Borstvoeding en (voedsel)overgevoeligheid door Andrea Gnoth Als voedsel niet goed verdragen wordt noemen we dat tegenwoordig een voedselovergevoeligheid. De afgelopen jaren hebben de wetenschap en de medische wereld veel tests gedaan en informatie gekregen over voedselallergiëen. In 2005 is toen de Landelijke Standaard Voedselallergie bij zuigelingen herschreven. De Landelijke Standaard is een uitgave van het Voedingscentrum en wordt gebruikt op de consultatiebureaus voor zuigelingen, door de huisarts of door de diëtist. Het verschijnsel allergie is nog altijd niet goed verklaard. Steeds weer ontwikkelen zich nieuwe inzichten en ideeën. En er is nog altijd veel onduidelijkheid over het ontstaan en de klachten van een allergie in het lichaam. Een diëtist werkt op een wetenschappelijke basis, dus met alles wat tot nu toe bewezen kan worden. Nieuwe terminologie In 2002 is door de European Academy of Allergie and Clinical Immunology een herziening van de terminologie ingevoerd. De grootste veranderingen gaan over de oude termen allergie en intolerantie en het gebruik van het woord eiwit in de aanduiding van de soort allergie; zoals koemelkeiwitallergie. (Voedsel)overgevoeligheid blijft de overkoepelende term en er wordt onderscheid gemaakt tussen een allergische en een niet-allergische aandoening. De allergische aandoening wordt onderverdeeld in een IgE-gemedieerde en een niet-IgE-gemedieerde allergische voedselovergevoeligheid. De term voedselintolerantie wordt niet meer gebruikt, en is veranderd in niet-allergische voedselovergevoeligheid. Niet allergische voedselovergevoeligheid kan voor verschillende voedingsbestanddelen voorkomen. Vaak heeft dit te maken met een tekort aan een enzym. Bekend is misschien een tekort aan lactase bij een lactose-intolerantie Voedselallergie heeft altijd te maken met een reactie op eiwitten. Daarom wordt niet meer de term koemelkeiwitallergie, kippenei eiwit allergie gebruikt, maar koemelkallergie, kippenei allergie, pindaallergie etc. Daarnaast wordt nu gesproken over een gezinsanamnese in plaats van familie-anamnese. Hiermee wordt benadrukt dat er een verhoogd risico is bij een positieve gezinsanamnese bij maar één eerstegraads familielid (ouders, broers en zussen). Wat is voedselallergie? Bij een voedselallergie is het immuunsysteem rechtstreeks betrokken. Hierbij spelen allergenen een rol. Er bestaan vier typen reacties bij voedselovergevoeligheid. Type 1 is degene met de meest acute reactie. Bij zuigelingen komt type 4, een vertraagde reactie, het meeste voor. Een praktische uitleg
De pasgeboren baby heeft onrijpe darmen. In de darmen zitten als het ware gaten die nog moeten dichtgroeien. Door deze gaten kunnen stoffen in het lichaam terechtkomen. Sommige van deze stoffen zorgen voor de aanmaak van antistoffen (IgE) en er ontstaan cellen die gecodeerd zijn. Bij een volgend contact met dezelfde stof zullen de cellen de stof herkennen. Deze herkenning zorgt voor een directe aanmaak van antistoffen. Op deze aanmaak van antistoffen volgt een reactie van het lichaam. En dit geeft de klachten. De eerste keer in het contact zal er dus geen of weinig reactie zijn. De allergische klachten bouw je op. Bij borstvoeding zijn de klachten vaak sluimerend aanwezig en worden de reacties en dus de klachten bij de baby in de loop van de maanden steeds erger. Binnen 4 tot 24 uur komen de allergenen (stoffen die een allergie veroorzaken) na inname door de moeder in de moedermelk terecht. De baby wordt niet ziek van het stofje