VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Obor Všeobecná sestra BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. Nutriční péče u nemocných na onkologickém oddělení po operaci

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Obor Všeobecná sestra

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Nutriční péče u nemocných na onkologickém oddělení po operaci

2013

Zuzana Šmerdová

Anotace Práce seznamuje s problematikou nutriční péče na onkologickém oddělení a s pohledem pacientů/klientů na ni. Teoretická část vysvětluje základní pojmy a zaměřuje se na řešení nutriční péče v onkologii. Část praktická je souhrn dat, získaných z dotazníkového šetření na onkologickém oddělení Nemocnice Jihlava a zanesených do tabulek a grafů. Praktická část obsahuje též stručný popis Pilotního projektu Nutriční terapie v onkologii. Klíčová slova: onkologie, nutriční péče, pacient/klient

Anotation Dieses Papier stellt die Probleme der Ernährungstherapie in der Onkologie-Abteilung mit Blick auf Patienten / Klienten an. Der theoretische Abschnitt erläutert die grundlegenden Konzepte und konzentriert sich auf die Adressierung Ernährungstherapie in der Onkologie. Der zweite Teil ist eine praktische Zusammenfassung der Daten aus einer Umfrage über die onkologischen Abteilung Jihlava gesammelt und trat in Tabellen und Grafiken. Der praktische Teil enthält eine kurze Beschreibung des Pilotprojekts Ernährungstherapie in der Onkologie. Keywords: Onkologie, Ernährungstherapie, Patienten / Klienten

Poděkování Chtěla bych poděkovat především doc. PhDr. Cetlové, PhD. za vedení práce a za její trpělivý přístup. Dále bych podělkovala hlavní sestře Nemocnice Jihlava Bc. Jarmile Cmuntové a všem pacientům/klientům na onkologickém oddělení, tohoto zařízení.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ..................................................... Podpis

Obsah 1 Úvod .......................................................................................................................... 1 1.1 Cíle výzkumu .......................................................................................................... 3 1.2 Hypotézy................................................................................................................. 3 2 Teoretická část ............................................................................................................... 4 2.1 Kancerogeneze........................................................................................................ 4 2.2 Kancerogeneze a metabolismus .............................................................................. 4 2.3 Klasifikace nádorů .................................................................................................. 5 3 Kancerogenní faktory ................................................................................................ 6 3.1 Vliv stravy .............................................................................................................. 7 3.2 Chemoprevence ...................................................................................................... 8 4 Diagnostika .............................................................................................................. 10 4.1 Hodnocení nutričního stavu .................................................................................. 11 4.2 Paraneoplastické projevy ...................................................................................... 12 5 Léčba ....................................................................................................................... 14 5.1 Radioterapie .......................................................................................................... 15 5.2 Chemoterapie ........................................................................................................ 16 5.3 Léčba chirurgická ................................................................................................. 18 5.4 Podpůrná léčba ..................................................................................................... 20 6 Pilotní projekt Nutriční péče v onkologii ................................................................ 22 6.1 Standard nutriční péče o onkologicky nemocné ................................................... 23 7 Praktická část ............................................................................................................... 24 7.1 Metodika výzkumu ............................................................................................... 24 7.2 Charakteristika vzorku respondentů ..................................................................... 24 7.3 Průběh výzkumu ................................................................................................... 24 7.4 Zpracování získaných dat ..................................................................................... 24 7.5 Analýza výzkumu ................................................................................................. 25 7.6 Diskuse ................................................................................................................. 40 7.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi .................................................................... 42 8 Závěr ............................................................................................................................ 43

0

1 Úvod Strava a stravování patří k základním biologickým potřebám každého člověka, ale zasahuje i do dalších dvou stránek holistické bytosti. Ne nadarmo se říká: „Jsme to, co jíme.“ Když má člověk špatné složení potravy, má také špatné trávení a to se odráží v psychice a naopak. Stravování je každodenní činností, ale není to pouze uspokojení potřeby, ale patří též ke společenským událostem. Možnost se společně stravovat dobrým jídlem, které nám přináší potěšení nás staví do dobré nálady a přináší nám tak zdraví. Potrava se skládá ze tří elementárních složek, lipidů, proteinů a sacharidů, které musí být ve vyváženém poměru dle aktuálních potřeb metabolismu. Kromě těchto složek má tělo přijímat ještě základní sestavu vitamínů, minerálů a stopových prvků, které jsou nezbytné pro zdravý život a nedají se jinak získat, než ze stravy. V potravinové pyramidě jsou popsány potraviny a jejich každodenní dávkování. Zelenina a ovoce patří hned nad základy stravy, což je pečivo, těstoviny, luštěniny a rýže. V dnešní době existuje mnoho chutí a vůní, které pomalu nahrazují základní potravinové složení. Společně s obezitou a diabetem melitem již od malička klíčí další metabolické civilizační onemocnění a tím je tzv. rakovina. Nemoc, jež byla pojmenována už ve Starověku a jejíž incidence se neustále zvyšuje. Kolem nás je kvantum karcinogenů, které na nás působí každý den. Vliv stravy je velký a lidé si to málo uvědomují. Novotvar vzniká v několika fázích za působení mnoha faktorů. Prevence by byla účinná, kdyby byla brána vážně a zodpovědně. Proti rakovině není očkování, ale určité zásady, ke kterým patří i zásady zdravé výživy, mohou ve velkém měřítku ovlivnit tento proces. Lidé si odvykli své přirozenosti a upřednostňují stravu několikrát termicky a chemicky upravovanou, a dostávají se tak do začarovaného kruhu cancerogeneze. Práce se zabývá otázkou cancerogeneze a vlivu stravy na ni, dále se zabývá stravou v období onkologického onemocnění, stravou při hospitalizaci nemocného a zaměřuje se též na perioperační nutriční péči na onkologickém oddělení. Při vzniku onkologického onemocnění se postupně kompletně mění metabolismus. Nádor se přiživuje na organismu a organismus se snaží vyhladovět nádor. Tělo na to není připraveno a odpovědí je většinou velká ztráta tělesné hmotnosti. Úbytek svalové 1

hmoty sebou nese následky jako únavu, nespokojenost, stres. Mnohé symptomy zavedou nemocného k lékaři, kde je diagnostikováno nádorové onemocnění. Pro prevenci jsou důležitá screeningová vyšetření, která ovšem provádí systém zdravotnictví, proto minimální jistotou je pořád to, co můžeme udělat sami a to by mělo patřit do základů edukace všech lidí. V nemocnici se člověk zařadí do stavu pacienta/klienta onkologického oddělení, který musí přijímat interní řád a pravidla. Podstupuje léčbu a dostává předepsanou dietu. Léčba je většinou problematická vzhledem k příjmu potravy. Vzniká zde mnoho nežádoucích účinků, ze kterých je nejhůře napravitelné nechutenství. Nechutenství vede k nedostatečnému příjmu hlavně nejvíce žádané složky, bílkovin. Nedostatečný příjem bílkovin vede k dalšímu hubnutí a takovýto kachektický pacient/klient špatně zvládá léčbu. Je zde velké riziko tzv. malnutrice, která je často příčinou dalších komplikací. Zřízení by se mělo postarat o to, aby k malnutrici vůbec nedocházelo, nebo ji umělo efektivně řešit. Další problematickou situací při hospitalizaci je operace. Je to největší zásah do těla, který má také největší možnosti komplikací a bez adekvátní výživy je přítomna možnost zvýšené mortality. Práce se zabývá metodami, které řeší nebezpečnou pooperační fázi za pomoci podpůrné nutriční terapie. Trend moderní nutriční péče v oboru onkologie je nyní velmi populárním a diskutovaným tématem. Je otázkou, kdy se tyto metody dostanou na takovou úroveň, aby mohly být zavedeny do praxe.

2

1.1 Cíle výzkumu Cíl 1: Zjistit

povědomí a vědomosti pacientů/klientů o důležitosti stravy během

onkologického onemocnění. Cíl 2: Zjistit spokojenost a jejich názory na nutriční péči na oddělení. Cíl 3: Zjistit, jaké zkušenosti mají pacienti/klienti s výrobky firmy Nutricia. Zda jsou s nimi spokojeni. Cíl 4: Zaměřit se na předoperační přípravu a nutriční terapii po operaci. Cíl 5: Vytvořit edukační materiál nejen pro pacienty/klienty onkologického oddělení.

1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Předpokládám, že většina pacientů/klientů se nebude nijak zvlášť zajímat o stravu jim prospěšnou, vzhledem k tomu, že ani zdravý člověk důležitost stravy nevnímá. Hypotéza2: Očekávám spokojenost většiny pacientů/klientů s nutriční péčí na oddělení. Hypotéza 3: Domnívám se, že většina pacientů/klientů bude dostatečně informována, co se týče výrobků firmy Nutricia a že je bude využívat. Hypotéza 4: Očekávám, že předoperační příprava bude hůře snesitelná pro pacienty/klienty na onkologickém oddělení a pooperační nutriční péče bude řešená nedostatečně.

3

2 Teoretická část 2.1 Kancerogeneze Kancerogeneze je komplexní postupná přeměna buňky v několika stupních. Probíhá v pěti etapách: iniciace, promoce, transformace, progrese a metastazování. Neustálý růst, obměňování a opravování buněk je fyziologický děj. Protoonkogeny jsou geny, které podporují buněčné dělení, ale vliv na buňku nemají. Alterací se mění na onkogeny. Spousta mutací v těle je napravena, nebo když je buňka již nezvratně poškozena, je odstraněna programovanou buněčnou smrtí, apoptózou. Pokud tento mechanismus nefunguje (mutace genu regulující apoptózu) nastává akumulace mutací a buňka může přejít do fáze iniciace a vyvolat autonomní nekontrolované bujení (mutace tumor-supresorových genů: důležité v roli dědičností). Po splnění těchto podmínek (multi-step cancerogeneze) může buňka z podoby preneoplastické progredovat až v malignitu. Většina mutací vzniká působením vnějších vlivů, mutagenů (Altaner, 2008, Klener, 2002, Hocman, 1991). Nádor (novotvar, neoplasie, blastom) je obecně definovaný jako nahromadění určitých zmutovaných buněk, které jeví známky abnormality. Mají schopnost neomezeného růstu, agresivního chování vůči okolní tkáni, schopnost ji infiltrovat a vytvářet sekundární ložiska. (Klener, 2002).

