Verslag GCMN Workshop Regioprotocollen & Registratie Datum: Plaats: Tijd: Aanwezigen: Voorzitter:
15-1-2016 Dompleinzaal, UMC Utrecht 10:30 – 17:00 Zie deelnemerslijst Saskia Meijer
Ochtendprogramma Regioprotocollen Welkom en introductie door voorzitter Saskia Meijer, gynaecoloog Gelre ziekenhuis. Doel van het regioconsortium: betere zorguitkomsten door betere samenwerking en het wegwerken van verschillen in beleid binnen de regio. Registratie is nodig om dat zichtbaar te maken. Uitwisselen van informatie/protocollen via VSV website is een belangrijk onderdeel, evenals de top 12 onderwerpen multidisciplinaire verbetering. De gehanteerde werkwijze is de PDCA cyclus. Saskia Meijer legt het accent op het belang van directe aanspreekpunten voor alle VSV’s, idealiter is er met het oog op efficiëntie één contactpersoon. Daarnaast moeten veelvuldige wisselingen van de populatie tijdens besprekingen vermeden worden. Het tijdspad van ontwikkeling tot implementatie van protocollen moet hierdoor korter worden. Tip van Saskia Meijer aan alle aanwezigen: kijk eens rond op de website Netwerk geboortezorg Noord-West Nederland. Martijn Heringa, gynaecoloog WKZ en voormalig voorzitter, werd middels een bosje bloemen bedankt voor zijn inzet binnen het regioconsortium. Guido Muijsers – Schildklier en zwangerschap In de regio Rivierenland bestaat een schematisch, transmuraal protocol schildklier en zwangerschap, welke heeft geleid tot regionale transmurale afspraken. Guido Muijsers had verzocht om lokale protocollen op te sturen, hierop heeft hij veel reacties ontvangen. Aan de hand van het GCMN document “Ontwikkeling, herziening, beheer en toegankelijkheid protocollen verloskunde in verzorgingsgebied GCMN” heeft hij de protocollen bekeken en daarbij zowel overeenkomsten als verschillen geconstateerd. Deze verschillen bestonden ten aanzien van structuur, overzichtelijkheid, focus, volledigheid, achtergrondinformatie, zeldzame problematiek, nomenclatuur, biochemische referentiewaarden en het al dan niet bij naam noemen van zorgverleners. Er dient samen bepaald te worden wat er in een regioprotocol schildklier en zwangerschap moet komen. Mogelijke onderdelen zijn anatomie, fysiologie, pathofysiologie, pathologie, epidemiologie, fysiologie tijdens zwangerschap, zwangerschap en schildklierziekte in de voorgeschiedenis, in behandeling en de novo, indeling naar ziekte of functiestoornis (hyper/hypo), maternaal en foetaal in relatie tot trimester en kraambed, neonatale aspecten en schildklierziekten in relatie tot borstvoeding, eventuele aanvullingen zijn mogelijk. Guido Muijsers legt verschillende vragen betreffende de aanpak aan de groep voor: inzetten van een projectgroep van te bepalen grootte danwel 1 auteur met feedback van leesgroep, het protocol in de vorm van een schema of overzichtelijke tekst, wat te doen met referentiewaarden, dient het protocol gebaseerd te worden op huidige protocollen danwel meer evidence based op basis van bestaand of eigen literatuuronderzoek.
