Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen. 10 maart Gezond blijven

Triakel



1

Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen 10 maart 2009

Gezond blijven

Gezond blijven

Diabetes bedreiging voor volksgezondheid en economie

Voorkomen dat mensen ziek worden en zorgen dat ze langer actief blijven: op die manier kunnen we de vergrijzing het

Maar dan moeten we wel weten hóe we gezond ouder

Het UMCG is trekker van onderzoek naar vroegdiagnostiek voor diabetes type 2. Het liefst voordat de ziekte haar schadelijke tocht door het lichaam heeft aangevangen.

kunnen worden. Dat is de kern van Healthy Ageing. In 2007

Systeemfout

hoofd bieden zonder jongere generaties teveel te belasten.

werd dit het speerpunt van het Universitair Medisch Centrum

14

Mondzorg voor kwetsbare ouderen

Groningen; in de missie en visie vertaald als ‘Bouwen aan de toekomst van gezondheid’.

Steeds meer ouderen hebben hun eigen gebit als ze naar het verpleeg- of verzorgingshuis verhuizen. Een goede mondverzorging is belangrijk voor de kwaliteit van leven en fysieke gezondheid.

Een voorwaarde voor gezond ouder worden is een doelmatige preventie. Daarvoor is het niet alleen nodig dat we de

Blijven poetsen

risicofactoren kennen voor het ontstaan van chronische (ver-

28

Nooit meer onbekommerd zwanger

ouderings)ziekten maar ook dat we weten wat veroudering precies is. Pas dan kunnen we weten hoe we ziekten kunnen

preventie).

Hoever kunnen we gaan met preventie? De voortschrijdende technologie rond zwangerschap en geboorte en het feit dat ongeborenen nu ook patiënt kunnen worden, zijn niet enkel een zegen.

Binnen het UMCG hebben onderzoekers de krachten gebun-

Zwanger van een patiënt

voorkomen (primaire preventie) en hoe we klachten kunnen verlichten om de kwaliteit van leven te verbeteren (secundaire

deld rondom Healthy Ageing. Tal van onderzoeken zijn gestart,

Meer over preventie

fundamenteel en toegepast. Dat leidt nu al tot nieuwe inzichten op het gebied van preventie, primair en secundair. Nieuwe

Wat is oud?

vormen van vroegdiagnostiek zijn in ontwikkeling, en kennis over risico’s en risicogroepen leidt tot betere patiëntenzorg, bijvoorbeeld voor diabetespatiënten en kwetsbare ouderen.

Ziekte voorkomen

Het UMCG participeert samen met andere kennisinstellingen, overheden en het bedrijfsleven in het Noord-Nederlandse

12

Gastcolumn Wouter Klootwijk

13

Erger voorkomen bij diabetespatiënten

16

Zorgen om de zorg voor de jeugd

18

Kinderen te snel bestempeld als probleemgeval

21

Betere diagnostiek erfelijke darmkanker

22

ringskennis te genereren en die ook sneller toepasbaar te ma-

En verder...

ken voor nieuwe diagnostiek, behandelmethoden en andere

Risico’s opsporen

Sieckmeesters en chirurgijnen

Tweeëntwintigste jaargang nr. 1

10 maart 2008

24

Moeilijke keuzes op de poli Mamma-Ovarium-Carcinoom 26

producten en diensten.

Triakel

4

8

Probleemgedrag aanpakken voor de geboorte

Niet iedereen heeft evenveel kans op het krijgen van suikerziekte, een hartaanval, reuma, kanker, Alzheimer, een beroerte of andere ziekten. Hoe komt dat?

kenniscluster Healthy Ageing, met als doel sneller veroude-



34

ISSN 0922-1611

Triakel is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen en verschijnt in een oplage van ongeveer 18.000 exemplaren. Triakel wordt gratis verzonden naar medewerkers en studenten van het UMCG, huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de noordelijke regio en overige relaties. Redactieadres: UMCG-staf communicatie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen, tel. 050-3612200. Redactie: Ineke Woldringh (hoofdredactie), Helma Erkelens (eindredactie). Met medewerking van: Ralph Aarnout, Margriet Bos, Yvonne Brink, Marjan Brouwers, Maarten Bunt, Henk Hellema, Gerard Meijer, Wouter Klootwijk, Jos Overbeeke, Angela Rijnen, Rolf ter Sluis, Joost Wessels, . Fotografie en illustraties: Antoinette Borchert, Bert Barelds Fotografie (voorplaat), Jelle de Groot, Marcel Leuning, Jeroen van Kooten en Henk Veenstra. Vormgeving: Graphique du Nord, Henk Hokse, Bedum. Druk: Koninklijke Van Gorcum BV, Assen.



In de baarmoeder begint het

Eerste parel aan Parelsnoer

30

Artrose is niet onschuldig

31

Vroegtijdige screening longkanker

32

Preventie dient al te starten voor de geboorte. Resultaten van het GECKO-onderzoek laten zien dat het risico op overgewicht vaak al in de baarmoeder begint.

Kort nieuws

35

Wetenschapsagenda

38

Wie wordt er dik?

10

3

Waarom wordt de een ziek en de ander niet? Waarom krijgen mensen vaak meerdere chronische aandoeningen tegelijk? Onderzoekers van het UMCG zijn op zoek naar de antwoorden.

Effectievere preventie van ouderdomsziekten

De maatschappelijke kosten van de vergrijzing zijn alleen te dragen als we ouder worden én gezond blijven. Maar dan moeten we wel weten hoe we ziekten buiten de deur kunnen houden. En vooral: wie dat moet doen. Want niet iedereen heeft evenveel kans op het krijgen van suikerziekte, een hartaanval, reuma, kanker,

Risico's opsporen

Alzheimer, een beroerte of andere ziekten. Dit is de kern van Healthy Ageing, hét speerpunt van het UMCG

Fotografie: Antoinette Borchert

Fotografie: Antoinette Borchert

van de komende jaren in onderzoek, patiëntenzorg, onderwijs & opleidingen.

Je gezondheid is het hoogste goed, wordt vaak gezegd. Maar wat mensen daar in de verschillende levensfasen onder verstaan, verschuift. Kinderen moeten een goede start maken, volwassenen moeten investeren in hun eigen gezondheid, ouderen koesteren wat ze nog hebben en kunnen. En voor jongeren en ouderen met chronische aandoeningen gaat het er om hoe hun kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk kan zijn. Onderzoek wijst uit dat de kans op een gezonde oude dag al in de kern aanwezig is bij het ongeboren kind. Dat de een meer kans op een chronische ziekte heeft dan de ander, is bekend. Dat een ongeluk nooit alleen komt, ook. Ziekten hebben de neiging om te clusteren: vaak ontwikkelen mensen gedurende de loop van hun leven meerdere ziekten, die op het eerste gezicht lang niet altijd aan elkaar gerelateerd zijn. Kennelijk is de ene mens er vatbaarder voor dan de ander. Willen we ouder worden in goede gezondheid dan zullen we in een heel vroeg stadium de mensen die meer risico lopen, moeten identificeren. En dat kan.

Interactie Foto: Henk Hokse

Lange tijd dachten we dat het antwoord van de genetica zou komen. Het ontdekken van ziekmakende genen is nog steeds van groot belang, maar tegelijkertijd wordt duidelijk dat het allemaal niet zo eenvoudig ligt. Er zijn voor tal van ziekten vele genen geïdentificeerd die een rol spelen bij het ontstaan en beloop ervan. Vorig jaar alleen al vonden UMCG-onderzoekers acht genen voor de erfelijke darmziekte coeliakie. “En we kennen al meer dan dertig genen voor de ziekte van Crohn. Toch is ons genetische beeld van die ziekte nog lang niet compleet, wellicht zijn er wel 250 genen bij

4



Triakel

Maart 2009, nr 1

Gezond blijven

betrokken”, zegt hoogleraar Humane Genetica Cisca Wijmenga. Maar wat zegt dat? Erfelijke aanleg geeft een verhoogde kans op ziekte. Dat iemand veertig procent kans heeft op borstkanker betekent niet dat die persoon deze ziekte ook krijgt. Zestig procent kans dat zij geen borstkanker krijgt! Genen kunnen aan of uit staan en daar is de omgeving - alles wat van buiten het lichaam – van invloed op. “Genetische factoren moet je dus nooit geïsoleerd bekijken”, stelt Wijmenga, “er is altijd interactie met andere factoren: hoe iemand leeft, eet, beweegt, of iemand rookt, medicijnen gebruikt en dergelijke.”

LifeLines Waarom de een al relatief vroeg in zijn leven een chronische aandoening krijgt en de ander gezond oud wordt: dat is het onderwerp van LifeLines. LifeLines is een grootschalig onderzoek onder de bevolking van Noord-Nederland dat nu drie jaar loopt. Noord-Nederland is ideaal voor een dergelijk onderzoek: de bevolking is relatief stabiel en homogeen. De deelnemers krijgen uitgebreide vragenlijsten over ziekten, gezondheid, medicijngebruik, leefstijl, voedingsgewoonten en dergelijke. Van iedereen worden zaken als bloeddruk, gewicht, lengte, longfunctie en hartfunctie gemeten. Ook staat men bloed en urine af. “Om te kunnen onderzoeken in hoeverre erfelijkheid en omgevingsfactoren samen veroorzaken dat iemand een chronische ziekte krijgt, betrekken we ook de eventuele partner, kinderen en ouders bij het onderzoek. Deze drie-generatie-aanpak is uniek en heeft als voordeel dat onderzocht kan worden of en wanneer de eerste symptomen van een chronische ziekte zich manifesteren”, vertelt hoogleraar Endocrinologie en weten5

Fotografie: Jeroen van Kooten

schappelijk directeur van LifeLines Bruce Wolffenbüttel. Straks bevat LifeLines gegevens van tenminste 165.000 personen. “Een dergelijke grote omvang is nodig om nauwkeurige voorspellingen te kunnen doen over het ontstaan van ziekte en om alle factoren die daarbij een rol spelen in kaart te brengen. Alleen zo kunnen we in de toekomst bijdragen aan een betere en effectievere preventie van ouderdomsgerelateerde ziekten.” Wat is de meerwaarde ten opzichte van reeds bestaande bevolkingsonderzoeken? Ronald Stolk, hoogleraar Klinische Epidemiologie: “LifeLines volgt mensen die in principe gezond zijn, maar gedurende hun leven aandoeningen ontwikkelen, zoals iedereen die ouder wordt. En dat is bijzonder. Veel onderzoeken volgen mensen die een bepaalde ziekte hebben. Deze geven inzicht in het beloop en de behandeling ervan. LifeLines is wereldwijd een van de weinige onderzoeksprojecten dat concrete antwoorden zal geven op de vraag waarom de een gezond ouder wordt en de ander niet, omdat wij vastleggen hoe iemands gezondheid was voordat hij bijvoorbeeld diabetes type 2 kreeg.” Wijmenga: “Hopelijk gaan we zien wat een ziekte triggert. Er zijn anekdotische verhalen dat bepaalde infecties of vaccinaties de oorzaak zijn dat een gen aan of uit gaat, waardoor een ziekte ontstaat. Maar dat is moeilijk hard te maken. Daarvoor moet je mensen volgen in de tijd. Een deel wordt nooit ziek en dat is interessant: wat hebben zij gemeenschappelijk? Wat beschermt hen?”

Gemeenschappelijke processen Om dit te weten te komen zullen vindingen uit LifeLines nader onderzocht moeten worden door bijvoorbeeld celbiologen en moleculair biologen. Wijmenga: “Als je kijkt naar wat er precies

in onze cellen gebeurt als die genen niet meer werken zoals ze moeten, kunnen we de betrokkenheid van misschien wel honderden genen terugvoeren op een beperkt aantal cellulaire of moleculaire mechanismes die verstoord zijn.” Daarmee wordt meteen verklaard waarom voor de leek totaal verschillende chronische ziekten een of meer genen gemeenschappelijk hebben: diabetes type 1 en coeliakie, en diabetes type 1 en reuma. “Diabetes type 1 heeft een auto-immuuncomponent, net als reuma en coeliakie. Dat maken van antistoffen tegen iets in je eigen lichaam, is een universeel proces. De ene keer uit het zich in de darm, de andere keer in de gewrichten. We hebben nu nog niet zoveel zicht op hoe het komt dat de verstoring zich bij de een op de ene plek in het lichaam uit, en bij de ander op een andere plek. Maar we zien wel een gemeenschappelijke basis. Ik hoop dat de genetica het plaatje scherper kan krijgen, maar misschien zijn het ook wel de omgevingsfactoren die hier meebepalend in zijn.” Kennis over verbanden tussen chronische aandoeningen leidt uiteindelijk tot betere zorg. Een aantal kennen we al, zoals de relatie tussen diabetes en hart- en vaatziekten. Door de huisarts worden diabetespatiënten daarom regelmatig op hart- en vaatziekten gecontroleerd. Andere verbanden zal LifeLines over een aantal jaren blootleggen. Wie weet heeft iemand met diabetes type 1 meer kans om ook reuma of coeliakie te krijgen of heeft een kankerpatiënt meer kans op het breken van een beek of dementie. Wie weet. “De kennis uit LifeLines zal leiden tot betere preventie”, denkt Ronald Stolk. “U hebt deze ziekte, dan gaan we nu proberen om die andere aandoening te voorkomen.” Helma Erkelens

Lifelines en de huisartsenpraktijk LifeLines onderzoekt deelnemers op locatie. Soms is dat in de huisartsenpraktijk, soms in een wijkgebouw of elders. Patiënten die dat willen, krijgen de bevindingen teruggekoppeld, net als hun huisarts.

Wat ze ervan merkt, in haar praktijk? Dokter Gineke Kingma uit Sneek, een van de eerste huisartsen die ‘instapte’ in LifeLines moet even nadenken. “Nou, niet zoveel eigenlijk. Het onderzoek loopt op rolletjes, volgens mij. Ik krijg de uitslagen netjes toegestuurd, net als mijn patiënten. Als er afwijkende resultaten zijn, krijg ik speciaal bericht. En zo nu en dan stelt een patiënt een vraag, naar aanleiding van het onderzoek. Over een cholesterolwaarde bijvoorbeeld.”

Extra check Voordat het op rolletjes liep, moesten er overigens wel wat hordes genomen worden. Deelnemers kregen aanvankelijk te vaak bericht over afwijkende urinewaarden, hetgeen een storm van vragen opriep in huisartsenpraktijken. Een storm in een glas water, bleek al gauw. In overleg tussen de huisartsen en de

6

werden echter afwijkende waarden geconstateerd: er leek iets niet in orde met zijn nieren.

LifeLines-onderzoekers werd de procedure bijgesteld. Kingma: “De enige verbetering die ik me nu nog kan voorstellen, is dat de resultaten automatisch in mijn Huisartsen Informatie Systeem belanden. Nu komen ze nog per post.”

Gelukkig was Palmen er vroeg bij: vooralsnog laat zijn kwaal zich met medicijnen en een streng dieet beteugelen. Palmen: “Ik heb een drukke, maar erg leuke baan. Gelukkig kan ik fulltime blijven werken en ook blijven sporten.” Maar zijn nierfunctie zal verslechteren, weet hij. Hij staat inmiddels op de wachtlijst voor een niertransplantatie.

Een opmerkelijk groot aantal van Kingma’s patiënten doet mee aan LifeLines. Waarom? “Men helpt de wetenschap graag. Maar veel mensen vinden het vooral prettig nog eens extra gecheckt te worden.” Dat zo’n extra check inderdaad voordeel kan opleveren, bewijst het verhaal van Han Palmen (57). Hij was een van de eersten die zich aanmeldde. Niet omdat hij zich zorgen maakte over zijn gezondheid – “behalve om mijn oren uit te laten spuiten, was ik nog nooit bij de dokter geweest” – maar omdat hij de wetenschap een dienst wilde bewijzen. Bij controle van zijn urine



Triakel

Maart 2009, nr 1

Ralph Aarnout De naam Han Palmen is een pseudoniem; de geïnterviewde wenst anoniem te blijven.

Gezond blijven

7

Iedereen weet wat ouder worden is, maar niemand begrijpt het. De wetenschap staat nog maar aan het begin. In Groningen is men hard bezig het raadsel te ontsluieren.

Verouderingstheorieën geven nog niet het hele plaatje

Wat is oud

“Het bijzondere van veroudering is dat iedereen er de mond vol van heeft, maar dat niemand begrijpt wat het is. We zien het resultaat bij onszelf en in onze omgeving. Maar waaróm genen, cellen en moleculen het slechter

Gerald de Haan, hoogleraar Celbiologie. Een overzicht van een aantal – tot nu toe – onbewezen theorieën.

