Interventie
Pubers met ADHD. Een ouder-trainingsprogramma
Samenvatting Doel Het einddoel van de interventie is dat de gedragsproblemen van het kind significant verminderen. Dit wordt bereikt doordat de ouders onder meer zicht hebben gekregen op de factoren die het gedrag van hun kinderen beïnvloeden, over meer vaardigheden zijn gaan beschikken om het gedrag van hun kind te begrijpen, te hanteren en te sturen en doordat de relatie tussen de ouders en het kind is verbeterd. Doelgroep De doelgroep bestaat uit ouders van jeugdigen van 13 tot 18 jaar met ADHD al dan niet met een comorbide oppositioneel opstandige gedragsstoornis of een algemene gedragsstoornis. Aanpak Het oudertrainingsprogramma bestaat uit 10 bijeenkomsten van twee uur, waarin aandacht is voor psychoeducatie, trainen van opvoedings- en communicatievaardigheden onder meer via rollenspellen. Wanneer belemmerende factoren bij het ontwikkelen van adequaat opvoedingsgedrag aan de orde zijn, en wanneer het gedrag wordt beïnvloed door emotionele problemen, wordt bij de oplossing daarvan gebruik gemaakt van elementen uit de Rationeel Emotieve Therapie. De training vindt plaats volgens een vast protocol aan de hand van een trainer- en een ouderhandleiding. Materiaal Voor de training is er een overzichtelijk uitgebrachte trainer- en ouder-handleiding beschikbaar (Ten Brink, 2003). Onderzoek effectiviteit Er zijn geen studies voorhanden. Ontwikkeld door Lucertis Westzijde 120 / Postbus 1227 1500 AE Zaandam Email:
[email protected] Telefoon: 075 - 681 44 81 contactpersoon: Esther ten Brink Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 09-09-2011 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De interventie zit goed in elkaar: oudertraining is doorgaans een succesvolle manier om problematisch gedrag
bij kinderen en jongeren aan te pakken. De referentie naar dit document is: M.W. Elling (october 2010). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Pubers met ADHD. Een ouder-trainingsprogramma'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie Over de naam van de interventie zijn geen bijzonderheden te vermelden. Zij dekt de lading.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, komt naar schatting bij 3 tot 5 % van de schoolgaande kinderen voor (Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005). Er is een hoge persistentie van 1 tot 1½% tot in de volwassenheid (Van de Loo-Neus, 2006). Het kenmerkende van ADHD is een patroon van hyperactief, impulsief en ongecontroleerd gedrag, in een mate die afwijkt van wat gebruikelijk is bij de leeftijd. Het gedrag wordt als ADHD gelabeld, als het al vóór het zevende jaar aanwezig is en als het in ernstige mate het leven van het kind, de schoolprestaties of het gezinsleven verstoort (Van der Oord & Ten Brink, 2008). Er is ook een variant zonder hyperactiviteit, ADD, waarbij kinderen vaak ook moeilijk gehoor kunnen geven aan opdrachten. ADHD is sterk genetisch bepaald en kan niet worden genezen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Men ziet vaak co-morbide gedragsstoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen en dyslexie. Er is een groter dan gemiddeld risico op verslavingen en delinquent gedrag (Van der Oort & Ten Brink, 2008). De puberteit, so wie so al een levensfase met strijd en verzet, maakt het leven van kinderen met ADHD moeilijker. De algemene puberale opvliegerigheid en impulsiviteit wordt bij ADHD versterkt. Bovendien staan kinderen met ADHD minder stil bij de consequenties van hun gedrag. In de puberteit hebben de concentratieproblemen en het gebrek aan probleemoplossingsvaardigheden voor de betrokken jongeren vaak grotere gevolgen voor hun relaties en schoolprestaties dan voorheen. Vaak leiden zij onder een negatief zelfbeeld (Ten Brink, 2003). Ouders van deze pubers krijgen vaak meer dan vroeger te verduren. Tijdens de pubertijd van de kinderen is de kans groot dat het wankel evenwicht tussen draaglast en draagkracht van vóór de puberteit wordt verstoord. Bij pubers met ADHD is de afweging van ouders tussen loslaten en beschermen ingewikkelder dan bij jongere kinderen. De ouders zijn vaker gestrest, voelen zich minder competent dan ouders met doorsnee kinderen en vaak is er sprake van een slechtere ouder-kindrelatie, hetgeen als een risicofactor in de opvoeding geldt . (Van der Oort & Ten Brink, 2008). De behoefte aan ondersteuning bij de opvoeding neemt toe (Ten Brink, 2003). Als hulp achterwege blijft, is er grote kans op ontwrichting en chaotisering van het gezin, ontsporing van de betrokken jongeren, en uitsluiting van de jongeren uit belangrijke sectoren van de maatschappij (Ten Brink, 2003).
