Richtlijn wervelmetastasen Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

CONCEPT Richtlijn wervelmetastasen Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren

Datum:6 februari 2015 Verantwoording: Richtlijnwerkgroep Wervelmetastasen Evidence based Versie: 1.0 Type: Landelijke richtlijn

Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

1

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

INHOUDSOPGAVE

1. ALGEMEEN ................................................................................................................. 4 1.1 Inleiding ................................................................................................................. 4 1.2 Epidemiologie........................................................................................................ 5 1.3 Pathofysiologie ..................................................................................................... 5 2 DIAGNOSTIEK ............................................................................................................. 8 2.1 Klinische verschijnselen ...................................................................................... 8 2.2 Differentiaaldiagnose .......................................................................................... 11 2.3 Beeldvormend onderzoek .................................................................................. 12 2.4 Diagnostiek bij wervelmetastasen van onduidelijke origine ........................... 17 2.5 Flowchart diagnostiek ........................................................................................ 19 3 BEHANDELING .......................................................................................................... 20 3.1 Corticosteroïden ................................................................................................. 20 3.2 Patiëntenselectie/Indicatie ................................................................................. 23 3.2.1 Radiotherapie of chirurgie .......................................................................................... 23 3.2.2 Inschatten overleving ................................................................................................. 32 3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom ................................................................................... 39

3.3 Radiotherapie ...................................................................................................... 44 3.4 Chirurgie .............................................................................................................. 52 3.5 Systemische therapie ......................................................................................... 56 3.6 Percutane interventies en minimaal invasieve stabilisatie.............................. 59 3.7 Radionucliden ..................................................................................................... 63 3.8 Flowchart behandeling symptomatische wervelmetastasen .......................... 64 4 PALLIATIEVE ZORG, SYMPTOOMBESTRIJDING EN BEGELEIDING ................... 65 4.1 Palliatieve zorg .................................................................................................... 65 4.1.1 Inleiding ...................................................................................................................... 65 4.1.2 Palliatieve zorg ........................................................................................................... 65 4.1.3 Uitgangspunten van palliatieve zorg ........................................................................... 66 4.1.4 Stadia van palliatieve zorg .......................................................................................... 67 4.1.5 Relevante producten en diensten ............................................................................... 70

4.2 Symptoombestrijding ......................................................................................... 70 4.2.1 Gebruik van vragenlijsten ........................................................................................... 70 4.2.2 Pijnbehandeling .......................................................................................................... 71 4.2.3 Bisfosfonaten en denosumab ..................................................................................... 74 4.2.4 Symptomatisch beleid bij dwarslaesie ........................................................................ 75

4.3 Voorlichting en communicatie ........................................................................... 76 4.4 Psychosociale begeleiding ................................................................................ 77 5 ORGANISATIE VAN ZORG ........................................................................................ 80 5.1 Diagnostische fase ............................................................................................. 80 5.1.1 Vertraging in het diagnostisch proces ......................................................................... 80 5.1.2 MDO: multidisciplinair overleg .................................................................................... 81

5.2 Behandelfase ....................................................................................................... 83 5.3 Vervolgtraject ...................................................................................................... 84 5.4 Revalidatie ........................................................................................................... 87 5.4.1 Betrokkenheid revalidatiearts ..................................................................................... 87 5.4.2 Revalidatietraject ........................................................................................................ 88

6 SAMENVATTING ........................................................................................................ 89 VERANTWOORDING .................................................................................................... 97 Geldigheid.................................................................................................................. 99 Algemene gegevens ................................................................................................. 99 Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

2

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

Doel en doelgroep ................................................................................................... 100 Samenstelling werkgroep ....................................................................................... 100 Belangenverklaringen ............................................................................................. 101 Implementatie .......................................................................................................... 101 Evaluatie .................................................................................................................. 101 APPENDIX A: Definities, semantiek en terminologie .............................................. 102 APPENDIX B: Risico van uitzaaiingen in de wervelkolom. Informatie voor patiënten en hun huisarts ........................................................................................................... 104 APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom .............. 106 APPENDIX D: Inventarisatie patiëntenervaringen ................................................... 112 APPENDIX E: ASIA-score .......................................................................................... 114 APPENDIX F: Producten en diensten voor de palliatieve zorg .............................. 115 Zoekverantwoording .................................................................................................. 118 Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving .................................................................... 118 Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie ................................................................................. 119 Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie ......................................................................................... 120

Evidence tabellen ....................................................................................................... 123 Bij 3.2.1. Radiotherapie of chirurgie................................................................................... 123 Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving .................................................................... 129 Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie ................................................................................. 130 Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie ......................................................................................... 157

NB Geel gearceerd in de tekst: wordt nog een link aan toegevoegd


3

122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

Richtlijn wervelmetastasen Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren

1. ALGEMEEN 1.1 Inleiding Botmetastasen bij patiënten met kanker komen het meest voor in de wervelkolom. Bij metastasering naar de wervelkolom wordt gesproken van wervelmetastasen (zie appendix A: Terminologie). Wanneer bij voortschrijdende groei doorgroei optreedt naar de epidurale ruimte, zodat compressie van bijvoorbeeld zenuwwortels kan optreden, spreekt men van een spinale epidurale metastase (SEM; zie figuur 1). Indien SEM radiologisch en/of klinisch compressie geeft op het ruggenmerg of de cauda equina spreken we in deze richtlijn over metastatische epidurale spinale myelum- of caudacompressie (MESMC).Indien de term MESMC alleen myelumcompressie omvat, dan zal dat in deze richtlijn expliciet vermeld worden. Lymfomen en het multipel myeloom geven ook lokalisaties in de wervelkolom. Aangezien deze tumoren vanuit het beenmerg ontstaan, spreekt men dan niet van wervelmetastasen, maar van wervellokalisaties. Aangezien de symptomen, de complicaties en de behandeling van deze wervellokalisaties veel overeenkomsten vertonen met wervelmetastasen, zijn ze in deze richtlijn meegenomen. De term wervelmetastasen in deze richtlijn omvat dus ook lokalisaties van het multipel myeloom en de lymfomen, tenzij anders vermeld. Symptomatische wervelmetastasen geven meestal pijn in de rug en daarbij kan epidurale groei uitstralende pijn en/of neurologische uitval veroorzaken. Deze leiden tot een achteruitgang van de kwaliteit van leven. Een tijdige diagnose en behandeling zijn dan ook bij wervelmetastasen essentieel, zodat pijn, maar vooral ook uitval zoveel mogelijk wordt voorkomen. MESMC leidt tot pijn, neurologische uitval en incontinentie en is geassocieerd met een kortere levensverwachting. Het is dus van groot belang om deze complicatie te voorkomen of zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te behandelen. Indien tijdig behandeld, blijven de meeste patiënten die bij het stellen van de diagnose ambulant zijn, dit gelukkig ook na de behandeling. Als de diagnose echter te lang op zich laat wachten en de patiënt al niet meer ambulant is ten tijde van de diagnose, blijft herstel doorgaans uit [Rades 2008]. De diagnose MESMC moet bij iedere patiënt met een bekende maligniteit en rugpijn worden overwogen, ook indien er (nog) geen neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen zijn [Levack 2002]. De behandeling van patiënten met wervelmetastasen en zeker MESMC vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij in elk geval naast de huisarts, de regievoerend specialist (waaronder internist-oncoloog, hematoloog, uroloog en longarts), de radiotherapeut, de radioloog, de neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval), en vaak ook de wervelkolomchirurg (bij een mogelijke operatie-indicatie) betrokken moeten zijn. Aangezien het patiënten betreft met over het algemeen een beperkte levensverwachting is inzet op behoud en verbetering van de kwaliteit van leven uiterst belangrijk en dienen eventuele behandelkeuzes gemaakt te worden in overleg met de patiënt en naasten. In 2006 werd onder auspiciën van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) de richtlijn voor diagnose en behandeling van SEM uit 1994 gereviseerd. Tijdens het opstellen van die richtlijn werden de uitkomsten bekend van een gerandomiseerde prospectieve trial die een belangrijke winst van een operatie ten opzichte van radiotherapie alleen bij myelumcompressie door SEM aantoonde [Patchell 2005]. Het gaat hierbij echter om operaties bij patiënten met een korte levensverwachting en er moet dan ook speciale aandacht besteed worden aan de selectie van patiënten. De huidige richtlijn beoogt de richtlijn uit 2006 up-to-date te maken en meer in te gaan op de selectie van patiënten voor een eventuele operatie of bijvoorbeeld een langer bestralingsschema. Daarnaast zal deze richtlijn alle patiënten met wervelmetastasen omvatten, zodat vanaf het stellen van de diagnose een meer proactief beleid wordt nagestreefd voor het verdere ziekteproces. Hiermee kan snel geïntervenieerd worden bij problemen en wordt hopelijk het ontstaan van neurologische klachten verminderd. Deze richtlijn heeft betrekking op patiënten met wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding tot en met patiënten met MESMC. Indien het in deze richtlijn specifiek gaat over wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding dan zal dat duidelijk in Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

4

174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215

de tekst worden aangegeven. Leptomeningeale metastasering (figuur 1B), intramedulaire metastasen (figuur 1C) evenals wervelmetastasen op de kinderleeftijd worden buiten beschouwing gelaten.

