9/10/2014
IgE gemedieerde voedselallergie: indeling
Primaire Voedselallergie
Voedselallergie wordt veroorzaakt door IgE tegen eiwitstructuren
Voedselallergie bij volwassenen A.-M. Kochuyt Allergie-Klinische Immunologie
Primaire voedselallergie: voedseleiwitten zelf induceren IgE synthese Secundaire voedselallergie: wordt veroorzaakt door IgE tegen eiwitten in (berken)pollen,huisstofmijt, wiet,latex, ficus, vogels, kat… die kruisreageren met eiwitten in voedingsmiddelen
-frequent bij kinderen -stabiele allergenen: hitte /enzymresistent = absorptie gastrointestinaal -veralgemeende (soms ernstige) reacties -kruisreactie mogelijk tussen verwante voedingsmiddelen
09-10-2014
Primaire voedselallergie : IgE tegen stabiele voedselallergenen
voedselallergeen A
Secundaire Voedselallergie
Sensibilisatie
frequent bij volwassenen in associatie met
APC
1. Pollenallergie (vnl berk :Bet v1 , Bet v2): labiele eiwitten = vlugge degradatie - milde orale sympt op rauwe (niet op verhitte) vruchten/groenten/noten - MAAR: ernst van de reacties neemt toe oiv “co-factoren”(oa PPI,..)
Th2 B mestcel degranulatie
Primaire voedselallergie : kruisreactiviteit mogelijk met gelijkaardige glycoproteïnen in verwante voedingsmiddelen
2. Andere aëro-allergie (vnl huisstofmijt, wiet, latex) :stabiele eiwitten -matige tot ernstige reacties
1
9/10/2014
Voedselallergie: welke voedingsmiddelen?
aëro-allergeen:HM P..
Voedselallergie: symptomen
“Childhood-onset” : vnl primaire voedselallergie ZEER DIVERS !!
Sensibilisatie
- <2 jr: koemelk*, wit van ei*, soja-eiwitten*, pinda - >2 jr: vis, noten, tarwe* * vaak verdwijnend
APC Th2 B Mestcel degranulatie
Secundaire voedselallergie door IgE tegen voedselallergenen die kruisreageren met aëro-allergenen (pollen)( latex, huismijt)
“Adult-onset” : ° vnl secundaire voedselallergie -rauwe vruchten,groenten,sojamelk,hazelnoten,amandelen//schaaldieren
Voedselallergie: symptomen
% 15 14 13 12 10
6. Sojamelk 7. Vis 8. Pinda 9. Zaden/pitten 10. Vlees 11. Koemelk 12. Wit na ei
9 7 6,5 5 2 2 2
(scampi >> garnaal> mossel> slak) (appel>>banaan, kiwi, perzik/nectarine, andere) (in 2/3 :5 gliadine>> boekweit> andere) (selder>wortel, andere) (hazelnoot>>amandel, walnoot,>andere)
(sesam, pijnboom- /zonnebloempit, lupine) (runds-, varkensvlees)
+ of – braken, en/of diarree
-atopisch eczeem: zz bij volwassenen (wel vaak bij kinderen) ° maar ook primaire “de novo” voedselallergie -schaaldieren, 5 -gliadine, diverse noten (en vele andere) + niet verdwenen pinda, vis, noten……..allergieën
Voedingsmiddelen als oorzaak van anafylaxie/larynxoedeem bij 365 volwassenen
1. Schaaldieren 2. Vruchten (rauw) 3. “Granen” 4. Groenten (rauw) 5. Noten
-orofaryngeale jeuk, keeloedeem -acuut urticaria / astma -anafylaxie: heel frequent geworden
Geïsoleerde gastrointestinale “allergische” reacties op voeding Eosinofiele oesofagitis/gastro-enteritis -vaak (40%-60%) geassocieerd met positieve IgE tests voor voeding, maar specifieke eliminatie gaat niet steeds gepaard met verbetering
ZEER DIVERS !! -orofaryngeale jeuk, keeloedeem -acuut urticaria / astma -anafylaxie: heel frequent geworden