2.2 Kancerogeneze a metabolismus Při kancerogenezi se mění vzhled, tvar buňky, ale i transport uvnitř. Mitochondrie mají funkci vytváření energie v podobě ATP (adenosintrifosfát), při jehož rozkladu se uvolňuje velké množství energie. Pokud je mitochondrie poškozená nebo utlumená, je citlivá na dodávku energie a nastává nevyváženost, čímž vzniká iniciace k nádoru. Cytokiny jsou produkty buňky, bílkovinného charakteru, které rozhodují o reakci buňky. Produkce cytokinů má vliv na patologii některých nádorů. U onkologicky nemocného je produkce zvýšená. TNF (tumor nekrotizující faktor) – α jinak taky kachektin je přímo odpovědný za nádorovou kachexii. Snižuje příjem potravy a má silně katabolický vliv. Inhibuje syntézu proteinů a lipidů, zvyšuje lipolýzu. Cytokin IL4

6 je produkován řadou tumorózních buněk a u onkologicky nemocného způsobuje hlavně anémii. V léčbě je klíčové enterální podávání železa. Onkologický nemocný má problém i co se týče anabolismu glukózy. Maligní nádor kryje svou potřebu energie z 50% právě glukózou a spotřeba by měla tedy být 4-5 x vyšší. Sacharidy se vlivem malignity štěpí anaerobní glykolýzou na laktát, který zatěžuje organismus, dokonce možným vznikem laktátové acidózy. Další problém je v inzulínové rezistenci, která se především připisuje IL-6. Je tedy zapotřebí neustálého přísunu glukózy. V mechanismu lipidů působí hlavně TNF a to tak, že inhibuje lipoproteinovou lipázu. Dále pak působí PIF (proteolysis inducing faktor) a LMF (lipid mobilizing faktor), které způsobují úbytek svalové a tukové hmoty. Nemocný tak ztrácí tuk a sním i zásobu energie. Nejdůležitější jsou proteiny. Jejich syntéza je u onkologicky nemocných pouhou sedminou syntézy fyziologické. Při hladovění se zapínají mechanismy, které šetří proteiny a dávají přednost energii z tukových zásob. U malignity tento mechanismus nefunguje a při nedostatečné substituci vzniká až atrofie svalstva a parenchymatózních orgánů. Faktor zodpovědný za zvýšený katabolismus proteinů je PMF (protein mobilizující faktor). I přes dostatečný příjem živin se onkologický nemocný neustále dostává do negativní energetické bilance. Wilhelm nazývá onkologickou nemoc jako nemoc metabolickou (Wilhelm, 2004).

2.3 Klasifikace nádorů Již od roku 1967 vychází, podle pokroku ve vědě, knížka věnovaná internacionálním histologickým klasifikacím WHO (International Histological Classification of Tumors). Vychází průběžně, je často měněna a celosvětově se jí říká „modrá knížka“. Morfologie některých nádorů je i nyní ještě neojasněna. Počet diagnostických kategorií maligních nádorů se od roku 1951 do roku 1976 zvýšil sedmkrát. Systém kódování nádorů je uveden v knize Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O), ve které jsou uvedeny kódy pro topografii, morfologii a biologické chování nádorů (Adam, Vorlíček, 2004). Klasifikace nádorů vychází vždy z jejich histologické struktury (typing), lokalizace v těle (topograficky) a biologické povahy. Z biologického chování se nádory rozlišují na benigní a maligní, již výše zmíněné. Hystologická klasifikace závisí na tom, ze které

5

tkáně se nádor vyvinul. Dělí se tedy na nádory epitelové, mezenchymové, neuroektodermové, germinální, smíšené a další. Diferenciace nebo-li ohraničení nádoru se nazývá histopatologický grading. Je to stanovení stupně diferenciace. Běžně je to stupeň od 1 – 3 (dobře až špatně diferencovaný). Problém gradingu je, že různé části tumoru mohou mít různý stupeň diferenciace, k tomu slouží termíny jako nediferencovaný a anaplastický (Adam, Krejčí, Vorlíček et al., 2011). Rozsah nádorového postižení se vyjadřuje podle klasifikace TNM. Nyní je platná 6. verze z roku 2002, česká verze z roku 2004. Jsou zde popsány tři složky nádoru. T (tumor) jako primární nádor v mezích X-4, N (noduli) jako poškození lymfatických uzlin v rosahu X-3 a M (metastazes) jako vzdálené metastázy, přičemž M0 je nepřítomnost metastázy a M1 je vzdálená metastáza. Metastazování je šíření změněných nádorových buněk do vzdálených oblastí. Probíhá ve čtyřech etapách. Po invazi nádorových buněk do okolní tkáně se dostávají krevní a lymfatickou cestou do lymfatických uzlin a následně do parenchymatózních orgánů. Klasifikací u maligních lymfomů jsou stádia I-IV ,přičemž stádium III se ještě dělí podle toho, kolik orgánů je postiženo. Klasifikace se stanovuje podle počtu postižených lymfatických uzlin (Klener, 2002, Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková et. al., 2006).

3 Kancerogenní faktory Chemické karcinogeny jsou chemické látky, které jsou schopny vyvolat bujení nádoru. Jsou to převážně iniciátory ale i promotory, které mají výrazný mutagenní efekt. Mezi tyto prvky patří zejména těžké kovy obsažené v tabákovém kouři nebo v průmyslových exhalacích. Za chemické kofaktory jsou považovány také lipidy ve smyslu změny jejich metabolismu (nádory kolorekta a také prsu, protože zvyšují sekreci prolaktinu). Z přírodních zdrojů jsou to pak toxiny z některých plísní (Klener, 2002). Za fyzikální karcinogeny se řadí všechny zdroje ionizujícího záření. Všechny druhy reagují s DNA přímo, tvoří zlomy. Dobře je monitorován účinek UV záření na kůži a následně na vznik nádorů kůže. Jejich nárůst v poslední době určuje míra ozonové díry. Faktorem podporujícím vznik nádoru je dlouhodobá expozice a velikost dávky. 6

Smrtelný účinek je dán tzv. prahovou dávkou. Elektromagnetického vlnění je kolem lidí stále více. Avšak zatím byl jeho účinek sledován pouze u rostlin. Do faktorů fyzikálních se dále počítá i vliv azbestu a kumulace jeho vláken v organismu, která vyvolává nádory pleury a kolorekta (Klener, 2002, Kolář, 2003). Pod biologické faktory patří především viry. EBV (virus Ebstein-Barové) je herpetický virus, nyní způsobuje hlavně nádory nasofyringeální, Hodgkinovy choroby, ca žaludku ad. Vliv Humánního herpetického viru 8 (HHV8) nebo KSHV (Kaposiho sarkom u imunodeficientních lidí s AIDS) je též pravděpodobný karcinogen. Papovaviry, prokázané mutageny, se dále dělí na polyoma viry (pouze u zvížat) a papilomaviry. HPV (humánní papilomaviry) mají prokázaný vliv na lidské tělo, zejména na vrstevnicové dlaždicové epitely děložního čípku. Hepadnaviry jsou viry hepatitidy B a jsou spojovány s hepatocelulárním ca jater. Dále u některých retrovirů je zcela prokázán význam na vzniku T-leukemií a lymfomů (Klener, 2002, Kolář, 2003). Zatímco vlivy záření a znečištěného životního prostředí se v podílu nádorové mortality, v rozvinutých zemích, pohybují pouze kolem 2 %, vliv životního stylu tzn. strava, pohyb, kouření je nepoměrně vysoký. Z čehož užívání tabáku – až 40 %, strava, výživa, obezita – až 35 %, a nízká pohybová aktivita 5 % (Adam, Vorlíček, 2004).

3.1 Vliv stravy Na rozdíl od vlivu zevního prostředí, jsou výživové faktory velice ovlivnitelné. Existuje spousta rizik ve stravovacích návycích, které se liší člověk od člověka. Ve stravě jsou látky protektivní, ale mnohé látky jsou chemické karcinogeny. Kolorektální karcinom je v ČR nejčastějším zhoubným nádorem a jeho výskyt se zvyšuje. (uzis, 2009) Hlavní protektivní faktory stravy jsou: konzumace čerstvé zeleniny a ovoce, dostatečné množství vlákniny, tzn. mimo jiné konzumace celozrnných obilnin, vitamíny a selen. Důležitá je i energetická balance. Zatímco přiměřená tělesná aktivita je chtěná a protektivní, vznik nádoru podporuje nadváha, sedavý styl života a inaktivita. S tím i většinou doprovázející faktory jako vysoké množství živočišných tuků ve stravě, zvýšená konzumace červeného masa a nadměrná konzumace alkoholu.

7

Mechanismů, které jsou odpovědné za vznik nádoru, je několik. Při oxidaci tuků vzniká nepřímé poškození DNA, při zvýšené spotřebě tuků se zvyšuje i produkce žlučových kyselin, které poškozují střevní sliznici. A u žen způsobují zvýšenou produkci estrogenu, což má vliv na vznik nádoru prsu. Při nedostatku antioxidantů ve stravě je snížená ochrana střevní sliznice a změnami balance „dobrých“ a „zlých“ bakterií vznikají změny v celém metabolismu. Kromě obsahové stránky stravy jsou zde i další faktory. Velkou roli hraje příprava pokrmů. Nebezpečné je nepřiměřené solení a to nejen pro riziko onkologického onemocnění. Dále pak časté smažení a grilování s přepalováním a uzení masa (Altaner, 2008, Klener, 2002).

3.2 Chemoprevence Chemoprevence je cílené požívání některých potravin nebo jejich složek, nebo aplikace určitých derivátů složek potravy za účelem prevence vzniku některých onemocnění. V onkologii se chemoprevence využívá dokonce i ke zpomalení nádorového růstu. Existují určité látky, u nichž již byl prokázán profilaktický účinek, ale u některých je efekt i nadále sporný. Každopádně pestrá a plnohodnotná strava je základem. Je paradoxem, že moderní úpravou potravin se tyto hodnoty ztrácí. Vláknina se dělí na rozpustnou a nerozpustnou, přičemž rozpustná reguluje metabolismus tuků a cukrů v tenkém a tlustém střevě a oba typy vlákniny mají vlastnost zvětšit a tím naředit obsah stolice, takže se střevo lépe vyprazdňuje. Pektiny, tedy rozpustná vláknina je obsažena v nejrůznějším ovoci, přičemž švestky, maliny, ostružiny a rybíz ji obsahují nejvíce. Lignin, tedy nerozpustná vláknina je v dřevnatých částech

rostlin,

ananasu

nebo

v listové

zelenině,

např.

brokolici.

Celulóza

a hemicelulóza, nerozpustná vláknina je obsažena v kořenové zelenině, fazolových luscích a nejvíce v otrubách obilovin. Ovšem pokud člověk chce dosáhnout protektivního efektu ovoce a zeleniny, je doporučeno je pěstovat organicky. V opačném případě se z nich lehce za pomoci chemie může stát jed. (Wilhelm, 2004, Fořt, 2007) Již stará tibetská medicína poukazovala na nutnost požívání přírodních, nedenaturovaných potravin (Dunkenberger, 2002).