Als de natuur gewoon haar gang kon gaan, had de mens een levensverwachting van ongeveer veertig jaar. Biologisch gezien is dan zijn taak vervuld: het nageslacht is ongeveer twintig jaar oud en staat veilig op de rails. Rond die tijd gaan genen, cellen en moleculen het bij hun ouders minder goed doen, de evolutie ten spijt. Het gevolg: onze organen gaan slechter functioneren. We worden ziek en gaan uiteindelijk dood. “Een oude hypothese is: hoe kleiner een dier, hoe korter het leeft. Een kleiner dier heeft een hogere verbrandingssnelheid en dat leidt tot veel verbrandingsschade. Er valt wel wat voor deze theorie te zeggen, maar hij is niet één op één toe te passen. In het algemeen leven kleine dieren – muizen, katten, insecten - weliswaar korter dan een olifant maar niet altijd. Schildpadden, vleermuizen en papegaaien kunnen heel oud worden”, aldus De Haan. “Tegenwoordig denken we de antwoorden te vinden in de basaal biologische processen in ons lichaam. Het is zeer waarschijnlijk dat er een algemeen en gemeenschappelijk moleculair biologisch programma ten grondslag ligt aan veroudering. Alleen: dat programma kennen we niet.”

Kopieerfout Vermoedens zijn er wel, maar die laten niet het hele plaatje zien. Een van de vele hypothesen richt zich op de celdeling. “Cellen delen. De nieuwe cellen horen een exacte kopie te zijn van de moedercel, maar gaandeweg ontstaan er foutjes. Net als bij het kopiëren van een kopie van een kopie van een gebrande CD”, legt De Haan uit. “De enzymen in ons lichaam speuren continu naar kopieerfouten en repareren het DNA. Maar als we ouder worden doen die enzymen het niet meer zo goed en naarmate onze leeftijd stijgt, treden er steeds meer kopieerfouten op. Uiteindelijk zijn die fataal: een cel stopt met functioneren 8

en gaat ten onder of ontspoort en dan ontstaat er een tumor.” Dat een dergelijk proces ten grondslag ligt aan veroudering is zeer aannemelijk. Tumorvorming is sterk leeftijdsafhankelijk. De meeste kinderen krijgen geen kanker. Pas na ons vijftigste, zestigste levensjaar wordt de kans aanzienlijk. “Er ligt een duidelijke relatie tussen veroudering en het krijgen van kanker. Maar er is ook een sterke relatie tussen veroudering en ziektes die niet worden veroorzaakt door celdelingsfouten.”

Klonterende eiwitten Ook in de cellen zelf gaat het mis, bijvoorbeeld in de eiwitten. Kenmerk van eiwitten is dat ze bestaan uit verschillende bouwstenen en dat ze op een speciale manier worden ‘gevouwen’. Door allerlei factoren kan dat vouwen verkeerd gaan en dat kan problemen in de cel geven. Dit is het onderzoek van hoogleraar Celbiologie Harrie Kampinga. “Misvormde eiwitten gaan aan elkaar plakken. Worden deze plakkerige eiwitten niet snel afgevoerd, dan ontstaat er een sneeuwbaleffect. De eiwitklonten worden steeds groter en dat kan het einde van een cel betekenen. Chaperonne-eiwitten moeten dit voorkomen, maar het kan gebeuren dat een misvormd eiwit aan hun aandacht ontsnapt of dat het er te veel zijn. Mogelijk gebeurt dat vaker wanneer cellen ouder worden. Hoe ouder cellen zijn, denkt men, hoe kleiner de capaciteit van hun chaperonne-eiwitten en hoe meer cellen, weefsels en uiteindelijk ook organen daar nadelige gevolgen van ondervinden. Alzheimer, Parkinson en Huntington ontstaan op deze manier, hersenziekten die voornamelijk bij zestigplussers voorkomen.” Recent onderzoek aan fruitvliegjes van Kampinga en zijn team toont aan dat men op de goede weg is. “Fruitvliegjes leven langer als we extra hoeveelheden heatshock proteins – een type chaperonnes – in de cellen brengen.”



Triakel

Maart 2009, nr 1

Fotografie: Henk Veenstra

gaan doen als we ouder worden, daar weten we nog heel weinig van”, zegt

Ontsporende genen Ook de genetica biedt antwoorden. Alle cellen in een menselijk lichaam zijn genetisch identiek. Toch hebben ze verschillende functies. Afhankelijk van de taak die een cel heeft in het lichaam staan genen aan of uit. Een hypothese die door de vakgroep Celbiologie wordt onderzocht is dat die aan- en uitschakeling ontspoort gedurende het ouder worden. Maar dat is niet de enige theorie die in Groningen wordt onderzocht. De Haan: “Bij celdeling wordt elk chromosoom gedubbeld. Enzymen zorgen ervoor dat het DNA op een chromosoom wordt gekopieerd. Daarvoor moet een enzym helemaal over het chromosoom, inclusief de uiteinden – de telomeren. En dat gebeurt niet. De chromosomen worden dus steeds korter. Aanvankelijk is dat niet erg want op de telomeren ligt niks belangrijks, denken we. Maar uiteindelijk worden ze zo kort dat je instabiliteit krijgt en chromosomen aan elkaar gaan plakken. In elke tumor heb je dit probleem.”

Verouderingsgen Is leeftijd genetisch bepaald? Recente vindingen van medisch genetica Ellen Nollen duiden daar op. Deze sluiten aan bij de verkeerd gevouwde eiwitten die Kampinga onderzoekt. Nollen: “Leeftijd lijkt genetisch bepaald te zijn. Wormen met een mutatie in één gen die de insuline signaal transductieroute reguleert, leven twee keer zo lang en ze leven zelfs vijf keer zo lang als ze nog een ander gemuteerd gen hebben. Dat wisten we al. Maar wat we nu gevonden hebben is dat diezelfde route een fenomeen onderdrukt dat je bij neurodegeneratieve ziekten ziet: het klonteren van eiwitten.” De wormensoort waarnaar ze onderzoek doet is C. elegans. Wat zegt dat over de mens? Nollen: “C. elegans en de mens hebben voor veertig procent dezelfde genen.”

Gezond blijven

Falend immuunsysteem Een recent gevormde multidisciplinaire onderzoeksgroep in het UMCG met de naam GRAIL (Groningen Research initiative on Healthy Ageing and Immune Longevity) doet onderzoek naar veroudering van het immuunsysteem. Onderzoeker Bartjan Kroesen: “Tegenwoordig leeft iedere generatie mensen gemiddeld tien procent langer dan de vorige. Het immuunsysteem moet ons dus, evolutionair gezien in sneltreinvaart, steeds langer bescherming bieden tegen infecties. Dat lukt maar gedeeltelijk. Boven de veertig begint het immuunsysteem langzaam minder te functioneren en vanaf het vijfenzestigste levensjaar gaat het bij zo’n dertig procent van de mensen echt fout. Dat uit zich in een toegenomen gevoeligheid voor infecties en een minder goede respons op vaccinatie maar ook in het ontstaan van typische ouderdomsziektes zoals reuma, diabetes, hart- en vaatziektes en Alzheimer.”

Eet minder! Onderzoekers kijken allemaal naar deelaspecten. Een overkoepelende visie op veroudering is er voorlopig nog niet. Mogelijk gaan de onderzoekers van het topinstituut-in-oprichting het European Research Institute on the Biology of Ageing (ERIBA) daarvoor zorgen. Hiervoor worden onderzoekers aangetrokken die tot de absolute wereldtop behoren. Gerald de Haan: “In het UMCG werken we al jaren aan antwoorden. Steeds duidelijker wordt dat veroudering een zeer complex proces is in ons lichaam.” Toch is de weg naar het eeuwige leven al bekend: minder eten! De Haan: “Wie dertig procent minder eet, leeft dertig tot veertig procent langer. Dat is al in vele organismen aangetoond.” Helma Erkelens

9

Om te voorkomen dat kinderen te dik worden, moet de preventie al starten voor de geboorte. Resultaten van GECKO duiden op een combinatie van erfelijke aanleg en gedrag van de jonge ouders.

Wie wordt er dik? Het Groningen Expertise Centrum voor Kinderen met Obesitas (GECKO) is begonnen met oogsten. Verschillende promovendi zijn

Fotografie: Henk Veenstra

GECKO-onderzoeken lichten tipje van de sluier

bezig met de afronding van hun onderzoek en hun resultaten laten verrassende verbanden zien. Maar daarmee is er nog geen

zegt hoogleraar Kindergeneeskunde Pieter Sauer. Op 3 maart ontving hij in Haarlem de Edgar Doncker Prijs van 125.000 euro om

GECKO is nu ruim vier jaar bezig en bestaat uit verschillende projecten. Een deel van het onderzoek richt zich op de vroegste symptomen van overgewicht. Daarvoor worden ruim drieduizend Drentse kinderen gevolgd die tussen april 2006 en april 2007 geboren zijn. Ook gegevens van de ouders zijn verzameld. Een scala aan factoren wordt betrokken in de studie: gewicht en lengte van het kind, maar ook kenmerken van de gezinnen, gedrag van de ouders, hoeveel een kind eet, de gezondheid en het activiteitenpatroon. “De kinderen worden nu drie jaar en we zien al een aantal opvallende dingen”, zegt Sauer. “We hebben bijvoorbeeld gekeken: wie van de ouders is bepalend voor het geboortegewicht van het kind, de vader of de moeder? Dat blijkt de moeder te zijn. Dat lijkt voor de hand liggend, omdat het kind negen maanden lang via de moeder is gevoed. Maar als je kijkt naar de epigenetica tijdens de zwangerschap, de beïnvloeding van de activiteiten van de genen, dan zou je je kunnen voorstellen dat er ook een relatie is met de vader. Die heeft tenslotte een deel van de genen geleverd. Maar nee dus.” Het geld van de Edgar Doncker Prijs gaat Sauer gebruiken om DNA te verzamelen bij de kinderen en hun ouders. Daarvoor hoeft er geen bloed geprikt te worden. “We hebben net gevonden dat je dat relatief simpel kunt verkrijgen op basis van speeksel. Als we het DNA van de kinderen en hun ouders hebben, kunnen we gaan onderzoeken hoe het komt dat de vader niet meetelt bij het geboortegewicht van de baby.” Maar wat zegt zo’n feit eigenlijk, wat hebben we daar aan? Sauer: “Als je praat over preventie, betekent dit dat de gezondheidsvoorlichting zich moet gaan richten op vrouwen die zwanger zijn, misschien ook al op 10

Fotografie: Antoinette Borchert

de beïnvloeding van de activiteiten van de genen tijdens de zwangerschap te onderzoeken.

Fotografie: Jelle de Groot

afdoende antwoord op de vraag waarom het ene kind overgewicht krijgt en het andere niet. “Het is een zaak van nature én nurture”,

vrouwen die dat willen worden.” Een voorlichtingscampagne voor een specifieke doelgroep heeft meer effect dan een massale publiekscampagne die gericht is op de hele samenleving. Dan is de boodschap veel te algemeen en voelt niemand zich aangesproken. Naar de eerste verschijnselen van overgewicht en de schade die dat kan veroorzaken wordt ook gezocht door bij de driejarigen de bloeddruk te meten en het eiwit in de urine te bepalen. “Heel makkelijk, we leggen een katoentje in de luier. Alle kinderen hebben een heel klein beetje eiwit in de urine, de één een beetje meer dan de ander. Maar wie ontwikkelt later een nierziekte, is dat het kind met overgewicht? Dat gaan we uitzoeken”, zegt Sauer.

Cherchez la mère Bij het speuren naar de allereerste symptomen van overgewicht en hoe die te verklaren zijn, speelt ook gedrag een rol. “We hebben video-opnames gemaakt van de interactie tussen



Triakel

Maart 2009, nr 1

baby’s van drie maanden en hun ouders. Je ziet verschillende reactiepatronen en die houden verband met de toename van het gewicht in het eerste levensjaar. Als een kind bij het geven van de fles niet reageert zoals de moeder wil, gaat zij aandringen. Waarschijnlijk krijgt de baby daardoor teveel voeding. We zagen dat baby’s die door de moeder werden gepushed, relatief zwaarder waren. Verder zagen we dat stille baby’s minder in gewicht aankomen. Kinderen die veel brullen, krijgen meer aandacht en aandacht geven gebeurt vaak door middel van voeding.” De baby’s die gefilmd zijn, zijn nu ongeveer een jaar. Het is de bedoeling om hen de komende jaren te volgen, om te zien wie er werkelijk overgewicht ontwikkelt. “We zien nu al dat kinderen die vanaf de geboorte heel hard zijn gegroeid, meer kans hebben op overgewicht.” Daarmee komt Sauer aan een aspect dat heel anders is dan hij lang had gedacht. “Vroeger zei ik: bij een laag geboortegewicht moet een kind een inhaalslag maken. Nu blijkt dat ze zo meer kans maken om te dik te worden.” Maar het ligt niet zo simpel als het lijkt. “Voor de ontwikkeling van de hersenen is die inhaalslag juist wel goed.”

Overgewicht en depressie Ook in de TRAILS-studie wordt gekeken naar overgewicht. TRAILS (Tracking Adolescents Individual Lives Survey) richt zich op pubers en hun problemen. Bijna 3000 jongeren worden gevolgd vanaf groep zeven van de basisschool tot en met ongeveer hun 24e levensjaar. Sauer, promotor van een van de GECKO-promovendi die ook de TRAILS-gegevens gebruikt: “Dikke kinderen van tien-elf jaar hebben vaker depressieve klachten en als ze vijftien jaar zijn is dat nog steeds zo. Maar Gezond blijven

worden de kinderen depressief omdat ze dik zijn, of eten ze te veel om zich wat beter te voelen? We weten het niet, dit moet dus nader worden onderzocht.” Bij de kinderen uit de GECKOstudie, die nu nog veel jonger zijn, wordt dit onderzoek straks herhaald. “Op basis van de gegevens die we vanaf de geboorte hebben verzameld kunnen we dan zien: hoe zat dit kind als baby in zijn of haar vel? Hoe gelukkig was het?”

Bewegen is de sleutel Omdat depressieve mensen vaak baat hebben bij veel bewegen, wordt ook die relatie onderzocht in GECKO. Honderd driejarigen krijgen de komende maanden een activiteitenmetertje in de kleding of om de hals. Het apparaatje meet alle bewegingen. Sauer: “Op die manier willen we kijken of beweging verband houdt met het al dan niet optreden van depressieve klachten en overgewicht. Van de onderzochte kinderen hebben we dan ook het DNA, zodat we ook de relatie met erfelijke aanleg kunnen onderzoeken.” Verder wordt gekeken in hoeverre actief gedrag blijvend aan te leren is. Honderd baby’s doen met hun ouders mee aan een programma waarin zij extra veel bewegen. Een controlegroep volgt dat programma niet. Sauer is ervan overtuigd dat bewegen de sleutel is. Het is gedrag dat kinderen al jong overnemen van de ouders, je kunt niet vroeg genoeg beginnen met het stimuleren van lichaamsactiviteit. “Dat kinderen voor de tv zitten, is niet zo heel erg. Maar ze moeten ook bewegen, naar buiten, aan sport doen! Helma Erkelens

11

Psychische problemen van kinderen beginnen mogelijk al in de baarmoeder. PROMISE volgt vrouwen vanaf het moment dat ze tien tot twaalf weken zwanger zijn.

Probleemgedrag aanpakken voor de geboorte

Is het toeval, een genenkwestie of toch de depressie van de moeder? Het UMCG onderzoekt in het in januari gestarte PROMISE-onderzoek of er een oorzakelijk verband is tussen angst of depressie bij zwangere vrouwen en latere gedragsproblemen van hun kinderen.

Stress is slecht De onderzoekers volgen moeder en kind tot het kind anderhalf jaar oud is en kijken naar diens cognitieve, psychische en motorische ontwikkeling. Direct na de bevalling kijken de onderzoekers naar obstetrische factoren als zwangerschapsduur en geboortegewicht. Is het kind anderhalf jaar, dan betrekken ze de omgeving zoals grootouders en verzorgers bij het onderzoek. “We hechten relatief veel waarde aan deze groep. De moeder heeft immers al therapie gevolgd en kan vooringenomen zijn over de effecten er van op het kind.” Het kind zelf wordt de eerste anderhalf jaar geobserveerd. “We meten of er tekenen zijn die duiden op een verhoogde kans op psychosociale problemen. Bijvoorbeeld problemen met zijn temperament, dus of hij snel geïrriteerd of agressief reageert.” Dat stress tijdens de zwangerschap niet goed is, is al een heel oud idee, vertelt Burger. “Dat weten we bijvoorbeeld uit onderzoek bij vrouwen die tijdens aardbevingen en de hongerwinter van 1944 zwanger waren. Maar niet eerder zijn de effecten van behandeling van de moeder op het kind gemeten. Het zou 12

mooi zijn als we straks kunnen aantonen dat zoveel procent van psychosociale problemen bij kinderen te voorkomen zijn.” Het PROMISE-onderzoek heeft een ZonMw-subsidie voor vier jaar gekregen en wordt in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) uitgevoerd. “Het onderzoek zou eigenlijk al geslaagd zijn als we aan kunnen tonen dat de moeder door de behandeling tijdens de zwangerschap opknapt. En als het kind zich lichamelijk en geestelijk beter ontwikkelt, is er natuurlijk een wisselwerking tussen het welzijn van het kind en de moeder.” Preventie van psychische stoornissen is nog niet goed mogelijk. “Terwijl de incidentie en ziektelast hoog zijn en gigantische kosten opleveren voor de samenleving. Daarom valt er veel winst te behalen uit preventie”, zegt Burger. Het is de bedoeling dat de cognitieve gedragstherapie voor de moeders straks op grotere schaal via de eerstelijn wordt aangeboden en misschien zelfs als zelfhulpmodule op internet. De onderzoekers van PROMISE willen na vier jaar graag een nieuw onderzoek starten naar de lange termijn-effecten. “Wie weet, als TRAILS nog wat jonge cohorten kan gaan includeren, dan kunnen we daar mooi bij aansluiten”, besluit Burger.

