Het hyper-ige-syndroom

K l i n i s c h e

I m m u n o l o g i e

Het hyper-IgE-syndroom

Trefwoorden - hyper-IgE-syndroom

Samenvatting

- IgE

Het hyperimmunoglobuline-E-syndroom is een autosomaal recessieve primaire immuno-

- stafylokokkeninfecties

deficiëntie. Symptomen die al in de neonatale periode kunnen optreden, worden geken-

- dermatitis

merkt door chronische dermatitis en recurrente infecties van de huid en onderste lucht-

- koude abcessen

wegen, waarbij de Staphylococcus aureus de belangrijkste verwekker is. Koude abcessen zijn zeer kenmerkend. Het typische grove gelaat en de skeletafwijkingen zijn een uitingsvorm van de gestoorde immuniteit. Het totaal IgE is sterk verhoogd en de chemotaxie van neutrofielen gestoord. In de pathogenese staat de disbalans tussen T-helper 1 (Th1)- en Th2-cytokinen productie centraal. Er is geen specifieke diagnostiek voorhanden en de behandeling is gericht op de dermatitis en de infecties. Verder immunologisch en genetisch onderzoek is nodig voor een adequate diagnostiek en behandeling. (Ned Tijdschr Allergie 2003;6:246-253)

Auteur

Inleiding

J.G.M. Rijntjes

Het hyper-IgE-syndroom (HIES) is een primaire immunodeficiëntie en een multisysteemaandoening. De trias koude abcessen en pneumonie, abnormale fysionomie van het gelaat en een IgEconcentratie >2.000 IU/ml is kenmerkend voor het HIES. Het syndroom gaat gepaard met een sterk jeukend eczeembeeld dat vooral qua distributie afwijkend is van atopisch eczeem. Het is een zeldzame aandoening en de exacte getallen over het voorkomen ontbreken. De term HIES is ontstaan als samenvoeging van enkele klinische beschrijvingen. Het begrip ‘Jobsyndroom’ refereert aan een door Davis et al. in 1966 geschreven rapport over twee meisjes met huidabcessen en ernstige infecties. Het is genoemd naar de ‘duivelse dermatitis’ in het boek Job uit het Oude Testament.1 Daarnaast werden bij dit ziektebeeld frequente sinus-pulmonale infecties, ernstige dermatitis, bleke huid, recurrente stafylokokkeninfecties van de huid, die niet warm aanvoelden noch rood of pijnlijk waren, beschreven. Buckley et al. beschreven in 1972 bij twee jongens met een ernstige dermatitis, een karakteristiek gezicht en een verhoogde IgE-concentratie, het

246

D E C E M B E R - J A N U A R I

2 0 0 3 / 2 0 0 4

-

N R . 6

‘Buckley-syndroom’.2 Omdat het om hetzelfde ziektebeeld gaat, is om verwarring te voorkomen in 1999 afgesproken voortaan te spreken van ‘hyperimmunoglobulin-E-syndrome with recurrent infections’ (HES of HIES). Door de variabele expressie en verschijningsvormen van de symptomen wordt de diagnose niet altijd direct gesteld, bovendien is er vooralsnog geen klinisch diagnostisch instrument of laboratoriumbepaling voorhanden.

Symptomatologie

HIES is een primaire immunodeficiëntie. De koude abcessen, pneumonie en een verhoogde IgE-concentratie komen bij 85% van de patiënten voor die ouder zijn dan acht jaar.3 De abnormale fysionomie van het gelaat ontstaat op latere leeftijd. Huid en slijmvliezen

De recurrente ernstige, met name bacteriële, huidinfecties zijn veelvuldig en ontstaan reeds in de zuigelingenperiode. Het zijn door stafylokokken, veelal Staphylococcus aureus, veroorzaakte papelpustels en furunkels, cellulitis en koude abcessen. Deze koude abcessen zijn vooral gelokaliseerd in