8

Mikronutrienty jako kalcium (prevence nádorů prostaty a kolorektálního karcinomu), vitamín A (prevence vzniku hlavně nádoru plic, močových cest, jícnu ale i opět kolorektálního karcinomu), nebo vitamín E (přímá inhibice kancerogeneze) a kyselina listová jsou přirozeně obsaženy v potravinách, v ovoci a zelenině a neměly by se opomíjet. (Wilhelm, 2004) Vitamíny a prvky jako selen a karotenoidy jsou již dokázány též jako inhibitory tumorových markerů spolu s vitamínem D a vitamín C podávaný intra venósně působí dokonce cytotoxicky na nádorové buňky (Fořt, 2007). Fyto-sloučeniny jsou látky, které mohou působit v celém průběhu kancerogeneze. Každá kategorie působí v určitém stádiu. Dnes už jsou známi koncentrace fytosloučenin v určitých potravinách. Je doporučeno přijímat 1-2g fyto-sloučenin na osobu za den, tzn. sníst asi 800-1000g ovoce a zeleniny denně. Nejrozšířšnější jsou flavonoidy, které jsou obsaženy hlavně v citrusech, dále v cibulové zelenině, zeleném čaji, luštěninách a obilninách, v zelené zelenině, koření, atd. Glukosinoláty, které jsou v brokolici, růžičkové kapustě a zelí, musí být podávány ale v neporušené formě. Fytosteroly jsou vázány na vlákninu, jejich množství v organismu je malé a musí se přijímat rostlinnou stravou ve zvýšeném množství. Rostliny, které mají zvýšený obsah fyto-sloučenin např. česnek, brokolice, len, zázvor a zelený čaj, by měly být v jídelníčku častou surovinou (Wilhelm, 2004). Faktor NF-kappa B je prozánětlivý faktor, který je vylučován buňkami nádoru a způsobuje zánětlivý proces, potřebný k jeho růstu. Teorií je, že kdyby existoval inhibitor tohoto faktoru, je boj s rakovinou téměř vyhraný. Farmaceutické firmy se snaží vyvinout lék blokující tento faktor. Pravdou je, že látky, které mají takovýto účinek jsou obsaženy v nám již dávno známých věcech. Jsou to katechiny, obsažené v zeleném čaji a rasveratrol v červeném víně. Navíc zelený čaj a jeho pravidelné užívání (dva, tři šálky denně) má účinek proti angiogenezi nádoru. Tato tekutina se nedá ovšem patentovat, proto se spousta farmaceutických firem i nadále snaží vyvinout účinnou látku proti rakovině, ale tento fakt je velkou nadějí pro všechny (Schreiber, 2010). Probiotika mají též ochranný vliv na střevní sliznici a tím souvisí s prevencí kolorektálního karcinomu, stejný efekt májí esenciální mastné kyseliny PUFA, obsažené v rybím mase. Působením mléka a mléčných výrobků se prokázal jejich chemoterapeutický účinek proti rakovině střev. Vysokotučné výrobky obsahují mastnou 9

kyselinu CLA (konjugovaná kyselina linolenová), která má velké protektivní účinky, ovšem u dobře krmených krav a při minimálním průmyslovém zpracování (Fořt, 2007). Efekt chemoprevence je neustále zkoumán a její uplatnění by počet nemocných s rakovinou podstatně snížilo. Již v 80. letech probíhaly mnohé studie tohoto tématu (Hocman, 1991), je s podivem, že ani za několik desítek let se náš jídelníček v mnohém nezlepšil.

4 Diagnostika To, jaká bude prognóza, mnohdy závisí na správnosti diagnostiky. K rozhodnutí onkologa přispívá mnoho metod. Od nejstarších a základních, až po nejmodernější a specializovaná vyšetření. Začíná se vždy anamnézou. Základnou je anamnéza rodinná, z níž vyšetřující zjistí možné hereditární riziko. Ptáme se v ní na výskyt nádorů v rodině. Anamnéza osobní obsahuje minulá onemocnění, operace atd. Anaméza v onkologii se zaměřuje na expozici karcinogenů, což patří také do anamnézy pracovní a na příznaky specifické jako úbytek váhy, bolesti, teploty, krvácení, kašel, problémy s vyprazdňováním, dále pak změny na kůži, nejrůznější zatvrdliny v prsou atd. Dále se ptáme na abuzus, sociální situaci a odebíráme gynekologickou anamnézu (Klener, 2002,Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Dále se vyšetřující zaměřuje na aspekci kůže, měření krevního tlaku, pulsu, dechu. U vyšetření hlavy sleduje neurologické příznaky, dutinu ústní a v ní případnou plíseň. Také zvětšené uzliny jsou důležitým příznakem. Na hrudníku jsou pozorovatelné deformity, dýchání může být s fenomény, kontrola axil, zda v nich nejsou zvětšené uzliny. Habitus může být kachektický. Břicho může být palpačně bolestivé a mohou být přítomny rezistence, zvětšená slezina nebo játra. Ascitez může být i viditelný. Páteř a Tapottement ledvin bývají bolestivé. Končetiny mohou být s otoky a se zvětšenými uzlinami. Ve vyšetření per rectum vyšetřující může zjistit hypertrofovanou prostatu, bolestivost nebo krvácení. Základní laboratorní vyšetření je sedimentace, krevní obraz, biochemické vyšetření včetně nádorových markerů a virologie. Nádorové markery jsou složkou prokazatelných laboratorních známek, které doprovází některá nádorová onemocnění. Důležité je 10

histologické vyšetření, kam patří exfoliativní cytologie v tělesných dutinách, např. cytologie děložního čípku, dále aspirační cytologie, což je odběr vzorku za pomoci tenkých jehel a bioptické vyšetření po odběru určitého množství tkáně a jeho histologie, kam patří např. trepanobiopsie. Histologické vyšetření je základem definitivní diagnózy. Využívá se též endoskopických metod, při kterých vyšetřující vidí podezřelou oblast, může odebrat vzorek, nebo odstranit polyp. Ze zobrazovacích metod se jako první neinvazivní metoda využívá ultrasonografie, která ovšem nemůže být použita pro nádory mozku. Pro zjištění rozsahu nádoru, se využívá rentgenového vyšetření v plné šíři, jako speciální vyšetření se využívá např. mamografie. Počítačová tomografie umožňuje trojrozměrnou rekonstrukci i malých nádorů a umožňuje zpřesnění lokalizace. Radionuklidové vyšetření, jako scintigrafie nebo pozitronová emisní tomografie, využívá rozptylu radionuklidu a jeho vychytávání v nádorech a metastázách (Klener, 2002, Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková et al., 2006). Screening znamená vyhledávání nebo depistáž a je účinnou metodou velkoplošného vyhledávání časných stádií nádorových onemocnění, které se dají často řešit i kurativně. Screening u nás funguje zatím u nádoru prsu, děložního čípku a u kolorektálního carcinomu. Screeningové šetření je levné, účinné a v jeho důsledku přináší ekonomickou úlevu i v následné léčbě. U carcinomu prsu je důležité mamografické vyšetření a následná mamografie u žen od 45 let v intervalu dvou let. U kolorektálního carcinomu je screening zastoupen vyšetřením na OK (okultní krvácení). Výhodou je možnost provedení v domácím prostředí. Děložní čípek se vyšetřuje za pomoci cytologie a to na každoroční prohlídce u gynekologa (Klener, 2002, Fait, Vrablík, Češka, 2008).

4.1 Hodnocení nutričního stavu Hodnocení nutričního stavu se také začíná vždy nutriční anamnézou, kdy se od nemocného dozvíme faktory ovlivňující stravu, frekvenci, množství a jak se tento poměr měnil v čase. Za riziko vzniku malnutrice se se považuje hubnutí, což je ztráta tělesné hmotnosti o 10 % za 6 měsíců nebo 5 % za poslední měsíc. Někteří autoři uvádí též rizikovou ztrátu v kilogramech, což je 3kg za měsíc a silně riziková je nechtěná ztráta o 6kg za měsíc (Starnovská, 2007). Dále je riziko sníženého příjmu stravy, že nemocný není schopen přijmout dostatečné množství nebo potřebné složení. Zvláště 11

rizikový je pacient/klient po chirurgickém zákroku a nebo chronicky nemocný. Vyšetření aspekcí je v případě rozvinuté malnutrice jednoduché. Ubývá podkožní tuk a ztrácí se svalovina. Pro přesné objektivní vyšetření existuje metoda antropometrie, metoda měření lidského těla. Nejjednodušší výpočet pro zjištění tělesného stavu je BMI (Body Mass Index), který se dopočítává jako poměr výšky a váhy na 1m², přičemž BMI pod 18,5 se již považuje v onkologii za rizikový stav podváhy. Body Mass Index stále zůstává základním ukazatelem nutričního stavu pacienta/klienta, ale k úplnému vyhodnocení je nedostačující. Při posuzování stavu podkožního tuku se používá metoda měření kožních řas a pro vyšetření stavu svalstva je určena metoda měření obvodu paže. Dále se využívá měření a výpočet poměru pasu a boků. V laboratoři se pak vyšetřuje albumin plus transferin plus transthyretin a retinol vážící protein. Dále se využívá vyšetření moče na odpady kreatininu, který je jedním z hlavních ukazatelů nutričního stavu (Wilhelm 2004). Byly snahy o vytvoření dotazníku, který by zahrnoval všechny faktory a vyhodnotil by komplexně nutriční stav nemocného. Tento dotazník se nazývá Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu – SGA (Subjektive Global Assesment) a jsou v něm zahrnuty faktory jako chuť k jídlu, gastrointestinální příznaky, nemoc a její vztah k nutričním potřebám ad. Dotazník je sestaven formou otázek, které se zaměřují na potravu, tekutiny, ale taky ovoce nebo abuzus (Suter, 2002).

4.2 Paraneoplastické projevy Obecné nebo-li systémové paraneoplastiké, projevy maligních chorob nejsou vyvolány mechanicky expanzí nádoru ani jeho progresí nebo metastazováním. Jsou to projevy, které doprovázejí nádorové onemocnění, mnohdy jdou jakoby mimo onemocnění. A mnohdy jsou to projevy, které člověka jako první zavedou k lékaři. Dlouhodobé subfebrilie a febrilie nejasného původu mohou signalizovat malignitu. V mnoha případech se febrilie objevují až v pokročilých stádiích, proto je jim věnována velká pozornost. Kromě působení nádoru přímo na centrum termoregulace v thalamu, nádor produkuje některé cytokiny jako endogenní pyrogeny. Maligní choroby napadají i imunitní systém. Poruchy imunitního systému se ale objevují až u solidních nádorů v pokročilém stádiu. U krevních onemocnění je to ale mnohdy jediný příznak, který

12

zavede člověka k lékaři. Nemocný trpí nejrůznějšími virovými a bakteriálními infekcemi, které špatně reagují na léčbu (Adam, Vorlíček, 2004).

4.2.1 Úbytek hmotnosti jako projev nádoru Nádorová kachexie je nejčastější soubor projevů nádorového onemocnění. „Tento syndrom lze zjednodušeně definovat jako výsledek dvou protichůdných jevů: snahy tumoru konvertovat hostitelský metabolismus k uspokojení vlastních potřeb a obvykle neúspěšnou snahou hostitele izolovat, vyhladovět a zabít nádorové buňky.“ (Wilhelm, 2004, str. 77). Změny metabolismu při nádorovém onemocnění vyústí v anorexii (ztráta chuti k jídlu), úbytek svalů, tuku a hmotnosti. Tento vývoj má neblahý vliv na léčbu a především na další přežívání pacienta/klienta. Zhodnocení nutričního stavu ještě před zahájením léčby je důležitým prognostickým údajem. Dobrý nutriční stav je zárukou, že pacient/klient bude léčbu zvládat. Kachexie může být primární, ale i sekundární, způsobena

poškozením gastrointestinálního

traktu

nádorem nebo

poléčenými

komplikacemi. Primární kachexie je způsobena, kromě sníženého příjmu potravy, také změnami hormonálními (inzulínová rezistence, zvýšená lipolýza, ad.) a metabolickými. Hlavním přispívajícím faktorem nádorové jsou ale již zmíněné cytokiny. Ty jsou i hlavní příčinou začínajícího projevu nádorové kachexie a tou je anorexie, kdy pacient/klient pociťuje nechuť k jídlu, hlavně k masu a trpí nauzeou. Další příčinou vzniku anorexie jsou poruchy na úrovni CNS v hypothalamu. Anorexie je povětšinou způsobena i špatným psychickým stavem a depresemi nemocného. Na její léčbu existuje několik léčiv většinou na základě inhibice produkce cytokinů nebo modulace již vzniklých problémů, avšak v nynější době se léčba zaměřuje spíše na včasnou diagnostiku a léčbu symptomů způsobených malnutricí (Wilhelm, 2004). Malnutrice je pojem, který vyjadřuje soubor symptomů doprovázející nejen nádorová onemocnění, ale v onkologickém stavu je její vliv významný. Mnoho autorů se shoduje, že přítomnost malnutrice negativně ovlivňuje jek léčbu tak prognózu. Malnutrice se objevuje u 30-90 % pacientů/klientů. Tento fakt se mění v závislosti na nádoru. Zatímco u lymfomů a nádoru prsu se nedostatečná výživa, snížení objemu svalstva a celkové hubnutí vyskytuje u 30 %, u nádorů žaludku a horní části trávícího traktu je malnutrice přítomna u 80 % nemocných (Vodvářka, 2003, Vorlíček, 2011).