zelden !!!: alleen gastrointestinale klachten
+ of – braken, en/of diarree
-atopisch eczeem: zz bij volwassenen (wel vaak bij kinderen)
zelden !!!: alleen gastrointestinale klachten
-73% verbeteren wel met empirisch elementair “eliminatiedieet* -bij reïntroductie: vnl melk (62%), tarwe, ei, peulvruchten (elk +-25%) -MAAR: geen correlatie tussen pos IgE tests en causaal agens = dominant niet-IgE gemedieerde “delayed hypersensitivity” *(melk,ei,tarwe,rijst,maïs,soja,vis/schaald,noten/peulvr:# studies in # leeft groepen)
2
9/10/2014
Voedselallergie: Diagnose : huidtests
Geïsoleerde gastrointestinale “allergische” reacties op voeding ”Food protein induced enterocolitis syndrome” (FPIES)
Priktests met commerciële extracten**//verse voeding (rauw, verhit) /maaltijd
“under-recognized* non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy” -vnl kinderen <1 jr, zeer zelden bij volwassenen ( of *) -braken en diarree na melk, soja, rijst e.a. -wellicht immunologisch -maar niet IgE- gemedieerd -diagnose alleen via provocatie -acute >> chronische vorm
Voedselallergie: praktijk Diagnose ** Alleen zinnig voor stabiele voedselallergenen !!
Voedselallergie: Diagnose :specifiek IgE (CAP) Voedingsmiddelen zijn “mengsels” van diverse allergenen (componenten) met verschillende stabiliteit: cfr ernst van de reactie specificiteit: cfr kruisreactiviteit met andere voedingsmiddelen Meting van IgE tegen “mengsels” wordt progressief vervangen door meting van IgE tegen “componenten” (CRD) IgE tegen wordt IgE tegen vb CAP “pinda” versus CAP “Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8, Ara h 9”
Voedselallergie: “Component resolved diagnosis” (CRD) verhoogt de *sensitiviteit : hoeveelheid sIgE beter “meetbaar” *specificiteit: geen meting van “storend” anti-glycaan sIgE want geen glycanen op recombinant allergenen *diagnostische relevantie van specifieke IgE bepalingen
3
9/10/2014
J. W. , male
Componenten van perzik (Prunus persica)
Voedselallergie: pitfalls
Pru p 1: PR-10 (Bet v 1 homoloog), meestal alleen orofaryngeaal syndroom Pru p 3: LTP : vaak ernstige /systemische reacties
*Klinische expressie is vaak multifactoriëel bepaald zodat reacties zeer wisselend kunnen zijn
Pru p 4: profilin, minor allergeen, zelden klinisch relevant Gelijkaardige componenten (+ andere) in de meeste vruchten
Co-factor dependente voedselanafylaxie = wanneer een voedingsmiddel (waarvoor positieve tests) alleenlijk in associatie met andere triggers een reactie veroorzaakt Zeer frequent : 1. Fysische inspanning (“FDEIA”) 2.
Ethanol
3.
NSAID, PPI
afzonderlijk of in combinatie
°03.06.1990
cons. 05.08.2008
Anamnese: repetitieve anaphylaxie tijdens voetbalwedstijden ‘s avonds
* Bepalingen IgG/ IgG4 tegen voedingsmiddelen: duur en irrelevant !!
Huidtests: -aëroallergenen, commerciële voedselextracten: - verse voedingsmiddelen maar GLUTEN ++++ CAP: -tarwe: < <0, 1 kU/l -gluten: 0, 9 kU/l -5gliadine 10,7 kU/l = “Wheat dependent exercise induced anaphylaxis” door allergie voor 5gliadine : eet om 19 u héél véél pasta vóór de wedstrijden om 20 u. Nooit reacties op pasta zonder voetbal // tijdens voetbal zonder pasta !!
