screeningové vyšetření moči a krve, rentgenové vyšetření srdce a plic, EKG u pacientů nad 40 let v rámci interního vyšetření. Jednotlivé komponenty interního vyšetření jsou indikovány v souvislosti s plánovaným operačním výkonem, způsobem anestezie, a celkovým zdravotním stavem pacienta. (Janíková, 2013). Pokud se jedná o malfunkci shuntu, nebo o pacienta, kde je již drén zaveden, provádí se předoperační nativní RTG snímek břicha, CT. U pacientů kde je zavedena zevní komorová drenáž se provádí odběr moku na mikrobiologické vyšetření a biochemické vyšetření, kde se stanovuje hladina leukocytů, polynukleárů, erytrocytů, laktát. Důležité je všeobecné poučení pacienta. Pacient by měl dostat adekvátní, dostačující a srozumitelné informace o průběhu, o době hospitalizace, případné době setrvání na jednotce intenzivní péče, nutnosti aktivní spolupráce při všeobecné rehabilitaci, dechové rehabilitaci o komplikacích. Tyto informace by měl pacient dostat jak písemnou tak ústní formou. Základním kamenem samotné a jakékoliv péče je zapojení samotného pacienta do celého procesu léčby, jeho aktivní přístup, jeho důvěra v lékaře a zvolené metody. Tato psychická příprava by měla vyústit v podepsání informovaného podpisu se zvoleným operačním zákrokem. (Janíková, Zeleníková, 2013). Krátkodobá příprava pacienta spočívá o edukaci a informovanosti pacienta o
perioperačních standartech jako jsou kompresivní punčochy, včasná mobilizace,
antibiotická profylaxe, o způsobu provedení operace, o lačnění před výkonem. Výkonu předchází anesteziologické konzilium, kde anesteziolog stanovuje prepremedikaci a premedikaci, edukuje pacienta o průběhu anestezie. V oblasti tělesné přípravy je
to
příprava
operačního
pole.
Většinou
po
konzultaci
s lékařem
32
a dohodě s pacientem se provádí oholení celé hlavy, pokud pacient souhlasí, nebo jen části, kde se bude operovat, oholení břicha, dezinfekce pupku. (Schumpelick, 2013). Dále příprava gastrointesticiálního traktu, vyprázdnění střeva klyzmatem nebo v perorálním podání vyprazdňovacích roztoků, aplikace léků dle ordinace lékaře, hygienická péče, zajištění invazivních vstupů. Bezprostřední příprava je zaměřena na kontrolu dokumentace, dostupných výsledků, úkonů z předcházející části přípravy, aplikace medikace dle ordinace lékaře. Na zmírnění úzkostí je podána na pokyn od anesteziologické sestry nebo před odvozem na operační sál 30 minut premedikace. Po jejím podání musí pacient dodržovat klidový režim na lůžku a být dohledem zdravotnického pesonálu. (Janíková, Zeleníková, 2013).
3.9
Péče o pacienta po operaci
„Péče o tyto pacienty musí být systematická a trvalá.“ (Kala, 2005, s. 123) Bezprostřední pooperační péče je zaměřena na prevenci pooperačních komplikací a následné rehabilitaci. (Janíková, Zeleníková, 2013). Pacient je sledován po operačním výkonu na jednotce intenzivní péče. Sledujeme vitální funkce, tepovou frekvenci, krevní tlak, saturaci, tělesnou teplotu, stav vědomí, pohyblivost na končetinách, stav zornic. Sledujeme bilanci tekutin, stav operační rány, krvácivé projevy, prosak. Veškeré intervence zaznamenáváme do resuscitačního záznamu. Pacient první 4 hodiny po anestezii nepřijímá nic per os, tekutiny hradíme formou předepsané infúzní terapie, sledujeme bolest, analgetika opět dle medikace lékaře. Sledujeme projevy nauzey, zvracení, celkový zdravotní stav pacienta. Pečujeme o hygienu, o dutinu ústní, oči. Pacient první den po operaci dodržuje klidový režim. Stravu přijímá až po šesti hodinách po anestezii. Tito pacienti s VP shuntem mají změnu diety na dietu 0, a to v prvních dvou dnech, poté přecházejí na dietu 1, a pak se vrací ke své původní dietě. Nejrizikovějším obdobím pro vznik pooperačních komplikací jsou první 2 hodiny. Úkolem sestry je sledovat příznaky možných komplikací a včasnými intervencemi zabránit jejich rozvoji. (Janíková, Zeleníková, 2013). 33
Rehabilitace těchto pacientů začíná již následující den. Začínají s dechovými cviky, hrudním dýcháním, které zlepšuje ventilaci plic, přidávají se pohyby všech segmentů horních končetin. Na dolních končetinách se začíná s pohyby hlezna a izometrickými stahy velkých svalů. Je důležité, aby fyzioterapeutka edukovala pacienta, že při kašlání, pohybu je vhodné fixovat břišní stěnu rukou. Stejně i při posazování pacienta, či při postavování. Včasná aktivizace působí nepřímo na obnovení střevní peristaltiky a samozřejmě je nutné zdůraznit také psychologickou složku rehabilitace. V průběhu celé rehabilitace je nutné brát v úvahu bolesti a celkový stav pacienta. (Votava, 1997).
34
4 Výzkumná část V praktické části práce popíšu cíl své práce, stanovím hypotézy a provedu charakteristiku vzorku respondentů, prostředí a podmínek, za nichž výzkum probíhal. Dále seznámím čtenáře s metodikou výzkumu a jeho výsledky.
4.1 Cíl výzkumu a stanovení hypotéz Cílem bakalářské práce bylo zhodnotit změnu kvality života u pacientů s hydrocephalem před a po zavedení V-P shuntu. Pro porovnání stavů pacienta jsem použila Barthelův test soběstačnosti, která přímo souvisí s kvalitou života pacienta a dotazníkové šetření. Na základě tohoto cíle byla stanovena následující nulová hypotéza H0: „Předpokládám, že kvalita života bude u pacientů po zavedení V-P shuntu vyšší než u pacientů bez tohoto zákroku.“ K této hlavní hypotéze stanovuji alternativní hypotézu H1, která je negací výroku hypotézy hlavní. „Předpokládám, že kvalita života se u pacientů po zavedení V-P shuntu nezmění.“ Kromě této hlavní hypotézy jsem si stanovila další, které ze zaměřují na konkrétní oblasti v otázkách soběstačnosti pacienta a s tím související kvalitou života. Tyto hypotézy jsou následující:
Předpokládám, že kvalita života související se schopností najedení a napití bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života související se schopností oblékání bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života v oblasti koupání bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života v oblasti osobní hygieny bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života v oblasti kontinence moči bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života v oblasti kontinence stolice bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
35
Předpokládám, že kvalita života v oblasti použití WC bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života související se schopností přesunu z lůžka na židli bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života související se schopností chůze po rovině bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Předpokládám, že kvalita života související se schopností chůze po schodech bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu.
Pro dotazníkové šetření byly stanoveny následující nulové hypotézy a k nim potom hypotézy alternativní: 1. H0 Předpokládám, že spokojenost se zvládáním každodenních činností bude u pacintů po zavedení V-P shuntu vyšší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na zvládání každodenních činností žádný vliv. 2. H0 Předpokládám, že schopnost pohybu bude u pacintů po zavedení V-P shuntu vyšší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na schopnost pohybu žádný vliv. 3. H0 Předpokládám, že míra závislosti na pomoci okolíbude u pacintů po zavedení VP shuntu nižší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na míru závislosti pomoci od okolí žádný vliv. 4. H0 Předpokládám, že subjektivní hodnocení bolesti hlavy bude u pacintů po zavedení V-P shuntu nižší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na subjektivní hodnocení bolesti hlavy žádný vliv. Tyto hypotézy budou testovány vždy několikrát v závislosti na uspořádání statistického souboru (podle pohlaví, věkových skupin atd.). Tato část výzkumu je realizována formou objektivního hodnocení soběstačnosti pacientů pomocí Barthelové testu. Druhou částí je vyhodnocení subjektivních metod, tedy dat a informací získaných dotazníkovým šetřením u konkrétních pacientů.
36
Závěrem je potom srovnání objektivních a subjektivních metod (informací získaných a interpretovaných na základě lékařské dokumentace a informací získaných přímo od pacienta). Vzájemným srovnání zjistím, zda vnímání svého stavu, schopností a kvality života pacienta koresponduje s pohledem ošetřujícího personálu. Více viz kapitoly věnující se metodice výzkumu a charakteristice vzorku respondentů.