1.2 Epidemiologie De incidentie van wervelmetastasen neemt toe [Hatrick 2000, Jemal 2007]. Dat is begrijpelijk gezien de toenemende vergrijzing en de langere overlevingsduur bij kanker. Wervelmetastasen komen bij 25-75% van de kankerpatiënten met gemetastaseerde ziekte voor en 1-5% van hen heeft MESMC [Boogerd 1993, Byrne 1992]. De incidentie van invasief groeiende kanker in Nederland is in de afgelopen 20 jaar bijna verdubbeld tot 100.000 per jaar in 2011 [www.cijfersoverkanker.nl]. Aangezien ongeveer 50% een longterm survival heeft zullen er naar schatting in Nederland elk jaar tot 25.000 patiënten gediagnosticeerd worden met wervelmetastasen en tot 2.500 patiënten met MESMC. In ongeveer 10-20% van de patiënten met kanker met een dwarslaesie,is de dwarslaesie de eerste manifestatie van de ziekte [Sorensen 1990, Bach 1990, Schiff 1997]. In 53-73% van de gevallen bevindt de SEM zich op thoracaal niveau, in 20-32% op lumbaal niveau, in 415% op cervicaal niveau [Sorensen 1990, Helweg-Larsen 2000]. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten bevinden de SEM zich op multipele, niet aaneengesloten niveaus [van der Sande 1990]. Meer dan 50% van de wervelmetastasen betreft uitzaaiingen van een mamma-, long-, of prostaatcarcinoom [Bollen 2014]. Andere frequent voorkomende primaire maligniteiten zijn het melanoom, niercelcarcinoom, sarcoom, gastro-intestinale tumoren. Gewoonlijk treden wervelmetastasen op binnen het kader van uitgebreid gedissemineerde ziekte. De kans op SEM en MESMC neemt toe bij veel systemische metastasen, reeds aanwezige (langer bestaande) botmetastasen en symptomen die kunnen passen bij wervelmetastasen [Sutcliffe 2013]. Het maligne lymfoom, maar met name het multipel myeloom kunnen ook lokalisaties geven in de wervels. Zo heeft 90% van de patiënten met een multipel myeloom lytische laesies in het skelet en vooral in de wervels (50%) [Kyle 2004, Roodman 2004].

1.3 Pathofysiologie Wervelmetastasen ontstaan, meestal door hematogene verspreiding, in het wervellichaam en (veel minder vaak) in de pedikel of in de wervelboog (figuur 1C). De epidurale uitbreiding neemt dan ook meestal het anterieure en anterolaterale deel van het wervelkanaal in [Byrne 1992, Algra 1992]. In een kleine minderheid van de gevallen ontstaan SEM door ingroei van paravertebraal gelegen tumoren via de foramina intervertebralia (figuur 1D). Met name lymfomen, niercelcarcinomen en retroperitoneaal gelegen sarcomen zijn hierom berucht [Posner 1995]. Hoogst zelden ontstaan SEM in de epidurale ruimte zelf (figuur 1E). Hematogene verspreiding van tumoren vindt meestal via de arteriële weg plaats, maar soms ook via de veneuze epidurale plexus [Batson 1940, Algra 1991]. Via de laatstgenoemde route kunnen viscerale metastasen en tumoren aanleiding geven tot wervelmetastasen. Ingroei in het wervellichaam door pathologische lymfeklierpakketten, bijvoorbeeld bij para-aortale lymfekliermetastasen bij gynaecologische maligniteiten worden niet tot de wervelmetastasen gerekend, maar kunnen wel soortgelijke klachten van pijn tot aan neurologische uitval veroorzaken. De behandeling hiervan wordt niet in deze richtlijn besproken.


5

Intramedullaire metastasen zijn heel zeldzaam en bevinden zich in het ruggenmerg zelf (A). Leptomeningeale metastasen bevinden zich in de extramedullaire en intradurale subarachnoïdale ruimte (B). Spinale epidurale metastasen (SEM) ontstaan meestal ten gevolge van uitbreiding van wervelmetastasen vanuit de aangrenzende wervelkolom (C), soms door uitbreiding in deparavertebrale ruimten via het foramen intervertebrale (D) of zelden in de epidurale ruimte zelf (E). Bij verdere groei geven deze SEM compressie op aangrenzende bloedvaten, zenuwwortels en het ruggenmerg, wat resulteert in lokale pijn, radiculopathie en myelopathie.

216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253

Figuur 1. Spinale epidurale metastasen (SEM) (C-E), leptomeningeale metastasen (B) en intramedulaire metastasen (A) [Byrne 1992]. Referenties Algra PR, Bloem JH, Valk J. Loss of visibility of the basivertebral vein: a new MR sign of diffuse bone marrow disease. AJR Am J Roentgenol. 1991;157:1129-1130. Algra PR, Heimans JJ, Valk J, et al. Do metastases in vertebrae begin in the body or the pedicles? Imaging study in 45 patients. AJR Am J Roentgenol. 1992 Jun;158(6):1275-9. Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann Surg 1940;112:138-149. Bollen L, van der Linden YM, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro Oncol. 2014 Jan 26. Boogerd W, van der Sande JJ. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease. Cancer Treat Rev. 1993 Apr;19(2):129-50. Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med. 1992 Aug 27;327(9):614-9. Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, et al. The surgical treatment of metastatic disease of the spine. Radiother Oncol. 2000 Sep;56(3):335-9. Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007 Jan-Feb;57(1):43-66. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Incidence of multiple myeloma in Olmsted County, Minnesota: Trend over 6 decades. Cancer. 2004 Dec 1;101(11):2667-74. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

6

254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283

Levack P, Graham J, Collie D, et al; Scottish Cord Compression Study Group.Don't wait for a sensory level--listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 Dec;14(6):472-80. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug 2026;366(9486):643-8. Posner JB. Spinal metastases. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: FA Davis Company; 1995. p. 111-42. Rades D, Rudat V, Veninga T, et al. A score predicting posttreatment ambulatory status in patients irradiated for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):905-8. Roodman GD. Pathogenesis of myeloma bone disease. Blood Cells Mol Dis. 2004 Mar-Apr;32(2):290-2. Schiff D, O'Neill BP, Suman VJ. Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy: clinical features and diagnostic approach. Neurology. 1997 Aug;49(2):452-6. Sorensen S, Borgesen SE, Rohde K, et al. Metastatic epidural spinal cord compression. Results of treatment and survival. Cancer. 1990 Apr 1;65(7):1502-8. Sutcliffe P, Connock M, Shyangdan D, et al.A systematic review of evidence on malignant spinal metastases: natural history and technologies for identifying patients at high risk of vertebral fracture and spinal cord compression.Health Technol Assess. 2013 Sep;17(42):1-274. Van der Sande JJ, Kroger R, Boogerd W. Multiple spinal epidural metastases; an unexpectedly frequent finding. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Nov;53(11):1001-3. www.cijfersoverkanker.nl


7

284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335

2 DIAGNOSTIEK 2.1 Klinische verschijnselen Uitgangsvraag(CB) Wat zijn de klinische verschijnselen van wervelmetastasen? Bespreking Pijn Pijn is bij 90% van de patiënten met wervelmetastasen de eerste klacht. Deze kan lokaal zijn of een radiculair karakter hebben (uitstralend of met een bandkarakter) [Bach 1990, Helweg-Larsen 2000]. De locatie van de pijn geeft niet altijd de precieze locatie van de wervelmetastase aan, onder andere door het fenomeen ‘referred pain’ (zie ook 2.2 Differentiaaldiagnose) [Cook 1998, Husband 2001, Levack 2002] Bij de analyse van rugpijn of radiculaire pijn bij patiënten met kanker, kan bij beeldvorming blijken dat er MESMC aanwezig is. Het interval tussen het optreden van rugpijn tot de eerste uitvalsverschijnselen van MESMCis gemiddeld 7 weken, met een grote spreiding [Kienstra 2000]. Het is dus van groot belang om bij patiënten met verdachte rugpijn (zie alarmsymptomen in de volgende alinea) en kanker in de voorgeschiedenis direct beeldvorming te verrichten. Daarnaast is het ook belangrijk dat niet alleen de behandelend medisch specialist, maar ook de patiënt en de huisarts op de hoogte zijn van de vroege tekenen van wervelmetastasen en de mogelijke gevolgen ervan (zie appendix B en C). Bij alle patiënten met rugpijn en kanker (in de voorgeschiedenis) moet de diagnose wervelmetastasen worden overwogen. Het is niet nodig om elke patiënt met rugpijn en een maligniteit in de voorgeschiedenis beeldvorming te laten ondergaan. Er zijn echter alarmsymptomen waarbij patiënten zeker beeldvorming moeten ondergaan, ook als het neurologisch onderzoek normaal is [Kienstra 2000]. Alarmsymptomen bij rugpijn die kunnen wijzen op wervelmetastasen zijn:  nachtelijke rugpijn  progressieve rugpijn  nieuwe lokale rugpijn  druk-/kloppijn over de wervelkolom  een matige conditie Ook hevige pijn in alle houdingen en pijn tussen de schouderbladen is verdacht. Pijn door een maligniteit ontstaat meestal geleidelijk en neemt geleidelijk in ernst toe. Dit in tegenstelling tot lumbago, waarbij de pijn vaak wisselt in ernst en een chronisch karakter heeft. Pijn bij houdingsverandering of bij overeind komen kan wijzen op een instabiele wervelkolom. Plotselinge toename van de pijn kan wijzen op een spontane wervelfractuur. Radiculopathie Radiculopathie is pijn of uitval die ontstaat door druk op een zenuwwortel door SEM. Bij zowel pijn als uitval spreekt men van een radiculair syndroom. De uitstralende pijn en de eventuele sensibele stoornissen zijn gelokaliseerd in het dermatoom van de aangedane zenuwwortel (zie figuur 1). Motorische uitval bij een radiculair syndroom beperkt zich tot de groep spieren die geïnnerveerd worden vanuit de aangedane zenuwwortel, ook wel myotoom genoemd (zie figuur 2). Een dubbelzijdig radiculair syndroom wordt dus gekenmerkt door pijn en/of uitval in hetzelfde dermatoom (en myotoom) beiderzijds, terwijl er meer distaal geen uitval is. In tegenstelling tot een bilateraal radiculair syndroom geeft myelum- of caudacompressie wel uitval distaal van het aangedane niveau. De kans op SEM en MESMC neemt toe naarmate de klachten en symptomen duidelijker worden. Bij kankerpatiënten met alleen rugpijn is de kans op MESMC ongeveer 3-10%, bij uitstralende radiculaire pijn 20-30% en bij (motorische en/of sensibele) radiculaire uitval 40-50% [Byrne 1992, Kienstra 1996, Van der Linden 2005, Ruff 1989]. Dubbelzijdige radiculaire pijn en/of uitval wijst op uitgebreide epidurale uitbreiding met een grotere kans op MESMC. Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase ontwikkelt


8

336 337 338

339 340 341

radiculaire pijn. Het onderscheid met niet-radiculaire pijn is niet altijd makkelijk (zie 2.2 Differentiaaldiagnose).