uit het desbetreffende voedingsmiddel, maar van de antistof. Het voedingsmiddel waar de baby op reageert heet een 'allergeen'. Als een moeder met een baby van twee weken opbelt met de vraag of het kind allergisch is, is dat dus moeilijk te zeggen. Bij bijvoorbeeld een grote melkinname van de moeder treden de klachten na enkele weken op en worden steeds erger. Na zes maanden zijn de gaten in de darmen al een heel stuk kleiner en kunnen de stoffen er minder makkelijk doorheen. Na ongeveer negen maanden zijn de darmen 'rijp' oftewel volgroeid. Als voorbeeld: een baby met een koemelkallergie zal na zijn eerste verjaardag vaak geen allergie meer hebben, maar nog wel reageren op de melksuiker (lactose). Dit heet met de nieuwe terminologie een niet allergische voedselovergevoeligheid. De lactose heet nu de trigger in plaats van het allergeen. Welke klachten kunnen het zijn? Maag-darmkanaal
buikpijn – krampjes, kolieken op volle sterkte langdurig en ontroostbaar huilen
projectiel-braken (grote hoeveelheden, geen mondjes)
reflux = terugstromen van maagzuur in slokdarm, waarbij vaak braken
stinkende ontlasting
chronische diarree door het niet absorberen van de voeding, beschadiging van het darmslijmvlies, volledig verdwijnen van de vlokken in de darmen
bloed en/of slijm bij ontlasting (dit kan of darminfectie of voedselallergie zijn)
eventueel groene ontlasting
obstipatie (ontlasting die langer dan tien dagen wegblijft bij borstvoeding)
slechte groei (gewicht zal meer dan vier weken achterblijven, lengtegroei goed)
Huid
rode vlekken tijdens of kort na een voeding in het gelaat, hals en romp (vooral bij kunstvoeding bekend), de vlekken verdwijnen vaak binnen enkele uren
jeuk aan het gehemelte, klakkende geluiden en neusje optrekken
eczeem, dauwworm
Luchtwegen
neusverkoudheid, doorzichtig snot, loopneus
oorontsteking
hoesten met benauwdheid, piepend hoesten, slijm
astma
Algemene verschijnselen
toegenomen prikkelbaarheid bij het kind
veelvuldig huilen
onrustig gedrag
voedselweigering bij kunstvoeding = aversie tegen 'gewone' kunstvoeding
met als gevolg een slechte groei in gewicht (lengte blijft vaak wel doorgaan), borstweigeren door krampen en een onrustige baby
Diagnose voedselallergie Volgens de literatuur komt voedselallergie voor bij 0,5 tot 7 % van de zuigelingen. In Nederland wordt tegenwoordig uitgegaan van een percentage tussen de 2 en 3 %. Vanaf een jaar wordt door 56% van de kinderen koemelkproducten weer verdragen. Na vier jaar kan 92 % van de allergische kinderen koemelk weer verdragen. Op het consultatiebureau is de consultatiebureau-arts medische-inhoudelijk verantwoordelijk voor de zuigelingen. Als de voeding van de moeder onvolwaardig dreigt te worden, verwijst de consultatiebureau-arts door naar de diëtist. De jeugdverpleegkundige (consultatiebureau verpleegkundige) signaleert afwijkende situaties en problemen en moet deze onder de aandacht van de consultatiebureau-arts brengen. De verantwoordelijkheid voor de diagnose en behandeling ligt bij de CB-arts. Verdenking De verdenking van een voedselallergie is gegrond wanneer twee of meer van de volgende punten voorkomen
de klachten herhalen zich en steeds op dezelfde manier (na gebruik van een voedingsmiddel;
bij twee of meer klachten van maag- en/of darm, huid, luchtweg of algemene klachten van het kind;
een verhoogd risico: erfelijkheid (1 eerstegraads gezinslid met allergie);
de klachten blijven ondanks adequate maatregelen;
voor de klachten is geen andere voor de hand liggende verklaring.