4.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Původním záměrem bylo provést výzkum kvality života pacientů před a po zavedení V-P shuntu v širokém demografickém rozsahu. Byl vytvořen dotazník, který jsem plánovala umístit na jednotlivá odborná pracoviště v rámci ČR, která se této problematice věnují. Bohužel jsem od tohoto záměru musela ustoupit z důvodu odmítnutí spolupráce a vysokých časových prodlev při komunikaci. Několikrát jsem byla odmítnuta, pracovníci jednotlivých ambulancí nebyly ochotni z důvodu svého časového vytížení spolupracovat a zajistit objektivní sběr dat a pomoc pacientům s vyplňováním dotazníku. Z tohoto důvodu jsem musela tento záměr zamítnout. Zaměřila jsem se tedy pouze na své pracoviště – neurochirurgická JIP FN Brno, kde tyto zákroky provádíme. Ročně na neurochirurgické klinice prodělá tento zákrok přibližně 50 pacientů. Uvědomuji si nevýhodu lokalizace statistického vzorku pouze z jedné demografické oblasti, nicméně předpokládám, že při obdobném technickém vybavení a srovnatelné lékařské i ošetřovatelské péče by byly výstupy s jiných regionů velmi podobné. Na druhou stranu fakt, že téměř všechny pacienty zahrnuté do výzkumu znám osobně při poskytování ošetřovatelské péče, mohla jsem získat podstatně více poznatků o jejich zdravotním stavu a kvalitě života před a po zákroku. Tím, že jsem v podstatě prováděla výzkum na svém pracovišti, jsem mohla upravit vzorek respondentů. Ten, jak už jsem zmínila, nebyl náhodný. Z důvodu objektivnosti jsem se snažila u všech respondentů posuzovat jejich stav před zákrokem a přibližně tři měsíce po zákroku. Rovněž jsem se snažila dosáhnout vyrovnaného vzorku z hlediska četnosti výskytů mužů a žen a věkových skupin, které mě následně umožňovalo tento soubor rozčlenit podle různých kritérií, tyto navzájem hodnotit a testovat. Protože jsem potřebovala pracovat s lékařskou dokumentací, požádala jsem o souhlas s provedením výzkumu vedení nemocnice, které mi vyhovělo jak s povolením nahlížení do lékařské dokumentace, tak i se sběrem dat od pacientů (respondentů) viz příloha č. 1. 37
Vzhledem k velmi úzké cílové skupině nebylo v rámci objektivnosti a dostupnosti informací bylo získáno 52 vzorků, což představuje přibližně roční operativní výkon kliniky v oblasti zavádění V-P shuntu.
4.3 Časový harmonogram výzkumu Největší část výzkumu, i když ne soustavnou, jsem věnovala monitoringu pacientů s hydrocephalem na něž jsem se v zaměstnání zaměřovala. Sledovala jsem chování těchto pacientů, jejich stav, schopnosti, dovednosti atd.. K těmto pacientům jsem si dělala poznámky v rámci ošetřovatelské péče, které jsem pak následně zahrnula do svých karet (viz příloha č. 2) a využila při své práci. Na tuto část jsem navázala studiem lékařské dokumentace a vytvoření Barthelové testu před a cca tři měsíce po zákroku. Následovala tvorba a vyplnění dotazníku (postup je popsán v následující kapitole). Po nashromáždění a revizi dat jsem se věnovala převodu dat do elektronické podoby a jejich vyhodnocení. Monitoring pacientů i sběr dat probíhal v rozmezí od února 2015 do března 2016. Nahlížení do lékařské dokumentace a její kompletace probíhalo v měsících únor a březen 2016. Průběžně jsem se věnovala vyplňování Barthelové testů a jejich vyhodnocování. Vyhodnocení dotazníků jsme se věnovala v měsících březen a duben 2016.
4.4 Průběh a metodika výzkumu Každému respondentovi (pacientovi) jsem vytvořila vlastní kartu. Tato sestává z devíti stran informací o každém z nich, které byly získány při ošetřovatelské péči, z lékařské dokumentace a při osobním dotazování. Karty jsem sestavovala a vyplňovala osobně na základě lékařské dokumentace a pohovorem s pacientem, který probíhal buďto osobně, nebo na základě emailové popřípadě telefonické komunikace v závislosti na stavu a dostupnosti respondenta. U pacientů, jejichž zdravotní stav nedovoloval vyplnění dotazníku (subjektivního hodnocení), jsem dotazník vyplnila sama s odhadem na současný stav a schopnosti dotazovaného, avšak do výzkumu jsem tyto záznamy nezahrnula, aby nemohlo dojít ke zkreslení výstupních ukazatelů.
38
Každá karta respondenta se dá rozčlenit do čtyř částí: 1. Identifikace pacienta a demografické údaje 2. Osobní dotazník vyplňovaný s respondentem na jeho schopnosti a kvalitu života před a po zavedení V-P shuntu. 3. Barthelův test závislosti před a po zavedení V-P shuntu vytvořený na základě znalosti pacienta a zejména lékařské dokumentace (naše lékařská dokumentace tento test přímo neobsahuje, ale je ho možné na jejím základě sestavit). 4. Osobní vpisované poznámky o kontaktu s pacientem, zejména z ošetřovatelského procesu. Pro vyhodnocení práce jsem použila aplikaci MS Excel 2013, která mi umožnila s využitím
dostupných
funkcí
relativně
rychlé
zpracování
a
vyhodnocení
nashromážděných dat a jejich třídění podle různých kritérií. Pro seznámení se s výzkumem, metodikou, systémem vyhodnocení a jeho pochopením je vhodné otevřít si pracovní část výzkumu, která je na datovém nosiči vložena jako příloha práce. Data z dotazníků a testů dle Barthelové jsem přepsala do listu aplikace. Pro každé vzájemné srovnání dvou skupin statistických dat byla vytvořena samostatná záložka s odpovídajícím uspořádáním. Pro přehlednost je ukotveno zápatí, do kterého jsou pomocí komentářů vloženy vysvětlivky ke způsobu zápisu dat do jednotlivých sloupců.
4.5 Statistické osobní údaje Respondenti jsou vyhodnocováni anonymně přidělením jedinečného čísla ID. Identifikátor není generován automaticky, ale vložen pomocí aritmetické posloupnosti. Celkový počet respondentů byl zjištěn pomocí funkce POČET, která vrátí počet buněk v rozsahu obsahujících čísla Sloupec pohlaví obsahuje informaci m nebo ž. Na základě těchto dvou hodnot jsem spočítala četnosti výskytu pomocí statistické funkce COUNTIF. Tato funkce vrátí počet buněk splňující požadované kritérium. V mém případě počet výskytů písmene m nebo ž - např. COUNTIF(B3:B57;“m“). Sloupec
věk
obsahuje
informaci
o
věku
pacienta,
z něhož
je
spočítán
průměr a ten následně zaokrouhlen na jedno desetinné místo. ZAOKROUHLIT(PRŮMĚR(C3:C57);1)
39
Sloupec věková skupina. V tomto sloupci je věku pacienta přiřazena věková skupina. Tato věková skupina mi následně umožnila vzájemné porovnání pacientů podle této skupina a bylo tak možno zjistit, zdá má věk vliv na efektivitu zákroku, léčby a následné kvality života. Přiřazení do skupiny bylo podle dosaženého věku provedeno následovně: 0 – 30 let
skupina 1
31 – 50 let
skupina 2
51 – 70 let
skupina 3
nad 70 let
skupina 4
Toto přiřazení věkové skupiny jsem na základě věku provedla automaticky pomocí několikanásobně zanořené logické funkce KDYŽ, která umožňuje větvení výstupu pomocí stanovené podmínky =KDYŽ(C15<31;1;KDYŽ(C15<51;2;KDYŽ(C15<71;3;4))). Četnosti výskytů jednotlivých věkových skupin jsou vypočteny opět pomocí funkce COUNTIF. Sloupec vzdělání obsahuje hodnotu o dosaženém vzdělání podle následujícího klíče: Základní
1
Střední odborné bez maturity
2
Střední odborné s maturitou
3
Vyšší odborné
4
Vysokoškolské
5
Četnosti výskytů jsou opět zjištěny pomocí funkce COUNTIF Sloupec bydliště zjišťuje bytovou situaci respondentů. Rozlišuje mezi životem na venkově (hodnota 1) nebo ve městě (hodnota 2) Sloupec bytová situace upřesňuje, kde jednotliví respondenti žijí. Na výběr je ze šesti možností:
40
Rodinný dům
1
Panelový dům
2
Domov pro seniory
3
Bezbariérové chráněné bydlení
4
Pečovatelský dům
5
Jiné
6
Sloupec rodinný stav zohledňuje následující kritéria: Svobodný/svobodná
1
Ženatý/vdaná
2
Rozvedený/rozvedená
3
Vdovec/vdova
4
Druh/družka
5
Sloupec sdílení domácnosti s členy rodiny zjišťuje, zda respondent žije sám, nebo s rodinným příslušníkem. Možné odpovědi jsou ano nebo ne a jim je potom přiřazena číselná hodnota 1 nebo 2 Poslední sloupec v oblasti osobních statistických dat slouží k upřesnění o jaký druh hydrocephalu se u pacienta jedná. Ten může být buď vrozený (je mu přiřazena hodnota 1) nebo získaný např. úrazem, krvácením do moku nebo důsledkem operačního zákroku (hodnota 2).
