Workshop diagnostiek voedselallergie Symposium Kinderallergologie 29-5-2015
Rob Klemans & Francine van Erp
Het belang van goede diagnostiek
VS.
Leerdoelen workshop • Aandachtspunten diagnostiek voedselallergie • Diagnostiek hazelnoot en pinda allergie – Rol van componenten – Kruisreactiviteit
• Wat wilt u leren?
Anamnese • Aandachtspunten bij een verdenking op voedselallergie – Timing • Klachten binnen 2 uur na inname voedingsmiddel
– Reproduceerbaarheid • Steeds dezelfde klachten na blootstelling • Afwezigheid van de klachten bij vermijden
– Symptomen • Objectieve klachten passend bij allergie (braken, urticaria, angiooedeem, rhinitis, anafylaxie)
Huidtest Werking • Cutane mestcellen reageren op allergeen • Nodig: – sIgE – Allergeen – Cross linking
Beïnvloed door • Medicatie • Leeftijd, lokatie • Extract • Techniek • Aflezen
Specifiek IgE meten (ImmunoCAP) • Allergeen op een 3D cellulose derivaat • Reageert met sIgE patient
• Wegwassen van niet-specifiek IgE • Toevoegen antilichamen tegen IgE (anti-IgE) > complexvorming • Wegwassen van ongebonden anti-IgE
• M.b.v. fluorescentie hoeveelheid gebonden IgE meten
© 2012 Thermo Fisher Scientific Inc.
Specifiek IgE – Extract vs. Componenten
1. Wat wilt u weten? - Reactie - Timing: Tijdsbeloop ten op zichte van inname? - Symptomen: Passen de symptomen bij allergie? - Reproduceerbaarheid: Eerdere reacties?
- Allergeen - Hoeveel gegeten? - Welk allergeen kan dit zijn? - Verpakking?
- Voorgeschiedenis -
Eerdere allergische reacties? Andere voedselallergie? Hooikoorts, astma, eczeem? Medicatie?
Anamnese -
Reactie Na 1 paaseitje direct tinteling op lippen, buikpijn en misselijk, na 1 uur ook opgezwollen lippen, rode wangen, hoesten en moeizamere ademhaling. Nog nooit een dergelijke reactie gehad. Eerder andere paaseieren gegeten zonder problemen.
-
Allergeen
-
Voorgeschiedenis
-
Levenslang pinda en noten vrij op advies bij ernstig eczeem (wel sporen) Verpakking paaseieren: onbekend, volgens moeder noten en pinda vrij Kippenei: vaak buikpijn en misselijk Pinda: Op jonge leeftijd wel eens hapje saté saus zonder klachten Amandel: Marsepein wel eens gegeten zonder klachten Overige noten: Geen eerdere (bekende) ingestie Astma Milde allergische rhinoconjunctivitis Noodset incl epipen
2. Welk aanvullend onderzoek zet u in? A. Huidtest voor pinda en noten B.
sIgE voedselscreening
C. sIgE kippenei, pinda en hazelnoot D. sIgE kippenei, pinda en hazelnoot + componenten E.
sIgE pinda en alle noten + componenten
2. Welk aanvullend onderzoek zet u in? A. Huidtest voor pinda en noten B.
sIgE voedselscreening
C. sIgE pinda en notenreeks D. sIgE kippenei, pinda en hazelnoot + componenten E.
sIgE pinda en alle noten + componenten
Aanvullend onderzoek noten en pinda
Wat doet u nu? A. Nabepaling componenten pinda en noten B.
