Een fysiek trainingsprogramma voor patiënten met hematologische maligniteiten gedurende intramurale oncologische behandeling; een review

Februari

’Een fysiek trainingsprogramma voor patiënten met hematologische maligniteiten gedurende intramurale oncologische behandeling; een review’

Harm Ormel Student Fysiotherapie Hanzehogeschool Groningen Bachelorscriptie

H.L. Ormel (320313) [email protected]

Begeleid door: Thea Bergmans

12

Voorwoord Patiënten die met een vorm van hematologische maligniteit te maken krijgen, worden vaak acuut opgenomen in het ziekenhuis om zo spoedig mogelijk met de behandeling te starten. Vaak doet de ziekte zijn intreden zonder dat men dit aan ziet komen en heeft de ziekte een enorme inbreuk op hun normale dagelijkse leven. Eenmaal opgenomen in het ziekenhuis breekt een zware, vaak langdurige strijd aan, die erg veel fysieke en mentale inspanning vereist. Intramurale oncologische behandeling gaat vaak gepaard met achteruitgang van de fysieke en psychische toestand van de patiënt. Voor het in stand houden van de fysieke fitheid is er een belangrijke rol weggelegd voor de fysiotherapeut. Voordat ik begon met het schrijven van deze review, heb ik een gesprek gehad met twee oncologie fysiotherapeuten van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), waarmee ik overleg heb gehad over mijn scriptie onderwerp. Tijdens het overleg werd duidelijk dat fysieke training vooral bij patiënten met een hematologische maligniteit die intramuraal behandeld worden nog onvoldoende belicht is. Hierdoor is er nog geen algemeen aangenomen trainingsprotocol. In deze review wil ik mij richten op de effecten van een fysiek trainingsprogramma tijdens de behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit. Dit omdat de patiëntengroep met kanker die een intramurale behandeling moet ondergaan, voornamelijk de groep patiënten is met een hematologische maligniteit. Zodoende richt ik mij in deze review op deze specifieke patiëntengroep. Hierbij focus ik mij op de curatieve behandeling van diverse hematologische aandoeningen. Daarnaast heb ik rondvraag gedaan bij de Nederlandse Kanker Instituten over het toepassen van fysieke training in het ziekenhuis naast de curatieve oncologische behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit. Hieruit bleek dat ze in ziekenhuizen over het algemeen terughoudend zijn als het gaat over het blootstellen van deze patiënten aan fysieke trainingsprogramma’s tijdens oncologische behandelingen. Het advies van de arts luidt nog vaak vooral rustig aan te doen en intensieve activiteiten te vermijden op het moment dat de patiënten verzwakt zijn. Er is fysiotherapie mogelijk, maar dan op aanvraag van de arts. Geprotocolleerde fysieke trainingsprogramma’s voor deze specifieke patiëntengroep zijn er nog niet in Nederland. De rol die is weggelegd voor de fysiotherapeut tijdens de behandeling, is voornamelijk gericht op het activeren en mobiliseren van de patiënt. Zonder een trainingsprogramma is het lastig voor de patiënt motivatie te vinden om actief te blijven met immobiliteit tot gevolg. Deze review geeft meer inzichten wat betreft de effectiviteit van een fysiek trainingsprogramma tijdens opname in het ziekenhuis en waaruit een dergelijk trainingsprogramma kan bestaan.

2

Abstract/samenvatting Achtergrond Jaarlijks komen er 95.456 patiënten bij met een vorm van hematologische maligniteit. Deze patiënten ondergaan intramuraal een intensieve behandeling. Gedurende deze periode maken patiënten over het algemeen een achteruitgang door in hun fysieke‐ en mentale gesteldheid. Fysiek training zou deze nadelige bijkomende gevolgen van de ziekte en behandeling mogelijk kunnen verminderen. Tot op heden is er relatief weinig onderzoek gedaan onder deze patiëntencategorie naar de effecten van fysieke training. Doel Deze review heeft ten doel de effecten van een fysiek trainingsprogramma gedurende intramurale behandeling van hematologische maligniteiten in kaart te brengen. Deze review zal tevens de toegepaste fysieke trainingsprogramma’s van de klinische trials analyseren. Voortvloeiend hieruit wordt een eenduidig advies voor een toepasbaar trainingsprogramma uitgebracht. Methode De databases van PubMed, Cochrane, Science direct en PEDro zijn gebruikt voor het zoeken naar artikelen. Vervolgens zijn aan de hand van zoektermen en inclusiecriteria vierentwintig relevante studies geselecteerd. Hiervan zijn vijftien klinische trials beoordeeld op methodologische kwaliteit en vervolgens geanalyseerd. Resultaten De methodologische kwaliteit van de artikelen varieert sterk. Slechts twee randomized controlled trials (RCT’s) voldoen aan zeven van de acht criteria van de PEDro schaal en zijn methodologisch van hoge kwaliteit. Het toepassen van een fysiek trainingsprogramma laat voor verschillende uitkomstmaten sterk significante resultaten zien in het voordeel van de interventiegroep. Het aërobe uithoudingsvermogen blijkt meerdere malen sterk significant verbeterd ten opzichte van de controle groep (P<0.005). Daarnaast blijkt ook uit meerdere studies dat de spierkracht sterk significant constant blijft bij fysieke training, dit in tegenstelling tot de afname van spierkracht in de controle groep. Significante afname (P<0.05) van kanker gerelateerde vermoeidheid wordt gezien bij de patiëntengroep die een fysiek trainingsprogramma volgt. Conclusie Het toepassen van een fysiek trainingsprogramma tijdens de intramurale curatieve behandelperiode voor patiënten met een hematologische maligniteit blijkt mogelijk een positief effect te hebben. Een fysiek trainingsprogramma verbetert het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht, wat gunstig is voor de fysieke gesteldheid. Daarnaast resulteert fysieke training mogelijk in een vermindering van de kanker gerelateerde vermoeidheid en heeft het mogelijk een positief effect op de kwaliteit van leven.

3

Inleiding Het aantal mensen dat met een vorm van kanker te maken krijgt stijgt. In 2010 werden 95.456 nieuwe gevallen van kanker in Nederland vastgesteld.1 De trendfiguren uit het rapport van de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding laten zien dat richting 2015 het aantal mensen met kanker in Nederland gestaag zal toenemen. Het aantal neemt jaarlijks toe met ongeveer 3%.1,2 Alle gegevens over kanker in Nederland worden verzameld in een databank, de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Deze registratie laat zien dat er jaarlijks bij ruim 7500 mensen in Nederland een vorm van een hematologische maligniteit wordt gediagnosticeerd. In figuur 1 is te zien dat in 2010 het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten met een hematologische maligniteit 7568 bedroeg.2 Dit is een klein aantal vergeleken met andere soorten maligniteiten, echter de ernst van de aandoening en de intramurale zware behandeling maakt dit tot een kwetsbare specifieke patiëntengroep. Figuur 1: Incidentie van patiënten met een hematologische maligniteit in Nederland.

Bron: www.cijfersoverkanker.nl

De overlevingskans bij kanker is in de afgelopen tijd gestegen. Dit is voornamelijk te danken aan het toenemende aantal screeningen en vroegtijdige diagnostiek.1 Er wordt gesuggereerd dat de ontwikkelingen in gerichte behandelmethoden hier tevens een belangrijke rol in speelt. Patiënten hebben door de verbeterde behandelingen een hogere overlevingskans.3,4 De prevalentie van hematologische maligniteiten neemt toe in Nederland. In 2010 was de 5‐jaars prevalentie van patiënten met een hematologische maligniteit 23.031 patiënten en voor 2015 is er een stijgende trend. De kans wordt groot geacht dat de prevalentie in 2015, 24.808 individuen bedraagt.1,2 De hematopoëse, is het proces van de vorming van bloedcellen uit hematopoëtische stamcellen, dit proces vindt plaats in het beenmerg. Beenmerg is bij volwassenen aanwezig in de botten van de romp en de schedel, hier vindt een grote productie van bloedcellen plaats. In één minuut worden

4

ongeveer 350 miljoen bloedcellen geproduceerd. Deze productie neemt drie tot acht keer toe wanneer sprake is van een bloeding of infectie. Regulering van de hematopoëse wordt geleid door groeifactoren die hematopoëtische stamcellen stimuleren tot rijping en deling, tot de desbetreffende bloedcel is gevormd. Wanneer de bloedcellen gerijpt zijn, komen ze in de bloedbaan terecht. Verstoringen in dit proces kunnen leiden tot hematologische maligniteiten. Deze worden veroorzaakt door mutaties in het DNA van de hematopoëtische stamcel.5 In figuur 2 is de hemtopoëse in relatie tot de meest voorkomende hematologische maligniteiten weergegeven. Er zijn twee bloedcellijnen waar een hematopoëtische stamcel zich in kan ontwikkelen; de myeloïde‐ en de lymfatische cellijn. Wanneer tijdens dit ingewikkelde rijpingsproces een defect optreedt in de myeloïde cellijn, kan dit leiden tot acute myeloïde leukemie (AML), chronische myeloïde leukemie (CML), myelodysplastisch syndroom (MDS) of een andere myeloproliferatieve aandoening. Een defect in de lymfoïde cellijn kan acute lymfatische leukemie (ALL), chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom (MM), ook wel morbus Kahler, Hodgkin’s lymfoom en non‐Hodgkin’s lymfoom veroorzaken.6 Figuur 2. De normale hematopoëse in relatie tot de meest voorkomende hematologische maligniteiten.