3. Doel van de interventie Het einddoel van de interventie is dat de gedragsproblemen van het kind significant verminderen. Dit wordt bereikt door de volgende voorwaardelijke doelen: l l
l
de ouders hebben zicht op de factoren die het gedrag van hun kinderen beïnvloeden; de ouders beschikken over opvoedingsvaardigheden waardoor zij problemen die verband houden met de opvoeding van pubers met ADHD kunnen hanteren; de ouders beschikken over vaardigheden om samen met het kind problemen op te lossen, zowel problemen die spelen in hun relatie met het kind, als problemen van het kind waarvoor het de ouders
l
nodig heeft; de ouders kunnen hun kind helpen zelf zijn eigen problemen op te lossen; de ouders hebben vaardigheden om de eigen emotionele problemen die zij bij de opvoeding ervaren te
l
verminderen en te hanteren; de relatie tussen de ouders en het kind is verbeterd (Ten Brink, 2003).
l
4. Doelgroep van de interventie
Voor wie is de interventie bedoeld De training is een mediatietherapie, bedoeld voor groepen van ouders van kinderen van 13 tot 18 jaar, bij wie sprake is van ADHD/ADD en zich ten gevolge daarvan storend of anderszins problematisch gedragen. De ouders beschikken over onvoldoende opvoedingsvaardigheden om het gedrag van hun kind te hanteren en de gedragsproblemen te verminderen.Zoals gemeld in paragraaf 1 is bij veel kinderen met ADHD/ADD sprake van comorbide gedragsstoornissen, waaronder ODD. Deze gelden niet als contra-indicatie. Indicatie- en contra-indicatiecriteria De ernst van de problematiek moet zodanig zijn dat minder intensieve vormen van hulp ( alleen psychoeducatie, alleen ondersteunende oudergesprekken, en eventueel alleen medicatie onvoldoende resultaat hebben opgeleverd of naar verwachting onvoldoende resultaat opleveren. Contra-indicaties: Wanneer de situatie zo heftig is dat de veiligheid van kind en/of ouder onvoldoende gewaarborgd kan worden of ouders naar verwachting onvoldoende kunnen profiteren van de oudertraining, zullen eerst andere interventies (zie ook Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005) en/of combinaties van interventies noodzakelijk zijn. De ouders die aan de training deelnemen moeten in staat zijn voldoende tijd in de training te investeren: zij moeten minstens acht van de tien bijeenkomsten kunnen bijwonen en moeten minimaal drie uur in de week kunnen besteden aan de training in de thuissituatie. In principe moeten beide ouders aan de training deelnemen. Als slechts één ouder kan, moet de andere ouder toch af en toe aanwezig zijn en altijd de handleiding lezen en de huiswerkopdrachten uitvoeren. Concreet zijn er de volgende contra-indicaties: l l l
l
l
te weinig tijd voor de training ouders die niet kunnen of willen samenwerken of elkaar tegenwerken de draaglast overschrijdt de draagkracht in sterke mate: er is dan eerst andere hulp nodig voordat de training zinvol kan zijn de eigen lichamelijke of psychische problematiek is zo groot dat deze de opvoedingsvaardigheden blijvend hinderen een sterk verstoorde relatie tussen de ouders en het kind, zodat de ouders geen invloed meer hebben; andere hulp is dan geïndiceerd.
Als ook andere problemen dan ADHD of een gedragsstoornis een aanzienlijke rol spelen - een pervasieve ontwikkelingsstoornis, Gilles de la Tourette, niet verbale leerstoornis, lage of hoge begaafdheid - zal het programma individueel met de ouders doorlopen moeten worden en zullen er aanpassingen of aanvullingen plaats moeten vinden. Hier is alleen de groepstraining voor ouders van pubers met ADHD/ADD en eventuele co-morbide gedragsstoornissen aan de orde. Toepassing bij migranten De interventie is zowel voor autochtone Nederlanders als voor migrantengroepen geschikt. Omdat taal in de training een grote rol speelt - zowel tijdens de training, in de mondelinge toelichting als in de geschreven handleiding - moeten de ouders het Nederlands beheersen en de uitleg en handleiding in een redelijk tempo kunnen begrijpen.Het programma heeft geen speciale faciliteiten - zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken - om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen.