Foto: Wouter Klootwijk, montage: Henk Hokse

”Er is veel bewijs dat psychische problemen heel vroeg beginnen, misschien al in de baarmoeder. Daarom is dit onderzoek ook zo fascinerend, want we gaan zwangere vrouwen met angst of depressie volgen vanaf het moment dat ze 10 tot 12 weken zwanger zijn”, zegt Huib Burger, arts-epidemioloog en leider van het Pregnancy Outcomes after Maternity Intervention for Stressful Emotions (PROMISE)-onderzoek. Angst en depressie veroorzaken een verstoring van de cortisolhuishouding bij de moeder”, legt Burger uit. “Het stresshormoon cortisol gaat dwars door de placenta en dat heeft effect op het zenuwstelsel van het kind. Binnen PROMISE krijgen de vrouwen zes tot tien sessies cognitieve gedragstherapie van ongeveer een uur. Na de zwangerschap volgen dan nog vier tot acht sessies.”

Margriet Bos Het PROMISE-onderzoek wordt uitgevoerd door het Interdisciplinair Centrum voor Psychiatrische Epidemiologie, de afdelingen Epidemiologie, Klinische Psychologie, Obstetrie en Gynaecologie, Kinder- en Jeugdpsychiatrie en Kindergeneeskunde.

Gezond blijven

Een kind dat over eigen speelgoed struikelt heeft een moeder die niks van vis moet hebben. Onderzocht en bewezen. Na een goed gesprek met de hoogleraar die het onderzoek leidde heb ik na dat gesprek zwangere vriendinnen dringend aangeraden vette vis te eten. Opdat heur kindjes op ballet kunnen later. In mijn omgeving vielen significant minder peuters een melktandje door hun lipje. Ze wisten hun speelgoed sierlijk en behendig te omzeilen. Allemaal dankzij de haring die mam gegeten had toen ze zwanger was. En zie wat gebeurt. Het had eindelijk weer eens hard gevroren. Alle kinderen van het dorp waar ik woon waren op het ijs. Voor het eerst op schaatsjes. Viskinderen. Niet een van hen ging onderuit. Tevreden zag ik het aan. Want ik had het zelf in mijn omgeving verkondigd. Eet moeder vette vis dan groeit in haar buik een elastiekje. Jonge kinderen van visvrouwen zijn leniger dan kinderen die voor hun geboorte gevulde koeken te eten kregen. Het was een mooi, licht verteerbaar en overzichtelijk onderzoek. Er waren filmpjes gemaakt. Van kleutertjes die iets moesten doen van een onderzoeker, vermomd als juf. Bijvoorbeeld, ze gaf een kind een slappe bal van zachte stof. En nog een. En nog een. Ze testte hoeveel ballen een kind vast kon houden. Ik zag hoe een meisje haar handen en armen gewiekst en efficiënt inzette om zoveel mogelijk ballen vast te kunnen houden. En ja hoor, vis! Er was ook een jongetje dat volgens de hoogleraar nogal onhandig, maar volgens mij juist heel handig ging zitten. Hij legde zijn onderbenen als zeehondenvlerken opzij. Maar typisch geen vis van zijn moeder gehad. Er is veel onderzocht aan vette vis en wat de mens er mee doet. Zoals sombere figuren die het leven niet aankunnen en er het liefst van af willen. Geef ze een haring en ze hebben er weer zin in (Verenigde Staten). In Nederland is ook iets gemeten, maar waar je net als bij dat onderzoek in Amerika, geen filmpjes van kan laten zien. Van een haring wordt een (jong) mens intelligenter dan van een frikandel speciaal. Ik eet al mijn leven lang elke week twee haringen, met uitschieters naar wel vijf. Ik zou het wandelende bewijs van het gelijk van de onderzoekers kunnen zijn, ware het niet dat ik nooit een frikandelspeciaalperiode had in mijn leven, een periode waarin ik significant dommer was dan ik in wezen ben. Nee, geef mij maar een overtuigend filmpje van een kindje dat niet over speelgoed struikelt. Toch zit me iets dwars. In Nederland eten weinig mensen weinig en veel mensen helemaal geen vis. In Spanje eten alle mensen vis, ook veel vette zoals sardines en ansjovis. Ik legde het een paar jaar geleden aan de hoogleraar voor die de relatie tussen vis en elastieke kindjes had gelegd: in Spanje zullen dus significant weinig kinderen over hun speelgoed struikelen en gaan ze later allemaal op ballet en stierenvechten. Toen zei de professor iets waarvan de betekenis niet meteen tot me doordrong. Dat kwam later en het ging steeds heviger spoken door mijn hoofd. Ze zei dat ook andere factoren van invloed kunnen zijn op de lichamelijke behendigheid van een peuter. En dat verklaart dan dat Spanje niet leniger is dan Nederland. Nou moe! Ik ben van lieverlee, met alsmaar oneerbiediger gedachten in mijn hoofd over wat we tegenwoordig allemaal wetenschap noemen, gaan aarzelen. Noorwegen verscheept gigantische hoeveelheden haring naar Nigeria. Onderzoek daarzo! Als ze in Abuja toch over speelgoed vallen was het bij ons gewoon niet waar. Wouter Klootwijk

13

Fotografie: Antoinette Borchert

Haring maakt behendig

In Nederland lopen ruim 200.000 mensen rond die niet weten dat ze diabetes type 2 hebben. Honderdduizenden hebben een verhoogd risico om het te krijgen. Vroegtijdige opsporing betekent individueel en maatschappelijk een enorme winst.

Systeemfout

Desastreus domino-effect van diabetes

Diabetes type 2 is geen enkelvoudige ziekte maar een systeemfout, zegt hoogle-

raar Moleculaire Genetica Marten Hofker. “Door overgewicht en erfelijke aanleg

ontstaat er een stapeling van ziekmakende interacties tussen organen. Tot het

bedreiging voor de volksgezondheid en voor de economie. Onlangs werd Hofker de landelijke trekker van PREDICCt: een omvangrijk nationaal onderzoeksproject dat op zoek gaat naar glasharde voorspellers van diabetes. Het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) waar het PREDICCt-onderzoek onder valt, kreeg in december een miljoenensubsidie van het Ministerie van Economische Zaken, het Diabetesfonds, de Hartstichting en de Nierstichting gezamenlijk. PREDICCt (Prediction of Diabetes and Cardiovasulair Complications) krijgt daaruit 19 miljoen euro. Dat Economische Zaken hierbij betrokken is, is veelzeggend. Kennelijk is de toename van diabetes type 2 zo ernstig dat de economie in gevaar is. “De bevolking vergrijst. Ouderen moeten langer doorwerken om jongere generaties minder te belasten. Maar met het ouder worden neemt ook de kans op het krijgen van een of meer chronische ziektes toe. Diabetes type 2 neemt epidemische vormen aan. Het land heeft er dus alle belang bij om mensen zo lang mogelijk op de been en productief te houden”, geeft Hofker als verklaring.

Sneeuwbal “Obesitas is veelal de eerste dominosteen die leidt tot diabetes. Diabetes is de tweede steen en als die is gevallen, volgen er anderen. Zo ontstaan de met diabetes samenhangende verouderingsziekten en complicaties: voetamputaties, slechtziendheid, nierfalen, hart- en vaatziekten, herseninfarcten. Het grote probleem van diabetes is dat de gemiddelde patiënt zo’n tien jaar te laat de diagnose krijgt, op een moment dat er al veel schade is aan de organen. Met als gevolg dat de effecten ernstig en onomkeerbaar zijn. Dit geldt met name voor de vaatproblemen. Het gebrek aan duidelijke symptomen zorgt ervoor dat iemand zich niet ziek voelt en dus ook niet naar de dokter gaat. Daardoor lopen in Nederland alleen al zo’n tweehonderdduizend mensen rond met niet-gediagnosticeerde diabetes. Honderdduizenden 14

hebben een verhoogd risico. Wereldwijd gaat het om zo’n 200 miljoen mensen. In 2030 zullen dat er 360 miljoen zijn. Samen met andere onderzoekers van het UMCG, en van de universiteiten van Maastricht, Utrecht, Nijmegen, Eindhoven, Leiden en Utrecht gaat Hofker op zoek naar de risicoindicatoren – biomarkers – die diabetes en de bijbehorende complicaties al in een heel vroeg stadium voorspellen. “Nu krijg je de diagnose diabetes als er teveel suiker in je urine zit. Overgewicht en een dikke buik zijn eveneens indicatoren. Maar erg nauwkeurig is het allemaal niet en bovendien erg laat. Zoals ik al zei: de ziekte is dan gemiddeld al tien jaar aanwezig. Nauwkeuriger voorspellers zijn hard nodig.” Er zijn voldoende aanwijzingen dat dit mogelijk is. Hofker: “Waaróm overgewicht leidt tot diabetes, daar hebben we wel een beeld van. Recentelijk is ontdekt dat obesitas gepaard gaat met een chronische ontstekingsreactie in vetweefsel en dat de vrijgekomen ontstekingsfactoren de normale functie van insuline belemmeren. Insuline zorgt ervoor dat de hoeveelheid suiker in het bloed in balans blijft. Bij beginnende diabetes werkt de insuline niet meer goed en neemt de hoeveelheid suiker in het bloed toe. Dit stimuleert de bètacellen uit de alvleesklier om extra insuline te maken. Maar die bètacellen houden dat niet tot in eeuwige dage vol. De vraag is natuurlijk waarom die bètacellen falen. Dat heeft een relatie met de lever, die het glucosegehalte van het bloed op peil moet houden. Door vervetting van de lever lukt dat steeds minder goed. De bètacellen moeten steeds meer insuline maken omdat de lever niet meer goed op insuline reageert en raken uitgeput.”



Triakel

Maart 2009, nr 1

Fotografie: Henk Veenstra

systeem crasht.” Hij noemt diabetes een levensbedreigende aandoening, een

Hofker is nauw betrokken bij het onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vervetting van de lever. “Er lopen heel veel mensen rond met een vette lever, maar wie heeft nu daadwerkelijk een groter risico op diabetes? Wat zijn de bepalende omgevings- en genetische factoren? Dit gaan we onderzoeken in muismodellen, waarvoor we in het UMCG binnenkort een state-of-the-art faciliteit krijgen.

Smart kidneys De risicofactoren die diabetes type 2 veroorzaken, zorgen ook voor ernstige nierschade. En de schade die door diabetes ontstaat doet daar nog een schep bovenop. Hoogleraar Nefrologie Gerjan Navis van het UMCG legt uit: “Ons onderzoek laat zien dat de nier al gaat hyperfiltreren als je maar een tikje mollig bent en dat zie je al bij jongeren die verder gezond zijn. Hyperfiltratie is de voorbode van nierschade als gevolg van diabetes. Op het moment dat de diagnose wordt gesteld, is de nier vaak al tientallen jaren blootgesteld geweest aan de schadelijke gevolgen van hyperfiltratie. We zeggen wel eens dat de nier al op 25-jarige leeftijd ‘wist’ dat zijn bezitter ouderdomsdiabetes zou krijgen. Van dit gegeven kun je handig gebruik maken als het gaat om preventie van diabetes en het voorspellen van complicaties.” Het team van Navis werkt in PREDICCt mee met klinisch epidemiologisch onderzoek naar biomarkers, zowel genetische als niet-genetische.“ Je wilt zo vroeg mogelijk weten wie het hoogste risico loopt, bij wie het de moeite waard is om ze op de huid te zitten om meer te gaan bewegen, gezonder te leven, minder zout te eten, en af te vallen.” De biomarkers waar naar wordt gezocht kunnen een genetisch profiel zijn, maar we zoeken juist ook naar markers die ons iets vertellen Gezond blijven

over factoren die te veranderen zijn, zoals het voedingspatroon. Dit deelonderzoek, waarin ook wordt gezocht naar biomarkers voor cardiovasculaire schade, wordt geleid vanuit Utrecht; het team van Navis levert een bijdrage aan het onderzoek naar nierschade. “Gezamenlijk richten we ons vooral op het testen van de gevonden biomarkers in data van bevolkingsonderzoek en patiënten-groepen, om vast te stellen hoe goed de voorspellende waarde is.”

Maatschappelijk nut Niet alle gevonden biomarkers zullen bruikbaar zijn in een product waarmee bijvoorbeeld de huisarts zijn patiënten vroegtijdig kan screenen op type 2 diabetes. Om geen tijd en geld te steken in een doodlopende weg gaat PREDICCt in een vroeg stadium onderzoeken welke biomarkers kansrijk zijn. In het bedrijfsleven is dat gebruikelijk, in de academische wereld is dit nieuw. Hoogleraar Medical Technology Assessment Erik Buskens: “Gezien de grote belangen en het feit dat het om innovatieve concepten gaat, ligt er een wetenschappelijke uitdaging om ook bedrijfseconomische aspecten zoals de ontwikkelkosten en de afzetmarkt te betrekken in de afwegingen. We zijn inmiddels min of meer gewend aan economische evaluaties in de gezondheidszorg. Deze vormen dan ook een ‘regulier’ onderdeel van het CTMM. Uiteindelijk, als er een testproduct ligt, kunnen we maatschappelijk nut pas goed doorrekenen. Wij kunnen laten zien dat de kosten van een grootschalige screening onder de bevolking kan opwegen tegen de gezondheidswinst. Maar de politiek beslist.” Helma Erkelens

15

Benchmarks van huisartsenpraktijken verbeteren de eerstelijns zorg voor diabetes type 2. Het aantal complicaties neemt af en minder diabetici sterven voortijdig aan hart- en vaatziektes.

Vroeger ingrijpen door beter monitoren patiënten

Meten is weten

Diabeteszorg is preventieve geneeskunde-bij-uitstek. Voor de patiënt onmerkbare veranderingen in het lichaam veroorzaken bij aanvang nog geen

probleem, maar zonder ingrijpen kun je wachten op de complicaties. En die

Fotografie: Henk Veenstra

bundelen groepen huisartsen de krachten en zetten diabeteszorgtrajecten voor type 2 patiënten op. Ook in de regio Noord en Oost Nederland.

“Sinds ik mijn suikerpatiënten regelmatig monitor, kom ik in mijn praktijk geen amputaties of blindheid als gevolg van diabetes type 2 meer tegen”, zegt huisarts Paul Rademaker uit Grijpskerk. Rademaker is voorzitter van de Groningse Huisartsen Coöperatie, die twee jaar geleden werd opgericht om de diabeteszorg beter te contracteren bij de zorgverzekeraars. Door deze constructie kon de ketenzorg beter worden gewaarborgd, zo dacht men toen. En dat blijkt ook zo te zijn. De huisarts is hoofdaannemer van de zorg en schakelt desgewenst andere disciplines in zoals de podotherapeut, de diëtist en de fysiotherapeut. De zorgverzekeraar eist op zijn beurt dat de kwaliteit van de zorg voldoet aan de norm en wil dat die zorg transparant is. Dat betekent dat huisartsen als groep moeten laten zien welke resultaten ze boeken in de zorg voor hun diabetes type 2 patiënten.

