VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Jak sestra sleduje užití analgetik u chirurgického nemocného
Bakalářská práce
Autor: Pavla Ďásková Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Emmerová Jihlava 2013
Anotace Tématem bakalářské práce je sledování účinků analgetik u chirurgického nemocného. Teoretická část práce se zabývá bolestí, její historií, patofyziologií, druhy bolestí, diagnostikou, hodnocením bolesti, její léčbou a dalšími aspekty souvisejícími s bolestí. Výzkumná část je zaměřena na zkušenosti pacientů s přístupem sester v období, kdy je sužovala bolest. Dotazníkové šetření bylo uskutečněno formou kvantitativního dotazníku technikou face to face. V závěru práce jsou porovnány hypotézy s výsledky dotazníkového šetření.
Klíčová slova Bolest, pooperační bolest, léčba bolesti, hodnotící techniky bolesti.
Annotation The theme of this work is to monitor the effects of analgesics in a surgical patient. The theoretical part of the thesis deals with the pain, its history, pathophysiology, types of pain, diagnosis, assessment of pain, its treatment and other aspects associated with pain. The research part is focused on the experiences of patients with access to nurses at a time when it is narrowed pain. The questionnaire survey was carried out by quantitative questionnaire technique face to face. In conclusion, hypotheses are compared with the results of the survey.
Keywords Pain, postoperative pain, treatment pain, pain assessment techniques.
Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce za cenné rady a podporu při psaní své závěrečné práce - PhDr. Kateřině Emmerové. Chtěla bych také poděkovat respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření a své rodině, která mi byla velkou oporou. Všem zmíněným mockrát děkuji!
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ. Ta má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše) z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne
................................................... Podpis
Motto Být člověkem znamená být podroben moci strašného pána, jehož jméno je Bolest... Kdo zůstal ušetřen vlastního utrpení, nechť se cítí být povolán mírnit utrpení jiných. Albert Schweitzer
Obsah 1. ÚVOD ..................................................................................................................... 10 1.1. Cíle ................................................................................................................... 11 1.2. Hypotézy .......................................................................................................... 11 2. TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................. 12 2.1. Definice bolesti................................................................................................. 12 2.2. Historie bolesti a jejího výzkumu ...................................................................... 12 2.3. Anatomie a patofyziologie bolesti ..................................................................... 14 2.3.1. Receptory a periferní aferentní dráhy bolesti .............................................. 14 2.3.2. Nocicepce .................................................................................................. 16 2.3.3. Zadní rohy míšní a sekundární senzitivní neurony ...................................... 16 2.3.4. Thalamokortikální projekce bolesti ............................................................ 17 2.3.5. Endogenní kontrola bolesti ......................................................................... 17 2.3.6. Patofyziologie pooperační bolesti............................................................... 18 2.4. Typy bolesti ...................................................................................................... 19 2.4.1. Akutní bolest.............................................................................................. 19 2.4.2. Rozdělení akutní bolesti ............................................................................. 20 2.4.3. Chronická nenádorová bolest ..................................................................... 21 2.4.4. Chronická nádorová bolest ......................................................................... 22 2.5. Reakce pacientů na bolest ................................................................................. 22 2.5.1. Emocionální reakce a přizpůsobování se bolesti ......................................... 23 2.6. Faktory ovlivňující bolest ................................................................................. 24 2.6.1. Fyziologicko - biologické faktory............................................................... 24 2.6.2. Psychologicko- duchovní faktory ............................................................... 24 2.6.3. Sociálně kulturní faktory a faktory životního prostředí ............................... 26
2.6.4. Faktory ovlivňující pooperační bolest ......................................................... 26 2.7. Projevy bolesti .................................................................................................. 26 2.7.1. Verbální projevy bolesti ............................................................................. 26 2.7.2. Nonverbální projevy bolesti ....................................................................... 27 2.8. Hodnocení bolesti ............................................................................................. 27 2.8.1. Management bolesti ................................................................................... 28 2.8.2. Diagnostika bolesti..................................................................................... 29 2.8.3. Anamnéza .................................................................................................. 29 2.8.4. Fyzikální vyšetření ..................................................................................... 30 2.8.5. Hodnotící škály bolesti............................................................................... 31 2.8.6. Celkové nástroje na vyšetření bolesti.......................................................... 32 2.8.7. Dokumentace nálezů hodnocení bolesti ...................................................... 32 2.9. Léčba bolesti..................................................................................................... 33 2.9.1. Premedikace............................................................................................... 33 2.9.2. Léčba pooperační bolesti ............................................................................ 33 2.9.2. Léčba bolesti bez léků ................................................................................ 34 2.9.3. Psychosomatické přístupy .......................................................................... 34 2.9.4. Alternativní terapie .................................................................................... 35 2.9.5. Farmakoterapie .......................................................................................... 35 2.9.6. Neuroaxiální techniky v analgezii .............................................................. 38 2.10. Etika a léčba bolesti ........................................................................................ 39 2.11. Komplexní péče o nemocného s bolestí........................................................... 40 3. VÝZKUMNÁ ČÁST ............................................................................................... 41 3.1. Metodika výzkumu ........................................................................................... 41 3.2. Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ............................ 41 3.3. Průběh výzkumu ............................................................................................... 42 3.4. Zpracování získaných dat .................................................................................. 43
3.5. Výsledky výzkumu ........................................................................................... 43 4. DISKUSE................................................................................................................ 57 5. ZÁVĚR ................................................................................................................... 67 Seznam použité literatury ............................................................................................ 73 Seznam tabulek ........................................................................................................... 76 Seznam grafů .............................................................................................................. 76 Seznam obrázků .......................................................................................................... 77 Seznam příloh ............................................................................................................. 78
1. ÚVOD Tématem mé bakalářské práce je „Sledování účinků analgetik u chirurgického nemocného“, neboť si myslím, že je to velice zajímavé téma pro výzkum. V průběhu mé praxe jsem zjistila, že sestry nevěnují dostatek pozornosti nemocnému, který trpí bolestí. Při určování bolesti se pacienti nemohou správně vyjádřit, pokud jim sestra o sledování bolesti nic neřekne. Bolest, která pacienty sužuje, jim brání ve vykonávání běžných denních činností, které byli dříve schopni zvládat. Téma bolest je hodně
diskutovaným
tématem,
jak
z hlediska
lékařského,
tak
i ošetřovatelského. Někteří lékaři se ve svých výzkumech zmiňují o důležitosti monitorace bolesti po operaci, stejně jako o důležitosti měření krevního tlaku, pulsu a dechu. Proto si myslím, že měření bolesti sestrou pomocí odborných škál, by mělo patřit mezi základní monitoring pacienta v nemocničním zařízení. Správnému sledování by proto měla předcházet vhodná edukace pacienta o používání škál měřící bolest, aby výsledky hodnocení byly objektivní. Správné hodnocení bolesti na vizuální analogové škále, která se nejčastěji používá, je dobrým znakem o úspěšnosti léčby bolesti a také správným vodítkem pro výběr vhodných analgetik pro zmírnění bolesti. Optimální určení intenzity bolesti je důležité pro lékaře, kteří pak mohou pacientům předepsat vhodný lék či kombinaci léků pro ztišení intenzity bolesti nebo dokonce úplné vymizení bolesti. Vhodně zvolená analgetická terapie je i finančně méně nákladná a rozhodně i méně časově náročná. V úvodu práce se zmiňuji o historii léčby bolesti a o její patofyziologii. Další kapitolou jsou různé typy bolesti a hlediska, pomocí kterých můžeme bolest rozdělit. Na tuto kapitolu navazuje část zabývající se reakcemi pacientů na bolest, ať už adaptivními nebo maladaptivními. Za reakcemi jsou popsané faktory, které ovlivňují bolest od fyziologických po psychologické, sociální a další, které bývají opomíjeny v souvislosti s reakcemi a projevováním bolesti u nemocných. Pro objektivní hodnocení bolesti jsou zmíněny i různé typy škál a dotazníků, kterými můžeme bolest posoudit a následně i účinně léčit pomocí různých analgetických preparátů, které bývají nejčastěji nabízeny v léčbě bolesti, ale mohou se pro léčbu využít i jiné postupy, například z alternativní medicíny, různé psychologické postupy, nebo můžeme zajít až k zákrokům na periferních nervech, pokud je předchozí léčba neúspěšná. Jak většina úkonů, 10
tak i léčba bolesti je spjatá se svoji specifickou etikou, týkající se sester i lékařů a jejich přístupům k nemocnému trpící bolestí. Výzkumná část byla provedena za pomoci dotazníků a respondentů, kteří byli ochotni se mnou tento dotazník vyplnit. Dotazník se týkal zkušeností pacientů se sledováním bolesti v nemocničních zařízeních. Dotazníkové šetření proběhlo v okresní a fakultní nemocnici. Před zahájením výzkumu byl proveden předvýzkum, který absolvovalo 10 známých z mého okolí. Po předvýzkumu byly některé otázky lépe zformulovány, nebo jsem zvolila jinou tázací techniku při zjišťování informací. Šetření se zúčastnilo 100 respondentů, 40 pacientů z okresní a 60 pacientů z fakultní nemocnice. Výsledky průzkumu jsou graficky znázorněny a okomentovány v praktické části bakalářské práce.
1.1. Cíle 1. Hlavním cílem je zjistit kvalitu ošetřovatelské péče u nemocného s bolestí. 2. Zjistit, jestli sestry věnují dostatečnou péči pacientům / klientům s bolestí.
1.2. Hypotézy 1. Až 65% sester opomíjí edukaci pacienta o vizuální analogové škále (VAS) a jejích jednotlivých položkách. 2. Sestry bolest pacientů globalizují a nezaměřují se na individuální vyjádření pacienta a to, až ve 40- ti %. 3. Sestry v 80-ti % dostatečně nabízí prostředky pro zmírnění bolesti. 4. Dvě třetiny sester nedostatečně hodnotí účinek analgetik s pacientem na VAS škále.
11
2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Definice bolesti Definice bolesti Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) „Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní“ (Rokyta, 2006, str. 14). Bolest je složitým emočním prožitkem, který je spjat se zážitkem plných emocí. Bolest společně se strachem a úzkostí varují naše tělo před nebo při nějakém nebezpečí. Pro každého z nás je bolest osobitou zkušeností. Jak uvádí Laura Janáčková „Bolest je komplexní zážitek, který se projevuje v oblasti biologické, psychologické i sociální“ (Janáčková, 2007, str. 14). Každý z nás prožívá bolest zcela jinak. Prožívání bolesti závisí na emoční situaci i specifických okolnostech, které tuto událost provází. Tu samou bolest může jedinec popsat odlišně v různých situacích (Janáčková, 2007).
2.2. Historie bolesti a jejího výzkumu Bolest je nejstarší a nejčastější příčinou onemocnění nebo poranění, proto pokusy o její odstranění sahají až do dávného pravěku. Paleoantropologové objevili spoustu poškození i chorob různého druhu na kosterních pozůstatcích. Na nejstarších z nich nejsou patrny pokusy o napravení zlomenin nebo léčbě jiných nemocí a úrazů. Ale již v mladší době kamenné se tehdejší léčitelé pokoušeli provrtat lebeční kosti, aby zmírnili bolesti hlavy z důvodu zvýšeného nitrolebního tlaku. I když jejich zásahy neměly zrovna aseptické postupy, tyto rány se kupodivu dobře hojily. Přelomem jak v léčitelství, tak i v dějinách lidstva, byl objev písma koncem čtvrtého tisíciletí před naším letopočtem, kdy se i léčitelství stalo konkrétní činností (Janáčková, 2007). 2600 let před naším letopočtem se čínská medicína zmiňuje o dvou protichůdně působících, avšak vzájemně se doplňujících silách - yin a yang. Tyto síly napomáhají životní energii, která koluje ve čtrnácti drahách a každá z nich je napojena na určitý orgán
nebo
funkci
v organismu. 12
Porušení rovnováhy v tomto systému mělo za výsledek vznik bolesti. Podle Číňanů se bolest odstranila pomocí akupunktury, což je vpichování jehel do různých bodů v průběhu meridiánů. Právě akupunktura měla korigovat tuto nerovnováhu (Rokyta, 2006). Vysoká úroveň léčitelství byla ve starém Egyptě, kde se dochovalo několik odborných papyrů se zmínkami o lékařských úkonech a postupech. O postupech léčby a různých nemocech dobře informují mumifikovaná těla. Tehdejší léčitelé také hodně spoléhali na bohy, například Bůh Thót, který byl bohem zdraví, nebo Bohyně Iris, která byla vyzývána k utišení bolesti nemocných (Janáčková, 2007). Hippokrates se domníval, že bolest je způsobena poruchou rovnováhy 4 tělních tekutin, které ovládaly tělesné funkce. Za čtyři důležité tekutiny pokládal Hippokrates - krev, hlen, žlutou a černou žluč (Rokyta, 2006). O dalších objevech a poznáních jak v lékařství, tak i v jiných vědách informují nástěnné malby nebo svazky spisů, které se dochovaly. Nový náhled na problematiku nemocných nastal okolo roku 20 - 30, kdy byl nazýván „velkým lékařem“ Ježíš Kristus, který byl hlavní postavou iatroteologie. „Iatroteologie je medicínský model, který vykládá nemoc jako projev Boží vůle a vyléčení vysvětluje léčivou silou božstev“ (Janáčková, 2007, str. 22). Průlom k modernímu vědeckému myšlení je období renesance, kdy byly vydány první lékařské učebnice a spisy o zachování zdraví. Důležité byly objevy opia, kokainu, inhalační éterové narkózy nebo novokainu, v 19. století, v léčbě bolesti i možnosti provádět bezbolestně delší operační výkony (Janáčková, 2007). Spolupráce kanadského psychologa Ronalda Melzacka a britského fyziologa Patricka Walla v roce 1965 vytvořila novou teorii o mechanismu bolesti, která se nazývá vrátková teorie. Melzack a Wall předpokládali, že vrátkový mechanismus je uložený v míše. Tento mechanismus se otvíral, když „pomalu vedoucími „bolestivými“ nervovými vlákny protékal objemný proud intenzivních senzorických signálů a zavíral se normální stimulací rychle vedoucích dotykových nervových vláken“ (Rokyta, 2006, 13
str. 19). Vrátková teorie položila nový základ pro další výzkum bolesti. Pod ohlasem vrátkové teorie bylo zorganizováno setkání asi 300 vědců zabývajících se bolestí ve městě Issaquash ve státě Washington. Toto setkání zprostředkoval zakladatel moderní algeziologie John J. Bonica, který na setkání dostal souhlas k založení Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain- IASP). Dnes má IASP 6708 členů z 55 států (Rokyta, 2006). Nové možnosti v terapii bolesti nastaly roku 1970 s objevem endorfinu. Výzkumy ukázaly, že bolest není problémem pouze tělesné stránky jedince, ale že se vnímání bolesti účastní psychické a sociální faktory. V dnešní době již existují různé druhy tišení bolesti a to ve formě medikamentózní, různé metody na přerušení vedení bolesti, např. místní anestezie, neurochirurgické zákroky v oblasti periferních nervů, mozku nebo míchy, akupunktura, která je v Evropě známá od sedmnáctého století z čínské medicíny, nebo elektrická stimulace nervů. Prožívání a délku bolesti mohou ovlivnit různé psychoterapeutické metody. Zmírňování bolesti je důležité pro základní psychický komfort nemocného, což je základem úspěšné léčby (Janáčková, 2007).
2.3. Anatomie a patofyziologie bolesti Bolest je souhrnem fyziologické a psychické reakce, která se liší u jednotlivých lidí, ale i ze dne na den. Pokud chceme bolesti plně rozumět, musíme znát psychologické, ale také fyziologické aspekty zvané nocicepce (McGonigle et al., 2006).
2.3.1. Receptory a periferní aferentní dráhy bolesti Periferní bolest vnímáme pomocí receptorů bolesti, jsou to útvary, které nazýváme nociceptory nebo nocisenzory. Pro elektrofyziologické mechanismy vnímání bolesti jsou využívány nocisenzory. Nociceptory na povrchu buněčných membrán slouží pro vnímání chemických podnětů (Rokyta et al., 2009). Vlákna, která reagují na poškozenou tkáň (nociceptivní), dělíme na dva druhy: prvním typem jsou nemyelinizovaná C vlákna a další jsou slabě myelinizovaná A - delta vlákna. Vlákna jsou zakončena jako volná nervová zakončení, jenž reagují na mechanické, 14
termické
a
chemické
podněty.
Stimuly
aktivující
receptory
bolesti,
se různí dle typu poškozené tkáně (Ambler et al., 2004). Nocicepce je výsledkem stimulace nociceptorů, které jsou umístěny v kůži nebo ve stěnách vnitřních orgánů. V těle se nachází miliony nociceptorů, průměrně 1300 na 2,5 cm2 kůže (McGonigle et al., 2006). Stimulem pro kůži je proces, který má za výsledek poškození kůže: bodnutí, říznutí, zhmoždění, a jiné. V žaludku a střevě je bolest způsobena lokálním zánětem sliznice, nebo spazmem hladké svaloviny a trakcí mezenteria. Bolest v kosterním svalstvu je způsobena ischemií a poraněním vazivových pochev, nekrózou či hemoragií. Srdeční svalstvo je podobně jako svalstvo kosterní často postiženo bolestí způsobenou ischemií. Kloubní bolest vyvolává většinou zánět synoviální membrány. Nociceptivní senzitivní jednotky se dělí na 3 druhy: 1. Senzitivní jednotky s mechanosenzitivními volnými nervovými zakončeními, které reagují na nociceptivní mechanické stimuly (intenzivní tlak). První typ obsahuje A-delta vlákna, která zprostředkovávají ostrou, rychlou bolest. Práh tohoto typu receptoru je několikanásobně vyšší než u nenociceptivních mechanoreceptorů. 2. Polymodální nociceptory typu C dávají odezvu na mechanické, termické i chemické podněty, které zprostředkovávají tzv. pomalou bolest tupého či pálivého charakteru, jenž může být vyvolána zánětem. 3. Nociceptory spojené s C vlákny se aktivují senzitizací (zánětem), pokud nárůst vnímavosti chybí, na bolestivý podnět nereagují. Tento typ je také označován jako spící receptor. Z funkčního hlediska dělíme nociceptory na typ s nízkým prahem reagující okamžitě anebo nociceptory spící, které reagují až na mohutný bolestivý podnět. Viscerální nociceptory jsou dvojí: specializované nociceptory reagující na rozpětí či změny intraluminálního tlaku a receptory odpovídající na různé typy podnětů až po nociceptivní při velké stimulaci. Špatně lokalizovatelná bolest kolikovitého charakteru je vyvolána viscerální nocicepcí, z důvodu vyššího poměru C vláken nad A - delta vlákny. Nepřesná lokalizace viscerální bolesti, která se promítá na oblast kůže, se nazývá přenesená bolest. Větší část nociceptivních vláken je umístěna v sympatických nervech. Těla primárních 15
nociceptivních senzitivních neuronů jsou umístěna v gangliích zadních kořenů (Ambler et al., 2004, str. 200-201).