Figuur 1. Zenuwwortels met bijbehorende dermatomen

Zenuwwortel

C5

C6

C7

C8

T1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

Spier Deltoideus Biceps brachii Triceps Vinger extensoren Vinger flexoren

342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352

Iliopsoas Adductoren Quadriceps femoris Tibialis anterior Gastrocnemius

Figuur 2. Myotomen: spinale innervatie van belangrijke spier(groepen) De donkerrode vlakjes geven de belangrijkste innerverende zenuwwortels aan voor die spier(groep). De lichtrode zenuwwortels dragen in het algemeen minder bij aan de innervatie van die spier(groep). Myelum-/caudacompressie (MESMC) De belangrijkste complicatie van wervelmetastasen is het optreden van een dwarslaesie of caudasyndroom door MESMC. Bij klinische tekenen van myelopathie of een caudasyndroom bij patiënten met een maligniteit is de kans op MESMC 65-70% [Kienstra 1996, Ruff 1989, Boogerd 1993]. Meestal staat de motorische uitval hierbij op de voorgrond, alhoewel sensorische uitval in de meerderheid van de gevallen ook aanwezig is [Gilbert 1978]. Soms zijn onduidelijke loop- of evenwichtsstoornissen (de patiënt Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

9

353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405

klaagt bijvoorbeeld over rubber- of zwabberbenen) het eerste symptoom van myelum- of caudacompressie en staat pijn niet op de voorgrond. Bij het neurologisch onderzoek zal dus ook vooral aandacht moeten worden geschonken aan het staan en lopen van de patiënt, eventuele kloppijn over de wervels en een sensibel niveau van neurologische uitval. Vanwege de ascensus medullae komt het vaak voor dat het niveau van de myelumcompressie hoger ligt dan de sensibele grens die bij het lichamelijk onderzoek gevonden wordt. Ook bij een incomplete dwarslaesie kan de sensibele grens lager liggen dan het aangedane niveau, maar nooit hoger [Cook 1998, Husband 2001, Levack 2002]. Mictie- en defecatiestoornissen worden bij ongeveer de helft van de patiënten met een maligne dwarslaesie gezien, maar zijn zelden het enige symptoom van metastatische MESMC. Door myelumcompressie cervicaal kan ook het teken van Lhermitte optreden, met schietende pijn en tintelingen, langs de rug naar de benen, die ontstaan bij het buigen van de hals. Het symptoom van Lhermitte kan overigens ook ontstaan na radiotherapie op de CWK of hals [Lewanski2000]. Ook cisplatine kan een voorbijgaand symptoom van Lhermitte geven. Hierbij worden de elektrische sensaties en tintels puur in de onderbenen/voeten gevoeld bij flexie van de nek (weken tot maanden na de behandeling) door een abnormale gevoeligheid van de achterwortels en dorsale ganglia [Walther 1987]. Referenties Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43. Boogerd W, van der Sande JJ. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease. Cancer Treat Rev. 1993 Apr;19(2):129-50. Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med. 1992 Aug 27;327(9):614-9. Cook AM, Lau TN, Tomlinson MJ, et al.Magnetic resonance imaging of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression: impact on management.Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998;10(1):39-43. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and treatment. Ann Neurol. 1978 Jan;3(1):40-51. Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9. Husband DJ, Grant KA, Romaniuk CS. MRI in the diagnosis and treatment of suspected malignant spinal cord compression. Br J Radiol. 2001 Jan;74(877):15-23. Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000 May;57(5):690-5. Kienstra GEM. Back pain in cancer patients. A clinical study with MRI. Amsterdam1996. Levack P, Graham J, Collie D, et al; Scottish Cord Compression Study Group. Don't wait for a sensory level-listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 Dec;14(6):472-80. Lewanski CR, Sinclair JA, Stewart JS. Lhermitte's sign following head and neck radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2000;12(2):98-103. Ruff RL, Lanska DJ. Epidural metastases in prospectively evaluated veterans with cancer and back pain. Cancer. 1989 Jun 1;63(11):2234-41. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

10

406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457

Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8. Walther PJ, Rossitch E Jr, Bullard DE. The development of Lhermitte's sign during cisplatin chemotherapy. Possible drug-induced toxicity causing spinal cord demyelination. Cancer. 1987 Nov 1;60(9):2170-2.

2.2 Differentiaaldiagnose Uitgangsvraag (CB) Wat is de differentiaaldiagnose bij pijn in de rug of nek bij een patiënt met een maligniteit in de voorgeschiedenis? Bespreking Pijn in de rug, radiculaire pijn, radiculaire uitval of tekenen van MESMC kunnen bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis naast wervelmetastasen ook veroorzaakt worden door een degeneratief, infectieus, inflammatoir of traumatisch proces. [Kienstra 2000, Posner 1995]. Alvorens een behandeling te starten, moet dus zorgvuldige diagnostiek plaats te vinden, zo nodig ook met verkrijgen van een histologische diagnose. Dit geldt des te meer, indien de klachten een eerste teken van de primaire maligniteit/metastasering zijn. Indiende rugpijn, al dan niet met uitstraling, op de voorgrond staat, houdt men onder andere rekening met:  osteoporotische wervelfractuur (vooral bij langdurig corticosteroïdengebruik)  hernia nuclei pulposi  spondylodiscitis of spondylitis (vooral bij immuungecompromitteerde patiënten)  tumorgroei in dorsale pleura  spondylose (spondylartrose) Indien de neurologische uitval op de voorgrond staat houdt men onder andere rekening met:  leptomeningeale metastasen  radiatiemyelopathie (bij bestraalde patiënten)  bacteriële of virale meningitis (vooral bij immuun gecompromitteerde patiënten)  epiduraal abces of hematoom (bij spinale pijnstilling)  intramedullaire tumor (primair of metastase)  spinale lipomatose (bij langdurig gebruik van corticosteroïden)  benigne tumor (bijvoorbeeld een meningeoom of schwannoom)  arterioveneuze malformatie  primaire bottumor  myelitis transversa  sarcoïdose  multiple sclerose Zeker indien het beeldvormend onderzoek van de wervelkolom geen oorzaak laat zien, dan dient het verschijnsel ‘referred pain’ ook overwogen te worden. Zo kunnen bijvoorbeeld aandoeningen van organen in de bovenbuik pijn geven ter hoogte van de thoracolumbale overgang, die in de onderbuik kunnen midlumbaal gevoeld worden en sacrale pijn kan berusten op een aandoening in het kleine bekken. Pijn uitstralend naar de flank, de schouder of het schouderblad kan ook ‘referred pain’ door viscerale metastasen betreffen. Zo kan ingroei in het middenrif (diafragma) pijn geven in de schouders. Een andere vorm van ‘referred pain’ zijn afwijkingen ter hoogte van de wervels thoracale 12 en/of lumbale 1 die alleen pijn geven ter plaatse van de sacro-iliacaal gewrichten.


11

458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510

Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase ontwikkelt een (uitstralende) radiculaire pijn, maar de differentiaaldiagnose met niet-radiculaire pijn is niet altijd duidelijk. Zo kunnen bijvoorbeeld ook botmetastasen in het bekken en de heupen uitstralende pijn geven naar de voorkant van het bovenbeen of soms alleen pijn in de knie. In dat geval neemt de pijn echter vaak toe bij het belasten van het aangedane ledemaat [Posner 1995]. Referenties Kienstra GE, TerweeCB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000 364 May;57(5):690-5. Posner JB. Neurologic complications of Cancer. FA Davis co, Philadelphia, 1995.

2.3 Beeldvormend onderzoek Uitgangsvraag(CB) Welk aanvullend onderzoek moet worden verricht bij patiënten met verdenking op wervelmetastasen en op welke termijn moet dat gebeuren? Aanbevelingen Er dient een MRI-scan gemaakt te worden bij patiënten met een bekende primaire maligniteit en een klinische verdenking op wervelmetastasen, tenzij er al beeldvorming aanwezig is waarop de wervelmetastasen adequaat zijn afgebeeld. Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met verdenking op wervelmetastasen de MRI te maken:  binnen 2 weken bij alleen lokale rugpijn.  binnen 1 week bij eenzijdige radiculaire pijn.  binnen 48 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die over meer dan 7 dagen ontstaan en progressief is.  binnen 24 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die binnen 7 dagen ontstaan en progressief is.  zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 uur, bij klinische verdenking op MESMC of het symptoom van Lhermitte (met pijn in de nek of geen andere oorzakelijke factor; zie 2.1 Diagnostiek Klinische verschijnselen) of bij bilaterale radiculaire pijn en/of uitval (zie 2.1 Diagnostiek - Klinische verschijnselen), zodat de behandeling bij aangetoonde MESMC ruim binnen 24 uur aankan vangen. Instrueer de patiënt altijd om contact op te nemen met de regievoerend specialist ( zie 5. Organisatie van zorg) bij verergering en/of verandering van de klachten. De werkgroep is van mening dat een MRI bij patiënten met verdenking op wervelmetastasen minimaal moet bestaan uit zowel T1- als T2-gewogen sagittale opnamen van de gehele wervelkolom en T1- en/of T2-gewogen axiale opnamen door het klinisch aangedane niveau en/of de wervels met epidurale uitbreiding op de sagittale reeks. De werkgroep is van mening dat er geen reden meer is voor spoeddiagnostiek, indien een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E), bij eerste presentatie, reeds langer dan 48 uur bestaat. De werkgroep is van mening dat een recente (PET)-CT-thorax/abdomen noodzakelijk is indien patiënt eventueel in aanmerking komt voor een operatieve ingreep (zie 3.2 Patiëntenselectie en de flowchart behandeling). Indien er geen recente (PET)-CT- thorax/abdomen is, dan zal deze nog gemaakt moeten worden. Maak in dat geval ook direct een multi-slice volume scan door de aangedane wervel(s) +/- 2. Inleiding Wervelmetastasen geven meestal in eerste instantie rugof nekpijn en pas later in het beloop uitval door SEM en/of MESMC. Aan de hand van de beeldvorming kan de diagnose wervelmetastasen vaak worden Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