Respons uit de groep: Focus op praktisch en functioneel, gebruik maken van bestaande richtlijnen van grote organisaties. Hens Brouwer, neonatoloog WKZ, geeft aan dat er reeds een landelijk protocol wat betreft schildklierziekten en kindergeneeskunde ligt wat kan worden ingebracht. De NVOG richtlijn kan ook gebruikt worden. Specifieke referentiewaarden dienen lokaal per ziekenhuis worden afgestemd met laboratoria. Er moet worden toegewerkt naar een protocol dat aan ziekenhuizen wordt aangeboden waaraan zij zelf de lokale werkafspraken kunnen toevoegen . In de groep rijst de vraag wat het nut van een regiorichtlijn is, gezien het bestaan van een landelijke richtlijn. Een richtlijn is globaal, een protocol gedetailleerder. Er wordt opgemerkt dat de NVOG richtlijn in principe voldoende is en dat er geen lokaal protocol vereist kan worden. Een gedetailleerd protocol geeft juridisch gezien minder ruimte om ervan af te wijken. Het doel van de bijeenkomst wordt nog eens benadrukt: het gelijk trekken van verschillen die op smaak gebaseerd zijn, en niet op evidence, welke belangrijk zijn voor de patiënt. Bij verschillen in details moet men zich afvragen: wordt de patiënt er beter van? Na inventarisatie wat er op lokaal niveau beschikbaar is wordt gepoogd de gemene deler eruit te halen, de GCMN protocollen worden gespiegeld aan landelijke richtlijnen. De groep is van mening dat zelf literatuuronderzoek uitvoeren te ver voert. Een aandachtspunt is het controleren van de actualiteit van de richtlijnen. Er wordt een projectgroep geformeerd die zal werken aan het protocol Schildklier en zwangerschap bestaande uit Hens Brouwers (neonatoloog), Erik van Beek (gynaecoloog) en Rebecca van Gils, verloskundige Apeldoorn. Guido Muijsers zal redacteur van het protocol worden. De groep is van mening dat het van belang is dat er tevens een huisarts/internist participeren in de projectgroep. Erik van Beek zal huisartsen in zijn eigen netwerk contacteren, Saskia Meijer zal de huisarts die bij een eerdere bespreking aanwezig was benaderen. De werkwijze zal zijn zoals die van eerdere werkgroepen. Efficiëntie en tijdsplanning dienen bewaakt te worden. Er wordt besproken op welke wijze de resultaten het beste gedeeld kunnen worden. Het Kennisnet geboortezorg vormt een platform waarop men gezamenlijk digitaal aan documenten kan werken na inloggen op een account. Hieraan zijn kosten verbonden en iedereen dient lid te worden. Patricia Koster heeft ooit in kennisnet een map RCU (regionaal consortium Utrecht) aangemaakt, Saskia Meijer pakt dit punt op, gaat de mogelijkheden bespreken met bestuur en uitzoeken door wie de RCU map wordt beheerd. Nogmaals rijst de vraag hoe uitgebreid het regionale protocol moet worden. Het landelijke protocol is uitgebreid, in het regionale protocol ligt de focus meer op werkwijze, idealiter zou het regionale protocol het lokale protocol kunnen vervangen. De groep is van mening dat het protocol niet té gedetailleerd moet zijn, een duidelijk stappenplan in de vorm van een flowchart heeft de voorkeur. Bij het diabetesprotocol stond onderaan een overzicht van te maken afspraken op lokaal niveau, de groep staat positief tegenover het idee dit opnieuw op deze wijze te doen. De groep verzoekt Guido Muijsers om het concept protocol 2 weken vóór de volgende bespreking rond te mailen, dit zal hij doen. Janine boon – dreigende vroeggeboorte en preventie vroeggeboorte Het protocol dreigende vroeggeboorte en preventie vroeggeboorte zijn definitief goedgekeurd en aangenomen en zullen door Yvonne Salfischberger op de website gepresenteerd worden. De VSV vertegenwoordigers rollen de protocollen verder uit binnen het eigen VSV door deze te bespreken in de VSV vergadering, ze onder de aandacht te brengen en te houden en door te controleren of de protocollen daadwerkelijk geëffectueerd worden. Alle aanwezige VSV vertegenwoordigers dragen er zorg voor dat het protocol binnen eigen VSV wordt vertaald naar lokaal protocol. De ervaringen
