Immuunfenotypering van hematologische maligniteiten

Capita selecta

Immuunfenotypering van hematologische maligniteiten s.g.a.koehorst, h.evers, t.van buul, f.de vries en c.haanen De diagnostiek van hematologische maligniteiten berustte tot voor circa 15 jaar geheel op de klinische en biologische symptomen bij de patiënt, aangevuld met morfologisch en cytochemisch onderzoek van bloed- en beenmergcellen of van cellen uit een aspiraat van hematologisch weefsel. Hierbij werden en worden de criteria gebruikt voor acute leukemieën, zoals geformuleerd door een Frans-Amerikaans-Britse werkgroep, de zogenaamde FAB-classificatie, en voor maligne lymfomen die volgens de Kiel-classificatie en de WHO-classificatie.1-5 Hoewel het morfologisch onderzoek nog steeds een belangrijke pijler is bij het stellen van de diagnose, zijn de laatste jaren nieuwe onderzoekstechnieken ter beschikking gekomen, die thans niet meer gemist kunnen worden voor de diagnostiek van leukemieën en lymfomen. Een van deze nieuwe technieken is ‘immuunfenotypering’ van hematopoëtische cellen. Bij deze techniek maakt men gebruik van het feit dat alle hematopoëtische cellen afstammen van een pluripotente stamcel, die tijdens het hele leven dochtercellen met een beperkte levensduur produceert. De dochtercellen differentiëren en rijpen uit in diverse richtingen. De gedifferentieerde, geheel of gedeeltelijk gerijpte cellen komen in het circulerende bloed en ten dele in de lymfatische weefsels. In het algemeen kan men stellen dat bij acute leukemieën en bij hoog maligne lymfomen de maligne cellen zijn blijven steken in de onrijpe differentiatiestadia en dat deze rijpingsblokkade bij chronische leukemieën en laag maligne, chronisch verlopende, lymfomen zich bevindt in de rijpere differentiatiestadia van de bloedvorming. Vanwege deze blokkades gaan de cellen niet op hun tijd door apoptose te gronde, maar blijven ze als tumor aanwezig. Tijdens de normale ontwikkelingsfasen vanaf stamcel tot rijpe hematopoëtische cel brengen de dochtercellen verschillende, voor ieder celtype en rijpingsstadium karakteristieke, eiwitten (antigenen) of delen van eiwitten (epitopen) tot expressie op hun oppervlak en in het cytoplasma of in de kern. De expressie van bepaalde antigenen houdt verband met een specifieke celcategorie (‘lineage-specificity’), een bepaald rijpingsstadium of ook wel met een functionele eigenschap.

Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem. Afd. Klinische Chemie: hr.dr.S.G.A.Koehorst en hr.T.van Buul, klinisch chemici; hr.H.Evers, analist. Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.dr.F.de Vries, internist-hematoloog. Universitair Medisch Centrum Nijmegen, afd. Bloedziekten, Nijmegen. Hr.prof.em.dr.C.Haanen, internist. Correspondentieadres: hr.prof.em.dr.C.Haanen, St. Annastraat 87, 6524 EJ Nijmegen ([email protected]).

