VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Ú ro v e ň z n a l o s t í o p re v e n c i m e l a n o m u laické veřejnosti ve městě Brně Bakalářská práce
Autor: Marta Polášková Vedoucí práce: Mgr. Milena Hradová Jihlava 2012
ANOTACE Bakalářská práce pojednává o problematice melanomu. Práce je rozdělena na dva segmenty, a to teoretický a praktický. Teoretická část se zabývá bližší specifikací nejzhoubnějšího kožního nádoru a jeho prevencí. Empirická část popisuje průběh a výsledky výzkumu, týkajícího se evaluace znalostí o zákeřné malignitě. Rekognoskace na zmíněné téma byla realizována ve městě Brně. Mým cílem, stanoveným v této práci, byla participace na zdokonalení, upevnění a rozšíření vědomostí obyvatel jihomoravské metropole, z řad neodborné veřejnosti.
Klíčová slova Melanom. Prevence. Kůže. Záření.
ANNOTATION The thesis deals with issues of melanoma. The work is divided into two segments, theoretical and practical. The theoretical part deals with more detailed specifications of the most malignant skin cancer and with its prevention. The empirical part describes the conduct and results of research concerning the evaluation of knowledge about the insidious malignancy. Reconnaissance on the mentioned topic was carried out in Brno. My goal as set forth in this work was to improve participation, consolidate and extend knowledge of the population of the South Moravian metropolis, from among the unprofessional public.
Key words Melanoma. Prevention. Skin. Radiation.
Poděkování Chtěla bych poděkovat všem respondentům, kteří ochotně poskytli cenná data, nenahraditelná při zpracování praktické části mé bakalářské práce. V neposlední řadě je mojí milou povinností vzdát úctu svým rodičům a blízkým za podporu, které se mi dostávalo, po celou dobu studia.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byla jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Brně dne 25. 5. 2012
...................................................... Podpis
OBSAH 1 Úvodní část
6
1.1 Úvod ........................................................................................................................ 6 1.2 Cíle bakalářské práce ............................................................................................. 7 1.3 Hypotézy bakalářské práce ..................................................................................... 7 2 Teoretická část
8
2.1 Kůže ........................................................................................................................ 8 2.2 Melanogeneze ......................................................................................................... 8 2.3 Kožní fototypy ......................................................................................................... 9 2.4 Melanom ................................................................................................................. 9 2.5 Etiologie ................................................................................................................ 10 2.6 Klinické varianty ................................................................................................... 12 2.7 Epidemiologie, incidence ...................................................................................... 14 2.8 Mortalita ............................................................................................................... 15 2.9 Diagnostika melanomu ......................................................................................... 15 2.10 Léčba ................................................................................................................... 16 2.11 Prognóza ............................................................................................................. 17 2.12 Prevence melanomu ............................................................................................ 18 3 Praktická část
25
3.1 Metodika výzkumné práce ..................................................................................... 25 3.2 Charakteristika vzorku respondentů ..................................................................... 26 3.3 Charakteristika výzkumného prostředí ................................................................. 27 3.4 Průběh a popis výzkumu ....................................................................................... 28 3.5 Vlastní výsledky výzkumu ...................................................................................... 29 4 Závěrečná část
58
4.1 Diskuse .................................................................................................................. 58 4.2 Závěr ..................................................................................................................... 59 Seznam použité literatury
61
Seznam použitých zkratek
65
Přílohy
66
5
1 ÚVODNÍ ČÁST 1.1 Úvod Termín „černá rakovina“, použitý již v pátém století před naším letopočtem nejslavnějším lékařem antického Řecka, Hippokratem v nás vzbuzuje jistý respekt a pocit ohrožení. Incidence onkologických onemocnění rapidně vzrůstá, i přes to, že za svůj zdravý životní styl dáváme čím dál více financí. Žijeme v materiálním nadbytku, který si vybírá své daně. Chybí zde totiž rovnováha, zlatá střední cesta, jež je klíčem ke spokojenosti. Necháváme se ovlivňovat okolím, reklamami a přestáváme používat rozum. Bohužel se valná většina z nás zaměřuje na svůj zevnějšek více než na své nitro, což vede pouze k dočasnému uspokojení. V dnešní době se staly jakýmsi standardem letecké rekreace u moře, ve vysokohorských oblastech, pravidelné návštěvy solárií, apod. Avšak mnohdy tyto a jím podobné ekonomicky náročné aktivity při nadměrném využívání, vedou ke smutným koncům. A tak se potvrzuje citát Publia Ovidia Nasa – Bohatství mě učinilo chudým. Až s odstupem času či v nově nastalé situaci si uvědomíme, že to, za čím jsme se hnali, rozhodně nemělo patřit na přední příčky. Proto si troufám říci, že ústřední ovlivnění našeho chování je výchova. Bylo by mým přáním, alespoň některé z respondentů posunout o stupínek ke správnému jednání ve zvolené problematice.
Melanom píše na kůži svým vlastním inkoustem vzkaz, který je pro každého viditelný a čitelný. Davis, 1978
6
1.2 Cíle bakalářské práce Hlavní cíl – cíl č. 1: Detekce informovanosti brněnské laické veřejnosti o melanomu a jeho prevenci, vytvoření edukačního materiálu a jeho distribuce, za účelem zkvalitnění informovanosti o této problematice. Cíl č. 2: Zjištění, které z pohlaví disponuje větší informovaností o prevenci melanomu ve městě Brně. Cíl č. 3: Zjištění, která nejčastější protektivní opatření jsou využívána v boji proti nekontrolovatelné proliferaci nádorových buněk kůže.
1.3 Hypotézy bakalářské práce Hypotéza č. 1: Ženy žijící v jihomoravské metropoli mají více informací o melanomu a jeho prevenci než muži žijící v totožné lokalitě. Hypotéza č. 2: Nejčastěji uváděným prostředkem, inhibujícím vznik melanomu, bude pobyt ve stínu a aplikace krémů s variabilním ochranným faktorem. Hypotéza č. 3: Ženy používají častěji krémy s ochranným faktorem než muži.
7
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Kůže Pevná a elastická kůže je první defenzívou vůči mikrobům a škodlivinám externího prostředí, a to za podpory kontinuální obnovy acidního filmu z mazu a potu (pH 4,5-5,5). Reguluje konstantní tělesnou teplotu, chrání vnitřní orgány před poraněním, epidermis produkuje pigmentové barvivo, melanin, které nás brání před negativním efektem UV radiace. Díky obrannému sytému deteguje cizí substance a iniciuje boj k jejich demolici, rovněž eliminuje nežádoucí zplodiny metabolismu. Zabezpečuje percepci, reaguje na interní pocity. Je rezervoárem vody, energie a produkuje vitamín D3. Mnohdy nám prozradí interní či nádorové onemocnění. (Vosmík, 1995; Novotný, 2000)
2. 2 Melanogeneze Melanoblasty, prekurzory melanocytů jsou v průběhu prvního trimestru embryogeneze transportovány z multipotentní neurální lišty, přes tkáně, do epidermis až do koria. Z důvodu prezence melaninu ve všech strukturách lidského těla, ovšem ve variabilní kvantitě, není maligní melanom limitován pouze kožní lokalizací. Rozdíly v pigmentaci kůže jsou dány odlišnou intenzitou produkce a distribuce melaninu. V případě nízké koncentrace či absence pigmentu melaninu, syntetizovaného ve stratum basale, je diagnostikován albinismus. Zmíněná forma hereditární depigmentace je extrémně vulnerabilní a koheruje s defektním vizem. (www.albinism.org, 3.10.2011) Excesivní expozice UV záření stimuluje melanocyty ke zvýšené syntéze melaninu, což je přirozený obranný mechanismus kůže, vůči penetraci radiace, aktivovaný při ohrožení. Za rozličnou barvu pleti je responzibilní diferenciální kompozice, sekundárně až kvantum fotoprotektivního eumelaninu, hnědočerné kolorace a rubínového feomelaninu. (Žaloudík, 2008; www.clinuvel.com, 2.1. 2012) Reakcí fotosenzitivního feomelaninu s UV zářením, vznikají kyslíkové radikály, schopné vyvolávat destrukci buněčných membrán i DNA. (Krajsová, 2006)
8
2.3 Kožní fototypy Intenzita pigmentace po oslunění je ovlivněna dávkou záření a geneticky kontrolovanou funkční kapacitou melanocytů. Rozeznáváme 6 kožních fototypů, které se hodnotí dle odstínu kůže na místech permanentně chráněných před působením slunečního záření. Nejzranitelnější kategorie zahrnuje lidi s velmi světlou až bílou kůží s velkou četností pih, rezavými vlasy, modrýma očima. Po expozici na slunci se vždy spálí, neboť zde téměř chybí tendence k tvorbě melaninu. Spálení obvykle přetrvává dlouho, následně se obtížně hojí. Fotoaging nastává mezi 25 až 30 lety. Omegou, tedy typem, který stojí na opozitním konci řady, je kůže vysoce odolná vůči škodlivým účinkům UV záření. Tmavě hnědá až černá barva kůže i vlasů, hnědé oči, tak zní charakteristika afrických a amerických černochů či Aboridžinců, jejichž kůže může působením UV záření ještě více ztmavnout. Fotoaging lze pozorovat až ve vysokém věku. (Krajsová, 2006) Se stoupající intenzitou pigmentace kůže se tedy snižuje nebezpečí jejího poškození UV zářením, a tím současně klesá riziko vzniku melanomu. To je argumentem pro nízkou prevalenci melanomu u mouřenínů. (Čáp et al., 2005)
2.4 Melanom Maligní neuroektodermový nádor řadící se k jednomu z nejzhoubnějších kožních tumorů, vychází z pigmentových buněk, melanocytů. (Vokurka, 2007) Na rozdíl od nejčastěji se vyskytujících kožních nádorů, jakými jsou bazaliom, carcinoma basocelulare a spinaliom, carcinoma spinocelulare, vyznačujícími se místně destruktivním charakterem, je agresivita melanomu způsobena časnými lymfogenními či hematogenními metastázami. Z téměř 80% úmrtí způsobených rakovinou kůže, ji zaviní právě pozdě identifikovaný melanoblastom, zastoupený ve zdánlivě pouhých 4%. (www.aimatmelanoma.org, 1.9. 2011; Čelakovský et Pizinger, 2011; Arenbergová et Vedral, 2007; Vorlíček et al., 2006) Rakovina kůže patří mezi nejfrekventovanější nádorová onemocnění, a to především zásluhou rapidní proliferace kožních buněk, rostoucí expozice ultrafialovému záření, hojnějšího styku s karcinogeny a stoupající četnosti imunodeficientních osob. (Vosmík, 1995)
9
2.5 Etiologie Geneze maligní transformace je obvykle zapříčiněna komplexem faktorů. Za konverzi intaktní tkáně v patologickou, může mít zodpovědnost nejen genetická dispozice, genotyp, ale rovněž i fenotyp, jež je produktem vznikajícím při interakci genotypu se zevním prostředím. Zeslabení ozonové vrstvy umožňuje zvýšený dopad UVB záření na zemský povrch, což je jednou z doposud prokazatelných příčin výrazného vzestupu incidence kožních nádorů v posledních třiceti letech. (Fikrle et Pizinger, 2010; Adam et al., 2010) Již v roce 1896 upozornil na škodlivé působení UV záření německý dermatolog Unna Paul Gerson, jež popsal takzvanou kůži námořníků a rolníků, na které se v důsledku celoživotní expozice UV záření objevují vystupňované degenerativní změny, včetně prekanceróz a kožních nádorů. U nádoru složeného z maligně zvrhlých melanocytů, je nejvýznamnějším rizikovým faktorem krátká, nárazová a intenzivní expozice slunečnímu záření. (Duchoň et Pechan, 1964) Z rizikových faktorů jsou inkorporováni činitelé: Environmentální, zahrnující primárně UV záření jako iniciátor kancerogeneze. Výzkumy bylo verifikováno, že spálení či intermitentní slunění má horší důsledky než periodické opalování. Velký důraz je kladen na zranitelnost dětské kůže, jejíž vícečetné spálení do dvanácti let věku proukazuje 3,6 x vyšší riziko vzniku melanomu. Neblahý vliv mají rovněž solária, jež využívají nízkotlaké fluorescenční trubice či vysokotlaké obloukové výbojky, způsobující identická zdravotní rizika jako slunce, tedy spálení, předčasné stárnutí, poškození očí a kožní nádory. (Ettler, 2004; www.fda.gov, 27.8 2011) Za více nebezpečné se považuje pobyt v blízkosti rovníku a v oblasti vyšších nadmořských výšek. Také expozice chemickým karcinogenům (kadmium, arzen, dehet), ionizujícímu záření (předešlá aktinoterapie) má neblahý vliv. Stejně tak dlouhodobá iritace, jejíž příčinou mohou být chronická zanícení, traumata. (Vorlíček et al., 2006) Dotyčný člověk svým chováním může velmi mnoho ovlivnit, ale chromozomálním aberacím či mutacím genů v aktuální době zatím nemůže běžně poručit. (Sovová, 2006) Genetický aspekt má na svědomí „pouze“ 10% familiárního výskytu maligního melanomu = FAMMM = familial atypical multiple-mole melanoma, z celkového počtu. Pozitivní jsou mutace genu p53 a BRAF mutace, u níž dosahuje 60-80 %. (www.medscape.com, 27.8. 2011) Pravděpodobnost vzniku melanomu u této genodermatózy se
10
zvyšuje s věkem – až 80 % ve věku nad 70 let, neboť reparační mechanismy přestávají být tak dokonalé jako v juvenilním věku. (Fikrle et Pizinger, 2010) K extrémně senzitivním zařazujeme hereditární stavy jako xeroderma pigmentosum či albinismus. XP, porucha reparačních mechanizmů DNA, mající za následek předčasné stárnutí kůže, vývoj prekanceróz a 1000 × vyšší riziko vzniku všech typů kožních nádorů v průběhu prvních dvaceti let života. Z kožních fototypů nejohroženější skupinu prezentuje f. 1 a 2. Do ohrožené skupiny zahrnujeme osoby s vyšším počtem névů, označovaných jako prekurzorové afekce. 25 × vyšší míra pravděpodobnosti vzniku melanomu je přítomna u více než pěti atypických névů či běžných melanocytových névů, jejichž počet převýší limit padesát. Rovněž i kongenitální melanocytové névy nad 20 cm v průměru jsou riskantní záležitostí. Imunosuprese, tedy redukce obranyschopnosti indukovaná léky či onemocněním (AIDS, některé lymfomy, transplantace) způsobují konsekvenčně 3 × vyšší nebezpečí geneze melanomu. (Fikrle et Pizinger, 2010) Předchozí výskyt melanomu v anamnéze. (www.skincarephysicians.com, 7.10. 2011) Benigní melanocytární tumory Jejich četnost je rapidně vyšší než výskyt melanomu. Člení se na kongenitální, přítomné již při narození dítěte a získané. Z vrozených anomálií kůže jsou rizikové tzv. plavkové névy, přesahující 20 cm v průměru, z nichž vzniká 30 % veškerých melanomů v prepubertálním období. (Pizinger, 2003) Při podezření na maligní zvrat se provádí parciální excize suspektní oblasti, což je jediná situace, kdy je povoleno provádět částečné operativní odnětí pigmentové afekce. U běžně získaných melanocytárních névů byla dle studií na rozsáhlých souborech pacientů stanovena rovnice – čím vyšší počet znamének na těle, diskutuje se o četnosti nad 50 névů, tím vzrůstá riziko potenciálního neoplazie, maligní novotvorby tkáně. (Čelakovský, Pizinger, 2011) Kožní morfy se nacházejí se převážně na místech permanentně vystavených slunečnímu záření – obličej, horní partie zad, zevní část paží. Pokud nedochází k transformaci, zvětšení či chronické iritaci, není nutné je excidovat.
