VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
I nt e g r ac e kl i e nt a s e s c hi z of r e ni í d o s p ol e č n os t i Bakalářská práce
Autor: Karolina Doricová Vedoucí práce: Doc. Jaroslav Stančiak PhDr. Jihlava 2012
Vysoká škola polytechnická Jihlava Tolstého 16, 586 01 Jihlava
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce:
Karolina Doricová Ošetřovatelství Všeobecná sestra Integrace klientů se schizofrenií do společnosti 1. Zjistit pomocí rozhovoru s klientem pohled na jeho integraci do společnosti. 2. Zjistit pohled klienta se schizofrenií na hospitalizaci v psychiatrické klinice. 3. Zjistit jaké jsou největší problémy při integrací klienta se schizofrenií do společnosti.
Doc.PhDr. Jaroslav Stančiak, Ph.D. vedoucí bakalářské práce
doc.PhDr. Lada Cetlová, Ph.D. vedoucí katedry Katedra zdravotnických studií
Anotace Práce na příkladu klienta s diagnostikovanou paranoidní schizofrenií sleduje během jeho hospitalizace na psychiatrické klinice problémy jeho integrace s nemocí. Na základě vstupních údajů (dokumentace, rozhovorů a pozorování klienta) byl vytvořen ošetřovatelský plán péče, podle kterého byl následně aplikován ošetřovatelský proces s jeho vyhodnocením. Klíčová slova: schizofrenie, psychiatrie, integrace, ošetřovatelská, diagnóza. Annotation The work on an example of client with diagnosed paranoid schizophrenia is focusing during his hospitalization at the psychiatric clinic on problems of his integration with mental disease. On the basis of the entering data (documentation, interview and observation of the client) was created the plan of care according to which was subsequently aplicated the process of care with its evaluation. Key word: schizophrenia, psychiatry, integration, nursing, diagnosis
Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala Doc. PhDr. Jaroslavu Stančiakovi, Ph.D. za vedení bakalářské práce a trpělivost při její tvorbě. Dále tímto děkuji oddělení vzdělávání za možnost provádět tento výzkum na Psychiatrické klinice nemocnice Brno, Bohunice, také všem zaměstnancům oddělení 23 za pomoc při realizaci ošetřovatelského procesu, zvláště staniční sestře Monice Večeřové za trpělivost a řešení mých častých dotazů.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění - dále jen „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně Vysoké školy polytechnické Jihlava (díle jen „VŠPJ“) a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ................................................... Podpis
„Je pravda, že géniové nejsou zcela normální, nesmíme ovšem zapomínat, že zcela normální jsou jenom idioti.“ Oscar Wilde
Obsah 1
ÚVOD ................................................................................................... 9
1.1
Cíl práce .............................................................................................. 12
1.2
Pracovní hypotézy................................................................................ 12
2
TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................... 13
2.1
Historický vývoj pojetí a diagnostiky schizofrenie ............................... 13
2.2
Definice schizofrenie ........................................................................... 15
2.2.1
Klasifikace schizofrenie podle MKN-10 ................................... 16
2.2.2
Výsky v populaci...................................................................... 18
2.3
Etimologie ........................................................................................... 19
2.4
Symptomatologie ................................................................................. 22
2.4.1
Pozitivní příznaky .................................................................... 22
2.4.2
Negativní příznaky ................................................................... 23
2.4.3
Kognitivní dysfunkce ............................................................... 25
2.4.4
Afektivní příznaky.................................................................... 25
2.5 2.5.1 2.6
Diagnostika .......................................................................................... 25 Diferenciální diagnostika .......................................................... 27 Formy schizofrenie .............................................................................. 28
2.6.1
Paranoidní schizofrenie ............................................................ 28
2.6.2
Hebefrenní schizofrenie ............................................................ 29
2.6.3
Katotonní schizofrenie.............................................................. 29
2.6.4
Nediferencovaná schizofrenie ................................................... 29
2.6.5
Postschizofrenní deprese .......................................................... 29
2.6.6
Reziduální schizofrenie ............................................................ 29
2.6.7
Simplexní schizofrenie ............................................................. 30
2.7
Léčba schizofrenie ............................................................................... 30
2.7.1
Základní druhy léčby ................................................................ 30
2.7.2
Fáze léčky ................................................................................ 31
2.8
Vymezení pojmu integrace................................................................... 32
2.9
Specifikace práce sestry na psychiatrickém oddělení ............................ 32
3
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................... 33
3.1
Metodika výzkumné práce ................................................................... 33 Metody výzkumu ..................................................................... 34
3.1.1 3.1.1.1
Polostrukturovaný rozhovor ................................................ 34
3.1.1.2
Výzkumné pozorování ........................................................ 36
3.2
Charakteristika vzorku respondentů ..................................................... 38
3.3
Charakteristika výzkumného prostředí ................................................. 39
3.4
Průběh a popis výzkumu ...................................................................... 40 Ošetřovatelský proces u klienta se schizofrenií ......................... 40
3.4.1
Základní ošetřovatelská anamnéza ...................................... 41
3.4.1.1 3.4.2
Průběh současné hospitalizace .................................................. 48
3.4.3
Polostrukturovaný životopis ..................................................... 55
3.5
Vlastní výsledky výzkumu ................................................................... 56 První týden spolupráce s klientem ............................................ 57
3.5.1 4
DISKUZE ............................................................................................ 73
5
ZÁVĚR ............................................................................................... 76
6
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................. 79
7
SEZNAM OSTATNÍCH PRAMENŮ .................................................. 80
PŘÍLOHA A Záznam
hovorů
a
klienta,zpracován dle
poznatků
získaných
struktury ZÁZNAMU
pozorováním PROCESU
(Janosikova 1999, str. 41) PŘÍLOHA B Ošetřovatelská intervence PŘÍLOHA C Materiál používaný při kognitivní terapii PŘÍLOHA D Dotazníky spokojenosti s péčí na Psychiatrické klinicec FNB pracoviště Bohunice PŘÍLOHA E Žádost o sběru dat/poskytnutí informace pro studijní účely
Seznam tabulek Tabulka č. 1
Příznaková kritéria „dementia praecox“ dle Emila Kraepelina (Smolík 1996, str. 148) ........................................................................ 14
Tabulka č. 2
Kritéria schizofrenie podle Bleulera (Smolík 1996, str. 149) ................ 14
Tabulka č. 3
Kritéria MKN 10 pro diagnostiku schizofrennní poruchy (Češková 2007, str. 19) ........................................................................ 26
Tabulka č. 4
Přehled
MKN-10.
Formy
a
další
nadřazené
skupiny
schizofrenie s třímístnými kódy kategorie F2 Schizotypní poruchy a poruchy s bludy (Smolík 1996, str. 420 – 421) ..................... 28 Tabulka č. 5
Zvláštnosti sesterské ošetřovatelské péče (Marková 2006, str. 58) ............ 33
Tabulka č. 6
Model kvalitativní analýzy dat (Žiaková 2009, str. 259) ....................... 33
Tabulka č. 7
Zásady pro vedení interview (Hendl 2005, str. 172) ............................. 36
Tabulka č. 8
Použité otázky pro polostrukturovaný rozhovor ................................... 55
Tabulka č. 9
Zjištěné ošetřovatelské problémy dělené dle aktuálnosti (NANDA 2009–2011)......................................................................... 57
Tabulka č. 10 Diagnostická doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže.............................. 59 Tabulka č. 11 Doména – 9. Zvládání/ tolerance zátěže ............................................... 60 Tabulka č. 12 Diagnostická doména: 7. Vztahy mezi rolemi ...................................... 60 Tabulka č. 13 Diagnostická doména: 12. Komfort ...................................................... 61 Tabulka č. 14 Diagnostická doména: 12. Komfort ...................................................... 62 Tabulka č. 15 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce ................................................ 63 Tabulka č. 16 Diagnostická doména: 11. Bezpečnost – ochrana Tabulka č. 17 Diagnostická doména: Výživa Tabulka č. 18 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce Tabulka č. 19 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce Tabulka č. 20 Zjištěné ošetřovatelské problémy z druhého týdne spolupráce a jejich zařazení (NANDA 2009–2011). Tabulka č. 21 Diagnostická doména: Podpora zdraví Tabulka č. 22 Diagnostická doména: 2. Výživa Tabulka č. 23 Zjištěné ošetřovatelské problémy z druhého týdne spolupráce a jejich zařazení (NANDA 2009–2011). Tabulka č. 24 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce Tabulka č. 25 Diagnostická doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Tabulka č. 26 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce Tabulka č. 27 Diagnostická doména: 7. Vztahy mezi rolemi
1 Úvod Žijeme v době, kdy je základem úspěšnosti být v očích většiny lidí normální, nevymezovat z řady. Pokud jsme jen trochu jiní, většina lidí se na nás dívá skrze prsty. Můžeme si toho všimnout ať už v ideálech krásy – ideální je být krásná a štíhlá (být krásnou ulehčí mnoha ženám v některých pracovních oblastech přijetí na zajímavou pracovní pozici) nebo s nepochopením homosexuálů, u rasové diskriminace, která je stále nevyřešeným problémem naší společnosti. Pokrok vědy je v dnešní době obrovský, jsou objevovány nové léky, které pomáhají klientům se schizofrenií ovlivňovat své pozitivní i negativní příznaky onemocnění, tento vývoj směrem kupředu je patrný zvláště v minulém desetiletí (antipsychotika III. Generace). Takto rychlý vývoj kupředu však nemůžeme sledovat i v naší společnosti, která je silně stigmatizovaná. Po ukončení hospitalizace klienta se schizofrenií dochází ve většině případů k návratu do běžného života, na který byl klient zvyklý. Bohužel se však často něco změní – klient zjistí, že přátelé již nejsou přáteli a často se stává, že také přichází o práci. Pokud je to však jen trochu možné je potřeba klienty povzbudit a aktivizovat je, pomoci jim najít nové životní cíle. S diagnózou schizofrenie si však klient nese i nálepku blázen, nebezpečný jedinec, kterému se musíme vyhýbat. Kde však můžeme hledat hranici normality? Na každém z nás je něco zvláštního. V médiích se často vyskytují jednosměrně zaměřené zprávy, které oznamují napadení schizofrenikem, který reagoval pod vlivem své halucinace nebo bludu. Nikdo však již nevidí, že většina klientů po ukončení hospitalizace nemá pozitivní příznaky onemocnění, chodí na pravidelné kontroly a po delším období remise i na kontrolní hospitalizace. Lidé se schizofrenií patří mezi výjimečné osoby. Mnoho lidí se schizofrenií patří mezi významné osobnosti - umělec Vincent van Gogh, Antonin Artraud, hudební skladatel Georg Fridrich Händel, fyzik a matematik Sir Isaak Newton. Psychiatrické kliniky často pořádají různé výstavy a charitativní akce, kde jsou k vidění výrobky klientů, jedná se většinou o tvorbu, kterou vytvářejí ve fázi ataky onemocnění. Při praxi na oddělení mi bylo vysvětleno, že se často stává po nastavení medikace u klientů, že přestanou již tvořit nebo jejich díla nejsou tak dobrá jako na začátku ataky.
9
Můžeme si všimnout mnoha projektů, které se snaží zlepšit informovanost veřejnosti o psychiatrické problematice, ať už se jedná o festival Mezi ploty nebo různé projekty (např. Změna na www.stopstigmapsychiatrie.cz). Klienti se schizofrenií mají často problémy s přizpůsobením se vlastnímu okolí. Kontrolní hospitalizace však sebou vždy nesou změnu prostředí a narušení běžného režimu klienta. Psychiatrická sestra si musí být vědoma, jak je pro klienta těžké zvykat si na režim oddělení a činnosti spojené s hospitalizací. Hospitalizace klienta se schizofrenií probíhá delší dobu, může se jednat o 3 týdny, ale klidně i 2 měsíce. Ještě delší je však následující sociální rehabilitace. Psychiatrická klinika nemocnice Bohunice zajišťuje svým klientům i následnou sociální rehabilitaci doporučením návštěvy různých neziskových organizací, ať už se jedná o Práh v Brně nebo například Klub v 9 ve Žďáru nad Sázavou. Tyto organizace pomáhají klientům s psychiatrickým onemocněním s integrací do „normálního života.“ Dbá se na klientovu podporu v realizaci, dochází ke kladnému ovlivnění negativních příznaků onemocnění a rozvoji získaných schopností klienta. Pomáhají nemocným být soběstačnými ve všech oblastech. Terénní sociální pracovnice učí klienty uklízet, vařit a zvládat činnosti denní starostlivosti. Pokud je to jen trochu možné snaží se členové těchto organizací zařadit klienta do pracovního procesu. Během své praxe na Psychiatrické klinice v nemocnici Bohunice jsem měla možnost poznat u klientů tohoto oddělení rozdílně projevující se schizofrenní onemocnění. Všímala jsem si klientů, jak je pro ně těžké přizpůsobit se chodu oddělení, zvyknout si na nové podmínky. Problémy, které jsem viděla, byly však pouze objektivní, co pociťovali sami klienti jsem nevěděla. Rozhodla jsem se získat i subjektivní pohled na integraci klienta se schizofrenií, pomocí rozhovorů jsem zjišťovala, jaké konkrétní problémy nese integrace klienta se schizofrenií hlavně při hospitalizaci v nemocnici, a také částečně po návratu domů. S pomoci odborného personálu jsem tyto problémy s klienty i řešila. Také jsem se setkala s blízkým člověkem, kterému byla diagnostikována schizofrenie, bohužel jsem však neměla možnost právě díky této nemoci tuto osobu poznat. Chtěla jsem tedy aspoň trochu porozumět tomuto onemocnění, rozšířit si vědomosti a také se s těmito získanými informacemi podělit se svými známými.
10
Bakalářskou práce je rozčleněna na teoretickou část a praktickou část. Teoretická část práce je orientována na stručné seznámení s onemocněním schizofrenie. V první kapitole se zabývám historií vymezení pojmu schizofrenie. Druhá kapitola cituje definice pojmu schizofrenie z odborné literatury. Třetí kapitola popisuje etiologii schizofrenie, která u schizofrenie nemusí být vždy známa. Čtvrtá kapitola uvádí nejčastější příznaky onemocnění. Pátá kapitola se věnuje diagnostice a diferenciální diagnostice schizofrenie. Šestá kapitola seznamuje čtenáře s různými formami schizofrenie. Sedmá kapitola se zaměřuje na možnosti léčby schizofrenie. Poslední osmá kapitola specifikuje práci sestry na psychiatrickém oddělení. Praktická část práce je zaměřena na zjištění problémů spojených s integrací klienta se schizofrenií na oddělení a částečně i v jeho domácnosti. Využívá kvalitativní metody výzkumu (rozhovor, pozorování) pomocí kterého jsem zjišťovala ošetřovatelské problémy u klienta, se kterým byl tento výzkum prováděn. Obsahuje také kazuistiku, která popisuje všechny předchozí hospitalizace na Psychiatrické klinice nemocnice Brno v Bohunicích.
11
1.1 Cíl práce 1. Hlavním cílem je zjistit pohled klienta se schizofrenií na hospitalizaci v psychiatrické klinice. 2. Zjistit pomocí rozhovoru s klientem pohled na jeho integraci do společnosti. 3. Zjistit jaké jsou největší problémy při integraci klienta se schizofrenií do společnosti.
1.2 Pracovní hypotézy 1. Předpokládám, že vlastní objektivní vnímání problémů s integrací u klienta bude rozdílné od subjektivního vnímání problémů s integrací klientem. 2. Předpokládám, že jedním z největších problémů s integrací v psychiatrické klinice bude narušená socializace klienta v novém prostředí. 3. U klienta s chronickým typem schizofrenie se dá předpokládat, nemožnost plného pracovního nasazení a přiznání jistého stupně invalidního důchodu. 4. Předpokládám ztíženou schopnost komunikovat s klientem vzhledem k charakteru jeho onemocnění (možné bludné a nesouvislé myšlení). 5. U klienta budou poznatelné nejčastější vedlejší účinky antipsychotik (přibírání na váze, únava bude mít narušený vzorec spánku).
12
2 Teoretická část 2.1 Historický vývoj pojetí a diagnostiky schizofrenie V roce 1911 psychiatr Eugen Bleuler zavedl termín schizofrenie a pokusil se dle důležitosti analyzovat význam jednotlivých psychopatologických příznaků. Schizofrenii považoval za skupinu různých poruch, které se projevují podobnými příznaky. Nemoc projevující se žravostí, oplzlostí, svlékáním se, ztrátou paměti a zvláštními způsoby pohybu byla zaznamenána již před 3400 lety ve fragmentech Védských svitků Ájurvédy. Lidé v té době předpokládali, že příčinou tohoto chování je posedlost ďáblem. Mutismus, stupor, poruchy myšlení a špatný kontakt s realitou popisuje jako zhlouplost, nechápavost a zahloubanost Aretaios z Kappadokie – lékař z 1. st. n.l. Popsal jasně dnešní paranoidní syndrom, deterioraci duševních funkcí a postupný úpadek osobnosti. Soranos z Efezu ve 2. století popisuje blud pacienta, který věřil, že je Bůh a odmítal močit, protože se domníval, že by mohl způsobit novodobou potopu světa. Francouzský psychiatr Ernest Charles Lasègue v r. 1852 popsal persekuční bludy. O rok později popsal Benedict Augustin Morel psychózu, jejíž počátek je ve věku adolescence a pokračuje do předčasné demence. Pojmenoval ji Démence précoce. Griesinger r. 1861 dělí duševní idiopatické poruchy na melancholii, mánii, pomatenost a imbecilitu. Německý psychiatr Carl Fridrich Otto Westphal popsal primární syndromy šílenství, tedy paranoidní psychózy coby hlavní duševní poruchy. Hebefrenii vymezil Ewald Hecker v roce 1871, katatonii v roce 1883 definoval Ludwig Kahlbaum oba psychiatři patřili mezi významné osobnosti německé psychiatrie, předchůdce Emila Kraepelina. Emil Kraepelin vymezil tři základní okruhy tehdejší psychiatrie. Prvním bylo shrnutí (rok 1896) jednotlivých poruch (v jeho 5. vydání učebnice psychiatrie), které byly popsány do jednoho okruhu, jenž pojmenoval termínem Morela: Dementia Praecox. Díky jeho předpokládání společné příčiny somatických a duševních příznaků, podobného průběhu považoval všechny poruchy za jednu nemoc (Smolík 1996). Jeho Dementia praecox zahrnovala tři varianty onemocnění: katatonní, hebefrenií a paranoidní (Libiger 2003, str. 353).