samenvatting – Immuunfenotypering van hematologische maligniteiten heeft zich de laatste 10 jaar ontwikkeld als een onmisbare diagnostische aanvulling van het klassieke morfologisch onderzoek. – Immuunfenotypering van hematopoëtische cellen wordt uitgevoerd met gebruik van een aantal monoklonale antilichamen (MOAB’s), die specifiek gericht zijn tegen celstructuren, die tijdens de verschillende differentiatie- en rijpingsstadia van de cellen tot expressie komen. – De gebruikte MOAB’s zijn aan fluorescerende stoffen gekoppeld, waardoor ze onder een fluorescentiemicroscoop of in een fluorescentie-flowcytometer herkenbaar zijn en kunnen worden gemeten. – Door het ter beschikking komen van vele MOAB’s, van fluorochromen en van gebruikersvriendelijke flowcytometers is de toepassing van immuunfenotypering de laatste 15 jaar sterk toegenomen en is deze techniek ook toegankelijk geworden voor laboratoria die minder expertise bezitten. – Met immuunfenotypering kan men leukemieën en andere lymfoproliferatieve aandoeningen classificeren naar rijpingsgraad en celsamenstelling. Deze informatie is van belang bij het stellen van de diagnose, de prognose en het maken van de juiste therapiekeuze. Daardoor is immunofenotypering thans een onmisbare aanvulling van het klassieke morfologisch onderzoek; in een aantal gevallen kan het diagnostische informatie verschaffen die morfologisch onderzoek niet kan bieden. – Immuunfenotypering van bloed en beenmerg is daarnaast een gevoelige methode voor het vaststellen van resterende ziekte (‘minimal residual disease’), na het bereiken van een schijnbaar complete remissie.

immuunfenotypering Na de ontwikkeling van de celhybridoomtechniek door Kohler, Pearson en Milstein in 1977 kwam de productie van specifiek gerichte monoklonale antilichamen (MOAB’s) binnen ieders bereik; zo ook de productie van MOAB’s die nu toegepast worden bij de immuunfenotypering.6 7 Hierbij gebruikt men MOAB’s gericht tegen een van de vele specifieke eiwitstructuren die de verschillende bloedcellen tijdens hun differentiatie- en rijpingsfasen op het celmembraan of intracellulair tot expressie brengen.8-10 De afgelopen 20 jaar zijn duizenden MOAB’s tegen hematopoëtische differentiatie- en rijpingsgebonden antigenen ontwikkeld. Vele van deze MOAB’s bleken achteraf te reageren met eenzelfde antigeen of epitoop. Om wereldwijd duidelijkheid te scheppen zijn alle ontwikkelde MOAB’s tijdens diverse internationale consensusbijeenkomsten vergeleken en ingedeeld in clusters van antilichamen, die reageren met een bepaald antigeen of epitoop. Een dergelijk cluster wordt differentiatiecluster (CD) genoemd en aan elk cluster werd een nummer toegekend. Thans zijn er bijna 250 CD’s geNed Tijdschr Geneeskd 2004 18 september;148(38)

1861

catalogiseerd.11 Uitvoerige informatie over alle bekende CD-antigenen is via internet beschikbaar: www.ncbi. nlm.nih.gov/prow/. Flowcytometrie. Immuunfenotypering werd voorheen uitgevoerd met een fluorescentiemicroscoop. De laatste jaren gebruikt men hiervoor een flowcytometer, een apparaat waarmee in de tijd van enkele minuten grote aantallen ( 100.000) cellen, objectief en statistisch veel betrouwbaarder dan met microscopie, kunnen worden onderzocht. Bij gebruik van een flowcytometer worden de te onderzoeken cellen, die in een vloeistof zijn opgenomen, tevoren geïncubeerd met één of meer MOAB’s waaraan een fluorescerend chromogeen is gekoppeld. De fluorescentie wordt meestal geëxciteerd bij een golflengte van circa 488 nm. Voor de labeling van de MOAB’s maakt men gebruik van verschillende fluorochromen, zoals fluoresceïne-isothiocyanaat (FITC) en fyco-erytrine, die ieder afzonderlijk fluoresceren in een voor het betreffende fluorochroom karakteristiek golflengtegebied. De emissiegolflengte van het betreffende fluorescentiesignaal wordt in de flowcytometer met dichroïde spiegels en lichtfilters gescheiden en afzonderlijk gemeten. In de flowcytometer stromen de gelabelde cellen in suspensie door een meetkamer. Hierin worden alle langskomende cellen, stuk voor stuk, met een laserstraal belicht en wordt de fluorescentie-emissie foto-elektrisch gemeten. Op deze wijze wordt van elke cel de expressie van de met MOAB’s onderzochte CD-antigenen bepaald. De cellen worden elektronisch gerangschikt naar voorwaartse lichtverstrooiing (‘forward scatter’; FS; deze hangt samen met de celgrootte) en naar zijwaartse lichtverstrooiing (‘side scatter’; SS; die hangt samen met de complexiteit van de intracellulaire structuur). De cellen worden in het apparaat elektronisch gerangschikt naar golflengte, afhankelijk van het gebruikte chromogeen en naar sterkte van het fluorescentiesignaal. De verkregen informatie wordt grafisch als een puntenwolk weergegeven met op de ene as de FS- en op de

