UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
OVARIEEL REST SYNDROOM BIJ DE KAT
door
Amalia VAN ES
Promotoren: Prof. Dr. A. Van Soom Féline Snoeck
Cases in het kader van de Masterproef © 2014 Amalia van Es
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
OVARIEEL REST SYNDROOM BIJ DE KAT
door
Amalia VAN ES
Promotoren: Prof. Dr. A. Van Soom Féline Snoeck
Cases in het kader van de Masterproef © 2014 Amalia van Es
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit
Gent,
haar
werknemers
of
studenten
aanvaarden
geen
aansprakelijkheid
of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Via deze weg wil ik een aantal mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het tot stand komen van deze masterproef over het ovarieel rest syndroom bij de kat. In het bijzonder wil ik mijn promotor, Prof. Dr. A. van Soom en mijn co-promotor, Dierenarts Féline Snoeck bedanken voor hun onvermoeibare bron aan kennis, stiptheid en behulpzaamheid. Geen vraag was te veel en er werd altijd in een kort tijdsbestek geantwoord op mijn vragen, mijn dank hiervoor. Ook zou ik graag mijn ouders en vriend willen bedanken dat zij altijd voor mij klaar staan. In welk humeur ik ook verkeerde, zij toverden altijd terug een lach op mijn gezicht.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING…………………………………………………………………..………………..…… p. 1 INLEIDING…………………………………………………………………………………………....…... p. 2 LITERATUURSTUDIE ............................................…………………………….……………………. p. 3 1.
Anatomie en fysiologie van de kattin................................................................................. p. 3
1.1.
Anatomie van de geslachtstractus...................………………....……..……..…….. p. 3
1.2.
Fysiologie van de ovariële cyclus......................................................................... p. 5
2.
Oestruspreventie......................................…………………………………………………….. p. 9
2.1.
Ovari(ohyster)ectomie........................................................................................... p. 9
2.2.
SHAM-dekking....................................................................................................... p. 12
2.3.
Medicamenteus..................................................................................................... p. 12
3.
Ovarieel rest syndroom (ORS).......................................................................................... p. 13
3.1.
Symptomen.......................................................................................................... p. 14
3.2.
Diagnose.............................................................................................................. p. 14
3.3.
Behandeling.......................................................................................................... p. 19
CASE............................................................................................................................................ p. 20 1.
Signalement en anamnese................................................................................... p. 20
2.
Klinisch onderzoek................................................................................................ p. 21
3.
Differentiaal diagnose............................................................................................ p. 23
4.
Behandeling........................................................................................................... p. 24
BESPREKING…………………………………………………………………………………...………… p. 25 REFERENTIELIJST………………………………………………………………………………….…… p. 26
SAMENVATTING Ovarieel rest syndroom is een niet pathologisch syndroom, veroorzaakt door een onnauwkeurig uitgevoerde ovari(ohyster)ectomie. Achtergebleven ovarieel weefsel kan ervoor zorgen dat er terug cycli optreden. De hormonale veranderingen geassocieerd met het ovarieel rest syndroom kunnen weken, tot zelfs jaren na de ovari(ohyster)ectomie terugkerende symptomen van oestrus veroorzaken, zoals lordosis, vocalisatie, aanhankelijkheid en het aantrekken van katers. De hormonale veranderingen brengen echter ook mogelijk levensbedreigende pathologieën met zich mee, zoals mammaire tumoren, waardoor het zo snel mogelijk diagnosticeren en behandelen van ovarieel rest syndroom van cruciaal belang is. De aanwezigheid van functioneel ovarieel weefsel kan door middel van verschillende technieken gediagnosticeerd worden. In eerste instantie dient er te worden vastgesteld of er werkelijk actief ovarieel weefsel aanwezig is. Dit kan door middel van vaginale cytologie en hormonale analyse. Door GnRH of hCG toe te dienen tijdens de krolsheid kan er een ovulatie geïnduceerd worden in het actief ovarieel weefsel, die een stijging zal geven van de progesteronconcentratie. Wanneer deze concentratie > 2ng/ml bedraagt kan er gesteld worden dat er actief ovarieel weefsel aanwezig is. Het lokaliseren van de ovariële restanten d.m.v. medische beeldvormingtechnieken is moeilijk vanwege de kleine afmeting of de mogelijke wijde verspreiding van de ovariële restanten overheen het abdomen. Daarom wordt er doorgaans overgegaan tot een exploratieve laparotomie. De terugkerende oestrus kan dan behandeld worden door via de exploratieve (laparoscopische) laparotomie de ovariële restanten te verwijderen. Een andere niet invasieve behandeling tegen de oestrussymptomen is het medicamenteus onderdrukken van de oestrus via progestagenen, GnRH agonisten of melatonine, maar wordt niet aangeraden.
Een goede kennis van de anatomie van het geslachtstelsel van de kat en het kundig uitvoeren van de ovari(ohyster)ectomie is van cruciaal belang om het ovarieel rest syndroom en de geassocieerde pathologieën te voorkomen.
KERNWOORDEN: Kat, oestruspreventie, ovarieel rest syndroom, ovari(ohyster)ectomie
1
INLEIDING Het ovarieel rest syndroom is een veel voorkomende aandoening bij de hond en de kat. Hierbij zullen dieren die reeds een ovari(ohyster)ectomie hebben ondergaan opnieuw oestrussymptomen vertonen. Het syndroom is niet pathologisch, maar kan een complicatie zijn na het onnauwkeurig verwijderen van de ovaria, waarbij er ovariële restanten zijn achtergebleven in het abdomen (Johnston et al., 2001). Tevens is het mogelijk dat een ectopisch ovarium of accessoir weefsel, dat is achter gebleven in het abdomen, in staat is om terug normale hormonale cycli te induceren. De incidentie van het aantal gevallen van ovarieel rest syndroom bij de kat zou hoger liggen dan bij de hond (Miller, 1995). Bij de hond komt ovarieel rest syndroom voor bij 16-43% van de dieren die een ovari(ohyster)ectomie hebben ondergaan (Oliveira et al., 2012). Bij de kat zijn hiervan geen percentages gekend. Door de hormonale activiteit kunnen katten met ovarieel rest syndroom pathologieën ontwikkelen die normaal gezien worden bij intacte dieren, zoals mammaire neoplasie en ovariële cysten. De ovari(ohyster)ectomie is een operatie die routinematig wordt uitgevoerd bij onze huisdieren om oestrussymptomen en dracht te voorkomen. Naast de contraceptie geeft ovari(ohyster)ectomie ook een daling van het risico op de ontwikkeling van mammaire neoplasie. Intacte dieren zouden een zevenmaal hogere kans hebben op de ontwikkeling van mammaire neoplasie in vergelijking met gesteriliseerde dieren die vroegtijdig gesteriliseerd zijn (Dorn et al., 1968). Andere methoden van contraceptie, zoals hormonale medicamenteuze therapie met GnRH, progestagenen of melatonine wordt afgeraden vanwege de vele negatieve bijwerkingen bij langdurig gebruik (Goericke-Pesch, 2010). Het correct uitvoeren van de ovari(ohyster)ectomie is van belang om terugkerende oestrussymptomen met de bijkomende hormonale pathologieën te voorkomen. Tevens is het van belang om te vermijden dat de eigenaar ontevreden is over een slecht uitgevoerde sterilisatie.
2
LITERATUURSTUDIE
1.
ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN DE KATTIN
1.1.
ANATOMIE VAN DE GESLACHTSTRACTUS
De geslachtstractus bij de kattin bestaat uit verschillende structuren. Caudaal bevindt zich de vulva en het vestibulum is craniaal hiervan gesitueerd. Het vestibulum is 1-2,5 cm lang en bevat aan weerszijden de klieren van Bartholin. De klieren van Bartholin produceren slijm tijdens de oestrus en vergemakkelijken hierdoor de intromissie (Kimura et al. 1992). De vagina is ongeveer 4,5 cm lang en 1 mm breed en ligt craniaal ten opzichte van het vestibulum. De cervix ligt 40-45 mm craniaal gelegen van de vulva, met ventrolateraal de vaginale fornix (Johnston et al., 2001). De cervix geeft toegang tot de uterus, bestaande uit het uteruslichaam en de uterushoornen. Het uteruslichaam is kort, gemiddeld 2-3 cm en de uterushoornen, gemiddeld 9-11 cm (Christiansen, 1984; Van Soom en Rijsselaere, 2013). De uterushoornen zijn uniform in diameter en lopen vrijwel volledig horizontaal in het abdomen. De uterushoornen wijken in het lichaam in de vorm van een V naar de corresponderende nieren. De ovaria, eileiders en uterus zijn opgehangen aan de lichaamswand door middel van het ligamentum teres uteri, dat kan onderverdeeld worden in het ligamentum latum uteri, mesovarium, mesosalpinx en het mesometrium (Johnston, et al. 2001). Het ligamentum latum uteri verbindt de ovaria met de uterus, het mesovarium is het ophangligament van de ovaria, de mesosalpinx is het ophang ligament van de eileiders en het mesometrium is het ophang ligament van de uterus.
De ovaria bij de kat zijn ongeveer 8-9mm lang, ovaal afgeplat en partieel bedekt door de bursa ovarica (Christiansen, 1984). Elk ovarium hecht zich vast aan het caudale deel van de nier via het ligamentum suspensorium ter hoogte van de derde of vierde lumbaalwervel, halverwege de laatste rib en het ilium (Ellenport, 1975). Het rechter ovarium bevindt zich iets verder naar craniaal in vergelijking met het linker ovarium. De ovaria zijn verbonden aan de toppen van de corresponderende uterushoornen via het ligamentum propium, waarin de eileiders lopen, welke ongeveer 5-6 cm in lengte zijn (Johnston et al., 2001). Het craniaal deel van de eileiders bevat het infundibulum, dat wordt afgelijnd door mucosale villi, fimbriae genoemd. Deze fimbriae zorgen voor het opvangen van de eicel (König en Liebich, 2007). Het infundibulum ligt craniomediaal van de ovaria. De ovaria zijn verder verbonden met de dorsale lichaamswand door middel van het mesovarium en de eileiders via de mesosalpinx. Een algemeen overzicht van de geslachtstractus bij de kat wordt weergegeven in figuur 1.
3
Fig. 1
Overzicht van het genitaalstelsel bij de kattin (Ellenport, 1975).
4
1.2.
FYSIOLOGIE VAN DE OVARIËLE CYCLUS
De kat (Felis catus) is een seizoensgebonden poly-oestrisch dier en geïnduceerde ovulator (Johnston et al., 2001; Kutzler, 2007). Dit betekent dat katten opeenvolgende ovariële cycli ondergaan tijdens het fokseizoen. Het fokseizoen begint door het toenemen van de daglichtlengte in het voorjaar en de zomer van februari/maart tot augustus/september. Tijdens de herfst en de winter ondergaat de kat dan een anoestrusperiode. Tijdens het fokseizoen vindt de ovariële cyclus plaats om de 14-21 dagen, wanneer er geen ovulatie heeft plaatsgevonden (Little, 2012). Vindt er wel een ovulatie plaats, maar geen dracht (pseudodracht), dan vindt de ovariële cyclus plaats om de 45-60 dagen (Kutzler, 2007; Verhage et al., 1976). Dit komt door de stijging van progesteron vanuit het corpus luteum, de productie van progesteron wordt bij dracht ondersteund door de placenta, maar bij pseudodracht is er geen placenta aanwezig en zal de progesteronconcentratie na een aantal dagen terug dalen (tabel 1) (Verhage et al., 1976). Doordat katten veel in huis worden gehouden en hierdoor onder kunstlicht leven kunnen (huis)katten gedurende het gehele jaar cycleren (Little, 2012). De continuïteit van de cyclus ontstaat doordat de lichtperiode zijn invloed uitoefent op de hypothalamo-hypofysaire-gonadale as en op het hormoon melatonine. Een afname van de daglichtlengte geeft een verhoging van de afgifte van melatonine vanuit de epifyse en prolactine vanuit de hypofyse naar de circulatie, welke een vermindering geven van de ovariële activiteit ter hoogte van de ovaria door een verminderde afgifte van follikel stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) (Little, 2012). Omgekeerd geeft een toename van de daglichtlengte een verlaging van de afgifte van melatonine en prolactine, waardoor er meer FSH en LH wordt afgegeven door de hypofyse met een verhoging van de ovariële activiteit tot gevolg. Een daglichtlengte van 8 uur en minder zal de oestrus inhiberen en een daglichtlengte van 12 uur en meer de oestrus induceren ( Kutzler, 2007). Tabel 1 Gemiddelde progesteronconcentratie (ng/ml) bij dracht en pseudodracht van de kat gedurende de cyclus (Verhage et al., 1976). Duur van
Progesteronconc.
Progesteronconc.
de cyclus
bij dracht (ng/ml)
bij pseudodracht (ng/ml)
Dag 11
22,9 ± 4,1
Dag 21
34,9 ± 6,2
24,6 ± 6
Dag 28
29,8 ± 2,3
15,3 ± 3,6
Dag 40
4,2 ± 2,5
Dag 50
12,6 ± 0,9
2,0
Dag 62
5,8 ± 1,2
1,0 ± 0,4
Dag 63-65
4-5
<1,0
De eerste ovariële cyclus (krolsheid) bij de kattin vindt plaats tijdens de puberteit op een variabele leeftijd van 4 tot 18 maanden (Goericke-pesch, 2010; Little, 2012). Deze variabiliteit is te wijten aan meerdere factoren zoals het ras, seizoen en gewicht van de kat. Kortharige en Oosterse rassen
5
komen eerder in de puberteit (6-9 maanden) dan langharige rassen (12-15 maanden): zo heeft de Pers haar eerste cyclus pas op een leeftijd van 18 maanden of ouder. Het gemiddelde gewicht waarbij de kat in de puberteit komt is 2,3 tot 3,2 kg. De
ovariële
cyclus
bestaat
uit
verschillende
stadia,
de
pro-oestrus,
oestrus,
metoestrus/dioestrus, interoestrus/post-oestrus en anoestrus (figuur 3). Deze stadia zijn op te volgen aan de hand van verschillende methoden, waaronder de waarneming van gedragsveranderingen, cytologisch onderzoek a.d.h.v. een vaginaal uitstrijkje en hormoonconcentraties. Uitwendige veranderingen zijn in tegenstelling tot de hond bij de kat nauwelijks waarneembaar.
Fig. 3
De duur van de verschillende stadia van de cyclus bij de kat (Johnston, et al., 2001).
Pro-oestrus De pro-oestrus duurt ongeveer 1 á 2 dagen en wordt vaak niet waargenomen bij katten (Concannon et al., 1980; Johnston et al., 2001; Van Soom en Rijsselaere, 2013). Tijdens de pro-oestrus vertoont de kat meer aanhankelijk gedrag tegenover de mens en kan ze frequenter urineren, maar in deze periode blijft de kattin agressief tegenover de kater en laat een dekking nog niet toe (Johnston et al., 2001). De vulva vertoont geen oedeem en tevens is er geen bloederige uitvloei in tegenstelling tot bij de hond. Tijdens deze periode is er een selectieve vergroting van 3-7 ovariële follikels en atresie van de overige follikels onder invloed van FSH gesecreteerd door de hypofyse (Christiansen, 1984; Little, 2012). De granulosacellen van deze rijpende follikels secreteren oestradiol om de vagina klaar te maken voor een mogelijke intromissie tijdens de oestrus, dit door een toename van het aantal epitheliale cellagen en verhoorning van het epitheel (Johnston et al., 2001).
Oestrus Tijdens de oestrus stijgen de oestradiolconcentraties van 8-12 pg/ml naar >70 pg/ml en zal het oestrisch gedrag toenemen (Johnston et al., 2001; Little, 2012). De kattin zit nu in de folliculaire fase en vertoond nog duidelijker een verhoogde aanhankelijkheid, rusteloosheid, verlies van eetlust, vocalisatie, rollen en lordosis, waarbij de voorhand tegen de grond wordt gedrukt, de achterhand omhoog geheven en de staart opzij gehouden. In deze positie geeft de kattin aan klaar te zijn voor
6
intromissie en kan de kater de kattin bestijgen. De oestrus kan variëren van 2 tot 19 dagen met een gemiddelde duur van 5.8 ± 3.3 dagen (Little, 2012). De kat is een geïnduceerde ovulator, dit betekent dat wanneer tijdens de oestrus de kattin meerdere malen gedekt wordt, er LH vrijgesteld wordt uit de hypofyse, waarna 1 tot 3 dagen later de ovulatie volgt (Kutzler, 2007; Van Soom en Rijsselaere, 2013). Tijdens de intromissie wordt er gonadotropine-releasinghormoon (GnRH) vrijgegeven door de hypothalamus, waarop de hypofyse een LH-piek vrijgeeft en er een ovulatie kan plaatsvinden. Deze afgifte van GnRH wordt tot stand gebracht door vaginale stimulatie: deze stimulatie ontstaat doordat de kater spikes heeft op de penis. Het aantal dekkingen heeft een invloed op de grootte en duur van de LH-piek en de kans tot een ovulatie (Concannon et al., 1980). Door meerdere dekkingen in een korte periode ontstaat er een hogere LH-piek die tevens langer aanhoudt, waardoor meerdere katten ovuleren. Ondanks het feit dat katten geïnduceerde ovulatoren zijn kan 60% van de katten spontaan ovuleren zonder externe stimulans: dit suggereert dat interacties tussen katten een ovulatie zouden kunnen induceren (Kutzler, 2007). Na de ovulatie vormen de granulosa-, en thecacellen om tot corpora rubra en verder tot corpora lutea en begint de metoestrus (Noakes et al., 2001).
Metoestrus/dioestrus Wanneer de kattin ovuleert komt deze in de metoestrus, ook wel de luteale fase genaamd. De overgebleven granulosa- en thecacellen ondergaan luteïnisatie en gaan progesteron produceren. Deze fase duurt bij een niet-drachtige kattin 40 dagen en bij een drachtige kattin 60 dagen (Johnston et al., 2001). De progesteronconcentratie blijft basaal, <1 ng/ml voor de ovulatie, dit in tegenstelling met de hond (Little, 2012). Wanneer er een dracht plaatsvindt zal na de ovulatie de progesteronconcentratie snel stijgen tot 22.9±4.1 ng/ml op dag 11, 34.9±6.2 ng/ml op dag 21 en zal weer dalen naar 4-5 ng/ml een aantal dagen voor de partus (Christiansen, 1984). Een minimum van 1 ng/ml progesteron is nodig gedurende de volledige drachtperiode voor het behoud van de dracht bij de kattin (Little, 2012). Wanneer er sprake is van pseudodracht dan zal de progesteronconcentratie niet hoger zijn dan 24.6±6 ng/ml en op dag 50 al gedaald zijn naar 2 ng/ml. Bij katten die niet ovuleren blijft de progesteronconcentratie zeer laag, tussen de 0.1 en 0.6 ng/ml. De oestradiolconcentraties zullen bij een succesvolle dekking dalen van 60 pg/ml naar 8-12 pg/ml binnen 5 dagen (Christiansen, 1984; Johnston et al., 2001). Deze concentratie zal aangehouden worden tot dag 58-62, waarna deze kort voor de partus weer stijgt (Christiansen, 1984; Johnston et al., 2001).
Interoestrus/post-oestrus De interoestrus wordt ook wel de post-oestrus genoemd en ontstaat wanneer er geen ovulatie plaats vindt. Deze fase duurt gemiddeld 8-10 dagen en gaat vooraf aan de volgende oestrus, waardoor een kattin elke 2 weken krols kan worden (Johnston et al., 2001).