5. Aanpak Opzet van de interventie Wanneer de diagnose ADHD is gesteld kunnen ouders zich voor de training aanmelden. Bij lichte tot matige problematiek kan het doen van onderzoek naar effectiviteit van medicatie worden uitgesteld tot na een oudertraining, bij matige tot ernstige problematiek is het raadzaam te starten met medicatie (zie Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2005). Voorafgaand aan de training vindt een selectiegesprek plaats met beide ouders, eventueel samen met de andere bij het gezin betrokken hulpverleners. De indicaties en de contra-indicaties worden zorgvuldig nagegaan en er wordt informatie gegeven over het verloop van de training en de verlangde tijdsinvestering
van de ouders. Eén en ander wordt in een contract vastgelegd en door ouders en trainers ondertekend. De oudertraining bestaat uit tien bijeenkomsten van ongeveer twee uur, zoveel mogelijk in de avonduren, om participatie van beide ouders mogelijk te maken. Er wordt gewerkt met groepen van maximaal acht ouderparen wanneer er twee trainers beschikbaar zijn. Wanneer er maar één trainer beschikbaar is zal de groep uit vier tot zes ouderparen bestaan, afhankelijk van de ervaring van de trainer. Bij de samenstelling van de groepen wordt er op gelet dat de problematiek bij de kinderen van de ouders die aan het programma mee doen, naar aard en intensiteit enigszins gelijk zijn, teneinde de situaties die ter sprake komen voor alle deelnemers herkenbaar te laten zijn. De frequentie van de bijeenkomsten is in principe wekelijks, echter om praktische redenen ( vakanties, ouders zijn nog niet toe aan een volgende bijeenkomst omdat eerdere vaardigheden nog onvoldoende beheerst worden) kan er twee weken tussen een bijeenkomst worden gepland. Aan het eind van iedere bijeenkomst krijgen de ouders huiswerkopdrachten mee. Tussen de voorlaatste en laatste bijeenkomst liggen ongeveer zes weken. In die tijd kunnen de ouders zelf besluiten regelmatig bij elkaar te komen en zijn de trainers beschikbaar in een telefonisch spreekuur. Na bijeenkomst 10 vindt een eindgesprek plaats met de ouders, eventueel andere hulpverleners en mogelijk, op verzoek van de ouders, het kind. De training wordt geëvalueerd en verdere hulpvragen van ouders en kind kunnen worden besproken en mogelijk worden beantwoord. De verdere hulp valt buiten dit programma. De ontwikkelaar doet de aanbeveling om de effectiviteit van het programma te meten door middel van vóóren nametingen met specifieke vragenlijsten die de opvoedingscompetentie van de ouders meten en die de gedragsproblemen bij de kinderen in kaart brengen. Voor de keuze uit verschillende vragenlijsten verwijst de ontwikkelaar naar Prins e.a., 1999. De training vindt plaats in de ruimte van de ggz-instelling die de training organiseert. Het kan zijn dat er een wachtlijst is van deelnemers. De wachtperiode kan worden benut door tijd te besteden aan psycho-educatie, zo nodig aan het vertrouwd raken met en accepteren van de diagnose, aan het opstellen van een lijst met doelen die men zich stelt en aan het organiseren van een netwerk om de ouders te ontlasten en om op die manier deelname van beide ouders mogelijk te maken. Inhoud van de interventie Algemeen: De training bevat een combinatie van l
l
psycho-educatie waarmee vergroting van het inzicht in de problematiek van de pubers met ADHD wordt beoogd, en het aanleren van vaardigheden om problemen die verbonden zij met puberteit en ADHD te onderkennen en te hanteren.
Het oefenen van vaardigheden staat tijdens de sessie centraal en zal de effectiviteit van de training versterken. Ouders leren onderscheid te maken in ouder-, kind-, omgevings- en opvoedingsfactoren. Zij worden vaardig in het stellen van haalbare opvoedingsdoelen, zij doen oefeningen met het gedrag van "de ideale ouder," zij leren probleemgedrag te benoemen, te observeren en te analyseren. Zij oefenen met situatie-gedachte-gevoel-gedrag-gevolg-schema's in de sessies aan de hand van beeldmateriaal en via rollenspellen. Het opstellen van basisregels en het formuleren van opvoedingsdoelen komt zowel bij het huiswerk als in de sessies aan de orde. De ouders krijgen hierop feedback. Via rollenspellen worden communicatiestijlen geanalyseerd en worden adequate communicatiestijlen geoefend. Eveneens in rollenspellen wordt geoefend met het zeggen wat je dwars zit en worden de ouders vertrouwd gemaakt met gedachte-gevoel-gedraggevolg-schema's van henzelf en van de kinderen. Tenslotte komen in de rollenspellen probleemoplossingstappen in de sessie aan de orde en worden gesprekken geoefend met andere ouders, met de leerkracht/mentor en met het kind. Het programma We geven hier kort de inhoud van de tien bijeenkomsten weer. In bijeenkomst 1 komt het doel van de training aan de orde en wordt uitgebreid aandacht besteed aan factoren die het gedrag van hun kind en van henzelf beïnvloeden. Als huiswerk moeten de ouders uit de