Nabepaling componenten hazelnoot
C. Geen verder onderzoek, noten vrij dieet handhaven D. Provocatie hazelnoot
Wat doet u nu? A. Nabepaling componenten pinda en noten B. Nabepaling componenten hazelnoot C. Geen verder onderzoek, noten vrij dieet handhaven D. Provocatie hazelnoot
Hazelnoot componenten
3. Wat adviseert u Emma? A. Open provocatie hazelnoot (Nutella) B. Dubbel blinde provocatie hazelnoot C. Thuis introductie hazelnoot D. Geen provocatie, eliminatie noten handhaven
Allergeen componenten nsLTP (non – specific lipid transer protein) • Vruchten, groenten, noten pollen • Hitte stabiel, systemische klachten
Storage protein (2S albumines 7/11S globulines) • Noten, zaden • Hitte stabiel, systemische klachten • Zeer geringe kruisreactiviteit, primaire allergie
PR-10 (Bet v1 homoloog)
• Vruchten, groenten, noten pollen • Hitte labiel, Lokale klachten • Kruisreactiviteit
Profiline (Bet v2 homoloog) • Vruchten, planten • Hitte labiel, Lokale klachten • Brede kruisreactiviteit
Tropomyosine Parvalbumine Serum albumine CCD, cross-reactieve carbohydraat determinanten
Kruisreactiviteit Wat is het? IgE primair gericht tegen inhalatie allergenen reageert op voedsel allergenen Waarom? Verwantschap, homologe
componenten
Hazelnoot componenten: primair vs secundair Naamgeving (Corylus avellana)
Eerste 3 letters ‘genus’ (Cor) + Eerste letter ‘soort’ (a) + volgnummer
Cor a 1
Cor a 2
Cor a 8
Cor a 9
Cor a 11
Cor a 14
IgE voor hazelnoot extract
alleen bij kinderen voorspellend voor de ernst, maar grote overlap in IgE levels, niet bij volwassenen
Data en figuren: Laury Masthoff
IgE voor rCor a 1
komt voor in alle verschillende groepen
100% van de kinderen en 97% van de volwassenen met milde symptomen hebben IgE tegen Cor a 1 Data en figuren: Laury Masthoff
IgE voor nCor a9 en Cor a14
is zeer specifiek voor een hazelnoot allergie met objectieve klachten bij kinderen en volwassenen
IgE Cor a 9 >1 kU/L IgE Cor a 14 >5 kU/L Sensitiviteit 83% specificiteit 93% Data en figuren: Laury Masthoff
Inhalatie screening
4. Wat adviseert u Emma met deze kennis? A. Provocatie hazelnoot B. Thuis introductie hazelnoot C. Provocatie een van de andere noten D. Eliminatie noten handhaven
Uitslag • Open hazelnoot provocatie met nutella, buiten het hooikoorts seizoen • Milde oral allergy op hele noten, binnen 5 minuten over verder geen systemische klachten • Introductie hazelnoot pasta geslaagd
Emma vraagt of dit betekent dat ze nu eindelijk alles met noten mag eten. Wat antwoordt u?
5. Wat te doen met de overige noten?
A. Elke noot 1 voor 1 provoceren B. Notenmix provocatie C. Alleen op verzoek ouders / kind provoceren D. Eliminatie dieet handhaven
Diagnostische waarde van sIgE noten • Amandel, Pecan, Macadamia? • Cashew – Geen bekende cut-off waarden – 75% kruis reactiviteit met pistache – SPT mogelijk beter dan sIgE: 95% PPV
• Pistache – > 88 kU/L PPV 90%
• Walnoot – > 18,5 kU/L PPV 99%, NPV 56% Ho MH, et al. Diagnostic accuracy of skin prick testing in children with tree nut allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1506–1508. Maloney et al J Allergy Clin Immunol. 2008 Jul;122(1):145-51. doi: 10.1016/j.jaci.2008.04.014. Epub 2008 May 27. Goetz et al. Cross-reactivity among edible nuts: double immunodiffusion, crossed immunoelectrophoresis, and human specific igE serologic surveys. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):1-52
Take home message diagnostiek noten allergie •
Hazelnoot sensibilisatie wordt vaak veroorzaakt door kruisreactiviteit
•
Componenten zijn van sterke aanvullende waarde bij: – Inschatten van ernst van hazelnoot allergie – Bepalen primaire allergie of kruisreactiveit • Cor a 1 is Bet V1 (berkenpollen) homoloog • Cor a 9 en Cor a 14 primaire hazelnoot allergie
•
Betrouwbaarheid en hoogte van afkappunten is populatie afhankelijk
•
Anamnese en relevantie voor patiënt (t.a.v. dieet) leidend bij diagnostiek naar andere notenallergie
Casus 2: Julia, 5 jaar • Verwijzing vanwege verdenking hazelnootallergie – Suggestieve klachten binnen minuten – sIgE hazelnootextract 41 kU/L – Provocatie drempelbepaling: objectieve klachten bij lage drempel
• Vraag moeder: moeten pinda’s ook vermeden worden?