Anoestrus Tijdens de herfst en winter (oktober, november, december, januari) zal de kattin in anoestrus gaan en de progesteron- en oestradiolconcentraties basaal blijven (Johnston et al., 2001). Echter katten die in
7
huis worden gehouden kunnen onder invloed van het kunstmatige licht het gehele jaar door cycleren (Little, 2012).
Vaginale cytologie Om de fase van de cyclus van de kattin te bepalen kan men gebruik maken van een vaginaal uitstrijkje. Tijdens de verschillende fases vinden er veranderingen plaats in het epitheel van de vagina, waardoor is te achterhalen wanneer de kattin zich in de oestrus bevindt (Figuur 4). Deze vaginale veranderingen zijn echter niet zo duidelijk als bij de hond. Slechts 40 tot 60% van de cellen zijn tijdens de krolsheid verhoornd (van Soom et al., 2008). In een onderzoek van Mills, et al. werd er bij zeven katten gedurende 32 dagen, elke 2 dagen een vaginale swab afgenomen om de veranderingen van het vaginale epitheel te visualiseren gedurende de ovariële cyclus (Mills et al., 1979). De gemiddelde waarden van de verschillende cellen aanwezig tijdens de verschillende fases van de cyclus worden weergegeven in tabel 2.
Fig. 4
Vaginale cytologie bij de kat; superficiële cellen, intermediaire cellen en parabasale cellen (Mills, et al., 1979).
Tabel 2
De gemiddelde waarden en ratio van het percentage parabasale, intermediaire en superficiële cellen en neutrofielen van de vaginale cytologie bij de kattin in de verschillende fases van de cyclus (Mills et al., 1979).
Cyclus Fase
Pro-oestrus Gemiddeld Ratio Oestrus Gemiddeld Ratio Dioestrus Gemiddeld Ratio Post-oestrus Gemiddeld Ratio Anoestrus Gemiddeld Ratio
Parabasale cellen
Intermediaire cellen
Gekernde superficiële cellen
Niet-gekernde superfiële cellen
Neutrofielen per 100 epitheelcellen
18 0-34
60 57-67
20 6-40
2 0-6
8/100 0-33
0.3 0-3
11.6 0-25
63.6 5-90
24.5 3-95
4.7/100 0-10
48 10-85
50 10-85
2 0-5
0
32/100 0-97
8.9 0-29
75.5 50-100
13.2 0-41
1.9 0-3
32/100 1-78
9.7 0-50
87.4 50-100
2.7 0-22
0.2 0-2
3/100 0-50
8
2.
OESTRUSPREVENTIE
Oestruspreventie kan verkregen worden door verschillende behandelingen. Men kan overgaan tot definitieve oestruspreventie door middel van een ovari(ohyster)ectomie of tijdelijke oestruspreventie door medicatie of door gebruik te maken van de SHAM-dekking. De keuze voor een ovari(ohyster)ectomie tegenover medicamenteuze oestruspreventie is afhankelijk van het doel van het betreffende dier, de kosten, de voordelen en voornamelijk de bijwerkingen van de verschillende methoden. Wanneer het gaat om een fokdier, waar men later nog nestjes mee wil fokken, dan is ovari(ohyster)ectomie uitgesloten en kiest men voor de medicamenteuze therapie. Echter bij langdurig gebruik van deze medicatie treden er vele bijwerkingen op, zoals pyometra, mammaire neoplasie en diabetes mellitus (Goericke-Pesch, 2010). Vanwege deze bijwerkingen en het feit dat de meeste eigenaren van huiskatten geen nakomelingen willen, wordt er doorgaans vaker gekozen voor een sterilisatie via een ovari(ohyster)ectomie. De ovariectomie is een simpele chirurgische methode waarbij enkel de ovaria worden verwijderd. Het voordeel van deze methode is dat er slechts een zeer kleine opening nodig is voor het verwijderen van de ovaria, waardoor er minder post-operatieve complicaties optreden. De kans op de ontwikkeling van hormonaal afhankelijke mammaire neoplasie, diabetes mellitus en pyometra worden door de ovari(ohyster)ectomie significant verminderd (Dorn et al., 1968). Het nadeel ten opzichte van de ovariohysterectomie, waarbij ook de uterus wordt verwijderd, is dat er altijd een kans blijft bestaan op de ontwikkeling van pyometra.
2.1.
OVARI(OHYSTER)ECTOMIE
Ovariëctomie en ovariohysterectomie zijn chirurgische methoden om de oestrus en/of dracht te voorkomen. Deze methoden geven permanente oestrus suppressie en gaan ovariële, uteriene en mammaire neoplasieën significant tegen, vooral wanneer de ovari(ohyster)ectomie wordt uitgevoerd voor de leeftijd van 2 jaar (Johnston et al., 2001). Ovari(ohyster)ectomie wordt niet enkel gebruikt om dracht en oestrus te voorkomen, maar helpt ook in de behandeling van o.a. pyometra, metritis, uterustorsie, uterusprolaps, diabetes en dermatose (Fossum et al., 2006). Er zijn verschillende methoden beschreven voor het uitvoeren van een ovari(ohyster)ectomie. Het geslachtsstelsel kan bereikt worden via een ventrale celiotomie of een laterale flank celiotomie. De laterale flank celiotomie wordt minder vaak uitgevoerd, omdat hierbij het zicht en de bereikbaarheid van het onderliggende ovarium ten opzichte van de kant waar de celiotomie wordt uitgevoerd, bemoeilijkt wordt (Demirel en Acar, 2012).
Ovariohysterectomie Bij een ovariohysterectomie worden zowel de ovaria als de uterus verwijderd, dit heeft als voordeel dat er een nog lagere kans is op de ontwikkeling van pathologieën geassocieerd met de uterus, zoals pyometra, dan wanneer er een ovariëctomie wordt uitgevoerd. Het ventraal abdomen wordt voorbereid van het xiphoid tot aan het os pubis, door middel van scheren, wassen en ontsmetten. Bij katten wordt er een incisie gemaakt in het middelste derde van
9
het caudale abdomen van 4-8 cm door de huid en subcutis tot aan de linea alba. Er wordt een steekincisie gemaakt in de linea alba en verlengt met een weefselschaar. Na het abdomen te hebben geopend wordt er een haak langs de abdominale wand tot 2-3cm caudaal van de nier gebracht. De opening van de haak wordt naar mediaal gedraaid en terug buiten het abdomen gebracht om zo de uterushoorn buiten het abdomen op te lichten (figuur 5A). Wanneer via deze methode de uterushoornen niet te vinden zijn, kan men de uterus lokaliseren door de blaas via retroflexie door de incisie te manipuleren. Onder de blaas ligt de uterus en zo kan men de uterushoornen volgen naar de ovaria. Men lokaliseert het ligamentum suspensorium tussen het ovarium en de caudale nierpool (figuur 5B). Het ligamentum suspensorium wordt verbroken t.h.v. de caudale nierpool zonder de ovariële bloedvaten te beschadigen (figuur 5C). Er wordt een incisie gemaakt in het mesovarium en twee arterieklemmen geplaatst craniaal van het ovarium over de ovariële bloedvaten en het ligamentum suspensorium (figuur 5D). Craniaal van het ovarium en de twee arterieklemmen plaatst men een dubbele ligatuur met resorbeerbaar polyglecaprone 3/0 (figuur 5E).
Het ligamentum
suspensorium wordt hierna door geknipt met een weefselschaar tussen het ovarium en de eerste arterieklem, waarbij er gecontroleerd wordt of het ovarium volledig verwijderd is van het ligamentum suspensorium en dat er geen restanten hierin achter gebleven zijn (figuur 5F). De uterushoorn wordt gevolgd tot het corpus uteri en terug over de andere uterushoorn naar het contralaterale ovarium waar deze techniek wordt herhaald. Hierna wordt er een steekincisie gemaakt in het mesometrium en een ligatuur geplaatst tussen deze steekincisie en de eerder gemaakte incisie in het mesovarium (figuur 5G). Om de uterus te kunnen verwijderen wordt er een klem geplaatst net caudaal van de cervix en een klem ter hoogte van de bifurcatie van de uterushoornen. Er worden twee ligaturen geplaatst tussen de twee klemmen net caudaal van de eerste klem en de uterus wordt door geknipt caudaal van de geplaatste ligamenten (figuur 5H). De uterusstomp wordt terug geplaatst in het abdomen en de abdominale wand wordt gesloten in drie lagen (linea alba, subcutis en huid). Bij de kat zijn de klemmen vaak snijdend in plaats van knijpend, waardoor er beter gewerkt kan worden met een elektrische bistouri of nietjes om bloedingen te voorkomen (Fossum et al., 2006).
Ovariëctomie Bij een ovariëctomie worden enkel de ovaria verwijderd. Hierdoor blijft er een hogere kans om pathologieeën geassocieerd met de uterus, zoals pyometra, te ontwikkelen dan in vergelijking met een ovariohysterectomie.
Een
ovariëctomie
wordt
vaker
uitgevoerd
in
vergelijking
met
een
ovariohysterectomie, vanwege een kleinere incisie waardoor er minder post-operatieve pijn is en een snellere heling. De chirurgische stappen voor de ovariëctomie verlopen initieel gelijk aan deze van de ovariohysterectomie, maar na het ligeren en dissecteren van het ligamentum suspensorium wordt er overgegaan tot het ligeren en dissecteren van het ligamentum proprium op gelijkaardige wijze zoals het ligamentum suspensorium (De Rooster, 2013). Er worden twee klemmen geplaatst caudaal van het ovarium over het ligamentum propium en tussen deze klemmen dubbel geligeerd. Het ovarium wordt dan verwijderd door het ligamentum propium door te knippen craniaal van de ligatie.
10
Fig. 5
Afbeeldingen van de verschillende stappen die ondernomen dienen te worden tijdens een ovariohysterectomie (Fossum et al., 2006).
11
Laparoscopisch geassisteerde ovari(ohyster)ectomie Laparoscopisch geassisteerde ovari(ohyster)ectomie is een minimaal invasieve methode ten opzichte van de traditionele methoden en wordt tegenwoordig vaker uitgevoerd, vanwege de grote voordelen die deze techniek met zich meebrengt. Het grootste voordeel ten opzichte van de traditionele open chirurgie is de lagere morbiditeit door minder trauma (kleine incisies), wondcomplicaties, adhesies, post-operatieve pijn en stress (Van Nimwegen en Kirpensteijn, 2007). De patiënt wordt in dorsale rugligging geplaatst en drie kleine openingen gemaakt in het abdomen: één voor de camera en twee waardoor het chirurgisch materiaal kan worden bediend. De chirurgische techniek verloopt gelijkaardig aan de traditionele techniek, enkel volledig intraabdominaal. Er kan gekozen worden om in plaats van hechtmateriaal gebruik te maken van een elektrocauter of laser voor het ligeren en/of disseceren van de ligamenten en uterus (Van Nimwegen en Kirpensteijn, 2007).
2.2.
SHAM-DEKKING
De SHAM-dekking is een 'schijndekking', waarbij mechanisch de LH-piek en de ovulatie wordt opgewekt. Dit kan door gebruik te maken van een wattenstaafje of probe waarmee de vagina herhaaldelijk wordt gestimuleerd, 3 tot 5x met een interval van 30 minuten (Van Soom en Rijsselaere, 2013).
2.3.
MEDICAMENTEUS
Naast de chirurgische- en mechanische methoden om krolsheid bij de kat te voorkomen zijn er ook medicamenteuze methoden. Er zijn vele soorten hormonen op de markt die de krolsheid bij katten tijdelijk kan onderdrukken door hun invloed op het endocrien systeem (o.a. zie tabel 3). Sommige van deze "kattenpillen" gaan echter gepaard met enkele bijwerkingen, waardoor er doorgaans toch vaker wordt gekozen voor sterilisatie en castratie.
Tabel 3 Overzicht van het geneesmiddelen repertorium van medicatie voor oestruspreventie bij de kat met bijbehorende dosis (uit gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik, 2011).
Medicatie
Dosis
Megestrolacetaat Chronopil
2 mg/w, PO (max 12m)
Megecat
5 mg/14d, PO (max 12m)
Medroxyprogesteronacetaat Depo-promone
50 mg, SC
Supprestral
50 mg, SC, IM
Proligeston
30 mg/kg, SC
Desloreline
4,7 mg implantaat
12
Progestagenen De belangrijkste gebruikte progestagenen om oestrus te voorkomen zijn megestrolacetaat (MA), proligeston (PRG) en medroxyprogesteronacetaat (MPA). Deze medicatie inhibeert de vrijzetting van gonadotropines (GnRH) uit de hypofyse via het negatieve feedback systeem, waardoor er geen FSH en LH wordt vrijgesteld en de ovaria niet worden gestimuleerd. Het wordt aangeraden deze medicatie te gebruiken in de anoestrus, om zo de bijwerkingen van het product te minimaliseren. Progestagenen kunnen echter bij langdurig gebruik levensbedreigende bijwerkingen geven, zoals cysteuze endometriumhyperplasie, pyometra, mammatumoren, fibroadenomatose en insuline resistentie (diabetes mellitus) (Johnston et al., 2001; Goericke-Pesch, 2010). Het langdurig en herhaaldelijk gebruik van deze stoffen wordt hierdoor ook afgeraden (Goericke-Pesch, 2010).
GnRH agonisten GnRH agonisten zoals busereline, gonadoreline en desloreline kunnen gebruikt worden voor suppressie van de oestrus. Dit gebeurt o.a. door gebruik te maken van langzaam-vrijstellende implantaten. Deze agonisten stimuleren in eerste instantie de vrijstelling van LH en FSH door de hypofyse, waardoor de katten krols worden, maar dit wordt gevolgd door een negatieve feedback en verminderde regulatie van GnRH receptoren, waardoor er minder LH en FSH wordt afgegeven en er oestrussuppressie plaatsvindt (Goericke-Pesch, 2010). De duur van deze oestrussuppressie bedraagt rond de 11 maanden.
Melatonine Vanwege het feit dat een kat een seizoensgebonden lange-dag fokker is, welke beïnvloed wordt door de daglichtlengte, kan er gebruik gemaakt worden van exogeen melatonine om de oestrus te beïnvloeden. In de winter zijn er kortere dagen en wordt er door de hypofyse meer melatonine afgegeven, waardoor de kat in anoestrus verkeerd. Door hoge melatonineconcentraties toe te dienen wordt de oestrus gemiddeld 2-4 maanden onderdrukt zonder bijwerkingen (Gimenez et al., 2009). Deze methode wordt echter niet vaak toegepast, omdat het dagelijks toedienen van pillen bij katten niet praktisch is. Tevens is het product in België niet geregistreerd voor deze toepassing bij katten.
3.
OVARIEEL REST SYNDROOM
Het ovarieel rest syndroom (ORS) is het aanwezig zijn van functioneel ovarieel weefsel in een dier die in het verleden reeds een ovari(ohyster)ectomie heeft ondergaan, waardoor deze terug in oestrus kan komen. Het gaat niet om een pathologisch syndroom, maar om een onnauwkeurigheid in de uitvoering van de ovari(ohyster)ectomie. Het tijdsinterval tussen de ovari(ohyster)ectomie en het terugkeren van de oestrus is erg variabel, bij een retrospectieve studie was er een variabiliteit tussen de 17 dagen en 9 jaar (Wallace, 1991). De leeftijd waarop de ovari(ohyster)ectomie is uitgevoerd, ras, pre-operatieve condities, waaronder obesitas, dracht en salpingitis spelen geen rol bij het ontstaan van ovarieel rest syndroom (Miller, 1995; DeNardo, 2001; Heffelfinger, 2006).
13
Ovarieel rest syndroom ontstaat hoofdzakelijk door fouten die gemaakt worden tijdens de ovari(ohyster)ectomie, zoals het laten vallen van ovarieel weefsel in het abdomen, verkeerde plaatsing van de weefselklemmen en een te smalle incisie voor de operatie (Miller, 1995). Bij meerdere cases is vastgesteld dat ovarieel rest syndroom meer voorkomt na ovari(ohyster)ectomie door middel van een linker flank laparotomie in tegenstelling tot ventrale middenlijn laparotomie (Demirel en Acar, 2012), vanwege de verminderde zichtbaarheid en toegang tot de ovaria tijdens een laterale flank ovari(ohyster)ectomie. In sommige gevallen kan ovarieel rest syndroom ontstaan door een accessoir ovarium (supernumerary ovary syndrome) of ovarieel weefsel in het ligamentum propium van het ovarium (Johnston et al., 2001; McGavin en Zachary, 2007). Bij het "Supernumerary ovary syndrome" hebben zich tijdens de embryogenese extra ovaria ontwikkeld door deling van de gonadale cellen, dit syndroom is echter erg zeldzaam (McEntee, 1990; McGavin en Zachary, 2007).
3.1.
SYMPTOMEN
Het ovarieel rest syndroom wordt differentiaal diagnostisch opgenomen wanneer er sprake is van het terugkeren van het oestrusgedrag, waaronder lordosis, aanhankelijkheid, vocalisatie, agressiviteit, urineren in huis en interesse van katers na sterilisatie. Ovarieel rest syndroom bij onze huisdieren wordt voornamelijk geassocieerd met een foutieve uitvoering van de ovari(ohyster)ectomie. Bij de mens wordt ovarieel rest syndroom geassocieerd met benigne inflammatoire processen, zoals endometriose, waardoor er door de lokale inflammatie en adhesies problemen kunnen ontstaan bij het verwijderen van de ovaria (Wallace, 1991; Kho en Abrao, 2012). Ovarieel rest syndroom geeft bij de mens symptomen als chronische pijn in het bekken, pijn bij het vrijen, dysurie en tenesmus, door het toenemende volume van de ovariële restanten met compressie van de omliggende organen (Kho en Abrao, 2012). Bij hond en kat blijven de ovariële restanten meestal klein, waardoor deze symptomen nauwelijks voorkomen, ondanks het feit dat de restanten zich normaal, atrofisch of cysteus kunnen ontwikkelen. Naast deze symptomen kunnen de aanwezige ovariële restanten een stijging geven in progesteronconcentratie,
die
aanleiding
kunnen
geven
tot
pyometra,
mammatumoren
en
adrenocarcinomen (de Faria en Norsworthy, 2008). De symptomen van ovarieel rest syndroom kunnen daarnaast ook veroorzaakt worden door andere aandoeningen, waardoor verder onderzoek is aangewezen om de definitieve diagnose van ovarieel rest syndroom vast te stellen. 3.2.
DIAGNOSE
Ovarieel rest syndroom kan gediagnosticeerd worden a.d.h.v. de anamnese, vaginale cytologie, hormonale analyse, medische beeldvorming en exploratieve laparotomie. De ovariële restanten veroorzaken normaal geen veranderingen in de standaard hematologische en biochemische bloedonderzoeken. Uterusrestanten zouden daarentegen wel verantwoordelijk kunnen zijn voor veranderingen in het bloedbeeld, zoals leukocytose, niet-regeneratieve anemie en neutrofilie, door de ontwikkeling van stomppyometra (Demirel en Acar, 2012).