4.6 Barthelové test (objektivní část) Další část excelovské tabulky je tvořena testem podle Barthelové, který je použit dvakrát. První test znázorňuje stav pacienta před zavedení V-P shuntu, druhý potom stav po zavedení V-P shuntu. Tento test zobrazuje míru soběstačnosti pacienta při jednotlivých činnostech. Zvládání nebo nezvládání těchto činností přímo ovlivňuje kvalitu života pacienta v těchto oblastech. Jednotlivým činnostem a jejich provedení přiřazuje bodové skóre viz příloha č. 3. Jednotlivé názvy sloupců v Excelu potom představují jednotlivé činnosti a je jim přiřazeno bodové skóre podle skutečného stavu pacienta před a po zavedení V-P shuntu. 41
Celkové skóre je potom počítáno jako suma dílčích bodů. Hodnocení testu je potom na základě celkového skóre a hodnotících kritérií zobrazeno pomocí logické funkce KDYŽ v následujícím tvaru: =KDYŽ(U6<41;"vysoce závislý";KDYŽ(U6<61;"závislost středního stupně";KDYŽ(U6<91;"lehká závislost";"nezávislý"))) Pro Barthelovy testy před i po zavedení shuntu byly pro celkové skóre i jednotlivá dílčí hodnocení spočítány následující údaje: aritmetický průměr, rozptyl a směrodatná odchylku. Prostý aritmetický průměr není třeba představovat. Jedná se o součet bodového hodnocení všech respondentů v dané činnosti podělený jejich počtem. Rozptyl i směrodatná odchylka v podstatě určují, jak moc jsou hodnoty jednotlivých respondentů vzdáleny (rozptýleny nebo odchýleny) od hodnoty průměrné. Rozptyl tedy určuje průměr druhých mocnin vzdáleností od aritmetického průměru a označujeme ho Var. Vypočítáme ho podle následujícího vzorce:
𝑉𝑎𝑟(𝑋) =
1 ((𝑥1 − 𝑥̅ )2 + (𝑥2 − 𝑥̅ )2 + ⋯ + (𝑥𝑁 − 𝑥̅ )2 ) 𝑁
V Excelu je tentýž výpočet řešen funkcí VAR. Např. =VAR(K3:K57) Směrodatná odchylka je odmocninou rozptylu a vypočítám ji následovně: 𝑁
1 𝜎 = √ ∑(𝑥𝑖 − 𝑥̅ )2 𝑁 𝑖=1
V Excelu řešeno funkcí =SMODCH(K3:K57), jejíž jediným argumentem je oblast hodnot z které směrodatnou odchylku počítám. Kromě toho, že výstup tohoto testu mě slouží pro testování stanovených hypotéz, vyjádření četností, ať už absolutně nebo procentuálně, pěkně zobrazí stav pacientů před a po zavedení V-P shuntu.
42
4.7 Testování hypotéz V rámci Barthelové testu jsem provedla testování stanovených hypotéz. Statistický soubor je vždy dvojrozměrný, v základním stavu nejsou respondenti diferencováni podle žádného kritéria a jsou porovnáváni pouze ve stavu před a po zákroku. Následně byly tytéž hypotézy testovány znovu, avšak s jiným rozložením statistického souboru. Zejména jsem se snažila prokázat, zda se vyskytují rozdíly ve zdravotním stavu a kvalitě života mezi muži a ženami před zákrokem a mezi muži a ženami po zákroku. V další části potom rozdíly hodnocení žen před a po zákroku a mužů před a po zákroku. Zejména v posledně jmenovaném případě mě zajímalo, zda je efektivita léčky a následné péče efektivnější u některého z pohlaví. V posledním případě jsem proti sobě postavila různé věkové skupiny a testovala vliv věku pacienta na výslednou kvalitu života a jeho soběstačnost. Zde mě především zajímalo, zda a v jakých aspektech se může věk podílet na efektivitě zákroku a následné rekonvalescenci. I přes rozdílné četnosti skupin jsem se nakonec rozhodla porovnat vzájemně všechny věkové skupiny mezi sebou. Pro testování hypotéz jsem ve své práci použila t-test (Studentův test). Nebudu příliš zabíhat do detailů a podrobností statistických metod testování hypotéz a zaměřím se na aplikaci tohoto nástroje v mé práci. Velmi zjednodušeně a laicky řečeno lze T-test chápat jako nástroj, s jehož pomocí můžeme prokázat, že výskyt zkoumaných a porovnávaných hodnot není náhodný. Pokud toto tvrzení implikuji do své práce, potom mohu říci, že není náhodou, že se bodové hodnocení u pacientů před a po zavedení V-P shuntu liší. Tento test je použitelný v několika variantách a bylo důležité si uvědomit, co a s čím testuji. Pro porovnání stejného vzorku respondentů před a po zavedení shuntu jsem použila párový t-test, pro srovnávání obou pohlaví a věkových skupin byl potom použit dvouvýběrový t-test. Abychom mohla hypotézy vyhodnotit, bylo nutné si stanovit tzv. hladinu významnosti (spolehlivosti) α. Jedná se v podstatě o riziko vyjádřené mírou pravděpodobnosti, že hypotézu chybně zamítneme, i když je platná. Toto číslo je velmi malé a v praxi se používá hodnota α=0,05 nebo α=0,01. Já jsem pro testování svých hypotéz zvolila přísnější kritérium α=0,01. Hodnota 1-α potom udává pravděpodobnost s kterou hypotézu nezamítáme (přijímáme ji), pokud jsou splněna kritéria pro její přijetí.
43
Hypotézu H0 na hladině významnosti α nezamítáme (přijímáme ji), pokud je hodnota T-testu < α. V opačném případě je hypotéza zamítnuta a přijímáme hypotézu alternativní H1. Na tomto místě je potřeba ještě zmínit fakt, že samotný t-test nedokáže posoudit, zda došlo ke zvýšení nebo snížení kvality života a soběstačnosti pacienta. Ten pouze prokazuje, s jakou mírou spolehlivosti došlo ke změně stavu. Pokud však porovnáme aritmetické průměry hodnot Barthelové testu, jsme schopni jednoznačně říct, zda došlo ke zlepšení/zhoršení celkové i v jednotlivých aspektech. V aplikaci MS Excel, kterou jsem pro vyhodnocení použila, je možné testovat hypotézy pomocí t-testu dvojím způsobem: 1. Použitím
statistické
funkce
TTEST,
které
vypadá
následovně:
=TTEST(K3:K57;W3:W57;2;1) Argumenty funkce jsou zobrazeny na následujícím obrázku 3 :
Obr. 3 Argumenty Studentova t-testu
2. Aktivací modulu analýza dat (viz obr. 4 a 5) v aplikaci MS-Excel. Tento modul se aktivuje v nabídce možnosti aplikace, kde zvolíme doplňky a Analytické nástroje nastavíme jako aktivní prvek. Tyto nástroje jsou potom v aplikaci dostupné pod záložkou DATA a Analýza dat.
44
Obr. 4 Aktivace modulu analýzy dat v prostředí MS Excel
Obr. 5 Možnosti analýzy dat
Ve své práci jsem vyzkoušela oba postupy a rozhodla se pro variantu 1. Analýza dat sice zobrazuje detailnější výstup, nicméně pro otestování je dostačující i prostý výstup hodnoty t-testu a navíc jsem již měla samostatně spočítány rozptyly i směrodatné odchylky a při analýze dat pomocí modulu by docházelo k jejich duplicitě. Vzhledem k tomu že jak MS Excel, tak i specializované statistické aplikace provádějí tento výpočet automaticky po zadání vstupních matic a parametrů, nebudu jednotlivé vzorce pro výpočet t-testu uvádět. Pokročilé aplikace pro statistiku dokonce uvádí pro testování hypotéz jednu, dvě, nebo tři hvězdičky podle toho, jakou míru spolehlivosti testovaná hypotéza splňuje. * odpovídá α=0,05; ** odpovídá α=0,01 a *** odpovídá α=0,001. 45
4.8 Dotazníkové šetření (subjektivní část) Jako protipól k Barthelovu testu, který je hodnocením soběstačnosti a kvality života z hlediska soběstačnosti a kvality života především z pohledu ošetřujícího personálu jsem zvolila dotazníkové šetření, ve kterém svůj stav posuzuje přímo pacient. Otázky jsem volila s ohledem na možnost závěrečného srovnání s Barthelovým testem a porovnáním obou metod. Škálování bodového hodnocení jsem zvolila takovým způsobem, aby ho bylo možné jednoduše vyhodnotit pomocí základních statistických metod, zejména porovnáním aritmetických průměrů, četností a procentuálního zastoupení. Způsob zápisu a elektronického zpracování a vyhodnocení dotazníku umožňuje testování hypotéz stejným způsobem jak v případě Barthelové testu. Jednotlivé otázky v dotazníku použité jsou jednak součástí karty pacienta (respondenta) a zejména elektronického zpracování a vyhodnocení v excelovském souboru. V něm je navíc v záhlaví jednotlivých otázek formou komentáře vysvětlen význam jednotlivých otázek a jejich bodového hodnocení. Karta pacienta i datový soubor jsou jako přílohy nedílnou součástí této práce. Tento osobní dotazník rovněž rozšiřuje můj výzkum mimo oblast běžných činností, které formou soběstačnosti hodnotí Barthelové test. U těchto pacientů je významným faktorem ovlivňujícím kvalitu života bolest a její vnímání, podobně jako realizace svých zájmů, sportu, zapojení se do rodinného života nebo vykonávat zaměstnání. Proto jsem do dotazníku pro pacienta zařadila i tyto oblasti. Vzhledem k tomu, že způsob práce je po převedení dotazníkového šetření do elektronické podoby stejný jako v případě Objektivních metod, odkazuji v tomto místě na kapitoly uvedené výše, týkající se metodiky výzkumu.
46
5 Výsledky výzkumu V této části práce analyzuji statistický soubor dat, provedu popis a charakteristiku vzorku respondentů, provedu testování stanovených hypotéz a vzájemné porovnání jednotlivých skupin. V každé části popíši zjištěné informace a provedu dílčí závěr a shrnutí.
5.1 Analýza dat a charakteristika vzorku Do svého výzkumu jsem zařadila 52 pacientů, jejich počet je vysvětlen v předchozích kapitolách. Tento vzorek reprezentuje 25 mužů a 27 žen (viz graf 1).