K l i n i s c h e


Gebruikte afkortingen

• Atopisch eczeem dermatitis syndroom (AEDS) • Bone Morphogenetic protein (BMP) • Chronisch granulomateuze ziekte (CGD) • Cystic fibrosis (CF) • Epithelial cell-derived neutrophil attactant–78 (ENA-78) • Hyperimmunoglobuline-E-syndroom met recurrente infecties (HIES) • Interferon gamma (IFN-γ) • Mestcel (MC) • Monocyte Chemoattractant Protein-3 (MCP-3) • Nucleair Factor van geactiveerde T-cellen (NF-AT) • Tumor Necrosis Factor bèta (TNF-β)

het gezicht en op de romp. Het is opvallend dat deze abcessen veelal niet pijnlijk zijn en aanvoelen als een grote fluctuerende niet-warme massa, vandaar de naam ‘koude absessen’. Deze koude abcessen gaan niet gepaard met systemische verschijnselen, koorts of andere tekenen van inflammatie. Diepe huidinfecties treden meestal niet op. Lymfadenopathie kan leiden tot lymfklierabcessen. Deze zogenaamde koude abcessen die pathognomonisch zijn voor HIES, maar niet essentieel voor de diagnose, ontstaan door een gestoorde chemotaxie, waardoor de influx van neutrofielen in het infectiegebied slecht is en er minimale inflammatie optreedt. De abcessen behoeven meestal chirurgisch ingrijpen en het profylactisch voorschrijven van antibiotica voorkomt meestal verdere abcesvorming. Van de pasgeborenen met HIES heeft 78% een bescheiden ‘rash’. Deze ‘rash’ lijkt op atopische dermatitis en jeukt, met in het begin zelfs een vesiculeus aspect en later vaak met lichenificatie, maar met een atypische distributie in vergelijking met ‘atopisch eczeem dermatitis syndroom’ (AEDS). Voorkomende lokalisaties van de ‘rashes’ zijn langs de haargrens, op het behaarde hoofd en de proximale lichaamsplooien. De huid is in het algemeen ruw met prominente poriën. De chronische eczemateuze dermatitis is bij alle patiënten aanwezig en is bij 71% matig tot ernstig. Vanaf de 1e levensweek worden bij 75% van de kinderen met HIES chronische mucocutane candi-

248


2 0 0 3 / 2 0 0 4

-

N R . 6

diasis gezien, inclusief die van de nagels. Vaak zijn er dystrofische nagels. Ook diepe candida-infecties kunnen optreden. Ten slotte zijn aspergillose en cryptococceninfecties van de oesophagus en het colon beschreven. Luchtwegen

Bij patiënten met HIES zijn luchtweginfecties chronisch recidiverend en ernstig. Chronische bovenste luchtweginfecties als sinusitis, otitis media, otitis externa, mastoïditis zijn frequent en 71% van de patiënten heeft minimaal 4 episoden per jaar. Net als de recurrente huidabcessen beginnen de sinu-pulmonale abcessen tussen de eerste 6 levensmaanden en het 5e jaar. Recurrente pneumonieën zijn een typisch kenmerk, 90% van de patiënten heeft eenmaal in het leven een pneumonie, maar 76% heeft 3 of meer pneumonieën. De voornaamste verwekker is Staphylococcus aureus en vervolgens Haemophilus influenzae, met daarnaast Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa en minder vaak een infectie met Nocardia, Pneumocystis carinii, en Mycobacterium intracellulare. Ongeveer 77% van de HIES-patiënten ontwikkelt op den duur longcomplicaties, zoals bronchiëctasieën, bronchopleurale fistels en pneumatocele vorming, waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Door superinfecties met Pseudomonas aerigunosa en Aspergillus fumigatus neemt de longdestructie toe. Andere lokalisaties van infecties

Osteomyelitis, arthritis en viscerale abcessen zijn beschreven. Bacteriëmie en sepsis zijn zeldzaam. Keratoconjunctivitis met ulceratie van de cornea kan optreden. Skelet- en bindweefselafwijkingen

Het gelaat is karakteristiek voor het syndroom: grove trekken (87%) onafhankelijk van het ras, een prominent voorhoofd met diep liggende ogen en een brede neusrug (88%), prominente neus met een vlezige neuspunt en hoog palatum (65%), milde prognathie en asymmetrie van het gelaat dat doet denken aan hemihypertrofie. Midline defecten en craniosynostosis kunnen voorkomen. De afwijkingen nemen in de loop van het leven toe en zijn bij bijna alle volwassenen aanwezig. De schedelomtrek neigt vergroot te zijn. Bij 72% van de patiënten wordt geen of een vertraagd uitvallen van de melktanden en vertraagde eruptie van het definitieve gebit gezien, op basis