13
Tabulka č. 1 Příznaková kritéria „dementia praecox“ dle Emila Kraepelina (Smolík 1996, str. 148) Poruchy pozornosti a chápání Halucinace (zvláště sluchové – hlasy) Ozvučené myšlenky Prožitky ovlivňování myšlení Zhoršení kognitivních funkcí, úsudku Oploštění emotivity Projevy chorobného chování:
Redukce aktivity Automatická poslušnost Echolálie (opakování slyšeného) Echopraxie (opakování sledovaných pohybů) Předvádění se (sehrávání rolí) Katatonní zuřivost Stereotypie Negativismus Autismus Poruchy vyjadřování
V dalším vydání učebnice (r. 1899) vymezil na základě syntézy symptomatologie maniodepresivní onemocnění. Třetím okruhem byl popis paranoie. Diagnóza schizofrenie byla stále více využívána v průběhu druhé světové války díky Bleulerově koncepci, která byla obšírnější než Kraepelinova. Jako schizofrenie byly diagnostikovány všechny neorganické psychózy. Nesprávně však zahrnovala také chronické stavy s poruchami sociálního přizpůsobení bez ohledu na souvislost psychotických příznaků (Smolík 1996). Tabulka č. 2 Kritéria schizofrenie podle Bleulera (Smolík 1996, str. 149). Základní příznaky
Akcesorní příznaky
Formální poruchy myšlení
Poruchy vnímání (halucinace)
Poruchy afektivity
Bludy
Poruchy subjektivního vnímání sebe sama
Určité poruchy paměti
Poruchy vůle a chování
Proměna osobnosti
Ambivalence
Změny mluveného a psaného projevu Tělesné příznaky
14
Autismus
Katatonní příznaky Akutní syndrom (jako melancholický, manický, katatonní a další stavy)
V šedesátých letech dochází v Americe k přehodnocování širokého pojetí schizofrenie. Díky spolupráci amerických a britských psychiatrů na projektu The U.S. – U.K. Diagnostic Project došlo k vypracování dotazníku pro vyšetření současného stavu – PSE. Velkým pokrokem bylo zavedení léčby lithiem, které působilo na pacienty s bipolární poruchou nálady. Díky přehodnocování diagnóz docházelo k redukci diagnostiky schizofrenie. Docházelo k vývoji standardizovaných kritérií podkladů pro 3. revizi Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace, která byla základem amerických manuálů až do roku 1994 (současná americká klasifikace schizofrenie). V roce 1978 došlo k mezinárodní pilotní studii schizofrenie, která potvrzovala užitečnost standardizovaných kritérií. Klasifikace MKN-10 je velmi podobná americké (Smolík 1996).
2.2 Definice schizofrenie Schizofrenie je nemoc, jejíž přesné definování i diagnostikování je velmi obtížné. Svědčí tomu i množství různých definic. Každý člověk je ve své podstatě originálem a má své vlastní individuální myšlení a chování. Na základě podobných symptomů nemoci můžeme předpokládat její vývoj a reakci na léčbu, ale často se také setkáváme s úplně odlišným průběhem nemoci. Každý svoji nemoc prožívá jinak, a příznaky schizofrenie jsou u konkrétní osoby specifické, typické pro ní jako individualitu (Kučerová 2010). Existuje mnoho pohledů na schizofrenii, které obsahují podobnou myšlenku, někdy se však svým obsahem podstatně liší. Pro možnost srovnání si na tomto místě dovoluji citovat více autorů s různými definicemi. Schizofrenie je duševní onemocnění charakterizované zásadní poruchou myšlení a vnímání, oploštělou nebo neadekvátní emotivitou a narušenou schopností srozumitelného chování a jednání. Schizofrenie je představitelem psychotického onemocnění (Češková, 2007).
15
Tato psychóza je typická bludy, halucinacemi a dezorganizovaným slovním projevem a chováním. Objevuje se také porucha vnímání reality. Narušuje schopnost nemocného srozumitelně jednat a chovat se v souladu s okolnostmi. Vztah nemocného ke skutečnosti se mění. Nemocný se odcizuje ostatním lidem. Psychóza vede ke změnám osobnosti, které způsobí, že mnohdy nedokáže pokračovat v životě v souladu s očekáváním založeném na dosavadní životní dráze. Schizofrenie ovlivňuje lidské myšlení, cítění a jednání. Snižuje kvalitu lidského života. Zvyšuje mortalitu. Působí vleklou neschopnost uspokojivě naplnit život a dostát životním rolím (Libiger 2003). V předchozích definicích autoři popisují změnu vztahu ke skutečnosti, poruchu vnímání, následující definice je v tomto poněkud odlišná – autor si myslí, že jasné vědomí bývá obvykle zachováno. Schizofrenie je duševní porucha všeobecně charakterizovaná fundamentálním a charakteristickým narušením myšlení a vnímání, přičemž emotivita neodpovídá situaci nebo je oploštělá. Jasné vědomí a intelektuální kapacita zůstávají obvykle zachovány, i když v průběhu času se může vyvinout určitý kognitivní deficit (Smolík 1996).
2.2.1 Klasifikace schizofrenie podle MKN-10 MKN-10 – Duševní poruchy a poruchy chování je mezinárodní klasifikací nemocí, které jsou roztříděné dle různých kritérií. Byla vytvořena především pro výzkumné účely, může složit stejně dobře pro potřeby rychlé orientace a rychlé rekapitulace hlavních principů klasifikace kterékoli duševní poruchy (Smolík 1996, str. 14). Dřívější mezinárodní klasifikace nemocí nepovažovala psychiatrii za samostatný obor. K jejímu vymezení jako samostatného oboru došlo až v roce 1948 a to v 6. decenální revizi. Velkým mezníkem v psychiatrické klasifikaci byl rok 1974, kdy byl vypracován podrobnější glosář, který následoval po 8. revizi v roce 1965. Klasifikace MKN-10 je dosud platná a od roku 1992 platí poslední 10. revize. Kapitola psychiatrie je rozčleněna na 10 částí, které zařazují jednotlivé poruchy do skupin podle hlavních společných znaků. Tato kapitola je také zpracována v několika verzích, které jsou vzájemně kombinovatelné, liší se kvantitou a přehledností. Díky tomu ji může uží-
16
vat více různě specializovaných uživatelů. Zpracování této psychiatrické kapitoly je rozdílné dle specifických potřeb pro klinické lékaře, primární zdravotnickou péči a výzkum. (Smolík 1996) Klasifikace MKN-10 byla vyvíjena synchronně v několika světových jazycích a současně ve 112 klinických centrech ve 39 zemích. K jejímu vývoji přispěly významnou měrou také země třetího světa (Smolík 1996, str. 32). V kategorii psychiatrických poruch je schizofrenie zařazena do souhrnně nazvaného oddílu poruch – „Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy F20 – F29.“ Schizofrenii a rozdělení jejich druhů popisuje klasifikace F20 jenž je rozšířená o tzv. 5. kód, který popisuje formy průběhu nemoci. Průběh by se měl zapisovat pouze, pokud došlo k nejméně ročnímu sledování pacienta (Smolík 1996). Ke klasifikaci se různí autoři vyjadřují odlišně a většinou poněkud rozpačitě. Vzhledem k problematické validitě diagnóz, stanovovaných na základě seskupování kritérií do diagnostických systémů MKN-10 musí být léčba každého pacienta individuální, nikoliv mechanicky stanovená na základě diagnózy (např. ne každý pacient s diagnózou depresivní epizoda musí být vhodný pro léčbu antidepresivy). Další kompletní revize se nepředpokládá dříve než za 20 let po uvedení oficiální verze. Koncepční přípravy MKN11 byly však již zahájeny (Smolík 2003, str. 346). Tato klasifikace se snaží dát schizofrenii určitý řád, tato snaha je však neuskutečnitelná, protože schizofrenii se nedá udělit řád žádný (Kučerová 2010). Je to totiž choroba, která, jednoduše řečeno, si dělá, co chce (Kučerová 2010, str. 22). Má pouze svůj vnitřní systém, který je pro vnějšího pozorovatele naprosto neobjevitelný. Je však nutné užívat i systematizace, popis shodných pozorování pro následnou možnost stejné diagnostiky a léčby. Toto rozdělení je přehledné, ale je těžké vměstnat se do jednotlivých kritérií, protože jsou mezi jednotlivým rozdělením mnohé přechody a jednotlivé příznaky se mohou často kombinovat. Stejně tak průběh schizofrenie může být velice různý (Kučerová 2010).
17
2.2.2 Výskyt v populaci O výskytu v populaci se pojednává v různé literatuře rozdílně. Celoživotní prevalence schizofrenie se pohybuje kolem 1%. Incidence je stejná u obou pohlaví, tj. – 2-4 případy na 10 000 ročně (Češková 2007, str. 13). Můžeme si však povšimnout poněkud rozdílného průběhu nemoci u žen a mužů. Pro ženy je typický pozdější nástup onemocnění (nejčastěji mezi 25. - 35. rokem). U mužů dochází k prvním atakám nejčastěji od 15 do 25 let. Lépe se integrují do společnosti, hospitalizace jsou méně častější a schizofrenie u nich nesnižuje tolik společenské uplatnění. Ve studii World Health Organization (dále jen „WHO“) nebyl prokázán geografický vliv na výskyt onemocnění v populaci. Vyšší prevalence a incidence si však můžeme povšimnout u imigrantů. Za vyvolávací faktory u imigrantů jsou považovány hlavně potíže s integrací do nového prostředí a stres spojený s adaptací (Češková 2007). Dřívější výskyt prvních epizod u mužů je vysvětlován díky všeobecnému názoru společnosti na zodpovědnost mužů a často vysoké nároky rodiny na jejich chování. Vývoj dospívání mužů ve srovnání s ženami je poněkud pomalejší, to si rodiče často neuvědomují. Příčinou lehčího průběhu schizofrenie u žen je možný vliv estrogenů na tvorbu dopaminu a také rozdílné ochranné biologické pochody ženy (Libiger 2003). Starší literatura – Duševní a behaviorální poruchy (Smolík 1996) vysvětluje různorodost údajů o prevalenci díky rozdílným podmínkám sběru dat - ke studiím dochází v rozdílně osídlených oblastech (ve městě, na venkově) v různých institucích (ambulance, kliniky, nemocnice) Odhady prevalence jsou od 0,2% do 2%, celoživotní prevalence je přibližně 0,5 – 1% (Smolík 1996 str. 162). Dále udává odlišnou incidenci a to 1:10 000 a prevalenci mezi 1,4 – 4,6 případů na 1 000 obyvatel s geografickým vlivem na alokaci. Vysoká prevalence schizofrenie v severním Švédsku za polárním kruhem (7,5 v roce 1953 a 17,0 v roce 1978) je vysvětlována vysokou mírou sdílení genů u geneticky izolované populace, pocházející ze dvou známých předků (Libiger 2003).
18
2.3 Etiologie Neexistuje žádný jednoznačný průběh, podle kterého bychom se mohli řídit. Schizofrenie je multifaktoriálním onemocněním. Můžeme si však povšimnout podobného průběhu, častého začátku v pubertálním období u chlapců u dívek v rané dospělosti. U některých nemocných je současný výskyt závislosti na návykových látkách. Otázka proč a jak schizofrenie vzniká, je jistě na místě (Libiger 2003). Existuje mnoho teorií poskytujících vysvětlení příčiny a průběhu vzniku schizofrenie ať už se jedná o hypotézy předpovídající infekční, genetické, biochemické příčiny nebo hypotézy, které kladou příčinu vzniku schizofrenie na selhání psychologických obranných procesů a narušení společenské komunikace. Uvažovalo se i o možnosti toxického onemocnění, způsobeného vnějším či vnitřním psychogenním toxinem (Libiger 2003). Předpokládáme vzájemné působení vnějších a vnitřních rizikových faktorů, které ovlivňují vznik schizofrenie. Tyto premorbidní faktory mohou být spojeny se zranitelností, náchylností ke schizofrenii (Češková 2007). Funkční stav lidského organizmu může být hodnocen v rovině sociální, psychologické, fyziologické (včetně biochemických dějů) a na úrovni molekulární - změn exprese genetické informace v jádrech neuronů (Libiger 2003 str. 374). Máme mnoho podkladů ze studií, které nám pomáhají nejenom chápat nemocné se schizofrenií, ale hlavně nám pomáhají nemocné také léčit. Jedná se o studie: genetické, individuálního vývoje poruchy se zřetelem k psychologii jedince a zevním faktorům se zvláštním zřetelem na jeho rodinu, biopsychosociálního stavu jedince v době onemocnění (Smolík 1996). Informace z těchto oblastí jsou velmi přínosné, přesto však nejsou prozatím podkladem pro zjištění příčin vzniku schizofrenie (Smolík 1996). Spojení mezi rizikovými faktory, diagnózou a průběhem není zcela jasné a řada otázek týkajících se diagnostické specifity a etiologického významu tohoto spojení zůstává nezodpovězena. 19
Rizikové faktory mimo jiné zahrnují: onemocnění spojená se závažnou dysfunkcí centrální nervové soustavy (Sclerosis multiplex), dysfunkci CNS danou různými substancemi (amfetaminová psychóza) a genetickou predispozicí (pozitivní rodinná anamnéza), komplikace intrauterinní a při porodu (viróza, hypoxie), životní události, zevní faktory, jako například abúzus návykových látek a vývojový stres (Češková 2007 str. 14). Řada těchto rizikových faktorů může fungovat velmi časně (v perinatálním období) a vést k narušení vývoje mozku s následnou zvýšenou vulnerabilitou ke stresu (tj. zevní stres, toxiny, neuronální dysfunkce a poškození). Předpokládá se, že zevní faktory se připojují ke genetickým a jsou s nimi ve vzájemné interakci, což pak může vyústit v rozvoj klinicky manifestní psychotické poruchy (Čéšková 2007, str. 14-15). Nejčastější je genetický pohled na schizofrenii způsobem polygenní dědičnosti. (Smolík 1996) Přičemž za polygenní dědičnost považujeme: dědičnost znaku (choroby), který není podmíněn jediným genem nýbrž několika geny, z nichž každý má jen částečný účinek na vyjádření daného znaku. (Martin Vokurka 2007, str. 760). Genetické faktory jsou u schizofrenie velice důležité nejenom pro diagnostiku. Toto prokázali studie mezi příbuznými se schizofrenií a příbuznými bez tohoto onemocnění. Nemocní s výskytem schizofrenie v rodině mají celoživotní prevalenci 0,5 – 16% je tedy značně vyšší než 0,2 – 2% u nemocných bez výskytu schizofrenie v rodině. (Češková 2007) Genetické studie se nejčastěji zaměřovaly na pokrevní příbuzné, dvojčata a adoptované děti (Smolík 1996 – str. 162). Děti rodičů s diagnózou schizofrenie mají 10x vyšší riziko, že onemocní schizofrenií. Dvojčecí studie také poukazují na význam genetických faktorů. Stabilně se nachází vyšší shoda ve výskytu onemocnění pro schizofrenní poruchu u monozygotních dvojčat (44,3%) než u dvojčat dizygotních (12,1%) (Češková 2007, str. 14).
20
U dítěte dvou schizofrenních rodičů je riziko výskytu 40% (Smolík 1996, str. 163). Adopční studie prokázala vliv genetických faktorů na vznik schizofrenie. Na děti vyrůstající v adoptivních rodinách působí nevlastní rodiče výchovným, sociálním a kulturním prostředím. Vlastní biologičtí rodiče předávají svým dětem i genetický materiál. Tvrzení o velkém vlivu genetických faktorů by se dalo vyvrátit argumentem, který obsahuje všeobecně známou myšlenku o rodinném prostředí – sourozenci nesdílí pouze geny, ale i stejné prostředí, výchovu, kulturu, socioekonomickou třídu. Tento argument můžeme vyvrátit nejenom díky odlišnosti charakteru sourozenců ve velkých rodinách, ale hlavně díky adopčním studiím, které prokazují, že riziko vzniku onemocnění u osoby, jehož rodičem byl jedinec s diagnostikovanou schizofrenií, neklesá výchovou adoptivních rodičů (Libiger 2003). Adoptované dítě nemocné matky, má riziko vzniku onemocnění 17% ve srovnání s adoptovaným dítětem zdravé matky, u kterého je riziko onemocnění 0%. Dalším potvrzením této studie je výsledek, jenž mluví o riziku vzniku onemocnění u biologického rodiče adoptovaného dítěte – 12% na rozdíl od rizika vzniku onemocnění u adoptivního rodiče adoptovaného pacienta 2% (Libiger 2003, str. 376). Vliv životních situací (důležitých ztrát nebo změn v životě) na vznik relapsu nebyl dokázán. V období 3-4 týdnů před relapsem, nedocházelo u pacientů k žádným tíživým životním situacím. Vyšší výskyt závažných situací byl však objeven u pacientů v studiích z 90. let, tyto tíživé situace probíhaly u sledovaných pacientů asi čtvrt roku před relapsem. Životní události mají velký vliv na vyvolání relapsu zvláště u pacientů, kteří neberou pravidelně své léky (Libiger 2003). Dle studie WHO se jedná až o 41% výskyt schizofrenie se zneužíváním návykových látek. Nejčastěji se jedná o kanabinoidy, které se vyskytují v marihuaně a kokain. Rizikové je také užívání marihuany, které může ovlivňovat náchylnost citlivého jedince ke vzniku nové ataky (Libiger 2003). U nemocných s časným nástupem onemocnění je abúzus marihuany spojen s horším výsledkem onemocnění po dvouleté katamnéze (Libiger 2003, str. 372). Účast v nižších ekonomických vrstvách zvyšuje také riziko vzniku schizofrenie. Počet hospitalizovaných pacientů
je úměrný industrializaci
místa,
odkud pochází. 21
Z městských oblastí je větší množství hospitalizovaných. Agrokulturních oblasti venkova jsou typické nižším počtem hospitalizací. Socioekonomický vliv vysvětlují dvě hypotézy: sociální posun - dochází k němu díky schizofrenii nebo premorbidním příznakům (únava, ochuzení řeči, nedostatek motivace) - důsledkem je sociální izolace a ekonomické problémy; druhá hypotéza vysvětluje vliv sociálních faktorů z pohledu sociální příčiny – ekonomické problémy, které stresují jedince, jsou rizikem pro vznik schizofrenie, zvláště u osob s dalšími predispozicemi (Češková 2007).
2.4 Symptomatologie Schizofrenie je složitým, nespecifickým a velice proměnlivým onemocněním. Stejně i příznaky, které ji provázejí, nemůžeme sledovat ve stejné míře a průběhu u všech jedinců. Dochází ke střídání období relapsů (aktivní choroba) a remisí (období bez příznaků). Některé příznaky jsou specifické pro období před opětovnou atakou. Úkolem každého psychiatra je včas zachytit tyto změny a zahájit vhodnou léčbu. Vždy se však vyskytuje v různé míře narušení vlastního vnímání sebe sama jako individua, narušení vnímání reality, poruchy myšlení, emotivní prožívání a emocionální vztah ke světu (Dörner 1998). Příznaky schizofrenie dělíme do tří kategorií na negativní, pozitivní a kognitivní dysfunkce. Toto dělení umožňuje dobrou orientaci v onemocnění, které je důležité pro následnou léčbu (Češková 2007).
2.4.1 Pozitivní příznaky Za pozitivní příznaky označujeme ty, které zdraví jedinci nemají – u jedinců se schizofrenií jsou přebývajícími (Kučerová 2010). Jedná se o psychotické příznaky, které jsou nejčastějším důvodem následující hospitalizace pacienta na psychiatrickém oddělení. Jejich výskyt je přikládán místnímu nárůstu tvorby dopaminu. Typické jsou halucinace, bludy, dezorganizace myšlení a impulzivní chování (Češková 2007). Halucinace lze charakterizovat jako šalebné vjemy, které nemají žádnou oporu v realitě. Nemocný je o jejich opravdivosti nevývratně přesvědčen (Svoboda 2006, str. 85). 22
Existuje mnoho druhů halucinací, například halucinace smyslové (zrakové, sluchové, čichové, hmatové, pohybové, útrobní), psychické (pacient ovlivňuje myšlenky ostatních nebo
jsou jeho
myšlenky ovlivňovány ostatními). Halucinace jsou typické
pro paranoidní schizofrenii (Svoboda 2006). Blud je nevývratné a mylné přesvědčení vycházející z nesprávné premisy a pro pacienta je evidentní - tzn. není třeba dokazovat jeho pravdivost (Svoboda 2006, str. 101). Jedná se o kvalitativní poruchu myšlení. Nejčastějším kritériem dělení je jejich obsah. Hlavní druhy bludů jsou makromanické (osobnost jedince bývá výjimečná ať už původem, činnostmi, schopnostmi zakládá nové náboženství), mikromanické (jsou opakem makromanických bludů, pacient se považuje za méněcenného, nedůležitého) a paranoidní (pacient považuje nedůležité věci za důležité, je vztahovačný a přesvědčený o pronásledování ostatními). Bludy jsou typické u schizofrenie, zvláště u paranoidního typu (Svoboda 2006). Mezi poruchy myšlení, často se vyskytující u jedinců se schizofrenií: poruchy vztahující se k tempu myšlení (zpomalené, zárazové, zrychlené, překotné myšlení doprovázené logorheou – vysokým tempem řeči), poruchy vztahující se k cíli či zaměření myšlení (roztržité, ulpívavé myšlení, často je zabíhavé a nevýpravné). Pacient vnímá odlišně důležitost obsahu – dobře směřuje k cíli, ale popis je obšírný, nedůležitý pro samotný děj (Svoboda 2006).
