Is ADHD een voedselallergie?

o v e r z i c h t s a r t i k e l e n

Huisartseneditie

Is ADHD een voedselallergie? Auteurs

R. Rodrigues Pereira en L.M.J. Pelsser

Trefwoorden

additieven, ADHD, allergie, eliminatiedieet, few-foodsdieet, suiker, voeding

Samenvatting In de laatste decennia is er veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van ADHD. Er blijkt sprake te zijn van genetische kwetsbaarheid die, afhankelijk van de situatie en van de aanwezigheid van triggers, kan leiden tot gedragsproblemen. Voeding (voedingsmiddelen, deficiënties en toevoegingen) wordt genoemd als uitlokkende factor voor gedragsproblemen. Individuele kinderen blijken inderdaad negatief te reageren op bepaalde voedingsmiddelen of

Inleiding

ADHD is een aandoening die gekenmerkt wordt door meerdere, zeer uiteenlopende, symptomen. De hoofdsymptomen zijn de bekende hyperactiviteit, concentratiestoornissen en impulsiviteit. Andere, maar niet minder beperkende, eigenschappen van een ADHD’er zijn slecht kortetermijngeheugen, moeilijkheden met organisatie, timing en planning. ADHD wordt verdeeld in drie subtypes: 1) ADHD met voornamelijk hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen, 2) ADHD met voornamelijk concentratieproblemen en zonder hyperactiviteit/impulsiviteit (vroeger ADD genoemd) en 3) ADHD met een combinatie van symptomen, dus zowel hyperactiviteit/impulsiviteit als concentratieproblemen. Bij 70% van de kinderen met ADHD is er sprake van een comorbiditeit zoals oppositionele gedragsstoornis (ODD). Deze kinderen zijn snel boos, hebben wisselende stemmingen en lokken negatief gedrag uit. ADHD-symptomen nemen toe naarmate de omgeving drukker wordt. De laatste decennia is duidelijk geworden dat ADHD niet uitsluitend een kinderziekte is, maar ook bij adolescenten en volwassenen voorkomt.1 De symptomen zijn in verschillende levensfasen echter

106

vol. 3 nr. 4 - 2008

toevoegingen, maar het onderliggend mechanisme is nog niet duidelijk. Verder onderzoek hiernaar is nodig. Vooral het oligoantigene of few-foodsdieet kan in een geselecteerde populatie het gedrag verbeteren. Dit dieet vergt veel van ouders en kind maar kan in het kader van een multimodaal behandelprogramma een plaats hebben. Op dit moment is er nog geen consensus over de plaats van het dieet bij een kind met ADHD. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;4:106-10)

niet identiek, dit wordt heterotypische continuïteit genoemd. Veel ADHD’ers worden niet of te laat als zodanig herkend en behandeld, wat een optimaal gebruik van hun mogelijkheden belemmert. Bij volwassenen met verslaving, depressie of burn-out wordt vaak ten onrechte geen ADHD in de differentiaaldiagnose opgenomen (zie Figuur 1). ADHD is sterk familiair bepaald en wordt zowel onder- als overgediagnosticeerd, maar er zijn geen aanwijzingen dat de aandoening vaker voorkomt dan vroeger. De lekenlectuur gaat vaak over angst voor medicatie, behandelingen met toevoegingen van vitamines en mineralen in de voeding of juist eliminatie van prikkelende stoffen. Ook is er een scala aan andere niet-wetenschappelijk getoetste therapieën die uiteindelijk vaak weinig opleveren en de patiënt afhouden van een zinvolle behandeling.2,3 Er wordt nu eens gesproken over voedselallergie, dan weer over voedselovergevoeligheid of voedselintolerantie, maar er bestaat geen laboratoriumtest om 1 van beide hard te maken. Een selecte groep kinderen kan inderdaad positief reageren op dieetinterventies, maar het is niet duidelijk welke kinderen dit zijn. Bij een aantal potentieel nuttige behandelingen wordt onderzoek gedaan, zoals bij dieetmaat-

nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie

Huisartseneditie

gedrags problemen

Peuter

leerprobleem sociale problemen faalangst/negatief zelfbeeld roken, politiecontacten ongelukken, verslaving