12

511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553

gesteld en kan een passend behandelplan worden opgesteld met pijnbestrijding en het voorkomen van neurologische uitval als doel. De urgentie van het aanvullend onderzoek bij verdenking op wervelmetastasen wordt naast de mate van pijn ook bepaald door de wenselijkheid om tot een diagnose te komen voordat de patiënt zijn ambulante toestand verloren heeft [Rodichok 1981, Rades 2008, Rades 2011]. Met behulp van het aanvullend onderzoek dient bij voorkeur de gehele wervelkolom en de uitgebreidheid in het sagitale en transversale vlak adequaat afgebeeld te worden. Samenvatting literatuur Voor het aantonen van wervelmetastasen is de MRI superieur aan alle andere beeldvormende modaliteiten [Steiner 1993, Steinborn 1999, Daffner 1986, Vanel 1998, Buhmann-Kirchhoff 2009, Algra 1991]. Zo detecteert de MRI vaker beenmergmetastasen dan de botscintigrafie. Dit is te verklaren doordat MRI de aanwezigheid van metastasen in het beenmerg laat zien en botscintigrafie de secundaire effecten van metastasen op het omgevende bot (toename aan osteoblastische activiteit) [Algra 1991]. Botscintigrafie kan vals-negatieve uitslagen geven bij lytische botmetastasen. Bij patiënten met normale röntgenfoto’s, CT-scans en botscintigrafieën kunnen wervelmetastasen voorkomen, al dan niet met epidurale uitbreiding, zodat normale bevindingen bij deze onderzoeken schijnzekerheid geven [Byrne 1990, Avrahami 1989]. Op basis van klinische verschijnselen en conventionele röntgenfoto’s van de gehele wervelkolom is SEM en MESMC niet uit te sluiten [Kienstra 2000]. Bij patiënten met een klinische verdenking op wervelmetastasen iseen MRI van de wervelkolom aangewezen als onderzoek van eerste keuze [Kienstra 1996, Algra 1998]. Zowel T1 als T2-gewogen sagittale als T1- en/of T2-gewogen axiale opnamen zijn nodig voor het aantonen van wervelmetastasen en vooral van SEM en/of MESMC. T1-gewogen sagittale opnamen alleen zijn hiervoor niet voldoende [Kim 2000]. De waarde van de T2-gewogen opnamen komt vooral tot uiting bij het beoordelen van SEM en MESMC. Tevens worden dan ook T2-sagittale beelden aanbevolen [Bilsky 2010]. Verder kan de T2 ook behulpzaam zijn in differentiatie tussen lytische versus sclerotische metastasen en differentiatie tussen benigne vormen van wervelpathologie en/of inzakking [Algra 1991]. Indien met de MRI zonder contrast nog geen eenduidige verklaring voor de klinische verschijnselen wordt gevonden, dient gadolinium gegeven te worden waarmee ook eventuele intramedullaire en/of leptomeningeale metastasering aangetoond kan worden. Indien een MRI om logistieke of technische redenen niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij pacemakers of ferromagnetische materialen), kan een spiraal-CT met mogelijkheid tot reconstructie na intraveneus - of intrathecaal contrast overwogen worden [Boogerd 1991]. Bij een oncologische patiënt met een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E) bij presentatie is de prognose zeer slecht, en is de kans op functioneel herstel zeer gering [Helweg-Larsen 2000, Rades 2008, Rades 2011, Posner 1995]. De snelheid waarmee de dwarslaesie zich ontwikkelt, is daarbij van grotere prognostische betekenis dan de duur van de complete dwarslaesie. Een nauwkeurige tijdsgrens waarbinnen nog zinvolle op neurologisch herstel gerichte behandeling mogelijk is, valt moeilijk te geven. Toch moet bij een dwarslaesie die zich in de loop van enkele dagen ontwikkeld heeft tot snelle diagnostiek en behandeling worden overgegaan. Indien de complete dwarslaesie zich binnen enkele uren heeft ontwikkeld en al langer dan 24 uur bestaat en er geen herstel is na het starten van corticosteroïden, dan is snelle diagnostiek niet zinvol.


13

554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583

Figuur 3. In bovenstaande figuur staat welke pathologische stadia (horizontale as) in beeld komen met de diverse modaliteiten (verticale as). De aanwezigheid van metastasen in het beenmerg wordt het eerst zichtbaar met MRI. Als de metastasen aanleiding geven tot verhoogde osteoblasten activiteit, dan is de TcMDP scan positief. Het begin van botdestructie bij verhoogde osteoclasten activiteit, wordt door CT zichtbaar gemaakt. In geval van snel progressieve lytische metastasen, zijn de osteoblasten niet in staat het botverlies te compenseren en is de botscan fout negatief (licht rood CT). Vergevorderde botdestructie is te zien op conventionele röntgenfoto’s. In uitzonderlijke gevallen kunnen zuiver lytische metastasen zichtbaar zijn op conventionele röntgenfoto’s terwijl de botscan negatief is (licht rood röntgenfoto’s). Bij patiënten met multipel myeloom met voornamelijk zuiver lytische leasies is de botscan dus ook negatief en dient niet aangevraagd te worden [Algra 1998]. Conclusies Voor het aantonen van wervelmetastasen is de MRI superieuraan alle andere beeldvormende modaliteiten. [Steiner 1993, Steinborn 1999, Daffner 1986, Vanel 1998, Buhmann-Kirchhoff 2009, Algra 1991] Het is aannemelijk dat bij normale röntgenfoto’s, CT-scans en botscintigrafieën wervelmetastasen, al dan niet met epidurale uitbreiding, niet uitgesloten zijn. [Byrne 1990, Avrahami 1989] Het is aannemelijk dat SEM en MESMC niet uit te sluiten vallen op grond van klinische verschijnselen en conventionele röntgenfoto’s van de gehele wervelkolom. [Kienstra 2000] Overwegingen In de dagelijkse praktijk wordt nog vaak gevaren op een combinatie van röntgenfoto’s en botscintigrafie [Portenoy 1989]. Het nadeel van deze strategie is dat deze tijdrovend is met het risico van neurologische achteruitgang. Daarnaast leidt de combinatie van meerdere onderzoeken veelal tot hogere kosten dan wanneer direct overgegaan wordt tot MRI onderzoek. Indien er in het kader van de respons-evaluatie al


14

584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636

recent een CT-thorax/abdomen en/of botscan is gemaakt, dan kan het wel zinvol zijn om hiernaar te kijken, maar bij onvoldoende verklaring voor het klinisch beeld moet alsnog een MRI-scan worden gemaakt. Het interval van de rugpijn tot de eerste uitvalsverschijnselen van MESMC is gemiddeld 7 weken, met een grote spreiding [Bach 1990, Kienstra 2000, Posner 1995, Helweg-Larsen 1994, Stark 1982]. Bij verdachte rugpijn (voor verdachte symptomen (= ‘alarmsymptomen’), zie 2.1 Klinische verschijnselen) moet de MRIscan dus gemaakt worden voordat deze verschijnselen optreden. Het voorstel van de werkgroep is dan ook om bij een patiënt met verdenking op wervelmetastasende MRI te maken:  binnen 2 weken bij alleen verdachte lokale rugpijn (zie alarmsymptomen in 2.1. Klinische verschijnselen).  binnen 1 week bij eenzijdige radiculaire pijn.  binnen 48 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die langzaam progressief is (bv klachten bestaan langer dan 1 week).  binnen 24 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die snel progressief is (bv klachten bestaan korter dan 1 week).  zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 uur, bij klinische verdenking op MESMC of het symptoom van Lhermitte of bij bilaterale radiculaire pijn en/of uitval (zie 2.1 Klinische verschijnselen), zodat de behandeling bij aangetoonde MESMCruim binnen 24 uur kan aanvangen. Instrueer de patiënt altijd om contact op te nemen met de regievoerend specialist (zie 5. Organisatie van zorg) bij verergering en/of verandering van de klachten. Bij klinische verdenking op MESMC of bij bilaterale radiculaire pijn/uitval of een teken van Lhermitte moet MRI-onderzoek binnen 12 uur plaatsvinden, zodat een eventuele behandeling nog binnen 24 uur gestart kan worden (zie 2 Radicolopathie). Indien de patiënt eventueel in aanmerking komt voor een operatieve ingreep (zie 3.2 Patiënten selectie en de flowchart behandeling), dan is een recente (PET)-CT-thorax/abdomen noodzakelijk, onder andere omdat de overleving dan beter kan worden ingeschat (zie 3.2.2. Inschatten overleving). Indien er geen recente (PET)-CT- thorax/abdomen is, dan zal deze nog gemaakt moeten worden. Maak in dat geval ook direct een multi-slice volume scan door de aangedane wervel(s) +/- 2. Referenties Algra PR. Diagnostic Imaging of Vertebral Metastases. In: Eds Algra PR, Valk J, Heimans JJ. Diagnosis and Therapy of Spinal Tumors. Eds Springer Berlin Heidelberg New York 1998, p67-87. Algra PR, Bloem JL, Tissing H, et al. Detection of vertebral metastases: comparison between MR imaging and bone scintigraphy. Radiographics. 1991 Mar;11(2):219-32. Avrahami E, Tadmor R, Dally O, et al. Early MR demonstration of spinal metastases in patients with normal radiographs and CT and radionuclide bone scans. J Comput Assist Tomogr. 1989 JulAug;13(4):598-602. Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43. Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J Neurosurg Spine. 2010 Sep;13(3):324-8. Boogerd W, Kroger R. Intravenous contrast in spinal computed tomography to identify epidural metastases. Clin Neurol Neurosurg. 1991;93(3):195-9. Buhmann Kirchhoff S, Becker C, Duerr HR, et al. Detection of osseous metastases of the spine: comparison of high resolution multi-detector-CT with MRI. Eur J Radiol. 2009 Mar;69(3):567-73. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

15

637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689

Byrne TN, Waxman, S. G. Neoplastic causes of spinal cord compression: epidural tumors. Spinal Cord Compression. Philadelphia: FA Davis Company; 1990. p. 146-79. Daffner RH, Lupetin AR, Dash N, et al. MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow. AJR Am J Roentgenol. 1986 Feb;146(2):353-8. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and treatment. Ann Neurol. 1978 Jan;3(1):40-51. Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9. Helweg-Larsen S, Sorensen PS. Symptoms and signs in metastatic spinal cord compression: a study of progression from first symptom until diagnosis in 153 patients. Eur J Cancer. 1994;30A(3):396-8. Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000 May;57(5):690-5. Kienstra GEM. Back pain in cancer patients. A clinical study with MRI. Amsterdam1996. Kim JK, Learch TJ, Colletti PM, et al. Diagnosis of vertebral metastasis, epidural metastasis, and malignant spinal cord compression: are T(1)-weighted sagittal images sufficient? Magn Reson Imaging. 2000 Sep;18(7):819-24. Portenoy RK, Galer BS, Salamon O, et al. Identification of epidural neoplasm. Radiography and bone scintigraphy in the symptomatic and asymptomatic spine. Cancer. 1989 Dec 1;64(11):2207-13. Posner JB. Spinal metastases. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: FA Davis Company; 1995. p. 111-42. Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Apr 1;79(5):1503-6. Rades D, Rudat V, Veninga T, et al. A score predicting posttreatment ambulatory status in patients irradiated for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):905-8. Rodichok LD, Harper GR, Ruckdeschel JC, et al. Early diagnosis of spinal epidural metastases. Am J Med. 1981 Jun;70(6):1181-8. Stark RJ, Henson RA, Evans SJ. Spinal metastases. A retrospective survey from a general hospital. Brain. 1982 Mar;105(Pt 1):189-213. Steinborn MM, Heuck AF, Tiling R, et al. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system. J Comput Assist Tomogr. 1999 Jan-Feb;23(1):123-9. Steiner RM, Mitchell DG, Rao VM, et al. Magnetic resonance imaging of diffuse bone marrow disease. Radiol Clin North Am. 1993 Mar;31(2):383-409. Vanel D, Bittoun J, Tardivon A. MRI of bone metastases. Eur Radiol. 1998;8(8):1345-51.