Bron: Kluin‐Nelemans JC, Brouwer MF de, Roodbol PF. Hematologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. P 9. Afkortingen: AML, acute myeloïde leukemie; ALL, acute lymfatische leukemie; MDS, myelodysplastisch syndroom; CML, chronische myeloïde leukemie; PV, polycytaemia vera; NHL, non‐Hodgkin lymfoom; CLL, chronische lymfatische leukemie; HCL, hairy cell leukemie

5

Hematologische maligniteiten ontstaan een verstoorde werking van het hematopoëtisch systeem. Deze verminderde werking levert specifieke symptomen op, die patiënten kunnen vertonen:5 ‐ onverklaarbaar gewichtsverlies ‐ koorts ‐ anemie (een verlaagd hemoglobine gehalte in het bloed). Dit veroorzaakt vermoeidheid. ‐ trombopenie (verlaagd aantal trombocyten in het bloed). Dit leidt tot een verhoogde bloedingsneiging, wat zich kan uiten in bloedingen en blauwe plekken. ‐ Leukopenie (een verlaagd aantal witte bloedcellen in het bloed). Dit leidt tot een verzwakt immuunsysteem. ‐ nachtzweten ‐ lymfeklierzwellingen Met bovengenoemde symptomen kan een patiënt zich melden bij de huisarts. Hierna volgt in het ziekenhuis cytologisch‐ en histologisch onderzoek. Afhankelijk van de soort van verdenking van hematologische maligniteit volgt beenmerg‐ en/of beeldvormend onderzoek.5 De hierop volgende oncologische behandeling is zeer intensief. Deze behandeling bestaat uit een combinatietherapie van diverse chemotherapeutica en corticosteroïden met eventueel radiotherapie, mogelijk gevolgd door een vorm van hematopoëtische stamceltransplantatie.3‐5 De behandeling vindt intramuraal plaats vanwege het intensieve behandelprotocol en de kans op infecties door de ontstane neutropenie ontstaan door de chemotherapeutica.7 Dit houdt in dat er bij patiënten een tekort is van neutrofiele granulocyten, welke werkzaam zijn bij een immuunreactie.5 Door de sterke beenmergsuppressie komen de patiënten in een fase van aplasie terecht, waarin de productie van bloedcellen is gestopt en nauwelijks tot geen bloedcellen meer in het beenmerg aanwezig zijn.5,7‐9 Deze staat van verminderde afweer maakt de patiënt erg kwetsbaar voor infecties.6,8,10 Tijdens de fase van aplasie worden de patiënten geïsoleerd. Isolatie gaat gepaard met inactiviteit wat leidt tot fysieke verzwakking, atrofie van spieren en hevige kanker gerelateerde vermoeidheid.3,7,11,12 Deze vermoeidheid kunnen patiënten ervaren tijdens of na de behandeling in het ziekenhuis. Van de patiënten die de behandeling positief hebben afgerond kampt meer dan 50% nog steeds met klachten van kanker gerelateerde vermoeidheid.4,7,13‐15 De effecten van isolatie hebben een enorme impact op de levenskwaliteit van de patiënt.7,9,16 De isolatie duurt over het algemeen 4 tot 6 weken, totdat de patiënt uit de aplastische fase is.7,11,12 Oncologische behandeling resulteert naast de vernietiging van maligne cellen in beschadiging en vernietiging van gezonde cellen door het hele lichaam.17 Vooral de snel delende cellen, zoals de cellen van de slijmvliezen in de mond‐ en keelholte, darmen en de blaas raken beschadigd door oncologische behandeling. De somatische complicaties die mogelijk optreden zijn misselijkheid, braken, diarree, haarverlies, constipatie, verlies van smaak, impotentie, blaasontsteking (cystitis) en slijmvliesontsteking (mucositis) in mond, keel of darmen.3,9,11,12,15‐18 Naast de somatische complicaties is er een grote kans aanwezig dat patiënten tijdens de behandeling te maken krijgen met fysiologische en psychische kanker gerelateerde symptomen, zoals een verminderd aëroob uithoudingsvermogen, verlies van spierkracht, vermoeidheid, depressie, angst en een verminderde levenskwaliteit.3,7,9,11,12,19,20

6

De combinatie van de ziekte zelf, de immuunsuppressie ten gevolge van de behandeling, kanker gerelateerde symptomen en de vermindering van fysieke activiteit tijdens de ziekenhuisfase leiden tot een sterke vermindering van de fysieke‐ en psychische gesteldheid van de immuungecompromitteerde patiënt. Hierdoor ontstaat er een verhoogde vatbaarheid voor tal van complicaties, infecties en een reële kans op overlijden.3‐7,13 De hematologische patiënten die een stamceltransplantatie ondergaan hebben vooral een verhoogde overlijdingskans.7,9,11 Hieruit lijkt het in stand houden of verminderen van achteruitgang van de fysieke gesteldheid voor de patiënt belangrijk te zijn.4,16 S. Hayes, et al.10 suggereert dat gematigde fysieke training een modulerende werking kan hebben op het immuunsysteem. De trainingssoort en juiste afstelling van trainingsparameters (omvang, duur, frequentie en intensiteit) is hierbij belangrijk.10,13 Een te hoge intensiteit van fysieke training kan juist van negatieve invloed zijn op het immuunsysteem wat het risico op infecties kan vergroten.10 Recent onderzoek toont aan dat het fysiek trainen mogelijk een voordelig effect zou hebben op het herstel van de patiënt na pancytopenie, een vermindering van alle bloedcellen.10,21 Een versneld herstel van het immuunsysteem na immuunsuppressie zou een kortere ziekenhuisperiode kunnen betekenen.9‐11 In de literatuur wordt geadviseerd verder onderzoek te doen naar zowel de mogelijke faciliterende werking van fysieke training op het herstel van het immuunsysteem als de meest effectieve samenstelling van trainingsparameters voor een intramuraal fysiek trainingsprogramma.3,9,11,13 Patiënten in een geïsoleerde kamer hebben vaak een fietsergometer tot hun beschikking, maar een individueel fysiek trainingsprogramma is tot dusver nog niet de gouden standaard. Uit het onderzoek van J. Midtgaard, et al.18 blijkt dat bij patiënten, ondanks de aanwezigheid van motivatie voor fysieke training, door afwezigheid van professionele begeleiding en het ontbreken van een trainingsschema de stap tot fysieke training vaak te groot. Er zijn in de literatuur veel studies bekend over fysieke training in de poliklinische setting en tijdens de consolidatie‐/revalidatieperiode na oncologische behandeling. Vooral onder borst‐, prostaat‐ en darmkanker patiënten is onderzoek gedaan waarbij fysieke training wordt aangeboden gedurende deze perioden.3,4,9,16,22,24 Uit de resultaten blijkt dat fysieke training gunstig is voor zowel de fysieke als mentale gesteldheid van patiënten.3,4,6,9,22 Er is een groeiende consensus dat fysieke trainingsprogramma’s de fysieke gesteldheid van de patiënt verbetert, kanker gerelateerde vermoeidheid vermindert en de levenskwaliteit in verschillende opzichten positief wordt beïnvloed.4‐ 6,12,22

Fysieke training speelt echter nog steeds een te kleine rol gedurende de intensieve behandeling op de klinische afdeling.7,8,13 In het verleden werd verondersteld dat het een te groot risico zou zijn om fysiek te gaan trainen naast de behandeling.4,7,8,13 Tot op de dag van vandaag zijn er slechts enkele onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van een fysiek trainingsprogramma onder de patiëntengroep met een hematologische maligniteit gedurende de behandelperiode in het ziekenhuis.3,6‐8,13,21,22 Het integreren van een geprotocolleerd trainingsprogramma intramuraal wordt een mogelijkheid wanneer de positieve bijdrage van fysiek trainen bevestigd wordt door gedegen onderzoek.13

7

Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Wat zijn de effecten van een fysiek trainingsprogramma tijdens de intramurale periode voor patiënten met een hematologische maligniteit die een curatieve behandeling ondergaan en waar moet een dergelijk trainingsprogramma aan voldoen? Deze review zet de resultaten van de klinische trials die een fysiek trainingsprogramma als interventie gebruikt hebben op een rij en zal de effecten hiervan beschrijven. Tevens zal er getracht worden een eenduidig advies uit te brengen.

8

Methode Zoekstrategie De databases van PubMed, Cochrane, Science direct en PEDro zijn gebruikt voor het zoeken van artikelen. Er is een gecomputeriseerde zoektocht gedaan door één onderzoeker van de studie Fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen van november 2011 tot januari 2012 voor klinische trials en literatuuronderzoeken. Zoektermen zijn opgesteld volgens de doelstelling en inclusiecriteria van deze review. De zoektermen die voor het vinden van de literatuur zijn gehanteerd: hematologic malignancies; hematopoëtische stamceltransplantatie (HSTC); lymphoma; leukemia; physical exercise; physical activity. Inclusie‐ en exclusiecriteria Voor de selectie van de literatuur werden de inclusiecriteria gehanteerd. De abstracts werden gelezen en de artikelen werden full‐text wederom gescreend om te controleren of deze aan de eisen voldeden. De geselecteerde studies werden vervolgens beoordeeld op methodologische kwaliteit en geanalyseerd door de individuele onderzoeker. De in deze review opgenomen artikelen voldoen aan de volgende eisen: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Volwassen patiëntenpopulatie (> 18 jaar) Artikelen gepubliceerd na het jaartal 2000 De onderzoekspopulatie bevat patiënten met hematologische maligniteiten De onderzoekspopulatie ondergaat een intramurale curatieve oncologische behandeling Fysieke training is toegepast als interventie

Er zijn geen beperkingen gehanteerd betreffende de grootte van de patiëntenpopulatie en het al dan niet aanwezig zijn van een controlegroep, zodat er meer klinische trials in deze review konden worden opgenomen. Studie karakteristieken Het zoeken vond plaats door de databases te doorlopen met combinaties van de zoektermen. Er zijn 1452 studies gevonden. Om dit grote aantal studies in te perken zijn verkleiningen toegepast, waarna er 425 artikelen overbleven. Van de 425 artikelen bleken er 43 relevant na de titel en‐/of abstract gelezen te hebben. Vervolgens werd het abstract beoordeeld volgens de inclusiecriteria en werden de artikelen die hier niet aan voldeden geëxcludeerd, zodoende bleven 24 artikelen over. Van de 24 geselecteerde studies waren 11 Randomized Clinical Trials (RCT’s), één Controlled Clinical Trial (CCT), drie Clinical Trials (CT’s), vijf Systematic Reviews (SR’s) en één meta‐analyse. De klinische trials zijn voor analyse gebruikt in deze review. Er zijn twaalf klinische trials die zich uitsluitend richtten op fysieke training bij patiënten met een hematologische maligniteit of op patiënten met een ernstige hematologische aandoening die een stamcel transplantatie moesten ondergaan.7‐9,12,14,17,19‐21,23,24 De andere drie klinische trials hadden in de onderzoekspopulatie ook patiënten opgenomen met andere maligniteiten naast de patiënten met een hematologische maligniteit.3,10,22 Bij vijf klinische trials was de gehele patiëntenpopulatie opgebouwd uit enkel patiënten met een hematologische maligniteit.8,9,19,23,24 In tabel 1 zijn de karakteristieken van de klinische trials uiteengezet.

