VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Kvalita života pacientů po transplantaci srdce Bakalářská práce
Autor: Taťána Váchová Vedoucí práce: PhDr. Lenka Görnerová, PhD Jihlava 2017
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 20. 10. 2016
...................................................... Podpis
Poděkování Děkuji paní PhDr. Lence Görnerové, PhD za odborné vedení, poskytování cenných rad a připomínek při zpracování mé bakalářské práce a také za její drahocenný čas, který mi věnovala. Rovněž nemocnici u Sv. Anně v Brně, především oddělení IKAK 32 za poskytnutí možnosti provedení dotazníkového šetření na pracovišti. V poslední řadě bych chtěla poděkovat všem, kteří se podíleli na této bakalářské práci, a to hlavně pacientům po transplantaci srdce, kteří mi dotazník s laskavostí vyplnili. Bez nich by tento výzkum nemohl být proveden.
Anotace Bakalářská práce ve své teoretické části komplexně přibližuje problematiku dárcovství a transplantaci srdce. První část je zaměřena na historický kontext, který dárcovství srdce předcházel. Druhá část čtenáře blíže seznamuje s transplantací v obecné rovině a se životem před a „během“ operačního zákroku při transplantaci srdce. Třetí část je tak logicky věnována životu po transplantaci srdce. V empirické části je prezentováno výzkumné šetření, jež bylo provedeno kvantitativní metodou, kdy bylo využito standardizovaného dotazníku kvality života. Cílem práce je zjistit kvalitu života pacientů po transplantaci srdce pomocí dotazníku EQ-5D.
Klíčová slova Transplantace, legislativa, indikace, kontraindikace, komplikace, životospráva
Annotation In its theoretical part, the bachelor thesis deals with the issue of blood donation and cardiac transplantation in a complex way. The first part focuses on the historical context that preceded establishment of blood donation. The second part concentrates on transplatations in a more general way. Moreover, it deals with live of heart recipients before and during heart transplantation. The third part focuses on life after heart transplantation.The empirical part presents the results of a quantitative research based on data from a survey (EQ-5D questionnaire) dealing with the quality of life. The aim of the thesis was to examine the quality of life of patients after heart transplantation.
Keywords Transplantation, legislation, indication, contraindication, complication, lifestyle.
OBSAH ÚVOD........................................................................................................................... 8 1
TRANSPLANTACE SRDCE .................................................................................. 9
1.1 Historie transplantace srdce .................................................................................. 9 1.2 Život před a "během" transplantace srdce ............................................................10 1.3 Transplantace obecně ..........................................................................................11 1.3.1 Legislativní opatření při odběru orgánů .......................................................11 1.3.2 Koordinace transplantací .............................................................................12 1.3.3 Waiting list - Čekací listina ...........................................................................12 1.3.4 Alokace orgánů ...........................................................................................13 1.3.5 Typy transplantací .......................................................................................13 1.4 Transplantační centra ...........................................................................................14 1.5 Pacient před srdeční transplantací .......................................................................15 1.5.1 Indikace pacienta k srdeční transplantaci ....................................................15 1.5.2 Srdeční selhání ...........................................................................................15 1.6 Srdeční transplantace a její možné kontraindikace ...............................................15 1.6.1 Mechanické srdeční podpory .......................................................................16 1.6.2 Srdeční transplantace..................................................................................16 1.6.3 Požadavky na dárce srdce ..........................................................................16 1.6.4 Technika transplantace srdce ......................................................................17 2
ŽIVOT PO TRANSPLANTACI SRDCE .................................................................18 2.1 Péče o pacienty po transplantaci srdce ..........................................................18 2.2
Změna životního režimu ............................................................................19
2.3 Komplikace po transplantaci srdce .......................................................................20 2.4 Kvalita života po transplantaci srdce.....................................................................22 3 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY .....................................................................23 3.1 Cíle a výzkumné otázky........................................................................................23 3.2 Metodika...............................................................................................................24 3.3 Technika sběru dat ...............................................................................................24 3.4 Charakteristika vzorku respondentů výzkumného prostředí ..................................25
3.5 Průběh výzkumu...................................................................................................25 3.6 Zpracování dat .....................................................................................................25 3.7 Výsledky ...............................................................................................................26 3.8 Diskuze ................................................................................................................34 3.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi ....................................................................38 ZÁVĚR ........................................................................................................................39 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ................................................................................41 SEZMAM POUŽITÝCH ZKRATEK ..............................................................................44 SEZNAM GRAFŮ ........................................................................................................45 SEZNAM PŘÍLOH .......................................................................................................46
ÚVOD Transplantační medicína si v posledních třiceti letech prošla značným bouřlivým vývojem. Transplantace orgánů se staly již rutinní záležitostí současné léčby. Mnohdy tak transplantace orgánů je jedinou možností pacientů s vážným orgánovým poškozením na záchranu života. „Transplantace znamená přenos orgánů nebo tkání tj. štěpu, na jiné místo nebo jinému jedinci. Transplantace orgánů slouží k náhradě životně důležitých orgánů, jejichž funkce nenávratně selhala.“ (Valenta, 2007, s. 15) Transplantace srdce je prováděna u pacientů, kteří mají onemocnění srdce a dospěli tak do konečné fáze srdečního selhání. Objevení imunosupresivních léčiv a stále se zdokonalujících chirurgických technik se v posledních letech zvýšily a rapidně zlepšily
výsledky
transplantací.
Největší
limity
však
i
nadále
představují
pro transplantace jejich nedostatečný počet dostupných orgánů. Čekací listina eviduje stále vzrůstající křivku čekatelů na orgán, jež je z důvodu stárnutí populace a zvyšujícího se standardu o nemocné pacienty. Hlavním impulsem pro zpracování této bakalářské práce byl můj vlastní hlubší zájem o danou problematiku, jenž se konkrétně týkal i mé rodiny. Bakalářská práce ve své teoretické části komplexně přibližuje problematiku dárcovství a transplantaci srdce. První část je zaměřena na historický kontext, který dárcovství srdce předcházel. Druhá část čtenáře blíže seznamuje s transplantací v obecné rovině a se životem před a „během“ operačního zákroku při transplantaci srdce. Třetí část je tak logicky věnována životu po transplantaci srdce. V empirické části je prezentováno výzkumné šetření, jež bylo provedeno kvantitativní metodou s využitím standardizovaného dotazníku kvality života. Cílem práce je zjistit kvalitu života pacientů po transplantaci srdce pomocí dotazníku EQ-5D.
8
1 TRANSPLANTACE SRDCE 1.1 Historie transplantace srdce „Věřím, že fantazie je silnější než vědění. Že mýty mají větší moc než historie. Že sny jsou mocnější než skutečnost. Že naděje vždy zvítězí nad zkušeností. Že smích je jediným lékem na zármutek. A věřím, že láska je silnější než smrt.“ Robert Fulghum Historicky nejstarší zmínky o transplantaci srdce pocházejí ze Starého zákona. Význam myšlenky vyjmutí kamenného srdce výměnou za srdce masité byl spatřován v chování nemocného a následné nápravě mravů. První významné experimentální pokusy náleží Alexovi Carrelimu a Charlesi Guthriemu roku 1905, kteří transplantovali heterotopicky psí srdce na jeho vlastní žíly. Experiment trval přibližně dvě hodiny, ale ukázal se být důležitým materiálem pro další zkoumání metabolismu štěpu a jeho rejekce (Duinová et al., 1997). Mnohaleté snahy transplantační techniky srdce jsou završeny dne 3. prosince 1967 Christianem Bernardem v Kapském městě, který provedl svou první klinickou transplantaci srdce. Pacienta se nepodařilo udržet při životě déle než 18 dnů, protože dostal komplikovaný zápal plic. (Pirk et al., 2008). Za historicky první transplantaci srdce v Československu lze považovat tým vedený akademikem Šiškou. Dne 9. 7. 1968 byla provedena transplantace srdce, ovšem pacientka po 6 hodinách zemřela. V těchto začátcích pro transplantace srdce nebylo nic neobvyklého, když pacient po operaci zemřel. Při transplantacích pacienti umírali kvůli nedokonalé imunosupresivitě. Jednalo se o akutní rejekci, při které docházelo k odhojení transplantovaného štěpu. (Kieslichová 2015) uvádí, že klinické transplantaci srdce předcházely výzkumy v laboratořích, které se uskutečňovaly v různých částech světa. Pro vědce to znamenalo vyřešit problémy, které se týkaly pooperačních technik, imunologie, fyziologie transplantovaného štěpu a ochrany štěpu během transportu. Museli také vyřešit právní a logistické aspekty transplantačního programu, které byly pro transplantaci srdce nezbytné. Ve skutečnosti tyto nepodařené pokusy vedly k celosvětovému útlumu transplantačních programů.