Vier keer per jaar “Al mijn ‘type 2’- patiënten krijgen vier keer per jaar een oproep voor een medische check, een keer door mijzelf, een keer door de praktijkondersteuner, een keer door de diabetesverpleegkundige van de thuiszorg en een keer door degene die tijd heeft. Standaard meten we dan alle risicofactoren: bloeddruk, cholesterol, bloedsuiker en HbA1c. Dat laatste is een parameter om te zien hoe de afgelopen weken de suiker gereguleerd is. Ook testen we eiwit in de urine en meten we de BMI”, legt Rademaker uit. “Alle aangesloten praktijken volgen hetzelfde protocol.” Het project GIANTT van het UMCG (Groningen Initiative to Analyse Type 2 diabetes Treatment) trekt alle verzamelde gegevens van 16

deze groep patiënten uit de computers van de deelnemende huisartsenpraktijken. GIANTT koppelt de gegevens jaarlijks terug naar de huisartsen en getotaliseerd naar de GHC. “Bij alle deelnemende praktijken wordt eerst een nulmeting gedaan, zodat we het effect kunnen zien van de nieuwe aanpak”, zegt Petra Denig universitair hoofddocent Klinische Farmacologie in het UMCG en projectleider van GIANTT. GIANTT verzamelt al sinds 2004 gegevens van diabetespatiënten van individuele huisartsenpraktijken. De database is inmiddels gegroeid tot ruim 10.000 patiënten. Dit jaar wordt een verdere groei naar 17.000 patiënten verwacht. Dat is zo’n 85% van alle diabetes type 2-patiënten van Groningen.

Afwijkingen bespreken Wat kunnen de GHC en de individuele praktijken afleiden uit de terugkoppeling? “Bijvoorbeeld, wat was het gemiddelde HbA1c van de patiënten ten opzichte van de standaard. Hoeveel patiënten zijn goed, matig of slecht gereguleerd? Krijgen ze medicatie en welke?”, legt Denig uit. Rademaker: “Binnen de GHC bespreken we de afwijkingen van de norm. Afwijkingen kunnen leiden tot complicaties. Dat wil niet zeggen dat de huisarts in kwestie slechte zorg levert. Er kunnen heel goede redenen zijn om af te wijken. En het mooie van GIANTT is dat de gegevens voor de huisarts te herleiden zijn tot de individuele patiënt.” Denig: “Patiënten zijn soms bewust therapieontrouw omdat ze twijfelen aan het nut van hun medicatie. Ze vragen zich af wat de winst is. Statistisch gezien kunnen cholesterolremmers het aantal hart- en herseninfarcten met een kwart terugbrengen.



Triakel

fotografie: Jeroen van Kooten

kunnen ernstig zijn, zoals hart- en vaatziekten en nierfalen. In heel Nederland

Maart 2009, nr 1

Maar is iedere patiënt daar bij gebaat? Diabeten met type 2 zijn deels oude tot zeer oude mensen. Preventie is meer dan statistiek, de huisarts moet goed kijken naar het belang van de individuele patiënt.” Henk Bilo kan dat alleen maar beamen. Hij is hoogleraar Transmurale Zorg in het UMCG en werkt ook in de Isala Klinieken in Zwolle. Centraal in zijn leeropdracht staat de organisatie van de ketenzorg. Vanuit het Ketenzorgkenniscentrum Noord-Oost Nederland ondersteunt hij een programma dat de diabeteszorg moet verbeteren: Diabeteszorgbeter. “Diabeteszorg is een keten van de eerstelijn. Voorkomen van complicaties bij diabetes hoort hier thuis. Complexe patiënten gaan naar het ziekenhuis als behandeling voor de eerstelijn te specialistisch wordt. Ik adviseer groepen huisartsen bijvoorbeeld op welke punten ze hun zorg kunnen toetsen als het gaat om de kwaliteit meetbaar te maken. Hoe ze kunnen omgaan met informatie die uit een benchmark komt.” Diabeteszorgbeter loopt al iets langer dan GIANTT. Net als bij GIANTT is er een databank aan gekoppeld. “Op basis van onze ZODIAC-studie zie ik enorme verbeteringen in de diabeteszorg, wanneer huisartsenpraktijken hun patiënten structureel gaan monitoren en onderling gegevens gaan uitwisselen. We zien onder andere dat de gemiddelde HbA1c-waarden dalen, de bloeddruk daalt, het aantal complicaties afneemt en voortijdige sterfte minder voorkomt.”

Wikken en wegen De standaard normen voor glucosewaarden in het bloed, bloeddruk en cholesterol zorgen voor veel discussie. Want wat schrijft de huisarts of medisch specialist voor aan een 85-jarige die wat onvast ter been is? De bekende bloeddrukverlagende middelen kunnen duizeligheid veroorzaken en het laatste wat je wilt is dat deze patiënt valt en iets breekt. Een botbreuk betekent op deze leeftijd altijd een traag herstelproces, met alle gevolgen voor de mate van zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Het is wikken en wegen in de spreekkamer. “Standaarden zijn vastgesteld op basis van gegevens van diabeten grofweg tussen de twintig en zeventig jaar. Voor deze leeftijdsgroep voldoen die uitstekend. Maar de echte oudere diabeten (> 75 jaar) met type 2 vallen in alle onderzoeken buiten de boot. Het bewijs dat ouderen net zo streng behandeld moeten worden als jongeren, is niet sterk”, zegt promovendus Hans van Hateren. Hij onderzoekt of er voor oudere patiënten andere standaarden te bepalen zijn. “De ZODIAC-data laten zien dat bij ouderen een hoge bloeddruk minder vaak leidt tot overlijden dan bij jongeren. Een lage bloeddruk leidt juist tot meer sterfte. Waar dat aan ligt, kan ik nu nog niet wetenschappelijk hard maken. Ik ben een paar maanden geleden gestart met mijn onderzoek.” Van Hateren noemt het vreemd dat ouderen tot nu toe niet als aparte categorie werden gerekend. “Onderzoekers gaan er van uit dat je vanaf je twintigste fysiologisch niet meer verandert tot je dood. Dat klopt niet. Maar hoe het zit weten we niet. We weten nog ontzettend weinig over het verouderingsproces.”

Helma Erkelens

Gezond blijven

17

Als het gaat om jeugdzorg weten we in Nederland van wanten. Bij één ontspoord gezin kunnen zomaar vier of meer instanties betrokken zijn. Maar helpt al die aandacht wel? Hoe effectief zijn al die instanties?

TakeCare

Zorgen om de zorg voor jeugd

Spotjes op tv en radio vragen aandacht voor het schreeuwend gebrek aan pleeggezinnen. Gezinsvoogden rennen zich rot. Eens in de zoveel tijd schokt een gezinsdrama de natie. Minister Rouvoet vraagt gemeenten Centra

voor jeugd is. Als het aan Menno Reijneveld en Erik Knorth ligt valt zijn keuze op Noord-Nederland.

Tracing Achievements, Key processes and Efforts in professional care for Children and Adolescents Research.

Het aantal kinderen en jongeren van 0 tot 23 jaar dat in aanraking komt met de zorg voor jeugd neemt snel toe. De jeugd kampt met diverse problemen en krijgt te maken met vele instanties. Bij het ene kind gaat het om lastig gedrag, bij het andere om problemen thuis. Soms helpt het als de ouders een lichte vorm van opvoedingsondersteuning krijgen, maar het kan ook zijn dat kinderen uit huis geplaatst moeten worden. Kinderen komen soms later via een andere weg opnieuw in aanraking met de zorg. Geen wonder dat overheden zoals de provincie, gemeenten en het programmaministerie van Jeugd en Gezin zich zorgen maken.

Proefregio? Juist Noord-Nederland is uitermate geschikt voor onderzoek naar de effectiviteit van zorg voor jeugd, vindt Tuinstra. “We hebben te maken met de problemen van de stad en van het platteland. Als Nederland in het klein biedt Noord-Nederland een goede afspiegeling.” Het veld is hier in vergelijking met de Randstad veel overzichtelijker, voegt Reijneveld toe. “We gaan werken met grote groepen en willen samenwerken met lopende projecten, zoals TRAILS en wellicht ook LifeLines. Zo mogelijk gebruiken we dezelfde vragenlijsten als bij Trails, zodat we vergelijkingen kunnen trekken met de jongeren van Trails.”

Effectiviteit van de jeugdzorg Wie zit waar in de zorg voor jeugd en waarvoor? En wat werkt het beste? Die vragen willen Menno Reijneveld, hoogleraar Gezondheidswetenschappen, en Erik Knorth, hoogleraar Orthopedagogiek, beantwoord zien. Samen zetten ze een grootschalig langetermijnonderzoek op naar de effectiviteit van de zorg voor jeugd, waarbij ze het hele professionele veld, diverse zorgaanbieders en andere partners betrekken. Dit doen zij enerzijds op verzoek van de Provincie Groningen en anderzijds met het oog op het voornemen van minister Rouvoet om een proefregio aan te wijzen waar dit onderzoek kan plaatsvinden. Onderzoeker Jolanda Tuinstra zorgt er achter de schermen voor dat Take Care daadwerkelijk van de grond komt. Take Care staat voor

Tijd is rijp Sinds de eerste gesprekken met de provincie Groningen en het bezoek van minister Rouvoet vorig jaar gaat het hard, vertelt Tuinstra. “We zijn met veel partijen in gesprek. Iedereen wil meewerken: het hele veld is vertegenwoordigd. Ik breng partijen bij elkaar, stem zaken af en schrijf stukken aan elkaar en zorg dat het geheel gaat lopen. Het bruist nu van de ideeën en de plannen. De tijd is nu echt rijp. Hier hebben zorgverleners heel lang op gewacht.”

Twee grote onderzoekstrajecten

Wie spijbelt of te laat komt, krijgt in Groningen de gele kaart.

18

Fotografie: Jeroen van Kooten

voor Jeugd en Gezin in te richten om het tij te keren. Een proefregio moet onderzoeken hoe effectief de zorg

Take Care omvat twee grote onderzoekstrajecten: een eenja-



Triakel

Maart 2009, nr 1

Gezond blijven

rige studie naar het functioneren van de zorg voor jeugd in de provincie Groningen nu en een langjarige studie waarbij kinderen op hun weg door de zorg worden gevolgd. Reijneveld: “We willen weten waar jongeren in de zorg zitten, waarvoor en hoe ze zijn binnengekomen en wat het verdere beloop is. Het is niet duidelijk waarom het ene kind ambulante zorg krijgt en het andere bij kinderpsychiatrie zit. Of wat de effecten van interventies op de langere termijn zijn.”

Tweeduizend kinderen Vervolgens wordt het aantal kinderen uitgebreid naar zo’n tweeduizend en wordt een controlegroep geselecteerd van kinderen die geen zorg ontvangen. Al deze kinderen en hun ouders worden drie tot zeven jaar lang gevolgd. Reijneveld: “Hoe gaat het op de langere termijn met deze kinderen? Helpen de interventies of komt een kind terug? Wat zijn de kosten? We bieden ouders van kinderen met gedragsproblemen van groep 5 tot 8 onder andere lichte opvoedingsondersteuning aan. Leren ouders zo beter om te gaan met lastig gedrag en helpt dit leed te voorkomen? We blijven dicht bij de voordeur. Dat is laagdrempelig en minder stigmatiserend.”

Grootgebruikers van zorg Knorth weet dat lichte preventie niet altijd helpt. “Je wilt voorkomen dat kinderen die een zwaardere vorm van zorg nodig hebben grootgebruikers worden. Welke interventies ga je inzetten en wat is dan het effect op de langere termijn? Omdat we grote groepen gaan onderzoeken, kun je kinderen goed met

19

elkaar vergelijken. Je kunt nagaan wat het effect is als kinderen met vergelijkbare problematiek verschillende vormen van zorg aangeboden krijgen. En hoe het gaat met vergelijkbare kinderen uit de controlegroep die geen zorg ontvangen.” Ook de ontwikkeling van de ouders wordt gevolgd, voegt Knorth toe: “Een kind functioneert niet in een isolement, maar maakt deel uit van een opvoedingsomgeving. Wij willen weten hoe ouders en kinderen met elkaar omgaan en wat het effect van de zorg is die we gezinnen aanbieden.”

Niet maakbaar Kan Take Care gezinsdrama’s helpen voorkomen? Nee, zegt Knorth: “Dat is een illusie. Kindermishandeling is helaas van alle tijden. Reijneveld: “De mens is niet honderd procent maakbaar. We kunnen niet alles voorkomen.”

Op het kinderspreekuur KNO komen steeds meer kinderen waar niets mee aan de hand is. Een verkeerde aanpak van

Verschillende deelonderzoeken leveren een bijdrage aan Take Care. Zoals een promotieonderzoek onder elfjarigen met gedragsproblemen en een onderzoek naar de invloed van alcoholisme op gedragsproblemen. Deze onderzoeken moeten hulpverleners meer kennis bieden waardoor ze risicojongeren eerder kunnen herkennen. In Drenthe werkt Take Care met Icare aan een inventarisatie van risicosituaties voor de sociaalemotionele ontwikkeling van kinderen vanaf hun geboorte. Bij al deze onderzoeken staat effectiviteit voorop. Tuinstra wijst daarbij op het belang om instrumenten te ontwikkelen waarmee je vroegtijdig problemen kunt signaleren en evalueren, zodat je problemen in een later stadium kunt voorkomen.

Dat veel te vroeg geboren kinderen een achterstand kunnen oplopen is bekend. Nieuw is dat dit mogelijk ook op gaat voor kinderen die zich tussen de drie en acht weken voor de uitgerekende datum aandienen. Hoe is te voorkomen dat deze kinderen ongemerkt een achterstand oplopen? Een van de onderzoeken die onder de Take Care-paraplu valt, richt zich op deze vragen. Welke risico’s lopen kinderen die net iets te vroeg geboren worden? Groeien ze normaal op, net als voldragen baby’s? Of is hun ontwikkeling te vergelijken met prematuurtjes die veel te vroeg zijn geboren? Kinderen die na een zwangerschap van 32 tot 35 weken komen, onttrekken zich vaak aan het zicht van de academische ziekenhuizen. Zodra het kan, mogen ze naar huis. Pas veel later kan het gebeuren dat ouders merken dat er toch iets met hun kind aan de hand is. Het kind is bijvoorbeeld motorisch minder vaardig, het kan gedragsproblemen vertonen of loopt op school achter.

het taalonderwijs is de oorzaak. In de eerste leerjaren moet gespeeld worden en niet geleerd, is de stellige mening van hoogleraar Sieneke Goorhuis-Brouwer, orthopedagoog en

Fotografie: Antoinette Borchert

spraakpatholoog.

en negen maanden zijn geworden.

Samen met onder andere neonatoloog Jorien Kerstjens werkt hij aan het Pinkeltjeonderzoek van het Take Care-programma. Hieraan doen 1.500 kinderen mee die zijn geboren tussen juni 2002 en mei 2003 en een controlegroep van 625 voldragen kinderen. Alle gegevens zijn afkomstig van de consultatiebureaus in de drie noordelijke provincies, Limburg en een deel van Noord-Brabant. De dossiers bevatten gegevens over groei en ontwikkeling, ziekenhuisgegevens en de uitkomsten van de reguliere onderzoeken van het consultatiebureau. Ouders en leerkrachten hebben vragenlijsten ingevuld over de ontwikkeling en het gedrag van de kinderen op vijfjarige leeftijd. De laatste meting wordt dit jaar op school gedaan, als de kinderen zes jaar

Achterstand Hoewel het onderzoek in volle gang is, signaleren Bos en Kerstjens enkele d de eerstetrends. Zo constateren ze dat deze groep op vierjarige leeftijd een zekere achterstand heeft. Bos: “We zien verschillen in motoriek en verstandelijke vermogens. Zo doubleren ze vaker op jonge leeftijd. Ook het IQ blijft wat achter. De eerste uitkomsten wijzen er op dat het goed is om deze groep kinderen beter te volgen.”

Problemen voorkomen Hoe kun je nu voorkomen dat deze kinderen achterstand oplopen? Bos: “We moeten eerst weten om welke kinderen het gaat. Niet al deze kinderen krijgen problemen. We zijn op zoek naar de factoren die een rol spelen. Was het kind ziek bij de geboorte of had het ademhalingsproblemen? Was de moeder ziek?” Externe factoren kunnen ook een rol spelen, zegt Kerstjens: “Welke moeders krijgen meerdere te vroeg geboren kinderen? Hoe zit het met moeders die roken?” Alles draait uiteindelijk om preventie. Kerstjens: “We willen weten of we problemen later voorkomen door juist de kinderen met het grootste risico binnen deze groep in een eerder stadium vaker te zien. Als je vroegtijdig preventieve maatregelen neemt, bijvoorbeeld door kinderen te laten behandelen door een fysiotherapeut of logopedist, kun je hopelijk voorkomen dat kinderen later een achterstand oplopen.”

Dossiers uitpluizen “Er is heel weinig bekend over deze kinderen”, zegt hoogleraar neonatologie Arie Bos van het UMCG. “Ook internationaal is er nauwelijks onderzoek naar gedaan. Het gaat om een grote groep: jaarlijks worden er in Nederland zo’n 12.000 baby’s net iets te vroeg geboren.” 20

Ten onrechte ‘probleem geval’

Marjan Brouwers

Deelonderzoeken

Net te vroeg

Sommige kinderen ontwikkelen zich snel, anderen zijn trager. De trage kinderen worden te snel en vaak ten onrechte als ‘probleem’ bestempeld.



