Uitwerking normelementen NIAZ
beoordeling
Rubriek: 434 (infectiepreventie) normelement
434.09
normtekst
documentatie
De instelling heeft afspraken voor de huishoudelijke schoonmaak van de inventarissen en de verblijfsruimten van patiënten, medewerkers en bezoekers. Voor de dienst ziekenhuishygiëne betreft het hier voornamelijk afspraken die ziekenhuishygiëne samen met de schoonmaak heeft opgesteld en waarop deze afspraken betrekking hebben: waar, frequentie, manier van reinigingsmiddelen/ontsmettingsmiddelen. schoonmaken, gebruikte Aangeven waar deze afspraken ondergebracht zijn. Belangrijk zijn hierbij deze documenten opgesteld door de dienst ziekenhuishygiëne (documenten waar ZHH eigenaar van is) zoals: − − − −
UV
GP
WR
UV
GP
WR
UV
GP
WR
schoonmaak van besmette kamers isolatiekaarten (versiedatum!) reinigen OK schoeisel alles waar ZHH bij betrokken is
In bijlage: ter aanvulling een mindmap uitgewerkt voor dit normelement in pdf. 434.10
De instelling hanteert richtlijnen voor het voorkomen/bestrijden van (ziekenhuis)infecties.
eis 3-4
Zoals eveneens aangegeven in het KB bij de taken van het team voor ziekenhuishygiëne kunnen hier de standaardvoorzorgsmaatregelen en specifieke (isolatiebeleid met betrekking tot MRSA, C. difficile, multiresistente kiemen,…) maatregelen ter preventie van overdracht van infecties ondergebracht worden. Ook reglementen inwendige orde voor specifieke diensten (OK, verloskamer, …), beleidsplan, jaarverslagen, enz. kunnen hier ondergebracht worden. Je beslist als instelling zelf wat je hier oplijst, heel wat richtlijnen en documenten van ziekenhuishygiëne kunnen hieronder vallen. Belangrijk is echter niet alleen het ter beschikking hebben van richtlijnen maar ook de opvolging ervan en het nagaan van de toepassing ervan door de medewerkers, bijvoorbeeld door het uitvoeren van audits en het opvolgen van indicatoren. Als tool om dit in kaart te brengen kan er eventueel gewerkt worden met mindmaps zoals hieronder aangegeven voor respectievelijk isolatiebeleid en handhygiëne. 434.11
1
De instelling heeft een functionaris benoemd als deskundige belast met het onderhouden van de afspraken voor het voorkomen/bestrijden van (ziekenhuis)infecties en het uitvoeren van de daarmee samenhangende
toezichtactiviteiten. Mogelijke documenten: 8009:2011
NTA
-
-
-
434.12 eis 3-4
Samenstelling van het comité ziekenhuishygiëne Omschrijving werking comité Ziekenhuishygiëne: geplande frequentie van vergaderen, communicatiestromen. Specifieke functieomschrijving voor arts Ziekenhuishygiëne Specifieke functieomschrijving voor verpleegkundig ziekenhuishygiënist. Omschrijving opdrachten Ziekenhuishygiëne (wetgeving). Specificering welke andere comités rapporteren aan het comité of team Ziekenhuishygiëne Taakverdeling opdrachten Team ZH : specifieke taken/projecten gekoppeld aan personen binnen het team Ziekenhuishygiëne taakbeheersysteem Organigram van het ziekenhuis waarin het team en comité Ziekenhuishygiëne vermeld staat. Functieomschrijving referentieverpleegkundige Jaarplan. Jaarverslagen. Strategisch plan jaarlijks en langere termijn, bvb 5 jaar. (bvb Kwadrant model ) Aanwezigheid in verschillende werkgroepen (overleg intensieve, HACCP keuken, materialen comité, comité patiëntveiligheid, overleg poetsdienst, team sterilisatie, overleg met WZC, afval, veiligheid, endoscopie , hemovigillantie, verbouwingen…)
Op plaatsen met een verhoogd risico voor het opdoen van (ziekenhuis)infecties worden geregeld hygiëne-audits uitgevoerd en metingen van de lucht- en waterkwaliteit verricht. Mogelijke documenten:
8009:2011
NTA
-
-
-
2
RIO operatiekwartier RIO Intensieve zorgen RIO neonatologie Controle op de reiniging en desinfectie/sterilisatie van endoscopenmateriaal: spoelwater, oppervlakte wissers per scoop min 1 keer per jaar, validatie van endoscopenwasmachine, audit op de afdeling Afname van bacteriologische controles: basis de aanbevelingen van de HGR bv. operatiekwartier, melkkeuken, centrale keuken, verloskwartier, intensieve, endoscopie, linnen 2x/jaar, rapporten externe wasserij en interne wasserij. Legionella en drinkwatercontrole: Beheersplan en rapportage van resultaten. Opvolging van spoelprogramma en stappenplan bij afwijkingen. Dialysewater, ook endotoxine bepalingen Temperatuurcontrole op koelkasten voor medicatie, bloed en voeding voor patiënten Procedure schoonmaak lokalen, feeldcoaching Procedure onderhoud verpleegkundige materialen: inventarisatie, registratie van taken.