9
Nový vzestup pro transplantace byl zaznamenán až v 80. letech minulého století. Do klasické imunosupresivní léčby byl zaveden cyklosporin A. Pro mnoho pacientů po srdeční transplantaci se mnohonásobně zvýšila jejich šance na přežití. Imunosuprese představuje kombinaci kortikoidů a azathioprinu s indukcí antithymocytárním globulinem. Pomocí imunosupresivní léčby byla během dvou let provedena transplantace na pěti pacientech a v dalších letech byla imunosuprese rozšířena o cyklosporin. (Kieslichová, 2015). Pro Českou republiku znamenala průlom transplantace srdce v roce 1984, provedená v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny IKEM. V současné době má IKEM v registru již téměř 600 pacientů, kteří jsou po transplantaci srdce. V roce 1992 bylo otevřeno druhé transplantační centrum v Brně s názvem Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie CKTCH, která eviduje v registru v současné době kolem dvou set pacientů po transplantaci srdce. Po počátečním rozmachu tohoto principu a úspěšnosti léčby došlo ke stagnaci, která je dána bohužel tím, že není dostatek dárců.
1.2 Život před a "během" transplantace srdce „Každému životnímu období je přidělen vhodný a pravý čas“. Cicero Samotná transplantace srdce je indikována pacientům se srdečním selháním, kteří již nemají možnost svou léčbu ovlivňovat pomocí medikamentů a zároveň již vyčerpali veškeré možnosti chirurgické či interní léčby. (Ferko et. al., 2002). Odebírání orgánů od zemřelého dárce je technicky velmi náročný proces. Ovšem nezbytností je určit, jasnou definici smrti. V intenzivní medicíně je použití umělé plicní ventilace definováno jako smrt, jež je založena na vyhasnutí mozkových funkcí. Smrt mozku je společností a medicínou uznávána jako smrt jedince. „Jakákoliv definice smrti je vždy jen otázkou konsenzu, protože smrt ve smyslu biologickém je proces, nikoliv okamžik.“ (Munzarová, 2005, s. 131) Darování orgánů se však stále řadí k ryze citlivým tématům, u kterých je kladen důraz na dodržování etických zásad. Transplantace orgánů je tak řízena transplantačním zákonem (Kuře, 2012). V různých kulturách se otázky týkající se problematiky transplantací liší. Vlivem migrace a globalizace celosvětové populace se ve všech zemích světa setkáváme s
10
prolínáním kultur, které mají rozdílné morální a etické hodnoty, práva a náboženské přesvědčení (Ivanová et. al., 2005).
1.3 Transplantace obecně Etické zásady v transplantační medicíně Haškovcová (2002) uvádí, že základními etickými zásadami v transplantační medicíně jsou: spravedlnost, rovnost a lékařská prospěšnost. Lékařská prospěšnost Transplantace orgánů je pro medicínu stejně prospěšná jako pro pacienty samotné, neboť se šetří výdaje na solidární pojištění. Pacienti, již jsou vyléčeni, se mohou vrátit zpět do zaměstnání. Předpokládá se, že u pacientů zařazených na čekací listině dojde díky transplantaci ke zlepšení kvality a délky jejich života.
Spravedlnost Stanovit a dodržet hledisko spravedlivosti, kdo má přednost a proč, představuje velice složitou otázku. Např. definovat maximální věk u příjemce orgánů může představovat diskriminaci vůči starším pacientům.
1.3.1 Legislativní opatření při odběru orgánů Transplantace orgánů v České republice se řídí zákonem č. 44/2013, který je upraven zákonem č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantaci orgánů. (srov. Zákon č. 44/2013 Sb, 2013, s. 19; Zákon č. 285/2002 Sb, 2002, s. 103; Vyhláška 111/2013 Sb., 2013). Zákon upravuje pojmy: kdo je dárce a kdo příjemce. Najdeme zde rozlišení definice smrti mozku a klinické známky smrti mozku. Nově se v zákoně také nachází možnost odebrat orgány cizinci, ovšem za předpokladu, že je cizinec držitelem dokladu, který dokazuje jeho souhlas s posmrtným darováním tkání nebo orgánů. (tzv. dárcovská karta) Česká republika má uzákoněný předpokládaný souhlas s posmrtným darováním orgánů. Nesouhlas je nutné dát do evidence Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů a tkání. (srov. Zákon č. 285/2002; s. 103)
11
1.3.2 Koordinace transplantací Koordinační středisko transplantací KST je nezávislou složkou státu, jejímž posláním je zajišťovat a koordinovat odběry orgánů. Jedná se o zařízení Ministerstva zdravotnictví České republiky, které zároveň pracuje v souladu s moderními medicínskými poznatky, právem a etikou. Hlavní náplní KST je vedení národního registru pro: osoby čekající na transplantaci orgánů; dárce tkání a orgánů; provedené transplantace tkání a orgánů. Koordinační středisko také zajišťuje odběry a koordinuje transplantační týmy v transplantačních centrech, vybírá nejvhodnější příjemce na čekacích listinách, a v neposlední řadě předkládá návrhy na zařazení na pracoviště do koordinačních činností transplantací, zpracovává výroční zprávy za uplynulý kalendářní rok a spolupracuje s GŘ cel pro sledování a ochranu vývozu a dovozu orgánů. Činnost KST je také zaměřená na sběru dat, jejich vyhodnocování a zpracování údajů o všech odběrech a transplantacích (Koordinační středisko transplantací, 2014). Celkový proces KST je zaměřen na co možná nejrychlejší a nejlepší zajištění náhrady selhávajících orgánů. V České republice funguje akční plán od roku 2010 s cílem zvyšovat kvalitu a koordinaci v oblasti transplantační medicíny. Nově byly také posíleny týmy o novou pozici, jímž je transplantační konzultant. Jeho pozice je velice významným přelomovým bodem, který má ovšem smysl, budou-li přítomni i v malých nemocnicích (Pirk et. al., 2008).
1.3.3 Waiting list - Čekací listina Waiting list - čekací listina, je registrem čekatelů na transplantaci orgánů a tkání. Aby mohl být čekatel na transplantaci zařazen na tuto listinu, je nutná indikace transplantačního centra (Ferko et. al., 2002). Česká republika disponuje pouze jednou čekací listinou na transplantaci orgánů a tkání, která je zároveň i povinná pro registraci pacientů čekajících na transplantaci. Transplantace tak může být provedena pouze tomu pacientovi, který se na této listině nachází. Počet čekatelů na transplantaci zapsaných na čekací listině KST má stále stoupající tendenci. Výběr vhodného pacienta k transplantaci a volba správného okamžiku jeho zařazení na listinu čekatelů má svá určitá indikační kritéria, která musejí být splněna. Pacient nesmí mít jiná kontraindikační omezení
pro výkon,
které by omezovala jeho další přežívání nebo byla příčinou komplikací či následné smrti. (Česká transplantační společnost, 2005, online…)
12
Česká republika je taktéž zapojena v mezinárodních transplantačních programech, které jsou pro rozvoj transplantační medicíny nezbytné. Jednou z evropských organizací, sdružující
čekací
listiny mezi
jednotlivými
státy,
je
EUROTRANSPLANT.
(Eurotransplant, 2013, online…)
1.3.4 Alokace orgánů Alokační činností se rozumí přiřazení orgánu nejvhodnějšímu kandidátovi na čekací listině, které se může pohybovat od týdne až po řadu let. Alokační činnost náleží pouze KST, která pomocí algoritmů vybere nejvhodnějšího příjemce a neprodleně informuje příslušné transplantační centrum. Kritéria alokace jsou přesně definována a taktéž kontrolována, protože snahou KST je, aby se jednalo o co nejvyšší shodu s krevní skupinou mezi dárcem a příjemcem. U žijících dárců je transplantace prováděna v co možná nejkratším možném termínu (Baláž et al., 2011). V případě transportu dárce k odběru orgánů do transplantcentra, je současně s ním zasílán kompletně vyplněný a podepsaný o zjištěné smrti mozku, list o prohlídce mrtvého, průvodní list k pitvě, doklad o vyšetření krevní skupiny a další dokumenty dle dohody Rtg snímky, záznamy EKG křivek a jiné. Nejčastějším důvodem k transportu jsou technické a organizační okolnosti. Mezi lékařem dárcovské nemocnice a koordinátorem odběru je dohodnuto, ve kterém zdravotnickém zařízení proběhne povinná pitva dárce a kde se bude konat pohřeb. Doprava těla dárce je plně hrazena zdravotní pojišťovnou příjemce (Pokorná et. al., 2005).
1.3.5 Typy transplantací Autotransplantace (autologní) Příjemce je při tomto procesu transplantace zároveň svým vlastním dárcem. Přenos tkáně je uskutečňován z jednoho místa na druhé u stejné osoby. Do této skupiny řadíme i jednovaječná dvojčata, hovoříme o tzv. izotransplantaci (izologní, syngenní) (Vodička, 2014).
13
Homotransplantace (homologní, allogenní) Tato metoda je v praxi nejpoužívanější transplantací. Jedná se o přenos tkání, který se uskutečňuje mezi dárcem a příjemcem stejného biologického druhu, v medicíně tedy z člověka na člověka. Dárce je tak buď žijící, nebo již zemřelý, s příjemcem může být příbuzný, či nepříbuzný, ale nejedná se o jednovaječná dvojčata, jak bylo uváděno výše (Vodička, 2014). Heterotransplantace (xenogenní, heterologní) Tento typ transplantace se v praxi používá pro dočasné krytí kůže např. u popálenin. Jedná se o přenos tkání mezi dvěma jedinci dvou odlišných druhů. Nejvíce je využívána kůže z prasete (Vodička, 2014).