2.4.2 Negativní příznaky Negativní příznaky jsou ty, jenž oproti normě chybějí, zejména ochuzení myšlení, slovní zásoby, emotivity, vůle, sociálních kontaktů, snížení aktivity (Kučerová 2010, str. 15). Souvisí s místním snížením tvorby dopaminu (v oblasti frontálního kortexu). Primární negativní příznaky pozorujeme při první epizodě, způsobuje je samotný chorobný proces schizofrenie. Výskyt negativních příznaků je závislý na pozitivní příznaky. Ty znemožňují přiměřenou komunikaci (halucinace), jsou však součástí pozitivní prognózy (Češková 2007).
23
Vychudlé myšlení je typické jednoduchými větami. Omezeným slovním projevem. Jednoslovnými odpověďmi. Jedinec se schizofrenií užívá stále stejná slova. Oploštění emocí je typické nemožností prožívat emoce (radost, smutek). Nemocný nemůže mít nikoho ani nic rád. Nebezpečná je deprese, která v rámci oploštění emocí není na pacientovi znatelná. Může vést až k sebevraždě. Abulie je oslabení vůle. Nemocný leží jenom v posteli, nemá sílu provádět běžné denní aktivity (hygienu, příjem potravy). V praxi se nezúčastní ergoterapie, chtěl by něco dělat, splnit sliby, ale nejde to (Kučerová 2010).
2.4.3 Kognitivní dysfunkce Narušeny jsou zvláště pozornost, paměť včetně pracovní paměti – schopnost uchovat informace on-line, použít je pro zpracování, také exekutivní funkce - schopnost iniciovat, plánovat a řešit úkoly (Češková 2007, str. 18). Tyto kognitivní dysfunkce jsou objektivně měřitelné. Vyskytují se již před vypuknutím první epizody, ale také může dojít k jejich prudkému nárůstu. Částečně je také přítomna u rodinných příslušníků prvního stupně (rodič, dítě nebo sourozenec stejných rodičů), aniž by se u nich objevila schizofrenie. Důležitá je v rámci léčby kognitivní rehabilitace, která umožňuje zlepšení těchto narušených kognitivních funkcí (Češková 2007).
2.4.4 Afektivní příznaky V počátečním průběhu onemocnění se jedná zvláště o depresi, která je součástí akutní psychotické ataky. Nemocný je tichý, introvertní, neřeší své problémy, nemusí projevovat svoji mimiku. Často přechází do postpsychotické deprese. Můžou být přítomny mikromanické bludy a myšlenky na smrt, které se bohužel v 10% uskuteční sebevraždou (Češková 2007).
2.5 Diagnostika V psychiatrii obzvlášť nemůžeme aplikovat diagnózu pouze podle tabulek, definic. U schizofrenie to platí dvojnásobně. To co se stává často při diagnostice organických onemocnění – sledování člověka jako diagnózy bez ohledu na jeho potřeby, pocity a 24
názory je v psychiatrii vyloučeno. Psychiatr postupně odhaluje klientovu minulost (prožívání dětství, dospívání) a přechází až k současnosti, postupně se dostává k jeho duši, jeho vlastnímu já aniž by odhalil to své. Psychicky nemocný člověk k nám přichází často díky tomu, že se ocitl v krizi. Je přemožen svou zranitelností, potřebou ochrany a nutností objasnit neobjasnitelné (Dörner 1999). Diagnostika schizofrenie se provádí pomocí psychiatrického vyšetření, jehož součástí je anamnéza a vyšetření psychického stavu. Mezi nejdůležitější vlastnosti psychiatra patří naslouchání, kladení otázek a pozorování pacienta. Získané informace od nemocného musí porovnávat s údaji získanými od rodiny. Psychiatrická anamnéza je cestou ke stanovení diagnózy, která je založena na zjištění příznaků a průběhu. Psychicky nemocný člověk je úzkostný, nechápe své potíže, bojí se vyšetření. Tyto faktory bychom měli brát na zřetel a umožnit mu co nejpříjemnější podmínky. Dostatek času na nemocného, klidný přístup a dodržování společenských pravidel je samozřejmostí, protože dokážou nemocného zklidnit. Důležité je vybrat správný způsob komunikace, který pomůže pacientovi sdělit jeho problém - volný rozhovor, strukturované nebo otevřené otázky, shrnutí řečeného (Češková 2007). Příklad: „Co Vás přivádí ?“… „Řekněte mi o tom více“… „Prosím pokračujte“… „Míníte tím, že se necítíte lépe?“… (Češková 2007, str. 26). Posouzení psychického stavu je důležitou součástí hodnocení psychických funkcí. Zaměřujeme se na: Vzhled a chování – oblečení, výraz obličeje, oční kontakt, motorická aktivita Řeč – dynamika, srozumitelnost Vědomí a orientaci – osobou, místem, časem, situací, na soustředivost a paměť Emotivitu – hodnotíme náladu a efektivitu, uvádíme subjektivní hodnocení podle popisu pacienta a objektivní zjištění Myšlení – hodnotíme formu, obsah a abstraktní myšlení (přísloví, cihla x kámen)
25
Vnímání – iluze, halucinace Intelekt – slovní zásoba, způsob vyjadřování, základní znalosti, úsudek, dosažené vzdělání Paměť – hodnocení pamatování nových i starých věcí, krátkodobou paměť, počítání Nejdůležitější je umět zjistit přítomnost psychózy (Čéšková 2007, str. 27-28)! Hlavním kritériem pro stanovení diagnózy je Mezinárodní klasifikace MKN-10. Tabulka č. 3 Kritéria MKN 10 pro diagnostiku schizofrennní poruchy (Češková 2007, str. 19). Musí být přítomen minimálně jeden z níže
nebo musí být přítomny minimálně dva
uvedených příznaků…
z níže uvedených přiznaků
manipulace s myšlenkami
katatonní příznaky
(slyšení vlastních myšlenek, vkládání,
(vzrušenost, setrvávání v nastavených
odnímání, vysílání myšlenek)
pozicích, vosková ohebnost, negativismus, mutismus, stupor)
bludy ovládání
formální poruchy myšlení
(kontrolovatelnosti)
(zárazy inkoherence)
sluchové halucinace
negativní příznaky
(komentující chování nemocného)
(apatie, ochuzení řeči, ochuzení emočních reakcí)
jiné bludy
jiné halucinace nápadné kvalitativní změny v chování (ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, sociální stažení)
Jedinci se schizofrenií mají také příznaky, které se považují za diagnostická vodítka (časté mrkání, klenuté patro, hygienická zanedbanost) diagnostice pouze dopomáhají.
26
Stanovení diagnózy je ovlivnitelné náhledem psychiatra jeho hodnocení premorbidních příznaků, potřebuje určitou zkušenost (Libiger 2003). Tento zřejmý zdroj variability v interpretaci lze omezit standardizací vyšetření duševního stavu, definicemi psychopatologických pojmů a systémy pravidel pro jejich hodnocení, které se vyhýbají nejasným a různě chápaným pojmům. Tím se diagnóza stává spolehlivější (Libiger 2003, str.359). Schizofrenní příznaky nemají být spojeny se silně vyjádřenou depresivní nebo manickou symptomatologií a také časově mají předcházet jakýmkoliv případným příznakům mánie nebo deprese (Libiger 2003, str.359).
2.5.1 Diferenciální diagnostika Příznaky schizofrenního onemocnění můžou být podobné různým somatickým onemocněním (encefalitidám, Creutzfeldtově-Jakobově nemoci, neurosyfilisu, traumatickým poškození CNS, nádorům CNS, Cushingů syndrom, hypertyreóze, demenci, Huntingtonově nemoci atd.) tato příčina je však lehce odlišitelná pomocí laboratorních odlišností nebo jinými somatickými projevy. Nutné je však odlišit schizofrenii od dalších psychických poruch s podobnými příznaky. Toxická psychóza jako porucha vyvolaná psychotropními látkami má přítomny jak pozitivní, tak negativní příznaky schizofrenie. Tato porucha však vymizí do několika dní. Schizofrenomorfní poruchy se odlišují dobou trvání příznaků. U schizoafektivní poruchy je důležitá časová posloupnost. Porucha s bludy obsahuje pouze bludy, emotivita není narušena. Schizotypní porucha je typická pouze krátkými a nevýraznými halucinacemi, bez výrazného vlivu na osobnost. Největší možnost záměny diagnózy schizofrenie je u afektivní poruchy, jsou-li příznaky schizofrenie a afektivní poruchy, diagnostikuje se schizoafektivní porucha. Disociativní stupor diagnostikujeme po prokázaném psychogenním působení (nedávná stresující událost. Poruchy osobnosti zvláště paranoidního, schizoidního a emočně nestabilního jedince můžou být také chybně diagnostikovány u nemocného se schizofrenií díky změ-
27
ně osobnosti. Důležitá je anamnéza cílená na dynamiku projevu. U schizofrenie dochází ke změně osobnosti jedince v určité fázi (Čéšková 2007).
2.6 Formy schizofrenie Tabulka č. 4 Přehled MKN-10. Formy a další nadřazené skupiny schizofrenie s třímístnými kódy kategorie F2 Schizotypní poruchy a poruchy s bludy (Smolík 1996, str. 420 – 421) Další onemocnění z kapitoly MKN-10 Formy schizofrenie a kódy dle MKN-10
„Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy F20 – F29.“
F20.0 Paranoidní schizofrenie
F21 Schizotypní porucha
F20.1 Hebefrenní schizofrenie
F22 Porucha s trvalými bludy
F20.2 Katatonní schizofrenie
F23 Akutní a přechodné psychotické
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
poruchy
F20.4 Postschizofrenní deprese
F24 Indukovaná porucha s bludy
F20.5 Reziduální schizofrenie
F25 Schizoafektivní poruchy
F20.6 Schizophrenia simplex
F28 Jiné neorganické psychotické poruchy
F20.8 Jiná schizofrenie
F29 Neurčené neorganické psychózy
F20.9 Schizofrenie, NS
2.6.1 Paranoidní schizofrenie Jedná se o nejčastější druh schizofrenie, který je díky svým pozitivním příznakům dobře diagnostikovatelný. Klinickými příznaky jsou bludy, které jsou často neodstupující, téměř vždy paranoidní (u jedince dochází ke zvýšené vztahovačnosti, pocitu pronásledování, kverulantství – nepřiměřené stěžování), spolu s halucinacemi (sluchové imperativní halucinace – rozkazujícího či vyhrožujícího charakteru). Narušení emotivity (bývá rychle se měnící nebo nepřiměřená), vůle, řeči stejně tak i katatonií příznaky (poruchy motoriky, grymasování) nemusí být přítomny nebo jsou málo nápadné (Čéšková 2007).
28
2.6.2 Hebefrenní schizofrenie Typické pro tento typ schizofrenie je začátek prvních příznaků nemoci v období adolescence a časné dospělosti. Projevuje se pubertálním chováním, které je neodpovědné, nevhodné a afektivní. Časté je také opakování jednoduchých pohybů, pravidelně až obřadně – můžeme si tohoto manýrování povšimnout při jídle, oblékání a jiných činnostech. Řeč je zabíhající, bez návaznosti a logiky (Čéšková 2007). Prognóza je spíše špatná pro rychlý rozvoj negativních příznaků, zvláště oploštění emocí a ztráty volních schopností (Smolík 1996, str. 157).
2.6.3 Katatonní schizofrenie Specifickými příznaky jsou poruchy motoriky vyskytující se v produktivní a neproduktivní formě katatonií schizofrenie. Přehnaná motorika, necílené pohyby, grimasování, neklid a manýrování jsou typické příznaky produktivní katatonní schizofrenie zatímco nadměrná strnulost a ztuhlost, uzavřenost a nereagování na vnější podněty svědčí o negativní katatonní schizofrenii (Čéšková 2007).
2.6.4 Nediferencovaná schizofrenie Jedná se o zařazení příznaků obecně platných pro schizofrenii bez možnosti tyto příznaky umístit do jednotlivých diagnostických podskupin. Může obsahovat rysy těchto podskupin, ale příznaky nejsou dostatečně specifické (Smolík 1996).
2.6.5 Postschizofrenní deprese Jedná se o doznívání schizofrenie, které je charakteristické přetrvávajícím často chronickým depresivním stavem, přičemž musí být stále patrné některé pozitivní či negativní příznaky, nejsou však již základním příznakem (Kučerová 2010).
2.6.6 Reziduální schizofrenie Chronický stav přetrvávající po odeznění, dezaktualizaci akutních příznaků schizofrenní ataky. Projevuje se podivínstvím, zanedbávání sebe i okolí (Češková 2007, str. 21).
29
2.6.7 Simplexní schizofrenie Porucha s pozvolným, ale progresivním vývojem podivností v chování, neschopnosti vyhovět společenským požadavkům, úpadek celkového projevu (Kučerová 2010, str. 22). Dochází ke snížení komplexního výkonu. Typické jsou negativní rysy, kterým však nepředcházejí psychotické symptomy (Smolík 1996).
2.7 Léčba schizofrenie Pojetí léčby schizofrenie je komplexní – zabývá se podáváním předepsaných léků, psychoterapií (rozhovory o problémech klienta, jeho příznacích, zvládání vlastní sebepéče v běžném denním životě) a rehabilitací (zahrnuje např. ergoterapii, muzikoterapii, biblioterapii, kognitivní cvičení), jejímž cílem je navrácení nemocí narušených funkcí klienta. Farmakoterapie zajistí ústup pozitivních příznaků onemocnění (halucinací, bludů). Vlastní sebepéči, dobré rodinné prostředí, finanční zajištění, komunikaci se svým okolím možnost kulturních zážitku považujeme za standardní součást našeho „normálního“ života. Klient se schizofrenií má často problémy se zařazením do toho „normálního“ života. Pokud má být soběstačný musí komunikovat nejenom s blízkým okolím, ale i širším sociálním okruhem lidí. Tato schopnost žít „normálním“ životem je pro klienta velice důležitá a může ji získat pouze kombinací všech výše uvedených druhů léčby (Kučerová 2010).
2.7.1 Základní druhy léčby Farmakoterapie zajišťuje odstranění psychotické tenze a kontrolu psychotických příznaků (Libiger 2003, str. 406). Antipsychotika jsou nejdůležitějším a nejčastěji užívaným léčivem klienty se schizofrenií. Vyskytují-li se depresivní symptomy onemocnění, užívají se i antidepresiva. U některých forem je vhodné užívání stabilizátorů nálady (lithium, valproat, lamotrigin). Seznámení klienta s užíváním léků, dávkami, možnými vedlejšími účinky, ověřování účinnosti indikovaných léků je důležitou součástí farmakoterapie. Tento přístup snižuje riziko vysazení léků klientem, které následně negativně ovlivňuje prognózu schizofrenie (Kučerová 2010).
30
Psychoterapie zahrnuje psychoedukaci o nemoci, jejím průběhu, prognóze, možnostech léčby. Současné provádění psychoterapie u klienta a rodiny zvyšuje její účinnost. Vzájemné pochopení klienta a členů rodiny umožňuje nejenom lepší integraci do běžného života, ale také posiluje účinnost farmakoterapie. Pracovní terapie zvyšuje klientovi sebevědomí a poskytuje mu možnost seberealizace, bývá často zajišťována zároveň při hospitalizaci klienta. Individuální psychoterapie pomáhá klientům řešit možné problémy, které by mohly vyvolat ataku onemocnění Farmakorezistentní klienti mohou podstoupit elektrokonvulzi. Jedná se o léčbu elektrickým proudem, který se aplikuje elektrodami na spánky nemocného, její mechanizmus však nebyl doposud dostatečně vysvětlen. Indikuje se nejčastěji při zhoršování průběhu ataky schizofrenie. Působí pozitivně na kognitivní funkce, mohou se však objevovat dočasné ztráty paměti (Libiger 2003).
2.7.2 Fáze léčby Akutní stádium onemocnění je typické četnými pozitivními příznaky. Antipsychotika (Amisulprid, Quetiapin, Risperidon) nejméně 3 – 6 týdnů umožňují jejich odstranění. Důležitá je psychoterapie v oblasti podpory, edukace, snížení stresů a navázání důvěry. Cílem pokračovací léčby je návrat k normálnímu fungování klienta, probíhá 6-12 měsíců. Hospitalizace je ukončena, vysoká kompliance klienta (dodržování předepsaného léčebného režimu, ochota nemocného spolupracovat při léčbě, přijmout a řídit se pokyny lékaře) ovlivňuje další průběh onemocnění (Češková 2007). Profylaktická léčba je sekundární prevencí onemocnění. Zabraňuje navrácení onemocnění - relapsu. K důvodům relapsu patří přirozený průběh nemoci, chybění náhledu (popření nemoci), nedostatek podpory blízkého okolí a nedostatky zdravotního systému. Nejúčinnější prevencí relapsu je dlouhodobá kontinuální léčba antipsychotiky v kombinaci s psychosociální intervencí (Češková 2007, str. 69-70). Rehabilitace je prostředkem terciární prevence. Poskytuje lepší integraci klienta do společnosti. Provádí se psychoedukace, rodinná terapie, trénink sociálních dovedností, pracovní rehabilitace, případové vedení a umožnění chráněného bydlení (Praško 2011).
31
2.8 Vymezení pojmu integrace „Integrace je zvláštní kvalitativní složka osobnostního dění. Jde o ty obecné struktury a funkce osobnosti, které zprostředkují celkové sjednocení duševní činnosti jedince vzhledem k přítomným složkám motivačním, poznávacím a temperamentovým. Vůči těmto složkám představují integrační struktury a funkce vyšší úroveň duševní regulace“ (Balcar 1992, str. 112).
2.9 Specifika práce sestry na psychiatrickém oddělení. Práce setry na psychiatrickém oddělení je velmi atypická. Sestry se setkávají často opakovaně s jedním pacientem, sledují jeho stav, jak se vyvíjí v různých stádiích nemoci. Doprovází klienty (pacienty) v jejich nejtěžších obdobích života, dávají lidem nový smysl života, nabízí jim prostor pro vyjádření vlastních pocitů, myšlenek, obav přičemž vždy musí brát v úvahu velkou individualitu každého jedince a vyhýbá se stereotypům. Nezasahuje zbytečně do sebepéče klienta (pacienta), podporuje soběstačnost, čímž předchází riziku závislosti nemocného na psychiatrické hospitalizaci. Osobnostní předpoklady sestry jsou velmi důležité. Pro zajištšní ošetřovatelské péče je vysoká úroveň sebepoznání sestry, trpělivost, zvládání nepředvídatelných situací, velká empatie a neutrální postoj samozřejmostí. Perfektní znalost příznaků a pochopení příčin chování umožní sestře udržet důležitý odstup. Pozorování a rozhovor je nejdůležitějším prostředkem získávání informací o stavu pacienta. Efektivní komunikace, kladení otázek, naslouchání a upozadění svých potřeb proti potřebám pacientů je nutností.. Sestra je účastníkem psychoterapeutických činností vedením relaxace, zastává funkce koterapeuta (přímá účast terapie) nebo je nepřímou účastí terapie a to jednáním s nemocným (Marková 2006).