daarmee worden bij de volgende bespreking geëvalueerd. Yvonne Salfischberger zal worden verzocht de definitieve protocollen naar iedereen te mailen en deze op de website te plaatsen. Er dient tevens een kopje ‘protocollen’ op de website te worden aangemaakt. Er wordt geconstateerd dat nog niet ieder VSV een vertegenwoordigers heeft, dit dient opnieuw onder de aandacht worden gebracht. Een verloskundige heeft een praktische vraag ten aanzien van het protocol dreigende vroeggeboorte; naar aanleiding van een workshop binnen haar eigen VSV werd het beleid gehanteerd om niet te toucheren bij verdenking PPI omdat dit de betrouwbaarheid van de fibronectine test zou verstoren. Nu worden opvallend meer patiënten ingestuurd omdat zij niet mogen toucheren. De groep discussieert over de invloed van toucheren met of zonder gel op de betrouwbaarheid van de fibronectinetest. Hieruit volgt vanuit pragmatisch oogpunt de conclusie dat toucheren mag, bij voorkeur met water (dus niet met gel). Marije de Ruiter – Regionaal Protocol Diabetes Gravidarum Marije de Ruiter, verloskundige UVCU, wenst vandaag 3 punten ten aanzien van het protocol Diabetes Gravidarum te bespreken. Allereerst de neonatale glucose controles: Er is veel discussie over de bewijskracht van het onderzoek besproken tijdens de GCMN workshop in mei 2015. Het lukt niet om tot en eenduidig beleid te komen, dit wordt geaccepteerd. Er is op dit moment onvoldoende evidence om voor de gehele regio te besluiten dat bij alle neonaten postpartum glucose controle moet plaatsvinden. Voor nu is afgesproken dat er glucose controle plaats vindt bij een geboorte gewicht > P90. In het WKZ geldt echter de afspraak dat alle kinderen worden geprikt. De verschillen in beleid worden voor nu geaccepteerd, bij nieuwe evidence kan dit punt opnieuw bekeken worden. Marije de Ruiter zal in het protocol aanvullen dat er lokale afspraken gemaakt dienen te worden. Daarnaast zal zij achter de genoemde afkapwaarden P95-P97 tussen haakjes “(afhankelijk van het programma)” zetten, zodat de lezer van het protocol de reden van de afkapwaarden kan begrijpen. Er is namelijk pragmatisch voor P97 gekozen omdat P95 niet uit Mosos komt, dit kan in andere programma’s echter wel, een en ander is eerder uitgebreid besproken. Het tweede bespreekpunt betreft de timing van de baring. Er wordt onderscheid gemaakt in diabetes gravidarum met dieet danwel met glucoseverlagende middelen. Ten aanzien van diabetes gravidarum met dieet: Er zijn lokale verschillen door een gebrek aan evidence, de resultaten van een grote RCT op dit gebied zijn nog niet gepubliceerd. De discussie betreft met name de termijn 41 – 42wk. In het WKZ wordt gekozen voor inleiding van de baring bij een suboptimaliteitsfactor, overeenkomstig de NICE richtlijn. De groep discussieert over het punt of een optimaal gereguleerde diabetes gravidurum met dieet als een suboptimaliteitsfactor gezien moet worden. Vanuit de verloskundigen wordt geen reden gezien om in te leiden vanaf 41wk, het gaat nu goed tot 42 wk. De groep is van mening dat er moet ruimte zijn voor een individuele inschatting en expectatief beleid met bewaking en concludeert: Bij optimaal beloop bij DG met dieet geen afwijkend beleid vanaf 41wk, conform serotiniteitsprotocol gezonde zwangeren. Geen evidence of af te wijken van gebruikelijke beleid serotiniteit (dus expectatief tot 42 wkn). Een en ander in afwachting van de publicatie van de resultaten van de Index studie. De groep discussieert nog kort over het vastleggen van een plaatsindicatie bij een geschat geboortegewicht boven een nader te bepalen afkapwaarde, de groep stem overeen dit niet vast te leggen maar over te laten aan de inschatting van de verloskundige. Het artikel van Boulvin (?) heeft enkele VSV’s doen besluiten om in te leiden bij geschatte
macrosomie. Een recent besproken PICO concludeerde echter dat er geen evidence is dat een inleiding sterfte verminderd. Een groot kind (> P90-P97) is geen indicatie voor een eerdere bevalling/inleiding, tenzij extreme progressie macrosomie (>5 – 5,5kg) dan primaire sectio overwegen in verband met een groter risico op mechanische baringsproblemen. Kind <5 kg expectatief beleid. Marije de Ruiter zal >5-5,5kg aanpassen naar >5kg in verband met de duidelijkheid. Er wordt benadrukt dat de inschatting van het gewicht niet nauwkeurig is. Enkele aanwezigen geven aan enige weerstand bij de achterban te verwachten. De opmerking in het protocol betreffende alertheid bij groeistilstand of achterblijvende groei ten opzichte van de verwachting bij hyperglycemie (mogelijk placenta insufficiëntie) dient volgens de groep uit het protocol gehaald te worden voor de helderheid, iedereen gaat hiermee akkoord. Het beleid omtrent het