1.4 Transplantační centra V současné době je v České republice evidováno celkem sedm transplantačních center (TC), jejichž základním úkolem je rychlá a precizní koordinace činnosti odběrových a transplantačních týmů. Zajišťují zařazení pacientů indikovaných k transplantaci orgánů
do
Národního
registru
osob
čekajících
na
transplantaci,
včetně
předtransplantační a posttransplantační péče. Nedílnou součástí činnosti je spolupráce s dárcovskými nemocnicemi. Seznam transplantačních center v České republice Institut Klinické a Experimentální Medicíny; 1. Fakultní nemocnice Motol; 2. Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno (CKTCH získalo certifikát kvality a patří k nejprestižnějšímu pracovišti v oboru kardiochirurgie); 3. Fakultní nemocnice Plzeň; 4. Transplantační centrum fakultní nemocnice Ostrava; 5. TC při urologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové; 6. Transplantační centrum Fakultní nemocnice Olomouc (Česká transplantační společnost, 2005).
14
1.5 Pacient před srdeční transplantací Odborná veřejnost považuje transplantaci srdce za zcela uznávanou léčbu při pokročilém srdečním selhání. Výběr a posouzení vhodného pacienta pro příjem srdce je nelehký úkol, zahrnuje v sobě komplexní posouzení každého nemocného zvlášť (Wagner, 2009).
1.5.1 Indikace pacienta k srdeční transplantaci Kandidáty na transplantaci srdce jsou ti pacienti, jež jsou v konečném stadiu chronického kongestivního srdečního selhání s vyčerpanou konzervativní terapií, jimž zbývá odhadem méně než 1 rok života (Wagner, 2009). Nemocní pacienti jsou ve III. nebo IV. třídě NYHA klasifikace. Došlo u nich k poruše systolické funkce levé komory a ejekční frakce činí méně než 20 %. Takto nemocní pacienti mají značně zhoršenou zdravotní prognózu i proto, že jejich maximální spotřeba kyslíku činí 10ml/kg/min a má i nadále klesající tendenci. Nejčastěji jsou k operacím
indikováni
pacienti,
jež
mají
diagnózy dilatační
kardiomyopatií
a ischemickou srdeční chorobou (Dominik, 1998).
1.5.2 Srdeční selhání Pro srdeční selhání není jednoznačná definice. Odborníci se ovšem shodují, že se jedná o soubor příznaků v případě chronického srdečního selhání, jenž vzniká z důvodu narušení srdeční činnosti. Srdce není schopné krýt metabolické nároky tkání a dochází tak k poklesu minutového výdeje při zachovaném plnění komor. Kritéria pro subjektivní a objektivní příznaky srdečního selhání a narušení srdeční práce tak musejí být vždy splněna pro potvrzení chronického srdečního selhání (Wagner, 2009).
1.6 Srdeční transplantace a její možné kontraindikace Nezbytným
aspektem
k
úspěšnosti
transplantace
je
psychosociální
stabilita
a compliance příjemce srdce. V případě pacientů, jež trpí onemocněním diabetes mellitus, je transplantace kontraindikována pouze v případě konečného orgánového postižení. Mohou jimi být diabetická retinopatie, nefropatie, nebo neuropatie. Srdeční kontraindikace se rozdělují na absolutní a relativní (Wagner, 2009).
15
Absolutní kontraindikace Za absolutní kontraindikaci je považována infekce, fixovaná plicní hypertenze drogová závislost, morbidní obezita s BMI > 40 kg/ m², psychóza, případně jiné závažné onemocnění jako např. malignita v posledních 5 letech (Wagner, 2009). Relativní kontraindikace Mezi relativní kontraindikace patří věk nad 60 let, diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi, špatné sociální zázemí, předpoklad nedostatečné spolupráce a BMI > 30 kg/ m² (Wagner, 2009).
1.6.1 Mechanické srdeční podpory „Mechanické srdeční náhrady jsou čerpadla, která jsou částečně nebo zcela schopna převzít úlohu srdce u pacientů v terminální fázi srdečního selhání a umožní obnovení dostatečného srdečního výdeje.“ (Baláž et. al., 2011, s. 110) Použití
mechanické
srdeční
podpory (MSP)
má
za
cíl
zabránit
zhoršení
multiorgánového selhání pacienta a umožnit provedení definitivního řešení. Každé další zhoršení stavu může mít pro pacienta fatální důsledky a ani komplexní intravenózní terapie nedovede zamezit multiorgánovému selhání. [Za hlavní indikace patří selhání srdce po kardiochirurgickém výkonu, dále terminální fáze srdečního selhání u nemocných čekajících na transplantaci srdce a v poslední době také tzv. destination therapy (terapeutické řešení u pacientů v terminální fázi srdečního selhání, u kterých je transplantace srdce kontraindikována) (Hošková et. al., 2008).
1.6.2 Srdeční transplantace Samotný výkon transplantace srdce představuje sled koordinovaných činností, které již byly nastíněny na začátku kapitoly. Co však v práci zmíněno nebylo, jsou požadavky na dárce a technika transplantace srdce.
1.6.3 Požadavky na dárce srdce Nejčastěji se dárcem srdce stává osoba, jež zemřela z důvodu smrti mozku, nebo kvůli mozkovému krvácení (Hájková et. al., 2009). Dárce by v žádném případě neměl mít ve své anamnéze kardiovaskulární onemocnění. EKG i ECHO vyšetření by měly
16
vykazovat známky zcela normálního stavu, tedy být fyzikální a neměla by se koronarograficky prokázat stenóza na věnčitých tepnách. Dalšími důležitými kritérii jsou smrt mozku, biologická shoda dárce a příjemce, přibližně stejná váha dárce a příjemce a věk do 65 let (Hude et. al., 2009).
1.6.4 Technika transplantace srdce V případě splnění podmínek na dárce může být srdce odebráno. Rozlišujeme tři základní ortotopické srdeční transplantace: Shumwayova technika – pravé a levé zadní stěny příjemcovy síně jsou ponechány; Totální ortotopická transplantace - ponechávají se jen tzv. terče s vyústěním plicních žil po odstranění pravé a levé síně; Bikavální technika - příjemce je napojen na mimotělní oběh. Uzavře se ascendentní aorta svorkou a pacientovo srdce je vyjmuto tak, aby se zachovaly co nejdelší pahýly aorty, plicnice a horní a dolní dutá žíla a také zadní část levé síně. Pak se našije nové srdce v pořadí: levá síň, dolní a horní dutá žíla, aorta a plicnice. Maximální doba tzv. studené ischémie, tedy doba od přerušení oběhu koronárními tepnami do jeho opětovného obnovení, je 4 hodiny (Hude et. al., 2009).
17
2 ŽIVOT PO TRANSPLANTACI SRDCE Druhá kapitola je rozdělena na 4 základní oblasti, pod které spadá specifická péče o pacienta po náročné transplantaci srdce a následná celoživotní dispenzarizace. Každá operace přináší člověku nové poznatky, limity a možnosti v životě. Po transplantaci srdce pacienti musejí dodržovat režimová opatření, která jsou nezbytným režimovým opatřením po zbytek jejich života. Kvalita života těchto pacientů se výrazně zlepšuje vzhledem k jejich stavu před operací. Ovšem v případě nedodržování doporučeného režimu, jsou pacienti vystaveni vysokým rizikům komplikací z důvodu léčby.
2.1 Péče o pacienty po transplantaci srdce Péče pooperační Pacienti jsou po transplantaci srdce převezeni na jednotku intenzivní péče, a dochází tak u nich ke stabilizaci organismu a oběhových parametrů. Poté jsou přeloženi na jednotku intermediální péče (Kaláb, 2013). První týden po operačním zákroku jsou pacienti hospitalizováni na kardiochirurgickém oddělení, poté na kardiologickém oddělení další tři týdny. Zde musejí podstoupit endomyokardiální biopsii, podle níž se upravují imunosupresiva. Po propuštění domů je čeká celoživotní dispenzarizace na specializovaném oddělení pro transplantované pacienty (Pirk et. al., 2008). Pooperační ošetřovatelská péče Pooperační ošetřovatelská péče o pacienty po transplantaci srdce je obdobná jako péče o pacienty po jiném kardiochirurgickém zákroku, ovšem s tím rozdílem, že se jedná o opravdu přísné dodržování zásad aseptických postupů z důvodu zamezení vzniku infekce (Wagner, 2009). Dlouhodobá péče V prvních dvou letech je péče o pacienty po transplantaci srdce velmi náročná. Zahrnuje základní laboratorní vyšetření, echokardiografii, srdeční biopsii,. Další vyšetření zahrnuje i stanovení hladin imunosupresiv v krvi a mikrobiologický screening. Po prvním měsíci od operace se provádí koronarografie, nejlépe s intravaskulárním ultrazvukem (Pirk et. al., 2008).