Triakel

Maart 2009, nr 1

“De politieke lobby die de ontwikkeling van het jonge kind problematiseert, is heel groot. Hun doel is: meer geletterde kinderen afleveren aan het eind van de basisschool. Dat is een prijzenswaardig streven, alleen de wijze waarop het wordt uitgewerkt is verkeerd. Het leidt tot een didactisering van de peuterspeelzaal en de eerste leerjaren van het basisonderwijs. En dat is contraproductief, want kinderen moeten op die leeftijd spelen en niet leren”, zegt Goorhuis. De hoogleraar ziet op de poli steeds vaker kinderen waar niets mis mee is, maar waarvan de leerkrachten vermoeden dat ze een taalachterstand hebben. “Kinderen die bij ons in de kliniek komen, testen we volgens de multidisciplinaire diagnostiek: het kind wordt onderzocht door een medisch team bestaande uit een KNO-arts, een audioloog/ akoepedist, een orthopedagoog en een logopedist. We brengen van dat kind de algehele ontwikkeling en de taalontwikkeling in kaart, we beoordelen de medische aspecten en het gehoor. Vaak is er een heel duidelijke oorzaak aan te wijzen waarom een kind niet goed spreekt: het gehoor werkt niet goed, het heeft een zwak leervermogen of er is een probleem met de anatomie van het spraakorgaan. Is de oorzaak duidelijk dan komen we met een behandeladvies.”

Onterechte doorverwijzing “De laatste jaren zien we een sterke toename van kinderen zonder taalproblemen die toch naar ons doorverwezen worden. Als we ze testen blijken deze kinderen geen taalachterstand te hebben en gewoon binnen de normale variatiebreedte van de ontwikkeling te zitten. Wij hebben een screeningsinstrument ontwikkeld om dat te kunnen meten. Je hebt kinderen die heel Gezond blijven

snel gaan en al voor hun derde jaar perfect spreken, maar de rest ontwikkelt zich langzamer. Die komen vanzelf op het goede punt uit, maar het duurt langer.” “Het probleem is dat het onderwijs de norm verengt. De slagboom tussen normaal en niet-normaal valt te snel. Dan krijg je een hele grote groep jonge kinderen met een vermeend taalprobleem. Vervolgens is de conclusie dat deze kinderen meer taalinput nodig hebben. Leerkrachten pakken allerlei programma’s waarbij taalontwikkeling ongeveer synoniem is met leren lezen en schrijven. Dat is niet gek, want als leerkrachten aan taal denken, denken ze aan lezen en schrijven. Maar bij peuters en kleuters moet je niet aan lezen en schrijven denken maar aan moedertaalontwikkeling. Je leren uitdrukken. Verhaaltjes leren vertellen. Als de extra taalinput daarop gericht was, had ik er niets op tegen. Wat scholen echter doen is cijfers en letters introduceren. Als je nu in groep 1 van de basisschool komt dan hangen overal borden met letters en naamkaartjes. Kleuters kunnen daar niets mee. Je kunt pas leren lezen en schrijven als je je normale moedertaal ontwikkeld hebt. Dat is een ingewikkeld proces waar kinderen pas eind groep 2 aan toe komen. We beginnen tegenwoordig al in groep 1 met de didactiek van groep 3. Dat gaat ten koste van het spontane spel dat juist zeer belangrijk is voor de taalontwikkeling van peuters en kleuters.” Gerard Meijer

21

Darmpoliepen zijn lastig op te sporen. Onderzoek moet uitwijzen of nieuwe technieken patiënten met het syndroom van Lynch voordeel opleveren.

Groningen neemt voortouw in onderzoek erfelijke darmkanker

Beter zicht

Genmutaties

Patiënten met het syndroom van Lynch hebben een verhoogd risico op kanker,

vooral in de dikke darm. Bij hen groeien poliepen in enkele jaren uit tot kanker. Door over de binnenkant van de dikke darm een kleurstof te spuiten hoopt men poliepen beter zichtbaar te maken. Twee nieuwe technieken maken het mogelijk ook de dunne darm van binnen te bekijken en van poliepen te ontdoen. Onderzoek moet duidelijk maken of Lynch-patiënten daadwerkelijk van deze technieken profiteren.

Tot voor kort heette erfelijke darmkanker nog hereditair nonpolyposis colorectaal carcinoom. Een mondvol. “Maar ook een term die de lading niet dekte,” zegt Jan Kleibeuker, hoogleraar Maag-darm-leverziekten. “Patiënten met erfelijke darmkanker hebben ook een verhoogd risico op andere vormen van kanker, zoals baarmoederkanker en kanker van de dunne darm.” Vandaar dat de laatste jaren over het syndroom van Lynch wordt gesproken, vernoemd naar de Amerikaan Henry Lynch. Bij patiënten met het syndroom van Lynch staat het risico op dikkedarmkanker op de voorgrond. “Mensen met een aanleg voor dit syndroom hebben een kans van vijftig tot zestig procent om ooit dikkedarmkanker te krijgen. Vrouwen hebben daarnaast een kans van ongeveer vijftig procent op baarmoederkanker. De kans op het krijgen van een andere vorm van kanker ligt veelal onder de tien procent.”

Kleurstofspray Bij mensen met een erfelijke aanleg voor het syndroom van Lynch wordt geregeld in de dikke darm gekeken. Ziet men poliepen, mogelijke voorstadia van darmkanker, dan worden deze weggehaald en onderzocht. “Bij Lynch-patiënten groeien poliepen relatief snel uit tot kanker,” aldus Kleibeuker. “Daarom wordt dit darmonderzoek bij hen elke twee jaar herhaald.” Maar worden via dit darmonderzoek wel álle kwaadaardige poliepen opgespoord? “Daar werd aan getwijfeld,” zegt maag-darm-leverarts Jan Jacob Koornstra. “Door over het darmslijmvlies een blauwe kleurstof te spuiten worden meer, vooral kleinere, poliepen ontdekt.” Maar groeien die kleine poliepen ook uit tot kanker? Voor Maagdarm-leverziekten was die vraag aanleiding om een onderzoek op te zetten. Koornsta: “Bij patiënten met een aanleg voor het 22

syndroom van Lynch willen we, met een tussentijd van twee jaar, twee keer een kijkonderzoek uitvoeren. De eerste keer bepaalt het lot of patiënten het standaardonderzoek krijgen of de nieuwe methode met de kleurstof. De tweede keer wordt bij iedereen de kleurstof gespoten. We willen op deze manier nagaan of in de groep patiënten die ook de eerste keer de kleurstofspray kregen, minder kanker wordt gevonden.” In totaal zullen 300 patiënten aan het onderzoek meedoen. Niet alleen in Groningen maar ook in Amsterdam (drie ziekenhuizen), Leiden en Nijmegen.

Videopil Patiënten met het syndroom van Lynch lopen ook een verhoogd risico op kanker in de dunne darm. “Tot voor enkele jaren vormde de dunne darm voor ons nog een black box,” aldus Koornsta. Maar de tijden zijn veranderd. “We beschikken nu, ook in Groningen, over twee technieken waardoor we de dunne darm niet alleen van binnen kunnen bekijken, maar daar ook ingrepen kunnen verrichten. Kijken doen we met de capsuleendoscopie ofwel de videopil, poliepen weghalen gebeurt via dubbele-ballon endoscopie.” De videopil bevat een lampje, een camera, een batterij en een zendertje. Eenmaal ingeslikt maakt deze pil twee foto’s per seconde. In de acht uur durende reis door het maagdarmkanaal maakt de videopil meer dan vijftigduizend opnamen. Al die foto’s worden naar een recorder verstuurd die de patiënt bij zich draagt. Aan de arts om de tienduizenden foto’s van de dunne darm, versneld afgedraaid als een filmpje, te beoordelen. Koornstra: “Met deze videopil kun je veel zien, maar mogelijke afwijkingen kun je er niet mee weghalen.”



Triakel

Maart 2009, nr 1

Opstropen dunne darm Daarvoor is de dubbele-ballon endoscoop bedacht. “Dat is een kijkslang met daarover heen een tweede slang. Beide zijn voorzien van een ballon, die men op kan blazen en weer leeg kan laten lopen. Door de ballonnen op te blazen kunnen beide slangen in de dunne darm worden vastgezet. Wanneer men de ballon van de binnenslang leeg laat lopen, kan deze verder in de dunne darm worden geschoven en daar – met een opgeblazen ballon - opnieuw worden vastgezet. Trekt de arts vervolgens de binnenslang terug tot tegen de ballon van de buitenslang, dan wordt het stuk dunne darm tussen beide ballonnen als een harmonica in elkaar geschoven. Op deze manier wordt de dunne darm steeds in kleine stapjes opgestroopt, waardoor een kijkslang kan worden gebruikt die aanzienlijk korter is dan de dunne darm. Via de binnenslang worden instrumenten ingebracht om poliepen te verwijderen.” Met financiële steun van KWF Kankerbestrijding zijn we eind januari met een dunne-darmonderzoek gestart, aldus Koornstra. “We willen weten of het zinvol is om patiënten met het syndroom van Lynch het videopil-onderzoek, zo nodig gevolgd door dubbele-ballon endoscopie, te laten ondergaan. Kunnen we op deze manier kanker bij deze patiënten voorkómen?” Groningen trekt ook in dit landelijke onderzoek de kar. Naast de eerder genoemde zes ziekenhuizen doen ook het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en de UMC’s van Maastricht en Rotterdam mee. In totaal zullen 200 patiënten twee keer, met een tussenperiode van twee jaar, worden onderzocht.

Patiënten met het syndroom van Lynch kunnen een mutatie in één van vier genen hebben. Het gaat om reparatie-genen, stukjes DNA die ervoor zorgen dat beschadigd DNA weer wordt hersteld. Een verandering in één van de vier genen betekent dat DNA-schade blijft bestaan, waardoor een cel verandert in een kankercel. “Bij de helft van de Lynchpatiënten vinden we een mutatie in één van de vier genen,” aldus Robert Hofstra, hoogleraar Genetica. “Maar in zo’n tachtig procent van de patiënten die op klinische gronden niet het syndroom van Lynch hebben, maar daar wel sterk van worden verdacht, kunnen we in die genen geen mutaties vinden.” Hebben deze mensen wel of niet het syndroom van Lynch? Hofstra doet daar onderzoek naar. “Het is mogelijk dat deze mensen een mutatie in een gen hebben, dat nog nooit eerder met het syndroom van Lynch in verband is gebracht. Voor dit idee hebben we echter geen aanwijzingen kunnen vinden. Een andere mogelijkheid is dat nog niet alle mutaties in de vier bekende genen bekend zijn. Daar richten we nu onze aandacht op.” Bij zijn erfelijkheidsonderzoek zal Hofstra zeker gebruik gaan maken van het Parelsnoer Initiatief, een verzameling van lichaamsmateriaal van patiënten, afkomstig van alle universitair medische centra. Erfelijke dikkedarmkanker vormt één van de speerpunten van Parelsnoer.

Henk Hellema

Gezond blijven

23

S I EC K M E E S T E R S & C H I R U R G I J N E N

De onbezonnen mens. Kwakzalverij en bijgeloof Kwakzalverij heeft te maken met (wan)hoop en uitzichtloosheid. Als reguliere medici geen antwoord hebben, vluchten patiënten in de armen van charlatans met mooie praatjes en geweldige anekdotes als bewijsmateriaal. Petrus Camper, later hoogleraar in Groningen, sprak in 1758 in Amsterdam in zijn oratie: “De hoop voedt de zieken. Zij raadplegen derhalve de dienaren der mysteriën en der geheime plechtigheden, astrologen en duivelbezweerders. En als dan door goed geluk, niet door hun leer, maar door een bijzondere weldaad der Natuur, uit tienduizend er één aan verder lijden ontkomt, dan roepen zij terstond uit, dat de geneeskunde onzeker is en nutteloos. Zó onbezonnen en veranderlijk is het menselijk geslacht.”

Kuren Het te rade gaan bij kwakzalvers heeft niets te maken met het intellectuele niveau van mensen. Een van de meest beroemde wetenschappers uit de geschiedenis, Charles Darwin, onderwierp zich er aan. Sinds de terugkeer van zijn reis met HMS Beagle in 1836 ging hij gebukt onder allerlei vervelende klachten die zijn functioneren ernstig belemmerden. Zijn arts kon niet goed zeggen wat hem mankeerde en wist geen adequate behandeling. Darwin was ten einde raad en besloot zich ondanks zijn scepsis op te laten nemen voor een waterkuur. Hij onderwierp zich aan koude douches, kompressen en water met homeopathische middelen. Darwin voelde zich na enige tijd beter. Hij kon door de therapie

24

echter geen wetenschappelijk werk verrichten en klaagde dat zijn hersenen niet functioneerden. Na de dood van zijn geliefde dochter in datzelfde kuuroord, stopte hij met zijn baden. Hij probeerde later nog kettingen met koperen en zinken draden, als vorm van elektrische therapie maar hield ermee op nadat hij uitslag kreeg in zijn nek. De kwakzalverij was een sterk maatschappelijk fenomeen in het begin van de 19e eeuw. Zo sterk dat de Maatschappij tot Nut van ’t algemeen meerdere malen een prijsvraag uitschreef over dit onderwerp. De prijswinnaar van 1810, J.F. Sebastian, wiens zoon later hoogleraar Geneeskunde in Groningen zou worden, schreef dat het enige dat hielp was, “de ligtgeloovigheid en vertrouwen op Kwakzalvers en hunne middelen wegtenemen.”

‘ingestraalde’ water uit het einde van de 20e eeuw nog heel bekend in de oren. Het is de vraag of wij in onze tijd wel objectief blijven bij grote, gezondheidsbedreigende calamiteiten. Waarschijnlijk niet. Zelfs een maatschappelijk fenomeen zoals overgewicht wordt door kwakzalvers nog steeds uitgebuit met de meest bijzondere diëten, pillen, drankjes en ander wondermiddelen. Velen trappen daar nog steeds in, hoopvol over een snelle en makkelijke remedie tegen vetzucht. Niets is zo onbezonnen als de mens. Rolf ter Sluis

Instralen In 1918 werd de wereld geteisterd door de Spaanse griep. De ziekte greep snel om zich heen en eiste ongelooflijk veel slachtoffers. Medici konden slechts algemene, symptoombestrijdende adviezen geven. In deze haast apocalyptische stemming, vlak na de Eerste Wereldoorlog, vluchtten de mensen in bijgeloof en kwakzalverij. Menig handelaar sloeg hier een slaatje uit. Abdijsiroop, mentholsnuif of zelfs een rode bieten-dieet zijn voorbeelden die veel beloofden, maar niets waarmaakten. De abdijsiroop bleek dik suikerwater met kaneel. Er bestond speciaal rood en blauw elektrisch water. Dan klinkt het modernere



Triakel

Maart 2009, nr 1

Gezond blijven

25

De polikliniek Mamma-Ovarium-Carcinoom (MOC-poli) van het UMCG bestond vorig jaar tien jaar. Het is een multidisciplinair spreekuur voor vrouwen met een erfelijk sterk verhoogd risico op borst- en eierstokkanker.

Met behulp van DNA-onderzoek kan de erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker worden opgespoord, nog ver voordat de ziekte optreedt. Vrouwen die een aanleg in het BRCA1- of BRCA2-gen dragen (vijftien procent van de onderzochte vrouwen) hebben een kans van tot 80 procent op borstkanker en tot 60 zestig op eierstokkanker. Zij kunnen dan terecht op de polikliniek Mamma-Ovarium-Carcinoom (MOC-poli). Daar

Fotografie: Antoinette Borchert

Samenwerking van disciplines leidt tot een betere zorg

Levensbedreigende genen

komen zij voor de zware keuze te staan tussen preventief opereren of



periodieke controle. En dan is een goede begeleiding cruciaal.



Voor vrouwen met erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker zijn er twee mogelijkheden: primaire en secundaire preventie. In het eerste geval worden de nog gezonde organen preventief verwijderd. Een afgezette borst kan gereconstrueerd worden, al is dit niet meer dan een reconstructie van de vorm en niet van de functie van de borst. Het is een zware ingreep, met kans op complicaties. Ook de eierstokken kunnen weggenomen worden. Operatief is dit een minder zware ingreep, maar ook met grote consequenties. Met deze operaties is wel de kans op kanker in deze organen tot een heel klein restrisico gereduceerd. In het geval van secundaire preventie vindt er voorlopig geen preventieve ingreep plaats. De vrouw laat zich periodiek controleren om een eventueel carcinoom zo vroeg mogelijk op te sporen. Daartoe komt zij elk halfjaar op de MOC-poli, waar naast lichamelijk onderzoek ook mammografie/MRI plaatsvindt en gynaecologisch onderzoek met echoscopie. Wanneer er kanker wordt geconstateerd, is snel ingrijpen geboden. Secundaire preventie blijkt voor eierstokkanker helaas niet effectief, zo is uit evaluatieonderzoek na tien jaar MOC-poli gebleken.