16

690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741

2.4 Diagnostiek bij wervelmetastasen van onduidelijke origine Uitgangsvraag(CB) Welke diagnostiek moet worden verricht bij een patiënt met een verdenking op wervelmetastasen van onduidelijke origine en op welke termijn moet dat gebeuren? Aanbeveling Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met klinische en radiologische verdenking op wervelmetastasen van onbekende origine:  te wachten met het geven van corticosteroïden tot na het biopt, aangezien dit de histologische diagnose van een maligne lymfoom en in mindere mate ook multipel myeloom onmogelijk kan maken.  met spoed een CT- of PET-CT van thorax, abdomen en bekken te maken om de ziekte in kaart te brengen en eventueel een voor biopsie beter toegankelijke laesie te selecteren.  nog voordat de behandeling start weefsel voor histologisch (en eventueel microbiologisch) onderzoek te verkrijgen: o binnen 1 week na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien er klinisch en radiologisch geen MESMC bestaat. o binnen 1 dag na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien er klinisch en/of radiologisch MESMC bestaat.  direct een decomprimerende operatie te overwegen, indien patiënt progressief uitval heeft ondanks corticosteroïden en daarvoor in aanmerking komt (zie 3.2 Patiëntenselectie/Indicatie). Samenvatting literatuur Een aparte categorie vormen patiënten met symptomen en beeldvorming die kunnen passen bij wervelmetastasen, maar waarbij geen primaire tumor bekend is. Er bestaat dan de noodzaak tot het met spoed verkrijgen van weefsel voor CITO-histologisch (en eventueel microbiologisch) onderzoek, nog voordat de behandeling kan starten (zie ook richtlijn botmetastasen op Oncoline). Ook bij patiënten met een bekende primaire maligniteit waarbij twijfel bestaat over de aard van de afwijking of die een long-term survival hebben zonder aangetoonde systemische progressie kan histologische verificatie gewenst zijn. Er moet vooral naar aandoeningen gezocht worden waaraan therapeutische consequenties verbonden zijn, zoals een infectie, een mammacarcinoom, prostaatcarcinoom, testiscarcinoom, schildkliercarcinoom, kleincellig longcarcinoom, maligne lymfoom of multipel myeloom. Door middel van CT- of PET-CTonderzoek van thorax, abdomen en bekken kan soms een voor biopsie gemakkelijker toegankelijke laesie geselecteerd worden [Iizuka 2009]. Daarnaast is (PET-)CT van thorax en abdomen ook van belang om de systemische ziekte in kaart te brengen. Afhankelijk van de klinische symptomen en de beeldvorming zal met spoed gehandeld moeten worden om de periode met pijn te verkorten, maar vooral ook (progressieve) neurologische uitval te voorkomen. Houdt er rekening mee dat de uitslag van het histologisch onderzoek van een wervelbiopt meestal één week in beslag neemt in verband met de ontkalkingsprocedure. Tenslotte wacht men, indien de kliniek het toe laat, zelfs bij neurologische uitval, het liefst met het geven van corticosteroïden tot na het biopt, aangezien dit de histologische diagnose van een hematologische maligniteit onmogelijk kan maken. Indien er weinig twijfel is over een maligne oorzaak (geen koorts, geen verhoogde infectieparameters in het laboratoriumonderzoek, gemetastaseerde ziekte op de (PET-CT), dan kan direct na het afnemen van het biopt bij neurologische uitval wel gestart worden met corticosteroïden en eventueel verdere behandeling, zoals bestraling. De werkgroep is van mening dat het biopt binnen een week na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen moet worden verricht, indien er geen neurologische uitval bestaat en er geen MESMC zichtbaar is op de MRI-scan. Indien er klinisch en/of radiologisch MESMC bestaat dan moet het biopt binnen 24 uur na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen worden verricht. Men kan overwegen direct over te gaan tot een decomprimerende operatie bij MESMC, indien de patiënt progressieve uitval heeft ondanks corticosteroïden en een operatieindicatie heeft (zie 3.2 Patiëntenselectie/Indicatie).


17

742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752

De indicatie, de plaats en uitgebreidheid van de ingreep (CT-geleide wervelbiopsie versus partiële versus ‘complete’ resectie) moet bij voorkeur in een multidisciplinair verband besproken worden. Tevens is het noodzakelijk om van tevoren met de patholoog en eventueel microbioloog te overleggen over de wijze waarop het weefsel wordt aangeboden en CITO wordt onderzocht.Voor meer informatie verwijzen wij ook naar de richtlijn Primaire tumor onbekend op Oncoline. Referenties Iizuka Y, Iizuka H, Tsutsumi S, et al. Diagnosis of a previously unidentified primary site in patients with spinal metastasis: diagnostic usefulness of laboratory analysis, CT scanning and CT-guided biopsy. Eur Spine J. 2009 Oct;18(10):1431-5.


18

753 754

2.5 Flowchart diagnostiek

755


19

756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808

3 BEHANDELING 3.1 Corticosteroïden Uitgangsvraag (CB) Wanneer en in welke dosis moeten corticosteroïden gegeven worden bij patiënten met wervelmetastasen? Aanbevelingen Bij pijn De werkgroep is van mening dat als er kort na radiotherapie in verband met pijnlijke botmetastasen een 'pain flare' optreedt er corticosteroïden (dexamethason of methylprednisolon) kunnen worden gegeven ter bestrijding van de pijn. Bij symptomatische MESMC of wortelcompressie Er wordt geadviseerd om bij een onbekende primaire tumor en verdenking op een hematologische maligniteit een weefseldiagnose te verkrijgen voordat gestart wordt met corticosteroïden. Er wordt geadviseerd om bij patiënten met symptomatische MESMC of wortelcompressie ten gevolge van wervelmetastasen die geopereerd en/of bestraald gaan worden direct te starten met een bolus van 10 mg dexamethason i.v., gevolgd door 1 dd 8-16 mg dexamethason p.o. Bij risicofactoren (maagulcus in de voorgeschiedenis, gebruik van NSAID’s of anticoagulantia) wordt eenprotonpompremmer bijgegeven. De dexamethason wordt na de operatie of na afloop van de radiotherapie in 1-2 weken volledig afgebouwd op geleide van de klachten. Bij asymptomatische MESMC De werkgroep heeft geen consensus bereikt over het wel of niet geven van dexamethason bij patiënten met asymptomatische MESMCten gevolge van wervelmetastasen die bestraald gaan worden. Inleiding In dit hoofdstuk komt de rol van corticosteroïden (in de praktijk vooral dexamethason) aan de orde bij de behandeling van pijn (al dan niet geïnduceerd door radiotherapie) ten gevolge van wervelmetastasen en/of bij neurologische uitvalsverschijnselen als gevolg van MESMC. Pijn bij wervelmetastasen kan ontstaan door prikkeling van het periost en/of door compressie van de uittredende wortel of van het myelum. Samenvatting literatuur 1. Pijn Het effect van corticosteroïden op pijn ten gevolge van botmetastasen zonder compressie van wortels en zonder MESMC is weinig onderbouwd [Leppert 2012]. Bij patiënten met wervelmetastasen en symptomatische MESMC is een sterke afname van pijn beschreven na toediening van dexamethason [Greenberg 1980, Vecht 1989]. In de studie van Greenberg werd een bolus van 100 mg dexamethason gegeven met een effect op de pijn binnen enkele uren. In de gerandomiseerde studie van Vecht werd een dosis van 100 of 10 mg dexamethason gegeven, gevolgd door 4 dd 4 mg dexamethason p.o. Er trad in beide groepen een significante pijnreductie op, maar er werd geen verschil gezien tussen de twee doseringen. Na bestraling van botmetastasen kan een tijdelijke toename van pijnklachten optreden, de zogenaamde 'pain flare' [Chow 2002 en 2005, Loblaw 2007, Hird 2009a, Chiang 2013]. Niet-vergelijkend onderzoek suggereert dat dexamethason zou kunnen leiden tot een afname van de kans op een ‘pain flare’ [Chow 2007, Hird 2009b]. In 2013 is een placebo-gecontroleerd onderzoek gepubliceerd naar het effect van methylprednisolon i.v. op het optreden van een ‘pain flare’ bij 120 patiënten die bestraald werden voor wervelmetastasen [Al-Maksoud 2014]. Er trad een ‘pain flare’ op bij 6,6% van de patiënten die behandeld werden met methylprednisolon versus 20% in de placebogroep. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