moment van inleiden bij DG met insuline wordt besproken. Het voorgestelde beleid “Adviseer vrouwen met DG die insuline of ander glucoseregulerende medicatie gebruiken een inleiding van de bevalling of een SC indien geïndiceerd, tussen de 37+0 en 38+6 weken zwangerschap”. De tendens neigt naar meer inleiden maar anderzijds ontstaat een tegenreactie, dit maakt het een controversieel onderwerp. Het huidige beleid is conform de NICE richtlijn, met de uitzondering sectio vanaf 39 wk. Het doel wordt benadrukt: het voorkomen van IUVD. Uit de groep komt het voorstel om het beleid aan te passen naar: streven naar inleiding vanaf 38wk, dit sluit volgens hen beter aan bij de Nederlandse praktijk. Er wordt ook voorgesteld om de internationale best available evidence (NICE richtlijn) aan te houden met daarbij ruimte voor individuele inschatting. Er wordt geopperd om de VSV vertegenwoordigers dit punt op de agenda te laten zetten om te kijken waar draagvlak voor is; wat moet eruit wat moet erin? Bezwaar vanuit de groep hierop is dat dit het proces aanzienlijk vertraagt. Inge Evers geeft aan dat de nieuwe NVOG richtlijn de bestaande evidence zal aanhouden (NICE richtlijn). De discussie en overwegingen van het regioconsortium zijn volgens haar ook waardevol voor het formuleren van de nieuwe NVOG richtlijn. De groep komt niet tot overeenstemming over de grenzen betreffende de termijn voor inleiden. De crux betreft 39 en 40wk. Een formulering waarin een individuele inschatting wordt benoemd, tegen de achtergrond van de beperkte bestaande, evidence wordt als een mogelijkheid beschouwd. De consequentie hiervan zou een verschil tussen de Nederlandse richtlijn en de NVOG/NICE richtlijn zijn. De groep wenst, met het oog op efficiëntie, geen voorstel voor een formulering door de VSV’s te laten beoordelen en besluit het volgende: Individuele afweging per patiënt: in principe uitgaan van 38-39wk en primaire sectio vanaf 39wk, op basis van individuele kenmerken en wensen afwachten tot 40 wk, of juist eerder inleiden (37-38wk). De hele groep is hiermee akkoord, Marije de Ruiter zal de formulering controleren en deze nogmaals rondsturen. De VSV vertegenwoordigers brengen het over binnen de VSV’s (dit is dus geen verzoek voor feedback). De verantwoordelijkheid voor het actueel houden van protocollen wordt besproken. De groep is van mening dat deze taak voor de auteur is. De werkwijze om signalen dat het protocol geactualiseerd moet worden op te pakken wordt voorgesteld, een ander voorstel betreft revisie om de 3 jaar. De groep heeft de voorkeur voor het laatste. Anne den Boogert - Update regioprotocol Langdurig gebroken vliezen Timing en methode inleiding Anne den Boogert begint met een korte herhaling van de eerder besproken punten en gemaakte afspraken. Ten aanzien van het onderwerp tocolyse had zij om input vanuit de VSV’s verzocht (Hoe doen jullie en waarom doen jullie het zo?) Er was nog onvoldoende reactie doordat de e-mail met dit
verzoek later verstuurd was dan gepland. De conclusie uit de Apostel 4 studie wordt benoemd: remmen zonder weeën bij PPROM is niet zinvol, deze trial werd voortijdig gestopt omdat de interventiegroep slechter uitkwam. Er wordt nu pragmatisch geremd bij CCS toediening, een voorstel betreft altijd CCS toe te dienen en per casus klinisch te beoordelen of tocolyse erbij moet. Anne den Boogert benoemt een review uit 2014 van 8 studies (totaal 400 vrouwen) waarin binnen de groep met tocolyse een hoger risico op slechte start, meer ventilatiebehoefte en meer chorioamnionitis werd gevonden, er was geen verschil in neonatale infecties. De NVOG adviseert tocolyse bij contractiliteit ten behoeve van het inwerken van de CCS. Er is momenteel echter geen studie die aangeeft of het zinvol is om 48u tocolyse te geven om CCS in te laten werken. De groep is van mening dat input vanuit de VSV’s slechts tot meer meningen leidt en niet tot een oplossing. De afwezigheid van kinderartsen en RAVU op huidig moment van bespreken is een probleem gezien hun belangrijke rol. Er dient geïnformeerd te worden naar de meningen van Rob lichtveld, medisch manager RAVU en Hens Brouwers. De groep komt gezamenlijk tot het volgende beleid: tocolyse gedurende 48u als er wat te remmen valt om CCS in te laten werken. Laagdrempelig remmen tot max 48 u (ruimte voor individuele inschatting). Het antibiotica beleid bij