9

Tabel 1. Karakteristieken van de opgenomen studies Auteurs, jaartal

Design

Populatie (n)

Man/vrouw (n), leeftijd (jaar)

Soort maligniteit

Medische behandeling

L. Adamsen et 3 al. (2009)

Prospectieve RCT

Totaal: n= 269 IG: 135 CG: 134

Man: 73 Vrouw: 196 Leeftijd gemiddeld: IG: 47,2 CG: 47,2

HL, NHL, ALL, CLL & andere maligniteiten

Chemotherapie

F.T. Baumann 7 et al. (2010)

Pilot RCT

Totaal: n= 64 IG: 32 CG:32


AML, ALL, CML, MM, NHL/CLL, MDS/MPS, solide tumoren & variabele imuun‐ deficiëntie

Chemotherapie, bestraling & HSCT

T. Elter et al. (2009)

Pilot CT

Totaal: n= 12

Man: 4 Vrouw: 8 Leeftijd: n/a

AML, ALL & NHL



Prospectieve RCT

Totaal: n=47 IG: 24 CG: 23

Man: 16 Vrouw: 17 Leeftijd gemiddeld: IG: 41.41 CG: 42.81

AML, ALL, CML, CLL, MPS, MDS, CMML, MM & PID

Chemotherapie, bestraling & allogene HSCT

S.C. Hayes et 10 al. (2003)

Prospectieve CCT

Totaal: n= 12 IG: 6 CG: 6


AML, LL, BC, MM, NHL & Rhabdodomyosarcoom

Chemotherapie & PBSCT

M. Jarden et 11 al. (2009)

Prospectieve RCT



CML, AML, ALL, AA, MDS, WM, PNH & MF



Prospectieve RCT



CML, AML, ALL, AA, MDS, WM, PNH & MF


J. Wiskemann 14 et al. (2011)

Prospectieve RCT

Totaal: n= 105 IG: 52 CG: 53

Man: 71 Vrouw: 34 Leeftijd gemiddeld: IG: 47,6 CG: 50

AML, ALL, CML, CLL, MDS, secundaire AML, MPS, MM, andere maligne lymfomen & aplastische anemie

Chemotherapie, bestraling & allogene HSCT

M. Mello et 17 al. (2003)

Prospectieve RCT



CML, AML, SAA, NHL & MDS

Chemotherapie & allogene BMT (vervolg op de volgende pagina)

8

10

Tabel 1. Karakteristieken van de opgenomen studies (vervolg) Auteurs, jaartal

Design

Populatie (n)

Man/vrouw (n), leeftijd (jaar)

Soort maligniteit

Medische behandeling

K.S. Courneya 19 et al. (2009)

Prospectieve RCT

Totaal: n= 122 IG: 60 CG: 62


NHL & HL

Chemotherapie & bestraling

T.E. For de et 20 al. (2007)

Prospectieve RCT

Totaal: n= 100 IG: 51 CG: 49

Man: 61 Vrouw: 39 Leeftijd gemiddeld: IG: 46 CG: 49

AA, ALL/AML, MDS, CML, NHL/HL & andere maligniteiten

Chemotherapy, bestraling & HSCT

S.D. Kim & 21 H.S. Kim. (2006)

Prospectieve RCT



AML, ALL & SAA

Chemotherapie

L. Adamsen et 22 al. (2006)

Prospectieve CT

Totaal: n= 82

Man: 26 Vrouw: 56 Leeftijd gemiddeld: 40

HL, NHL, ALL, AML, Chemotherapie, myelomatose, myelofibrose bestraling & HSCT & andere maligniteiten

P‐H. Chang et 23 al. (2008)

Prospectieve RCT


n/a

AML

Chemotherapie

C.L. Battaglini 24 et al. (2009)

Prospectieve CT

Totaal: n= 10

Man: 7 Vrouw: 3 Leeftijd gemiddeld: 35,7

AML

Chemotherapie

Afkortingen: RCT, randomized clinical trial; CCT, controlled clinical trial; IG, interventiegroep; CG, controlegroep; HSCT, hematopoëtische stamcel transplantatie; AML, acute myeloïde leukemie; ALL, acute lymfatische leukemie; LL, lymfoblastair lymfoom; CML, chronische myeloïde leukemie; CLL, chronische lymfatische leukemie; MDS, myelodysplastisch syndroom; MPS, myeloproliferatief syndroom; NHL, non‐Hodgkin’s lymfoom; HL, Hodgkin’s lymfoom; AA, aplastische anemie; PNH, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie; WM, Waldenstrom; MF, myelofibrose; PID, primaire immuno deficiëntie; BC, borst kanker; n/a, niet aanwezig

Beoordeling van de kwaliteit

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde klinische trials is beoordeeld aan de hand van de PEDro schaal.25 De PEDro schaal is een valide schaal ter beoordeling van de kwaliteit van klinische trials en bestaat uit elf criteria. Eén van de elf criteria ter beoordeling van de studies gaat over opname van inclusiecriteria, deze is niet meegerekend in de puntentelling van de PEDro schaal. Zoals in de eerder verschenen systematische reviews die tevens eenzelfde patiëntenpopulatie

11

onderzochten, werden twee van de tien criteria niet opgenomen in de puntenschaal voor de beoordeling van de klinische trials op methodologische kwaliteit.26 Het blinderen van de patiënten en therapeuten voor de bewegingsinterventies was niet mogelijk. Er is 1 punt gerekend per aanwezig onderdeel wat leidt tot een score van 0 tot 8. Wanneer er onder de 3 punten werd gescoord, was de studie van lage kwaliteit.4

Methodologische kwaliteit De methodologische kwaliteit van de geselecteerde klinische trials is beoordeeld op de kwaliteit aan de hand van de PEDro schaal.25 De methodologische kwaliteit van de klinische trials werd ingedeeld in groepen van hoge kwaliteit 7 of > 7, matige kwaliteit 3 of >3 of van lage kwaliteit < 3. De geïncludeerde klinische trials hebben een gemiddelde methodologische kwaliteit van 4.5, matige kwaliteit. Zes klinische trials zijn van matige kwaliteit. 7,10‐12,14,20 Slechts twee klinische trials zijn van hoge kwaliteit en daarbij is het blind randomiseren van patiënten in de interventie‐ of controlegroep toegepast.3,19 In de klinische trial van T.E. For de, et al.20 werd zodanig gerandomiseerd dat de onderzoekers die de testen afnamen werden geblindeerd. Drie klinische trials hadden geen controlegroep opgenomen in het onderzoek.8,22,24 In tabel 2 is de methodologische beoordeling van de artikelen weergegeven. Tabel 2. Methodologische kwaliteit van de klinische trials

Auteurs, jaartal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Totaal

+

+

+

‐

+

+

+

+

7‐8

7 F.T. Baumann et al. (2010)

+

‐

+

‐

‐

+

+

+

5‐8

8 T. Elter et al. (2009)

‐

‐

‐

‐

‐

+

‐

+

2‐8

9 F.T. Baumann et al. (2011)

+

‐

+

‐

‐

‐

+

+

4‐8

10 S.C. Hayes et al. (2003)

‐

‐

+

‐

+

+

+

+

5‐8

11 M. Jarden et al. (2009)

+

‐

+

‐

‐

+

+

+

5‐8

12 M. Jarden et al. (2009)

+

‐

+

‐

‐

+

+

+

5‐8

14 J. Wiskemann et al. (2011)

+

‐

+

‐

‐

+

+

+

5‐8

(Vervolg op de volgende pagina)

3

L. Adamsen et al. (2009)

12

Tabel 2. Methodologische kwaliteit van de klinische trials (vervolg)

Auteurs, jaartal

(1)

(2) (3) (4) (5) (6) (7)

(8) Totaal

17 M. Mello et al. (2003)

+

‐

+

‐

‐

‐

+

+

4‐8

19 K.S. Courneya et al. (2009)

+

+

+

‐

+

+ +

+

7‐8

20 T.E. For de et al. (2007)

+

‐

+

+

‐

‐

+

+

5‐8

21 S.D Kim & H.D Kim (2006)

+

‐

+

‐

‐

‐

+

+

4‐8

22 L. Adamsen et al. (2006)

‐

‐

‐

‐

+

+ +

+

4‐8

23 P‐H. Chang et al. (2008)

+

‐

‐

‐

+

‐

+

+

4‐8

24 C.L. Battaglini et al. (2009)

‐

‐

‐

‐

‐

‐

+

+

2‐8

Afkortingen: (1), toepassing van randomisatie; (2), toewijzing van de participanten was verhuld; (3), gelijkheid van de groepen bij aanvang van het onderzoek; (4), onderzoekers zijn geblindeerd; (5), verkrijgen van de data van de primaire uitkomstmaten van meer dan 85% van de participanten; (6), het gebruik van een bedoeling om te behandelen (ITT) analyse; (7), het doen van statistische vergelijkingen tussen groepen voor ten minste één primaire uitkomstmaat; (8), weergave van puntschattingen en variabelen.

13

Resultaten Interventieprogramma’s Van de vijftien klinische trials opgenomen in deze review hanteren elf een multimodale interventie.3,7,9,10‐12,14,17,21,22,24 Deze zijn opgebouwd uit een combinatie van conditie‐ en krachttraining, training ten behoeven van de Activiteiten Dagelijks Leven (ADL) of krachttraining en/of ontspanningstherapie. Echter zijn er vier klinische trials die een unimodale interventie hanteren, die alleen uit conditietraining bestaat.8,19,20,23 Slechts in één studie is geen conditietraining opgenomen, deze bestaat uit krachttraining en ontspanningstherapie.21 De fysieke trainingsprogramma’s zijn in tabel 3 uiteengezet. Samenstelling van trainingsparameters De gehanteerde trainingsprogramma’s in de klinische trials vertonen overeenkomsten en verschillen in trainingsparameters. De omvang van de trainingsprogramma’s varieert tussen de studies. Enkele studies starten het trainingsprogramma voordat de patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis en gaan drie tot zes weken door na ontslag.8,10,14,19,20 De meeste studies hanteren een trainingsprogramma van drie tot zes weken.3,7,9,11,12,17,21‐24 In de studies varieerde de duur eveneens. De frequentie loopt uiteen van drie tot zeven keer trainen per week. In vijf studies is het trainingsprogramma hoog intensief, vanwege de combinatie van hoog afgestelde trainingsparamters en de hoge intensiteit van de uit te voeren traininen binnen de trainingsprogramma’s.3,7,9,19,22 Tabel 3. Fysieke trainingsprogramma’s van de klinische trials Auteurs, jaartal

Populati e (n)

Bewegingsinterventie

Trainingsparameters (omvang (wk), frequentie (dg), duur (min), intensiteit)

L. Adamsen 3 et al. (2009)

Totaal: n= 269 IG: 135 CG: 134

Hoog intensief MI bestaande uit: CT, interval op een FE en KT van een hoge I & OT

‐ O: 6 wk ‐ F: 3 dg ‐ D: W‐UP, 30 min.; KT, 45 min.; CT, 15 min.; OT, 30 min. ‐ I: CT, 85‐95% maxHF; KT, 3 S, 5‐8 HH, 70‐100% van de 1RM



MI: CT, op een FE en ADL training (wandelen en in stand houden van de mobiliteit)

‐O: 3‐4 wk ‐F: 7 dg, 2x/dg ‐D: CT, 10‐20min. & ADL, 20min. ‐I: CT, resulterende W van de FE test ‐20%; ADL, Borg schaal


Totaal: n= 12

CT, FE training

‐O: 11 wk ‐F: 3dg / wk ‐D: 15‐30 min. ‐I: HF van niet meer dan 180 volgens WHO criteria



MI: CT op de FE & ADL training

‐O: 4‐5 wk ‐F: CT, 7d, 2x/d ‐D: CT, 10‐20 min. ADL, 20‐30 min. ‐I: CT, 80% van het behaalde W bij de FE test; ADL, Borg schaal gemiddelde inspanning. (vervolg op de volgende pagina)

8

14

Tabel 3. Fysieke trainingsprogramma’s van de klinische trials (vervolg) Auteurs, jaartal

Populati e (n)





MI: CT, FE & LB; KT

‐O: 12 wk ‐F: CT, 3 dg; KT, 2dg ‐D: CT, 20‐40 min.; KT, 3‐6 oefeningen, 8‐20 HH ‐I: CT, 70‐90% max; KT, tussen de 8‐20RM



Gestructureerde MI: CT op de FE, DE & ST, KT & OT

‐O: 4‐6 wk ‐F: CT, 5 dg; DE&ST, 5 dg; KT, 3 dg & OT, 2 dg ‐D: W‐up, 4min.; CT, 15‐30 min.; KT, 2 S 12 HH. ‐I: CT, HF niet boven HFtraining 75% *, BORG van RPE tussen 10 en 13, 30‐70 RPM, 30‐75W



Gestructureerde MI: CT op de FE, DE & ST, KT & OT

‐O: 4‐6 wk ‐F: CT, 5 dg; DE&ST, 5 dg; KT, 3 dg & OT, 2 dg ‐D: W‐UP, 4 min.; CT, 15‐30 min.; KT, 2 S 12 HH ‐I: CT, HF niet boven HFtraining 75% *, BORG van RPE tussen 10 en 13, 30‐70 RPM, 30‐75W

J. Wiskemann Totaal: 14 et al. (2011) n= 105 IG: 52 CG: 53

MI: CT, briskwalking voor de opname en LB en FE tijdens opname; KT met W‐ UP & CD

‐O: 15 wk ‐F: CT, 3‐5 dg; KT, 2 dg ‐D: CT, 20‐40 min. KT, 2‐3 S, 8‐20 HH ‐I: Borg schaal werd gehanteerd: CT, 12‐14; KT, 14‐16



MI: KT, onderste en bovenste extremiteiten; stretchen; CT, progressieve LB training, interval met perioden van rust.