13

4.2.2 Léčba malnutrice Pro léčbu malnutrice je důležitá doba začátku. Nutriční podpora je důležitá především, když začne zavčas, nejlépe již při určení diagnózy ještě před započetím onkologické léčby. Pro udržení stavu výživy existují nejrůznější účinné dietní rady. Jako: jíst po malých dávkách a častěji, vyhýbat se dráždivým a horkým jídlům, přijímat potravu kvalitní s vyšší energetickou hodnotou, mít po ruce přesnídávku nebo nějaké oblíbené jídlo a zvýšit příjem bílkovin, nepít během jídla a také nezapomenout na psychickou stránku, např. se osvěžit před jídlem lehkou procházkou, mít dobré a klidné prostředí (Vodvářka, 2004, Starnovská, Pavlíčková, Hrbková, 2007). Po dietních radách přichází na řadu klinická výživa již za hospitalizace pacienta/klienta, která má za cíl zvýšit tělesnou hmotnost a tím zlepšit fyzický stav. V této době může pomoci i farmakologická léčba např. léčba kortikosteroidy, kanabinoidy, nesteroidní antiflogistika nebo kyselina eikosapentaenová (Vodvářka, 2004).

4.2.3 Sipping Z anglického slova sipp (srkat, popíjet) je odvozen jeden druh klinické výživy. Slouží k doplnění energetických potřeb pacienta/klienta, když není schopen si zajistit dostatečný příjem potřebných živin. Sipping má vyvážený obsah všech složek potravy a zajišťuje tak pacientovi/klientovy téměř celkový potřebný energetický příjem. Sipping je reprezentován firmou Nutricia ve formě Nutridrinků. Tento způsob klinické výživy je velmi účinný, ale ovšem při doporučení dva Nutridrinky denně, přičemž jeden stojí asi 48 kč, je pro nemocného také ekonomicky náročný (Starnovská, 2007).

5 Léčba Způsob léčby a její plánování je multioborový proces, který zahrnuje několik odborníků daného tématu. Tyto multidisciplinární týmy se pak zabývají pacientem/klientem z mnoha pohledů, jejichž výsledkem je přesně naplánovaná léčba. V onkologii se používají oba druhy léčby, kurativní i paliativní, přičemž se využívá metod chirurgie, radioterapie, systémová léčba (farmakologická) a podpůrná léčba. V rámci kurativní léčby se ještě rozlišuje léčba neadjuvantní, která se podává před lokální léčbou s cílem zničí co nejvíce nádorových buněk a zmenšit tak nádor. A léčba adjuvantní, která má za 14

cíl po lokální léčbě zničit zbytkové buňky nádoru. Paliativní léčba nemá za cíl vyléčit nemoc, ale napomoci nemocnému lépe snášet následky nemoci. Je spojována s léčbou symptomatickou a podpůrnou. I přesto je mnohdy předpokládána dlouhodobá remise a nebo,zlepšení stavu. V onkologii se též využívá léčba hormonální a v poslední době je velký rozmach v biologické (cílené) léčbě, jež působí na úrovni buněčných membrán za pomoci inhibitorů, látek, které nevyvolávají tolik nežádoucích účinků a mají výborné výsledky v léčbě nádorů.

5.1 Radioterapie Radioterapie společně s chirurgickou léčbou představuje hlavní metody primární léčby. U časných stádií má radioterapie význam i kurativní, např. u nádoru kůže, ORL oblasti, děložního hrdla, prostaty nebo močového měchýře. U pozdních stádií má velký význam v paliativě, u léčby bolesti a léčby metastáz. Pouze v případě, že přínos pacientovi/klientovi bude větší než nežádoucí účinky. Účinky ionizujícího záření jsou známi už z 80. let, kdy z důvodů letálního účinku na buňku se záření začalo využívat k léčení rakoviny. Využívá se korpuskulárního elektronového záření s větší hloubkou průniku. Záření má na DNA účinek buď přímý, který tvoří tzv. zlomy na řetězech. Účinek nepřímý je charakterizován reakcemi DNA na vznikající volné radikály. Radiobiologický proces má čtyři fáze. Fáze fyzikální je dána předáním kinetické energie, kdy může proběhnout i přímý efekt na DNA. Ve fázi fyzikálně-chemické se uplatňuje již nepřímý účinek. Ve fázi buněčné dochází k enzymatickým změnám v buňce a je zpomalen i její cyklus. Fáze tkáňová má vliv na buňky a tkáň. Tato fáze trvá až roky a vzniká při ní sterilizace nebo miotické poškození. Aby vzniklo potřebné poškození nádorové buňky nebo tkáně, je potřeba určité dávky záření a závisí to také na schopnosti buňky se obnovovat. K posouzení účinku existuje mnoho metod, které jsou zavádějící pro přesnost léčby. Velikost účinku lze předpokládat také podle mnoha faktorů,

jako

typ

nádoru,

obsah

kyslíku

v tkáni

nebo

rozsah

nádoru.

Také radiorezistence a radiosenzitivita jsou nejrůznější u všech nádorů, z toho pak vyplývá velikost ozáření tak, aby letalita nádoru byla co nejvyšší. Poměr mezi letální dávkou a tolerancí tkáně se nazývá terapeutickým poměrem. Tento pojem je velice důležitý pro léčbu. Radiolog nesmí dopustit, aby úspěšnost zabití nádoru nebyla na úkor pacientovy/klientovy kvality života, co se týče možných komplikací z ozáření (Klener, 2002). Radioterapie se rozděluje za základní zevní (teleterapii) a brachiradioterapii, 15

kombinaci zevního ozařování a ozařování vnitřních dutin. Zevní radioterapie je dnes zastoupená tzv. konformní (3D) radioterapií a nejmodernější metody jako je radioterapie s modulovanou intenzitou svazku a stereotaktické ozařování, jsou doménou mnoha specializovaných pracovišť. V kombinaci s dalšími léčebnými metodami je pak řeč o radioterapii neadjuvantní a adjuvantní (Adam, Krejčí, Vorlíček et al., 2011). Při ozařování větších ploch a objemů např. břicho, se vyskytují možné systémové nežádoucí

účinky.

Objevuje

se

např.

hematologická

toxicita

(leukopenie,

trombocytopenie, anemie) a celkové příznaky podle velikosti dávky. Místní a celkové změny se rozdělují na časné, pozdní a velmi pozdní. Časné postradiační změny se projevují zejména na kůži. Na sliznicích je riziko vzniku infekcí a taky hlavně tzv. xerostomie, postižení slinných žláz, atd. Nejvíce potíží však pacient/klient pocítí v oblasti gastrointestinálního traktu, kde ozařování způsobuje polykací obtíže, otok sliznice tenkého střeva a zvýšení peristaltiky, projevující se hlavně průjmy a tenesmy (Adam, Krejčí, Vorlíček et al., 2011). K nejčastějším postradiačním příznakům patří mimo jiné únava a chřipkové příznaky. Proto je nutné aby pacient/klient často odpočíval a nebyl zatěžován ani fyzicky ani psychicky. Dostatek tekutin je vyžadován a měl by být monitorován u každého. Onkologický pacient by měl mít zvýšený příjem vitamínu C a hlavně také bílkovin. Jako prevence průjmu by měl být doporučen dostatečný příjem vlákniny, dočasně vyloučit mléčné výrobky a zvýšit příjem sacharidů. Pacient/klient by měl pči léčbě dobře pozorovat její účinek, čas a intenzitu pro další prevenci vzniku těchto potíží (McKayová, Hiranoová, 2005).

5.2 Chemoterapie Chemoterapií je v onkologii myšleno podávání cytotoxických látek do organismu za účelem zničení nádorových buněk. Cytostatika jsou velmi nestabilní látky a je nutné, aby onkolog znal možnosti jejich dávkování, metabolismu a nežádoucích účinků. Dávky se stanovují dle farmakokinetiky látky, hmotnosti pacienta/klienta, dle výpočtu o povrchu těla a dle funkce ledvin a jater. Dávky cytostatik jsou podávány v přesných intervalech, aby zasahovaly co nejvíce buněk v buněčném cyklu. První řadou cytostatik jsou ankylační látky, které reagují s DNA a nejsou závislé na fázi buněčného cyklu. 16

Antimetabolity působí proti výstavbě nádorové buňky, z nich je nejpoužívanější methotrexát. Dále se používají protinádorová antibiotika a rostlinné alkaloidy, jako vinca alkaloidy nebo taxany. V léčbě chemoterapií se používají i antidota a protektiva, která působí proti cytostatikům, nebo pomáhají při jejich nežádoucích účincích (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). Chemoterapii doprovází mnoho nežádoucích účinků jako myelosuprese, která kvůli snížení počtu leukocytů často způsobí vznik infekcí. Kardiotoxicita, nefrotoxicita, plicní toxicita, poškození nervů a CNS, oční katarakta a poškození reprodukční schopnosti závisí na délce chemoterapie, dávkování a kumulativním účinku. Díky rychlému růstu vlasových buněk cytostatika působí i na kůži a adnexa a způsobují alopecii. V kratší době po podání, opět závislé na dávce a typu látky, je velice častá nauzea a zvracení (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). Tento reflex je navíc tak silně vnímán, že nauzea a zvracení často přichází již před chemoterapií a zhoršují tak celkový účinek léčby. Při

používání

cytotoxických

léků

vznikají

nejčastěji

poruchy

sliznice

gastrointestinálního traktu. Je to soubor nejrůznějších potíží jako stomatitidy, dysfagie, dyspepsie, křeče nebo průjmy. Nejhorší je postižení střev a jejich funkce. Už kvůli přítomnosti malnutrice se ničí střevní klky a po podání cytotoxických léků vzniká enterotoxicita, kdy skoro úplně vymizí imunologická funkce střeva. Pro řešení tohoto problému se využívá paradoxně některých cytokinů (interleukin – 11,15), nebo se podává Glutamin, jako hlavní zdroj energie pro enterocyty. Glutamin se podává hlavně u pacientů/klientů na parenterální výživě při gastrointestinální toxicitě po chemoterapii (Vodvářka, 2003). Po chemoterapii pacienti/klienti často zažívají nechutenství a odpor k jídlu. Jídlo jim také nechutná jako dříve. Pro tento problém je doporučováno vyplachování úst před jídlem roztokem z jedlé sody, zkoušet co pacientovi/klientovi chutná a nabízet mu pestrou stravu s různou konzistencí. Mělo by se dbát na dostatek tekutin hlavně při průjmech a vyvážený přísun minerálů. Tekutiny by se neměly pít studené ani horké, pít je po malých doušcích, aby nevyvolávaly zvracení (McKayová, Hiranoová, 2005).