UV
GP
WR
-
434.13
Controle luchtbeheersysteem in Okzalen door gecertificeerde firma , aangevuld met eigen airsampling en deeltjestelling. ATP metingen in schoonmaak, keuken Isonormering CSA Kwaliteitslabel centrale keuken Interne audits naar basisvereisten handhygiëne zowel naar structuur, proces als resultaatsindicatoren
De instelling heeft afspraken voor signalering, registratie en rapportage van ziekenhuisinfecties.
eis 3-4
Aantonen dat er niet enkel “nationale” surveillances worden uitgevoerd maar ook “lokale” en hoe je dit terugkoppelt/signaleert naar de afdelingen bv. cijfers/benchmarking van de nationale surveillances presenteren op het comité ziekenhuishygiëne en op de vergadering van de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne, bronisolaties melden/signaleren via mails vanuit GLIMS, Infectio. In België zijn er verschillende verplichte registraties van ziekenhuisinfecties (toezicht op nosocomiale infecties door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Koninklijk Besluit van 19 juni 2007 art 13 1°): • MRSA • Clostridium difficile • 1 ander protocol naar keuze uit een opgegeven lijst van te registreren infecties (nosocomiale septicemieën, registratie van multi-resistente gram-negatieve bacteriën, surveillance van postoperatieve wondinfecties,…) Hier kan de instelling dan vermelden aan welke registraties/surveillances hij deelneemt en de documenten/procedures vermelden die deze registraties/surveillances beschrijven (beknopt protocol, feedback van het WIV, feedback naar de afdelingen bijv. via presentatie op Comité Ziekenhuishygiëne en vergadering van referentieverpleegkundigen, verbeteracties,…). Naast de nationale surveillances dient men hier ook de lokale systemen voor surveillance van ziekenhuisinfecties te vermelden met de bijhorende uitgeschreven procedures. Bijv. is er een lokaal systeem voor surveillance van MRSA, toxicogene Clostridium difficile, postoperatieve wondinfecties,…? Bestaat er een systematische interactie (alarmsysteem) tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne? Voorbeeld: via een systeem van automatische e-mails kunnen alle partijen (team ZKHH, afdeling, microbioloog) vrij vlug op de hoogte gebracht worden van een (mogelijke) MRSA-besmetting (automatische e-mails worden verstuurd bij heropname van een gekende MRSA-patiënt, bij isolatie/identificatie van MRSA in het klinisch laboratorium, wanneer een lang-verblijvende patiënt opnieuw dient gescreend te worden voor MRSA). Voorbeeld: a.h.v. een epidemiologisch software-programma (vb. Infectio) worden dagelijks epidemiologische rapporten gegenereerd voor de dienst ziekenhuishygiëne m.b.t. aanwezige multi-resistente kiemen, optreden van nosocomiale septicemieën, alarmerende resistentiepatronen (CPE),….