‐O: 6 wk ‐F: 5 dg / wk ‐D: In het geheel 40 min. CT, 5x 3 min. lopen afgewisseld door 3 min. rust ‐I: HF niet boven HFtraining 70% *.


Totaal: n= 122 IG: 60 CG: 62

Progressieve CT: FE training

‐ O: 12 wk ‐ F: 3 dg ‐ D: 15 ‐20 min., nam toe met 5min. / wk tot 45 min. ‐ I: 60% van de VO2max, elke wk werd deze 5% verhoogd tot 75% van de VO2max

T.E. For de, et 20 al. (2007)

Totaal: n= 100 IG: 51 CG: 49

CT: LB & na ontslag wandelen

‐O: 100 dg ‐F: elke dag 2x ‐D: gedurende opname > 15 min. na ontslag > 30 min. ‐I: wandelen op comfortabele snelheid

S.D. Kim, H.S. 21 Kim. (2006)


MI: KT, stretchen & OT in bed uitgevoerd

‐O: 6 wk ‐F: 7dg / wk ‐D: 30 min. ‐I: n/a (vervolg op de volgende pagina)

15

Tabel 3. Fysieke trainingsprogramma’s van de klinische trials (vervolg) Auteurs, jaartal

Populati e (n)




Totaal: n= 82

MI: CT, interval op een FE en KT van een hoge intensiteit & OT

‐ O: 6 wk ‐ F: 3 dg, 9 uur / wk ‐ D: W‐UP, 30 min.; KT, 10 min.; CT, 10 min.; OT, 30 min. ‐ I: KT, 3 S, 5‐8 HH, 85‐95% van de 1RM; CT, 60‐100% maxHF



CT, Looptraining

‐O: 3 wk ‐F: 5dg / wk ‐D: 12 min. ‐I: rust HF plus 30


Totaal: n= 10

MI: CT (LB of FE), KT intramuraal; CT in de herstelperiode thuis.

‐O: intramuraal, 3‐5 wk; in de recovery 2 wk. ‐F: intramuraal, 3‐4/wk 2x/dg; in de recovery 3/wk. ‐D: intramuraal, totaal 30 min. stretchen, 3‐5 min.; CT, 5‐10 min.; KT, 5‐15min. In de recovery 10‐30 min. ‐I: submaximaal, 40‐50% van de HRR

*Formule van Karvonen: HFtraining = HFrust + (HFmax‐HFrust) ∙ intensiteit (%) Afkortingen: IG, interventiegroep ; CG, controlegroep; O, omvang; F, frequentie; D, duur; I, intensiteit; HH, herhalingen; S, series; wk, weken; dg, dagen; CT, conditietraining; KT, krachttraining; OT, ontspanningstherapie; FE, fietsergometer; ADL, activiteiten dagelijks leven; W‐UP, warming‐up; CD, cooling‐down; 1RM, 1 repetitie maximum; VF, vitale functies; FT, fysieke training; HRR, hartslag reserve; MI, meerdere interventies; pt, patiënt; RPM, rondes per minuut; DE, dynamic exercises; ST, stretchen; RPE, rate of perceived exertion; HF, hart frequentie; BMT, beenmerg transplantatie; HRR, heart rate reserve; n/a, niet aanwezig.

Metingen en effectiviteit van fysieke trainingsprogramma’s Van de vijftien klinische trials zijn de metingen en resultaten van de fysieke trainingsprogramma’s uiteengezet in tabel 4. Meetinstrumenten In de klinische trials zijn verscheidene meetinstrumenten gebruikt voor het verkrijgen van resultaten voor de uitkomstmaten. Bij acht studies is een submaximale fietsergometer test afgenomen om het aërobe uithoudingsvermogen te meten.3,7‐9,11,19,22,24 Deze submaximale fietsergometer test is in vier studies gemodificeerd op advies voor het testen van een patiëntengroep met lage belastbaarheid.7,9,19,24 Bloedingen of andere bijkomstige nadelige effecten van de test worden op deze manier getracht te voorkomen.8

Objectieve testen: ‐

‐ ‐

Gemodificeerde submaximale fietsergometer test volgens de World Health Organisation (WHO): de test start met 25 watt (W). Elke 2 minuten wordt de intensiteit opgevoerd met 25W totdat een hartslag wordt bereikt van 180 ‐ de leeftijd van de patiënt.3,7,9,22 Submaximale Åstrand fietsergometer test: submaximale inspanningstest voor het meten van het aërobe uithoudingsvermogen.11 One Repetition Maximum (1RM) test: deze test wordt ingezet om de maximale spierkracht van een spier te berekenen. Aan de hand van de 1RM test kan de maximale kracht van een

16

‐

‐

spier vastgesteld worden. Hierna kan op een bepaald percentage van de maximale spierkracht worden getraind.3,11,22 Hand‐held Dynamometer (HHD): isometrische weerstandstest voor het meten van de maximale spierkracht.14,17 In het artikel van M. Mello15 wordt gesuggereerd dat het beoordelen van spierkracht een belangrijke meetstaaf is voor de fysieke gesteldheid van de patiënt.15 Hiervoor kan het beste de hand‐held dynamometer (HHD) worden ingezet. De HHD meet de maximale isometrische spierkracht die de patiënt kan leveren. In de klinische trial van R. Knols et al23 is de betrouwbaarheid voor het gebruik van de HHD bij patiënten met een hematologische maligniteit tijdens oncologische behandeling in het ziekenhuis bevestigd.23 Zes minuten wandeltest (6MWT) of twaalf minuten wandeltest (12MWT): submaximale inspanningstest voor het meten van het aërobe uithoudingsvermogen.14,23

Subjectieve testen: ‐

‐

‐

European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ‐C30) is een internationaal gestandaardiseerde valide betrouwbare test die uit 30 vragen bestaat: o vijf functionele schalen: lichamelijk, rol functioneren, cognitief, emotioneel, sociaal o drie symptomatische schalen: vermoeidheid, pijn en misselijkheid, braken o globale gezondheidsstatus/levenskwaliteit schaal en overige symptomen Deze vragenlijst is in zeven studies gehanteerd voor het meten van verschillende factoren (schalen) die van invloed zijn op de levenskwaliteit, kanker gerelateerde vermoeidheid of fysiek functioneren.3,7‐9,11,14,22 Brief Fatigue Inventory (BFI) bestaat uit vier onderdelen (vermoeidheid op het moment zelf, gemiddelde niveau van vermoeidheid gedurende de week, hoogste niveau van vermoeidheid en minst laagste niveau van vermoeidheid) die de vermoeidheid van de patiënt gedurende de week weergeeft. De patiënt geeft op een schaal van 11 punten aan hoe de vermoeidheid gedurende de week is, met 0 = helemaal geen vermoeidheid en 11 = de hoogst mogelijke vermoeidheid.22 Stem Cell Transplantation Symptom Assessment Scale (SCT‐SAS) is een door de patiënt beoordeelde vierentwintig symptomen vragenlijst, die somatische kanker gerelateerde symptomen in kaart brengt. De patiënt geeft op een schaal van 0 tot 4 aan, welke kanker gerelateerde symptomen de meeste klachten opleverden. In één studie wordt deze vragenlijst gehanteerd om het effect van fysieke training op kanker gerelateerde symptomen meetbaar te maken.12

Uitkomstmaten In de klinische trials zijn de effecten van fysieke training op verscheidene fysiologische‐ en psychische uitkomstmaten onderzocht. De fysiologische uitkomstmaten die in deze review behandeld worden, zijn: aërobe uithoudingsvermogen3,7‐9,11,14,19,22‐24 en spierkracht3,7,9,11,14,17,22,24. Het aërobe uithoudingsvermogen werd in veel studies gehanteerd als primaire uitkomstmaat. Daarnaast worden de subjectieve psychologische zelfbeoordeelde uitkomstmaten behandeld: kanker gerelateerde vermoeidheid3,9,11,14,19,22‐24, fysiek functioneren7,14,19,20,22, kwaliteit van leven3,7‐9,11,19,22. In één studie zijn de effecten van fysieke training op kanker gerelateerde symptomen onderzocht.12 Van de opgenomen klinische trials hebben twee het effect van fysieke training op het immuunsysteem onderzocht.10,21

17

Tabel 4. Metingen en resultaten van de klinische trials Auteurs, jaartal

Populati e (n)

Meetinstrumenten

Uitkomstmaten

Statistische significante uitkomsten groepen (P<0.05)


Totaal: n= 269 IG: 135 CG: 134

Submaximale FE test; 1RM test; EORTC QLQ‐C30

AUV** (VO2max (l/min.)); SK**; CRF*& QoL

‐ AUV (VO2max): (P<0.0001) ‐ SK: (P<0.0001) ‐ CRF: (P=0.02) ‐ QoL: geen significante uitkomsten



WHOUV test; Digimax (isometrische krachttest); EORTC QLQ‐C30.