Schoolleeftijd

beroep schulden negatief zelfbeeld relatieproblemen depressie, burn-out verslaving (sex, drugs)

Adolecent Volwassene Jong volwassene/student

studies, geen objectieve meetmethoden, geen ‘randomized controlled trial’ (RCT) of selectiebias. Bij individuele patiënten is het soms mogelijk om verbetering te vinden bij het elimineren of introduceren van additieven of voedingsstoffen, maar dit is niet voldoende om beleid op te maken. Dieetbehandeling

gedragsproblemen leerprobleem sociale problemen negatief zelfbeeld faalangst

leerprobleem beroep faalangst verslaving ongelukken

Figuur 1. Ontwikkelingssymptomen van ADHD ‘heterotypische continuïteit’.

regelen.4 Resultaten van deze onderzoeken moeten leiden tot aanpassing van het behandelprotocol, ofwel in de richting van implementatie ofwel van het verwerpen van een kennelijk nutteloze of schadelijke behandeling. In dit overzicht vatten wij de kennis over de invloed van voeding en additieven op gedragsproblemen en/of ADHD samen. Dieet en ADHD

Enkele jaren geleden werd de breedgedragen multidisciplinaire richtlijn ADHD voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen gepubliceerd.5 Hierin is (vrijwel) geen aandacht voor dieetmaatregelen. De behandeling bestaat in het algemeen uit psycho-educatie, medicatie en gedragstherapeutische/psychosociale interventies. In de afgelopen jaren is er veel geschreven over dieetmaatregelen die gunstig zouden zijn voor gedragsstoornissen. Enkele decennia geleden was het dieet zonder benzoëzuur, azo-kleurstoffen en salicylaten, het zogenoemde (BAS)-dieet, populair, Dit dieet was echter niet wetenschappelijk onderbouwd en bleek vaak onvoldoende resultaat te geven. Hoewel sommige kinderen positief leken te reageren, was niet duidelijk welke stof hiervoor verantwoordelijk zou kunnen zijn. In Tabel 1 op pagina 108 zijn een aantal onderzoeken samengevat. Het Feingold-dieet werd in de vorige eeuw door sommige beschouwd als panacee.6 Het werd zelfs bij het downsyndroom gepropageerd. Hoewel in een aantal onderzoeken bij eliminatie van additieven verbetering van het gedrag werd gevonden, waren de meeste onderzoeken methodologisch te zwak om harde conclusies te kunnen trekken.7,8,9 Vaak was er sprake van open

Een bredere benadering is het gebruikmaken van het oligoantigene of few-foodsdieet in een dubbelblinde cross-over placebogecontroleerde studie.10,11 De resultaten van dergelijke studies zijn zeker hoopgevend, maar niet zonder meer toepasbaar op een algemene populatie kinderen met gedragsproblemen of ADHD. Het effect moet duidelijk bewezen zijn in een RCT omdat ondanks de korte duur het fewfoodsdieet zwaar en sociaal belastend is en dus het hele gezinssysteem sterk gemotiveerd moet zijn (en blijven). 5 Wanneer het few-foodsdieet effectief blijkt te zijn en er gedurende langere tijd een dieet, hoewel minder beperkt en dus ook minder belastend, gevolgd moet worden, moeten voedingsdeficiënties in de gaten worden gehouden. Verder moet het dieetonderzoek deel uitmaken van een totaal behandelplan: wanneer het few-foodsdieet geen gedragsverbeteringen tot gevolg heeft, mag het kind weer alles eten en wordt verder gegaan met de gebruikelijke behandelmethode. In een algoritme voor ADHDbehandeling wordt ook dieetonderzoek genoemd bij kinderen die aanwijzingen hebben in de anamnese dat voeding een rol zou spelen bij de klachten. Het oligoantigene dieet van minimaal 3 weken kan worden aangeboden onder voorwaarde dat er een pediatrische diëtist aanwezig is die gespecialiseerd is in dieetonderzoek bij kinderen met ADHD en dat de ouders sterk gemotiveerd zijn.12 Oorzaken