3
UV
GP
WR
434.14
De uitkomsten van de hygiëne-audits, de registratie van (ziekenhuis)infecties en de metingen van de lucht- en waterkwaliteit worden systematisch door een (team van) deskundige(n) beoordeeld en leiden zonodig tot gerichte maatregelen. Er wordt aangetoond dat hygiëne-audits en veiligheidsrondes worden uitgevoerd en de planning ervan wordt beschreven in het jaarplan.
8009:2011
NTA
• • • • •
vooraf opstellen van checklist voor audit (indicatoren) of scoring tijdens observaties vooraf verwachtingen (vb.% compliance) formuleren feedback van bevindingen aan dienstverantwoordelijke en verpleegkundig middenkader en eventueel ook onmiddellijk aan persoon die wordt geaudit. actieplan en opvolging uitwerken in functie van bevindingen rapportering van het overzicht van de resultaten van de audits door team ziekenhuishygiëne aan comité ziekenhuishygiëne
In ons ziekenhuis worden 4 types watercontroles uitgevoerd: 1) Legionellacontroles: (niet verplicht) • • • •
•
Punten van bemonstering en frequentie (4x/j) ervan aangegeven in beheersplan Interpretatie door erkend labo (VIVAQUA) Rapportering van de resultaten door labo aan technische dienst en aan team ziekenhuishygiëne Overleg tussen team ziekenhuishygiëne en technische dienst in geval van afwijkende resultaten: actieplan met correctieve maatregelen en te nemen acties in functie van de resultaten wordt uitvoerig beschreven in het beheersplan. In het beheersplan worden verantwoordelijken duidelijk benoemd. Rapportering resultaten door team ziekenhuishygiëne aan comité ziekenhuishygiëne
2) Controle productiewater voor dialyse: (aanbevolen*) • • • •
Maandelijkse bacteriologische controle en endotoxinetests Beoordeling door extern erkend labo (Fresenius Medical Care) Dienst nierdialyse (geen eigendom van ons ziekenhuis) draagt de verantwoordelijkheid, maar rapporteert de resultaten aan team ziekenhuishygiëne Dienst nierdialyse stelt een actieplan op met correctieve maatregelen
* Kwaliteitsrichtlijn van Nederlandse federatie voor Nefrologie * CDC guidelines for environmental infection control in health-care facilities: dialysis water quality 3) Drinkwateranalyse thv drinkfonteinen (behandeld water o.w.v. chlorering, toevoeging van gas en UV-behandeling): • •
4
Uit richtlijn HGR nr.8364 en de autogids van FAVV is het me niet duidelijk of een controle van dit water verplicht is. De verantwoordelijkheid over deze drinkfonteinen wordt bij de
UV
GP
WR
• •
technische dienst gelegd. Deze levert bewijs van de nodige onderhoudscontracten van de drinkfonteinen en garandeert de naleving van de onderhoudsvoorschriften. Controle op de kwaliteit gebeurt door steekproefsgewijze bemonstering en de beoordeling van de kwaliteit gebeurt door een erkend labo (ECCA LAB). Rapportering van de resultaten door technische dienst aan team ziekenhuishygiëne
3) Drinkwateranalyse in centrale keuken (behandeld water o.w.v. chlorering): • • • • •
Uit richtlijn HGR nr.8364 en de autocontrolegids van FAVV is het me niet duidelijk of een controle van dit water verplicht is Toezicht op de drinkwaterkwaliteit vereist een watercontroleplan Verantwoordelijkheden inzake de bewaking van de drinkwaterkwaliteit Worden duidelijk gesteld in het controleplan. Frequentie van staalnames wordt hierin ook beschreven. Beoordeling van de kwaliteit gebeurt door een erkend labo (ECCA LAB). Rapportering van de resultaten door technische dienst aan team ziekenhuishygiëne
Metingen van luchtkwaliteit: • •
worden niet routinematig uitgevoerd (cfr. HGR 8364 (2010) uitbraakmanagement: - risico-analyse - procedure opstellen: wanneer overgaan tot luchtmonsters?, hoe analyseren?, hoe beoordelen? - actieplan
Registratie van ziekenhuisinfecties: •
Resultaten van nationale surveillances worden gerapporteerd aan team ziekenhuishygiëne
Team ziekenhuishygiëne presenteert de resultaten op comité ziekenhuishygiëne en maakt een vergelijking met nationale cijfers (gemiddelden) en resultaten van vorige jaren (evolutie van eigen ziekenhuis). Eventuele verbeteracties worden ondernomen waar nodig, in overleg met referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. 434.15 eis 3-4
De instelling heeft afspraken voor de opslag en distributie en het gebruik en hergebruik van steriele hulpmiddelen en materialen. Dit normelement valt onder de verantwoordelijkheid van: CSA/apotheek. De dienst ziekenhuishygiëne staat enkel in voor de controle op de technieken van sterilisatie.