ouderhandleiding een hoofdstuk lezen en de daar beschreven opdrachten uitvoeren. Deze bestaan uit het in kaart brengen van de omgevingsfactoren in de eigen omgeving. In de bijeenkomsten 2 tot en met 4 besteden de trainers achtereenvolgens aandacht aan opvoedingsfactoren, -doelen en -stijlen, basisregels in relatie tot het probleemgedrag dat men wil terugdringen en het veranderen van situaties waarin doorgaans problemen ontstaan. Ouders leren hun eigen gedrag te observeren en tevens beter te communiceren met hun kind. Hierbij wordt onder meer de methode van het rollenspel gebruikt, waarbij soms door de trainers - of door een trainer en één ouder - huiselijke taferelen worden voorgespeeld. Via concrete voorbeelden ontleend aan de thuissituatie wordt inzicht gegeven in manieren van negatief en positief communiceren en in de effecten van de ene en de andere manier. De huiswerkopdrachten sluiten daarbij aan. De vijfde bijeenkomst is gewijd aan belonen en straffen in relatie tot gewenste gedragsverandering. Stonden tot nu toe in de training de praktische zaken en problemen centraal, in de zesde en zevende bijeenkomst wordt aandacht besteed aan emotionele problemen. Het blijkt dat er bij emotionele problemen vaak sprake is van 'waarneming van de ander met oogkleppen', het toedichten van verkeerde bedoelingen aan de ander, het onjuist labelen van gedrag en het op een bepaalde manier evalueren van het gedrag van anderen. Daarbij wordt veelal met iemands gedrag en passant ook de persoon die zich negatief gedraagt veroordeeld. Ouders oefenen met het uiten wat hen dwarszit, leren waar te nemen wat er werkelijk gebeurt en niet alleen datgene dat past in hun gekleurde beeld, leren het gedrag op een onbevooroordeelde manier te labelen en leren het gedrag van anderen op een wat meer open en ontspannen manier te evalueren. Aan de hand van het schema situatie-gedachte-gevoel-gedrag-gevolg leren de ouders blokkerende emoties te vermijden en het gedrag van hun kind hanteerbaar te maken. Met het oog hierop maakt het programma gebruik van elementen uit de Rationeel Emotieve Therapie. Een voorbeeld: Een kind heeft zijn vader nodig die met de buurvrouw in gesprek is. Wanneer vader niet direct reageert scheldt het kind zijn vader uit in het bijzijn van de buurvrouw. De gedachte bekruipt de vader dat hij voor gek wordt gezet en dat de buurvrouw denkt dat zijn opvoeding niet deugt. Vader krijgt schaamtegevoelens en probeert de zaak weg te lachen met als gevolg dat het kind de volgende keer weer scheldt. Constructiever is het wanneer in dezelfde situatie de vader de meer adequate gedachte koestert dat zijn kind met zijn ADHD niet kan wachten en dat de buurvrouw die situaties wel gewend is. De vader is wel een beetje geïrriteerd en zegt: "Ik vind het vervelend dat je me zo aanspreekt, als je dat op een normale manier doet, zal ik naar je luisteren." Het kind zal de volgende keer beter nadenken over de manier waarop hij kontact wil met zijn vader. De bijeenkomsten 8 en 9 zijn gewijd aan het oplossen van problemen/conflicten, het kind leren zijn eigen problemen op te lossen en het thema ADHD in relatie tot school of schoolkeuze.Na deze bijeenkomst gaan de ouders in principe zelfstandig aan de slag met hetgeen ze hebben geleerd. Daarbij kunnen ze vaste contactmomenten met elkaar vaststellen, bijvoorbeeld een wekelijkse gezinsvergadering waarin ervaringen worden besproken. De trainers kunnen en telefonisch spreekuur instellen. Na zes weken wordt de tiende bijeenkomst belegd, waarbij de ervaringen worden uitgewisseld en toekomstige problemen worden besproken. Desgewenst komen bij deze gelegenheid ook verdere hulpvragen aan de orde, waarvoor de betrokkenen op een adequate wijze worden doorverwezen.
6. Materialen en links Er is een Nederlandse handleiding bestaande uit een trainershandleiding en een ouderhandleiding in één bundel (Ten Brink, 2003). Tevens bevat de handleiding aanbevolen literatuur voor onder andere ouders en een lijst met relevante websites, waaronder: www.adhd.nl www.adhd.pagina.nl www.balanspagina.demon.nlwww.psychiatrienet.nl.