11
Do nezhoubných melanocytárních útvarů je dále inkorporován naevus spilus, světle hnědá makula s četnými tmavými tečkovitými pigmentacemi, depigmentovaná makula zvaná halo, také modrý névus a névus Spitzové, velmi zdařile imitující melanom, přítomný zejména v juvenilním věku. Dysplastické névy (dále označované jako névus Clarkův, atypický, aktivovaný, s architektonickými nepravidelnostmi a cytologickými atypiemi či atypická melanocytární hypreplazie). Významná klinická jednotka, jež epidemiologicky koreluje s výskytem melanomu. Svým klinickým vzhledem připomínají DN, melanoma in situ. Bývají označovány jako mezičlánky při vývoji zhoubného novotvaru či dokonce jeho prekurzory. Výskyt DN je sporadický či hereditární a bývá klasifikován do 5 kategorií značených literami A až D2. Iniciální písmeno abecedy deskribuje ojedinělou prezenci DN, aniž by se DN nebo melanom vyskytoval v příbuzenstvu (prevalence činí 2-15%). V komparaci s D2, kdy je familiární výskyt jak DN, tak i melanomu u minimálně 2 členů rodiny. Každý další nositel DN má až 100% riziko vzniku melanomu. (Krajsová, 2006)
2.6 Klinické varianty Melanom se vytváří v až v 70 % případů ve zdravé, bez patologie vyhlížející kůži, vzniká tedy de novo, v místech, kde nikdy žádné pigmentové ložisko nebylo. Vývojová fáze melanomu, považovaná za přednádorový stav, se nazývá lentigo maligna. Melanosis praecancerosa circumscripta Dubreuihl, Hutchinsonova skvrna je jediná pravá prekanceroza melanomu, která se obvykle během několika dekád transformuje v melanoma in situ. Při vědomém přehlížení této etapy a neadekvátní reakci na ni, dojde k progresi a vzniku lentigo maligna melanom, typicky se vyskytujících u seniorů, predilekčně v obličeji. Dochází zde k vertikalizaci původně plošného ložiska s tvorbou nodulů, s invazivní schopností a metastazováním, jež počáteční prekanceroza nedokázala. Tato forma je prezentována v 9 % případů. (Adam et al., 2010) Incipientí vývojová fáze melanomu, kdy se mutované buňky doposud nediseminovaly mimo úroveň epidermis, proběhlo pouze tzv. intraepidermální pagetoidní šíření, se označuje
12
jako melanoma in situ. Jestliže se ve zmíněném stadiu nezasáhne, pokračuje proliferace nádorových buněk prostupujících přes epidermis až do koria. Dokud je melanom plošný, nemá zpravidla schopnost metastazovat. Horizontální šíření reprezentuje superficiálně se šířící melanom, zastoupený v 58% a sekundárně nodulární superficiálně se šířící melanom, jež díky chirurgické excizi se zajišťovacím lemem zabezpečí úplné vyléčení pacienta. (Hercogová, 2007) Vysoké riziko vzniku metastáz, primárně transmitujících do regionálních lymfatických uzlin, následně plic, mozku, etc., s sebou přináší nodulární melanom, který bují od svého počátku vertikálně, na rozdíl od SN SSM. Celkově zaujímá 21 % všech melanomů. (Štork et al., 2008) Časté diagnostické omyly způsobuje akrolentiginozní melanom, lokalizovaný na dlaních, ploskách nohou či v subunguální oblasti s hojnou incidencí, 30-75 % u ekvatoriální a také mongoloidní rasy. (Fikrle et Pizinger, 2010) Plošné, nepravidelné, skvrnité pigmentované ložisko někdy maskuje otlak, diabetický vřed, veruku či subunguální hematom. Predilekční lokalizací podnehtového melanomu je v 75% případů palec horních nebo dolních končetin. Melanom není limitován pouze na kůži, známe rovněž jeho slizniční formu. Postiženými epiteli bývá respirační krycí tkáň (nosní dutina 40 %, paranasální dutiny 10 %, hrtan), gastrointestinální (50 % ústa – palatinum, maxilární gingiva; jícen) či genitourinární trakt (zevní rodidla, pochva, močová trubice, anorektum). (Kružicová, 2010) Vzácný, velmi obtížně rozpoznatelný invazivní vřetenobuněčný nádor s výraznou novotvorbou vaziva, u nějž je téměř ve 100 % případů prokázána pozitivita S100 proteinu při imunohistochemickém vyšetření, bývá označován jako desmoplastický. Zvláště nepříznivou předpověď díky nemožnosti včasného aspekčního záchytu primárního nádoru má amelanotická varianta melanomu. Na melanoblastom bez absence pigmentu upozorní mnohdy až sekundárně vzniklé metastázy. (Čáp, 2005) Naposledy zmíněný, oční melanom je raritní tumor zahrnující 2 varianty, uveální, postihující živnatku a konjunktivální, s afekcí spojivky. (Krajsová, 1994; Kružicová, 2010)
13
2.7 Epidemiologie, incidence Nejhojněji se vyskytujícími nádory jsou tumory kůže, zastoupené v 80 % bazaliomy a v 16 % spinaliomy. Zdánlivě nízká 4 % zaujímá melanom, jehož výskyt však vzrostl v průběhu posledních padesáti let o gigantických 690 %. (www.clevelandclinicmeded.com, 7.10. 2011; Hrubá et al., 2001) Incidence maligního melanomu kontinuálně globálně stoupá, a to zejména ve vyspělých státech, u vyšší socioekonomické třídy společnosti, která však díky dostatečné pozornosti zpravidla rakovinu zachytí včas. Naopak nepříznivou prognózu slýchají lidé nižšího sociálního statutu, méně vzdělaní, neboť ti přicházejí na vyšetření až v pokročilém stadiu, které má téměř vždy nepříznivé vyhlídky. Výše uvedený fakt je zdůvodňován v první řadě diferenciální informovaností a rozličným přístupem ke zdraví. (Kružicová, 2010) Z geografického aspektu je nejvyšší četnost na světě u bělošské populace severského typu v severovýchodní Austrálii, konkrétně v Queenslandu, kde se pohybuje mezi 60 a 70 novými případy ročně na 100 000 obyvatel. Tato skutečnost je způsobena migrací lidí se světlou kůží do lokalit s vysokou intenzitou slunečního záření, jejichž kůže není schopna takovýto solární nápor zdolat bez následků. Imigranti, převážně ze Skotska a Irska, kteří se k protinožcům začali v 19. století masivně stěhovat, jsou právě díky odlišným klimatickým podmínkám nejohroženější skupinou obyvatel. Incidence melanomu je tedy závislá jak na kožním fototypu, tak na zeměpisné šířce. To dokazují rekognoskace realizované v nedávné době, kde na Queenslandu je 6 - 7 × vyšší výskyt melanomu, oproti fototypicky identické populaci setrvávající ve Skotsku. V Austrálii tvoří kožní nádory až 50 % veškerých zhoubných nádorů, na Novém Zélandě 23 %, ve Skandinávii 13 %, oproti tomu v Indii pouze 1,4 %. Na nejmenším kontinentu světa je výskyt melanomu téměř 5 × četnější než v Evropě, druhém nejmenším světadílu. (Čelakovský et Pizinger, 2011) Dalšími lokalitami s intenzivní sluneční radiací postiženými zvýšeným výskytem nekontrolovatelné proliferace kožních buněk je Nový Zéland či jižní oblasti Severní Ameriky. Ve více než 75% případů se melanom vyskytuje v industrializovaných zemích. Česká republika není v tomto směru výjimkou – počátkem 70. let minulého století byl počet případů 3,2/100 000 obyvatel, začátkem 21. století již téměř alarmující pětinásobný vzestup15,3/100 000 obyvatel. Pohlaví Globální incidence melanomu je komparabilně zastoupena u obou pohlaví. Dle údajů z onkologického registru je tento fenomén popisován i v České republice.
14
Z anatomické distribuce nádoru, u mužů převládá lokalizace trupu – přesněji zad v zastoupení 35 %, naproti tomu u žen bývá nejčastěji postižena dolní končetina, a to především oblast bérců (56 %). (Kružicová, 2010) Věková distribuce Dříve se melanom vyskytoval ve vyšším věku, avšak v posledních desetiletích se s ním setkáváme u lidí v produktivním období života. Celosvětově jsou uváděny dvě špičky výskytu – období mezi 30 a 40 lety a druhý vrchol mezi 55. a 70. rokem. V současnosti je nejčastěji diagnostikovanou rakovinou mladých žen v rozmezí 25 a 29 let. (Čelakovský et Pizinger, 2011)
2. 8 Mortalita Úmrtnost ze všech rakovin kůže je grandiózní právě u melanomu, kde dosahuje více než 73 % při pozdním záchytu. (www.melanomafoundation.org, 7.10. 2011) Mortalita je vyšší u mužů, neboť právě ti přicházejí na první vyšetření pozdě, tedy s prognosticky nepříznivými melanomy. V průměru žijí muži o sedm let méně než ženy, neboť zpravidla péči o své tělo nepřikládají patřičný význam. Ignorace progreduje v infaustní prognózu. Proto byla konstituována nezisková vzdělávací organizace, Síť zdraví mužů, se sídlem ve Washingtonu, jejímž jedním z primárních cílů je redukce předčasného úmrtí mužů. (www.menshealthnetwork.org, 27.8.2011)
2. 9 Diagnostika melanomu Melanom je obvykle diagnostikován klinickým způsobem, tedy bez použití instrumentů. Schopnost rozpoznat zhoubný kožní nádor je dána především mnohaletými zkušenostmi dermatologů. Aby se však mohli i laici orientovat v rozpoznání patologie, byla v roce 1985 zavedena mnemotechnická pomůcka, akronym ABCDE (viz tabulka č. 1). K diferenciální diagnostice pigmentových morf se využívá epiluminiscenční dermatoskop, a to manuální či digitální, jež umožňuje až padesátinásobné zvětšení s možností uložení snímků, které dovoluje jejich následnou komparaci. (Kružicová, 2010) Dalším, ovšem minimálně voleným prostředkem k verifikaci melanomu je biopsie. Významné opodstatnění v detekci melanomu má palpační či sonografické vyšetření regionálních uzlin, jež často bývají residencí metastáz. Velmi precizní je lymfoscintigrafie, která detekuje i pouhou jednu patologickou buňku. V případě suspekce
15
diseminace vzdálených metastáz se provádí ultrazvuk plic, dutiny břišní, popřípadě CT či PET. Z krevních markerů jsou monitorovány protein S 100 a thymidylátsyntetáza. (Adam et al., 2010; Čáp, 2005) Tabulka č. 1 Komparace melanomu, dysplastických a běžných névů (Krajsová, 2006) Melenom
Dysplastické névy
Běžné získané névy
A (asymmetry) - tvar
asymetrický
asymetrický
symetrický
B (border) - okraje
nepravidelné
nepravidelné
pravidelné
C (color) - barva
skvrnitá
skvrnitá
uniformní
D (diameter) velikost E (evolving) - vývoj
> 6 mm
> 6 mm
2-10 mm
trvalý – růst vertikální, horizontální, pruritus, krvácení, ulcerace
pouze dočasný
pouze dočasný