32
Tabulka č. 5 Zvláštnosti sesterské ošetřovatelské péče (Marková 2006, str. 58). Sledování nemocných, ohrožujících sebe i své
Orientaci v právní problematice (ochranná
okolí (spolupacienty, zdravotníky, rodinu).
léčba, nedobrovolné hospitalizace).
Podávání psychofarmaka, zvláště dohlížení na
Hledání psychogenních a sociogenních pří-
jejich užití u pacientů s problematickým pří-
čin duševních poruch při tvorbě anamnézy.
stupem k léčbě, sledování nástupu účinku, symptomů předávkování. Asistenci při specifických typech léčby (ECT,
Podílení na psychoterapeutických aktivitách.
spánková deprivace). Přípravu nemocného a
Zapojování do resocializace nemocných.
péči o něj před a po vyšetření.
Edukaci v oblasti duševního zdraví.
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce V kapitole Metodika výzkumné práce přibližuji čtenáři důvod použití kvalitativní metody výzkumu, výběr aplikovaných metod pro získání potřebných kvalitativních dat, záměrného výběru případu spolu s popisem výzkumného prostředí. V další části této kapitoly uvádím podmínky, které jsem pro možnost provádění výzkumu dodržovala. Řídila jsem se modelem kvalitativní analýzy dat, vycházejícího z etap výzkumu (tabulka č. 6) Jedná se o zjednodušený postup fází od volby zkoumané oblasti, přes získávání a samotné zjišťování údajů až po předložení výsledků (Žiaková 2009). Tabulka č. 6 Model kvalitativní analýzy dat (Žiaková 2009, str. 259).
1.Etapa
Výběr problému Výběr teoretického východiska Výběr metody Výběr vzorku
33
Interwiev
Pozorování
Dokumenty
Videozáznam atd.
Kategorizace – kódování
Třídění
6. Etapa
3. Etapa
4. Etapa
V případě objevení nových
Analýza
5. Etapa
2. Etapa
Sběr dat:
skutečností upravení kategorizačního systému a rekódování
Identifikování a definování výsledků V případě objevení nových skutečností upravení kategorizačního systému a rekódování
3.1.1 Metody výzkumu Předmětem mého zkoumání je klient se schizofrenií, pro zjištění jeho postojů je kvalitativní metoda výzkumu podle mne nejlepší možností, protože její pomocí mohu vytvořit komplexní holistický obraz klienta. Vnímání osoby jako holistického celku je pro každou sestru samozřejmostí, zvláště důležité je na psychiatrickém oddělení, protože umožní nejlepší porozumění a zjištění problémů klienta. Na rozdíl od kvantitativních metod výzkumu, které užívají statistiky a jiných zobecnění mohu pomocí rozhovorů, pozorování a podrobné studie případu nejlépe objasnit vlastní názory zkoumaného klienta (Hendl 2005). 3.1.1.1 Polostrukturovaný rozhovor Jedná se o druh interwiev, který je charakteristický volným pořadím otázek, tazatel může klást otázky dle stavu klienta, momentálních podmínek a prostředí potřeb výzkumu (Žiaková 2009).
34
Důvody využití metody Díky této metodě jsem měla vždy možnost ověřit si, zda je mé pochopení odpovědí správné. Pomohla mi vyvarovat se zevšeobecnění kritérií ovlivňujících kvalitu života intaktních jedinců. Tímto výběrem jsem umožnila vyjádřit klientovi vlastní názory. Pro lepší udržení tématu rozhovoru jsem aplikovala tematický typ polostrukturovaného rozhovoru, který probíhal do půl hodiny, seznam vybraných otázek jsem zpracovala do tematické příručky uvedené v kapitole 3.4.3 Průběh a popis výzkumu. Průběh rozhovoru jsem popisovala okamžitě po ukončení formou zápisů - klient odmítal použití diktafonu. Popis metody Proces získávání informací rozhovorem se dělí do pěti následujících etap: 1. Přípravná etapa. Spočívá v přípravě otázek, které budou použity v rozhovoru. Řeší také praktickou problematiku rozhovoru – s kým, kde, jak dlouho, jakým způsobem a za jakých podmínek bude rozhovor prováděn. 2. Úvodní etapa interview. Respondent je seznámen s cílem, smyslem a obsahem rozhovoru. Důležité je navození pozitivního atmosféry při dotazování. 3. Jádro interview. Přechází z úvodní etapy seznámení do kladení samotných otázek, tento přechod má být co nejméně patrný. 4. Závěr interview. Kontroluje správné pochopení odpovědí respondenta a informuje o následném setkání nebo shrnuje získané informace ze všech rozhovorů s poděkováním možnosti provádění rozhovoru. 5. Vyhodnocení interview. Probíhá třídění odpovědí na otázky, hodnocení splnění cílů a hypotéz. Důležitou součástí polostrukturovaného rozhovoru je sondáž (probing), pomocí kterého zaměřujeme otázku k přiblížení požadovaného tématu. Klient nemá poznat důležitost této otázky, která je pro nás obzvláště zajímavá mohl by ovlivnit objektivnost odpovědi, proto tyto otázky klademe stejným způsobem jako předcházející, vyvarujeme se tím zkreslení závěrů (Hendl 2005).
35
Tabulka č. 7 Zásady pro vedení interview (Hendl 2005, str. 172). Zajišťujeme důkladnou přípravu a nácvik
Nasloucháme pozorně a odpovídáme tak,
provedení rozhovoru.
aby dotazovaný poznal, že o něj máme zá-
Otázky formulujeme jasným způsobem, kterému dotazovaný rozumí.
jem. Necháváme dotazovanému dostatek času na odpověď.
V interview máme vytvořit rámec, v němž se
Dotazovanému dáváme jasně na vědomí,
bude moci tázaný vyjadřovat pomocí svých
jaké informace požadujeme, proč jsou
vlastních termínů a svým vlastním stylem.
důležité a jak interview postupuje.
Vytváříme vztah vzájemné důvěry, vstřícnosti
Jsme pozorní a citlivý k tomu, jak je dota-
a zájmu. Jsme citliví k pohlaví, k věku a
zovaný rozhovorem ovlivněn a jak odpovídá
kulturním odlišnostem dotazovaného.
na různé otázky.
Účel výzkumu určuje celý proces interwiev.
Jsme reflexivní, sebekriticky monitorujeme
Zohledňujeme časové možnosti tázaného.
sami sebe.
Při přípravě a provedení rozhovoru si uvědo-
Udržujeme si neutrální postoj k obsahu sdě-
mujeme, že otázky v rozhovoru nejsou to-
lovaných dat. Sbíráme data, ale neposu-
tožné s výzkumnými otázkami.
zujeme osobu.
Otázky doplňujeme sondážními otázkami.
Po rozhovoru kompletujeme a kontrolujeme
Klademe vždy jenom jednu otázku.
své poznámky, jejich kvalitu a úplnost.
Rizika metody Nevýhodou této metody je pokládání sugestivních otázek, které ovlivňují klientovi odpovědi. Tomuto jsem předcházela již při samotném formulování otázek, které jsem prováděla při konzultaci s vedoucím práce. Vedoucí práce mi pomohl vytvořit otázky obsažené v polostrukturovaném rozhovoru jenž jsem používala při jednotlivých rozhovorech s klientem. 3.1.1.2 Výzkumné pozorování Další metodou, kterou jsem využila v praktické části bakalářské práce je výzkumné pozorování. Jednalo se o pozorování skryté – probíhalo během rozhovorů, sledováním jednání klienta při každodenních činnostech, které probíhaly podle časového režimu
36
oddělení a pomáhaly na oddělení udržet určitý řád důležitý pro lepší integraci klientů (snídaně, rozcvička, návštěvy terapií, dílny). Pozorování bylo zúčastněné, protože jsem byla přítomná na klinice během celého dne. Účastnila jsem se aktivně klientových terapií, sledovala jeho integraci na oddělení, všímala jsem si způsobu jednání k ostatním klientům na oddělení. Důvody použití metody „Zúčastněným pozorováním je možné popsat, co se děje, kdo nebo co se účastní dění, kdy a kde se věcí dějí, jak se objevují a proč. Pozorovatel nefunguje jako pasivní registrátor dat, který stojí mimo předmětovou oblast, nýbrž se sám účastní dění v sociální situaci (Hendl 2005, str. 193). Zúčastněné pozorování nelze plně standardizovat, nepředepisuje konkrétní způsob zápisů získaných dat. Je však důležité mít systém, který informace zpracovává. Zaznamenáváme, co jsme viděli, slyšeli a prožívali (Hendl 2005). Pozorování jsem se účastnila jako „účastník pozorovatel“, který „přijímá roli rovnoprávného člena skupiny, ale účastníci si jsou vědomi jeho totožnosti“ (Hendl 2005, str. 191). Získané poznatky jsem zpracovala do případové studie (kazuistiky). Jedná se o speciální druh kvalitativní metody výzkumu, který je často používán pro popis klinických případů. Vybrala jsem si ji jako hlavní prostředek mého výzkumu, kvůli jejímu komplexnímu pojetí případu. Případová studie souhrnně popisuje případ a zahrnuje informace o způsobu života klienta před vznikem onemocnění na počátku a v průběhu vývoje, také bere v potaz okolnosti, které mohly vývoj nebo součastný stav klienta ovlivnit. Využívá kvalitativních metod výzkumu (Žiaková 2009). Pro splnění vědeckovýzkumných kritérií musí obsahovat kazuistika: Anamnézu Katamnézu (popis)
37
Analýzu a interpretace (rozbor) Závěr nebo diskuze Kazuistiku jsem doplnila o plán ošetřovatelské péče, podle kterého jsem mohla přehledně sledovat vývoj stavu klienta a jeho pohled na hospitalizaci, který se měnil v průběhu hospitalizace.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Před výběrem respondenta vhodného pro případovou studii jsem si stanovila kritéria, která byla podstatná pro předmět mého výzkumu a splnění cílů práce. Kritéria výběru: 1. Aplikovat výzkum na klientovi, kterému tímto pomůžu v terapii a výzkumem nezhorším jeho momentální stav. 2. Aktuální stav klienta umožňuje vedení výzkumu pomocí rozhovoru a sledování. 3. Klient nepřichází na oddělení s první atakou schizofrenie. 4. V minulosti měl klient zkušenosti s hospitalizací na psychiatrické klinice. Při výběru respondenta pro tuto bakalářskou práci jsem se také řídila stádiem onemocnění, počtem atak a absolvovaných hospitalizací. Vlastní výběr klienta Dle diagnóz jsem vybrala klienty se schizofrenií, po konzultaci s pracovníky oddělení – staniční sestrou a psychiatrem mi byl doporučen klient s paranoidní schizofrenií. Následně jsem u klienta prováděla tří týdenní výzkum pomocí rozhovorů a pozorování. Na oddělení byli převážně hospitalizováni klienti s první atakou schizofrenie, bez již stabilně nastavené medikace. S těmito klienty díky převažování pozitivních příznaků onemocnění nebylo možné výzkum provádět, ani mi to nebylo ze strany personálu doporučeno. Na počátku farmakologické léčby, také často docházelo k mírnému oblouznění léky, klienti by se mnou nemohli spolupracovat. Vždy jsem se však seznámila
38
s jejich dokumentací a postupem času během stabilizování stavu, jsem se věnoval i jim, hlavně při absolvování společných terapií a návštěvě dílen. Vybraného klienta jsem poznala již při absolvování dřívější praxe (podzim 2011), kdy byl na klinice také hospitalizován. Splňoval výše uvedená kritéria, která byla pro možnost použití výzkumu důležitá.
3.3 Charakteristika výzkumného prostředí První zkušenosti s Psychiatrickou klinikou nemocnice Bohunice jsem získala již v létě roku 2011 při absolvování povinné praxe na psychiatrickém oddělení. Měla jsem možnost projít každým oddělením a porovnat rozdílnost uzavřeného a otevřeného režimu léčby. Práce se odlišovala od práce sester na odděleních somatických. Uvědomovali si důležitost aktivní účasti klientů na všech typech terapií a často s objektivním pohledem na jejich stav, klienty trpělivě přemlouvali k absolvování terapie. Při psychiatrické klinice vzniklo v roce 2007 Univerzitní centrum pro první epizody psychotických onemocnění spolupracující s LF Masarykovy univerzity. Specifika oddělení 23 Výzkum jsem prováděla na uzavřeném oddělení 23 pro léčbu psychotických poruch u mužů. Oddělení disponuje s 28 lůžky. Převážně jsou hospitalizovaní klienti s psychotickým onemocněním, probíhá u nich komplexní péče - k diferenciální diagnostice se užívá neuropsychologické laboratoře, MRI, fMRI, kvantifikované EEG, laboratorní testy. Léčba je zaměřená moderním směrem, užívá neurostimulačních technik mozku (u schizofreniků, klientů s poruchou nálady) nových atypických antipsychotik, rTMS, podpůrnou psychoterapii, neuropsychologickou rehabilitaci a edukaci klienta i jeho rodiny. Klienti se dle stavu účastí arteterapie, ergoterapie na oddělení (u aktivizovaných klientů při přechodu z akutního stádia onemocnění) nebo v areálu kliniky – truhlářská dílna je zaměřená na práci s dřevem, výrobky si mohou klienti odnést domů nebo zůstávají na klinice, kde jsou součástí výzdoby; zahradní dílna se v zimě zaměřuje na výrobky ze sušených květin, aranžování vazeb atd. od jara do podzimu se účastní klienti venkovních prací, péče o zahradu; textilní díla – využívá textilních materiálů, které jsou zpra39
covávány šitím, tkaním, pletením (dle stavu klienta, nejčastěji u klientů bez pozitivních příznaků psychotického onemocnění ve stabilizovaném stádiu léčby). Klienti mají při akutním zhoršení stavu možnost kdykoliv odejít. Ergoterapeuti vedou u každého klienta zprávu o jeho chování a účasti na práci, která se zakládá do dokumentace. Pozorování klienta probíhalo pohyblivým umístěním výzkumu, kdy jsem sledovala chování při různých situacích a na různých místech, kde se klient vyskytoval. Vždy jsem se ho zeptala, kde by chtěl rozhovor provést. Z počátku chtěl mít klient soukromí a raději si se mnou povídal na pokoji, kde nebyl nikým rušen. Klient byl původně pokoji ještě se spolupacientem, klient si však stěžoval, že se s ním nevyspí, verbálně spolupacienta často napadal, proto zůstal po osmnácti dnech společného užívání pokoje sám a spolupacient byl přeložen na jiný pokoj. V období mého výzkumu byl klient stále na stejném dvoulůžkovém pokoji, kde byl sám bez dalšího spolupacienta, protože by dle jeho slov „nikdo nesnesl jeho chrápání“. Často si pochvaloval jeho vybavení i to že je sám, protože při minulých hospitalizacích na jiné klinice byl na pokoji vždy minimálně se třemi dalšími klienty. Během zlepšování stavu klienta jsme se přesouvali do jídelny, kde jsem prováděla rozhovor za nepřítomnosti ostatních klientů. Měla jsem možnost pozorovat klienta při aktivitách mezi ostatními klienty oddělení na kognitivním cvičení, které probíhalo v klubovně kliniky. Klient absolvoval velice rád vycházky po areálu nemocnice, týden před ukončením hospitalizace chtěl jít klient ven a rozhovor jsem vedla během procházky.
3.4 Průběh a popis výzkumu 3.4.1 Ošetřovatelský proces u klienta se schizofrenií 36letý klient je hospitalizován s diagnózou Paranoidní schizofrenie na psychiatrické klinice Bohunice během 19 let počtvrté. Anamnestické údaje byly odebrány na začátku třetího týdne klientovi hospitalizace.