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Ouders van kinderen met ADHD zijn vaker dan gemiddeld gestrest, voelen zich als opvoeder minder competent en hebben vaak een slechtere ouder-kind relatie. De opvoeding dreigt mede daardoor niet goed te verlopen waardoor de betrokken jeugdigen niet leren zich adequaat te gedragen en gevaar lopen de aansluiting bij verschillende samenlevingskaders te missen: gezin, positieve vrienden, school. In paragraaf 1 was een en ander al aan de orde. Er zijn verschillende verklaringsmodellen voor ADHD, die geen van alle alomvattend zijn. Een van de meest
gangbare modellen betreft het model van Barkley (1997), volgens welk bij kinderen met ADHD de executieve functies verstoord zijn. Dit impliceert dat de regelfuncties van het brein, die hen in staat zouden moeten stellen hun gedrag te reguleren en te sturen, niet naar behoren functioneren. In het geval van ADHD gaat het vooral om de inhibitiefunctie, het vermogen om gedrag te remmen. Barkley veronderstelt dat de uitingen van ADHD te wijten zijn aan het gebrek aan inhibitie ofwel het onvermogen om gedrag te remmen, onderscheid te maken tussen verschillende prikkels of een reeds in gang gezette actie te stoppen. Mede omdat niet alle kinderen met ADHD een gebrek aan inhibitie hebben wordt ook wel verondersteld dat het aandachtsprobleem, de hyperactiviteit en impulsiviteit een motivationeel probleem zijn: kinderen met ADHD zouden hechten aan een afwijkend beloningssysteem. Zij zijn meer gespitst op een directe bekrachtiging van hun gedrag in plaats van op uitgestelde beloning. Ook zouden zij sneller verveeld zijn door steeds dezelfde beloningen en zijn er krachtiger beloningen nodig om hetzelfde effect op het gedrag te bewerkstelligen. Van der Oord en Ten Brink (2008) halen verschillende bronnen aan waaruit een en ander blijkt. Zij besluiten met de conclusie van Sonuga-Barke (2002) dat het het meest waarschijnlijk is dat er verschillende typen ADHD-kinderen bestaan die verschillende motivationele of executieve tekorten hebben (Van der Oord & Ten Brink, 2008). Behandeling moet gericht zijn op versterking van de executieve functies en aansluiten bij het afwijkend beloningsysteem van jongeren met ADHD. Er is geen behandeling die de stoornis geneest, maar een goede begeleiding en behandeling kan het gedrag normaliseren en de prognose sterk verbeteren. Omdat het een chronische stoornis betreft, is langdurige behandeling en begeleiding nodig. Volgens de uiteenzetting op de website voor professionals van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrum-kjp.nl) dient de behandeling van ADHD te bestaan uit: l
psycho-educatie, waarbij uitleg wordt gegeven over de stoornis, over het verloop, de gevolgen en de
l
manieren om deze te hanteren gedragstherapie voor thuis en op school en,
l
als daarmee onvoldoende effecten worden bereikt: medicatie.
Uit onderzoek komt naar voren dat medicatie het krachtigste hulpmiddel is bij ADHD. Als medicatie wordt gecombineerd met gedragstherapie kan er vaak zelfs nog een beter resultaat worden behaald. Helaas is nog niet met onderzoek aangetoond wat de winst op de lange termijn, na jaren, is. Maar het lijkt erop dat ook na jaren deze combinatie van behandeling een beter effect heeft dan geen behandeling of behandeling met slechts één vorm van therapie (Kalverdijk e.a., 2005).In mildere gevallen of op hele jonge leeftijd (<6jr) volstaat alleen de gedragstherapeutische begeleiding, vaak in de vorm van parent-managementtraining en mediatietherapie. Zeker als ouders moeite hebben met het starten van medicatie kan hiermee worden begonnen. Van de Loo-Neus, 2006). Door verschillende auteurs (Maugham e.a., 2005; Chronis e.a., 2006) is aangetoond dat oudertraining op gedragstherapeutische grondslag beschouwd kan worden als een succesvolle interventie voor het verminderen van storend en externaliserend gedrag, onder meer veroorzaakt door ADHD. Over het algemeen werden in de programma's in dit verband zeven tot tien aspecten van het gedrag en vaardigheden aan ouders geleerd, te weten: psycho-educatie over ADHD, gedragstherapeutische leerprincipes en contingentie management principes (belonen van goed gedrag), toepassing van gedragsveranderingsprogramma's via rollenspellen, het feit dat gewenst gedrag moet worden beloond en bekrachtigd en dat ongewenst gedrag moet worden genegeerd, het geven van instructies en correcties, het stellen van regels, de toepassing van time-out procedures en straffen, probleem oplossingsvaardigheden; maintenance training ofwel het vasthouden van de geleerde vaardigheden na de training (Chronis e.a., 2004). Anders dan in het geval van oudertrainingen voor ouders van kinderen tot 12 jaar is er vrijwel geen onderzoek gedaan naar de effecten van dit soort oudertrainingen voor ouders van pubers en jongeren met ADHD (Pelham & Fabiano, 2008). Vooralsnog kan de positieve kwalificatie van dit soort oudertrainingen voor ouders van kinderen onder de 12 jaar nog niet zonder meer van toepassing worden verklaard voor training van ouders van pubers. De training die hier aan de orde is bevat psycho-educatie, waardoor de ouders op de hoogte worden gebracht van de verschijningsvormen, achtergronden, gedragsproblemen behandelmogelijkheden van pubers met ADHD en, meer concreet, op welke manier de puberproblematiek wordt versterkt door ADHD. Er is aandacht voor vier verschillende factoren die van invloed zijn op het gedrag van de jeugdige: kindfactoren, ouderfactoren, opvoedingsfactoren en omgevingsfactoren.