PPROM wordt besproken. De VSV’s zijn verzocht input te leveren (waarom is het huidige protocol zoals het nu is?). Bas van Rijn zou gegevens uit het WKZ evalueren om meer evidence te vinden voor wel of niet standaard AB, dit volgt nog. Op basis van de Oracle trial zou er meer antibiotica worden voorgeschreven, de vraag is of dit zinnig is gezien de ongelijke verdeling wat betreft termijn in hun onderzoeksgroep. Het WKZ geeft antibiotica bij termijn <37wk. Martijn Heringa heeft de vraag opnieuw per e-mail onder de aandacht gebracht van Bas van Rijn. Zijn reactie wordt voor nu afgewacht, het punt wordt opnieuw besproken bij een volgende bijeenkomst. Er wordt nog voorgesteld om eventueel een wetenschapsstudent een vergelijking te laten maken tussen ziekenhuizen die bij termijn 34-37wk behandelen met ziekenhuizen die bij deze termijn niet behandelen. De timing van de bevalling bij a-terme langdurig gebroken vliezen wordt besproken. Wat kan nog in de 1e lijn en wat moet medisch? Volgens de VIL 2013: bij adequate weeën >24u: BD indicatie, >24u zonder weeën: overdacht naar 2e lijn. Volgens data uit de PRN 2013 werden in de periode 2003-2007 4880 kinderen in de 1e lijn geboren na >24 u gebroken vliezen, 33 kinderen (0.68%) werden verwezen met tekenen van infectie. Voorstel van Anne den Boogert: indien goed in partu bij overschrijden 24u: overleggen of BD indicatie en consult kinderarts post-partum noodzakelijk/gewenst is. De waarde van CTG bewaking wordt besproken, in de NVOG richtlijn wordt foetale bewaking ter overweging geadviseerd. Tevens is een GBS kweek noodzakelijk. Waarde en noodzaak van consult kinderarts moeten besproken worden met kinderarts, dit pakt Anne den Boogert op. De volgende mogelijkheid wordt besproken: 24u grens uitbreiden naar 36u, mét plaatsindicatie, mét kweek en mét consult kinderarts post-partum. Er wordt een administratief bezwaar genoemd: DOT kweek is niet mogelijk zonder consult. Het doel van het beleid wordt benadrukt: infectie op tijd opsporen en asfyxie voorkomen, duur gebroken vliezen is een belangrijke voorspeller. De vraag is; wat vinden we een aanvaardbaar risico? Er wordt geen overeenstemming op dit punt bereikt, vraag aan de groep; wat is er nodig om wel tot overeenstemming te komen? De groep wenst antwoord op volgende vragen: Hoe hard is de eis CTG bewaking (hoe zit het met asfyxie), hoe zit het met de invoering van de GBS sneltest? Anne den Boogert pakt deze vragen op. Pauze en lunch
De timing van inleiding bij PPROM wordt besproken. Anne den Boogert heeft het beleid hieromtrent binnen de regio geëvalueerd: merendeel leidt bij PPROM in >37wkn, Antonius >36 wkn. Bij gebroken vliezen a terme constateerde zij een variatie binnen de timing van inleiding van >24u, 32-56, 48u tot 72u. Timing bij cbbbi, CIF, meerling dient bepaald te worden. Het punt inleiden vanaf 34wk wordt besproken, er komen enkele studies aan de orde, allen vonden niet significante verschillen. De conclusie uit de besproken studies: geen verbetering bij inleiden. De bekeken richtlijnen (NVOG, RCOG, ACOG en uptodate) gaven verschillende adviezen omtrent de timing van inductie bij PPROM. Conclusie ten aanzien van inductie bij PPROM: vanaf 37wk, op indicatie eerder, expert opinion: expectatief >37wk. De gehele groep stemt in met: overweeg inleiding vanaf 37wk. De timing van inleiding bij langdurig gebroken vliezen a terme wordt besproken. Inleiding a terme: vanaf 24u SROM kan inleiding worden overwogen, er zijn weinig wetenschappelijke argumenten voor inleiding danwel afwachtend beleid. Logistieke argumenten en persoonlijke voorkeuren moeten meegewogen worden in het gezamenlijk besluit (shared decision making). Bezwaar vanuit de groep is dat een te vrijblijvende formulering weer tot verschillend beleid leidt. De ochtend na het passeren van de 24u termijn, danwel de volgende ochtend zijn geschikte mogelijkheden voor inleiding. Aanstaande publicatie van Nederlandse bodem omtrent prostaglandines/ballonnen meenemen in maken van protocol (suggestie van Kittie Bloemenkamp). Middagprogramma: Registratie Voorstel data workshops protocollen en registratie 2016:
27 mei: akkoord. 16 sept: in samenspraak verzet naar 9 sept (dan kan Anne den Boogert aanwezig zijn). Verzoek of op 9 sept registratie in de ochtend kan zodat de vervanger van Annemarieke Arns-Schiere aanwezig kan zijn. 11 nov: akkoord.