40
3.4.1.1 Základní ošetřovatelská anamnéza Osobní anamnéza Klient se léčí pro Crohnovu chorobu diagnostikovanou v jeho 16 letech (1993), v roce 1996 byla provedena hemikolektomie a v roce 2000 měl klient perianální píštěl. Dle klienta je postiženo tenké i tlusté střevo, bez axtraintestinálních příznaků. Mezi další diagnózy patří kyfoskolióza a občas udává bolesti zad. Na pravé dolní končetině jsou patrné zvětšené varixy, které mají být operovány v dubnu tohoto roku. Po dokončené Prednisonové kůře se na klientových zádech vyskytuje akné vulgaris. Okolnosti porodu byly normální, klient si není vědom patologie. Raný psychomotorický vývoj byl také v pořádku. Své dětství popisuje klient jako normální. Nevzpomíná však na něj rád, protože si nerozuměl s ostatními dětmi. Měl dva dobré kamarády na ulici. Jen ho nikdo nechápal, choval se totiž moc dospěle, používal hodně cizích „přemoudřelých“ výrazů. Ve škole ho děti neměli rádi, protože jeho matka byla zaměstnaná jako učitelka na gymnáziu a dle slov klienta si všichni mysleli, že mu nadržuje. Byl však podle všeho vzorné dítě a hodně se učil. Rodiče byli hodně perfekcionističtí a vyžadovali výborné známky. Dle slov klienta: „Musel jsem se stále učit, učit, učit, a když jsem dostal špatnou známku, táta mi nadával, že propadnu. Já sám jsem chtěl mít taky dobré známky, tak jsem se všechno učil zpaměti“. Trpěl pocitem méněcennosti. Klient vystudoval gymnázium a poté dvě jazykové školy – německý a anglický jazyk, ale bez státnic. Nejhorší byl podle něj maturitní ročník, protože se mu špatně soustředilo na učení a všechno se učil nazpaměť. Rád si povídal s chytrými lidmi, kteří ho něčím obohacují. Na škole ho nejvíce bavili cizí jazyky a geografie, rád plánoval cesty a chodil do turistického kroužku, „Do turistického kroužku jsem chodil rád, to mě bavilo. A paní vedoucí mě chválila, protože jsem vymýšlel různé trasy, napsala mi moc pěkné hodnocení.“ Později absolvoval úspěšně různé pěvecké soutěže (r. 1999). V roce 1993 se u klienta projevili první příznaky nemoci. Díky dlouhé hospitalizaci chyběl hodně ve škole a vše se musel doučit. Odmaturoval s průměrem 1,5. Nikdy nebyl v pracovním poměru, pouze soukromě překládal těžké texty i historickou němčinu. Sám si vydělal pouze
41
osmdesát korun, které dostal za hodinu doučování, ale v kterém dále nepokračoval. Od roku 1998 pobírá plný invalidní důchod III. stupně. První hospitalizace klienta na psychiatrii proběhla v roce 1993 na podzim, následovala po enterokolitidě, která byla spojena s výrazným zhubnutím (10kg) v srpnu 1993, kdy byl klient hospitalizován na dětském oddělení. Klient prodělal velké množství vyšetření gastrointestinálního traktu, byly zjištěny zevní i vnitřní hemeroidy. Tato všechna vyšetření klienta velice vyčerpávala. Po návratu domů byl klient uzavřený, málomluvný, ustrašený - rodiče si mysleli, že je smutný, což si spojovali s možným stresem z plánované dovolené v Itálii. Týden po tomto uzavřeném období však došlo ke změně nálad, kdy klient bez přestání mluvil, nespal, chodil po místnostech a filozofoval, ale jeho myšlenky byly bez souvislosti. Pozdě do noci se učil a opakoval různé poučky. Někdy se u něj vyskytují halucinace, projevující se v zdáním, že na něho mluví přes dveře spolužák, který mu říká, že je bisexuál. Tento stav vyústil až v útěk z domova. Při přijetí klient neustále přecházel místnost, byl mnohomluvný s euforickou náladou, místy však přecházel do úzkosti a popisoval, že je tam s ním zase ten spolužák… Personál i spolupacienti připomínali klientovi lidi, které neměl rád a kteří se k němu nechovali dobře. Pět týdnů byl klient hodně uzavřený, tichý – v tomto období ustaly halucinace. V šestém týdnu hospitalizace však došlo ke změně chování, klient byl zmatený, naléhavý a mnohomluvný, neklidný, vulgární obtěžoval ostatní klienty a odmítal medikaci. Následovala elektrokonvulzivní terapie, která měla na klienta pozitivní vliv a po 5. aplikaci byl klient klidnější a povídal si s dalšími klienty o cestování. Po ukončení EKT projevoval zájem o začlenění do terapií, četl si noviny, sledoval TV, chodil na procházky. Své předchozí halucinace vysvětluje při rozhovoru s doktorkou: „opravdu si nemyslím, že by byl za dveřmi chlapec, co mi říkal, že jsem bisexuál. Říkával mi to spolužák ve škole, ale to bylo jen ze srandy. Asi to vyvodil z toho, že se mi líbil jeho obličej, stejně tak jako Váš“ byla to pouze jeho fantazie, která vyplývala z jeho tehdejšího těžkého stavu. Následovalo třítýdenní období hospitalizace, při které byla kontrolována účinnost medikace, každý víkend šel klient domů na propustku. Dle slov otce vše probíhalo bez problémů. Během první hospitalizace, která trvala 72 dnů, byl klientův stav stabilizován pomocí neuroleptik (cisordinol, tisercin, meclopin) psycholeptik (chlorprothixen) a anxiolytika (diazepam) a také elektrokonvulzivní terapií, která se
42
skládala ze sedmi aplikací během dvanácti dnů. Po propuštění byl klient veden ambulantně u psychiatra. Na tuto první hospitalizaci si klient nevzpomíná, nevěřil ani popisovaným projevům jeho onemocnění otcem, když byl v remisi. Následující čtrnáctidenní hospitalizace proběhla v roce 1998 v jiné psychiatrické léčebně pro překonání klientovi úzkosti způsobené traumatem po smrti matky, která zemřela na rakovinu prsu v roce 1997. Klient se před touto hospitalizací pokusil o sebevraždu pomocí předávkování léky. Měl velké obavy z budoucnosti. Smyslem léčby byla psychoterapie. Po propuštění se cítil klient dobře. Druhá hospitalizace ve Fakultní nemocnici Bohunice proběhla v roce 1999 po objednání klientem na doporučení ambulantního psychiatra. Klientovi byla psychiatrem doporučena hospitalizace pro převažující podrážděnost, agresivitu paranoidní percepci, maladaptivitu, naprostou nekritičnost, prchavé deprese a úzkosti. Při přijetí klient udává velké tělesné potíže ve spojitosti s Morbus Crohn, nemá pozitivní příznaky schizofrenie. Čeká ho mnoho vyšetření, ale nevidí jasné řešení, proto je často podrážděný a musí brát Rivotril na uklidnění. Největším subjektivním problémem klienta je zhoršené soustředění. Je přehnaně náročný na své okolí i na sebe. Velice rád zpívá a úspěšně se účastní pěveckých soutěží. Neví, proč musí být na oddělení hospitalizován. Řekli mu pouze, že to tak bude lepší. Další den je klient propuštěn, protože odmítá další hospitalizaci a požaduje nadstandardní pokoj, který mu není poskytnut. Na oddělení se mu nelíbí, ostatní klienty považuje za velice těžké případy, on mezi ně nepatří. Klientovi byly ponechány stejné léky, které užíval před přijetím – Meclopin depot (1 ampule/měsíc), Viregyt K 10-1, Rivotril 0,5mg 1-1-1, Pentáza 5000 2-2-2, Prednison 10mg, druhý den 15mg, Aktiferin comp 1-0-0, Famosan 40 mg 0-0-1. Třetí hospitalizace probíhala na krizovém centru Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Brnov roce 2000. Před hospitalizací měl klient nepřestávající stavy třesu horní končetiny spojené s nepřetržitým čtyřhodinovým škytáním. Otec přivolal RZP. Klientovi byla provedena kompletní neurologická vyšetření, která však byla negativní. Tyto problémy konzultoval při kontrole na psychiatrické ambulanci. Psychiatr doporučil klientovi několikadenní pobyt na krizovém centru. Během třídenní hospitalizace na krizovém centru došlo po nastavení medikace ke zklidnění paroxismálního třesu. Klient měl velkou potřebu ventilovat své problémy, proto byl objednán na psychoterapeutické od-
43
dělení do spádové psychiatrické léčebny. U klienta se během této hospitalizace neobjevily žádné projevy psychotické symptomatologie. Hospitalizace na psychoterapeutickém oddělení byla dle klienta neúčinná. Jednalo se o otevřené oddělení, proto bylo možné terapii kdykoliv ukončit. Klient sám dobrovolně odešel nečekaně domů, protože se nic nelepšilo. S tímto tvrzením souhlasil i otec klienta. Čtvrtá hospitalizace na psychiatrické klinice Fakultní nemocnice Bohunice na oddělení 23 proběhla na podzim 2011. Důvodem hospitalizace byl dlouhodobý neuspokojivý stav klienta, v popředí byla podrážděnost, paranoidita, (spočívala v představě, že ho ostatní lidé nenávidí a myslí si, že je darmožrout, který zbytečně pobírá invalidní důchod) a negativní příznaky schizofrenie. Klient popisuje jako svůj největší problém neustálé přešlapování na místě a špatné soustředění. Není schopen přečíst tři řádky v kuse. „Stále jenom přešlapuju, chodím z místnosti do místnosti a poslouchám hudbu.“ Trápí jej jeho špatná sociální situace, protože nemá přítelkyni, také se bojí budoucnosti. Ve volném čase chodí do charitativního centra K9 kde pořádá přednášky na téma populární hudby. Hospitalizaci podstupuje dobrovolně, spolupracuje s lékaři, rád by dostal nějaký nový lék a zařadil se do výzkumné studie. Klient během této hospitalizace využívá vycházek, aktivně se účastní ergoterapie a skupinových terapií. Došlo ke změně medikace - po souhlasu klienta se zařazením do studie se klient účastní studie Lundbeck 13639A (Risperidon versus Zicronapine). Na tomto výzkumném léku došlo ke zlepšení psychického stavu, odeznění paranoidity a odeznění příznaků. Nastavená medikace: Lék M 29850 1-0-0, Imuran 50mg 1-0-1, Pentasa 500mg 2-0-2, Hypnogen 10mg 0-0-1, Helicid 25mg 1-0-0. Poslední hospitalizace klienta na oddělení 23 probíhá od 23. 02. 2012. Přijetí klienta předcházejí časté a výhružné telefonáty klientem sestrám na oddělení. Klient chce žalovat sestry, protože se proti němu dle jeho názoru spikly, nechtějí ho vyslechnout a poradit mu, telefonicky jim vysvětluje situaci ohledně žaloby charitativního klubu K9. Den před přijetím dochází k verbálnímu agresivnímu napadení rodinné přítelkyně, která byla v místě bydliště na návštěvě. Křičí, vyhrožuje, napadá své okolí. Klient toto jednání připouští, ale vidí v něm smysl, protože se v jeho okolí skutečně dějí nepravosti, které on chce napravit, ale je nepochopen. Svoji náladu hodnotí jako dobrou, má dost energie, popisuje sníženou potřebu spánku. Řeč je překotná, hlasitá a důrazná. Klient má mnoho
44
nereálných cílů, chce organizovat koncert Moniky Absolonové, také organizoval výstavu o popových zpěvácích na gymnázium, ta se však nesetkává s pochopením. Utrácí hodně peněz, téměř neustále telefonuje, domlouvá si nahrávky dalšího CD a nakupuje ve velkém originální alba svých oblíbených zpěváků. Je přesvědčen, že se v jeho okolí dějí nepravosti, a když na ně upozorňuje, lidé se mu mstí. Klient po objasnění situace souhlasí s hospitalizací, cílem hospitalizace je úprava medikace a zlepšení stavu a odeznění hypomanických příznaků. Týden před přijetím je vysazen lék, který užíval při sledování ve studii Lundback 136397. Při přijetí nasazen Amisulprid v celkové denní dávce 600mg. Popis chování a projevů onemocnění během prvních tří týdnů hospitalizace (zápisy z dokumentace - rozhovory klienta s lékařem) 24. 02. 2012 Klient opakovaně žádá o pohovor. Následně mluví velmi, velmi dlouho a je i přes pokusy o usměrňování k nezastavení. Cítí se ukřivděný, protože mu nebyly povoleny vycházky. V myšlení velmi zabíhá, zřetelná je vztahovačnost, mluví o charitě v místě bydliště a popisuje chování lidí z charity, které si vztahuje na sebe. „Ten XY na mě donášel a za to s ním spala ta mladá vychovatelka…asi víte, že docentovi volala policie, kam jsem to nahlásil.“ Ptá se na léky, opakovaně si žádá zpět Zikronapin, bojí se, že jiné léky nebudou účinné. Poté žádá lék, po kterém by měl tišší hlas. Klient je lékařem uklidněn, podpořen a motivován k následné léčbě. 26. 02. 2012 Klient žádá o rozhovor. Následuje dlouhý nepřerušený monolog. Hovoří o tom, jak byl zařazen do studie se Zicronapinem, ale že léčba byla přerušená. Soudí, že si ve firmě řekli, že není vhodný kandidát. Následně zdlouhavě, střídavě chválí a příležitostně kritizuje personál. 27. 02. 2012 Klientovi umožněna ventilace problémů. Trápí ho, jak byl v K9 nedoceněn. Popisuje mnohé konflikty. Vše vyvrcholilo, když toto nahlásil na policii. Obviňuje všechny ze sexuálních narážek, popisuje kdo všechno po něm nebo jeho známých požadoval sex. 45
Tyto myšlenky ho velmi trápí. Emočně je rozkolísaný, částečně usměrnitelný. Myšlení je narušeno psychotickým prožíváním – zabíhavým, tangenciálním, řeč je logorheická, objevuje se paranoidita a četné požadavky. 28. 02. 2012 Od 3:00 nespí a naléhá na pohovor. Debatuje s jiným klientem na kuřárně, proto je odvolán do lůžka, mluví o depotní injekci, kterou má dostat. Bojí se chodit v noci na WC, aby neupadl. Stěžuje si na své tělesné obtíže, časté noční vyprazdňování a vyžaduje lék Ibalgin. Bolest je však účelová v rámci hypomanické symptomatologie. Klientovi Ibalgin nedoporučen vzhledem k citlivému žaludku nakonec je pro naléhavost klienta podán v 5:30. 3. 03. 2012 Klient ventiluje svoji frustraci ze somatického stavu, častá stolice, noční vyprazdňování, útlum po medikaci, nevyřešené konflikty v charitativní organizaci kde pracoval. Vedl dlouhé telefonické rozhovory se známými, které nepřiměřeně obviňoval, hrozila i agresivita vůči personálu a spolupacientům. Manická problematika ustupuje, nyní je v popředí tachypsychismus dysforie, nespokojenost, slovní konflikty. Po medikaci Cisordinolem je klient více usměrnitelný a klidnější, aplikace proběhla 28. 02., 01. 03. a 03. 03. 2012. Nadále však u klienta trvá riziko agresivity. Klient využívá poměrně často rozhovorů s psycholožkou a je usměrňován podpůrnou psychoterapií, které se aktivně účastní. 9. 03. 2012 Klient se cítí lépe, ventiluje spokojenost, často rozvíjí rozhovory o zpěvu a hudbě, obnovuje zájmy. Manická symptomatologie vymizela, nyní je klient klidnější, spolupracuje. Nemá žádné konflikty s ostatními klienty ani personálem nejeví známky agrese. V medikaci je používán Quetiapin 800mg a Amisulprid 800mg. 11. 03. 2012 Odpoledne je u klienta viditelná narůstající vztahovačnost, po vycházce napadá slovně spolupacienta (spolubydlícího z pokoje klienta) i jeho rodinu, že kvůli němu celé noci nespí, což je však velmi neobjektivní. Je velmi konfliktní, křičí po chodbě něco o STB, 46
obtěžuje návštěvy, napadá personál slovně, pak zase naopak pláče a omlouvá se. Z tohoto důvodu je od klienta odstěhován spolubydlící, klient je ponechán na pokoji sám. Popsaný stav je velice podobný stavu při přijetí. 12. 03. 2012 Na skupině klientů je velmi aktivní, hlavní je spolupráce se sdružením Práh. Špatně chápe, že mu služba nabízí sociální rehabilitaci a ne výdělek. Je však usměrnitelný. 15. 03. 2012 Klient žádá o pohovor, je mnohomluvný. Ze 40% přemýšlí o kamarádovi se kterým byl kdysi na dovolené a ten se tam obnažoval. Z 60% přemýšlí nad tím, jak by se mohl v budoucnosti uplatnit. Plánuje studování několika jazyků, dokonce i studium na vysoké škole, chtěl by si udělat státnice z němčiny a polštiny. V těchto aktivitách je brzděn, ale v mnohém je velmi nesoudný. 22. 03. 2012 Zlepšení stavu. Již téměř odpovídá klientově dlouhodobé normě. Hovorný, místy naléhavý, ale usměrnitelný. Klientova nálada je v normě, bez zjevných bludů. Rodinná anamnéza Otec klienta má 75 let. Kromě hypertenze je na medikaci zcela zdráv. Zabýval se betonáží tunelů na vedoucí pozici, nyní je již sedm let v důchodu, ale sám se považuje za „aktivního důchodce.“ Matka zemřela v roce 1997 na rakovinu prsu, pracovala jako profesorka na gymnáziu, kde studoval klient. Klient je nejmladším dítětem. Nejstarší je sestra, která má 44 let, bez zdravotních obtíží. Bratr – 42 let, zdráv. Psychiatrická heredita je u klientovy sestřenice, která má diagnózu Simplexní schizofrenie. Sestra otce měla také psychické problémy, ale nešlo o schizofrenii – zemřela v roce 2011 pro tumor mozku.
47
Farmakologická anamnéza Současně: Meclopin Depot, Zyprexa V minulosti: Seroquel + Solian (600mg/den) 2005 Seroquel (800mg/den) + Ability (15mg/den) 2005 Zicronapin (studie) před týdnem převeden na Solian Risperdal 1998
3.4.2 Průběh současné hospitalizace Vyšetřovací metody Základní laboratorní vyšetření (biochemie krve, moči, hematologie, hladina TSH) Laboratorní toxikologie Interní konzilium Chirurgické konzilium Psychologické vyšetření Nutriční poradenství Terapie Farmakoterapie – Helicid 1-0-0, Pentasa 500 2-0-2, Imuran 50 1-0-1, Solian 200 1-0-0, Seroquel 300 0-0-1, Rivotril 2 1/2-1/2-1/2, inj. Zyprexa 1-0-1 (1amp.), Hypnogen d.p., Ibalgin d.p., Individuální psychoterapie – ergoterapie, arteterapie, kognitivní terapie, muzikoterapie Vycházky
48
Základní screeningové vyšetření sestrou Věk: 36 let Celkový vzhled, úprava: v pořádku, upraven, v hygieně soběstačný avšak je potřeba připomínat, protože je stydlivý – pokud v koupelně někdo je, radši se nevysprchuje Stav vědomí: při plném vědomí, orientován všemi kvalitami Tělesná hybnost: bez omezení, plná samostatnost Soběstačnost: funkční úroveň 0 ve všech oblastech Stisk ruky: vláčný, oční kontakt vydrží pouze chvíli Stav chrupu: sanován Sliznice: růžové, hydratované Kůže: kožní turgor přiměřený, na zádech se vyskytuje akné po ukončené prednisonové kůře, na PDK se vyskytují velké varixy, na tvářích suchá olupující se kůže, ve vlasech viditelné lupy Smyslové vnímání: zrak i sluch je dobrý Hmotnost: 103kg Výška: 184cm Krevní tlak: 110/70 mmHg Pulz: 79/min. Dechová frekvence: 16/min. Invazivní vstupy: nemá Podpora zdraví Klient se během hospitalizace snaží o dodržování léčebného režimu, dodržuje harmonogram dne, užívá naordinované léky a podle svého stavu se zapojuje do terapií. 49
Trpí však často únavou, která je způsobená medikací. Nejvíce mu vadí, že se na nic nedokáže soustředit. Rád by si četl, ale vydrží u toho maximálně 15minut, potom se mu chce spát. Příčinám svého onemocnění rozumí, dříve přečetl hodně knih a článků o schizofrenii. Stále však přemýšlí nad tím, proč zrovna on musí být takhle nemocný. „Rád bych Vám pověděl o svém životě, problémech, je to smutné, když je člověk tak těžce nemocný jako já. Nevím, proč mne to potkalo.“ Ptá se na možnosti další léčby. Všechny informace týkající se terapie sděluje klientovi ošetřující lékař, se kterým je v této době velice spokojen. Klient navštěvuje také ambulantního psychiatra, který jej již dobře zná, může se mu s čímkoliv svěřit, při každém problému se na něj může obrátit a poradí mu. Klient po užívání Zyprexy hodně přibral, nyní si váhu hlídá. Za poslední 4 měsíce cíleně zhubl 5 kilogramů. Během hospitalizace navštěvuje klienta nutriční terapeutka, která mu pomáhá s výběrem jídla. Klient ví, že se musí stravovat zdravě a také se snaží dle jeho stavu cvičit. Dodržuje pravidelné kontroly u ambulantního psychiatra, sám si uvědomuje důležitost užívání léků, které bere pravidelně. Nekonzumuje alkohol ani jiné návykové látky. Výživa Klient dodržuje bezlepkovou bezezbytkovou dietu, díky hemikolektomii spojené s Morbus Crohn. Po 10 letech již vysledoval, co mu dělá největší problémy, přesto však má často bolesti žaludku a břicha. Za poslední dva roky přibral 30kg, váha se mu zvyšuje od doby, co začal užívat Zyprexu. BMI je 30,3. Navštívil nutriční terapeutku, která navrhla klientovi individuální stravovací režim, kterého by se měl držet, dostal různé informační pomůcky a letáčky, kde vyplňuje svůj každodenní příjem. Klient byl před hospitalizací schopen vypít minimálně 4 kafe za den. V nemocnici však kafe nepije. Denní příjem tekutin klienta je 2 litry, nejraději má obyčejnou vodu. Vylučování a výměna Klient má již dlouhou dobu problémy s vyprazdňováním stolice. Trpí na hemeroidy, které mu způsobují bolest. Klient má řídkou vodovou stolici 4 krát přes den a 4 krát v noci. Toto časté vyprazdňování trápí klienta zvláště v noci, kvůli tomu špatně spí. S vyprazdňováním moči nemá klient žádné problémy. Dalším problémem klienta je zvýšené pocení. Udává, že si za den musí z toho důvodu aspoň jednou vyměnit tričko.