In de training leren de ouders een pas op de plaats te maken en vanuit een zekere distantie hun problemen te ordenen en de oorzaken daarvan uiteen te rafelen. Door het expliciet maken van opvoedingsdoelen en opvoedingsstijlen zien de ouders vaak nieuwe mogelijkheden om inhoud te geven aan hun rol. In de training wordt aandacht besteed aan het opstellen van basisregels, waaraan de gezinsleden zich moeten houden. Het zijn algemene regels waarbinnen onderhandeld kan worden over details. Bijvoorbeeld: Over de nadere invulling van de algemene regel "Maximaal eens in de week uitgaan en op afgesproken tijd thuis zijn", kan van geval tot geval worden onderhandeld: over welke avond, waarheen men kan uitgaan en hoe laat men op die specifieke avond thuis zal moeten zijn. De ontwikkelaar gaat er vanuit dat met het hanteren van duidelijke regels en de adequate communicatie daarover de inhibitiefunctie, het vermogen om gedrag te remmen, wordt gestimuleerd en geoefend. Tijdens de training wordt het hanteren van regels en de communicatie daarover in rollenspellen voorgedaan en nagespeeld. De ouders krijgen de opdracht daarmee in de thuissituatie te oefenen. De training sluit onder andere op dit punt aan bij de sociaal cognitieve leertheorie. De ouders doen het gedrag dat is voorgedaan en besproken, in de praktijk na. Wanneer zij daarbij ervaren dat het werkt, en ook begrijpen waarom het effect heeft, ervaren zij voldoening en voelen zij zich competenter in hun ouderrol. Daardoor zullen zij dit gedrag verder ontwikkelen en tot hùn gedrag maken. Het hanteren van straffen en beloningen is ook een thema waaraan veel aandacht wordt besteed. Daarbij komt aan de orde dat beloningen, positieve sancties bij "geslaagd gedrag", over het algemeen effectiever zijn dan straffen. Beloningen zullen de motivatie van de jongeren om zich aan de regels te houden, versterken. Ook met dit aspect oefenen de ouders veel in de thuissituatie. De ervaringen daarmee worden in de trainingssituatie geëvalueerd. Niet alleen de basisregels zijn wezenlijk voor het onder controle krijgen van het gedag. De wijze waarop de ouders daarover met hun kind communiceren is ook van grote betekenis. In de training wordt dan ook veel aandacht besteed aan effectief en positief communiceren. In de oudertraining staan daarvan veel voorbeelden en tijdens de training worden met betrekking tot regels stellen, regels handhaven en daarover op een effectieve manier communiceren, huiswerkopdrachten gegeven. Zeker in een fase als de puberteit spelen emoties en negatieve gedachten een grote rol bij het bepalen van het gedrag, zowel bij de kinderen alsook bij de ouders. Kaiser e.a. (2010) stellen dat cognities van ouders van kinderen met ADHD over ADHD en de behandelmogelijkheden van invloed zijn op de verwachtingen ten aanzien van de oudertrainingen en op de effecten van de gedragtherapeutische oudertrainingen. Op grond van enkele onderzoekingen suggereren zij dat directe beïnvloeding van de cognities van de ouders in de oudertraining het effect van de training zal doen toenemen alsook het aanhouden van de effecten na beëindiging van de training. In een onderdeel van de oudertraining Pubers met ADHD wordt gebruik gemaakt van elementen uit de Rationeel Emotieve Therapie. De negatieve en inadequate gedachten van de ouders over hun kinderen worden gelabeld als denkfouten. Er wordt duidelijk gemaakt dat gedrag, gevoelens en gedachten voortdurend verwikkeld zijn in een proces van wederzijdse beïnvloeding. Via inzichten en trainingsonderdelen gebaseerd de Rationeel Emotieve Therapie, worden inadequate gedachten of cognities benoemd, veranderd en aangegrepen als middel tot beïnvloeding van emoties en ontwikkeling van meer adequaat gedrag. De ouderhandleiding bevat in dit verband verschillende voorbeelden waarbij duidelijk wordt dat praktische problemen gemakkelijk evolueren tot emotionele problemen, waardoor het effectief bespreken daarvan onmogelijk wordt. De ouders leren het gedrag van hun kind op een nuchtere, in plaats van op een emotionele manier te etiketteren, waardoor een effectief gesprek over het