UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2008 – 2009

Patient Flow en Health Care Operations Management: Case study

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur

Louis Depuyt onder begeleiding van

Prof. M. Van Houcke en V. Sels

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2008 – 2009

Patient Flow en Health Care Operations Management: Case study

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur

Louis Depuyt onder begeleiding van

Prof. M. Van Houcke en V. Sels

I. Vertrouwelijkheidsclausule

Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding. Louis Depuyt

II. Dankwoord

Graag zou ik mijn promotor, mevrouw Véronique Sels bedanken voor de opmerkingen en suggesties. Mede door deze raad heeft ze mij op het goede spoor gezet en gehouden. Meneer Tony Voet, ingenieur aan het UZ Gent, Christophe Chapot en Nicolaas Fosselle van CarestreamHealth wil ik bedanken voor hun expertise en informatie i.v.m. radiologie-workflow, – metingen en – optimalisatie. Hierbij wil ik ook mijn dank betuigen aan Prof. Enterpreneurship and Business Development, Anna Bergek aan de universiteit van Linköping, Zweden, die mij wegwijs gemaakt heeft in innovatie-en optimalisatietechnieken. Verder zou ik de dienst radiologie en het management van het Sint-Elizabeth-Ziekenhuis willen bedanken voor het ter beschikking stellen van specifieke gegevens, en het uitleggen van de huidig gehanteerde werkprocedures. Tenslotte wil ik een speciaal woordje van dank richten aan dr. radioloog en tevens mijn vader, Filip Depuyt, die me bijgestaan heeft bij de realisatie van deze thesis en steeds een luisterend oor ter beschikking had.

III. Voorwoord

Tegenwoordig worden ondernemingen in alle soorten industrieën geconfronteerd met kostenbesparende en efficiëntie-verhogende maatregelen, ook de gezondheidszorg. Om te kunnen beantwoorden aan de uitdagingen van de 21e eeuw zoals bijvoorbeeld vergrijzing, toename chronische ziekten,..., kan de overheid onmogelijk zijn budget voor de gezondheidszorg blijven vergroten. In de toekomst is dit financieel niet haalbaar. Daarom moeten ook de gezondheidsinstellingen fundamenteel veranderen. Iedere gezondheidsinstelling moet leren om efficiënter te werken binnen het beschikbare budget zonder dat de zorgkwaliteit hiervoor moet inboeten. Oplossingen voor kostefficiënter te werken zijn o.a. kwaliteitsprogramma's zoals Kaizen, TQM en Deming Cycle [1] maar ook het optimaliseren van de patiëntenstroom. Het bijhorende principe is dat patiënten zo snel mogelijk het patiëntenproces doorlopen, waardoor vetragingen ('delays') gereduceerd worden, resources (bv. bedden, apparatuur,...) zo efficiënt mogelijk gebruikt worden, hun bezetting maximaal is en wachttijden voor patiënten geminimalizeerd worden. Dit laatste komt de patiëntentevredenheid ten goede. Dit principe wordt onderzocht in het Health Care Operations Management en is tevens het onderwerp van deze thesis.

Inhoudsopgave I. Vertrouwelijkheidsclausule...........................................................................................................................2 II. Dankwoord..................................................................................................................................................3 III. Voorwoord..................................................................................................................................................4 Inleiding...........................................................................................................................................................3 Hoofdstuk 1. Concepten..................................................................................................................................6 1. Input.......................................................................................................................................................6 1.1 Patiëntenvraag en marktaandeel.....................................................................................................7 1.2 Coördinatie met spoed en huisarts..................................................................................................7 1.3 Reputatie.........................................................................................................................................8 2. Resource Planning..................................................................................................................................9 2.1 Resource types................................................................................................................................9 2.1.1 Dedicated en shared resources...............................................................................................9 2.1.2 Leading en following resources.............................................................................................10 2.1.3 Bottleneck resources.............................................................................................................10 2.1.4 Continuous of intermittently available resources..................................................................10 2.2 Resource performance..................................................................................................................10 2.3 Load levelling in de radiologie.......................................................................................................11 2.4 Technology assessment.................................................................................................................12 2.5 Conclusie........................................................................................................................................12 3. Care Chain Planning..............................................................................................................................12 3.1 Classificatie....................................................................................................................................12 3.2 Process mapping............................................................................................................................13 3.3 Chain performance........................................................................................................................14 3.4 Lean Manufacturing.......................................................................................................................16 3.5 Process reengineering en patiëntenplanning................................................................................17 3.5.1 Access modellen....................................................................................................................17 3.5.1.1 Traditional model..........................................................................................................17 3.5.1.2 Carve-out model............................................................................................................18 3.5.1.3 Advanced-access model.................................................................................................19 3.5.1.4 Samengevat...................................................................................................................21 3.5.2 Dayscheduling methoden......................................................................................................22 3.5.2.1 Standard scheduling......................................................................................................22 3.5.2.2 Original-wave scheduling...............................................................................................22 3.5.2.3 Modified-wave scheduling.............................................................................................22 4. Ziekenhuisperformantie.......................................................................................................................24 5. Balance Scorecard.................................................................................................................................26 5.1 Leren -en groei perspectief............................................................................................................27 5.2 Bedrijfsproces perspectief.............................................................................................................27 5.3 Klant perspectief............................................................................................................................27 5.4 Financieel perspectief....................................................................................................................28 Hoofdstuk 2. Case Radiologie Sint-Elizabeth Ziekenhuis Zottegem...............................................................29 1. Inleiding................................................................................................................................................29 2. Probleemdefiniëring ............................................................................................................................30 3. Probleemanalyse..................................................................................................................................30 3.1 Input..............................................................................................................................................30

3.1.1 Patiëntenvraag en marktaandeel...........................................................................................30 3.1.2 Coördinatie met huisarts en spoed........................................................................................31 3.1.3 Reputatie...............................................................................................................................31 3.2 Klinische processen........................................................................................................................32 3.2.1 Patiëntenclassificatie.............................................................................................................32 3.2.2 Resource Planning.................................................................................................................33 3.2.2.1 Resource types..............................................................................................................33 3.2.2.2 Resource performance..................................................................................................34 Level resource-gebruik.........................................................................................................34 Fluctuatie in resource-level..................................................................................................36 Loadlevelling ........................................................................................................................39 3.2.3 Care Chain Planning...............................................................................................................40 3.2.3.1 Lean manufacturing.......................................................................................................40 RX.........................................................................................................................................41 CT.........................................................................................................................................42 MRI.......................................................................................................................................44 Echografie.............................................................................................................................46 Mammografie.......................................................................................................................47 Conebeam CT.......................................................................................................................49 Protocol................................................................................................................................50 3.2.3.2 Patiëntenplanning.........................................................................................................50 RX.........................................................................................................................................51 CT.........................................................................................................................................51 MRI.......................................................................................................................................58 Echografie.............................................................................................................................58 Mammografie.......................................................................................................................59 CT conebeam........................................................................................................................59 3.2.3.3 PACS...............................................................................................................................59 Inleiding................................................................................................................................59 Visie en doelstelling..............................................................................................................60 Resultaat..............................................................................................................................60 3.3 Output...........................................................................................................................................61 Hoofdstuk 3. Conclusie..................................................................................................................................63 Bijlagen..........................................................................................................................................................65 Bijlage 1: Plattegrond SEZZ Radiologie......................................................................................................65 Bijlage 2: Aantal raadplegingen 2003-2007 [34]......................................................................................67 Bijlage 3: Activiteiten van de SEZZ Radiologie in 2005, 2006 en 2007 [35]...............................................68 Bijlage 4: Herkomst patiënten en marktaandeel......................................................................................69 Bijlage 5: Patiëntensoorten en aantal in week 3 - 2009............................................................................70 Bijlage 6: Aantal onderzoeken per modaliteit in week 3 - 2009................................................................72 Bijlage 7: Gemiddelde onderzoekstijden per modaliteit in week 3 - 2009................................................73 Bijlage 8: Wachttijden per modaliteit in week 3 - 2009...........................................................................74 Bijlage 9: Wachttijden per patiëntensoort in week 3 - 2009.....................................................................75 Bijlage 10: Procentueel gebruik van modaliteiten per patiëntensoort.....................................................76 Bijlage 11: Aankomsttijden in week 3 - 2009............................................................................................77

1

Afbeeldingenregister Afbeelding 1: Transformatieproces (Roth & Forte, 1993).................................................................................3 Afbeelding 2: Inputfactoren..............................................................................................................................6 Afbeelding 3: Onderverdeling van capaciteiten..............................................................................................11 Afbeelding 4: Process map van een oncologisch patiënt................................................................................13 Afbeelding 5: Multi-specialiteiten behandeling..............................................................................................14 Afbeelding 6: Balance Scorecard [23].............................................................................................................27 Afbeelding 7: Totaal aantal aankomsten per kwartier....................................................................................38 Afbeelding 8: Process map van een gehospitaliseerd patiënt voor een CT-onderzoek..................................42 Afbeelding 9: Process map van een ambulant voor een MRI-onderzoek.......................................................44 Afbeelding 10: Process map van een ambulant voor een MRI-onderzoek.....................................................46 Afbeelding 11: Process map van een ambulant voor een mammografie.......................................................47 Afbeelding 12: Process map van een spoedpatiënt voor een conebeam CT.................................................49 Afbeelding 13: Cumulatieve kosten van de droge laser voor CT in 2003 en 2004..........................................61 Afbeelding 14: Balance scorecard van de SEZZ radiologie..............................................................................63 Afbeelding 15: Trend raadplegingen 2003-2007.............................................................................................67 Afbeelding 16: Herkomst patiënten in 2007...................................................................................................69 Afbeelding 17: Marktaandeel in 2007............................................................................................................69 Afbeelding 18: Patiëntensoorten en aantal....................................................................................................70 Afbeelding 19: Dagelijkse verdeling van iedere soort patiënten....................................................................70 Afbeelding 20: Relatief aandeel van patiëntensoortenin de totale patiëntenmix..........................................71 Afbeelding 21: Dagelijkse aantal onderzoeken per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT.................................................................................................................72 Afbeelding 22: Gemiddelde dagelijkse onderzoekstijden per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT..........................................................................................73 Afbeelding 23: Gemiddelde wachttijden per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT.................................................................................................................74 Afbeelding 24: Gemiddelde dagelijkse wachttijden per patiëntsoort.............................................................75 Afbeelding 25: Procentueel aandeel van de patiëntensoorten in het totaal gebruik van de verschillende modaliteitenmet 1. Mammografie, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. RX en 6. Conebeam CT...........................76 Afbeelding 26: Procentueel aandeel van de patiëntensoorten voor iedere modaliteit in het totaal van de patiëntensoort met 1. Mammografie, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. RX en 6. Conebeam CT.......................76 Afbeelding 27: Aantal aankomsten per kwartier op maandag .......................................................................77 Afbeelding 28: Aantal aankomsten per kwartier op dinsdag..........................................................................77 Afbeelding 29: Aantal aankomsten per kwartier op woensdag......................................................................78 Afbeelding 30: Aantal aankomsten per kwartier op donderdag.....................................................................78 Afbeelding 31: Aantal aankomsten per kwartier op vrijdag...........................................................................79

2

Tabellenregister Tabel 1: Analyse van resource gebruik door een patiënt met borstgezwel....................................................15 Tabel 2: Wachttijden voor een patiënt met borstgezwel...............................................................................15 Tabel 3: Voorbeeld van een dagplanning volgens open-office scheduling.....................................................20 Tabel 4: Standard scheduling versus modified-wave scheduling....................................................................23 Tabel 5: Populatiegroei (in absolute cijfers)...................................................................................................31 Tabel 6: Planningscapaciteit...........................................................................................................................35 Tabel 7: Gecorrigeerde capaciteit en utilisation rate......................................................................................36 Tabel 8: Variatie in resoure-gebruik...............................................................................................................37 Tabel 9: Leadtime CT......................................................................................................................................43 Tabel 10: Leadtime MRI..................................................................................................................................45 Tabel 11: Leadtime echografie.......................................................................................................................46 Tabel 12: Leadtime analoge en digitale mammografie...................................................................................48 Tabel 13: Leadtime conebeam CT...................................................................................................................49 Tabel 14: Huidige planning.............................................................................................................................54 Tabel 15: Planning volgens het carve-out model............................................................................................58 Tabel 16: Activiteiten 2005.............................................................................................................................68 Tabel 17: Activiteiten 2006.............................................................................................................................68 Tabel 18: Activiteiten 2007.............................................................................................................................68 Tabel 19: Activiteiten 2006.............................................................................................................................69 Tabel 20: Activiteiten 2007.............................................................................................................................69 Tabel 21: Dagelijkse verdeling van iedere soort patiënten.............................................................................71 Tabel 22: Dagelijkse aantal onderzoeken per modaliteit................................................................................72 Tabel 23: Gemiddelde dagelijkse onderzoekstijden per modaliteit................................................................73 Tabel 24: Gemiddelde wachttijden per modaliteit.........................................................................................74 Tabel 25: Gemiddelde dagelijkse wachttijden per patiëntsoort.....................................................................75 Tabel 26: Aantal wekelijkse aankomsten per kwartier...................................................................................79

3

Inleiding

Deze thesis behandelt de optimalisatie van de patiëntenstroom in ziekenhuizen als een oplossing om kostenefficiënter te werken. Dit onderwerp wordt bestudeerd in Health Operations Management. De term ‘Operations Management’ refereert naar de planning en de controle van processen die inputs in ouputs transformeren. Toegepast op de gezondheidszorg betekent dit dat de zich aanmeldende patiënt de input en de onderzochte, doorgestuurde of genezen patiënt de output is. De patiënt doorloopt een bepaald proces, afhankelijk van zijn pathologie1, doorheen het ziekenhuis startende bij de registratie in het ziekenhuis (admission) en eindigend met het ontslag uit het ziekenhuis (discharge). De resources2 zijn essentieel voor de transformatie van input naar output. Dit proces noemen we het patiëntenproces. Op Afbeelding 1 hieronder, wordt het eigenlijke patiëntenproces afgebeeld.

Afbeelding 1: Transformatieproces (Roth & Forte, 1993)

De input bestaat enerzijds uit het totaal aantal en soort patiënten en anderzijds uit financiering, middelen van

leveranciers

bv.

medicijnen,

apparatuur,

onderhoud,…

en

(inter)acties

van

andere

gezondheidsinstellingen. Hier wordt enkel de patiëntenvraag als inputbron gebruikt. De patiëntenvraag is zeer variabel en daardoor moeilijk voorspelbaar. Het evolueert over de jaren heen (bijvoorbeeld: tuberculose patiënten zijn afgenomen en kankers zijn sterk toegenomen [2]), van week tot week (vakantieperiodes zijn rustiger), dag tot dag (maandag en vrijdag zijn drukkere dagen) of uur tot uur (voormiddag is algemeen gezien drukker dan een namiddag)). Deze constant evoluerende patronen vergen ook dynamische aanpassingen in de processen, procedures en toewijzing van middelen in een ziekenhuis en meer specifiek in een afdeling van een ziekenhuis. In het verdere verloop van de thesis wordt gefocust 1

2

Verloop of evolutie van een ziekte Resources zijn middelen of bronnen bv. personeel, medische apparatuur, tijd,….

4 op de dienst ‘radiologie’ of Medische Beeldvorming (MB). Enerzijds stijgt het gebruik van de multislice scanner (CT-scanner) aangezien er meer oncologiepatiënten zijn, waarbij kleine uitzaaiingen het best op CT gedetecteerd kunnen worden. Anderzijds merkt men een toename op van het aantal borstbeenbreuken omdat mensen door de wet verplicht worden de gordel in de auto dragen, wat op zijn beurt leidt tot een verminderd aantal kaakbeenbreuken want mensen vallen minder met het gezicht in de voorruit. Kaakbeenbreuken worden onderzocht met een CT-scanner, borstbeenbreuken daarentegen worden gedetecteerd met een gewone X-ray. Het is dus duidelijk dat het gebruik van resources (medische apparatuur) op lange termijn voordurend wijzigt. (Interview Dr. Radioloog Depuyt F. en Bertrand P.) Het centrale deel van Afbeelding 1 bestaat uit 3 transformatieprocessen, die instaan voor het transformeren van de input in een gewenste output. Dit is het deel dat vooral door Health Operations Management wordt bestudeerd. De klinische processen zijn de belangrijkste omdat die rechtstreeks de planning en controle van resources, gebruikt bij de diagnose en behandeling van de patiënt in een afdeling, sturen. Ten tweede zijn er ook de management processen die de klinische processen moeten ondersteunen. Voorbeelden van management processen zijn de organisatie van de loonuitbetaling van het personeel en de aankoop van goederen bij leveranciers. Tenslotte zijn er de ondersteunende processen of facultaire diensten die instaan voor een vlotte functionering van het ziekenhuis in het algemeen. Deze processen bestaan o.a. uit het onderhoud van het materieel, organisatie van kuisploegen, logistiek,… . De 3 processen zijn onderling afhankelijk van mekaar. Een foute of te late bestelling van goederen (management proces) zou bijvoorbeeld de kwaliteit van zorgverlening (klinisch proces) kunnen aantasten. Bijvoorbeeld bij het foutief doorgeven van een bestelling van klein medisch materiaal (bv. katheders, contrastproducten,...) aan de apotheek voor de radiologie, kan daardoor het gebrek aan een product het medisch onderzoek uitstellen. Verder wordt er alleen dieper ingegaan op de planning en controle van klinische processen. Er wordt m.a.w. de assumptie gemaakt dat management en ondersteunende processen optimaal werken en geen enkele belemmering vormen voor de werking van de klinische processen. De output wordt bepaald door de interactie van de input en transformatieprocessen. Health status indicatoren (bv. mortaliteit, morbiditeit,…) en patiëntentevredenheid/perceptie geven weer in welke mate de klinisch processen een succes waren in het omzetten van input naar de gewenste output (nl. een genezen patiënt of een juiste diagnose). Deze eerste is iets minder relevant bij een studie van een radiologie afdeling aangezien radiologie vooral patiënten onderzoekt, een diagnose stelt en doorverwijst naar een andere specialiteit. De radiologie is een intermediaire dienst in het patiëntenproces of m.a.w. zelden een eindstation in het patiëntenproces. De performantie van de radiologie wordt geëvalueerd door het meten van de resource performance of patiëntenperceptie. Het geeft de efficiëntie (bv. lengte van patiëntenverblijf, wachttijden…) en effectiviteit (bv. het gebruik van juiste en moderne procedures, bezettingsgraad van apparatuur,…) weer, waarmee onderzoeken worden uitgevoerd. Het streven naar een maximale benutting van resources en correcte allocatie van de beschikbare resources is cruciaal voor het bereiken van (kosten)efficiënte en effectieve klinische processen. Mede hierdoor worden wachttijden in het patiëntenproces geminimaliseerd en wordt de tevredenheid van de patiënt gemaximaliseerd. Deze thesis zal in 3 grote hoofdstukken worden opgedeeld. In het eerste hoofdstuk worden enkele concepten, later gebruikt in de case, toegelicht. De 2 belangrijkste concepten zijn respectievelijk de

5 resource planning en care chain planning, die de planning en controle van de klinische processen inhouden en zijn hierdoor bepalend voor het meten van de ziekenhuisperformantie (output). In het tweede hoofdstuk wordt ieder concept praktisch toegepast op de radiologie-afdeling in het Sint-Elizabeth Ziekenhuis te Zottegem. Hierbij wordt getracht de werking en de performantie van de afdeling te analyseren om zo mogelijke verbeteringen in de planning van patiënten en resources te achterhalen. In het laatste laatste hoofdstuk wordt de conclusie getrokken.

6

Hoofdstuk 1. Concepten

In dit hoofdstuk wordt getracht het theoretische kader te schetsen waarop de case zich zal baseren. Eerst wordt even stilgestaan bij enkele belangrijke inputfactoren in het patiëntenproces die een voorwaarde zijn voor een vlotte patiëntenstroom. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de health operations management termen: units en chains. Units voeren dezelfde operaties (behandelingen) uit op verschillende types van producten (patiënten). Het hoofddoel in units is het nastreven van een hoog en gebalanceerd gebruik van de resources met een minimum aan fluctuatie in de werkdruk gedurende de uren van de dag en dagen van de week. Een hoge bezettingsgraad is dus een belangrijke indicator van de efficiëntie in een unit. Een voorbeeld van een unit is de radiologie-afdeling in een ziekenhuis. De allocatie en benutting van resources wordt beschreven in het deel 'resource planning'. Chains daarentegen zijn een serie van verschillende operaties, uitgevoerd in verschillende units, voor hetzelfde type product (patiënt). De focus van het chainperspectief ligt op het totale proces die de patiënt ondergaat. Het hoofddoel in chains is het optimaliseren van tijdsindicatoren, zoals korte processtime en korte wachttijden tussen de verschillende units. Hierbij streeft men naar het maximaliseren van het service level voor de patiënt. Het concept 'chains' wordt besproken in het deel 'care chain planning'. [3] [4] [5] [6] [7]. Een derde deel van dit hoofdstuk wordt toegewijd aan ziekenhuisperformantie. Bij het bepalen van de ziekenhuisperformantie is het belangrijk de kwaliteit/kost-verhouding in acht te nemen. Een goede kwaliteit/kost-verhouding wordt in grote mate bepaald door een effectieve resource- en care chain planning. [8] [9] [10] [11] [12]. Tenslotte evalueert een balance scorecard het evenwicht van de 3 bovenstaande concepten; input, klinische processen, output, gecombineerd met het financieel perspectief.

1. Input Een goede of voldoende inflow van patiënten is een absolute voorwaarde voor een optimale patiëntenstroom. Er wordt verondersteld dat de input door 3 factoren wordt bepaald [13]; de patiëntenvraag/marktaandeel, coördinatie met spoed en huisarts (voorschrijver) en reputatie van de zorginstelling. Afbeelding 2 stelt dit grafisch voor.