14
Het belangrijkste symptoom voor de diagnose van ovarieel rest syndroom is het terugkeren van het oestrusgedrag. Dit kan komen door achtergebleven ovarieel weefsel of een accessoir ovarium, maar differentiaal diagnostisch moet er rekening gehouden worden met meerdere aandoeningen die terugkerende oestrussymptomen kunnen veroorzaken. De eventueel achtergebleven ovariële restanten kunnen zich cysteus of neoplastisch ontaarden. Functionele ovariële cysten kunnen zowel folliculair als luteaal zijn, al zijn luteale cysten zeldzaam bij katten (Little, 2012). Folliculaire cysten ontstaan uit persisterende follikels die niet ovuleren, deze cysten kunnen onder invloed van FSH oestrogenen produceren, waardoor de kat terug in oestrus kan komen (Little, 2012). Deze cysten vertonen vanwege de oestrogenenproductie symptomen van oestus (persisterend), verhoornde cytologie en verhoogde oestrogenenconcentratie. Door de cysteuze ontaarding van de ovariële restanten kan er eventueel bij buikpalpatie een abdominale massa voelbaar zijn, maar echografie is een betere diagnostische techniek. Ovariële cysten worden behandeld door ovulatie te induceren met 500 IU hCG of 25 µg GnRH (Johnston et al., 2001 en Little, 2012), maar omdat het hier gaat om een ontaarding van de ovariële restanten worden de cysten verwijderd tezamen met de verwijdering van de ovariële restanten. Primaire ovariële neoplasie bij katten komt zeer weinig voor, namelijk 0,2-0,4% (Johnston et al., 2001). Neoplastische ontaarding van de ovariële restanten komt echter in 23,8% van de gevallen van ovarieel rest syndroom voor bij kat en hond (Ball et al., 2010). Er zijn verschillende neoplasieën van de ovaria die oestrussymptomen kunnen geven, waaronder de meest voorkomende tumor, de granulosaceltumor. De granulosaceltumor is een maligne tumor die ontstaat uit de granulosacellen van de follikels en functioneel kan zijn met de productie van oestrogenen, progesteron of beide (Johnston et al., 2001). Naast
de
oestrussymptomen,
verhoornde
cytologie
en
verhoogde
oestrogenen-
of
progesteronconcentraties, geeft de granulosaceltumor symptomen als ascites, braken, alopecie en een abdominaal massa-effect (Johnston et al., 2001 en Little, 2012). Granulosaceltumoren komen voor tussen de leeftijd van 3 en 16 jaar (Johnston et al., 2001). Andere ovariële tumoren zijn adenomen, waaronder de luteïniserend stromaceltumor, interstitieelceltumor en dysgerminoma uit niet-gedifferentieerde stamcellen, deze tumoren zijn allen in staat oestrogenen te produceren met persisterende oestrus als gevolg (Johnston et al., 2001). Als therapie bij de menopauze bij de mens kan er gebruik gemaakt worden van oestrogenencrèmes tegen de symptomen. Deze externe oestrogenen kunnen bij opname door de kat symptomen van oestrus geven (Wallace, 1991). Oestrogenen zijn niet enkel afkomstig van de ovaria, de bijnieren kunnen ook progesteron en oestradiol produceren (Biard et al., 1969). De zona reticularis van de bijnierschors produceert androgenen en oestrogenen, maar echter in zulke lage concentraties (10 µg/dag) dat deze normaal niet bijdragen aan de symptomen die gepaard gaan met de oestrus (Biard et al., 1969). Wanneer er een hyperproductie ontstaat van oestradiol door de bijnierschors, dan kan dit gepaard gaan met persisterende krolsheid. De lever staat in voor de metabolisatie van vele hormonen, waaronder progesteron en oestrogenen. Wanneer er een leverziekte gaande is, dan kan dit gepaard gaan met verhoogde concentraties aan oestrogenen door een verlaagde metabolisatie in de lever (Brown et al., 1964).
15
Oestrogenen worden in de lever gemetaboliseerd tot inactieve metabolieten die worden geëxcreteerd door het lichaam via de urine en de feces. Wanneer er leverproblemen zijn worden deze inactieve metabolieten niet gevormd en blijven de hormonaal actieve oestrogenen in het bloed, welke symptomen van oestrus kunnen veroorzaken. Leverproblemen kunnen opgespoord worden door middel van een bloedonderzoek, welke een stijging geeft van de leverenzymes, gammaglutamyl transferase, alanine transaminase en aspartaat transaminase en een daling geeft van o.a. albumine en ureum (Kahn, 2010). Wanneer dieren langdurig hyperseksueel gedrag vertonen dan kan dit tevens een gevolg zijn van nymfomanie. Nymfomanie kan zowel centraal gemedieerd zijn, ter hoogte van de hersenen of door de oestrogenen productie van organen, zoals folliculaire cysten. Centraal gemedieerde nymfomanie kan o.a. ontstaan door laesies ter hoogte van de amygdala in de temporale kwab (Aronson en Cooper 1978; Biard et al., 2002). Het mechanisme hierachter is niet goed gekend, maar de amygdala zorgt voor de emotionele reactie van de door zintuigen waargenomen prikkels (Aronson en Cooper, 1978). Nymfomanie komt relatief veel voor bij de Siamees (Fox, 1975; Van Soom et al., 2008).
Hormonale analyse De basale progesteron- en oestradiolconcentraties bij katten die een ovari(ohyster)ectomie hebben ondergaan
bedragen
respectievelijk
<1
ng/ml
en
<10
pg/ml
(Heffelfinger,
2006).
Progesteronconcentraties van ≥2 ng/ml en oestradiolconcentraties van ≥20 pg/ml kunnen een indicatie zijn van actief luteaal weefsel (Miller, 1995 en DeNardo et al, 2001). Doordat de kat een geïnduceerde ovulator is kan er enkel een stijging plaats vinden van de progesteronconcentratie wanneer er een ovulatie heeft plaatsgevonden. De basale progesteronwaarden zijn hierdoor niet altijd indicatief, behalve wanneer bij de kattin de ovulatie wordt geïnduceerd na het vertonen van oestrusgedrag (Wallace, 1991). Eenmalige bepalingen hebben weinig houvast, omdat de progesteroncencentratie pas stijgt na ovulatie. Om na te gaan of de kat werkelijk heeft geovuleerd zijn meerdere metingen nodig om de stijging te kunnen vaststellen. Afhankelijk van de plaats waar eventuele
ovariële
restanten revasculariseren, waaronder in het omentum, kunnen de oestrogenen gemetaboliseerd worden in de lever via de mesenteriale-portale circulatie, hierdoor kan er een vals negatieve oestradiolconcentratie worden gemeten (DeNardo et al, 2001). Progesteron kan naast de ovaria ook aangemaakt worden door de bijniercortex (bv. in geval van stress), waardoor er een vals positieve progesteronconcentratie
kan
worden
gemeten
(DeNardo
et
al,
2001).
Ook
blijven
de
gedragsveranderingen nog een paar dagen aanhouden, nadat de oestradiolconcentratie is gedaald (Wallace, 1991). Hiernaast kunnen ook adrenale neoplasieën verhoogde concentraties aan progesteron en oestradiol veroorzaken (Johnston et al., 2001, de Faria en Norsworthy, 2008). Om functioneel ovarieel weefsel te detecteren zonder vaginale stimulatie, kan er tijdens de oestrus gebruik gemaakt worden van gonadotropine releasing hormoon (GnRH). GnRH stimuleert de productie van FSH en LH, waardoor de ovulatie en de ontwikkeling van corpora lutea wordt gestimuleerd en de progesteronconcentratie stijgt. Ook Human chorionic gonadotropin (hCG) kan worden gebruikt om de ovulatie te stimuleren (DeNardo et al, 2001; Kutzler, 2007). hCG wordt bij de
16
mens tijdens de zwangerschap in de placenta geproduceerd en heeft een LH werking. De dosering van hCG voor de inductie van de ovulatie varieert van 25-500 IU via intramusculair of intraveneus toediening (Kutzler, 2007). Vijf tot zeven dagen na de toediening zou bij de aanwezigheid van functioneel ovarieel weefsel de progesteronconcentratie >2 ng/ml en de oestradiolconcentratie <20 µg/ml, wanneer er een ovulatie heeft plaatsgevonden. Er is ook onderzoek gedaan door Scebra en Griffin in 2003 naar het gebruik van het luteiniserend hormoon (LH) voor de diagnose van ovarieel rest syndroom bij katten, door onderscheidt te kunnen maken tussen intacte en gesteriliseerde dieren (Heffelfinger,
2006).
Door
gebruik
te
maken
van
een
canine
semi-kwantitatieve
immunochromologische assay met conjugeerde LH antilichamen werd bij de intacte kattin een basale concentratie van LH gemeten door de negatieve feedback van de ovariële oestradiol secretie, terwijl bij katten die een ovari(ohyster)ectomie hebben ondergaan de concentratie aan LH steeg (Scebra en Griffin, 2003). Vaginale cytologie Bij vaginale cytologie van de kat zijn de verschillende cyclusstadia veel minder goed te onderscheiden dan bij de hond, waardoor de diagnose van ovarieel rest syndroom meer afhankelijk wordt van de combinatie van de klinische symptomen, hormonale analyses en laparotomie. Door gebruik te maken van hormonale stimulatie en deze op te volgen via vaginale cytologie zouden er meer verhoornde superficiële cellen zichtbaar moeten worden bij de aanwezigheid van ovariële restanten. Maar progressieve verhoorning bij de kat is niet altijd een betrouwbare bron voor oestrus, omdat 1/3 van de katten reeds oestrus vertonen voordat er verhoornde superficiële cellen zichtbaar zijn op cytologie (Shille et al., 1979). Medische beeldvorming Ovarieel rest syndroom kan gediagnosticeerd worden aan de hand van computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) of echografie. De normale ovaria zijn moeilijk te visualiseren d.m.v. echografie. Er dient hoofdzakelijk voor ovarieel rest syndroom gezocht te worden ter hoogte van de caudale pool van de nier, 5e lumbaal wervel, dicht tegen de abdominale wand. Tevens kan er gekeken worden naar mogelijke neoplasie, ovariële cysten of een mogelijk ovulatie. De structuren kunnen zowel hyperechogeen, anechogeen of hypoechogeen zijn in vergelijking met de renale cortex afhankelijk van het stadia waarin de ovariële restanten zich bevinden. In de anoestrus zijn de ovariële restanten homogeen hypoechogeen met kleine follikels (1-2mm) (figuur 6). Tijdens de pro-oestrus gaan de follikels in de ovariële restanten groeien en zich meer anechogeen tonen, de follikels groeien tot > 1 cm (figuur 7) (Davidson en Baker, 2009). Direct na de ovulatie worden de ovariële restanten weer hypoechogeen door de corpora hemorrhagica, welke snel verdwijnen door de ontwikkeling van anechogene copora lutea (figuur 8 en 9) (Davidson en Baker, 2009). Het is zeer moeilijk om d.m.v. echografie onderscheid te maken tussen de verschillende stadia van de ovariële cyclus. Tevens de diagnose van ovarieel rest syndroom is moeilijk vast te stellen door middel van echografie (Van Soom et al., 2008).
17
Fig. 6
Echobeelden van hypoechogeen ovarium in anoestrus (Davidson en Baker, 2009).
Fig. 8
Echobeelden van hyperechogene corpora hemorrhagica net na de ovulatie (Davidson en Baker, 2009).
Fig. 7
Fig. 9
Echobeelden van anechogene follikels in het ovarium (Davidson en Baker, 2009).
Echobeelden van hypoechogene corpora lutea enkele dagen na ovulatie (Davidson en Baker, 2009).
Exploratieve laparotomie De meeste ovariële restanten komen voor aan de rechterkant ter hoogte van de rechter nier (DeNardo et al, 2001). Dit komt omdat het ovarium aan de rechterkant meer craniaal in het abdomen gelegen is, in tegenstelling tot het linker ovarium, waardoor deze moeilijker te bereiken is tijdens de ovari(ohyster)ectomie. Onderzoek naar de revascularisatie van vrije ovariële restanten heeft aangetoond dat enkel laparotomisch onderzoek ter hoogte van de normale ovariële positie onvoldoende bevestiging geeft voor de diagnose van ovarieel rest syndroom, aangezien ovariële restanten in staat zijn zich overal in het abdomen te vestigen (DeNardo et al, 2001). Een grondige exploratie van het gehele abdomen is daarom aan te raden, waarbij er gezocht moet worden ter hoogte van de caudale polen van beide nieren, in het omentum en de peritoneale wanden. Wanneer men de laparotomie uitvoert tijdens de oestrus zullen de ovariële restanten beter zichtbaar zijn vanwege de verhoogde doorbloeding. Wanneer men de laparotomie uitvoert binnen 30 dagen na de oestrus, dus tijdens de dioestrus, dan zijn de ovariële restanten beter zichtbaar vanwege de aanwezige corpora lutea en is er een verminderde kans op bloedingen vanwege de lage oestradiolconcentratie (Wallace, 1991).
18
3.3.
BEHANDELING
Over het algemeen zijn er drie mogelijke opties voor de behandeling van het ovarieel rest syndroom: medicatie, chirurgisch verwijderen van de ovariële restanten of niets doen. Wanneer men besluit om de ovariële restanten te laten zitten zonder medicatie toe te dienen moet men wel de symptomen van de oestrus accepteren. De aanwezigheid van hormonaal actief weefsel verhoogt wel de kans op mammatumoren en granulosaceltumoren (Heffelfinger, 2006). De symptomen die gepaard gaan met ovarieel rest syndroom kunnen onderdrukt worden door de activiteit van het ovarieel weefsel te inhiberen via contraceptiehormonen, zoals medroxyprogesteronacetaat en megestrolacetaat. Maar deze synthetische hormonen hebben verschillende bijwerkingen zoals reeds hoger beschreven. Door middel van een exploratieve laparotomie kunnen de ovariële restanten worden verwijderd. Er zou extra aandacht moeten worden besteed aan de exploratie ter hoogte van de caudale nierpolen, omentum en de peritoneale wanden, omdat hier de ovariële restanten het meest voorkomen. De operatie kan men het beste toepassen vijf dagen na GnRH stimulatie, omdat luteïnisatie de kans op het vinden van de ovariële restanten verhoogt, vanwege de verhoogde vascularisatie (Heffelfinger, 2006).
19
CASE Op vrijdag 27 september 2013 werd aan de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke aan de vakgroep verloskunde van de kleine huisdieren een kattin aangeboden met de klacht van terugkerende krolsheidsymptomen na ovariëctomie die 1 jaar eerder was uitgevoerd.
1.
SIGNALEMENT EN ANAMNESE
Cleo is een Brits Korthaar met stamboom, vrouwelijk gesteriliseerd, geboren op 01-05-2010 uit een nestje van vier kittens. Cleo is opgegroeid bij een fokker, waar zij samenleeft met haar moeder Margaux, die elk jaar een nestje heeft, en Aristo, een gecastreerde Brits Langhaar kater. Ze heeft de vrijheid in huis en komt nooit buiten. Cleo krijgt ad libitum IAMS droge brokken, adult rich in chicken en ad libitum water. Cleo is getest op polycystic kidney disease (PKD), hypertrofische cardiomyopathie (HCM), feliene immunodeficiëntie virus (FIV) en feliene leukemie virus (FeLV), welke allen negatief waren.
Cleo heeft op 08-08-2011 één nestje gehad, waarbij de bevalling niet vlot verlopen is. Er waren zichtbare weeën, maar de geboorte van het eerste kitten vlotte niet. De eigen dierenarts heeft het kitten uit het geboortekanaal kunnen trekken, maar dit kitten was helaas reeds overleden. Hierna kwamen de weeën echter niet meer op gang en is er besloten om over te gaan tot een keizersnede. Twee andere kittens waren ook reeds overleden, drie levende kittens zijn geboren. Elk van de zes kittens waren erg groot en vermoedelijk was de baarmoeder hierdoor te ver uitgerokken, wat weeënzwakte heeft veroorzaakt. Door deze moeilijke bevalling heeft de eigenaar gekozen om over te gaan tot ovariëctomie door middel van een ventrale celiotomie. Cleo vertoonde sinds enkele dagen symptomen van oestrus met o.a. lordosis, vocalisatie, trappelen met de achterpoten, rollen en ze was aanhankelijker. Cleo was aantrekkelijker voor de gecastreerde kater Aristo, die haar ook besteeg (figuur 10). Haar intacte moeder was waarschijnlijk ook in oestrus want Cleo besteeg haar en Margaux bleef gewillig zitten (figuur 11). Cleo plaste niet in huis en er werd geen vaginale uitvloei opgemerkt. Contact met exogene oestrogenen is onmogelijk.
20
Fig. 10 Cleo (onder) wordt bestegen door de gecastreerde kater Aristo (boven). Aristo toont interesse in Cleo die gewillig blijft zitten en toont dat ze klaar is voor een mogelijke intromissie (Foto eigendom van F. Snoeck).
2.
Fig. 11 Cleo (boven) op haar intacte moeder Margaux (onder). Dit geeft aan dat zowel Cleo als Margaux in oestrus zijn (Foto eigendom van F. Snoeck).
KLINISCHE ONDERZOEK
Op vrijdag 27 september 2013 is er bij Cleo een vaginale uitstrijkje genomen voor cytologie. Door middel van een wattenstaafje werden vaginale cellen verzameld, en hierdoor gebeurde ook een vaginale stimulatie (SHAM-dekkking). De vaginale stimulatie zou moeten leiden tot een geïnduceerde ovulatie, zoals bij de intromissie. Het uitstrijkje van Cleo vertoonde veel grote intermediaire cellen, enkele verhoorde superficiële cellen en kleine intermediaire cellen met bacteriën (figuur 12). Erytrocyten en neutrofielen waren niet zichtbaar. Aan de hand van deze bevindingen verwacht men dat Cleo zich in de late prooestrus tot oestrus bevindt.
Op maandag 7 oktober 2013 is Cleo voor verder onderzoek naar de faculteit gekomen, de krolsheid symptomen waren toen reeds 10 dagen geleden. Er is toen een algemeen onderzoek afgenomen, waar geen abnormale bevindingen op waren (tabel 4). De lichte vorm van tachypnee en tachycardie zijn te wijten aan het feit dat Cleo erg bang was tijdens de consultatie. Aangezien het vaginale uitstrijkje van Cleo aantoonde dat zij zich in de (pro)oestrus bevond en er die dag een SHAM-dekking is uitgevoerd, zou men verwachten dat hierdoor een ovulatie heeft plaats gevonden en dat de progesteronconcentratie is gestegen. Aan de hand van een progesteronconcentratie > 2 ng/ml kan men opmaken dat er functioneel ovarieel weefsel aanwezig is, welke de symptomen van terugkerende oestrus zouden kunnen verklaren.
21
Fig. 12 Vaginaal uitstrijkje van Cleo gemaakt op 27 september 2013; Grote intermediaire cellen (rode pijlen), Kleine intermediaire cellen (groene pijlen), verhoornde superficiële cellen (gele pijlen), bacteriën (blauwe pijl) (Foto's eigendom van F. Snoeck).
Tabel 4 Karakteristieken van het algemeen klinisch onderzoek van Cleo bepaald op 7 oktober 2013.