434.16 eis 3-4
De instelling heeft afspraken voor het onderhoud, reinigen, steriliseren, transporteren, opslaan en steriele gebruik van instrumentarium en specifieke (medische)apparatuur. Dit normelement valt onder de verantwoordelijkheid van: CSA/apotheek.
5
UV
GP
WR
UV
GP
WR
De dienst ziekenhuishygiëne staat enkel in voor de controle op de technieken van sterilisatie. Alle apparatuur aanwezig in het ziekenhuis dient gelabeld te zijn. Er moet ook aangetoond kunnen worden dat er een onderhoudscontract aanwezig is voor alle belangrijke medische apparaten. Veiligheidsfiches en gebruikshandleidingen dienen eveneens aanwezig te zijn. 434.17
8009:2011
NTA
434.18 eis 3-4
6
De instelling heeft een functionaris benoemd als terzake deskundige, belast met de controle op de naleving van de afspraken inzake steriele hulpmiddelen, materialen, instrumentarium en specifieke (medische)apparatuur.
UV
GP
WR
UV
GP
WR
Verantwoordelijke: hoofdverpleegkundige CSA en hoofd van de apotheek. De instelling heeft afspraken voor het reinigen en desinfecteren van flexibele endoscopen. •
Afspraken gebaseerd op de ‘aanbevelingen inzake het onderhoud van flexibel warmtegevoelig endoscopisch materiaal en de preventie van infecties’ van de Hoge Gezondheidsraad [1]. • Anderzijds kunnen ook tal van andere richtlijnen zoals het ‘kwaliteitshandboek’ van de Stuurgroep Flexibele Scopen Reiniging en Desinfectie [2] en/of de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie gehanteerd worden. • Procedures op basis van deze aanbevelingen opmaken • Zowel voor manuele als machinale desinfectie
•
Verantwoordelijkheden moeten vastliggen. • Eindverantwoordelijkheid op ziekenhuisniveau te bekijken • Afzonderlijke diensten moeten in overleg samen gebracht worden (onder de vorm van bv. een werkgroep endoscopie) om onderling afspraken te maken. • Organisatie en de verschillende domeinen goed omschrijven, hierin ook een organogram (verantwoordelijken, toezichthouders, …) op te nemen. • Rol van Comité Ziekenhuishygiëne en Centrale Sterilisatie Afdeling in het geheel beschrijven • Commitment van de directie en artsen benoemen. Daarnaast is de betrokkenheid van alle zorgverleners en van medisch specialisten essentieel voor een succesvolle implementatie van alle aanbevelingen.