K l i n i s c h e

van een gebrek aan resorptie van de wortels. Daardoor ontstaat een dubbele rij tanden en is extractie van de melktanden vaak noodzakelijk. De afwijkingen van het bindweefsel zijn bescheiden (hyperlaxiteit van de gewrichten 68%). De afwijkingen van het skelet bestaan uit scoliose (6676% bij patiënten ouder dan 16 jaar), osteoporose en recurrente pathologische botfracturen (5761%). De osteopenie is cytokine- of immuungemedieerd, waarbij botresorberende monocyten en prostaglandine-E2 betrokken zijn. Overige klinische bevindingen

Associaties met auto-imuunziekten zijn beschreven, zoals systemische lupus erythematosus (SLE), dermatomyositis en membranoproliferatieve glomerulonefritis, welke overigens zeldzaam zijn. Er is een verhoogde kans op maligniteiten zoals morbus Hogdkin, maligne lymfomen en tongcarcinoom.

Laboratoriumbevindingen

Er is een extreme verhoging van het totaal IgE boven de arbitraire grens van >2.000 IU/ml, varierend van 3.000 tot 50.000 IU/ml. De verhoogde IgE-concentratie is echter niet specifiek voor HIES, ook bij AEDS worden dergelijke waarden wel gevonden. Het serum IgE is polyklonaal en onder andere gericht tegen stafylokokken en Candida albicans. Gedurende het leven daalt de IgE-concentratie tijdens de volwassenheid naar een normale range bij 26% van de volwassenen. Er is geen relatie tussen de hoogte van het totaal IgE en de ernst van het ziektebeeld, evenmin is er een relatie tussen de hoogte van de IgE-concentratie en het aantal eosinofielen. De eosinofilie is meestal mild, minimaal +2SD (700 . 109/ml). Er is een gestoorde chemotaxie van de neutrofielen en verminderde respons van lymfocyten op het Candida-antigeen. De meeste patiënten hebben ook een verhoogde IgD-concentratie. Intracutane huidtesten met inhalatie- en voedselallergenen kunnen net als bij AEDS positief zijn.

Erfelijkheid

HIES is zeldzaam, er zijn geen exacte cijfers over de incidentie. Het komt bij het Kaukasische ras, het Afrikaanse ras en het Aziatische ras voor. De aandoening is autosomaal dominant, met een wisselende penetrantie en is zeer heterogeen in de expressie. Een verantwoordelijk gen is nog niet geïdentificeerd, maar het proximale deel van


chromosoom 4q21 bevat een kandidaatregio. Daar HIES een aandoening is van verschillende systemen zou een microdeletie het meest in aanmerking komen als oorzaak. Een mutatie in verschillende genen is niet uitgesloten.