50
Aktivita – odpočinek Klient nemá problém se sebeobslužnými činnostmi. Na oddělení plní roli „židlíka“ (chystá stoly před jídlem a umývá stoly). Je často unavený, proto tráví hodně času na pokoji nebo se prochází po oddělení. Přes den si čte, ale u ničeho nevydrží déle než 15 minut. Účastní se ergoterapie, kde se však do manuálních činností nezapojuje, protože se mu klepou ruce, vymýšlí však různé besedy o přírodních památkách ČR, také razítkuje předtištěné archy dokumentací nebo dělá jiné jednoduché činnosti. Každý týden mění dílny. Minulý týden byl v kreativní dílně, tam ho to však nebavilo, protože mu nic nešlo – vyráběli mozaiky s kousků látek. Tento týden se účastní zahradní dílny, chodí s ostatními klienty již ven, nejčastěji hrabe listí, to ho však nebaví – „je to jak pro blbce, na tom přece nic není hrabat listí“. Příští týden chce klient navštívit dílnu řezbářskou, do této dílny si klient nese hodně očekávání. Nikdy se nepokládal za dobrého sportovce, na základní škole měl špatné známky z tělocviku, což mu bylo velice líto, protože tělocvik se nedal naučit. Problémy se spánkem má neustále. Doma neměl vůbec potřebu spát, byl hrozně aktivní, chodil v největších mrazech na procházky, skládal písničky, uklízel (i v noci), ale spát se mu nechtělo. Během prvních dvou týdnů hospitalizace si klient stěžoval na svého bývalého spolubydlící, který v noci chrápal, proto zůstal na pokoji sám. Často však spí špatně dle slov klienta: „Máte tu špatné matrace, hrozně mě z nich bolí celý den záda.“ Občas má i potíže s usínáním, proto si vyžádá u sestry lék na spaní, který mu většinou zabere a po užití spí celou noc. Klient má velkou potřebu ventilovat své problémy, je mnohomluvný. Vnímání – poznávání Klient je orientován časem, místem i osobou. Vnímání svého okolí popisuje bez problémů, stejně tak i vnímání prožívání osoby není narušeno. Klient má však stále okamžiky, kdy se z jeho chování a myšlení dá usuzovat na prožívání bludu. Neustále si myslí, že se kolem něj dějí nepravosti, že v charitativní organizaci kam chodil, docházelo k sexuálním aktivitám. Také se projevuje velká vztahovačnost – klient prochází kolem spolupacientů, kteří si povídají, a on si slyšené vztahuje na sebe, potom se trápí, jak mohli o něm něco takového říci (příklad - před vycházkami se ptal klient jiného spolupacienta, zda se s ním může jít projít a on řekl, že by chtěl jít radši sám. Po vycházkách viděl tázaného s dalším klientem a zaslechl úsek rozhovoru: „Přece bychom
51
neposlouchali ty jeho žvásty.“ – toto si klient vzal hned na sebe a celé odpoledne tím trápil). Na reakci lékaře při vizitě: „No vidím, že se cítíte lépe, tak ještě tolik nemluvte a bude to v pořádku“ reagoval po dvou hodinách: „Oni se snaží nepřímo ovlivňovat moji osobnost, říkali mi: moc nemluvte, tak to bude lepší – to se mi ale nelíbilo – rád si povídám s lidmi, teda pokud jim to nevadí a přistoupí na to.“ Vnímání sebe sama Klient pozná hranice své vlastní osobnosti. Popisuje se nyní jako introvert melancholik. Před přijetím byl však více extrovertem, hodně komunikoval s lidmi i cizími. Před hospitalizací dokonce zpíval v kavárnách bez předchozí domluvy: „S ředitelem gymnázia jsem se byl domlouvat na průběhu výstavy o životě českých zpěváků. Sedli jsme si na kafe a nic se tam nedělo, nebyla tam žádná zábava, tak jsem začal zpívat Být stále mlád.“ Myslí si, že je přátelský jen by mu museli dát lidé čas na dobré seznámení. „Mám pět dobrých přátel z dětství a z jazykové školy. Kamarád z gymnázia mne i vozil do K9. Jednou jsme spolu byli i na tři dny v Jeseníkách.“ V okolí bydliště však klient nemá žádné přátele. „Lidé, kteří mě neznají si zřejmě myslí, že bych mohl jít do práce, ale jen se o tom v pár vteřinách zmíní, jinak si všímají jenom sami sebe, kdyby mě nezahlídli, ani si na mě nevzpomenou.“ Na oddělení se chová klient nyní už klidně. Při přijetí byl však silně agresivní a vulgární. Když má dobrou náladu hodně komunikuje s personálem, spolupacienty, mediky. Nepovažuje se za pesimistu ani optimistu, protože vždycky záleží na jeho náladě - jak se vyspí. Někdy je spíše optimista, stále vidí možnost vynalezení nového léku, který mu pomůže. Jindy je zase spíše pesimista, protože se lituje, vidí, jak dopadl, bojí se budoucnosti a nevidí žádné výchozí řešení s této situace. Klient má také nestálé sebevědomí, má období kdy si věří a má až nesplnitelné představy (studium na vysoké škole, státnice z jazyka, zpívání na kolonádě v Karlových varech), z toho si zase nevěří, protože za sebou nevidí nic důležitého, co by sám dokázal. Nejvíce si nevěří v oblasti partnerských vztahů, protože žádný dlouhodobý vztah ještě neměl a většina známostí byla ukončena ve fázi seznamování. Nyní se cítí klient lépe, protože už tolik nekřičí, jen mu je líto, že si ho nikdo nevážil, když pracoval v K9. Do budoucnosti by se chtěl více osamostatnit a chtěl by si najít partnerku, která by byla ochotná s ním žít s pochopením jeho onemocnění.
52
Vztahy Klient žije s otcem a svým bratrem v rodinném domě. Klient se však obává budoucnosti, co bude dál, když zemře otec. Přemýšlí, že by se obrátil na nějakou charitativní organizaci a bydlel v chráněném bydlení. Klienta navštěvuje pouze otec asi třikrát týdně, hodně klienta povzbuzuje. Klient má otce velice rád, protože mu je velkou oporou. Sám otec říká: „Já jsem jeho matka, otec, kamarád, přítelkyně a někdy i chůva, nikoho jiného kromě mě nemá.“ S bratrem si však klient nerozumí: „Bydlíme spolu, ale nemám ho moc rád. Čeká, až tam nebudu a až odejde táta, aby tam mohl vzít svoje kamarády. Už v dětství mě bratr nechápal, protože jsem se hodně učil. On byl lajdák a já jsem chtěl být chytrý. V 17 letech se oženil, protože čekal s přítelkyní dítě. Učil se o mapách, no co je na tom učit se o mapách, já znám všechny turistické mapy ČR a ani jsem se o nich nemusel učit ve škole. Taky se ho jednou ptal známý, jak je na tom táta a on řekl, že už dodělává, to se mi hodně nelíbilo.“ Přítelkyni v současné době nemá. „Víte, já jsem ani nikdy neměl nějaký dlouhodobější vztah, snažil jsem se hledat nějakou slečnu přes inzerát, nějaké se ozvaly, ale nikdy jsme se ani pořádně neseznámili. Chtěl bych však najít ženu, která by mě měla ráda, starala se o mne a uvařila mi dobré jídlo. Taky by jí nesmělo vadit, že jsem nemocný, ale bojím se, že nikoho takového nenajdu. Rád bych se seznámil s nějakou pěknou slečnou. Psal si s ní přes internet a po nějaké době bychom se mohli spolu vidět.“ Klient využíval služeb seznamek, nyní si chce vytvořit profil na sociální síti Facebook. „Pro mě je totiž daleko jednodušší komunikovat elektronicky, neplatím za to žádné peníze a můžu si lépe rozmyslet, co odpovím, mám na to víc času.“ Sexualita Klient je heterosexuál. Sexuální styk měl dvakrát. „Kvůli sexuální stránce partnerství ženu nehledám. Nějak výrazně mi ani nevadí, že nemám sexuální život, nepotřebuji ženu kvůli sexu, ale proto, aby mě měla ráda a staral se o mě.“ Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Klient popisuje náchylnost na zátěž jako nestálou. Záleží na tom, čeho se zátěž týká a jakou má zrovna náladu. Klientovi nedělá problém být mezi více lidmi, rád připravuje svá pěvecká vystoupení pro další členy charitativní organizace K9 nebo různé besedy o přírodních památkách ČR. Taky se účastní na oddělení ergoterapie, připravuje si do ní
53
zajímavé přednášky o Šumavě, Beskydech. Změna jednání se projeví u klienta, pokud s ním někdo nesouhlasí, opravuje jej nebo pokud mu někdo nerozumí. Zpočátku reaguje agresivně, zvýšeným hlasem argumentuje, viditelně neovládá své emoce, po chvíli si však uvědomí, že křičel a omlouvá se, je úzkostný a bojí se, že mu nebude odpuštěno, po takovémto projevu dochází často ke vztahovačnému chování. „Ta sestřička se nesměje, protože mě slyšela křičet, teď bude o mně stále přemýšlet, proč jsem na ni tak křičel, nebude kvůli mně moci ani usnout.“ V minulosti měl však klient i suicidální myšlenky, protože si nedokázal představit život bez matky, která zemřela v jeho dvaceti letech. Předávkoval se léky na spaní, proto byl v roce 1998 hospitalizován na psychoterapeutickém oddělení. Nyní však suicidální myšlenky neudává, protože ví, že by se tím nic nevyřešilo a hlavně by způsobil trápení svému otci. Zátěžové situace v životě, které musí podstoupit, si plánuje dlouho dopředu. V polovině dubna má jít klient na operaci varixů, toto je pro něj velmi zátěžová situace. Dopředu si zjistil všechny potřebné informace a naplánoval si všechny spojené aktivity s touto operací. Je objednaný na kontrole u internisty. Již má koupené i elastické punčochy. Velkou zátěžovou situací je pro klienta nízký finanční příjem. Nemá pod kontrolou své výdaje, během hypomanických příznaků před hospitalizací byl schopen platit i dva tisíce korun měsíčně za volání. Nekontrolovatelně utrácí peníze za CD, i během hospitalizace nakupuje drahé knihy v nemocničním knihkupectví. Tyto problémy vyúsťují v klientovu úzkost spojenou s plačtivostí. Životní princip „Nejdůležitější je pro mne zdraví – bez toho nic nemůžete pořádně dělat, ale to si člověk uvědomí až když je nemocný. Potom štěstí, pohoda. Potom peníze. Peníze nejsou zas tak důležité, ale když je nemáte, je to problém.“ V budoucnu by chtěl studovat jazyky a zeměpis na vysoké škole a udělat si státnice z německého jazyka. Klient není organizován v žádné církvi, dodržuje pouze slavení Vánoc, které však nijak zvlášť neprožívá. Pro klienta není ani moc důležitý materialistický život: „Já si raději našetřím na dovolenou než si něco kupovat, na dovolenou jsme s mámou jezdili každý rok, teď už jezdíme jenom jednou za dva roky.“
54
Bezpečnost – ochrana V současné době se u klienta nevyskytují suicidální myšlenky, objevili se pouze jednou v minulosti po úmrtí matky. Díky výkyvům chování je však možné u klienta očekávat agresivní chování. Při příjmu byl klient vulgární a neutěšitelný. V současné době je však už klient převážně klidný. Komfort Klient v součastné době popisuje bolest hlavy a zad, projevuje se u něj také chronický průjem, který se u něj vyskytuje díky Morbus Crohn. Často také přechází oddělení z jednoho konce na druhý, protože se mu tak lépe přemýšlí, nerad také dlouho sedí díky hemeroidům. Neustále také popisuje únavu a nedostatečnou soustředěnost. Stěžuje si na nedostatek času pro vyslechnutí jeho problémů personálem.
3.4.3 Polostrukturovaný rozhovor V této části práce uvádím otázky, které jsem použila při rozhovorech s klientem, umožňovali mi lepší orientaci v rozhovoru a naváděli klienta na odpovědi, které mne tematicky zajímaly. Vzhledem k obšírnosti rozhovorů na tomto místě uvádím pouze použité otázky. V originální podobě z mých zápisků jsou rozhovory uvedeny v příloze A. Klienta jsem pozorovala celkem 10 dní, v příloze A přikládám rozhovory, které odpovídají na otázky uvedené v tabulce č. 8, takto jsem se rozhodla vzhledem k velkému rozsahu těchto všech rozhovorů. Tabulka č. 8 Použité otázky pro polostrukturovaný rozhovor
Zaměření otázky
Použitá otázka
Rodina
Koho Vnímáte za rodinu? Jak Vaši nemoc vnímají rodiče? Co bylo nejdůležitější ze strany rodičů?
Mezilidské vztahy
Co si představujete pod pojmem přátelství? Máte opravdové přátele? Co Vám podle Vás přináší přátelství? Měl jste v minulosti nebo současnosti nějaký vážný vztah?
55
Jaké máte vztahy se sousedy? Způsob
Používáte pro komunikaci internet? Pokud ano, proč?
komunikace
Jak navazujete nové kontakty? Umíte prosazovat svůj názor mezi známými?
Prožívání dětství
Chodil jste rád do školy? Jaké jste měl postavení ve škole? Jak se k Vám chovali děti ve Vašem okolí?
Každodenní
Jak vypadá Váš dobrý den?
prožívání
Jak vypadá Váš špatný den? Co děláte ve volném čase? Máte nějaké koníčky? Nudíte se někdy? Máte deprese? Kdy většinou začnou a jak se projevují?
Cílevědomost
Dotáhnete do konce vše, co jste si dal za cíl?
Závislost na ostat-
Jste na něčem nebo někom závislý?
ních Vnímání nemoci
Co dokáže ovlivnit negativně Vaši náladu? Kdy jste zjistil, že jste nemocný? Věděl jste, že je s Vámi něco jinak, že se něco děje? Viděl jste či slyšel věci, o kterých nyní víte, že nebyly skutečné?
Sebepoškozování
Sebepoškozoval jste se někdy? Pokusil jste se někdy o sebevraždu?
Dodatečné otázky
Jaké máte nejvyšší vzdělání? Jak mne vnímáte nyní po tomto rozhovoru?
3.5 Vlastní výsledky výzkumu Pomocí získaných informací z dokumentace, sledování při rozhovorech a poskytnutých odpovědí jsem vytvořila ošetřovatelský plán péče s řešením největších klientových problémů. Jedná se nejenom o problémy, které se vyskytovaly během hospitalizace, dle odpovědí se dá usuzovat i na potenciální problémy a s nimi spojená rizika. Problémy
56
jsou vždy řazeny podle závažnosti a vlivu jak na duševní, tak na fyzické zdraví klienta. Vzhledem k delší době plnění cílů a delším nástupu účinku farmakologické léčby jsem se rozhodla uvést problémy charakteristické pro každý týden spolupráce s klientem. V této kapitole uvádím ošetřovatelský plán pouze aktuálních ošetřovatelských problémů, které jsem řešila v prvním týdnů spolupráce s klientem, potenciální problémy z prvního týdne a další ošetřovatlské problémy z posledních dvou týdnů jsou uvedeny v ošetřovatelském plánu v příloze B.
3.5.1 První týden spolupráce s klientem Tabulka č. 9 Zjištěné ošetřovatelské problémy dělené dle aktuálnosti (NANDA 2009–2011). Úzkost z důvodu špatné přizpůsobivosti chodu na oddělení. Doprošující chování, manipulativní chování z důvodu nedostatečného sebevědomí a Aktuální ošetřovatelské problémy
snížené sebekontroly. Poškození sociální interakce z důvodu odlišného chování klienta a z nedostatečných zkušeností s navazováním kontaktu s cizími jedinci Sociální izolace z důvodu bludného prožívání a pocitu méněcennosti. Nedostatek interpersonálních kontaktů spojený s emočním stažením způsobený charakteristickým introvertismem, který je typický u schizofrenie. Situačně snížená sebeúcta, která vznikla díky nutnosti hospitalizace. Nerealistické postoje k financím a právním záležitostem spojené s nekontrolovatelným utrácením a neoprávněným žalováním osob, které se účastnili klientova bludu.
57
Únava sledovaná jako negativní účinek antipsychotik, také příčina nekvalitního spánku. Nedostatek zájmových aktivit spojené se sebepodceňováním verbalizovaným „to nezvládnu, jsem hrozně nešikovný“ Aktuální ošetřovatelské problémy
Porušený spánek z důvodu častého probouzení pro potřebu defekace spojené s Morbus Crohn. Snaha zlepšit spánek spojená se spoluprací klienta. Chronická bolest zad způsobená kyfoskoliózou, také bolest hýždí vyskytující se při dlouhém sezení, způsobená hemeroidy. Zhoršená paměť jako jeden z hlavních problémů spojených s hlavním nemocněním (v důsledku onemocnění schizofrenie). Průjem jako hlavní problém vyskytující se při Morbus Crohn. Neefektivní tkáňová perfuze (gastrointestinální) způsobená hemikolektomií z důvodu Morbus crohn.
Riziko násilí vůči jiným, způsobené nedostatečným sebeovládáním Riziko deficitu tělesných tekutin, způsobené nadměrným pocením, které je vedlejské problémy
Potenciální ošetřovatel-
Nerealistické očekávání self.
ším negativním účinkem antipsychotik. Riziko bezmocnosti z důvodu nejasné vidiny do budoucnosti. Riziko osamělosti z důvodu zhoršené socializace a odlišných priorit (od intaktních jedinců).
58
Tabulka č. 10 Diagnostická doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže
Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient má dostatek informací, je uklidněný a spolupracuje
Úzkost (00146)
2. Klient umí vyjádřit své pocity úzkosti 3. U klienta je snížena úzkost na únosnou míru převedením na konkrétní obavy 4. Klient umí rozlišit úzkost a konkrétní strach
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Zjisti od klienta i rodinných příslušníků
Klient projevuje zlepšenou nála-
Reakce na zvládání zátěže
možné příčiny úzkosti
du.
2. Zjisti stupeň úzkosti (mírná, střední, silná)
Verbálně projevuje úlevu vždy
3. Sleduj u pacienta projevy úzkosti
po rozhovorech.
4. Mluv s pacientem klidně, beze spěchu
U klienta se již nevyskytuje
5. Používej krátké věty
úzkost, která by ovlivnila jeho
6. Naslouchej klientovi se zájmem, úctou a
celodenní náladu.
respektem 7. Informuj podle svých kompetencí klienta o léčebném postupu a o nutnosti jeho spolupráce 8. Umožni klientovi popsat jeho pocity 9. Umožni mu v klidném a bezpečném prostředí vyjádřit emoce (pláč, hněv, podrážděnost) 10. Zapoj klienta do nejrůznějších aktivit, které mohou odvést pozornost od problému 11. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich vedlejší účinky 12. Veď záznamy ve zdravotnické dokumentaci klienta
59
Tabulka č. 11 Doména – 9. Zvládání/ tolerance zátěže
Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient bude chápat jaké chování je správné
Doprošující choReakce na zvládání zátěže
vání, manipula-
2. Klient se bude podle potřeby léčit 3. Klient se bude vyhýbat nepřijatelnému chování
tivní chování Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Charakterizuj přijatelné chování
Klient ví, jak se má chovat.
2. Dohodni s klientem určité hranice
Vyhýbá se nepřijatelnému chová-
3. Nabízej klientovi alternativní aktivity
ní často se ptá „říkám to tak
4. Zabraňuj nepotřebné frustraci klienta
dobře, nekřičím moc“?
5. Využívej zábavu jako terapeutický nástroj
Tabulka č. 12 Diagnostická doména: 7. Vztahy mezi rolemi Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. U klienta dojde k odhalení všech příčin, které způsobují poruchy sociální interakce
Poškození sociální interakce
2. Klient si uvědomí faktory, které způsobují nebo zvýrazňují zhoršení společenské interakce
(00052)
3. Klient se bude aktivně snažit o zlepšení interpersonálních vztahů
Plnění rolí
4. U klienta dojde ke zlepšení mezilidských vztahů Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Zjisti sociální a osobní anamnézu klienta
Klient verbalizuje příčiny poruch
2. Pozoruj klienta při jednání s rodinnými
sociální interakce.
příslušníky 3. Povšimni si vztahů a společenského chování v rodině 4. Pozorně vyslechni všechny klientovy stížnosti a připomínky
Často se vrací k bludnému prožívání v K9 a vysvětluje „už se tam nikdy nevrátím oni si vůbec nevážili toho, co jsem pro ně dělal“ Klient má podle své aktuální ná-
5. Pobízej klienta k formulování problémů
lady snahu navazovat kontakty s
6. Všimni si, jakým způsobem se klient se
ostatními klienty.
vším vyrovnává a do jaké míry zapojuje
Navštěvuje všechny skupinové
60
své obranné mechanizmy 7. Snaž se s klientem navázat co nejužší terapeutický vztah
terapie. Klientův otec souhlasí s opětovným docházením do K9
8. Zapoj do procesu klientovu rodinu
vysvětluje klientovi jak je důleži-
9. Klienta psychicky povzbuzuj
tá takováto sociální rehabilitace
10. Snaž se klienta zapojit do skupinových terapií Tabulka č. 13 Diagnostická doména: 12. Komfort Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient pochopí příčiny sociální izolace
Sociální izolace
2. U klienta dojde ke zlepšení mezilidských vztahů
(00053)
3. Klient si vytvoří odpovídající žebříček společenských hodnot 4. Klient udržuje kontakt s rodinou
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Najdi metody na zvýšení aktivity
Klient chápe nutnost dodržování
Sociální komfort
s vrstevníky
vycházek v rámci areálu. Větši-
2. Připrav přiměřený program her a stimulace
nou mu však více než kontakt
3. Zjisti sociální a osobní anamnézu klienta
s lidmi chybí příroda a dlouhé
4. Zjisti příčiny sociální izolace
procházky, na které byl zvyklý.