Pohlaví respondentů
25 48%
27 52%
Počet mužů Počet žen
Graf 1 Pohlaví respondentů
Průměrný věk pacientů činil 48,8 roků. Nejmladším pacientem byla žena ve věku 17 let, nejstarším opět žena ve věku 78 let. Pacienti byli z důvodu následného vyhodnocení rozdělení do věkových skupin viz. graf 2.
Četnost věkových skupin Četnost výskytů
20 15 16
10
15 12
9
5 0 Četnost věkové skupiny 0 - 30
Četnost věkové skupiny 30 - 50
Četnost věkové skupiny 50 - 70
Četnost věkové skupiny 70 a více
Věková skupina
Graf 2 Četnost věkových skupin pacientů
47
Vzdělání pacientů je vyjádřeno grafem 3. Nejpočetnější skupinu tvoří pacienti se středoškolským vzděláním s maturitou následovaní středoškolským vzděláním bez maturity (vyučení).
Vzdělání pacientů 30 24
Četnost výskytů
25 20
17
15 10 5
5
4 1
0 Četnost základní Četnost střední Četnost střední vzdělání vzdělání bez vzdělání s maturity maturitou
Četnost vyšší odborné vzdělání
Četnost vysokoškolské vzdělání
Vzdělání pacientů
Graf 3 Vzdělanost pacientů
Rozložení pacientů podle lokality bydliště (město nebo venkov) ukazuje graf 4. V této oblasti je vzorek relativně vyrovnaný. 58 % pacientů žije ve městě, 42 % na venkově.
Lokalita bydliště
22 42%
30 58% Bydlí ve městě Bydlí na venkově
Graf 4 Lokalita bydliště
Rozšířením předcházející otázky je dotaz na konkrétní typ bydlení (viz. Graf 5). Zde dominují dvě skupiny. 51 % pacientů žije v rodinném domě, 37 % potom v panelovém
48
domě. Ostatní skupiny jsou minoritní. Dva pacienti uvedli bydlení jiné, v jejich případě se jedná o léčebnu dlouhodobě nemocných.
0 0%
3 6%
Bytová situace
2 4%
Rodinný dům
Panelový dům
1 2%
Domov pro seniory
Bezbariérové chráněné bydlení
26 51%
19 37%
Pečovatelský dům
Jiné
Graf 5 Lokalita bydliště
Otázkou na sdílení domácnosti jsem zjistila, že tři čtvrtiny dotazovaných sdílí domácnost s dalším členem rodiny. Zbylých 25 % bydlí sami, nebo jsou v péči LDN nebo pečovatelského domu. Tuto situaci ukazuje graf 6. U jednoho pacienta se tuto skutečnost nepodařilo zjistit, protože se jednalo o cizího státního příslušníka.
Sdílení domácnosti
13 25%
38 75%
S členem rodiny Bydlí sám
Graf 6 Sdílení domácnosti
49
Při zjišťování rodinného stavu tvoří vzhledem k průměrnému věku téměř 49 let překvapivě svobodní jedinci. Ze zajímavosti jsem si spočítala medián věku pacientů, zda se nemohlo stát, že vlivem vysokého věku některých pacientů došlo k posunu průměrného věku směrem nahoru. Naopak však medián (střední hodnota) vyšel ještě vyšší a stanovil střední hodnotu věku na 49,5 roku. Zjištění, že 40 % vzorku respondentů, je při střední hodnotě věku svobodných bylo pro mě překvapením (viz graf 7). Druh/družka 2%
Rodinný stav
Ovdovělý 10% Svobodný 40%
Rozvedený 11%
Svobodný Ženatý Rozvedený Ovdovělý Druh/družka
Ženatý 37%
Graf 7 Rodinný stav pacientů
Na tomto místě končí popisná charakteristika vzorku pacientů a následně se budu věnovat výsledkům výzkumu kvality života pacientů před a po zavedení V-P shuntu.
5.2 Výsledek šetření vzorku pacientů bez diferenciace statistického souboru před a po zavedení V-P shuntu 5.2.1 Objektivní šetření podle Barthelové testu Realizace a vyhotovení testu je dostupné v excelovském souboru v záložce Vyhodnocení Barthel + dotazník, který je uložen na přiloženém CD. Hodnocení proběhlo v deseti kritériích pomocí bodové škály (viz záložka Barthelové test). Podle tohoto testu byla míra závislosti pacientů před zavedením V-P shuntu následující:
50
Bartel - míra závislosti před zavedením V-P Shuntu
Počet
nezávislý
0
lehká závislost
11
závislost středního stupně
10
vysoce závislý
31
Po zavedení V-P shuntu se podle stejné metodiky závislost pacientů po třech měsících výrazně snížila: Bartel - míra závislosti po zavedení V-P shuntu
Počet
nezávislý
11
lehká závislost
22
závislost středního stupně
10
vysoce závislý
9
Vzhledem k tomu že závislost pacienta (ať už celková, nebo v dílčích oblastech) má přímý vliv na kvalitu života pacienta, lze konstatovat, že kvalita života je výrazně vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. Srovnání pacientů před a po zavedení shuntu znázorňuje následující graf 8.
Míra závislosti pacientů před a po zavedení V-P shuntu 35
Počet pacientů
30 25 20
31
15 22
10 5
0
11
11
10
9
10
0 nezávislý
lehká závislost
závislost středního stupně
vysoce závislý
Stupeň závislosti Před
Po
Graf 8 Míra závislosti u pacientů před a po zavedení V-P Shuntu
51
Z grafu je zřejmé, že zatímco před zákrokem byli všichni pacienti s určitou mírou závislosti, nyní je jich 11 nezávislých. Rovněž počet vysoce závislých se snížil z 31 na 9, což je zlepšení o 71 %. Středně závislých je stejně, pacientů s mírnou závislostí vzrostl na dvojnásobek z 11 na 22. Tento počet narostl zejména díky přesunu pacientů s vysokou závislostí do kategorie lehké závislosti. Tabulka 1 ukazuje výsledky vyhodnocení Barthelové testu a testování jednotlivých kritérií a celkového skóre pomocí Studentova t-testu. V tomto konkrétním případě se jedná o párový test (testujeme stejnou skupinu před a po zavedení V-P shuntu) s různou hodnotou rozptylů.Hladinu významnosti α jsem stanovila na α=0,01. Hodnotu výsledku Studentova t-testu T porovnávám s hodnotou α. Pokud platí že T < α, potom mohu prohlásit že danou hypotézu na hladině významnosti α=0,01 nezamítám (přijímám ji). Jinak řečeno mohu prohlásit, že je hypotéza na 99 % platná (1 – α). Jedno procento je míra nespolehlivosti. V podstatě říkám, že test neprokázal nepravdivost nulové hypotézy.Pokud porovnám výstup Studentova t-testu s hodnotou α, jednoznačně z tabulky vidím, že mohu přijmout všechny stanovené hypotézy s velkou rezervou. Vzhledem k tomu, že všechny hlavní hypotézy přijímám, neprovádím již testování hypotéz alternativních vůči hypotézám hlavním.
Tabulka 1 Vyhodnocení Barthelové testu
52
Shrnutí výsledku testu hypotéz Barthelové testu pro hladinu významnosti α=0,01 a neroztříděný statistický soubor. 1. Přijímám hypotézu, že kvalita života bude u pacientů po zavedení V-P shuntu vyšší než u pacientů bez tohoto zákroku. T (2,37804E-16) < α (0,01). 2. Přijímám hypotézu, že kvalita života související se schopností najedení a napití bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (1,22927E-11) < α (0,01). 3. Přijímám hypotézu, že kvalita života související se schopností oblékání bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (2E-13) < α (0,01). 4. Přijímám hypotézu, že kvalita života v oblasti koupání bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (2E-06) < α (0,01). 5. Přijímám hypotézu, že kvalita života v oblasti osobní hygieny bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (3,1855E-07) < α (0,01). 6. Přijímám hypotézu, že kvalita života v oblasti kontinence moči bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (3,0876E-05) < α (0,01). 7. Přijímám hypotézu, že kvalita života v oblasti kontinence stolice bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (0,001385) < α (0,01). 8. Přijímám hypotézu, že kvalita života v oblasti použití WC bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (0,001385) < α (0,01). 9. Přijímám hypotézu, že kvalita života související se schopností přesunu z lůžka na židli bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (7,0488E-17) < α (0,01). 10. Přijímám hypotézu, že kvalita života související se schopností chůze po rovině bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (4,3624E-14) < α (0,01). 11. Přijímám hypotézu, že kvalita života související se schopností chůze po schodech bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu. T (1,9562E-08) < α (0,01).
53
5.2.2 Subjektivní šetření podle dotazníku a odpovědí respondentů (pacientů) Zatímco u Barthelové testu hodnotí stav pacienta ošetřující a lékařský personál a můžeme ho tudíž považovat za objektivní, jelikož jsou všichni pacienti hodnoceni podle stejných kritérií nezávislou osobou, u dotazníkového šetření hodnotil každý pacient svůj stav subjektivně podle svého cítění a vnímání svého stavu. Výsledek tohoto šetření je následující: 1.
Pohyblivost pacienta se po zavedení V-P shuntu zlepšila. Zatímco před operací bylo 23 pacientů z celkového počtu 52 zcela neschopno pohybu, cca 3 měsíce po operaci se tento počet snížil na 6. Rovněž pohybu bez omezení byli schopni pouze 4 pacienti, po zákroku 22. Změnu pohyblivosti pacientů po zavedení shuntu ukazuje graf 9.