18
2.2 Změna životního režimu Pacienti, kteří dostali druhou šanci na život po transplantaci srdce, musejí změnit svůj dosavadní životní režim. Vyžaduje se od nich určitá disciplína tzv. Compliance - spolupráce, aby se zamezilo vzniku komplikací, které narušují správnou funkci srdečního cyklu (Pirk et. al., 2008).
2.2.1 Základní požadavky na změnu životního režimu Pohyb – pro udržení celkového psychického a fyzického zdraví. Pacienti již nejsou limitováni dušností. Ovšem obdobím dlouhé neaktivity došlo ve svalech k atrofickým změnám, proto by se mělo jednat o postupné a pomalé zatěžování organismu (Špinar et. al., 2007). Stravování - pacienti užívají kortikosteroidy, díky kterým u nich dochází ke zvýšené chuti
k jídlu,
což
sebou přináší
důsledky přibývání
na váze.
Doporučuje
se dodržovat správnou a vyváženou životosprávu, aby došlo k eliminaci zvyšování váhy. Základní produkty správné životosprávy jsou libové maso, ryby, celozrnné výrobky, chléb a ovoce. Pro správnou funkci ledvin se taktéž doporučuje vypít denně 2 - 2,5 l tekutin. Sladkosti a plísňové sýry jsou zakázány. Taktéž některé druhy ovoce např. banány mají vysoký podíl draslíku, nelze je tedy konzumovat ve zvýšeném množství. Grapefruitové ovoce může naopak zvýšit koncentraci imunosupresiv v krvi (Špinar et. al., 2007). Kouření a alkohol - obě tyto zdraví škodlivé konzumní potraviny se nedoporučuje užívat. Alkohol v játrech ovlivňuje funkci imunosupresiv a nadměrným užíváním se zvyšuje krevní tlak, který následně může ohrozit transplantované srdce. Kouření má za následek
aterosklerotické
změny,
které
jsou
iniciovány
díky
nikotinu
a oxidu uhelnatému. Při kouření se zvyšuje krevní tlak a stoupá tepová srdeční frekvence. Zvýšené nároky na práci srdce jsou navíc zhoršovány hypoxií, která vzniká v důsledku vazokonstrikčního účinku nikotinu a inhalací oxidu uhelnatého, jenž snižuje kapacitu hemoglobinu pro přenos kyslíku organismu. Dochází tak ke zvýšení krevního tlaku a tepové srdeční frekvence. Zvýšené nároky na práci srdce jsou navíc zhoršovány hypoxií, která vzniká v důsledku vazokonstrikčního účinku nikotinu a inhalací oxidu uhelnatého, jenž snižuje kapacitu hemoglobinu pro přenos kyslíku (Špinar et. al., 2007).
19
Užívání imunosupresiv - důležitou roli hraje správná doba podání a znalost reakce potravy na léčiva. Jedná se tak o zajištění stálé plazmatické hladiny imunosupresiv v krvi. Běžně se užívají po 12 nebo po 24 hodinách Špinar et. al., 2007). Ochrana před sluncem - je u pacientů po transplantaci srdce vysoce doporučována, protože se u nich objevuje zvýšené riziko vzniku nádorových onemocnění kůže (Špinar et. al., 2007). Péče o chrup - patří mezi další režimová opatření, protože je potřeba eliminovat možnost poranění dásní a vzniku zubního kazu (Špinar et. al., 2007). Vakcinace - živými ani oslabenými mikroorganismy je pro transplantované pacienty zakázána. Méně než dva měsíce před transplantací a méně než 6 měsíců po transplantaci se nedoporučuje očkování. V případě nakažení virem chřipky se doporučuje těmto pacientům podat pneumokokovou vakcinaci. Zároveň je doporučeno, aby pacienti byli každý rok očkováni proti chřipce (Špinar et. al., 2007). Těhotenství a paternita - pacientkám se v prvním roce po transplantaci gravidita nedoporučuje. Další možnosti otěhotnění se musí posuzovat zcela individuálně. Vždy se však přistupuje k těhotenství u pacientky po transplantaci srdce jako k rizikovému. Muži nemají po transplantaci srdce žádná omezení (Špinar et. al., 2007).
2.3 Komplikace po transplantaci srdce Kvalita života se nemocným po transplantaci sice zvyšuje, ovšem přináší sebou také řadu komplikací při užívání imunosupresiv. Za nejzávažnější nemoci řadíme infekci, koronární nemoc štěpu a nádorová onemocnění. Infekce Infekce vzniká v důsledku potlačení imunity, která se objevuje až u třetiny pacientů po srdeční transplantaci. Bakterie představují pro pacienty po transplantaci největší míru rizika. Studie uvádějí až 70% možné nákazy. Viry, nejčastěji herpetické, představují pouze 40% nebezpečí. Rizikovým pacientům jsou podávány prvních 100 dní po operaci valgancikloviry. Některé druhy antibiotik způsobují interakci a následně ovlivňují hladinu cyklosporinu. U těžkých infekcí se doporučuje redukce imunosuprese (Kautzner et. al., 2015).
20
Nádorová onemocnění Vlivem opakovaně prodělaných infekcí a dlouhodobým užíváním imunosupresiv klesá schopnost pacientova imunitního systému likvidovat nádorové buňky. Pacient po transplantaci srdce má mnohem vyšší riziko zhoubného nádorového onemocnění, než kdyby prodělal transplantaci ledvin a jater. Léčba nádoru ovšem vždy závisí na lokalizaci a typu nádoru (Kautzner et. al., 2015). Selhání pravé srdeční komory Prekapilární plicní hypertenze představuje hlavní rizikový faktor pro pravostranné selhání srdce po transplantaci. Srdce dárce není schopné přizpůsobit se vysokým hodnotám tlaku v plicním
řečišti
příjemce a představuje nejčastější
důvod
bezprostředního neúspěchu po transplantaci. Posouzení stupně plicní hypertenze pacienta musí být zjištěno ještě před zařazením na waiting list. Jedná se tak o 20 % komplikaci selhání pravé srdeční kontroly a následné úmrtí pacienta (Syrovátka et. al., 2013). Rejekce štěpu Rejekce štěpu představuje závažnou komplikaci, která ovlivňuje morbiditu a mortalitu pacientů po srdeční transplantaci. Akutní rejekce srdečního štěpu vznikají v důsledku imunologického procesu, kdy organismus příjemce reaguje na výskyt jemu cizích látek. Jedná se o vysoce zánětlivou reakci, která způsobuje přímé poškození srdečního štěpu. Rejekce štěpu se tak dělí dle typu na humorální a buněčnou, podle doby vzniku na perakutní, časnou a pozdní. Léčba rejekce štěpu spočívá v nasazení kortikosteroidů, a to především v intravenózním podáváním methylprednisolu. Při přetrvávající rejekci se nasazuje Antihymocytární globulin. Pravděpodobný důsledek pozdní humorální rejekce je koronární nemoc štěpu (Pirk et. al., 2008). Koronární nemoc štěpu Po srdeční transplantaci je koronární nemoc štěpu nejvýznamnější a také nejčastější komplikací. S dobou od operace její výskyt úměrně stoupá. Po infekci bývá označována jako v pořadí druhá nejčastější příčina smrti nemocných po transplantaci srdce (Kautzner). Další nemoci diabetes mellitus; porucha funkce ledvin; dyslipidemie; obezita; osteoporóza; vředová choroba gastroduodena; retransplantace (Kautzner, 2015).
21
2.4 Kvalita života po transplantaci srdce Kvalita života u pacientů po srdeční transplantaci se výrazně zlepšuje. Již nejsou odkázáni na pomoc druhých při vykonávání běžných denních činností, jak tomu bylo před operací. Mnohdy byli při závažném stavu několik měsíců hospitalizováni v nemocnici a odkázáni na podporu katecholaminy nebo opakované punkce ascitu apod. Po operaci transplantace srdce se vše změnilo. Nemocní pacienti se dokážou vrátit do normální života a jiní se vrací i do svého bývalého zaměstnání. Pro pacienty mnohdy představuje dodržování diety a zdravého životního stylu jisté omezení, se kterým se musejí sžít. Ovšem výrazné zlepšení kvality života nemocných převažuje nad těmito omezeními (Hájková et. al., 2009).
22
3 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY V rámci této kapitoly bude představen cíl výzkumného šetření, které bylo zrealizováno v praktické části této práce.
3.1 Cíle a výzkumné otázky Hlavním cílem výzkumné části bakalářské práce zjistit kvalitu života pacientů po transplantaci srdce pomocí dotazníku EQ-5D. Dílčí cíle:
Zjistit jaká je úroveň kvality sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce.
Zjistit jaká je kvalita života pacientů z hlediska úzkostí a deprese po transplantaci srdce.