5. Rozpoznej, co brání společenskému kon-
Klient plně důvěřuje personálu a
taktu 6. Povšimni si vztahů a společenského chová-
často se na něj obrací se svými problémy a prosbami.
ní v rodině 7. Snaž se získat rodinu pro spolupráci 8. Vytvoř s klientem vztah založený na důvěře 9. Zajisti klientovi dostatek podnětů – telefonáty, televize, rádio, noviny, knihy 10. Sleduj chování k jiným osobám 11. Psychicky klienta povzbuzuj, vyjádři mu svoji podporu 12. Uč pacienta sociálním dovednostem – jak řešit problémy, jak komunikovat, jak zvlá-
61
dat běžné denní činnosti 13. Navrhni pacientovi zapojení do programů, kde bude v kontaktu s jinými lidmi – např. denní stacionáře, služby pro seniory (kluby důchodců, pečovatelské domy), zájmové organizace atd. Tabulka č. 14 Diagnostická doména: 12. Komfort Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient se bude každý den účastnit jedné skupinové aktivitě
Nedostatek interpersonálních kontaktů spojený s emočním staže-
Sociální komfort
ním Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Podpoř socializaci
Klient se každý den účastní sku-
2. Podpoř verbální vyjadřování
pinových terapií, vybírá si sám
3. Napomáhej klientovi rozeznat, kdy se sám
aktivně, kterých by se raději
izoluje
účastnil. Snaží se o navázání kon-
4. Respektuj klientův osobní prostor
taktu s dalšími klienty z ostatních
5. Umožni klientovi, aby si uvědomil destruk-
oddělení.
tivnost stažení pro něj samotného 6. Nevyžaduj od klienta něco, co nemůže spl-
Často například v řezbářské dílně zpívá a vytváří pozitivní náladu.
nit 7. Nepřetržitě a vytrvale se pokoušej, aby klient reagoval, ale netrvej za každou cenu na reakci 8. Ke klientovi přistupuj srdečně a bez nátlaku
62
Tabulka č. 15 Diagnostická doména: 6. Sebepercepce Třída
Ošetřovatelská diagnóza (kód)
Cíle 1. Klient vyjadřuje pochopení individuálních faktorů způsobujících současnou situaci
Situačně snížená sebeúcta
2. Klient vyjadřuje pozitivní sebehodnocení
(00120)
3. Klient si osvojí způsob chování obnovující pozitivní sebeúctu 4. Klient se účastní léčebného režimu a aktivit vedoucích k úpravě faktorů vyvolávajících krizi
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Posuď stupeň klientem vnímaného ohrože-
Klient vidí pozitivně tuto hospita-
ní 2. Zjisti dovednosti osvědčené v minulosti,
byl hrozně aktivní, hodně jsem
které mohou být využity při současné epi-
mluvil skoro jsem nespal, takhle
zodě
by to dál nešlo, začal bych být
3. povšimni si, zda je klient dominantní či spíše submisivní osobností Sebeúcta
lizaci, protože „před přijetím jsem
4. Povzbuzuj klienta k vyjádření pocitů a úzkosti 5. Naslouchej aktivně obavám a negativním
moc vyčerpaný“ Klient si pro udržení sebeúcty dožaduje časté chválení „podívejte jak jsem se krásně oholil“ Vyžaduje pozornost personálu,
vyjádřením, klientovy výroky nekomentuj
často zpívá aby na sebe upoutal a
a nesuď
byl pochválen.
6. Rozpoznej individuální silné stránky a ty aspekty pacientovy osobnosti, které zůstaly intaktní 7. Posiluj pozitivní přístupy, schopnosti a pohled klienta na sebe sama 8. Veď klienta k uvědomění si vlastní odpovědnosti a míry kontroly nad situací 9. Pomoz klientovi s řešením situace, připrav plán postupu a zvol cíle umožňující dosáhnout požadovaných výsledků, podporuj aktivní přístup klienta 10. Dej klientovi najevo, že věříš v jeho
63
schopnost zvládnout současnou situaci 11. Dej klientovi příležitost uplatnit alternativní způsoby zvládání problémů včetně možností progresivní socializace 12. Doporuč využít vizualizace, řízených představ a relaxace ve prospěch budování pozitivní sebeúcty 13. Poskytuj zpětnou vazbu klientovým sebedegenerujícím poznámkám, hovoř v první osobě, aby klient pocítil odlišný pohled 14. Veď klienta dle možností k účasti na rozhodování týkajícím se péče 15. Veď klienta k cílům, umožňujícím dosažení potřebných změn životního stylu 16. Podporuj nezávislost klienta v každodenních činnostech a naplňování terapeutického režimu 17. Veď klienta k účasti na léčbě nebo v podpůrných skupinách 18. Navrhni účast na skupinových nebo veřejných akcích (např. kurzy asertivity, dobrovolná práce, podpůrné skupiny) Tabulka č. 16 Doména - 10. Životní princip Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient si bude uvědomovat hodnotu peněz
Nerealistické
2. Klient bude mít finanční rezervu do budoucnosti
postoje k finan-
3. Klient si je vědom, jak důležité je mít kontrolu nad pří-
cím a právním Hodnoty
záležitostem
jmem a výdejem 4. Klient si je vědom právních následků, které plynou z překročení zákona
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Spolupracuj s rodinou, aby klient lehko-
S klientem jsme vytvořili roční
vážně neutrácel peníze ani se nedopouštěl
finanční plán. Klient má přehled o
protizákonných přestupků
svých budoucích výdajích, má
64
2. Připrav s klientem plán výdajů na jeden rok
naplánován splátkový kalendář, kterým bude řešit své dluhy.
dopředu 3. Zjisti hodnoty klienta, podle nich rozlož v plánu jejich financování 4. Informuj rodinu o nadměrném utrácení i
Klient má přiměřeně rozložené finance i na jeho vyšší potřeby (dovolená každý druhý rok)
během hospitalizace 5. Umožni klientovi odkládat kapesné do pokladny 6. Zjisti rozsah právních přestupků a informuj o nich rodinu 7. Vysvětli klientovi výhody šetření Tabulka č. 17 Diagnostická doména: 4. Aktivita-odpočinek Ošetřovatelská Cíle Třída 1. Klient se cítí odpočatý, má více energie diagnóza (kód) Únava (00093)
2. Klient ví, co způsobuje jeho únavu 3. Klient dokáže s příčinami únavy bojovat, provádí účinná opatření 4. Klient vykonává běžné činnosti a účastní se žádoucích aktivit v požadované míře
Rovnováha energie
5. Klient se účastní léčebného programu Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Posuď medikaci klienta a její vliv na únavu
Společně jsme s klientem přišli,
2. Zajímej se o celkový stav klienta (stav vý-
že je pro něj nejlepším odstraně-
živy, hydratace) 3. Posuď, zda únavu nezpůsobuje typ osobnosti klienta 4. Vyslechni klienta, jak sám vnímá příčiny únavy 5. Zamysli se s klientem, které faktory mu
ním únavy umytí vlažnou vodou a dostatek čerstvého vzduchu. Po tomto rituálu se klient cítí lépe. Klient nepodléhá tak často únavě, již vůbec nemá potřebu ležet během dne.
pomáhají v odstraňování únavy 6. Povšimni si rozložení energie během dne 7. Prodiskutuj změny životního stylu v důsledku únavy 8. Akceptuj opravdovost klientových stížností
65
na únavu, nepodceňuj situaci 9. Naplánuj s klientem realistická opatření 10. V rozvrhu dne nezapomeň na odpočinek, aktivitu zařaď do fáze dne, kdy má klient nejvíce energie 11. Přizvi rodinu k plánování aktivit klienta 12. Povzbuzuj klienta k činnostem, které jsou v jeho silách 13. Vytvářej prostředí zmírňující únavu (teplota, vlhkost vzduchu) 14. Zaměř se na zlepšení kvality spánku Tabulka č. 18 Diagnostická doména: 4. Aktivita-odpočinek Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient chápe vlastní reakci a vhodným způsobem ji řeší
Nedostatek zájmových aktivit (00097)
2. Klient nalezne a rozvíjí uspokojivou činnost v rámci osobního omezení 3. U klienta jsou patrné známky osobního uspokojení ze zvolené činnosti 4. Klient přiměřeně reaguje vůči svému okolí
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Porovnej úroveň aktivity před onemocně-
Klient je seznámen s režimem
Aktivita/cvičení
ním či před hospitalizací
oddělení. Klient si rozšiřuje svoje
2. Zjisti strukturu zájmů klienta
aktivity na oddělení.
3. Posuď dostupnost žádoucích aktivit v sou-
Klient sám vymýšlí přednášky,
časné situaci
které uspořádává na ergoterapii (o
4. Motivuj klienta k aktivnímu řešení potřeby
Šumavě, okolí svého bydliště)
5. Promysli s klientem modifikace koníčků
Aktivně se účastní všech druhů
vzhledem k momentálnímu stavu 6. Snaž se klienta rozptýlit komunikací, humorem 7. Nabízej klientovi dostupnou zábavu (tele-
terapie. Nejvíce ho baví dřevařská dílna, kde si domlouvá i následující docházení po skončení hospitali-
vize, video, magnetofon, rádio, četba, ná-
zace.
vštěva, hra, ruční práce)
Klienta využívá vycházky, zjistil
8. Usiluj o střídání podnětů vizuálních, taktil-
že v Campusu vaří výborný řízek
66
ních, sluchových, čichových, intelektových
s bramborovým salátem.
9. Podílej se na tvorbě harmonogramu dne klienta tak, aby umožňoval čas na rozptýlení 10. Ponechej volbu činností na klientovi a umožni mu rozhodování o jeho režimu dne 11. Neslibuj nereálná opatření 12. Podpoř sebeúctu a sebevědomí pacienta 13. Umožni klientovi vyjádřit negativní pocity, zklamání, touhy a přání, naslouchej mu 14. Vyhledej kontakt na podpůrné skupiny, jedince stejně postižené 15. Zajisti komunikaci klienta s člověkem, ke kterému má důvěru 16. Zapoj klienta do programů, jejichž účelem je prevence izolace a samoty 17. Vzbuď zájem klienta o účast v kurzu, dalším vzdělávání v jeho aktivitách 18. Pohovoř s klientem o finančních možnostech, které souvisejí s realizací vyšších potřeb Tabulka č. 19 Diagnostická doména: 4. Aktivita-odpočinek Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient slovně vyjadřuje pochopení poruchy spánku 2. Klient přizpůsobil životní styl svému biologickému rytmu
Porušený spánek
3. U klienta došlo ke zlepšení spánku a odpočinku
(00095)
4. U klienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpo-
Spánek/odpočinek
čatosti Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Posuď příčiny a související faktory poru-
Klient je již zvyklý na časté buze-
chy spánku 2. Posuď souvislost poruchy se základním onemocněním 3. Posuď konzumaci klientem preferovaných
ní, protože nemůže ovlivnit ferkvenci svého vyprazdňování. Dle své nálady je i s touto poruchou smířený.
67
nápojů (alkohol, káva) 4. Zjisti spánkové rituály klienta 5. Pozoruj klienta při spánku, zaznamenávej okolnosti spánku (chrápání, zvuky) 6. Dokumentuj délku spánku 7. Zajímej se o subjektivní pocity a klientovy stížnosti na spánek, průběžně je zaznamenávej 8. Vyptávej se na každou okolnost, která spánek ruší, a zaznamenej její výskyt 9. Monitoruj spánkové návyky, které se mění okolnostmi 10. Sleduj důsledky poruchy spánku (třes, neklid, změna hlasu…) 11. Starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku 12. Eliminuj konzumaci nevhodné stravy a stimulujících nápojů před spánkem 13. Sleduj účinek léků, postarej se o informování klienta z hlediska užívání léků 14. Naplánuj a realizuj s klientem pravidelné rituály spánku, zejména při insomnii Tabulka č. 20 Diagnostická doména: 4. Aktivita-odpočinek Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient vyjadřuje ochotu zlepšit spánek
Snaha zlepšit spánek (00165)
2. Klient má množství spánku a délku REM spánku přiměřenou vývojovým potřebám
Spánek/odpočinek
3. Klient se po spánku cítí odpočinutý Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Sleduj průměrnou délku spánku klienta
Klient dodržuje spánkové návyky
2. Sleduj spaní během dne
Klient nemá problémy s usínáním,
3. Pouč klienta o možnosti vytvoření indivi-
protože již přes den neodpočívá
duálního programu relaxace, seznam ho
na lůžku.
s vhodnými technikami
Je více unavený, protože se účastí
68
4. Motivuj klienta k pravidelnému cvičení
všech nabízených aktivit oddělení,
během dne, které působí proti stresu a na
nemá tedy problémy s usínáním.
zvýšení energie
V noci se však stále díky potřebě
5. Doporuč klientovi dát si přesnídávku před
defekace budí.
spaním (mléko jemný džus, sušenky, sýr), aby spánek nebyl rušen hladem 6. Pokud je u klienta nutný krátký spánek během dne, doporuč tak činit v dopoledních hodinách 7. Informuj klienta o nevhodné konzumaci některých tekutin před spánkem (tekutiny obsahující kofein, tein, močopudné látky) 8. Informuj klienta o nevhodné konzumaci větší porce jídla bezprostředně před spánkem Tabulka č. 21 Diagnostická doména: 12. Komfort Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient vyjadřuje verbálně i neverbálně úlevu, dosažení po-
Chronická bolest (00133)
hody 2. Klient mění chování (životní styl) a využívá možnosti léčby 3. Klient dosahuje co nejlepší kvality života 4. Rodina se přizpůsobuje vzniklé situaci 5. Rodina spolupracuje při zvládání bolesti
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Posuď důkladně bolest a její projevy
Klientova bolest se při hodnocení
2. Posuď možné patofyziologické či psycho-
pohybuje maximálně na 3.stupni
logické příčiny bolesti 3. Posuď emocionální, fyzickou složku individuální situace 4. Zvaž úlohu kulturních faktorů, které ovlivňují způsoby vyjádření bolesti 5. Zhodnoť současné i minulé užívání analgetik 6. Posuď chování klienta a míru maladaptace
bolesti dle škály bolesti. Klient se vyvaruje sezení, protože zhoršuje bolest konečníku, který je díky hemeroidům velice citlivý. Klient navštěvuje nabízené terapeutické aktivity pro klienty, snaží se odreagovat aby na bolest nemusl myslet.
69
(izolace, hněv, podrážděnost) 7. Zjisti trvání bolesti 8. Povšimni si vlivu bolesti na způsob života 9. Vysvětli klientovi možnosti nefarmakologických metod zvládání bolesti 10. Zajisti podávání farmak dle ordinace lékaře 11. Průběžně hodnoť plán léčby bolesti, sleduj účinky medikamentů 12. Upozorni pacienta i jeho blízké na rizika nevyzkoušených a nemedicínských postupů
Tabulka č. 22 Diagnostická doména: 5. Percepce-kognice Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient pocítí lepší fungování paměti
Zhoršená
paměť
(00131)
2. Bude docházet na kognitivní terapii, která používá úkoly podporující paměť
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Udržuj strukturované prostředí
Klient se aktivně účastní kognitiv-
Kognice
s pravidelným rozvrhem aktivit
ního cvičení, které probíhá na
2. Poskytuj paměťové pomůcky seznamy,
klinice
3. Podpoř vzpomínání a ventilaci úzkosti
Paměť je procvičována na dosta-
4. Informuj klienta o možnosti kognitivní
tečné úrovni.
terapie a doporuč mu účast na této terapii 5. Doporuč klientovi pohyb na čerstvém vzduchu, procházka pomůže prokrvení 6. Zpřístupni klientovi zábavnou činnost, která bude pomáhat rozvíjet paměť a myšlení (sudoku…)
70
Tabulka č. 23 Diagnostická doména: 3. Vylučování a výměna Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient zná povahu svého onemocnění
Průjem (00013)
2. Klient má formovanější stolici 3. Klientova frekvence vyprazdňování se sníží z 8 na 6 stolic denně 4. Klient je hydratovaný 5. Klient nemá bolesti břicha 6. Nutkání na stolici se objeví pouze před opravdovou potřebou vyprázdnění, podrážděnou perianální kůži a jiné nepří-
Funkce gastrointestinálního systému
jemné pocity Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Zjisti příčiny vyvolávající průjem
Klient verbalizuje pochopení své-
2. Zjisti začátek i projevy průjmu a rozhodni,
ho stavu.
jedná-li se o akutní nebo chronické one-
U klienta se neprojevili známky
mocnění
dehydratace.
3. Zjisti frekvenci, konzistenci, barvu, zápach a množství stolice 4. Zkontroluj stravovací návyky klienta, die-
Užívá pomůcek, které nedráždí okolí konečníku, kůže není drážděna.
tu, kterou drží, stav výživy a hydratace 5. Zkontroluj léky, které klient užívá, i ty, které nejsou ordinovány lékařem, s ohledem na vedlejší účinky a lékové interakce 6. Zjisti, zda klient v poslední době změnil stravu, zdržoval se v cizím prostředí, z jakých zdrojů pije vodu, kde se stravuje, je-li postiženo průjmem více osob v rodině, zaměstnání, okolí 7. Věnuj pozornost přidruženým projevům – zvýšená teplota, bolesti břicha, křeče, poruchy emočního stavu, tělesné přepětí 8. Zajisti dostatečný perorální, enterální nebo parenterální příjem tekutin 9. Podávej tekutiny se zvýšeným obsahem
71
elektrolytů, např. džusy, bujony 10. Podávej léky proti průjmu s ohledem na snížení motility GIT a za účelem snížení ztrát tekutin 11. Pečuj o soukromí, vyjádři psychickou podporu 12. Omezuj u klienta příjem nestravitelné potravy, dbej na snižování příjmu kávy, mléka a ovoce 13. Dbej, aby klient dodržoval léčebný režim a osvojil si správné stravovací a hygienické návyky 14. Doporuč příjem potravin, které udržují normální složení střevní mikroflóry (kyselé mléko, jogurty) Tabulka č. 24 Diagnostická doména: 3. Vylučování a výměna Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient rozumí příčinám svého onemocnění
Neefektivní tká-
2. Klient je dostatečně hydratován
ňová perfuze
3. Klient má individuálně upravenou stravu
Funkce gastrointestinálního systému
(gastrointestinální) (00024) Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Sleduj charakter a intenzitu bolesti
Klientův stav kontroluje nutriční
2. Sleduj odchod plynů a defekaci
terapeutka.
3. Hodnoť charakter stolice, příměsi (krev)
Klient verbalizuje pochopení do-
4. Sleduj napětí břišní stěny
držení dietního režimu.
5. Pečuj o pohodlí klienta, doporuč úlevovou
Aktivně připomíná změnu své
polohu
diety při výdeji jídla.