gedrag kan plaatsvinden en gedragsverandering kan worden bewerkstelligd. De ontwikkelaar zal in komende trainingen onder meer gebruik maken van het boekje Opvoeden met gezond verstand: met RET naar een positief gezinsleven (Verhulst, 2010). Daarin is ook een RET-test beschreven waarmee ouders hun eigen irrationele denkwijzen en manieren inzichtelijk kunnen maken. Ouders leren met hun pubers met ADHD te praten over problemen die thuis in de relatie ouders kind adequaat moeten worden opgelost. Daarnaast leren zij ook belangrijke kwestie over te laten aan de kinderen zelf. Het zijn de problemen van het loslaten, die eigen zijn aan de gezinsfase waarin men kinderen in de puberteit heeft, die leiden tot extra emotionele problemen in de ouder-kind relatie. Ouders worden erin getraind om op een adequate manier te praten met hun kinderen over problemen die zij in principe zelf moeten oplossen. Ouders leren de overstap te maken van opvoeder naar coach. Op die manier kunnen ouders hun kinderen stimuleren in het ontwikkelen van beslissingsvaardigheden en adequaat gedrag in situaties die tot het domein van de jongeren behoren. De relatie tussen de ouders en et kind zal daardoor verbeteren.
Vanwege het feit dat de ouders in groepsverband aan de training deelnemen, voelen zij zich minder uitzonderlijk dan in de overwegend "normale maatschappij". Zij voelen zich tegenover elkaar veilig om hun problemen te bespreken en ook kunnen zij van elkaars oplossingen en gezamenlijk besproken ideeën leren. In die zin heeft het groepsproces ook en positieve uitwerking. Impliciet ligt aan de training een systeemtheoretische visie ten grondslag: men gaat ervan uit dat de positieve gedragsverandering van de ouders een gedragsverandering ten goede bij het kind tot gevolg zal hebben. De positieve gedragsverandering van de ouders bestaat dan uit regels stellen, het leren van redelijke communicatie over de concrete toepassing van de regels, het kweken van meer zelfvertrouwen bij de opvoeding, leren het kind een eigen domein te gunnen waarover het met de ouders kan praten, en tenslotte leren het gedrag van het kind op een positieve manier te monitoren. De ontwikkelaar van het programma stelt met nadruk dat het programma niet de pretentie heeft om alle problemen die er zijn op te lossen. "Het zal veelal een onderdeel zijn van een multimodaal behandelaanbod en daarin een belangrijke schakel kunnen zijn in het geheel van oplossingen" (Ten Brink, 2003, p.12). In dat verband worden onder andere genoemd: medicatie, schoolbegeleiding en een groeps- en/of individuele behandeling van het kind. Tenslotte verdient nog vermelding dat in de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005) op ouders gerichte gedragstherapeutische oudertraining wordt aanbevolen voor de behandeling van druk en impulsief gedrag en comorbide gedragsproblemen. De oudertraining dient, volgens dezelfde richtlijn, toegespitst te worden op specifieke leeftijdsgroepen. De training Pubers met ADHD wordt in de richtlijn genoemd. In de richtlijn wordt onder meer met het oog daarop het volgende opgemerkt: "Hoewel experts menen dat gedragstherapeutische oudertraining (..) beter werkt bij kinderen tot 12 jaar dan bij adolescenten (.), kon dit in een onderzoek van Barkley e.a. (1992) bij 61 adolescenten van 12-17 jaar niet worden aangetoond. In een gerandomiseerde onderzoeksopzet werd een gedragstherapeutische oudertraining vergeleken met een probleemoplossings- en een communicatietraining (gericht op ouder-kindconflicten) en een vorm van structurele gezinstherapie. Er bleek geen verschil in effectiviteit tussen de drie methoden (Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005, p. 84).
8. Samenvatting van de onderbouwing Bij ADHD nemen de gedragsproblemen bij pubers toe. Ouders zijn door de problemen niet meer in staat een positieve relatie met hun kind te onderhou-den. De training geeft ouders inzicht in het complex ADHD/puberteit. Zij leren de problemen te duiden en te hanteren. Hun opvoedingsvaardigheden nemen toe. Daardoor dragen zij bij aan de vermindering van de gedragspro-blemen van hun kind.