Immunologie

De specifieke en aspecifieke immunorespons is afwijkend, waardoor zowel humoraal als cellulair de immuniteit gestoord is. De polyklonale IgE-vorming is afwijkend. Veelal gaan immunodeficiënties en hoge IgE-spiegels gepaard met een verhoogde gevoeligheid voor stafylokokkeninfecties. Het is de vraag of stafylokokkeninfecties een excessieve IgEproductie stimuleren, of juist het omgekeerde. Hiertegen pleit dat mensen met een verhoogde gevoeligheid voor stafylokokkeninfecties, zoals CF en CGD een normaal IgE hebben. Het IgE kan in hoge mate binden aan Staphylococcus aureus en Candida albicans. Reeds voordat een actieve infectie klinisch manifest wordt, stijgen deze titers en kunnen ze gebruikt worden als marker. Ook als later in leven het IgE daalt naar normaal, blijft de verhoogde gevoeligheid voor infecties bestaan. Het ziekteproces wordt niet zozeer veroorzaakt door de te hoge productie en het gestoorde katabolisme van het IgE, maar meer door een gestoorde inflammatoire respons. Er is een disbalans in de Th1Th2-cytokineproductie, waarbij er niet zozeer een overproductie van Th2-cytokines (IL-4, IL-6 en IL13) bestaat, maar een verminderde productie van Th1-cytokines (IFN-γ, TNF-α). De IgE-productie wordt bij HIES voornamelijk gereguleerd door IL-13 en niet zozeer door IL-4, die beiden tot isotype-E switch leiden. IL-12 zorgt voor skewing naar een Th1-type-respons. De recurrente stafylokokkeninfecties of -kolonisatie stimuleren de IL-12 productie, maar leiden door een verminderde expressie van de IL-12β2 receptor op de PBMC, tot onvoldoende IFN-γ-productie. De door Il-4 en IL-10 geïnduceerde expressie van INF-γ en TGF-β genen is verminderd bij HIES patiënten. TGF-β speelt een kritische rol bij de activatie en differentiatie van regulatoire T-cellen. De TGF-β/IL-4 ratio is een hulpmiddel om een onderscheid te maken met atopische dermatitis en CGD.4 Virale infecties met een Th1-cytokinerespons, kunnen een verergering van het klinisch beeld geven. Toch is de disbalans in de cytokineproductie onvoldoende om het dramatische klinische beeld van de patiënt te verklaren. De chemotaxie van de neutrofielen is gestoord,

N e d e r l a n d s

T i j d s c h r i f t

v o o r

A l l e r g i e

249

K l i n i s c h e


maar niet bij alle patiënten. Het kan ook verschillen in de tijd. Dit lijkt secundair aan de productie van remmende cytokines door lymfocyten. Bij een aantal patiënten wordt een verhoogde expressie van IL-12 en verminderde expressie van ENA-78, MCP-3 en eotaxin gevonden.5 Verminderde expressie van ENA-78 en IL-8 dragen bij tot de slechte chemotactische activiteit van de neutrofielen. Sommige patiënten hebben chronische leukopenie met borderline neutropenie. Variabele T-cel defecten zijn beschreven. Er is een slechte antistofrespons op vaccinatie. De proliferatieve respons in vitro op PHA, ConA en PWM is normaal, maar op candida en tetanus verlaagd of afwezig. Er is geen specifiek immunodefect consistent bij alle patiënten aantoonbaar, wat maakt dat het ziektebeeld heterogeen is. Osteopontin, een cytokine betrokken bij inflammatie en botremoddelering, is verlaagd bij een aantal HIES patiënten. Osteopontin knock-out muizen hebben een gestoorde afweer tegen virale-, bacteriële- en Rickettsiae infecties, een gestoorde wondgenezing en botremoddelering. De verminderde expressie van osteopontin kan de oorzaak zijn van de gestoorde botmineralisatie, pneumatocele en infecties. Chromosoom 4Q21 is een kandidaat voor de etiologie van HIES. Op dit gen zitten ook het locus voor osteopontin, ENA-78 en een lid van TGF-β familie het BMP3.3,4,5

Diagnose

De diagnose HIES wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld, dat overigens niet eenduidig is, waardoor de diagnose gemist kan worden. Er zijn geen specifieke afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek of in het laboratorium die de diagnose definitief maken. Bij sommige patiënten wordt de diagnose pas op volwassen leeftijd gesteld. Voor het stellen van de diagnose is de ‘Grimbacher score lijst’ ontworpen. Kritische kanttekeningen zijn dat met deze scorelijst de diagnose toch gemist kan worden en dat exclusie criteria ontbreken.3

Differentiaal diagnose HIES

De differentiaaldiagnose beweegt zich op twee vlakken: A. Huidafwijkingen, met name het AEDS. B. Primaire immuundeficientie syndromen, zoals het syndroom van Wiskott-Aldrich, het Omenn-

250


2 0 0 3 / 2 0 0 4

-

N R . 6

syndroom en het Comel-Netherton-syndroom, thymushypoplasie-syndromen zoals het Di-George-syndroom en een variant van het Nezelof-syndroom. A. Huidafwijkingen