2.3.2. Nocicepce Nocicepce je počitkem bolesti a je výsledným produktem stimulace nociceptorů. Ty vydávají zprávy jiným nervům, které informaci o bolesti přepraví dále do míchy a mozku. Společně s tímto procesem se uvádí v činnost mimovolní reakce. Mezi mimovolní reakce bolesti řadíme: zvýšený krevní tlak, zrychlený pulz, zrychlené dýchání nebo zadržování dechu a flexi svalů postižené části těla. Nocicepce je neurologická reakce a reflexní odpověď na poškození nebo potencionální poranění tkáně. Bolest je nepříjemný emoční a senzorický zážitek, který je spojený se skutečným nebo hrozícím poraněním, a tudíž je subjektivním zážitkem na rozdíl od nocicepce. Nocicepce má čtyři fáze: transdukci, transmisi, percepci a modulaci. První fáze nocicepce transdukce, přeměňuje mechanické, terminální nebo chemické informace na elektrickou aktivitu nervového systému, ale u každého ze stimulů funguje jinak. Transmise, je druhou fází nocicepce. Při transmisi jsou elektrické impulzy předány do centrálního nervového systému, zde jsou z impulzů vybrány relevantní informace. Třetí fází nocicepce je percepce bolesti, která je dynamická a mění se s vývojem člověka, jeho prostředím, nemocemi nebo poraněním. Tato fáze může být krátká nebo až permanentní. Poslední fází je modulace, nebo také přizpůsobení. Modulace je způsob jak zvýšit nebo snížit bolest za působení vnitřních nebo vnějších faktorů (McGonigle et al., 2006).
2.3.3. Zadní rohy míšní a sekundární senzitivní neurony V šedé hmotě zadních rohů míšních jsou většinou zakončena aferentní bolestivá vlákna, která se zakončují ve stejném segmentu, do něhož vstoupily, v některých případech se lehce posouvají a to kaudálně nebo rostrálně. V Rexedových laminách II, I a V jsou uloženy sekundární neurony, jenž mají schopnost přijímat různé typy aferentace nebo pouze nociceptivní informace vedoucí z periferie do centra. Pokud, se sekundární
16
neurony spojí s neurony z předních a laterálních rohů slouží k reflexním funkcím, jestliže prostupují do vyšších etáží, potom slouží k vnímání bolesti. Axony sekundárních neuronů se kříží v přední komisuře s primárními aferentními vlákny a vystupují ke kmenovým a thalamickýcm jádrům. Laterální spinothalamický trakt obsahuje rychle vedoucí dráhy. Spinoretikulothalamický či paleospinothalamický systém vede špatně lokalizovanou bolest a zřejmě se podílí na afektivně-motivační složce bolesti. Proces lokalizace a identifikace bolesti, nebo - li senzorickodiskriminační složka, je součástí laterální či neospinothalamické dráhy. Jednostranným přerušením anterolaterálního traktu může zcela vymizet vnímání bolesti, tepla a chladu na protilehlé polovině těla, ale vnímání bolesti se za určitou dobu obnoví.
2.3.4. Thalamokortikální projekce bolesti Čtyři skupiny thalamických jader dostávají informace z nociceptorů a podle všeho mají odlišnou roli ve vnímání bolesti. Dvě hlavní kortikální oblasti: postcentrální kortex a
horní
okraj
Sylviovy
rýhy
zpracovávají
taktilní,
proprioceptivní
a diskriminačněsenzitivní podněty. Jejich aktivace algickými a termickými podněty však není známá, ale u normálního bdělého člověka by neměla vyvolat bolest. Abychom si uvědomovali percepci bolesti, musí bolestivé impulzy dosáhnout thalamokortikální úrovně. Přesná role thalamu a kortexu ve vědomí bolesti není plně známa, avšak domníváme se, že funkcí thalamu je hodnocení intenzity, lokalizace a další diskriminační aspekty bolestivého vjemu zabezpečuje parietální kortex. Odpověď pacienta na bolest je řízena kortexem.
2.3.5. Endogenní kontrola bolesti Endogenní systém v centrálním nervovém systému kontroluje přenos nociceptivních signálů prostřednictvím modulačních drah. Při tomto formování se participují části centrální nervové soustavy jako: somatosenzitivní kortex, thalamus, hypothalamus, periakveduktální šedá hmota mezencefalu, jádra v prodloužené míše a interneurony v zadních rozích míšních. „První poznatky získal Reynolds v roce 1969, kdy stimulací ventrolaterární periakveduktální šedé hmoty vyvolal výraznou analgezii bez ovlivnění 17
chování či motoriky“ (Ambler et al., 2004, str. 205). Tento druh stimulace se nazývá stimulací produkovaná analgezie (SPA). Další zjištění ukazuje, že jsou na různých stupních
CNS
přítomny
opioidní
receptory,
jejichž
stimulace
opioidy,
ale i látkami přirozeně se v mozku vyskytujícími s vlastnostmi opiátů, májí tlumivý efekt na bolest. Opioidní receptory se nachází hlavně na C a A-delta vláken v míše, v neuronech zadních rohů, v bulbárních retikulárních jádrech, v mediálním thalamu a jádrech amygdaly. Endogenní opioidní látky se nazývají endorfiny, pokud endorfin v určité oblasti chybí, může způsobovat perzistentní či excesivní bolesti. Na principu aktivace endogenních systémů je založen efekt placeba a akupunktury, díky uvolnění endorfinu je bolest zastavena. Na efekt placeba nebo akupunkturu lépe reagují pacienti s akutní situační úzkostí a těžkou bolestí, než pacienti s úzkostí chronickou a mírnou bolestí (Ambler et al., 2004).
2.3.6. Patofyziologie pooperační bolesti Pooperační bolest se řadí jak z patofyziologického, tak i terapeutického hlediska mezi akutní bolest. Operačním zásahem jsou poškozeny tkáně, čímž se uvolní prostaglandiny, histamin, serotonin a další působky, které dráždí volná nervová zakončení a nociceptory, což způsobuje nociceptorovou bolest. Nociceptorovou bolest můžeme rozdělit na somatickou nebo viscerální. Nociceptorová somatická bolest je způsobena poraněním kůže, svalů nebo kostí, nociceptorová viscerální bolest vychází z orgánů dutiny hrudní a břišní. Pokud by se při operaci porušily periferní či centrální nervová vlákna, je vyvolána neuropatická bolest. Pooperační bolest je většinou kombinací více druhů bolesti. Zvýšené napětí a spasmy kosterního svalstva jsou vyvolané segmentálními reflexy, jejímž působením se zvyšuje spotřeba kyslíku a produkce laktátu ve svalech, což působí na sympatikus, který způsobuje tachykardii, zvýšení tepového objemu, srdeční práce, spotřeby kyslíku myokardem, naopak dojde ke snížení tonu hladkého svalstva gastrointestinálního traktu a močového traktu. Suprasegmentální reflexy zvyšují napětí sympatiku a stimulují hypothalamus a společně osu hypotalamus – hypofýza - nadledviny. Aktivace komplexních systémů způsobí korové odpovědi, které souvisí se sjednocením a percepcí bolesti. Hypotalamus podněcuje obavy a strach doprovázející bolest (Málek et al., 2011). 18
2.4. Typy bolesti Bolest můžeme rozdělit do tří základních kategorií - akutní bolest, chronická nenádorová bolest a nádorová bolest (McGonigle et al., 2006). Dle dalších kritérií, můžeme bolest rozdělit podle místa vzniku, výskytu, trvání, intenzity a kvality. Dále dělíme podle původu na organickou, která se dále člení na somatickou a viscerální, a neorganickou (psychogenní). Somatická bolest vystupuje z oblastí, které jsou zásobovány míšními nebo hlavovými nervy, tudíž z kůže, kostí a kloubů, z povrchu obličeje a hlavy a ze stěn tělesných dutin. Viscerální, nebo - li útrobní bolest, je započata ve vnitřních orgánech, tato bolest je tupá a většinou špatně lokalizovatelná.
Bolest můžeme rozdělit na základě její příčiny na: nocicepční - kdy se vztahuje k hrozícímu nebo skutečnému poranění tkáně; neuropatická - která vznikne při poškození nervového systému; jinak to může být kombinace obou zmíněných (Šamánkovvá et al., 2006). Bolest nociceptivní můžeme dále dělit na periferní, kožní a viscerální bolest, nebo dle její příčiny na zánětlivou, traumatickou a ischemickou. Neuropatickou bolest lze rozčlenit na bolest centrální, nebo - li thalamickou, periferní nebo dysautonomní. Správné určení typu bolesti přispívá k její úspěšnější léčbě (Slíva, Doležal, 2009). Další možné dělení bolesti je na bolest fyzickou, sociální, duševní a spirituální. Fyzická bolest je nejlépe rozpoznatelná. Sociální bolest je utrpení způsobené odloučením od rodiny, přátel či ztráty sociálních rolí. Dalším typem je duševní bolest, která zahrnuje hned několik složek, jako jsou hněv, smutek, deprese, aj. Spirituální bolest je prožívána jako strach z možné ztráty svého já (Sestra, 7-8 2011).
2.4.1. Akutní bolest Akutní bolest nastupuje náhle např. po operaci, úrazu nebo při akutním onemocnění a trvá několik okamžiků až týdnů. Funguje jako obranný reflex a může zahájit nástup mimovolních
fyziologických
reakcí
(McGonigle
et
al.,
2006).
19
Tento typ bolesti podporuje opravu nebo nápravu organizmu, hojení nebo únik ze stresové situace (Šamánková et al., 2006). Akutní bolest můžeme rozdělit dle trvání na intermitentní, bolest nastupuje pouze při aktivitě, stálou bolest, nebo oboje dohromady, kdy bolest v klidu je nižší ale při pohybu její intenzita vzrůstá (McGonigle et al., 2006). Akutní bolest může aktivovat nejenom fyziologické reakce i reakci psychologickou: vynucená poloha, bolestivý výraz obličeje a verbalizace boleti. Tento typ bolesti může být dobře léčen, někdy lze akutní bolesti dokonce předejít, ale bohužel velmi často bývá léčena nedostatečně (McGonigle et al., 2006). Pokud nebudeme akutní bolest dostatečně tlumit, může vést až k pneumonii, z důvodu snížené vitální kapacity plic, dechového objemu a zhoršené činnosti bránice, což způsobí neschopnost zhluboka se nadechnout nebo odkašlat a tím se sekret zadržuje v plicích; krevním sraženinám a infarktu myokardu, neboť jsou kladeny vyšší nároky na srdce a výsledkem je vyšší riziko ischemie; opožděnému návratu gastrointestinálních funkcí nebo většímu riziku vzniku trombózy v hlubokých žilách dolních končetin, jelikož se pacient méně pohybuje z důvodu větší bolestivosti (Rokyta et al., 2009; McGonigle et al., 2006). Patologie může nastat i v psychické a sociální oblasti, kdy může způsobit až stranění se společnosti nebo zpomalené uzdravování (McGonigle et al., 2006).
2.4.2. Rozdělení akutní bolesti Mezi akutní bolest můžeme zařadit bolest poúrazovou a pooperační (Rokyta et al., 2009). Poúrazová bolest Poúrazová bolest vzniká nejčastěji jako následek mechanického či chemického poškození nebo nadměrného působení tepla či chladu. Léčbu bolesti bychom měli zahájit ihned po vzniklém poranění, neboť se u pacienta může rozvinout až šokový stav. Kromě léčby bolesti je důležité časné ošetření, které většinou zajišťuje záchranná služba (Rokyta et al., 2009).
20
Pooperační bolest Je doprovodným výsledkem různých chirurgických výkonů. Léčba pooperační bolesti by ideálně měla začínat již před operací, takzvanou preemptivní nebo preventivní analgezií. Lékovou skupinou vhodnou k tomuto druhu analgezie jsou opioidy, které se podávají v rámci premedikace pacienta (Rokyta et al., 2009). Jako psychické účinky pooperační bolesti se mohou objevit strach a úzkost, následkem toho také zlost, nedobrý vztah ke zdravotnickému personálu nebo rozmrzelost, může se zhoršovat i spánek a tím pádem se zpomaluje fyzické i psychické uzdravení nemocných (Málek et al., 2011). Pooperační
bolest
můžeme
rozdělit
dle
její
intenzity
do
5
skupin.
První skupinou je silná bolest, která trvá déle než 48 hodin a bývá zapříčiněná rozsáhlými operacemi v nadbřišku. Bolest s délkou trvání do dvou dnů řadíme do druhé skupiny. Třetí skupinu zahrnuje bolest se střední intenzitou a délkou trvání nad 48 hodin, dále střední bolest kratšího trvání a poslední skupinu tvoří malá bolest (Málek et al., 2011).
2.4.3. Chronická nenádorová bolest Chronická bolest je škodlivá nebo potenciálně ohrožující druh bolesti, který může přispět k patologickým reakcím v organismu a vyústit až v neurogenní šok (LEMON 1, 1996). Za chronickou bolest je považována bolest, která trvá déle než 6 měsíců nebo bolest, která trvá déle, než je obvyklé pro dané onemocnění či poruchu. Chronická bolest je samostatné onemocnění. Pacient trpící chronickou bolestí se projevuje tzv. bolestivým chováním, toto chování je nevědomé, a proto je lze považovat za objektivní a kvalifikovaný projev bolesti. Do kategorie bolestivé chování řadíme: bolestivé grimasy, pláč, vzdychání, zaujímání úlevových poloh, ale také časté návštěvy u lékaře a nákup různých analgetik nebo zdravotnické literatury (Rokyta et el., 2009). Zdravotník musí reagovat na psychologické i tělesné symptomy chronické nenádorové bolesti. Pro zvládání chronické bolesti člověk vynaloží spoustu energie, která rychle ubývá. Když tito lidé začínají hledat pomoc, již jsou tělesně i emočně unavení, začínají ztrácet naději a bývají narušeny i jejich sociální vztahy (McGonigle et al., 2006).
21
„Ošetřování takto nemocných vyžaduje velké znalosti a trpělivost“ (Šamánková et al., 2006, str. 67)
2.4.4. Chronická nádorová bolest Nádorová bolest je komplexním problémem, který je způsobený buď vlastní nemocí, nebo její léčbou. Nádorová bolest je většinou výsledkem tlaku nádoru na orgány, kosti, nervy nebo cévy (McGonigle et al., 2006). Proto určení přesné příčiny je úspěšným startem pro zmírnění nádorové bolesti. Pro léčbu nádorové bolesti zavedla Světová zdravotnická
organizace
v rámci
managementu
nádorové
bolesti
třístupňový
analgetický žebříček. Principem žebříčku je dodržování zásad, a to: podávat léky perorálně, pokud to lze, analgetika podáváme pravidelně, hodnotíme kvalitu života pacienta a snažíme se přizpůsobit léčebný plán jeho potřebám (McGonigle et al., 2006).
2.5. Reakce pacientů na bolest Reakce na bolest můžeme pozorovat v několika oblastech, a to v oblasti subjektivní, kde se projevují odezvy hlasové a řečové, dále pozorovatelné projevy jako je chování nemocného, anebo fyziologické a biochemické, které se projeví na zvýšené hladině serotoninu (Zacharová et al., 2007). Nemocí a bolestí je vyprodukovaná emocionální tíseň a stres na pacienta, která je horší u nemocných trpící chronickou bolestí. Mezi emocionální reakce na bolest řadíme regresi, úzkost, strach, hněv, které se vyskytují spíše u akutní bolesti, sklíčenost a deprese postihují pacienty s chronickou bolestí (Janáčková, 2007). Přičemž strach je spojován s nepříjemnou zkušeností z minulosti, ale úzkost je odezva na něco neznámého (Zacharová et al., 2007). Nemoc či bolest pro mnohé znamená ohrožení ve více oblastech, a to narušení obvyklého života a základních hodnot, ohrožení efektivity z důvodu snížení výkonnosti, nemohou fungovat doma, v práci či ve volném čase. Další z možných ztrát je ztráta tělesných funkcí, kdy je zásadně ovlivněna kvalita života. Hrozba ztráty racionality, neboť bolestí jsou většinou ohroženy mentální a kognitivní funkce. Pacienti se také obávají dlouhotrvající bolesti nebo dokonce smrti. Obavy pacientů mohou pramenit i z možné ztráty lásky, kdy si myslí, že z důvodu nemoci nebo bolesti pro ostatní nebudou dost atraktivní (Janáčková, 2007). 22
2.5.1. Emocionální reakce a přizpůsobování se bolesti Emotivní složku bolesti ovlivňuje hypothalamus a limbický systém, jenž zodpovídají za negativní emoce, které bolest doprovází, jako je strach, úzkost a další (Trachtová et al, 2008). Onemocnění, hlavně to, jehož součástí je bolest, u pacienta navozuje reakci, prožitek a chování, jenž může odpovídat normálu tzn., že je adaptivní, nebo se vyskytuje chování maladaptivní, nebo - li nepřizpůsobivé. Emoce, které řadíme do maladaptivních, jsou takové, které ovlivňují kvalitu života pacienta a jeho celkové fungování.
Adaptivní reakce Regrese, jenž je projevem návratu k nižším vývojovým stádiím, vede k zvýšené závislosti v průběhu nemoci. Úzkost, kterou prožívá více méně každý pacient, je subjektivní zkušenost strachu, hrůzy a předtuch. Intenzita úzkosti se může v průběhu měnit a může mít nepříznivý vliv na další vývoj choroby. Následující reakcí je hněv, který se projevuje otázkami pacientů typu: „Proč to postihlo právě mě?“. Svůj hněv převádějí na někoho jiného, často se hněvají na svého Boha, lékaře a další zdravotnické pracovníky. Někdy mohou zaútočit na své okolí.
Sklíčenost je další reakcí pacientů na bolest, hlavně chronickou. Příčinou sklíčenosti je ztráta pracovní funkce, činností ve volném čase nebo vztahů s druhými způsobená onemocněním. Sklíčenost se odlišuje od deprese hlavně v délce svého trvání a také možností lepších vyhlídek. Maladaptivní reakce Porucha přizpůsobování provázená depresivní náladou až hlubokými depresemi je formulována jako: „Emocionální reakce na stresující životní událost, která je silnější a úpornější než reakce, kterou bychom očekávali u většiny jedinců“ (Janáčková, 2007, str.