Deze data dienen onder de aandacht te worden gebracht bij de VSV’s. Doel van de workshop registratie: ontwikkelen van een plan om dekkende registratie te realiseren en meetbaar de samenwerking te verbeteren. Belangrijke onderdelen hiervan zijn de top 5 ‘knelpunten’ en de top 15 ‘te verbeteren velden’. Besproken punten dienen door een vaste vertegenwoordiger teruggekoppeld te worden naar het eigen VSV en daar uitgerold te worden. Er volgt een rondvraag wie aanwezig was bij de workshop 14-12-2015 over uitkomstindicatoren en registratie, een enkele aanwezige heeft de workshop bijgewoond en er waren geen zaken die relevant zijn om nu te bespreken. Het bespreken van PRN data binnen de VSV’s wordt besproken. Annemarieke Arns-Schiere heeft een toename in het aantal aanvragen voor accounts voor inSight geconstateerd. Directeuren Ger de winter (registratie) en Martin groes gaan samen met Tom de Neef langs bij de VSV’s om uitleg te geven betreffende het gebruik van data. In Tilburg speelt het probleem dat 2 verschillende programma’s worden gebruikt door de gefuseerde ziekenhuizen (PRN en LVR). Doel voor de kernset indicatoren: definities gelijk trekken, coderingen aanpassen en doorvoeren in het praktische werkproces om eenheid van taal en eenheid van definitie te bereiken. Invloed op PWD: ja. Er zijn geen vragen gesteld aan Annemiek die doorgezet zouden worden naar de PWD werkgroep. PWD kernset is nog een enorme lijst en er lijkt weinig verandering te hebben plaats
gevonden. Enorme keuzemogelijkheden leiden tot verschillende interpretatiemogelijkheden. De groep geeft aan dat een vast aanspreekpunt voor dit probleem wenselijk is. De 5 Adverse Outcome Indicatoren worden besproken. Zijn er duidelijke afspraken voor de definitie van deze indicatoren? Omdat men in de toekomst op de indicatoren kan worden afgerekend moeten de definities strak en eenduidig geformuleerd zijn. Annemarieke Arns-Schiere benadrukt dat het signaleren van knelpunten van belang is om te kunnen blijven verbeteren. Zelfs met een strakke definitie is de uitvoering in het praktisch werkproces een tweede. Er zijn momenteel geen eenduidige afspraken over de uitvoering, bijvoorbeeld het meten en schatten van hoeveelheid bloedverlies bij fluxus. Er wordt gesuggereerd om een Hb-daling mee te nemen in de definitie van fluxus, het bezwaar rijst dat dit niet haalbaar is in de eerste lijn. De groep concludeert dat geïnventariseerd moet worden hoe de huidige werkafspraken per praktijk liggen en vervolgens beoordeeld moet worden hoe daaruit eenduidige werkafspraken gemaakt kunnen worden. De groep vraagt zich af hoe andere consortia en de focusgroep zorgverleners dit probleem benaderen. Daarnaast moet duidelijk zijn wie eindverantwoordelijk is voor de definities. Een goede afstemming met de focusgroep en andere consortia is van belang om dubbel werk te voorkomen. Daartoe moet gecommuniceerd worden welke items in de workshop zijn besproken. Voorstellen voor definities en werkafspraken moeten gedeeld worden. Een lijst met contactpersonen van consortia die betrokken zijn bij bepaalde protocollen zou handig zijn voor het uitwisselen van informatie, het afstemmen van taken en zo elkaar te kunnen aanvullen/helpen. Annemarieke ArnsSchiere neemt contact op met de focusgroep zorgverleners, daarna kan het contact tussen PWD en GCMN direct verlopen (Saskia Meijer zal als contactpersoon optreden). Terugkoppeling van de bezigheden van de focusgroep naar GCMN is wenselijk, evenals antwoord op de vraag: wat kan het GCMN hierin betekenen? Met