POHYBLIVOST PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
Po zavdení shuntu
24 6 22
25
23
S POMŮCKOU NEBO DOPROVODEM
NESCHOPEN
4 BEZ OMEZENÍ
POHYBLIVOST
Graf 9 Míra pohyblivosti u pacientů před a po zavedení V-P Shuntu
2.
U hygieny byly posuzovány tři stavy: soběstačný, částečně soběstačný a nesoběstačný. I v tomto kritériu došlo k posunu a zlepšení kvality. Pacienti jsou více soběstační. Počet zcela soběstačných pacientů se zvýšil z 11 na 33 a počet nesoběstačných snížil z 19 na 6. Tito pacienti se po zákroku přesunuli nejčastěji do kategorie částečně soběstačných, kde způsobili nárůst. Rozložení pacientů viz graf 10.
54
HYGIENA PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
33
Po zavdení shuntu
13 6 22
19
ČÁSTEČNĚ SOBĚSTAČNÝ
NESOBĚSTAČNÝ
11 SOBĚSTAČNÝ
HYGIENA
Graf 10 Rozložení pacientů v oblasti hygieny před a po zavedením V-P Shuntu
3.
I u oblékání mělo zavedení V-P shuntu vliv na míru schopnosti obléci se. Soběstačnost je u oblékání výrazně vyšší než původní hodnota. Zcela soběstačných pacientů je 4x více a naopak nesoběstačných téměř 4x méně – viz graf 11.
OBLÉKÁNÍ PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
36
Po zavdení shuntu
11 5 24
19
9 SOBĚSTAČNÝ
ČÁSTEČNĚ SOBĚSTAČNÝ
NESOBĚSTAČNÝ
OBLÉKÁNÍ
Graf č. 11 Rozložení pacientů v oblasti oblékání před a po zavedením V-P Shuntu
4. Schopnost samostatně přijímat potravu značně snižuje pocit závislosti na jiné osobě a minimálně psychické rovině zvyšuje kvalitu života jedince. Zavedení shuntu má v tomto faktoru své opodstatnění a přináší kvalitativní posun (viz graf 12)
55
STRAVOVÁNÍ PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
Po zavdení shuntu
39 8
15 SOBĚSTAČNÝ
5
20
17
ČÁSTEČNĚ SOBĚSTAČNÝ
NESOBĚSTAČNÝ
STRAVOVÁNÍ
Graf 12 Rozložení pacientů v oblasti oblékání před a po zavedením V-P Shuntu
5. Otázka vyprazdňování patří mezi intimní záležitosti a nesoběstačnost v této oblasti je vždy zásahem do osobního prostoru. Člověk je na tuto problematiku velmi citlivý a nesamostatnost vždy vnímá jako výrazné zhoršení kvality života. Počet nesoběstačných pacientů klesl o 65 %, počet soběstačných pacientů je nyní více než dvojnásobný. Situaci znázorňuje graf 13.
VYPRAZDŇOVÁNÍ PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
27
Po zavdení shuntu
17
7
20
20
ČÁSTEČNĚ SOBĚSTAČNÝ
NESOBĚSTAČNÝ
12 SOBĚSTAČNÝ
VYPRAZDŇOVÁNÍ
Graf 13 Rozložení pacientů v oblasti vyprazdňování před a po zavedením V-P Shuntu
56
6. Na otázku vyprazdňování přímo navazuje problematika úniku moči. Počet pacientů s trvalým a občasným únikem moči se v průměru snížil o 40 %. Počet pacientů bez úniku moči je také téměř dvojnásobný oproti stavu před zavedením V-P shuntu (viz graf 14).
ÚNIK MOČI PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
Po zavdení shuntu
31
14 7
23
17
12
BEZ ÚNIKU MOČI
OBČASNÝ ÚNIK MOČI
TRVALÝ ÚNIK MOČI
ÚNIK MOČI
Graf 14 Rozložení pacientů v oblasti vyprazdňování před a po zavedením V-P Shuntu
7. Jakým způsobem pacient vnímal kvalitu rodinného života před a po zavedením V-P shuntu znázorňuj grafy 15 a 16. Z celkového počtu vnímá 75 % pacientů před zákrokem svoji kvalitu života jako sníženou. Naopak zlepšení stavu po zákroku zaznamenalo 63 % dotázaných.
Zhoršená kvalita života v rámci rodiny před zavedením V-P shuntu
Zlepšení kvality života v rámci rodiny po zavedení V-P shuntu
25% 37% 63%
75%
Graf 15 Kvalita rodinného života před zavedením V-P Shuntu
ano
ano
ne
ne
Graf 16 Kvalita rodinného života po zavedení V-P shuntu
57
8. Každý člověk má jinak posazený práh bolesti. Při překročení určité míry se však stává bolest limitujícím faktorem, který znemožňuje běžné každodenní činnosti a zhoršuje psychický stav. Jak vnímali pacienti svoji bolest před a po zavedení V-P shuntu a do jaké míry pro ně byla limitující, znázorňuje graf č. 17. Před zákrokem byla bolest limitujícím faktorem pro 84 % pacientů. Po zákroku se stav výrazně zlepšil. Bolest hlavy přestala být limitujícím faktorem pro 80 % pacientů, u 20 % z nich bohužel stav přetrval (viz graf 17). Ne u všech pacientů se z důvodu jejich zdravotního stavu podařilo získat příslušná data.
LIMITUJÍCÍ BOLEST PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
ano
ne
7 39 37
10 PŘED ZAVEDENÍM SHUNTU
PO ZAVDENÍ SHUNTU
LIMITUJÍCÍ BOLEST
Graf 17 Rozložení pacientů v oblasti limitující bolesti před a po zavedením V-P Shuntu
9. Spokojenost pacienta se zvládáním každodenních činností vyjadřuje graf 18. Opět porovnávám stav před a po zavedení shuntu. Míra spokojenosti je výrazně vyšší u pacientů o zákroku než před ním. Největší rozdíl je patrný u hodnocení spokojen, kde před zákrokem tuto odpověď zvolili pouze dva pacienti, po zákroku již 20.
58
Spokojenost se zvládáním každodenních činností 25
počet pacientů
20
20
19
20
19
15 10 5
4 1
5
4
2
3
0
velmi spokojen
spokojen
ani spokojen, ani nespokojen
nespokojen
velmi nespokojen
spokojenost Před zavedením shuntu
Po zavdení shuntu
Graf 18 Spokojenost pacientů se zvládáním každodenních činností před a po zavedením V-P Shuntu
10. V otázce závislosti hodnotí každý pacient sám sebe z hlediska svého pocitu závislosti na ostatních osobách. Škála možných odpovědí byla stanovena stejně jako výstup Barthelové testu. Speciálně u této otázky mě zajímá, jak se bude (nebo nebude) shodovat subjektivní hodnocení pacientů s vyhodnocením jejich Barthelové testu. V podstatě chci porovnat, zda se shoduje vnímání pacienta sebe samým s hodnocením zdravotního personálu. Pacienti vnímají po zavedení V-P shuntu výrazné snížení závislosti, což vykresluje graf 19.
ZÁVISLOST PACIENTŮ
POČET PACIENTŮ
Před zavedením shuntu
Po zavdení shuntu
8
7
19 16
17
19
STŘEDNĚ ZÁVISLÝ
VYSOCE ZÁVISLÝ
9
3 NEZÁVISLÝ
LEHCE ZÁVISLÝ
ZÁVISLOST
Graf 19 Míra závislosti pacientů před a po zavedením V-P Shuntu
59
Pokud porovnám výstup Barthelové testu míry závislosti před zákrokem s odpověďmi pacientů na zjišťuji rozdílnost vnímání. Zatímco Barthelův test pacienta kritičtěji, on sám zpětně hodnotí svůj stav lépe. Odůvodňuju si to tím, že po zlepšení stavu zapříčiněném zavedením V-P shuntu si již zpětně neuvědomuje nebo nepřipouští svou vysokou míru závislosti, kterou trpěl. Zejména v oblasti vysoce závislých pacientů, se tito hodnotí lépe a zařazují se do kategorií lehčích závislostí (viz graf 20). V tomto vidím rozpor mezi hodnocením objektivním a subjektivním zejména při pohledu do minulosti. Je však potřeba si uvědomit, že Barthelův test vyjadřuje aktuální stav pacienta v daném okamžiku podle lékařské dokumentace, pacient tento stav sám hodnotí až s odstupem cca tří měsíců. Právě tento časový posun mohl zapříčinit zkreslené hodnocení ze strany pacienta. Tuto moji teorii potvrzuje i graf 21 znázorňující hodnocení míry závislosti pacienta po zavedení V-P shuntu srovnáním Barthelové testu a dat z dotazníku. U tohoto následného zhodnocení stavu po zákroku se hodnocení Barthel versus pacient liší méně.