Afbeelding 2: Inputfactoren

7

1.1 Patiëntenvraag en marktaandeel De populatiegroei, vergrijzing, meer chronische zieken, andere levensgewoonten, mentaliteitswijziging3 enz. zorgen voor een stijgende patiëntenvraag. De vraag van patiënten naar zorg is echter ook geografisch gebonden. Positieve nationale cijfers betekenen niet noodzakelijk een voldoende patiëntenvraag in iedere regio. Daarom is het belangrijk voor een ziekenhuis de herkomst van zijn patiënten en de demografische evoluties in deze regio's te beschouwen om te concluderen of de toekomstige patiëntenvraag voldoet. Enkel demografische cijfers beschouwen zou snel tot vertekening leiden. Positieve demografische cijfers zijn namelijk geen garantie voor voldoende patiëntenvraag. Een andere belangrijke indicator is het marktaandeel van het ziekenhuis in iedere regio. Zo kan het marktaandeel van het ziekenhuis afnemen terwijl de bevolking in de regio toeneemt. Het verminderen, behouden of uitbouwen van marktaandeel zijn strategische beslissingen genomen door het ziekenhuismanagement. Een ziekenhuis kan bewust zijn zorgaanbod voor een bepaalde pathologie inkrimpen omwille van strategische redenen (bijvoorbeeld appartuur acquisitie, specialisering,...). Het uitbouwen van marktaandeel is enkel mogelijk door goed te scoren op volgende 2 inputfactoren; coördinatie met spoed en huisarts, en technologie.

1.2 Coördinatie met spoed en huisarts Voor een goede inflow van patiënten is een vlotte toegang tot de zorg onontbeerlijk. Procentueel komen patiënten vaak het ziekenhuis binnen via spoedopname of op doorverwijzing van de huisarts. Daarom is het belangrijk dat deze goed gecoördineerd zijn met de specialismen. In de Verenigde Staten is het nu zelfs zo dat private ziekenhuizen aan ziekenhuismarketing doen om de huisarts te overtuigen zijn patiënten naar hun ziekenhuis door te sturen. Vlotte service, een toegankelijke internetdatabase met alle patiëntengegevens en financiële bonussen zijn vaak de troeven. Ook in België, waar niet zulke sterke competitie heerst, is een goede coördinatie met de huisarts en communicatie over zijn patiënten belangrijk om de patient-inflow te verzekeren. Voor spoeddiensten komt het erop neer toegankelijk te zijn en snelle service te leveren. Patiënten die aankomen op de spoed en lang moeten wachten, zullen de volgende keer sneller geneigd zijn een andere zorgverstrekker op te zoeken. Lange wachttijden op spoeddiensten moeten dus resoluut vermeden worden. Een goede interne communicatie tussen de spoeddienst en de ziekenhuisspecialismen is daarom een belangrijk aandachtspunt.

Patiënten verwachten een radiologisch onderzoek zelf voor bagatellen zoals een verstuikte vinger. Om medico-legale redenen schrijven geneesheren ook sneller en meer technische onderzoeken voor. 3

8

1.3 Reputatie Een laatste inputfactor die bepaalt of een patiënt al dan niet voor een behandeling in een welbepaald ziekenhuis kiest, is de reputatie van het ziekenhuis. Een goede reputatie staat garant voor een positieve goedkope mond-aan-mond reclame, waardoor een voldoende patientinflow meer waarschijnlijk is. De reputatie wordt voornamelijk bepaald door 3 factoren: de technologie, kwaliteit van personeel en bereikbaarheid/toegankelijkheid. Up-to-date onderzoeks -en behandelingstechnieken zijn gecorreleerd met kwalitatief hogere zorg en genezingsgraad. Zo is het mogelijk met de MRI-scanner, vroeger onbekende aandoeningen te ontdekken dankzij de hogere sensitiviteit. Het is echter belangrijk de voordelen en nadelen af te wegen. Dit gebeurt in de technology assessment analyse (zie H2. 2.4 Technology Assessment). Zo leidt een MRI, met hoge sensitiviteit, tot lagere specificiteit waardoor het aantal vals positieve onderzoeken oploopt. Daarnaast dient ook de hoge aankoopprijs in de analyse opgenomen te worden. Technologische innovatie en evolutie is nodig voor de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg te kunnen aanbieden. Een tweede factor is de kwaliteit van het personeel. De meest efficiënte werknemers zijn deze die hoog kwalitatief werk afleveren tegen minimale kosten. Werknemers variëren in kosten zoals ziektedagen, werkongevallen, kost voor training, kosten van fouten, dagelijkse productiviteit,... Deze kosten zijn gerelateerd aan de graad van werkmotivatie, hoe hoger de motivatie, hoe lager de kosten. Er is een keuze tussen externe-en interne motivatiemethoden. Voorbeelden van externe methoden zijn bonus-betaling, jaarlijkse evaluaties, priksystemen, disciplinaire procedures en audit,... Deze methodes voegen net zoveel kosten toe dan als ze verwijderen, waardoor het ineffectief is voor het verhogen van productiviteit. Interne motivatiemethoden daarentegen motiveren de werknemers om beter, sneller en kostefficiënter te werken. Voorbeelden hiervan zijn; verwijderen van limieten op creativiteit en productiviteit, reward-policy waarin erkenning positief beloond wordt voor goed werk, open communicatie, team-building, werknemers betrekken bij beslissingen (empowerment),... Creativiteit en communicatie moet hierin centraal staan waarbij werknemers aangemoedigd worden naar het zoeken van opportuniteiten voor processimprovement, vooral kwalitatieve en lage kost oplossingen. Een laatste factor die de reputatie van de zorgverstrekker bepaalt, is de bereikbaarheid van en toegankelijk tot de zorg. Het ziekenhuis moet op een proactieve manier het bereikbaarheid/toegankelijkheid aspect aanpakken. Eerst en vooral is het belangrijk een onderscheid te maken tussen de verschillende patiëntenklassen (zie H2. 3.1. Classificatie). Iedere klasse wenst als belangrijkste groep beschouwd worden en heeft zijn eigen specifieke eisen (bv. spoedpatiënten verwachten snelle service, ambulanten een snelle afspraak, ...). In realiteit, is het onmogelijk om alles optimaal te maken voor alle klassen.

De patiëntenvraag (marktaandeel), coördinatie met spoed en huisarts en reputatie zijn voorwaarden voor een continue voldoende inflow van patiënten. Indien aan één van deze inputfactoren niet voldaan is, kan suboptimalisatie in de klinische processen optreden (bv. onderbezetting van resources). De

9 (sub-)optimalisatie van de klinische processen bepaalt op zijn beurt dan de output (performantie, patiëntenperceptie).

2. Resource Planning In dit deel wordt stilgestaan bij de planning, allocatie en controle van resources binnenin units. Eerst worden de verschillende types resources beschreven. Vervolgens wordt de impact beschouwd van allocatie beslissingen op resource requirements en gebruik. Tenslotte worden enkele resource allocatie methodes beschreven.

2.1 Resource types Resources kunnen gedefinieerd worden als “an economic or productive factor required to accomplish an activity, or as means to undertake an entreprise and achieve desired outcome” (Business Dictionary). Een resource beschikt over een capaciteit, wat refereert naar “the highest sustainable output rate (maximum numbers of units per month, quarter or year) that can be acheived with current resources, maintenace strategies, product specifications,etc” (Business Dictionary). Verschillen in resource types zijn bepalend in de allocatie van de resources aan productie. We onderscheiden 5 soorten resources:

2.1.1 Dedicated en shared resources In units zijn de meeste resources shared, wat betekent dat ze gebruikt worden door verschillende patiëntengroepen. Zoals bijvoorbeeld de dienst fysiotherapie die gebruikt wordt voor zowel neurologische (bv. herseninfarct, hersenbloeding, trombose,...), orthopedische, als SP locomotorische revalidatie (bv. knieprothese, discusprothese,...). Een dedicated resource daarentegen wordt gebruikt door slechts één patiëntengroep. Shared resources omvatten ook de time-shared resources. Deze time-shared resources worden toegewezen aan een specialist voor een specifieke periode, m.a.w. een time-phased allocatie. Allocatie van time-shared resources moet dus eerst gebeuren op het niveau van de specialist, die ze dan kan toewijzen aan een patiëntengroep als shared of dedicated resources. Daarnaast is ook de beschikbare tijd van de specialist een speciaal type van shared resources. Dit aparte karakter is te wijten aan het multidimensioneel karakter van de specialist als resource. Bij de allocatie van specialist-tijd aan activiteiten in het patiëntenproces, zoals het uitvoeren van een scan en protocolleren, nemen specialisten deel aan verschillende fases in het proces. De tijd toegewezen aan deze activiteiten is echter niet gealloceerd aan specifieke patiëntengroepen zoals de andere shared resources. Dit multi-dimensionele karakter van de specialist in combinatie met zijn dominante positie in het proces maakt de specialist een leading resource in de allocatie van resources.

10

2.1.2 Leading en following resources Leading resources zijn het startschot voor het gebruik van resources die volgen ('follow'). De allocatie van capaciteit aan leading resources bepaalt ook de nodige capaciteit voor de following resources voor een efficiënte werking van het proces. Zo zijn bijvoorbeeld resources voor inschrijving van patiënten (bv. radiologie-receptionisten,...), leading resources voor onderzoek en protocol (bv. scanner, beschikbare tijd van de specialist,...). Identificatie van leading en following resources zijn dus cruciaal in de allocatie van resources aan het patiëntenproces.

2.1.3 Bottleneck resources De bottleneck resource is de meest schaarse resource en bepaalt hierdoor de finale output van het patiëntenproces (bv. aantal onderzoeken per uur). Bijvoorbeeld het protocoleren van radiologische onderzoeken kan de bottleneck resource zijn, waardoor alle andere resources hierop moeten worden afgestemd. Het maximaliseren van het gebruik van de bottleneck resource resulteert ook in het maximaliseren van de efficiëntie van het patiëntenproces [14]. Identificatie en uiteindelijk maximaliseren van bottleneck resources zijn dus zeer belangrijk bij het optimaliseren van patiëntenstromen.

2.1.4 Continuous of intermittently available resources Een vierde te onderscheiden kenmerk van resources is de mate van beschikbaarheid of continuïteit. Sommige resources, zoals capaciteit van scanners, zijn continue. Andere resources daarentegen zoals beschikbare uren voor diagnose en protocol, zijn in beperkte mate beschikbaar. Het doel van hoge bezettingsgraad en efficiëntie zal de beslissing beïnvloeden of resources continue of beperkt beschikbaar moeten zijn.

2.2 Resource performance Om de impact van allocatiebeslissingen op resource requirments en gebruik in te schatten en te evalueren, definiëren we 3 criteria: level van resource-gebruik, fluctuatie in resource-gebruik en het overschrijden van resource beperkingen. Afbeelding 3 schets de verschillende soorten capaciteiten wanneer we spreken over het resource-level. Potential capaciteit kan uit een deel non-available capaciteit bestaan (bv. een X-ray die niet meer gebruikt wordt wegens een tijdelijk defect). Available capaciteit kan een deel non-usable capaciteit omvatten (bv. één van de X-rays kan 1 dag per 6 maand buiten gebruik zijn wegens onderhoud). Usable capaciteit kan niet ten volle benut worden door een gebrek aan werk. Dat deel noemt men idle capaciteit (bv. wanneer een onderzoek geannuleerd werd of een onderzoek minder tijd nam dan voorzien). Een deel van de utilised capaciteit wordt besteed aan niet-productieve activiteiten zoals set-up (bv. het veranderen van de spoelen op een MRI voor andere onderzoeken). Voor het resource-gebruik of de

11 utilisation rate (graad van benutting) te definiëren, wordt de ratio tussen de utilised capacity en de usable capacity beschouwd. Het level van resource-gebruik wordt door de gemiddelde utilisation rate over een bepaalde periode (bv. een paar maand tot een jaar) geëvalueerd.

non-available

non-usable

potential available usable

idle

set-up

utilised productive

Afbeelding 3: Onderverdeling van capaciteiten

De fluctuatie in resource-gebruik wordt bepaald door de standaarddeviatie van de (dagelijkse) utilisation ratio's t.o.v. gemiddelde utilisation rate te berekenen. De variatie-coëfficient wordt gebruikt als gestandardiseerde indicator om fluctuatie in capaciteit requirements en gebruik van verschillende resources te vergelijken. Deze indicator wordt gedefinieerd als de verhouding van de standaarddeviatie en het gemiddeld gebruik (mean value). Bij de allocatie en het gebruik van resources moeten meerdere restricties in rekening worden gehouden. Zo kan bijvoorbeeld de totale allocatie van resources aan een bepaalde specialiteit niet de capaciteit van de specialiteit overschrijden. Een ander voorbeeld zijn gelimiteerde openingsuren van units die allocatiebeslissingen beïnvloeden.

2.3 Load levelling in de radiologie Professor J. Vissers (1994) stelt dat de coördinatie van resource impact voor following resources, die shared maar niet gealloceerd zijn aan andere specialiteiten, noodzakelijk is om capaciteitsverlies en een onderperformante patiëntenstroom te vermijden. Een oplossing hiervoor is capacity load levelling per following resource. Stel bijvoorbeeld dat een patiënt een hartoperatie onderging en een nieuwe scan vereist ter controle. Hier is de hartchirugie de leading resource en is de radiologie de following resource. Grote fluctuatie in de workload in de radiologie dreigt te ontstaan indien alle specialiteiten (bv. cardiologie, orthopedie, pneumologie,...) gelijktijdig een radiologisch onderzoek aanvragen. Deze fluctatie in een following resource als de radiologie vereist capacity levelling in lijn met de toegewezen capaciteit aan zijn leading resources. Naast capacity load levelling per following resourcet, is ook load levelling van resources per specialiteit noodzakelijk om onder-en overbenutting van resources binnenin de specialiteit te voorkomen. Dit wordt voornamelijk bewerkstelligd m.b.h.v. planningssystemen.

12

2.4 Technology assessment Ongeveer iedere 4 jaar komt een MRI-scanner met nieuwe methodes en toepassingen op de markt. [15]. De aankoopprijs hiervan loopt op tot minimum 1 miljoen euro. Door de hoge kosten van medische apparatuur en de voordurende technologische evolutie in technieken, is het belangrijk te weten of nieuwe apparatuur effectief nodig is. Colardyn, F., hoofd van het UZ Gent, wijst erop dat nieuwe technologie heel duur kan zijn, in ruil voor de slechts 'small benefits'. [16]. Het KCE stelt dat een kosteneffectiviteitsanalyse, die de voordelen van een nieuwe techniek of behandeling uitdrukt in 'gewonnen levensjaren' voor de patiënten, een belangrijk instrument is bij het nemen van beslissingen. Wanneer een behandeling minder kost en meer voordelen oplevert dan de huidige behandelingsmethode dan ligt de beslissing voor de hand. Het gebeurt echter vaak dat de behandeling de gezondheid verbetert, maar dat ze ook meer kost dan de klassieke behandeling. De vraag stelt zich dus hoeveel een gewonnen levensjaar mag kosten? In België is er geen bedrag ('drempelwaarde') vastgelegd waarop men zich baseert bij het bepalen of een nieuwe techniek kosteneffectief is. Men is ook niet in staat een uniek drempelwaarde vast te leggen omdat maximale gezondheid niet de enige doelstelling is van de beleidsmakers, want ook billijkheid, de ernst van de aandoening en het al of niet bestaan van alternatieve behandelingen zijn bepalend voor beslissing tot terugbetaling. In deze kosteneffectiviteitsanalyse moet een accurate resource planning naar huidig en toekomstig gebruik van resources bevatten voor het nemen van de juist beslissing. [17].

2.5 Conclusie Resource planning is een belangrijk instrument om beslissingen te nemen omtrent allocatie van resources en eventuele nieuwe investeringen. Via de resource planning moet informatie bekomen worden over de werking en benutting van resources in units. Op basis van utilization rates kan de bottleneck geïdentificeerd worden, waarna verbeteringsprogramma's (via process reengineering) uitgewerkt kunnen worden om de capaciteit van de bottleneck te maximaliseren. Daarna zal nog enkel acquisitie van extra bottleneckcapaciteit (bv. aankoop extra apparatuur, aanwerving extra personeel,...) de output van het proces kunnen verhogen.

3. Care Chain Planning 3.1 Classificatie Chains zijn een serie van operaties die uitgevoerd worden in verschillende units om een specifiek service of product te produceren. Dit product is de patiënt. Patiënten dienen hiervoor in homogene patiëntenklassen opgedeeld worden. De opdeling kan gebeuren op basis van een gelijk aantal nodige resources (iso-resource)

13 of een gelijke samenstelling van resources (iso-process). De huidige DRG-classificatie4 is een combinatie van beide en onderscheidt 467 DRG-klassen. Andere classificatie-systemen zijn AVG5, waarmee ambulante patiënten geclassifieerd worden. Desondanks de classificatie, blijft er hoge variatie bestaan van homogeniteit binnenin elke klasse van individuele patiënten. Redenen hiervoor zijn inter-doctor variatie binnenin een klasse (bv. ondanks de praktijkrichtlijnen kan de radioloog zelf het type onderzoek bepalen afhankelijk van persoonlijk patiëntenprofiel, urgentiegraad,...), inter-practice variatie tussen ziekenhuizen (bv. sommige ziekenhuizen beschikken niet over een MRI waardoor meer onderzoeken op CT worden uitgevoerd) en inter-patient variatie (bv. kwaliteit van onderzoek is afhankelijk van interactie tussen specialist en patiënt).

3.2 Process mapping Er bestaan verschillende manieren voor het beschrijven van een chain. Process mapping is er één van waarbij de chain grafisch 'gemapt' wordt vanuit het operations perspectief. In Afbeelding 4 wordt de process map van een patiënt met een kwaadaardig borstgezwel geschetst. De patiënt ondergaat volgende stappen: 1. doorverwijzing van een huisarts, 2. wachtlijst voor radiologisch onderzoek, 3. radiologisch onderzoek (CT-scan), 4. huisartsconsultatie, 5. wachtlijst oncologie, 6. eerste consultatie oncologie, 7. eventuele bijkomende technische onderzoeken en pre-operatief voorbereiding, 8. wachtlijst operatie, 9. operatie, 10. post-operatief verblijf, 11. ontslag uit het ziekenhuis, 12. thuisbezoek van huisarts, 13. eerste follow-up bezoek aan de oncoloog, en 14. een tweede follow-up bezoek. wachtlijst radiologie doorverwijzing huisarts

1e follow-up bezoek

Wachtlijst oncoloog Radiologisch onderzoek

Huisbezoek huisarts

Consultatie huisarts

ontslag

Post-operatief verblijf

bezoek oncoloog

Bijkomende onderzoeken

operatie

Wachtlijst operatie

2e follow-up bezoek

Afbeelding 4: Process map van een oncologisch patiënt

wachtlijst

operation

Patient flow

We moeten echter enkele opmerkingen maken bij deze voorstelling. Zo werden o.a. 'in-process' wachttijden niet opgenomen, bijvoorbeeld de patiënt die moet wachten in de radiologie alvorens onderzocht te worden. Verder dient opgemerkt te worden dat een process map een theoretische voorstelling is. Wat wil zeggen dat de werkelijke data over de effectief doorlopen stappen meestal afwijken van dit patroon. Een oncologisch patiënt met een hoger risico op herval kan bijvoorbeeld nood hebben aan meerdere follow-up bezoeken. Tenslotte zijn er ook een aantal zogenaamde decision-points in de process 4 5

DRG of Diagnosis Related Groups, systeem ontwikkeld door Fetter in 1983 AVG of Ambulatory Visit Groups, systeem ontwikkeld door Fetter en Averill in 1984

14 map wat leidt tot subgroepering van patiënten. Bijvoorbeeld chemotherapie, operatieve verwijdering of radiotherapie van een kanker kan leiden tot 3 verschillende subgroepen die andere resources vereisen. De voorstelling hiervan kan door 3 afzonderlijke process maps te maken of door het identificeren van decision points in de oorspronkelijke process map. De process map wordt complexer wanneer een patiënt behandeld wordt door meerdere specialiteiten. Verschillende stappen in de process map kunnen geïdentificeerd worden als serial processing of parallel processing, joint treatment (team processing) of cyclical processing (zie Afbeelding 5). Bij serial processing wordt de patiënt doorverwezen van de ene specialiteit naar de andere. Bijvoorbeeld een oncologisch patiënt kan niet meer geholpen worden met een chirurgische ingreep omwille van grote uitzaaiingen, zal doorverwezen worden voor chemo-behandeling. In parallel processing zullen meerdere specialiteiten op hetzelfde moment de patiënt behandelen. Meestal is er één verantwoordelijke specialiteit ondersteund door anderen. Bijvoorbeeld bij prostaatkanker vraagt de oncoloog expertise aan de uroloog. In het geval van team processing, wordt de patiënt door 2 of meerdere specialisten tergelijkertijd behandeld. Bijvoorbeeld bij het operatief verwijderen van kankers zullen chirurgen en oncologen betrokken worden. Cyclical processing gebeurt bij patiënten met chronische aandoeningen. Een diabetes patiënt kan een zorgprogramma volgen waarbij hij meerdere malen per jaar een endocrinologist bezoekt en maar slechts 1 keer per jaar de oftamoloog voor mogelijke zichtstoornissen veroorzaakt door diabetes. Specialist 1

Specialist 2

Serial processing

Specialist 1 Specialist 2 Parallell processing

Specialist 1 Specialist 2 Team processing Afbeelding 5: Multispecialiteiten behandeling

3.3 Chain performance De chain performantie wordt gemeten door de 'leadtime'6 en 'waiting times' in relatie met het resource gebruik in de verschillende units. Bij het bepalen van het resource gebruik van een chain worden ondersteunende processen zoals logistiek en onderhoud van materieel, buiten beschouwing gelaten. Het totale gebruik van resources van een chain is de som van het resource gebruik in iedere unit. Tabel 1 geeft een overzicht van het resource gebruik van de oncologisch patiënt. Om de performantie te meten dienen 6

Tijd verlopen tussen de start en het einde van een proces

15 ook lead-time en wachttijden opgenomen te worden. In de process map (Afbeelding 4) bevinden zich 3 wachtlijsten, respectievelijk voor de radiologie, de oncologie en de operatie. Tussen het thuisbezoek van de huisarts (12) en het eerste follow-up bezoek aan de oncoloog (13) zit een tijdsspanne van 15 dagen. Het tweede follow-up bezoek (14) volgt 3maanden na het eerste (13). Deze periodes zijn voorzien voor herstel en noemen we de follow-up time. Een schatting van deze wachttijden is gegeven in Tabel 2. Stap

Omschrijving van proces

Leadtime

Resources

Resource gebruik

3

Radiologisch onderzoek

30min

verpleger adminstratie radioloog appartuur /faciliteiten

20min 5min 15min 20min

4

Consultatie huisarts

15min

huisarts faciliteit

15min 15min

6

Consultatie oncoloog

25min

oncoloog administratie faciliteit

25min 6min 25min

7

Bijkomende technische operatieve voorbereiding

15min

Verpleger oncoloog

15min 10min

9

Operatie

90min

operatiekamer anesthesist 2 verplegers chirurg

120min 100min 200min 90min

10

Post-operatief verblijf in ward

4dagen

bed verpleger specialist/oncoloog

4dagen 8uur 60min

11

Ontslag

10min

verpleger administratie

12min 10min

12

Thuisbezoek van huisarts

15min

huisarts vervoer

30min 15min

13

Follow-up bezoek aan oncoloog

15min

oncoloog faciliteit

15min 15min

14

2e Follow-up bezoek aan oncoloog

15min

oncoloog faciliteit

15min 15min

onderzoeken

en

pre-

Tabel 1: Analyse van resource gebruik door een patiënt met borstgezwel

Stap

Wachttijden

Tijdsduur

2

Wachtlijst radiologie (access time)

1dag

5

Wachtlijst oncoloog (access time)

3 dagen

8

Wachtlijst operatie (access time)

3 dagen

12-13

Eerste herstelperiode (follow-up time)

10 dagen

13-14

Tweede herstelperiode (follow-up time)

21 dagen

Tabel 2: Wachttijden voor een patiënt met borstgezwel

16 Nu kan men concluderen dat de leadtime voor een patiënt met een borstgezwel gemiddeld 51,5 dagen duurt, bestaande uit 7 dagen wachten, 13,5 dagen in behandeling en 31 dagen herstelperiode. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten wachttijden. De meest voorkomende wachttijd is access-time, dit is de tijd die de patiënt moet wachten vooraleer die service kan krijgen van een unit. Een ander type wachttijd is batch waiting-time. Dit refereert naar de tijd dat een patiënt moet wachten vooraleer er genoeg patiënten beschikbaar zijn. De patiënten worden opgevuld in batches met een batchnummer. Bijvoorbeeld patiëntensessies als groepstherapieën e.d. Een laatste type is in-processing time, wat voorkomt op een meer gedetailleerd level van de unit. Binnenin elke unit volgt iedere patiëntgroep een bepaald traject. Bijvoorbeeld bij het ontslag uit een ziekenhuis (stap 10. Afbeelding 4) zijn de mogelijke stappen;

administratieve

activiteiten

zoals

uitschrijving

van

opnamelijst,

verzekering-en

betalingsformaliteiten, verwittigen van huisarts, overhandigen van formulieren o.a medicatie gegevens, afspraak maken voor follow-up bezoek, ... met tussen iedere stap mogelijks wachttijdbuffers (in-processing time). Optimalisatie van de unit staat centraal in resource planning maar dit leidt niet noodzakelijk tot maximale chain performantie. Er is m.a.w. een trade-off tussen het service-level van de care chain (chain performance) en een optimale resource planning.