AUV**; SK**; FF* & QoL*

‐ relatieve AUV (W/kg): (P=0.004) ‐ SK: (P=0.002) ‐ FF: (P=0.039) ‐ QoL (global QoL): (P=0.037)


Totaal: n= 12

Submaximale FE test; EORTC QLQ‐C30

AUV*; CRF & QoL

‐ relatieve AUV (W/kg): (P=0.035) ‐ CRF en QoL laten een gunstige trend zien



WHOUV test; Digimax (isometrische krachttest); EORTC QLQ‐C30

AUV**; SK*; CRF* & QoL

‐ relatieve AUV (W/kg): (P=0.0023) ‐ SK: (P=0.022) ‐ CRF: (P=0.046) ‐ QoL: Er is een trend te zien ter verbetering van de QoL



Maximaal test op de loopband voor het meten van de maxHF & afnemen van bloed en tellen van leukocyten

Telling van het aantal + lymfocyten: CD3 ; + + + CD4 & CD8 & CD3 cell functie

De telling van CD3 ,CD4 CD4 /CD8 was vermindert in vergelijking met de normaalwaarden



Submaximale Åstrand FE test; 1RM test; maximale isometrische krachttest; EORTC QLQ‐C30 & FACT‐An

AUV**; SK, chest press**, leg extension**, right elbow flexor**, right knee extensor**; Qol & CRF

‐ AUV: (P<0.0001) ‐ SK: chest press (P<0.0001); leg extension (P=0.0003); right elbow flexor (P=0.0009); right knee extensor (P<0.0001) ‐ QoL & CRF lieten een gunstige trend zien.



24‐item symptomen vragenlijst

Behandeling gerelateerde symptomen

Significante afname van (P<0.05), behalve bij de affectieve symptoom cluster

J. Wiskemann Totaal: 14 et al. (2011) n= 105 IG: 52 CG: 53

6MWT; HHD; MFI; POMS & EORTC QLQ‐ C30

AUV*; SK*; FF*; CRF*

‐ AUV: (P=0.02) ‐ SK: OE (P=0.03) ‐ FF: (P=0.03) ‐ CRF: (P<0.01‐0.03)


HHD

SK* voor BE & OE

‐ SK: IG, knie flexoren (P=0.033) CG, BE (P<0.005) ; OE 4 van de 10 (P<0.05) (vervolg op de volgende pagina)

8


+

+

+

+

18

Tabel 4. Metingen en resultaten van de klinische trials (vervolg) Auteurs, jaartal

Populati e (n)

Meetinstrumenten

Uitkomstmaten

Statistische significante uitkomsten groepen (P<0.05)



HHD

SK* voor BE & OE

‐ SK: IG, knie flexoren (P=0.033) vermindering van SK CG, BE bijna allemaal (P<0.005) verminderd; OE 4 van de 10 (P<0.05) verminderd


Totaal: n= 122 IG: 60 CG: 62

TOI‐an scale; FACT‐An scale & een submaximale FE test

AUV**; FF*; CRF* & QoL*

‐ AUV: (P<0.001) ‐ FF: (P=0.012) ‐ CRF: (P=0.013) ‐ QoL: (P=0.021)

T.E. For de et 20 al. (2007)

Totaal: n= 100 IG: 51 CG: 49

KPS, VAS voor fysieke gesteldheid van de patiënt

FF*

‐ FF: (P=0.03)

S.D. Kim & 21 H.S. Kim. (2006)


Afnemen van bloed en tellen van witte bloedcellen

Telling aantal lymfocyten*, + + + CD3 ,CD4 & CD8

Telling aantal lymfocyten: IG: (1048.0 naar 1088.9; n.s.) CG: (1424.1 naar 783.4; P<0.05)


Totaal: n= 82

EORTC QLQ‐C30, 1RM, VO2max werd indirect berekend aan de hand van een submaximale FE test

AUV**; SK**; FF**; CRF* & QoL

‐ AUV: (P<0.001) ‐ SK: (P<0.001) ‐ FF: (P<0.001) ‐ CRF: (P=0.006) ‐ QoL: er is een trend zichtbaar



12MWT, BFI

AUV** & CRF

‐ AUV: (P=0.001) ‐ CRF: verminderde in de CG


Totaal: n= 10

r‐PFS, FACT‐G, RMCRI protocol, submaximale FE test, twee dynamische spieruithoudingsvermogen test

AUV*, SK (dynamisch spieruithoudings‐ vermogen) & CRF*

‐ AUV: (P= 0.009) ‐ SK: geen significante uitkomst ‐ CRF: (P=0.009)

Statistisch significant (P<0.05*) of sterk statistisch significant (P<0.005**) effect ten gunste van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Afkortingen: IG, interventiegroep; CG, controlegroep; EORTC QLQ‐C30, European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire; CRF, cancer related fatigue; RPFS, revised Piper Fatigue Scale; MFI, Multidimensional Fatigue Inventory; POMS, Profile of Mood States; FACT‐G, Functional Assessment of Cancer Therapy‐ General; 6MWT, zes minuten wandeltest; 12MWT, twaalf minuten wandeltest; HHD, hand‐held dynamometer; RMCRI protocol, Rocky Mountain Cancer Rehabilitation Institute protocol; ZKH, ziekenhuis; WHOUV test, World Health Organisation uithoudingsvermogen test; AUV, aërobe uithoudingsvermogen; SK, spierkracht; OE, onderste extremiteiten; BE, bovenste extremiteiten; FF, fysiek functioneren; BMT, beenmerg transplantatie; KPS, Karnofsky Performance Status scale; FE, fiets ergometer; TOI‐An, Trial Outcome Index‐anemia; FACT‐An, Functional Assessment of Cancer Therapy‐ Anemia; BFI, Brief Fatigue Inventory.

19

Aërobe uithoudingsvermogen Het aërobe uithoudingsvermogen is in tien studies als uitkomstmaat gehanteerd.3,7‐9,11,14,19,22‐24 Het verbeteren of stabiel houden van het aërobe uithoudingsvermogen heeft een positief effect op de fysieke gesteldheid van de patiënt.19 In alle tien geanalyseerde studies komen significante uitkomsten naar voren bij meting van het aërobe uithoudingsvermogen ten gunste van de fysieke trainingsgroep. In zeven van de tien studies laat het aërobe uithoudingsvermogen een sterk significante (P<0.005) verandering zien in het voordeel van de interventiegroep.3,7,9,11,19,22,23 In het onderzoek van L. Adamsen, et al.3 ondergingen de patiënten een zes weken durende multimodale interventie, waarin volgens een hoog intensief trainingsprogramma werd getraind. De training was opgebouwd uit conditietraining op een fietsergometer, krachttraining en ontspanningstherapie. Het trainen met een hoge intensiteit resulteert in een sterk significante verbetering van het aërobe uithoudingsvermogen (VO2max) bij de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep, waar de (VO2max) onveranderd bleef (P<0.0001). De VO2max nam met 0,16 l/min. (10,7%) toe in de interventiegroep. In een eerder uitgevoerde studie van L. Adamsen, et al.22 is tevens getraind volgens een hoog intensief trainingsprogramma. Deze studie heeft eveneens sterk significante uitkomsten (P<0.001). Het aërobe uithoudingsvermogen verbeterde met (16%) in de studiegroep. In het onderzoek van K.S. Courneya, et al.19 is de intensiteit van het unimodale trainingsprogramma progressief verhoogd over het verloop van het trainingstraject. De training begon de eerste vier weken met een duur van vijftien tot twintig minuten conditietraining en liep daarna op tot een respectabele vijfenveertig minuten in week negen. De intensiteit liep eveneens op van 60% tot 75% van de (VO2max). De interventiegroep laat tevens een sterk significante verbetering zien (P<0.001) van het aërobe uithoudingsvermogen met een toename van (20%) vergeleken met de controlegroep. In de klinische trial van M. Jarden et al.11 werd gebruik gemaakt van een zes weken durende multimodale interventie zoals toegepast in de studie van Adamsen et al.3. In dit onderzoek is echter met een lagere intensiteit getraind: HFtraining kwam niet boven de 75%, berekend volgens de formule van Karvonen (HFtraining=HFrust+(HFmax‐HFrust) ∙ intensiteit (%)). Het frequentieaantal van vijfmaal per week trainen ligt een stuk hoger, wat het programma intensief maakt. Na zes weken komt er bij vergelijking van de studiegroepen een significant verschil naar voren (P<0.0001). De controlegroep laat een vermindering van de VO2max zien van 27% in tegenstelling tot de interventiegroep waar het aërobe uithoudingsvermogen gelijk bleef. De drie tot vier weken durende multimodale interventie uitgevoerd in de studie van F.T. Baumann, et al.9 was opgebouwd uit conditietraining op de fietsergometer en ADL training. De trainingen vonden tweemaal daags gedurende zeven dagen per week plaats met een matige intensiteit. Het aërobe uithoudingsvermogen bleef stabiel in de interventiegroep (91.18 naar 86.76 W; n.s.). Terwijl de controlegroep een significante verminderding in het aërobe uithoudingsvermogen laat zien (79.69 naar 60.94 W; P=0.009). Komt een significant verschil naar voren voor het relatieve aërobe uithoudingsvermogen (W/kg) in het voordeel van de interventiegroep (P=0.004). Bij een eerder gepubliceerde klinische trial van F.T. Baumann, et al.7 komt tevens een significant verschil naar voren voor het relatieve aërobe uithoudingsvermogen (W/kg) (P=0.002) ten gunste van de interventiegroep.

20

In de studie van T. Elter et al.8 werd de interventie direct vanaf de opname van de patiënt gestart. Gedurende elf weken werd er door de studiegroep getraind tot de eerste consolidatie fase. Het aërobe uithoudingsvermogen verbetert niet significant (80.0 naar 92.5 W; n.s.). Het relatieve aërobe uithoudingsvermogen laat echter wel een significante verbetering zien (P=0.035) voor de tijd doorgebracht in het ziekenhuis. In de klinische trial van J. Wiskeman, et al.14 werd een combinatie van conditie‐ en krachttraining toegepast. De conditietraining startte één tot vier weken voor de opname met een frequentie van driemaal per week en bestond uit briskwalking, joggen of nordic walking. Tijdens de opname werd de conditietraining opgevoerd tot vijfmaal per week loopband en/of fietsergometertraining in een geïsoleerde kamer. Na ontslag uit het ziekenhuis ging het trainingsprogramma zes tot acht weken door. De zes minuten wandeltest (6MWT) werd gebruikt voor het meten van de loopafstand. De interventiegroep blijft stabiel over het gehele traject (539 naar 538 m; n.s.). Echter vermindert de loopafstand significant van de controlegroep (544 naar 490 m; P<0.01). Het verschil in uitkomst van de interventiegroep vergeleken met de controlegroep blijkt significant (538 respectievelijk 490 m; P=0.02). De studie van P‐H. Chang, et al.23 onderzocht het effect van een drie weken durende wandeltraining op patiënten met AML. Vergeleken met de studie van J. Wiskeman, et al.14 met eenzelfde wandelinterventie is de studie kleinschaliger van opzet (n=22, respectievelijk n=105). De resultaten zijn gunstig voor de wandelinterventie. De interventiegroep verbetert het aërobe uithoudingsvermogen (329.1 naar 377.2 m). De controlegroep laat echter een vermindering zien (399.3 naar 269.4 m). Het verschil tussen beide groepen gedurende deze periode is sterk significant (P<0.001). In de klinische trial van C.L. Battaglini, et al.24 was de studiegroep opgebouwd uit AML patiënten. Er werd drie‐ tot viermaal per week tweemaal daags getraind met een lage intensiteit van 40 tot 50% van de harstslag reserve (HRR = HFmax ‐ HFrust). De fysieke training bestond uit een combinatie van conditie‐ en krachttraining. Conditietraining werd op de loopband of fietsergometer uitgevoerd. De patiënten kregen 36 uur rust tussen de fysieke trainingen. Hierbij treedt een significante verbetering van het aërobe uithoudingsvermogen (P=0.009) op over het verloop van de behandeling.