andere de SS-uitslag. Een celcluster binnen een puntenwolk dat men nader wil onderzoeken, kan elektronisch worden afgegrendeld en nader worden onderzocht op celgrootte en expressie van de antigenen waartegen de gebruikte MOAB’s gericht zijn. Zo kan een celcluster worden herkend, afhankelijk van de gebruikte fluorochromen. Met de verkregen diagrammen wordt zichtbaar welke differentiatie- en rijpingsantigenen, in welke mate door welke celpopulatie tot expressie worden gebracht. Op deze wijze verkrijgt men informatie over het celtype en het rijpingsstadium van de onderzochte cellen. Afhankelijk van de kwaliteit van de flowcytometrische apparatuur en de expertise van de onderzoeker kan men kiezen voor een enkelvoudige of een meervoudige immuunfenotypering. De voor de meting gebruikte cel-markercombinatie bepaalt waar de verschillende subpopulaties gelegen zijn in de door de markers gedefinieerde twee- of meerdimensionale ruimte. Vergeleken worden: – het verstrooiingspatroon (FS versus SS) van het celmonster met dat van normaal bloed/beenmerg; – de verdeling van de markers in de subpopulaties met die van niet-afwijkend bloed/beenmerg; – de mate van antigeenexpressie (zwak/sterk signaal) met die in niet-afwijkend bloed/beenmerg; – het percentage positiviteit van afzonderlijke markers per leukocyten- of blastenpopulatie met dat van nietafwijkend bloed/beenmerg. Figuur 1 geeft het lichtverstrooiingspatroon lineair weer, FS versus SS, verkregen met bloed van een gezond persoon (a) en met dat van een patiënt met chronische lymfatische leukemie (b). De puntenwolk die de kleine weinig gestructureerde cellen representeert (lymfoïde cellen) is bij de patiënt veel intenser (blauw in de figuur), terwijl de grotere gestructureerde cellen (granulocyten, monocyten) veel schaarser zijn (rood in de figuur). Figuur 2 toont de celverdeling in geval de zijwaartse verstrooiing SS (celstructuur) lineair wordt afgezet te1023

FS (in nm)

FS (in nm)

1023

0

a

0 0

1023 SS (in nm)

b

0

1023 SS (in nm)

figuur 1. Overzichtsbeelden van flowcytometrische immuunfenotypering van perifeer bloed van een gezonde controlepersoon (a) en van een patiënt met een lymfoproliferatieve aandoening (b): lymfocytaire cellen zijn relatief klein en geven weinig voorwaartse verstrooiing (‘forward scatter’; FS) en hebben ook weinig intracellulaire structuur en daardoor weinig zijwaartse verstrooiing (‘side scatter’; SS); granulocyten en monocyten daarentegen komen terecht in het compartiment ‘SS hoog en FS hoog’; het bloed van de gezonde persoon (a) bevat veel cellen met hoge SS en FS (de rode puntjes), dat van de patiënt (b) daarentegen bevat veel cellen met lage FS en SS (de blauwe puntjes), zoals past bij een lymfoproliferatieve aandoening. 1862

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 september;148(38)

leukocyten 92,5%

lymfocyten 7,1%

leukocyten 98,0% 1023

SS (in nm)