20

809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861

2. Neurologische uitvalsverschijnselen Er zijn geen placebo-gecontroleerde studies gepubliceerd over het effect van corticosteroïden op neurologische uitval door MESMC. Sörensen verrichte een single-blind studie bij 57 patiënten met myelumcompressie, waarbij gerandomiseerd werd tussen geen dexamethason (n=30) of een bolus dexamethason van 96 mg dexamethason i.v., gevolgd door 96 mg dd p.o. gedurende drie dagen, waarna de dosering in 10 dagen werd afgebouwd tot nul (n=27) [Sörensen 1994]. Alle patiënten werden bestraald. Zes maanden na de behandeling was 59% van de patiënten uit de dexamethasongroep ambulant versus 33% van de patiënten die geen dexamethason hadden gekregen (p < .05). Ernstige bijwerkingen traden op bij drie patiënten (maagulcera, psychose). Een studie vergeleek verschillende doseringen dexamethason als initiële bolus. Vecht publiceerde in 1989 een gerandomiseerde studie, waarbij een initiële dosis van 100 mg dexamethason i.v. (n=22) werd vergeleken met een bolus van 10 mg i.v. (n=15) bij patiënten met een solide tumor of een hematologische maligniteit [Vecht 1989]. In beide gevallen werd een onderhoudsdosering van 4 dd 4 mg dexamethason p.o. gegeven. Alle patiënten werden bestraald. Er was een significante afname van pijn na toediening van beide doseringen. Er waren geen significante verschillen in pijn, mobiliteit en blaasfunctie tussen beide doseringen. Heimdal publiceerde over de bijwerkingen bij 28 patiënten met myelumcompressie, die behandeld werden met een bolus dexamethason van 96 mg i.v., gevolgd door radiotherapie [Heimdal 1992]. Bij vier patiënten traden ernstige bijwerkingen op (1x maagbloeding met fatale afloop, 1x rectale bloeding, 2x perforatie). De gegevens van deze groep werden vergeleken met een groep van 38 patiënten die een bolus van 16 mg kregen, waarna de dosis in 14 dagen naar nul werd afgebouwd. In deze groep traden geen ernstige bijwerkingen op. Er waren geen verschillen in het percentage ambulante patiënten na behandeling. Hoewel daar geen data over zijn, is de werkgroep van mening dat corticosteroïden ook geïndiceerd zijn bij wortelcompressie. Maranzano verrichtte een fase II studie bij 20 patiënten met MESMC zonder motorische uitval, waarbij behandeling met dexamethason achterwege werd gelaten [Maranzano 1996]. Alle patiënten bleven ambulant na bestraling. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met symptomatische MESMC ten gevolge van wervelmetastasen behandeling met dexamethason leidt tot een snelle afname van pijn. [Greenberg 1980, Vecht 1989] Er zijn aanwijzingen dat na radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen corticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason) kunnen leiden tot een afname van het optreden van een 'pain flare'. [Al-Maksoud 2014, Chow 2007, Hird 2009b] Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een symptomatisch MESMC ten gevolge van wervelmetastasen een initiële behandeling met dexamethason leidt tot een grotere kans op mobiliteit na radiotherapie. [Sörensen 1994] Het is aannemelijk dat hoge doseringen dexamethason (96-100 mg dd) niet leiden tot een grotere kans op behoud van mobiliteit dan lagere doseringen (16 mg dd) en gepaard kunnen gaan met ernstige bijwerkingen. [Vecht 1989, Heimdal 1992] Er zijn aanwijzingen dat, indien er sprake is van MESMC zonder neurologische uitval het achterwege laten van behandeling met dexamethason niet leidt tot een verlaagde kans op mobiliteit na afloop van radiotherapie. [Maranzano 1996]


21

862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914

Overwegingen Er is onvoldoende bewijs om standaard corticosteroïden te geven bij patiënten die zich presenteren met pijn door wervelmetastasen als er geen sprake is van MESMC of wortelcompressie. Ook bij patiënten die voor pijnlijke botmetastasen bestraald worden is er nog onvoldoende bewijs voor het standaard starten van dexamethason om een ‘pain flare’ te voorkomen. Hoewel niet onderbouwd door gerandomiseerd onderzoek, lijken corticosteroïden (dexamethason of methylprednisolon) wel een optie bij een al opgetreden ‘pain flare’ kort na (de start van) radiotherapie. Bij een onbekende primaire tumor en verdenking op een hematologische maligniteit kan het snel starten van dexamethason, voordat een diagnostisch biopt is genomen, de histologische beoordeling van het biopt nadelig beïnvloeden en daardoor adequate diagnostiek negatief beïnvloeden. De optimale dosering van dexamethason bij patiënten met een symptomatische MESMC en/of wortelcompressie staat niet vast. Gelet op de controle-armen van de studies van Vecht en Heimdal zou gekozen kunnen worden voor een dosering van 16 mg dexamethason per dag. In de praktijk wordt echter (na een i.v. bolus van 10 mg) veelal gekozen voor een lagere dosis (8 mg per dag), mede om de bijwerkingen van de behandeling te beperken. Het voordeel van snel starten met dexamethason is het snelle effect op omringend oedeem, met daardoor stabilisatie van de schade ter plaatse van het myelum of wortel en kans op snelle klinische verbetering. Hierdoor is tijdwinst te behalen bij het plannen van een eventuele operatie of bestraling. Gelet op de lange halfwaardetijd van dexamethason kan in navolging van de richtlijn Hersenmetastasen de orale dosis in één keer worden gegeven, bij voorkeur ‘s ochtends. In aanwezigheid van andere risicofactoren op maagbeschadiging (maagulcera in de voorgeschiedenis, gebruik van NSAID’s of anticoagulantia) wordt tevens maagbescherming met een protonpompremmer gegeven. Na de operatie of na afloop van de radiotherapie kan de dexamethason in 1-2 weken tot nul worden afgebouwd op geleide van de klachten. Hoewel daar formeel geen bewijsvoering voor is, wordt dexamethason eveneens geadviseerd bij patiënten die geopereerd gaan worden. In de werkgroep was er geen consensus over het al dan niet geven van corticosteroïden bij asymptomatische MESMC. Referenties Al-Maksoud Yousef AA, El-Mashad NM. Pre-Emptive Value of methylprednisolone intravenous infusion in patients with vertebral metastasis. A double-blind randomized study. J Pain Symptom Manage 2014; Apr 3 [epub ahead of print]. Chiang A, Zeng L, Zhang L, et al. Pain flare is a common adverse event in steroid-naïeve patients after spine stereotactic body radiation therapy: a prospective clinical trial. Int J Rad Oncol Biol Physics 2013; 86: 638-642. Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol 2002; 64: 275-280. Chow E, Ling A, Davis L, et al. Pain flare following external beam radiotherapy and meaningful change in pain scores in the treatment of bone metastases. Radiother Oncol 2005; 75: 64-69. Chow E, Loblaw A, Harris K, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases – a pilot study. Support Care Cancer 2007; 15: 643-647. Greenberg HS, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: results with a new treatment protocol. Ann Neurol 1980; 8: 361-366.


22

915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965

Heimdal K, Hirschberg H, Slettebø H et al. High incidence of serious side-effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression. J Neuro Oncol 1992; 12: 141144. Hird A, Chow E, Zhang L, et al. Determening the incidence of pain flare following radiotherapy for symptomatic bone metastases; results from three Canadian Centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009a Jan 22. [Epub ahead of print]. Hird A, Zhang L, Holt T, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: A phase II study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009b Feb 14. [epub ahead of print]. Leppert W, Buss T. The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients. Curr Pain Headache Rep 2012; 16: 307-313. Loblaw DA, Wu JS, Kirkbride P, et al. Pain flare in patients with bone metastases after palliative radiotherapy--a nested randomized control trial. Support Care Cancer 2007; 15: 451-455. Maranzano E, Latini P, Beneventi S, et al. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients: a phase II trial. Am J Clin Oncol 1996; 19: 179-183. Sørensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, et al. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 1994; 30A: 22-27. Vecht ChJ, Haaxma-Reiche H, van Putten WL, et al. Initial bolus of conventional versus high-dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology 1989; 39: 1255-1257.

3.2 Patiëntenselectie/Indicatie 3.2.1 Radiotherapie of chirurgie Uitgangsvraag (CB) Wat is de indicatie voor het starten van een behandeling bij patiënten met wervelmetastasen? Op grond van welke criteria wordt bepaald welke patiënt met wervelmetastasen in aanmerking komt voor welke beschikbare behandeling? Aanbevelingen (zie ook 3.8: Flowchart symptomatische wervelmetastasen) De werkgroep is van mening dat radiotherapie de behandeling van eerste keus is voor patiënten met symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of neurologische uitval), mits de mogelijkheid bestaat tot het geven van een adequate en zinvolle dosis radiotherapie en er geen indicatie is voor chirurgie (zie verder) of chemotherapie (zie 3.5 Systemische therapie). De werkgroep is van mening dat bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of neurologische uitval) chirurgie de behandeling van voorkeur is:  bij instabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom), en/of  als er sprake is van een recidief of progressie van pijn en/of neurologische uitval na eerdere radiotherapie met onmogelijkheid tot het geven van een adequate of zinvolle dosis radiotherapie, omdat de maximale tolerantiedosis van het myelum wordt overschreden, of omdat de verwachting is dat opnieuw bestralen niet tot een pijnrespons of tot een verbetering van de neurologische toestand zal leiden, en/of