2.10 Léčba Přední místo zaujímá chirurgická totální excize primárního tumoru s dostatečně širokým bezpečnostním lemem intaktní okolní tkáně, jehož průměr se pohybuje mezi 0,5 - 2cm. Při afekci sentinelových, referenčních uzlin se přistupuje k jejich exenteraci s následnou histologií. Ke zvýšení efektnosti a podpory dlouhodobé remise při pozitivním nálezu spádové uzliny se doporučuje adjuvantní imunoterapie interferonem alfa. Tento glykoprotein je žádoucí díky antiproliferativním, antivirovým a imunomodulačním účinkům. (Fikrle et Pizinger, 2010) Eficience pomocné pooperační radioterapie je diskutabilní – ústřední problém je fibróza ozařovaného pole a končetinový lymfedém ve 30 - 60 % případů. (Vojáčková et al., 2006; Kružicová, 2010; Adam et al., 2010) Melanom se řadí mezi nejvíce chemo a radio rezistentní nádory ze všech existujících. Indikací k těmto metodám terapie je tedy primárně analgezie a paliace. (Žaloudík, 2008) Z cytostatik při chemoterapii se nejhojněji využívá: dakarbazin, lomustin, cisplatina, vinkristin, neomycin, temozolomid. Zmíněná forma léčby však nemá nijak význačné působení. (Kružicová, 2010)
16
Nejnovější možností léčby melanomu se vzdálenými metastázami, který prohlubuje naději na delší přežití, je biologická, cílená léčba, targeted molecular therapy. Využívá se léku v tabletové formě – PLX4032, selektivního inhibitoru mutagenního BRAF. Prezence pozitivní mutace BRAF V600E, jež se zjišťuje metodou PCR, je přítomna u 50 – 60 % pacientů s melanomem (především u formy SSM, NM). Z klinických studií plyne, že pomocí této terapie dochází k parciální či komplexní regresi. Optimální dávka byla určena na 960 mg dvakrát denně, u vyšších dávek se vyskytují nežádoucí účinky v podobě kožních exantémů, únavy, artralgií. Na kůži dlouhodobě exponované slunečnímu záření, zejména u lentigo maligna převládá pozitivita cKIT mutace, využití KIT inhibitorů (Imatinib-Gleevec). (Arenberger, 2010)
2.11 Prognóza Je dána v první řadě časností záchytu, jež koreluje s vyléčitelností nádoru. Nejdůležitějším histopatologickým údajem pro předpověď průběhu choroby je tloušťka nádoru dle Breslowa, hodnotící se kalibrovaným okulárním mikrometrem. Mortalita graduje téměř lineárně se zvětšující se tloušťkou karcinomu. Čím nižší je dosah rakovinných buněk, tím delší je desetileté přežití – Breslow do 1 mm → 95 % existence × nad 4 mm → 30 %). Po zavedení vyšetření sentinelových uzlin hodnota Breslowa parametru mírně descenduje, neboť SLN se stalo prognosticky významnější. Napadení vrstev kůže či podkoží maligními buňkami melanomu hodnotí hloubka invaze dle Clarka. Prognózu dále ovlivňují metastázy, elevace LDH, monitorovaných markerů (S-100 protein, MART-1, etc.). (Fikrle et Pizinger, 2010) Dle stagingové klasifikace, do nějž byl melanom začleněn v roce 1978 American Joint Committee on Cancer (AJCC) definujeme: T, tumor vypovídá o tloušťce nádoru dle Breslowa, udávaných v milimetrech, stupni invaze dle Clarka; ulcerace naznačuje agresivnější chování N, nodus lymphaticus se týká afekce lymfatických uzlin M, metastasis deskribuje vzdálené metastázy (Brochez et Naeyaert, 2000) Sumovaným zhodnocením dojdeme k rozličným stadiím onemocnění: první dvě z nich jsou prognosticky nejpřijatelnější, zasažení je limitováno pouze na kůži. Třetí stadium se
17
vyznačuje afekcí uzlin. Prognosticky nejhorší je poslední, tedy čtvrté vývojová fáze, u níž došlo k diseminaci dceřiných ložisek. Predilekční místa metastáz: 45 - 55 % kůže – často v jizvě, podkožní regionální lymfatické uzliny; 40 - 50 % vzdálené lymfatické uzliny; 35 - 47 % plíce; játra; CNS; kosti; GIT. (Kružicová, 2010)
2.12 Prevence melanomu Melanom já nádor vznikající jako důsledek interakce mezi geneticky daným stavem organismu a vlivy zevního prostředí. Je zřejmé, že melanom je preventabilní nádor, jehož vzniku lze prohibovat změnou přístupu ke slunění. Opatření, jež nás mohou uchránit před negativními dopady, lze klasifikovat do kategorií primární, sekundární a terciální prevence: Relevantní postavení zaujímá primární prevence, koncentrována na zdravé osoby, s hlavním záměrem snížení výskytu melanomu prostřednictvím eliminace rizikových činitelů. V důsledku excesivního slunění vzniká 70-80 % všech melanomů. Z toho plyne, že stěžejním předpokladem je zachování zásad korektního slunění. Ústřední roli proto hraje důležitost správné informovanosti veřejnosti. V Austrálii probíhá již třicet let za podpory Rady rakoviny Victoria, SunSmart program veřejného zdraví, jež je proslulý svou kampaní s rackem Sidem, který v líbivé, dobře zapamatovatelné skladbě radí, jak se máme 5 metodami chránit proti negativnímu UV záření. (Pro ucelení informace: „Hoď na sebe košili, namaž se krémem, nasaď si klobouk,…“) (www.cancer.org.au, 5.12. 2011) Dle průzkumu vyplývá, že úsilí se vyplácí. Zvýšené uvědomění vedlo ke změně k žádoucímu chování. Zatímco ve Velké Británii je povědomost o adekvátním chování na slunci pouze 26 %, v Austrálském společenství činí 91 %. Melanoma International Foundation, nezisková organizace sídlící v Pensylvánii, zavedla prenatální a postnatální vzdělávání rodičů, jež má vést k erudici a následnému učení dětí nápodobou. Každý rok v dubnu pořádá program s názvem Ochrana před sluncem, kdy provádí vyšetření podezřelých kožních afekcí, vedou k provozování samovyšetření největšího orgánu těla, promítají instruktážní videa a distribuují informační materiály. Mimo to, poskytují během celého roku poradenství pro pacienty s potvrzenou diagnózou melanomu. (www.melanomaintl.org, 7.2. 2012)
18
Pro adekvátní protekci před ultrafialovým zářením byl zaveden UV-Index indikovaný v číselné škále, 1 až 11+, který varuje před extrémním rizikem devastace kůže. Hodnota intenzity radiace je determinována majoritně geografickou pozicí a časem. Tento významný ukazatel je v mnoha zemích světa integrován do masmédií se záměrem upozornit veřejnost. (www.who.int, 3.1. 2012) V České republice dotyčný element monitoruje Solární a ozonová observatoř v Hradci Králové. (Ettler, 2004) V roce 1985 byl ve Vídni podepsán Montreálský protokol regulující emise téměř sta substancí pustošících ozonovou vrstvu, jež je žádoucí absorbováním UV záření. Demolici části stratosféry způsobují chlorflourouhlovodíky využívané lidským faktorem, ale i například sopečná činnost. Dohodu chránící životní prostředí podepsalo již 196 vlád včetně české, a to v roce 1990. Tří atomová molekula kyslíku, ozon, se měří v Dobsonových jednotkách. (www.skincancer.org, 7.10. 2011; www.ozone.unep.org, 27.8. 2011; www.medicover.com, 7.10. 2011) Rady pro udržení zdraví kůže a předcházení symptomům fotoagingu (předčasného stárnutí, procesu konverze vaziva ve škáře v degenerativní a méněcenné): Dlouhodobá, periodická, lokální terapie preparáty obsahujícími derivát vitamínu A, tretinoin, vede k regeneraci kolagenu, redukci vrásek a zdokonalení vizáže. Vyhledání stínu, neznamená blokaci opálení, neboť dochází k odrazu slunečních paprsků, a tím konsekvenčně k vyšší intenzitě UV záření. Velmi zrádný je sníh, u nějž dochází k reflexi 80 % paprsků, dále v pořadí nebezpečnosti následuje bílý písek a betonové plochy s 30% schopností odrazu, vodní hladina odráží 20 %. Záludné jsou rovněž lesklé povrchy a pobyt na pláži za chladivého vánku, navozující falešný dojem bez absence horkosti. (Vosmík, 1995) Zvolte kvalitní opalovací prostředky s UVA i UVB filtry (tzv. sunscreen) s dostatečně vysokou hodnotou SPF (Sun Protection Factor). Zde platí rovnice – čím vyšší číslo, tím bezpečnější protekce. Velikost SPF nás informuje o násobku doby, po kterou můžeme vystavit kůži slunečnímu záření, aniž by zčervenala. Rozeznáváme 4 kategorie fotoprotektivních prostředků dle SPF: nízká 6 - 10, střední 15 - 25, vysoká 30 - 50 a velmi vysoká SPF 50 a více. Vysoký UV filtr uměle prodlužuje možnost setrvání na slunci, čímž ovšem při využití řečené eventuality, vzrůstá riziko kožních nádorů. (Junášek, 2009) Ochranný krém je vhodné aplikovat minimálně 20 minut před sluneční expozicí, a to raději ve větším
19
množství. Je vhodné zvolit kombinaci mechanických, sluneční záření odrážejí, a chemických, sluneční záření pohlcují, UV filtrů a dále zvolit přípravek s obsahem liposomů. Na citlivější pokožku – zejména obličeje, se doporučuje přípravek s minimální hodnotou SPF 20, chrání před vznikem nežádoucí pigmentace, která je intenzivnější při sumaci s užíváním hormonálních kontraceptiv. Aby měla ochrana svůj efekt, je nutné aplikaci přípravků opakovat – zhruba každé dvě hodiny. Pocením, v kontaktu s vodou, otřením kůže po koupání ručníkem se snižuje až mizí ochrana. Pro smytí ochranného filmu využíváme mírně alkalické mýdlo. Vyhýbejte se pobytu na slunci, zvláště v rozmezí 11. až 15. hodiny a také návštěvě solárií, neboť naše kůže si zapisuje každý paprsek. Chraňte své oči a senzitivní krajinu kolem nich slunečními brýlemi s UV filtrem – chráníte se tak před šedým zákalem a okulární degenerací. (www.skincarephysicians.com, 7.10. 2011, Junášek, 2009) Velká restrikce pobytu na slunci platí při užívání imunosupresiv, xeroderma pigmentosum či albinismu. (Novotný 2000) Vhodná, nejen k prevenci úžehu je pokrývka hlavy s minimálně 5 cm okrajem dále využívání markýz, slunečníků, přístřešků u dětských kočárků. Striktně omezte pobyt dětí na slunci a využijte sunscreeny s vysokým SPF, nejlépe sto, avšak bez para-aminobenzoové kyseliny z důvodu obsahu alkoholu. Provádějte pravidelně samovyšetření kůže, při jakékoli abnormalitě - zjištění nového pigmentového znaménka projevujícího se změnou barvy, svěděním, mokváním, krvácením či vertikalizací, urgentně navštivte dermatologa. Zvolte oblečení s minimální známkou 30 UPF (Ultraviolet Protection Factor) Velmi dobré vlastnosti vykazuje polyesterový materiál, dále hedvábí, vlna a nylon. Dalším aspektem je barva textilie, u níž dáváme přednost tmavší paletě, a to z důvodu vyššího pohlcování UV záření. Ke zpomalení fotodegradace se do pracích prostředků přidávají UV absorbéry k impregnaci, např. benzofenony. Ústředním kritériem je také způsob tkaní. Lepší ochranu vykazují silnější, denzní tkaniny. Pokles efektivity způsobuje stretchový materiál, zvětšením porozity mezi vlákny.