SS (in nm)

1023

0

a

lymfocyten 65,1%

0 0

100

101 CD45 PC5

102

103

100

b

101 CD45 PC5

102

103

figuur 2. Erytroïde cellen en celresten hebben een lage zijwaartse verstrooiing (‘side scatter’; SS) en zijn CD45-negatief; granulocyten geven hoge SS en zijn zwak CD45-positief; monocyten geven matige SS en zijn intermediair wat CD45-positiviteit betreft; lymfocyten hebben een lage SS en een sterke CD45-expressie; onrijpe cellen geven intermediaire SS en zijn zwak CD45positief; het compartiment met lage SS en sterke CD45-expressie (omlijnd) bevat bij de gezonde controlepersoon 7,1% (a) en bij de patiënt 65,1% van alle cellen (b). (PC5 is het fluorochroom fyco-erytrine-5 waarmee het monoklonale antilichaam gelabeld is.)

gen de op logaritmische schaal weergegeven expressie van het leukocytenantigeen CD45. Het compartiment met kleine CD45-positieve cellen (lymfoïde cellen) bevat bij de gezonde persoon (a) 7,1% en bij de patiënt (b) 65,1% van de hele celpopulatie. Figuur 3 laat zien dat de lymfocyten van een patiënt met chronische lymfatische leukemie monoklonaal zijn en op hun oppervlak praktisch alleen tot het type behoren dat immuunglobuline κ tot expressie brengt, als bewijs van klonale expansie van lymfoïde cellen. De immunologische classificatie van hematologische maligniteiten wordt in detail beschreven door diverse auteurs11-20 en is te vinden op www.sihon.nl. Met gebruik

van een 40-tal MOAB’s kan men voldoende informatie verkrijgen om alle belangrijke celcategorieën te herkennen. diagnostische, therapeutische en prognostische bijdrage van immuunfenotypering De met immuunfenotypering verkregen informatie is van essentieel belang bij het stellen van de juiste diagnose, voor de optimale therapiekeuze, voor het inschatten van de prognose en het detecteren van resterende ziekte (‘residual disease’). De informatie die hiermee wordt verkregen, is samengevat in tabel 1.

κ-FITC+ 58,3%

λ -PE+ 4,5%

SS (in nm)

1023

SS (in nm)

1023

0

0 0

a

100

101 SMIKAPPA FITC

102

103

0

b

100

101

102

103

SMILAMBDA PE

figuur 3. Immuunfenotypering van de lymfatische cellen van een patiënt met een lymfoproliferatieve aandoening door gebruik van (a) MOAB’s tegen Ig-κ, gelabeld met het chromogeen fluoresceïne-isothiocyanaat (FITC) en (b) MOAB’s tegen Ig-λ, gelabeld met het chromogeen fyco-erytrine (PE). De cellen die Ig-κ tot expressie brengen, vormen 58,3%, terwijl de Ig-λ-positieve cellen slechts 4,5% van de lymfatische populatie innemen, als bewijs van een monoklonale uitgroei van lymfatische cellen. (‘SMI’ staat voor ‘surface membrane immunoglobulin’.) Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 september;148(38)

1863

1. Klinische situaties waarin immuunfenotypering van diagnostische en prognostische betekenis is TABEL

– classificatie acute en chronische lymfatische T- en B-celleukemieën, non-hodgkinlymfomen – vaststellen van de klonaliteit van B-lymfocyten en plasmacellen – stageren van B-cel-non-hodgkinlymfomen en van T-celnon-hodgkinlymfomen die positief zijn voor terminaal deoxynucleotidyl-transferase(TdT) – bepalen van prognostische kenmerken – vaststellen van minimale restziekte (‘minimal residual disease’) en beginnend recidief – diagnose van immuundeficiëntie, bijvoorbeeld de CD4CD8-ratio bij HIV-infectie – bepalen van het aantal stamcellen (CD34+) in bloed en beenmerg tijdens mobilisatie van stamcellen met granulocyt-koloniestimulerende factor (G-CSF) en bepaling van de kwaliteit van een (stamcel)transplantaat – onderzoek van patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie; de daarbij waargenomen CD59-negatieve erytrocyten zijn glycosylfosfatidylinositol-deficiënt en gevoelig voor intravasculaire hemolyse door complementactivatie