HIES begint tussen de eerste en achtste levensweek, terwijl bij AEDS de leeftijd van optreden ouder dan twee 2 maanden is. Vergeleken met AEDS zijn bij HIES de infecties dieper en ernstiger. Bij AEDS zijn de infecties oppervlakkig, alleen beperkt tot de huid. Niet-Stafylococcus aureus infecties zijn zeldzaam bij AEDS en frequent bij HIES. Ernstige AEDS komt tienmaal vaker voor dan HIES en astma is zeldzaam bij HIES en frequent bij AEDS. Het eczeem bij HIES is in 71% matig tot ernstig, bij AEDS is 14% matig en 2% ernstig. Het eczeem jeukt net als bij AEDS, neigt tot lichenificatie, maar heeft niet de typische lokalisatie passend bij AEDS, namelijk rug, billen en schedel (zie Tabel 1 op pagina 251). B. Primaire immuundeficientie syndromen

Wiskott-Aldrich-syndroom (WAS) is een x-gebonden recessieve primaire immuundeficiëntie. Het gaat gepaard met eczeem, recurrente infecties en een verhoogd IgE en IgD. In tegenstelling tot het HIES, gaat het ook samen met een thrombopenie, bloederige diarree en een hoge incidentie van maligniteiten. Zowel de cellulaire als de humorale immuniteit is gestoord. Het Omenn-syndroom (OS) is een zeldzame, autosomaal recessieve, ernstige immuundeficiëntie, gekarakteriseerd door lymfadenopathie, hepatosplenomegalie en een vroeg optredende erythrodermie. Er is sprake van langdurige diarree en ‘failure to thrive’. Tenzij een beenmergtransplantatie wordt verricht, overlijdt de patiënt in de eerste levensmaanden aan overweldigende infecties en ernstige metabole stoornissen. De belangrijkste laboratoriumbevindingen zijn net als bij HIES eosinofilie en verhoogd serum IgE, maar daarnaast een hypogammaglobulinaemie voor IgG, IgM en IgA en afwezigheid van rijpe T- en B-cellen. Vooral het onderscheid met het Comel-Nethertonsyndroom (NS) kan op de zuigelingenleeftijd moeilijk zijn. Het Comel-Netherton-syndroom is een zeldzame en autosomaal recessieve, multisystemische aandoening en manifesteert zich vaak kort na de geboorte met gegeneraliseerde erythrodermie, bedekt met fijne translucente schilfers. Er is gelokaliseerde of gegeneraliseerde ichthyosis met

K l i n i s c h e


Tabel 1.

Differentiaal diagnose HIES en AEDS Kenmerken

HIES

AEDS

Start symptomen

neonataal

vanaf 2e levensmaand

Stafylokokken infecties

dieper in de huid

oppervlakking

S. Aureus

frequent

meestal

Matig-ernstig eczeem

71%

16%

Lokalisatie

rug,billen,schedel

gelaat, buigplooien extremiteiten, romp

Prevalentie astma

normaal

verhoogd

gestoorde verhoorning, specifiek van de haarschachten (trichorrhexis invaginata ofwel bamboohaar). De huidlesies jeuken veelal, lijken op AEDS, zijn wisselend qua beloop en karakteristiek en ongevoelig voor lokale steroïden. Later ontstaan vaak serpentine-vormige erythemateuze plaques die migreren (ichthyosis linearis circumflexa). Net als bij het HIES is er een immuundeficiëntie, een hypereosinofilie en aanzienlijk verhoogd IgE.

Antibiotica

De infecties worden voorkómen met profylactisch antibiotica, zowel kinderen als volwassenen krijgen flucloxacilline of trimethoprim-sulfamethoxazole. Manifeste infecties worden agressief bestreden met intraveneus antibiotica en eventueel chirurgisch debridement. Pneumoniëen behoeven soms drainage evenals lobectomie.7 Immunomodulatoren

Di-George-syndroom is een chromosoom 22q11.2 deletie, met onder andere thymus hypoplasie en daardoor gestoorde thymus-afhankelijke cellulaire immuniteit. Soms is het IgE verhoogd, dat echter zelden gepaard gaat met allergische symptomen. Bij de complete vorm van Di-George is er onvoldoende resterende T-helper-celactiviteit over om IgE te produceren. Bij het Nezelof-syndroom is het defect beperkt tot dys- of aplasie van de thymus. Metafysaire dysostose is beschreven, evenals dwerggroei. Bronchopulmonale infecties leiden tot bronchiectasiën en emfyseem. De humorale immuniteit is normaal, evenals de ‘delayed-type hypersensitivity’, maar de thymus-afhankelijke cellulaire immuniteit is gestoord. De synthese van één van de immunoglobuline klasse kan verhoogd zijn waaronder het IgE.