72).
Je
to
odezva,
která
může
být
tak
intenzivní, 23
že až ohrožuje způsobilost jedinců vykonávat práci, plnit sociální role nebo navazovat sociální vztahy. Hluboká deprese je soubor symptomů, které trvají alespoň dva týdny. Mezi tyto příznaky se řadí pocit neštěstí a ztráta zájmu. Syndrom hluboké deprese je tvořen komplexem fyzických (nespavost, únava, ztráta chuti k jídlu) a psychologických příznaků (nedostatečná sebeúcta, nesoustředěnost, pocity beznaděje a viny). Hluboká deprese potřebuje okamžitou léčbu. Druhým typem je porucha přizpůsobení doprovázená úzkostnou náladou, přičemž je pacient neschopný se vyrovnat s nemocí a bolestí. Tento stav maladaptace se vyznačuje strachem, napětím a nervozitou. U pacientů s úzkostnými stavy se může aktivovat autonomní systém v doprovodu s pocením, tachykardií, hyperventilací, nespavostí nebo křečemi. Stavy úzkosti mohou přejít až do fáze panické poruchy, která je často spojena s agorafobií (strachem z otevřených prostorů). Jako úporný stav úzkosti je označena situace, která trvá nejméně 6 měsíců i s vegetativními symptomy a bojácným chováním (Janáčková, 2007).
2.6. Faktory ovlivňující bolest Tyto faktory můžeme rozdělit do čtyř skupin: fyziologicko - biologické faktory, psychologicko - duchovní faktory, sociálně kulturní faktory a faktory životního prostředí (Trachtová et al., 2010).
2.6.1. Fyziologicko - biologické faktory Fyziologické faktory jsou popsány výše v kapitole Anatomie a patofyziologie bolesti. Mezi biologické faktory můžeme zařadit věk a vývojové faktory a také nemoc, která jedince postihuje (Trachtová et al., 2010). Prožívání bolesti je intenzivnější pokud je pacient unaven anebo pokud zároveň zažívá strach. Citlivější na bolest jsou i pacienti úzkostní, neurotičtí a nejistí (Zacharová et al., 2007).
2.6.2. Psychologicko- duchovní faktory Algognozie je osobnostní vnímání bolesti pacienta, kdy se snaží zhodnotit svoji bolest, která
je
ovlivněna
psychosociálními
faktory
(Šamánková,
2006). 24
V této rovině je důležité, jakou váhu přikládá pacient své bolesti. Závisí to na mnoha okolnostech od charakteru bolesti až po předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jeho vlastnostmi. Při delším trvání bolesti nastupuje úzkost, deprese, beznaděj a vzdání se, což nejenom zhoršuje kvalitu života pacienta, ale i jeho spolupráci se zdravotnickým personálem. Tyto negativní emoce mimo jiné ovlivňují i roviny neurofyziologické ale i neuroimunologické, které vyžadují medicínský zásah (Trachtová et al., 2008). Z psychologického hlediska můžeme naše tělo vnímat z dvou pohledů, já jako předmět nebo jako podnět. Já jako předmět je činitelem, který hodnotí, rozhoduje a činí. Já je vnímáno pomocí smyslů a má svoji minulost, přítomnost i budoucnost. Jako podmět je já chápáno jako sebepojetí, které musí řešit problémy ve formě stresu, konfliktů, nemocí bolesti nebo jiného handicapu, nebo také může zkreslovat situaci popřením, vytěsněním, aj. Vztahy mezi tělem a jástvím jsou „1. Mám tělo, vlastním tělo, 2. Jsem tělo a ztotožňuji své tělo s jástvím“ (Raudenská, Javůrková, 2011, str. 23). Propojenost těla a jáství ovlivňuje sebepojetí v případě úrazů nebo nemoci. Sebepojetí je také podmíněno kulturními a společenskými představami o těle jedince, které je v naší kultuře ztělesňováno jako zdravý člověk bez handicapu a bolesti (Raudenská, Javůrková, 2011). Bolest musíme posuzovat individuálně u každého pacienta, protože každý vnímá bolest jinak. Mezi psychologicko - duchovní faktory řadíme vlastnosti jedince, které mohou ovlivnit vnímání jeho bolesti, patří sem introverze - extraverze, emocionální labilita a stabilita, afilace, hostilita a odolnost proti zátěži (Trachtová et al., 2010). Podle schopnosti pacientů vyrovnat se s bolestí je můžeme rozdělit do několika kategorií: do první kategorie řadíme optimistického pacienta, který bere bolest a nemoc na lehkou váhu, dalším typem pacienta může být pesimista zaměstnávající se plně vlastní chorobou a předpokládá špatný průběh, poslední typ je pacient realista, jenž se přizpůsobí komplikacím s nemocí či bolestí způsobenými (Sestra, 4/2012). Také emoce, obzvlášť ty negativní, dokáží ovlivnit pacienta ve vnímání bolesti. Mezi negativní emoce spadají strach a úzkost, smutek, deprese, rozčílení, izolace, sociální závislost, starosti, nespavost a další (Trachtová et al., 2010).
25
2.6.3. Sociálně kulturní faktory a faktory životního prostředí Bolest je považována u židovského a křesťanského vyznání za trest, který postihne každého za jeho hříchy. V Africe a na Středním východu si v některých kulturách dokonce způsobují bolest sami, aby tím vyjádřili smutek nebo zármutek. Jinde je bolest prvkem rituálů a ceremonií. „Chápání významu bolesti ovlivňuje individuální vnímání bolesti, schopnost snášet bolestivé stimuly, stejně tak i reakci na bolest“ (Trachtová et al., 2010, str. 131) Někteří jedinci by chtěli odolávat bolesti o samotě, jiní naopak se potřebují s bolestí svěřit svým blízkým. Pokud má jedinec dobré mezilidské vztahy a sociální prostředí, jeho práh bolesti se tím zvyšuje, neboť přítomnost blízké osoby snášení bolesti usnadňuje (Trachtová et al., 2010).
2.6.4. Faktory ovlivňující pooperační bolest Intenzita, kvalita a délka trvání pooperační bolesti bývá ovlivněna - místem a typem operačního zákroku, typem a rozsahem chirurgického traumatu, pacientovým fyzickým a psychickým stavem a jeho přístupem k bolesti, předoperační příprava, typ anestezie, tlumení bolesti před a po operaci, možné chirurgické komplikace a kvalita péče poskytnutá po operaci (Málek et al., 2011).
2.7. Projevy bolesti Musíme se řídit pacientovým jednáním a chováním a tím, co nám pacient o bolesti říká (Zacharová et al., 2007)
2.7.1. Verbální projevy bolesti „Verbálními projevy bolesti rozumíme vlastní popisování bolesti“ (Šamánková et al., 2006, str. 68). Verbální projev mohou doprovázet hlasové projevy jako výkřiky nebo sténání nemocného. Bolest může pacient slovy popsat tak, že určí: kde ho to bolí, jak moc, jaký charakter má bolest, nebo kdy je bolest nejhorší, co bolest zmírňuje, jaká poloha pacientovi vyhovuje, nebo označí intenzitu bolesti (Šamánková et al., 2006).
26
2.7.2. Nonverbální projevy bolesti Takto projevovaná bolest je velice důležitá při sledování pacienta s bolestí, neboť každý nedává najevo své prožívání bolesti verbálně. Dále bychom měli sledovat spánek nemocného, jeho chuť k jídlu, komunikaci pacienta s ostatními pacienty, personálem nebo komunikaci při a po návštěvě. Základními nonverbálními projevy jsou: projevy paralingvistické, mezi ně řadíme sykání, povzdech, naříkání, pláč nebo vzlykání. Jako další jsou mimické projevy, kam spadají grimasy, pitvoření obličeje nebo úzkostné koutky. Důležitým projevem jsou i pohyby končetin nebo - li motorické projevy bolesti, ucuknutí, tření dané oblasti nebo ustrnutí. Posturologické projevy bolesti jsou schoulení, ustrnutí v určité poloze a nahrbení. Projevem nonverbálním je i projev autonomního nervového systému, kam můžeme zařadit navalování, zarudnutí kůže, lapání po dechu a další (Šamánková et al., 2006).
2.8. Hodnocení bolesti „Rozpoznání příčiny a podstaty bolesti i subjektivního charakteru jejího prožívání je významným krokem v chápání lidí trpících bolestí a hledání cest, jak jim pomoci“ (LEMON 1, 1996, str. 110). Proto, aby byla bolest účinně léčena, je důležité bolest správně diagnostikovat, měřit a dokumentovat, abychom docílili ideálního výsledku analgezie (Málek et al., 2011). Není to ale snadné, neboť bolest je vždy subjektivní. Bolest bývá ovlivněna také spoustou faktorů, které jsou popsány výše v kapitole Faktory ovlivňující bolest (McGonigle et al. 2006). Míra prožívané bolesti nemusí vždy odpovídat rozsahu poškození, neboť každá část těla je jinak citlivá na poranění (Zacharová et al., 2007) Můžeme mít pochybnosti o pacientových bolestech, které uvádí, proto zde uvedu příklad o mýtech bolesti, které popisuje ve své knize McGonigle: „Mýtus: Když pacient vypadá, že by neměl bolesti, tak je nemá. Pravda: Bolest je subjektivní - je to cokoliv, co pacient řekne, že to je, a objevuje se, kdykoliv pacient řekne, že se objevuje. Platí to zejména u pacientů s chronickou bolestí, kde se již neobjevují fyziologické známky bolesti, neboť se jeho tělo pravděpodobně již adaptovalo“ (McGonigle et al., 2006). 27
Proto je důležitým pravidlem při hodnocení bolesti brát v potaz to, co pacient jako bolest označí, protože je to nejspolehlivější postup, jak bolest hodnotit. Měli bychom tuto skutečnost respektovat a pacientovi od bolesti ulevit. Při určování bolesti jsou důležité dva pojmy - tolerance a práh bolesti, které si nyní vysvětlíme. „Práh bolesti znamená intenzitu podnětů, které jsou třeba, aby člověk bolest cítil. Tolerancí je myšleno trvání a intenzita bolesti, kterou člověk snese, než si začne otevřeně stěžovat na bolesti“ (McGonigle et al., 2006, str. 40) Přitom práh a tolerance bolesti se u pacientů výrazně liší, někdy se můžou lišit i u stejného pacienta při změně okolností (McGonigle et al., 2006). Důležitou složkou v hodnocení bolesti je edukace pacienta o používání VAS pravítek, které se v nemocničních zařízeních používají nejčastěji. Vysvětlit pacientovi význam jednotlivých položek na VAS škále je důležité pro další určení bolesti pacienta (Sestra, 7-8 2010). Komunikace s pacientem trpícím bolestí je náročná a vyžaduje spoustu úsilí, proto se držme při této komunikaci pár pravidel: „1. Všímat si pacienta, 2. Sledovat projevy bolestivého chování, 3. Vnímat nonverbální projevy, 4. Nepospíchat, pokud nám nemocný něco sděluje, 5. Nebagatelizovat stížnosti, 6. Informovat pacienta před bolestivým zákrokem o místě, intenzitě a trvání bolesti“ (Sestra, 7-8 2010, str. 49) Měřit bolest můžeme objektivními nebo subjektivními metodami. „Objektivní metody se užívají hlavně v léčbě chronické bolesti (algezimetr, plantar - test, změny hladin kyslíkových radikálů, cholesterolu a glykemie)“ (Málek et al., 2011, str. 26). Další metody jako jsou měření fyziologických funkcí, změny v chování, výraz tváře nás také informují o bolesti pacienta. Subjektivní metody si popíšeme níže v kapitole hodnotící škály bolesti (Málek et al., 2011).
2.8.1. Management bolesti Pro úspěšné plánování managementu bolesti je důležité, jestli si pacient zvolil vhodný cíl,
výslednou
intenzitu
bolesti,
kterou
bude
tolerovat
a
jeho
spolupráce
s ošetřovatelským týmem. Interdisciplinární tým managementu bolesti by se měl skládat z lékaře,
sestry,
farmaceuta,
sociálního
pracovníka,
duchovního,
psychologa,
fyzioterapeuta, ergoterapeuta, anesteziologa nebo anesteziologické sestry specialistky, 28
odborníka na management bolesti a v neposlední řadě i pacient a jeho rodina. Tito členové by měli vhodně zvolit škálu, která bude pacientovi nejlépe vyhovovat, při určování intenzity jeho bolesti. Důležité informace dostanou, pouze po zvolení vhodné škály a pečlivé dokumentace (McGonigle et al., 2006).
2.8.2. Diagnostika bolesti Náležitá diagnostika bolesti, jejího typu a intenzity si žádá profesionalitu zdravotníka jak z hlediska odborného, psychologického i etického. Při vyšetření by měl nemocný pocítit zájem zdravotníka. Získání správných informací nám napomáhá určit správnou léčbu bolesti pacienta. Do diagnostiky řadíme anamnézu, fyzikální vyšetření a specifické vyšetření bolesti (Málek et al., 2011). Vyšetření pacienta s akutní bolestí může být rychlé, kdežto pacient s bolestí chronickou si vyžaduje podrobné vyšetření jak z hlediska fyziologického, tak psychického. Ale ani správná anamnéza a odborná vyšetření nemusí odhalit pravou příčinu bolesti (McGonigle et al., 2006). Mezi diagnostické metody můžeme zařadit i vyšetření elektroencefalogramem, evokované potenciály nebo zobrazovací metody (Slíva, Doležal, 2009).
2.8.3. Anamnéza Správně určený rozhovor nám může prozradit spoustu informací od pacienta, jako jsou: nástup a trvání, lokalizace, intenzita, kvalita, zmírňující nebo zhoršující faktory bolesti. Musíme rozlišit anamnézu u pacienta s akutní a chronickou bolestí, jenž se liší nejen v délce rozhovoru, ale i v otázkách (McGonigle et al., 2006). Naše otázky směřujeme na příčinu bolesti a její okolnosti, rychlost nástupu, lokalizaci, charakter bolesti, doprovodné příznaky i účinek dosavadní léčby. Pooperační bolest ovlivňuje několik faktorů jako jsou typ a rozsah operace, kvalita pooperační péče nebo výskyt komplikací (Málek et al., 2011). U pacientů s chronickou bolestí se musíme zaměřit spíš na pacientovy myšlenky, chování, pocity a fyziologické reakce na bolest. V anamnéze neopomínejme ani na operace a nemoci, které pacient prodělal. Je také důležitá pacientova zkušenost s bolestí v minulosti (McGonigle et al., 2006).
29
Farmakologická anamnéza V této oblasti anamnézy se zaměříme na všechny užívané léky, ať na předpis nebo volně prodejné léky, nebo i po domácku vyrobené, na jejich dávkování, gramáž i nežádoucí účinky. Důležitou položkou je i zjištění alergií na léky, nebo lékové skupiny. Zjistěte, pokud někdy nebo nyní užívá analgetika, jejich název, gramáž, dávkování, účinek jejich působení, za jakou dobu léky zaberou a pokud zmírní bolest adekvátně, dle jeho očekávání. Neopomíjejte také edukaci při užívání analgetik a jak upravit dávkování při zhoršení bolesti (McGonigle et al., 2006). Sociální anamnéza V sociální anamnéze zjišťujeme klientův stav, povolání, vztahy s ostatními, jeho nejbližší okolí, s kým bydlí, jeho zájmy, kvalitu spánku, náboženství atd. Ptáme se také na závislosti a zlozvyky, jestli kouří nebo požívá alkoholické nápoje nebo drogy. Zaměříme se na náboženství nebo kulturu, které vyznává, neboť bolest v každé kultuře je chápána jinak (McGonigle et al., 2006).
2.8.4. Fyzikální vyšetření Při fyzikálním vyšetřování bolesti se nejprve zaměřme na sledování pacienta, můžeme si všimnout změn chování a příznaků. Některé z nich bohužel ovlivnit nelze, ale jiné negativní příznaky můžeme eliminovat nebo dokonce i odstranit (McGonigle et al., 2006). Zejména u akutní bolesti by naše pozornost měla směřovat k místu vzniku bolesti, ale i vzdáleným symptomům, které mohou s bolestí souviset (Málek et al., 2011). Pozorovatelné symptomy bolesti, kterých si všímáme, jsou verbalizace bolesti, vzdychání a naříkání, změna polohy, pomalé pohyby, kulhání, výraz tváře apod. (McGonigle et al., 2006). Do specifického vyšetření při bolesti řadíme lokalizaci bolesti, její charakter, délku trvání, faktory, které bolest vyvolají, intenzitu bolesti v klidu a při pohybu, symptomy doprovázející bolest, anebo kvalitu spánku nemocného.
30
V závěrečném vyšetření bychom měli být schopni určit typ, příčinu a intenzitu bolesti. Tato zjištěná data by měla být východiskem pro úspěšnou analgetickou léčbu (Málek et al., 2011).
2.8.5. Hodnotící škály bolesti Hodnotící škály patří do subjektivního hodnocení bolesti. Tyto metody můžeme rozdělit do dvou skupin a to na verbální a neverbální (Málek et al., 2011). Výhodami užívání hodnotících škál je objektivizace pacientových obtíží a stanovení individuálního plánu pro nemocného. Další nespornou výhodou je jejich jednoduché použití, časová nenáročnost a posouzení účinnosti léčby bolesti (Sestra, 7-8 2011) Neverbální metody hodnocení bolesti Nejčastěji využívanou metodou je vizuální analogová škála (VAS), kde pacienti určují intenzitu své bolesti na horizontální úsečce, kde z druhé strany jsou uvedena na úsečce čísla od 0 do 10. Pokud pacient pro své vyjádření používá pouze čísla, nazýváme tuto škálu číselnou (Numeric Rating Scale- NRS), kde 0 představuje nepřítomnost bolesti a 10 největší bolest, kterou si pacient umí vybavit. Bolest určená na obou stupnicích do stupně 3 je maximální tolerovatelnou výškou, pokud pacient určí bolest vyšší, je nasazena analgetická léčba. Pacient by měl vždy zhodnotit, jaká byla bolest před a po podání analgetik, např. 5/2 před podáním byla bolest na stupni 5 a po podání analgetik se snížila na stupeň 2. Obdobou číselné stupnice je škála obličejů bolesti (Faces Pain Scale), která se používá zejména u malých dětí, neboť se nedokáží ještě plně vyjádřit (Málek et al., 2011). Verbální metody hodnocení bolesti Do této metody řadíme stupnici od 0 do 5, která je slovně odstupňována. „Položka 0 = žádná, 1 = mírná, 2 = středně silná, 3 = silná, 4 = krutá, 5 = nesnesitelná bolest“ (Málek et al., 2011, str. 27). Tato škála se nazývá intenzita současné bolesti (Present Pain Intensity- IPP). Škála intenzity bolesti je pro svoji snadnost hojně využívána u starších nebo dezorientovaných pacientů, nevidomých a některých dětí (Málek et al., 2011). 31
2.8.6. Celkové nástroje na vyšetření bolesti Tyto nástroje se spíš užívají u ambulantních pacientů než u hospitalizovaných, i z důvodu své časové náročnosti, zato poskytují více informací. Nyní pár dotazníků na ukázku: Průvodce k hodnocení bolesti (Pain assessment guide) - dotazník je časově náročný, ale informuje nás o komplexním prožitku pacienta při bolesti. Krátký inventář bolesti (Brief Pain Inventory) - tento dotazník nám přináší informace o pacientově bolesti za posledních 24 hodin (McGonigle et al., 2006). McGillský dotazník bolesti (McGuill pain questionare) - je to dotazník, který popisuje více oblastí neuropatické bolesti, kde nabízí slovní popis pro senzorické, afektivní a hodnotící oblasti bolesti. Dotazník existuje v krátké a dlouhé verzi a je celosvětově nejpoužívanějším, poskytuje základní informace o zhodnocení bolesti (McGonigle et al., 2006; Málek et al., 2011). Minesotský vícefázový osobní inventář (MMPI) - dotazník je vícefázový a nachází uplatnění u pacientů s chronickou bolestí. Obsahuje 566 otázek. Hlavní význam má v předpovědi reakcí na bolesti. Záznam osobní monitorace bolesti - záznam vede sám pacient a zaznamenává, kdy a za jaké situace se bolest vyskytla a co pro odstranění bolesti udělal (McGonigle et al., 2006).