Výzkumné otázky Před realizací výzkumného šetření byly stanovené níže uvedené výzkumné otázky, na které prostřednictvím výzkumu, byly hledány odpovědi. Celkem byly definovány čtyři výzkumné otázky. Výzkumná otázka 1: „Jaká je kvalita sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce?“ Výzkumná otázka 2: „Jaká je kvalita života v otázce běžných aktivit pacientů po transplantaci srdce?“ Výzkumná otázka 3: „Jaká je kvalita života v otázce úzkostí/depresí pacientů po transplantaci srdce?“ Výzkumná otázka 4: „Podstoupili by pacienti znovu transplantaci srdce?“
23
3.2 Metodika V rámci této kapitoly bude prezentována použitá výzkumná metodika a technika sběru dat, prostřednictvím které byly od oslovených respondentů, získány informace. K praktické části práce byla užita výzkumná metodika kvantitativního charakteru.
3.3 Technika sběru dat Pro možnost kvantitativní šetření bylo využito dotazníkového šetření. Bylo využito standardizovaného dotazníku kvality života EQ-5D. Dotazník kvality života EQ-5D byl zformulovaný a vypracovaný skupinou EuroQol. Dotazník je efektivně aplikovatelný na poměrně široké spektrum dotazovaných osob, kdy hlavním hlediskem je zdravotní stav respondentů. Dotazník kvality života EQ-5D výzkumníkům poskytuje náhled respondentů na jejich jednotlivé aspekty zdraví a celkově shrnuje index subjektivně pojímaného zdraví. Dotazník EQ-5D obsahuje následující aspekty, kterými jsou pohyblivost, sebeobsluha, realizace obvyklé činnosti, přítomnost bolest/obtíží a přítomnost úzkosti/deprese. Dotazník EQ-5D je primárně administrován samotným respondentem a proto je vhodný a efektivní např. v oblasti klinického výzkumu. Jeho administrace je poměrně jednoduchá a z časového hlediska, vyplnění dotazníku, zabere pouze několik málo času. U chronicky nemocných osob, kterých v současné době neustále přibývá, se právě zjišťování a hodnocení kvality života stává jedním z rozhodujících faktorů při hledání a následném přijímání zásadních strategických rozhodnutí o léčbě a celkovém přístupu k nemocnému člověku. Typickým příkladem chronického onemocnění, které provází svého nositele prakticky po celý život jsou rozmanitá chronická onemocnění, mezi něž je možné zařadit i posttransplantační stavy, které jsou důsledkem rozmanitých onemocnění srdce. Dotazník EQ-5D umožňuje dokreslení celkové zdravotně sociální situace osob, dále umožňuje posouzení vlastní spokojenosti a s kvalitou jejich života. Dotazník je rozdělen na dvě části. První část obsahuje otázky identifikační (pohlaví) a druhá část je tvořena standardizovaným dotazníkem kvality života EQ-5D. Výhodou dotazníku kvality života EQ-5D je skutečnost, že se zaměřuje na subjektivně pojatou dimenzi kvality života, která představuje a také vystihuje osobní výpověď a pojetí vlastního života a spokojenosti s ním, vzhledem k působení také objektivních faktorů kvality života. Mimo jiné se také hodnotí skutečnost, jak sám jedinec vnímá 24
vlastní postavení ve společnosti, v kulturním kontextu, jaký je jeho hodnotový a postojový systém, který je dán jak jeho osobními cíly, tak i očekáváními a tužbami. Kvalita života je výsledkem prolínání tedy jak objektivní, tak i subjektivní dimenze osobnosti jedince.
3.4 Charakteristika vzorku respondentů výzkumného prostředí Cílový soubor pro výzkumné šetření byl složen z respondentů, jež v minulosti podstoupili transplantaci srdce. Před realizací výzkumného šetření byla spolupráce domluvena s níže uvedeným zdravotnickým subjektem (nemocnicí) a jejím vedením. Celkem bylo distribuováno 130 dotazníků. Návratnost činila 111 dotazníků a dalších 11 dotazníků bylo, z hodnocení vyřazeno, neboť nebyly zcela vyplněny veškeré položky v dotazníku. Konečná návratnost tedy činila 100 dotazníků, tj. 76,9 %. Kritéria, která byla definována pro zařazení respondenta do výzkumu, byla následující:
Podstoupení transplantace srdce na CKTCH V Nemocnici u sv. Anny v Brně.
Následná péče o tyto pacienty na 1. Interní kardio - angiologická klinika oddělení 32 v Nemocnici u sv. Anny v Brně.
3.5 Průběh výzkumu Před zahájením vlastního výzkumu jsem se zaměřila na prostudování odborné literatury, která se týkala výzkumné problematiky. Poté jsem oslovila a následně navázala spolupráci s vybraným zdravotnickým subjektem, kde byl posléze proveden výzkum. Samotné výzkumné šetření proběhlo v časovém horizontu 6 měsíců, tj. od března 2016 do září 2016.
3.6 Zpracování dat Získaná data od respondentů byla kódována a zpracována do grafů v aplikaci MS Excel 2010.Pro možnost základního popisu byla využita popisná statistika (aritmetický průměr, absolutní a relativní počty).
25
3.7 Výsledky V této kapitole jsou prezentovány a popsány výsledky zrealizovaného výzkumného šetření. Pro větší, jasnější a efektivnější přehlednost jsou zjištěné výsledky výzkumného šetření prezentovány v grafech. Otázka č. 1: Jste muž či žena?
85%
Relativní četnost
100% 80% 60% 40%
15%
20% 0% ženy
muži Pohlaví
Graf 1 Pohlaví respondentů
V položce číslo 1 dotazníku jsem se dotazovala na pohlaví respondentů (viz graf 1). Z celkového počtu respondentů 100 (100 %) se výzkumného šetření zúčastnilo 15 žen (15 %) a 85 (85 %) mužů.
26
Otázka č. 2: Jak dlouho jste po transplantaci srdce?
100% 90% 80% Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30% 20%
21%
16%
18%
16%
10% 3%
10%
7%
9%
0% do 1 roka do 2 let
do 3 let
do 5 let
do 10 let do 15 let do 20 let
více jak 20 let
Doba po transplantaci srdce
Graf 2 Doba po transplantaci srdce
V položce číslo 2 dotazníku jsem zjišťovala, jak dlouho jsou respondenti po transplantaci srdce (viz graf 2). Nejčetněji uváděnou odpovědí respondentů na otázku 2 je odpověď „do 1 roka“, což uvedlo 21 respondentů (21 %), odpověď „do 2 let“ uvedlo 16 respondenti (16 %), odpověď „do 3 let“ uvedlo 18 respondentů (tj. 18 %). Dobu „do 5 let“ zvolilo 16 respondentů (16 %). Možnost odpovědi „do 10 let“ uvedlo 10 respondentů (10 %), odpověď „do 15 let“ uvedli 3 osoby (3 %), odpověď „do 20 let“ uvedlo 7 respondentů (7 %) a možnost odpovědi „více jak 20 let“ uvedlo 9 respondentů (9 %).
27
Otázka č. 3: Jaká je Vaše aktuální pohyblivost?
Relativní četnost
100% 80% 60% 40%
32%
26%
24% 11%
20%
7%
0% žádné potíže
lehké potíže
střední potíže
větší potíže
extrémní potíže
Pohyblivost respondentů
Graf 3 Pohyblivost respondentů
V položce číslo 3 dotazníku jsem zjišťovala pohyblivost respondentů (viz graf 3). Z odpovědí na otázku 3 bylo zjištěno, že po podstoupené transplantaci srdce „žádné potíže“ nemá 32 respondentů (32 %), „lehkými obtížemi“ trpí 26 respondentů (26 %). Obtíže středního charakteru, se po transplantaci, objevují u 24 respondentů (24 %). Potíže většího charakteru postihují 11 respondentů (11 %) a extrémními obtížemi trpí pouze 7 respondentů (7 %) z celkového počtu oslovených osob.
28
Otázka č. 4: Jak aktuálně zvládáte sebeobsluhu?
Relativní četnost
100% 80% 60% 40%
31%
28%
21% 11%
20%
9%
0% žádné potíže
lehké potíže
střední potíže
větší potíže
extrémní potíže
sebeobslužnost respondentů
Graf 4 Sebeobslužnost respondentů
V položce číslo 4 dotazníku jsem zjišťovala sebeobslužnost respondentů (viz graf 4). Z hlediska sebeobsluhy respondentů po transplantaci srdce bylo zjištěno, že nejčetněji zastoupenou odpovědí je „žádné obtíže“, kterou uvedlo 31 respondentů (tj. 31 %). Další četněji zastoupenou odpovědí je „lehké potíže“ jež uvedlo 28 respondentů (tj. 28 %). Odpověď „střední potíže“ zvolilo 21 respondentů (21 %). Odpověď „větší potíže“ uvedlo pouze 11 respondentů a odpověď „extrémní potíže“ zvolilo pouze 9 respondentů (tj. 9 %).
29
Otázka č. 5: Činí Vám obvyklé činnosti potíže?
28%
30%
25% 21%
Relativní četnost
25% 20%
15% 11%
15% 10% 5% 0% žádné potíže lehké potíže
střední potíže
větší potíže
extrémní potíže
úroveň potíže
Graf 5 Schopnost výkonu obvyklých činností
V položce číslo 5 dotazníku jsem zjišťovala, jak velké obtíže pociťují respondenti při výkonu obvyklých činností (viz graf 5). Respondentům po transplantaci srdce nečiní obvyklé činnosti potíže v počtu 28 respondentů (28 %). Odpověď „lehké potíže“ uvedlo 21 respondentů (21 %), „střední potíže“ uvedlo 15 respondentů (15 %). Odpověď „větší potíže“ uvedlo 11 respondentů (11 %) a odpověď „extrémní potíže“ uvedlo až 25 respondenti (25 %).