Algemeen onderzoek 07-10-2013 Mucosae
Roze
Capillaire vullingstijd (CVT)
< 2 sec
Hartfrequentie
216 bpm
Pols
Goed
Ademhalingsfrequentie
78 bpm
Body Condition Score (BCS)
3/5
Lymfeknopen
Normaal
Temperatuur
38,4°C
Na een algemeen klinisch onderzoek, werd er van Cleo bloed afgenomen en haar progesteronwaarde bepaald. Deze waarde was 1.72 ng/ml. Dit ligt onder de minimum waarde van progesteron die minstens 2 ng/ml moet zijn om met zekerheid te zeggen dat er nog functioneel ovarieel weefsel aanwezig is. Aan de hand van deze waarden werd besloten te wachten tot de volgende krolsheid en dan de ovulatie te gaan induceren via medicatie en nogmaals de progesteronwaarde te bepalen. De ovulatie kan geïnduceerd worden door gebruik te maken van 25 µg/kg GnRH (IM) of 250 IU hCG (IM),
22
hierdoor zal de kattin gedurende 38 tot 40 dagen onder progesteroninvloed staan (Van Soom en Rijsselaere, 2013).
3.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
De differentiaal diagnose voor een terugkerende oestrus bij een gecastreerde kattin kan als volgt worden omschreven: 1. Ovarieel rest syndroom Dit is de meest waarschijnlijke diagnose op basis van de anamnese en klinisch onderzoek. Het ovarieel rest syndroom is geen pathologisch syndroom maar ontstaat door een onnauwkeurigheid in de uitvoering van de ovari(ohyster)ectomie, waardoor er ovarieel weefsel is achter gebleven in het abdomen. De drie meest voorkomende oorzaken van ovarieel rest syndroom zijn:
Achtergebleven ovarieel weefsel in het ophang ligament van het ovarium.
Het laten vallen van ovariële restanten in de buikholte.
En zeer zeldzaam, de aanwezigheid van een extra accessoir ovarium.
De ovariële restanten kunnen zich cysteus of neoplastich ontaarden, waarbij deze ontaardingen instaat zijn om oestrogenen te produceren. Folliculaire cysten Folliculaire cysten kunnen ontstaan in de ovariële restanten en is dus een ontaarding van het ovarieel rest syndroom. Deze folliculaire cysten kunnen o.i.v. FSH oestrogenen produceren, waardoor de kat terug in oestrus komt. Meestal is deze oestrus dan verlengd of persisterend, wat niet het geval is bij Cleo. Neoplasie Er zijn verschillende neoplasieën van de ovaria in associatie met ovarieel rest syndroom die terugkerende of persisterende oestrus kunnen veroorzaken door de productie van hormonen, voorbeelden van hormoonproducerende genitale neoplasieën zijn, adenoma, dysgerminoma, granulosa cel tumor en interstitieel cel tumor (Johnston et al., 2001). Deze neoplasieën komen echter vaker voor bij katten ouder dan zes jaar, aangezien Cleo 3 jaar is en geen persisterende oestrus heeft wordt deze diagnose minder waarschijnlijk. 2. Exogene oestrogenen Wanneer de kat in contact is gekomen met exogene oestrogenen, bijvoorbeeld door oestrogenen crème van de eigenaar die deze krijgt als behandeling voor de menopauze op te likken, kan deze terug oestrus gaan vertonen. Cleo is echter niet in contact gekomen met exogene oestrogenen. 3. Oestrogenen productie door de bijnieren Progesteron en oestradiol kunnen geproduceerd worden door de bijnier, waardoor bij hoge concentraties symptomen van oestrus kunnen ontstaan, evt. persisterend (Baird et al., 1969, DeNardo et al., 2001).
23
4. Centraal gemedieerde nymfomanie Hyperseksualiteit kan geïnduceerd worden bij laesies ter hoogte van de amygdala in de temporale kwab (Aronson en Cooper, 1978; Biard et al., 2002). Om dit te kunnen uitsluiten is CT en/of MRI van de hersenen aangewezen om abnormaliteiten te visualiseren. 5. Verminderde metabolisatie door leverproblemen De lever staat in voor de metabolisatie van progesteron en oestradiol, wanneer er leverproblemen optreden kunnen hierdoor de reeds aanwezige concentraties aan progesteron en oestradiol stijgen met symptomen van oestrus als gevolg. Hier zijn er dus reeds oestrogenen aanwezig in het lichaam, dit kan o.a. aangemaakt worden door de bijnieren, ovariële restanten of extern zijn toegediend. Om leverproblemen uit te sluiten moet er een bloedonderzoek worden uitgevoerd.
De definitieve diagnose zou gesteld moeten worden aan de hand van een positieve geïnduceerde ovulatie door middel van de geïnjecteerde hormonen GnRH of hCG met als gevolg een stijging van de progesteronwaarde boven de 2 ng/ml. Dit geeft aan dat er actief ovarieel weefsel aanwezig is en zou dan wijzen op ovarieel rest syndroom.
4.
BEHANDELING
Nadat Cleo op 27 september 2013 sinds enkele dagen krolheidssymptomen vertoonde, is zij nadien niet meer krols geweest. De definitieve diagnose en de uiteindelijke behandeling is daarom nog niet vastgesteld. Waarschijnlijk gaat het bij Cleo om het ovarieel rest syndroom, welke door middel van een exploratieve laparotomie definitief bevestigd kan worden. Tijdens deze ingreep worden de aanwezige ovariële restanten verwijderd en kan er door middel van histologie achterhaalt worden of deze ovariële restanten eventueel cysteus of neoplastisch zijn ontaard.
24
BESPREKING Bij
deze
case
kon
door
middel
van
de
anamnese
en
het
klinisch
onderzoek
een
waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld van ovarieel rest syndroom, omdat dit een frequent voorkomende complicatie is na ovari(ohyster)ectomie. De achtergebleven ovariële restanten kunnen na een korte of lange periode terug hun normale functie gaan uitvoeren, waardoor de symptomen van oestrus terugkeren. Cleo vertoonde een verhoogde vocalisatie, lordosis, trappelen met de achterpoten, ze was aanhankelijker maar vertoonde echter niet de normale cycliciteit van de krolsheid, welke ook karakteristiek is voor ovarieel rest syndroom. Dit kan eventueel worden verklaard door de anoestrus, welke gewoonlijk plaats vind tijdens de maanden oktober, november, december en januari. Door de anamnese kan worden uitgesloten dat Cleo in contact zou gekomen zijn met exogene oestrogenen. Er is ook geen sprake van een persisterende oestrus of hyperseksueel gedrag waardoor oestrogenen productie door de bijnieren en centraal gemedieerde nymfomanie ook minder waarschijnlijk zijn. In het klinisch onderzoek zijn geen abnormaliteiten aangetoond, zoals icterus, abdominale pijn, anorexie en lethargie, waardoor leverproblemen met een verminderde metabolisatie van de oestrogenen ook kan worden uitgesloten. Soms kunnen er door de hormonale activiteit ook andere aandoeningen optreden zoals pyometra en mammaire neoplasie, dit was bij Cleo niet het geval. Om de waarschijnlijkheidsdiagnose van ovarieel rest syndroom te kunnen bekrachtigen kan men het best gebruik maken van hormonale stimulatie, die eventueel kan worden aangevuld met echografie. Cleo had niet gereageerd op de SHAM-dekking, welke een progesteronwaarde gaf van 1.72 ng/ml. Hierdoor kon de diagnose van ovarieel rest syndroom niet bevestigd worden. Er werd toen besloten bij de volgende krolsheid over te gaan tot hormonale inductie van de ovulatie met GnRH of hCG om ovarieel rest syndroom te kunnen bevestigen door een progesteronstijging van >2 ng/ml, maar Cleo is sindsdien niet terug in oestrus gekomen. De beste behandeling tegen ovarieel rest syndroom is door middel van een exploratieve laparotomie de ovariële restanten te visualiseren en te verwijderen, dit is dan tevens een diagnostische methode. Bij een volledige verwijdering van de ovariële restanten geeft deze behandeling een permanente oplossing voor de terugkerende oestrussymptomen en dus de aandoening. Andere behandelingen zoals medicamenteuze onderdrukking van de oestrus met progestagenen, melatonine en/of GnRH agonisten hebben bijwerkingen en zijn hierdoor minder aangewezen.
Doordat Cleo niet terug krols is geworden kan de definitieve diagnose van ovarieel rest syndroom nog niet worden gesteld. Maar aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek kan men met enige zekerheid de waarschijnlijkheidsdiagnose van ovarieel rest syndroom toch bekrachtigen.
25
REFERENTIELIJST Ball R.L., Birchard S.J., May L.R., Threlfall W.R., Young G.S. (2010). Ovarian Remnant Syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000-2007). JAVMA, Vol: 236, No.: 5, p. 548-553. Biard D.T., Uno A., Melby J.C. (1969). Adrenal secretion of androgens and oestrogens. Journal of Endocrinology, Vol: 45, p. 135-136. Biard D.B., Wilson S.J., Bladin P.F., Saling M.M. en Reutens D.C. (2002). Hypersexuality after Temporal Lobe Resection. Epilepsy & Behavior , Vol: 3, Iss: 2, p. 173–181. Brown J.B., Crean G.P., Ginsburg J. (1964). Oestrogen metabolism and excretion in liver disease. Gut, Vol: 5, p. 56-59. Christiansen J. (1984). Reproduction in the cat. In: Bailliére Tindall Reproduction in the dog & cat, p. 223-295. Davidson A.P., Baker T.W. (2009). Reproductive ultrasound of the bitch and queen. Topics in companionanimal medicine, Vol: 24, Iss: 2, p. 55-63. De Faria V.P., Norsworthy G.D. (2008). Pyometra in a 13-year-old neutered queen. Journal of Feline Medicine and Surgery, Vol: 10, p. 185-187. Demirel M.A., Acar D.B. (2012). Ovarian remnant syndrome and uterine stump pyometra in three queens. Journal of Feline Medicine and Surgery, Vol: 14, Iss: 12, p. 913-918. DeNardo G.A., Becker K., Brown N.O., Dobbins S. (2001). Ovarian remnant syndrome: Revascularization of free-floating ovarian tissue in the feline abdominal cavity. Journal of the American Animal Hospital Association, vol.: 37, p. 290-296. De Rooster H. (2013). Weke delen chirurgie bij kat en hond, Aanvullingen bijzondere heelkunde van de gezelschapsdieren, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de kleine huisdieren, Faculteit Gent, p. 10-13. Dorn C.R., Taylor D.O.N., Schneider R., Hibbard H.H., Klauber M.R. (1968). Survey of animal neoplasms in Alameda and Contra Costa Countries, California II. Cancer morbidity in dogs and cats from Alameda country. Journal Of National Cancer Institute, Vol: 40, p. 307-318. Ellenport C. R. (1975). Carnivore urogenital apparatus. In: Sisson and Grossman's The anatomy of the domestic animals, vijfde editie, Saunders, Philadelphia, p. 1576-1589. Fossum T., Hedlund C.S., Johnson A.L., Schulz K.S., Seim H.B., Willard M.D., Bahr A., Carroll G.L. (2006). Surgery of the reproductive and genital systems, In: Mosby elsevier's Small animal surgery, Missouri, p. 709-714. Fox M.W. (1975). Sexual behaviour, in: The behaviour of cats. In Hafez E.S.E.: The behaviour of domestic animals, 3rd edition, Williams & Wilkins, Baltimore, p. 416-418. Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik (2011). Geneesmiddelen met invloed op het hormonaal stelsel. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, Brussel, p. 56-57. Gimenez F., Stornelli M.C., Tittarelli C.M., Savignone C.A., Dorna I.V., de la Sota R.L., Stornelli M.A. (2009). Suppression of estrus in cats with melatonin implants. Theriogenology 72, p. 493-499. Goericke-Pesch S. (2010). Reproduction control in cats: New developments in non-surgical methodes. Journal of Feline Medicine and Surgery, Vol: 12, p. 539-546. Heffelfinger D.J. (2006). Ovarian remnant in a 2-year-old queen. Canadian Veterinay Journal, Vol: 47, p. 165-167.
26
Johnston S.S., Root Kustritz M.V., Olsen P.N.S. (2001). Section III, the queen. In: Canine and feline theriogenology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA, p. 389-495. Kahn C.M. (2010). Diagnostic procedures for the private practice laboratory. In: The Merck veterinary manual. Tenth edition, Merck & co., INC,USA, p. 1470-1475. Kho R.M., Abrao M.S. (2012). Ovarian remnant syndrome: etiology, diagnosis, treatment and impact of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol, Vol: 24, p. 210-214. Kimura J., Tsukise A., Okano M. (1992). Histochemical studies on the dependence of secretory function of the major vestibular gland (Bartholin's gland) on ovarian steroid hormones in the cat. Journal of Veterinary Medical Science, Vol.: 54, No.: 5, p. 1035-1037. König H.E. en Liebich H.G. (2007). Female gential organs. In: Veterinary Anatomy of Domestic Mammals: Textbook and colour atlas, Schattauer, Stuttgart, Germany, p.429. Kutzler M.A. (2007). Estrus induction and synchronization in canids and felids. Theriogenology 68, p. 354-374. Little S.E. (2012). Female reproduction. In: Saunders Elsevier The cat: Clinical medicine and management, p. 1195-1227. McEntee K. (1990). Congenital anomalies. In: Reproduction pathology of domestic mammals. San Diego, California Academic Press Inc., p. 36-41. McGavin M.D., Zachary J.F. (2007). Pathologic basis of veterinary disease, Mosby Elsevier,Missouri, USA, p. 1276-1281. Miller D.M. (1995). Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, Vol: 7, p. 752-574. Mills J.N., Valli V.E., Lumsden J.H. (1979). Cyclical changes of vaginal cytology in the cat. Canadian Veterinary Journal, Vol: 20, p. 95-101. Noakes D.E., Parkinson T.J., England G.C.W., Arthur G.H. (2001). Normal oestrous cycles. In: Arthur's Veterinary Reproduction and Obstetrics (eighth edition), Saunders elsevier, Philadelphia, USA, p. 3-53. Oliveira K. (2012). Ovarian remnant syndrome in small animals. Semina: Ciências Agrárias, Londrina, Vol: 33, N. 1, p. 363-380. Screba L.R. en Griffin B. (2003). Evaluation of a commercially available luteinizing hormone test to distinguish between ovariectomized and sexually intact queens. American College of Veterinay Internal Medicine. Research Abstract Program of the 21st Annual ACVIM Forum, Charlotte, NC, June 4-7, 2003. Van Nimwegen S.A., Kirpensteijn J. (2007). Laparoscopic ovariectomy in cats: comparison of laser and bipolar electrocoagulation. Journal of Feline Medicine and Surgery. Vol: 9, p. 397- 403. Van Soom A., Van Goethem B., Rijsselaere T. (2008). Diagnosestelling van ovarieel restsyndroom bij hond en kat. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 77, p. 435-441. Van Soom A., Rijsselaere T. (2013). Fysiologie en pathologie van de voortplanting van de kat. Aanvullingen in de voortplanting en verloskunde van de kleine huisdieren, Faculteit Gent, p. 232-256. Verhage H.G., Beamer N.B., Brenner R.M. (1976). Plasma levels of estradiol and progesterone in the cat during polyestrus, pregnancy and pseuopregnancy. Biology of reproduction, Vol: 14, p. 579-585.
27
Wallace M.S. (1991). The ovarian remnant syndrome in the bitch and queen. Veterinary Clinics of North america: Small animal practice, Vol: 21, No. 3, p. 501-507.
28
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
HYPERSEKSUALITEIT NA CASTRATIE BIJ DE KATER
door
Amalia VAN ES
Promotor: Dierenarts Féline Snoeck
Case in het kader
Medepromotor: Dr. Tom Rijsselaere
van de Masterproef © 2014 Amalia van Es
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
HYPERSEKSUALITEIT NA CASTRATIE BIJ DE KATER
door
Amalia VAN ES
Promotor: Dierenarts Féline Snoeck
Case in het kader
Medepromotor: Dr. Tom Rijsselaere
van de Masterproef © 2014 Amalia van Es
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit
Gent,
haar
werknemers
of
studenten
aanvaarden
geen
aansprakelijkheid
of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Via deze weg zou ik graag een aantal mensen willen bedanken, die hebben ingestaan tot het tot stand komen van deze case in het kader van de masterproef.
Mijn promotor, Fèline Snoeck, voor haar begeleiding, professionele blik op mijn masterproef en snelle reacties na toezenden van de vele voorlopige versies.
Mijn medepromotor, Tom Rijsselaere, die ondanks zijn afwezigheid toch de tijd heeft kunnen vinden om positief te kunnen reageren op het idee voor een onderwerp en zijn professionele blik op mijn masterproef.
De eigenaar van Princie en medestudent, Heleen Willems, voor haar tijd om de anamnese van Princie dieper te bespreken. Om zo mijn case beter te kunnen weerleggen.
En mijn familie en vriend, Martijn Mooij, voor hun onvoorwaardelijke steun en vertrouwen in mij!
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING…………………………………………………………………..………………..…… p. 1 INLEIDING…………………………………………………………………………………………....…... p. 2 LITERATUURSTUDIE ............................................…………………………….……………………. p. 3 1.
Reproductieve anatomie.................................................................................................... p. 3
2.
Seksueel gedrag................................................................................................................. p. 5
2.1.
Fysiologisch seksueel gedrag................................................................................ p. 6
2.2.
Hyperseksualiteit....................................................................................................p. 7
2.2.1.
Cryptorchidie............................................................................................ p. 8
2.2.2.
Gedragsproblemen.................................................................................. p. 13
2.2.3.
Testosteronproducerende tumoren.......................................................... p. 15
2.2.4.
Amygdaloïd letsel..................................................................................... p. 18
CASE............................................................................................................................................. p. 19 1.
Signalement en anamnese............................................................................................... p. 19
2.
Klinisch onderzoek............................................................................................................ p. 20
3.
Differentiaal diagnose....................................................................................................... p. 21
4.
Behandeling....................................................................................................................... p. 23
BESPREKING…………………………………………………………………………………...………… p. 24 REFERENTIELIJST………………………………………………………………………………….…… p. 26
SAMENVATTING Hyperseksueel gedrag bij de kater is naast agressie en urinesproeien een veel voorkomend gedragsprobleem. Dit gedrag kan echter ook normaal seksueel gedrag zijn onder de invloed van testosteron. Wanneer een gecastreerde kater wordt aangeboden met de klacht van hyperseksueel gedrag moet er dan ook worden nagegaan of er een mogelijkheid bestaat van cryptorchidie. Dit kan getest worden aan de hand van verschillende protocols, waaronder door de toediening van human chorionic gonadotropine (hCG), waardoor de testosteronconcentratie een significante stijging vertoont wanneer er functioneel testiculair weefsel aanwezig is. Wanneer er functioneel testiculair weefsel aanwezig is, is er sprake van cryptorchidie, het is echter mogelijk dat de cryptorche testikel neoplastisch is ontaard. Dit is zeer zeldzaam bij katten, maar er zijn cases beschreven van Leydig cel en Sertoli cel tumoren die een stijging geven van testosteron met de bijkomende symptomen van hyperseksualiteit. Wanneer deze stijging niet aanwezig is, kan cryptorchidie worden uitgesloten. Er dient hierna rekening gehouden te worden met andere oorzaken van hyperseksualiteit, zoals adrenocorticale tumoren en hersenletsel ter hoogte van het amygdaloïd. Adrenocorticale tumoren zijn vooral bekend bij de ziekte van Cushing, maar ter hoogte van het bijnierschors worden ook hormonen, zoals oestrogenen en testosteron, geproduceerd. Hierdoor kunnen sommige adrenocorticale tumoren ook verhoogde concentraties aan testosteron produceren, die aanleiding zouden kunnen geven tot hyperseksueel gedrag. Letsels ter hoogte van het amygdaloïd in de hersenen zijn in staat de selectiviteit voor de keuze van het te bestijgen object te reduceren, hierdoor kunnen katers, in plaats van kattinnen, mensen, andere dieren en/of objecten gaan bestijgen. Dit kunnen eigenaars interpreteren als hyperseksueel gedrag. Naast cryptorchidie is een werkelijk gedragsprobleem de grootste oorzaak van hyperseksueel gedrag. De meeste gedragsproblemen ontstaan ten gevolge van stress en/of angst en de initiële oorzaak is vaak moeilijk te herleiden. Gedragsproblemen kunnen via verschillende wegen behandeld worden onder andere door middel van gedragsmodulatie en antidepressiva.