Impact De vrouw is altijd gebaat bij vroegtijdige opsporing: zij heeft dan meer kans op genezing. Het ontdekken van de erfelijke aanleg heeft echter een enorme impact. “Die begint al bij kankergevallen in de familie,” merkt klinisch geneticus Jan Oosterwijk op. “Dat is ook de reden waarom de vrouwen genetisch onderzoek laten doen. Maar de confrontatie met een slechte uitslag komt altijd hard aan, hoe uitgebreid er vooraf ook over gesproken is. Als de vrouw vervolgens kiest voor een preventieve ingreep, 26

heeft dat impact op haar lichaam, psychisch welbevinden en seksualiteit. Kiest zij voor periodieke controle, dan is er elk halfjaar de stress of er iets gevonden wordt of niet.”

Zware keuze “De keuze valt vaak in een roerige levensfase van de vrouw, op een leeftijd tussen de 30 en 45 jaar,” licht hoogleraar oncologische gynaecologie Marian Mourits toe. “Daarom besteden we veel aandacht aan de enorme impact van de ingrepen. We bespreken de timing van de keuzes en geven de vrouwen handvatten om ermee om te gaan. Wanneer het gaat om preventieve borstamputatie, krijgen de vrouwen bijvoorbeeld een DVD mee, waarin zes vrouwen vertellen over hun beslissing. Waarom hebben zij wel of niet gekozen voor operatie? We hopen dat onze patiënten zich in één van deze vrouwen herkennen.” “We werken ook samen met een psycholoog, die de vrouwen begeleidt die hebben gekozen voor de preventieve operatie. Hij toetst of zij hun besluit in alle vrijheid hebben genomen. Ook kan hij na de operatie psychologische begeleiding bieden. Wanneer vrouwen overwegen een preventieve borstamputatie te laten verrichten, krijgen ze ook een gesprek over borstreconstructie met de plastisch chirurg.”

Praatpoli “We zijn overwegend een praatpoli,” haakt oncologisch chirurg Jaap de Vries in. “We hebben gemiddeld meer tijd per patiënt dan doorgaans in een spreekuur het geval is. We trekken vooral meer tijd uit voor op de patiënt toegesneden raadgeving. Dan gaat het over timing van de ingrepen, wel of niet reconstructie,

seksualiteit, wel of niet hormoonbehandeling, gezinsplanning, enzovoort. We bepreken de wenselijkheden, de mogelijkheden, de consequenties… Het is voor een vrouw lastig daarover te praten, als zij nog niet ziek is. We besteden er dan ook verschillende sessies aan.” “Daarbij sturen we op de keuze die de meeste kans op succes heeft,” vult Mourits aan. “Bij de aanleg voor eierstokkanker is dat vrijwel altijd een operatie. Omdat de methode om deze vorm van kanker op te sporen niet effectief is, kiest 75 procent van de vrouwen met een aangetoond risico direct voor preventieve chirurgie. De andere 25 procent kiest er later voor, nadat de gezinsplanning compleet is. Uiteindelijk kiezen vrijwel alle vrouwen voor preventieve eierstokverwijdering. De opsporingsmethode voor borstkanker is wel effectief, al is het optimale schema nog niet uitgekristalliseerd. Van de vrouwen bij wie een verhoogd risico op borstkanker is geconstateerd, kiest in het UMCG 27 procent voor preventieve chirurgie, de rest laat zich periodiek controleren.”

Coördinatie

effectiviteit van hun zorg te evalueren en te verbeteren.

Toekomstige zorg De zorg op de MOC-poli is relatief nieuw. In 1994 is de erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker ontdekt. Oosterwijk: “Pas toen konden vrouwen hierop worden onderzocht en uitsluitsel krijgen. Een paar jaar later, in 1998, hebben wij de MOC-poli opgericht. De poli is een voorbeeld van toekomstige zorg: er zal steeds vaker voorspellend DNA-onderzoek gebruikt worden, waardoor steeds meer mensen met een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen de keuze hebben voor preventiemogelijkheden. Dat is maatwerk. Aan de ene kant is dat mooi: in het geval van erfelijke kanker is de kans op genezing vaak groter, hoewel we genezing natuurlijk nooit kunnen garanderen. Aan de andere kant zadel je mensen met een slechte uitslag op met kennis die hen levenslang als het zwaard van Damocles boven het hoofd hangt. Het is vooral zaak om hen een goed vangnet te bieden.” Maarten Bunt

Om het medische traject niet te belastend te maken is een goede coördinatie van de zorg in de MOC-poli nodig. MOC-polimedewerker Grieteke Dijkhuis zorgt daarvoor: zij coördineert het complexe zorgpad waar de vrouwen doorheen gaan en waarop ze veel partijen tegenkomen. Voor een goede afstemming van de multidisciplinaire zorg heeft de poli een eigen elektronisch patiëntendossier ontwikkeld. De artsen kunnen daarmee gemakkelijk elkaars gegevens raadplegen, snel een gezamenlijke brief aan de huisarts genereren en analyses verrichten om de Gezond blijven

27

Steeds meer ouderen hebben op hoge leeftijd nog hun eigen tanden en kiezen. Goede mondzorg is essentieel om te voorkomen dat zij onnodig ongemak en pijn lijden doordat hun gebit te snel achteruit gaat.

Mondzorg bij kwetsbare ouderen Fotografie: Jeroen van Kooten

Tweemaal daags tanden poetsen is voor veel kwetsbare ouderen een enorme opgave. Zelf naar de tandarts gaan, lukt vaak niet meer. Bij opname in een verzorgings- of verpleeghuis blijkt pas hoe slecht het gebit eraan toe is. Een nieuwe richtijn voor verpleeghuizen moet hier verbetering in brengen. Een goede zaak, vindt Rob Schaub, hoogleraar Tandheelkundige

Blijven poetsen

Zorgverlening in het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG.

Tandenpoetsen hoort er gewoon bij

Wordt een bewoner dan boos en mogen we niet helpen, dan gaan we de strijd niet aan. Dan doen we wat

Marinca Boere werkt als verzorgende

we kunnen, bijvoorbeeld door een

met dementerende ouders in De Cir-

cordisol mondspray aan te bieden.

kel, onderdeel van Dilgtoord in Haren.

We hebben nu een mevrouw die over

Tandenpoetsen hoort er wat haar

tandpijn klaagt tegen haar dochter,

betreft gewoon bij.

maar daarover niets wil zeggen tegen

“Ik vind dat goede mondzorg gewoon

ons. Ze heeft de tandarts al twee keer

bij mijn werk hoort. Net als wassen en

weggestuurd. Volgende week is de

helpen met eten. Ik heb wel collega’s

dochter erbij als de tandarts komt,

die er vies van zijn. Een van onze be-

dus hopelijk laat ze hem dan wel toe.

woonsters haalt soms haar kunstgebit

Deze mensen kunnen ook moeilijk

uit haar mond, likt het af en geeft

aangeven dat ze pijn hebben. Ze

het dan aan een van ons. Ik heb daar

ervaren pijn vaak ook anders. Daar

geen problemen mee. Even schoon-

letten we dus heel goed op, maar

maken, omspoelen en klaar.

soms gaat het niet. Dan kun je later

Mensen die hun eigen tanden nog

terugkomen. Of even een collega vra-

hebben zorgen daar soms best goed

gen of ze het overneemt. Een ander

voor. Vaak willen ze niet dat we

gezicht wil wel eens schelen. Wij zien

daarbij helpen. Als iemand er nog

mondzorg als een goede gewoonte.

redelijk goed uit ziet en zelf wil

Met geduld en begrip lukt het wel.”

tandenpoetsen, kijken we dat de eerste weken aan. Gaat het toch niet goed, dan bieden we onze hulp aan.

28

Dankzij de sterk verbeterde mondzorg van de laatste decennia behouden steeds meer ouderen hun eigen gebit, al dan niet aangevuld met bruggen, kronen en gedeeltelijke kunstgebitten. Juist die eigen tanden en kiezen kunnen voor problemen zorgen, schetst Schaub. Hij is vooral bezorgd over kwetsbare ouderen, die nog thuis wonen. “Dat is een snel groeiende groep. Als gevolg van meerdere beperkingen worden ze steeds afhankelijker en kunnen ze bijvoorbeeld niet meer zelfstandig naar de tandarts. Het is belangrijk dat er meer aandacht komt voor deze groep.” Daarnaast zijn er de zeer kwetsbare ouderen die volledig afhankelijk zijn van de hulp van anderen, inclusief hulp bij de mondzorg. Deze ouderen verblijven vaak in verzorgings- en verpleeghuizen.

Cariës-epidemie Dat het eigen gebit van ouderen vaak in slechte staat verkeert, komt niet alleen door verwaarlozing van de mondzorg, zegt Schaub. Die gebitten hadden een slechte start door de cariës-epidemie in de periode 1930 tot 1970. “Je moet je voorstellen dat mensen in de crisisjaren, tijdens de oorlog en de wederopbouw vooral bezig waren met overleven. Mondzorg had geen prioriteit en men koos voor het kunstgebit. Dat zie je terug bij veel ouderen. Met het vorderen van de tijd, de verbetering van mogelijke behandelingen en de opkomst van fluoride in tandpasta werden gebitten beter. Gebitten bleven behouden, maar met veel vullingen, kronen en andere voorzieningen. Dat zien we bij mensen van boven de 45 jaar.



Triakel

Maart 2009, nr 1

En dus toenemend ook bij ouderen. In feite zijn die gebitten verzwakt en hebben ze veel zorg nodig.”

Achteruitgang Die verzwakte gebitten kunnen snel achteruit gaan als ouderen er niet goed voor zorgen. Schaub: “Mantelzorgers en thuiszorgmedewerkers proberen wel te helpen bij het tandenpoetsen, maar weten vaak niet goed hoe. Ze vinden het vaak ook lastig: stel je voor dat je het gebit van je moeder poetst. Verder blijven voedingsresten bij kwetsbare ouderen lang in de mond hetgeen cariës en ontsteking van het tandvlees bevordert. Als deze ouderen dan worden opgenomen in het verpleeghuis, blijkt hun gebit echt heel slecht te zijn. Familieleden zijn zich daar niet altijd van bewust en begrijpen de achteruitgang van de mondgezondheid soms niet.” Het behandelen van ouderen is niet altijd even eenvoudig, weet hij uit ervaring. “Als een patiënt de kaken stijf op elkaar houdt als je een kies wilt trekken, kun je twee dingen doen. Je kunt vooraf premedicatie toedienen en toch doorzetten met alle gevolgen van dien of je kunt er gewoon van afzien. Soms is niet behandelen dan voor de oudere beter. Vaak ook word je pas ingeschakeld als de oudere pijn heeft. Het gaat dan veel vaker om ontstoken tandvlees dan om nieuwe cariës. Lukt het om te helpen, dan is de dankbaarheid vaak groot.”

kwijt. Als de kaak slinkt, zit een prothese vaak niet meer lekker. Bewoners doen de prothese uit en vergeten waar ze het hebben gelaten. Kwetsbare ouderen kunnen moeilijk wennen aan een nieuw gebit, dus raad ik het liever af.”

Tijdrovend In verzorgingshuizen zit hulp bij de mondzorg niet in het pakket. In het verpleeghuis wel: dan valt het onder de ABWZ. Toch constateert Schaub dat de mondzorg in veel verpleeghuizen nog te wensen overlaat. “Tandenpoetsen kost tijd. En het is al zo druk ‘s ochtends en ‘s avonds. Mondzorg is lastig in te passen in het dagritme.” De nieuwe richtlijn moet hierin verbetering brengen. Schaub: “De bedoeling is dat verzorgenden in verpleeghuizen deskundiger worden als het gaat om mondzorg en dat ze het een goede plaats geven in het dagritme. Ook worden coördinatoren opgeleid om de mondzorg goed aan te pakken. Zo willen we onnodig ongemak en soms pijn bij ouderen proberen te voorkomen. Daar waar verzorgenden de mondzorg goed oppakken lukt dat goed.” Marjan Brouwers

Hij maakt soms nieuwe protheses voor ouderen. “Hoewel kunstgebitten gemerkt zijn, raken ze in verpleeghuizen nogal eens

Gezond blijven

29

Met een grote verzameling gegevens kun je wetenschappelijk verantwoorde uitspraken doen. Het UMCG heeft als eerste gegevens aangeleverd voor de landelijke biobank Parelsnoer

Zorgen dat patiënten ondanks hun pijn toch blijven bewegen, dat is het doel van de artrosepoli. “We moeten de patiënt ervan overtuigen dat hij de oplossing zelf in huis heeft.”

Parels

Artrose is níet onschuldig De afdeling Maag-, darm- en leverziekten van UMC

Velen zien het als een onschuldige kwaal. Artrose, dat is toch dat bejaarden last hebben van een

Groningen was in november de eerste die gegevens

knie of een heup, door versleten kraakbeen? Hoogleraar Orthopedie Sjoerd Bulstra weet beter:

aanleverde voor Parelsnoer. Met deze nieuwe bio-

artrose kan een ernstig invaliderende ziekte zijn, die álle gewrichten kan treffen – óók die van

bank beschikken onderzoekers van de acht UMC’s

jongeren. “Een kaal hoofd van een chemokuur, of hart- en vaatziekten, daar schrikken mensen van.

straks over veel meer patiëntgegevens.

Maar ook artrose is een ernstige aandoening. Het kan het begin zijn van een vicieuze cirkel van

Fotografie: Jeroen van Kooten

pijn, gebrek aan lichaamsbeweging, nog minder beweging, nog meer pijn, depressie en uiteindelijk

Terwijl Parelsnoer werd uitgewerkt, gingen de maag-darmleverartsen door met hun Initiative on Crohn en Colitis (ICC). De centrale database hiervan is inmiddels gereed en gekoppeld aan Parelsnoer, maar ook het eerste onderzoek op basis van de verzamelde patiëntgegevens is al gepubliceerd. “Het eerste wat je dan kunt doen, is de grotere gegevensverzameling simpelweg beschrijven. Hoeveel mensen met de ziekte van Crohn of Colitis hebben bijvoorbeeld gewrichtsklachten? Met welke medicatie werd het vaakst een operatie voorkomen? Dat geeft al veel inzicht in de ziekte en het beloop.” Komt dit ten goede aan de patiëntenzorg? Dijkstra: “Met deze studies in de hand kun je wellicht in de toekomst een behandeling kiezen die ’t best past bij de individuele patiënt: zorg op maat.” Jos Overbeeke

Eén en ander had wat voeten in de aarde. Iedereen moest zijn data nu op dezelfde manier vastleggen. “We hadden tijd nodig om hierover afspraken te maken, maar we zijn er goed uitgekomen. Bovendien hadden we een businessplan opgesteld: onze verzamelde gegevens zouden we eventueel kunnen verkopen aan geïnteresseerden, zoals farmaceutische bedrijven, om zo uit de kosten te komen. We waren al in gesprek met een aantal bedrijven.”

Acht parels Toen de NFU, de Nederlandse Federatie van umc’s hoorde van ons voornemen, wilde deze het naar een hoger plan tillen. Niet alleen voor chronische darmontstekingen moest er zo’n systeem komen, ook voor andere ziekten. Acht aandoeningen ‘parels’ - werden uitgekozen, en per ziekte werd één academisch centrum aangewezen als landelijk coördinator. Het Parelsnoer Initiatief was geboren en Economische Zaken stelde 35 miljoen euro ter beschikking. 30

Acht parels In Parelsnoer worden patiëntgegevens uit alle acht umc’s van acht chronische ziekten gekoppeld: • Cerebro Vasculair Incident • Diabetes • Erfelijke darmkanker • Inflammatoire darmziekten • Leukemie, myeloom en lymfoom • Neurodegeneratieve hersenziekten • Nierfalen • Reuma



Triakel

Maart 2009, nr 1

wat artrose is, en waarom bewegen zo goed voor ze is. In samenwerking tussen orthopeed, nurse practitioner, fysiotherapeut en diëtist wordt een individueel trainingsprogramma opgesteld, dat de patiënt in een samenwerkende praktijk voor fysiotherapie volgt. Bulstra: “We kijken naar wat het gewricht aankan én naar wat de patiënt leuk vindt om te doen. Want eventjes bewegen is niet genoeg. Hij moet in beweging blíjven.”

Niet overbelasten Fotografie: Antoinette Borchert

“Om te beginnen moet je beseffen dat alle academische ziekenhuizen weliswaar dossiers bijhouden van hun patiënten, maar de meeste afdelingen zetten deze niet in één geautomatiseerde databank”, zegt Maag-darm-leverarts Gerard Dijkstra. “Als je iets wilt onderzoeken, moet je daarom eerst de beschikbare gegevens op een rij zetten, en dat kost tijd. Een tweede beperking van de huidige praktijk is dat de meeste afdelingen niet over genoeg patiënten beschikken om op basis alleen daarvan wetenschappelijke uitspraken te kunnen doen.” De acht umc’s wilden daar verandering in brengen. Dijkstra: “In 2003 hebben we het Initiative on Crohn en Colitis opgezet, rond twee chronische darmontstekingsziekten. Elke afdeling bracht zijn eigen patiëntdata onder in een biobank, en vervolgens zouden deze gegevens beschikbaar komen voor onderzoekers van andere UMC’s.”

hart- en longfalen.”