2.8.7. Dokumentace nálezů hodnocení bolesti Pro snadnou přehlednost, pro vás i vaše kolegy, je vhodné použít grafický záznam. Zde můžeme zaznamenávat jak intenzitu bolesti, fyziologické funkce, terapeutické intervence a jejich výsledky, tak nežádoucí účinky a sledovat průběh bolesti v čase (McGonigle et al., 2006). Do sesterské dokumentace o průběhu bolesti zaznamenáváme faktory, které vyvolávají bolest, osobní zkušenosti s metodami pro zmírnění bolesti, které se pacientovi osvědčily. Společně s lékařskou dokumentací o průběhu nemoci můžeme sledovat proces léčby a její úspěšnost (Šamánková, 2006). 32
2.9. Léčba bolesti 2.9.1. Premedikace Premedikace zahrnuje podání medikamentů pacientovi pro zklidnění, zmírnění bolesti, prevenci vagových reflexů, snížení bronchiální sekrece a jako profylaxe alergických reakcí. Tato příprava je zahájena v předvečer operačního výkonu (Ferko et al., 2002). Preemptivní analgezie „Preemptivní analgezie je opatření předcházející operačnímu výkonu, jehož účelem je zabránit nebo zmírnit pooperační bolesti prevencí centrální senzitizace“ (Málek et al., 2011, str. 85). První zmínky o této problematice byly publikovány v roce 1988 P. D Wallem, který poukázal na skutečnost, že při podání preemptivní analgezie se snížily bolesti pacientů a potřeby analgetik po operaci. Úspěšná preemptivní analgezie musí být dostatečně hluboká, rozsáhlá a dlouhodobá. Dosáhnout dokonalého výsledku není jednoduché z mnoha důvodů, které jsou multifaktorialita bolesti, heterosegmentalita bolesti a vysoké dávky analgetik společně s jejich nežádoucími účinky. Je důležité perioperační i pooperační analgezii provádět důsledně, abychom nemuseli pacienta centrálně senzitizovat (Málek et al., 2011).
2.9.2. Léčba pooperační bolesti Bolest je nejčastější komplikací po operačním výkonu, je ovlivněna průběhem hojení rány ale i dalšími faktory (Slezáková et al., 2010).„Cílem není jen zajistit komfort pacienta, ale i napomoci jeho brzkému uzdravení“ (Ferko et al., 2002, str. 92). Pokud by
nebyla
pooperační
bolest
dostatečně
léčena,
může
dojít
k poruchám
kardiovaskulárního, respiračního a gastrointestinálního systému nebo ke změně metabolického či endokrinního systému. Pooperační bolest může být léčena několika postupy a to systémovou aplikací analgetik, místní anestezií nebo analgezií za pomocí epidurálního katetru anebo blokádami nervů. Pooperační analgezie ovlivňuje komfort pacienta, omezuje neuroendokrinní stresové odpovědi a umožňuje časnou mobilizaci a rehabilitaci nemocného (Ferko et al., 2002).
33
2.9.2. Léčba bolesti bez léků Léčit bolest lze i bez použití léků, a to různými technikami a metodami, se kterými se seznámíte v příloze číslo 5. Tyto techniky jsou většinou zaměřeny na pohybovou terapii, masáže a podobné metody, následující praktika se lehce odlišuje od uvedených metod. Stimulace nervů pomocí elektrického proudu Stimulace nervů pomocí elektrického proudu, v níž se využívá aplikací elektrických impulzů do těla o vysoké frekvenci s nízkým napětím, které by měly přerušit impulzy vedoucí bolest v těle. Zástupcem této metody je transkutánní elektrická stimulace nervů (TENS), která se zaměřuje na aplikaci proudu na periferní nervy. Historie této metody sahá až do roku 2000 před naším letopočtem, kdy egyptští lékaři aplikovali elektrické ryby na bolavé místo, a tím snižovali bolest (Bashe et al., 2000). TENS lze využít v pooperační léčbě, kde se při působení elektrických impulzů snižuje dávka analgetik a zlepšuje prokrvení. Účinků této metody se využívá u méně intenzivní bolesti, kde má dobré výsledky, ale nejvíce u pacientů s chronickými bolestmi. Kontraindikace k užití metody TENS je hlavně srdeční pacemaker (Málek et al., 2011). Možnosti aplikace elektrod TENS viz příloha 9.
2.9.3. Psychosomatické přístupy Psychosomatické přístupy jsou postupy, které nemocným napomáhají odstranit nebo zmírnit intenzitu bolesti v jejich mysli. Podrobněji o všech metodách se můžete dozvědět v příloze číslo 6. Placebo Název placebo vznikl z počátečního názvu modlitby, kterou zpívali mniši při zaříkávání nemocí - „Placebo Domine in regione vivorum“. Placebo je tedy jakákoliv metoda, která se pacientovi bude líbit a bude pozitivně ovlivňovat jeho nemoc (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2012). Léčba medikamentem, který nemá fyzické ani chemické vlastnosti, které by mohli léčit, se nazývá placebo efekt. Pacient musí být přesvědčen, že mu tento lék uleví
od
bolesti,
pokud
o
tom
bude
přesvědčen,
uvolní
se
endorfiny, 34
které mají analgetický účinek. Podat placebo smí sestra, pouze po předchozí domluvě s lékařem (Sestra, 4/2012). Placebo můžeme využít jako svého pomocníka, ale ne jako základní léčbu (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2012)
2.9.4. Alternativní terapie V léčbě bolesti využíváme různé metody jako je aromaterapie, fytoterapie, magnetoterapie a muzikoterapie, které jsou podrobněji popsány v příloze číslo 7. Metoda, která bude nyní představena, je asi nejznámější alternativní metodou vůbec a je to akupunktura. Akupunktura a akupresura Akupunktura vychází z čínské medicíny, která je založena na rovnováze dvou protichůdných sil jin a jang. Při akupunktuře se zapichují jehličky do akupunkturních bodů ležících na meridiánech, což jsou cesty propojené s orgány, po kterých se přenáší životní energie čchi. Vyšších účinků dosahuje tato metoda, pokud se jehlami otáčí, nebo jsou - li na ně přiloženy zapálené byliny. Akupunktura je stará více než 3000 let, ale do Evropy se dostala až v 18. století. Využití je hlavně v odstraňování bolesti nebo při znecitlivění při zvýšené citlivosti na lokální anestetikum. Akupresura využívá tlaku prstů krátkodobě anebo dlouhodobě v podobě náramků, na akupresorové body (Bashe et al., 2000).
2.9.5. Farmakoterapie Cíl léčby „V ideálním případě by cílem analgetické léčby bylo úplné odstranění bolesti. V běžné praxi se však snažíme alespoň o zmírnění intenzity bolesti natolik, aby se stala pro pacienta snesitelnou a výrazněji nezasahovala do jeho běžných denních aktivit“ (Slíva, Doležal, 2009, str. 20).
35
Způsoby podání První a nejčastější možností je perorální podání léků, výhodou je neinvazivnost a jednoduchost podání, naopak nevýhodou je pomalý nástup účinku a těsně po operačním zákroku neschopnost pacienta lék polknout. Další možností aplikace je rektální podání léku, což není pacienty moc dobře akceptováno. Nespornou výhodou je, že se účinná látka vstřebává na rektální sliznici a obejde tak játra. V pooperačním období je nejvíce využito aplikace intramuskulární, která může být bolestivá a nepříjemná, ale lze dosáhnout uspokojivého výsledku. Mezi výhody patří i to, že pacient nemusí s personálem spolupracovat a lze mu injekci aplikovat. Kontraindikace k podání je porucha hemokoagulace. Při aplikaci intramuskulárních injekcí je nejvyšší výskyt nežádoucích poškození nervů a vznik hematomů, i proto se spíše aplikují injekce subkutánní. Podání intravenósní je další možností aplikace léků nejčastěji v pooperačním období. Tento způsob podání je nejrychlejší, ale vyžaduje si funkční žilní kanylu. Pacientem řízená analgezie (PCA) je způsob aplikace analgetik, které si pacient indikuje dle potřeby, ale za úvodním nastavením dle lékaře. Výhodou je kvalitnější analgezie a větší spokojenost pacienta. Způsoby podání jsou nejčastěji do žíly nebo do epidurálního prostoru, které sebou nesou určitá rizika, např. riziko infekce (Málek et al, 2011). Transdermální podání léčiv je poměrně nový způsob, první zmínka pochází z 20. let dvacátého století. Dnes je transdermální podání nejúčinnější neinvazivní cestou pro podávání léků, hned za perorálním podáním, už díky vyhnutí se jaterního systému při vstřebávání, menším nežádoucím účinkům, nezatěžuje se gastrointestinální trakt při podání a snadné dávkování jsou určitě výhodou. Náplasti se mění jednou za 3 dny i déle a musí se vždy změnit místo pro nalepení. Nevýhodou transdermálního podání je nemožnost kontroly dávky léků, pomalejší nástup účinku a dráždění kůže v místě podání (www.remedia.cz). Názorná ukázka transdermálního podání viz. příloha č. 9. Poslední možností je regionální podání farmak, jehož výhodou je, že nezatěžuje celý systém, ale účinkuje pouze na určitém místě. Metody místní aplikace jsou: 36
infiltrace rány, blokády jednotlivých nervů, nervových pletení nebo blokády centrální. Výhodou je kvalitnější analgezie, nevýhodou je invazivní vstup (Málek et al., 2011). Základní skupiny léků proti bolesti jsou neopioidní a opioidní analgetika. Účinnost analgetických léčiv nám ukazuje NNT (Number Needed to Treat) (Slíva, Doležal, 2009). Nejčastější farmaka používané v léčbě bolesti si zde krátce představíme, další podrobnosti a ostatní lékové skupiny jsou v příloze číslo 8 s názvem „Lékové skupiny tlumící bolest“. Analgetika - antipyretika Nejběžnějším zástupcem této skupiny je paracetamol, který je velmi bezpečný při užívání, ale bohužel není vždy správně dávkován. Nesteroidní antiflogistika Nesteroidní antiflogistika jsou nejčastěji užívanou lékovou skupinou při léčbě bolesti, hlavně pooperační, díky svému protizánětlivému účinku. Bohužel tento lék má spoustu nežádoucích účinků, a tudíž ne každý pacient jej může užívat. Opioidní analgetika Opioidní analgetika jsou odvozeninou morfinu a podobně jako nesteroidní antirevmatika mají kromě analgetické složky i jiný význam při jejich podání (Slíva, Doležal, 2009). Chyby a omyly „Definujeme dva základní chybné přístupy v léčbě bolesti - nedostatečná terapie použitím nesprávného analgetika, dávky lékové formy nebo strategie léčby, a na druhé straně terapie, která je sice úspěšná z pohledu tišení bolesti, ale vede k výskytu nežádoucích účinků“ (Slíva, Doležal, 2009, str. 45).
37
Další chybou je nedostatečné užívání silných analgetik nebo opioidů, namísto toho jsou pacientům ve velké míře předepisována zejména nesteroidní antirevmatika, což způsobuje vyšší výskyt nežádoucích účinků. Nešvarem je také nízká dávka analgetik, například poddávkování paracetamolu. Podáváním antipyretické dávky namísto dávky analgetické, která u dospělého jedince činí 4 gramy denně. Farmakoterapie paracetamolem je přitom bezpečná hlavně u seniorů (Slíva, Doležal, 2009)
2.9.6. Neuroaxiální techniky v analgezii Neuroaxiální blokády mají za cíl aplikaci lokálního anestetika do páteřního kanálu, a tím dojde k oboustranné blokádě senzitivních, motorických a vegetativních nervů. Prostory pro zavedení jsou intratekální neboli spinální a prostor epidurální. Blokády dle délky působení se dělí na jednorázové, které zajišťují kvalitní pooperační analgezii po omezenou dobu, anebo pokračující blokády epidurální. Komplikace vyskytující se u pacientů se zavedeným epidurálním katetrem jsou hypotenze, motorická blokáda, pruritus a retence moči. Periferní blokády mohou zajistit kvalitní pooperační analgezii, ale stále nejsou doceňovány. Studie ukázaly, že z hlediska ekonomického i konečného výsledku operace jsou periferní blokády dobrou volbou. Techniku periferní nervové blokády můžeme využít jako prodloužení účinku lokálního anestetika nebo prodloužením účinků blokády opakovaným podáváním (Málek et al., 2011). Blokády nervu využíváme jako poslední možnost při léčbě nesnesitelné bolesti, neboť tento zásah má trvalé následky. Druhy blokád jsou: kordotomie - přerušení pod úrovní spinothalamického anterolaterálního traktu a používá se při bolestech dolních končetin; rizotomie - nejvíce se užívá pro zmírnění bolesti hlavy nebo krku; neurektomie - používá se k odstranění lokální bolesti přerušením periferního či hlavového nervu; sympatektomie - tento výkon se používá k odstranění vazospazmů a ke zlepšení periferního prokrvením přerušením nervu v sympatikovém oddílu (Sestra, 4/2012).
38
2.10. Etika a léčba bolesti Morálka v medicíně je postavena na Hippokratově přísaze, která zahrnuje jednat v nejlepším zájmu pacienta a nezpůsobit mu újmu našimi zásahy. Nová témata v Hippokratově přísaze se týkají především práva nemocného rozhodovat společně s lékařem o léčebných postupech. Souhlas nemocného s diagnostickým nebo léčebným zásahem stvrzuje pacient podpisem informovaného souhlasu. Vztah pacienta a lékaře by měl být založený na vzájemném dialogu, ale i pro tento vztah platí pravidla. Na obou stranách by mělo platit právo veta, které umožňuje pacientovi odmítnout nabízenou léčbu a lékaři ukončit léčbu pacienta, kterou shledává nepotřebnou nebo dokonce škodlivou. Při komunikaci nemocného trpícího bolestí a lékaře, by měl ze strany lékaře vyplývat empatický přístup a měl by počítat i s menší vstřícností ze strany pacienta. Empatii lékař projevuje vlídným slovem či kontaktem. Pacienta je třeba připravit na bolest, pokud má bolest pod kontrolou, lépe ji snáší. Hlavní povinností lékaře je zavčas mírnit až odstranit pacientovu bolest, což je základním lidským právem nemocných, neboť je bolest jedním z nejhorších zážitků člověka. Často se setkáváme s neadekvátní léčbou bolesti, což není problémem pouze u nás, například v Austrálii vydali lékaři „Práva pacientů na léčbu bolesti“, které uznává mezinárodní asociace pro léčbu bolesti (IASP). Australští lékaři poukazují na následky způsobené neutišenou bolestí ve formě fyzických, psychických, rodinných a dalších obtíží v životě jedince trpícího bolestí (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2012; Sestra, 7-8 2011). Práva pacientů zahrnují 7 základních práv: „1. Právo na uznání bolesti, 2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti, 3. Právo na výsledky hodnocení jejich bolesti, 4. Právo na péči poskytovanou profesionály, 5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby, 6. Právo na vzdělání, 7. Právo na vhodný plán léčby bolesti“ (Rokyta, Kršiak, Kozák, 2012, str. 41). Jako etický přístup můžeme označit takové chování sestry, které je v souladu s potřebami pacienta projevit jeho bolest a respektovat toto vyjádření a nijak ho nezlehčovat. Pacientům s bolestí by měla sestra věnovat pozornost a snažit se zapojovat klienta do běžných činností, které je schopen zvládnout. Nejdůležitější je individuální přístup ke každému jedinci s bolestí, která mění jejich psychiku, tudíž jsou nervóznější, a
proto
je
důležité
mít
s nimi
dostatek
trpělivosti. 39
Důležité je být dostatečně empatický a pochopit pacientovy zdravotní problémy. Úcta k člověku a respektování morálních hodnot a norem je základním pilířem ošetřovatelství (Sestra, 7-8 2011)
2.11. Komplexní péče o nemocného s bolestí Aktivně nasloucháme pacientovým sdělení o bolesti a dáváme mu k tomuto vyjádření dostatek času a projevujeme náš zájem. Necháme pacienta popsat bolest vlastními slovy a nevyvracíme mu jeho bolest. Využíváme všech svých vědomostí a dovedností pro utišení bolesti a vyžadujeme aktivní účast nemocného při potlačování bolesti. Nabízíme relaxační metody a jiné nefarmakologické techniky pro utišení jeho bolestí. Snažíme se udržet kladný vztah s pacientem a ošetřujícím personálem, který ke každému pacientovi přistupuje individuálně. Důležitá v léčbě bolesti je i spolupráce s rodinnými příslušníky (Šamánková, 2006). Nesnažíme se pacientovi vnucovat léky proti bolesti, jak je má předepsané, ale bereme ohled na jeho individuální potřeby v užití analgetik (Sestra, 7-8 2011) „Vlídné slovo a zacházení dokážou více, než když pacientovi podáme léky a dále si ho nevšímáme“ (Sestra, 7-8 2011, str. 38)
40
3. VÝZKUMNÁ ČÁST 3.1. Metodika výzkumu Výzkumné šetření bylo realizováno za pomoci anonymního kvantitativního dotazníku technikou face to face (viz příloha č. 1). Tato technika byla zvolena proto, že je možné získat od pacientů více informací, než jen pouhým dotazníkem, který by vyplňovali sami. Použitých otázek bylo 14 a z toho byly otázky filtrační, uzavřené a výčtové. Na začátku dotazníku byly filtrační otázky, pomocí kterých jsem si pacienty rozdělila do kategorií dle pohlaví a věku. Toto dělení bylo záměrné pro použití v otázkách číslo 7 a 8. Uzavřených otázek byla v dotazníku většina (11). Výčtová otázka, kde si mohli respondenti zvolit více odpovědí, byla pouze jedna. Tato otázka byla až téměř na konci, kde pacienti určovali jaké techniky či praktiky jsou jim sestrami doporučovány pro zmírnění bolesti. Před samotným výzkumem proběhl předvýzkum u deseti mých známých, kteří již měli zkušenost s pooperační bolestí. Po proběhlém předvýzkumu jsem lehce pozměnila otázky pro lepší pochopení, nebo jsem zvolila lepší styl tázání respondentů, aby otázky správně pochopili a mohli mi adekvátně odpovědět.