Spierkracht De spierkracht is een belangrijke meetstaaf voor de fysieke gesteldheid.15 In acht studies is de spierkracht onderzocht,3,7,9,11,14,17,22,24 hiervan vertonen vier studies sterk significante uitkomsten ten gunste van de interventie groep.3,7,11,22 Slechts één studie levert geen significante uitkomst op.24 In de studie van L. Adamsen et al.3 trainden de patiënten met een hoge intensiteit. Gedurende zes weken is drie dagen per week getraind. De krachttraining was opgebouwd uit zes oefeningen waar de patiënt drie series van vijf tot acht herhalingen op moest uitvoeren met een hoge intensiteit die tussen de 70‐100% van de one repetition maximum (1RM) lag. Na zes weken treedt een sterke verbetering van de spierkracht op in de interventiegroep (29,6%). In vergelijking met de controlegroep is dit een sterk significant verschil (P<0.0001). In een eerdere studie van L. Adamsen et al22 van eenzelfde opbouw van het trainingsprogramma werd tevens met een hoge intensiteit getraind. De patiënten voerden in deze zes weken durende studie de krachttraining drie keer per week uit gedurende tien minuten. Er werden drie

21

krachtoefeningen in drie series van vijf tot acht herhalingen uitgevoerd met een hoge intensiteit van 85‐95% van de 1RM. Het programma is zodoende opgebouwd om veel spiergroepen met weinig oefeningen aan te kunnen aanspreken. De spierkracht verbetert sterk significant (P<0.001) bij alle drie de krachtoefeningen met gemiddeld 40%. De combinatie van conditietraining en ADL training toegepast in de klinische trial van F.T. Baumann et al.7 heeft een positieve werking voor het in stand houden van de spierkracht. De patiënten voerden de combinatietraining tweemaal daags uit gedurende drie tot vier weken. In vergelijking tot de andere studies waar drie tot vijf dagen per week werd getraind, is het tweemaal daags gedurende zeven dagen per week trainen hoog intensief. Bij aanvang en aan het eind van de interventie is de maximale spierkracht van de m. quadriceps femoris gemeten aan de hand van een isometrische spierkrachttest (Digimax). De spierkracht is in stand gehouden over het gehele interventie traject (‐ 10%). Dit in tegenstelling tot de controlegroep waarbij een groot verlies van spierkracht is opgetreden (‐24%). Wanneer de twee groepen met elkaar vergeleken worden aan het eind van de interventie komt een sterk significant verschil (P=0.002) naar voren. Een hierop volgende studie van F.T. Baumann et al.9 met eenzelfde trainingsprogramma levert een overeenkomend significant verschil op (P=0.022). In deze studie is bij de interventiegroep tevens een geringe afname van de spierkracht (‐11,54%) en een groot verlies van spierkracht bij de controlegroep (‐26,76%). De krachttraining opgenomen in het trainingsprogramma en uitgevoerd in de studie van M. Jarden et al.11 is opgebouwd uit een reeks oefeningen. Gedurende vier tot zes weken is driemaal per week vijftien tot twintig minuten getraind. Voor de oefeningen is gebruik gemaakt van vrije gewichten, biceps curl, shoulder press, triceps extension, leg curl en van de leg extension. Het gewicht werd zo ingesteld dat er twee series van twaalf herhalingen konden worden uitgevoerd. De intensiteit van de training was laag tot gemiddeld (Borg‐schaal, 10‐13). De interventiegroep wist de spierkracht gedurende de behandeling in stand te houden in tegenstelling tot de controlegroep. Dit levert de significante verschillen op. De chest press (P<0.0001), leg extension (P=0.0003), right elbow flexor (P=0.0009) en de right knee extensor (P<0.0001). In de studie van J. Wiskemann, et al.14 is de spierkracht gedurende vijftien weken tweemaal per week getraind. De nadruk van de training lag op het aërobe uithoudingsvermogen van de patiënt. Voor de krachttraining zijn verschillende oefeningen voor zowel de bovenste als de onderste extremiteiten uitgevoerd. De spierkracht is gemeten met behulp van de hand‐held dynamometer. De interventiegroep laat een significante verbetering zien van de spierkracht van de onderste extremiteiten van (P=0.03). De klinische trial van M. Mello, et al.17 hanteerde een fysiek trainingsprogramma dat opgebouwd was uit een combinatie van kracht‐ en loopbandtraining. De fysieke training vond gedurende zes weken vijf dagen per week plaats en duurde veertig minuten per trainingssessie. De trainingen waren van gemiddelde intensiteit, 70% HFtraining volgens de formule van Karvonen. De loopband training had een progressieve opbouw. In de eerste week werden elke training vijf series van drie minuten op comfortabele snelheid gelopen, afgewisseld met drie minuten rust. In week zes werden de rustperiodes uit de training gehaald en werd de wandelsnelheid opgevoerd. De spierkracht van de patiënten is gemeten voor de beenmergtransplantatie (BMT) (nul‐meting), direct na de BMT en zes weken na de BMT. Bij vergelijking van de derde met de eerste meting blijkt de spierkracht van de

22

interventiegroep volledig hersteld na een periode van verminderde spierkracht. Slechts twee van de tien spiergroepen van de onderste extremiteiten zijn significant verminderd (P<0.05) ten opzichte van de eerste meting. Bij de controlegroep is de spierkracht bij zeven van de acht spiergroepen van de bovenste extremiteiten significant verminderd (P<0.005) en bij vier van de onderste extremiteiten (P<0.05). Fysiek functioneren Het fysieke functioneren is een onderdeel van de EORTC‐QLQ‐C30 vragenlijst en is in de klinische trials door de patiënt zelf beoordeeld. Het zelf beoordeelde fysiek functioneren, geeft weer hoe de fysieke gesteldheid van de patiënt is in zijn beleving. Er komen bij vijf klinische trials significante uitkomsten ten gunste van de interventiegroep naar voren.7,14,19,20,22 Eén klinische trial laat een sterk significante verbetering zien van het fysiek functioneren.22 Het onderzoek van Adamsen et al.22 is gedurende zes weken uitgevoerd. Het toegepaste multimodale trainingsprogramma was hoog intensief met een trainingsintensiteit van 60‐100% maxHF voor de conditietraining en 85‐95% van de 1RM voor de krachttraining. Het fysiek functioneren is door de studiegroep aan het eind van de interventie sterk significant hoger beoordeeld (P<0.001). De studie van K.S. Courneya et al.19 hanteerde het fysiek functioneren als primaire uitkomstmaat. Zoals eerder in deze review omschreven, liep het trainingsprogramma progressief op gedurende het verloop van het trainingstraject. De interventiegroep vergeleken met de controlegroep liet een significante verbetering (P=0.012) van het fysiek functioneren zien. Bij de tevens eerder beschreven multimodale interventie toegepast in de klinische trial van J. Wiskemann, et al.14 blijft het beoordeelde fysiek functioneren gelijk in de interventiegroep over het traject van de interventie. De controlegroep echter laat een significante vermindering zien (P=0.02). Overeenkomend qua resultaten is de studie van F.T. Baumann et al.7 die een multimodale studie bestaande uit conditie‐ en ADL training hanteerde. De controlegroep laat in deze studie eveneens een significante vermindering zien (P=0.039). In het onderzoek van T.E. For de et al.20 werd gedurende honderd dagen een fysiek trainingsprogramma gehanteerd in de vorm van gestructureerde looptraining. Om het fysieke functioneren meetbaar te maken, werd gebruik gemaakt van de Karnofsky Performance Status (KPS) vragenlijst. Hierbij had 64% een hogere score van meer dan negentig bij dag honderd, vergeleken met het begin van de looptraining waarbij minder dan negentig werd gescoord. In tegenstelling tot de controlegroep waarvan slechts 18% meer dan negentig scoorde bij dag honderd. Dit is een significante verschil (P=0.03) ten gunste van de interventiegroep. Kanker gerelateerde vermoeidheid Kanker gerelateerde vermoeidheid is één van de meest voorkomende kanker gerelateerde bijwerkingen.13 In acht studies werd het effect van fysieke training op kanker gerelateerde vermoeidheid onderzocht.3,9,11,14,19,22‐24 In zes studies komen er significante uitkomsten naar voren in het voordeel van de groep die fysiek trainde.3,9,14,19,22,24 Bij twee studies zijn er geen significante uitkomsten voor kanker gerelateerde vermoeidheid.8,11 Wel is er een trend waarneembaar van vermindering in de interventiegroep van kanker gerelateerde vermoeidheid.8,11

23

In de klinische trial van L. Adamsen et al.3 meende 65% van de onderzoekspopulatie last te hebben van kanker gerelateerde vermoeidheid bij nulmeting. De multimodale fysieke training verminderde de kanker gerelateerde vermoeidheid beoordeeld aan de hand van de EORTC QLQ‐C30 vragenlijst met ‐6,6 punten wat een significant verschil is ten opzichte van de controlegroep van (P=0.02). De klinische trial van J. Wiskemann, et al.14 ondersteunt deels het onderzoek van L. Adamsen et al.3 Hier komen tevens statistisch significante vermindering naar voren van kanker gerelateerde vermoeidheid (vermindering van 15% in de interventiegroep en een vermeerdering in de controlegroep van 28%; P<0.01‐0.03). De EORTC QLQ‐C30 vragenlijst laat echter geen significante verbeteringen zien voor kanker gerelateerde vermoeidheid. Het onderzoek van F.T Baumann et al.9 heeft het effect van fysieke training onderzocht tijdens een intramurale behandeling van patiënten die tevens een stamceltransplantatie kregen. Het trainingsprogramma is over het gehele behandeltraject uitgevoerd. De controlegroep kreeg reguliere zorg. Het onderzoek laat zien dat de kanker gerelateerde vermoeidheid significant toeneemt in de controlegroep (36.1 naar 52.8; P=0.046). Daarentegen neemt de vermoeidheid nauwelijks toe in de interventiegroep (41.8 naar 43.8). In de klinische trial van K.S. Courneya et al19 heeft de progressieve conditietraining een gunstig effect op de studiegroep. De kanker gerelateerde vermoeidheid nam toe bij de controlegroep in vergelijking met de interventiegroep waarbij deze verminderde. Een significant verschil komt hierbij naar voren (P=0.013). De hoog intensieve training toegepast in de studie van L. Adamsen et al.22 laat een significante vermindering (p=0.006) van kanker gerelateerde vermoeidheid zien bij de studiegroep. In het onderzoek van P‐H. Chang et al.23 werd de intensiteit van de kanker gerelateerde vermoeidheid beoordeeld door de patiënt aan de hand van de BFI test. Hier komen significante verschillen uit naar voren (P<0.05) ten gunste van de interventiegroep. In de studie van C.L. Battaglini et al.24 werd het effect van fysieke training op patiënten met AML gedurende de intramurale periode onderzocht. Er zat 36 uur tussen de verschillende trainingen. Op een trainingsdag werd ‘s ochtends en ‘s avonds getraind. Rekening houdend met de belastbaarheid van de patiënt duurden de trainingen niet langer dan 30 minuten. De kanker gerelateerde vermoeidheid is significant verminderd (P=0.009) bij de interventiegroep. Kwaliteit van leven (QoL) De kwaliteit van leven is een belangrijke door de patiënt beoordeelde uitkomstmaat voor het onderzoeken van effectiviteit van een interventie. Het effect van fysieke training op de levenskwaliteit is in zeven studies onderzocht.3,7‐9,11,19,22 In twee studies laat de interventiegroep een significante verbetering zien van de kwaliteit van leven.7,19 Er komen geen significante verschillen naar voren in vijf andere studies.3,8,9,11,22 In drie studies is een trend waarneembaar in het voordeel van de interventiegroep.8,9,11 In de klinische trial van F.T. Baumann et al.7 werd gedurende drie en een halve week achtereenvolgens hoog intensief getraind. De fysieke training werd tweemaal daags gedurende elke dag van de week uitgevoerd. Er wordt voor twaalf van de vijftien onderdelen van de EORTC QLQ‐C30 hoger gescoord door de interventiegroep aan het eind van het interventie traject vergeleken met de