20
Neblahý vliv má vlhkost oděvu, a to působením redukce UPF, členící se dle australsko-novozélandského standardu do 3 skupin:
< 15 → absence značení na textilii
15 – 24 → dobrá ochrana
40 + → vynikající protekce
Sunscreenem se označuje substance, jejímž dominantním posláním je boj proti škodám, vzniklých zářením. V porovnání s evropskými státy, kde je řazen mezi kosmetiku, ve Spojených státech amerických je brán za medikament se striktními direktivy dle U.S. Food and Drug Administration a je poskytován lékařem. Další, v naší oblasti kuriózní situace je získání sunscreeenů v protinádorových organizacích, jak je tomu standardně v Austrálii. Sunscreen může mít různé formy: krém, gel, mast, balzám, etc. Podstatné je nanesení preparátu 15 - 30 minut před sluneční expozicí – v průměru za vyjádřenou dobu dojde k transferu filtrů do stratum corneum. Dle nedávného výzkumu se konfirmovala kvalitnější protekce vůči radiaci, a to zopakováním natření kůže po dvaceti minutách setrvání na slunci, po předchozí introdukční aplikaci. Elementární diferenciace sunscreenů: Chemické – absorbéry, vstřebávají UV radiaci, dochází ke konverzi absorbované energie na teplo. Jejich rysem by měla být foto i termo stabilita. Tato kategorie zahrnuje aminobenzoáty – proslulá PABA, nevhodná na citlivou pokožku, vlivem ingredience alkoholu a suspektní karcinogenitě. Členit zde můžeme salicyláty, deriváty kafru a kyseliny skořicové, cinamáty, zastoupené v 90 % opalovacích preparátů. Fyzikální – blokátory, reflektují a rozptylují viditelnou i UV radiaci. Zásadní složkou bývá především oxid zinečnatý a titaničitý, jejichž částice zapříčiní neatraktivní bělavý film. (Poole, DuPont, 2005) Přírodní oleje jsou vhodné zejména po opalování, neboť nedisponují dostatečnou ochranou. Jejich součástí bývají výtažky z jojoby, aloe, kapradiny Polypodia leucotomos. Sun protective factor (SPF) – ochranný faktor protrahující dobu trávenou na slunci do vzniku zarudnutí kůže kategorizujeme:
2 - 12 nízká
12 - 30 střední
30 + vysoká
21
Podstatným aspektem je rovněž kvantum naneseného přípravku. Dle normy Evropské asociace kosmetiky, Colipa je adekvátním množstvím 2mg/cm². Při nedostačující aplikaci tak může dojít ke značnému propadu SPF. Tolerance vůči vodě je popisována ve dvou intenzitách:
water resistant – voděodolný, vydrží čtyřicet minut v kontaktu s vodou, aniž by došlo k významné degradaci SPF
water proof – vodostálost přetrvávající dvojnásobné množství času za totožných podmínek
Ke smytí přípravku s SPF může dojít vlivem potu, koupání či mechanickým otěrem. (Ettler, 2004) Účelem sekundární prevence je včasná diagnostika melanomu v jeho iniciální fázi, tedy ve vyléčitelném stadiu. Prohibice expanze tak dotyčného chrání před četnými přidruženými obtížemi. Je důležité si uvědomit notoricky známou tezi, která říká, že progredující stav nemoci snižuje úspěšnost, prolonguje a graduje nákladnost terapie. (Hrubá et al., 2001) Zde je třeba podotknout signifikantnost výchovy erudice medicínských profesionálů, současně však i laické veřejnosti k časnému rozpoznání počínajícího melanomu. Znalost základních klinických rysů počínajícího melanomu a samovyšetření kůže jsou podmínkou. Klíčovou roli v onkoprevenci sehrávají screeningové programy. Za zmínku stojí panevropský projekt, Euro Melanoma – Evropský den melanomu, kampaň, která vznikla v Belgii v roce 1999 s cílem předcházení, brzké detekce a prosperující terapie kožních nádorů. Na propagační akci se participuje již 34 zemí, z nichž Česká republika je členem od roku 2001. Letos byl stanoven termín konání na 14. května 2012. Do zmíněné kampaně se zapojuje průměrně dvě sta dermatologů, u nichž si můžete, bez nároku na honorář vyšetřit vámi suspektní kožní morfy. Seznam lékařských zařízení začleněných do této kampaně lze najít na webových stránkách České akademie dermatovenerologie. Na tomto místě mimo jiné naleznete edukační projekty, zmiňuji pro příklad Zachraňte si kůži či Bezpečné sluníčko, jejichž záměrem je zvýšení povědomosti laické veřejnosti. (www.euromelanoma.org, 26.2 2012; www.dermanet.cz, 2.3. 2012) Specialisté doporučují vyšetření pigmentových névů lékařem nejméně jedenkrát ročně. Momentálně je v našem státě pouze jedna pojišťovna, která svým klientům hradí screeningové vyšetření, zařazené do kategorie nadstandardních, digitálním dermatoskopem, a to Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví. (www.ozp.cz, 2.3. 2012 )
22
Existují rovněž dobrovolná občanská sdružení - Liga proti rakovině – Brno, Praha usilující o potlačení rakoviny. Dále kupříkladu nadační fond Ikaros pro podporu výzkumu, diagnostiky, prevence a léčby rakoviny kůže. V brněnském Masarykově onkologickém ústavu je k dispozici onkologické informační centrum, kde najdete v průběhu celého roku poradenství jak v tištěné formě, tak prostřednictvím individuální osobní diskuze s kompetentními osobami. Samovyšetření kůže je vhodné provádět pravidelně v dostatečně osvětlené místnosti za použití zrcadel a s pomocí blízkého člověka, který zreviduje oblasti našim očím nedostupné, jako je zejména vlasatá část hlavy či dorzum. Zásluhou periodické monitorace získáme dohled nad stavem naší kůže a eventuálně jednodušeji poznáme nově vzniklou alteraci. Pokud se vyskytne jakákoli pochybnost, je nezbytné kontaktovat dermatologa. (www.cancer.org, 27.6. 2011; Hrubá et al., 2001) Klíčovým záměrem dispenzarizace, tedy terciální prevence je brzká detekce recidivy či progrese a následná, navazující terapie jako adekvátní odpověď na zmíněnou, nově vzniklou situaci. Je nepostradatelnou metodou, neboť pacienti s melanomem jsou v průběhu života až devíti násobně ohroženi vznikem dalšího melanoblatomu, ale i jiného kožního nádoru. Proto jsou všichni nemocní s melanonem dispenzarizováni dermatologem ve specializovaných centrech, tzv. melanomových poradnách. (Fikrle et Pizinger, 2010) Dispenzarizace je patřičná minimálně po dobu deseti let od chirurgické excize kvůli metastatickému zasažení jedince, k němuž dochází v 97 % případů během první dekády. Časové schéma kontrol je ovlivněno hodnotou Breslowa. V případě rozměru většího než čtyři milimetry, probíhají dispenzární revize v prvních pěti letech jedenkrát za tři měsíce, dále se interval zkracuje na půl roku. Systematická péče zahrnuje kontrolu jizvy, jejího okolí a lymfatických uzlin pro častý výskyt metastáz. Je žádoucí, aby docházelo také k revizi pigmentových névů, krevním odběrům, rentgenu srdce, plic s ultrazvukem břicha, a to v průměru dvakrát ročně. V případě suspekce dále pokračujeme sonem uzlin, scintigrafií skeletu, počítačovou tomografií, magnetickou rezonancí, kombinací PET s computerovou tomografií. (Kružicová, 2010; Arenbergová, 2006; Konkoĺová et Provazníková, 2009) Rovněž lze využít i tzv. chemoprevenci, založenou na podávání naturálních či syntetických substancí, k zamezení geneze zhoubného tumoru. Utilizace chemoprevence vyžaduje identifikaci vysoce rizikových skupin, do kterých spadají nositelé dysplastických névů a pacienti, kteří již melanomem onemocněli. Zmínění mohou z této léčby značně profitovat.
23
V současnosti jsou experimentálně zkoušeny hypolipidemika ze skupiny statinů, především Lovastatin mající vliv na RAS onkogeny, apoptózu a anti - angiogenezi, retinoidy, imiquimod a COX - 2 inhibitory. Nová strategie v boji vůči melanomu dále testuje katechiny, obsažené v zeleném čaji či granátových jablcích, resveratrol, genistein v soji, antioxidanty zahrnující karotenoidy, selen, zinek, vitamíny A, C, E a mnoho dalších. (www.medscape.com, 2.3. 2012; www.onkodin.de, 2.3. 2012; Kružicová, 2010; Béliveau et Gingras, 2008)
24
3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika výzkumné práce Ke zhodnocení úrovně znalostí brněnské laické veřejnosti jsem zvolila anonymní standardizovaný, strukturovaný rozhovor, a to nejen z důvodu dobrého statistického zpracování, kvantifikace, 100 % návratnosti, ale především díky možnosti přímé interakce mne, v roli výzkumníka a dotyčného, respondenta, tedy informanta. Dalším pozitivem kategorizovaného rozhovoru, odrážejícím se dále konsekvenčně ve validitě statisticky zhodnocených dat je garance, že dotazy zodpověděla osoba, pro kterou byly určeny. Vybraná explorační metoda vyžaduje schopnost navázat kontakt, komunikovat, což je stěžejní nejen pro práci ve zdravotnictví, ale ve všech sociálních sférách. Čím více se zdokonaluje technika, která by nám měla zkrátit čas strávený prací a prolongovat dobu v přítomnosti našich blízkých, podotýkám, tím více se segregujeme. Zapomínáme mezi sebou mluvit, oproti tomu však dochází k expanzi telekomunikace, tedy řízené výměny informací na dálku. Proto jsem se rozhodla oprášit prastarou, pro mnohé již nemoderní, techniku předávání zpráv. Dalším argumentem proč jej zvolit je skutečnost, že audio-vizuálně si člověk daleko více zapamatuje, než když jen vyplňuje dotazník, kde navíc, pokud jsou v něm zahrnuty otázky týkající se znalostí, nejen subjektivní aspekty, a respondent je progresivní intelektuální osobnost, nemá jinou možnost než si správné odpovědi dohledat sám, ze své vlastní iniciativy. Chybí zde možnost zpětné vazby. Výhoda terénního rozhovoru je zřejmá, dominantní. Při sběru dat mě naplňovala skutečnost, že jsem dotyčnému sdělila nějakou informaci, kterou nevěděl, a tak jsem rozšířila jeho obzory. Věřím, že každá absolvovaná konverzace přinesla nejen mně, ale především informantovi cenné poznatky, které využije nikoli jen z teoretického aspektu, ale především uplatněním v praxi. Interview, jedna z metod kvalitativního výzkumu, se diferencuje od standardního rozhovoru orientací zaměřenou na cíl a pečlivou přípravou. Informace od tázaného se získávají intenčně, tedy se záměrem a řízeným způsobem. Rozhovor se rozvíjí na principu pevně definovaného, sekvenčně uspořádaného souboru otázek, s variantami odpovědí. Z formálního aspektu se velmi podobá dotazníku. Sběr kvalitních, reprezentativních dat vyžadoval
25
organizační a časovou náročnost s rizikem ovlivnění výsledků tazatelem. Zahrnoval ovšem i nižší stupeň percepce anonymity. Dotazovanému jsem se představila, uvedla jej do rekognoskace dané problematiky a následně jsem přečetla celkem 17 otázek, včetně možných variant odpovědí. V dotazníku jsem si vždy poznamenala, pro jakou možnost se respondent rozhodl. Většina dotazů měla alternativní, polytomické odpovědi, tzn. možnost selekce jedné z více variant. Pro nemožnost kompletního výčtu odpovědí, jsem zařadila kategorii „ jiné “, kdy respondent má možnost vyjádřit svou vlastní odpověď. Pouze v otázce č. 13 byla volba jen ze dvou možných odpovědí – dichotomický typ a naposled kladená, tedy 17. otázka měla možnost volné odpovědi. Z hlediska obsahu se dotazy kladené respondentovi týkaly ze 75 % jeho znalostí, faktických skutečností, zbývající čtvrtina pak jeho chování při pobytu na slunci. Prověřování výzkumné techniky projektu na menším vzorku respondentů nepředcházel předvýzkum, orientační výzkum, pilotní studie ani pretest. I přesto však dotazovaní neměli problém s porozuměním ústně předkládaných dotazů. Mým cílem bylo klást srozumitelné otázky, pečlivě si zapisovat odpovědi účastníka interview a v první řadě poskytnout kvalitní informace, neboť právě osobním kontaktem dvou lidí získáváme novou dimenzi pohledu, což umožní naši progresi směřující správným směrem. Pro pohloubení vědomostí navíc dotazovaní obdrželi mnou vyhotovenou brožurku o maligním melanomu.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Výběrový vzorek tvořili obyvatelé jihomoravské metropole, a to proporcionálně zastoupeni v závislosti na pohlaví. Celkový počet respondentů byl sto, tedy minimální doporučovaná kvóta, a to vzhledem k časové náročnosti vybrané metody výzkumu. Determinující veličinou reprezentativního vzorku byla homogenita, sourodost výběrového souboru. Vzhledem k důležitosti správného chování na slunci již od narození dítěte jsem za respondenty záměrně volila osoby, kategorizované do střední linie produktivního věku, tedy mezi 25 až 40 let. Lidé v tomto věku mají obvykle děti, a tak považuji za velmi prospěšné, aby se od svých rodičů učily správnému chování při pobytu na slunci. Když budou potomci vidět
26
příklad ve svých rodinách, je větší pravděpodobnost, že obdobně budou přistupovat k ochraně před sluncem i oni. Troufám si říci, že rčení „Verba movent, exempla trahunt “, slova hýbají, příklady táhnou, stále platí. Jiné členění, jako např.: vzdělání, sociální status, apod. jsem neklasifikovala vzhledem k nereálnosti provedení z důvodu časového presu.
3.3 Charakteristika výzkumného prostředí Jelikož jsem byla rozhodnuta pro mnohokrát zmiňované téma bakalářské práce již delší dobu, započala jsem dialogy s respondenty v létě roku 2011, a to na brněnských koupalištích. Pro přehlednost zmiňuji veřejné prostory určené ke koupání, které jsem navštívila v průběhu měsíců června, července a srpna: Riviera, Zábrdovice, Kraví Hora, Královo Pole. Zde jsem byla ve verbálním kontaktu s mladými rodiči, trávícími slunečný den na plovárně. S nástupem podzimu téhož roku a na počátku jara 2012 jsem dotazované osoby hledala převážně na četných, dětských brněnských hřištích, kde jsem rozhovor s rodiči majícími dohled nad svými potomky považovala za zpestření a věřím, že i téma nad kterým se dá zamyslet či prodiskutovat jej, čímž by mohlo potenciálně dojít ke zlepšení chování při pobytu venku. Jelikož Brno se člení celkově na 29 městských částí, nabídka skýtala širokou paletu možností návštěvy, v posledních letech zrekonstruovaných či zcela nově postavených dětských hřišť. Pro specifikaci jmenuji vymezená prostranství pro provozování dětských hrátek Židenice: park Bubeníčkova, Karáskovo náměstí, Krásného; Královo Pole: Slovanské náměstí, Chaloupeckého náměstí, Herčíkova, Kartouzská; Líšeň: Letecká; Kohoutovice: sportoviště Glinkova. Velkým pozitivem popisovaných lokalit, kde byl výzkum realizován, bylo pohodové prostředí bez absence hektičnosti, která je přítomna v posledních letech téměř všude. Díky zmíněné vlastnosti výzkumného prostředí se naskýtala možnost prostoru na dotazy vztahující se na zvolené téma, objasnění problematiky, navazujícím přemýšlením o řešené věci, diskuzí mezi návštěvníky koupališť či dětských hřišť. Na tuto pomyslnou štafetu by mohla kontinuálně navazovat četba darované brožury mající za následek konverzaci v libovolném sociálním prostředí, ať již doma, v zaměstnání či při setkání s přáteli. Zmíněný proces byl mým záměrem, a proto doufám, že v některých rodinách dosáhl svého cíle.