3.4 Lean Manufacturing Ziekenhuizen zijn flow-gestuurde dienstenbedrijven, waarbij de klant (patiënt) verschillende stappen ondergaat bij het doorlopen van het patiëntenproces. Hoe meer van deze stappen, hoe meer bronnen van verspilling er kunnen zijn. Op Afbeelding 4 is te zien dat een oncologisch patiënt gemiddeld 14 stappen doorloopt in zijn patiëntproces. Dit betekent dat 14 keer de kans op verspilling bestaat. Lean manufacturing is een managementfilosofie die erop gericht is niet-waardetoevoegende stappen of activiteiten te elimineren. Het voordeel is tweezijdig: de kwaliteit gaat omhoog en de kosten dalen. Er kunnen 3 categorieën voor betere beheersing onderscheiden worden: •

variaties in vraagpatroon

•

variaties in de chain (bv. over-en onderbezetting)

•

verspillingen (bv. defecten, overproductie, transport, wachten, overprocessing, onderbenutting,...)

Om deze 3 categorieën beter te beheersen, maakt lean manufacturing gebruik van methoden zoals JIT (just-in-time), waarbij getracht wordt alle resources op de juiste plaats op het juiste tijdsstip te leveren. Zo worden wachttijden en voorraden beperkt gehouden. We spreken hier van 'Time-phased Resource Allocation'. Niet alleen de hoeveelheid resources moet kloppen met de hoeveelheid vraag, maar ook de timing van de allocatie moet in rekening worden gebracht. In principe kan lean manufacturing geïnstalleerd worden zonder software. Echter, in praktijk wordt vaak gebruik maakt van ICT-ondersteuning. In een ziekenhuis zullen geautomatiseerde voorraad- en patient scheduling systemen het belangrijkste zijn voor een lean patiëntenstroom te bekomen. Daarnaast kan

17 process reengineering een belangrijke rol spelen bij het detecteren en elimineren van verspillingen.

3.5 Process reengineering en patiëntenplanning Als oorzaak van een slechte patiëntenstroom, denken beslissingnemers vaak dat er een gebrek aan apparatuur, personeel of andere resources is. Het is echter zo dat een hoge of lage bezettingsgraad niet altijd representatief is voor de patiëntenvraag. Het probleem kan namelijk liggen aan inefficiënte processen of slechte management technieken. Het is de taak van process reengineering de inefficiëntie te identificeren, met als ultiem doel de kosten te verlagen, de kwaliteit te garanderen en patiëntenstromen vlotter te laten lopen. Reengineering start met een grondige analyse van alle activiteiten binnenin een afdeling, waarbij alles gekwantificeerd wordt door de outcome van iedere activiteit te meten. Er kan hiervoor gebruik worden gemaakt van control charts om de variatie in outcome en de oorzaak hiervan na te gaan. Variatie kan namelijk een oorzaak zijn van ongeschikt personeel, het slechte design van de afdeling, gebrek aan coördinatie en communicatie met andere afdelingen,.... Hieruit kan de bottleneck worden geïndentificeerd en de bezetting ervan gemaximaliseerd. Process reengineering maakt dus gebruik van statistische analyse van tijdsgerelateerde parameters die de outcome bepalen. Er moet wel opgemerkt te worden dat niet alleen objectieve, maar ook subjectieve processen de outcome bepalen. Denk maar aan relatiedynamiek tussen patiënt/arts, arts/arts, .... Dus ook dit moet in rekening worden gebracht. Een belangrijk instrument voor process reingeneering is een patiëntenplanningssysteem. Om lean manufacturing na te streven, is het belangrijk voor een ziekenhuis over een patiëntenplanningssysteem te beschikken die fluctuatie in de aankomsttijden en wachttijden van patiënten moet reduceren en tevens bezetting van resources maximaliseert. Een planningssysteem wordt bepaald door de manier van access [18] [19] (bv. Moet er een afspraak gemaakt worden of niet?) en dayscheduling [20] [21] (standard scheduling, original wave scheduling en modified-wave scheduling).

3.5.1 Access modellen Er worden 3 verschillende access modellen langs het access continuum onderscheiden. Het komt er op neer dat elk modeldesign in een andere outcome (wachttijd, kwaliteit,...) resulteert. Voor de outcome te veranderen, zal in de eerste plaats dus het modeldesign geherstructureerd moeten worden.

3.5.1.1 Traditional model Bij het traditional model wordt iedere dag op voorhand volgeboekt met afspraken. De planning zit weken of soms zelfs maanden op voorhand vol. Routine afspraken vullen de volledige planning waardoor er geen tijd beschikbaar is voor de behandeling van urgente patiënten. Deze worden bovenop de afspraken

18 behandeld d.m.v. dubbelboekingen, behandeling tijdens de lunchpauze, overuren,... Extra capaciteit wordt dus voorzien door bovenop het reeds volgeboekte afsprakenagenda de niet-geplande urgente patiënten erbij te nemen. Bij dit systeem is er een hoge graad van patiënten die niet komen opdagen, de zogenaamde no-shows, doordat afspraken een lange tijd op voorhand gemaakt worden en deze snel vergeten worden. Een telefonische confirmatie van de afspraak een paar dagen op voorhand kan het 'no-show'-probleem wel deels oplossen. Het risico bestaat ook dat de kwaliteit van de zorg afneemt doordat artsen onder zware tijdsdruk staan. Daarnaast zullen patiënten ook geneigd zijn onmiddellijk naar de spoedafdeling van het ziekenhuis te gaan om een snellere service te krijgen, waardoor de arts-patiënt relatie vertroebeld en de spoeddiensten overrompeld worden met patiënten met allerlei, vaak kleine, niet-urgente, kwaaltjes. Het moto van dit model is: “Do last month's work today”.

3.5.1.2 Carve-out model In 1994 kwamen onderzoekers, waaronder M.Smoller, tot de conclusie dat de patiëntenvraag relatief voorspelbaar was. De toekomstige patiëntenvraag is te voorspellen door het patroon van historische vraagcurves van voorbije jaren te analyseren, waarbij de recentere jaren een hogere wegingscoëfficient krijgen. De toekomstige vraag wordt namelijk in grote mate bepaald door de historische vraag op voorwaarde dat andere variabelen (zoals klimaat, ...) constant worden verondersteld. Dit leidde tot de ontwikkeling van het carve-out model of first-generation open access model. Voor iedere dag wordt er tijd gereserveerd voor de urgente patiënten op basis van de vraagpredicties. De resterende timeslots7 worden gevuld met afspraken, net zoals in het traditional model. Het aantal open te houden tijdslots is afhankelijk van het aantal patiënten en de patiëntenmix (routine , spoedpatiënten,...) van de artsenpraktijk. Smoller, M. schat dat klassieke Amerikaanse huisartsenpraktijken met jaarlijks ongeveer 10.000 patiënten 50% van de tijdslots op maandag en vrijdag, respectievelijk 30 tot 35% van de tijdsslots op andere weekdagen, moet openhouden. Dit model heeft een aantal nadelen: •

de capaciteit is beperkt want tijdslots worden ofwel vrijgehouden voor urgente patiënten op de dag zelf, of opgevuld met afspraken. Niet-urgente patiënten worden dus naar later doorverschoven waardoor het werk uitgesteld wordt.

•

Er bestaat altijd een afweging tussen afsprakenslots of urgentieslots. Bij een tekort aan urgentieslots zullen patiënten met een afspraak naar een later uur verplaatst worden waardoor de wachttijden weer toenemen en het afsprakensysteem complexer wordt. Een teveel aan urgentieslots betekent dan weer capaciteitsverlies en onderbenutting.

•

Tenslotte is er het zogenaamde risico op underground economy: de intentie om toekomstige urgentieslots te 'stelen' om patiënten, die niet passen in de huidige complexe dagplanning, tevreden te stellen. Dit leidt onvermijdelijk weer tot het traditional model.

Een tijdslot komt overeen met de gemiddelde tijd voorzien voor het onderzoeken van een patiënt. Stel dat een tijdslot 15 minuten bedraagt en dat een werkdag uit 8uren bestaat. Dan beschikt een arts over 32 tijdslots per dag. 7

19 Het moto luidt “Do some of the today's work today”.

3.5.1.3 Advanced-access model Het Advanced-access model of open-office model is het makkelijkst te implementeren maar eist een mentatiliteitswijziging van de arts. Afspraken worden bijna niet meer gemaakt en er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen urgentiepatiënten, routinepatiënten of preventie. Het idee dat “patiënten enkel worden behandeld wanneer het effectief nodig is en zoniet moeten ze wachten” moet verdwijnen. Patiënten worden behandeld op de dag wanneer ze bellen voor een afspraak volgens het 'first come, first serve'8 principe, ongeacht of het urgent, routine of preventief is. De afsprakenslots zijn voorzien voor follow-up onderzoeken omdat de arts beslist in het kader van de behandeling dat dit de best geschikte dag is. Tabel 3 geeft een overzicht van hoe een dag eruit kan zien een maand vooraf met 50% van de tijdslots gereserveerd voor afspraken op die dag en follow-up afspraken. Er worden 3 soorten tijdslots onderscheiden. De prescheduled appointments zijn deze afspraken die minstens 2 weken op voorhand gemaakt worden zoals routine check-ups voor chronische zieken. Same-day add-afspraken worden op de dag zelf gemaakt. De return check-afspraken omvatten de follow-up bezoeken. Om 15uur wordt een open tijdslot gereserveerd om eventuele vertragingen in de planning op te vangen en terug in te halen.

8

Principe waarbij de klant die het eerst aankomt, het eerst bediend wordt.

20 07:00

Prescheduled appointment

12:00

Lunch

07:15


13:00

Same-day add

07:30


13:15


07:45


13:45

Return check

08:00


14:00


08:15


14:15


08:30

Return check

14:30

Return check

08:45

Return check

14:45

Return check

09:00

Return check

15:00

Catch-up time

09:15

Return check

15:15

Return check

10:00

Same-day add

15:30


10:15

Return check

15:45

Same-day add

10:30


16:00

Same-day add

10:45


16:15

Same-day add

11:00

Same-day add

16:30

Same-day add

11:15

Same-day add

16:45


11:30

Same-day add

17:00


11:45


17:15


Tabel 3: Voorbeeld van een dagplanning volgens open-office scheduling

Same-day add -afspraken worden best niet in de vroege voormiddag gepland want het is weinig waarschijnlijk dat patiënten zeer vroeg bellen voor een afspraak de dag zelf. Als de return-check of prescheduled -slots niet volraken dan kunnen deze ook gebruikt worden als same-day add slots. De verdeling van de slots is ook seizoensgebonden. In de maanden januari en februari bijvoorbeeld, zullen meer same-day add slots vrijgehouden moeten worden dan op een dag in de zomer, omwille van meer griep, verkeersongevallen,.... Dit model heeft enkele voordelen: •

er gaat meer aandacht naar preventie, waardoor de kosten van de latere behandeling vermeden kunnen worden,

•

zeer eenvoudig principe waardoor het makkelijk te implementeren is,

•

de wachttijd voor een afspraak is maximum 1 dag. Een voorwaarde is natuurlijk dat het zorgaanbod

21 minstens gelijk is aan de vraag en dat de arts dit beseft. De capaciteit wordt maximaal benut, aangezien alle slots opgevuld worden met patiënten ongeacht

•

hun urgentiegraad. Reductie van bad backlog9, want alle patiënten die bellen op een bepaalde dag, krijgen een

•

afspraak op de dag zelf. De arts moet ook de onderzoekstijd met zijn patiënt maximaliseren door te controleren of er geplande toekomstige onderzoeken zijn die ook op dat moment uitgevoerd kunnen worden. Een andere strategie is de frequentie van follow-up onderzoeken in vraag te stellen. De intervallen van deze onderzoeken is vaak gebaseerd op cultuur en gewoonte. Een reductie van het interval zal een stijging in capaciteit betekenen. Het maximaliseren van de afspraken voor vandaag leidt tot het reduceren van de bad backlog, een daling van de toekomstige patiëntenvraag en uiteindelijk tot een grotere capaciteit. Enkele gevaren waarmee rekening dient worden gehouden, zijn: De gewoonte van de arts om alleen echt zieke patiënten op vandaag te plannen, moet veranderen.

•

Bovendien is het moeilijk op voorhand te beoordelen of iemand nu echt ziek is of niet. •

Het zorgaanbod moet in evenwicht zijn met de dagelijkse vraag.

•

Iedere arts moet een patiëntenbestand hebben die te managen valt, op basis van de scope van de artsenpraktijk, patiëntenmix en beschikbare tijd van de arts.

Het moto luidt “do all of today's work today”. Casestudies tonen aan dat dit model tot hogere productiviteit en patiënten-en personeeltevredenheid leidt.

3.5.1.4 Samengevat

Traditional Model

Carve-out Model

Advanced-access Model

100% afspraken

+- 50% afspraken

+- 40% afspraken

+- 50% urgentie

+- 60% open (urgent+ niet urgent)

Alles wordt gepland,

Deel van slots voor afspraken,

Een klein deel van de slots voor

urgentiepatiënten worden

urgentieslots voor

afspraken, andere slots voor (niet)

ingepland bovenop de afspraken

urgentiepatiënten, niet-

urgentiepatiënten en preventie.

urgentiepatiënten worden naar de toekomst verschoven

Of “Appointment Debt”, patiënten die vandaag behandeld kunnen worden maar toch een latere afspraak krijgen. Good backlog zijn deze afspraken ,die omwille van medische redenen, later gepland worden bv. follow-up onderzoeken. 9

22

3.5.2 Dayscheduling methoden 3.5.2.1 Standard scheduling Bij dit systeem komt het erop neer dat patiënten opeenvolgend gepland worden volgens een bepaald tijdsinterval. Dit tijdsinterval komt meestal overeen met de gemiddelde onderzoekstijd (bv. 15minuten) plus een eventuele marge. De meeste zorgverstrekkers gebruiken tegenwoordig het standard scheduling systeem, maar het is daarom niet de meest efficiënte manier van scheduling. No-shows betekenen namelijk een verlies van capaciteit. Deze scheduling methode wordt vaak gecombineerd met het traditional access model.

3.5.2.2 Original-wave scheduling Een andere methode is original wave scheduling. Hierbij wordt voor alle patiënten op een bepaalde dag een afspraak gemaakt op het beginuur van de werkdag (bv. 9uur). Vervolgens worden de patiënten behandeld op basis van first come, first serve. Deze methode heeft als voordeel dat de zorgverstrekker nooit een tekort aan patiënten zal hebben. De productiviteit is dus zeer hoog. Het is echter niet echt geliefd bij de patiënten omdat er altijd zijn die lang zullen moeten wachten. Deze vorm van scheduling kan toegepast worden in alle soorten access modellen.

3.5.2.3 Modified-wave scheduling De modified-wave method maakt gebruik van hetzelfde principe als het original wave scheduling maar is patiëntvriendelijker. Het kenmerk van deze methode is dat meerdere patiënten in het begin van iedere uur worden gepland en dat er later in de planning open slots, waarin geen patiënten worden gepland, worden gehouden om vertragingen (bv. te late patiënten, langer onderzoek dan gepland,...) op te vangen. Om het onderscheid tussen original wave scheduling en standard scheduling duidelijk te maken, wordt in Tabel 4 de planning van een gemiddelde dag op een Amerikaanse cardiologie afdeling weergegeven voor beide technieken.

23 Standard scheduling Afspraken worden om de 15minuten gepland

Modified-wave scheduling Afspraken worden om de 15minuten gepland maar nu worden voor het eerste kwartier van iedere uur 2 patiënten gepland. Een open slot wordt gereserveerd in het laatste kwartier van ieder uur.

uur

patie onderzoe vertraging

uur

patie

onderzoe vertraging

afspraak

ntnr.

kstijd

afspraak

ntnr.

kstijd

9.00u

A

7

8min verloren arts

9.00u

A

7

geen verlies

9.15u

B

8

7min verloren arts

B

8

7min wachten

9.30u

C

15

geen verlies

9.15u

C

15

geen verlies

9.45u

D

10

5min verloren arts

9.30u

D

10

5min verloren arts

10.00u

E

20

onderz. 5min langer

9.45u

10.15u

F

afwezig

15min verloren arts

10.00u

10.30u

G

30

onderz. 15min langer

10.45u

H

25

15min wachten + 10 min

OPEN SLOT E

20

onderz. 5min langer

F

afwezig

geen verlies

10.15u

G

30

onderz. 15min langer

10.30u

H

25


langer 11.00u

I

15

25min wachten

langer 11.15u

J

5


10.45u

OPEN SLOT

korter 11.30u 12.00u

K

15

15min wachten

11.00u

I

15

10min wachten

J

5

25min wachten

11.15u

K

15

15min wachten

11.30u

L

15

15min wachten

EINDE

12.00u

EINDE

Tabel 4: Standard scheduling versus modified-wave scheduling

Bij de standard scheduling hebben 4 patiënten moeten wachten (2x15min en 2x25min) en heeft de arts 35 minuten verloren met niet opgedaagde patiënten (15min) of wachten op volgend geplande patiënten (20min). In totaal werden er 10 patiënten behandeld. In het geval van het modified-wave scheduling hebben 5 patiënten gewacht (3x15min, 1x10min en 1x25min) en heeft de arts slechts 5 minuten verloren met het wachten op de volgende patiënt. In totaal werden er 11 patiënten behandeld. Bij deze methode moesten meer patiënten wachten maar een wachttijd tot 25 minuten werd nog als aanvaardbaar

24 gepercipieerd door patiënten. De voordelen van modified-wave scheduling zijn dus dat patiënten gemiddeld minder moeten wachten doordat de arts een open slot heeft om tijd in te halen indien hij achterop zit op de planning. Het achterlopen op planning heeft dus geen cumulatief effect doordat het mogelijk is om tijd terug in te lopen. Een ander voordeel is dat dankzij de dubbelboeking in het begin van het uur, de arts geen tijd zal verliezen doordat een patiënt niet opdaagd. Voor het gebruik van een modified-wave scheduling systeem moet er rekening gehouden met enkele gevaren: •

Open slots opvullen met spoedpatiënten kan leiden tot zeer lange wachttijden. Artsen die dubbelboeken in het begin van het uur en geen open slot op het einde uur beschikbaar hebben, zullen achterop hinken. Er is dan terug sprake van original wave scheduling.

•

Complexe onderzoeken of nieuwe patiënten worden best niet in het begin van de dag gepland. Het is ook aangewezen deze patiënten alternerend te plannen met patiënten die minder onderzoekstijd vragen.

•

De methode is moeilijk te implementeren in grote afdelingen (meer dan 20 artsen) met een gecentralizeerd planningssysteem.

Onafhankelijk van de scheduling method moeten patiënten zodanig gepland worden dat niet-urgente patiënten zoals chronische zieken, in het laag seizoen op onderzoek komen. Deze patiënten kunnen niet altijd vermeden worden in drukke periodes, maar kunnen wel geminimalizeerd worden. Op een radiologieafdeling zijn er bijvoorbeeld tijdens het winterseizoen meer beenderbreuken, waardoor het drukker is. Het scheduling van minder dringende patiënten naar rustigere periodes (bv. weekdagen in het zomerseizoen), reduceert de fluctuatie in bezettingsgraden van resources en kan een snellere en betere zorg aangeboden worden aan spoedpatiënten in de drukke periodes. Daarnaast is het aangewezen om een aantal dagen vooraf te controleren of de planning goed gebalanceerd is. Zoniet, kan er bij de confirmatie van de afspraak gevraagd worden aan de patiënt wat later of vroeger te komen.