Door de brede toepassing werd het noodzakelijk de technische uitvoering van de immuunfenotypering te standaardiseren om de uitkomsten wereldwijd onderling vergelijkbaar te maken.21-23 Technische aspecten, zoals de kwaliteit van het te onderzoeken celmateriaal, de reagentia, de gebruikte MOAB’s, de kalibratie van de instrumenten en de interpretatie van de verkregen informatie worden geregeld internationaal aangepast en gedefinieerd. In Nederland wordt sedert 1986 de kwaliteit van de immuunfenotypering getoetst door een panel leden van een nomenclatuurcommissie van de Stichting Immuunfenotypering Hemato-Oncologie Nederland (SIHON; www.sihon.nl).10 24-26 Deze stichting verzorgt protocollen voor de uitvoering van immuunfenotypering en geeft richtlijnen voor de toepassing van MOAB’s. Recent (2001) werden aanvullende adviezen gepresenteerd voor de analyse van rijpcellige en onrijpcellige hemato2. Nadere screening van een maligne hematopoëtische celpopulatie met panels van monoklonale antistoffen

TABEL

– AML-panel voor subclassificatie van myeloïde leukemieën: granulocytaire, monocytaire, erytrocytaire, dan wel megakaryocytaire vormen – T-ALL-panel voor subclassificatie van onrijpe en rijpe T-ALL of van lymfoblastair lymfoom – B-ALL-panel voor subclassificatie in pro-B-ALL tot Burkitt-lymfoom/-leukemie – T-celpanel voor subclassificatie van perifere postthymale T-celmaligniteit – B-celpanel voor subclassificatie van chronische B-celleukemieën en B-cel-non-hodgkinlymfomen – myeloompanel voor typering van multipel myeloom AML = acute myeloïde leukemie; T-ALL = acute lymfoïde T-celleukemie; B-ALL = acute lymfoïde B-celleukemie.

1864

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 september;148(38)

logische maligniteiten met gebruik van 3-kleurenimmuunfenotypering. Keuze van het antistofpanel. Bij het kiezen van een antistofpanel voor immuunfenotypering kan men gebruikmaken van het vermoeden dat men op klinische en morfologische grond heeft voor een bepaald type maligniteit. Een eerste onderzoek van een verdachte celpopulatie wordt verricht met een panel MOAB’s waarmee een combinatie van diverse celmarkers wordt gemeten zodat de differentiatierichting en de rijpheid van de cellen kan worden vastgesteld. Na deze fase van het onderzoek kan reeds met grote mate van zekerheid worden vastgesteld of in de onderzochte celsuspensie een normale, een reactieve of een maligne celpopulatie aanwezig is. Wanneer er een aberrante expressie van celmarkers is, dan kan, zoals samengevat in tabel 2, een vervolgpanel van MOAB’s worden ingezet. De SIHON heeft een aantal MOAB-panels gedefinieerd waarmee de subtypering van verdachte celpopulaties het beste kan worden uitgevoerd. conclusie Immuunfenotypering is heden ten dage een onmisbare techniek voor de diagnostiek van acute leukemieën en andere maligne lymfoproliferatieve aandoeningen. Bij chronische myeloïde leukemie, myelodysplasie en plasmaceldyscrasie biedt deze onderzoekstechniek vooralsnog onvoldoende informatie en moet men gebruikmaken van andere diagnostische technieken zoals het patroon van de beenmergkweek, aanvullend cytogenetisch en moleculair-biologisch onderzoek en in de nabije toekomst van de micro-‘array’-techniek, waarmee informatie wordt verkregen over het genenpatroon dat in de betreffende celpopulatie tot expressie wordt gebracht. Dr.F.W.M.B.Preijers, bioloog, Centraal Hematologisch Laboratorium, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, gaf commentaar op deze en eerdere versies van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Immunophenotyping of haematologic malignancies – Over the last 10 years, immunophenotyping of haematologic malignancies has become an indispensable diagnostic supplement to the classical morphological approach. – Immunophenotyping of haematopoietic cells is performed with the use of a number of monoclonal antibodies (MOABs), which are directed specifically against structures of blood cells that become expressed at the different stages of differentiation and maturation. – Cells to which the fluorescently labelled MOABs are directed can be recognised and measured using fluorescence microscopy or fluorescence flow cytometry. – Many MOABs, fluorochromes and user-friendly flow cytometers have become available in the last 15 years, as a result of which immunophenotyping is now routinely applied in clinical practice. – Immunophenotyping has the potential to classify leukaemias and other malignant lymphomas according to cell type and