27
3.4 Průběh a popis výzkumu Výzkum jsem započala v sobotu, 18. června 2011 na přírodním koupališti řeky Svratky, v Brně - Pisárkách. Dále následovala výše zmíněná koupaliště. Nejfrekventovaněji navštěvovaným, z důvodu nejpříznivějšího prostředí pro kontakt s respondenty byl areál Riviery. Celkově jsem během letních měsíců oslovila čtyřicet pět návštěvníků koupališť. Při každé návštěvě jsem si dala za úkol, navázat verbální kontakt s pěti hosty „letních oáz“ s námětem debaty, melanom. S příchodem podzimu, času dozrávání a sklizně se změnilo i mé výzkumné prostředí, charakterizované vymezeným prostranstvím pro volný pohyb dětí s řadou prolézaček, houpaček, laviček a pískoviště. Tak započala pomyslná, další etapa mé studie. Téměř každý víkend jsem prostřednictvím Integrovaného dopravního podniku Jihomoravského kraje, pořádala vyjížďky do rozličných brněnských městských částí s úmyslem získání dalších cenných dat ke statistickému zhodnocení. V průběhu zimy jsem se svými spoluobčany přerušila kontakt na téma mé bakalářské práce kvůli nepříznivému, mrazivému počasí. I když jsem si vědoma, že právě v tomto ročním období, je vysoká intenzita slunečního záření, sumující se navíc s odrazem zářivě bělostné sněhové pokrývky. Ideální by bylo se ptát v tuzemských lyžařských areálech, ovšem relevantní restrikcí je, že bych se nemusela setkat vůbec s Brňany. Třetí, poslední fáze nastala s nástupem přívětivějšího počasí a možností trávit delší čas mimo naše příbytky. Výzkum probíhal v měsících: červen až říjen roku 2011, dále pak od poloviny března následujícího roku. Rekognoskaci jsem zakončila v neděli 15. dubna 2012. V iniciální fázi rozhovoru jsem se respondentovi představila, objasnila důvod započetí debaty s ním, s akcentací na garanci striktní anonymity. Po jeho souhlasu jsem pokládala sedmnáct dílčích výzkumných otázek s následným zaznamenáním selektované odpovědi, což bylo pro něj méně náročné než písemné vyplňování dotazníku. Po zhruba deseti minutách byl náš rozhovor u konce a v této fázi jsem dotazovanému nabídla zmínit o správných odpovědích, které označil chybně, popřípadě zodpovědět na otázky, týkající se konverzačního tématu, jež ho zajímají. Asi v 80 % případů se respondenti chtěli poučit z nesprávně zvolené odpovědi. Polovina respondentů, z výše zmíněného procentuálního zastoupení, se odhodlala zeptat na bližší informace.
28
Pro zdokonalení, upevnění a rozšíření znalostí jsem zhotovila edukační materiál, zabývající se ožehavým tématem rakoviny kůže, která byla oslovenými přijata, jako poděkování za jejich kooperaci. Pro zdárný průběh konverzace byla samozřejmostí adekvátní prezentace, spočívající v seriozním, neutrálním oděvu, dále udržování přiměřeného očního kontaktu. Během dialogu bylo nutné zachovat neutrálnost, pohotově reagovat na to, co respondent říká a nesdělovat své názory. Snažila jsem se působit klidným, vyrovnaným dojmem, vždy jsem byla pozitivně naladěna. Dbala jsem na to, aby můj projev byl dynamický, srozumitelný jak po stránce technické, tak obsahové, vyjádřený spisovně a dostatečně hlasitý. Místo rozhovoru bylo zvoleno dle jistých kritérií, zahrnujících dobré soustředění, tzn. nebýt rušen externím prostředím s obtěžujícími elementy. Proto jsem vybírala respondenty s ohledem na to, aby mohli být zastoupeni ve funkci dozoru nad svými ratolestmi, a to buď manželkou, kamarádkou či jinou osobou, k níž mají důvěru, svěřit na pár minut své dítě. Díky příjemnému, ve valné většině idylickému prostředí, se tak účastníci necítili pod tlakem, byli uvolněni a dobře naladěni. Intuitivně jsem vytipovala respondenty, které jsem malou chvíli před oslovením pozorovala, abych následně zhodnotila, zda kladně přistoupí k mé prosbě. Musím konstatovat, že mé předpoklady, kdo neodmítne a zúčastní se konverzace se mnou, se kupodivu potvrdily. Všichni z oslovených byli, k mému úžasu, ochotni strávit necelých deset minut nad odpovídáním předčítaného formuláře. Tento úspěch přisuzuji právě výběru vhodného prostředí, ve kterém byla studie realizována. Svůj „výstup“ bych popsala jako zpestření pro lidi, trávící část či celý den na deskribovaných místech. Pár oslovených respondentů po naší společné konverzaci opustili prosluněné plochy, na nichž se doposud vyhřívali a mířili se ukrýt do stínu. Nejobvyklejší reakcí však bylo prolistování se věnovanou brožurku a opětovná aplikace prostředkem s variabilním faktorem.
3.5 Vlastní výsledky výzkumu Rezultáty, výsledky, ústní formy výzkumu byly statisticky zpracovány za pomocí počítačové techniky, a to v programu Microsoft Excel. Následující strany obsahují grafy, ilustrující výsledky dílčích výzkumných otázek.
29
Otázka č. 1: Jaké onemocnění je melanom? a) zhoubné b) nezhoubné c) zánětlivé d) infekční
Melanom je onemocnění: 90 80 70
%
60 50 40 30 20 10 0 Řady2
zhoubné
nezhoubné
zánětlivé
infekční
79
12
5
4
Graf 1a – odpovědi respondentů celkově Na úvodní otázku týkající se význačné, signifikantní vlastnosti melanomu, odpověděli respondenti téměř ze 4/5 správně (79 %), tedy byla vybrána varianta, tvrdící, že melanom je choroba zhoubná. Úmyslně jsem vynechala v položeném dotazu atribut maligní, jež je všeobecně spjatý s nejzhoubnějším kožním nádorem, který by tak mnohým dotazovaným prozradil příslušnou odpověď. Druhou nejčastěji uváděnou odpovědí bylo antonymum slova maligní, tedy benigní, v překladu nezhoubný. K této možnosti se přiklonilo 12 informantů, osob poskytující data pro výzkum. V nejnižším, téměř v ekvivalentním zastoupení byly voleny proměnné: zánětlivé, a to v 5 % a o 1 % méně byla volena varianta přenosný, infekční.
30
%
Melanom je onemocnění: 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
zhoubné
nezhoubné
zánětlivé
infekční
muži
39
6
4
1
ženy
40
6
1
3
Graf 1b – odpovědi respondentů dle pohlaví Z celkového počtu 79 % správných odpovědí, že melanom je zhoubné onemocnění, odpověděli ve srovnatelné míře jak muži (39 %), tak ženy (40 %). Pro opačnou variantu, kdy melanom respondenti hodnotili jako benigní, se rozhodlo stejné množství (6 %) žen i mužů. Jako zánětlivé či přenosné onemocnění byl melanom volen jen výjimečně. Pro zánětlivý charakter se rozhodlo 4 % mužů, 1 % žen, pro infekční 1 % mužů ku 3 % žen. Otázka č. 2: Kde se melanom nejběžněji vyskytuje? a) Oko b) Sliznice c) Kůže d) Vnitřní orgány e) Jiná možnost
31
Nejběžnější výskyt melanomu: 80 70 60 %
50 40 30 20 10 0
Řady2
oko
sliznice
kůže
vnitřní orgány
jiná možnost
3
7
72
18
0
Graf 2 a - odpovědi respondentů celkově Ve druhé otázce jsem se tázala na nejobvyklejší lokalizaci melanomu. Skoro ¾ (72 %) dotazovaných se správně rozhodlo pro kůži, pro kterou je jeho výskyt vysoce specifický. Druhou preferovanou variantou, k níž respondenti tíhli, byl výskyt na vnitřních orgánech (18 %) – tito respondenti se tudíž domnívali, že melanom je interní onemocnění. 7 % osob poskytujících data pro výzkum soudili, že nejfrekventovaněji se melanom nachází na sliznicích lidského těla. Jinou možnost nikdo nevyužil, a proto zbylo poslední místo, konkrétně v 3 % zastoupení, na orgán zraku, kde se melanom vyskytuje, ale opravdu jen velmi raritně.
32
%
Nejběžnější výskyt melanomu 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 oko
sliznice
kůže
vnitřní orgány
jiná možnost
muži
2
4
31
13
0
ženy
1
3
41
5
0
Graf 2b – odpovědi respondentů dle pohlaví Dle grafu vyplývá, že v největší míře respondenti volili správnou variantu odpovědi, tedy lokalizaci kůže. Ženy tuto odpověď volily častěji, ve 41 %, muži přesně o 10 % méně, tedy pouze v 31 %. Druhá nejpočetnější skupina, a to ve větší míře muži (13 %) než ženy (5 %), by melanom hledala na vnitřních orgánech. Třetí, v pořadí četnosti odpovědí byla zastoupena sliznice, z toho muži 4 % a ženy 3 %. Jako nejběžnější výskyt melanomu byla v nejmenší míře zastoupena afekce oka, muži 2 %, ženy 1 %. Otázka č. 3: Melanom vzniká nejčastěji: a) Z pigmentového znaménka b) Na zdravé kůži c) Na kůži postižené ekzémem d) Ze zánětu vývodných mazových žláz e) Jiná možnost
33
%
Melanom vzniká nejčastěji 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady4
z pigmentové ho znaménka
na zdravé kůži
na kůži postižené ekzémem
ze zánětu mazových žláz
jiná možnost
91
5
3
1
0
Graf 3a – odpovědi respondentů celkově Na další polytomickou otázku respondenti odpověděli z více než 90 % špatně, ale ne zcela. Melanom vzniká z pigmentového névu, ovšem v největším měřítku, na nějž jsem se ptala, se vytváří ze 70 % na zdravé kůži. Pro absolutně správnou odpověď se rozhodlo pouze 5 % dotazovaných. Tento záludný dotaz byl vybrán záměrně, s úmyslem respondenta vybudit k zamyšlení. Všeobecně se traduje, že kožní nádory vznikají z lidově řečených „mateřských znamének“, ovšem výzkumy byl tento tak rozšířený názor mezi neodbornou veřejností částečně vyvrácen. Dále následovala ve 3 % ekzematicky afektovaná kůže a v 1 % se mi dostala odpověď, že melanom vzniká nejběžněji ze zanícených mazových žláz. Jiná možnost nebyla využita.
34
%
Melanom vzniká nejčastěji 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
z pigmentové ho znaménka
na zdravé kůži
na kůži postižené ekzémem
ze zánětu mazových žláz
jiná možnost
muži
45
2
2
1
0
ženy
46
3
1
0
0
Graf 3b – odpovědi respondentů dle pohlaví Výsledky ukazují, že nejhojněji uváděnou odpovědí (z pigmentového znaménka), na otázku nejčastější geneze melanomu, muži (45 %) i ženy (46 %) odpovídali v ekvivalentním počtu. Pouze 3 % žen a 2 % mužů správně uvedlo, že melanom vzniká nejčastěji na zdravé kůži, bez patologických afekcí. 2 % respondentů mužského a 1 % ženského pohlaví se přiklonilo k variantě ekzematického postižení kůže. Jeden muž zvolil možnost nejčastějšího vzniku maligního melanomu ze zánětu mazových žláz. Jinou možnost nikdo neudal. Otázka č. 4: Který z kožních fototypů je nejcitlivější vůči poškození UV zářením? a) 1. fototyp – velmi světlá barva kůže, tvorba pih, rezavé vlasy, modré oči b) 2. fototyp – světlá barva kůže, často pihy, blonďaté vlasy, zelené oči c) 3. fototyp – mírně hnědá barva kůže, pihy zřídka, světle hnědé vlasy, barva očí modrá, zelená, často hnědá d) 6. fototyp – tmavě hnědá až černá barva kůže, černé vlasy, hnědé oči
35
Nejcitlivější kožní fototyp 120 100
%
80 60 40 20 0 Řady1
1. fototyp
2. fototyp
3. fototyp
6. fototyp
100
0
0
0
Graf 4a – odpovědi respondentů celkově V pořadí čtvrtá otázka nečinila ani jednomu z respondentů obtíže. Jistě některým pomohla definice daného kožního fototypu.
Nejcitlivější kožní fototyp 60 50
%
40 30 20 10 0
1. fototyp
2. fototyp
3. fototyp
6. fototyp
muži
50
0
0
0
ženy
50
0
0
0
Graf 4b – odpovědi respondentů dle pohlaví V komparaci čtvrté otázky z hlediska úspěšnosti odpovědí, s předchozím dotazem, lze jmenované pojmenovat jako absolutně kontrastní. Všechny ženy i muži zvolili,
36
že nejsenzitivnější vůči působení UV záření je první fototyp, tedy lidé s velmi světlou barvou kůže, tvorbou pih, rezavými vlasy a modrýma očima. Otázka č. 5: Jaké obecné prvky vykazuje kožní melanom? a) Větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar a okraje, vředovatění, časté svědění, trvalý růst, vývoj vždy a trvale b) Větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar a okraje, vředovatění, časté svědění, vývoj pouze dočasný c) Velikost 2 - 10 mm, uniformní barva, pravidelný tvar, rovné okraje, nepřítomnost vředovatění a svědění, vývoj beze změn
%
Obecné prvky melanomu 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady7
větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar, trvalý vývoj
větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar, dočasný vývoj
menší než 1 cm, uniformní barva, pravidelný tvar, vývoj beze změn
69
26
5
Graf 5a – odpovědi respondentů celkově V pořadí pátá otázka se zabývala obecnými prvky, jež jsou charakteristické pro kožní melanom. První dvě varianty odpovědí byly identické, diferencovaly se pouze ve vývoji. Správnou odpověď, tedy že melanom je větší než 1 cm, má skvrnitou koloraci, nepravidelný tvar a trvale se vyvíjí, zvolilo 69 % respondentů. Druhého místa dosáhla varianta s pouze dočasným vývojem (26 %). Nejmenší zastoupení (5 %) měla možnost naprosto opozitní, v porovnání s předchozími odpověďmi. Toto tvrzení znělo: menší než 1 cm, uniformní barva, pravidelný tvar, vývoj beze změn.