Om die vicieuze cirkel te doorbreken, of liever nog: te voorkomen dat hij ontstaat, heeft Bulstra twee jaar geleden op zijn afdeling een speciale artrosepoli opgezet. Het belangrijkste doel: zorgen dat patiënten, ondanks hun pijn, blijven bewegen. Bulstra: “Bij acute ontstekingsverschijnselen, is het goed als patiënten rust nemen. Maar daarna moeten ze door de zure appel heen: zorgen dat het pijnlijke gewricht soepel blijft, spieren kweken zodat het gewricht stevig omkapseld blijft, en afvallen, zodat de gewrichten ontlast worden. Dat vermindert de pijn en vergroot de mobiliteit.” Op de artrosepoli wordt onderzocht welke behandeling het beste is: een nieuw gewricht, behandeling met medicijnen, of een bewegingsprogramma. Voor een meerderheid van de patiënten is dat laatste de beste keus. Zij krijgen uitgebreide uitleg over

Gezond blijven

Veel patiënten moeten serieus afvallen; bijna driekwart heeft overgewicht. Nurse practitioner Alette Spriensma: “Op zich hoeft artrose geen klachten te geven. Als je het gewricht maar niet overbelast.” Ze vertelt over een mevrouw van 75 die op de wachtlijst stond voor een nieuwe knie. “Voordat ze geopereerd kon worden, moest ze afvallen. Maar tegen de tijd dat ze genoeg was afgevallen, was haar pijn verdwenen. De operatie kon afgeblazen worden. Met zo’n voorbeeld kun je patiënten stimuleren om door te zetten met het trainingsprogramma.” “Dat hun klacht zónder opereren het best te verhelpen is, kunnen veel patiënten maar moeilijk geloven,” vertelt Bulstra. “Motiveren, daar komt het dan op aan. We moeten de patiënt ervan overtuigen dat hij zélf een deel van de oplossing in huis heeft.” Spriensma: “Veel tijd investeren in de patiënt, dat is de kracht van de methode.” Dat er voor de behandeling nog geen Diagnose Behandel Combinatie is , is voor de afdeling nog een pijnpunt. Bulstra: “Eigenlijk kán dit helemaal niet, het is liefdewerk oud papier. Maar we onderzoeken de methode nauwkeurig. Zodra de effectiviteit ervan is aangetoond, kan ze op grotere schaal worden aangeboden.” Ralph Aarnout

31

Screening met multidetector CT-techniek maakt vroegtijdige signalering van longkanker mogelijk. Daardoor kunnen patiënten behandeld worden voor het te laat is.

Nieuwe CT-techniek blijkt zeer betrouwbaar Is het verstandig om rokers en andere risicogroepen te screenen op longkanker? Dat is de vraag die het NELSON-project probeert te beantwoorden. Het UMCG vervult een be-

Screenen

In de strijd tegen baarmoederhalskanker is er het uitstrijkje, in die tegen borstkanker de mammografie: nog voordat een patiënt klachten heeft, kunnen tumoren worden opgespoord. Voor een van de slechtst behandelbare vormen van kanker bestaat zo’n screening niet. Is het ook zinvol om risicogroepen preventief te screenen op longkanker? Dat is de vraag die centraal staat in het Nederlands Leuvens Longkanker Screeningsonderzoek (NELSON), een samenwerkingsverband tussen medische centra in Rotterdam, Groningen, Utrecht, Leuven en Haarlem. Als de sterfte door longkanker in een groep gescreende vrijwilligers met tenminste 25 procent daalt, beschouwen de onderzoekers de proef als geslaagd. De definitieve uitkomsten laten nog op zich wachten. Maar de eerste veelbelovende resultaten tekenen zich af: de gebruikte multidetector CT-scantechniek blijkt uitermate geschikt om longkanker in een zeer vroeg stadium op te sporen. Een revolutie?

Heidens karwei Een gigantisch project is het, de NELSON-studie. Niet minder dan 16.000 vrijwilligers nemen eraan deel, stuk voor stuk stevige (ex-)rokers, tussen de vijftig en vijfenzeventig jaar. Achtduizend van hen worden in een periode van vijf jaar tenminste drie maal gescand, de achtduizend anderen vullen alleen vragenlijsten in over hun gezondheid. Het UMCG neemt de scans bij tweeduizend van de achtduizend patiënten voor haar rekening; om de reguliere zorg niet in het gedrang te laten komen, vinden de screenings op zaterdagen plaats. Het is een heidens karwei, geeft hoogleraar longoncologie Harry Groen toe, 32

maar de enige manier om definitief vast te stellen of screenen zin heeft. “In de VS en Japan heeft men ook op longkanker gescreend, maar met minder deelnemers en zonder controlegroep. NELSON zit methodologisch veel beter in elkaar. Het is het grootste, beste en meest definitieve onderzoek op dit terrein.” Hoogleraar radiologie Matthijs Oudkerk leidt het onderzoek, samen met longarts Van Klaveren uit Rotterdam en epidemioloog De Koning uit Utrecht. Hij is opgetogen dat gebruik kan worden gemaakt van multidetector CT-techniek, de nieuwste vorm computertomografie, die zeer nauwkeurige isotropische volumemeting genereert. De techniek wordt nergens anders ter wereld voor screening ingezet. Met gebruikelijke CT-scans kunnen alleen dikke slices oftewel dwarsdoorsnedes gemaakt worden, legt Oudkerk uit. De computer moet dan uitrekenen hoe het weefsel tussen twee slices eruitziet. De nieuwe techniek maakt meerdere slices tegelijk, waardoor een beeld ontstaat dat in alle drie dimensies even nauwkeurig is.

Laten zitten Wordt op de scan een tumor gevonden die groter is dan 500 mm3, dan volgt direct nader onderzoek – veelal in combinatie met een behandeltraject. Mogelijke tumoren die kleiner zijn, laat men zitten, om drie maanden of een jaar later te controleren of ze gegroeid zijn. En dat is de grote vernieuwingsslag die in dit onderzoek wordt gemaakt. Doordat onregelmatigheden in de longen zó nauwkeurig in beeld kunnen worden gebracht, kan ook de groeisnelheid, de tumorverdubbelingssnelheid, zeer nauwkeurig bepaald worden. Is de verdubbelingssnelheid minder dan vierhonderd



Triakel

Maart 2009, nr 1

Fotografie: Jeroen van Kooten

langrijke rol in het onderzoek. De voorlopige resultaten zijn méér dan hoopgevend.

dagen, dan wordt ingegrepen. Is het meer dan vierhonderd dagen, dan wordt verder afgewacht en later opnieuw gescand. Nergens anders ter wereld wordt de beslissing om al of niet in te grijpen gebaseerd op de verdubbelingssnelheid van de tumor, legt Oudkerk uit. “De angst bestaat dat zo tumoren ongemoeid worden gelaten die misschien heel gevaarlijk zijn. Maar deze techniek blijkt zeer betrouwbaar. Bij slechts één Groningse patiënt ontwikkelde zich in de tijd tussen twee scans een gevaarlijke tumor. Op een groep van tweeduizend patiënten is dat een zeer goede score.”

Vroeg stadium Het verraderlijke aan longkanker is dat patiënten pas merken dat er iets scheelt, als het al te laat is. Ze gaan naar de dokter als hun sigaret ze niet meer smaakt, ze veel beginnen te hoesten en ademhalen pijnlijk wordt. Tegen die tijd is de tumor vaak al uitgezaaid en kan de patiënt in veel gevallen enkel nog palliatief behandeld worden. Jaarlijks overlijden in Nederland zo rond de 9000 patiënten aan longkanker. Enkele tientallen vrijwilligers mogen inmiddels van geluk spreken dat ze aan de NELSONstudie deelnamen: bij ongeveer twintig van de tweeduizend deelnemers werd bij de eerste scan een tumor aangetroffen. Van de patiënten die uit voorzorg na drie maanden opnieuw worden gescand, wordt zo’n 6 procent doorverwezen voor behandeling. Het goede nieuws is: van de tumoren die tijdens de screenings worden gevonden, is zo’n vijfenzeventig procent in een zeer vroeg en goed behandelbaar stadium. De overige 25 procent is verder gevorderd, maar veelal niet uitgezaaid. Voor deze

Gezond blijven

patiënten is in het UMCG een speciaal kortdurend zorgtraject ingericht. Groen vertelt er met gepaste trots over: binnen twee dagen is de diagnose afgerond, binnen twee weken is de operatie achter de rug. Als de patiënt dat wil tenminste; sommige oudere patiënten doen het liever wat rustiger aan.

Minder puncties Zo’n vijfenhalf jaar wordt er inmiddels aan de NELSON-studie gewerkt en de definitieve cijfers zullen nog meerdere jaren op zich laten wachten. Oudkerk: “Het klinkt beroerd, maar er moeten eerst mensen overlijden, voor je iets kunt zeggen over een eventuele mortaliteitsdaling.” Dat zoveel tumoren in een vroeg stadium worden opgespoord, is echter een eerste voorzichtige aanwijzing dat screenen zinvol is, meent hij. Een belangrijk voordeel aan de screeningsmethode is dat de patiënt er zo weinig van merkt. Hij kan zijn kleren aanhouden en voor hij er erg in heeft, is de scan voltooid. Omdat de methode zo nauwkeurig is, blijven de patiënt bovendien veel puncties en biopten bespaard. Dat scheelt angst en onzekerheid. Alhoewel Groen ook de spanning die een preventieve scan oplevert niet wil uitvlakken. “Een CT-scan mag fysiek niet belastend zijn, maar bij preventief onderzoek ligt ook het gevaar van overmedicalisatie op de loer. Daar moeten we zeker oog voorhouden. We moeten ons best doen mensen zo lang mogelijk uit handen van de dokter te houden.” Ralph Aarnout

33

­

Risico’s beginnen al in de baarmoeder. Mogen vrouwen nog onbekommerd zwanger zijn? Lezingencyclus zet aan het denken.

Zwanger van een patiënt

Mandema-stipendia voor talentvolle artsonderzoekers Twee recent gepromoveerde artsen van het UMCG hebben de eerste Mandema-stipendia ter waarde van 100.000 euro ontvangen. Deze persoonsgebonden beurs ondersteunt artsonderzoekers bij het combineren van hun opleiding tot medisch specialist met het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Het Mandema-stipendium is vernoemd naar prof. dr. Enno Mandema (1921), emeritus hoogleraar Interne Geneeskunde in het UMCG.

De voortschrijdende technologie rond zwangerschap en geboorte en het feit dat ongeborenen nu ook patiënten kunnen worden, zijn niet enkel een zegen. De ontwikkelingen slepen haast onopgemerkt morele verantwoordelijkheden

Een universitair medisch centrum als het UMCG heeft behoefte aan artsen die onderzoekservaring hebben, breed georiënteerd en gepromoveerd zijn en bovendien uitstekend medicus zijn. Daarvoor is een lang opleidingstraject nodig van vaak meer dan zes jaar. Voor getalenteerde arts-onderzoekers die tijdens hun studie of vlak daarna hun proefschrift hebben afgerond en een academische carrière ambiëren, is de opleiding tot medisch specialist vaak een hindernis. Immers, gedurende de opleiding is er nauwelijks ruimte voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

met zich mee die al snel voldongen feiten lijken te zijn. Het Expertisecentrum Ethiek in de Zorg (EEZ) van het UMCG en Studium Generale organiseren dit voorjaar de lezingencyclus ‘Ethiek, technologie en zwangere lichamen’. In samenwerking met de vier noordelijke KNMG-districten geeft het EEZ bovendien drie workshops voor huisartsen, specialisten en paramedici.

Zelfbeschikkingsrecht in geding “De onbekommerde zwangerschap is voorbij”, stelt Marian Verkerk, hoogleraar Ethiek in de Zorg vast. ‘Je kunt je afvragen in hoeverre vrouwen zich nog voldoende veilig voelen om hun eigen pad te kiezen en de medische wetenschap niet over hun schouder te laten meekijken. Er wordt constant druk

34

Talent behouden

op vrouwen uitgeoefend om goed zwanger te zijn. Ze dienen zich voordurend te vergewissen van allerlei gevaren en risico’s en moeten rekening houden met de ongeboren patiënt. Kan een vrouw, die immers zelfbeschikkingsrecht heeft over haar eigen lichaam waarlangs foetale therapie moet plaatsvinden, zo’n behandeling weigeren? Hoe kijken anderen tegen zo’n weigering aan?’ Samen met universitair docent medische ethiek Els Maeckelberghe is Verkerk namens het EEZ initiatiefnemer van het programma ‘Ethics, technology, and pregnant bodies’, dat bestaat uit lezingen en workshops. De lezingen zijn voor alle geïnteresseerden toegankelijk; de workshops zijn vooral gericht op gynaecologen, verloskundigen, obstetrisch verpleegkundigen, huisartsen en artsen-in-opleiding. De laatsten worden aan de hand van praktijkcasussen geprikkeld om na te denken over de morele kwesties die zij zelf van belang vinden. Verkerk: ‘Het is goed er bij stil te staan dat keuzen die voortvloeien uit de wetenschap niet vanzelfsprekend zijn. De wetenschap staat vooraan als het gaat om wat goed en gezond zwanger zijn is, de praktijk staat bol met opvattingen daarover, maar die blijven meestal impliciet. Daarvan hopen we professionals bewust te maken. Iedereen wordt gevraagd zelf na te denken over vragen als: hoeveel druk vind je dat je als behandelend arts op een vrouw mag uitoefenen om het beste voor haar kind te doen?’

Fotografie: Jeroen van Kooten

Prenataal onderzoek, bijvoorbeeld van bloed of met behulp van echo’s, kan al tijdens een zwangerschap uitwijzen dat een foetus een afwijking of ziekte heeft. Soms is de aandoening voor de geboorte te corrigeren of te behandelen. Bijvoorbeeld wanneer een zwangere vrouw antistoffen maakt tegen het bloed van de foetus. Levensbedreigende foetale bloedafbraak kan dan met bloedtransfusies in de baarmoeder worden verholpen. Er zitten nog veel meer van dit soort interventies in de pijplijn, valt te lezen in ‘Foetale therapie. Update van de stand van de wetenschap’. Die publicatie van de Gezondheidsraad (27 mei 2008) rept ook over diëten of voedingssupplementen die een zwangere kan slikken om een stofwisselingsziekte van de foetus te behandelen. En over intra-uteriene behandeling van een middenrifsbreuk, een open rug of een hartklepdefect.

Het Mandema-stipendium is een logisch vervolg op het MD/ PhD-traject, dat studenten Geneeskunde en Tandheelkunde al de mogelijkheid biedt om hun studie te combineren met promotieonderzoek. Het stipendium is in 2008 ingesteld en zal jaarlijks aan maximaal drie kandidaten worden uitgereikt. (HE)

Om het enthousiasme voor het onderzoek tijdens de opleiding vast te houden en om deze talenten te behouden voor een toekomstige academische positie, ontwikkelde het UMCG het Mandema-stipendium. Behalve een persoongebonden geldbedrag van minimaal 60.000 euro, bestaat de ondersteuning ook uit begeleiding door een mentor en de opleider tijdens het traject.

KORT NIEUWS

Wervingscampagne voor zaaddonoren Het aantal zaaddonoren loopt sinds 2004 terug. In dat jaar werd een wetswijziging van kracht waardoor het anonieme donorschap werd opgeheven. De campagne ‘Doe het voor een ander’ wil mannen wijzen op de mogelijkheid om paren te helpen bij het vervullen van hun kinderwens. Ook via huisartsen wil het UMCG deze groepen benaderen.

Angela Rijnen



Triakel

Maart 2009, nr 1

Het eerste Mandemastipendium ging naar Martin de Borst en Terry Derks, respectievelijk in opleiding tot kinderarts en internist.

Gezond blijven

Het UMCG beschikt over een van de tien spermabanken in Nederland. Omdat het aantal donoren op dit moment gering is, kan slechts een beperkt aantal vrouwen behandeld worden met donorzaad. De afdeling Voortplantingsgeneeskunde is daarom op zoek naar mannen die zaaddonor willen worden.