Wat zou de pathofysiologie kunnen zijn van een positieve reactie op het weglaten van voedingsmiddelen? Theoretisch zijn dit toxische, farmacologische, allergische of immunologische mechanismen. Tot nu toe is voor geen van deze mogelijkheden goed bewijs gevonden. Uit epidemiologische gegevens kan worden afgeleid dat allergieën waarschijnlijk niet de oorzaak van ADHD zijn: allergische ziekten lijken te zijn toegenomen in de laatste decennia, hoewel sommige onderzoekers hier vraagtekens bij zetten, terwijl ADHD weliswaar meer gediagnosticeerd werd, maar niet meer voorkomt dan vroeger.13-15 Bovendien werd er geen associatie gevonden met allergische aandoeningen in de familie en bleek er


vol. 3 nr. 4 - 2008

107


Huisartseneditie Tabel 1. Overzicht van een aantal studies naar het effect van voeding op gedrag.4,6-8,10,11,26-32 Stof

Effect op gedrag Auteur

suiker, aspartaam

geen effect

Woilrach

meta-analyse

geen effect

Woilrach

dubbelblind cross-over placebogecontroleerd

suiker, schimmels

geen effect

Crook28

open trial

conserveermiddelen, kleurstoffen, salicylaten

groot effect

Feingold

geen effect

Schab29

klein effect

Bateman

dubbelblind placebogecontroleerd, algemene populatie, 3-jarigen

klein effect

McCann8

dubbelblind placebogecontroleerd, algemene populatie, 8/9-jarigen

82% verbeterde op dieet

Egger30

dubbelblind placebogecontroleerd, selecte groep


Kaplan31



Carter11



Boris32



Schmidt10

dubbelblind cross-over placebogecontroleerd, aselecte groep, uitgebreid dieet


Pelsser4

RCT, aselecte groep

kleurstoffen, benzoaat

few-foodsdieet

27

vol. 3 nr. 4 - 2008

6

open trial meta-analyse, 15 RCT’s

7

slechts een onafhankelijke transmissie van frequent voorkomende aandoeningen te zijn.16-18 In de praktijk is ook nooit gebleken dat astma of eczeem leidt tot gedragsproblemen of ADHD, hoewel lichamelijke klachten het gedrag wel negatief kunnen beïnvloeden. Een bekend voorbeeld uit de kindergeneeskunde is coeliakie, hierbij verdwijnt chagrijnigheid als gluten worden weggelaten, een immunologisch fenomeen. Ook worden wel eens kinderen gezien met allergie en secundaire gedragsproblemen. Allergische bovensteluchtwegklachten die leiden tot vergrote amandelen kunnen via slaapproblemen door obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) leiden tot gedragsproblemen overdag. Adenotomie kan de slaapproblemen en daardoor ook de gedragsproblemen oplossen.19 Kan een immunologisch mechanisme wel een rol spelen bij het ontstaan van gedragsproblemen? Een allergisch mechanisme dat ten grondslag zou liggen aan het ontstaan van gedragsproblemen werd decennialang geleden al geopperd.16, 20-22 In enkele studies werd gekeken naar allergieparameters, zoals (verandering in) IgE, maar dit leverde geen aanwijzingen

108

Aard onderzoek 26

op dat dit het gezochte mechanisme zou kunnen zijn.23 Er werd niet gekeken naar IgG-antistoffen of naar acute fasereacties. Hypothese

Recentelijk werd een nieuwe hypothese geopperd.24 Vervolgonderzoek hiernaar is echter moeilijk, maar noodzakelijk om te komen tot een rationeel beleid. Daarom zal tijdens een nieuwe Nederlandse RCTstudie die binnenkort van start gaat, de ‘Impact of Nutrition on Children with ADHD’ (INCA)-studie, ook uitgebreid bloedonderzoek worden uitgevoerd. De INCA-studie is gebaseerd op 2 eerdere Nederlandse studies, een pilotstudie en een RCT-studie, en zal worden uitgevoerd bij een aselecte groep kinderen met ADHD.5,25 Deze RCT is gereviewed en geaccepteerd door the Lancet. http://www.thelancet. com/journals/lancet/misc/protocol/06PRT-7719). Conclusie

Bij een selecte groep kinderen met gedragsproblemen kan er sprake zijn van statistisch significante gedragsverbeteringen na eliminatie van bepaalde