KERNWOORDEN:
Hyperseksualiteit, cryptorchidie, testosteronproducerende tumoren, amygdaloïd letsel, gedragsproblemen.
1
INLEIDING Hyperseksueel gedrag, zoals bestijgen van andere katten, dieren, mensen en/of objecten, masturbatie, agressie tegenover andere katten, dieren en/of de mens en urinesproeien zijn veel voorkomende gedragsproblemen bij de kater (Horwitz et al., 2002; Beaver, 2003a). Deze gedragingen zijn echter ook onderdeel van het natuurlijk seksueel gedrag, welke gedreven worden door de secretie van testosteron. Wanneer een kater één of meerdere van deze gedragingen vertoont moet worden achterhaald of deze gedragingen wel of niet ontstaan zijn door de invloed van testosteron. De meest gekende oorzaak van hyperseksualiteit bij de gecastreerde kater is cryptorchidie, uni- of bilateraal (Filliers, 2010). Veel katers worden tegenwoordig verkregen vanuit een asiel, waardoor de medische geschiedenis van het dier meestal niet gekend is. Het is mogelijk dat unilateraal cryptorche katers gecastreerd worden waarbij de abdominale of inguinale cryptorche testis niet wordt verwijderd. De nieuwe eigenaren denken dan verkeerdelijk dat hun kater bilateraal gecastreerd is. De cryptorche testis produceert nog altijd testosteron, welke het natuurlijk seksueel gedrag kan verklaren (Little, 2012). Ook bilateraal cryptorche katers produceren nog steeds testosteron. Een andere oorzaak van hyperseksueel gedrag is een testosteronproducerende tumor, welke door middel van hypertestosteronemie normaal seksueel gedrag kan veroorzaken (Doxsee et al., 2006; Miller et al., 2007; Millard et al., 2009). Wanneer is uitgesloten dat de kater hyperseksueel gedrag vertoont onder de invloed van testosteron, dient er gezocht te worden naar mogelijke gedragsproblemen die eventueel geïnitaliseerd zijn door een hersenletsel (Aronson and Cooper, 1979). Werkelijke gedragsproblemen ontwikkelen zich meestal door de aanwezigheid van stress en/of angst (Beaver, 2003b). De oorzaak van het gedragsprobleem is vaak moeilijk te achterhalen en ook moeilijk te behandelen. Het vraagt veel geduld en toewijding van de eigenaar, waardoor deze vaak de moed laat zaken en geen andere uitweg ziet dan over te gaan op het gebruik van antidepressiva.
In deze casus wordt een gecastreerde kater van 12 jaar besproken die werd aangeboden met de klacht van hyperseksueel gedrag, zoals aggressie en bestijgen van de andere katten in het huishouden 2 maanden na castratie welke gebeurde op de leeftijd van 6 maanden. Op klinisch onderzoek waren geen scrotale testes aanwezig en het was onmogelijk om de penis uit te schachten voor onderzoek naar de peniele spikes. Een hormonale stimulatietest met human chorionic gonadotropin (hCG) was negatief voor de aanwezigheid van functioneel testiculair weefsel, waardoor cryptorchidie kon worden uitgesloten. Andere oorzaken van hyperseksueel gedrag, zoals amygdaloïdletsel, sertolicel-, leydigcel- en adrenocorticale tumoren konden vanwege eerdere onderzoeken worden uitgesloten. Aan de hand van deze bevindingen werd de kater gediagnosticeerd met een gedragsprobleem, mogelijks veroorzaakt door stress in het huishouden.
2
LITERATUURSTUDIE
1.
REPRODUCTIEVE ANATOMIE
Het geslachtstelsel van de kater bestaat uit de testes en epididymi, de ductus deferens met de accessoire klieren, penis en preputium (figuur 1). De kater heeft, in tegenstelling tot de reu, naast de prostaat ook bulbo-urethrale klieren (Constatinescu, 2007).
Fig. 1
Urogenitaalstelsel bij de kater met de positie van de inwendige organen (uit Hill's Pet Nutrition, 2006).
De testes ontwikkelen zich in de foetale fase intra-abdominaal en dalen bij de geboorte of kort daarna af van de dorsale wand in het abdomen via de liesring en het inguinaal kanaal naar het scrotum, welke, in tegenstelling tot de meeste andere dieren, dorsaal gelegen is van de penis (Johnston et al., 2001; Little 2012). Op de leeftijd van 6-8 weken kunnen de testes voelbaar zijn in het scrotum, maar kittens zijn in staat hun testes spontaan op te trekken in het lieskanaal waardoor de testes niet voelbaar zijn (Johnston et al., 2001; Little, 2012). Hierdoor kan de diagnose van cryptorchidie waarbij een of beide testes niet afgedaald zijn in het scrotum pas gesteld worden op de leeftijd van 6-8 maanden. De testes liggen cranioventraal in het scrotum en zijn omgeven, van buiten naar binnen, door de huid, tunica dartos, externe fascia spermatica, interne fascia spermatica, tunica vaginalis en een fibreus kapsel, de tunica albuginea. De tunica albuginea stuurt interlobulaire septa met collageen, bloedvaten en zenuwen in het bindweefsel die het mediastinum vormen (Junqueira en Carmeiro, 2004; Constantinescu, 2007). Vanuit het mediastinum vormen andere bindweefselsepta meerdere lobuli
3
waarin de tubuli seminiferi gelegen zijn waar de productie van de spermatozoa plaatsvindt. In deze lobuli bevinden zich de interstitiële Leydigcellen voor de productie van testosteron, Sertolicellen voor de productie van inhibine, oestrogenen en bescherming van de spermatozoa door middel van de bloed-testisbarrière en de germinale cellen die belangrijk zijn voor de productie van de spermatozoa (Figuur 2) (Johnston et al., 2001).
Fig. 2
Overzicht van de wand in de tubuli seminiferi met bijbehorend interstitieel weefsel en de belangrijkste celtypes, Sertolicellen, Leydigcellen en de germinale cellen (uit Junqueira en Carmeiro, 2004).
Onder invloed van het gonadotropine-releasing hormoon (GnRH), dat geproduceerd wordt in de hypothalamus, wordt luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH) gesecreteerd in de hypofyse voorkwab (Johnston et al., 2001). Onder invloed van LH zullen de Leydigcellen testosteron produceren, welke intermitterend 4-12 keer per dag wordt vrijgegeven waardoor de basale plasma testosteronconcentratie kan variëren tussen <0,5 ng/ml en > 20 ng/ml (Johnston et al., 2001; Sjaastad et al., 2003). Testosteron is essentieel voor de ontwikkeling van de spermatozoa, secundaire seksuele kenmerken zoals de peniele spikes, spierontwikkeling en de karakteristieke "katergeur", en het seksueel gedrag (Junqueira en Carmeiro, 2004). De Sertolicellen geven steun, bescherming en voeding aan de ontwikkelende spermatozoa en vormen de bloed-testisbarrière. De bloedtestisbarrière wordt gevormd door tight junctions, die de laterale membranen van de Sertolicellen met elkaar verbindt en zo een basaal compartiment en een centraal (adluminaal) compartiment creëert (Sjaastad et al., 2003). Haploïde spermatozoa, ontwikkeld vanuit diploïde spermatogonia, worden als lichaamsvreemd beschouwd, maar door de aanwezigheid van de bloed-testisbarrière worden deze
4
niet blootgesteld aan het immuunsysteem, waardoor ze niet worden afgebroken (Junqueira en Carmeiro, 2004). De Sertolicellen secreteren onder invloed van FSH oestrogenen en inhibine (Johnston et al., 2001; Little, 2012). Inhibine onderdrukt de vorming en uitscheiding van FSH (Junqueira en Carmeiro, 2004). De geproduceerde oestrogenen helpen bij de ontwikkeling van de germinale cellen en de maturatie van de spermatiden (Carreau en Hess, 2010) . De germinale cellen zullen zich ontwikkelen tot spermatozoa via de spermatocytogenese, mitose, meiose, en spermiogenese (Junqueira en Carmeiro, 2004).
De geproduceerde spermatozoa worden via de tubuli seminiferi getransporteerd naar de tubuli recti, rete testis, ductuli efferentes en de epididymis, waar de maturatie en stockage plaatsvindt (Johnston et al., 2001; Junqueira en Carmeiro, 2004; Little, 2012). De epididymis bestaat uit een caput dorsocraniomediaal gelegen tegen de testis, het corpus dorsolateraal van de testes en de cauda dorsocaudaal van de testis. Vanuit de cauda van de epididymis vertrekt de ductus deferens naar de penis (Johnston et al., 2001). De ductus deferens loopt in de zaadstreng, welke tevens de testiculaire lymfevaten, zenuwplexus, vene en arterie (plexus pampiniformis) omvat. De ductus deferens loopt door de prostaat welke bij de kater ongeveer 1 cm in lengte is en de urethra omvat 2-3 cm dorsolateraal van de blaashals (Johnston et al., 2001; Little, 2012). De prostaat is gebilobeerd en bestaat uit een pars compacta en een pas disseminata (Constantinescu, 2007). De prostaat produceert prostaatvocht, welke alkalisch is waardoor de zuurtegraad van het sperma wordt geneutraliseerd (Constantinescu, 2007). Het prostaatvocht wordt door de aanwezige contracties tijdens de ejaculatie uitgestort in de urethra. De bulbo-urethrale klieren zijn twee kleine boonvormige structuren van ongeveer 5mm in diameter die gesitueerd zijn dorsolateraal van de bulbus penis ter hoogte van de symphysis ischiadicus (Johnston et al., 2001; Constantinescu, 2007; Little 2012). De bulbo-urethrale klieren produceren sialoproteïnen, welke de urethra bevochtigen voorafgaand aan de ejaculatie (Constantinescu, 2007).
De penis bevindt zich ventraal van het scrotum, het bestaat uit twee corpora cavernosa met een corpus spongiosum in het midden en wordt in niet-erectiele toestand volledig omgeven door het preputium. De penis van o.a. carnivoren, waaronder de kater bevat een os penis van 5 mm in lengte (Little, 2012). De glans penis van de volwassen kater wordt bedekt met 120 tot 150 peniele spikes, die caudaal georiënteerd zijn in 6 tot 8 rijen (Johnston et al., 2001; Little, 2012). Deze haakjes zijn net als de prostaat testosteron-afhankelijk en ontwikkelen zich op de leeftijd van 9-13 weken (Johnston et al., 2001). Doordat deze spikes caudaal zijn georiënteerd zorgen ze voor een cervicale stimulatie van de vagina tijdens de dekking, welke dan een ovulatie kan veroorzaken (Johnston et al., 2001).
2.
SEKSUEEL GEDRAG
De testes ontwikkelen onder invloed van testosteron in de embryonale fase uit stamcellen in de genitale snede en uit overblijfselen van de mesonefros in het dorsolateraal abdomen (Little, 2012).
5
Halverwege de dracht migreren de testes caudocentraal via de liesring naar het scrotum door middel van een regressie van het gubernaculum (Fiegel et al., 2011).
Rond de leeftijd van 5-9 maanden start de productie van de spermatozoa in de testes, maar de bevruchtingscapaciteit vindt pas plaats tijdens de puberteit op de leeftijd van 8-12 maanden (Houpt, 1997; Johnston et al., 2001; Little, 2012). Vanaf de leeftijd van 3,5 maand heeft een mannelijk kitten voldoende testosteron in zijn lichaam om de peniele spikes te ontwikkelen, welke hun volledige grootte bereiken op 6-7 maanden (Beaver, 2003a). De leeftijd waarop de kater bevruchtingskrachtig wordt is afhankelijk van de lichaamsconditie, lichaamsgewicht, seizoen en de puberteit. De puberteit begint op een leeftijd van 8-12 maanden en bij een lichaamsgewicht van minimaal 2,5-3,5 kg, maar seksueel gedrag kan al worden waargenomen vanaf de leeftijd van 4 maanden (Horwitz et al., 2002; Little, 2012). Katers die binnenshuis onder kunstmatig licht worden gehouden zijn niet afhankelijk van het seizoen voor de dekking, maar kunnen het hele jaar door dekken (Johnston et al., 2001). Ook het ras heeft invloed op de leeftijd waarop de kater in puberteit komt. Kortharige rassen komen eerder in de puberteit dan langharige rassen en kunnen hierdoor eerder bevruchtingskrachtig zijn (Little, 2012). De gemiddelde periode waarin de kater nakomelingen kan produceren is meer dan 10 jaar, maar het mannelijk seksueel gedrag kan zichtbaar blijven gedurende het gehele leven (Beaver, 2003a).
De hersenen en het mannelijk seksueel gedrag zijn onderling met elkaar verbonden, voornamelijk het limbisch systeem (mediaal pre-optisch-rostraal hypothalamisch gebied) is hiervoor verantwoordelijk (Beaver, 2003a). Wanneer het dier seksueel volwassen is dan zijn er drie hormonale controlesystemen. De hypothalamus produceert GnRH, welke de hypofyse voorkwab stimuleert om FSH en LH te produceren. FSH en LH werken in ter hoogte van de testes, waar FSH de Sertolicellen stimuleert voor de productie van de spermatozoa en LH de Leydigcellen stimuleert voor de productie van testosteron (Beaver, 2003a; Little 2013). Dit systeem wordt geregeld via een negatieve feedback, waar bij lage concentraties aan FSH en LH de hypothalamus gestimuleerd wordt om meer GnRH te produceren, met als gevolg een stijging van FSH en LH. Door de hoge concentraties aan testosteron geproduceerd door de Leydigcellen in de puberteit wordt in de hersenen het mannelijk gedrag geïnitieerd (Beaver, 2003a).
2.1.
FYSIOLOGISCH SEKSUEEL GEDRAG
Kittens beginnen rond de leeftijd van 4 maanden al met het oefenen van het seksueel gedrag door middel van spel (Beaver, 2003a). Kittens kunnen elkaar al bestijgen, bekkenbewegingen maken en de nekbeet uitvoeren, maar zijn nog niet in staat om te penetreren.
Het territorium is erg belangrijk in het mannelijk seksueel gedrag. Het territorium is een met geursporen, voornamelijk urine, gemarkeerd gebied, waarmee de kater aangeeft dat dit zijn gebied is. Dit doet de kater door zijn voorpoten te buigen en zijn achterpoten te strekken, de staart wordt recht omhoog gehouden en zal sidderen, waardoor er urine wordt gesproeid op neushoogte. Een andere
6
manier om het territorium te markeren is door middel van wang wrijven, omdat hier geurklieren aanwezig zijn die feromonen vrijgeven karakteristiek voor elke kat (Beaver, 2003c). De kater laat geen andere katers in zijn gebied toe en heeft het recht te mogen paren met de aanwezige kattinnen. Tijdens het paarseizoen helpen deze markeringen om kattinnen in oestrus aan te trekken en mannelijke rivalen te laten weten dat dit territorium bezet is. Door deze bescherming tijdens het paarseizoen vindt er meer agressie plaats. Een dominantie, territoriale kater kan ook eender welke andere kat (mannelijk en vrouwelijk) die in zijn territorium komt, bestijgen, dit eerder in sociaal opzicht dan als seksueel gedrag (Beaver, 2003a). Agressie tussen katers gebeurt onder invloed van testosteron en kan zelfs verkozen worden boven het seksueel gedrag.
In de lente is het seksuele gedrag van de katers optimaal, omdat in deze periode de kattinnen dekbereid zijn. De katers worden aangetrokken door kattinnen in oestrus via vocalisatie, geuren en het gedrag. Het voorspel voorafgaand aan het paren varieert tussen de 10 seconden en 5 minuten, welke gepaard gaat met luide kreten van de kater (Beaver, 2003a). De kater maakt contact met de kattin door de neuzen tegen elkaar te wrijven en door haar perineum te onderzoeken (Johnston et al., 2001). Door middel van flemen, dat bestaat uit extensie van het hoofd, de nek en de bovenlip, worden de feromonen van de kattin onderzocht door het vomeronasaal orgaan (Johnston et al, 2001; Beaver, 2003c, Little 2012). De kater pakt de huid achter in de nek van de kattin en bestijgt haar, zodat hij met zijn achterpoten haar flanken kan masseren. De kater trappelt met zijn achterpoten en glijdt naar beneden over de rug van de kattin om in de juiste positie voor de intromissie te komen. De kater start met bekkenbewegingen en ejaculeert binnen 20 tot 30 seconden (Houpt, 1997; Little 2012). Het totale paarritueel duurt tussen 1-9 minuten, waarbij het sperma wordt afgezet in het caudale deel van de vagina (Beaver, 2003a). Na een post-ejaculatorische periode van 10 tot 60 minuten zal de kater nogmaals proberen te paren met de kattin. Katers kunnen 3-5 keer per uur ejaculeren bij dezelfde kattin en kunnen 4-5 dagen achtereen paren zonder afname van de spermaconcentratie (Horwitz et al., 2002). Bij zwerfkatten zullen de katers om de beurt met de kattin paren, waardoor kattinnen in een nest kittens kunnen hebben van verschillende vaders (Horwitz et al., 2002). Door de aanwezigheid van de peniele spikes op de penis van de kater zal de kattin bij de copulatie schreeuwen en nadien agressief gedrag vertonen tegen de kater (Horwitz et al., 2002).
2.2.
HYPERSEKSUALITEIT
Het meest voorkomende seksueel gerelateerde gedragsprobleem bij katers is hyperseksualiteit en dan voornamelijk het berijden en masturberen. Berijden als gedragsprobleem wordt gezien in 19% tot 20% van de katten die aangeboden worden met gedragsproblemen (Beaver, 2003a; Houpt, 1997). Andere gedragsproblemen geassocieerd met seksueel gedrag zijn urine sproeien, nekgrepen, bekkenbewegingen en erecties. Ongewenst seksueel gedrag, zoals berijden, kunnen gericht zijn tegen andere katten, andere species (mens) of tegen objecten. Wanneer het territorium te klein is of wanneer de kater wordt opgesloten in een kooi dan kan dit het territoriale gedrag doen afnemen, maar het kan ook seksuele frustraties oproepen. Hyperseksualiteit omvat vijf gedragingen; katers die andere
7
katers of mensen bestijgen, meervoudige bestijgingen, bestijgen van kittens, wanhopig vasthouden van de kattin tijdens de copulatie en masturbatie (Beaver, 2003a). De meeste van deze gedragsproblemen komen voor bij intacte katers gedreven door testosteron die binnen worden gehouden wanneer er geen kattin in oestrus aanwezig is. Indien hyperseksualiteit voorkomt bij een gecastreerde kater dan kan er sprake zijn van cryptorchidie waarbij er een testis is achtergebleven in het abdomen of lieskanaal na onvoldoende migratie naar het scrotum. Deze cryptorche testis produceert testosteron die het "katergedrag" initieert. Wanneer cryptorchidie kan worden uitgesloten dan is een gedragsprobleem de eerstvolgende differentiaaldiagnose (Filliers, 2010).