17

5.3 Léčba chirurgická „Operací rozumíme protětí kůže, sliznice a hlubších struktur operačním nožem, zpřístupnění a úpravu či odstranění tkáně nebo orgánu.“ (Vávra, Dostalík, 2009, str. 15). Tato definice zcela vysvětluje funkci chirurgie. Operační výkon může být diagnostický nebo terapeutický a terapeutický výkon se dá ještě rozdělit na kurativní a paliativní. V chirurgii se neustále vyvíjí nové metody, techniky a technologie. Některé techniky se dostaly i do onkologie, jako např. radiofrekvenční ablace tkání, jež je zatím nejlepší paliativní metodou odstraňování metastáz v játrech. Velkým přínosem bylo objevení tzv. sentinelové uzliny, díky které se zmenšil rozsah ablačních výkonů na prsou pacientek/klientek. Chirurgická terapie byla dlouho jediná metoda v onkologii. A i dnes platí, že pacient/klient jehož nádor lze odoperovat má větší šanci na přežívání. (Vávra, Dostalík, 2009) Radikální operace s možností úplného vyléčení má význam tak v polovině i ve dvou třetinách některých nádorů. Nepatří sem bronchogenní karcinomy a nádory slinivky břišní, ty jsou většinou zjištěny až v pozdějších stádiích. Chirurgie v onkologii dokáže diagnostikovat, kurativně a paliativně léčit, ale především se zaměřuje na profilaxi a specifikem jsou operace rekonstrukční. Diagnostické výkony probíhají za pomoci nejrůznějších bioptických jehel, nebo přímo s odběrem tkáně k histologickému vyšetření. K určení TNM klasifikace se využívá vyšetření lymfatických uzlin. Odběr materiálu se navíc dá uložit do tkáňové banky, kde čeká na novou možnost vyšetření, spolu s informacemi o pacientovi/klientovi, které možná přinesou odpovědi na jiné patologie v budoucnu. Profilaktické operace se soustředí na prekancerózní stavy. Jedná se např. o excize nestabilních pigmentových znamének, ze sliznice jsou odstraňovány leukoplakie a dysplasie. Pokud u muže nedojde k sestoupení varlete, je též odstraněno jako prekanceróza. Každoroční návštěva gynekologa dokáže zjistit a pak taky odstranit prekancerózy hrdla děložního. V tlustém střevě jsou při endoskopii odstraňovány veškeré polypózní útvary a navíc při familiární polypózy je většinou preventivně odstraněno celé střevo nebo jeho část. I další pacienti/klienti, u nichž je prokázána genetická predispozice, jsou indikováni k nejrůznějším profilaktickým operacím. 18

Kurativní operace v onkologii ovšem nemusí nutně znamenat úplné vyléčení. Po mnoha letech se může objevit recidiva nebo možnost vzdálených metastáz. Pro onkochirurga platí několik důležitých zásad. A to zbytečně nemanipulovat s nádorem, aby nedošlo k dalšímu rozsevu nádorových buněk, zachovat dostatečný lem zdravé tkáně a popřípadě resekovat regionální uzliny dle stagingu. Onkochirurgie se v moderní době snaží o co nejméně radikální operace a když není zbytí přistupují na řadu operace rekonstrukční, jako jsou stomie nebo rekonstrukce prsu. Operace je doprovázena i radio- nebo chemoterapií, již zmíněnou adjuvantní a neadjuvantní. Mezi paliativní operace se řadí výše zmíněná stomie, nebo nasazení spojky ke zprůchodnění dutých orgánů nebo ošetřování následků u nejrůznějších typech nádorů. Dále pak zmenšení nádoru resekcí, laserovou destrukcí nebo kryodestrukcí. Mezi tyto operace se počítá i endoskopická gastro-, jejunostomie nebo tracheostomie (Adam, Krejčí, Vorlíček et al., 2011, Šváb et al., 2008).

5.3.1 Výživové faktory v perioperačním procesu Předoperační příprava je soubor aktivit vedoucí k co nejlepšímu stavu pacienta/klienta pře operací. Má několik druhů, příprava všeobecná a speciální, celková a místní, tělesná, psychická a medikamentózní, dlouhodobá, krátkodobá a bezprostřední. Pacient/klient čelí nejrůznějším problémům před operací, k nimž patří i strach a beznaděj, které můžou také negativně ovlivnit celý průběh operační léčby (Morovicsová, 2004). Faktorů ovlivňujících indikaci k operaci je mnoho. Přes věk, lokalizaci, typ nádoru a jeho stádium k celkovému stavu, jehož ukazatelem je mimo jiné i stav výživy, který je u 20-50 % pacientů/klientů špatný. Je důležité na konziliích k pacientům/klientům přistupovat zcela individuálně. Stav výživy před operací je hodnocen pomocí prognostického nutričního indexu (PNI), který zhodnotí rizika vyplývající z nutričního stavu pacienta/klienta. Nemocní s nádorem před operací by měli být 3-7 dní živeni enterálně popřípadě parenterálně, za účelem zlepšení prognózy (Zeman, Krška et al., 2011). Pacienti/klienti s váhovým úbytkem 20 % mají 4x vyšší výskyt pooperačních komplikací. Zatím nebyla stanoven zlatý standard kdy podávat hyperalimentaci. Využití 19

této metody závisí na odebrané anamnéze, fyzikálním vyšetření a laboratorních výsledcích především sérového albuminu (Šváb, 2008). Důsledkem malnutrice v pooperačním období může být zhoršené hojení, snížená odolnost vůři infekcím a špatná rehabilitace. Dobrá nutriční intervence přináší efektivní výsledky, ale je třeba ji začít včas. Nutriční podpora před operací začíná 5-10 dní i dříve při těžké malnutrici, pokud není možný enterální příjem, zavádí se parenterální výživa až 10 před, nebo se zajistí jiný vstup do gastrointestinálního traktu např. PEG (perkutální gastrostomie). Pacient/klient je vyživován proteinovým sippingem a imunonutricí. Časná enterální výživa tedy zaručuje méně pooperačních komplikací a tím i snížení délky hospitalizace. Obecné zásady pro dobrou perioperační péči jsou: snížit dobu předoperačního hladovění (fast track, přípravek PRE OP), co nejdříve zavést pooperační enterální výživu, pečovat tak o všechny pacienty/klienty, sledovat jejich stav a rychle je mobilizovat (Šerclová, 2011).

5.4 Podpůrná léčba Paliativní léčba se odlišuje od paliativní péče. Léčby paliativní, nekurativní zahrnuje chemoterapii, radioterapii a některé operace, které i ve velmi pokročilých a terminálních stádiích mají za úkol prodloužit a zkvalitnit pacientův/klientův život. Patří do ní např. analgetická radioterapie nebo anastomózy na trávícím traktu. Paliativní péče je totožná s péčí podpůrnou (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). Podpůrná léčba se zabývá léčbou symptomů, vyplývajících z onkologického onemocnění. Je realizovaná v léčbě infekčních komplikací a poruch krvetvorby, v léčbě bolesti, dušnosti, kašle a v nutriční terapii. Důležitou roli hraje sociální a psychická podpora. Podpůrná a paliativní léčby často řeší otázky etiky, života a smrti (Vodvářka, 2003).

5.4.1 Klinická podpůrná enterální výživa Pro onkologické pacienty/klienty je všeobecně doporučené množství energie pro zlepšení stavu hmotnosti asi 25 – 35 kcal/kg i víc, hmotnosti ještě před hubnutím. Bílkoviny by měly být přijímány v množství 1,2 – 2,0 g/kg. (Vodvářka, 2003) Platí obecná doporučení pro příjem potravy na oddělení i v domácí péči. Většina je již výše 20

zmíněná. Mezi nimi je podávání menších zato častých porcí, jídlo na malé kousky, energeticky bohaté, atd. Pro příjem proteinů preferujeme maso, mléko, jogurty, vejce, sýry, tvaroh, ořechy a luštěniny. Enterální výživa je všeobecně preferovaná a podává se i v případě zavedení parenterální výživy. Pokud u pacienta/klienta dojde ke zhoršení stavu výživy, jsou k dispozici nejrůznější metody. První se volí zavedení nasoenterální sondy na dobu minimálně čtyř týdnů, přičemž je možné podávání výživy do gastra nebo do jejuna. Pokud ji nemocný nesnese nebo z jiných důvodů (otlaky, dráždění), volí se metoda PEG. Kromě podávání klinické výživy je pacient/klient neustále sledován a jeho stav společně s výsledky laboratoře je zaznamenáván a slouží jako indikační kritéria pro zahájení enterální výživy (Wilhelm, 2004). Pokud pacient/klient není schopen používat účinně svůj gastrointestinální trakt, je indikován k možnému provedení perkutální endoskopické gastrostomii (PEG). Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny se od roku 2002 tato metody používá již před zahájením léčby a výsledky jsou dobré. PEGu je několik typů s různými druhy provedení a absolutních kontraindikací je málo. Tuto metodu odborníci staví i před nasogastrickou sondu (Vodvářka, 2003). Dlouhodobá parenterální výživa může poškodit trávící trakt. Pro zachování přijatelného stavu i po chemoterapii a radioterapii je enterální výživa nezbytná. Níže zmíněné formule stimulují trávící trakt a obnovují jeho imunitní schopnost. Jsou nejrůznější specifické formule pro uspokojení individuálních potřeb, přičemž klinická tekutá výživa se dělí na základní tekutou výživu připravovanou kuchyňskou technikou, polymerní formule, elementární a oligomerní diety a speciální (orgánově specifické) formule enterální výživy. Tuk je největším zdrojem energie, ale jedna jeho skupina hraje velkou roli i v metabolismu nádorové kachexie. Zadák uvádí: „Poslední výsledky výzkumu účinnosti enterálních výživ v léčbě nádorové kachexie ukazují, že ω-3 mastné kyseliny jsou důležitým mediátorem v potlačení tohoto procesu.“ (Kleinová, Sobotka, Těšínský, Vorlíček, Wilhelm, Zadák, 2011, str. 23). Tyto esenciální mastné kyseliny jsou obsaženy hlavně v rostlinných tucích. Způsobují např. lepší transport cytostatik, větší radiosenzitivitu a snižují zánětlivé reakce. Sůl může pomoci také. V případě poruchy vstřebávání cukrů např. u syndromu krátkého střeva se využívá sodíku k urychlení 21

metabolismu cukrů. Proteiny zůstávají Achilovou patou, i když byly objeveny některé metody zajišťující ulehčení proteinového metabolismu, využívající aminokyseliny a oligopeptidy. Avšak pro chuť těchto přípravků, zůstávají pro použití pouze do gastrointestinálních sond a PEGu (Kleinová, Sobotka, Těšínský, Vorlíček, Wilhelm, Zadák, 2011).