4. Ziekenhuisperformantie België zakt steeds verder weg op de EuroHealth Consumer lijst 2008, die de performantie van gezondheidszorg meet a.d.h.v. performantieindicatoren betreffende 34 verschillende prestatietypes. In 2006 stond België nog zevende, in 2007 tiende en in 2008 twaalfde. Ieder jaar geeft België dus terrein prijs t.o.v. de andere 31 gemeten landen. België scoort vooral zwak op zelfmoordbestrijding, opvolging van diabetespatiënten, ziekenhuisinfecties, kindersterfte en er is sprake van aanzienlijke wachttermijnen voor vastleggen van terugbetalingstarieven en de terugbetaling van nieuwe geneesmiddelen. Daarnaast loopt de financiering

van

de

Belgische

gezondheidszorg

uit

de

hand.

Hiervoor

worden

vooral

de

25 ziekenhuisstructuren met de vinger gewezen omdat zij meer dan de helft van het totale gezondheidsbudget ontvangen. Tevens is er geen verband aangetoond tussen de uitgaven en de zorgkwaliteit. De vraag is dus of de kwaliteit van de zorg de uitgaven rechtvaardigen. De kwaliteit kan gemeten worden op basis van 2 elementen: het medisch handelen t.o.v. de patiënt met het oog op genezing (process of care) of een verbetering van zijn toestand (clinical outcome). Het meten van de clinical outcome lijkt de meest logische manier, maar wekt de vraag of de outcome beoordeeld moet worden op basis van objectieve (bv. graad van genezing) of subjectieve gronden (patiëntentevredenheid) of beide. Op objectieve gronden is er kritiek omdat er een keuze moet worden gemaakt over wat te meten, de genezingsgraad, mortaliteit, morbiditeit,...? Op basis van subjectieve gronden wordt de betrouwbaarheid in twijfel getrokken omdat interpretaties van patiënt tot patiënt erg kunnen verschillen. Bovendien dient opgemerkt te worden dat de statistische waarde van de meting onzeker is indien het aantal metingen beperkt is, wat dikwijls het geval is in ziekenhuizen met een laag patiëntenvolume. Ook het tijdstip van beoordeling (tijdens de opname, na 30dagen, 1jaar,...) kan het resultaat en zijn betrouwbaarheid beïnvloeden. Voor het meten van de process of care, moeten de gevolgde procedure, de kwaliteit van de ziekenhuisomgeving en de intrinsieke waarde van het personeel worden geanalyseerd. De analyse van de gevolgde procedure dient te gebeuren op basis van wetenschappelijk onderbouwde data (evidence-based medicine). Aan de hand van deze data worden praktijkrichtlijnen uitgewerkt. De mate van implementatie van deze guidelines in het ziekenhuis kan vervolgens geanalyseerd worden en de performantie bepalen. Het probleem is echter dat de implementatie van deze guidelines traag en moeilijk is. Bijvoorbeeld in de guidelines werd gesteld dat voor patiënten met last van maagzuur, alvorens er een dure medicatie mag worden voorgeschreven, er eerst een gastroscopie dient te gebeuren om de ernst van de ziekte te kennen. Doch achteraf is gebleken dat de totale kostprijs van deze dure gastroscopieën niet opweegt tegen de besparing van de selectie bij wie de medicatie mag worden voorgeschreven. Dit komt doordat patiënten complex en hun problemen vaak multi-factorieel zijn, waardoor eenduidige richtlijnen niet volstaan voor de behandeling. Classificatie van patiënten naargelang basisrisico 10 zorgt voor meer homogeniteit, maar dit sluit afwijkende resultaten, die bestaan bij minderheidspopulaties, nog steeds niet uit. Tenslotte is er ook geen significant verband aangetoond tussen het opvolgen van de guidelines en clinical outcome. Een hoge kwaliteit van ziekenhuisomgeving wordt geassocieerd met een hoog patiëntenaantal, meer verplegend personeel en betere technologische uitrusting. Er is een duidelijke relatie tussen mortaliteit en patiëntenaantal. Waarschijnlijk komt dit doordat ziekenhuizen met een hoog patiëntenaantal meer gespecialiseerde, georganiseerde en ervaren personeel hebben en technologisch beter uitgerust zijn. Meer verplegend personeel en betere technologische uitrusting leveren betere zorg aan de patiënt. Logischerwijze stijgt de intrisieke waarde van de arts, die hij opbouwt door de ervaring in de loop der jaren (patiëntenaantal per arts). Verassend is echter een overzicht van 62 studies waarin vastgesteld wordt dat de klinische ervaring van artsen en zorgkwaliteit een omgekeerde relatie vertonen, m.a.w. hoe meer jaren ervaring, hoe lager de kwaliteit van de zorgen die hij verstrekt. Een wetenschappelijk bewezen reden 10

Risico dat de kans bepaalt om een ziekte te ontwikkelen

26 hiervoor is niet gevonden, al beweren sommige studies dat artsen zelfgenoegzamer worden met de jaren en teveel teren op verouderde gewoontes. De extremen zijn dus te mijden. Met het Health Care Quality Indicators (HCQI) Project11 wordt de ziekenhuisperformantie gemeten op 5 aspecten (hartziekten, diabetes, mentale gezondheid, veiligheid van de patiënt, eerstelijnszorg en preventie). Daarnaast heeft het WHO het Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH) ontwikkeld met het oog op kwaliteitsverbetering. Dit concept bevat 6 onderdelen: de klinische doeltreffendheid, de efficiëntie, de zorg voor het personeelsbeleid, de veranwoordelijke “governance”12, de veiligheid en houding t.o.v. de patiënt. Het PATH omvat een lijst met 51 performantieindicatoren waarvan er 24 globaal bruikbaar zijn en 27 in een meer specifieke nationale context. Het HCQI Project focust meer op de clinical outcome, het PATH daarentegen op de process of care. Wat nu de beste manier van het meten (clinical outcome of process of care) is, wordt niet aangetoond, maar men kan wel tot het besluit komen dat een goede performantie gepaard gaat met een optimale organisatiestructuur waardoor de patiëntenstroom vloeiend verloopt. Een betere uitwerking en onderzoek naar performantie-indicatoren is noodzakelijk naar de toekomst toe.

5. Balance Scorecard De balance scorecard is een managementsysteem die gebruikt wordt door bedrijven om de bedrijfsactiviteiten af te stemmen op de missie en strategie van de onderneming. Dit gebeurt door het bedrijfsresultaat (output) te monitoren en te vergelijken met de strategische doelen. Er is sprake van een gebalanseerd overzicht omdat het bedrijfsresultaat geëvalueerd wordt op basis van financiële maar ook niet-financiële indicatoren. Kaplan, R. en Norton, D., de ontwikkelaars van de balance scorecard, beschrijven het als volgt: “The balanced scorecard retains traditional financial measures. But financial measures tell the story of past events, an adequate story for industrial age companies for which investments in long-term capabilities and customer relationships were not critical for success. These financial measures are inadequate, however, for guiding and evaluating the journey that information age companies must make to create future value through investment in customers, suppliers, employees, processes, technology, and innovation."[22]. Deze managementtechniek werkt vanuit 4 perspectieven; leren en groei perspectief (input), bedrijfsproces perspectief (klinische processen), klant perspectief (output) en tenslotte ook het financieel perspectief (zie Afbeelding 6). Het verzamelen van data is altijd gerelateerd aan één van deze perspectieven.

11 12

Opgestart door het OESO in 2001 De verticale organisatiestructuur in een ziekenhuis

27

Afbeelding 6: Balance Scorecard [23]

5.1 Leren -en groei perspectief Dit perspectief omvat de opleiding en permanente navorming van personeel. In een kennisorganisatie, zoals een ziekenhuis, waarin knowledge een belangrijk bedrijfsmiddel is, is het impact van dit perspectief niet te onderschatten. Ziekenhuizen moeten een omgeving creëren waarin artsen en specialisten aangemoedigd worden om voortdurend bij te scholen over de laatste nieuwe behandeling en pathologieën bv. accreditering, lokale wetenschappelijke avonden en postgraduaat opleidingen. Zo wordt kwaliteit op lange termijn gegarandeerd. Het perspectief is echter meer dan alleen 'opleiding en vorming'. Het breidt zich uit tot open communicatie tussen personeel en afdelingen, waarin ideeën gedeeld en problemen samen opgelost kunnen worden.

5.2 Bedrijfsproces perspectief Dit perspectief verwijst naar de interne bedrijfsprocessen. In een ziekenhuis zijn deze de klinische processen. Het zijn de processen die de planning en allocatie van de resources, gebruikt voor het behandeling van de patiënt, sturen. Resource planning en care chain planning zijn belangrijk bij het bepalen van de performantie van deze klinische processen (wachttijden, mortaliteit, ...). Het bijsturen van dit perspectief gebeurt d.m.v. process reengineering.

28

5.3 Klant perspectief Positieve indicatoren m.b.t. de performantie van klinisch processen of financiële ratio's zijn vaak niet voldoende voor toekomstig succes. Het klantenperspectief neemt een steeds belangrijke rol hierin. Zonder een positieve klantenperceptie of tevredenheid, zullen klanten snel overschakelen naar concurrenten. Ook in de ziekenzorg is dit belangrijk. De patiënt verwacht een steeds snellere en betere zorg. Lage patiëntentevredenheid zal in de toekomst leiden tot een een lagere patiëntenturnover. En uiteindelijk tot lagere budgetten en subsidiëring waardoor de toekomst van het ziekenhuis in gedrang komt. Het tevreden houden van patiënten kan door kwalitatieve zorg te verstrekken en goede performantie in de klinisch processen (korte wachttijden) na te streven.

5.4 Financieel perspectief Voor alle soorten organisaties is het financieel perspectief belangrijk. De meeste organisaties schenken er dan ook veel aandacht aan. Ziekenhuizen verbruiken het grootste gedeelte van het gezondheidsbudget. Efficiënt werken staat tegenwoordig dan ook hoog in het vaandel om kosten te minimaliseren. Regelmatig dienen belangrijke aankopen van dure apparatuur gedaan worden. Beslissingen hieromtrent zijn vaak niet genoeg gebaseerd op een kostenbaten-analyse en risico-analyse (technology assessment). De vier perspectieven zijn heel sterk afhankelijk van mekaar en dienen in evenwicht te zijn om te spreken over een succesvolle toekomstige organisatie waarin de strategie vertaald wordt in actie. Het opleiden van en open communicatie tussen personeel leiden tot innovatie en creativiteit. Creativiteit en innovatie leiden op hun beurt tot het verbeteren van de klinisch processen. Meer performante processen verhogen de patiëntentevredenheid, wat tenslotte leidt tot een hoger patiëntenaantal, hoger toegekende budgetten en beter financiële resultaten. Deze samenhang garandeert het toekomstig succes van een ziekenhuis. Het ziekenhuis kan dit bewerkstelligen door in iedere gespecialiseerde afdeling deze cyclus na te streven. [24].

29

Hoofdstuk 2. Case Radiologie Sint-Elizabeth Ziekenhuis Zottegem 1. Inleiding Het Algemeen Sint-Elizabeth Ziekenhuis in Zottegem (SEZZ) bekleedt een belangrijke plaats als zorgverstrekker in de regio Zuid-Oost Vlaanderen. In 1938 werd het opgestart met 15 bedden en 4 verplegende zusters, sindsdien kende het SEZZ voortdurende uitbreiding, waaronder meer een overname van het Goffard ziekenhuis in Zottegem, en uitgebreide samenwerkingsverbanden o.a. radiotherapie en hartkatheterisatie met het UZGent en neurochirurgie met het AZ Sint-Lucas te Gent. Tegenwoordig beschikt men over 334 bedden en worden 81 geneesheren, 686 verplegend -en 52 administratief personeelsleden tewerkgesteld. Tussen 2003 en 2007 steeg het aantal raadplegingen van 119986 tot 139768, wat een stijging van ongeveer 16,4% betekent (zie Bijlage 2). In 2005 kon men de toevloed van patiënten niet meer slikken. Alle bedden waren bezet en op spoedopname lagen continu patiënten te wachten op vrije bedden. [25]. Bijkomende investeringen in capaciteitsuitbreiding werden een must. In 2009 startte de bouw van een nieuw dagziekenhuis om de patiënten een zo kort mogelijk opname te garanderen (Interview dr. F. Depuyt). Dit zal echter ook de laatste uitbreiding zijn omwille van het plaatsgebrek op de huidige site. In de verre toekomst wordt daarom al gedacht over de bouw van een splinternieuw ziekenhuis op een andere locatie. [26]. Om in de korte en lange termijn te kunnen beantwoorden aan de huidige trends, is een effectief operationeel management van de activiteiten van het SEZZ noodzakelijk. Een gedetailleerde studie van het volledige SEZZ is virtueel onmogelijk, daarom heb ik besloten mij te concentreren op de dienst medische beeldvorming in het SEZZ. De SEZZ radiologie dienst beschikt over 6 radiologen, een medische staff van 13 verplegende en 5 administratieve personeelsleden. Het departement bestaat uit 4 RX-zalen (1A-D), een zaal voor CT-scan13 (2), MRI14 (3), 2 Echografie-toestellen (4A-B), 1 mammograaf15 (5) en 1 conebeam16(6) (Zie plattegrond Bijlage 1). Eerst het probleem en doel van deze case gedefinieerd worden. Vervolgens wordt de radiologie in het SEZZ geanalyseerd met de veronderstelling dat de patient flow gedefinieerd wordt volgens Roth en Forte 1993 (Afbeelding 1), waarbij de input (de patiënt) een transformatie (behandeling) ondergaat tot output (genezen patiënt). Een optimale patient flow wordt namelijk gegarandeerd door een goede coördinatie tussen deze drie stappen. De input wordt bepaald door de patiëntenvraag (marktaandeel), de coördinatie met spoeddienst en huisarts, en reputatie van het ziekenhuis. De analyse van de klinische processen gebeurt m.b.v. een resource planning op het niveau van de dienst radiologie en een care chain planning op een hoger niveau waarbij diverse 13

CT of Computer Tomography is een radiodiagnostische techniek waarbij het beeld mbhv een computer wordt berekend uit een veelheid van radiologische projecties 14 MRI of Magnetic Resonance Imaging of Nucleaire Magnetische Resonantie (NMR) 15 Gebruikt voor borstonderzoek 16 Gebruikt voor het scannen van kaakgewrichten, sinussen, tanden (maxillo-vaciaal massief)

30 specialiteiten betrokken zijn. Tenslotte bepaalt de interactie tussen input en klinisch processen, de output en het niveau van performantie. Deze dynamiek wordt weergegeven m.b.v. de balance scorecard.

2. Probleemdefiniëring Hoe kan de patientflow in de SEZZ radiologie, in coördinatie met de andere specialiteiten, geoptimaliseerd worden met het oog op kostenefficiëntie, realistische bezetting van resources en wachttijdreductie, zonder hierbij aan zorgkwaliteit in te boeten? [27] [28].

3. Probleemanalyse Een probleemanalyse kan niet uitgevoerd worden zonder over data te beschikking m.b.t. de werking van de SEZZ radiologie dienst. Daarom werden de radiologische activiteiten in de week van 19 januari 2009 tot 25 januari 2009 (week 3 van 2009) beschouwd. In die week werden 1802 afzonderlijke onderzoeken uitgevoerd bij 1252 unieke patiënten17. Wat een gemiddelde van 179 patiënten en 257 onderzoeken per dag betekent. Om zeker te zijn dat de 19/01-25/01 -week een representatieve week is voor de gemiddelde werking en performantie van de radiologie, dienen historische data als referentie worden gebruikt. In Bijlage 3, Tabel 18, wordt een overzicht gegeven van de activiteiten in 2007. Dit is echter exclusief MRI-en mammografie-onderzoeken. 85500 onderzoeken en 62037 patiënten betekenen een gemiddelde van 1645 onderzoeken en 1194 patiënten per week. In de beschouwde week komt het aantal onderzoeken en patiënten exclusief MRI en mammo, neer op respectievelijk 1592 en 1190. Dit resulteert in een afwijking van 3,3% en 0,04%. De workload van de beschouwde week ligt dus iets lager dan de gemiddelde week in 2007, maar toch kunnen we veronderstellen dat het een representatief beeld zal schetsen van de werking en performantie van de radiologie.

3.1 Input 3.1.1 Patiëntenvraag en marktaandeel In Bijlage 4 is de herkomst van de patiënt en het marktaandeel van het SEZZ in de regio's weergegeven. Met de veronderstelling dat het marktaandeel constant blijft en de populatiegroei in acht nemende stijgt het aantal patiënten met 17 patiënten per jaar. Voor deze groei werd rekening gehouden met de populatiegroei in de regio Zottegem van 2003 tot 2007 (zie Tabel 5). Eventueel capaciteitsoverschot vandaag zal in de toekomst opgeslorpt worden door enerzijds de lichte populatiegroei. Anderzijds is de Patiënten kunnen op meerdere dagen gedurende de week een onderzoek krijgen. Patiënten die meerdere units op een zelfde dag gebruiken, worden slechts 1 keer geteld, krijgen ze echter op 2 verschillende dagen een onderzoek dan worden ze meerdere malen geteld. Er werden 1498 patiënten behandeld en daarvan waren er 1252 unieke m.a.w. er waren 243 patiënten die gebruik maakten van verschillende units op een zelfde dag. 17

31 groei praktisch te verwaarlozen en moet getracht worden het marktaandeel uit te bouwen om eventuele capaciteitoverschotten weg te werken. Recentelijk kocht het SEZZ de polikliniek in Brakel op. Dit is een strategische beslissing. Patiënten die daar een onderzoek of consultatie krijgen, worden eventueel doorverwezen voor verder onderzoek of operatie naar het SEZZ en bijvoorbeeld niet naar naburige ziekenhuizen zoals bijvoorbeeld Oudenaarde of Ronse. Dit is een duidelijk voorbeeld van het uitbouwen van het marktaandeel.

populatiesaldo

2007

2006

2005

2004

2003

82

27

119

-75

-13

Tabel 5: Populatiegroei (in absolute cijfers)

3.1.2 Coördinatie met huisarts en spoed Ongeveer 31% van de patiënten krijgt toegang tot de radiologie via spoed en op doorverwijzing van de huisarts. Service en coördinatie wordt bewerkstelligd via snelle informatie-doorstroming naar deze partijen. De huisarts wordt onmiddellijk verwittigd via een speciale telefoonlijn als één van zijn patiënten op spoed binnenkomt of geopereerd wordt. Eenmaal de patiënt onderzocht is, wordt de huisarts gecontacteerd en gevraagd wat er verder moet gebeuren. Moet de patiënt terug langs de huisarts, mag hij opgenomen worden of mag hij naar huis? Daarnaast wordt het centraal medisch dossier doorlopend ter beschikking gesteld van de huisarts. Daarop kan hij online alle medisch informatie (beelden, protocols, ...) raadplegen. Voor spoedpatiënten met een medische urgentie is er een speciale RX-onderzaal (1A) (zie Bijlage 1) voorzien. Ook worden de beelden en verslagen onmiddellijk doorgestuurd naar de spoeddienst via intranet (met PACS).

3.1.3 Reputatie De reputatie wordt bepaald door 3 inputfactoren: technologie, kwaliteit van personeel en toegankelijkheid/ bereikbaarheid. De SEZZ radiologie beschikt over hoog technologische apparatuur. Voorbeelden zijn de conebeam CT, die een zeer lage stralingdosis geeft in het huidig kader van radioprotectie en de digitale mammografie waarvan beelden elektronisch worden opgeslagen en te vergelijken zijn met oudere beelden. Het personeel op de radiologie is een team die stressbestendig, patiëntvriendelijk, en hooggeschoold is. Ze moeten ook over de nodige motivatie beschikken want duidelijke motivatietechnieken zijn er niet. Op de huidige arbeidsmarkt is het niet meer evident kwalitatief personeel te vinden. Hierdoor zijn interne opleidingen een noodzaak. Nieuwe verplegers krijgen ongeveer 3 maand opleiding per modaliteit. Na 10 maanden zijn ze in staat de volledige nacht- of weekendwacht op zich te nemen. Tenslotte werd met een enquête bij 60 patiënten gepeild naar de bereikbaarheid/toegankelijkheid van het ziekenhuis. Daaruit blijkt dat 88% van de patiënten komt per wagen, waarvan 65% snel een parkeerplaats vond. Het vinden van een

32 parkeerplaats binnen de 5 minuten wordt als snel gepercipieerd. Dit te danken aan de goede toegangswegen en grote parking. De bewegwijzering naar de radiologie blijkt voor 92% van de patiënten zeer goed te zijn. Daarnaast kunnen patiënten altijd makkelijk contact hebben met het ziekenhuis (up-todate website, telefonisch afsprakensysteem, dispatching voor hulp en vragen,...). Er kan geconcludeerd worden dat een goeie patient-inflow gegarandeerd is op basis van de 3 inputfactoren.

3.2 Klinische processen De invloed van de klinische processen wordt geëvalueerd op basis van de resource -en care chain planning. De resource planning moet fluctuatie in resource-gebruik reduceren m.b.v. loadlevelling. Een efficiënt en maximaal gebruik van de modaliteiten is een prioriteit. In de care chain planning komt het erop aan lean manufacturing in de klinisch processen na te streven. Eerst wordt een classificatie van de verschillende soorten patiënten gemaakt.