SROVNÁNÍ ZÁVISLOSTI PACIENTŮ PODLE BARTHELOVÉ TESTU A DOTAZNÍKU PŘED ZÁKROKEM Před zavedením shuntu Barthel test
Před zavedením shuntu dotazník 31
35
15
9
10
0
3
5
10
17
20
19
25
11
POČET PACIENTŮ
30
0
nezávislý
lehce závislý
středně závislý
vysoce závislý
Před zavedením shuntu Barthel test
0
11
10
31
Před zavedením shuntu dotazník
3
9
17
19
MÍRA ZÁVISLOSTI
Graf 20 Srovnání Barthel versus pacient před zavedením V-P Shuntu
60
SROVNÁNÍ ZÁVISLOSTI PACIENTŮ PODLE BARTHELOVÉ TESTU A DOTAZNÍKU PO ZÁKROKU Po zavedení shuntu Barthel test
Po zavedení shuntu dotazník
19
22 16
20 15
9
10
11
8
10 7
POČET PACIENTŮ
25
5
0
nezávislý
lehce závislý
středně závislý
vysoce závislý
Po zavedení shuntu Barthel test
11
22
10
9
Po zavedení shuntu dotazník
16
19
7
8
MÍRA ZÁVISLOSTI
Graf 21 Srovnání Barthel versus pacient po zavedení V-P Shuntu
11. Poslední otázka, kterou vyhodnocuji v rámci dotazníku celková spokojenost se současným zdravotním stavem pacienta. Nejvíce pacientů hodnotí svůj stav jako „částečně spokojen“, což představuje jakýsi neutrální postoj a střední hodnotu škály. Pacient vnímá, že by jeho zdravotní stav, soběstačnost i kvalita života mohla být vyšší, zároveň si však uvědomuje i možnost zhoršení svého stavu. Rozložení odpovědí ukazuje graf 22.
Spokojenost pacienta se zdravotním stavem 30 25
Počet pacientů
25 20 15 15 10 5
4
3
2
0 velmi spokojen
spokojen
částečně spokojen spíše nespokojen
nespokojen
Spokojenost se zdravotním stavem
Graf 22 Srovnání Barthel versus pacient po zavedení V-P Shuntu
61
5.2.3 Testování hypotéz dotazníkového šetření V rámci dotazníkového šetření byly stanoveny následující hypotézy: 1. H0 Předpokládám, že spokojenost se zvládáním každodenních činností bude u pacintů po zavedení V-P shuntu vyšší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na zvládání každodenních činností žádný vliv. 2. H0 Předpokládám, že schopnost pohybu bude u pacientů po zavedení V-P shuntu zlepšena. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na schopnost pohybu žádný vliv. 3. H0 Předpokládám, že míra závislosti bude u pacintů po zavedení V-P shuntu nižší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na míru závislosti žádný vliv. 4. H0 Předpokládám, že subjektivní hodnocení bolestivosti hlavy bude u pacientů po zavedení V-P shuntu nižší. H1 Předpokládám, že zavedení V-P shuntu nebude mít na bolestivost hlavy žádný vliv. Všechny hypotézy byly testované na hladině významnosti α=0,01 s následujícími výsledky: 1. Přijímám hypotézu, že spokojenost se zvládáním každodenních činností bude u pacintů po zavedení V-P shuntu vyšší. 2. Přijímám hypotézu, že schopnost pohybu bude u pacintů po zavedení V-P shuntu zlepšena. 3. Přijímám hypotézu, že míra závislosti bude u pacintů po zavedení V-P shuntu nižší. 4. Přijímám hypotézu, že bolestivost bude u pacientů po zavedení V-P shuntu nižší. Hodnoty t-testu zobrazuje následující tabulka 2. t-test dotazník
T
α
hypotézu
zvládání každodenních činností
3,83312E-07
0,01
nezamítáme
schopnost pohybu
7,76757E-12
0,01
nezamítáme
míra závislosti
5,55571E-07
0,01
nezamítáme
bolest - limitující faktor
2,60545E-11
0,01
nezamítáme
Tabulka 2 Testování hypotéz dotazníkového šetření
62
5.3 Zjišťování zda rozdílné pohlaví pacientů má vliv na zdravotní stav a kvalitu života před a po zavedení V-P shuntu V této části jsem testovala, zda existují rozdíly mezi muži a ženami před zákrokem a mezi muži a ženami po zákroku. Dle výsledků t-testů ve všech dílčích kritériích i celkovém hodnocení soběstačnosti mohu prohlásit, že se na hladině významnosti α=0,01 (ani α=0,05) nepodařilo prokázat jakýkoliv rozdíl mezi pohlavím a to před ani po zavedení V-P shuntu. Výsledky ukazuje tabulka 3. Tímto mohu prohlásit, že rozdílnost pohlaví pacienta v souvislosti se zavedením V-P shuntu nemá na soběstačnost a kvalitu života žádný vliv.
Kritérium
T - MUŽI x
T - MUŽI x
ŽENY před
ŽENY po
zavedením
zavedení
shuntu
shuntu
Hypotézu MUŽI x ŽENY α
před zavedením shuntu
Hypotézu MUŽI x ŽENY po zavedení shuntu
Najedení, napití
0,467602238 0,720239416 0,01
zamítáme
zamítáme
Oblékání
0,91363
0,552268214 0,01
zamítáme
zamítáme
Koupání
0,42611
0,58672
0,01
zamítáme
zamítáme
Osobní hygiena
0,607187113 0,470446788 0,01
zamítáme
zamítáme
Kontinence moči
0,740815084 0,400153606 0,01
zamítáme
zamítáme
Kontinence stolice 0,333345299 0,023622691 0,01
zamítáme
zamítáme
Použití WC
0,01
zamítáme
zamítáme
0,171415661 0,01
zamítáme
zamítáme
0,771461077 0,209620908 0,01
zamítáme
zamítáme
0,01
zamítáme
zamítáme
0,770613028 0,188108709 0,01
zamítáme
zamítáme
0,7847359
Přesun lůžko - židle 0,84777062 Chůze po rovině
0,3713052
Chůze po schodech 0,654332932 0,06884666 Celkové skóre
Tabulka 3 Testování hypotéz při rozdílu mezi pohlavím
63
5.4 Zjišťování, zda jedno pohlaví dosahuje po zavedení V-P shuntu lepších výsledků než druhé Opět jsem statistický soubor rozdělila na muže a ženy, ale tentokrát netestuji muže proti ženám, ale samostatně muže před a po zavedením shuntu a ženy před a po zavedení shuntu. Na rozdíl od přechozího testování se jedná o t-test se spárovanými výběry. Vzhledem k tomu, že pracuji přibližně s polovičním vzorkem, je i vypovídací schopnost tohoto testu úměrně nižší. I přes to však můžu říci, že výsledek testu potvrdil zlepšení u všech sledovaných kritérií a to u obou pohlaví. Jedinou výjimkou je kontinence stolice u mužů, kde hypotézu, že kvalita života v oblasti kontinence stolice bude vyšší u pacientů po zavedení V-P shuntu na hladině významnosti α=0,01 zamítám. Ani tento test v podstatě neprokázal rozdíly mezi pohlavími. Při porovnání aritmetických průměrů a hodnot t-testu si troufám subjektivně tvrdit, že zavedení V-P shuntu má mírně lepší vliv na soběstačnost u žen než u mužů (např. celkové průměrné skóre u žen je přibližně o 11 bodů vyšší než u mužů. Statisticky je však toto tvrzení nevýznamné a na hladině významnosti α=0,01 neprokazatelné. Lze tedy tvrdit, že výsledek léčby je stejně efektivní jak u žen, tak i u mužů. Konkrétní hodnoty testů ukazuje tabulka 4.
Najedení, napití
T - MUŽI T - ŽENY před x MUŽI před x ŽENY po po zavedení zavedením shuntu shuntu 0,000123496 8,95684E-09
0,01
Hypotézu Hypotézu MUŽI před ŽENY před x x MUŽI po ŽENY po zavedením zavedení shuntu shuntu nezamítáme nezamítáme
Oblékání
4,7442E-06
0,01
nezamítáme nezamítáme
Koupání
0,000526908 0,001296027
0,01
nezamítáme nezamítáme
Osobní hygiena
0,000526908 0,000257494
0,01
nezamítáme nezamítáme
Kontinence moči
0,009420183 0,001404967
0,01
nezamítáme nezamítáme
Kontinence stolice 0,082985261 0,007776764
0,01
Použití WC
3,93236E-10
0,01
nezamítáme nezamítáme
Přesun lůžko - židle 1,43505E-06 1,36275E-12
0,01
nezamítáme nezamítáme
Chůze po rovině
5,96187E-06 1,19837E-09
0,01
nezamítáme nezamítáme
Chůze po schodech 0,001194787 4,21942E-06
0,01
nezamítáme nezamítáme
Celkové skóre
0,01
nezamítáme nezamítáme
Kritérium
4,7442E-06
8,96E-09
2,67552E-07 1,99661E-10
α
zamítáme
nezamítáme
Tabulka 4 Testování hypotéz při rozdílu mezi pohlavím
64
5.5 Zjišťování, zda má věk pacienta vliv na efektivitu zavedení V-P shuntu, míru soběstačnosti a kvality života V tomto svém posledním testování se zaměřuji na otázku, zda věk (věková skupina pacienta) bude mít vliv na výsledek léčby. Test byl proveden vždy před a po zavedení shuntu. Testuji proti sobě následující skupiny: Skupina 1 X Skupina 2
(0 – 30 let) X (31 – 50 let)
Skupina 1 X Skupina 3
(0 – 30 let) X (51 – 70 let)
Skupina 1 X Skupina 4
(0 – 30 let) X (71 a více let)
Skupina 2 X Skupina 3
(31 – 50 let) X (51 – 70 let)
Skupina 2 X Skupina 4
(0 – 30 let) X (71 a více let)
Skupina 3 X Skupina 4
(51 – 70 let) X (71 a více let)
Testování napříč všemi skupinami před i po zavedení V-P shuntu neprokázalo vůbec žádný vliv na soběstačnost, kvalitu života ani efektivitu zákroku. Všechny věkové kategorie dosahují velmi podobných výsledků a nelze statisticky prokázat, že by některá věková skupina vůči jiné dosahovala významně rozdílného hodnocení. Veškeré stanovené hypotézy vztažené na věk pacienta zamítám. Věk pacienta nemá vliv na kvalitu života a míru soběstačnosti související se zavedením V-P shuntu. Hodnoty t-testů jednotlivých věkových skupin ukazuje příloha č. 4.