30
Otázka č. 6: Máte aktuálně bolesti?
100%
Relativní četnost
80% 60% 26%
40% 20%
31% 17%
14%
12%
0% žádné potíže lehké potíže
střední potíže
větší potíže
extrémní potíže
bolesti
Graf 6 Přítomnost bolesti
V položce číslo 6 dotazníku jsem zjišťovala, jaká je úroveň přítomnosti bolesti u respondentů (viz graf 6). Skutečnost aktuálně přítomné bolesti u osob po transplantaci srdce prezentuje graf 6. Bez bolesti je v současné době 14 respondentů (14 %). Odpověď „lehké potíže“ uvedlo 26 respondentů (26 %), odpověď „střední potíže“ uvedlo 31 respondentů (31 %). Odpověď „větší potíže“ uvedlo 17 respondentů (17 %) a odpověď „extrémní potíže“ zvolilo 12 respondentů (12 %).
31
Otázka č. 7: Trpíte úzkostmi/depresí?
Relativní četnost
100% 80% 60%
20%
32%
29%
40% 12%
18% 9%
0% žádné potíže
lehké potíže
střední potíže
větší potíže
extrémní potíže
Přítomnost deprese/úzkosti
Graf 7 Přítomnost úzkostí/depresí
V položce číslo 7 dotazníku jsem zjišťovala, jaká je úroveň přítomnosti deprese/úzkosti u respondentů (viz graf 7). Z hlediska přítomnosti úzkostí/depresí uvedli za nejčetnější odpověď respondenti „větší potíže“, kdy tuto odpověď uvedlo 32 respondentů (32 %), dále se jednalo o odpověď „střední potíže“ zvolilo 29 respondentů (29 %), odpověď lehké potíže“ uvedlo 18 respondentů (18 %), odpověď „žádné potíže“ uvedlo 12 respondentů (12 %) a odpověď „extrémní potíže“ uvedlo 9 respondentů (9 %).
32
Otázka č. 8 Podstoupil/a byjste znovu transplantaci srdce?
Relativní četnodt
100% 62%
80%
38%
60% 40% 20% 0% ano
ne odpovědi
Graf 8 Skutečnost, zda by respondent opětovně podstoupil transplantaci srdce
V položce číslo 8 dotazníku jsem zjišťovala, zda by respondenti podstoupili znovu transplantaci srdce (viz graf 8). Opětovně by transplantaci srdce podstoupilo 62 respondentů (62 %), zatímco by ji již znovu nepodstoupilo 38 osob (38 %).
33
3.8 Diskuze K realizaci výzkumnému šetření byla využita kvantitativní výzkumná metodika, kdy bylo využito standardizovaného dotazníku kvality života EQ-5D. Sběr dat byl zrealizován
u
pacientů,
kteří
v minulosti
podstoupili
transplantaci
srdce.
Standardizovaný dotazník kvality života EQ-5D celkem obsahoval 8 otázek, které byly uzavřeného typu, kde respondent vybíral z navržených možných odpovědí. Na podkladě zjištěných údajů a odpovědí respondentů na otázky v dotazníku je možné uvést, že zvolená a následně užitá technika sběru dat (standardizovaný dotazník kvality života EQ-5D ) byla zvolena zcela vhodně, efektivně a především přínosně, neboť bylo zjištěno poměrně velké množství zajímavých a podnětných informací, které se týkají kvality života osob po transplantaci srdce. Důležitým hlediskem dotazníkového šetření je fakt, že bylo pro oslovené respondenty zcela anonymní, tudíž se mohli zcela otevřeně a bez obav vyjadřovat ke kladeným otázkám v dotazníku. Výzkumná otázka 1: „Jaká je kvalita sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce?“, kde je možné odpovědět, že kvalita sebeobsluhy respondentů po transplantaci srdce je výborná, neboť 31 respondentů (tj. 31 %) uvedlo, že v současné době, v této oblasti nepociťuje žádné obtíže. Potíže lehkého charakteru uvedlo 28 respondentů (tj. 28 %), potíže střední intenzity uvedlo, že má 21 respondentů (21 %). Velké potíže v sebeobsluze, po transplantaci srdce, pociťuje 11 respondentů (tj. 11 %) a „extrémní potíže“ pociťuje 9 respondentů (tj. 9 %). Je možné uvést, že kvalita a úroveň sebeobluhy respondentů po transplantaci je spíše dobrá, k čemuž jistě přispívá i skutečnost, že se jedná o jedince, kteří transplantaci podstoupili již v minulosti, tudíž si již přivykli na určitý životní rytmus a omezení, naučili se případný handicap vhodně a efektivně kompenzovat. Výzkumná otázka 2: „Jaká je kvalita života v otázce běžných aktivit pacientů po transplantaci srdce?“ Zde odpověď na tuto výzkumnou otázku přinášejí odpovědi a postřehy respondentů na otázku 5 z užitého dotazníku kvality života. Na základě odpovědí respondentů lze uvést, že až 28 respondentům (tj. 28 %) nečiní výkon běžných aktivit jakékoli problémy a obtíže. Přítomnost lehkých potíží při výkonu běžných aktivit uvedlo 21 respondentů (tj. 21 %), dále střední potíže uvedlo 15 respondentů (tj. 15 %). Z hlediska výraznějších potíží při výkonu běžných aktivit, tj. „větší potíže a extrémní potíže“ tyto možnosti souhrnně uvedlo 36 respondentů (tj. 36 %). Zde se opět ukazuje, že výkon běžných aktivit u osob po transplantaci srdce není nijak výrazně omezen či zasažen. Samozřejmě zde má jistě vliv i aktuální stav respondenta, který může výrazně
34
zhoršovat potransplantační stav a způsobovat případné aktuální komplikace a dekompenzaci celkového stavu a schopností pacienta. Výzkumná otázka 3: „Jaká je kvalita života v otázce úzkostí/depresí pacientů po transplantaci srdce?“ Z hlediska přítomnosti úzkostí/depresí uváděli oslovení respondenti nejčetněji odpověď „větší potíže“, kdy tuto odpověď uvedlo až 32 respondentů (tj. 32 %), „střední potíže“ uvedlo 29 respondentů (tj. 29 %), odpověď lehké potíže“ uvedlo 18 respondentů (tj. 18 %), odpověď „žádné potíže“ uvedlo 12 respondentů (tj. 12 %) a odpověď „extrémní potíže“ uvedlo 9 respondentů (tj. 9 %). Zde se jako u jediné výzkumné otázky objevily odpovědi respondentů, které jsou spíše negativně laděné, neboť nejčetnější odpovědí bylo, že pacienti po transplantaci srdce zažívají úzkosti/deprese, což jim činí větší obtíže u více jak 30 %. Důvodem těchto zjištění může být skutečnost, že samo prožití předoperační situace, stanovení de facto smrtelné diagnózy, čekání na vhodného dárce a provedení samotné transplantace a následná potransplantační péče, zanechaly na pacientovi „následky“ v podobě úzkostí či dokonce depresí. Pacient může vnímat jakékoli onemocnění, i banálnějšího charakteru (např. viróza) jako závažné až jeho život ohrožující, vzhledem k jeho minulým zkušenostem a současnému zdravotnímu stavu. Výzkumná otázka 4: „Podstoupili by pacienti znovu transplantaci srdce?“ Odpověď na tuto výzkumnou otázku zní „ano“, neboť tuto variantu odpovědi uvedlo až 62 respondentů (tj. 62 %), zatímco transplantaci srdce by opětovně nepodstoupilo pouze 38 osob (tj. 38 %) z celkového výzkumného souboru respondentů. Z odpovědi na výše uvedenou výzkumnou otázku je možné uvést, že respondenti pojímají svůj život a kvality života po transplantaci pozitivně, že „vidí“ pozitivní dopady proběhlé transplantace. Výzkumného šetření se zúčastnilo 15 žen (tj. 15 %) a 85 mužů (tj. 85 %). Zde je důležité předestřít, že nejčetněji zastoupenou odpovědí na otázku („Jak dlouho jste po transplantaci srdce?“) je odpověď „do 1 roka“, což uvedlo 21 respondentů (tj. 21 %), dále odpověď „do 2 let“ uvedlo 16 respondenti (tj. 16 %), odpověď „do 3 let“ uvedlo 18 respondentů (tj. 18 %). Dobu „do 5 let“ zvolilo 16 respondentů (tj. 16 %). Možnost odpovědi „do 10 let“ uvedlo 10 respondentů (tj. 10 %), odpověď „do 15 let“ uvedli 3 osoby (tj. 3 %), odpověď „do 20 let“ uvedlo 7 respondentů (tj. 7 %) a možnost odpovědi „více jak 20 let“ uvedlo 9 respondentů (tj. 9 %). Domnívám se, že z hlediska skutečnosti, že se jedná o pacienty, kteří jsou krátce po transplantaci srdce, zde ještě nehraje roli zvyk, zácvik a přizpůsobení se nutnosti změny životního a osobního rytmu apod. Z výzkumného šetření vyplývá, že většina oslovených respondentů z výzkumného vzorku, z hlediska své kvality života, ji pojímá pozitivně. Za zmínění stojí jistě výsledek 35