2.2.1.
Cryptorchidie
Cryptorchidie is het falen van de testikels om normaal af te dalen in het scrotum, dit kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. Het afdalen van de testes in het scrotum vindt plaats in de foetale fase en kan worden ingedeeld in twee fasen: de transabdominale fase en de inguinale (scrotale) fase (Fiegel et al., 2011). Initieel zijn de testes gelegen ter hoogte van de caudale pool van de nier. In de transabdominale fase migreren de testis actief van de caudale pool van de nier naar de blaashals en daarna richting het bekken (Fiegel et al., 2011). Het gubernaculum verbindt de testes met het scrotum en zal in de inguinale/scrotale fase meedragen aan het afdalen van de testes doorheen het inguinaalkanaal in het scrotum door regressie van de kop van het gubernaculum (Fiegel et al., 2011). De niet ingedaalde testis kan zich bevinden op het volledige verloop van de migratieroute, dus zowel intra-abdominaal, intra-inguinaal of extra-inguinaal. Het afdalen van de testikels is testosteronafhankelijk, deze zorgt voor de stimulatie van de motorneuronen van de nervus genitofemorale welke bijstaan in de migratie van het gubernaculum (Shono et al., 2003). Afwijkingen in de aanmaak van testosteron kan in de foetale fase daarom bijdragen aan de ontwikkeling van cryptorchidie.
Bij kittens zijn de testes nog moeilijk te palperen, het lieskanaal is nog wijd open en de kleine, zachte testes kunnen hierdoor spontaan retraheren. De definitieve diagnose van cryptorchidie kan men pas vaststellen op de leeftijd van 7-8 maanden (Johnston et al., 2001).
Bij katten is de incidentie van cryptorchidie variërend, afhankelijk van het onderzoek tussen de 3.8% (Richardson en Mullen, 1993) en 1.3% (Yates et al., 2003). Het grote verschil tussen deze waarden kan te wijten zijn aan het grote aantal raskatten dat werd onderzocht voorafgaand aan castratie bij het onderzoek van Richardson en Mullen (tabel 1). De verdeling van links vs. rechts unilaterale cryptorchidie is gelijk, maar bilaterale cryptorchidie wordt maar gezien in 12% van de gevallen (Yates et al., 2003). Het aantal katten met inguinale cryptorchidie ligt hoger dan het aantal katten met abdominale cryptorchidie (Richardson and Mullen, 1993; Yates et al., 2003). Of cryptorchidie bij de kater ook genetisch overerfbaar is, zoals bij de hond, is nog niet duidelijk (Johnston et al., 2001). Men gaat hier vanuit, omdat dit wel zo blijkt te zijn bij andere species (Johnston et al., 2001).
8
Tabel 1
Percentage van de aanwezigheid van cryptorchidie bij bepaalde kattenrassen die werden aangeboden voor castratie (naar Richardson and Mullen, 1993). Ras Europese korthaar Pers Himalaya Europese langhaar Siamees Amerikaanse korthaar
De
niet
ingedaalde
testis
produceert
Cryptorchidie (%) 50 % 20 % 6% 6% 4% 4%
testosteron,
waardoor
de
mannelijke
gedrags-
en
geslachtskenmerken aanwezig blijven. Door de hogere temperatuur intra-abdominaal of intra-inguinaal produceren cryptorche testes geen spermatozoa waardoor bilaterale cryptorchen steriel zijn (Johnston et al., 2001). Hierdoor gedragen bilaterale cryptorche katers zich als intacte katers, maar kunnen geen nakomelingen produceren. Een unilaterale gecastreerde cryptorche kater, waarbij enkel de ingedaalde testikel is verwijderd, kan dus meestal ook geen nakomelingen meer produceren, maar wel mannelijk seksueel gedrag vertonen. Katers die lijden aan cryptorchidie zijn doorgaans klinisch normaal, maar er zijn aangetaste dieren beschreven met andere genetische afwijkingen, zoals patella-luxatie, tetralogie van Fallot, korte staart en microphthalmie (Johnston et al., 2001). Bij honden is cryptorchidie autosomaal recessief overerfbaar en een risicofactor voor testistorsie en de ontwikkeling van testiculaire neoplasie, die 13,6 maal hoger ligt dan bij ingedaalde testes (Miller et al., 2004). Dit wordt verder besproken onder testosteronproducerende tumoren. Bij katten is deze genetische link nog niet aangetoond en testiculaire neoplasieën zijn erg zeldzaam bij de kater.
De diagnose van cryptorchidie kan gesteld worden aan de hand van enkele onderzoeken, beginnende met een simpele palpatie. Wanneer bij een kater van meer dan 8 maanden nog geen testis voelbaar zijn in het scrotum dan is de kans groot dat deze lijdt aan cryptorchidie. Er kan dan gepalpeerd worden ter hoogte van het inguinaalkanaal om een mogelijke inguinale testis te lokaliseren. De accuraatheid voor de lokalisatie van cryptorche testis d.m.v. palpatie is amper 48% (Felumlee et al., 2012). Wanneer er echter een kater wordt aangeboden zonder voorgeschiedenis, bijvoorbeeld uit een asiel, waarbij geen testes aanwezig zijn in het scrotum kan deze ofwel gecastreerd zijn of lijden aan cryptorchidie. Dit kan zowel unilateraal als bilateraal zijn, omdat sommige dierenartsen bij castratie van een cryptoch de abdominale testis laten zitten. Deze katers staan dan nog altijd onder de invloed van testosteron en kunnen hierdoor "katergedrag" vertonen. In dit geval kan er overgegaan worden op diagnostische testen.
Om tot de diagnose van cryptorchidie te komen kan men vooreerst kijken naar de aanwezigheid van de peniele spikes op de glans penis bij een mogelijks "gecastreerde" kater (Johnston et al., 2001). Doordat deze peniele spikes testosteron-afhankelijk zijn zullen ze bij gecastreerde katers afwezig zijn (figuur 3) (Johnston et al., 2001; Little, 2012). Wanneer de kater cryptorch is en dus onder invloed staat van testosteron dan blijven deze spikes aanwezig.
9
Een andere diagnostische test is het meten van de testosteronconcentratie voor en na de toediening van human chorionic gonadotropin (hCG) of gonadotropin releasing hormoon (GnRH) (Memon et al., 1992; Johnston et al., 2001). Het hormoon hCG is een LH analoog welke wordt geproduceerd door het syncytiotrofoblast van bevruchte eicellen en ter hoogte van de leydigcellen de secretie van testosteron stimuleert. Wanneer de kater cryptorch is, zou de concentratie aan testosteron stijgen na de toediening van hCG of GnRH. Deze tests hebben echter als nadeel dat testosteron intermitterend wordt vrijgegeven, waardoor een eenmalige test een vals-negatief resultaat zou kunnen geven. Gonadotropin releasing hormoon (GnRH) wordt 4-12x per dag afgegeven door de hypothalamus, waarop binnen 10 minuten een piek concentratie LH ontstaat, waarop de Leydigcellen reageren door testosteron te secreteren om terug op hun basale concentratie te komen na 60-90 minuten (Figuur 4) (Sjaastad et al., 2003).
Fig. 3
A Glans penis van een intacte kater met aanwezige penile spikes, B Glans penis van een gecastreerde kater zonder penile spikes (uit Little, 2012).
Fig. 4
De secretie van sekshormonen bij de kater. GnRH stimuleert 4-12x per dag de secretie van LH, welke op zijn beurt de secretie van testosteron stimuleert (naar Sjaastad et al., 2003).
10
Er zijn meerdere protocols beschikbaar voor de toediening van deze hormonen om cryptorchidie te kunnen diagnosticeren (tabel 2). De basale testosteronconcentratie bij intacte katers is normaal <3.0 ng/mL, na toediening van hCG of GnRH moet er een significante stijging plaatsvinden van de testosteronconcentratie wanneer de kater lijdt aan cryptorchidie (Little, 2012). Tabel 2
Protocols voor de diagnose van cryptorchidie na de bepaling van de testosteronconcentratie voor toediening (uit Little,2012).
25 µg GnRH I.M. toedienen en een uur later de testosteronconcentratie opnieuw meten
250 IU hCG I.M. toedienen en vier uur later de testosteronconcentratie opnieuw meten
500 IU hCG I.V. toedienen en twee uur later de testosteronconcentratie opnieuw meten
Voorafgaand aan een middenlijn celiotomie om de cryptorche testis te kunnen verwijderen kan door middel van echografie de cryptorche testes worden gelokaliseerd. Onderzoek heeft aangetoond dat met echografische lokalisatie 97,7% van de cryptorche testes opgespoord kunnen worden, met een sensitiviteit van 96,6% en een specificiteit van 100% (Felumlee et al., 2012). Het abdomen wordt onderzocht langs de migratieroute van de testes vanaf de caudale pool van de nier tot het inguinaalkanaal. Het voordeel van een niet invasieve echografische lokalisatie tegenover exploratieve laparotomie is dat na echografische lokalisatie er gerichter gezocht kan worden naar de cryptorche testis en een kleinere incisie nodig is. Op echografie hebben testes een centraal hyperechogeen mediastinum, het parenchym is hypoechogeen en de testis wordt omgeven door een hyperechogene tunica (Figuur 5).
Fig. 5
Echografische weergave van een cryptorche rechter testis (T) cranioventraal van het os pubis (P) bij een kater (uit Felumlee et al., 2012).
11
Bij de kat zijn er geen behandeling bekend om cryptorche testes te laten indalen (Little, 2012). Voor de hond is er een chirurgische methode beschreven, genaamd orchidopexie (Santen, 1984). Hierbij wordt via een incisie de cryptorche testis vrijgeprepareerd, het lieskanaal geopend, het gubernaculum doorgesneden en de testis in het scrotum gefixeerd door de tunica albuginea vast te hechten aan het scrotale septum door middel van de pexie-techniek (Santen, 1984). Bij de hond zijn er ook hormonale behandelingen beschreven met hCG, GnRH en eCG om inguinale testis te helpen indalen (Mattos et al., 2000). Deze behandeling dient te gebeuren in de eerste drie levensmaanden, maar de effectiviteit is controversieel (Mattos et al., 2000). De chirurgische en hormonale behandelingen worden echter niet aangeraden, vanwege het mogelijks genetische karakter van cryptorchidie. Deze technieken zouden enkel bespreekbaar kunnen zijn bij showdieren, waarbij de aanwezigheid van testes verplicht is om deel te kunnen nemen aan shows. Met deze showdieren zou men echter beter ook niet meer fokken en is vasectomie aangeraden. Bij een vasectomie wordt er een deel van de vas deferens chirurgisch verwijderd, waardoor het dier steriel wordt (Little, 2012). De meest gebruikte behandeling voor cryptorchidie is het chirurgisch verwijderen van de cryptorche testis door middel van laparotomie, ook wel cryptorchidectomie genoemd. Inguinale testis kunnen vaak door middel van een incisie op de testis ter hoogte van het inguinaalkanaal worden verwijderd. Bij abdominale testis of moeilijk te bereiken inguinale testis is een caudale middenlijn celiotomie echter noodzakelijk. Als alternatief voor een exploratieve laparotomie waarbij de incisie relatief groot is, kan er gebruik gemaakt worden van een ovariumhaakje om het vas deferens naar boven te kunnen halen door een kleinere opening (Kirby, 1980). Voorafgaand kan door middel van echografie de cryptorche testis reeds gelokaliseerd worden om gerichter de cryptorche testis te kunnen verwijderen en via deze weg minder complicaties te veroorzaken. Een andere methode om de abdominale testis te kunnen lokaliseren is door de vas deferens op te zoeken en hier een lichte tractie aan te geven (Little, 2012).
Een andere methode van cryptorchidectomie is verwijdering door middel van laparoscopie, dit kan volledig
laparoscopisch
of
laparoscopisch-geassisteerd.
Tijdens
een
laparoscopische
cryptorchidectomie ligt het dier in rugligging met het abdomen voorbereid vanaf xiphoïd tot het scrotum. De tafel staat met de kop van het dier naar beneden onder een hoek van 15-20° en lateraal weg van de kant van de cryptorche testis (Vannozzi et al., 2002; Miller et al., 2004). Bij een volledig laparoscopische cryptorchidectomie worden er drie trocarts geplaatst: een trocart wordt geplaatst caudaal van de umbilicalis na het aanbrengen van een 1cm steekincisie, waarna het abdomen wordt opgevuld met koolstofdioxide tot een druk van 10-12 mmHg en een laparoscoop wordt geplaatst voor visualisatie van de inwendige organen, de tweede en derde trocart worden lateraal van de middenlijn geplaatst, waarlangs een tang kan worden geplaatst voor manipulatie van de inwendige organen en een bipolaire tang voor de cauterisatie van de bloedtoevoer en ductus deferens van de testis (Vannozzi et al., 2002). Bij laparoscopisch-geassisteerde cryptorchidectomie wordt de tweede trocart geplaatst net ventrolateraal van de testis, waarmee de testis d.m.v. een tang buiten het abdomen wordt geëxtraheerd en de bloedtoevoer en ductus deferens van de testis enkelvoudig worden geligeerd met 2-0 of 3-0 polydioxanone (PDS II). De testes worden verwijderd en de stompen van het ductus deferens kunnen terug worden geplaatst in het abdomen na controle op bloeding (Miller et al.,
12
2004). De buikwand, subcutis en huid worden routinematig gesloten. Laparoscopie heeft als voordeel dat d.m.v. de laparoscoop een duidelijk visueel beeld wordt verkregen van het abdomen via een zeer kleine incisie. Deze visualisatie zorgt voor een verminderde manipulatie van de inwendige organen, waardoor er minder complicaties kunnen optreden, zoals trauma aan de ureters en urethra. Door de testis te verwijderen buiten het abdomen bij geassisteerde-laparoscopie zijn gespecialiseerde apparatuur, zoals cauterisatoren, niet noodzakelijk en wordt de operatietijd gereduceerd (Miller et al., 2004). Door de korte operatietijd zijn er minder analgetica nodig en hoeft de patiënt minder lang gehospitaliseerd te worden. Laparoscopie heeft ook nadelen, waaronder een lange leercurve, cardiovasculaire en pulmonaire veranderingen geassocieerd met de koolstofioxide pneumoperitoneum, trauma door de trocart, wondinfectie en hematoom vorming (Vannozzi et al., 2002; Miller et al., 2004).
Soms wordt er door de eigenaar gekozen voor medische behandeling. Door middel van hormoonpreparaten kan de testosteronproductie en het bijhorende "katergedrag" worden onderdrukt. Implantatie van Suprelorin®, een slow-release GnRH agonist geeft in eerste instantie een stimulatie van de testosteronafgifte. Door het negatieve feedback mechanisme wordt 4-8 weken na deze initiële stimulatie de afgifte van testosteron verlaagd tot < 0,1 ng/ml, welke hetzelfde effect heeft als castratie (Goericke-Pesch, 2010). Suprelorin® werkt 6-18 maanden, waarna de kater gewoon weer in staat is om nakomelingen te produceren.
2.2.2.
Gedragsproblemen
Veel gedragsproblemen bij katers zijn testosteron gerelateerd, zoals agressie en het sproeien van urine, maar deze gedragsproblemen kunnen ook veroorzaakt worden door frustraties, verveling of medische oorzaken. Hyperseksualiteit, zoals bestijgen van dieren of objecten en masturbatie, kan ontstaan om aandacht te trekken van de eigenaars, maar ook door stress. Ongepast bestijgen van andere katten, objecten en mensen kunnen ontstaan door seksuele frustraties. Een intacte kater kan alle katten bestijgen die in zijn territorium komen, zowel vrouwelijk als mannelijk. Dit is eerder sociaal gerelateerd dan seksueel (Beaver, 2003a). De kater verlegt het gedrag naar andere objecten, de mens en/of dieren wanneer deze de toegang tot een kattin in oestrus wordt ontnomen over langere periodes (Horwitz et al., 2002). Door de kater te castreren zal dit gedrag moeten afnemen, maar seksuele ervaring voorafgaand aan de castratie kan resulteren in persistentie of slechts partiële verlaging van het seksueel gedrag (Swarts, 1999). Een afwezigheid van socialisatie met andere katten kan ervoor zorgen dat de kater een verkeerde oriëntatie ontwikkelt voor zijn seksueel gedrag, waardoor deze andere objecten gaat berijden (Horwitz et al., 2002). Het is daarom belangrijk om katten te socialiseren met andere katten op een jonge leeftijd. Ook de afwezigheid van omgevingsstimuli kan masturbatie en bestijgen veroorzaken: daarom dient de omgeving van de kat voldoende verrijkt te zijn om verveling tegen te gaan. Verrijking voor binnenkatten kan d.m.v. speeltjes, klimpalen, puzzels met voeding als beloning en de aanwezigheid van andere huisdieren (Herron en Buffington, 2010).
13
Een ander veel voorkomend testosteron gerelateerd gedragsprobleem bij katers is het sproeien van urine. Een kater kan in huis gaan sproeien als markering van zijn territorium, welke een communicatiemiddel is en een normaal onderdeel van het seksueel gedrag. Dit gedrag is echter niet enkel seksueel gerelateerd, andere oorzaken kunnen zijn medische problemen (Feliene lower urinairy tract disease (FLUTD), oorzaken van polyurie/polydipsie (PU/PD)), niet voldoende reinigen van de kattenbak, verkeerde kattenbakvulling en socialisatieproblemen (Horwitz et al., 2002). Bij problemen met sproeien in huis moet er een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen urineren en markeren, omdat de therapie van beide verschilt. Dit kan door te letten op de houding van het dier tijdens het urineverlies, het urinevolume, de frequentie en de plaats in het huis (Bowen and Heath, 2005). Een kater kan gaan sproeien in gebieden waar hij andere katten ziet als bedreiging, bijvoorbeeld bij de voordeur. Wanneer een kater lijdt aan FLUTD kan deze door pijn op verschillende plekken in huis gaan urineren, omdat de kattenbak wordt geassocieerd met pijn tijdens het urineren. Bij markeringsgedrag worden er veel kleine plasjes geürineerd i.p.v. enkele grote hoeveelheden urine per dag. Een belangrijk kenmerk van markeren is de typische houding tijdens het sproeien, de kater recht zijn staart en achterpoten, gaat door zijn voorpoten en zal zinderen met zijn staart tijdens het markeren (Figuur 6). Eerst moeten alle medische oorzaken worden uitgesloten en behandeld en mogelijke andere omgevingsfactoren worden aangepast, zoals meerdere kattenbakken en mogelijkheden voor de katten om elkaar te kunnen ontlopen. Wanneer de kater nog niet gecastreerd is en het sproeien een testosteron gerelateerd gedragsprobleem is, kan men overgaan tot castratie en feromonentherapie. Door castratie wordt de hormonale stimulans van testosteron verwijderd, waardoor urinesproeien t.g.v. seksueel gedrag bij 87% van de katers vermindert (Horwitz et al., 2002). Door gebruik te maken van een feliene faciale feromoon analoog (Feliway®) kan het urinesproeien verminderen met 74% tot 97% (Mills en Mills, 2001). Alle urinesporen moeten verwijderd worden, omdat residuen de kater aanmoedigen deze plek opnieuw te markeren (Bowen en Heath, 2005).
Fig. 6
Typische houding van een kater die urine sproeit. Gestrekte staart en achterpoten en lichte buiging door de voorpoten, waardoor de urine wordt afgezet op neushoogte (uit Beaver,2003d).