Screening Iedere man die zaaddonor wil worden, krijgt een screening op eventueel aanwezige erfelijke afwijkingen. Daarna komen de donoren na overleg eenmaal per twee weken in het UMCG voor een donatie. Afhankelijk van de afspraken over het aantal vrouwen dat zwanger mag worden en de snelheid waarmee de zwangerschappen ontstaan, zijn de donoren een tot twee jaar aan het UMCG verbonden. (HE)

35

Veelbelovende nieuwe techniek bij kankeroperaties Deze nieuwe techniek wordt als eerste toegepast bij borstkanker, waarbij ook vaak lymfeklieren moeten worden weggenomen. De toepassing in lymfeklieren is een tussenstap naar de toepassing in tumoren. De chirurg maakt de klieren zichtbaar met een fluorescerende kleurstof en een lichtgevoelige camera. Het licht dat de fluorescerende stof produceert in het weefsel is niet met het blote oog te zien. Het heeft een bepaalde golflengte die alleen met deze camera is waar te nemen. De camera is aangesloten op een monitor, waarop de chirurg precies kan zien welk weefsel is aangetast. Het UMCG onderzoekt of de camera inderdaad het lichtgevende stofje in de patiënt goed zichtbaar

kan maken. Als dat zo is, zal onderzoek worden gestart waarbij ook de tumoren zelf tijdens operaties lichtgevend worden gemaakt. De techniek biedt eveneens perspectief voor de behandeling van andere soorten kanker, zoals eierstokkanker, huidkanker en kanker van het maagdarmkanaal. De verwachting is dat hierdoor de chirurgische behandeling van kanker ingrijpend kan veranderen. (HE)

Door overbelasting lopen veel hardlopers blessures op. Ruim een kwart van de deelnemers aan de 4 Mijl van Groningen raakte in de voorbereiding op het hardloopevenement geblesseerd. Rustiger trainen helpt niet om de kans op blessures te verminderen. Dat blijkt uit onderzoek van bewegingswetenschapster Ida Buist van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Volgens de Nederlandse atletiekunie lopen in Nederland maar liefst vier miljoen mensen hard. Wetenschappelijke belangstelling was er tot op heden vooral voor de topsporters: naar blessures bij ervaren hardlopers werd al veel onderzoek gedaan. Met haar onderzoek naar blessures bij beginnende hardlopers betreedt Buist een relatief onontgonnen gebied. Minder intensief trainen vermindert de kans op blessures niet. Uit het onderzoek blijkt ook dat beginnende lopers die het afgelopen jaar een blessure hebben gehad de meeste kans hebben op een hardloopblessure. Mannelijke beginnende hardlopers met een hogere BMI (Body Mass Index) lopen daarbij het grootste gevaar. (HE)

Foto: Henk Veenstra

Het UMCG doet klinisch onderzoek naar de toepassing van fluorescerende kleurstoffen tijdens kankeroperaties. Deze nieuwe techniek maakt de lymfeklier – en straks ook tumoren - lichtgevend zodat de chirurg precies kan zien welk weefsel hij moet wegnemen. De verwachting is dat in de toekomst hierdoor het aantal (her-)operaties en bestralingen bij borstkanker, en mogelijk later ook bij andere vormen van kanker, zal verminderen. Op 25 februari hebben chirurgen van het UMCG de techniek voor het eerst in Nederland succesvol toegepast. Het gebruik van fluorescerende kleurstoffen kan mogelijk bestraling na een borstsparende operatie en her-operaties voorkomen.

Kwart beginnende hardlopers raakt geblesseerd

KORT NIEUWS

UMCG start eerste internationale bachelor Geneeskunde

Fotografie: Jeroen van Kooten

Studeren en doceren binnen een internationale context. Dat is vanaf september mogelijk als de eerste internationale, Engelstalige bachelor geneeskunde in Groningen van start gaat. Geen simpele vertaling van de bestaande bachelor van G2010, maar

een variant die naast de zeven bekwaamheden ‘global health and healthcare’ als fundament heeft en Engels als voertaal. Binnen het UMCG zullen vanaf september buitenlandse én Nederlandse studenten gezondheid en ziekte bestuderen en onderzoeken binnen een internationale context. Het waarom van deze bachelor lijkt evident. Een groeiend aantal dokters komt elkaar ergens in de wereld tegen voor onderzoek en onderwijs. Twintig procent van de nieuw geregistreerde artsen in Nederland heeft bijvoorbeeld een opleiding in het buitenland gehad. Tel daarbij op: een wereld waarin de gezondheidszorg steeds meer beïnvloed wordt door sociale en politiek-economische consequenties van globalisering, artsen die steeds vaker patiënten uit verschillende landen en culturen behandelen en een groeiend aantal infectieziekten door het drukke verkeer van mensen over de wereld, en de noodzaak van de internationale bachelor is duidelijk. Plaatsing in deze bachelor zal via decentrale selectie worden geregeld. Daarnaast zullen de Saudische studenten die in september klaar zijn met hun voorbereidend programma, aan deze opleiding deelnemen. (MB)

Benoemingen Dr. Ido Kema is per 1 december 2008 benoemd tot hoogleraar Klinische Chemie, in het bijzonder de Neuro-endocrinologie en Oncologie. Hij werkt als hoofd bij de sectie Klinische Chemie in het Laboratoriumcentrum van het UMCG. Verder is hij lid van de Stuurgroep regionale samenwerking laboratoria UMCG en Medisch lab Noord. Kema richt zich in zijn onderzoek vooral op het ontwikkelen van nieuwe diagnostische methodes en geno-fenotype relaties. Het hiermee verkregen inzicht in (patho)-fysiologische processen draagt bij aan zinvol gebruik van biomarkers bij patiënten.

Dr. Jan van Deursen is per 1 januari 2009 benoemd tot honorair hoogleraar in de Moleculaire Biologie van cellulaire veroudering. Hij werkt als hoogleraar Biochemie / Moleculaire Biologie en hoogleraar Kindergeneeskunde aan de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota USA. Zijn benoeming vloeit voort uit de samenwerking tussen UMCG en Mayo Clinic op het gebied van verouderingsziekten. (HE)

Meer informatie is te vinden op www.rug.nl/umcg

36



Triakel

Maart 2009, nr 1

Gezond blijven

37

Wetenschaps agenda 12 maart

Refereeravond Noord-Nederlandse IC’s ‘Ritmestoornissen op de niet thoraxchirurgische IC: een update’ Doelgroep: intensivisten en intensivisten in opleiding 18.00-22.00 uur, Restaurant Van Tarel te Taarlo

Anatomische module ‘Liesregio’ Eerstejaars aios heelkundige (deel)specialismen 9.45-16.00 uur

lidatieartsen en verpleeghuisartsen en andere zorgprofessionals die geïnteresseerd zijn in orthopedische schoenaanpassingen. 8.45-16.30 uur

20 maart Cursus ‘Tinnitus: neurofysiologische basis, diagnostiek en behandeling’ Doelgroep: KNO-artsen, audiologen, psychologen en aios vanuit genoemde vakgebieden 9.15-15.30 uur

30 maart

23 maart

31 maart Regioavond Maag-Darm-Leverziekten Doelgroep: MDL-artsen, internisten, chirurgen, kinderartsen en aios

Cursus ‘Toegang tot de luchtweg’ Doelgroep: anesthesiologen en aios anesthesiologie vanaf het derde opleidingsjaar

Programma Discipline Overstijgende Cursussen (DOC) voor aios ‘Eigen praktijk of maatschap: bestuurlijke en financiële aspecten’ Doelgroep: aios in de OOR Noord- en OostNederland 8.45-17.00

16 maart

24 maart

Nascholingsbijeenkomst Consortium Psychiatrie Doelgroep: psychiaters en aios psychiatrie 15.45-20.30 uur

Oratie prof. dr. M.J.E. Mourits Leeropdracht: gynaecologische oncologie, in het bijzonder de endogene en exogene predispositie.

16 en 17 maart

Promotie M.A.C. Tanke Proefschrift: ‘Serotonin, cortisol and stress-related psychopathology, from bench to bed’ Promotor(es: prof. dr. J Korf, Prof. dr. P de Jonge

UMCG Seminar Series Molecular Medicine ‘Exploiting apoptosis pathways for cancer therapy’ Doelgroep: PhD students/post-docs (aio’s/oio’s), medisch specialisten en aios 16.00-17.00 uur

12 en 13 maart

Cursus Teach the Teacher 3 ‘Begeleiden, toetsen en beoordelen‘ Doelgroep: medisch specialisten met opleidingstaken in de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland. Isala Klinieken Cursus Teach the Teacher voor aios ‘Didactische basisprincipes’ Doelgroep: aios vanuit de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland

18 maart Promotie N. Folkeringa Proefschrift: ‘Pregnance-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia’ Promotor: prof. dr. J. van der Meer

19 maart UMCG Seminar Series Molecular Medicine ‘Systems analysis of apoptotic cell death signaling’ Doelgroep: PhD students/post-docs (aio’s/oio’s), specialists and specialists in training 16.00-17.00 uur, Onderwijscentrum UMCG

38

Lezing Ethics, Technology, and Pregnant Bodies ‘The Second Wave: Towards Responsible Inclusion of Pregnant Women in Research’ door prof. Anne Drapkin Lyerly

1 april Promotie K. Borenzstajn Titel: ‘Action and function of congulation factor X on cellular’ Promotor(es): prof. dr. MP Peppelenbosch, prof. dr. S Arseien 16.15 uur Workshop Ethics, Technology, and Pregnant Bodies ‘Zwangere vrouwen en/in medisch onderzoek’

2 april Anatomische module ‘Heup/enkelgewricht’ Doelgroep: eerstejaars aios heelkundige (deel) specialismen 9.45-16.00 uur

Refereeravond eerstelijn ‘Nefrologie’ Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, aios, praktijkondersteuners 19.00-22.00 uur

2 en 3 april

25 maart

Cursus ‘Teach the Teacher 1 Didactische basisprincipes’ Doelgroep: medisch specialisten met opleidingstaken vanuit de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland

Promotie T.M. Said Mahmoud Proefschrift: ‘Selection of non-apoptotic, DNA intact spermatozoa: an approach to improve sperm fertilization potential’ Promotor: prof. dr. J.A. Land

7 april Oratie prof. dr. A.J. van Winkelhoff Leeropdracht: medische microbiologie, in het bijzonder de microbiologie van de mondholte

Promotie R.E. Stewart Proefschrift: ‘A multilevel perspective of patients and general practitioner’ Promotor(es): prof. dr. B. Meyboom- de Jong, prof. dr. T.A.B. Snijders, prof. dr. F.M. Haaijer-Ruskamp

8 april Multidisciplinaire regioavond ‘Ketenzorg na traumatisch hersenletsel’ Doelgroep: revalidatieartsen, neurologen, neurochirurgen, traumatologen, psychiaters UCP en aios 17.30-21.30 uur

27 maart Cursus ‘De orthopedische schoen’ Doelgroep: aios revalidatiegeneeskunde, reva-



Triakel

Maart 2009, nr 1

Promotie C.J.M. Broers Titel: ‘De nurse practitioner; verpleegkundig specialist tussen care en cure’ Promotor: Prof. dr. D.J. van Veldhuisen 14.45 uur

Promotie N.C.A.J. Jansen Titel: ‘Cognitive functioning of children treated for acute lymphoblastic leukaemia with chemotherapy-only’ Promotor(es): Prof. dr. W.A. Kamps, Prof. dr. JM Bouma 16.15 uur

9 april UMCG Seminar Series Molecular Medicine ‘Embryonic stem cells and X-chromosome inactivation’ Doelgroep: PhD students/post-docs (aio’s/oio’s), medisch specialisten en aios 16.00-17.00 uur, Onderwijscentrum UMCG

14 april Oratie prof. dr. C.A.H.H. Daemen Leeropdracht: medische microbiologie, in het bijzonder tumorvirologie

20 en 21 april

7 en 29 mei

Cursus Teach the Teacher 2 ‘Onderwijs in de dagelijkse praktijk’ Doelgroep: medisch specialisten met opleidingstaken in de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland Medisch Spectrum Twente te Enschede

Cursus ‘Reflectieve professionaliteit voor opleiders’ Doelgroep: opleiders en supervisoren die begeleiding geven aan aios

22 april Nascholing ‘Jeugdgezondheidszorg’ Doelgroep: kinderartsen, artsen, verpleegkundigen en managers werkzaam in de jeugdgezondheidszorg en belangstellende professionals.

23 april Vaardigheidscursus voor huisartsen ‘Keel-, Neusen Oorheelkunde” Doelgroep: huisartsen 12.45-18.00 uur

24 april

Refereeravond eerstelijn Kindergeneeskunde Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, aios, praktijkondersteuners 19.00-22.00 uur

Workshop ‘Donatie- of obductievraag aan nabestaanden’ Doelgroep: medici, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers betrokken bij het stellen van de donatie- en obductievraag. 8.45-17.00 uur

16 april

7 mei

Openingscongres Maartenshof Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, specialisten, managers in de zorg

Cursus ‘Amputatie en revalidatie’ Doelgroep: aios revalidatiegeneeskunde, orthopedie en chirurgie in Noord-Nederland

UMCG Seminar Series Molecular Medicine ‘The genetic basis of QT interval and blood pressure variation’ Doelgroep: PhD students/post-docs (aio’s/oio’s), medisch specialisten en aios 16.00-17.00 uur, Onderwijscentrum UMCG

UMCG Seminar Series Molecular Medicine ‘Interaction analysis in the context of genomewide association studies’ Doelgroep: PhD students/post-docs (aio’s/oio’s), medisch specialisten en aios 16.00-17.00 uur, Onderwijscentrum UMCG

16 en 17 april Cursus Teach the Teacher 1 ‘Didactische basisprincipes’ Doelgroep: medisch specialisten met opleidingstaken vanuit de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland Het Roessingh te Enschede

17 april PAOT-NN Cursus ‘Parodontologie’ Doelgroep: tandartsen

11 en 12 mei Cursus ‘Teach the Teacher voor aios ‘Didactische basisprincipes’ Doelgroep: aios vanuit de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland

13-15 mei Symposium ‘Enhancing the first-year experience – EFYE 2009’ Doelgroep: docenten

14 en 15 mei Cursus ‘Teach the Teacher 2 Onderwijs in de dagelijkse praktijk’ Doelgroep: medisch specialisten met opleidingstaken vanuit de opleidingsziekenhuizen in de OOR Noord- en Oost-Nederland Isala Klinieken te Zwolle

15 mei PAOT-NN Cursus ‘Stralingsbescherming’ Doelgroep: tandartsen

19 mei Refereeravond eerstelijn ‘Cardiologie’ Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, aios, praktijkondersteuners 19.00-22.00 uur

25 mei Nascholingsbijeenkomst Consortium Psychiatrie Doelgroep: psychiaters en aios Psychiatrie 15.45-21.00 uur Lezing Ethics, Technology, and Pregnant Bodies ‘The making of the (un)born fetus’ door prof. Monica Casper

Voor gedetailleerde informatie over de hier genoemde activiteiten van het Wenckebach Instituut, werkgebied Postacademisch Onderwijs, kunt u terecht op www.wenckebachinstituut.nl. Via deze website kunt u zich ook inschrijven voor een bij- of nascholingsactiviteit. Bellen of mailen kan ook: 050-3613558 of [email protected]. De oraties vinden plaats in de aula van het Academiegebouw, Broerstraat 5 en beginnen in de regel om 16.15 uur. U vindt aankondigingen en samenvattingen van alle medische promoties vanaf twee weken voor de promotiedatum op de UMCG website, www.umcg.nl. Daar zijn na het uitspreken meestal ook de teksten van oraties te vinden. 39

Foto: Universiteitsmuseum

Voorkomende stenen Duizenden jaren lang is gezocht naar middelen om ziektes te voorkomen of zieken te genezen. Ook stenen werden daarvoor gebruikt. Kleur, vorm en trillingen vanuit de stenen behielden of herstelden de balans. Zonder wetenschappelijk bewijs maar vanuit een folkloristische overlevering prezen alternatieve genezers de bijzondere kenmerken. Stenen werden bijvoorbeeld op die plaatsen neergelegd waar ziekten zich konden manifesteren of waren onderdeel van een genezingsritueel. Aandacht, suggestie en bijgeloof speelden hier een krachtiger rol dan de stenen zelf. In de geologische collecties van het Universiteitsmuseum bevinden zich stenen waaraan in het verleden een geneeskrachtige werking werden toegeschreven. Hier afgebeeld is de Aetites of Adelaarsteen. Volgens overlevering was het een steen die werd gevonden in adelaarsnesten (aetos is Grieks voor adelaar). Hierdoor bezat de steen een magische en geneeskrachtige werking. Vaak is de steen hol en bevindt zich ander materiaal in de steen die daarom ook wel minder prozaïsch klappersteen wordt genoemd. De steen is opgebouwd uit voornamelijk vuursteen, limoeniet en goethiet (ijzerhydroxide). De steen werd toegepast om zwangerschappen ongestoord te laten verlopen en epilepsie te voorkomen. Rolf ter Sluis, Universiteitsmuseum