6 Pilotní projekt Nutriční péče v onkologii Projekt probíhal v období roků 2011-2012 a jeho cílem bylo, vytvoření standardu nutriční péče v onkologii, od přijetí pacienta/klienta, přes hospitalizaci až po následnou dispenzarizaci. Projekt byl veden pod záštitou České asociace sester po návrhu nutričních terapeutek Tamaře Starnovské, RNT a Evě Chocenské, RNT, jejichž práce je v tomto oboru již dlouho uznávána. S projektem dále spolupracovala Česká onkologická společnost, Vysoká škola polytechnická Jihlava, společnost Nutricia, prezentovaná koordinátorkou projektu, paní RNDr. Annou Janákovou, PhD. a kraj Vysočina, v němž byl ideální prostor pro výzkum, neboť je zřizovatelem pěti akreditovaných nemocnic. Těchto pět nemocnic, nemocnice Havlíčkův Brod, nemocnice Jihlava, nemocnice Nové město na Moravě, nemocnice Pelhřimov a nemocnice Třebíč bylo požádáno o uvolnění několika svých zaměstnanců pro realizaci projektu. Bylo sestaveno pět týmů. Z nemocnice Jihlava, z Komplexního onkologického centra byl vytvořen tým o šesti lidech. Figurovala zde vrchní nutriční terapeutka Blanka Leidermanová, nutriční terapeutka Jitka Turňová, vrchní sestra onkologického oddělení Marie Klimešová, všeobecná sestra onkologické ambulance Hana Hažmuková a MUDr. Věra Benešová, která se ale na semináře nedostavovala. Cílem realizačních týmů bylo dodávat do projektu nejrůznější statistická data, která byla vyhodnocována koordinátorem a prezentována na seminářích. Prvním úkolem týmů bylo zavedení sestaveného nutričního screeningu do praxe. Tento nutriční screening byl sestaven PSNPO (Pracovní skupina nutriční péče v onkologii) v rámci projektu NutriAktion, který měl za úkol zmapovat nutriční stav onkologických pacientů/klientů v ambulancích a vyzkoušet tak zároveň jeho funkčnost. Dotazník hodnocení nutričního rizika (viz příloha 1) má tři části. V první části, kterou vyplní pacient/klient je dotazován na osobní údaje, váhu, výšku a charakter příjmu potravy. Další část, kterou má vyplnit lékař čí sestra se hodnotí rizika jako hubenost, hubnutí, malý příjem stravy a riziková diagnóza, jejíž seznam je uveden na druhé straně dotazníku. Rizika se na závěr sečtou a tímto je 22

určen další postup. Pokud pacient/klient vyjde ať v nižším nebo vyšším riziku, měl by dostat dietní rady a tzv. Startovní balíček, v němž jsou k dispozici letáky a brožury a pacienti/klienti s vysokým rizikem mají dostat kompakt se vzorky a Nutridrink, popřípadě Cubitan. Tento postup se v následném výzkumu na onkologickém oddělení ukázal velice nedostatečný, protože z 22 vysoce rizikových pacientů/klientů dostalo vzorky pouze 18 pacientů/klientů. Ale samotný projekt přinesl velké úspěchy do praxe. Např. nemocnice Havlíčkův Brod zavedla místnost pro konzultace s nutriční terapeutkou. V Jihlavě nefungovaly služby pro ambulantní pacienty, nyní jsou dokonce rozšířeny, na jednoho pacienta/klienta má nutriční terapeutka více času a pacient/klient má kontakt pro případ přeobjednání. V projektu byl vytvořen i opakovaný sceening (příloha 2) pro ambulantní pacienty/klienty, jež ve frekvenci návštěv ambulance hodnotí jejich nutriční vývoj. Finální verze vznikla 24. 11. 2012 po poslední poradě vedoucích projektu, koordinátora a realizačních týmů. Cílem projektu bylo mimo vytvoření standardu i vytvoření validizovaného screeningu, který by se používal v celé České republice.

6.1 Standard nutriční péče o onkologicky nemocné Standardizace nutričné péče v celé ČR je ideálem. Cílem projektu bylo tedy vytvoření standardu nutriční péče v onkologii, který byl splněn. Ve standardu je první část pro péči o pacienty/klienty v onkologické ambulanci. Na začátek je postavena identifikace nutričně rizikových pacientů/klientů, která využívá modifikovaný Dotazník hodnocení nutričního rizika, kdy sestra vyhodnotí nutriční riziko a podle toho, dále jedná. Řešení nutričního stavu je multidisciplinárního charakteru, do jehož procesu je zařazen nutriční terapeut, lékař i sestra. Vyzdvihnuta je důležitost edukace a reedukace pacienta/klienta. Následuje hodnocení efektu a záznam, popřípadě úprava plánu a další řešení. Stejný postup je indikován i při hospitalizaci. Standard je sepsán obecnými radami a na rozdíl od nynějšího Standardu stupňovité nutriční péče bere v potaz i další zdravotnické a lékařské pracovníky, nejen nutričního terapeuta. Je to správný postup, protože nutriční péče je základ a musí jí věnovat pozornost všechen personál ve prospěch pacienta/klienta.

23

7 Praktická část 7.1 Metodika výzkumu Pro výzkum jsem zvolila kvantitativní metodu s využitím anonymních dotazníků. Dotazník obsahuje oslovení pacientů/klientů onkologického oddělení a jeho finální podoba má 18 otázek v úvodu je zařazen dotaz na osobní údaje nemocného. Otázky jsou uzavřené, kromě jedné, která doplňuje otázku předešlou. Dotazník má čtyři části, které se váží ke čtyřem z pěti cílům. Ke každému cíli jsou přiřazeny čtyři nebo pět otázek.

7.2 Charakteristika vzorku respondentů Dotazník byl určen pro pacienty/klienty onkologického oddělení Nemocnice Jihlava a k němu byla přidána sekce pro pacienty/klienty po operaci. Dotazníky jsem distribuovala 100 respondentům se 100 % návratností, neboť jsem dotazníky vyplňovala většinou se svými respondenty a byla jsem s nimi v osobním kontaktu.

7.3 Průběh výzkumu Výzkum začal v říjnu roku 2012 a skončil v dubnu 2013. Onemocnění je chronické a většina pacientů/klientů zůstává na oddělení delší dobu, frekvence mých návštěv byla à dva týdny. V průběhu výzkumu jsem se nesetkala s žádným problémem ani ze strany personálu ani ze strany pacientů/klientů.

7.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování jsem použila program Microsoft Office Excel, pro přehlednost dat z výzkumu jsem data zařadila do tabulek a grafů. Pro zavedení dat do práce, vytvoření dotazníku a celé podoby práce jsem použila program taktéž od Microsoft, textový editor Office Word.

24

7.5 Analýza výzkumu Osobní údaje respondentů: Tabulka 1 Věk respondentů Rok narození

N

%

1920-1929

4

4

1930-1939

36

36

1940-1949

34

34

1950-1959

20

20

1960-1969

2

2

1970-1979

4

4

Celkem

100

100

Průměrný věk respondentů byl 70 let, v intervalu roků narození od 1930 do 1939 bylo však respondentů nejvíce, tzn. nejvíce respondentů bylo ve věku od 83 do 74 let. Ve vzorku respondentů byli i mladí nemocní narozeni od roku 1970, tedy ve věku 33 a méně let. Je to znepokojující fakt toho, že incidence nádorových onemocnění se zvyšuje v populaci i v mladším věku. Věk hraje v rizikovosti malnutrice velkou roli. Obecně platí, že rizikoví jsou pacienti/klienti nad 65 let. (Stranovská, Chocenská, 2011) tzn., že více než 50 % respondentů je v rizikovém věku. Tabulka 2 Body Mass Index (Wilhelm, 2003) BMI

N

%

Podváha (pod 20)

18

18

Norma (20-25)

29

29

Nadváha (26-30)

38

38

Obezita (31-40)

15

15

Celkem

100

100

25

Výzkum na onkologickém oddělení ukazuje, že nejčastější hodnota BMI, tzn. u 38 % byla v intervalu 26-30, což představuje nadváhu. Jen podle hodnoty BMI by to znamenalo, že 53 % pacientů/klientů

trpí nadváhou a obezitou. To dokazuje,

že hodnota BMI v určování rizikovosti pacientů/klientů není zcela validní. K posouzení rizika je zapotřebí ještě některé další metody. Riziko malnutrice bylo určeno pomocí údaje hubnutí a bylo zjištěno u 22 % nemocných na onkologickém oddělení Jihlavské nemocnice, což je uspokojivý výsledek, vzhledem k údajům z nejrůznějších publikací, kde se nejnižší výskyt rizikových pacientů/klientů v nemocnicích pohybuje nad 30 %.

Otázka č. 1: Co si myslíte o důležitosti výživy vzhledem k Vašemu stavu?

7% 22%

Strava není důležitá, nijak neovlivňuje můj stav Některé potraviny možná přispívají mému stavu Ano, strava je důležitá a jsou potraviny, které příznivě ovlivňují onkologický stav

71%

Graf 1 Posouzení povědomí pacientů/klientů o důležitosti stravy Graf č. 1 ukazuje, co si pacienti/klienti myslí o důležitosti výživy vzhledem k jejich onkologickému stavu. Většina pacientů/klientů shledává stravu důležitou a prospívající onkologickému stavu. Pouze 7 % si myslí, že výživa důležitá není. Mimo výzkum bylo zjištěno, že o tento trend se více zajímají ženy a taktéž k edukaci jsou více vstřícné než muži.

26

Otázka č. 2: Víte která složka potravy je nejdůležitější pro období onkologické nemoci?

Cukry Bílkoviny

5%

13%

Tuky

82%

Graf 2 Posouzení povědomí pacientů/klientů o tom, která složka potravy je nejdúležitější v období onkologické choroby. Graf č. 2 vypovídá o povědomí pacientů/klientů o tom, která složka potravy je v době onkologického onemocnění nejdůležitější. Většina pacientů/klientů ví nebo si myslí, že nejdůležitější složkou jsou bílkoviny. Tento údaj není zcela validní, protože někteří k závěru došli pouhou úvahou, podle toho, která složka člověku nejméně škodí, což jsou právě bílkoviny. Po této otázce byla u většiny pacientů/klientů provedena edukace o růstu nádoru a o jeho vlivu na tělo a metabolismus.

27

Otázka č. 3: Zajímal/a jste se o potraviny nebo byliny, které by mohly příznivě ovlivnit váš stav?

Ano Ne 35%

65%

Graf 3 Pospouzení toho, zda se pacienti/klienti zajímají o potraviny nebo byliny prospívající jejich stavu

Graf č. 3 vypovídá o samostudiu pacientů/klientů o stravě během onkologické nemoci. 65 % nemocných se samo nezajímalo o potraviny nebo byliny, které by mohly prospět jejich stavu. Je to zajímavý údaj, neboť poukazuje na určitou pasivitu pacientů/klientů ke svému stavu. Je alarmující, že strava a její důležitost není ještě brána vážně. Ačkoli se o této problematice často vyskytují články v novinách, v časopisech a je jí věnováno spousta pozornosti, lidé si často nepřipouští její skutečný význam.