3.2.1 Patiëntenclassificatie Omwille van de grote verscheidenheid aan soorten radiologisch patiënten wordt een classificatie gemaakt op basis van toegang tot de zorg. Er zijn 4 klassen te onderscheiden. De eerste groep zijn de ambulante patiënten (outpatients), die op doorverwijzing van de ziekenhuisspecialist (traditioneel ambulanten) of op doorverwijzing van de huisarts (huisartspatiënten), een onderzoek krijgen. Voortaan zullen we beiden samen beschouwen en de titel 'ambulante patiënten' opplakken. Voor een radiologie afdeling is deze groep traditioneel de grootste (Bijlage 5). Met een aandeel van 58% (45% traditionele en 13% huisarts) of 872 (676 traditionele en 196 huisarts) is het hiermee de meest onderzochte patiëntengroep. De verdeling is sterk tijdsgebonden; maandag (182 ambulanten) en vrijdag (166 ambulanten) zijn drukkere dagen omdat de patiënt graag zekerheid wil over zijn gezondheid voor de start van het weekend of liever afwacht tot na het weekend. Het aandeel van de traditioneel ambulanten hierin is constant omdat deze vooral bepaald worden door de hoeveelheid consultaties bij de specialisten. Het aandeel huisartspatiënten is echter hoger (respectievelijk 50 en 34 patiënten op maandag en vrijdag). Door deze variatie is de planning van deze patiënten ook het moeilijkst. Een tweede groep bestaat uit patiënten die dringend onderzocht moeten worden. Hieronder vallen de zogenaamde medische spoedpatiënten. Een groot deel komt het ziekenhuis binnen via de spoedafdeling. Deze spoedpatiënten worden eerst onderzocht door de aanwezige spoedarts, waarna deze besluit of er een bijkomend radiologisch onderzoek vereist is. Ook voor deze groep is de patientscheduling moeilijk door het onvoorspelbare karakter van aankomst. In vergelijking met de ambulanten komt er nog een extra urgentie-factor bij kijken. De derde groep van patiënten bestaat uit de hospitalisatiepatiënten (inpatients). Deze patiënten zijn opgenomen en verblijven in het ziekenhuis. Wat kenmerkend is voor deze klasse is de nood aan extra personeel (bedhostesses) die de patiënt van zijn

33 kamer naar de radiologie brengt. De scheduling van deze groep is makkelijker omdat de patiënten verblijven in het ziekenhuis. Daarnaast is het wachten relatief want de patiënten liggen toch in hun bed. Toch bestaat de druk deze patiënten zo snel mogelijk te onderzoeken want er is nadelige terugbetaling na het overschrijden van de nationaal gemiddelde ligduur volgens pathologie. Een laatste klasse bestaat uit de zogenaamde bobby-patiënten. Dat zijn deze patiënten waarvan de mobiliteit gelimiteerd (bv. invaliden) en medische niet getransporteerd mogen worden (bv. orthopedische tractie of intensive-care patiënten) waardoor ze niet of moeilijk op de radiologie afdeling raken. Hier wordt de zogenaamde mobiele radiologie ingeschakeld waarbij het onderzoek in de kamer van de patiënt uitgevoerd wordt. Dit vraagt extra tijd en inspanning van het radiologisch personeel.

3.2.2 Resource Planning 3.2.2.1 Resource types Zoals vooraf vermeld, zijn resources onder te verdelen in verschillende types. Afhankelijk van het type, dient de planning ervan te gebeuren. In Bijlage 1 steekt een plattegrond van de SEZZ radiologie dienst met bijhorende legende. Op deze map zijn alle continuous available resources weergegeven, met name alle onderzoekszalen met bijhorende apparatuur (1-6), computers voor administratie (8) en protocolruimtes (10). Onderzoeksappartuur, zoals scanners, zijn duur in aankoop en onderhoud. Daarom is het belangrijk deze tot op een accepteerbaar niveau te benutten. In het SEZZ wordt getracht de scanners tijdens de werkuren op volle capaciteit te laten werken, en na de werkuren en in de weekends variabel volgens de patiëntenvraag. Dat laatste is mogelijk omdat opstart en set-up van de scanners niet veel tijd en kosten eisen. Het opstarten van een CT-scan duurt amper 1 à 2 minuten. De intermittently available resources zijn de openingsuren van de radiologiedienst, deze zijn afhankelijk van de modaliteit. MRI is open in de weekdagen van 7.30u tot 18u, mammografie start vanaf 8.00u en de overige om 8.30u. RX is daarnaast ook beschikbaar van 9 tot 12u op zaterdag. Op zaterdag is het ook mogelijk voor afspraken te maken. Uiteraard worden spoedpatiënten buiten de werkuren ook behandeld op voorwaarde dat er sprake is van urgentie. Andere beperkte beschikbare resources zijn het personeel, waarvan de werkuren samenvallen met de openingsuren van de dienst radiologie. Alle radiologische onderzoeksapparatuur zijn shared. Zoals bijvoorbeeld de CT-scan (2) die voor patiënten met zowel internistische, chirurgische, orthopedische,... pathologieën gebruikt wordt. Redenen om deze resources te sharen zijn kosten (kostprijs van MRI(3)/CT(2) oplopen tot 1miljoen euro), kwaliteit (radiologen beschikken over een uitgebreide kennis en ervaring in de verschillende subspecialiteiten) en bezettingsgraad (eenvoudiger om scanners ten volle te benutten). Een uitzondering is de cone-beam CT(6) die een dedicated resource is omdat het uitsluitend dentascan en aangezichtsbeelden genereert voor patiënten met stomathologische pathologieën. Er dient verder opgemerkt worden dat de RX-onderzoeken shared zijn, maar dat de zalen dedicated zijn aan geclassificieerde patiëntengroepen. Zo wordt de RX-zaal 1A voornamelijk gebruikt voor spoedpatiënten (wachtruimte 7J) en RX-zaal 1B voor gehospitaliseerden, wachtende in 7A en ambulanten in 7B. RX-zaal 1C is gereserveerd voor huisartspatiënten wachtende in 7C. Tenslotte wordt de RX-zaal 1D vooral gebruikt

34 voor onderzoeken die meer tijd in beslag nemen zoals ERCP 18 en gastro-intestinale investigaties19. In de SEZZ radiologie dienst vinden we ook een time-shared resource terug. Bijvoorbeeld CT-colonografie wordt uitgevoerd op de CT(2) op iedere dinsdag van de week. De capaciteit van de specialist is de belangrijkste resource in dit geval en zijn beschikbaarheid dient gecontroleerd te worden. De colono-CT wordt namelijk enkel uitgevoerd door radioloog F. Grignard, die hierin gespecialiseerd is. Tenslotte is ook de beschikbare tijd van de specialist een speciaal type van shared resource. Specialisten zijn de belangrijkste resource omdat ze, zoals eerder vermeld, door hun multifunctioneel karakter zelf beslissen hoe ze hun beschikbare tijd toewijzen aan activiteiten. Hierdoor is zijn tijd niet direct toewijsbaar aan een specifieke patiëntengroep of pathologie. Hun takenpakket bestaat uit verschillende activiteiten zoals: ontvangen en ondervragen van patiënten, diagnostische onderzoeken, protocolleren, administratieve taken, opleiding, vergaderen en andere externe activiteiten. Ander personeel zoals secretaressen en verplegers, staan de radioloog hiervoor bij. Uit al deze resources moet de bottleneck resource, de meest schaarse resource, geïdentificeerd worden. Het bepalen van de bottleneck resource per modaliteit komt later aan bod (zie H2 3.2.3.1. Lean Manufacturing).

3.2.2.2 Resource performance Om de resource performance na te gaan, worden het level van resource-gebruik en de fluctuatie in het resource-level beschouwd van de verschillende soorten modaliteiten met name RX, CT, MRI, echografie, mammografie en conebeam CT. Hiervoor zal elke modaliteit afzonderlijk worden beschouwd.

Level resource-gebruik

Het level van resource-gebruik of de gemiddelde bezettingsgraad van een resource (average utilisation rate) wordt bepaald door de verhouding van de utilised capacity en de usable capacity over een bepaalde periode. In deze case is de beschouwde periode 1 week. De usuable capacity bestaat uit een deel idle capacity door geen werk. Patiënten kunnen hun afspraak vergeten zijn, zijn gestorven of hebben geen radiologisch onderzoek meer nodig. Voor alle modaliteiten schat men gemiddeld 1 annulatie per dag ('no-show'). Eén no-show komt overeen met het verliezen van één tijdslot. Daarnaast kan ook de planning van de afspraaktijdslots niet accuraat zijn waardoor tijd verloren wordt tussen de onderzoeken omwille van korter dan voorziene onderzoeken. De voorziene tijden per onderzoek worden weergegeven in Tabel 6, waaruit de maximale capaciteit van de planning berekend kan worden. Als je er nu echter het effectief aantal onderzoeken bijneemt van de beschouwde week, merken we op dat het aantal CT-en MRI onderzoeken, de volgens de planning maximale capaciteit overschrijdt met respectievelijk 21,0% en 32,3%. Dit betekent dat alle timeslots volzet zijn en daarboven nog extra onderzoeken gepland worden. Voor de overige modaliteiten merken we een overcapaciteit aan. 18 19

Een onderzoek in samenwerking met een andere specialist (team processing) Röntgenonderzoek van slokdarm, maag en darmen

35 Overcapaciteit brengt ook extra kosten, bv. onderhoudskosten,... met zich mee. Positieve redenen voor overcapaciteit zijn flexibiliteit en snelle service naar de patiënt toe. De onderbenutting van RX is echter te wijten aan de extra onderzoekszaal die beschikbaar wordt gesteld aan spoedpatiënten om hen een snelle service te kunnen aanbieden. Eén van de 2 beschikbare echografie-toestellen zal in de toekomst vervangen worden omdat die economisch is afgeschreven. De planningscapaciteit zal mede hierdoor zakken tot 180 timeslots. De overcapaciteit van de overige 2 modaliteiten, mammografie en Conebeam CT is onvermijdbaar want minimum 1 apparaat is nodig om de behandeling te kunnen uitvoeren. No-show

Voorziene tijd per onderzoek Aantal units

Maximaal aantal

Effectief aantal

per week

in de planning (in min)

voorzienbare

onderzoeken in de

onderzoeken per week

week

(in min) RX

60

10

4

1212

802

CT

75

15

1

190

230

150

30

1

105

139

75

15

2

380

178

Mammografie

100

20

1

150

71

Conebeam CT

75

15

1

190

41

MRI Echografie

Tabel 6: Planningscapaciteit

De duurtijd van onderzoeken is zeer fluctuerend afhankelijk van ieder individuele patiënt waardoor het vaak voorkomt dat onderzoeken korter of langer zijn dan gepland. Op Tabel 7 zijn de gemiddelde onderzoeksduren voor de diverse modaliteiten af te lezen. Deze zijn gebaseerd op de gegevens van Tabel 23 in Bijlage 7. Deze tabel vraagt om een korte toelichting. Op zaterdag en zondag zijn het aantal uitgevoerde onderzoeken namelijk zodanig laag, dat de onderzoekstijden extreem kunnen fluctueren van dag tot dag. Daardoor zijn de cijfers van het weekend niet betrouwbaar. RX-onderzoeken duurden relatief even lang doorheen de weekdagen. Op de CT is er een piek te zien op woensdag en donderdag, dit is voornamelijk te wijten aan enkele onderzoeken die uitzonderlijk veel tijd in beslag namen (meer dan 50minuten). De onderzoekstijden voor MRI, echografie en mammografie lopen constant wat te danken is aan de gestandardiseerde procedure voor elke soort onderzoek. Conebeam CT wordt minder frequent uitgevoerd20 waardoor de tijden een meer fluctuerend patroon vertonen. Desondanks werd de assumptie aangenomen dat deze tijden als een betrouwbare indicator kunnen dienen voor de berekening van de gemiddelde onderzoekstijd per modaliteit. De openingsuren in acht nemende, kan er berekend worden hoeveel onderzoeken er maximaal per week kunnen worden uitgevoerd. Men merkt op dat deze capaciteit veel hoger is dan de planningscapaciteit. Wat erop wijst dat in de planning de timeslots zeer breed worden vastgesteld. De radiologen beweren echter dat er nog zeker 2 minuten moet worden bijgeteld aan deze 20

41 CT conebeam onderzoeken in vergelijking met 802 RX onderzoeken in de beschouwde week

36 onderzoekstijden, want de zorgverstrekker heeft nog extra werk (invullen gegevens, doorsturen beelden naar vragend geneesheer,....) achter de schermen tussen de onderzoeken in. Dit levert het gecorrigeerd maximaal onderzoeken per week op. Als we dit nu vergelijken met het effectief aantal onderzoeken die week, dan kan gesteld worden dat enkel de capaciteit van de CT nog wordt overschreden. De verhouding van het effectief aantal onderzoeken en het gecorrigeerd maximaal aantal onderzoeken in de beschouwde week is de utilisation rate. Voor alle modaliteiten, behalve de CT-scan, ligt die lager dan 100%, wat wijst op een onderbenutting. Mogelijke oplossingen worden besproken in het deel over 'loadlevelling'.

Gemiddelde duur van 1

Maximaal aantal

Gecorrigeerd

onderzoek in de

onderzoeken per

maximaal aantal

beschouwde week (in min) week

Utilisation rate

onderzoeken per week

RX

8

1515

1212

66,20%

CT

12

237

203

113,30%

MRI

18

175

157

88,50%

7

814

633

26,10%

Mammografie

10

300

250

28,40%

Conebeam CT

12

237

203

20,20%

Echografie

Tabel 7: Gecorrigeerde capaciteit en utilisation rate

Fluctuatie in resource-level

De fluctuatie in het resource-level wordt gemeten m.b.v. de variantie (σ2). Het is een maat voor de spreiding van betrokken waarden, in dit geval het dagelijks aantal onderzoeken. Het meet m.a.w. in welke mate de waarden onderling verschillen. Hoe meer de waarden van het 'gemiddelde' (xi) afwijken, hoe groter de variantie. De formule voor variantie wordt hieronder weergegeven met x i = de waarden, µ = gemiddelde en N = de omvang.

Eerst zal de fluctuatie van het dagelijks t.o.v. het weekelijks gemiddelde aantal onderzoeken per modaliteit beschouwd worden. N komt overeen met de 5 weekdagen. Behalve voor RX, vallen zaterdag en zondag buiten de openingsuren van de radiologie, daarom wordt het weekend buiten beschouwing gelaten. X i zijn de dagelijkse onderzoeken per modaliteit en µ is het gemiddeld weekelijks aantal onderzoeken van de

37 modaliteit. Xi en µ kunnen worden afgelezen op Tabel 22 in Bijlage 6. Het resultaat van varianties per modaliteit worden weergegeven in Tabel 8.

µ

ma

di

wo

do

vr

σ2

RX

141

784

25

1

841

25

333,2

CT

46

1

1

4

0

4

2

MRI

28

4

0

1

0

0

1

Echografie

33

16

9

9

100

36

34

Mammografie

15

1

0

16

49

0

13,2

Conebeam CT

9

16

0

4

1

9

6

Modaliteit

Tabel 8: Variatie in resoure-gebruik

Op de tabel hierboven kan afgelezen worden dat het gebruik van RX een zeer sterke variantie vertoont. Vooral het gebruik op maandag (169) en donderdag (112) is sterk afwijkend van het wekelijks gemiddeld gebruik van RX (141). Dit is een positieve, respectievelijke negatieve, afwijking van ongeveer 20%. De maandag is zeer druk omdat niet-urgente patiënten wachten tot na het weekend voor een onderzoek. Donderdag blijkt dan weer rustig te zijn. De reden van deze hoge variantie komt door de onvoorspelbaarheid van de aankomsten van patiënten die een RX-onderzoek nodig hebben. Voor RXonderzoeken worden namelijk geen afspraken gemaakt. Patiënten komen wanneer het hen past. Daarnaast wordt een RX-opname vaak uitgevoerd als eerste screeningsonderzoek, alvorens bijkomende radiologische onderzoeken uit te voeren. Dit omdat RX-onderzoeken goedkoper zijn en minder tijd vergen. Ook de echografie kent een kleine variantie, deels doordat slechts 50% van de timeslots gevuld worden met afspraken (3.2.3.2

Planningssystemen - Echografie). De varianties van de overige modaliteiten zijn

aanvaardbaar. Toch kunnen we opmerken dat vooral donderdag de variantie in het gebruik veroorzaakt. Donderdag blijkt relatief rustig t.o.v. de andere dagen, in tegenstelling tot dinsdag wat de radiologen beweren (Interview Dr. P. Bertrand en F. Depuyt). Naast de dagelijkse fluctuatie worden ook de variaties per uur onder loep genomen. De beoordeling gebeurt op basis van de aankomsttijden per kwartier (zie Bijlage 11). Het totaal aantal aankomsten per kwartier wordt grafisch weergeven in Afbeelding 7 hieronder. Tussen 7u 's morgens en 19u 's avonds worden de aankomsten gemeten om het kwartier, de uren tussen 19u en 07u worden daarentegen als één klasse opgenomen.

38

60

50

40

30

20

10

0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 7: Totaal aantal aankomsten per kwartier

Uit bovenstaand grafiek kunnen we op het oog af enkele duidelijke trends onderscheiden en verklaren. Ten eerste is er de opmerkelijke piek om 07u30. De verklaring hiervoor is dat vele patiënten, onderzocht tijdens de nacht (vooral RX), op dat moment niet worden ingeschreven door de verantwoordelijk verpleger in de computer. De volgende morgen is het eerste werk van de secretaresse deze patiënten in te schrijven. Dit leidt tot een sterke vertekening van zowel dit kwartier

als van de nacht. Zonder een consequent

registreren van de patiënten tijdens de nacht, is het echter onmogelijk deze piek te neutraliseren. Tussen 8u30 en 11u is er een plateau van een hoog aankomstaantal op te merken. Normalerwijze start dit om 8u30, de start van de afspraken voor de meeste modaliteiten. Vanaf de middag tot ongeveer 13u15 is er een duidelijk dal in het aantal aankomsten. Dit is te verklaren door het feit dat minder urgente mensen liever wachten tot na lunch om op onderzoek te komen. In de namiddag is er een stijging maar het blijft relatief rustiger dan de voormiddag. Ondanks de radiologie slechts 'sluit' om 18u, is er een duidelijke dalende trend in het aantal aankomsten vanaf 17u. De verklaring hiervoor is dat er vanaf dan geen patiënten meer worden gepland.

39

Loadlevelling

Een accurate resource planning is absoluut noodzakelijk voor het efficiënt benutten van alle modaliteiten. Een methode hiervoor is loadlevelling waarbij getracht wordt de workload van de modaliteiten gelijkmatig te verdelen over alle dagen van de week. Dit werkt kostenbesparend (efficiënt gebruik van resources), betere service (kortere wachttijden) en andere voordelen (bv. minder variatie in het personeelsbestand,...). Loadlevelling impliceert het nagaan of de capaciteiten juist toegewezen zijn aan alle resources (resourcelevel) en waar de fluctuaties in het gebruik zitten en deze tevens trachten te neutraliseren (fluctuatie in resource-use). Zoals reeds vermeld is er een duidelijke ondercapaciteit voor CT en MRI bij het vergelijken van het aantal effectieve onderzoeken en het maximaal aantal beschikbare tijdslots volgens het planningssysteem. Voor de andere modaliteiten is er een overcapaciteit. De redenen voor overcapaciteit kunnen gerechtvaardigd worden, al kan men zich de vraag stellen of een extra RX-onderzoekszaal voor spoedpatiënten effectief nodig is en die niet in andere zalen kunnen worden ingepland. In principe wordt de capaciteit niet bepaald door de grootte van de tijdslots. Tenslotte is het de effectieve onderzoeksduur van ieder onderzoek dat bepalend is. In deze case merkt men op dat de tijdslots breed gekozen zijn. Op basis van de onderzoekstijden inclusief correctie van 2minuten voor bijkomend werk, stijgen het aantal beschikbare tijdslots duidelijk. Waardoor de capaciteit hoger blijkt te zijn dan de planning laat uitblijken. Dit leidt ertoe dat de capaciteit voor de MRI in realiteit voldoende is. Enkel nog een ondercapaciteit van 13,4% kan worden gedetecteerd voor de CT. De ondercapaciteit wordt opgevangen door personeel die sneller moet werken en dus niet de 2 minuten krijgt om het bijkomend werk te doen. Een mogelijke oplossing hiervoor is het verschuiven en verdelen van dit werk naar back-office. Enkel zo kan een CT-benutting van 97,3% bereikt worden. Sowieso moet verder gecontroleerd worden of de tijdslots voor alle modaliteiten wel effectief juist zijn vastgesteld en niet te breed zijn. Overcapaciteit kan ontstaan door een hoge fluctuatie waarbij pieken in gebruik opgevangen worden door extra resources in te schakelen. Dit is vaak niet de juiste oplossing. Loadlevelling kan fluctuaties beter helpen beheersen en hierdoor efficïent gebruik van resources bewerstelligen, waarbij overcapaciteit geminimalizeerd wordt. Vooral bij de RX is een grote variantie op te merken, maar ook het gebruik van de echografie fluctueert licht. De reden daarvan werd hierboven beschreven. De variantie wordt opgevangen door veel overcapaciteit. We kunnen concluderen dat de mate van concrete patiëntenplanning bepalend is voor de graad van variantie. Hoe meer patiënten behandeld worden volgens afspraak, hoe lager de variantie. Men zou dus kunnen pleiten voor het instellen van meer afspraak-tijdslots. Dit gaat echter ten koste van een snelle dienstverlening naar de patiënt toe. Het SEZZ draagt flexibiliteit hoog in het vaandel waardoor dit geen oplossing is. Doch zal in H2 3.2.3.2. Patiëntenplanningsystemen even stilgestaan worden bij mogelijke alternatieve planningssystemen. Door een goede coördinatie en communicatie met andere specialisten en huisartsen, kan hen gevraagd worden minder ernstige patiënten door te verwijzen naar donderdag i.p.v. naar maandag waardoor de workload beter verspreid wordt. Loadlevelling is namelijk alleen mogelijk als de capaciteit van de following resource (de radiologie) afgestemd wordt op de capaciteit

40 van leading resources (andere specialismen of huisarts). Een klein voorbeeld ter illustratie: de afdeling orthopedie bestaat uit 6 orthopedisten die de hele week door patiënten doorverwijzen voor een radiologisch onderzoek. Dit is zeer fluctuerend, want ook zij werken deels niet en wel met afspraken. De doorverwijzing van deze specialiteit is groot en fluctuerend. Een concrete afspraak tussen radiologie en orthopedie om orthopedisch patiënten te plannen op een donderdag, zou tot een levelling in de radiologische workload leiden. Theoretisch klinkt dit als een oplossing. De realiteit is echter minder evident. Specialismen zijn zeer egocentrisch. Coördinatie en communicatie zijn belangrijk zolang hun eigen belangen behartigd worden. In België is de mentaliteit gegroeid dat snelle service verwacht wordt. Mensen hebben zeer hoge verwachtingen en willen niet wachten op onderzoeken. Dit geldt ook voor de aanvragende specialismen. Als zij een onderzoek aanvragen, wordt de uitvoering ervan de dag zelf nog verwacht. Daarnaast is er ook de prestatiedrang die aangewakkerd wordt door een vergoedingen per prestatie. Specialismen willen zoveel mogelijk prestaties uitvoeren en verwachten dan ook snel de aanvullend radiologische onderzoeken. Er moet ook opgemerkt worden dat aanvragers zich niet meer durven veroorloven om tegen de algemene trend in, de patiënt naar huis te sturen zonder enig verder technologisch onderzoek (“paraplu principe”): bijvoorbeeld medicolegale voorschriften bij arbeids-en verzekeringsdossiers. Volgens een referendum van het NUR is 15% van alle aanvragen puur medisch niet noodzakelijk. [29]. Er is een duidelijke overconsumptie van onderzoeken. Op nationaal niveau moet getracht worden via campagnes, gezondere levensstijl te promoten, wat leidt tot minder chronisch zieken, en het plichtsbesef aan te wakkeren bij de patiënt. [30].