3.2. Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Pro výzkumné šetření jsem si zvolila dvě zařízení, ve kterých mi byl výzkum povolen. Jedna nemocnice okresní a jedna fakultní. V těchto zařízeních jsem si zvolila oddělení chirurgická a to konkrétně: chirurgii, ortopedii a traumatologii. Tyto 3 druhy oddělení byly zvoleny proto, že se na nich nejčastěji objevují pacienti po operaci, na které byl můj dotazník směřován. Pro výzkum bylo tázáno 100 respondentů, z nich bylo 40 pacientů z okresní nemocnice a 60 pacientů z fakultní nemocnice. Zúčastnění respondenti jsou různého věku i pohlaví, tak bylo závěrečné porovnání rozmanitější. Složení respondentů můžete posoudit v tabulce číslo 1, kde je nerovnoměrné rozložení respondentů z pohledu věku i pohlaví. Kategorie nejvíce zastoupená u žen je v rozmezí 45 - 55 let a to 11 zástupkyněmi a stejný počet žen byl v kategorii 55 - 65 let. Nejvíce mužů, zúčastněných dotazníkového šetření bylo v kategoriích 45 - 55 let a 65 - 75 let, kterých bylo celkem 13 v obou zmíněných kategoriích. 41
Tabulka 1 Věkové rozložení respondentů
Věkové kategorie
Ženy
%
Muži
%
15 - 25
4
8,33 %
1
1,92 %
25 - 35
1
2,08 %
8
15,39 %
35 - 45
4
8,33 %
6
11,54 %
45 - 55
11
22,92 %
13
25 %
55 - 65
11
22,92 %
7
13,46 %
65 - 75
8
16,67 %
13
25 %
75 a více
9
18,75 %
4
7,69 %
Celkem
48
100%
52
100%
3.3. Průběh výzkumu Výzkumné šetření probíhalo v měsíci dubnu na odděleních chirurgie, ortopedie a traumatologie. Výzkum probíhal bez komplikací jak ze strany mé tak i pacientů, kteří měli většinou kladný ohlas po zodpovězení otázek mého dotazníku. Pacienti reagovali při výzkumu vesměs správně, dle mých představ, někdy přišli i na některé „zlepšováky“ a jiné možnosti v hodnocení bolesti, které by jim více vyhovovali. Bohužel ne všichni se setkali v nemocničním zařízení s používáním Vizuální analogové škály (VAS), proto jsem použití této škály musela pacientům nejprve objasnit. Poté, co jsem pacienty edukovala o VAS, mnozí si uvědomili, že celou dobu co sestrám určovali míru jejich bolesti, tento údaj uváděli mylně. Jak jsou pacienti seznámeni s použitím škály hodnotící bolest, se můžete přesvědčit u níže přiložených grafů, které mapují otázky 3 6 v dotazníku. Další otázky se týkají sledování účinků analgetik sestrou a hodnocením účinku analgetik na VAS škále. Dvě následující otázky byly zaměřeny na to, jestli sestry berou individuální vyjádření pacienta v úvahu, nebo jestli se snaží jejich vyjádření zlehčovat, zveličovat nebo globalizovat. A v závěru dotazníku je otázka, jaké metody či techniky jsou pacientům nabízeny pro úlevu od bolesti, kdy si pacienti mohli zvolit více možností. Všechny výsledky šetření jsou uvedeny níže v grafech a okomentovány v diskusi.
42
3.4. Zpracování získaných dat Data získaná pomocí dotazníkového šetření jsem zpracovávala v programu Microsoft Excel a Word 2010. Nejprve jsem si zhotovila tabulku se všemi výsledky a poté zpracovávala do grafů. Některé otázky byly zpracovány pomocí kontingenčních tabulek pro rychlejší srovnání.
3.5. Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Vaše pohlaví – žena / muž Otázka č. 2: Zatrhněte, do kterého věkového rozpětí se řadíte – 15 - 25; 25 - 35; 35 45; 45 - 55; 55 - 65; 65 - 75; 75 a více
13
Absolutní četnost
14
13 11
12
11 9
10 8
8 7
8 6
muži
6 4
4
4
ženy
4 2
1
1
0 15-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
75 a více
Kategorie dle věku
Graf 1 Rozložení mužů a žen podle věku
Počet mužů a žen je různý i zastoupení ve věkových kategoriích je odlišné. Respondenti nebyli vybíráni dle věku, ale jediné kritérium pro rozhovor spojený s dotazníkem bylo, jestli pacient podstoupil operační zákrok. Délka pooperačního období byla také různá. Největší zastoupení z řad mužů byla v kategorii 45 - 55 let a stejný počet měla i kategorie 65 - 75 let v procentuálním vyjádření to činí 25 % v obou kategoriích z celkového počtu mužů zúčastněných dotazníkového šetření. Žen bylo nejvíce v kategoriích 45 - 55 let a 55 - 65 let a to bylo 22,92 % z celkového počtu respondentů ženského pohlaví. 43
Otázka č. 3: Víte, k čemu slouží Vizuální analogová škála (VAS)? - ano, jsem zdravotník; ano, byl/a jsem poučena; ne 35 32
35 28
Absolutní četnost
30 25 20
Ano- jsem zdravotník
15
Ano- byla jsem poučena
10
ne
5
5 0
0
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 2 Víte, k čemu slouží VAS?
Většina respondentů, když jsem jim řekla název vizuální analogová škála, nevěděli, o co se jedná, ale někteří z nich si název logicky přiřadili správně, že tato škála slouží k měření intenzity bolesti. Pacientům většinou název škály nic neříkal, jelikož sestry jim tuto škálu představili jako stupnice od 0 do 10, na které se určuje bolest. Z pohledu zařízení pacienti z okresní nemocnice nevěděli, k čemu slouží VAS škála ve většině případů, bylo to 35 respondentů, což činí 87,5 %. Ve fakultní nemocnici byl poměr pacientů, co nevěděli, k čemu se používá VAS škála nižší než v okresní nemocnici, ale stále převažovala většina, která nevěděla, co tento název znamená a k čemu by se dala tato škála užít a to v 53,33 %. Celkem bylo pacientů, kteří nevěděli, co název vizuální analogová škála znamená, 67 %.
44
Otázka č. 4: Vysvětlila Vám sestra za dobu hospitalizace k čemu VAS škála slouží a jak se používá?- ano; ne
38
36
40
Absolutní četnost
35 30 22
25 20
Ano
15
Ne
10
4
5 0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 3 Vysvětlila Vám sestra za dobu hospitalizace, k čemu slouží VAS a jak se používá?
Výsledky této otázky jsou z velké části negativní. Zkušenost pacientů s edukací o použití VAS škály je minimální jak v nemocnici okresní, kde bylo nepoučeno 90 % pacientů, což je ze 40 tázaných 36 jedinců. Ve fakultní nemocnici je procento nižší, ale také převažuje nad správně edukovanými pacienty, kterých bylo 36,67 % oproti nepoučeným respondentům, těch bylo 63,33 %. Celkem bylo nepoučených pacientů 74 %. Pacienti většinou uváděli, že jim sestry řekly pouze, že budou posuzovat svoji bolest od 0 do 10, někdy ani tohle neslyšeli. Nejhorší případy, kdy přišly sestry na pokoj, zeptaly se, jak to moc bolí a pacient udá číslo, o kterém ani neví, co znamená, pokud sestra nevysvětlila, že intenzita bolesti lze rozdělit do 4 částí na slabou, střední, silnou a nesnesitelnou, kterým odpovídají jednotlivé stupně. Po špatné edukaci dochází i ke zdlouhavější léčbě a špatně tlumené bolesti.
45
Otázka č. 5: Kdy Vás sestra o VAS škále (škále určující intenzitu bolesti) informovala?- při příjmu; až když bolest vznikla (např. po operaci); vůbec
40
36
Absolutní četnost
35
29
30
24
25 Při příjmu
20
Po operaci
15 10 5
7
Vůbec
4 0
0 Okresní nemocnice Fakutní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 4 Kdy Vás sestra o VAS škále informovala?
Nejlepší možností, kdy lze pacienta edukovat o VAS škále, je tehdy, když pacient přichází na oddělení a je seznamován s jeho chodem a s průběhem jeho hospitalizace. Ne vždy lze pacienta při příjmu poučovat, jelikož jsou pacienti často dopraveni do nemocničního zařízení na poslední chvíli s již velkými problémy, které většinou vyžadují akutní operační zákrok. Ale jak můžeme vidět v grafu číslo 4, většina pacientů nebyla poučena vůbec. V procentuálním srovnání to činí 65 % nepoučených pacientů oproti 35 % pacientů poučených ať při příjmu nebo po operaci. V okresní nemocnici nepoučených pacientů byla většina, která tvořila 90 % ku pouhým 10 %, kteří byli poučeni. Ve fakultní nemocnici nebyl rozdíl tak velký, ale needukovaných pacientů bylo 48,33 %, edukovaných respondentů při příjmu tvořilo 11,67 %, edukace proběhla i u nemocných po operaci, takto poučených bylo 40 %.
46
Otázka č. 6: Ukázala Vám sestra VAS škálu?- ano; ne
59 60
Absolutní četnost
50 39 40 30
Ano Ne
20 10
1
1
0 Okresní neocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 5 Ukázala Vám sestra VAS škálu?
Názorná ukázka škály určující bolest neproběhla u většiny respondentů v obou zařízeních. Pouze 2 % pacientů uvedlo, že škálu mohli názorně vidět. V další otázce jsem se respondentů ptala, jestli by jim pomohlo vidět škálu, na které by byla značená intenzity bolesti od nejslabší po nesnesitelné bolesti a jejich příznaky, se kterými by si pacient mohl svůj stav porovnat. Nadpoloviční většina pacientů tuto možnost uvítala, bylo jich 61 %, dalších 36 % pacientů uvedlo, že by jim tato edukace stačila slovní, že si škálu dokáží dobře představit, zbývající 3 % respondentů odpověděli, že neví, jestli by jim takto upravená škála pomohla. Porovnání kladných a záporných odpovědí můžete vidět na další straně u grafů 6 a 7.
47
Otázka č. 7: Pomohlo by Vám, v určení míry Vaší bolesti, kdyby Vám sestra VAS škálu ukázala?- určitě ano; ano; myslím, že ano; nevím; myslím, že ne; ne; určitě ne
16
15
14
15
Absolutní četnost
14
12
11
12 10 8
8
7
6
6
Muži
6 4 1
2
Ženy
3
2
0 0
0 Určitě ano
Ano
Myslím Nevím Myslím si, že ano si, že ne Možné odpovědi
Ne
Určitě ne
Graf 6 Pomohlo by Vám k určení míry Vaší Bolesti, kdyby Vám sestra VAS škálu ukázala?
70
61
Absolutní četnost
60 50
Kladné odpovědi
36
40
Záporné odpovědi
30
Nevím
20 3
10 0 Možné odpovědi
Graf 7 Porovnání odpovědí na otázku č. 7
Porovnání kladných a záporných odpovědí je 61 % kladných ku 36 % záporných a 3 % respondentů neví, jestli by jim pomohlo škálu vidět. Spíše by to mohlo být ulehčení práce sestrám, které by každému pacientovi pouze rozdaly tuto škálu s popisky intenzity bolesti a jejími příznaky. Což by na druhé straně mohlo být kritizováno z důvodu menšího osobního kontaktu pacienta s personálem. 48
Otázka č. 8: Jaká bolest je v otázce číslo 8 popsána? Bolest snášená jako krajní nepříjemnost, projevuje se pláčem, změnami v obličeji, změnami tlaku, pulsu a teploty, pacient si vyhledává úlevovou polohu. - slabá, střední, silná, nesnesitelná 35 35
30
Absolutní četnost
30 25 20
15
15
Ženy
7
10 5
Muži
11
0
2
0
0 Slabá
Střední Silná Možné odpovědi
Nesnesitelná
Graf 8 Jaká bolest je popsána v otázce číslo 8?
70
65
Absolutní četnost
60 50
Správná odpověď
40 30
Nadceněná odpověď 17
18
Podceněná odpověď
20 10 0 Možné kategorie
Graf 9 Správnost určení odpovědi na otázku č. 8
Porovnání odpovědí mužů a žen na otázku číslo 8 v dotazníku je zajímavé. Ženy spíš určovali intenzitu nižší, těchto odpovědí bylo 11 %, a muži udávali více odpověď, že je tato bolest nesnesitelná a to v 15 %. Celkem bylo nejvíce odpovědí správně určených, že intenzita bolesti popsaná výše je silná bolest. Správně odpovědělo 65 % respondentů. 49
Otázka č. 9: Za jak dlouhou dobu po podání analgetik (léků na zmírnění bolesti) sestra zjišťuje, jestli Vám analgetika pomohla zmírnit bolest ?- do 1 hodiny; do 2 hodin; více jak 2 hodiny
Absolutní četnost
40 40 35 30 25 20 15 10 5 0
23 Do 1 hodiny 8
12
9
8
Do 2 hodin Více jak 2 hodiny
Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 10 Za jak dlouhou dobu po podání analgetik sestra zjišťuje, jestli Vám léky zabraly?
53
Absolutní četnost
60 50
Do 1 hodiny
40 30
21 16
20
Do 2 hodin Více jak 2 hodiny
10 0 Možné odpovědi
Graf 11 Odpovědi celkem na otázku č. 9
V této otázce bylo porovnáno, za jak dlouhou dobu po podání analgetik sestra zjišťuje, jestli pacientovi podané léky ulevily od bolesti či nikoliv. Většina pacientů odpověděla, že se sestra ptá na účinek analgetik po více jak 2 hodinách. Nejčastěji pacienti udávali, že sestry bolest a účinky analgetik zjišťují ráno, v poledne a večer při podávání léků, ale mají vždy možnost zazvonit na sestru, kdyby bylo něco v nepořádku. Do jedné hodiny se setry ptají 16 % pacientů, do dvou hodin 21 % pacientů a nejvíce respondentů odpovědělo na možnost po více jak 2 hodinách 53 %. 50
Otázka č. 10: Zjišťuje sestra, po každém podání analgetik na VAS škále (např. bolest se zlepšila z 5 na 4) jak léky zabraly?- ano; ne; nevím 45 45
39
Absolutní četnost
40 35 30 25
Ano
20
15
Ne
15
Nevím
10 5
1
0
0
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 12 Zjišťuje sestra po každém podání analgetik na VAS škále, jak Vám léky zabraly?
84 90 80 Absolutní četnost
70 60
Ano
50
Ne
40
Nevím
30
16
20 0
10 0 Možné odpovědi
Graf 13 Odpovědi celkem na otázku č. 10
Z grafu číslo 13 je patrné, že sestry účinek analgetik nezjišťují na VAS škále celkem u 84 % respondentů, v okresní nemocnici u 97,5 % respondentů a ve fakultní u 75 % pacientů. Pokud se vede záznam o pacientově bolesti, údaj o zlepšení či zhoršení bolesti po podání analgetik by měl být zaznamenán do příslušné dokumentace také. 51
Otázka č. 11: Nemáte pocit, že by sestra určení míry Vaší bolesti zlehčovala nebo naopak zveličovala? - určitě ano; myslím, že ano; myslím, že ne; určitě ne; nevím 58
60
Absolutní četnost
50 40 40 Určitě ano Myslím si, že ano
30
Myslím si, že ne 20
Určitě ne Nevím
10 0
0
0
0
0
2
0
0
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 14 Nemáte pocit, že by sestra určení míry Vaší bolesti zlehčovala, nebo naopak zveličovala?
Pouze 2 pacienti ze 100 dotazovaných odpověděli, že si myslí, že sestry jejich bolest zlehčují. Jeden z pacientů uvedl, že se domnívá, že jeho určení bolesti neberou sestry vážně, pokud tuto bolest nezažily. Ale většina dotazovaných tuto zkušenost nemá, což je dobře. Respondenti, kteří uvedli, že je jejich bolest zlehčována zastupují 2 % a ostatních 98 % se s tímto přístupem nesetkali. Tito dva pacienti, kteří uvedli, že je jejich bolest zlehčována byli ošetřováni ve fakultní nemocnici, v převedení na procenta to činí 3,33 % z celkového počtu tázaných.
52
Otázka č. 12: Nezdá se Vám, že sestry snaží Vaši bolest srovnávat s bolestí ostatních pacientů a netolerují Vaše určení bolesti? - určitě ano; myslím, že ano; myslím, že ne; určitě ne; nevím 60 60
Absolutní četnost
50 40 40 Určitě ano Myslím si, že ano
30
Myslím si, že ne 20
Určitě ne Nevím
10 0
0
0
0
0
0
0
0
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 15 Nezdá se Vám, že se sestry snaží Vaši bolest srovnávat s bolestí ostatních pacientů a netolerují Vaše určení bolesti?
Zkušenosti pacientů s globalizací bolesti jsou všechny negativní. Bylo by možná zajímavé srovnat údaj bolesti pacientů s jejich dokumentací, jestli tomu takto opravdu je. Respondenti, se kterými jsem dotazníky sepisovala, si všichni chválili ošetřující personál a negativní zkušenosti neuváděli. Ke globalizaci možná dochází spíš u podávání analgetik, kdy jsou pacientům podávána analgetika dle rozpisu podle ordinací lékaře, než aby si mohli vzít lék proti bolesti, kdy potřebují a ne striktně třikrát nebo vícekrát denně.