stage of maturation. This information is important for the establishment of the right diagnosis and prognosis, and for the optimal treatment choice. In a number of cases immunophenotyping provides information which cannot be obtained by simple morphological investigation. – The immunophenotyping of blood and bone-marrow cells is also a sensitive method for detecting minimal residual disease after an apparent complete remission has been achieved.

13

14

15 16

1

2

3

4

5

6 7

8 9

10 11

12

literatuur Lennert K. Morphology and classification of malignant lymphomas and so-called reticuloses. Acta Neuropathol Suppl (Berl) 1975;Suppl 6:1-16. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of acute leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative Group. Br J Haematol 1976;33:451-8. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med 1985;103:620-5. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukaemia (AML-MO). Br J Haematol 1991; 78:325-9. International Lymphoma Study Group. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of nonHodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood 1997;89:3909-18. Kohler G, Pearson T, Milstein C. Fusion of T and B cells. Somatic Cell Genet 1977;3:303-12. Pearson T, Galfre G, Ziegler A, Milstein C. A myeloma hybrid producing antibody specific for an allotypic determinant on ‘IgD-like’ molecules of the mouse. Eur J Immunol 1977;7:684-90. General Haematology Task Force of BCSH. Immunophenotyping in the diagnosis of acute leukaemias. J Clin Pathol 1994;47:777-81. General Haematology Task Force of BCSH. Immunophenotyping in the diagnosis of chronic lymphoproliferative disorders. J Clin Pathol 1994;47:871-5. Dongen JJM van, Hooijkaas H. Flowcytometrische immunodiagnostiek. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1998. Comans-Bitter WM, Schoot CE van der, Dongen JJM van. Leukocytentypering en de CD-nomenclatuur. In: Lochem EG van, Velden VHJ van der, Hooijkaas H, Dongen JJM van, redacteuren. Nieuwe diagnostische toepassingen van flowcytometrie. Hfdst 1. Rotterdam: Universitair Medisch Centrum Rotterdam; 2003. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting – Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999;17:3835-49.