3.2.3 Care Chain Planning Door het intermediaire karakter van een radiologie-afdeling is er interactie met alle specialismen in het ziekenhuis. Dit maakt het moeilijk alle relevante care chains en hun onderlinge interactie op te stellen. De interactie met andere afdelingen zullen we daarom niet beschrijven. Men zal zich beperken tot het beschrijven van de opeenvolgende stappen die de patiënt moet doorlopen binnenin de radiologie. Hiervoor is enkel de in-processing time relevant en worden andere wachttijden zoals access time, batch waitingtime,... niet beschouwd.

3.2.3.1 Lean manufacturing Bij lean manufacturing wordt getracht alle vormen van verspillingen21 te elimineren. Dit resulteert in lagere productiekosten in het algemeen. Eliminatie van verspillingen gelinkt aan bottleneck-resources kunnen daarnaast voor reductie in wachttijden zorgen. Processmaps zijn instrumenten voor het detecteren van bottlenecks en mogelijke verspillingen in de care chains. Per modaliteit is het mogelijk meerdere onderzoeken uit te voeren. Deze verschillen in gebruikte resources en duurtijd. Op basis van Bijlage 5 en Bijlage 10 merken we op dat ambulanten de grootste patiëntengroep vormen en procentueel alle modaliteiten het meest benutten. Na het beschouwen van Afbeelding 25 in Bijlage 10, die het procentueel 21

bv. defecten, transport, wachten, overprocessing, onderbenutting, niet-waardetoevoegende activiteiten,...

41 aandeel van elke patiëntensoort per modaliteit van het totaal aantal patiënten schetst, kunnen we concluderen dat ambulanten niet voor alle modaliteiten de grootste groep vormen. Het opstellen van een processmap voor iedere patiëntensoort per modaliteit zou teveel werk vergen, daarom wordt enkel de chain voor de patiëntensoort met het grootste aandeel van zijn totaal aantal onderzoeken opgesteld. Voor de RX betekent dit de bobby's want 98% van alle bobby's krijgt een RX-onderzoek. De CT wordt procentueel vooral door gehospitaliseerden gebruikt (22%). Op hun beurt benut het hoogste aandeel ambulanten mammografie (8%), MRI (14%) en echografie (15%). Het hoge aandeel voor de echografie is hoofdzakelijk te wijten aan de ambulanten doorverwezen van de huisarts. Tenslotte wordt de chain voor Conebeam CT opgesteld voor een spoedpatiënt (4%). Er is één stap die hetzelfde is ongeacht de patiëntengroep of modaliteit en dit is de registratie en inschrijving van de patiënt in het RIS (Radiology Information System). Hiervoor zijn twee secretaresses verantwoordelijk die zorgen dat voor iedere patiënt een record met persoonlijke gegevens is gecreeërd en een duidelijke worklist samenstellen per patiënt of per modaliteit. Per patiënt schat men 2 minuten.

RX

98% van alle bobby's krijgt een RX-onderzoek. Door de immobiliteit van bobby-patiënten is er nood aan andere resource requirements. Desondanks bobby's voor slechts 8% tellen in de totale patiëntenmix, moet er rekening gehouden met hun specifieke requirements. De belangrijkste extra requirement is de tijd van het radiologisch personeel. Een verpleger moet zich met een elektronisch aangedreven mobiel toestel naar het bed op intensieve zorgen, recovery of hartbewaking verplaatsen. Deze verplaatsing kost hem ongeveer 10 minuten, dit voor ongeveer 10 patiënten te onderzoeken. De patiënt moet manueel gepositioneerd worden tussen de katheders en elektrodes van het toestel (30”). Daarna wordt de foto genomen vanop afstand (15”). De cassettes worden uit het toestel genomen (30”) en naar de ontwikkelaar op de radiologieafdeling gebracht (10'). Het ontwikkelen zelf duurt dan ongeveer 1 minuut per cassette. In vergelijking met andere patiëntengroepen besteedt een verpleger 4 minuten 15seconden meer aan hetzelfde soort onderzoek. Kenmerkend voor bobby's is dat er in principe geen wachttijden ervaren worden omdat de patiënt toch in bed op zijn kamer ligt. Daarom zijn de soms lange geregistreerde wachttijden in feite niet erg (zie Bijlage 7 Tabel 23). Daarnaast zijn de beelden kwalitatief minder scherp dan deze van een vast RX-toestel, waardoor het soms nodig is extra beelden te nemen, wat op zijn beurt weer meer tijd vergt. Een process map stellen we niet op omdat de patiënt geen in-processing time moet ondergaan gedurende zijn radiologisch onderzoek. Mogelijke verbeteringen voor het efficiënter onderzoeken van bobby's bestaan. Vandaag worden de onderzoeken genomen in batches van ongeveer 10 patiënten. Hierdoor moet iedere dag minstens 2 maal de verplaatsing worden gemaakt. Indien het aantal verplaatsingen tot 1 per dag gereduceerd kan worden en alle bobby's eenmaal per dag onderzocht worden (bv. op het einde van de dag), dan kunnen de 10

42 minuten verloren tijd beter worden benut. Een bijkomend probleem zou zich echter kunnen stellen dat de grote hoeveelheid cassettes niet meer te transporteren is. Ook moet dit te combineren zijn met de andere aanvragende specialismen, die soms dringend het RX-onderzoek nodig hebben voor de verdere behandeling.

CT

22% van alle gehospitaliseerden krijgt een CT-onderzoek. Dit is het hoogste percentage van alle patiëntengroepen. Voorafgaand aan het onderzoek belt een verpleger de afdeling op waarbij deze de toestemming krijgt de patiënt naar de radiologie te mobiliseren. Zo wordt het aantal wachtenden en de wachttijd klein gehouden. Het passief wachten in de kamer wordt beter geapprecieerd dan het actief wachten in de wachtzaal. Vervolgens brengen mensen van de logistieke dienst (bedhostesses) de patiënt naar de radiologie. Patiënten die mobiel genoeg en goed bij verstand zijn, zullen zich zelfstandig naar de radiologie begeven. De meeste bedpatiënten komen van de afdeling geriatrie. Deze verplaatsing kost een bedhostesse gemiddeld 10 minuten. Het kan gebeuren dat de patiënt, eenmaal aangekomen, nog moet wachten. Dit gebeurt in wachtzaal 7A en duurt gemiddeld 13 minuten. Bij 1/3 van de patiënten voor CT dient er een perorale voorbereiding (drinken van water) gebeuren en bij sommige ambulanten moet een intravieneus-infuus gestoken worden (20'). Dit laatste is nodig voor het toedienen van contrast vloeistof. Het wachten en de voorbereiding lopen gelijktijdig. Ondertussen wordt ook de patiënt ingeschreven in het RIS en de worklist. De patiënt wordt ontkleed (2') en vervolgens gepositioneerd op de CT-scan (15”). 1/3 van de patiënten moet dan nog eens rectaal worden voorbereid (5'). Dan wordt de scan genomen (3'), waarna de patiënt terug wordt aangekleed (2'). Het CT-onderzoek duurt gemiddeld 12 minuten, al kan dit langer uitlopen bij gehospitaliseerden door hun beperkte mobiliteit. Na het opbellen van de logistieke dienst wordt de patiënt terug naar zijn kamer getransporteerd (10'). Soms heeft de logistieke dienst het druk en moet de onderzochte patiënt nog even wachten (7A). Dit komt echter niet vaak voor. Na het onderzoek heeft de verpleger nog enkele extra taken (doorsturen beelden, gegevens invullen, zaal klaarmaken voor volgende onderzoek,...) (2'). Tenslotte protocoleert de radioloog de beelden en stuurt die door naar het PACS-systeem (10'). Hieronder wordt de process map van een gehospitaliseerd patiënt voor Wachten op onderzoek

Verplaatsing radiologie

CT-onderzoek

Wachten op logistieke dienst

Verplaatsing kamer

Perorale voorbereiding

Ontkleden

Positioneren

Rectale voorbereiding

Scan

Afbeelding 8: Process map van een gehospitaliseerd patiënt voor een CT-onderzoek

Aankleden

43 een CT-onderzoek afgebeeld. Verplaatsing naar radiologie

10 minuten

Wachten op onderzoek en/of

20 minuten

Perorale voorbereiding CT-onderzoek ontkleden

2 minuten

positioneren

15 seconden

rectale voorbereiding

5 minuten

scan

3 minuten

aankleden

2 minuten

Wachten op logistieke dienst

5 minuten

Verplaatsing naar kamer

10 minuten

LEADTIME

57 minuten

Tabel 9: Leadtime CT

De leadtime bedraagt 57 minuten waarvan 23 minuten uit wachten kan bestaan. Dit betekent dat 40% van de leadtime gewacht wordt. Veel tijd wordt ook besteed aan voorbereiding van de patiënt voor het onderzoek (44%) en verplaatsing (35%). De CT werkt op volle capaciteit en is duidelijk de bottleneck in het proces. Daarom is het belangrijk altijd te zorgen voor voldoende input van patiënten. Deze zekerheid wordt ingebouwd m.b.v. wachtbuffers voor en na het onderzoek. De reductie van wachttijden is mogelijk maar impliceert het risico dat er eens geen patiënt klaar ligt voor het onderzoek. Daarenboven is het wachten meestal een passieve vorm van wachten want de patiënt ligt toch in zijn bed of dit nu in de wachtzaal van de radiologie of zijn kamer is. Recentelijk werd het SEZZ ziekenhuis helemaal hervormd waardoor reductie van verplaatsingstijd door het herschikken van de afdelingen t.o.v. de radiologie geen mogelijke oplossing is. De laatste bron voor de reductie van de leadtime is de voorbereiding. Via process reengineering moet het mogelijk zijn om de voorbereiding op de kamer te laten gebeuren en niet meer op de radiologie zelf. Patiënten hebben het gevoel niet onderzocht te worden, genieten nog van het comfort van de kamer, en er is dan meer plaats en orde op de radiologie. Toch dienen enkele mogelijke nadelen in rekening worden gebracht. Zo vraagt het o.a. meer tijd van het personeel op de specifieke afdeling en is er nood aan meer coördinatie (allocatie van verschillende drankjes moet juist gebeuren,...)(Interview Dr. F. Depuyt).

44

MRI

Van de 676 ambulanten krijgen 149 of 22% een MRI-scan. Ambulanten kunnen doorverwezen worden door een specialist of door de huisarts. Specifieke verschillen tussen beiden zijn er niet waardoor we er verder geen onderscheid in maken. Op MRI wordt quasi alles gepland op afspraak. Afhankelijk van de flexibiliteit en de urgentie van de patiënt, krijgt die een afspraak binnen een maximum van 4 dagen (access time). Op de dag van het onderzoek laat de patiënt zich inschrijven aan de receptiebalie (8A). Op de drukke pieken van de dag kan het voorkomen dat de patiënt even moet wachten (wachtzaal 7E) alvorens hij ontvangen kan worden. Dit duurt maximaal 2 minuten. Eenmaal ingeschreven (2'), wacht de patiënt (22') in wachtzaal 7G, waarna hij zich uitkleedt (2'). Bij 1/10 van de patiënten moet vooraf een punctie met contrastinjectie (arthro) gebeuren (15'). Bij ambulanten moet soms ook een IV-infuus gestoken worden (2'). Deze voorbereiding kan gelijktijdig met het wachten lopen. Daarna begeeft de patiënt zich op de scanner (15”) en wordt de scan uitgevoerd (18'). Tenslotte kleedt de patiënt zich aan (2') en start de radioloog met protocolleren. Het protocol duurt gemiddeld langer dan bij de andere modaliteiten (15') omdat de radioloog reeksen van beelden bekijkt. Ondertussen maakt de verpleger de onderzoekszaal klaar voor de volgende patiënt (2'). De patiënt wacht daarna nog een 10-tal minuten voor het ophalen van alle documenten (wachtzaal 7D).

Wachten op onderzoek

Wachten op afspraak

Wachten op inschrijving

Wachten op documenten inschrijving

MRI onderzoek

Voorbereiding

Ontkleden

Positioneren

Afbeelding 9: Process map van een ambulant voor een MRI-onderzoek

Scan

Aankleden

45 Wachten op afspraak

Max 4 dagen


2 minuten

Inschrijving

2 minuten

Wachten op onderzoek en/of

22 minuten

voorbereiding MRI-onderzoek ontkleden

2 minuten

positioneren

15 seconden

scan

18 minuten

aankleden

2 minuten

Wachten op documenten

10 minuten

LEADTIME

58 minuten

Tabel 10: Leadtime MRI

Als we veronderstellen dat de patiënt een onmiddellijke onderzoek krijgt, dan loopt de leadtime op tot 58 minuten. Dit komt overeen met de leadtime voor CT. Maar men dient in acht te nemen dat bij de CT de process map voor gehospitaliseerden weergegeven is, wat nog 20 minuten extra verplaatsingstijd eiste. Normalerwijze duurt een MRI-onderzoek langer dan CT maar vraagt de voorbereiding bij CT meer tijd in vergelijking met MRI. De MRI-apparatuur is relatief duur en er is veel vraag voor MRI-onderzoeken, daarom is het belangrijk dat de MRI maximaal benut wordt. Momenteel is er een benuttingsgraad van 88,5%. Dit wordt gegarandeerd door 2 verplegers in te schakelen. De ene zorgt ervoor dat de zaal en de volgende patiënt klaar (voorbereiding,...) zijn eenmaal het onderzoek afgelopen is. De andere handelt het onderzoek af en zet de computer klaar voor de volgende patiënt (doorsturen beelden naar aanvrager of PACS, gegevens nieuwe patiënt inladen,...). Het onderzoek kan oplopen tot 50 minuten waardoor het voorkomt dat de verplegers ineffectief zijn. De mogelijkheid moet onderzocht worden om een verpleger in te schakelen voor andere taken of voor een andere modaliteit zodat hij beter benut kan worden. De bottleneck is ook hier de MRI-apparatuur. Wachtbuffers zorgen ervoor dat er altijd patiënten klaar zijn voor onderzoek bv. in geval van no-show of een onderzoek korter duurt dan voorzien. Vooral de set-up van de MRI vergt veel tijd. Op een MRI zit een magneet, die continue het magnetisch veld genereert. Daarnaast heb je de ontvangstantennes of coils, die de uit de patiënt

uitgezonden golven driedimensioneel

registreren. Deze moet zich zo dicht mogelijk bij de onderzochte lichaamszone bevinden om zo weinig golven te verliezen. Daarom moeten ze vervangen worden per lichaamszone. Per wissel duurt het 4 minuten. Om zo weinig mogelijk tijd te verliezen aan set-up wordt getracht de onderzoeken voor de verschillende lichaamzones in blokken te plannen. Dit beperkt de flexibliteit van de planning sterk (3.2.3.2. Patiëntenplanning - MRI).

46

Echografie

Met 15% zijn de ambulante patiënten de patiëntengroep die procentueel het meest een echografisch onderzoek krijgen. De process map is geschetst in Afbeelding 10. Kenmerkend is dat er geen voorbereiding nodig is. Het uit-en aankleden duurt gemiddeld minder lang (1') want vaak moet het lichaamsdeel slechts ontbloot worden, ook juwelen mogen aangehouden worden. Daarnaast protocoleert de radioloog terwijl hij de patiënt onderzoekt (7'). Er is dus geen extra tijd gebruikt voor protocolleren. Toch moet nog gewacht worden op de documenten want deze moeten uitgetypt worden door een secretaresse (5'). De leadtime wordt uitgerekend in Tabel 11. Wachten op inschrijving

Wachten op onderzoek inschrijving

Wachten op documenten Echografie

Ontkleden

Onderzoek

Aankleden

Afbeelding 10: Process map van een ambulant voor een MRI-onderzoek


2 minuten

Inschrijving

2 minuten


9 minuten

Echografie-onderzoek ontkleden

1 minuut

scan

7 minuten

aankleden

1 minuut


5 minuten

LEADTIME

27 minuten

Tabel 11: Leadtime echografie

Ongeveer 60% van de leadtime wordt gewacht. Dit is zeer veel. Het wachten op het onderzoek is hoog omdat weinig onderzoeken op afspraak zijn. De bottleneck is de specialist-time. Een echografie wordt namelijk uitsluitend uitgevoerd door de specialist-radioloog. Zolang hij beschikbaar is, kunnen echografieën uitgevoerd worden.

47

Mammografie

Ambulanten zijn ook op mammografie de meest vertegenwoordigde patiëntengroep (8%). Er zijn 2 soorten mammografische onderzoeken. Enerzijds het screeningsonderzoek, wat wettelijk gratis is voor alle vrouwen tussen 50 en 69jaar en anderzijds het diagnostisch mammografisch onderzoek. Bij het laatste wordt naast de mammo ook een echo afgenomen voor uitsluitsel te geven. Dit onderzoek telt voor ongeveer 2/3 van alle mammo's. De patiënt moet wachten (7F) en ondertussen een vragenlijst22 invullen (17'). De mammo zelf wordt uitgevoerd door een 2 verplegers (10'), de echo daarentegen wordt gedaan door de radioloog. Na de mammo wacht de patiënt nog 12 minuten op de echo, want de mammo-beelden moeten worden ontwikkelen (8') en de radioloog moet de beelden nog bekijken (4'). Daarna wordt de echo uitgevoerd in 1 van de 2 onderzoekszalen (4A en 4B) (7'). Terwijl de patiënt zich aankleed en zich naar de wachtzaal begeeft (7D), maakt de verpleger de zaal klaar voor de volgende patiënt en protocoleert de radioloog (2'). Na het uittypen van het protocol en uitprinten van de beelden kunnen deze meegegeven worden (5').


Wachten op mammo inschrijving

Wachten op Echo Mammografie

Ontkleden

Echografie

Scan

Afbeelding 11: Process map van een ambulant voor een mammografie

22


persoonlijke vragen zoals wanneer was uw laatste menstruatie? Bent u zwanger?...

Onderzoek

Aankleden

48 ANALOOG

DIGITAAL


2 minuten

2 minuten

Inschrijving

2 minuten

2 minuten

Wachten op mammo

17 minuten

17 minuten

ontkleden

2 minuten

2 minuten

onderzoek

10 minuten

5 minuten

Wachten op echo

12 minuten

4 minuten

onderzoek

7 minuten

7 minuten

aankleden

2 minuten

2 minuten


5 minuten

5 minuten

LEADTIME

59 minuten

46 minuten

en vragenlijst Mammografie

Echografie

Tabel 12: Leadtime analoge en digitale mammografie

De leadtime voor een mammo bedraagt 59 minuten waarvan 29 minuten wachttijd (49%). Dit is zeer lang wachten. Een mogelijke verbetering kan zijn om de vragenlijst door de patiënt thuis te laten invullen. De vragenlijst zou dan meegegeven kunnen worden door de huisarts of per post opgestuurd worden. De mammo op zich duurt relatief lang (10'). Sinds 1 april 2009 is de analoge mammografie vervangen door een digitale mammografie waardoor de onderzoekstijd nog maar 5 minuten bedraagt. Ook de wachttijd van 12 minuten op de echo wordt door deze innovatie gereduceerd tot 4 minuten. Omdat 2/3 van alle mammo's een bijkomende echo krijgt, is het belangrijk een goede samenwerking tussen beide onderzoekszalen te hebben. De mammografie is de leading resource van de echo, de following resource (capacity load levelling van following resource). Wachttijden tussen mammografie en echografie moeten vermeden worden. Dit wordt enerzijds verzekert doordat de mammograaf zodanig is geplaatst dat deze zich tussen beide echografie-zalen situeert (zie plattegrond Bijlage 1). Anderzijds moet de radioloog zo snel mogelijk de mammo-beelden bekijken. De bottleneck voor respectievelijk mammografie en echografie zijn de tijd van verpleger en radioloog.

49

Conebeam CT

De conebeam CT is de minst gebruikte modaliteit op de radiologie-afdeling. Het heeft een bezetting van 20,20% en wekelijks worden er ongeveer 40 scans genomen. Procentueel krijgen vooral spoedpatiënten een conebeam CT (4%). Achteraf blijkt dit echter een vertekening te zijn. Voor conebeam CT worden er nooit afspraken gemaakt. De meeste patiënten die zich laten registeren in het RIS de dag van het onderzoek, worden daarom ingeschreven als spoedpatiënt, ook al is het onderzoek meestal niet urgent. Het onderzoek wordt uitgevoerd door 1 verpleger die ook verantwoordelijk is voor onderzoekszaal 1D van de RX. De process map is vergelijkbaar met die van de echografie, met als enige verschil dat de patiënt zich niet moet aan-en uitkleden (uitz. piercings). Het protocol loopt ook niet simultaan met het onderzoek en duurt minder lang (3'). Wachten op inschrijving

Wachten op onderzoek inschrijving

Wachten op documenten Conebeam CT

Afbeelding 12: Process map van een spoedpatiënt voor een conebeam CT


2 minuten

Inschrijving

2 minuten


13 minuten

Conebeam CT

12 minuten


5 minuten

LEADTIME

34 minuten

Tabel 13: Leadtime conebeam CT

De leadtime bedraagt 34 minuten waarvan er 13 minuten gewacht wordt op het onderzoek. Er moet dus net zoals bij de mammografie langer gewacht worden voor het onderzoek dan de effectieve onderzoekstijd. De reden is omdat er geen vaste verpleger toegewezen is aan de conebeam CT. Reductie van de wachttijd is mogelijk door meer met afspraken te werken, maar dit werkt de flexibiliteit en service naar de patiënt weer tegen (zie 3.2.3.2. Patiëntenplanning - CT). De bottleneck is de tijd van de verpleger.