Vraag 1: Wat wilt u weten? - Voorgaande ingestie? - Worden producten met sporen vermeden? - Atopische status? - Familie anamnese? - Antwoord moeder: -
Nooit pinda’s gegeten Producten met sporen worden niet vermeden bekend met constitutioneel eczeem zusje ook bekend met CE
Vraag 2: Moeten pinda’s worden vermeden op basis van deze informatie? Meerdere antwoorden mogelijk A. Nee, ze heeft geen verdachte anamnese en krijgt waarschijnlijk sporen binnen B. Ja, gezien de kruisreactiviteit met hazelnoot is de kans op pinda-allergie groot C. Ja, maar je moet nog aanvullend onderzoek doen om pinda-allergie aan te tonen D. Nee, maar je moet nog aanvullend onderzoek doen om pinda-allergie uit te sluiten E. Anders, namelijk…
Kruis-reactiviteit hazelnoot en pinda • In geval van hazelnootsensibilisatie (n=161) in 68% ook sensibilisatie voor pinda, in 45% daadwerkelijk pinda-allergie (Masthoff et al. Allergy 2015)
• In groot deel sprake van co-sensibilisatie ipv kruisreactiviteit!
Aanvullend onderzoek (1)
• SPT pinda: 4+
Kruisreactiviteit pinda en soja • Data schaars • Studie in pinda-allergische patienten: 3% (Bock et al, JACI 1989)
• Studies in soja-allergische patienten: 5-67% (Fukutomi et al, JACI 2012; Mittag et al, JACI 2004; Holzhauser et al, JACI 2009)
Vraag 3: Wat doet u nu? Meerdere antwoorden mogelijk A. Geen verder aanvullend onderzoek, op basis van aanvullend onderzoek pinda-allergie bewezen B. Nabepaling componenten pinda C. Nabepaling componenten soja D. Provocatie pinda E. Provocatie soja F. Anders, namelijk…
Aanvullend onderzoek (2) • sIgE tegen componenten – Ara h 2: 9.3 kU/L – Ara h 8: 5.1 kU/L
• Sojamelk geeft geen problemen: geen verder aanvullend onderzoek
Pinda-eiwitten
Ara h 1
Ara h 2
Ara h 3
Ara h 6
Ara h 8
Ara h 9
AUC waarden pinda componenten kinderen
sIgE tegen Ara h 2 discrimineert beste tussen pinda-allergie en tolerantie
Afkapwaarden Ara h 2
• Afhankelijk van populatie, setting en geografische locatie! • Onafhankelijk van wel/niet ingestie
sIgE tegen Ara h 6 vs sIgE tegen Ara h 2
•
Klemans et al. Allergy 2014
Soja
Ebisawa et al. JACI 2013
Aanvullend onderzoek (2) • sIgE tegen componenten – Ara h 2: 9.3 kU/L – Ara h 8: 5.1 kU/L
• Sojamelk geeft geen problemen: geen verder aanvullend onderzoek
Vraag 4: Wat doet u nu? A. Eliminatiedieet pinda, pinda-allergie voldoende bewezen B. Voedselprovocatie pinda
Voedselprovocatie pinda • Kriebel tong, hevige buikpijn, braken meerdere malen • Behandeling: tavegyl en prednison i.v. • Klachten vanaf 5mg
Conclusie: matig ernstige pinda-allergie
Ernst te voorspellen aan hand van componenten?
Zwakke correlatie kinderen:
ρ = 0.17, P=0.01
Take home message pinda componenten • sIgE tegen Ara h 2 beste diagnostische test voor pindaallergie – Beter dan extract – Mogelijk vergelijkbaar met sIgE tegen Ara h 6 – Afkapwaarden afhankelijk van populatie
• Hoogte van sIgE tegen Ara h 2 geen goede voorspeller van ernst op individueel niveau • Nut voedselprovocatie blijft – Drempelbepaling – Inschatting ernst – Geruststelling/inzicht patient/ouders
Einde workshop Vragen & discussie
