Tromboseprofylaxe bij hematologische maligniteiten Moderator
M. Nijziel 1st author / speaker
Roger Schutgens Afdeling hematologie en Van Creveldkliniek, centrum voor benigne hematologie, trombose en hemostase
Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)
Naam:
REG Schutgens
Organisatie:
UMC Utrecht
Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling
Type van verstrengeling / financieel belang Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’: Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:
Naam van commercieel bedrijf
1. Indeling Ziektespecifiek • multipel myeloom • ALL: asparaginase Algemeen • catheter gerelateerde trombose
1. Indeling Ziektespecifiek • multipel myeloom • ALL: asparaginase Algemeen • catheter gerelateerde trombose
2. Multipel myeloom en trombose Cumulative risk of DVT among 2374 MGUS cases (solid line), 6192 patients with multiple myeloma (short dashed line), and 4 187 631 persons without a diagnosis of MGUS/multiple myeloma (long dashed line).
Kristinsson S Y et al. Blood 2008;112:3582-3586
Thalidomide en trombose Regimen
Aantal studies
Aantal patienten
% VTE
Thalidomide monotherapie
7
521
3,4%
Thalidomide en alkylerend middel
8
582
8,4%
Thalidomide en dexamethason
7
289
13,6%
Thalidomide en anthracycline
8
588
25,7%
Musallam et al, Thromb Research 2009;123:679-686
Thalidomide en trombose Incidence of VTE with and without LMWH in NDMM patients receiving thalidomide containing regimens
Musallam et al, Thromb Research 2009;123:679-686
Lenalidomide en trombose Studie
N
% VTE
Weber et al, NEJM 2007 RCT: len-HD dex versus HD dex
353
14.7% versus 3.4%
Rajkumar, Lancet Oncol 2010 RCT: len-HD dex versus len-LD dex
445
26% versus 12%
Palumbo et al, Leukemia 2008;22:414-423
Cavo et al,
Regimen
Profylaxe
% VTE voor
% VTE na
Thal-dex
Geen vs fixed warfarin
26%
13%
Thal-dex
Fixed warfarin versus therapeutic warfarin
25%
0%
MPT
Geen vs profylaxe LMWH
20%
3%
DVd-T
Geen vs aspirine
58%
18%
HDM-T
Geen vs profylaxe LMWH
34%
24%
Haematologica 2004
Weber et al, JCO 2007
Palumbo et al, Lancet 2006
Baz et al, Mayo Clin Proc 2005
Barlogi et al, NEJM 2007
Carrier et al, JTH 2011;9:653-663
Thalidomide in NDMM
Palumbo et al, JCO 2011
Lenalidomide in NDMM
Palumbo et al, Blood 2012
Palumbo et al, JCO 2011
Palumbo et al, Leukemia 2008;22:414-423
Risicofactoren: Obesitas Roken Nierinsufficiëntie EPO gebruik
Palumbo et al, JCO 2011
Conclusie tromboseprofylaxe bij multipel myeloom
Conclusie tromboseprofylaxe bij multipel myeloom • Het risico op VTE in myeloom is verhoogd, vooral bij gebruik van IMiDs in combinatietherapie • Trombose risico en -profylaxe moet geïndividualiseerd worden • Focus op identificatie van laag-risico patiënt – Laag risico: aspirine 80-100mg – Zeer hoog risico: therapeutisch LMWH of VKA – Anders: profylactisch LMWH
Palumbo et al, JCO 2011
1. Indeling Ziektespecifiek • multipel myeloom • ALL: asparaginase Algemeen • catheter gerelateerde trombose
Asparaginase, ALL en trombose • Prevalentie trombose bij ALL is 1-37% • Vaak cerebrale trombose • ASP geeft 4.9 hoger risico op VTE
Asparaginase, ALL en trombose prednison
↑ vWF
↑ FVIII
lymfoblast
Cancer procoagulant ↑ Trombine ASP
Tissue factor ↓ anticoagulantia - Antitrombine - Proteine C
Asparaginase, ALL en trombose Tromboseprofylaxe • Heparine (LMWH) • Antitrombine • Plasma