Behandeling

De behandeling is in de laatste twintig jaren niet dramatisch veranderd en richt zich op symptoombestrijding, zoals van de infecties, de koude abcessen, het eczeem en de extractie van het melkgebit.

Vanwege de verhoogde IgE-concentratie worden antihistaminica gegeven, bijvoorbeeld Loratidine of Cetirizine. Cimetidine, een H2 receptor antagonist, kan weliswaar de chemotactische activiteit van de neutrofielen herstellen, maar voorkomt geen klinisch recidief. Er zijn positieve effecten beschreven van orale toediening van Cromoglycaat. Cyclosporine A in lage dosis kan verbetering geven van het HIES. Cyclosporine A remt de transcriptie van cytokines en andere factoren, die betrokken zijn bij de opregulatie van de transcriptiefactor NFAT. Het meest opvallende effect is vermindering van de productie van IL-2 door de T-cellen en de toename van de productie van IFN-γ. Daarnaast remt Cyclosporine A de expressie van CD40-ligand op geactiveerde T-lymfocyten. De CD40-ligand speelt een cruciale rol bij de switching van B-lymfocyten naar IgE-productie. Gedurende achttien maanden behandeling zijn geen noemenswaardige bijwerkingen waargenomen. Verdere gerandomiseerde DBPC studies moeten gedaan worden.8 In dezelfde lijn kan ook IFN-γ-toediening de IgEproductie verminderen. In vitro wordt hierbij een

N e d e r l a n d s


v o o r

A l l e r g i e

251

K l i n i s c h e

AANWIJZINGEN


VOOR DE PRAKTIJK

1. Bij kinderen met recidiverende stafylokokkeninfecties van huid en luchtwegen, met daarnaast een hoge totale IgE-concentratie, staat HIES zeer hoog in de differentiaal diagnose. 2. De trias recidiverende stafylokokkeninfecties van de huid (koude abcessen) en longen, het karakteristieke grove gelaat en het sterk verhoogd totaal IgE zijn karakteristiek voor HIES. 3. Koude abcessen zijn kenmerkend voor de diagnose HIES, maar zijn niet beslist noodzakelijk om de diagnose te mogen stellen. 4. Stijgende IgE-antistoftiters tegen Staphylococcus aureus kunnen gebruikt worden als marker voordat een actieve infectie manifest wordt. 5. Bij kinderen is het totaal IgE sterk verhoogd >2000 IU/ml (3.000 – 50.000 IU/ml), maar bij 26% van de volwassenen is het totaal IgE genormaliseerd. De hoogte van het IgE is niet gecorreleerd aan de ernst van het ziektebeeld. Het ziektebeeld wordt niet zozeer veroorzaakt door het te hoge IgE maar door de gestoorde immunorespons, met name verminderde expressie van sommige chemokines en cytokines en de Th1-Th2-disbalans. 6. Vroeg onderscheid met AEDS is belangrijk voor de prognose. 7. Antibiotica, zowel profylactisch als therapeutisch, zijn van evident belang in de behandeling van HIES.

verbetering gevonden van de chemotactische activiteit van perifere bloed mononucleaire cellen. IFN-γ-toediening subcutaan gedurende twee tot zes weken, vermindert de productie van IgE en voorkomt infecties, maar een rebound treedt op na stoppen van de behandeling. Daarnaast kan als bijwerking een auto-immuunthrombopenie optreden. De toediening van IFN-γ gedurende vier weken blijkt het eczeem te doen verdwijnen. Toediening van hoge dosis IV-g globuline (IVIG) gedurende vijf dagen heeft effect op het eczeem en verlaagt het IgE. Plasmaferese is bij één patiënt therapeutisch effectief gebleken op het eczeem en de infecties. Beenmergtransplantatie helpt niet, want de chemokines worden geproduceerd door een reeks van niet-hematopoietische cellen.9 Er zijn geen onderzoeken die aantonen dat reductie van IgE-productie met anti-IL-4 of anti-IgE, effect hebben op het ziektebeeld. Het eczeem verbetert meestal onder profylactische antibiotica en cyclosporine. Daarnaast is een topische anti-inflammatoire therapie mogelijk, zoals

252


2 0 0 3 / 2 0 0 4

-

N R . 6

hydrocortison 1% in zalf of crème en in de toekomst wellicht ook met pimecrolimus of tacrolimus.