28

Otázka č. 5: Vyhovuje Vám strava na oddělení?

5%

1% 30% 1

34%

2 3 4 5

30%

Graf 4 Hodnocení stravy pacienty/klienty na oddělení pomocí známek 1=výborné až 5=nedostatečné

V grafu hodnotící spokojenost pacientů/klientů se stravou na oddělení, celá třetina respondentů tj. 30 %, hodnotí stravu na výbornou. Ovšem dalších 64 % respondentů stravu hodnotí jako chvalitebnou a dobrou. Pouze 5 % nemocných vnímá stravu jako dostatečnou a 1 %, jako nedostatečnou. Ti, co hodnotili stravu horšími známkami si stěžovali většinou na studenou večeři, tvrdé maso a taky na nedostatek zeleniny a ovoce. I bez většího vzdělání ohledně stravy, někteří lidé cítí, co tělo potřebuje a někteří i vyžadují větší přísun čerstvého ovoce a zeleniny. Je ovšem alarmující, že toto vyžaduje jen tak málo lidí.

29

Otázka č. 6: Kolik sníte z porce jídla?

7% Celá porce 39%

54%

Půl porce Méně než půl porce

Graf 5 Hodnocení příjmu stravy Nadpoloviční většina tzn. 54 %, sní porci celou. Otázka č. 7: Pokud sníte méně než 1/2 porce, jáká je příčina?

Jídlo je dobré, ale nemám chuť 24%

Nechutná mi podávané jídlo

76%

Graf 6 Posouzení stavu stravy na oddělení při sníženém příjmu potravy Z počtu respondentů, co sní jen polovinu a méně, většina takto jí, protože nemá chuť a ne proto, že jim nechutná jídlo na oddělení. Ovšem téměř čtvrtina, 24 % respondentů uvedlo, že jim nechutná podávané jídlo.

30

Otázka č. 8: Je jídlo dobře a esteticky upravené?

12%

Ano Ne

88%

Graf 7 Posuzující názor na estetiku jídla

Graf č. 7 posuzuje názor pacientů/klientů na estetiku jídla, podávaného na oddělení. Většina lidí tj. 88 % shledává stravu přijatelně esteticky upravenou. Ovšem během výzkumu, bylo poznat u většiny kladně odpovídajících respondentů zaváhání a pochopení nad tím, že v nemocnici musí být příprava přece jen nenáročná na čas a tak estetika jde do pozadí.

31

Otázka č. 9: Jaká frekvence podávání jídla by Vám vyhovovala?

37% Nyní zavedená frekvence Častější frekvence 63%

Graf 8 Posuzující názor na frekvenci podávání jídla na oddělení

V grafu č. 8 je ukázáno, že 63 % respondentů odpovědělo, že jsou spokojeni s nyní zavedenou frekvencí tzn. snídaně, oběd

a večeře. Avšak 37 % dotazovaných

odpovědělo, že by uvítali častější podávání. Lidé si nejčastěji stěžují na brzkou večeři. Večeře je totiž podávána již o půl páté, navíc je studená a později pacienti/klienti už žádné jídlo nedostávají, kromě diabetiků a těm pak prostí pacienti/klienti mohou jen závidět. Opět je zde nedodržení základního principu správného stravování. Součástí komplexní léčebné péče je podávání stravy v pravidelných intervalech, což se nedá říct o posledním jídle o půl páté.

32

Otázka č. 10: Znáte produkty firmy Nutricia?

44% Ano Ne

56%

Graf 9 Posuzující vědomí pacientů/klientů o produktech firmy Nutricia Na otázku, zda pacienti/klienti onkologického oddělení Nemocnice Jihlava znají produkty firmy Nutricia, odpovědělo 44 % lidí, že ano. Otázka č. 11: Byli jste s nimi při příjmu dostatečně obeznámeni?

25% Ano Ne 75%

Graf 10 Ukazující procento pacientů/klientů, kteří se setkali s přípravky firmy Nutricia hned při příjmu 25 % nemocných se o těchto přípravcích dovědělo při příjmu. To znamená, že edukace v této problematice je na dobré úrovni. 22 % nemocných totiž vyšlo z průzkumu jako rizikoví a 25 % nemocných dostalo dostatečné informace hned při příjmu. Je to důležité, protože edukace a podpora výživy by měla začít u onkologicky nemocných co nejdříve, nejlépe již při stanovení diagnózy.

33

Otázka č. 12: Byly Vám dodány vzorky, propagační materiály, rady?

18%

Ano Ne

82%

Graf 11 Ukazující počet pacientů/klientů, kteří dostali při příjmu edukační materiál a vzorky

Z 25 respondentů, kteří se o produktech firmy Nutricia dověděli z příjmu a navíc z 22 nemocných, kteří vyšli jako rizikový, pouze 18 získalo edukační materiály a vzorky. Je to zarážející, protože k tomu, aby tato nutriceutika lidé brali jako součást léčby, je potřeba alespoň ochutnávka a tím seznámení s produktem. Je jasné, že nemocnice nemají velké finanční prostředky, ale když ani nemocnice nedokáže představit svým pacientům/klientům svou podpůrnou léčbu, jak sami nemocní mají tuto pomoc brát natolik vážně, aby si tyto produkty kupovali?

34

Otázka č. 13: Využíváte produktů?

13%

Ano Ne

87%

Graf 12 Ukazující nedostatečné používání prostředků podpůrné výživy

87 % pacientů/klientů výrobky nepoužívá. Využívá je pouze 13 % zkoumaných nemocných. Vzhledem k tomu, že rizikových pacientů/klientů bylo 22 %, je toto zajištění podpůrné péče nedostačující. Na těchto hodnotách lze vidět nízkou úroveň vědomostí o důležitosti stravy při onkologickém onemocnění. Avšak nejspíš je také 13 % hodnota důkazem, že tyto výrobky jsou přece jen drahé a lidem nestojí za to, investovat tolik prostředků do výživy.

35

Otázka č. 14: Jaké produkty znáte?

Obrázek č. 1 Výrobky Nutricia (zdroj: Nutricia,2009) Tabulka 3 Znalost produktů firmy Nutricia Druh výrobku Diasip Cubitan Fantomalt Protifar Nutridrink Nutrilon Celkem

N 4 4 0 5 34 6 53

% 7,5 7,5 0 9,4 64,2 11,4 100

Nejznámější a nejužívanější je Nutridrink, který z hodnotících respondentů zná 34 lidí, tedy 64 %. Ostatní známé produkty zůstaly zhruba na stejné úrovni. Vzhledem k tomu, že jsou využívány pouze 18 % ze všech respondentů, většina těchto lidí produkty pouze zná, ale nevyužívá je. Je to nejspíš dáno vysokou cenou a již zmíněné nevědomosti lidí o důležitosti dostatečného energetického příjmu.

36

Otázka č. 15: Jak jste snášeli předoperační přípravu?

44% Byla zdlouhavá a špatně jsem ji snášel/a Neměl/a jsem problém

56%

Graf 13 Posuzující vnímání pacientů/klientů předoperační přípravy

V sekci pro pacienty/klienty po operaci odpovídalo 52 lidí. Z respondentů, kteří zažili operaci, 44 % hodnotí předoperační přípravu jako zdlouhavou a nepříjemnou. Tito lidé, v otázce č. 16, si pak nejvíce stěžovali na bolestivost při neštrném klyzmatu a na sucho v ústech před operací.

37

Otázka č. 17: Jak se hojila/hojí Vaše operační rána?

10%

Bez komplikací S komplikacemi

90%

Graf 14 Vyjadřující stav operační rány po operaci u onkologicky nemocných

Dobrou kvalitu menších operačních výkonů v Nemocnici Jihlava dokazuje výsledek znázorněný v grafu č. 14. Pouze 5 operovaných mělo po operaci komplikace v operační ráně.

38

Otázka č. 18: Byl Vám nabídnut bílkoviný přípravek nebo Cubitan?

15%

Ano Ne

85%

Graf 15 Ukazující počet respondentů, kterým byl v perioperačním období nabídnut bílkovinný přídavek nebo Cubitan

Bílkoviny nebo Cubitan dostalo jen 8 operovaných. Při výzkumu jsem ale zjistila, že tito lidé, kteří Cubitan dostali, byli operováni v Brně ve Fakultní nemocnici Brno, kde při riziku malnutrice a při operaci každý automaticky Cubitan dostává. Ovšem dva lidé, kterým se rána hojila per secundam a byli operováni v Jihlavě, Cubitan vůbec nedostali. Je to opět porušení kvalifikované léčebné výživy. Je dokázáno, že preventivní zajištění adekvátní nutrice vede k lepšímu hojení rány a snažší mobilizaci pacienta/klienta. I když je málo lidí, kteří měli komplikace v ráně, bylo by i tak ekonomicky mnohem výhodnější, podat preventivně Cubitan, než platit za prodlouženou následnou ošetřovatelskou péči.

39

7.6 Diskuse Výzkum proběhl v Nemocnici Jihlava a byl zpracován na základě anonymního dotazníkového šetření, jehož se zúčastnilo 100 pacientů/klientů onkologického oddělení. Cílem práce bylo, zjistit celkový stav nutriční péče na onkologickém oddělení u hospitalizovaných pacientů/klientů. V úvodu byly zjišťovány osobní údaje s cílem zjistit rizikovost malnutrice. Z výzkumu NutriAktion 2011 vyplynulo, že BMI se nedá považovat za výpovědní hodnotu. V České republice je všeobecně vyšší BMI i v Nemocnici Jihlava vyšla nejčastější hodnota mezi 26-30. Množství nemocných v riziku malnutrice bylo zjištěno za pomoci váhového úbytku 30 % za poslední půl rok u 22 % pacientů/klientů. První cíl měl zjistit povědomí onkologických pacientů/klientů o stravě. Na tom, že strava v období onkologické nemoci je důležitá, se shodla většina pacientů/klientů. Ale proč je důležitá a které potraviny jsou nejdůležitější, to nemocným uniká. Většina pacientů/klientů si informace nehledá a nezajímá se o tento trend. Nijak zvlášť se o tyto informace nezajímají a nechávají tak zodpovědnost na zdravotnictví. Hypotéza byla splněna.. Druhý cíl se zaměřil na spokojenost pacientů/klientů se stravou, podávanou na oddělení. Výzkum dokázal, že nadpoloviční většina oznámkovala stravu jako chvalitebnou nebo dobrou. Nemocní si stěžovali na více věcí, jako např. maso, málo ovoce nebo zeleniny, ale hlavně na brzké a studené večeře. Hypotéza nebyla splněna. Strava na onkologickém oddělení se nijak neliší od prosté nemocniční stravy a tak ji pacienti/klienti i vnímají. Nedávný průzkum Masarykova onkologického ústavu dokázal, že většině lidí nemocniční strava ani nechutná. (idnes.cz, 2013) Nemocnice, jako zprostředkovatel zdravé výživy, by se měla postarat o to, aby nemocní dostávali dostatečný příjem vitamínů a fyto-sločenin. I to by mělo být součástí učení o tom, jak se správně stravovat. Vždyť správná chutná dieta je základ ošetřovatelské a léčebné péče a kde jinde by měla být takováto dieta připravována, než v nemocnici? Třetí cíl byl zaměřen na vnímání pacientů/klientů výrobků společnosti Nutricia. Je dokázáno, že 44 % nemocných na onkologickém oddělení zná tyto produkty. Vzhledem k rizikovosti nemocných je to dobrý výsledek. Z 44 respondentů se 25 nemocných s výrobky seznámilo na příjmu, ale pouze 18 dostalo propagační materiál. Není divu, že pouze 13 nemocných tyto výrobky využívá. Návrhem možného řešení je, 40