Diagnose De diagnose voor een bepaalde allergie wordt in principe gesteld door het betreffende voedingsmiddel weg te laten, het na vier tot zes weken weer te gaan gebruiken en het daarna opnieuw weer weg te laten. Hierbij moeten de klachten verdwijnen, weer terugkomen en weer verdwijnen. Hiervoor worden de volgende termen gebruikt
Eliminatie = weglaten van verdachte voedingsmiddel.
Belasting of provocatie = gebruiken van het verdachte voedingsmiddel.
Reëliminatie = bij klachten weer weglaten van verdacht voedingsmiddel.
Bloedonderzoek kan ook, maar de uitkomst is niet altijd betrouwbaar en is dus alleen ter ondersteuning. Inzet van de diëtist Bij verdenking op een voedselovergevoeligheid wordt een verwijsbrief door de huisarts of consultatiebureau-arts geschreven. De diëtist werkt onder verantwoordelijkheid van een arts en heeft dus een verwijsbrief nodig. De diëtist kan door de eliminatie, belasting en reëliminatie de diagnose stellen. In de begeleiding wordt aandacht besteed aan het verloop van de borstvoeding, of de baby ooit andere voeding heeft gehad en de voeding van de moeder. Gelet wordt op volwaardigheid (of de moeder alles eet wat ze nodig heeft), het gebruik van mogelijk allergene voedingsmiddelen, het gebruik van voedingsmiddelen die gasvormend en /of krampenbevorderend kunnen werken bij de baby. Als de baby ouder is dan zes maanden wordt gekeken naar de bijvoeding en aandacht besteedt aan zaken zoals: wanneer en hoe is de bijvoeding gestart, welke reacties of klachten heeft de baby op bepaalde voedingsmiddelen en de volwaardigheid van de voeding van de baby. Verdenking Verder zal de diëtist kijken of de verdenking voor een bepaald voedingsmiddel terecht is of dat de klachten duiden op iets anders binnen de voeding, zoals bijvoorbeeld teveel borstvoeding met krampen, slecht groeien en dergelijke, of op een hulpvraag van de moeder voor psychische hulp. Klachten kunnen ook voortkomen uit andere bronnen zoals huisdieren, cosmetica, wasmiddelen of tandpasta. Eliminatie
Bij de eliminatie van allergenen uit de voeding worden niet alleen de grote hoeveelheden zoals zichtbare koemelk[eiwit], kippenei[eiwit] en soja[eiwit] uit de voeding weggelaten, maar ook worden die voedingsmiddelen vermeden waar op de verpakking vermeld is dat er koemelk, kippenei of soja verwerkt is. Alleen bij een verdenking voor de andere allergenen zoals vis, schaal- en schelpdieren, noten, pinda's, zaden en pitten worden deze ook weggelaten. Dit voorkomt dat het dieet voor de moeder te ingewikkeld en te zwaar wordt, waardoor bijvoorbeeld de kans op het stoppen met het geven van borstvoeding wordt vergroot. Tijdens de eliminatiefase hoeft de moeder geen aanvullende preparaten zoals calcium en vitamine B2 te gebruiken. Voor een korte periode kan de moeder zonder de melk, eieren of soja. Wel wordt vaak extra vlees voor levering van voldoende eiwitten (eiwit is een bouwstof voor het lichaam) aanbevolen. Verbetering? Bij verbetering, dus wanneer de klachten minder worden als gevolg van eliminatie, én als de baby helemaal gezond is kan de belasting met het verdachte voedingsmiddel plaatsvinden.
Hervatten melkgebruik (na twee weken zonder klachten, bij eczeem vier tot zes weken nodig voor herstel) in drie dagen opklimmend naar een normale hoeveelheid;
Andere producten invoeren steeds met één week ertussen, drie dagen achtereen.