65
6 Diskuze V rámci zpracovávané problematiky jsem se snažila nalézt práce věnující se problematice hydrocephalu s alespoň částečnou vazbou na kvalitu života. Bohužel, jak se ukázalo, téma mé bakalářské práce je velmi specifické a výzkumy věnující se přímo posouzení změny kvality života před a po zavedení V-P shuntu u pacientů s hydrocephalem jsou velmi řídké nebo běžně nedostupné. Při svém výzkumu jsem se seznámila s následujícími pracemi: 1. Jana
Tkáčová,
HYDROCEFALUS.
Bakalářská
práce,
UNIVERZITA
PALACKÉHO V OLOMOUCI, Fakulta zdravotnických věd, 2014. Práce popisuje zejména vliv hydrocephalu na těhotenství, porod a vývoj dítěte). 2. Angelika REMOVÁ, KVALITA ŽIVOTA DĚTÍ S HYDROCEFALEM. Diplomová práce, OSTRAVSKÁ UNIVERZITA V OSTRAVĚ, Lékařská fakulta, 2011. Věnuje se zejména kvalitě života dětí v předškolním věku s vrozeným hydrocephalem. 3. Mária Berkiová, ZNALOSTI SESTIER A ICH VPLYV NA POSKYTOVANIE STAROSTLIVOSTI
PACIENTOVI
S HYDROCEFALOM,
Masarykova
univerzita, Lékařská fakulta, 2015. Práce není zaměřená na kvalitu života, ale zaměřuje se na teoretické znalosti o hydrocephalu a monitoruje zvyklosti sester v ošetřovatelské péči. 4. MUDr. Václav Vybíhal, SELEKCE PACIENTŮ K IMPLANTACI SHUNTU U NORMOTENZNÍHO HYDROCEPHALU. Disertační práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2012. Práce se specializuje pouze na konkrétní typ hydrocephalu a pracuje se vzorkem 82 pacientů získaný v průběhu osmi let. Využívá pro vyhodnocení Barthelové test. 5. Jana
Brindová,
ROZVOJ
SOBĚSTAČNOSTI
U
PACIENTŮ
S HYDROCEPHALEM. Bakalářská práce, Karlova univerzita Praha, 2. lékařská fakulta, 2011. Práce se věnuje kvalitě života pacientů s hydrocephalem.
6.1 Stanovení srovnávací práce Pro porovnání výsledků výzkumu jsem zvolila práci č. 5 Jany Brindové, která nejvíce koresponduje s mým tématem. Tato práce využívá pro výzkumnou část dotazník, který tvoří výhradně modifikovaný Barthelové test. Pracuje se vzorkem 42 pacientů, Hypotézy nejsou testovány, jejich přijímání nebo zamítnutí je realizováno na základě relativní procentuelní četnosti výskytů. Kromě stavu pacientů před a po zavedení shuntu autorka 66
zjišťuje, oproti mé práci, i stav po zavedení lumbální drenáže. Veškeré výstupy a analýzy jsou prováděny na neroztříděném statistickém souboru.
6.2 Porovnání výsledků výzkumu obou prací Vzhledem k tomu, že obě práce využívají pro vyhodnocení Barthelové test, je možné obě práce z hlediska výsledku výzkumu navzájem porovnat. Vzhledem k různým velikostem statistických souborů, budu provádět srovnání formou tabulek s procentuelní četností výskytu. Nesourodost nastavených škál převedu takovým způsobem, aby byla jednotlivá kritéria plně srovnatelná. 1. Pohlaví vzorku pacientů Struktura pacientů podle pohlaví je přibližně stejná (viz tabulka 5). Pohlaví ženy muži
Vladimíra Zelinková Jana Brindová 51,92% 52,38% 48,08% 47,62% Tabulka 5 Četnost pacientů podle pohlaví
2. Rozložení věku pacientů Zde každá pracujeme s jinou věkovou strukturou pacientů (viz tabulka 6). Nicméně provedené testy v mé práci prokázaly, že věk pacientů nemá na efektivitu zákroku ani míru soběstačnosti před i po zavedení shuntu žádný vliv. Věk 0 - 30 30 - 50 50 - 70 70 a více
Vladimíra Zelinková Jana Brindová 23,08% 4,76% 28,85% 7,14% 30,77% 38,10% 17,31% 40,48% Tabulka 6 Četnost rozložení věku pacientů
3. Celková míra soběstačnosti U obou porovnávaných prací se míra zjištěné soběstačnosti před i po zavedení VP shuntu liší. Vzhledem k faktu, že podle mého zjištění nemá pohlaví ani věk na výsledky šetření vliv, je pravděpodobně rozdílná míra soběstačnosti způsobená jiným typem hydrocephalu. Zatímco ve své práci naprosto převažují pacienti se získaným hydrocephalem (90,4 %), u práce Jany Brindové jsou téměř výhradně pacienti
s hydrocephalem
normotenzním.
U
pacientů
s normotenzním 67
hydrocephalem je výchozí míra soběstačnosti vyšší, avšak míra zlepšení není po zavedení shuntu tak výrazná jako u pacientů s hydrocephalem získaným (viz tabulka 7). Celková míra soběstačnosti
nezávislý lehká závislost závislost středního stupně vysoce závislý
Vladimíra Zelinková před zavedením shuntu 0,00%
Jana Brindová
21,15%
před zavedením shuntu 11,90%
po zavedení shuntu 23,81%
11,90%
42,31%
21,15%
30,95%
30,95%
0,00%
19,23%
19,23%
0,00%
14,29%
26,19%
11,90%
59,62%
17,31%
-42,31%
42,86%
19,05%
-23,81%
po zavedení shuntu
rozdíl
21,15%
21,15%
rozdíl
Tabulka 7 Četnost rozložení věku pacientů
68
7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Na začátek bych chtěla upřesnit, že se jedná o hydrocephalus získaný, vznikající jako sekundární komplikace primárního onemocnění, nejčastěji se jedná o aneuryzmata, nádorová onemocnění, či polytraumata nebo monotraumata hlavy. Bohužel tato komplikace je život ohrožující a je nutné ji řešit. Nemusí ovšem vzniknout ihned po operačním řešení primárního onemocnění, ale může se vyvinout i později s odstupem několika týdnů, ale i měsíců. Tito pacienti jsou ve sledování neurochirurgů a tak se nastupující příznaky ihned rozpoznají. Tito pacienti v prvních pooperačních dnech udávají bolestivost, hlavně v oblasti dutiny bříšní. Jsou často zklamání touto novou bolestí, trpí nechutenstvím, občas i zvracením. Volí se proto v prvních dnech lehká strava. Nutná je hlavně psychická pomoc ošetřujícího personálu. Podpora v léčbě, tlumit bolest a sjednotit ošetřovatelskou péči o tyto pacienty. Především v tlumení bolesti, sledování bolesti, upravení stravy a sledování celkového stavu pacienta. Je nutné sledovat bolestivost břicha, pokud trvají tyto obtíže dlouho, je nutné informovat neurochirurga, může se jednat o komplikaci zavedeného shuntu, např. v podobě nevstřebávání moku v peritoneu. Je vhodné zaznamenávat všechny tyto obtíže do ošetřovatelské dokumentace a stanovit podle nich ošetřovatelský proces s identifikací problému, stanovení sesterských diagnóz, formulovat aktuální ošetřovatelské diagnózy, potencionální, a pravděpodobné. Určit priority problému, kterými se budeme v ošetřovatelském plánu opírat. Poté provést jejich plánování a realizaci. Konečným výsledkem by mělo být vyhodnocení. Sestry by se měly tímto ošetřovatelským plánem řídit. Důležitá je u těchto pacientů následná neurorehabilitace. Má velký vliv na zlepšení hemiparéz, plegií, a zvyšuje tak soběstačnost a kvalitu života pacienta. Bohužel neexistuje u nás v ČR přímo následné pracoviště, které by tyto pacienty přebíralo do péče. Často jsou překládáni na sektorová pracoviště, kde rehabilitační péče není na dostatečné úrovni v péči o tyto pacienty.
69
Tito pacienti potřebují intenzivní rehabilitační a lázeňskou péči. Čekací doby na lázně jsou extrémně dlouhé, nutno dodat jen pro perspektivní pacienty. Rehabilitační oddělení si své pacienty vybírají právě podle soběstačnosti pacienta. V tomto by se měl systém změnit. Sestra by se měla podílet, pod vedením a pokyny fyzioterapeutů, na rehabilitaci pacientů i s prvky bazální stimulace. Zároveň zapojit aktivně, pokud je to možné, i rodinu. Z hlediska výzkumu by mohlo být zajímavé a vhodné provést šetření, zda je efektivita léčby, soběstačnost a následná kvalita života rozdílná u pacientů s různým typem hydrocephalu.