kromě edukace samotného pacienta/klienta i edukace příbuzných. Nejznámější a nejoblíbenější je Nutridrink. Od jedné respondentky byl dokonce přijat názor, že výrobek Protifar ji skutečně pomohl nabýt původní váhu po prvním vzplanutí choroby. I když je málo lidí, kteří přípravky používají, ti kteří jsou mezi nimi, si je chválí. Ani tato hypotéza nebyla splněna. Většina pacientů/klientů onkologického oddělení není informována o výrobcích a jejich výhodách a tak je málo lidí využívá. Třetí cíl se zaměřoval na předoperační přípravu nemocných na onkologickém oddělení. V této sekci odpovídalo 52 nemocných, kteří zažili operaci. Z těchto respondentů 44 % vnímá předoperační

jako zdlouhavou a nepříjemnou. Nemocní si stěžovali na

bolestivost při klyzmatu nebo na sucho v ústech. Tyto problémy by vyřešila dosud nezavedená metoda Fast Track a také jednoduchý pomocník sacharidový přípravek PreOp, určený k popíjení před operací. Toto řešení je jednoduché a efektivní, je potřeba jen správná edukace ze strany zdravotníků. Pacienti/klienti by toto opatření přijali jako zpříjemnění mnohdy dlouhého čekání na operaci. Pooperační komplikace v ráně mělo naštěstí jen 5 pacientů/klientů, což je 10 %. Cubitan, který je hojně používán na chirurgických jednotkách intenzivní péče ve Fakultní Nemocnici Brno, ve které bylo operováno 8 respondentů, z nichž 3 se rána hojila per secundam, výrazně zvyšuje schopnost hojení po operaci a zásadně redukuje délku hospitalizace a tak je podávání bílkovin i ekonomicky mnohem výhodnější, než prodloužená následná ošetřovatelská péče. Na tomto faktu se shodly i další zahraniční výzkumné práce např. v Chicagu již v roce 1996 proběhl výzkum, který dokázal jasný vztah mezi perioperační nutriční podporou a délkou hospitalizace. (Archives of Surgery. 1996) A jiný výzkum v New Yorku z roku 1999, který hodnotil pooperační komplikace u pacientů/klientů po operaci žaludku, jejichž výskyt byl 29 %, dokázal že, mortalita se přímou úměrou zvyšuje při výskytu pooperačních komplikací. (Annals of Surgical Oncology, 1999) Pooperačním komplikacím se dá nejlépe zabránit včasnou nutriční intervencí. Hypotéza byla správná, skutečně i pacienti/klienti onkologického oddělení vnímají předoperační přípravu špatně a nutriční péče po operaci není adekvátní a nijak se neliší ani na onkologickém oddělení, i přes to, že onkologický pacient/klient je mnohem více ohrožen malnutricí a měl by mít individuální přístup nutriční terapie. Pátým

cílem

bylo,

vytvořit

edukační

materiál

nejen

pro

hospitalizované

pacienty/klienty, jehož obsah bude prospěšný hlavně pro onkologicky nemocné, kteří se

41

chystají k hospitalizaci a také k operaci, nebo je u jich jen diagnostikován nádor. Bylo rozdáno 30 výtisků po celé Nemocnici Jihlava.

7.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Jak je z výzkumu zřejmé, dva elementární problémy v nutriční péči na onkologii jsou: apatičnost nemocných a jejich nevole podniknout kroky bez pomoci zdravotnictví a celková nedostatečnost nutriční terapie při hospitalizaci pacienta/klienta. Všechna literatura uvádí, jak je nutriční terapie v době onkologického onemocnění důležitá a nemocní to vědí také, ale tím to končí. Neví, proč jsou nejdůležitější bílkoviny a neví, které potraviny by jim mohly pomoci. Mnozí lidé totiž nevěří, že strava by mohla mít takový dopad na jejich zdraví. Nechtějí si hledat informace, nemají zájem se vzdělávat a edukaci ohledně stravy neberou vážně. Edukace by se neměla zaměřovat pouze na dodržování zásad zdravé výživy a napomáhajících produktů, ale měla by obsahovat informace o potravinách, které jsou přímo určené pro onkologicky nemocné. Proto byl vytvořen leták, který obsahuje základní potraviny většinou ze skupiny zeleniny a ovoce, které napomáhají léčbě onkologicky nemocného. Edukace by měla být častá a rozdělená na více částí. Je rozdíl např. mezi výživou v předoperačním období a výživou v období remise. Edukace by se měla též zaměřovat na rodinné příslušníky nebo blízké nemocného. Často je od pacienta/klienta slyšen názor, že na nich už nezáleží a že už jsou staří. Edukace takových apatických lidí pak ztrácí na významu. Proto by měli být do ambulancí a k edukaci zváni příbuzní, kteří mají své blízké v lásce občas více než oni sami. Zejména by mělo být tak učiněno u mužů, co mají manželky. Ženy se starají o domácnost a o stravu a tak, v boji proti rakovině, se mohou stát mocným nástrojem. Takto by mohli být vyzváni příbuzní i k financování léčby. Na nejmenovaných pracovištích funguje systém peněžního příspěvku oddělení, za který oddělení nakoupí potřebné produkty jako Nutridrink, Protifar nebo Cubitan. Zainteresovaný příbuzný by podepsal souhlas a dostal by jen účtenku. Nemocní si už pomalu zvykají na kapitalistický systém ve zdravotnictví, proto by tohle řešení nemělo být problémem. Zvyšování kvality stravy na oddělení, bez zlepšení ekonomické situace, nejspíš nebude možné, ale mělo by se myslet na již známý fakt, o možném snížení nákladů na hospitalizaci při podávání kvalitní stravy. V předoperační a pooperační péči si pacienti/klienti nejvíce stěžovali na bolestivost při radikálním vyprazdňování a sucho v ústech před operací. První pocity by vylepšilo zavedení metody fast track a druhý 42

pocit se dá vyřešit jednoduše za pomoci popíjení přípravku PreOp, který by si určitě každý pacient/klient, který jde na operaci, rád koupil, kdyby byl dostatečně edukován a tento postup by byl na oddělení tolerován.

8 Závěr Strava je v našem životě velice důležitá. Na rozdíl od některých jiných faktorů je dobře ovlivnitelná a naopak ovlivňuje řadu pochodů v našem těle. Lidé si často neuvědomují, že pouze správnou dietou se mohou i léčit, nebo minimálně léčbě přispět. V České republice se stále staví do popředí primární zdravotnická péče než prevence a lidé se více spoléhají na léčbu nemocniční, než na to, co by pro sebe mohli udělat sami. Zdravotnictví by mělo mít jako prioritu prevenci a příznivě působit na obyvatelstvo. Spousta společností, vyrábějících přípravky zdravé výživy působí na člověka pomocí letáků a reklam. Dříve než by se člověk obrátil na tyto výrobky, měl by se postarat sám o své zdraví účelným výběrem potravin. Na některých obrázcích potravinové pyramidy se sice začíná měnit postavení, týkající se zeleniny a ovoce, jež se začíná stavět do jejich základů. Tento posun, ale nestačí. Edukace obyvatelstva by měla být konkrétnější, vzhledem k tomu, že jsme první na světě v incidenci kolorektálního

carcinomu,

by

se

měla

zaměřovat

především

na

potraviny

s antioxydačními účinky a potraviny s obsahem fytosloučenin. To, jak se budeme řídit nejnovějšími zásadami zdravé výživy, je na nás, ale od začátku hospitalizace na onkologickém oddělení se o stravu nemocného stará nemocniční zařízení. Většina pacientů/klientů si sama informace nehledá, ale přitom považuje stravu v období svého onemocnění za důležitou a prospívající. Proto by měla být edukace zaměřená na stravu, co nejbohatší a vedená ze všech stran pacienta/klienta, nejen od nutričního terapeuta, popřípadě lékaře, ale také hlavně sestry. Sestra tráví s pacientem/klientem nejdelší dobu a proto by měla znát intervence týkající se stravy a neustále je pacientů/klientům připomínat. Lůžkové onkologické oddělení je specifikem, co se týče výživy, ale přizpůsobení se požadavkům onkologické nemoci je zatím nedostatečné. Onkologická léčba se vykazuje množstvím nežádoucích účinků, které přináší jistý dyskomfort, změnu ve stravování nebo úplné narušení příjmu potravy. Dle těchto nežádoucích účinků a dle potřeb 43

pacienta/klienta by se měly řídit dietní intervence. Např. při nechutenství a sníženém příjmu substituovat určité množství bílkovin, aby se dosáhlo optimálního nutričního stavu, potřebného k dobrému zvládnutí léčby. Zvýšená frekvence podávání jídla na oddělení by přispěla ke komfortu a vyšší kvalitě péče, což by se odrazilo na pozitivním hodnocení pacienty/klienty. Pacienti/klienti neberou důležitost stravy vážně. To dokazuje i nízký počet respondentů, kteří si napomáhají k dobrému nutričnímu stavu Sippingem. Přitom je to jednoduchá a účinná metoda podpůrné léčby. Dle výzkumu mnohým pacientům/klientům nestojí za to, si prostředky podpůrné nutriční péče kupovat. Toto by vyřešila prostá edukace a zainteresování příbuzných a blízkých. Mladší ročníky jsou už lépe orientovaní, co se týče stravy, a proto by mohli svým blízkým lépe pomoci. K zajištění adekvátní nutriční péče je potřeba včasné intervence, především edukace nejen pacientů/klientů již v riziku malnutrice, ale především nemocných, kteří v riziku ještě nejsou, ale mohou se do něj zařadit. Mnoho nemocných nevěří, že rapidní hubnutí a neprospívání by se jich mohlo někdy v budoucnu týkat. Je potřeba na ně apelovat a získat tím určitou prevenci. Nutriční péče je velmi důležitou podpůrnou léčbou i v období operace. Zajištění adekvátní nutriční péče vede ke zlepšení hojení rány, zkrácení doby rehabilitace a ke zkrácení doby hospitalizace. Už jen popíjení přípravku PreOp před operací vy zajistilo vyšší kvalitu a zlepšilo celkové nahlížení pacienta/klienta na péči. Dobrá edukace a podání určitého přípravku pro zlepšení nutričního stavu dokáže, že pacient/klient pochopí význam dané nutriční terapie a bude se těmito intervencemi řídit i v následné léčbě. Komplexní onkologické centrum by se mělo vyznačovat moderními metodami a nadčasovým chápáním péče. Nemusí to být ani tak nákladné vyšetřovací zařízení nebo moderní technologie. Zlepšování kvality péče na oddělení může být i v malých věcech, v drobnostech, jako je zlepšení kvality stravy nebo ve spolupráci pacienta/klienta a sestry. To dělá péči, skutečnou péčí.

44