6. Zajisti příjem výživy a tekutin dle stavu klienta 7. Pobízej klienta ke změnám životního stylu k úpravě výživy, zvýšení pohybové aktivity
72
Tabulka č. 25 Diagnostická doména: 10. Životní princip Třída
Ošetřovatelská
Cíle
diagnóza (kód)
1. Klient má dobrý náhled na své vlastní dovednosti a schop-
Nerealistické
Hodnoty
očekávání self
nosti 2. Klient bude verbalizovat realistické plány do budoucna
Ošetřovatelská intervence
Hodnocení
1. Poskytni klientovi zpětnou vazbu na korek-
Klient verbalizuje své reálné
ci vnímání 2. Umožni klientovi vyjádřit negativní emoce
možnosti seberealizace. Chápe minimalizaci stresu.
4 Diskuze Na začátku samotného výzkumu jsem si stanovila tři cíle a tři hypotézy. Tato práce je zaměřená kvalitativním směrem, proto si na tomto místě dovoluji interpretovat získané postřehy z komunikace s klientem, který byl předmětem zájmu mojí práce. První stanovený cíl byl zjistit pohled klienta se schizofrenií na hospitalizaci v psychiatrické klinice. K tomuto cíly se váže první hypotéza. 1. Předpokládám, že vlastní objektivní vnímání problémů s integrací u klienta bude rozdílné od subjektivního vnímání problémů s integrací klientem. Pomocí rozhovoru s klientem jsem zjistila jaký má klient se schizofrenií pohled na hospitalizaci. Tímto jsem si tedy objasnila největší klientem subjektivně vnímané problémy. U klienta byl viditelný velký pokrok v objektivitě myšlení, odeznění agresivity, dobře využitý volný čas. Jeho subjektivní popisy problémů rozdělím do období, kterého se jednotlivé problémy týkaly. Jak klient udává v rozhovorech, při přijetí byl jeho největší problém naprosté nepochopení personálem. Díky svému onemocnění se klient dostal do situace, kdy žaloval charitativní organizaci, do které docházel kvůli sociální rehabilitaci. Měl představy, ve kterých se objevovaly činy, které by byly soudně napadnutelné, o těchto činech však nikdo nevěděl, protože se odehrávaly pouze v jeho myšlenkách, proto to byl on, kdo s tím něco udělal a žaloval organizaci K9.
73
Dalším velkým subjektivně vnímaným problémem byla únava během nastavování hladiny medikace. Vůbec nevěděl co se s ním děje. Nemohl se na nic soustředit. Díky klientově zvýšené vnímavosti prostředí, které je typické u schizofrenie docházelo k velké vztahovačnosti. Klient si myslel, že ho ostatní klienti neměli rádi. Měl pocit, že si o něm něco šeptají za zády, myslel si, že se mu smějí, protože je tlustý a nešikovný. Dokud byl klient pouze na oddělení a neúčastnil se terapií měl problémy se socializací. Všímal si podrobně veškerého dění kolem sebe, kvůli tomu docházelo k častým konfliktům s ostatními klienty a personálem. Klient si však po absolvování společných terapií uvědomil, že na oddělení jsou muži, kteří mají podobné problémy jako on, mají svých problémů dost, a proto mají málokdy chuť řešit problémy jiných klientů. Po třech týdnech hospitalizace se klientův stav natolik zlepšil, že začal přemýšlet o jeho budoucnosti. Jeho největším problémem v této době zjistit co bude pro něho nejlepší do budoucna, přemýšlel nad mnoha variantami a diskutoval o nich s personálem. Předposlední týden spolupráce s klientem mne klient velice potěšil. Obrátil se na mne s prosbou o pomoc rozvrhnout si výdaje. „Chtěl bych to probrat s někým, kdo má chladnou hlavu, ale ne s tátou, protože ten by byl nejraději, kdybych si nekupoval nic“ Klient má velké dluhy, dva dny sám přemýšlel nad tím co má dělat aby je splatil. Ukazoval mi různé splátkové kalendáře, které si vymyslel. Hodně se touto finanční otázkou budoucnosti trápil. Jediná chyba, kterou dělal bylo utrácení celé částky invalidního důchodu, který pobíral nemyslel na budoucnost. Problémem, kterým se klient zabýval v posledním týdnu naší spolupráce byl návrat domů, na oddělení se klientovi líbilo, protože tam měl dostatečné aktivity. Co ale bude dělat doma ve volném čase? Klient se bál, že se vrátí do svého stereotypu, bude pochodovat po domě tam a zpátky. Díky rozhovoru s lékařkou si však uvědomil, že je důležité mít pracovní vyžití, dle paní doktorky může být rád, že má ve svém okolí organizaci, která se zabývá problematikou sociální rehabilitace. Takovýto pohled měl tedy klient na svoji integraci na oddělení během své hospitalizace. Já jsem po seznámení s dokumentací měla však úplně jiný objektivní pohled na integraci klienta. Největšími problémy podle informací získaných z dokumentace byly při přijetí klientova mnohomluvnost, agrese, logorea a klientovo vulgární vyjadřování. 74
Během další hospitalizace klienta byli největšími objektivními problémy nadváha, nedostatek spánku a průjem a doproušující manipulativní chování. První hypotéza byla potvrzena. Moje vnímání problémů klienta spojených s integrací na oddělení bylo odlišné od subjektivního vnímání problémů klientem. Jistě by seřadil ošetřovatelské problémy dle závažnosti odlišně. 2. Předpoklad účasti narušené socializace mezi ostatními problémy s integrací. Klient popisoval jako jeden z problémů spojených s integrací také narušenou socializaci. Druhá hypotéza byla potvrzena taktéž. Dalším druhým cílem bylo zjistit pohled klienta na integraci do společnosti. Klient v rozhovorech popisuje svoji obavu ze zhoršené opětovné integrace do společnosti. Bojí se, že bude sám a nenajde si žádnou přítelkyni – toto pokládá za svůj největší problém. Bojí se, že ženu nedokáže učinit šťastnou. Myslela jsem si, že klientovi chybí i společenský život, protože ho sama považuji za důležitou součást, klient však neudává strach z nepřijetí společností. Při přijetí klientovi velice vadilo, že se o něj nikdo nezajímá a lidé často ani neví jaký má problém. Integraci také pomáhá zlepšovat klientovi otec, který vyřizuje potřebné záležitosti spojené s obnovením kontaktu s K9. Klient má z návratu domů obavy, také proto, že si stále častěji uvědomuie závyslost na jeho otci. Třetí cíl zjišťuje jaké jsou objektivně největší problémy při integraci klienta do společnosti. Abych tento cíl mohla splnit informovala jsem se u lékařky na oddělení o všeobecně největších problémech, které vznikají při integraci klientů se schizofrenií do společnosti. Všeobecně klienti nejsou společností přijati pro určitou uzavřenost a společenskou pasivitu. Těžko můžete přijmout do společnosti někoho, kdo se jí straní. Prevencí vzniku této situace jsou sociální rehabilitační problémy. Předpokládané největší problémy spojené s integrací klienta, který byl prostředkem mého výzkumu jsou zhrošené reakce na stresové podněty (nakupování, vyřizování běžných záležitostí na úřadech), riziko osamělosti, které se může vyskytovat více u klientů, kteří jsou stejně jako klient, který byl prostředkem mého zkoumání, spíše introverti. Zhoršená komunikace, která se u klientů se schizofrenií vyskytuje, pokud jsou nervózní nebo také používají určitý rituál, u klienta uvádím například neustálé přecházení po místnosti, většina všeobecné veřejnosti toto může vnímat jako nepříjemnou součást komunikace s klientem.
75
Třetí hypotéza informuje čtenáře o předpokladu, který uvádí výskyt nejčastějších vedlejších účinků antipsychotik u klienta, který byl předmětem výzkumu. U klienta se vyskytují dva hlavní negativní vedlejší účinek užívání antipsychotik. První je nadměrné pocení, klient shazoval na začátku hospitalizace příčinu tohoto pocení na oblečení, kterré se mu suší na pokoji a sráží se na něm v noci, když spí. Během průběhu léčby však pochopil, že se jedná o vedlejší účinky antipsychotik a začal dodržovat dostatečný pitný režim. Druhý vedlejší negativní účinek antipsychotik (Zyprexa) je zvyšování hmotnosti klienta. Tohoto si v dnešní době všímá mnoho studií. I přes Crohnovu chorobu, kterou klient prožívá a je spojená s častou defekací klient přibírá na váze. Také udává, že má zvýšenou chuť k jídlu, tatínek popisuje u klienta půlnoční přejídání. Třetí hypotéze předpokládající účast vedlejších negativních účinků antipsychotik byla také potvrzena.
5 Závěr Na základě mojí zkušenosti získané spoluprácí s klientem a při hlubším pochopení jeho osobnosti a sociálních vazeb, které jsem získala během vzájemných rozhovorů a pozorování, a také díky zjištěným názorům ostatních lidí se kterými klient přichází do kontaktu usuzuji, že kromě vlastních problémů spojených s onemocněním, existují problémy, které mohou minimálně stejně tak tíživé a které je třeba mít na zřeteli chceme-li plně porozumět potřebám klienta a pomoci mu řešit jeho problémy. Mezi tyto problémy patří pocit izolovanosti, syndrom „Jackilla a Hyda“ - zpětné posouzení až zhrození se nad vlastním chováním v atace onemocnění (viz. zaznamenané ujišťování se klienta jestli náhodou nezvyšoval hlas a následné opakované omlouvání se). Obecně se tyto pocity dají zhrnout do touhy vést smysluplný život, byť odlišný od běžné populace a potřebu být prospěšný a potřebný – nebít pouze „vyžírka“ čerpající ze společných hodnot a nic nepřinášející (viz. pobírání III. Stupně invalidního důchodu a narážky jeho známých, kteří ho vidí jako „flákače“, kterému se nechce pracovat). Sestra a obecně zdravotní personál jsou lidé, kteří s těmito klienty docházejí velmi často do kontaktu a nezřídka kdy to jsou lidé, kteří mají na klienta největší vliv. Jejich jednání není nikdy neutrální a svým chováním můžou velmi ovlivnit zda se klient přikloní spíše ke sestupující spirále pesimismu, a nebo mu pomohou nalézt jeho „životní smysl.“ Obecně je možné vypozorovat dva přístupy sester a to tzv. empatický přístup a nebo 76
držení si zdravého odstupu. Empatický přístup spočívá ve snaze pochopit klientovi pocity a nálady. Na klienta mívá toto „souznění“ pozitivní vliv, a tyto sestry se brzo stávají na oddělení mezi klienty velmi oblíbené a vyhledávané. Jsou zde však dvě úskalí vcítěním se do klienta dokážeme zmírnit stávající problémy, ale zároveň tím potvrzujeme jeho status, ale přitom mu nenabízíme cestu ven ze spirály sebelítosti, nudy a frustrace. Jedná se tedy pouze o dočasnou záplatu, která neřeší samotný problém. Druhým aspektem je přenášení problémů na personál, které při dlouhodobém působení způsobuje přílišnou zátěž a nebo naopak lhostejnost (Syndrom vyhoření). Celkově však nejde tento přístup v zásadě odmítat a ve spoustě případů se jedná o nejefektivnější postup. Nelze je však z uvedených důvodů ani přeceňovat. Druhý přístup, který můžeme nazvat „zdravým odstupem“ zastává dle mého názoru většina sester a spočívá v poměřování klientů vlastním statusem. Nevýhodou v tomto případě je samozřejmě nedostatek pochopení problémů klientů. Jako příklad bych mohla uvést rozhovory klienta, který byl objektem mého sledování s ošetřujícím lékařem. Klient měl neustálou potřebu mluvit a sdělovat veškeré své myšlenky ať už důležité či nepodstatné. Reakce doktora, který si udržoval „zdravý odstup“ a z tohoto pohledu srovnával klientovu výřečnost s intaktní populací a nikoli s jedinci s psychoticky ovlivněným myšlením. Výsledkem toho klientovi naznačil, že mluví příliš mnoho a že by měl mluvit méně. Klient si toto vzal osobně a několikrát si mi na toto téma stěžoval „oni se mě snaží nepřímo ovlivňovat. Moji osobnost. Říkali mi: moc nemluvte, tak to bude lepší, to se mi ale nelíbilo. Rád si povídám s lidmi, teda pokud jim to nevadí a přistoupí na to.“ Jasně zde vidíme dvě úplně odlišné interpretace téhož děje. Pozitivum tohoto přístupu je nastavování skutečného zrcadla klientům a cvičení se v interakcích odpovídajících skutečnému světu. Jak vidíme, každý z těchto přístupů má něco pozitivního i negativního a správné jednání sestry by mělo mezi nimi citlivě volit ten, který nejlépe odpovídá dané situaci. Můj úhel pohledu, který jsem vysledovala během zpracovávání bakalářské práce, a který je vhodným doplněním zmíněných přístupů, klade důraz na poznání klienta a jeho schopností a zvýraznění toho nejlepšího, co objektivně najdeme. Nemusí se jednat pouze o schopnosti, dovednosti či postavení, které jsou společností obecně přijímány (bohatství, vzdělání, umění), ale i takových které mají hodnotu byť i jen pro menší okruh
77
lidí, případně pro klienta samotného. V této souvislosti si vzpomínám na film Thomas Hylland Eriksen a příběh o dívce co skládala origami norského režiséra Dag Johana Haugeruda. Popisuje příběh ženy, která si náhodou na bleším trhu koupí knihu o papírových skládačkách origami. Byť sama ve svém životě nic zásadního nedokázala (je osamělá bezdětná a pracuje jako archivářka) rychle se ukáže, že má přirozený talent na skládání origami a okamžitě se jí podaří složit i t y nejsložitější skládanky. Film bohužel končí poměrně pesimisticky, protože i když ona sama je toho dne šťastná z vědomí, že v něčem vyniká, nenachází u svých známých pro tuto činnost žádné pochopení. A bez uznání ostatních se stává i v jejich očích tato dovednost časem bezcennou. Vztaženo ke zkoumanému klientovi se dá nalézt také spousta dovedností, na které jsem se zaměřila při zlepšování jeho sebeúcty. Ať už se jedná o výborné lingvistické schopnosti (klient ovládá plynule tři jazyky) znalosti v oboru zeměpisu a velké nadání ve zpěvu. Klient sám na tyto přednosti upozorňuje zejména za účelem zvýšení společenského status. Při jednání s klientem jsem se pokoušela využívat znalostí o těchto jeho přednostech. Kontraproduktivním by bylo nekritické vyzdvihování těchto dovedností a budování falešných představ. Klienta je tak snazší brát jako člověka aniž bychom se museli uchylovat k lítosti či falešné empatii. Klient díky svému onemocnění nepřestává býti člověkem a není tedy důvod, proč neklást důraz i na lidské záležitosti a ne pouze na věci spojené s léčbou (dotazy, jak jste se vyspal, jak se cítíte, jakou máte stolici). Na místě jsou klidně dotazy typu – Viděl jste včerejší hokejové utkání, Jaký máte vlastní recept na houbový guláš. Například klient velmi dobře zpívá a je schopen obveselit a pozvednout společnost okolo, ale pravděpodobně nikdy nevyhraje Zlatého slavíka a asi nikdy nebude zpívat na Kolonádě v Karlových Varech. Byť poslední jmenované patří ke klientovým nerealistickým ambicím. Účelem tohoto jednání tedy není hýřit pokaždé chválou a bezpodmínečně přijímat všechny jeho plány do budoucna, ale například pomoci klientovi vybudovat na oddělení status „toho, co umí pěkně zpívat.“ Tedy tuto klientovu hodnotu přenést i na celou společnost oddělení. Obdobně poté paní x může být „ta, co umí nejlepší švestkové knedlíky na světě“ pan y jako „ten kdo zná všechny české fotbalisty od první republiky po současnost atd. Tento postup má za cíl zlepšení klientova sebeuvědomění a vlastních hodnot. Proto zvolené vlastnosti, které si u klienta cením musí být pozitivně přijímány i samotným klientem. Za předpokladu, že se tímto způso-
78
bem podaří posílit klientovo sebevědomí, dá se očekávat, že tento efekt bude mít vliv i mimo oddělení nemocnice. Zhodnocení zvoleného přístupu na příkladu daného klienta Za dobu spolupráce s klientem došlo k pozitivnímu posunu ve vztahu ke klientovu sebevědomí. Na základě doporučení ošetřující lékařky uvažuje klient do budoucna s možností návratu do charitativní organizace K9, kde by mohl pokračovat v zeměpisných přednáškách a ve studiu jazyků. Po propuštění z oddělení a návratu domů ke společnému bydlení s otcem pokračuje klient se sociální rehabilitací, která je ovšem zpomalená díky klientovu aktuálnímu chřipkovému onemocnění. Při dalším sledování by bylo dobré zaměřit se na vztah klienta s bratrem a také na nevyvážený vztah s otcem, který je mu: „otcem, matkou, partnerkou, chůvou a kamarádem.“ Tato práce mi byla velkým přínosem, protože mi rozšířila znalosti a také praktické dovednosti získané komunikací s klientem se schizofrenií. Myslím si, že jsem klientovi umožnila ventilovat jeho problémy a naslouchala jsem jeho plánům do budoucna. Pocit dobře provedené práce jsem získala při řešení finančního problému klienta, sestry na oddělení si o klienty udělali pouze obrázek o tom jak je zadlužený, už je ale nezajímalo jak mu pomoci. Pomalým procházením klientových výdajů a rozhovorem o potřebách klienta jsem zjistila, kde by se dalo ušetřit. Klient mi několikrát za tuto radu děkoval, šlo vidět, že „mu spadl kámen ze srdce“ když měl jasně vyčíslené, co a kdy bude platit.
6 Seznam použité literatury ČEŠKOVÁ, E. Schizofrenie a její léčba. Vyd. 2. Praha: Maxdorf, 2007, s. 13-28. ISBN 978-80-7345-114-1 DÖRNER, K. Bláznit je lidské: učebnice psychiatrie a psychoterapie. Vyd. 2. Praha: Grada, 1999. ISBN 80-7169-628-5 HENDL, J. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Vyd. 1. Praha: Portál, 2005, s. 172. ISBN 80-7367-040-2
79
JANOSIKOVÁ, E. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť: duševné zdravie a psychiatrické pšetrovateľstvo. Vyd. 1. Martin: Osveta, 1999, s. 41. ISBN 80-8063-017-8 KUČEROVÁ, H. Schizofrenie v kazuistikách. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, s. 15-22. ISBN 978-80-247-2045-6.
LIBIGER, J. Psychiatrie. Vyd. 2. Praha: Tigis, 2004, s. 359-406. ISBN 80-90013-07-4 MARKOVÁ, E. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, s. 5758. ISBN 80-247-1151-6 NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009–2011. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-244-2570-2. PRAŠKO, J. Obecná psychiatrie. Vyd. 1. Olomouc: Univerzita Palackého, 2011. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy: průvodce klasifikací, nástin nozologie, diagnostika. Vyd. 1. Praha: Maxdorf, 1996, s.14-162. ISBN 80-85800-33-0. SVOBODA, M. Psychopatologie a psychiatrie: pro psychology a speciální pedagogy. Vyd. 1. Praha: Portál 2006. ISBN 80-7367-154-9 VOKURKA, M. Velký lékařský slovník. Vyd. 7. Praha: Maxdorf, 2007, s. 760. ISBN 978-80-7345-130-1 ŽIAKOVÁ, K. Ošetroveteľstvo teória a vedecký výskum. Vyd. 1. Martin: Osveta, 2009, s. 259. ISBN 978-80-8063-304-2
7 Seznam ostatních pramenů HEŘMANOVÁ, Mgr. Jana a Mgr. Blanka KADEŘÁVKOVÁ. Multimediální trenažer plánování ošetřovatelské péče [online]. 24.05.2012 [cit. 2012-05-24]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx
80