Na twee weken met borstvoeding, zo nodig eerder, wordt de reactie op de belasting beoordeeld. De ouders houden nauwkeurig de reacties bij. Wanneer bij belasting de klachten terugkomen zal reëliminatie, oftewel het opnieuw weglaten van het voedingsmiddel de uiteindelijke diagnose moeten stellen: want als de klachten weer verdwijnen is er een allergie. De moeder die langer dan vier weken een voeding zonder melk gebruikt, heeft zelf een aanvulling nodig met tabletten of opvolgmelk. Het gebruik van sojaproducten zou kunnen als dit niet leidt tot klachten bij de baby. Dit moet ook weer met eliminatie, belasting en reëliminatie ontdekt, en bevestigd, worden. Een kind van ouder dan zes maanden die borstvoeding krijgt en waarbij het vermoeden bestaat van voedselallergie wordt gestart met eliminatie voor de periode van vier weken van grote hoeveelheden allergenen (bulk) en de sporen van koemelk-eiwit, kippenei-eiwit en soja-eiwit in zowel de moedermelk als de bijvoeding. Behandeling van voedselallergie? Het doel van de behandeling bij een voedselallergie en borstvoeding is het voorkomen van de klachten of voorkomen dat de klachten verergeren. Het doel is niet het voorkomen van het ontstaan of ontwikkelen van een allergie. Waarom borstvoeding bij overgevoeligheid?
Moedermelk bestaat uit lichaamseigen stoffen. Dit geeft veel minder kans op de aanmaak van antistoffen in het lichaam.
Moedermelk levert een positieve bijdrage aan de rijping van de darmen. De gaten in de darmen groeien een stuk sneller dicht.
Moedermelk zorgt voor een coating (laagje) in de darmwand van het kind waardoor allergene stoffen moeilijker de darmwand kunnen passeren.
Moedermelk levert antistoffen van de moeder, hierdoor heeft de baby een verhoogde weerstand.
Waarom geen kunstvoeding? Allergenen kun je vergelijken met een grote kralenketting. Bij een hypo-allergene kunstvoeding is de kralenketting stukgemaakt en heb je dus alleen kralen. De kralen geven minder grote allergische reacties, maar het is nog steeds een lichaamvreemde stof. Je ziet nu al dat ook daar kinderen een allergische reactie op geven. Er zijn dus weer nieuwe producten in de handel en er worden nieuwe producten ontwikkeld. Bijvoeding bij een voedselallergie Start vanaf zes maanden met de bijvoeding. Niet te lang daarmee wachten vanwege de ontwikkeling van de mondmotoriek, het maag-darmkanaal, de smaak en de volwaardigheid van de voeding. Als bekend is dat een baby een bepaalde allergie heeft, dan gelden de volgende richtlijnen voor de bijvoeding.
Niet beginnen met allergene produkten of triggers.
Maximaal één nieuw voedingsmiddel per week geven, zodat eventuele klachten meteen duidelijk zijn.
De voedingsmiddelen drie dagen lang in opklimmende hoeveelheid aanbieden, geef ze gekookt of rauw, vroeg op de dag en kies voor enkelvoudige producten (dus geen bloemkool met kaassaus, maar alleen bloemkool).
Start uitsluitend met een nieuw voedingsmiddel tijdens een stabiele situatie van kind (geen griep, verkoudheid etc.) en wacht na een reactie zeven dagen; Bij twijfel na enkele weken nogmaals proberen.
Bij een reactie het voedingsmiddel drie tot zes maanden weglaten, maar voedingsmiddelen waarbij geen reactie is, afwisselend geven.
De sterk allergene voedingsmiddelen kunnen volgens onderstaand schema worden geïntroduceerd.
Vanaf zes maanden: tarwe.
Vanaf negen maanden: koemelk (tenzij allergie), vissoorten, zaden, pitten en soja.
Vanaf twaalf maanden: kippen-ei, schaal-en schelpdieren, noten en pinda's.
Vanaf twaalf maanden belasting met allergeen (meestal koemelk).
Bij een positieve reactie kan nogmaals na drie of zes maanden getest/ geprovoceerd worden totdat de allergie 'overgroeid' is (behalve bij pinda-allergie).