šetření, který se dotýká tématu aktuální pohyblivosti respondenta po transplantaci srdce, kdy bylo zjištěno, že „žádné potíže“ nemá až 32 respondentů (tj. 32 %), „lehkými obtížemi“ trpí 26 respondentů (tj. 26 %). Zde se výsledky provedeného šetření shodují s výzkumem (Freislebenová, 2012), kdy z 31 respondentů zůstala pooperační schopnost pohybu nezměněna u 10 osob (tj. 32,0 %), u 7 osob (tj. 22,0 %) se problémy s pohybem prezentovaly v mírné intenzitě, u 1 osoby (3,0 %) se prezentovaly obtíže s pohyblivostí ve střední intenzitě. U obou výzkumných šetření tedy bylo zjištěno, že po transplantaci srdce došlo ke zlepšení pohyblivosti pacientů oproti jejich pohyblivosti před transplantací. Z hlediska sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce bylo zjištěno, že ve většině uváděli respondenti odpověď, že po transplantaci srdce nepociťují se sebeobsluhou „žádné obtíže“, v počtu 31 respondentů (tj. 31 %), „lehké potíže“ uvedlo 28 respondentů (28 %). Odpověď „střední potíže“ uvedlo 21 respondentů (21 %) a obtíže větší intenzity uvedlo pouze 11 respondentů a odpověď „extrémní potíže“ zvolilo pouze 9 respondentů (tj. 9 %). Zde je možno opět výsledky výzkumu vztáhnout k šetření Freislebenové (2012), kdy bylo zjištěno, že sebeobsluha pacientů nebyla, v důsledku, transplantace srdce výrazněji omezena či zhoršena. Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že až u téměř 17 % pacientů nedošlo po zákroku ke změnám v oblasti jejich soběstačnosti. Výsledky Šenkyříkové (2014) prezentují, že vykonávání běžných denních aktivit a sebeobsluhy je u osob před transplantací velmi výrazně omezeno, nežli po transplantaci, kdy se jejich sebeoslužné činnosti zlepší. Zde je jistě důležité podotknout, že velmi záleží na složení výzkumného souboru, na samotném věku respondentů a také na přítomnosti přidružených onemocnění, která mohou výrazně ovlivňovat a determinovat kvalitu života již po transplantačním výkonu. Zajímavý je pohled na výsledky odpovědí respondentů na otázku 6 („Máte aktuálně bolesti?“), kdy bez bolesti je v současné době 14 respondentů (tj. 14 %). Odpověď „lehké potíže“ uvedlo 26 respondentů (tj. 26 %), odpověď „střední potíže“ uvedlo 31 respondentů (tj. 31 %). Odpověď „větší potíže“ uvedlo 17 respondentů (tj. 17 %) a odpověď „extrémní potíže“ zvolilo 12 respondentů (tj. 12 %). Bolest se tedy po transplantaci prezentuje u 29 respondentů (tj. 29 %). Zde se výsledky zrealizovaného šetření shodují opět s šetřením Freislebenové (2012), v němž bylo zjištěno, že ke zhoršení v oblasti tělesného zdraví, tedy především projevů bolesti, došlo po transplantaci u 26 lidí (25 %). Autor práce se domnívá, že velmi podnětnými odpověďmi jsou odpovědi respondentů na otázku 8, zda by respondenti opětovně podstoupili transplantaci srdce, kdy odpověď ano uvedlo 62 respondentů (tj. 62 %), pouze 38 osob (tj. 38 %) by již 36
daný výkon opět nepodstoupilo. Zde se představované výzkumné šetření neshoduje s šetřením Freislebenové, neboť zde bylo nespokojeno 50 % osob. Důvodem neshody může být aktuální stav respondenta v době zodpovídání otázek, také doba od uplynutí od transplantace v našem výzkumném souboru je poměrně krátká (nejčetněji 1 až 2 roky), kdy pacienti mají ještě v „živé“ paměti stav před operací a předoperační obtíže spojené s čekáním na vhodného dárce apod.. Například také Hlinková a kolektiv uvádějí, že mezi významné faktory, které determinují kvalitu života po transplantaci srdce, patří nejčastěji intenzita, charakter klinických příznaků prvotního onemocnění srdce, přítomnost nebo nepřítomnost bolesti a dalších projevů diskomfortu. Důležitá je zde tedy především kvalita života, neboť jejím prostřednictvím se daří zachytit, definovat, popsat a kvantifikovat skutečnosti, jaký dopad má samotná terapie, pooperační léčba apod., jaký je tělesný a psychický stav pacienta a způsob jeho života po transplantaci srdce. Závěrem této kapitoly lze, na podkladě výsledků šetření, podotknout, že kvalita života oslovených osob po transplantaci srdce, se jistě zlepšila, než-li tomu bylo před transplantací. I když pacienti zažívají „nějaké“ obtíže, tak spíše jsou se svým aktuálním životem spokojeni. U těchto výsledků se shoduji s Šenkyříkovou, která ve své dizertační práci zabývala problematikou hodnocení kvality života u pacientů před transplantací, kde zjistila, že u „čekatelů“ na transplantaci je kvalita jejich života výrazně snížena a ovlivněna a to především tělesné, psychické i sociální oblasti.
37
3.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi Domnívám se, že by měl být kladena pozornost především na osvětu a edukaci týkající se skutečnosti, jak by bylo možné předcházet onemocněním, která by mohla vést ke stavu srdečnímu selhání a následné nutnosti provedení transplantace srdce. Domnívám se, že by měl být kladen důraz na prevenci sekundárního charakteru u osob se srdeční insuficiencí, neboť jejich častá hospitalizace může vést ke zhoršení kvality jejich života. Domnívám se, že veškerý zdravotnický personál by měl pacienty, po transplantaci srdce, informovat a edukovat o důležitosti terapeutického režimu a správné životosprávě, což je důležitým aspektem kvality života. Domnívám se, že v každém zdravotnickém zařízení by měli mít pacienti k dispozici dostatek edukačního a informačního materiálu o tom, jak se chovat a žít po transplantaci srdce. Doporučila bych, aby na každého pacient po transplantaci srdce bylo apelováno, aby dostatečně dodržoval stanovený terapeutický a rehabilitační režim, rekonvalescenci z krátkodobého i dlouhodobého hlediska, nutnost vynechání kouření a přijímání alkoholu. Nutné je apelovat, aby pacient do svého jídelníčku zařadil dostatek zeleniny a ovoce, jedl ve více jídelních dávek a také se věnoval pohybovým aktivitám, dle svého aktuálního zdravotního stavu. Domnívám se, že je nutné realizovat více výzkumných prací a výzkumných šetření na téma kvality života u nemocných s chronickým onemocněním. Současně se domnívám, že je třeba nastínit možná řešení problémů pacientů do budoucna, popřípadě doporučit realizaci dalších výzkumných šetření, která by se věnovala detailnější analýze a popisu kvality života.