23

966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018

 bij neurologische achteruitgang ten gevolge van progressieve MESMC onder radiotherapie en behandeling met corticosteroïden. De werkgroep is van mening dat aan een chirurgische ingreep de volgende voorwaarden verbonden zijn:  er is een levensverwachting van minstens drie maanden (bij gecombineerde ingrepen wordt zes maanden aangehouden) (zie ook 3.2.2 Inschatten overleving en 3.4 Chirurgie), en  de klinische toestand van de patiënt laat een operatie toe, en  er is, bij een stabiele wervelkolom, geen sprake van een chemotherapiegevoelige tumor (zoals bijvoorbeeld een non-Hodgkinlymfoom van intermediaire of hoge maligniteitsgraad, kiemceltumor, of multipel myeloom) (zie ook 3.5 Systemische therapie), en  er is beeldvorming door middel van een MRI van de gehele wervelkolom, en  als er sprake is van een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E), bestaat deze korter dan 24 uur of bestaat deze langere tijd maar vertoont een duidelijke tendens tot klinische verbetering na het starten van corticosteroïden, en  er is een aaneengesloten gebied van aantasting en/of obstructie van 1 tot maximaal 3 wervels zonder metastasen met uitgebreide epidurale uitbreiding elders in de wervelkolom, en  bij (progressieve) neurologische uitval door MESMC bestaat de mogelijkheid om een operatie door een chirurg met expertise op dit gebied binnen 24 uur uit te voeren. De werkgroep is van mening dat radiotherapie en chirurgie beiden goede opties zijn bij patiënten met neurologische uitval door MESMC, indien patiënten voldoen aan de indicaties en voorwaarden voor zowel chirurgie als radiotherapie. In dat geval dient in overleg met de patiënt een keuze gemaakt te worden op basis van spoedoverleg tussen radiotherapeut, wervelkolomchirurg, neuroloog/neuro-oncoloog en hoofdbehandelaar (meestal internist-oncoloog, longarts of uroloog). De werkgroep is van mening dat patiënten met – bij toeval gevonden – asymptomatische MESMC laagdrempelig dezelfde behandeling moeten krijgen als patiënten met symptomatische MESMC, indien:  neurologische uitval, door de uitgebreidheid van werveldestructie, op korte termijn te verwachten is, en  er geen gelijktijdige systeemtherapie gegeven wordt, waarvan een respons op de asymptomatische MESMC te verwachten is, en  de levensverwachting meer dan drie maanden bedraagt (zie ook 3.2.2 Inschatten overleving). Inleiding Met uitzondering van maligniteiten, waarbij curatie mogelijk is met chemotherapie (bijvoorbeeld nonHodgkinlymfomen of kiemceltumoren), impliceert de aanwezigheid van wervelmetastasen vrijwel altijd dat genezing niet meer mogelijk is. Geneeskundig handelen is in deze situatie dus vaak palliatief van aard (zie ook 4.1 Palliatieve zorg). Dit betekent dat interventies bij moeten dragen aan een zo lang mogelijk leven met een zo optimaal mogelijke kwaliteit. De kwaliteit van leven is daarbij de belangrijkste graadmeter voor het effect van de interventie. De keuze van een eventuele behandeling hangt onder meer af van de wens van de patiënt, de uitgebreidheid van ziekte, de conditie en de prognose. Een aparte subgroep is wellicht de patiënten met zogenaamde oligometastasering [Pagani 2010], waarbij er sprake is van een beperkt aantal metastasen (1-3) in maximaal twee organen. In die situatie behoort een langdurige overleving en - wellicht - zelfs curatie tot de mogelijkheden. Omdat de behandeling dan mede gericht is op verlenging van het leven wordt vaak gekozen voor intensievere behandelingen zoals chirurgie en/of stereotactische radiotherapie of gefractioneerde bestralingsschema’s met hoge totaaldoses. Wervelmetastasen kunnen leiden tot pijn en/of neurologische uitvalsverschijnselen. De mate van destructie van de wervel en de lokalisatie (wervellichaam, pedikel, wervelboog of processus transversus) bepalen de aard en de ernst van de klachten. De eerste stap is het starten van pijnmedicatie. Dit kan voor een deel van de patiënten afdoende zijn, zeker bij diegenen met een zeer beperkte levensverwachting. Een eventueel in te zetten ziektegerichte behandeling is gericht op verlichting van pijn respectievelijk herstel dan wel behoud van functie en daarnaast ook op het behoud of herstel van de stabiliteit van de wervelkolom. Soms wordt asymptomatische MESMC vastgesteld bij beeldvorming die om andere redenen Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

24

1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071

is gemaakt (bijvoorbeeld bij de evaluatie van het effect van systeemtherapie, of bij CT-simulatie ter voorbereiding van het starten van radiotherapie op andere doelgebieden). Radiotherapie en chirurgie zijn de belangrijkste lokale therapeutische opties bij symptomatische wervelmetastasen. In dit hoofdstuk wordt de rol van radiotherapie en chirurgie besproken ter behandeling van pijn en van neurologische uitval. Aan bod komen de effectiviteit van beide modaliteiten en overwegingen om te komen tot een keuze voor een of beide modaliteiten. Ook het beleid bij asymptomatische wervelmetastasen ter preventie van neurologische uitval komt aan de orde. De rol van systeemtherapie wordt besproken in 3.5 Systemische therapie. Samenvatting literatuur De zoekstrategie leverde 443 artikelen waarna na beoordeling van de samenvatting er 33 zijn geselecteerd. 1. Pijn Bij patiënten met pijn in de rug die veroorzaakt werd door wervelmetastasen zonder neurologische uitval gaf radiotherapie bij 73% van 342 patiënten vermindering van klachten (zie ook 3.3 Radiotherapie) [Van der Linden 2005]. Er zijn geen goede studies verricht naar afname van pijn bij patiënten die geopereerd zijn zonder dat er ook sprake was van neurologische klachten. Klimo concludeerde in een meta-analyse naar de waarde van chirurgie en radiotherapie bij patiënten met myelumcompressie dat bij chirurgische studies bij 90% (range 71-100%) van de geopereerde patiënten pijnvermindering optrad ten opzichte van 70% (54-83%) bij uitsluitend bestraalde patiënten [Klimo 2005]. Patchell randomiseerde 101 patiënten met neurologische uitval tussen chirurgie gevolgd door radiotherapie of radiotherapie alleen. Na behandeling bleken geopereerde patiënten significant minder corticosteroïden en opioïden te gebruiken als afgeleide maat voor pijn [Patchell 2005]. Beide modaliteiten lijken dus effectief te zijn voor de behandeling van pijn. Om een juiste keuze te maken voor radiotherapie of chirurgie ter behandeling van pijn is het noodzakelijk een inschatting te maken van de stabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom). Het gaat hierbij om de geschatte stabiliteit op het moment dat de keuze voor behandeling genomen moet worden, en de geschatte progressie van instabiliteit tijdens het ziektebeloop. Radiotherapie induceert na 2-3 maanden remineralisatie [Koswig 1999], net als bijvoorbeeld systemische behandelingen met chemotherapie of bisfosfonaten (zie ook 3.3 Radiotherapie, 3.5 Systemische therapie en 3.7.1 Bisfosfonaten en denosumab). Het is onvoldoende onderzocht of er bij remineralisatie ook sprake is van re-stabilisatie van de botstructuren. De gedachte is dat radiotherapie onvoldoende effectief is bij patiënten met snel progressieve inzakking en instabiliteit van de aangedane wervels. Hierbij bedreigen botfragmenten ook het myelum. Het bepalen van de mate van instabiliteit van een wervel en het hieraan koppelen van een behandelkeuze is echter niet eenvoudig. 2. Neurologische uitvalsverschijnselen Er is één gerandomiseerde studie gepubliceerd waarbij chirurgie gevolgd door radiotherapie (10x 3 Gy) vergeleken werd met uitsluitend radiotherapie bij patiënten met symptomatische myelumcompressie [Patchell 2005]. De in- en exclusiecriteria leidden tot een geselecteerde populatie (goede conditie, geschatte levensverwachting > 3 maanden, geen radiosensitieve tumoren (lymfoom, myeloom, kiemceltumoren), MSCC op 1 niveau). De primaire uitkomstmaat was het vermogen om te lopen na de behandeling. Secundaire uitkomstmaten waren continentie voor urine, functionele status, spierkracht, gebruik van corticosteroïden, opioïden en overleving. Van 1992 tot 2002 werden 101 patiënten geïncludeerd: 50 patiënten in de chirurgie + radiotherapie-groep (waarvan vier patiënten geen (volledige) radiotherapie ontvingen) en 51 patiënten in de radiotherapiegroep (waarvan één patiënt ook geopereerd werd voor de radiotherapie en 10 patiënten geopereerd werden toen er tijdens radiotherapie neurologische verslechtering optrad). De mediane periode van followup was 102 dagen respectievelijk 93 dagen. Het percentage dat na de behandeling in staat was om te lopen, was 84% in de gecombineerde groep versus 57% in de radiotherapiegroep (odds ratio 6.2 (95% CI:2.0-19.8), p=.001). In de subgroep van patiënten die bij inclusie in de studie in staat waren om te lopen bedroegen deze percentages respectievelijk 94% en 74% (p=.024). Het vermogen om te lopen bleef Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

25

1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123

significant langer behouden in de gecombineerde groep (mediane periode 122 versus 13 dagen, p=.003). In de multivariate analyse was chirurgie een onafhankelijke voorspeller voor behoud van het vermogen om te lopen. Operatie resulteerde in significant beter behoud van continentie (p=.016) en betere spierkracht (p=.001), betere functionele status (p=.0006) en significante lagere doseringen dexamethason (p=.0093) en opioïden (p=.002). De mediane overleving was 126 dagen in de gecombineerde groep en 100 dagen in de radiotherapiegroep (p=.033). De mortaliteit na 30 dagen bedroeg 6% in de gecombineerde groep en 14% in de radiotherapiegroep (p=.32). De mediane duur van opname was 10 dagen in beide groepen. Er is kritiek op deze studie te uiten vanwege het geringe aantal geïncludeerde patiënten, de lange periode van inclusie en de strikte inclusiecriteria. Een groot deel van de patiënten werd door één chirurg geopereerd. Bovendien was de uitkomst in de radiotherapiegroep, waarvan bijna de helft niet in staat was om te lopen na behandeling, matig in vergelijking met de uitkomsten van andere studies. Waarschijnlijk was er sprake van een hoge mate van selectiebias. Vanzelfsprekend gelden de resultaten ervan alleen voor het beperkte aantal patiënten dat voldoet aan de inclusiecriteria van de studie. Er werden geen afzonderlijke analyses vermeld voor de subgroep van patiënten met een instabiele wervelkolom. In een tweede analyse van deze studie bleek chirurgie alleen zinvol voor patiënten jonger dan 65 jaar [Chi 2009]. Er is over de rol van chirurgie en radiotherapie bij myelumcompressie een aantal meta-analyses en systematische reviews verschenen [Lee 2014, Kim 2012, Loblaw 2011, George 2008, Klimo 2005] alsmede een vergelijkende studie van Rades bij patiënten > 65 jaar met myelumcompressie [Rades 2012]. Lee [2014] combineerde in een meta-analyse de data van vijf vergelijkende studies uit de periode van 2005-2013, waarbij in totaal 238 geopereerde en bestraalde patiënten vergeleken werden met 1137 uitsluitend bestraalde patiënten [Patchell 2005, Falavigna 2007, Rades 2010 en 2011, Zaikova 2011]. Zij vonden een significant hogere kans op herstel van mobiliteit na de gecombineerde behandeling dan na radiotherapie alleen (RR 1.43, 95%CI: 1.14-1.78) en een grotere kans op overleving na 3 maanden (RR 1.11, 95%CI: 1.09-1.33) en na 6 maanden (RR 1.32, 95%CI: 1.12-1.56). De uitkomsten van deze metaanalyse zijn qua patiëntenaantallen echter in hoge mate beïnvloed door de studies van Patchell [2005] en Zaikova [2011]. In de laatste studie werd een retrospectieve analyse verricht van 903 patiënten met wervelmetastasen die geopereerd (n=58) of bestraald (n=845) werden. Myelumcompressie was geen voorwaarde voor opname in de analyse. De studie van Falavigna [2007] bevatte slechts 32 patiënten. De studies van Rades [2010 en 2011] bij respectievelijk 324 en 201 patiënten (waarbij patiënten die geopereerd en bestraald werden retrospectief vergeleken werden met op 11 prognostische factoren gematchte controles, die alleen bestraald werden) lieten geen significante verschillen in uitkomst zien tussen de beide groepen. De meta-analyse levert dus geen extra argumenten voor de meerwaarde van chirurgie ten opzichte van de studie van Patchell. In de systematische review van Kim [2012] werden 33 studies uit de periode 1970-2007 opgenomen, waarin in totaal 2495 patiënten (1249 patiënten in de gecombineerde groep en 1246 patiënten in de radiotherapiegroep) waren geïncludeerd. Studies werden opgenomen in de review als er ten minste 25 patiënten in de studie waren opgenomen en mobiliteit één van de uitkomstmaten was. Studies waarbij alleen een laminectomie werd verricht, werden niet opgenomen in de review. De kans op herstel van mobiliteit was 64% in de geopereerde en bestraalde groep en 29% in de uitsluitend bestraalde groep. Afname van pijn trad op bij respectievelijk 88% en 74%. De mediane overleving was respectievelijk 17 maanden en 3 maanden (significantie niet vermeld). In de systematische review van Loblaw [Loblaw 2012], een update van een eerdere review, over de periode 2005-2011, werd de studie van Patchell besproken alsmede de meta-analyse van Klimo [2005], alsmede 5 retrospectieve studies [Chaichana 2008, Freundt 2010, Rades 2010 en 2011, Tancioni 2010]. De studies van Rades [2010 en 2011] zijn hierboven al besproken. De andere drie retrospectieve studies hadden uitsluitend betrekking op chirurgie [Chaichana 2008, Tancioni 2010] of radiotherapie [Freundt 2010]. In de Cochrane-analyse van George [2008] werd de hierboven besproken direct vergelijkende studie van Patchell [2005] opgenomen, alsmede een studie van Young, die hier buiten beschouwing blijft omdat deze dateert uit 1980 en betrekking had op patiënten die alleen een laminectomie ondergingen.