53
Otázka č. 13: Jaké metody či techniky Vám sestra nabízí pro zmírnění bolesti? - teplé či studené obklady; úlevovou polohu; odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem; léky od bolesti (analgetika) 60 60
Absolutní četnost
50 40 40
Teplé či studené obklady 33 27
30 20
Úlevovou polohu Odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem
12 5
10
0
0
Léky od bolesti
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Odpovědi dle zařízení
Graf 16 Jaké metody či techniky Vám sestra nabízí pro zmírnění bolesti? 100 100
Absolutní četnost
90 80
Teplé či studené obklady
70 60 50 40
Úlevovou polohu 45
30 20 10
Odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem
32
Léky od bolesti 0
0 Možné odpovědi
Graf 17 Odpovědi celkem na otázku č. 13
Sestry nabízí analgetika v obou zařízeních dostatečně a to ve 100 %. Další nejčastěji nabízenou technikou je podávání studených obkladů, jenž jsou nabízeny v 45 %. A třetí možnost, kterou pacienti udávali, byla změna polohy či umožnění doprovodu při chůzi u 32 % respondentů. 54
Otázka č. 14: Jaký typ vizuální analogové škály by Vám vyhovoval nejvíce?
35
Absolutní četnost
30
31 25
25 18
20
Typ a) Typ b)
15
Typ c)
9 10
6
5
4 5
Typ d)
2
0 Okresní nemocnice Fakultní nemocnice Možné odpovědi
Graf 18 Jaký typ VAS škály by Vám vyhovoval nejvíce?
60
56
Absolutní četnost
50 Typ a)
40
Typ b)
27 30
Typ c) Typ d)
20 8
9
10 0 Možné odpovědi
Graf 19 Odpovědi celkem na otázku č. 14
Nejvíce respondentů uvedlo, že by si pro určení intenzity bolesti vybrali škálu, která byla nabízena jako první možnost, tedy za a), kterou by chtělo 56 % respondentů. Typ a) byla škála, kde pacient může zhodnotit svoji bolest na škále od 0 do 10. Druhým nejčastějším typem byla možnost za c), je to škála od 1 do 5, která se dá použít i jako 55
slovní škála, kde stupeň 1 znamená žádnou bolest, stupeň 2 bolest slabou, stupeň 3 bolest střední, stupeň 4 bolest silnou a poslední stupeň 5 představuje bolest nesnesitelnou. Tuto škálu by si vybralo 27 % tázaných. Třetí nejčastěji zvoleným druhem škály byla obličejová škála, kterou si volili často starší lidé. Tento typ byl v otázce číslo 14 jako typ d), který dostal 9 % hlasů. Nejméně často si pacienti volili typ b), který představoval pouze přímku, na které by pacienti svoji intenzitu bolesti zaznamenali. Poslední typ si zvolilo 8 % respondentů. Níže přikládám obrázek se všemi možnostmi, které měli pacienti na výběr. Obrázek číslo 1 VAS škála
(www.zdravi.dama.cz) Obrázek číslo 2 další možné škály pro určení bolesti
(www.propedeutika.cz) 56
4. DISKUSE 1. Hypotéza Až 65% sester opomíjí edukaci pacienta o vizuální analogové škále (VAS) a jejích jednotlivých položkách. Této hypotéze odpovídají otázky v dotazníku číslo: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14. Tato hypotéza se potvrdila.
74,00%
80,00%
67,00%
Relativní četnost
70,00% 60,00% 50,00% 40,00%
33,00% 26,00%
30,00%
Ano Ne
20,00% 10,00% 0,00% Víte k čemu slouží Vas škála?
Vysvětlila Vám sestra jak se VAS škála používá Možné odpovědi na otázky
Graf 20 Porovnání odpovědi 1 a 2 v procentech
Z grafu číslo 20 je patrná jasná převaha nepoučených pacientů sestrami o VAS škále nad těmi, co poučeni byli. V grafu jsou porovnány první 2 otázky v dotazníku, které jasně značí, že hypotéza číslo 1 se potvrdila. Respondenti v obou zařízeních se málokdy setkali s adekvátním vysvětlením o použití VAS škály. Výpovědi všech jsou téměř shodné při popisu “edukace“ sestry o užití VAS škály, cituji: „Sestřička přišla a řekla, řekněte mi od 0 do 10 jakou máte bolest?“ Myslím si, že tento přístup je velice nevhodný, ať ke vztahu a komunikaci s pacientem, nebo při efektivitě léčby bolesti. Sestry by se měly více zaměřit na edukaci pacientů o používání VAS škály a vysvětlení jednotlivých stupňů škály, pro přesnější určení a snadnější orientaci pacienta při určení jeho bolesti. Tato edukace je nejvhodnější při příjmu, ale vím, že ne vždy to lze. 57
V případech kdy nelze poučit pacienta ihned při příjmu, sdělujeme mu informace co nejdříve, jak je schopný nás vnímat. K porovnání, kdy je pacient edukován o vizuální analogové škále, přikládám graf číslo 21, viz níže. Jak je vidět sestry spíš pacienty nepoučili a to až v 65 %.
65,00%
70,00%
Relativní četnost
60,00% 50,00% Při příjmu 40,00%
Po operaci
20,00%
Vůbec
24,00%
30,00% 11,00%
10,00% 0,00% Kdy Vás sestra o VAS škále informovala?
Graf 22 Kdy Vás sestra o VAS škále informovala?
Relativní četnost
98,00% 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
61,00%
36,00%
Ano Ne Nevím
2,00%
0%
3,00%
Ukázala Vám sestra VAS škálu?
Pomohlo by Vám v určení intenzity bolesti VAS škálu vidět? Možné odpovědi
Graf 23 Porovnání otázek 6 a 7
58
Výše znázorněný graf informuje o nedostatečném názorném předvedení vizuální analogové škály pacientům, kteří by tuto možnost přivítali v 61 %. Většina pacientů, mi sdělila, že by uvítali na VAS škále znázornění intenzit bolesti společně s jejími příznaky. Uváděli také v mnohých případech, že by VAS škálu měli rádi u sebe a při určení bolesti ji využili. Zbývající počet respondentů, má dobrou představivost a umí si škálu dobře představit. Graf číslo 23 opět potvrzuje hypotézu číslo 1, že sestry nedostatečně edukují o užití VAS škály, kdy je evidentní, že by pacienti názornou ukázku vizuální škály uvítali. Škála zobrazená na obrázku číslo jedna níže se pacientům nejvíce líbila, z důvodu širší možnosti intenzity, kterou pacient může popsat a i z dobré názornosti.
(www.zdravi.dama.cz) Obrázek 3 Vizuální analogová škála
59
2. Hypotéza Celkem 40 % sester bolest pacientů globalizují a nezaměřují se na individuální vyjádření pacienta. Této hypotéze odpovídají otázky v dotazníku číslo: 11, 12. Tato hypotéza se nepotvrdila. Pacienti se v drtivé většině případů nesetkali s globalizovaným srovnáváním bolesti nebo se zlehčováním či zveličováním ze strany personálu. Pouze minimální procento respondentů tuto zkušenost uvedlo. Tato hypotéza, by mohla být ještě lépe zhodnocena, pokud by bylo možné nahlédnutí do dokumentace nemocných a srovnat jejich určení se záznamem o pacientově bolesti, toto srovnání bohužel neproběhlo. V níže přiloženém grafu, se můžete přesvědčit, jak pacienti odpověděli na otázky číslo 11 a 12. 100%
100%
98,00%
100% 90% Relativní četnost
80% 70% 60% 50%
Ano
40%
Ne
30% 20% 10%
2,00%
0%
0%
0% Globalizace bolesti
Zlehčování bolesti Možné odpovědi
Zveličování bolesti
Graf 24 Porovnání odpovědí 11 a 12
Hypotéza číslo dvě nebyla v žádném případě potvrzena, pouze 2 % pacientů uvedla, že se domnívají, že je jejich bolest zlehčována.
60
3. Hypotéza 80% sester dostatečně nabízí prostředky pro zmírnění bolesti. Této hypotéze odpovídá otázka v dotazníku číslo: 13. Tato hypotéza se potvrdila. Pacienti si většinou nestěžovali na nedostatek léků ulevující od bolesti, častěji uvádějí, že jim jsou léky podávány i v případech, kdyby už analgetické preparáty nepotřebovali. Tím pádem je brán menší ohled na individuální vyjádření pacienta. V dotazníku bylo zjišťováno, které metody či techniky jsou nemocným trpícím bolestí nejčastěji nabízeny. Na výběr měli pacienti ze 4 variant: teplé či studené obklady, úlevovou polohu, odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem a podání analgetik.
100% 100,00% 90,00%
Relativní četnost
80,00%
Teplé či studené obklady
70,00% Úlevová poloha
60,00% 50,00% 40,00%
45,00% Odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem
32,00%
Podání analgetik
30,00% 20,00% 10,00%
0%
0,00% Možné odpovědi
Graf 25 Odpovědi na otázku číslo 13
Dle vyjádření pacientů je nabízení analgetik sestrami ve 100 % případů. Druhá nejčastěji nabízená metoda získala 45 %, což je nabídka studených či teplých obkladů. Studené či teplé obklady nelze užít u všech operací, ale téměř polovina pacientů, tuto možnost uvedla.
61
Asi třetina respondentů uvedla i možnost úlevové polohy, která by jim pomohla zmírnit bolest. Do této možnosti pacienti řadili, nabídnutí doprovodu při chůzi brzy po operaci, kdy si ještě nebyli jisti. Tato metoda byla nabídnuta 37 % pacientů.
Poslední možná technika byla odvedení pozornosti od bolesti za pomocí rozhovoru, tu neuvedl žádný z respondentů, ale myslím si, že každý rozhovor, který pacienti vedli se sestrami, či jiným zdravotnickým personálem jim alespoň na chvíli od bolesti ulevil, nebo alespoň pomohl nemyslet stále na bolest a možnost přijít na jiné myšlenky. Proto si myslím, že tato hypotéza číslo 3, byla také splněna.
62
4. Hypotéza Dvě třetiny sester nedostatečně hodnotí účinek analgetik s pacientem na VAS škále. Této hypotéze odpovídají otázky v dotazníku číslo: 9, 10. Tato hypotéza se potvrdila. Pokud pacient hodnotí svoji intenzitu bolesti na škále k tomu určené, kde jeho udávající hodnota je žádoucí pro podání analgetik, pak by měl i po užití léků zhodnotit, jak moc mu tyto léky zabraly či nikoliv. U většiny pacientů tato zpětná vazba ze strany personálu neproběhla, tudíž nemůže být dostatečně informován o tom, jaké léky pacientovi pomáhají a jaké ne. Každá bytost je individuální a pomáhá ji zmírnit něco jiného.
84,00%
90,00% 80,00%
Relativní četnost
70,00% 60,00%
Ano
50,00%
Ne
40,00%
Nevím
30,00%
16,00%
20,00% 0%
10,00% 0,00%
Zhodnocení účinku analgetik na VAS škále
Graf 26 Odpovědi celkem na otázku číslo 10
Na grafickém znázornění můžeme vidět, že 84 % pacientů neudávali údaje o zlepšení či zhoršení bolesti po podání analgetik na VAS škále. Pouhých 16 % pacientů uvedlo, že bolest srovnávali po požití léků na odborné škále. Součástí hypotézy číslo 4 je i doba, za kterou se personál pacienta ptal na účinek analgetik. Účinek analgetik by se měl hodnotit dle doby jeho účinku, která je u různých forem léků odlišně dlouhá. Doba nástupu účinku se liší i dle způsobu podání léku. 63
Pro příklad jsem níže přiložila 2 tabulky. První tabulka slouží jako přehled nejčastěji podávaných léků při tišení akutní bolesti a jejich doba nástupu účinku. Ve druhé tabulce můžeme vidět rozdílné délky nástupu účinku u různých druhů podání léčiv. Tabulka 2 Doba nástupu účinku léků
Nástup účinku v Účinná látka
Prodejní název léku
Dexketoprofen (tbl.)
Dexoket
Ibuprofen (roztok
Apo- ibuprofen Rapid, Nurofen Rapid
minutách 15 - 45 30
v kapslích) Diklofenak (tbl.)
Apo diclo, Diclofenak Al, Dicloreum, Veral
Tramadol (kapky)
Tramabene, Noax Drops, Tramadol kapky
Ibuprofen (tbl.)
Apo- ibuprofen, Brufen, Ibalgin, Ibubrel, Ibumax,
20 - 60 45 45 - 180
Ibuprofen Al Ketoprofen (tbl.)
Ketonal
60 - 90
Piroxikam+beta-
Piroxicam, Hotemit, Flamexin
30 - 60
Nimesulid (tbl.)
Nimed, Mesulid, Aulin
73 - 165
Celekoxib (tbl.)
Celebrex
120 - 180
Tramadol (tbl.)
Protradon, Tramabene, Mabron, protradon,
cyklodextrin (tbl./ granulát/ eff. Tablety)
120
Tramal, Tralgit Tramadol retard ( ret.
Mabron, Tralgit Sr, Noax Uno, Tramal Retard
240 - 300
tbl.) (www.edukafarm.cz, www.mojelekarna.cz)
64
Tabulka 3 Doba nástupu účinku léků dle způsobu podání
Způsob podání
Doba nástupu účinku
Per os
V průměru 30 minut
Per rectum
Do 15 minut
Intra venosně
Do 2 minut
Intra arteriální
Do 2 minut
Intra muskulární
Do 10 - 15 minut
Subkutánní podání
Do 15 - 20 minut
Sublinguální podání
Okolo 2 minut (www.lfhk.cuni.cz)
Na otázku číslo 9 v dotazníku nejčastěji pacienti odpovídali, že sestra zjišťuje jejich bolest i účinek analgetik, když chodí s léky, tedy ráno, v poledne a večer. Pacienti jsou také poučeni o možnosti přivolat sestru pomocí signalizačního zařízení, kdyby nastaly větší bolesti nebo nějaké komplikace. Žádný z dotazovaných si nestěžoval na personál v rámci sledování účinků analgetik, pacienti byli většinou spokojeni s přístupem sester k jejich bolesti.
60%
53,00%
Relativní četnost
50% 40%
Do 1 hodiny Do 2 hodin
30%
21,00%
Více jak 2 hodiny
16%
20% 10% 0%
Za jak dlouho sestra sleduje účinky podaných analgetik
Graf 27 Odpovědi celkem na otázku číslo 9
Dle odpovědí dotazovaných respondentů sestry nejčastěji zjišťují účinek analgetik až po více
než
2
hodinách
od
podání
léků
a
to
u
53
%
případů. 65
Dle teoretických poznatků by se správně měl účinek analgetik sledovat do 1 hodiny od podání. Do jedné hodiny sleduje účinek analgetik 16 % sester. Ale vytíženost sester není vždy stejná, a tak lze tolerovat i záznam o účinku analgetik do 2 hodin, jak odpovědělo 21 %. Ale nadpoloviční většina tvoří zkušenost pacientů se sledováním účinků analgetik po více jak dvou hodinách. Pacienti také často odpovídali na tuto otázku, že záleží na sestrách, protože každá se ptá po jiné době.
66
5. ZÁVĚR Moje bakalářská práce je zaměřena na sledování pooperační bolesti. Téma - bolest, její fyziologie, typy, projevy, reakce, léčba - je velice zajímavé téma ke zkoumání. Název mé bakalářské práce je „Sledování bolesti u chirurgického nemocného“. Bakalářská práce je rozdělena do 5 částí: úvodu, teoretické a praktické části, diskuse a závěru. Celá práce se týká bolesti, konkrétně akutní pooperační bolesti, kde v teoretické části jsou shromážděny poznatky z různých teoretických zdrojů, které byly k tématu bolesti k dispozici. Praktická část je založena na výzkumném šetření, které proběhlo ve dvou zařízeních na celkem 100 respondentech z chirurgických oddělení. Teoretická část je rozdělena do několika menších částí, z nichž se každé zabývá jiným aspektem týkající se bolesti. V samém úvodu této části jsou zmíněny definice bolesti dle Mezinárodní asociace pro léčbu bolesti a definice dle Laury Janáčkové. Nejdůležitější poznatek o definici bolesti je, že bolest je čistě subjektivní zážitek, který nelze vyvrátit. Následující kapitola se zabývá historií, která je velice rozmanitá a je zde uváděna už od dávného pravěku. Již tehdy se snažili pomoci různými způsoby od bolesti, většinou bylinnými preparáty či zaříkáváním a uctíváním různých božstev, kdy každá kultura měla svého boha či bohyni, k níž se modlili, pokud je nebo jejich blízké sužovala bolest. V historii bolesti jsou poznamenány i důležité objevy z oblasti tlumících prostředků, které zlepšovaly léčbu bolesti. V následující kapitole je zmíněná fyziologie bolesti, kde jsou popsány buňky vedoucí bolest, dráhy které tuto informaci z periferie vedou do centrální nervové soustavy. Součásti této kapitoly jsou i fáze nocicepce i patofyziologie pooperační bolesti, jenž je středem pozornosti v této závěrečné práci. Nedílnou součástí jsou různé typy bolesti, které můžeme rozdělit z různých hledisek, například dle: délky trvání, místa vzniku, výskytu, intenzity, jejího původu anebo příčiny. Bolest nemusí být pouze patofyziologická, ale i sociální, duševní, psychická nebo spirituální. Akutní bolest můžeme ještě dál dělit na poúrazovou a pooperační. Práce se dále zabývá reakcemi a projevy, které mohou bolest doprovázet. Reakce pacientů na bolest můžeme pozorovat v oblasti subjektivní jako různé hlasové projevy, změny chování či změny hladin serotoninu. Reakce rozlišujeme na adaptivní a maladaptivní. Na tuto kapitolu navazují faktory ovlivňující bolest, sem můžeme zařadit fyziologicko - biologické faktory, psychologicko - duchovní faktory, sociálně kulturní faktory a faktory životního prostředí.