38
ZÁVĚR Záměrem práce bylo proniknout a ozřejmit téma a problematiku kvality života u osob po transplantaci srdce. Snahou práce bylo zjistit, jaká je aktuální kvalita života u pacientů po transplantaci srdce, zda jsou aktuálně, po transplantaci, omezeni ve výkonu každodenních a sebeobslužných aktivitách, zda jsou omezeni v pohybu aj. Při stanovení a vymezování kvality života jde především o osobní čili subjektivní hodnocení aktuálního zdravotního stavu a spokojenosti jedince s vlastní úrovní a tedy i kvalitou života. V oblasti osobní roviny vstupují do popředí především osobnostní faktory a aspekty pacienta, jeho hodnoty, motivace, postoje, tužby, představy a očekávání. S osobní rovinou kvality života velmi úzce souvisí termín well-being, který představuje rovinu osobní pohody, která bývá často spojována se subjektivním vnímáním a prožíváním kvality života. Osobní pohoda čili well-being umožňuje subjektivní hodnocení kvality života, kdy jsou v hodnocení zastoupeny všechny atributy a aspekty. V rámci osobní pohody je reflektována jak subjektivní, tak i objektivní spokojenost osoby se svým vlastním životem. Realizace této bakalářské práce pro mě byla výrazným přínosem, neboť jsem se mohla zaměřit na odhalování hlubších aspektů a faktorů kvality života u pacientů po transplantaci srdce. Také při studiu odborných zdrojů jsem získala velké množství informací a znalostí, které se týkají a ozřejmují tuto, velice zajímavou a podnětnou, problematiku. Zajímavé informace jsem získala i od samotných respondentů, kteří se zúčastnili výzkumného šetření. V teoretické části práce byla nastíněna historická koncepce transplantace srdce, dále pak byl věnován prostor transplantacím v obecné rovině. Kvalita života před a „během“ transplantace srdce byla podrobněji popsána i vzhledem k transplantačnímu zákonu v České republice až po rizika, která mohou okolnosti transplantace dramaticky ovlivnit. Při výzkumném šetření jsem oslovila pacienty, kteří podstoupili transplantaci srdce. Měla jsem možnost zjistit a ozřejmit jejich aktuální a subjektivní postoj k životu, jejich aktuálně i dlouhodobě zažívané problémy a jejich intenzitu, jež mohly být způsobené právě transplantačním výkonem. Je možné uvést, že doba před transplantací, kdy pacienti čekali na vhodného dárce a poté doba výkonu a doba časně po výkonu byla pro pacienty velice náročná a to jak tělesně, tak i psychicky, což jistě vedlo ke změnám a ovlivnění jejich subjektivně prožívané kvality života. Ukázalo se, že v současné době,
39
již několik let po transplantaci, se cítí pacienti lépe, pociťují především pozitivní dopady transplantace. Což například potvrzují a dokladují i odpovědi respondentů na otázku 8, zda by opětovně pacient podstoupil transplantaci, kdy odpověď „ano“ uvedlo 62 respondentů (tj. 62 %), pouze 38 osob (tj. 38 %) uvedlo, že by již daný výkon nepodstoupili. Při sběru dat byli osloveni respondenti ve zdravotnickém zařízení s názvem 1. Interní karsko - angiologická klinika oddělení 32 v Nemocnici u sv. Anny v Brně. V rámci výzkumné části práce bylo zrealizováno kvantitativní výzkumné šetření, kdy bylo využito standardizovaného dotazníku kvality života EQ-5D. Dotazníkové šetření probíhalo v časovém horizontu 6 měsíců, tj. od března 2016 do září 2016 v Nemocnici u sv. Anny v Brně. Pro jasnější a efektivní prezentaci byly výsledky zobrazené v grafech, kdy pod každým grafem je uveden příslušný komentář. Ze zrealizovaného šetření je patrné, že pacienti po transplantaci srdce jsou spokojeni se svojí aktuální kvalitou života. Jistě zde má velký vliv i míra a charakter jejich sociální opory, tj. rodiny a blízkých osob pacientů. Práce rozkrývá a vysvětluje mnohé informace a zajímavosti, které se týkají oblasti kvality života u pacientů po transplantaci srdce. Práce přináší komplexní pohled na uvedené téma. Zároveň bych zde ráda uvedla, že výsledky práce není možno příliš generalizovat, a to proto, že jsem pracovala se skupinou respondentů pouze z jednoho zdravotnického zařízení. Z tohoto důvodu lze tedy předpokládat, že pokud bych výzkum prováděla v jiném zařízení, tak by se výsledky mohly značně lišit. Přesto se ale jistě jedná o výzkum, který je velmi zajímavý a podněcuje k realizaci dalších šetření, zabývajících se touto problematikou. Pro tuto problematiku jsem si stanovila jeden hlavní cíl a dva dílčí cíle. Hlavní cíl byl zaměřen na kvalitu života po transplantaci srdce. Po zpracování dat z dotazníku jsem zjistila, že kvalita života po transplantaci srdce je dobrá. Prvním dílčí cíl byl zaměřen na úroveň sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce. Z vyhodnocení dotazníku jsem zjistila, že úroveň sebeobsluhy pacientů po transplantaci srdce je výborná. Druhý dílčí cíl se zabýval kvalitou života pacientů po transplantaci srdce z hlediska úzkosti/deprese. Ze získaných dat jsem zjistila, že pacienti z větší části trpí úzkostí nebo depresí. Závěrem mohu potvrdit, že hlavní cíl a oba dílčí cíle byly splněny. Pacienti po transplantaci srdce jsou schopni plnohodnotného života. Avšak tento život je spojen s depresemi a úzkostí.
40
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ BALÁŽ, P., JANEK, J., ADAMEC, M., a kol. Odběry orgánů k transplantaci. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2011. 260s. ISBN 978-80-246-1964-4. ČESKÁ TRANSPLANTAČNÍ SPOLEČNOST. Pracoviště provádějící orgánové transplantace. [online] 2005. [cit. 2016-10-4]. Dostupné z: http://transplantace.eu/info/mapa.php ČESKÁ REPUBLIKA. Zákon č. 285/2002.: Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). In: Sbírka zákonů. 2002, 103. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=3922 ČESKÁ REPUBLIKA. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zakon-c44/2013-sb-kterym-se-menizakonc285/2002-sb-o-darovaniodberech_7543_2439_11.html DOMINIK, J. Kardiochirurgie. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. s. 201. ISBN 807169-669-2. DUINOVÁ, N., SUTCLIFFOVÁ, J. Historie medicíny od pravěku do roku 2020. Přeložil: Antonín Hradílek. 1. vyd. Praha: Slovart, 1997. ISBN 80-85871-04-1. EUROTRANSPLANT. Statistics report library. [online] 2013. [cit. 2016-10-4]. Dostupné
z:
http://statistics.eurotransplant.org/index.php?search_type=donors&search_organ=&sear ch_r egion=by+country&search_period=2013&search_characteristic=&q= FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J. Chirurgie v kostce. 1. vyd, Praha: Garda, 2002. 596s. ISBN 80-247-0230-4. FREISLEBENOVÁ, L.
Kvalita života seniorů po operaci srdce. Brno, 2012.
Diplomová práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Marta Šenkyříková. HAŠKOVCOVÁ, H. Lékařská etika. 3. vyd. Praha: Galén, 2002. 272 s. ISBN 8072621327. HÁJKOVÁ, L.; VANÍČKOVÁ, T. Péče o pacienta před a po operaci na standardním a mediálovém oddělení kardiochirurgie. Sestra. 2009, roč. 19, č. 11, s. 71-73. ISSN 12100404. HLINKOVÁ, E. a kolektiv. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Osveta, 2010. ISBN 978-80-8063-321-9.
41
HUDE, P.; ŠPINAROVÁ, L.; KREJČÍ, J. et al. Transplantace srdce. Vnitřní lékařství. 2009, roč. 55, č. 9, s. 711-717. ISSN 1801-7592. HOŠKOVÁ, L.; MÁLEK, I.; PODZIMKOVÁ M. et al. Transplantace srdce. Postgraduální medicína, 2008, roč. 10, č. 9, s. 981-987. ISSN 1212-4184 IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J. Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. s. 148. ISBN 80-247-1212-1. KALÁB, M. Perioperační péče o pacienta v kardiochirurgii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013. ISBN 978-80-7013-557-0. KAUTZNER, J.; MELENOVSKÝ, V. Srdeční selhání: aktuality pro klinickou praxi. Praha: Mladá fronta, 2015. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-3573-6. KIESLICHOVÁ, E. Dárci orgánů. Praha: Maxdorf, 2015. Jessenius. ISBN 978-807345-451-7. KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ, O nás – Jak fungujeme [online]. 2014 [cit. 2016-10-4]. Dostupné z:
Lékařská
fakulta.
Vedoucí
práce
Ondřej
Ludka.
Dostupné
z:
. ŠPINAR, J.; VÍTOVEC, J. Jak dobře žít s nemocným srdcem. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1822-4. VALENTA, J. Základy chirurgie. 2. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, Karolinum, 2007. 277s. ISBN 978-80-7262-403-4, 978-80-246-1344-4. 42
VODIČKA, J. Speciální chirurgie. 2., dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2014, 317 s. ISBN 978-80-246-2512-6. VYHLÁŠKA 111/2013 Sb. O stanovení požadavků na vytvoření pracovních postupů pro zajištění systému jakosti a bezpečnosti lidských orgánů určených k transplantaci. WAGNER, R. Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 336 s. ISBN 978-80-247-1920-7. ZÁKON č. 44/2013, o transplantaci orgánů. Sbírka zákonů, 2013. ZÁKON č. 285/2002, o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů. Sbírka zákonů, 2002.
43
SEZMAM POUŽITÝCH ZKRATEK Aj.
a jiné
Apod.
a podobně
Atd.
a tak dále
CKTCH
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie
ECHO
ultrazvukové vyšetření
EKG
elektrokardiograf
IKEM
Institut klinické a experimentální medicíny
KST
Koordinační středisko transplantací
Např.
na příklad
Sb.
sbírky
Tj.
to je
Tzn.
to znamená
44
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Pohlaví respondentů......................................................................................................... 26 Graf 2 Doba po transplantaci srdce ............................................................................................. 27 Graf 3 Pohyblivost respondentů .................................................................................................. 28 Graf 4 Sebeobslužnost respondentů ............................................................................................ 29 Graf 5 Schopnost výkonu obvyklých činností ............................................................................ 30 Graf 6 Přítomnost bolesti ........................................................................................................... 31 Graf 7 Přítomnost úzkostí/depresí ............................................................................................... 32 Graf 8 Skutečnost, zda by respondent opětovně podstoupil transplantaci srdce ........................ 33
45
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Dotazník……………………………………………………………………………… Příloha č.2 Žádost o umožnění dotazníkového výzkumu ...............................................................
46