Huisartseneditie Aanwijzingen voor de praktijk

1. Positieve gedragsverandering na eliminatie van voedingsbestanddelen komt voor. Het is echter nog onduidelijk of er sprake is van een allergisch fenomeen. De INCA-studie hoopt hier meer duidelijkheid over te geven. 2. Toepassing van het few-foodsdieet is geen behandeling voor de eerste lijn, maar zou mogelijk slechts zinvol kunnen zijn in een centrum met voldoende expertise en dan nog alleen in die gevallen waar de huidige behandeling(en) niet het gewenste resultaat geven. 3. Additieven zoals aspartaam of suiker leiden zelden tot hyperactiviteit. 4. Hoge concentraties benzoaten en/of kleurstoffen kunnen bij alle kinderen, dus ook bij kinderen zonder ADHD, tot zeer geringe gedragsproblemen leiden. Additiva veroorzaken echter geen ADHD, dus vermijden van additiva zal niet leiden tot significante vermindering van het ADHD-gedrag. Het is daarom onjuist om aan ouders van kinderen met ADHD te adviseren om additiva weg te laten uit het dieet. 5. Een kortdurend few-foodsdieet bij kinderen met ADHD is mogelijk alleen dan zinvol als ouders (en kind) gemotiveerd lijken te zijn. Deskundige begeleiding is daarbij noodzakelijk. 6. Een niet-effectieve behandeling is schadelijk voor een kind met ADHD.

voedingsmiddelen of additieven. Of dit klinisch relevant is, ook op lange termijn, zal nog nader moeten worden onderzocht met behulp van eliminatie en provocatie. Een kortdurend few-foodsdieet lijkt het meest veelbelovend. Dit is een moeilijke weg voor kind en ouders die mogelijk kan bijdragen aan vermindering van de ADHD-medicatie en als onderdeel binnen het totale behandelprogramma zou kunnen dienen.

2005. www.ggzrichtlijnen.nl. 6. Feingold BF. Hyperkinesis and learning disabilities linked to artificial food flavours and colors. Am J Nurs 1975;75:797-803. 7. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, Dean T, Rowlandson P, Gant C, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child 2004;89:506-11.

Referenties

8. McCann D, Barret A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L,

1. Buitelaar JK, Kooij JJS. Aandachtstekort-hyperacti-

Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behav-

viteitsstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek en be-

iour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the commu-

handeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1716-23.

nity: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.

2. Chan E, Rappaport LA, Kemper KJ. Complementary and

Lancet 2007;370:1560-7.

alternative therapies in childhood attention and hyper-

9. Van Elburg RM, Douwes AC. Additiva en hyperactief

activity problems. J Dev Behav Pediatr 2003;24:4-8.

gedrag bij kinderen: is er een verband? Ned Tijdschr Ge-

3. Baumgaertel A. Alternative and controversial treat-

neeskd 1991;135:60-3.

ments of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr

10. Schmidt MH, Möcks P, Lay B, Eisert HG, Fojkar R,

Clin North Am 1999;46:977-92.

Fritz-Sigmund D, et al. Does oligoantigenic diet influence

4. Pelsser LMJ, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HFJ,

hyperactive/conduct-disordered children - a controlled tri-

Rodrigues Pereira R, Buitelaar JK. A randomised controlled

al. Eur Child Alolesc Psychiatry 1997;6:88-95.

trial into the effects of food on ADHD. Eur Child Adolesc

11. Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, Mantilla L,

Psychiatry 2008;epub ahead of print.

Strobel S, Graham PJ, et al. Effects of few food diet in at-

5. Multidisciplinaire richtlijn ADHD, Trimbos-instituut

tention deficit disorder. Arch Dis Child 1993;69:564-8.


vol. 3 nr. 4 - 2008

109


Huisartseneditie 12. Hill P, Taylor E. An auditable protocol for treating

of sucrose ingestion on the behaviour of hyperactive boys.

attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child

J Pediatr 1985;106:675-82.

2001;84:404-9.