Conclusie

Het HIES is een primaire immunodeficiëntie, met onduidelijke etiologie, waarbij diverse systemen aangedaan zijn. Voor de genetische oorsprong is nog geen chromosoom afwijking gevonden. De klinische manifestaties hebben betrekking op de huid, recidiverende infecties en skeletafwijkingen. Er is geen specifieke laboratorium bepaling of klinisch scoresysteem om de diagnose met zekerheid te stellen. De therapie richt zich op de dermatitis en profylactische, zo nodig agressieve, aanpak van infecties met antibiotica. Hoewel de in vitro afwijkingen gerelateerd aan het IgE interessant zijn, lijkt er toch gezien de complexe multi-sytemische aard van de ziekte en het effect op de huid, botten, tanden, longen, immuniteit en de infectiegevoeligheid, meer sprake te zijn van een aberrante regulatie van een cel of molecuul. Een cel of molecuul, die al deze weefsels gemeenschappelijk hebben, zoals de monocyten en zijn derivaten of de endo-

K l i n i s c h e

theelcellen. Het ziektebeeld wordt dus niet zozeer veroorzaakt door het te hoge IgE, maar door de gestoorde immuunrespons met een verminderde expressie van sommige cytokines en chemokines. Verder immunologisch en genetisch onderzoek is nodig om nieuwe en specifieke behandelingsstrategieën te ontwikkelen.


6. Gravalesse E.M. Osteopontin: a bridge between bone and the immune system. J Clin Invest 2003;112:147-9. 7. Grimbacher B, Belohradsky BH, Holland SM. Immunolobulin E in primary immunodeficiency diseases. Allergy. 2002;57:995-1007. 8. Etzioni A, Shehadeh N, Brecher A, Yorman S, Pollack S. Cyclosporine A in hyperimmunoglobuline E syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:413-4. 9. Erlewyn-Lajeunesse M. Hyperimmunoglobulin-E syndrome

Referenties

with recurrent infection: A review of current opinion and

1. Davis SD, Schaller J, Wedgwood RJ. Job’s syndrome:

treatment. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:133-41.

recurrent, “cold”, staphylococcal abcesses. Lancet 1966;1:1013-5.

Correspondentieadres auteur:

2. Buckley RH, Wray BB, Belmaker EZ. Extreme hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to

Drs. J.M.G. Rijntjes, kinderarts voor allergie

infection. Pediatrics 1972;49:59-70. 3. Grimbacher B, Holland SM, Gallin JI, Greenberg F, Hill SC, Malech HL, et al.Hyper-IgE syndrome with recurrent

AMC/Emma Kinderziekenhuis

infections- an autosomal dominant multisystem disorder. N

Meibergdreef 9

Engl J Med 1999;340:692-702.

1105 AZ Amsterddam

4. Ohga S, Nomura A, Ihara K, Takahata Y, Suga N, Akeda H

tel: 020-5669111

et al. Cytokine imbalance in hyper-IgE syndrome: reduced

fax: 010-5569181

expression of transferming growth factor b and interferon g

e-mail: [email protected]

genes in circulating activated T cells. Br J of Haematol 2003;121:324-31.

Belangenconflicten: geen gemeld

5. Chehimi J, Elder M, Greene J, Noroski L, Stiehm ER,

Financiële ondersteuning: geen gemeld

Winkelstein JA, et al. Cytokine and chemokine dysregulation in hyper-IgE syndrome. Clin Immunol 2001;100:49-56.

N e d e r l a n d s


v o o r

A l l e r g i e

253

Het hyper-ige-syndroom

Recommend Documents