LMWH in tromboseprofylaxe in ALL • Geen RCT’s • Elhasid et al, Blood Coag & Fibrin 2001 • 41 kinderen met ALL, 76 cycli ASP • 1994-1998 • allen profylaxe met enoxaparine • 0% VTE • Historische controle groep: 2/50 VTE (4%) • Harlev et al, TR 2010 • 80 kinderen met ALL • 1999-2008 • allen profylaxe met enoxaparine • 7.5% VTE • Zelfde centrum (Rambam medical center), zelfde onderzoeksgroep
Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL • Mazzucconi et al (Blood Coagul Fibrin 1994) • 25 volwassenen met ALL • Allen AT als AT<60% • Geen VTE • Nowak-Gottl et al (Eur J Haematol 1996) • 27 kinderen met ALL • AT als AT<60% (15/27) • Geen VTE beschreven
Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL • 1 RCT: PAARKA study (Mitchell et al, TH 2003) • 2:1 randomisatie in kinderen (25 wel AT versus 60 geen AT) • VTE: 7/25 (28%) versus 22/60 (36.7%) • Underpowered…alleen trend • CAPELAL study (Hunault-Berger et al, Haematologica 2008) • Retrospectief • VTE 12.7% versus 4.5% in favour of AT
Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL 112 kinderen met ALL
Meister et al, Ped Blood & Cancer 2007
Plasma in tromboseprofylaxe in ALL •
Geen effect van plasma op stollingsparameters Halton et al, Am J Hem 1994 Nowak-Gottl et al, Haematologica 1995
• Effect op kliniek: • Abbott et al, Blood 2009 • 2 cohorten, 1 met en 1 zonder FFP profylaxe • N=719 (240 met FFP) • CZS VTE: 0% in cohort met FFP versus 1.5% zonder FFP
Plasma in tromboseprofylaxe in ALL HOVON 37 (Lauw et al, TH 2013) • Retrospectief • FFP profylaxe of niet naar centrum
Plasma in tromboseprofylaxe in ALL
Lauw et al, TH 2013
Plasma in tromboseprofylaxe in ALL
Lauw et al, TH 2013
Plasma in tromboseprofylaxe in ALL • H100 – Heparine profylaxe – Intermediaire dosis 5700 IE
Conclusie tromboseprofylaxe bij ALL • Zeer wisselende prevalentiecijfers • Gebrek aan goede RCT’s • Geen overtuigend bewijs voor 1 type profylaxe
1. Indeling Ziektespecifiek • multipel myeloom • ALL: asparaginase Algemeen • catheter gerelateerde trombose
Catheter gerelateerde trombose (CRT)
Aw et al, TR 2012
Catheter gerelateerde trombose (CRT)
Chopra, Lancet 2013
Controlegroep: PICC versus centrale catheter
Chopra, Lancet 2013
Periard, JTH 2008
Risicofactoren voor CRT
Chopra, AJM 2013
Preventie: heparineflush Patienten: volwassenen met een PICC Interventie: Heparine flush: 5 ml van 10U/ml na elk gebruik, min dagelijks Controle: zoutflush Outcome: alteplase gebruik Design: retrospectief
Jonker M A et al. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:444-449
Preventie: systemisch heparine Patienten: hemat patienten met een CVC (subclavia) Interventie: continu IV Heparine 100U/kg/d, max 10.000 Controle: zout 50ml/d Outcome: trombose op echo Design: RCT
Abdelkefi, TH 2004
LMWH voor preventie CRT
Akl EA, et al, Cochrane review 2007
LMWH voor preventie CRT Prevention of CRT with nadroparin in patients receiving CT for hematologic malignancies Niers TMH, et al, J Thromb Haemost 2007;5:1878-82 Dubbelblind, AMC N=113 • HD chemotherapy met auto-SCT • CVC • 3 wkn nadroparine 2850IU vs placebo • venografie op dag 21 (n=87)
Warfarine voor preventie CRT
Conclusie tromboseprofylaxe ter preventie CRT • Voor preventie van CRT door systemisch heparine of acenocoumarol is geen bewijs • Wel is er plaats voor lokale heparineflush