50

Protocol

De hoofdtaak van radiologen is het protocolleren van de beelden in de daarvoor voorziene zalen (zie plattegrond Bijlage 1). In de voormiddag zijn er altijd 5 radiologen (1 op RX en conebeam CT, 1 op echo, 1 op echo en mammo, 1 op MRI en 1 op CT). In de namiddag is de radioloog, die alleen op echo staat, vrij. Alvorens de patiënt zijn documenten (CD met beelden en protocolverslag) meekrijgt, dient er een bepaald protocol-proces te worden doorlopen. Eens de radioloog gedicteerd heeft, stuurt hij deze door naar de secretaresse. Zij typt die zo snel mogelijk uit afhankelijk van de aangegeven prioriteit. Daarna stuurt zij het terug naar de radioloog ter validatie. Hij moet zeker zijn dat er geen tekstfouten instaan. Tenslotte kan het protocolverslag samen met de CD met beelden meegegeven worden met de patiënt, die in wachtzaal 7D zit. Het is duidelijk dat dit heel wat tijd in beslag kan nemen. Tegenwoordig bestaat er spraaktechnologie die het mogelijk maakt het protocol te dicteren waarbij de computer dit simultaan automatisch uittypt. Slechts 1 van de 6 radiologen maakt gebruik van deze technologie. De reden om het niet te gebruiken is dat het teveel fouten maakt, vooral bij MRI en CT. De leverancier van de software moet dan opgebeld worden voor help support, maar dit is duur en tijdrovend. Het is dus aan te raden van contact te zoeken met de software leverancier en een goed service-contract te hebben waarbij problemen snel en tegen een goede prijs opgelost worden. Een andere oplossing om het wachten op documenten te reduceren, is de patiënt naar huis te laten en achteraf de documenten op te sturen. Dit wordt steeds meer gedaan, maar is niet altijd mogelijk. Alle beelden voor de aanvragers worden gearchiveerd op het PACS-systeem, die daarop ten alle tijde beschikbaar zijn. Beelden voor huisartsen, die over een computer beschikken, worden elektronisch doorgestuurd. 15% van alle huisartsen heeft echter nog altijd geen computer waardoor de patiënt verplicht wordt te wachten. Voor MRI en CT wordt nog een ander systeem gehanteerd. Omdat het protocolleren van deze beelden meer tijd in beslag neemt, enerzijds door het groter aantal beelden en anderzijds door de belangrijkheid van dit soort onderzoeken, wordt enkel een CD met de beelden meegegeven met de patiënt. Het protocol van het onderzoek wordt meestal later op de dag per post opgestuurd. Deze methoden zijn zeer geschikt voor wachttijdreductie maar brengt daarnaast wel een extra administratieve rompslomp en druk met zich mee.

3.2.3.2 Patiëntenplanning Voor iedere modaliteit worden diverse patiëntplanning-systemen gehanteerd. De keuze is afhankelijk van verschillende criteria; onderzoeksduurtijd, set-up tijden, service-level, patiëntenvraag en urgentie van onderzoek. Algemeen geldt er dat hoe meer patiënten gepland worden en dus op afspraak komen, hoe korter de wachttijden voor het onderzoek. Het nadeel is dat een afsprakensysteem de flexibiliteit van zorgverlening en service niet ten goede komen. In wat volgt, zal de access en dayscheduling van de 6 modaliteiten beschreven worden.

51

RX

Op de RX worden 2 soorten onderzoeken uitgevoerd, de conventionele ( of standaard) en de contrast onderzoeken. De contrast onderzoeken (IVP, maag en darmonderzoeken) gebeuren in onderzoekszaal 1D (zie plattegrond Bijlage 1) en duren traditioneel langer dan de conventionele. Daarom worden deze gepland, al gebeurt dit in de realiteit niet altijd omdat de zaal toch onderbezet is. Theoretisch wordt er m.a.w. een advanced-access model gehanteerd, ondersteund door een standard scheduling. Er wordt zoveel mogelijk met afspraak gewerkt (100% afsprakenslots). Toch worden niet-geplande urgent of nieturgente patiënten makkelijk ingepland in de niet-opgevulde afsprakenslots dankzij de lage bezetting van de zaal. Andere scheduling methoden zijn niet aan te raden want de zaal is toch onderbezet en dit zou alleen maar de wachttijden verhogen. Voor een conventioneel onderzoek is de radiologie toegankelijk zonder afspraak. Het gaat hier dus om advanced-access model met de beslissing 0% van de slots toe te wijzen aan afspraken. Omdat er geen afspraaksysteem is, is er ook geen sprake van een dayscheduling. De reden hiervoor is enerzijds dat de onderzoektijd kort is, waardoor het makkelijk is urgentiepatiënten er tussen te nemen. Anderzijds is het medisch niet mogelijk volgens afspraak te werken. Als bijvoorbeeld een patiënt met een gebroken hand binnenkomt, kan die moeilijk op een andere dag gepland worden. Service is dus zeer belangrijk. Het nadeel van de vrije toegang is dat wachttijden soms kunnen oplopen wanneer het plots druk is (bv. in de voormiddag). Toch zou de mogelijkheid moeten bestaan een deel van de onderzoeken te plannen, bijvoorbeeld routine-onderzoeken, controle-onderzoeken,.... In de toekomst zou getracht moeten worden deze patiënten in de namiddag te laten langskomen om zo een zekere vorm van loadlevelling te bewerkstelligen (zie H2 3.2.2.2 Resource Performance - loadlevelling).

CT

Net zoals bij de contrastonderzoeken voor RX, tracht men ook hier alles te plannen. Toch zijn 18% van de wekelijkse onderzoeken onvoorziene pseudo-dringende of medico-legale onderzoeken, waardoor er sprake is van een advanced-access model met 100% afsprakenslots. De onvoorziene onderzoeken worden uitgevoerd bovenop de normale planning (standard scheduling). De CT is overbezet, wat resulteert in een lage variatie in het gebruik (zie H2 3.2.2.2. Resource Performance – Level van resource gebruik en Fluctatie in resource gebruik). Toch is er nog plaats bovenop de dagplanning. De reden is dat de tijdsintervallen voor afspraken breed gekozen zijn, namelijk 10 minuten voor CT-schedels/ledematen en 20 minuten voor CTthorax en abdomen. Nu blijkt dat deze onderzoeken makkelijk in respectievelijk 5 en 15 minuten uit te voeren zijn. Persoonlijk lijkt het mij beter de tijdsintervallen vast te stellen op basis van deze tijden. In de beschouwde week waren 51% afspraakslots voorzien voor onderzoeken van 15 minuten en 49% voor deze van 5 minuten. Na een korte berekening brengt dit het totaal op 55 afsprakenslots per dag. De smallere afsprakenslots maken per dag 10 extra afspraakslots van 15 minuten, respectievelijk 8 van 5 minuten beschikbaar. Daarenboven zijn sommige onvoorziene onderzoeken niet urgent (+- 10%). Het is belangrijk

52 dat de weekplanning zoveel mogelijk verlicht wordt. Daarom lijkt het mij aangewezen, de niet-urgente onderzoeken te plannen op zaterdag, waarop de 19 beschikbare tijdslots veel moeilijker opgevuld raken. Daarnaast zou ik 8% van de wekelijkse afspraakslots open houden voor urgentiepatiënten. Dit systeem levert verschillende voordelen op. Ten eerste worden afspraken dichter op mekaar gepland, waardoor de capaciteit van de CT beter benut wordt. Ten tweede worden extra openslots voorzien zodat de wachttijden niet cumulatief toenemen. Tenslotte wordt de CT ook beter benut op zaterdagen (loadlevelling). Daarom lijkt mij de keuze te opteren voor een carve-out model en modified wave scheduling gerechtvaardigd. Enerzijds worden er slots opengehouden voor wachttijd in te lopen veroorzaakt door urgentieonderzoeken. Anderzijds worden niet-urgente onderzoeken verplaatst naar een latere datum. Zo kan de CT tenvolle benut worden voor urgente patiënten en worden minder urgente patiënten in rustigere periodes ingepland. Dit gaat wel ten nadele van het service-level voor niet-urgente patiënten. Hieronder bevindt zich de huidige planning voor donderdag 22/01/2009. Die dag werden 46 CT's uitgevoerd, waarvan 19,5% spoedpatiënten of 9 onderzoeken. Rekeninghoudende met de 2 minuten bijkomend werk na iedere onderzoek, wordt de CT 1 uur 39 minuten niet benut. Dit is voornamelijk te wijten aan de brede tijdsintervallen waardoor soms gewacht moet worden op patiënten voor de volgende afspraak. De patiënten zelf moesten samen 1 uur 4 minuten wachten, of ongeveer 1'40” per onderzoek.23

De wachttijden in bijlage 8 zijn berekend op basis van aankomsttijd en start van onderzoek. Hier betreft het de wachttijd tussen uur van afspraak en start van onderzoek. 23

53 Uur van afspraak

Effectief

uur

van Einde onderzoek

Wachttijd (arts of patiënt) Spoedpatiënt

onderzoek 1

08:00

07:56

08:07

0

2

08:20

08:09

08:22

0

3

08:40

08:25

08:27

A: 1 minuut

4

08:50

08:50

08:54

A: 21 minuten

5

09:00

09:03

09:06

A: 7 minuten

6

09:10

09:08

09:12

0

7

09:20

09:14

09:29

0

8

09:40

09:40

10:04

A: 9 minuten

9

10:00

10:10

10:19

P: 8 minuten

10

10:20

10:21

10:24

P: 1 minuut

11

10:30

10:28

10:46

A: 2 minuten

12

10:50

10:48

11:03

A: 2 minuten

13

11:00

11:05

11:07

P: 5 minuten

14

11:10

11:09

11:17

0

15

11:20

11:20

11:34

A: 1 minuut

16

11:40

11:36

11:51

0

17

12:00

11:59

12:14

A: 3 minuten

18

12:20

12:22

12:24

A: 6 minuten

19

12:30

12:30

12:32

A: 4 minuten

20

12:40

12:41

12:52

A: 6 minuten

21

13:00

12:54

12:59

0

22

13:10

13:04

13:13

A: 3 minuten

23

13:30

13:25

13:32

A: 10 minuten

13:34

13:37

P: 4 minuten

24

13:40

13:39

13:57

0

25

14:00

14:02

14:06

A: 3 minuten

26

14:10

14:08

14:23

0

14:25

14:28

P: 15 minuten

X

X

54 27

14:20

14:30

14:35

P: 10 minuten

28

14:30

14:37

14:47

P: 7 minuten

29

14:50

14:50

14:51

A: 1 minuut

30

15:00

14:52

15:03

0

31

15:20

15:13

15:19

A: 8 minuten

15:21

15:30

P: 1 minuut

32

15:40

15:32

15:47

0

33

16:00

16:00

16:03

A: 11 minuten

34

16:10

16:05

16:17

0

16:19

16:22

P: 9 minuten

35

16:20

16:24

16:36

P: 4 minuten

36

16:40

16:39

16:43

A: 1 minuut

16:45

16:49

P: 5 minuten

X

X

X

37

16:50

16:51

17:00

P: 2 minuten

38

17:20

17:20

17:22

Irrelevant

X

39

17:30

17:24

17:26

Irrelevant

X

40

18:10

18:08

18:20

Irrelevant

X

41

19:00

18:56

19:06

Irrelevant

X

Tabel 14: Huidige planning

Nu wordt getracht een mogelijke planning m.b.v. het carve-out model op te stellen. Met de aangepast tijdsintervallen van 5 en 15 minuten zijn er dagelijks 55 tijdslots. Er waren 9 spoedonderzoeken. Volgens de gemiddelde urgentie van spoedpatiënten waren daarvan slechts 4 onderzoeken effectief urgent. Er moeten dus 4 slots ( 2 van 15 minuten en 2 van 5minuten) open gehouden worden, wat overeenkomt met ongeveer 8% van de beschikbare slots. De resterende 5 minder urgente onderzoeken worden op zaterdag gepland. De laatste 4 spoedgevallen vallen buiten de periode voor afspraken waardoor wachttijden niet relevant zijn. Voor de concrete planning zal rekening gehouden met enkele suggesties. Zo is het af te raden van een lang onderzoek als eerste te plannen, want als dit uitloopt of als de patiënt niet opdaagd dan gaat veel tijd verloren. Verder worden korte en lange onderzoeken alternerend gepland zodat wachttijden niet extreem gaan oplopen. In Tabel 15 is een mogelijk resultaat opgesteld. De CT wordt nu slechts 12 minuten niet benut, in tegenstelling tot 1uur 39 minuten met de huidige planning. Het wachten loopt echter op tot 3 uur 37 minuten. Ondanks de betere benutting van CT, heeft het nieuwe planningssysteem ook enkele nadelen zoals

55 (Interview radiologen van het SEZZ): –

het is vaak niet mogelijk vooraf te bepalen of een onderzoek urgent is of niet. Hierdoor is het medisch niet verantwoord spoedpatiënten naar zaterdagen te verplaatsen.

–

De werkdruk neemt toe want er worden meer onderzoeken uitgevoerd en afsprakenslots zijn smaller vastgesteld.

–

De service naar de patiënt toe neemt deels af want niet-urgente onderzoeken worden later gepland. Anderzijds zijn er meer afsprakenslots beschikbaar waardoor er een breder zorgaanbod is.

–

Patiënten moeten langer wachten. Nu blijkt echter uit een enquête (zie H2 3.3. Output) dat patiënten wachten niet als 'lang' percipiëren zolang de wachttijd onder de 15 minuten blijft. Slechts 3 patiënten moesten langer dan 15 minuten wachten.

–

Onderzoeken die niet urgent zijn, mogen bewust niet zaterdag gepland worden want dan vergoedt het RIZIV volgens weekendprestatie, wat duurder is en niet toegelanten is voor niet urgente onderzoeken.

Het eerste en laatste nadeel verplicht mij ertoe om alle spoedpatiënten op te nemen in de planning en dus niet te verplaatsen naar zaterdag.

56 Uur van afspraak

Effectief

uur

van Einde onderzoek

Wachttijd (arts of patiënt)

onderzoek 1

08:00

08:00

08:02

0

2

08:05

08:05

08:09

A: 1 minuut

3

08:10

08:11

08:22

P: 1 minuut

4

08:25

08:27

08:30

A: 3 minuten

5

08:30

08:32

08:45

P: 2 minuten

6

08:45

08:47

08:51

P: 2 minuten

7

08:50

08:53

09:08

P: 3 minuten

8

09:05

09:10

09:13

P: 5 minuten

9

09:10

09:15

09:39

P: 5 minuten

10

09:25

09:41

09:46

P: 16 minuten

11

09:30

12

09:45

09:48

09:50

P: 3 minuten

13

09:50

09:52

10:01

P: 2 minuten

14

10:05

10:03

10:11

0

15

10:10

10:13

10:31

P: 3 minuten

16

10:25

10:33

10:35

P: 8 minuten

17

10:30

10:37

10:51

P: 7 minuten

18

10:45

10:53

10:55

P: 8 minuten

19

10:50

10:57

11:12

P: 7 minuten

20

11:05

11:14

11:19

P: 9 minuten

21

11:10

11:21

11:36

P: 11 minuten

22

11:25

23

11:30

11:38

11:49

A: 8 minuten

24

11:45

11:51

11:54

P: 6 minuten

25

11:50

11:56

12:05

P: 6 minuten

26

12:05

12:07

12:11

P: 2 minuten

27

12:10

12:13

12:31

P: 3 minuten

Spoedpatiënt

57 28

12:25

12:33

12:36

P: 8 minuten

29

12:30

12:38

12:49

P: 8 minuten

30

12:45

12:51

12:56

P: 6 minuten

31

12:50

12:58

13:07

P: 8 minuten

32

13:05

13:09

13:19

P: 4 minuten

33

13:10

13:21

13:36

P: 11 minuten

34

13:25

13:38

13:45

P: 12 minuten

13:47

13:48

P: 22 minuten

35

13:30

36

13:45

13:50

13:53

P: 5 minuten

37

13:50

13:55

14:07

P: 2 minuten

38

14:05

14:09

14:24

P: 1 minuut

14:26

14:29

P: 21 minuten

14:29

0

14:54

0

39

14:10

VRIJ

40

14:25

14:25

41

14:30

VRIJ

42

14:45

14:45

43

14:50

VRIJ

44

15:05

VRIJ

45

15:10

15:13

46

15:25

47

15:30

VRIJ

48

15:45

VRIJ

49

15:50

VRIJ

50

16:05

16:05

51

16:10

VRIJ

52

16:25

VRIJ

53

16:30

16:39

X

X

15:19

X

16:17

X

16:43

X

58 54

16:45

VRIJ

55

16:50

VRIJ

56

17:20

17:20

17:22

Irrelevant

X

57

17:30

17:24

17:26

Irrelevant

X

58

18:10

18:08

18:20

Irrelevant

X

59

19:00

18:56

19:06

Irrelevant

X

Tabel 15: Planning volgens het carve-out model

MRI

Zoals eerder beschreven werd, worden MRI-onderzoeken gepland in blokken omwille van de hoge set-up tijd. Er zijn 4 blokken (neuro, weke delen met arthro en puncties, wervelzuil en abdomen) die een vast tijdstip krijgen in de week. Alle patiënten komen op afspraak. Als de patiënt een afspraak wil maken en het blok is volzet, dan wordt de patiënt voor het eerst volgende vrij blok gepland. Tenzij het een dringend onderzoek is, dan wordt die uitgevoerd en worden de geplande onderzoeken opgeschoven. Wachttijden kunnen hierdoor oplopen. Men probeert dit op te vangen door open slots te houden van 11.30u tot 12u en van 16u tot 16.30u. De patiënt wordt ook gevraagd 20 minuten voor de afspraak aanwezig te zijn. Dit is om te garanderen dat er voldoende patiënten klaar zijn voor onderzoek, als er een no-show of iemand te laat is. Er dus duidelijk sprake van een carve-out model, gecombineerd met een vorm van modified-wave scheduling.

Echografie

Voor echografie zijn er 2 onderzoekszalen waarvoor de planning verschillend is. In onderzoekszaal 4A worden alleen echo's gedaan, op afspraak (50%) of onvoorziene (50%). De onvoorziene worden ertussen genomen. Dit is terug mogelijk dankzij de brede tijdslots. Het gehanteerde model is het advanced-access model. De dayscheduling-methode is modified-wave scheduling. Er worden 2 open slots gehouden van 10 minuten in voor-en namiddag. Er worden wel geen meerdere patiënten per afspraakslot gepland. De andere onderzoekszaal, 4B, wordt gebruikt voor de echo's van mammografie. Daardoor hangt de planning af van de afspraken voor mammografie.

59

Mammografie

Mammo's worden allemaal gedaan op afspraak. Dit is mogelijk omdat de urgentiegraad van dit soort onderzoeken eerder laag is. Onderzoeken kunnen dus makkelijk in de toekomst gepland worden. Er is m.a.w. sprake van een traditional model. De scheduling gebeurt ook zeer traditioneel volgens het standard scheduling. Ieder patiënt krijgt een afspraakslot toegewezen.

CT conebeam

De relatief lage bezettingsgraad van de conebeam CT laat uitblijken dat het aanbod de vraag overtreft (zie H2 3.2.2. Resource Performance - Level van resource-gebruik). Er is dus een sterk overschot aan capaciteit. Voor een snelle service naar de patiënt toe te verlenen wordt daarom niet met afspraken gewerkt. Er is wordt gebruikt gemaakt van een advanced-access model met 0% gereserveerde afsprakenslots. Omdat er geen planning is, is er ook geen typische dayscheduling te onderscheiden. Er dient nog opgemerkt worden dat een patiënt zonder afspraak voor CT, MRI en echo altijd gewaarschuwd wordt dat hij eventueel wat langer moet wachten. De afspraken stoppen voor alle modaliteiten om 17u omdat dan vooral niet-geplande patiënten langskomen. Tenslotte dient er op gewezen te worden dat zo veel mogelijk op afspraak wordt gewerkt, zoals in universitaire ziekenhuizen en in Nederland waar alles op afspraak gebeurt. In België wordt echter vooral vergoed op basis van prestatie. Concurrentieel is het voor private ziekenhuizen gewoon niet mogelijk geen goede service te verlenen. Als een patiënt te lang moet wachten op een onderzoek, dan gaat die gewoon naar een ander ziekenhuis, waardoor als het ware een 'klant' verloren gaat. Snelle service is dus belangrijk!

3.2.3.3 PACS Inleiding

In het kader van care chain planning, waarbij het erop neer komt de patiëntenstroom zo optimaal mogelijk te laten verlopen, speelt het huidige PACS-systeem (Picture Archiving Communication System [31]) een zeer belangrijke rol. Het PACS-systeem maakt het mogelijk te werken zonder films, dankzij het digitaliseren van alle beelden, en het automatisch beheren van deze beelden. Op basis van gegevens die gekoppeld zijn aan de beelden, verdeelt een server automatisch ('auto-routing') naar het archief of de interne aanvragers. Het elektronisch verdelen van beelden geeft een aanzienlijke tijdswinst. Het personeel moet de beelden niet meer ronddragen doorheen het ziekenhuis. Het digitaliseren van onderzoeken verhindert het verlies ervan.

60

Visie en doelstelling

De doelstellingen van het PACS zijn: •

Het verbeteren van de beschikbaarheid van de radiologische beelden en protocols in de klinische afdelingen van het SEZZ.

•

Integratie van beelden en documenten geproduceerd in de radiologie.

•

De bereikbaarheid van beelden en protocols vergemakkelijken via het Elektronisch Medisch Dossier (EMU).

Het uiteindelijke doel is door middel van een wel doordacht beheer van gedigitaliseerde beelden een verbeterde efficiëntie van de patientenzorg te bekomen, om zo de toenemende workload te verzachten.

Resultaat

Onderstaande grafiek geeft het cumulatieve kosten van het filmgebruik in 2003 en 2004. In 2003 werd aan de droge laser ongeveer 152.000$ uitgegeven. In 2004 was dit nog slechts 103.000$ dankzij de invoering het PACS en de invoering van een CD-robot die de CT-beelden digitaal kon distribueren naar de aanvragers. Na de uitvoering van fase B kon deze kost zelf tot nul herleid worden. Het is duidelijk dat het PACS-systeem kostenbesparend is op lange termijn en tot meer efficiënt werken leidt. Er zijn echter ook enkele nadelen die in rekening moeten worden gehouden; •

De afhankelijkheid van derden groeit: de werking van de radiologie is afhankelijk van de betrouwbaarheid van de PACS-leverancier.