•
Inventarisatie endoscopie: • zicht op de evoluties van eerstkomende jaren. • Ook inventarisatie van automatische endoscopendesinfectoren, scopen, infrastructuur, personeel, …
•
Omschrijven hoe indicatoren bewaakt worden [1, 2]: • Procesindicatoren (audits)
• •
Structuurindicatoren (audits) Resultaatsindicatoren (microbiologische controles, …)
•
Aanwezigheid van procedures rond volgende items is belangrijk [1, 2]: • Incidentmanagement • risico-inventarisatie en –evaluatie • Logboek (tracking en tracing) • Opleidings- en bevoegdheidsverklaringen
•
Eventueel een scopenbeheersplan opstellen dat alle voorgaande punten omschrijft en de basis vormt voor het opstellen van procedures en het maken van afspraken [2]. Het kan onder andere een beschrijving omvatten van volgende items: • Leiderschap • Uitgangspunt • Organisatie en visie • Strategie en beleid • Organisatie reiniging en desinfectie • kwaliteitssysteem • Management van medewerkers • Verantwoordelijkheden en bevoegdheden • Training en scholing • Management van middelen • Bouw- en inrichtingsvereisten • Aanschaf van endoscopen, hulpmiddelen en apparatuur • Management van processen • Primair proces reinigen, desinfecteren en drogen van flexibele scopen en hulpstukken • Risicoinventarisatie en evaluatie • Tracking en tracing • Waardering door klanten • Waardering door medewerkers • Waardering door de maatschappij • Incidentmanagement • Eindresultaten • Leren en verbeteren • Audits • Validatie conform ISO 15883
Referenties:
7
[1]
Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen inzake het onderhoud van flexibel warmtegevoelig endoscopisch materiaal en de preventie van infecties. 2010. Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8355, blz. 1-44
[2]
Stuurgroep Flexibele Endoscopen Reiniging en Desinfectie. Kwaliteitshandboek – Flexibele endoscopen - reinging en
desinfectie. Versie 2.0, 2010. SFERD, blz. 1-103. 434.19
De instelling heeft een functionaris benoemd als terzake deskundige belast met de controle op de naleving van de afspraken voor het reinigen en desinfecteren van flexibele endoscopen. •
8009:2011
NTA
•
•
•
434.20 eis 3-4
8
Veiligheidsmanagement is alleen succesvol als duidelijk is gesteld hoe verantwoordelijkheden liggen [2] Ten aanzien van een succesvolle implementatie van het endoscopenbeheersplan in de praktijk, is het belangrijk om een terzake deskundige (belast met de controle op de naleving van de afspraken voor het reinigen en desinfecteren van flexibele endoscopen) aan te stellen. [2] • In de praktijk wordt deze verantwoordelijkheid in de ziekenhuizen ondergebracht bij ziekenhuishygiënisten, Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen of afdelingshoofden van de Centrale Sterilisatie Afdeling of de Endoscopie-afdeling. [2] De terzake deskundige controleert operationele omstandigheden en procedures bij het gebruik van endoscopen aan de hand van wetten en richtlijnen. Voorts signaleert hij/zij verbetermogelijkheden in de patiëntenzorg ten behoeve van de directie van de instelling of diens gedelegeerde. [2] Het is belangrijk om de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de terzake deskundige duidelijk te omschrijven en eventueel vast te leggen onder de vorm van een functiekaart [2]. • Bevoegdheden kunnen als volgt zijn [2]: • is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de processen rondom reiniging, desinfectie en opslag van flexibele endoscopen; • is verantwoordelijk voor toetsen, borgen en evalueren van de proceskwaliteit via interne audits; • is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de gegeven verbeteradviezen die voortvloeien uit de audit; • ziet er op toe dat verandering van beleid vertaald wordt in de procedures en werkinstructies; • is verantwoordelijk voor verslaglegging en bijeen roepen beleidsteam, bij eventuele calamiteit mbt scopen, waarbij de patiëntveiligheid in het geding is; • adviseert bij aanschaf van flexibele endoscopen en apparatuur; • stelt het validatieplan vast in overleg met de Medische Technologie / Klinische Fysica, de afdeling Infectiepreventie en de leverancier; • is eindverantwoordelijk voor de functionele vrijgave van de endoscopendesinfector, de droogkast en flexibele endoscoop na aanschaf, installatie en onderhoud.
De instelling beschikt over een milieuplan waarin tenminste het (gescheiden) opslaan en afvoeren van de verschillende soorten (ziekenhuis)afval is opgenomen.
UV
GP
WR
UV
GP
WR
Dit normelement valt onder de verantwoordelijkheid van: technische dienst of preventie–adviseur (milieucoördinator) of schoonmaakdienst. UV = uitwerking en voorbeelden, GP = good practices, WR = wet- en regelgeving
9
overzicht
toelichting
definities