FDEIA (Food dependent exercise induced anaphylaxis)(n= 78) N
%
tarwe (5 -gliadin) schaaldieren groenten
22 19 17
28 24 22 (tomaat, paprika, selder) (n= 4: LTP)
vruchten noten(geen pinda) rood vlees: koemelk
5 5 4 2
6 (appel, perzik) (n= 3: LTP) 6 5 2,2
onbekend
9
11
Voedselallergie: pitfalls *Klinische expressie is vaak multifactoriëel bepaald zodat reacties zeer wisselend kunnen zijn * Bepalingen IgG/ IgG4 tegen voedingsmiddelen: duur en irrelevant !!
4
9/10/2014
Voedselallergie: Diagnose :specifiek IgG of IgG4 “Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool” Allergy 2008:63:793-96. EAACI Task force Report: Position paper Aanwezigheid van IgG/IgG4 tegen voedingsmiddelen is -een fysiologische “immuun response” op “blootstelling” -geassocieerd met tolerantie -geen reden voor specifieke eliminatie van vaak veel voedingsmiddelen
Voedselallergie: Behandeling 1. Berkenpollen (Bet v 1) geassocieerd orofaryngeaal syndroom
Voedselallergie : behandeling Eliminatie: van simpel tot heel moeilijk
Voedselallergie: Behandeling 2. “Plantaardig panallergeen” geassocieerde allergie = vaak + tests voor alle/vele (rauwe) plantaardige voedingsmiddelen
Voedselallergie: Behandeling 3. Voedsel-dependente inspanningsanafylaxie (vnl 5 -gliadine, scampi)
- alleen jeuk: direct contact vermijden (fruit in yoghurt), dosis beperking - zo ook oedeem: verwarmen ( igv faryngolaryngeaal oedeem: MIJDEN)
*profilin (Bet v 2): labiel - vermijden rauwe groenten-vruchten waarop reactie
-geen inspanning tot 4 u (6u?) na inname. Cave ook : associatie met ethanol, NSAID’s
-geen obligate eliminatie van potentiële kruisreagerende voedingsmiddelen cfr zeer grote individuele verschillen
*lipid transfer proteïne (LTP): stabiel -moeilijk !! (geen specifieke clusters beschreven) in België: vnl perzik, tarwe, wiet-associated (##) mijden in associatie met co-factoren en zeker verhitten
-zo evolutie naar spontane reacties: glutenvrij (vergoeding cfr Coeliakie)
CAVE: sojamelk, hazelnoot zeker als + PPI of andere co-factoren
-Epipen standby
5
9/10/2014
Voedselallergie: Behandeling
Voedselallergie: Behandeling
4 Niet-cofactor dependente anafylaxie door voedselallergie 4. Niet-cofactor dependente anafylaxie door voedselallergie = volledige eliminatie !!! Moeilijkheidsgraad afhankelijk van
Voedsellergenen : KB etikettering (2005) EU Lijst van de allergene stoffen waarvan de vermelding op het etiket verplicht is
“open” “verborgen”
aanwezigheid
*graad van sensibilisatie : soms reacties op mini-dosis of contaminaties
-monospecifieke allergenen:
vijg
sesam, boekweit
*monospecifieke allergie vs multivalente allergie door kruisreactie
-kruisreagerende allergenen:
vis
melk, tarwe, ei, noten
*open vs verborgen aanwezigheid
Glutenbevattende granen Melk (incl. lactose) Ei Soja Schaal- en weekdieren Vis Aardnoten en noten Lupine Selderij Mosterd Sesam
en producten op basis van al deze
(Zwaveldioxide en sulfieten (als >10 g per kg of per liter))
“last minute info” Vanaf 13 december 2014 moeten slagerijen, bakkerijen, supermarkten, restaurants…de consument informeren over allergenen in niet-voorverpakte voeding op de plaats van aankoop en vóór deze plaatsvindt
How to manage a difficult food allergy ?
-ofwel mondeling door een personeelslid met kennis van zaken
ASK A DIETICIAN
-ofwel moet de informatie schriftelijk beschikbaar zijn door ze duidelijk te afficheren of door te tonen waar de info beschikbaar is (bv. in een register op de toonbank)
Ik dank u
6