70
8
Závěr
Práci jsem rozdělila na dvě stěžejní části – teoretickou a praktickou. Teoretickou část jsem rozdělila do dvou sekcí. První z nich popisuje problematiku kvality života, druhá potom vlastní hydrocephalus. Vzhledem k tomu, že má tato část všeobecnou platnost, budu se v diskuzi zaměřovat na část praktickou. Vzhledem k cíli práce posoudit změnu kvality života u pacientů před a po zavedení V-P shuntu jsem zvolila následující postup. Každého pacienta hodnotím ze dvou pohledů: 1. Pohled z hlediska ošetřujícího personálu reprezentovaný Barthelové testem sestaveným na základě informací získaných z lékařské dokumentace. Tento test zařazuji do objektivního hodnocení a to především díky tomu, že zachycuje skutečné schopnosti pacienta v danou dobu. Tento test se objevuje ve velkém počtu prací věnujících se kvalitě života, kdy je hodnocen stav příjmový a pooperační (v oblasti problematiky hydrocephalu např. u bakalářské práce vytvořené Janou Brindovou na 2. lékařské fakultě Karlovy univerzity s názvem "Rozvoj soběstačnosti u pacientů s hydrocephalem“).
2. Pohled z hlediska pacienta získaný formou dotazníkového šetření. V tomto šetření se pacient vyjadřuje ke svému stavu a schopnostem před zákrokem a je dotazován na stav přibližně tři měsíce po zavedení V-P shuntu. Toto šetření je považováno za subjektivní, protože každý pacient provádí autohodnocení sama sebe a to s časovým odstupem. Oba tyto pohledy tvoří logicky samostatný celek, a proto jsou také samostatně analyzovány a hodnoceny. Následně jsou oba tyto pohledy konfrontovány, aby bylo možné zjistit, do jaké míry se shodují hodnocení ošetřujícího personálu a s hodnocením pacienta sebe samým. V obou případech došlo k testování hypotéz. U Barthelové testu došlo k testování podle několika kritérií aby bylo možné potvrdit nebo vyvrátit vliv pohlaví a věku pacientů na výslednou úroveň soběstačnosti a kvality života. Základní testování probíhalo na neroztříděném statistickém souboru, kdy byly proti sobě postaveny stejné skupiny pacientů před a po zavedení V-P Shuntu (kapitola 6.2.1).
71
Rozšířené testování spočívalo v rozdělení statistického souboru podle následujících kritérií: 1. Vzájemné porovnání muži a ženami před zavedením V-P shuntu a vzájemné porovnání mezi muži a ženami po zavedení V-P shuntu (kapitola 6.3). 2. Vzájemné porovnání mezi mezi ženami před a po zavedení V-P shuntu a mezi muži před a po zavedení V-P shuntu (kapitola 6.4). 3. Vzájemné porovnání mezi věkovými skupinami před zavedením V-P shuntu a mezi věkovými skupinami po zavedení V-P shuntu (kapitola 6.5). Výsledky šetření a výzkumu na základě testů hypotéz potvrdily, že zavedení V-P shuntu u pacientů s hydrocephalem má výrazný vliv na zlepšení soběstačnosti, kvality života a jejich stavu (jak celkového, tak i v jednotlivých hodnotících kritériích). Naopak nebylo prokázáno, že by pohlaví pacienta nebo jeho věk měl vliv na efektivitu prováděného zákroku a rozdílnost kvality života těchto pacientů před i po zavedení V-P shuntu. Cílem této bakalářské práce bylo zhodnotit změnu kvality života u pacientů s hydrocephalem před a po zavedení V-P shuntu. Tento cíl práce byl splněn.
72
Seznam literatury BRINDOVÁ, Jana, Rozvoj soběstačnosti u pacientů s hydrocephalem : bakalářská práce. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, 2011. Vedoucí bakalářské práce PhDr. Šárka Tomová [online]. [cit. 16.4.2016]. Dostupný na WWW: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/130023774/?lang=en. DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar. Kvalita života seniorů v domovech pro seniory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2012, ISBN 978-80-247-4138-3. GURKOVÁ, Eva. Hodnocení kvality života: Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, ISBN 978-80-247-3625-9. HUDÁKOVÁ, Anna; MAJERNÍKOVÁ, Ľudmila. Kvalita života seniorů v kontextu ošetřovatelství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2013, ISBN 978-80-247-4772-9. JANÍKOVÁ, Eva; ZELENÍKOVÁ, Renáta. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2013, ISBN 978-80-247-4412-4. KALA, Miroslav. Hydrocefalus. 1. vydání. Praha: Galén, 2005, ISBN 80-7262-303-6. KEBZA, Vladimír a kol. Psycholog ve zdravotnictví. 1. vydání. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2014, ISBN 978-80-246-2446-4. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o., 2002, ISBN 80-247-0179-0. LAVRÍKOVÁ, Petra; FONTANA, Josef. Likvor, hematoencefalická a hematolikvorová bariéra [online]. [cit. 20.1.2016].Dostupný na WWW: http://fblt.cz/skripta/regulacnimechanismy-2-nervova-regulace/12-likvor-hematoencefalicka-a-hematolikvorovabariera/
73
NÁHLOVSKÝ, Jiří a kol. Neurochirurgie. Praha: Galén a Univerzita Karlova Karolinum, 2006, ISBN 80-7262-319-2 (GALÉN), 80-246-1202-X (KAROLINUM). PAYNE, Jan a kol. Kvalita života a zdraví. 1. vydání. Praha: TRITON, 2005, ISBN 80-7254-657-0. SCHUMPELICK, Volker. Chirurgie - stručný atlas operací a výkonů. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2013, ISBN 978-80-247-4531-2. SLOVÁČEK, Ladislav. Transplantace krvetvorných buněk a kvalita života: teorie, výzkum, praxe. Praha: TRITON, 2008, ISBN 978-80-7387-109-3. TRACHTOVÁ, Eva a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Adamov: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2002, ISBN 80-7013-324-4. VOTAVA, Jiří a kol. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum - nakladatelství Univerzity Karlovy, 1997, ISBN NEPŘIŘAZENO.
74
Seznam obrázků Obr. 1
Karnofského index ........................................................................................... 17
Obr. 2
Maslowova hierarchie potřeb ........................................................................... 21
Obr. 3
Argumenty Studentova t-testu.......................................................................... 44
Seznam tabulek Tabulka 1 Vyhodnocení Barthelové testu ...................................................................... 52 Tabulka 2 Testování hypotéz dotazníkového šetření ..................................................... 62 Tabulka 3 Testování hypotéz při rozdílu mezi pohlavím .............................................. 63 Tabulka 4 Testování hypotéz při rozdílu mezi pohlavím .............................................. 64 Tabulka 5 Četnost pacientů podle pohlaví ..................................................................... 67 Tabulka 6 Četnost rozložení věku pacientů ................................................................... 67 Tabulka 7 Četnost rozložení věku pacientů ................................................................... 68
75
Seznam grafů Graf 1 Pohlaví respondentů ............................................................................................ 47 Graf 5 Lokalita bydliště ................................................................................................. 49 Graf 6 Sdílení domácnosti ............................................................................................. 49 Graf 7 Rodinný stav pacientů ........................................................................................ 50 Graf 8 Míra závislosti u pacientů před a po zavedení V-P Shuntu ................................ 51 Graf 9 Míra pohyblivosti u pacientů před a po zavedení V-P Shuntu ........................... 54 Graf 10 Rozložení pacientů v oblasti hygieny před a po zavedením V-P Shuntu ......... 55 Graf č. 11 Rozložení pacientů v oblasti oblékání před a po zavedením V-P Shuntu .... 55 Graf 12 Rozložení pacientů v oblasti oblékání před a po zavedením V-P Shuntu ....... 56 Graf 13 Rozložení pacientů v oblasti vyprazdňování před a po zavedením V-P Shuntu........................................................................................... 56 Graf 14 Rozložení pacientů v oblasti vyprazdňování před a po zavedením V-P Shuntu........................................................................................... 57 Graf 15 Kvalita rodinného života před zavedením V-P shuntu ..................................... 56 Graf 16 Kvalita rodinného života po zavedení V-P shuntu ........................................... 57 Graf 17 Rozložení pacientů v oblasti limitující bolesti před a po zavedením V-P Shuntu ...................................................................................................................... 58 Graf 18 Spokojenost pacientů se zvládáním každodenních činností před a po zavedením V-P Shuntu ................................................................................................... 59 Graf 20 Srovnání Barthel versus pacient před zavedením V-P Shuntu ......................... 60 Graf 21 Srovnání Barthel versus pacient po zavedení V-P Shuntu .............................. 61 Graf 22 Srovnání Barthel versus pacient po zavedení V-P Shuntu ............................... 61
76
Přílohy Příloha č. 1: Souhlas se sběrem dat
Příloha č. 2 Karta pacienta
Příloha č. 3 Barthelové test závislosti
Id.
Činnost
1
najedení, napití
2
oblékání
3
koupání
4
osobní hygiena
5
kontinence moči
6
kontinence stolice
7
použití WC
8
přesun lůžko - židle
9
chůze po rovině
10
chůze po schodech
Hodnocení: 0-40 bodů 45-60 bodů 65-90 bodů více než 95 bodů
Provedení činnosti
Bodové skóre
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně nebo s pomocí neprovede samostatně nebo s pomocí neprovede plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
vysoce závislý závislost středního stupně lehká závislost nezávislý
Příloha č. 4 Hodnoty t-testů jednotlivých věkových skupin