het oog op efficiëntie zou een verdeling van de items een geschikte mogelijkheid zijn.. Idealiter zou er voor ieder punt een multidisciplinaire groep moeten komen die een opzet in een Excel file maakt met relevante vragen. Deze vragen kunnen aan de VSV’s worden voorgelegd. Controle van de registratie is nodig om discrepante registratie te vinden. Maaike Vogels-Broeke en Lisette Roelofs gaan aan de slag met het thema fluxus en perineum rupturen. Er komt ondersteuning voor de verwerking van resultaten door Marijke Doeve. In mei zal de voortgang besproken worden. Annemarieke Arns-Schiere controleert of er een link op de site staat waarmee de kernset makkelijk bekeken kan worden. Saskia Meijer zal contact opnemen met de VSV’s die nog geen vertegenwoordiger hebben aangedragen. Tevens dient er een duidelijke functieomschrijving te komen voor deze vertegenwoordiger. Vaste vertegenwoordigers zijn nodig voor continuïteit in de projecten. Martijn Heringa heeft een financiële vergoeding besproken, de groep is echter van mening dat een dergelijke kleine vergoeding het verschil niet maakt, het probleem zit in de intrinsieke motivatie. Een zienswijze binnen de groep is om door te gaan met de mensen die wel gemotiveerd zijn en successen te promoten, dan sluiten er vanzelf meer mensen aan. Judith Snijders – Terugkoppeling Apgar werkgroep Uit onderzoek naar de effectiviteit van het hardop benoemen van de apgarscore blijkt dat er significant lager wordt gescoord (AS<7) als de score actief per onderdeel benoemd en genoteerd wordt. Doel: bewustwording van het probleem creëren binnen de beroepsgroepen en streven naar een eenduidige score na 1-5-10 min. Discussiepunt voor vandaag betreft de implementatie van deze werkwijze. De volgende voorstellen komen uit de groep: een bordje waarop de apgarscore
afgetekend wordt, een geplastificeerd lijstje van de items aan de muur, een timer die afgaat op 1-510. De volgende afspraak omtrent het beleid bij een Apgarscore <7 na 5min wordt benoemd: in de thuissituatie dient de ambulance gebeld te worden, in het ziekenhuis (poliklinisch/2e lijn) dient de kinderarts om medebeoordeling gevraagd te worden. Martijn Heringa geeft aan dat de kinderartsen nog enkele aanvullingen hadden op de huidige scorelijst, hij stuurt deze aanvullingen door naar Judith Snijders. Hierna wordt het definitieve protocol rondgestuurd naar de VSV’s, verdere implementatie wordt over gelaten aan VSV’s. De Apgar app wordt besproken, daar was Barbara (achternaam?) mee bezig. Een medische app moet CE gekeurd zijn, tevens bestonden er bezwaren tegen het gebruik van de mobiele telefoon op het betreffende moment gezien de hygiëne. In september vindt de evaluatie van de implementatie binnen de VSV’s plaats. Via Bianca Visser dient de kraamzorg betrokken te worden in de implementatie van het nieuwe Apgar protocol. De top 15 te verbeteren velden is ruim 2jr geleden opgesteld. De focus lag op de punten Apgar, Etniciteit (BMI), Reden verwijzing/overname en Start baring/uitdrijving. Ten aanzien van deze punten zijn belangrijke stappen gemaakt en successen behaald, de projecten apgar en etniciteit zijn volledig afgerond. De focus zal daarom nu verschuiven naar fluxus en rupturen. Voor de volgende workshop registratie in mei wordt Rosaline Snijders, coördinator consortium Overijssel Oost, uitgenodigd. Tot slot worden alle aanwezigen bedankt voor de aanwezigheid en constructieve bijdrage waarna de dag wordt afgesloten. Aanwezigen