14
Agressie tussen katten wordt soms ook gezien als gedragsprobleem, omdat testosteron een component is van de modulatie van agressie. Wanneer een kattin in oestrus aanwezig is, vertonen katers meer agressief gedrag tegenover elkaar. Dit gedrag wordt vooral gezien bij zwerfkatten, waar katers in elkaars territorium terecht komen waardoor er conflicten ontstaan. Om agressie tegen te gaan is castratie een goede behandeling, tot 88% van de katers vertoont minder agressief gedrag na castratie (Horwitz et al., 2002). Ook gesteriliseerde kattinnen kunnen ervoor zorgen dat er minder agressie is tussen de aanwezige katers (Horwitz et al., 2002). Maar agressie kan ook ontstaan ten gevolg van stress.
Wanneer het abnormaal gedrag van de kat een mechanisme van het dier is geworden om te kunnen omgaan met een innerlijke stress, dan bestaan er verschillende technieken om dit "foutief" aangeleerd gedrag te kunnen behandelen. Dit is onder andere mogelijk door middel van conditionering, desensibilisatie en omvorming (Beaver, 2003b). Bij conditionering zal het dier leren te reageren op een specifieke, maar ongerelateerde prikkel (Beaver, 2003b). Een conditionering ontstaat door een neutrale prikkel (klikker) te laten volgen door een niet gerelateerde prikkel (voedsel) voor het uitvoeren van een bepaald gedrag, bijvoorbeeld gaan liggen in plaats van bestijgen. Uiteindelijk zal het te bekomen gedrag ook volgen na het waarnemen van de neutrale prikkel. Desensibilisatie kan door middel van habituatie, waarbij de angstontwikkelende stimulans wordt herhaald totdat deze geen reactie meer teweeg brengt, dit kan gradueel worden opgebouwd. Bij omvorming wordt er gebruik gemaakt van een beloning voor het vertonen van een gedrag dat lijkt op dat wat men uiteindelijk wil bekomen, om dan de criteria voor het krijgen van de beloning strenger te maken om het te bekomen gedrag te verkrijgen (Beaver, 2003b).
Wanneer voorgaande technieken niet of onvoldoende werkzaam zijn dan kan er behandeld worden met antidepressiva (Bowen en Heath, 2005). Er zijn drie veel gebruikte types van antidepressiva, tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine reuptake inhibitoren en monoamine oxidase inhibitoren (Seksel, 2008). Tricyclische antidepressiva, zoals clomipramine (Clomicalm®), inhiberen de heropname van serotonine en noradrenaline en de selectieve serotonine re-uptake inhibitoren, zoals fluoxetine (Prozac®), inhiberen enkel de heropname van serotonine (Seksel, 2008). Serotonine werkt onder andere in ter hoogte van de prefrontale cortex. Monoamine oxidase inhibitoren, zoals selegiline (Selgian®), inhiberen de afbraak van dopamine onder andere in het mesolimbisch systeem van de hersenen (Seksel, 2008). Serotonine, dopamine en noradrenaline zijn neurotransmitters die in de hersenen de perceptie van stress en angst modificeren, waardoor een gelukzalig gevoel wordt verkregen (Seksel, 2008).
2.2.3.
Testosteronproducerende tumoren
Een zeldzame oorzaak van seksueel gedrag bij gecastreerde katers zijn testosteronproducerende tumoren, zoals leydigcel tumoren, sertolicel tumoren en adrenocorticale tumoren (Doxsee et al., 2006; Miller et al., 2007; Millard et al., 2009).
15
Adrenocorticale tumoren van de bijnier produceren voornamelijk grote concentraties aan cortisol, waardoor er hyperadrenocorticisme ontstaat. Naast cortisol kunnen adrenocorticale tumoren ook verschillende andere hormonen secreteren, zoals sekshormonen en hun precursoren (Rossmeisl et al., 2000; Millard et al., 2009). Hyperadrenocorticisme, ook wel Cushing genoemd, is zeldzaam bij katten. Het is een ziekte waarbij er een verhoogde secretie van hormonen (voornamelijk cortisol) plaatsvindt door de bijniercortex, waardoor er hypercortisolemie ontstaat. Het kan gediagnosticeerd worden door een analyse te doen naar de geproduceerde hormonen via de urine cortisol-creatinine ratio in combinatie met hoge dosis dexamethasone suppressietest, ACTH stimulatietest en lage dosis dexamethasone suppressietest. Daarnaast kan er door middel van echografie worden nagegaan of er een hyperplasie is van de bijnier (Boag et al., 2004). Wanneer er sprake is van hyperadrenocorticisme zal bij deze testen de concentratie aan cortisol verhoogd blijven, waar bij normale dieren de cortisolconcentratie zal dalen. De meest voorkomende klinische symptomen zijn polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, spierzwakte, huidfragiliteit, abdominale distentie en alopecie, maar sommige dieren vertonen andere symptomen afhankelijk van het geproduceerde hormoon (Rossmeisl et al., 2000; Boag et al., 2004; Millard et al., 2009). Wanneer er een verhoogde secretie van testosteron of zijn precursor androstenedione plaatsvindt kan het dier seksueel gedrag gaan vertonen, zoals urine sproeien en agressie (Millard et al., 2009). Een verhoogde productie van sekshormonen door een bijniermassa kan voorkomen met of zonder de aanwezigheid van hypercortisolemie (Boag et al., 2004). Door de testosteronproductie blijven de peniele spikes aanwezig op de penis, welke aangeeft dat het seksueel gedrag gedreven wordt door testosteron wat een mogelijk gedragsprobleem kan uitsluiten. Ongeveer 80% van de aangetaste katten hebben een hypofyse afhankelijk hyperadrenocorticisme en 20% hebben een functionele bijniertumor (Millard et al., 2009). Bij de katten met een functionele bijniertumor heeft 50% een adrenocorticaal adenoma en 50% een carcinoma (Rossmeisl et al., 2000; Millard et al., 2009). Daarnaast heeft 80% van de katten met hyperadrenocorticisme vaak ook problemen met diabetes mellitus door de ontwikkeling van insulineresistentie veroorzaakt door de hypercortisolemie (Rossmeisl et al., 2000; Boag et al., 2004). Hyperadrenocorticisme kan onder andere behandeld worden door middel van adrenalectomie, trilostane (Vetoryl®), aminoglutethimide (Cytadren®) en mitotane (Lysodren®) (Rossmeisl et al., 2000; Boag et al., 2004). Bij adrenalectomie, wordt uni- of bilateraal de bijnier verwijderd, waardoor bij bilaterale adrenalectomie de dieren nadien hun hele verdere leven met corticosteroïden moeten behandeld worden (Duesberg et al., 1995). Trilostane is een 3β-hydroxysteroid dehydrogenase inhibitor, waardoor de productie van cortisol, oestradiol en testosteron wordt verminderd (Boag et al., 2004). Aminoglutethiminde is een inhibitor van het enzym desmolase, waardoor de omzetting van cholesterol naar pregnenolone wordt geïnhibeerd en er geen synthese plaats vindt van oestrogenen, androgenen, glucocorticoïden en mineralocorticoïden (Rossmeisl et al., 2000). Mitotane is een oraal chemotherapeuticum, welke na metabolisatie de mitochondriën vernietigt, waardoor er celdood optreedt en de steroïdsynthese wordt geïnhibeerd (Schwedes, 1997).
16
Sertolicel tumoren en Leydigcel tumoren zijn zeldzame bevindingen bij reeds gecastreerde katers (Doxsee et al., 2006; Miller et al., 2007). Deze tumoren kunnen zich ontwikkelen in nog aanwezige cryptorche testis, embryologische testiculaire restanten, ectopische testis t.g.v. polyorchidisme en door transplantatie van parenchymale testiculaire cellen na manipulatie (Doxsee et al., 2006; Miller et al., 2007). Doordat deze tumoren testosteron produceren, kan een kater variërend tussen de leeftijd van 5-13 jaar na castratie mannelijk seksueel gedrag, zoals agressie en urine sproeien gaan vertonen (Doxsee et al., 2006).
De Leydigcel tumoren produceren uit grote concentraties
aan testosteron, waardoor
er
hyperandrogenisme ontstaat. Leydigcel tumoren kunnen geassocieerd worden met prostaat hypertrofie en perianaalklier tumoren (Chiers, 2013). Het is een licht tot donker bruine sferische tumor, die uitpuilt bij incisie (figuur 6) (McGavin and Zachary, 2007).
Sertolicel tumoren veroorzaken door de verhoogde productie van oestrogenen vaak feminisatie bij het aangetaste
dier.
Feminisatie
wordt
gekenmerkt
door
atrofie
van
de
testes
en
penis,
melkklierontwikkeling, afhangen van het preputium en metaplasie van de prostaat (Chiers, 2013). Naast oestrogenen produceren Sertolicellen ook inhibine welke de oestrogeen-testosteron balans kan verstoren waardoor het dier toch mannelijk seksueel gedrag kan gaan vertonen (McGarvin en Zachary, 2007). De Sertolicel tumor is een harde, bleek gele gelobeerde tumor (figuur 7) (McGavin en Zachary, 2007). Testiculaire tumoren worden gediagnosticeerd d.m.v. de symptomen, palpatie, excisie en histopathologie (Johnston et al., 2001). Metastasering van deze tumoren is zeldzaam bij de kat, waardoor wegname van de testis met de aanwezige tumor de beste behandeling is.
Fig. 7
A Leydigceltumor van de testis bij een hond. Een goed afgelijnde licht tot donker bruine sferische massa, dat uitpuilt uit het omgevende weefsel bij incisie (aangegeven met blauwe pijl). B Sertoliceltumor van de volledige testis bij een hond. Harde gelobberde bleek gele massa omgeven door fibreus weefsel (uit McGavin en Zachary,2007).
17
2.2.4.
Amygdaloïd letsel
Het is algemeen bekend dat processen ter hoogte van de hersenen afwijkend gedrag kunnen veroorzaken. Rond 1960 werd er veel onderzoek gedaan naar hersenletsel en het ontwikkelen van hyperseksueel gedrag bij verschillende dieren, waaronder katten. Er werd gezegd dat lesies, ablaties en malfunctie van het amygdaloïd in de hersenen hyperseksualiteit kan veroorzaken (Aronson en Cooper, 1978). Aangezien het amygdaloïd verschillende functies heeft die het gedrag van organismen beïnvloedt, het moduleert de motivatie voor de juiste gedragsreactie op de gegeven situatie, het reguleert de mogelijkheid tot herkenning van significante stimuli en het flight of fight mechanisme (Aronson en Cooper, 1978). De meest opvallende verandering bij amygdaloïd letsels is een reductie van de selectiviteit voor bestijgen, aangetaste katers bestegen liever objecten dan een kattin. Ook de tijd van de intromissie steeg bij katers met amygdaloïd letsel ten opzichte van niet aangetaste katers, waardoor men kon zeggen dat de aangetaste katers meer seksueel opgewonden waren. Maar een andere interpretatie kan zijn dat de katers er langer over deden om werkelijk tot een ejaculatie te komen. In welke mate amygdaloïd letsels werkelijk aanleiding geven tot hyperseksualiteit dient dus nog verder onderzocht te worden (Aronson en Cooper, 1978).
18
CASE Op donderdag 13 februari 2014 werd aan de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke aan de vakgroep voortplanting en verloskunde van de kleine huisdieren een kater aangeboden met de klacht van overdreven seksueel gedrag na een castratie te hebben ondergaan rond de leeftijd van zes maanden.
1.
SIGNALEMENT EN ANAMNESE
Het betreft een rode Europese korthaar kater, genaamd Princess met als roepnaam Princie (Figuur 8). De kater is ongeveer 12 jaar en zou rond de leeftijd van zes maanden gecastreerd zijn. Hij is door de huidige eigenaar uit het asiel gehaald waardoor de exacte leeftijd niet gekend is.
Fig. 8
Princess (Princie), rode Europese korthaar kater (foto eigendom van Heleen Willems).
Princie is op de faculteit binnen gekomen met de klacht van overdreven seksueel gedrag tegenover en gecastreerde kater (Schurkie) en agressie tegenover een gesteriliseerde kattin (Melodie) die beiden ook aanwezig zijn bij de eigenares. Melodie is even oud als Princie en Schurkie is 1 jaar ouder. De klachten bestaan al sinds 2 maanden na de castratie. Princie is erg vocaal, begint te snuffelen aan Schurkie, bijt in de nek en gooit zijn voorpoot over de nek van Schurkie net voordat hij hem wil gaan bestijgen, maar tegen deze tijd is de eigenaar meestal al tussen beide gekomen. De agressie tegenover Melodie bestaat ook al sinds de puberteit, Princie is volledig gefixeerd op Melodie en blijft haar steeds zoeken als de twee uit elkaar gehaald worden. Princie zou op de leeftijd van 6 maanden gecastreerd zijn geweest. Destijds werd er maar 1 ingedaalde testikel gevoeld. De dierenarts heeft de
19
eigenaar toen gezegd dat hij bij de castratie de niet ingedaalde testis ook heeft verwijderd. Bij thuiskomst was er echter geen abdominale of inguinale wonde zichtbaar. Er is geen ander "katergedrag", zoals sproeien en katergeur in de urine. Er is geen agressie tegenover vreemde katten. Princie staat op K/D kattenvoeding van Hills, omdat Schurkie lijdt aan nierfalen, waardoor alle katten hetzelfde voeder krijgen. Alle katten kunnen binnen- en buitenshuis, maar het eerste jaar hebben alle drie de katten geleefd in het ruime tuinhuis van de eigenaar, omdat deze bang waren dat de katten overreden gingen worden. Hierna kregen de katten de mogelijkheid om naar buiten te kunnen. Sinds 3 jaar hebben de katten toegang tot het gehele huis, sindsdien zijn de klachten erger geworden. Alle katten worden jaarlijks gevaccineerd, om de drie maanden ontwormd en elke maand ontvlooid.
Op de leeftijd van 6 jaar heeft Princie gedurende 1 jaar op Megecat gestaan op een afbouwend schema wegens eosinofiele plaques op de buik, die waarschijnlijk te wijten zijn aan een pijnreactie waardoor Princie zijn huid kapot likte. Door de behandeling met Megecat zijn de letsels verdwenen, maar dit heeft geen verandering gegeven in het "katergedrag".
Princie is in mei 2013 gediagnosticeerd met idiopathische hypercalcemie en vertoonde vanaf februari 2012 apathie, anorexie, hypothermie, braken en diaree. Bij de eigen dierenarts werd toen gestart met een cortisone behandeling, maar vanaf november 2012 is Princie meer gaan afvallen. Een bloedonderzoek, radiografie en echografie bleken normaal, waardoor de eigenaar heeft besloten naar de dienst interne geneeskunde van de faculteit diergeneeskunde in Gent te komen. Op 2 mei 2013 werd er aan de faculteit nogmaals een uitgebreid bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, waarop enkel een verhoogde calcium waarde werd gevonden. Op echografie werden tekenen gevonden van nierziekte en chronische inflammatie van de dunne darm. Om alle oorzaken van hypercalcemie uit te sluiten werd Princie gediagnosticeerd met idiopathisch hypercalcemie. Hiervoor wordt hij behandeld met prednisolone 5mg om de andere dag sinds 2 jaar en een nierdieet voor zijn nierziekte. Sinds de behandeling met cortisone is Princie actiever en zijn de voorgaande klachten verdwenen, zodra de medicatie wordt afgebouwd wordt Princie terug apatisch en vertoond anorexie.
2.
KLINISCHE ONDERZOEK
Op donderdag 13 februari 2014 werd er op de vakgroep voortplanting en verloskunde van de kleine huisdieren een klinisch onderzoek uitgevoerd. Dit was volledig normaal. Na het afnemen van de anamnese en de aard van de klachten werd de mogelijkheid van cryptorchidie geëvalueerd, aangezien er destijds geen abdominale of inguinale wonde zichtbaar was na de vermoedelijke castratie. Bij scrotale palpatie waren geen testes voelbaar, waarna werd overgegaan tot het uitschachten van de penis om te kijken of de peniele spikes aanwezig waren. Het uitschachten van de penis is echter niet gelukt bij Princie, waardoor er is over gegaan tot andere diagnostische middelen.
20
3.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
De klacht van hyperseksualiteit bij de gecastreerde kater met als symptomen het berijden en het vertonen van agressie tegen andere katten kan veroorzaakt worden door testosteron. Er dient dus als eerste onderzocht te worden of het gedrag van Princie hierdoor wordt veroorzaakt. Wanneer dit echter niet het geval blijkt te zijn, dient er als tweede oorzaak van hyperseksualiteit vooral rekening gehouden te moeten worden met gedragsproblemen, eventueel veroorzaakt door een hersenletsel. Differentiaal diagnostisch kan men hierdoor denken aan:
1. Cryptorchidie Om de diagnose van cryptorchidie te stellen kunnen er meerdere onderzoeken gedaan worden. Princie werd gediagnostiseerd op de leeftijd van 6 maanden met cryptorchidie, waarna beide testes verwijderend zouden moeten zijn door de eigen dierenarts. Er werd echter geen abdominale of inguinale wonde aangetroffen na de castratie. Wanneer de niet ingedaalde testis zich echter hoog in het scrotum bevindt, kan het zijn dat de dierenarts de cryptorche testis heeft verwijderd d.m.v. een normale scrotale benadering, waardoor er geen abdominale of inguinale wonde zichtbaar is. Om te kunnen achterhalen of Princie volledig is gecastreerd is er geprobeerd de penis uit te schachten om te kijken naar de aanwezige peniele spikes: deze ontwikkelen zich immers onder invloed van testosteron gesecreteerd door de cryptorche testis (Little 2012; Johnston et al., 2001). Aangezien dit niet lukte bij Princie is men overgegaan tot de inspuiting van hCG om aan te tonen of het gedrag van Princie te wijten is aan de invloed van testosteron (Little, 2012). Er werd een bloedstaal genomen om 9.00u en om 9.15u werd er 250 IU hCG I.M. ingespoten. Een tweede bloedstaal werd genomen om 11.15u en deze stalen werden verzonden naar een medisch laboratorium voor de bepaling van de testosteronconcentratie. Wanneer er sprake is van cryptorchidie zal het
tweede
bloedstaal
een
significante
stijging
moeten
vertonen
van
de
testosteronconcentratie (Little, 2012). Beide bloedstalen kwamen echter terug met een testosteronconcentratie van < 0,01 ng/ml, wat betekent dat er geen testosteron werd vrijgegeven en er geen cryptorche testis meer aanwezig is.
2. Testosteronproducerende tumoren Testosteronproducerende tumoren, zoals de Leydigceltumor en de Sertoliceltumor kunnen zich ontwikkelen in nog aanwezige cryptorche testis, embryologische testiculaire restanten, ectopische testis t.g.v. polyorchidisme en door transplantatie van parenchymale testiculaire cellen na manipulatie (Doxsee et al., 2006; Miller et al., 2007). Aangezien er door voorgaand onderzoek met hCG is aangetoond dat er geen invloed van testosteron aanwezig is, kan de aanwezigheid van testiculair weefsel worden uitgesloten. Hierdoor worden de aanwezigheid van Leydigceltumoren en Sertoliceltumoren ook uitgesloten.