37
%
Obecné prvky melanomu 40 35 30 25 20 15 10 5 0
větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar, trvalý vývoj
větší než 1 cm, skvrnitá barva, nepravidelný tvar, dočasný vývoj
menší než 1 cm, uniformní barva, pravidelný tvar, vývoj beze změn
muži
31
18
1
ženy
38
8
4
Graf 5b – odpovědi respondentů dle pohlaví Z grafu lze vyčíst, že 31 % mužů a 38 % žen se přiklonilo ke správné odpovědi, jenž do obecných prvků melanomu začleňuje: rozměr přesahující 1 cm, skvrnitou barvu, nerovnoměrný tvar a trvalý vývoj. Mnohem nižší zastoupení, 18 % mužů a 8 % žen zvolilo totožnou variantu, ovšem s odlišným průběhem vývoje, v tomto případě dočasným. Na poslední příčce se objevuje antonymum předešlých variant, rozměr do 1 cm, jednotná barva, symetrické okraje bez jakékoli vývojové změny. Otázka č. 6: Z jakého důvodu je nejvyšší výskyt melanomu v Austrálii? a) Vysoké zastoupení Aboridžinců b) Vysoké zastoupení Maurů c) Vysoké zastoupení přistěhovalců z Británie a Irska
38
%
Důvod nejvyššího výskytu melanomu v Austrálii 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady5
vysoké zastoupení Aboridžinců
vysoké zastoupení Maurů
vysoké zastoupení přistěhovalců z Británie a Irska
27
7
66
Graf 6a – odpovědi respondentů celkově Šestá otázka se zabývala jednou z kardinálních příčin nejvyšší incidence melanomu na nejmenším kontinentu světa. Více než 3/5 (66 %) dobrovolných účastníků výzkumu správně zodpovědělo, že důvodem této skutečnosti je vysoká koncentrace imigrantů ze severozápadní Evropy. Ve 27 % zastoupení byli voleni Aboridžinci, tedy původní obyvatelé Austrálie, inkorporující se do ekvatoriální rasy, charakteristické snědou barvou kůže. Nejméně zmiňovaní byli Maurové, domorodci Nového Zélandu, pro něž se rozhodlo 5 % dotázaných.
%
Důvod nejvyššího výskytu melanomu v Austrálii 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 vysoké zastoupení Aboridžinců
vysoké zastoupení Maurů
vysoké zastoupení přistěhovalců z Británie a Irska
muži
9
2
39
ženy
18
5
27
39
Graf 6b – odpovědi respondentů dle pohlaví Správný argument nejmohutnějšího výskytu melanomu zvolilo 36 % mužů a 30 % žen. Tato teorie ji vysvětluje velkým množstvím imigrovaných Britů a Irů. Některé z respondentů mohla zmást varianta s Aboridžinci, jež jsou s Austrálií spjatí, avšak současně i velmi rezistentní vůči působení sluneční radiace. Tuto možnost zvolilo 9 % mužů a 18 % žen. Třetí místo zbylo na Maury, které volili ve 2 % zastoupení respondenti z řad mužského pohlaví a 5 % respondentek ženského pohlaví. Otázka č. 7: Které z druhů ultrafialového záření je zcela filtrováno ozonovou vrstvou, tudíž na zemský povrch nedopadá? a) UVA b) UVB c) UVC
%
UV záření nedopadající na zemský povrch 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Řady1
UVA
UVB
UVC
24
6
70
Graf 7a – odpovědi respondentů celkově Na otázku týkající se ultrafialového záření filtrovaného ozonovou vrstvou, jež na zemský povrch nedopadá či ve zcela zanedbatelném měřítku, odpověděla převážná část informantů ze 70 % správně. Patřičná varianta zněla UVC. Druhého umístění, ve 24 % dosáhlo
40
UVA záření, s nejvyšší vlnovou délkou, téměř 100 % dopadem na zemský povrch. Středně vlnné UVB volilo nejmenší množství účastníků (6 %) dobrovolného sběru dat.
%
UV záření nedopadající na zemský povrch 40 35 30 25 20 15 10 5 0
UVA
UVB
UVC
muži
10
2
38
ženy
14
4
32
Graf 7b – odpovědi respondentů dle pohlaví Respondenti, z řad neodborné brněnské veřejnosti zodpověděli správně, že UVC záření je druhem, jež ozonová vrstva stratosféry absorbuje, s kladným důsledkem pro obyvatele zeměkoule, tedy, že na zemský povrch neproniká. Popisovaného názoru bylo 38 % mužů a 32 % žen. Pro dlouhovlnnou UVA radiaci se rozhodlo 10 % mužů a 14 % žen. Nejméně volená byla varianta UVB, a to u 2 % mužů a 4 % žen. Otázka č. 8: Jakým nejčastějším prostředkem se chráníte proti působení slunečního záření? a) Pokrývka hlavy b) Sluneční brýle s UV filtrem c) Krémy s dostatečně vysokým ochranným faktorem UVA, UVB – min. 15 d) Ochranný oděv e) Pobyt ve stínu f) Žádná ochrana
41
Nejčastěji užívaný prostředek ochrany proti slunci 60 50
%
40 30 20 10 0
pokrývka hlavy
sluneční brýle
krémy s UV filtry
oděv
pobyt ve stínu
žádná ochrana
1
8
35
4
51
1
Řady2
Graf 8a – odpovědi respondentů celkově Osmý dotaz měl objasnit, jaké nejčastější defenzivní, obranné chování využívají respondenti vůči působení slunečního záření. Kategorizovaným rozhovorem bylo zjištěno, že 51 % reprezentativního vzorku respondentů pobývá ve stínu. Druhé nejpočetnější procentuální zastoupení (35 %) získaly krémy s ochrannými UV filtry. Třetí místo v 8 %, náleží slunečním brýlím. Oděv je nejčastěji využívaným prostředkem chránícím proti negativnímu efektu slunce jen ve 4 % případů. Pokrývka hlavy či žádná ochrana byly voleny jen v nepatrném 1 %.
%
Nejčastěji užívaný prostředek ochrany proti slunci 40 35 30 25 20 15 10 5 0
pokrývka hlavy
sluneční brýle
krémy s UV filtry
oděv
pobyt ve stínu
žádná ochrana
muži
1
3
7
3
35
1
ženy
0
5
28
1
16
0
42
Graf 8b – odpovědi respondentů dle pohlaví Výzkum prokázal, že nejčastěji se respondenti chrání před sluncem pobytem ve stínu a aplikací krémů s UV filtry. Stín preferuje 35 % mužů a 16 % žen, krémy využívá nejvíce ze souboru nabídnutých variant 28 % žen a pouhých 7 % respondentů opačného pohlaví. Slunečními brýlemi chrání své oči 5 % žen a 3 % mužů. Oděv upřednostňuje 3 % mužů a 1 % žen. Nejméně respondenti využívají pokrývku hlavy či nevyužívají ani jednoho z jmenovaných projektivních prostředků. Tyto odpovědi byly uváděny jen u 1 % mužů. Otázka č. 9: Používáte při déletrvajícím pobytu na slunci krém s ochranným faktorem? a) Ano, vždy b) Ano, občas c) Výjimečně d) Ne e) Jiná možnost
%
Používání krému s ochranným faktorem při déletrvajícím pobytu na slunci 60 50 40 30 20 10 0
Řady2
ano, vždy
ano, občas
vyjímečně
ne
jiná možnost
55
26
11
8
0
Graf 9a – odpovědi respondentů celkově V pořadí devátá otázka měla za cíl zjistit, zda se náhodně vybraní obyvatelé Brna zařazení do výzkumu, chrání při dlouhodobějším pobytu na slunci krémy s ochranným faktorem. 55 % z nich uvedlo, že tak činí vždy, 26 % občas a 11 % respondentů aplikuje krém
43
jen výjimečně. 8 % dotazovaných svou kůži nechrání vůbec žádným krémem s ochranným faktorem. Jiné možnosti nikdo z respondentů nevyužil.
%
Používání krému s UV faktorem při déletrvajícím pobytu na slunci 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ano, vždy
ano, občas
vyjímečně
ne
jiná možnost
muži
18
15
9
8
0
ženy
37
11
2
0
0
Graf 9b – odpovědi respondentů dle pohlaví Graf nás informuje o používání fotoprotektivních krémů za předpokladu dlouhotrvající expozice na slunci. 37 % respondentů ženského pohlaví a 18 % respondentů z mužských řad udalo, že se takto, za zmíněných okolností, chrání vždy. Téměř poloviční množství dotazovaných v porovnání s předešlou možností, na sebe prozradilo, že tak činí občas, a to jmenovitě 15 % mužů a 11 % žen. Výjimečně svou pokožku natře 9 % mužů a 2 % žen. Absolutní ignorace kosmetiky s UV faktorem je vlastní 8 % oslovených mužů. Otázka č. 10: Opakujete aplikaci krému s ochranným UV filtrem při dlouhodobějším pobytu na slunci? a) Ano, zhruba každé 2 hodiny (po smytí přípravku způsobené koupáním a pocením) b) Ne, natřu se jen 1krát c) Ne, nepoužívám krém s ochranným faktorem d) Jiná možnost
44
Opakování aplikace krému s UV faktorem při dlouhodobějším pobytu na slunci
%
70 60 50 40 30 20 10 0
Řady6
Ano, zhruba každé 2 hodiny
Ne, natřu se jen 1krát
Ne
Jiná možnost
62
28
8
2
Graf 10a – odpovědi respondentů celkově V pořadí desátý dotaz byl položen s úmyslem zjistit, zda anonymní účastníci realizovaného brněnského výzkumu při dlouhodobějším pobytu na slunci obnovují vrstvu krému s ochranným faktorem. Z rekognoskace vyplývá, že 62 % tázaných aplikuje projektivní prostředek vůči negativním účinkům slunečního záření každé dvě hodiny. 28 % respondentů se natře pouze jednou, pak tento proces již neprovádějí. 8 % z respondentů odpovědělo, že se ochrannými prostředky vůbec nenatírá. 2 % z respondentů nevyhovovala ani jedna z poskytnutých jmenovitých odpovědí, proto využili nabídky: jiná možnost. Při rozhovoru jsem se dozvěděla, že jeden z respondentů se natírá každé čtyři hodiny a druhý olivovým či kokosovým olejem.
45
%
Opakování aplikace krému s UV faktorem při dlouhodobějším pobytu na slunci 50 40 30 20 10 0
Ano, zhruba každé 2 hodiny
Ne, natřu se jen 1krát
Ne
Jiná možnost
muži
18
22
8
2
ženy
44
4
2
0
Graf 10b – odpovědi respondentů dle pohlaví Graf nám znázorňuje, že 44 % žen a 18 % mužů opakuje aplikaci krému s UV filtry přibližně po 2 hodinách expozice na slunci, a to po smytí přípravku způsobeným koupáním či pocením. Dalších 22 % mužů a 4 % žen se opětovně nenatírají, ale jsou názoru, že tento proces není třeba opakovat. 8 % mužů a 2 % žen nevtírá do své pokožky žádný fotoprotektivní přípravek. 2 % mužů využilo varianty: jiné možnosti, jež je popsána o pár řádků výše. Otázka č. 11: Jaká je minimální doba aplikace ochranného prostředku před vystavením se slunečnímu záření? a) 2 hodiny b) 20 až 30 minut c) Těsně před pobytem na slunci d) Jiná možnost
46
%
Minimální doba aplikace ochranného prostředku před slunční expozicí 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady4
2 hodiny
20 až 30 minut
Těsně před pobytem na slunci
Jiná možnost
3
73
24
0
Graf 11a – odpovědi respondentů celkově S překročením první dekády otázek se opět vracím k dotazům, prozrazujícím vědomosti vzorku respondentů. Téměř ¾ (73 %) dotázaných si správně myslí, že 20 až 30 minut je hraniční hodnotou, kterou je nutno zachovat při expozici na slunci, aby ochranný film vůbec začal projektivně působit. Druhou nejvíce upřednostňovanou variantou odpovědi (24 %) byl názor, že krém s UV filtrem stačí použít těsně před pobytem na slunci. Pro dvě hodiny bylo 3 % účastníků rozhovoru. Jiné možnosti žádný z respondentů nevyužil.
Minimální doba aplikace ochranného prostředku před slunční expozicí 50
%
40 30 20 10 0 2 hodiny
20 až 30 minut
Těsně před pobytem na slunci
Jiná možnost
muži
1
30
19
0
ženy
2
43
5
0
47
Graf 11b – odpovědi respondentů dle pohlaví Z grafu lze vydedukovat, že 43 % žen a 30 % mužů ze souboru respondentů, správně odvětilo na otázku zjišťující nejzazší dobu nanesení ochranného prostředku před pobytem na slunci. Tato doba činí zhruba půl hodiny před vystavením se na slunci. Druhá nejčastější volená varianta, a to u 19 % mužů a 5% žen byla odpověď obsahující názor, že krém s UV filtry stačí vetřít do kůže těsně před sluneční expozicí. Na třetím místě, dle četnosti odpovědí se umístila varianta dvě hodiny, pro kterou bylo 1 % mužů a 2 % žen. Jiné možnost nebyla využita. Otázka č. 12: O čem nás informuje síla ochranného faktoru? a) Kolikrát déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna. c) O kolik minut déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna. d) Jiná možnost
%
Síla ochranného faktoru informuje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady13
Kolikrát déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna.
O kolik minut déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna.
Jiná možnost
92
8
0
Graf 12a – odpovědi respondentů celkově V této otázce jsem zjišťovala, zda soubor respondentů ví, co znamená číslice, dvojčíslí, popřípadě trojčíslí uváděné na opalovacím krému. Musím konstatovat, že pro více než 9/10 účastníků (92 %) proběhlého výzkumu není tato cifra šifrou, tedy značkou s latentním
48
významem. Zbývající necelá pětina respondentů (8 %) nesprávně uvedla, že velikost ochranného činitele nám udává, o kolik minut déle můžeme být na slunci, aniž by se naše kůže spálila v komparaci s dobou, kdy kůže chráněna není. Jiná možnost nebyla volena ani v 1 %.
%
Síla ochranného faktoru informuje 60 50 40 30 20 10 0
Kolikrát déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna.
O kolik minut déle můžeme být na slunci, aniž bychom se spálili, ve srovnání s dobou, kdy je kůže nechráněna.