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding De trainers zijn psycholoog, hebben een gedragtherapeutische scholing achter de rug en beschikken over de actuele wetenschappelijke informatie over kinderen met ADHD en specifiek over pubers met ADHD. Zij zijn verder op de hoogte van de meest actuele informatie over onderwerpen als medicatie bij ADHD, ADHD en verslaving, en ADHD en volwassenen. Zij dienen zich permanent op de hoogte te houden van de actuele inzichten over het thema ADHD en comorbide aandoeningen. Dit is van belang omdat de wetenschappelijke ontwikkelingen met betrekking tot de kennis over ADHD snel gaan en de kennis bijgevolg ook snel verouderd is.De ontwikkelaar heeft een training ontwikkeld voor therapeuten die met Pubers met ADHD willen gaan werken. Daarmee kan een zorgvuldige overdracht van de training worden gerealiseerd. Zij kunnen zich daarvoor melden bij de ontwikkelaar. Protocol / handleiding Er is een training voor therapeuten beschikbaar ten dienste van een zorgvuldige implementatie van de interventie. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbewaking wordt vooralsnog bepaald door de uitvoerder. Kosten
Er zijn bij deze interventie geen gegevens bekend over de kosten.De tijdsinvestering van de professionals komt neer op ongeveer 40 uur per trainer per vier ouderparen. Bij 8 ouderparen zijn er twee trainers bij de training betrokken. In de genoemde 40 uren zij de voorbereidingstijd, de uitvoering van de training en de externe individuele contacten begrepen.
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interventie.
11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Er is geen Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van de interventie.
12. Buitenlandse effectstudies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen.
13. Uitvoering van de interventies De training wordt uitgevoerd door jeugdafdelingen van instellingen voor ambulante ggz, in een van de trainingsruimten van de instelling.
14. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn verschillende oudertrainingen voor kinderen met ADHD in de leeftijd van 2 tot 12 jaar. Het programma dat hier aan de orde is, heeft verwantschap met het pro-gramma Opstandige kinderen, een compleet oudertrainingprogramma, dat bestemd is voor ouders van kinderen met ADHD van 2 tot 12 jaar (Barkley, 2002; Bartelink, 2008). In principe wordt aandacht besteed aan dezelfde factoren in het opvoedingsproces die van belang zijn gebleken met betrekking tot het ontstaan of bevorderen van gedragsproblemen en het verminderen en tegengaan van gedragsproblemen. Het programma zoekt onder meer aansluiting bij de mechanismen die ook in de Parent Management Trainingen gebaseerd op Patterson aan de orde zijn.
15. Lijst met aangehaalde literatuur Barkley, R.A., Guevremont, D.C., Anastopoulos, A.D., e.a. (1992). A comparison of three family therapy programs for treating family conflicts in adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 450-462. Bartelink, C. (2008). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 11/06/2010 van www.nji.nl/jeugdinterventies Brink, E.L. ten.(2003). Pubers met ADHD, een ouder-trainingsprogramma. Swets & Zeitlinger B.V., Lisse. Chronis, A. M., Chacko, A., Fabiano, G. A., Wymbs, B. T., & Pelham, W. E. (2004). Enhancements to the behavioral parent training paradigm for families of children with ADHD: review and future directions. Clinical Child and Family Psychology Review, 1, 1-27. Chronis, A. M., Jones, H. A., & Raggi, V. L. (2006). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin.Psychol.Rev., 26, 486-502. Kalverdijk, Van de Loo, Verweij & Frederiks. (2005). www.kenniscentrum-kjp.nl > ADHD> Medicatie, gedownload 23 november 2009 Kaiser, N.M., Hinshaw, S.P. & Pfiffner, L.J. (2010). Parent Cognitions and Behaviotal Partent Training: Engagement and outcomes. The ADHD Report, The Guilford Press. Loo-Neus, G.H.H. van de, (2006). www.kenniscentrum-kjp.nl > ADHD> Wat is ADHD, gedownload 23 november 2009 Maughan, D.R., Christiansen, E., Jensonm W.R., Olympia, D. & Clark, E. (2005). Behavioral Parent Training as a treatment for externalizing behavors and disruptive behaviour disorders: a meta-analysis. School Psychology Review, Volume 34, No. 3, pp. 267-286. Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2005). Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut. Oord, S van der, & Brink, E. ten, (2008). Protocol voor behandeling van kinderen met ADHD. In: Braet, C &
Bögels, S. Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten. Boom, Amsterdam. Pelham, W. E., Jr. & Fabiano, G. A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for attentiondeficit/hyperactivity disorder. J.Clin.Child Adolesc.Psychol., 37, 184-214. Prins, P.J.M., Brink, E.L ten< eenhoorn, A. & Lootens, H. (1999). ADHD, een multimodale behandeling. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Lochum Sonuga-Barke, E.J. (2002). Psychological heterogenity in AD/HD - A dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioral Brain Research, 10, 29-36.Verhulst, J. (2010). Opvoeden met gezond verstand: met RET naar een positief gezinsleven. Houten: Bohn Stafleu van Lochum.
Deze informatie is op 4 juli 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