21
Een
andere
testosteronproducerende
tumor
is
een
adrenocorticale
tumor
welke
sekshormonen of precursoren van sekshormonen produceert (Millard et al., 2009). In de bijniercortex worden naast sekshormonen ook mineralocorticoïden en glucocorticoïden geproduceerd. Hierdoor kan hyperadrenocorticisme symptomen geven van een combinatie van
hypercortisolemie,
hyperaldosteronemie,
hypertestosteronemie
en/of
hyperprogesteronemie (Millard et al., 2009). Door hypertestosteronemie kunnen er klachten ontstaan van hyperseksualiteit, welke de klachten van Princie kunnen verklaren. Er zijn op het moment geen andere klachten die verklaard kunnen worden door hyperadrenocorticisme. Princie staat momenteel op prednisolone voor idiopathische hypercalcemie. Langdurig gebruik van
corticosteroïden kunnen
hyperadrenocorticisme
aanleiding
(Ferasin,
2001).
geven Of
dit
tot
de
ook
ontwikkeling aanleiding
van
kan
iatrogene geven
tot
hypertestosteronemie werd niet terug gevonden in de literatuur. Princie drinkt sinds de behandeling met prednisolone meer en plast hierdoor ook meer. Dit is een van de bijwerkingen van cortisonebehandeling, maar zou eventueel ook een onderliggend symptoom kunnen zijn van hyperadrenocorticisme. Wanneer er echter afgebouwd wordt met de prednisolone, om een ander onderliggend probleem te kunnen vaststellen, wordt Princie opnieuw apatisch en anorectisch, waardoor de eigenaar niet wil stoppen met de behandeling. Tijdens de echografische onderzoeken bij de eigen dierenarts en op de faculteit voorafgaande aan de diagnose van idiopathische hypercalcemie zijn er geen abnormaliteiten gevonden van de bijnieren. Ook de bloedonderzoeken gaven geen indicatie van hyperadrenocorticisme en samen met de testosteronconcentratie gemeten tijdens het onderzoek op de vakgroep voortplanting en verloskunde kan een testosteronproducerende adrenocorticale tumor uitgesloten worden.
3. Amygdaloïd letsel Een letsel ter hoogte van het amygdaloïd werd vroeger gezien als een oorzaak van hyperseksualiteit
(Aronson
en
Cooper,
1979).
Tegenwoordig
is
gekend
dat
een
amygdaloïdletsel geen hyperseksualiteit veroorzaakt, maar een verminderde selectiviteit voor het te bestijgen object, waardoor er in plaats van een kattin gekozen wordt voor bijvoorbeeld een kussen (Aronson en Cooper, 1979). Bij Princie is er sprake van bestijgen van de aanwezige gecastreerde kater en agressie tegenover de gesteriliseerde kattin, er zijn geen klachten van bestijgen en agressie tegenover vreemde katten, dieren, objecten en/of de mens. Hierdoor kan een mogelijk amygdaloïd letsel grotendeels worden uitgesloten. Om dit letsel volledig te kunnen uitsluiten zou een magnetic resonance imaging (MRI) kunnen worden uitgevoerd om afwijkingen ter hoogte van de hersenen volledig uit te sluiten.
4. Gedragsprobleem Wanneer alle oorzaken van hyperseksualiteit zijn uitgesloten, is de meest waarschijnlijke diagnose een gedragsprobleem (Filliers, 2010). Dieren vertonen natuurlijk seksueel gedrag door de invloed van testosteron. Bij Princie is er echter een minimale productie van
22
testosteron door de castratie, waardoor natuurlijk seksueel gedrag afwezig zou moeten zijn. Wanneer er sprake is van een gedragsprobleem dan is stress de meest waarschijnlijke oorzaak.
4.
BEHANDELING
Bij Princie lijkt het hyperseksuele gedrag dus afkomstig te zijn van een gedragsprobleem, mogelijk gedreven door stress. De eigenaar heeft contact opgenomen met de gedragstherapeute aan de faculteit diergeneeskunde te Gent. Alle mogelijke oorzaken van stress werden onderzocht en in kaart gebracht met mogelijke oplossingen om het hyperseksueel gedrag te doen afnemen. Aangezien de problemen reeds optraden 2 maanden na de castratie zijn deze waarschijnlijk ontstaan door de eerste jaren door te hebben gebracht met de twee andere katten in het tuinhuis. Door deze beperkte ruimte hebben de drie katten waarschijnlijk moeilijkheden gehad met het creëren van een eigen territorium. Er werd geadviseerd om ervoor te zorgen dat er voldoende kattenbakken in huis waren, zodat elke kat afzonderlijk de mogelijkheid heeft zich te kunnen ontlasten. Vervolgens moesten er meerdere voederen drinkbakken verspreid over het huis beschikbaar zijn, zodat de katten afzonderlijk van elkaar konden eten en er geen competitie plaatsvindt. Ook moest de mogelijkheid gecreëerd worden om elkaar tijdens het betreden van het huis te kunnen vermijden door het plaatsen van lage en hoge loopbruggen in huis. De enige plek in huis waar dit echter niet mogelijk was is de route van de garage, via de berging naar de keuken waar de katten door dezelfde deur moesten. Hier stelt zich ook het probleem dat Princie en Melodie beiden graag in de garage slapen. Er werden daarom meerdere slaapplaatsen, kattenbakken, voeder- en drinkbakken geplaatst in de garage. Deze aanpassingen hebben helaas geen verbetering gegeven aan het hyperseksueel gedrag van Princie. Het gedrag van Princie is waarschijnlijk een omvormingsgedrag, om zijn innerlijke stress te verwerken. De enige overgebleven behandeling voor het hyperseksuele gedrag van Princie is een behandeling met antidepressiva of gedragsomvormende oefeningen
23
BESPREKING Tegenwoordig zijn veel katten afkomstig uit een asiel, waardoor de medische geschiedenis van het dier vaak niet of onvolledig bekend is. Wanneer een gecastreerde kater wordt aangeboden met de klacht van hyperseksualiteit, rijst de vraag of cryptorchidie mogelijk is. Bilaterale cryptorchen kunnen als gecastreerd worden aangegeven, evenals unilaterale cryptorchen waarbij enkel de ingedaalde testis werd verwijderd. Princie werd gecastreerd nadat unilaterale cryptorchidie was vastgesteld. De dierenarts zou beide testes hebben verwijderd, maar er was geen abdominale of inguinale operatiewonde zichtbaar waardoor de eigenaar niet met zekerheid kon zeggen of de cryptorche testis was weggenomen. Er blijft een mogelijkheid dat de cryptorche testis zich hoog scrotaal bevond en hierdoor via de normale scrotale castratiewonde verwijderd werd.
Een cryptorche testis secreteert, zoals normale ingedaalde testis testosteron die de klacht van hyperseksualiteit zou kunnen verklaren. Om te kunnen achterhalen of Princie leed aan cryptorchidie werd er geprobeerd de penis uit te schachten om te kijken naar de aanwezigheid van de testosteron afhankelijke peniele spikes. Aangezien dit niet lukte, werd er overgegaan naar een andere diagnostische
methode:
een
hormonale
stimulatietest
na
injectie
van
hCG.
De
testosteronconcentraties voor en na stimulatie waren echter lager dan 0,01 ng/ml. Bij deze resultaten kan de vraag gesteld worden of de test wel juist is uitgevoerd. Er bestaan namelijk verschillende protocols om de testosteronconcentratie te kunnen bepalen. Vaak wordt het tweede bloedstaal genomen 1 uur na de inspuiting van 250 IU hCG, maar er zijn protocols die aangeven dat het tweede bloedstaal pas 4 uur na inspuiting van 250 IU hCG moet worden gemeten. Bij Princie is het tweede bloedstaal genomen 2 uur na de inspuiting van 250 IU hCG. Deze afwijking in de tijdsspanne tussen de twee bloedstalen kan een vals-negatieve diagnose geven voor cryptorchidie aangezien testosteron intermitterend wordt vrijgegeven. Een mogelijke oplossing hiervoor kan zijn dat er meerdere bloedstalen worden genomen na de inspuiting van hCG. Aangezien hCG een halfwaardetijd zou moeten bezitten van 1,5 uur in vergelijking met 10-30 minuten van LH zou de testosteronpiek ook langer in stand zou moeten blijven (Edqvist en Forsberg, 1997). Een tweede mogelijkheid is om hCG in
te
spuiten
in
meerdere
injecties
aangezien
een
hogere
pulsfrequentie,
een
hogere
testosteronconcentratie geeft (Edqvist en Forsberg, 1997).
Aangezien de concentratie van testosteron bij beide metingen lager dan 0,01 ng/ml was, is er ook niet verder gezocht naar eventuele andere oorzaken van hyperseksualiteit. Indien Princie cryptorch bleek te zijn, bestond ook nog de mogelijkheid dat er een neoplastische ontaarding van de cryptorche testis had plaats gevonden, waarbij er grote hoeveelheden testosteron vrijgegeven worden. Deze aandoening is echter zeer zeldzaam bij katten. In de anamnese dient er rekening gehouden te worden met de behandeling van idiopathische hypercalcemie met prednisolone. Het is bekend dat een behandeling
met
corticosteroïden
aanleiding
kan
geven
tot
het
ontstaan
van
iatrogene
hyperadrenocorticisme (Ferasin, 2001). Tevens zijn er gevallen bekend van bijnierschorstumoren die, eventueel in combinatie met hypercortisolemie, testosteron kunnen secreteren (Millard et al., 2009). Of
24
er ook een relatie bestaat tussen een cortisonebehandeling en de ontwikkeling van iatrogene bijnierschors-afhankelijke hypertestosteronemie ten gevolg van deze behandeling werd niet terug gevonden in de literatuur. Bovendien bestaat de klacht van hyperseksueel gedrag bij Princie al voordat de behandeling met prednisolone is gestart.
De meest waarschijnlijke diagnose voor de hyperseksualiteit en agressie van Princie is een gedragsprobleem. De meeste gedragsproblemen ontstaan ten gevolge van angst en/of stress, maar ook hersenletsels kunnen aanleiding geven tot abnormaal gedrag. Om de oorzaak van het gedragsprobleem te kunnen achterhalen is een grondige anamnese en eventueel beeldmateriaal van het vertoonde gedrag noodzakelijk. De eigenaar van Princie heeft al verschillende aanpassingen in huis gedaan om een mogelijke stress te verminderen. Er werden meerdere kattenbakken, slaapplaatsen, voederbakken en drinkbakken geplaatst, op verschillende plaatsen in huis, zodat de katten elkaar konden vermijden. Dit alles heeft het abnormaal gedrag van Princie niet kunnen verminderen.
Bijgevolg
kan besloten
worden dat dit
zeer
waarschijnlijk
een vorm
van
omrichtingsgedrag voor Princie is om met een innerlijke stress om te kunnen gaan. Aangezien het abnormaal gedrag van Princie al aanwezig is vanaf de puberteit, zou men het ontstaan van dit gedrag eventueel kunnen terugvinden in het feit dat de drie katten tot de leeftijd van 1 jaar bij elkaar in het 2
tuinhuis hebben geleefd. Dit tuinhuis had een oppervlakte van 16 m , terwijl een kat een leefruimte 2
benut van gemiddeld 36 m , waarbij katers gemiddeld 5,4 ruimtes benutten in huis en kattinnen 3,9 ruimtes (Beaver, 2003e). Er bestaan verschillende methodes om een "foutief" aangeleerd gedrag te behandelen: dit kan onder andere door middel van conditionering, desensibilisatie, omvorming en medicatie. Deze behandelingen zijn nog niet besproken met de eigenaar. Bovendien stappen eigenaars vaak over op medicamenteuze behandeling, omdat zij geen andere behandeling meer durven aan te gaan. Gedragsproblemen zijn moeilijk op te lossen en vragen veel geduld en toewijding van de eigenaar.
25
REFERENTIELIJST Aronson L.R., Cooper M.L. (1978). Amygdaloid hypersexuality in male cats re-examined. Physiology & Behaviour, 22, p. 257-265. Beaver B.V. (2003a). Male feline sexual behaviour. In: Beaver B.V. (Editor) Feline behavior, A guide for veterinarians. Second edition, Saunders, Missouri, p. 164-181. Beaver B.V. (2003b). Introduction to feline behaviour. In: Beaver B.V. (Editor) Feline behavior, A guide for veterinarians. Second edition, Saunders, Missouri, p.1-41 . Beaver B.V. (2003c). Feline behaviour of sensory and neural origin. In: Beaver B.V. (Editor) Feline behavior, A guide for veterinarians. Second edition, Saunders, Missouri, p. 42-99. Beaver B.V. (2003d). Feline communicative behaviour. In: Beaver B.V. (Editor) Feline behavior, A guide for veterinarians. Second edition, Saunders, Missouri, p.117 . Beaver B.V. (2003e). Feline social behaviour. In: Beaver B.V. (Editor) Feline behavior, A guide for veterinarians. Second edition, Saunders, Missouri, p. 127-163. Boag A.K., Neiger R., Church D.B. (2004). Trilostane treatment of bilateral adrenal enlargement and excessive sex steroid hormone production in a cat. Journal of Small Animal Practice, 45, p. 263-266. Bowen J., Heath S. (2005). Feline behavioural problems. In: Bowen J. and Heath S. (Editors) Behaviour problems in small animals, Elsevier, Philadelphia, p. 163-227. Carreau S., Hess R.A. (2010). Oestrogens and spermatogenesis. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 365, p. 1517–1535. Chiers K., (2013). Genitaalstelsel. In: Bijzondere pathologie van de kleine huisdieren. Cursus faculteit diergeneeskunde, Gent, p. 47-59. Constatinescu G.M. (2007). Anatomy of reproductive Organs. In: Comparative reproductive biology. Blachwell, Oxford, p. 5-26. Doxsee A.L., Yager J.A., Best S.J., Foster R.A. (2006). Extratesticular intertitial and Sertoli cell tumors in previously neutered dogs and cats: A report of 17 cases. CVJ, 47, p. 763-765. Duesberg C.A., Nelson R.W., Feldman E.C., Vaden S.L., Scott-Moncrieff J.C.R. (1995). Adrenalectomy for treatment of hyperadrenocorticism in cats: 10 cases (1988-1992). JAVMA, 207, No.: 8, p. 1066-1070. Edqvist L., Forsberg M. (1997). Clinical reproductive endocrinology. In: Clinical biochemistry of domestic animals, fifth edition, p. 589-617. Felumlee A.E., Reichle J.K., Hecht S., Penninck D., Zekas L., Yeager A.D., Goggin J.M., Lowry J. (2012). Use of ultrasound to locate retained testes in dogs and cats. Veterinary Radiology and Ultrasound, 53, No.: 5, p. 581-585. Ferasin, L. (2001). Iatrogenic hyperadrenocorticism in a cat following a short therapeutic course of methylprednisolone acetate. Journal of Feline Medicine and Surgery, 3, p. 87-93. Fiegel H.C., Rolle U., Metzger R., Gfroerer S., Kluth D. (2011). Embryology of the testicular descent. Seminars in Pediatric Surgery, Elsevier, 10, p. 170-175. Filliers M. (2010). "Katergedrag" na castratie. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 79, p. 157-158.
26
Goericke-Pesch S. (2010). Reproduction control in cats, new developments in non-surgical methods. Journal of Feline medicine and surgery, 12, p. 539-546. Herron M.E., Buffington C.A.T. (2010). Environment enrichment for indoor cats. Compendium Continuïng Education of Veterinarians, 32, Iss.: 12. Hill's Pet Nutrition (2006). Normal feline lower urinary system. In: Hill's atlas of veterinary clinical anatomy, p. 70. Horwitz D., Mills D., Heath S. (2002). Reproductive behaviour problems. In: BSAVA manual of canine and feline behavioural medicine, Gloucester, p. 128-143. Houpt K.A. (1997). Sexual behavior problems in dogs and cats. Veterinary clinics of north America: small animal practice, 27, Iss.: 3, p. 601-615. Johnston D.S., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). The Tom. In: Canine and Feline Theriogenology, Saunders, Philadelphia, p. 497-548. Junqueira L.C., Carneiro J. (2004). Het mannelijk genitaal stelsel. In: Functionele histologie, tiende druk, ELSEVIER gezondheidszorg, Maarssen, p. 571-595. Kirby F.D. (1980). Technique for castrating the cryptorchid dog or cat. Veterinary medicine / Small animal clinician, 75, Iss.: 4, p. 632. Little S.E. (2012). Male reproduction. In: The cat, clinical medicine and management, Elsevier inc., St. Louis, Missouri, p. 1184-1194. Mattos M.R.F., Simoes-mattos L., Domingues S.F.S. (2000). Cryptorchidism in dog. Ciência Animal, 10, No. 1, p. 61-70. McGavin M.D., Zachary J.F. (2007). Male reproductive system. In: Pathologic basis of veterinary disease, Fourth edition, Elsevier, Philadelphia, p. 1317-1348. Memon M.A., Ganjam V.K., Pavletic M.M., Schelling S.H. (1992). Use of human chorionic gonadotropin stimulation test to detect a retained testis in a cat. JAVMA, 201, No.: 10, p. 1602. Millard R.P., Pickens E.H., Wells K.L. (2009). Excessive production of sex hormones in a cat with an adrenocortical tumor, JAVMA, 234, No. 4, p. 505-508. Miller M.A., Hartnett S.E., Ramos-Vara J. A. (2007). Interstitial cell tumor and Sertoli cell tumor in the testis of a cat. Vet Pathol, 44, p. 394-397. Miller N.A., Van Leu S.J., Rawlings C.A. (2004). Use of laparoscopic-assisted cryptorchidectomy in dogs and cats. JAVMA, 224, No.: 6, p. 875-878. Mills D.S., Mills C.B. (2001). Evaluation of a novel method for delivering a synthetic analogue of feline facial pheromone to control urine spraying by cats. Veterinary Record, 149, p. 197-199. Richardson E.F., Mullen H. (1993). Cryptorchidism in cats. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian, 15, No.: 10, p. 1342-1345. Rossmeisl J.H., Scott-Moncrieff J.C.R., Siems J., Snyder P.W., Wells A., Anothayanontha L., Oliver J.W. (2000). Hyperadrenocorticism and hyperprogesteronemia in a cat with an adrenocortical adenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association, 36, p. 512-517. Santen F. (1995). An uncommon form of treatment in a dog with an ectopic testis. Tijdschrift voor diergeneeskunde, 109, Iss.: 6, p. 239-241.
27
Schwedes C.S. (1997). Mitotane (o,p'-DDD) treatment in a cat with hyperadrenocorticism. Journal of Small Animal Practice, 38, p.520-524. Seksel K. (2008). Behavior-modifying drugs. In: Small animal clinical pharmacology, second edition, Elsevier, p. 126-147. Shono T., Suita S., Kai H., Yamaguchi Y. (2003). The effect of a prenatal androgen disruptor, vinclozolin, on gubernacular migration and testicular descent in rats. Journal of Pediatric Surgery, Elsevier, 39, Iss.: 2, p. 213-216. Sjaastad, Ø.V., Hove K., Sand O. (2003). Reproduction. In: Physiology of domestic animals. Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 621-669. Swartz S. (1999). Use of cyproheptadine to control urine spraying and masturbation in a cat. JAVMA, 214, No.: 3, p. 369-371. Vannozzi I., Benetti C., Rota A. (2002). Laparoscopic cryptorchidectomy in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery, Elsevier, 4, p. 201-203. Yates D., Hayes G., Heffernan M., Beynon R. (2003). Incidence of cryptorchidism in dogs and cats. The Veterinary Record,152, p. 502-504.
28