Jiná možnost
muži
49
1
0
ženy
43
7
0
Graf 12b – odpovědi respondentů dle pohlaví Schematické znázornění statistických údajů nám podává údaje o odpovědích reprezentativního vzorku respondentů na dotaz, týkající se síly ochranného faktoru. Správnou odpověď, tedy kolikrát se nám prolonguje doba strávená na slunci v komparaci s dobou, kdy naše pokožka není chráněna, zvolila majorita, 49 % mužů a 43 % žen. Zbylé 1 % mužů a 7 % žen se přiklonilo k vysvětlení, že číslo udávané na prostředcích chránících před škodlivými účinky záření nám přidává minuty navíc, trávené na slunci, aniž bychom se spálili ve srovnání s dobou, kdy je naše kůže nechráněna. Svou vlastní interpretaci nikdo nevznesl. Otázka č. 13: Který z rizikových faktorů je pro vznik melanomu více nebezpečný? a) Dlouhodobé, pravidelné vystavování se slunečnímu záření b) Občasné, nárazové slunění
49
Rizikovější pro vznik melanomu je 70 60
%
50 40 30 20 10 0
Dlouhodobé, pravidelné vystavování se slunečnímu záření
Občasné, nárazové slunění
36
64
Řady7
Graf 13a – odpovědi respondentů celkově Třináctá otázka posuzovala dva možné styly vystavování se slunci z aspektu vyšší rizikovosti a riskantnosti pro vznik melanomu, a to protrahované, periodické slunění, zastoupené ve 36% a příležitostné, nárazové slunění, jež správně zvolilo 64 % respondentů.
Rizikovější pro vznik melanomu
%
40 35 30 25 20 15 10 5 0
muži
ženy
Dlouhodobé, pravidelné vystavování se slunečnímu záření
25
11
Občasné, nárazové slunění
27
37
Graf 13b – odpovědi respondentů dle pohlaví
50
V grafu jsou zobrazeny odpovědi na riskantnější styl chování na slunci pro genezi melanomu. 37 % respondentek a 27 % respondentů uvedlo, že horší je občasné, nárazové slunění. Oproti tomu 25 % mužů a 11 % žen si myslí, že rizikovější je systematické, pravidelné vystavování se slunečnímu záření. Otázka č. 14: Který způsob opalování je nejvíce rizikový? a) Přirozené sluneční záření b) Solária c) Kombinace solária a přirozené sluneční záření
%
Nejvíce rizikový způsob opalování 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady6
Přirozené sluneční záření
Solária
Kombinace solária a přirozené sluneční záření
3
26
71
¨
Graf 14a – odpovědi respondentů celkově Smyslem čtrnáctého dotazu bylo odhalit, který způsob opalování je drastičtější z hlediska vlivu na naši kůži. Správného názoru, tedy že sloučením synteticky produkované a přirozeně se vyskytující radiace, bylo 71 % brněnských respondentů.
51
%
Nejvíce rizikový způsob opalování 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Přirozené sluneční záření
Solária
Kombinace solária a přirozené sluneční záření
muži
1
21
28
ženy
2
5
43
Graf 14b – odpovědi respondentů dle pohlaví Graf nám objasňuje, že 43% žen a 28% mužů si správně myslí, že nebezpečnější styl opalování je spojení slunce i solária, než pouze jeden z jmenovaných zdrojů UV záření. Solária byla mým vzorkem respondentů považována za více hazardní u 21 % mužů a 5 % žen oproti slunci. Přirozený zdroj záření vnímá 1 % mužů a 2 % žen jako nejrizikovější způsob opalování. Otázka č. 15: Pro kterou z jmenovaných skupin obyvatelstva je nejvíce nebezpečné spálení kůže, výrazně zvyšující vznik melanomu? a) Malé děti a dospívající b) Dospělí c) Starší lidé
52
Skupina obyvatelstva, pro níž je spálení kůže nejvíce nebezpečné 100 80 %
60 40 20 0
Řady3
Malé děti a dospívající
Dospělí
Starší lidé
87
0
13
Graf 15a – odpovědi respondentů celkově Záměrem patnácté otázky bylo respondentům sdělit, že spálením mohutně narůstá míra pravděpodobnosti vzniku melanomu. V dotazu, v němž byl zmíněn tento velmi důležitý fakt, jsem se od respondentů chtěla dozvědět, pro kterou věkovou kategorii je solární spálení nejvíce destruující. 87 % z respondentů, participujících se na orientačním průzkumu posuzujícím úroveň znalostí obyvatel Brna, kteří nejsou profesionálové v řešené problematice, si je vědomo, že spálení je nejriskantnější pro nejmladší věkovou kategorii. 13 % dotazovaných si naopak myslí, že nejohroženější skupinou jsou senioři. Zbývající proměnná dosáhla 0 % zastoupení.
53
Skupina obyvatelstva, pro níž je spálení kůže nejvíce nebezpečné 50
%
40 30 20 10 0
Malé děti a dospívající
Dospělí
Starší lidé
muži
41
0
9
ženy
46
0
4
Graf 15b – odpovědi respondentů dle pohlaví Z grafu lze vyčíst, že 41 % mužů a 46 % žen je správného názoru, tedy, že nejrizikovějším pro vznik melanomu je spálení velmi senzitivní kůže osob juvenilního věku. Zbylých 9 % mužů a 4 % žen si myslí, že spálení, tedy popáleniny obvykle prvního stupně jsou nejrizikovější z hlediska vzniku melanomu pro seniory. Varianta dospělí nebyla volena v jediném procentu. Otázka č. 16: Jak často provádíte samovyšetření kůže? a) Pravidelně b) Nepravidelně c) Neprovozuji d) Jiná možnost
54
%
Provedení samovyšetření kůže 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Řady2
Pravidelně
Nepravidelně
Neprovozuji
Jiná možnost
21
33
46
0
Graf 16a – odpovědi respondentů celkově Šestnáctá otázka byla pro mnohé respondenty zvláštní v tom, že se většina z nich o potřebnosti provádět tuto činnost pravidelně, doposud nesetkala. Tato skutečnost se tedy podepsala na výsledcích mého výzkumu. Nejvíce (46 %) brněnští respondenti odpovídali, že nic takového neuskutečňují. 33 % respondentů sice nepravidelně, ale i přesto sleduje svou pokožku. Neradostný fakt, který lze vyvodit z grafu je, že pouhých 21 % respondentů realizuje vyšetření kůže v soukromí svých příbytků pravidelně.
%
Provedení samovyšetření kůže 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Pravidelně
Nepravidelně
Neprovozuji
Jiná možnost
muži
1
7
42
0
ženy
20
26
4
0
55
Graf 16b – odpovědi respondentů dle pohlaví Nejvyššího zastoupení (42 %) dosáhla u mužů varianta neprovozování samovyšetření plošně největšího orgánu těla, u žen byla tato hodnota deseti násobně nižší, tedy 4 %. 26 % žen a 7 % mužů uskutečňuje examinaci v nepravidelných časových intervalech. Periodicky, tuto v prevenci tak významnou a hodnotnou aktivitu, z hlediska potenciálního, včasného záchytu kožního nádoru provádí 20 % žen a pouhé 1 % mužů. Jiná možnost zůstala netknuta. Otázka č. 17: Znáte nějaký preventivní program v boji proti melanomu?
%
Preventivní program proti melanomu 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Řady3
Stan proti melanomu
Květinový den
Avon
Neznám
5
11
6
78
Graf 17a – odpovědi respondentů celkově Ve finální fázi interview byl položen respondentům dotaz s otevřenou odpovědí, zda znají nějaký preventivní program v boji proti melanomu. Dostalo se mi čtyř variant odpovědí. Nejméně respondentů (5 %) správně poznamenalo, že existuje Stan proti melanomu. Téměř 4/5 dotazovaných (78 %) podotklo, že o žádné kampani věnující se předcházení kožních nádorů, primárně melanomu nevědí. Někteří účastníci konverzace si vzpomněli na Květinový den, který se sice netýká výlučně nejagresivnější formy kožního nádoru, ale i přesto je tato odpověď ceněná, neboť Český den proti rakovině, pod záštitou Ligy proti rakovině je generalizovaně spjatý s předcházením nádorů. 6 % dotazovaných se zmínilo o medializované kampani kosmetické společnosti Avon, jež však varuje před rakovinou prsu, nikoli kůže.
56
%
Preventivní program proti melanomu 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Stan proti melanomu
Květinový den
Avon
Neznám
muži
1
5
0
44
ženy
4
6
6
34
Graf 17b – odpovědi respondentů dle pohlaví Z grafu lze vyvodit, že 44 % respondentů ze skupiny mužů a 34 % z řad žen odpovědělo negativně, tedy že žádný program zaměřený na předcházení rakoviny kůže neznají. Druhého nejvyššího stupně četnosti odpovědí, 5 % mužů a 6 % žen, dosáhla letos již po šestnácté pořádaná sbírka na prevenci nádorů, tzv. Květinový den, který veřejnost podporuje zakoupením symbolického žlutého květu měsíčku lékařského. Na kampaň americké firmy Avon se rozpomnělo 6 % žen. Avšak tato odpověď nesouvisela s položeným dotazem, neboť zmiňovaný prodejce kosmetiky se zaměřuje na boj proti, rovněž mohutně gradující incidenci karcinomu mammy. Stan proti melanomu, vyšetřovací a edukační akce, konaná v tuzemsku již po šesté, se vryla do paměti 4% respondentů z ženské linie a 1 % dotazovaných z řad mužů.
57
4 ZÁVĚREČNÁ ČÁST 4.1 Diskuse V prologu mé bakalářské práce jsem uvedla triádu hypotéz. První z těchto tezí pojednávající o kvalitnějších znalostech vzorku brněnských respondentek v kontrastu s mužskými obyvateli identické metropole o melanomu, se ověřila. V pouhých třech dotazech z dvanácti, týkajících se vědomostí, získali muži dominantnější procentuální zastoupení. Otázky, v nichž jsem zaznamenala převahu korektních odpovědí u mužů (6, 7, 12) se týkaly geografie, fyziky, logiky, jež jsou ve valné většině jejich silnou parketou. Ve druhé, ze sekvenčně definovaných tvrzení jsem hypotetizovala, že nejčastěji používanými prostředky, inhibujícími vzniku melanomu, je vyhledání stínu a aplikace krémů s ochranným faktorem. Tato teorie se opět validovala v otázce č. 8. Dle statistické analýzy lze vyvodit, že 51% respondentů využívá nejčastěji k protekci kůže stinná místa a dalších 35% osob zúčastněných výzkumu se chrání sunscreeny. Trojici deskribovaných myšlenek uzavírá ta, která se domnívá, že zástupkyně něžnějšího pohlaví častěji aplikují na svou kůži krémy s ochranným faktorem. Synchronně se konfirmovalo, že protektivní film opětovně obnovují a že také kontrolují svou pokožku příkladněji oproti mužům. V realizované rekognoskaci jsem stvrdila svůj předpoklad, že ženy jsou v prevenci melanomu důslednější, ovšem z generalizovaného aspektu není úroveň znalostí doposud ideální. Troufám si říci, že velmi užitečným prostředkem se značným benefitem, by byla medializace. Spektrum recipientů je zde opravdu rozsáhlé, a tak by se o správném chování na slunci mohlo dozvědět mnoho lidí. Místo negativních událostí a nezábavných reklam, by se v audiovizuálním telekomunikačním systému objevovaly pravidelně krátké edukační pořady o často ignorovaném předcházení, jež si naše mnohdy nerozumné excesy vyberou i s daněmi. Další alternativou by mohla být tvorba designově atraktivních brožurek s názornými ilustracemi, které by obsahovaly elementární regule korektního chování na slunci. K dispozici by byly ve veřejných dopravních prostředcích, kde by tak zpestřily cestování a obohatily pasažéry o cenné poznatky. Přesto, že se v tuzemsku pořádá Den proti melanomu, zdá se mi tato akce z hlediska časového trvání velmi nedostačující, insuficientní. Neboť jen člověk, který o toto téma má opravdový zájem, jenž se obvykle vyskytne až po jakémkoli setkání s nově vzniklým
58
problémem, jej zaregistruje. Větší pozornosti by se tak dosáhlo prolongováním této kampaně, ku příkladu na délku jednoho měsíc. Za vhodné bych považovala se zmiňovanému tématu věnovat již v mateřských školách a následných edukačních institucích, aby si děti osvojily pravidla vhodného chování na slunci již od raného věku. V dnešní společnosti se více než proti zdroji, bojuje až proti následkům ničivých sil. Spoléháme se na léčbu místo na prevenci. Chráníme se nákladnými suncreeny, místo restrikce v používání aut, freonů, pesticidů, ničících pro naše zdraví tak nezbytnou ozonovou vrstvu. Vzdělávání nás vede k progresi a snaze udělat věci, které lze ovlivnit, správně. Proč tedy bojovat až proti následkům, když je snazší se bránit proti známé příčině?
4.2 Závěr Ve své bakalářské práci, členěné na dva segmenty, jsem se zabývala maligním kožním nádorem, melanomem, jehož incidence kontinuálně graduje, u europoidní lidské rasy a jeho často zanedbávanou, opomíjenou prevencí. První, teoretický celek pojednával o melanomu komplexně, z různorodých aspektů. Konkrétně jsem do této části integrovala, pro představu zmiňuji: klinické varianty, etiologii, epidemiologii, incidenci, diagnostiku, terapii a klíčový element, tedy prevenci. Významnou, navazující komponentou byla sekce, zaměřená na empirickou analýzu standardizovaného rozhovoru. Vzorek respondentů byl zvolen z řad obyvatel města Brna a členil se na dvě kategorie, a to muže a ženy v produktivním věku, zhruba v rozmezí 25 až 40 let. 17 otázek, jež byly pokládány, bychom mohli rozčlenit na dotazy, zjišťující vědomosti a jednání osob, inkorporovaných do anonymního výzkumu probíhajícího od června roku 2011 do půli dubna roku následujícího. V absolventské práci jsem si stanovila jako ústřední cíl detekovat informovanost brněnské neodborné veřejnosti o melanomu a jeho prevenci. Současně mým záměrem bylo participovat se na zkvalitnění vědomostí prostřednictvím mnou vyprodukovaného edukačního materiálu a jeho distribuce. S výše definovaným cílem souvisí cíl navazující, který stanovuje zhodnotit, zda jsou v předložené problematice zdatnější muži či ženy žijící v jihomoravské metropoli. Triádu vytyčených cílů uzavírá, zjistit, která nejčastější protektivní opatření jsou využívána v boji proti nekontrolovatelné proliferaci nádorových buněk kůže.