Opletten met producten die klachten kunnen geven: Aardbeien, kiwi, tomaat, varkensvlees, citrusfruit, chocolade en verschillende specerijen. De belangrijkste veranderingen n.a.v. de nieuwe Landelijke Standaard [maart 2005]
Terminologie: voedselovergevoeligheid onderverdeeld in: 'niet-allergische voedselovergevoeligheid' (vroeger intolerantie) en 'allergische voedselovergevoeligheid'
Koemelkallergie, kippëei-allergie, pinda-allergie (het woord 'eiwit' wordt nu weggelaten)
Verhoogd risico bij één eerstegraads gezinslid (in plaats van twee)
Bij eliminatie wordt alleen koemelkeiwit, kippen-ei-eiwit en soja-eiwit weggelaten. Het uitgebreide dieet waarbij vis, schaal-en schelpdieren, noten, pinda's zaden en pitten weggelaten worden, wordt niet meer gehanteerd.
Echter: bij verdenking van meerdere voedingsmiddelen deze ook weglaten.
Snellere introductie van allergene produkten als tarwe, koemelk etc.
Bij eczeem is medicatie een eerste stap, pas als dit niet helpt, wordt de voeding verdacht. De relatie voeding en eczeem blijkt minder duidelijk dan altijd werd verondersteld.
Het volgen van een preventief dieet gedurende de zwangerschap en/of borstvoedingperiode is niet bewezen en verhoogt de kans op medicalisering.
Welke informatie geef je als contactpersoon [van de VBN] aan de moeder?
geruststellen;
de vraag/hulpvraag duidelijk definiëren;
navraag van de klachten: hoe vaak klachten, komen ze steeds terug, hoe lang huilen, ontlasting, darmkrampen, eczeem, zalven voor de eczeem etc.;
navraag; hoe zit het in het gezin? Denk aan voedselallergie, hooikoorts, astma, eczeem en vaak voorkomende verkoudheden binnen het gezin;
navraag voeding van moeder: vooral letten op het gebruik van grote hoeveelheden van allergene producten. Zoals bijvoorbeeld het drinken van twee liter melk per dag of het eten van veel pinda's/noten voor bevordering van de borstvoeding;
navraag introductie bijvoeding: wanneer en waarmee is de moeder gestart of is er misschien voor de gezelligheid alvast een hapje gegeven;
als moeder opvolgmelk gaat gebruiken is er vaak wel vergoeding door verzekeraar bij een bewezen allergie van de baby;
letten op het gebruik van soja: ook dit kan een allergische reactie geven;
uitleg geven over de werking van de darmen, gaten in darmen en het rijpingsproces;
uitleggen van het nut van borstvoeding en geen-kunstvoeding: Vaak vraagt een moeder: is het over als ik op de fles overstap?
de weg wijzen naar consultatiebureau-arts en huisarts aangeven en attenderen op verwijzing naar [gespecialiseerde] diëtist;
de moeder er op wijzen dat ze alvast een eetverslag maakt en een verslag van de klachten van het kind. Denk ook aan het maken van foto's of video-opnamen;
uitleggen dat het volgen van een preventief dieet uiteindelijk weinig effect blijkt te hebben, moeilijk te volgen is en soms kan leiden tot het stoppen met de borstvoeding. Een preventief dieet wordt niet meer aangeraden.
En verder Probeer te voorkomen dat een moeder zomaar uit zichzelf allerlei voedingsmiddelen gaat weglaten uit haar eigen voeding. De kans is groot dat de borstvoeding daardoor voor haar te zwaar wordt. Dit vergroot weer de kans dat ze stopt met de borstvoeding. Het dieet is moeilijk en positieve steun van het consultatiebureau of de [kinder]diëtist is belangrijk. Bij teveel baby's wordt bij klachten en een vermoeden van een allergie niet de diagnose gesteld via eliminatie, belasting en reëliminatie. Hierdoor zie je kindjes die jarenlang onnodig veel teveel beperkt worden in wat ze van de ouders mogen eten en drinken. Slechts 2 à 3 % van de kindjes heeft daadwerkelijk een voedselallergie.