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Naam Marije de Ruiter Janine Boon Inge Evers Judith Snijders Anne Marieke Arns-Schiere Martine de Ridder Nicole Steemers Martje van de Weijer Mirjam Buter-van Ede Marijke Doeve Martijn Heringa Anne den Boogert Saskia Meijer Nicole Dekeling Guido Muijsers Charlotte van Oirschot Otteline Roosegaarde Maaike Vogels-Broeke Jolanda Noukes Ina Bos Gea Teunissen Lisette Roelofs
Functie Verloskundige UVC Gynaecoloog Gynaecoloog 1e lijns verloskundige Onderzoeker 1e lijns verloskundige Gynaecoloog 1e lijns verloskundige Informatiemedewerker Informatiemedewerker Gynaecoloog AIOS gynaecologie Gynaecoloog Gynaecoloog Tiel Gynaecoloog Tiel Gynaecoloog Tilburg Med verloskundige WKZ Verloskundige EZ ? 1e lijns verloskundige 1e lijns verloskundige 1e lijns verloskundige
Ochtend X X X X X X X
X X X X X X X X X X
Middag X X X X X X X X X X X X X X
X X
23. Erik van Beek 24. Bianca den Dekker Actielijst
Gynaecoloog Notulist
Actie Concept protocol Schildklier en zwangerschap schrijven.
Huisartsen contacteren en vragen om te participeren in de werkgroep Schildklier en zwangerschap . Mogelijkheden omtrent platform Kennisnet geboortezorg bespreken met bestuur en uitzoeken door wie de bestaande RCU map wordt beheerd. Concept protocol Schildklier en zwangerschap 2 weken vóór de volgende bespreking rondsturen ter beoordeling/feedback. De definitieve protocollen dreigende vroeggeboorte en preventie vroeggeboorte rondsturen en op de website presenteren. Een kopje ‘protocollen’ op de website aanmaken. De protocollen dreigende vroeggeboorte en preventie vroeggeboorte binnen eigen VSV uitrollen en er zorg voor dragen dat deze worden vertaald naar een lokaal protocol. De besproken aanvullingen/wijzigingen in het protocol Diabetes Gravidarum doorvoeren. Informeren of Rob lichtveld, medisch manager RAVU, en Hens Brouwers akkoord zijn met voorgesteld beleid omtrent tocolyse in het regioprotocol Langdurig gebroken vliezen. Waarde en noodzaak van consult kinderarts, in het kader van de timing en plaats van de bevalling bij a-terme langdurig gebroken vliezen, bespreken met kinderarts . Uitzoeken in hoeverre CTG bewaking noodzakelijk is en wat de status is van de invoering van de GBS sneltest. Maken van Excel file met relevante vragen omtrent de definitie en werkafspraken betreffende fluxus en perineum rupturen. Controleren of er op de website een link staat waarmee de kernset indicatoren makkelijk bekeken kan worden. Contact opnemen met de VSV’s die nog geen vertegenwoordiger hebben aangedragen en het formuleren van een duidelijke functieomschrijving voor deze vertegenwoordigers. Aanvullingen van de kinderartsen op de huidige Apgarscorelijst doorsturen naar Judith Snijders, waarna zij deze kan doorvoeren in het definitieve protocol. Het definitieve protocol Apgar rondsturen naar de VSV’s. Het betrekken van de kraamzorg in de implementatie van het nieuwe Apgar protocol. Actiepunt: controleren of de Apgarquiz nog online staat. E-mail adres van Saskia Meijer vermelden op het programma van de volgende workshop voor logistieke vragen (route, zaal ed).
X X
X X
Uitvoerder(s) Guido Muijsers, Hens Brouwers, Erik van Beek, verloskundige bril lang bruin haar met slag(naam?). Erik van Beek Saskia Meijer Saskia Meijer
Guido Muijsers Yvonne Salfischberger Yvonne Salfischberger Alle VSV vertegenwoordigers
Marije de Ruiter Anne den Boogert
Anne den Boogert
Anne den Boogert Maaike Vogels-Broeke, Lisette Roelofs Annemarieke Arns-Schiere Saskia Meijer
Martijn Heringa, Judith Snijders Yvonne Salfischberger Bianca Visser Yvonne Yvonne Salfischberger