59
V synchronii s cíly byly ustanoveny hypotézy identické kvantity. Realizovaným průzkumem jsem došla k závěru, že ženy ve zmíněné lokalitě mají širší přehled o melanomu a dle uváděných údajů se i účinněji brání genezi kožních nádorů, konkrétně např.: využívají opětovně krémy s UV filtry. Mezi nejčastěji uváděné prostředky, které brněnská populace využívá ve fotoprotekci, je v první řadě setrvání ve stínu a aplikace krémů s ochranným faktorem. Věřím, že každá práce vykonaná se snahou něčeho dosáhnout, má smysl. Mou motivací bylo úsilí spočívající v navedení oslovených, správným směrem. Záměrně jsem vynechala notoricky známé informace, typu, časový úsek dne nejintenzivnějšího slunečního žáru, kterými lidi rozhodně nezaujmu. Zvolila jsem dotazy, jejichž misí mělo být iniciovat proces kognice, poznávání a současně rozšířit úhel pohledu o další dimenzi. Doufám, že se tomu tak stalo, alespoň v některých případech mých četných dialogů s ochotnými respondenty. Smyslem této práce rozhodně nebyla degradace něčeho tak nenahraditelného, jako je naše životodárné slunce. Vždyť bez této hvězdy, považované v dávných dobách za posvátnou, bychom nemohli existovat. Obdarovává nás nejen energií ve formě světla a tepla, umožňující fotosyntézu, variabilitu počasí, příliv s odlivem, ale také evidentně prosperuje naší náladě. Pamatujme na to, že při střídmém užívání všech možností, které jsou nám nabízeny, se nemusíme ničeho obávat. Zmíněná teze platí i v případě pobytu na slunci, nevyžadující asketizmus, ale ctnostnou umírněnost formující naší osobnost. V prevenci široké palety nemocí obecně, by měla mít své čestné místo medializace, jež by v tomto případě působila prospěšně, jako osvěta pro velké množství lidí. Čím více lidí bude v tomto směru erudovaných, tím se elevuje pravděpodobnost poklesu těchto, život tak znepříjemňujících stavů či alespoň včasného záchytu již existujících patologických alterací. Nastavme proto kvalitní sítě, jež zachytí včas pomyslného raka, přinášejícího záhubu.
60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. Adam Z., Krejčí M., Vorlíček J. et al.: Speciální onkologie, příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. 1. vyd. Praha:Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-648-9 2. American Academy of Dermatology: Skin Cancer Prevention Tips, 2010 [cit. 201110-7]. Dostupný z www.skincarephysicians.com/skincancernet/prevention.html 3. American Cancer Society: Skin Cancer Prevention and Early Detection, 27.6. 2011 [cit. 2012-03-02]. Dostupný z www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/SunandUVExposure/SkinCancerPreventionandEarlyDet ection/skin-cancer-prevention-and-early-detection-skin-exams 4. American Melanoma Foundation: Facts about melanoma, 2000 - 2006 [cit. 2011-107]. Dostupný z www.melanomafoundation.org/facts/Facts.htm 5. Arenberger P.: Maligní melanom není uniformní nádor, Medical Tribune, ročník 6/2010, číslo 20. ISSN: 1214-8911 6. Arenbergová M.: Výskyt maligního melanomu stoupá, Lékařské listy, ročník 55/2006, číslo 11. ISSN 0044 – 1996 7. Arenbergová M., Vedral T.: Maligní melanom. Postgraduální medicína, ročník 9/2007, číslo 5. ISSN: 0372-7025 8. Béliveau R., Gingras D.: Výživou proti rakovině. 1. vyd. Praha: Vyšehrad, 2008. ISBN 978-80-7021-907-2 9. Brochez L., Naeyaert J.: Serological markers for melanoma. British Journal of Dermatology, ročník 143/2000, číslo 2. ISSN: 0007-0963. 10. Cancer Council Australia: Slip Slop Slap Seek Slide. 24.11. 2011 [cit. 2011-12-5]. Dostupný z www.cancer.org.au/cancersmartlifestyle/SunSmart/Campaignsandevents/SlipSlopSlapSeekSlide .htm 11. Crutzen P., Johnston H., Stolarski R.: Ozone and UV: Where are we now?, Skin cancer Foundation, 2012 [cit. 2011-10-7]. Dostupný z www.skincancer.org/prevention/uvaand-uvb/ozone-and-uv-where-are-we-now 12. Čáp R., Dobeš D., Hošek F. et al.: Maligní melanom. Vojenské zdravotnické listy, ročník 74/2005, číslo 1, s. 5. ISSN: 0372-7025
61
13. Čelakovský J., Pizinger K.: Maligní melanom. Lékařské listy, Dermatologie/Alergologie, ročník 2011, číslo 3, Speciál, s. 5 14. Demierre M., Allten S., Brown R.: New treatments for melanoma: Melanoma chemoprevention, Medscape, 1994-2012 [cit. 2012-03-02]. Dostupný z www.medscape.com/viewarticle/511624_3 15. Duchoň J., Pechan Z.: Biochemie melaninů a melanogeneze. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1964. 16. Ettler K.: Ochrana kůže před účinky ultrafialového záření. 1. vyd. Praha: Triton, 2004. ISBN 80-7254-463-2 17. Euro melanoma: Přivítání, 2011 [cit. 2012-02-26]. Dostupný z www.euromelanoma.org/czech/home-1 18. FDA, U.S. Food and Drug Administration: Sunlamps and Sunlamp Products (Tanning Beds/Booths). 21.3. 2011 [cit. 2011-08-27]. Dostupný z www.fda.gov/RadiationEmittingProducts/RadiationEmittingProductsandProcedures/HomeBusinessandEntertainment/u cm116447.htm 19. Fikrle T., Pizinger K.: Maligní melanom. Onkologie, Solen Medical education, ročník 4/2010, číslo 4, s. 225-226, ISSN: 1802-4475 – převzato z A clinical review of the evidence for the role of ultraviolet radiation in the etiology of cutaneous melanoma, Cancer Incest, Langley RGB, Sober AJ, 1997, s.561 20. Hercogová J.: Maligní melanom v 21. století - epidemiologie, rizikové faktory, screening, prevence a diagnostika, Medicína po promoci, ročník 5/2007, ISSN 1212-9445 21. Hercogová J.: 14. května 2012 Evropský den melanomu v ČR, Česká akademie dermatovenerologie, 2012 [cit. 2012-03-02]. Dostupný z www.dermanet.cz/cs/novinky/14.kvetna-2012-evropsky-den-melanomu-v-cr__s531x7361.html 22. Homsi J., Kashani-Sabet M., Messina J. et al.: Cutaneous Melanoma: BRAF Mutations, Medscape. 1994-2012 [cit. 2011-08-27]. Dostupný z www.medscape.com/viewarticle/516206_15 23. Hrubá M., Foretová L., Vorlíčková H.: Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění. 1. vyd. Brno: GAD STUDIO s.r.o., 2001, ISBN 80-238-7618-X 24. Johnson, T., Tucker M.: Who is most at risk for melanoma?, SkinCancerNet. 2010 [cit. 2011-10-7]. Dostupný z
62
www.skincarephysicians.com/skincancernet/who_is_most.html#Previous Melanoma: A Risk Factor 25. Junášek M.: Maligní melanom a význam fotoprotekce, Sestra, ročník 2009, číslo 9. ISSN 1210-0404 26. Konkoľová R., Provazníková H.: Postoj k dispenzarizaci a zvládání stresu u pacientů dlouhodobě sledovaných pro diagnózu melanom, Praktický lékař, ročník 89/ 2009, číslo 1. ISSN: 0032-6739 27. Krajsová I.: Melanom, klasifikace, diagnostika, terapie, prevence. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-096-8 28. Krajsová I., Bauer J.: Kožní nádory, prevence a včasná diagnostika. 1. vyd. Praha: Jessenius. ISBN 80-85800-13-6 29. Vokurka M., Hugo J., Broulík P. et al.: Velký lékařský slovník. 7. vyd. Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-130-1 30. Kružicová Z.: Maligní melanom. Postgraduální medicína, ročník 12/2010, číslo 4. ISSN: 1212-4184 31. Medicover: Je pobyt na slunci bezpečný?, 8.12. 2009 [cit. 2011-10-7]. Dostupný z www.medicover.com/czcz/831,2250,718,Je-pobyt-na-slunci-bezpecny,news.htm 32. Melanoma International Foundation: Programs and services, 4.1. 2012 [cit. 201202-7]. Dostupný z www.melanomaintl.org/about/programs.html 33. Men's Health Network: MHN's Goals, 2009 [cit. 2011-08-27]. Dostupný z www.menshealthnetwork.org/ 34. Meredith, P. a Sarna T., Clinuvel Pharmaceuticals Ltd: Function of skin pigment [online]. 2006 [cit. 2012-01-02]. Dostupný z www.clinuvel.com/en/skin-science/function-ofskin-pigment 35. Mnich C., Dummer R.: Chemoprävention des Melanoms, Onkologie, Hämatologie Daten und Informationen, Onkodin, 1.12.2006 [cit. 2012-03-02]. Dostupný z www.onkodin.de/e2/e55749/e57918/e58141/ 36. Novotný F.: Záhady a zajímavosti lidské kůže, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-961-6 37. Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví: Včasný záchyt rakoviny kůže, 2012 [cit. 2012-03-02]. Dostupný z www.ozp.cz/index.php?preventivni_vysetreni_pigment_nador_kuze_pro_dospele
63
38. Pizinger K.: Kožní pigmentové projevy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0616-4 39. Poole C., DuPont G.: Melanoma, Prevention, Detection and Treatment. 2. vyd. New Haven: Yale University Press Health& Wellness, 2005. ISBN 978-0300107258 40. SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results data: Melanoma statistics, AIM at Melanoma Foundation [online]. 2012 [cit. 2011-09-01]. Dostupný z www.aimatmelanoma.org/en/aim-for-answers/about-melanoma-and-other-lesions/melanomastatistics.html 41. Sovová E. a kolektiv (Andrš P., Belej K. et al.): 100+1 otázek a odpovědí o prevenci nejčastějších onemocnění, 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN: 978-80-247-0952-9 42. Štork J., Arenberger B., Pizinger K. et al.: Dermatovenerologie, 1. vyd. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-371-6 43. The National Organization for Albinism and Hypopigmentation: What is Albinism? [online]. 1995-2002 [cit. 2011-10-03]. Dostupný z www.albinism.org/publications/what_is_albinism.html 44. Tung R., Vidimos A.: Melanoma, Cleveland Clinic Continuing Medical Education. 2000-2011 [cit. 2011-10-7]. Dostupný z www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/cutaneousmalignant-melanoma/ 45. United Nations Environment Programme: The Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer, 2004 [cit. 2011-08-27]. Dostupný z www.ozone.unep.org/Publications/MP_Handbook/Section_1.1_The_Montreal_Protocol/ 46. Vojáčková N., Šebková M., Knotová N. et al.: Metastazující kožní melanom léčený chirurgicky a radioterapií s hypertermií, Česko-slovenská dermatologie, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, ročník 81/2006, číslo 2. ISSN: 0009-0514. 47. Vorlíček J., Abrahámová J., Vorlíčková H. et al.: Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: 2006. ISBN 80-247-1716-6 48. Vosmík F.: Nemoci kůže, prevence a léčba v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. ISBN 80-7169-100-3 49. World Health Organization: Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme, What is the UV Index (UVI)?, 2012 [cit. 2012-01-03]. Dostupný z www.who.int/uv/intersunprogramme/activities/uv_index/en/index.html
64
50. Žaloudík J.: Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2307-5
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AIDS Acquired ImmunoDeficiency Syndrome, syndrom získané imunodeficience BRAF Rapidly Accelerated Fibrosarcoma isoform B COX Cyklooxygenáza CT Computed Tomography, počítačová tomografie DN Dysplastický névus DNA Deoxyribonukleová kyselina ETC. Et cetera, a jiné GIT Gastrointestinální trakt LDH Laktátdehydrogenáza NM Nodulární melanom PABA Para-aminobenzoová kyselina PCR Polymerase chain reaction, polymerázová řetězcová reakce PET Pozitronová emisní tomografie PH Potential of hydrogen, vodíkový exponent SSM Superficiálně se šířící melanom SLN Sentinel lymf node SN SSM Sekundárně nodulární superficiálně se šířící melanom U.S. United States, Spojené Státy UV Ultrafialové záření UVB Ultrafialové záření B
65
PŘÍLOHY Příloha č. 1: komparace melanomu s pigmentovým névem MELANOM
P IGMENTOVÝ NÉVUS
asymetrický tvar
symetrický tvar
nepravidelný okraj
pravidelný okraj
66
vícebarevný projev
jednobarevný projev
rozměr > 5 mm
rozměr < 5 mm
vyvýšený projev
plochý projev
Zdroj: http://www.melanomy.cz/?touch=jakrozpoznatmelanom
67
Příloha č. 2: Incidence melanomu ve světě
Země 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Průměrný výskyt na 100 000 obyvatel 36, 67 36, 22 19, 16 18, 48 16, 95 16, 69 16, 00 14, 46 14, 25 12, 76 12, 47 12, 40
Austrálie Nový Zéland Švýcarsko Dánsko Norsko Nizozemsko Švédsko Slovinsko Spojené státy americké Irsko Spojené království Česká republika Zdroj: GLOBCAN, 2008
Příloha č. 3: Edukační materiál o melanomu – vložen do záložky na zadní desce bakalářské práce
68
69