V různých
částech
této
kapitoly
nalezneme
nejčastější
vlivy, 67
jenž by mohly ovlivnit naše reakce a chování při pocitech bolesti. Nedílnou součástí jsou i ovlivňující faktory pooperační bolesti, kam můžeme zařadit délku trvání zákroku, rozsah, typ, použitou metodu a další aspekty s operacemi související. V následující části popisuji projevy, kterými můžeme dávat bolest najevo. Tyto projevy se v základním dělení rozdělují na verbální a neverbální, které můžeme na pacientovi pozorovat. Pacientovy projevy bolesti můžeme hodnotit na různých škálách nebo podrobněji popisovat v speciálních dotaznících. Různé specifické škály můžete najít v kapitole s názvem hodnocení bolesti, která navazuje na předchozí kapitolu projevy bolesti. Hodnocení
vždy
zahájíme
anamnézou,
pokračujeme
fyzikálním
vyšetřením,
diagnostikou za pomocí škál: vizuální analogové škály, numerické škály, obličejové škály nebo McGillským dotazníkem, který je nejpoužívanější v této problematice. Důležitá je pro ošetřování nemocných trpících bolestí vhodná dokumentace, kde můžeme zaznamenávat hodnocení a místo bolesti a její léčbu. Jednou z posledních kapitol je obsáhlá kapitola léčba bolesti, která má hned několik podkapitol. V úvodu kapitoly je zmíněna důležitost premedikace nemocného před operací, kdy se mnozí lékaři zmiňují o důležitosti zahájení léčby bolesti již před operací. Možnosti léčby pooperační bolesti navazují na tzv. preemptivní analgezii. Že bolest můžeme léčit i bez léků, o tom nás informují 3 následující podkapitoly, které se zabývají alternativní medicínou a tím, jak ji lze využít u pacientů trpících bolestí. Z různých technik a metod můžu zmínit například: akupunkturu, magnetoterapii, hydroterapii, aromaterapii, placebo efekt a další, o kterých se můžete více dozvědět v kapitole Léčba bolesti. Nezbytnou součástí v léčbě bolesti, je léčba za pomocí léků. Ve farmakoterapii bolesti jsou zmíněny různé techniky a možnosti podání analgetik a nejčastěji používané lékové skupiny v léčbě bolesti, jejich kontraindikace, nežádoucí účinky a další informace. Jako poslední možnost v léčbě bolesti jsem uvedla neuroaxiální techniky, které mohou být provedeny v rámci periferních nervů, nervových pletení či centrální nervové soustavy. Je to novinka, která proniká do léčby pooperační bolesti pomalu, ale přitom je velice výhodná v rámci ekonomické stránky i spokojenosti pacienta. Důležitou a nezbytnou částí mé práce je i kapitola s názvem „Etika a léčba bolesti“. Tato etická opatření se týkají jak sester, tak i lékařů. Jsou zde shrnuty základní poznatky ke komunikaci s pacientem trpící bolestí, práva pacientů trpící bolestí a další zajímavé a důležité informace pro personál ošetřující pacienta s bolestí, ale i pro samého pacienta,
68
kterého bolest stihla. V poslední kapitole závěrečné práce je uvedena komplexní péče o nemocného s bolestí. Praktická část se zabývá výsledky dotazníkového šetření a hypotézami, které byly stanoveny na začátku mé bakalářské práce. V počátku výzkumné části popisuji vzorky respondentů, se kterými jsem vedla rozhovor v rámci otázek v dotazníku, který je přiložen jako příloha číslo 1. Dotazník byl sestaven ze 14 otázek, které se týkaly zkušeností pacientů se sledováním a tlumením bolesti za jejich hospitalizace v nemocničních zařízeních, ve kterých jsem dotazníkové šetření prováděla. Jednalo se o zařízení fakultní a okresní nemocnice, což je popsáno v části charakteristika prostředí výzkumu. Výzkumu se zúčastnilo 100 respondentů, kteří mi dali svolení provést toto šetření. Před samotným výzkumem byl proveden předvýzkum, se kterým mi pomohli známí z okolí, kteří již podstoupili nějaký operační zákrok. Po předvýzkumu jsem lépe zformulovala některé otázky v dotazníku, nebo jsem lépe otázky podávala pacientům, aby je správně pochopili a adekvátně na ně odpověděli v rámci možností, které byly udány v dotazníku. Dotazníkové šetření je zhodnoceno v praktické části, jejíž součástí je i grafické znázornění výsledků odpovědí i s komentáři. V diskusi jsou vypsány všechny hypotézy, které budou uvedeny i níže. Hypotéza číslo 1 „Až 65% sester opomíjí edukaci pacienta o vizuální analogové škále (VAS) a jejích jednotlivých položkách.“ Tato hypotéza se potvrdila. Pro potvrzení hypotézy sloužilo 7 otázek z dotazníku, které tuto hypotézu potvrdily. Otázky číslo 1 a 2, které popisují zkušenosti pacientů s edukací o vizuální analogové škále. Název vizuální analogová škála nebyla pacientům moc známá, s tímto názvem se setkalo 33 % respondentů. Použití škály také nebylo dostatečně vysvětlováno. Pacienti uváděli, že se s bližším vysvětlením nesetkali. Vysvětlením pro ně bylo pouze to, že škála je od 1 do 10 a bolest, která je označena jako 10 je ta nejhorší co si mohou představit. V některých případech se pacientům ani tohle vysvětlení nedostalo. Součástí hypotézy číslo 1 bylo i období nebo situace, kdy nemocným byla škála vysvětlena. V ideálním případě by se mělo edukovat pacienta o použití vizuální analogové škály při příjmu, ale ne ve všech případech toto lze. Pacientů, kteří byli poučeni o VAS škále při příjmu, bylo pouze 11 %. Nejčastěji pacienti nebyli poučeni vůbec a to v 65 %. Další otázky
se
zabývaly
názornou
ukázkou
VAS
škály, 69
kterou by uvítalo 61 % z dotazovaných. Líbilo by se jim, kdyby byla škála rozdělena na části podle intenzity s možností popisu i nejčastějších příznaků, které se u jednotlivých intenzit vyskytují. Pacienti, kterým byla škála ukázána, byli pouze 2. A poslední částí této hypotézy byla volba nejlepší škály, na které by se pacientům bolest nejlépe hodnotila. Zvítězila škála od 1 do 10, která získala 56 % hlasů. Hypotéza číslo 2 se nepotvrdila. Tato úvaha byla zaměřena na globalizaci bolesti a zlehčování či zveličování vyjádření pacientů. Přesné znění hypotézy je: „Sestry bolest pacientů globalizují a nezaměřují se na individuální vyjádření pacienta a to, až ve 40- ti %.“ Pacienti v drtivé většině, 98 %, tuto hypotézu nepotvrdili, ani z hlediska globalizace, kde byly odpovědi ve 100 % záporné, ani při zkušenostech se zlehčováním nebo zveličováním, což je dobrým znamením, že je brán ohled na individuální vyjádření bolesti pacientů, protože bolest je vždy subjektivní!! Pro potvrzení hypotézy byly použity dvě otázky z dotazníku a to otázka číslo 11 a 12. Hypotéza číslo 3: „Sestry v 80 % dostatečně nabízí prostředky pro zmírnění bolesti.“ Otázka, dle které se potvrdila hypotéza, byla pouze 1, konkrétně otázka číslo 13. V otázce číslo 13 byly pacientům nabídnuty 4 možnosti, z nichž si mohli zvolit více odpovědí. Nejvíce nabízeným prostředkem pro zmírnění bolesti byla analgetika, která byla nabízena stoprocentně. Druhou nejčastější metodou byla aplikace teplých či studených obkladů na pooperační rány, které se nedají použít u všech typů operací, ale i tak byla 45 % respondentů tato možnost nabídnuta. Třetí možnost získala 32 % hlasů. Tato třetí možnost byla, umožnění změny polohy nebo doporučení polohy pro úlevu od bolesti. Poslední možnost, kterou si mohli respondenti vybrat, byla možnost rozhovoru s personálem pro odvedení pozornosti od bolesti. Čtvrtou možnost neuvedl žádný z respondentů, ale myslím si, že pokaždé když pacienti měli možnost si s někým promluvit, alespoň na chvilku se přestali na svoji bolest soustředit a odvedli myšlenky na něco jiného, než je bolest. Hypotéza číslo 4 zní: „Dvě třetiny sester nedostatečně hodnotí účinek analgetik s pacientem na VAS škále.“ Tato hypotéza se potvrdila. Hodnocení probíhalo dle otázek číslo 9 a 10. Zkušenost pacientů s hodnocením účinků analgetik na vizuální analogové škále nebyla téměř žádná, pouze 16 % pacientů uvedlo, že hodnotilo bolest před a po podání analgetik. Druhá otázka se týkala doby, za jakou sestra zjišťovala účinek analgetik. V ideálním případě by měl být účinek zhodnocen do 1 nebo 2 hodin. 70
Pacientů, kteří uvedli tyto možnosti, bylo 37 %. Zbylých 53 % hodnotilo účinek analgetik tehdy, když sestra rozvážela léky, tedy třikrát denně. Ale byli poučeni o možnosti přivolání sestry pomocí signalizačního zařízení, kdyby se bolesti zhoršily. Doporučení pro praxi Z tohoto výzkumu je patrné, že poučení o užití vizuální analogové škály a o jejích jednotlivých stupních je v menšině případů. Proto bych navrhovala zařadit edukaci o VAS škále do období příjmu pacienta na oddělení, aby si mohl v klidu rozmyslet svoji nejhorší bolest, kterou zažil v porovnání na této škále, a aby mohl lépe určovat bolest, která mu nastane. Další možností by bylo, aby každý pacient dostal kartičku s vizuální analogovou škálou, na které by byly vyznačeny části, co který stupeň znamená a zahrnout k této škále i příznaky, které se nejčastěji vyskytují u různých intenzit, aby si pacient mohl porovnat svoje prožívání s číselným vyjádřením. Pro představu, jsem zhotovila názorný model, který by se v praxi mohl využít.
Nesnesitelná 9 - 10 - projevuje se - křikem, kopáním, naříkáním bez ohledu na situaci, Silná 6 - 8
vyvinutí obrazu šoku - snášena jako krajní nepříjemnost - projevuje se pláčem, změnami v obličeji, změna rychlosti T, P, TK, Střední 4 - 5 - hůře snášena, zvláště trvá-li déle - ruší spánek i radost ze zábavy Slabá 1 - 3 - pro nemocného snesitelná - při odpoutání pozornosti na ni lze zapomenout, lze při ní pracovat
71
Uvedená možnost vzhledu VAS škály je podle mě pro pacienty přehlednější, neboť je znázorněna pomocí „schodů“, a není vše v jedné rovině, která může zkreslovat celkový dojem. Jednoduché a přehledné příznaky jsou podle mě výhodou, kdy se pacient bude moct v některých z nich „najít“. Lépe si lze uvědomit stupně škály i rozdílnou velikostí písma, které jsem použila.
72
Seznam použité literatury Absorpce léčiv. Absorpce léčiv [online]. 2013 [cit. 2013-04-23]. Dostupné z: www.lfhk.cuni.cz/farmakol/interakce/standa/Absorpce.doc BASHE, Philip et al. Zbavte se bolesti. Přeložili Jiří MÁLEK, Robert PLESKOT a Jan ŠTUKAVEC. Praha: Reader´s Digest Výběr, spol. s.r.o., 2002, 384 s. ISBN 80-8619641-0. BEDNAŘÍK, Josef. Bolest.In: AMBLER, Zdeněk et al. Klinická neurologie. Praha: TRITON s.r.o., 2004, s. 199-205. ISBN 80-7254-556-6. BÍREŠOVÁ, Edita. Implementace sofistikovaných hodnotících škál bolesti do ošetřovatelské péče. In Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., ISSN 1210-0404, 2011, roč. 21, č. 7-8, s. 38-40. DOLEŽAL, Tomáš. Fakmakologické aspekty léčby akutní bolesti. Edukafarm [online]. 2009 [cit. 2013-04-23]. Dostupné z: http://www.edukafarm.cz/soubory/farminews2009/3/bolest.pdf DUČAIOVÁ, Jarmila. Etika bolesti a utrpení. In Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., ISSN 1210-0404, 2011, roč. 21, č. 7-8, s. 34-37. FERKO, Alexander et al. Chirurgie v kostce. Praha: GRADA Publishing, a.s., 2002, 596 s. ISBN 978-80-247-0230-8. HÁJEK, Eduard. Náplast při léčbě bolesti. Internetový časopis pro ženy [online]. 2008 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://zdravi.dama.cz/clanek.php?d=8498 HAKL, Marek et al. Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. Praha: Mladá fronta a.s., 2011, 231 s. ISBN 978-802-0424-730. HLOCH, Ondřej. Interní propedeutika: Anamnéza. Interní propedeutika [online]. 2011 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/anamneza.html JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007, 200 s. ISBN 978-807367-210-2.
73
KLEMENTOVÁ, Renáta. Jak umíme pracovat s bolestí v 21. století?. In Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., ISSN 1210-0404, 2010, roč. 20, č. 7-8, s. 48-49. LEMON 1: učební texty pro sestry a porodní asistentky. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, s. 110-116. ISBN 80-7013-234-5. MÁLEK, Jiří et al. Léčba pooperační bolesti. 2. vydání. Praha: Mladá fronta a.s., 2011. ISBN 978-80-204-2453-2. MCGONIGLE, Bonnie L., Marcy CAPLIN a Pamela KOVACH. Vše o léčbě bolesti: Příručka pro sestry. Veronika Di Cara. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 356 s. ISBN 80-247-1720-4. PIECKOVÁ, Lenka. Management bolesti- charakteristika bolesti, její rozdělení. In Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., ISSN 1210-0404, 2011, roč. 21, č. 7-8, s. 37-38. RAUDENSKÁ, Jaroslava a Alena JAVŮRKOVÁ. Lékařská psychologie ve zdravotnictví. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, s. 22-24. ISBN 978-80-247-2223-8. ROKYTA, Richard, Miloslav KRŠIAK a Jiří KOZÁK. Bolest: Monografie a algeziologie. Praha: Tigis, spol s.r.o., 2006. ISBN 80-903750-0-6. ROKYTA, Richard, Miloslav KRŠIAK a Jiří KOZÁK. Bolest: Monografie a algeziologie. 2. vydání. Praha: Tigis, spol s.r.o., 2012. ISBN 978-80-87323-02-1. ROKYTA, Richard et al. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009, 184 s. ISBN 978-80-247-3012-7. ROŠKOVÁ, Silvia. Bolest- fyziologie, fáze a léčba. In Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., 2012, ISSN 1210-0404, roč. 22, č. 4. Saneo TENS. Úleva od bolestí [online]. 2003 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://www.finest.cz/saneo-line/pristroj-saneo-tens SLEZÁKOVÁ, Lenka et al. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, s. 36-37. ISBN 978-80-247-3129-2. SLÍVA, Jiří a Tomáš DOLEŽAL. Farmakoterapie bolesti. Praha: MAXDORF, s.r.o., 2009, 62 s. ISBN 978-80-7345-182-0. 74
ŠEVČÍK, Pavel a Zdeněk ADAM. Transdermální buprenorfin. Časopis Remedia [online]. 2006 [cit. 2013-04-09]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Clanky/Lekove-formy/Transdermalni-buprenorfin/6-HgR.magarticle.aspx TRACHTOVÁ, Eva et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2010. ISBN 80-701-3324-4. Účinné látky. Mojelekarna [online]. 2009 [cit. 2013-04-23]. Dostupné z: http://www.mojelekarna.cz/leky/ucinne-latky/ibuprofen.html?strana=4#str VYMĚTAL, Jan. Úvod do psychoterapie. 3., aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, s. 207-210. ISBN 978-80-247-2667-0. ZACHAROVÁ, Eva, Miroslava HERMANOVÁ a Jaroslava ŠRÁMKOVÁ. Zdravotnická psychologie. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, s. 43-48. ISBN 978-80-247-2068-5.
75
Seznam tabulek Tabulka 1 Věkové rozložení respondentů…………………………………………….. 42 Tabulka 2 Doba nástupu účinku léků…………………………………………………..64 Tabulka 3 Doba nástupu účinku léků dle způsobu podání……………………………..65
Seznam grafů Graf 1 Rozložení mužů a žen podle věku………………………………………………42 Graf 2 Víte, k čemu slouží VAS?....................................................................................43 Graf 3 Vysvětlila Vám sestra za dobu hospitalizace, k čemu slouží VAS a jak se používá?.......................................................................................................................44 Graf 4 Kdy Vás sestra o VAS škále informovala?..........................................................45 Graf 5 Ukázala Vám sestra VAS škálu?..........................................................................46 Graf 6 Pomohlo by Vám k určení míry Vaší Bolesti, kdyby Vám sestra VAS škálu ukázala?.......................................................................................................................47 Graf 7 Porovnání odpovědí na otázku č. 7……………………………………………..47 Graf 8 Jaká bolest je popsána v otázce číslo 8?...............................................................48 Graf 9 Správnost určení odpovědi na otázku č. 8………………………………………48 Graf 10 Za jak dlouhou dobu po podání analgetik sestra zjišťuje, jestli Vám léky zabraly?........................................................................................................................49 Graf 11 Odpovědi celkem na otázku č. 9………………………………………………49 Graf 12 Zjišťuje sestra po každém podání analgetik na VAS škále, jak Vám léky zabraly?........................................................................................................................51 Graf 13 Odpovědi celkem na otázku č. 10……………………………………………..51 Graf 14 Nemáte pocit, že by sestra určení míry Vaší bolesti zlehčovala, nebo naopak zveličovala?.................................................................................................................53 Graf 15 Nezdá se Vám, že se sestry snaží Vaši bolest srovnávat s bolestí ostatních pacientů a netolerují Vaše určení bolesti?...................................................................54 Graf 16 Jaké metody či techniky Vám sestra nabízí pro zmírnění bolesti?....................55 Graf 17 Odpovědi celkem na otázku č. 13……………………………………………..55 Graf 18 Jaký typ VAS škály by Vám vyhovoval nejvíce?.............................................56 Graf 19 Odpovědi celkem na otázku č. 14……………………………………………..56 Graf 20 Porovnání odpovědi 1 a 2 v procentech…………………………………….…59 76
Graf 22 Kdy Vás sestra o VAS škále informovala?........................................................60 Graf 23 Porovnání otázek 6 a 7………………………………………………………...60 Graf 24 Porovnání odpovědí 11 a 12…………………………………………………...62 Graf 25 Odpovědi na otázku číslo 13…………………………………………………..63 Graf 26 Odpovědi celkem na otázku číslo 10…………………………………………..65 Graf 27 Odpovědi celkem na otázku číslo 9……………………………………………67
Seznam obrázků Obrázek číslo 1 VAS škála……………………………………………………………..55 Obrázek číslo 2 další možné škály pro určení bolesti………………………………….55 Obrázek 3 Vizuální analogová škála…………………………………………………...58 Obrázek číslo 4 - Hodnotící škály boleti……………………………………………….82 Obrázek číslo 5 - Vizuální analogová škála…...……………………………………….82 Obrázek číslo 6 - Transdermální podání léků…………………………………………..92
77
Seznam příloh 1. Dotazník 2. Žádost o dotazníkové šetření v nemocnici v Novém Městě na Moravě 3. Žádost o dotazníkové šetření ve Fakultní nemocnici v Brně 4. Hodnotící škály bolesti 5. Léčba bolesti bez léků 6. Psychosomatické přístupy 7. Alternativní terapie 8. Lékové skupiny tlumící bolest 9. Transdermální podání léků
78
Příloha č. 1
Dotazník Dobrý den Vážená paní, Vážený pane, Jmenuji se Pavla Ďásková a jsem studentkou 3. ročníku oboru Všeobecná sestra na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě. Ve své bakalářské práci se věnuji problematice, která se týká sledování bolesti sestrou, a vším, co se sledováním bolesti souvisí. Dotazník, který máte před sebou, obsahuje otázky týkající se Vaší zkušenosti se sledováním bolesti ve zdravotnických zařízeních sestrou. Tento dotazník je anonymní. Prosím Vás proto, abyste mi touto cestou pomohli. Za Váš čas a pozornost předem děkuji.