17 18

19

20

21

22

23

24

25

26

Diamond LW, Nguyen DT, Andreeff M, Maiese RL, Braylan RC. A knowledge-based system for the interpretation of flow cytometry data in leukemias and lymphomas. Cytometry 1994;17:266-73. Orfao A, Schmitz G, Brando B, Ruiz-Arguelles A, Basso G, Braylan R, et al. Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and future directions. Clin Chem 1999;45:1708-17. Sullivan JG, Wiggers TB. Immunophenotyping leukemias: the new force in hematology. Clin Lab Sci 2000;13:117-22. Brown M, Wittwer C. Flow cytometry: principles and clinical applications in hematology. Clin Chem 2000;46(8 Pt 2):1221-9. Reilly JT, Barnett D. UK NEQAS for leucocyte immunophenotyping: the first 10 years. J Clin Pathol 2001;54:508-11. Stetler-Stevenson M, Braylan RC. Flow cytometric analysis of lymphomas and lymphoproliferative disorders. Semin Hematol 2001;38:111-23. Kaleem Z, Crawford E, Pathan MH, Jasper L, Covinsky MA, Johnson LR, et al. Flow cytometric analysis of acute leukemias. Diagnostic utility and critical analysis of data. Arch Pathol Lab Med 2003;127:42-8. Lochem EG van, Wind HK, Lom K van, Westerdaal NAC, Wu KL, Hooijkaas H, et al. Immunofenotyperingsonderzoek bij monoklonale gammopathieën. In: Lochem EG van, Velden VHJ van der, Hooijkaas H, Dongen JJM van, redacteuren. Nieuwe diagnostische toepassingen van flowcytometrie. Rotterdam: Universitair Medisch Centrum Rotterdam; 2003. Scott CS, Ottolander GJ den, Swirsky D, Pangalis GA, Vives Corrons JL, de Pasquale A, et al. Recommended procedures for the classification of acute leukaemias. International Council for Standardization in Haematology (ICSH). Leuk Lymphoma 1993; 11:37-50. Davis BH, Foucar K, Szczarkowski W, Ball E, Witzig T, Foon KA, et al. U.S.-Canadian consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: medical indications. Cytometry 1997;30:249-63. Dongen JJM van, Bartram CR, Wormann B, Biondie A, Orfao A, San-Miguel JF. Detection of minimal residual disease (MRD) in acute leukemia (AL). Trends Onco-Hematol 1995;3:54-8. Kluin-Nelemans J, Wering E van, Schoot C van der, Adriaansen H, Veer M van ’t, Dongen J van, et al. SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Dutch Cooperative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). Br J Haematol 2001;112: 337-43. Lochem EG van, Velden VHJ van der, Hooijkaas H, Dongen JJM van, redacteuren. Nieuwe diagnostische toepassingen van flowcytometrie. Rotterdam: Universitair Medisch Centrum Rotterdam; 2003. Vidriales MB, Orfao A, San Miguel JF. Immunologic monitoring in adults with acute lymphoblastic leukemia. Curr Oncol Rep 2003;5: 413-8. Aanvaard op 7 april 2004

100 jaar geleden Rijwielgeschikte gemeenten Door de ‘Vox medicorum’ is uitgegeven een ‘Gids voor Geneeskundigen’, bevattende de voornaamste inlichtingen en opgaven omtrent de geneeskundige praktijk in alle gemeenten van Nederland. Naar aanleiding van de vele vragen, die tot het door de Vox ingestelde informatiebureau werden gericht, is de Redactie reeds in 1902 op het denkbeeld gekomen van alle gemeenten in Nederland, alphabetisch, een beschrijving te geven betrekking hebbende op datgene wat voor den solliciteerenden geneesheer van nut kan zijn. Het plan was deze beschrijving bij gedeelten in het blad te publiceeren. Het bleek echter spoedig dat dit veel te veel ruimte in beslag zou nemen en te veel tijd

zou vorderen. Daarom besloot de Redactie het geheel als boek te doen verschijnen en daarvan is deze ‘Gids’ het uitvloeisel. Het is een lijvig boekje geworden van 450 bladzijden, waarin de grootste ruimte wordt ingenomen door een plaatsbeschrijving van alle gemeenten in Nederland, in alphabetische volgorde. Van elke gemeente wordt medegedeeld het aantal inwoners, het oppervlak, het aantal geneesheeren, apothekers, vroedvrouwen en tandmeesters, die er zijn gevestigd; of de streek welvarend is, of er een ziekenhuis of ziekenfonds is, of de wegen geschikt zijn voor het gebruik van een rijwiel enz. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I: 530.)

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 september;148(38)

1865