•

Intensieve personeelsopleiding is nodig. Motivatie om te leren is hierbij belangrijk.

•

Iemand op de radiologie moet verantwoordelijk zijn voor het hele systeem.

•

De informatica-dienst van het ziekenhuis moet betrokken worden bij het hele gebeuren. Integratie is niet makkelijk.

•

Er is een snelle turn-over van hard-en software. Daarom is het belangrijk goede onderhoudscontracten te hebben.

•

Process-engineering is een must. Het volledige workflow-management en de manier van werken moet aangepast worden in het kader van het systeem.

61

160000 140000 120000 100000

droge laser 2003 droge laser 2004

80000 60000 40000 20000 0 feb

maa

apr

mei

jun

jul

sep

okt

nov

dec

Afbeelding 13: Cumulatieve kosten van de droge laser voor CT in 2003 en 2004

3.3 Output Binnenin een care chain, is de radiologie altijd een intermediaire afdeling. Andere specialiteiten vragen namelijk radiologische onderzoeken aan, waarna de radioloog de aangevraagde onderzoeken terugstuurt voor verdere verwerking door de behandelend geneesheer. Hierdoor is de radiologie zelden het eindstation van het patiëntenproces. Dit maakt het onmogelijk om de performantie van een radiologie dienst te evalueren op basis van objectieve clinical outcome. Evaluatie op basis van process of care kan op 3manieren; gevolgde procedure, kwaliteit van ziekenhuisomgeving en intrinsieke waarde van personeel. Op basis van gevolgde procedure is moeilijk te meten doordat er geen gegevens bestaan over het wel of niet volgen van de opgestelde guidelines. De kwaliteit van de ziekenhuis omgeving kan wel als performantie indicator dienen. Deze is hoog voor de SEZZ radiologie dienst. Het beschikt in tegenstelling tot naburige ziekenhuizen en poliklinieken over spitstechnologieën als MRI, digitale mammografie, .... Daarnaast is er een hoog patiëntenaantal wat gerelateerd wordt met een hoge kwaliteit volgens vele studies. De intrinsieke waarde van het personeel is hoog. 3 radiologen beschikken over veel ervaring (meer dan 20jaar), aangevuld met 3 radiologen van de jonge generatie (minder dan 5jaar ervaring) die dynamischer en beter op de hoogte zijn van de laatste nieuwe onderzoekstechnieken. Ondersteunend personeel (verplegers, secretaressen,...) worden sterk gescreend en krijgen een intensieve opleiding alvorens verantwoordelijk gesteld te worden voor bepaalde taken. Dit leidt tot een goed uitgebalanceerd team. Tenslotte kan de output ook geëvalueerd worden op basis van subjectieve clinical outcome. Daarvoor werden enquêtes afgenomen bij 60 ambulante patiënten, waarbij gepeild werd naar de perceptie op de radiologie. Voor het SEZZ is dit een zeer belangrijke indicator (“Onder het motto “werken, zorgen en verzorgen met stijl” wordt gestreefd naar een ziekenhuiszorg waar, naast de medisch-technische deskundigheid, blijvend belang wordt

62 gehecht aan de individuele wensen en noden van elke patiënt.” [32] [33]). Met de enquête werd o.a. gepeild naar de wachttijden aan de inschrijvingsbalie, voor het onderzoek en voor het krijgen van de resultaten. Patiënten vinden het goed zolang ze minder dan 15minuten moeten wachten voor de inschrijving, meer dan 15minuten wordt als te lang aangevoeld. Slechts 2% moest langer dan 15minuten wachten alvorens ingeschreven te zijn. Er moet wel opgemerkt worden dat ongeveer 15% van de patiënten klaagde dat ze ver moesten lopen voor inschrijving aan de SIS-balie. Het is echter zo dat inschrijving aan de SIS-balie sinds 1 jaar niet meer nodig is voor een radiologisch onderzoek. Bij de inschrijving aan de radiologie gebeurt dit namelijk automatisch. Beter inlichten van de patiënt is aangewezen om onnuttig rondlopen en tijdverlies te vermijden. Bij het analyseren van de wachttijd voor het onderzoek valt het op dat de perceptie van de wachttijd gerelateerd is met de mate van inlichting over de wachttijd. Voor een MRI-onderzoek wachtten alle patiënten langer dan 5 tot 15 minuten, wat niet als lang werd gepercipieerd. Voor 90% van de RX-onderzoeken werd minder dan 15minuten gewacht, toch vond 40% dat dit relatief lang duurde. Het blijkt nu dat alle MRI-patiënten vonden dat ze goed geïnformeerd werden wat betreft de wachttijden, in tegenstelling tot 60% van de RX-patiënten. Naast het belang van het inlichten van de patiënt, vinden patiënten met een afspraak het minder erg langer te moeten wachten voor onderzoek. Afspraakpatiënten hebben tijd gemaakt en accepteren het om langer te moeten wachten. Patiënten zonder afspraak verwachtten snel geholpen te worden. 95% van de patiënten vond dat de termijn waarop ze een afspraak konden maken goed tot voldoende was. Het maken van afspraken komt de patiëntentevredenheid dus ten goede. Dit resultaat wordt ook bekomen bij het beschouwen van de andere modaliteiten. Tenslotte beschouwen we de wachttijd voor het bekomen van het resultaat van het onderzoek. 31% van de patiënten vind dat ze te lang daarop moeten wachten. 38% van de patiënten moest namelijk langer dan 15minuten wachten op hun resultaat. Dit wordt dus als lang gepercipieerd. De snelheid van protocolleren verschilt van radioloog tot radioloog, waardoor ook de wachttijden variëren naargelang de werkijver en workload van de radioloog. Radiologen moeten aangemoedigd worden zo snel mogelijk te protocolleren zonder hierbij de kwaliteit van diagnose in gedrang te brengen. 20% van de patiënten waren niet tevreden met de inrichting met de wachtzalen. Voornamelijk de grijze muren, de kaalheid van de wanden en geen natuurlijk licht blijken hiervan de oorzaak te zijn. Misschien kunnen in de toekomst de wachtruimten nog wat ingekleed worden. Een ander opmerkelijk resultaat is dat de patiënten die reeds vroeger de radiologie bezocht hadden kritisch waren. Zo vond slechts 50% dat er zeer goed rekening word gehouden met hun wensen, in tegenstelling tot 90% die de radiologie voor het eerst bezocht. Ook het evalueren van wachttijd gebeurt strenger. 92% van de nieuwe patiënten vinden wachttijden voor inschrijving, onderzoek en resultaat relatief goed. In tegenstelling tot 83% van terugkomende patiënten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat patiënten steeds meer en meer verwachten. En het feit dat nieuwe patiënten tevreden zijn over hun afspraak en de wachttijden, duidt aan dat de SEZZ radiologie goed scoort in vergelijking met andere zorginstellingen.

63

Hoofdstuk 3. Conclusie

In de case studie zijn een evaluatie van de input, de klinisch processen en de daaruit resulterende output aan bod gekomen. Daarnaast bestaat er ook een financieel aspect. Deze vier aspecten interageren met elkaar, kunnen mekaar versterken maar ook verzwakken. Een goed evenwicht in deze aspecten is noodzakelijk om een organisatie succesvol te maken. De methode van de balance scorecard geeft een overzicht (zie Afbeelding 14). Input Populatiegroei Groeiende marktaandeel Sterke reputatie Goede coördinatie met huisarts/spoed

Klinische processen

Financieel

Gerechtvaardigde onderbezetting uitz. CT Fluctuatie in gebruik afhankelijk van afspraken of niet Patiëntenplanning per modaliteit Leadtime per modaliteit en mogelijke reductie ervan

Vertrouwelijke informatie Opbrengstenbron

Output Algemene tevredenheid Wachttijden voor resultaat verbeteren

Afbeelding 14: Balance scorecard van de SEZZ radiologie

De input van patiënten wordt bepaald door 3 factoren: patiëntenvraag/marktaandeel, coördinatie met huisarts/spoed en reputatie. Er kan geconcludeerd worden dat een voldoende input in de toekomst gegarandeerd is. De tweede en belangrijkste factor is de klinische processen. Een analyse van de resource planning duidt op een onderbenutting van alle modaliteiten, behalve voor de CT. De hoofdreden hiervan is de brede afspraaktijdslots. Onderzoekstijden blijken korter te zijn dan de tijdsintervallen van de afspraakslots, waardoor het mogelijk zou zijn meer onderzoeken uit te voeren dan dat de planning laat uitschijnen. Analyse van de fluctuatie in resource-gebruik wijst erop dat fluctuatie beperkt wordt door te

64 werken met afspraken. Afhankelijk van de kenmerken van de modaliteiten en onderzochte patiënten is het al of niet mogelijk te werken met afspraken. Omdat CT overbezet was met de huidige planning, werd een alternatieve patiëntenplanning, nl. carve-out model met modified-wave scheduling, toegepast om de capaciteit beter te benutten. Dit resulteert in een totaal van 55 afsprakenslots, wat een stijging met 14 afspraakslots betekent. Het brengt ook wat nadelen met zich mee, waarvan de stijgende wachttijd voor patiënten de voornaamste is. Verder werd de leadtime per modaliteit berekend en enkele mogelijke verbeteringen voorgesteld met het oog op reductie van deze leadtime. Voor het bepalen van de output is het niet mogelijk zich te baseren op objectieve indicatoren, waardoor er gepeild werd naar de perceptie van de patiënt over de radiologie. Uit deze enquête konden enkele conclusies getrokken worden o.a. dat de manier van protocolleren en overhandigen van resultaat aan de patiënt vlotter moet verlopen. Informatie over de financiële prestatie van de radiologie is vertrouwelijk. Toch kan gesteld worden dat de radiologie één van de grootste opbrengstenbronnen is voor het ziekenhuis. Finaal kan worden geconcludeerd worden dat de radiologie in het SEZZ een goede performantie heeft. Door de klinische processen te finetunen zal ook de minderheid van ontevreden patiënten tevreden worden gesteld.

65

Bijlagen Bijlage 1: Plattegrond SEZZ Radiologie

66

Legende: 1 A-D: RX zalen 2: CT zaal 3: MRI zaal 4 A-B: Echografie-zalen 5: Mammografie zaal 6: Conebeam zaal 7 A-J: Wachtzalen A: hospitalisatiepatiënten voor zaal 1B en 2 + bedlederige spoedpatiënten B: ambulante patiënten voor zaal 1B en 6 C: huisartspatiënten D: afhalen documenten (CD en protocol) E: inschrijvingen F: ambulante patiënten voor zaal 4A en B G: ambulante patiënten voor zaal 3 H: ambulante patiënten voor zaal 1D en 2 I: hospitalisatiepatiënten voor zaal 3 J: spoedpatiënten voor zaal 1A 8 A-B: Administratie A: receptie B: secretariaat 9: Technische ruimtes 10: Protocol ruimtes 11: Burelen

67

Bijlage 2: Aantal raadplegingen 2003-2007 [34]

145000

139768

140000

135450

135000

130000

128902

125790

125000

120000

119986

115000

110000 2003

2004

Afbeelding 15: Trend raadplegingen 2003-2007

2005

2006

2007

68

Bijlage 3: Activiteiten van de SEZZ Radiologie in 2005, 2006 en 2007 [35] Opmerking: In deze cijfers werden activiteiten van MRI en Mammografie niet opgenomen.

Tabel 16: Activiteiten 2005



69

Bijlage 4: Herkomst patiënten en marktaandeel

Afbeelding 16: Herkomst patiënten in 2007

TTabel abel 19: 20: Activiteiten Activiteiten 2006 2007

Afbeelding 17: Marktaandeel in 2007

70

Bijlage 5: Patiëntensoorten en aantal in week 3 - 2009 800

700

676

600

500 ambulanten (specialist) ambulanten (huisarts)

400

g ehospitaliseerden spoedpatiënten bobby's

300 250

200

263

196

113

100

0 patiëntensoort

Afbeelding 18: Patiëntensoorten en aantal 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ambulant (huisarts) spoedpatiënten ambulant (specialist) gehospitaliseerden bobby's

Afbeelding 19: Dagelijkse verdeling van iedere soort patiënten

ma di wo do vr za zo

71

ma

di

wo

do

vr

za

zo

GEM

132

151

148

113

132

0

0

135

50

43

39

24

34

4

0

38

Gehospitaliseerden

68

34

46

39

52

11

0

49

Spoedpatiënten

32

31

40

38

39

42

41

38

Bobby's

21

16

16

18

19

16

10

17

Ambulanten (specialist) Ambulanten (huisarts)

Tabel 21: Dagelijkse verdeling van iedere soort patiënten

Opmerking: Zaterdag en zondag zijn niet opgenomen in het gemiddelde voor ambulanten en gehospitaliseerden. Dit om vertekening te vermijden.

8%

18%

ambulanten (specialist) ambulanten (huisarts) gehospitaliseerden spoedpatiënten bobby 's

45%

17%

13%

Afbeelding 20: Relatief aandeel van patiëntensoortenin de totale patiëntenmix

72

Bijlage 6: Aantal onderzoeken per modaliteit in week 3 - 2009 180 160 140


120 100 80 60 40 20 0 1

2

3

4

5

6

Afbeelding 21: Dagelijkse aantal onderzoeken per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT

ma

di

wo

do

vr

za

zo

GEM

TOT

RX

169

146

142

112

136

52

45

141

802

CT

47

45

48

46

44

11

3

46

244

MRI

26

28

29

28

28

0

0

28

139

Echografie

37

30

36

23

39

10

3

33

178

Mammografie

14

15

19

8

15

0

0

14

71

CT Conebeam

5

9

7

8

12

0

0

8

41

298

273

281

225

274

73

51

TOT

Tabel 22: Dagelijkse aantal onderzoeken per modaliteit

Opmerking: Zaterdag en zondag zijn niet opgenomen in de gemiddelden. Dit om vertekening te vermijden.

73

Bijlage 7: Gemiddelde onderzoekstijden per modaliteit in week 3 - 2009

25

20


15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

Afbeelding 22: Gemiddelde dagelijkse onderzoekstijden per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT

ma

di

wo

do

vr

za

zo

RX

9

9

7

4

9

10

4

CT

10

9

16

14

9

17

3

MRI

17

18

18

20

15

0

0

Echografie

8

8

7

7

5

4

3

Mammografie

11

11

11

7

8

0

0

CT Conebeam

10

16

19

8

8

0

0

Tabel 23: Gemiddelde dagelijkse onderzoekstijden per modaliteit

74

Bijlage 8: Wachttijden per modaliteit in week 3 - 2009

40 35 30


25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

6

Afbeelding 23: Gemiddelde wachttijden per modaliteit met 1. RX, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. Mammografie en 6. Conebeam CT

ma

di

wo

do

vr

za

zo

GEM

RX

4

5

9

9

3

35

20

6

CT

15

13

16

17

14

36

23

15

MRI

28

11

18

24

14

0

0

22

Echografie

9

8

12

7

10

23

34

9

Mammografie

21

18

18

13

15

0

0

17

Conebeam CT

18

22

9

10

7

0

0

13

GEM

9

8

12

12

8

34

21

Tabel 24: Gemiddelde wachttijden per modaliteit

Opmerking: Zaterdag en zondag zijn niet opgenomen in de gemiddelden. Dit om vertekening te vermijden.

75

Bijlage 9: Wachttijden per patiëntensoort in week 3 - 2009

50 45 40 35 30

ambulant

25

hospitalisatie

20

spoed bobby

15 10 5 0 Ma

Di

Wo

Do

Vr

Za

Zo

Afbeelding 24: Gemiddelde dagelijkse wachttijden per patiëntsoort

ma

di

wo

do

vr

za

zo

GEM

Ambulant

6

5

9

3

3

32

0

5

Gehospitalisee

12

11

15

14

15

23

0

13

23

15

18

10

14

26

22

18

Bobby's

19

19

21

20

16

26

46

22

GEM

10

8

12

8

8

26

27

rden Spoedpatiënte n

Tabel 25: Gemiddelde dagelijkse wachttijden per patiëntsoort

76

Bijlage 10: Procentueel gebruik van modaliteiten per patiëntensoort 100%

1% 6%

3% 1% 15%

90%

14%

16% 11%

26%

80%

10%

70%

21%

1%

35%

Bobby's Spoedpatiënten Gehospitaliseerden Ambulant

60% 19%

50%

96% 82%

40%

74%

73%

30% 50%

47%

20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

Afbeelding 25: Procentueel aandeel van de patiëntensoorten in het totaal gebruik van de verschillende modaliteitenmet 1. Mammografie, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. RX en 6. Conebeam CT

1,2

0,98

1

0,8

Ambulanten Gehospitaliseerden Spoedpatiënten Bobby's

0,65 0,62

0,6 0,43

0,4 0,22 0,17 0,16

0,2

0,15

0,14

0,08 0,01

0,01

0,040,03 0,01

0,11 0,07

0,030,020,04

0 1

2

3

4

5

6

Afbeelding 26: Procentueel aandeel van de patiëntensoorten voor iedere modaliteit in het totaal van de patiëntensoort met 1. Mammografie, 2. CT, 3. MRI, 4. Echografie, 5. RX en 6. Conebeam CT

77

Bijlage 11: Aankomsttijden in week 3 - 2009

16 14 12 10 8 6 4 2 0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 27: Aantal aankomsten per kwartier op maandag

16 14 12 10 8 6 4 2 0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 28: Aantal aankomsten per kwartier op dinsdag

78

14

12

10

8

6

4

2

0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 29: Aantal aankomsten per kwartier op woensdag

16 14 12 10 8 6 4 2 0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 30: Aantal aankomsten per kwartier op donderdag

79

16 14 12 10 8 6 4 2 0 7.3 7.1

8.3 8.1

9.3 9.1

10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1-6.4

Afbeelding 31: Aantal aankomsten per kwartier op vrijdag

7u

aantal

8u

10u

00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 30

45

9

47

5

52 23 35 25 30 35 54 40 54 49 54 39 46

11u

aantal

9u

12u

13u

14u

00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 30 45 00 15 30

45

52 24 29 31 31 18 14 23 25 21 31 29 37 31 33

38

15u

16u

17u

18u

19u 6u45

aantal

00

15

30

45

00

15

30

45

00

15

30

45

00

15

30

45

40

33

31

30

35

28

22

28

18

15

11

6

8

7

6

5

Tabel 26: Aantal wekelijkse aankomsten per kwartier

32

80

Literatuurlijst 1: Anoniem, Supply Chain Management , , geraadpleegd op 17 mei 2009 2: Segaert, P., Gezondheid: Mannen krijgen vaker kanker dan vrouwen, 23 december 2008 3: Vissers, J. en Beech, R., Health Operations Management, 2005 4: Lewis, A.G., Streamlining Health Care Operations, 2001 5: Anoniem, Just-In-Time , , geraadpleegd op 26/02/2009 6: van Ede, J., Wat is lean manufacturing? , , geraadpleegd op 26/02/2009 7: Chung, M.K., Turning up your patient schedule , , geraadpleegd op 20 februari 2009 8: Heller, F.R., De Geneesheer-Specialist: Ziekenhuisperformantie, september 2008 9: Lewis, A.G., Streamlining Health Care Operations, 2001 10: Vankeerberghen, J-P., Lok magazine - Gezondheidszorg: België boert achteruit, November 2008 11: Renders, R., Artsenkrant: Hallo, medicomut, mag ik even uw aandacht?, 12 december 2008 12: Starfield, B., The Primary Solution - Put doctors where they count , , geraadpleegd op 23 oktober 2008 13: Lewis, A.G., Streamlining Health Care Operations, 2001 14: Schragenheim, E. en Dettmer, H.W., Simplified Drum-Buffer-RopeA Whole System Approach to High Velocity Manufacturing , , geraadpleegd op 24/02/2009 15: , VTM-nieuws: Radiology in Belgium , , geraadpleegd op 21 januari 2009 16: Van Nieuwenhove, H., Artsenkrant: 'Technologie heeft haar prijs en haar bijwerkingen', 16 december 2008 17: Anoniem, De Geneesheer-Specialist: Is er een maximumprijs voor een (gezond) levensjaar?, januari 2009 18: Chung, M.K., Turning up your patient schedule , , geraadpleegd op 20 februari 2009 19: Gmach, D., Rolia, J., Cherkasova, L. en Kempers, A., Workload Analysis and Demand Prediction of Entreprise Data Center Applications , , geraadpleegd op 21 februari 2009 20: Chung, M.K., Turning up your patient schedule , , geraadpleegd op 20 februari 2009 21: Herriott, S., Reducing Delays and Waiting Times With Open-Office Scheduling , , geraadpleegd op 21 februari 2009 22: Anoniem, Balance Scorecard Institute: Balance scorecard basics , , geraadpleegd op 27 februari 2009

81 23: Anoniem, Balance Scorecard Institute: Balance scorecard basics , , geraadpleegd op 27 februari 2009 24: Anoniem, The Balance Scorecard and knowledge management , , geraadpleegd op 03/03/2009 25: Anoniem, Ziekenhuis Zottegem volzet , , geraadpleegd op 21 februari 2009 26: Vande Walle, F., Sint-Elizabeth Ziekenhuis blaast 70 kaarsjes uit , , geraadpleegd op 21/02/2009 27: van den Heuvel, M.J., Model van de patiëntenstroom van een medisch specialisme, 28: Creemers, S. en Lambrecht, M.R., Modeling a healthcare system as a queuing network: The case of a Belgian Hospital, 29: De Foer, B., NUR artefact: bestuursvergadering, 03 mei 2007 30: , Magazine UZGent - Sneller! Sterker! Hoger!, Mei 2009 31: Smith, R., Intermountain Health Care's Primary Children's Medical Center , , geraadpleegd op 13 april 2009 32: Anoniem, SEZZ Presentatie Activiteitsgegevens 2007, 2007 33: Anoniem, Perstekst: 30 ziekenhuizen tekenen voor patiëntgestuurde zorg , , geraadpleegd op 5januari 2009 34: Anoniem, SEZZ Presentatie Activiteitsgegevens 2007, 2007 35: Anoniem, Activiteit SEZZ Radiologie 2005-2007, 2007

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

Recommend Documents