79
Nyní Vás prosím o vyplnění dotazníku: 1) Vaše pohlaví: o Muž o Žena 2) Zatrhněte, do kterého věkového rozpětí se řadíte: o 15 - 25 o 25 - 35 o 35 - 45 o 45 - 55 o 55 - 65 o 65 - 75 o 75 a více 3) Víte, k čemu slouží Vizuální analogová škála (VAS): o Ano - jsem zdravotník o Ano - byl/a jsem poučena o Ne (Pokud jste odpověděli ANO, pokračujte na otázku číslo 5) 4) Vysvětlila Vám sestra za dobu hospitalizace, k čemu VAS škála slouží a jak se používá? o Ano o Ne 5) Kdy Vás sestra o VAS škále (škále určující intenzitu bolesti) informovala? o Při příjmu o Až když bolest vznikla (např. po operaci) o Vůbec 6) Ukázala Vám sestra VAS škálu? o Ano o Ne 7) Pomohlo by Vám, k určení míry Vaší bolesti, kdyby Vám sestra VAS škálu ukázala? o Určitě ano o Ano o Myslím, že ano o Nevím o Myslím, že ne 80
o Ne o Určitě ne 8) Jaká bolest je v otázce číslo 8 popsána? Bolest snášená jako krajní nepříjemnost, projevuje se pláčem, změnami v obličeji, změnami rychlosti tlaku, pulsu a teploty, pacient si vyhledává úlevovou polohu. o Slabá o Střední o Silná o Nesnesitelná 9) Za jak dlouhou dobu po podání analgetik (léků na zmírnění bolesti) sestra zjišťuje, jestli Vám analgetika pomohla zmírnit bolest? o Do 1 hodiny o Do 2 hodin o Více jak 2 hodiny 10) Zjišťuje sestra po každém podání analgetik na VAS škále (např. bolest se zlepšila z 5 na 4), jak léky zabraly? o Ano o Ne o Nevím 11) Nemáte pocit, že by sestra určení míry Vaší bolesti zlehčovala, nebo naopak zveličovala? o Určitě ano o Myslím, že ano o Myslím, že ne o Určitě ne o Nevím 12) Nezdá se Vám, že se sestry snaží Vaši bolest srovnávat s bolestí ostatních pacientů a netolerují Vaše určení bolesti? o Určitě ano o Myslím, že ano o Myslím, že ne o Určitě ne o Nevím
81
13) Jaké metody či techniky Vám sestra nabízí pro zmírnění bolesti? o Teplé či studené obklady o Úlevovou polohu o Odvedení pozornosti od bolesti rozhovorem o Léky od bolesti (analgetika) 14) Jaký typ Vizuální analogové škály, by Vám vyhovoval nejvíce? a)
b)
c)
d)
82
Příloha č. 2 Žádost o dotazníkové šetření v nemocnici v Novém Městě na Moravě
83
Příloha č. 3 Žádost o dotazníkové šetření ve Fakultní nemocnici v Brně
84
85
Příloha č. 4 Obrázek číslo 4 - Hodnotící škály boleti (zdroj http://www.propedeutika.cz;)
Obrázek číslo 5- Vizuální analogová škála, zdroj (www.zdravi.dama.cz)
86
Příloha č. 5 Léčba bolesti bez léků Aplikace tepla a chladu V léčbě bolesti můžeme využít fyzikálních metod jako je aplikace tepla či chladu. Chlad zvyšuje práh bolesti a snižuje otoky a svalové napětí. Používá se pouze krátce, dlouhodobá aplikace může způsobit poškození tkáně. Tepelných účinků se využívá pro uvolnění svalů a zlepšení pohyblivosti kloubních spojení. V pooperační terapii se příliš nevyužívá z důvodu vzniku krvácení nebo otoků nejdříve za 48 hodin po operaci (Málek et al., 2011). Hydroterapie Hydroterapie je metoda, která k léčbě bolesti využívá vodu v různých podobách. Historicky jsou účinky hydroterapie známy dříve, než bylo objeveno písmo. Využívají se účinky teplé i studené vody, vodních střiků, vodních par, které působí na celé tělo nebo pouze na jeho část. Ve vodě se také lépe provádějí některá cvičení. Hydroterapii můžeme využít v různých směrech, a to ke zmírnění kloubní a svalové bolesti, při prevenci svalových křečí, ke zvýšené mobilitě kloubů, při zmírnění napětí a rozptýlení úzkosti, odstranění bolesti chodidel apod. Pozor by si měli dát lidé, kteří by chtěli využít saunu, horké koupele nebo lázně a trpí vysokým krevním tlakem, diabetem mellitem, křečovými žilami a těhotné ženy, z důvodu zvýšení krevního tlaku po účincích vysoké teploty vody či páry (Bashe et al., 2000). Masáže „Léčebná masáž systematicky využívá různé typy doteku - tření, hnětení, roztírání, tepání - na uvolnění bolesti a svalového napětí, proti stresu a také pro zvýšení pocitu pohody a zdraví“ (Bashe et al., 2000, str. 38). Masáž je nejstarší formou terapie a každý z nás ji provádí instinktivně pro svoji úlevu od bolesti či napětí. Masáž můžeme využít na uvolnění kloubů a svalů, odstranění bolesti ve spodní části zad, atd. Máme různé druhy masáží například švédská masáž vhodná při bolestech zad a svalů, 87
tlaková masáž využívající působení tlaku na jednotlivé svaly a bolestivá místa, akupresura spočívá ve stlačování určitých akupresurních bodů, hluboká masáž využívá metody pro uvolnění i hlouběji ležících tkání, Šia - cu spojuje principy akupunktury a masáže, lymfatická masáž která zlepšuje tok lymfy, vodní masáž je kombinací hydroterapie a masáže. Masáž by se neměla aplikovat na poraněná, zanícená či popálená místa, neboť by mohla zhoršit hojení (Bashe et al., 2000, str. 38-39). Při terapii akutní pooperační bolesti není masáž vhodná téměř vůbec (Málek et al., 2011). Fyzioterapie Fyzioterapie je soubor metod tišící bolest a napravující pohybový aparát. Fyzioterapie je poměrně novým oborem, který se vyvinul z rehabilitační medicíny. Tato metoda se dělí na 3 kategorie. Rehabilitační medicína věnující se pacientům po cévní mozkové příhodě, poranění páteře aj. Další kategorií je krátkodobá fyzioterapeutické ošetření zaměřující se na určité poranění, bolest či pacienta po operaci. Posledním typem je preventivní medicína, jenž zlepšuje celkový zdravotní stav a tím předchází následným komplikacím (Bashe et el., 2000). Rehabilitace Světová zdravotnická organizace definuje rehabilitaci jako „soubor opatření směřující k optimální resocializaci jedince postiženého nemocí, úrazem nebo vrozenou vadou“ (Hakl et al., 2011, 75). Rehabilitace zahrnuje léčebnou, pracovní a sociální a pedagogickou složku. Léčebná rehabilitace zahrnuje preventivní, diagnostickou a léčebnou část, které se snaží o znovuzískání funkčnosti jedince. Při rehabilitaci je zlepšena pohyblivost, ovlivnění bolesti a snižuje únavu svalů, atd. Procedury dělíme na lokální anebo komplexní (Hakl et al., 2011). Imobilizace Znehybnění můžeme využít pouze krátkodobě, při dlouhodobé imobilizaci může nastat spousta nežádoucích účinků, jako jsou rizika vzniku hluboké žilní trombózy, dekubity, atrofie atd (Málek et al., 2011).
88
Příloha č. 6 Psychosomatické přístupy Biofeedback Biofeedback, nebo biologická zpětná vazba, je založena na částečné kontrole fyziologických funkcí. Při nácviku ovlivňování vlastních funkcí, například bolesti, je pacient uzavřen do tmavé místnosti, kde na něj nepůsobí žádné rušivé elementy a na tělo jsou mu připevněny elektrody, které snímají specifické reakce na monitor, a ten auditivně určuje úspěšnost pacientova snažení. Později se naučí tuto techniku jedinci využívat i bez monitoru. První studie o této metodě jsou poměrně nové a to z padesátých let 20. století (Bashe et al., 2000). Kognitivně - behaviorální postupy Cílem kognitivně - behaviorálních postupů je odstranit pocit bezmocnosti a posílit sebevědomí. Začínáme psychologickým rozborem situace, kde se snažíme likvidovat pacientovy představy o příčinách bolesti. Nacvičujeme chování pacienta při bolesti, do které zapojujeme i jeho rodinu. Při této terapii je nutná aktivní spolupráce pacienta a převzetí zodpovědnosti za svůj zdravotní stav (Vymětal, 2010). Relaxační techniky Relaxační terapie nám pomáhá vyrovnat se se stresovými faktory, které na nás útočí den co den. Z historického hlediska se meditace obzvláště ve východních státech užívá již po tisíciletí a účinky stresu na zdraví jsou také známé. V západních zemích až v šedesátých letech 20. století sestavili dva vědci stupnici padesáti stresorů, které ovlivňují naše zdraví. Účinky relaxačních technik se hlavně využívají v kurzech zvládání stresu a v centrech pro léčbu bolesti. Nejúčinnější metodou relaxační terapie je dechový trénink, který pacienta nutí soustředit se pouze na vlastní dech a ne na bolesti či jiné problémy (Bashe et al., 2000). Nejužívanější metodou je Jacobsův trénink (Vymětal, 2010)
89
Řízená imaginace Řízená imaginace je další technikou psychosomatického přístupu, která spočívá v představivosti. Důležité je, aby si pacient dokázal představit svoji bolest jako třeba červené světlo, které se postupně snaží ve své mysli zhasínat. Výzkumy prokázaly úspěšnost této metody při zlepšení procesu hojení nebo při posilování imunity. V léčbě bolesti je tato metoda brána jako doplňková při klasické medicínské léčbě (Bashe et al., 2000). Hypnóza „Hypnóza je změněný stav vědomí, kdy je veškerá pozornost soustředěna na jedinou myšlenku či obraz“ (Bashe et al., 2000, str. 45). Nejvyšší popularity dosáhla v letech 1734 - 1815, kdy ji hojně využíval F. A. Mesmer a v té době byla využívána i při operacích před objevem celkové anestezie k tišení bolesti (Málek et al., 2011). Americkou lékařskou asociací byla tato metoda schválena v roce 1958. Dnes má široké využití, a to jak v léčbě bolesti tak i u pacientů s duševními poruchami. Výhodou této metody je, že i sám pacient se může uvést do stavu takzvané autohypnózy. Pamatujme, na to, že ne každý pacient může být zhypnotizován (Bashe et al., 2000).
90
Příloha č. 7 Alternativní terapie Aromaterapie Využívá esenciálních olejů z různých bylin, které se inhalují anebo přikládají ve formě obkladů. Aromatické oleje pročišťují tělo a ducha více jak 5000 let. Moderní aromaterapie vznikla ve 20. letech 20. století a je spojována se jménem francouzského voňavkáře a lékárníka René - Maurice Gattefossea. Aromaterapie se využívá k léčbě spousty zdravotních obtíží v různých formách. Před využitím účinků aromaterapie, byste se měli informovat u zkušeného aromaterapeuta, neboť na oleje může vzniknout alergická reakce či jiné obtíže. Fytoterapie Fytoterapie je léčba bylinami. Účinné látky lze získat z listů, natí, kůry, květů, plodů atd. a lze je užívat v různých formách, jako například obklady, čaje, odvary a další. Fytoterapie pacienti využívají při samoléčbě. Na zmírnění bolesti se využívají tyto bylinky: Aloe vera, Arnika, Kapsaicin, Kostival, Pupalka, Ginkgo biloba, Sasafras. Při léčbě bylinami musíme být obezřetní, protože některé byliny jsou nebezpečné nebo dokonce jedovaté, nebo se nesmí kombinovat s některými léky nebo bylinami. Magnetoterapie Při magnetoterapii působí magnety na přirozeně elektricky nabité částice vyskytující se v krvi. Elektrolyty jsou přenašeče, které se po působení magnetického pole rozdělí na kladně a záporně nabité částice, což způsobí uvolnění tepla a zvýšení krevního toku. Lidoví léčitelé využívali účinku magnetů při odstraňování bolestí pohybového aparátu a jiných komplikací. Lékařská věda se o tuto terapii začala zajímat až v roce 1999. Magnetoterapie se dá využít při výronech, natržených svalech a jiných poraněních pohybového aparátu, při únavových zraněních, při bolesti způsobené artritidou, zlomeninami i při chronických bolestech. Magnety by se neměly používat krátce po vzniklém zranění, neboť by jej mohli zhoršit.
91
Muzikoterapie Hudba dokáže zlepšit náladu, ale i odstranit bolest. Účinky hudby mohou být tlumivé nebo naopak povzbudivé, podle žánru poslouchané hudby. Výzkumy naznačily vliv hudby na mozek, kde se při poslechu uvolňují endorfiny, které tlumí bolest. Muzikoterapie s minulosti hojně využívala a také vznikla Národní asociace pro muzikoterapii v roce 1950. Muzikoterapie je využívána ve spoustě oborů jako rehabilitace, léčba bolesti, psychiatrie, paliativní péče a jiné. Velké využití má i u jedinců mentálně nebo tělesně postižených (Bashe et al., 2000).
92
Příloha č. 8 Lékové skupiny tlumící bolest Analgetika - antipyretika Nejužívanějším lékem s analgetickými a antipyretickými účinky, bez protizánětlivé složky, je paracetamol, jehož přesný mechanismus není znám. Při dodržování doporučených terapeutických dávek je to velmi bezpečný lék, maximální dávkou jsou 4 gramy na den, pokud tato hladina bude překročena, hrozí hepatotoxicita. Antidotem je acetylcystein, který je obsažen v lékové skupině zvané expektorancia. Nesteroidní antiflogistika Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou nejrozšířenější skupinou léků při léčbě bolesti, zejména se zánětlivým původem. Rozdělit je můžeme podle chemické struktury nebo dle způsobilosti inhibice enzymu cyklooxygenázy. Kyseliny acetylsalicylová má protizánětlivé a mírně antiagrenósní účinky. Kontraindikace při podávání nesteroidních antirevmatik jsou přecitlivělost na účinnou látku, těhotenství a kojení, poruchy krevní srážlivosti, přítomnost eptického vředu nebo střevní záněty s nejasnou příčinou. Nejčastějšími nežádoucími účinky při užívání NSA jsou pyróza, nauzea, bolesti hlavy nebo kopřivka a komplikace v oblasti gastrointestinální, renální, jaterní nebo kardiovaskulární (Slíva, Doležal, 2009). Rizikové faktory pro vznik gastropatie je věk pacienta vyšší než 65 let, anamnéza vředu, současné užívání NSA, užívání perorálních antikoagulancií,
vyší
dávky
NSA,
závažné
systémové
onemocnění
a infekce Helicobacterm pylori (Slíva, Doležal, 2009). Riziko vzájemného působení při užívání nesteroidních antiflogistik nastává, pokud jedinec zároveň užívá kumarínové antagonisty vitamínu K, antidepresiva, lithia nebo metotrexátu. Opioidní analgetika Opioidní analgetika jsou odvozena od morfinu. Podobně jako NSA se mohou dělit do skupin dle chemické struktury nebo dle intenzity účinku. Opioidní analgetika nemají pouze
analgetickou
funkci,
ale
také
snižují
aktivitu
centra
pro
kašel,
dráždí centrum pro zvracení, je znám vazodilatační účinek, který může snížit krevní 93
tlak, útlum dýchání, zpomalení peristaltiky. Zrušit účinek opioidů lze naloxonem a naltrexonem, kteří jsou jejich antagonisté. Ke kontraindikacím řadíme přecitlivělost na některou složku z přípravku, křečové stavy, zvýšený nitrolební tlak, závažné poranění hlavy nebo delirium tremens. Hlavní nežádoucí účinek je zácpa, únava a ospalost, pocit na zvracení nebo retenci moči. Lékové interakce hrozí hlavně při současném podání centrálně tlumivých látek nebo antidepresiv. Analgetické kombinace Kombinovat můžeme různá analgetika nebo jiné látky, které zvyšují biologickou dostupnost, urychlují vstřebávání nebo jinak zesilují jejich účinek. Cílem je dosažení dostatečného analgetického účinku za minimálních vedlejších účinků. Nejvíce je podložena kombinace paracetamolu s opioidy. Centrální myorelaxancia Myorelaxancia jsou nejčastěji indikovány pacientům s akutními bolestmi zad, které byly vyvolány spasmy příčně pruhovaného svalstva. Centrální myorelaxancia se dělí na benzodiazepinová a nebenzodiazepinová. Kontraindikací je samozřejmě přecitlivělost na některou ze složek přípravku, myastenia gravis, svalová hypotonie a spánková apnoe. Vedlejšími účinky jsou spavost, útlum a únava. Myorelaxancia by se neměla kombinovat s alkoholem, hypnotiky nebo sedativy, neboť by mohly způsobit centrální útlum, zato v kombinaci s analgetiky zvyšují jejich účinnost. Lokální anestetika Místní anestetika jsou hlavně využívána k znecitlivění, čímž dochází ke zmírnění bolesti. Lokální anestetika dělíme na esterová a amidová. Kontraindikací je přecitlivělost na některou složku léku. Tento typ anestetik by se neměl kombinovat s antiarytmiky. Při podání, bychom mohli způsobit alergickou reakci nebo neurotoxicitu. Anestetický účinek je nulován při současném podání periferních vazodilatancií.
94
Koanalgetika Antidepresiva
Využívají se hlavně v léčbě neuropatické bolesti nebo společně s analgetiky pro zesílení jejich účinku. Antikonvulziva
Účinek této lékové skupiny je podobný jako u předchozích antidepresiv. Pouze je aplikován na bolest způsobenou poruchou nervů (Slíva. Doležal, 2009).
95
Příloha č. 9 Obrázek číslo 6 - Transdermální podání léků zdroj (www.remedia.cz)
96