24

controlegroep. De globale QoL verbetert significant in het voordeel van de interventiegroep (P=0.037). De interventiegroep in de studie van K.S. Courneya et al.19 beoordeelde de levenskwaliteit significant hoger aan het eind van de interventie vergeleken met de controlegroep (P=0.021). Kanker gerelateerde symptomen In één studie is het effect van fysieke training op kanker gerelateerde symptomen onderzocht. M. Jarden et al.12 laat met een multimodale interventie zien dat een fysiek trainingsprogramma mogelijk een gunstig effect heeft op de vermindering van de intensiteit van veel voorkomende kanker gerelateerde symptomen. Bij vier clusters van de 24 symptomen vragenlijst, die vijf clusters bevat, scoort de interventiegroep significant beter P<0.05 dan de controlegroep. Slechts één cluster laat geen significante uitkomst zien. Immunologische veranderingen De behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit resulteert in een fase van aplasie. Patiënten worden na afronding van de behandeling uit het ziekenhuis ontslagen bij voldoende herstel van het immuunsysteem. Fysieke training kan mogelijk een versneld herstel van het immuunsysteem na immuunsuppressie bevorderen, waardoor patiënten eerder het ziekenhuis kunnen verlaten.9‐11,21 Het effect van fysieke training op het immuunsysteem tijdens de intramurale periode van patiënten met een hematologische maligniteit is in twee studies onderzocht.10,21 Uit de klinische trial van S. C. Hayes et al.10 komt naar voren dat een fysiek trainingsprogramma herstel van het immuunsysteem niet bevordert, maar ook niet negatief beinvloedt. De telling van CD3+, CD4+ CD4+/CD8+ cellen is bij het laatste meetmoment significant lager vergeleken met de normaalwaarden. In de klinische trial van S‐D. Kim, H‐S. Kim21 werd het effect van fysieke training in de vorm van krachtoefeningen in bed op de telling van het aantal leukocyten onderzocht. Gedurende zes weken werd er 30 minuten per dag geoefend. De interventiegroep laat een gunstige trend zien voor de telling van het aantal leukocyten vergeleken met de controlegroep, die een significante vermindering laat zien over het gehele behandeltraject (1048.0 naar 1088.9; n.s.), respectievelijk (1424.1 naar 783.4; P<0.05).

25

Discussie Lange tijd werd gedacht dat fysieke training niet haalbaar en mogelijk zelfs te risicovol zou zijn voor patiënten met een hematologische maligniteit.3,4,8 Momenteel focust onderzoek zich voornamelijk op de effecten van fysieke training in de poliklinische‐ of de revalidatie fase van borst‐, prostaat‐ en darmkanker patiënten.3,4,9,16,22,24 Slechts enkele studies doen onderzoek naar fysieke training bij patiënten met een hematologische maligniteit tijdens intramurale behandeling.7 Een fysiek trainingsprogramma speelt momenteel nog steeds een kleine rol gedurende de intramurale behandeling.7,8,13 Deze review onderzocht de effecten van een fysiek trainingsprogramma toegepast tijdens de intramurale curatieve behandelperiode voor patiënten met een hematologische maligniteit. Hierbij kwam ook aan bod hoe een dergelijk trainingsprogramma er uit zou kunnen zien. Naar voren komt dat fysieke training mogelijk een positief effect heeft op de fysieke en mentale gesteldheid van patiënten met een hematologische maligniteit die intramuraal behandeld worden. Om de effectiviteit van fysieke training te bepalen zijn een aantal uitkomstmaten opgenomen in de analyse van deze review. De klinische trials laten statistisch significante (P<0.05) resultaten zien voor de volgende uitkomstmaten: aërobe uithoudingsvermogen3,7‐9,11,14,19,22‐24, spierkracht3,7,9,11,14,17,22, fysiek functioneren7,14,19,20,22, kanker gerelateerde vermoeidheid3,9,14,19,22,24, kwaliteit van leven7,19; kanker gerelateerde symptomen12 en immunologische veranderingen21. In de verschillende studies laten bepaalde uitkomstmaten sterk significante (P<0.005) verschillen zien in het voordeel van de fysieke trainingsgroep. Het aërobe uithoudingsvermogen levert het vaakst sterk significante uitkomsten op ten gunste van de interventiegroep.3,7,9,11,19,22,23 Daarnaast blijkt ook uit meerdere studies dat de spierkracht constant blijft bij fysieke training.3,7,11,22 Het fysiek functioneren verbetert in één studie sterk significant.22 Sterk significante resultaten komen vooral naar voren in studies die een hoog intensief trainingsprogramma hanteerden.3,7,9,19,22 De onderzoeken van L. Adamsen, et al.3,22, F.T.Baumann et al.7,9 en K.S. Courneya,et al.19 laten zien dat een hoog intensieve fysieke training het aërobe uithoudingsvermogen en de spierkracht verbetert of in stand kan houden. Een hoog intensief trainingsprogramma zou mogelijk een positief effect hebben op de fysieke gesteldheid tijdens de intramurale periode. De fysieke training liet vermindering zien van kanker gerelateerde vermoeidheid. In zes studies verminderde de kanker gerelateerde vermoeidheid significant.3,9,14,19,22,24 Fysieke training kan mogelijk kanker gerelateerde vermoeidheid verminderen wanneer de training gestart wordt aan het begin van de intramurale periode. Het positieve effect op de kwaliteit van leven van een fysiek trainingsprogramma kwam in twee studies significant naar voren.7,19 In vier andere studies was sprake van een trend in verbetering van de levenskwaliteit.8,9,11,22 Fysieke training zou mogelijk de levenskwaliteit kunnen verbeteren. Er zijn meer studies nodig om de effecten van fysieke training op de kwaliteit van leven te onderzoeken in de toekomst. Over de effecten van fysieke training op kanker gerelateerde symptomen is in de literatuur nog weinig bekend. In deze review is één klinische trial opgenomen die de effecten hiervan heeft onderzocht.12 Fysieke training kan mogelijk de kanker gerelateerde symptomen verminderen, wel is verder onderzoek vereist.

26

Er zijn slechts enkele studies die de invloed van fysieke training op het herstel van het immuunsysteem onderzochten.10,21 Patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen bij voldoende herstel van het immuunsysteem, temperatuur < 38˚C, hemoglobine > 6g/100mL, trombocyten > 20 x 109L. Fysieke training kan mogelijk een versneld herstel van het immuunsysteem na immuunsuppressie bevorderen, waardoor patiënten eerder het ziekenhuis kunnen verlaten.9‐11,21 In de toekomst zou hier meer onderzoek naar gedaan kunnen worden. Onder meer zou het effect van verschillende fysieke trainingen op het immuunsysteem onderzocht kunnen worden. Deze review laat zien dat de toepassing van een fysiek trainingsprogramma tijdens de curatieve intramurale behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit mogelijk een positief effect heeft op de fysieke en mentale gesteldheid van de patiënt. Advies trainingsprogramma en integratie In deze review zijn vier studies opgenomen die positieve significante resultaten hebben behaald met een hoog intensief multimodaal trainingsprogramma.3,7,9,22 De belangrijkste componenten die een trainingsprogramma zou moeten bevatten zijn conditietraining en krachttraining. Een dergelijk samengestelde fysieke training blijkt het meest effectief te zijn voor patiënten met een hematologische maligniteit. Conditietraining is voornamelijk van belang om het aërobe uithoudingsvermogen in stand te houden en krachttraining om spieratrofie tegen te gaan. Deze combinatie vermindert tevens mogelijk de kanker gerelateerde vermoeidheid en kanker gerelateerde symptomen.3,9,12,14,22,24 Het trainingsprogramma toegepast in de studie van K.S. Courneya et al.19 heeft een progressieve opbouw van de intensiteit en de duur over het verloop van het trainingsprogramma. Dit leidt tot een positief effect op de fysieke en mentale gesteldheid van patiënten met een hematologische maligniteit.19 Hierop aansluitend adviseert A‐M. Kuchinski, et al.15 het fysieke trainingsprogramma variabel op te stellen, zodat het kan worden aangepast aan de gezondheidsstatus van de patiënt van dag tot dag. Er zijn vele onderlinge verschillen tussen de patiënten qua kanker en bijpassende, individueel op de patiënt afgestemde medische behandeling. Hierdoor is een variabel trainingsprogramma vereist. In de studie van J. Wiskemann et al.14 wordt gesuggereerd dat fysieke training goed te integreren is in de reguliere zorg voor patiënten met een hematologische maligniteit, wanneer het trainingsprogramma deels gesuperviseerd wordt. Eventueel zou voor en na de intramurale periode het fysieke trainen deels begeleid kunnen worden aan de hand van telefonisch contact. In deze studie wordt geconcludeerd dat een deels gesuperviseerde fysieke training het meest effectief is. Het advies van deze scriptie voor de opbouw van een trainingsprogramma is weergegeven in tabel 5. Er wordt een multimodale fysieke training geadviseerd bestaande uit conditietraining en krachttraining met en progressieve opbouw van duur, intensiteit en frequentie. Bij uitvoering van de trainingsprogramma’s wordt nauwkeurig gelet op de veiligheid van de patiënt, hierdoor is het belangrijk dat een trainingsprogramma individueel wordt afgestemd op de patiënt. Veiligheid Het is belangrijk om de veiligheid van de trainingsprogramma’s toegepast in de studies toe te lichten. De patiënten met een hematologische maligniteit zijn gedurende de intramurale periode lichamelijk kwetsbaar. In de klinische trials is rekening gehouden met de variabele gezondheidstoestand van de