27. Woilrach ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD,

13. Batenburg de Jong A, Dikkeschei LD, Brand PLP. Meer

Appelbaum MI, Kiristy MC. Effects of diets high in sucrose

aangevraagde tests op specifiek IgE bij kinderen in de loop

or aspartame on the behaviour and cognitive performance

van 1985-2003 en meer positieve uitslagen. Ned Tijdschr

in children. N Engl J Med 1994;330:301-7.

Geneeskd 2008;152:1779-83.

28. Crook WG. Sugar and children’s behaviour. N Engl

14. Barraclough R, Devereux G, Hendrick DJ, Stenton SC.

J Med 1994;330:1901-2.

Apparent but not real increase in asthma prevalence dur-

29. Schab DW, Trinh NH. Do artificial food colors promote

ing the 1990s. Eur Resp J 2002;20:826-33.

hyperactivity in children with hyperactivity syndromes? A

15. Polanczyk G, De Lima MS, Horta BL, Biederman J,

meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J

Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a system-

Dev Behav Pediatr 2004;25:423-34.

atic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry

30. Egger J, Carter CM, Graham PJ, Gumley D, Soothill JF.

2007;164:942-8.

Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperki-

16. McGee R, Stanton WR, Sears MR. Allergic disorders

netic syndrome. Lancet 1985;1:540-5.

and attention deficit disorder in children. J Abnormal Child

31. Kaplan BJ, McNicol J, Conte RA, Moghadam HK.

Psychol 1993;21:79-88.

Dietary replacement in preschool-aged hyperactive boys.

17. Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Guite J,

Pediatrics 1989;83:7-18.

Warburton R. Associations between childhood asthma and

32. Boris M, Mandel FS. Foods and additives are common

ADHD: issues of psychiatric comorbidity and familiality.

causes of the attention deficit hyperactivity disorder in

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:842-8.

children. Ann Allergy 1994;72:462-8.

18. Hamerness P, Monteaux Mc, Faraone SV, Gallo L, Murphy H, Biederman J. Reexamining the familial associa-

Ontvangen 25 augustus 2008, geaccepteerd 28 oktober

tion between asthma and ADHD in girls. J Attention Disord

2008.

2005;8:136-43. 19. Huang YS, Guilleminault C, Li HY, Yang CM, Wu YY, Chen NH. Attention-deficit/hyperactivity disorder with ob-

Correspondentieadres

structive sleep apnea: A treatment outcome study. Sleep Med 2007;8:18-30.

Dhr. dr. R. Rodrigues Pereira, kinderarts sociale

20. Randolph TG. Allergy as a causative factor of fatigue,

pediatrie

irritability and behaviour problems of children. J Pediatr 1947;31:560-72.

Maasstad Ziekenhuis

21. Rapp DJ. Does diet affect hyperactivity? J Learn Disabil

Locatie Zuiderziekenhuis

1978;11:383-9.

Groene Hilledijk 315

22. Shannon WR. Neuropathic manifestations in infants

3075 EA Rotterdam

and children as a result of anaphylactic reactions to food

Tel.: 010 291 13 79

contained in their diet. Am J Child Dis 1022;24:89-94.

E-mailadres: [email protected]

23. Gaitens T, Kaplan BJ, Freigang B. Absence of an association between IgE-mediated atopic responsiveness

Mw. drs. L.M.J. Pelsser, wetenschappelijk onder-

and ADHD symptomatology. J Child Psychol Psychiatry

zoeker

1998;39:427-31. 24. Pelsser LMJ, Buitelaar JK, Savelkoul HFJ. ADHD as a

ADHD Research Centrum

(non) allergic hypersensitivity disorder: A hypothesis. Pe-

Liviuslaan 49

diatr Allergy Immunol 2008;epub ahead of print.

5624 JE Eindhoven

25. Pelsser LMJ, Buitelaar JK. Gunstige invloed van een standaard eliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen

met

Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.

aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis

(ADHD), een verkennend onderzoek. Ned Tijdschr Ge-

Belangenconflict: geen gemeld.

neeskd 2002;146:2543-7.

Financiële ondersteuning: geen gemeld.

26. Woilrach ML, Milich R, Stumbo PJ, Schultz F. Effects

110

vol. 3 nr. 4 - 2008


Is ADHD een voedselallergie?

Recommend Documents