27

patiënt.3,7‐8,10‐12,14,19‐24 De uitgevoerde trainingsprogramma’s konden dagelijks worden bijgesteld, zodat het voor de patiënten veilig zou zijn om te participeren in de fysieke training tijdens intramurale behandeling. Gehanteerde contra‐indicaties in de klinische trials zijn: trombocyten telling minder dan 10/nL; hemoglobine telling minder dan 8g/dL; hevige pijn; koorts (>38°C); ernstige infectie; verminderd bewustzijn; duizeligheid; verwardheid; misselijkheid; braken of een te hoge bloeddruk. Bij het optreden van één van deze contra‐indicaties voor of tijdens de training, werd de training of niet begonnen of hij werd gestaakt. 7,9 In drie klinische trials staat beschreven dat de fysieke training ook tijdens de isolatie veilig kon worden uitgevoerd.10,20,21 Voor de patiënten die zich in een fase van aplasie bevonden, werden extra voorzorgsmaatregelen voor het fysieke trainen getroffen om de veiligheid van de patiënten te kunnen waarborgen. De apparaten gebruikt voor de fysieke training gedurende de isolatie werden gesteriliseerd en de voorzorgsmaatregelen voor de hygiëne rondom de patiënt werden aangescherpt.7,12,14,24 In de studie van Elter T, et al.8 konden twaalf patiënten getraind worden wanneer deze zich in een fase van aplasie bevonden. Bij geen van de patiënten traden bloedingen op bij een trombocyten aantal van 10,000/µl en er traden geen kritieke tachycardiën op bij patiënten wanneer deze trainden met een hemoglobine aantal van onder de 8 g/dl. Met deze studie tonen ze aan dat fysieke training veilig is toe te passen bij patiënten met een hematologische maligniteit, waarbij kritieke cytopenie optreedt. De training kan veilig naast de reguliere intramurale behandeling worden uitgevoerd zonder nadelige gevolgen. Kwaliteit en beperkingen In eerder verschenen systematische reviews zijn eveneens de effecten van fysieke training bij hematologische patiënten onderzocht.4,6,16 Daarin kwam naar voren dat de methodologische kwaliteit over het algemeen matig van kwaliteit is onder de klinische trials die patiënten met een hematologische onderzochten. De methodologische kwaliteit van de studies is over het geheel genomen matig. Bij enkele studies waren controlegroepen afwezig.8,22,24 Tevens waren de studiegroepen vaak van kleine omvang.8‐10,17,21,23,24 Daarnaast werd slechts in één studie zodanig gerandomiseerd dat de onderzoekers die de testen afnamen werden geblindeerd.20 Uiteindelijk leverde dit slechts twee studies van hoge methodologische kwaliteit op.3,19 Voor afbakening van deze scriptie zijn enkele uitkomstmaten minder belicht. Hierdoor zijn bepaalde componenten van de kanker gerelateerde symptomen (braken, diarree, boosheid, depressie) minder aan bod gekomen. Vervolgonderzoek is nodig naar de effecten van fysieke training op kanker gerelateerde symptomen. Vermindering van de kanker gerelateerde symptomen zou mogelijk bewerkstelligd kunnen worden door fysieke training vanaf het begin van de intramurale behandeling te starten. Fysieke training heeft mogelijk eveneens een positieve invloed op de kwaliteit van leven, echter is vervolgonderzoek nodig om dit te bevestigen. In de toekomst zal naast het verbeteren van de methodologische kwaliteit van de studies verder onderzoek gedaan moeten worden naar de kosten‐effectiviteit van een begeleid fysiek trainingsprogramma naast de reguliere zorg voor patiënten met een hematologische maligniteit.

28

Conclusie Op dit moment speelt fysieke training tijdens de intramurale behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit slechts een kleine rol. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat het effect van fysieke training momenteel niet afdoende in kaart is gebracht. Uit deze review blijkt dat een fysiek trainingsprogramma toegepast tijdens de intramurale curatieve behandelperiode voor patiënten met een hematologische maligniteit mogelijk positieve effecten heeft. Een fysiek trainingsprogramma verbetert het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht, wat gunstig is voor de fysieke gesteldheid. Daarbij resulteert fysieke training in een vermindering van de kanker gerelateerde vermoeidheid en heeft het mogelijk een positief effect op de kwaliteit van leven. Een advies dat voortvloeit uit deze review voor een fysiek trainingsprogramma is weergegeven in tabel 5. Dit trainingprogramma zou mogelijk te integreren zijn in de reguliere behandeling van patiënten met een hematologische maligniteit. Tabel 5. Advies voor een fysiek trainingsprogramma voor patiënten met een hematologische maligniteit

Fase

Trainingssoort

duur

MI: CT, fietsen, hardlopen of joggen en KT

Intra‐ muraal (± 3‐6 weken)

Na ontslag (± 6 weken)

Voor opname (± 3 weken)

Frequentie

Intensiteit

Begeleiding

CT: minimaal CT: 3x / wk 20min. KT: 2x / wk KT: 20‐30 min.

CT*: HFtraining: 60‐ 75%. KT: 60‐ 70% 1RM 3 s, 15‐20 hh

Deels gesuperviseerd, 2 x / week fysiotherapeutische begeleiding of telefonisch contact.

MI: CT op de fietsergo‐ meter of loopband en KT

CT: 20‐30 min. KT: 20‐40 min.

4‐5x / wk ’s ochtends CT en ‘s middags KT


Deels gesuperviseerd, 2‐4 x / week fysiotherapeutische begeleiding.

MI: CT, fietsen, hardlopen of joggen en KT

CT: 20‐40 min. KT: 20‐30 min.

CT: 3x / wk KT: 3x / wk


Deels gesuperviseerd, 2 x / week fysiotherapeutische begeleiding of telefonisch contact.

*Formule van Karvonen: HFtraining = HFrust + (HFmax‐HFrust) ∙ intensiteit (%) Afkortingen: CT, conditietraining; KT, krachttraining; 1RM, one‐repetition maximum; HF, hartfrequentie; wk, week; hh, herhalingen

29

Dankbetuiging Mijn dank gaat uit naar T. Bergmans en J. Stel voor de steun en inzichten die zij mij gegeven hebben tijdens het verloop van mijn scriptie. In samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is deze review tot stand gekomen, hopende dat deze kan worden gebruikt voor toekomstig onderzoek. Er is met veel motivatie en genoegdoening gewerkt aan deze review.

30

Referentielijst 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14. 15. 16. 17.

Nederlandse Kankerregristratie. IKNL. Beschikbaar: http://www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd op 2011 januari 9. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland, Trends prognoses en implicaties voor zorgvraag. Report of the Dutch Cancer Society, 2004. Adamsen L, Quist M, Anderson C, et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomized controlled trial. BMJ 2009; 339: b3410. Liu RD, Chinapaw MJ, Huijgens PC, et al. Physical exercise interventions in haematological cancer patients, feasible to conduct but effectiveness to be established: A systematic literature review. Cancer Treat Rev 2009; 35(2): 185‐92. Kluin‐Nelemans JC, Brouwer MF de, Roodbol PF. Hematologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 250. Paul KL. Rehabilitation and Exercise Considerations in Hematologic Malignancies. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90(5 suppl 1): S88‐94. Baumann FT, Kraut L, Schüle K, et al. A controlled randomized study examining the effects of exercise therapy on patients undergoing haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 355‐362. Elter T, Stipanov M, Heuser E, et al. Is physical exercise possible in patients with critical cytopenia undergoing intensive chemotherapy for acute leukaemia or aggressive lymphoma? Int J Hematol 2009; 90: 199‐204. Baumann FT, Zopf EM, Nykamp E, et al. Physical activity for patients undergoing an allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: benefits of a moderate exercise intervention. Eur J Haematol 2011; 87: 148‐156. Hayes SC, Rowbottom D, Davies PSW, et al. Immunological Changes after Cancer Treatment and Participation in an Exercise Program. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(1): 2‐9. Jarden M, Baadsgaard MT, Hovgaard DJ, et al. A randomized trial on the effect of a multimodal intervention on physical capacity, functional performance and quality of life in adult patients undergoing allogeneic SCT. Bone Marrow Transplant 2009; 43(9): 725‐737. Jarden M, Nelausen K, Hovgaard D, et al. The Effect of a Multimodal Intervention on Treatment‐ Related Symptoms in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manag 2009; 38(2): 174‐190. Velthuis MJ, Agasi‐Idenburg SC, Aufdemkampe G, et al. The Effect of Physical Exercise on Cancer‐ related Fatigue during Cancer Treatment: a Meta‐analysis of Randomised Controlled Trials. Clin Oncol 2010; 22: 208‐221. Wiskemann J, Dreger P, Schwerdtfeger R, et al. Effects of a partly self‐administered exercise program before, during, and after allogeneic stem cell transplantation. Blood 2011; 117(9): 2604‐13. Kuchinski A‐M, Reading M, Lash AA. (2009) Treatment‐Related Fatigue and Exercise in Patients with Cancer: A Systematic Review. Medsurg Nurs 2009; 18(3): 174‐180. Wiskemann J, Huber G. Physical exercise as adjuvant therapy for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2008; 41(4): 321‐329. Mello M, Tanaka C, Dulley FL. Effects of an exercise program on muscle performance in patients undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 32: 723‐728.

31

18. Midtgaard J, Baadsgaard MT, Møller T, et al. Self‐reported physical activity behaviour; exercise motivation and information among Danish adult cancer patients undergoing chemotherapy. Eur J Oncol Nur 2009; 13: 116‐121. 19. Courneya KS, Sellar CM, Stevinson C, et al. Randomized Controlled Trial of the Effects of Aerobic Exercise on Physical Functioning and Quality of Life in Lymphoma Patients. J Clin Onc 2009; 27: 4605‐ 4612. 20. For TE de, Burns LJ, Gold E‐MA, et al. A Randomized Trial of the Effect of a Walking Regimen on the Functional Status of 100 Adult Allogeneic Donor Hematopoietic Cell Transplant Patients. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13(8): 948‐955. 21. Kim SD, Kim HD. A series of bed exercises to improve lymphocyte count in allogeneic bone marrow transplantation patients. Eur J Cancer Care 2006; 15(5): 453‐475. 22. Adamsen L, Quist M, Midtgaard J, et al. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, well‐being and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 2006; 14(2): 116‐127. 23. Chang P‐H, Lai Y‐H, Shun S‐C, et al. Effects of a Walking Intervention on Fatigue‐Related Experiences of Hospitalized Acute Myelogenous Leukemia Patients Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 2008; 35(5): 524‐534. 24. Battaglini AC, Hackney RG, et al. The Effects of an Exercise Program in Leukemia Patients. Integr Cancer Ther 2009; 8(2): 130‐138. 25. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, et al. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003; 83: 713‐721. 26. Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, et al. Physical Exercise in Cancer Patients During and After Medical Treatment: A Systematic Review of Randomized and Controlled Clinical Trials. J Clin Oncol 2005; 23(16): 3830‐3842.

32

Een fysiek trainingsprogramma voor patiënten met hematologische maligniteiten gedurende intramurale oncologische behandeling; een review

Recommend Documents