26

1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176

In de meta-analyse van Klimo [2005] werden 999 geopereerde en bestraalde patiënten (24 studies) vergeleken met 543 uitsluitend bestraalde patiënten (vier studies). De studies waren gepubliceerd tussen 1980 en 2003. Overall herstel van de mobiliteit trad op bij respectievelijk 85% en 64%. Een (grote) beperking van de bovengenoemde meta-analyses en systematische reviews is dat het vrijwel uitsluitend gaat over indirecte vergelijkingen, waarbij er een grote kans is op een positieve selectie van de geopereerde patiënten. Als gevolg daarvan is de vergelijking met de alleen bestraalde patiënten niet valide. De in sommige publicaties gevonden (grote) verschillen in overleving hangen hier vermoedelijk mee samen en suggereren ook sterk een disbalans in prognostische factoren. Een ander punt van kritiek is dat in de studies niet heel gericht is gekeken naar kwaliteit van leven, complicaties van behandeling, en uitkomsten in de zin van neurologisch herstel. Er is veelal alleen gekeken naar het eindpunt ambulantie, dat kon slechts bestaan uit het staan of lopen met hulpmiddelen. Rades vergeleek ook nog de uitkomst van chirurgie bij 42 patiënten > 65 jaar met myelumcompressie door wervelmetastasen met 84 patiënten die uitsluitend met radiotherapie werden behandeld [Rades 2012]. De patiënten werden gematcht op 10 prognostische criteria. Er waren geen significante verschillen in herstel van functie (21% versus 24%) en overleving na 1 jaar (46% versus 39%). Samenvattend kan op grond van de literatuur geen uitspraak worden gedaan over het effect op herstel van mobiliteit van chirurgie ten opzichte van radiotherapie bij patiënten met myelumcompressie door epidurale uitbreiding van wervelmetastasen. De studie van Patchell is de enige direct vergelijkende studie die een significant verschil in herstel van mobiliteit laat zien. De drie publicaties van Rades (waarbij gebruik gemaakt wordt van dezelfde dataset), waarbij geopereerde patiënten vergeleken worden met gematchte controles laten geen significante verschillen zien in uitkomst [Rades 2010, 2011 en 2012]. Sommige metaanalyses en systematische reviews suggereren meerwaarde van chirurgie, maar het gaat daarbij om heterogene studies en vaak om indirecte vergelijkingen met een hoge kans op selectiebias. Het bovenstaande impliceert echter niet dat er geen subgroepen zijn van patiënten met myelumcompressie door wervelmetastasen en neurologische uitval, die baat kunnen ondervinden van chirurgie. In Tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de inclusiecriteria voor chirurgie of radiotherapie van een aantal prospectieve en retrospectieve studies [Amdur 2009, Cho 2009, Chen 2007, Holman 2005, Klimo 2005, Lee 2013, Patchell 2005, Qurashi 2012, Rades, Tancioni 2012, Ulmar 2007, Villavicencio 2005, Wang 2012]. Er is een indicatie voor chirurgische behandeling bij één of meerdere van onderstaande indicaties:  instabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom)  er is sprake van een recidief of progressie van pijn en/of neurologische uitval na eerdere radiotherapie met onmogelijkheid tot het geven van een adequate of zinvolle dosis radiotherapie, omdat de maximale tolerantiedosis van het myelum wordt overschreden, of omdat de verwachting is dat opnieuw bestralen niet tot een pijnrespons of tot een verbetering van de neurologische toestand zal leiden  bij neurologische achteruitgang ten gevolge van progressieve MESMC onder radiotherapie en behandeling met corticosteroïden Voorwaarden zijn:  Er is een levensverwachting van minstens drie maanden (bij gecombineerde ingrepen wordt zes maanden aangehouden) (zie ook 3.2.2 Inschatten overleving en 3.4 Chirurgie), en  De klinische toestand van de patiënt laat een operatie toe, en  Er is, bij een stabiele wervelkolom, geen sprake van een chemotherapiegevoelige tumor (zoals bijvoorbeeld non-Hodgkinlymfoom van intermediaire of hoge maligniteitsgraad, kiemceltumor, of multipel myeloom) (zie ook 3.5 Systemische therapie), en

 

Er is beeldvorming door middel van een MRI van de gehele wervelkolom, en Als er sprake is van een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E)), bestaat deze korter dan 24 uur of bestaat deze


27

1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229

 

langere tijd maar vertoont een duidelijke tendens tot klinische verbetering na het starten van corticosteroïden, en Er is een aaneengesloten gebied van aantasting en/of obstructie van 1 tot maximaal 3 wervels zonder metastasen met uitgebreide epidurale uitbreiding elders in de wervelkolom, en De mogelijkheid bestaat om een operatie door een chirurg met expertise op dit gebied binnen 24 uur uit te voeren.

Opmerkingen ten aanzien van bovenstaande voorwaarden voor chirurgie:  Er is geen literatuur met betrekking tot het aaneengesloten aantal aangedane wervels, waarbij een operatie zinvol is. In elk geval moet een operatie technisch mogelijk zijn. De technische mogelijkheden en ratio van een operatie zijn uiteindelijk ter beoordeling aan de geconsulteerde wervelkolomchirurg. In de aanbevelingen en de flowchart hebben we als grens maximaal 3 aaneengesloten wervels genomen (naast andere criteria), waarbij in elk geval een wervelkolomchirurg betrokken moet worden in het multidisciplinair overleg met betrekking tot de keuze van behandeling.  Bij een levensverwachting van minder dan drie maanden is chirurgie meestal niet geïndiceerd. Diverse wervelkolomchirurgen zijn echter van mening dat patiënten met zeer ernstige pijnklachten door mechanische instabiliteit soms toch in aanmerking komen voor (minimaal invasieve) chirurgie, zodat in de allerlaatste levensfase nog aan kwaliteit van leven wordt gewonnen. Hierover bestaat echter geen literatuur en de ratio voor een dergelijke ingreep is ter beoordeling aan de geconsulteerde wervelkolomchirurg. Bedenk hierbij ook dat de levensverwachting in individuele patiënten ook zeer moeilijk is in te schatten (zie 3.2.2. Inschatten overleving). Indien voldaan is aan de indicaties en voorwaarden voor zowel chirurgie als radiotherapie, zijn beide modaliteiten een goede optie en dient in overleg met de patiënt een keuze gemaakt te worden via spoedoverleg tussen radiotherapeut, wervelkolomchirurg, neuroloog/neuro-oncoloog en hoofdbehandelaar (meestal internist-oncoloog, longarts of uroloog). 3. Asymptomatische wervelmetastasen met MESMC Er is geen literatuur gevonden over de rol van een behandeling van een bij toeval gevonden, asymptomatische MESMC, bijvoorbeeld doordat beeldvorming werd verricht in het kader van responsbepaling bij chemotherapie. Desondanks is de werkgroep van mening dat patiënten met een – bij toeval gevonden – asymptomatische MESMC laagdrempelig dezelfde behandeling moeten krijgen als patiënten met symptomatiche MESMC, indien:  neurologische uitval, door de uitgebreidheid van werveldestructie, op korte termijn te verwachten is, en  er geen gelijktijdige systeemtherapie gegeven wordt, waarvan een respons op de asymptomatische MESMC te verwachten is, en  de levensverwachting meer dan drie maanden bedraagt (zie ook 3.2.2 Inschatten overleving). Conclusies Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie effectief is bij de behandeling van pijn door wervelmetastasen, bij afwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen. [Van der Linden 2005] Het is aannemelijk dat chirurgie en radiotherapie effectief zijn bij de behandeling van pijn door wervelmetastasen, waarbij ook neurologische uitvalsverschijnselen aanwezig zijn. [Klimo 2005, Patchell 2005] Er kan geen uitspraak worden gedaan over het effect op herstel van mobiliteit na chirurgie + radiotherapie ten opzichte van radiotherapie alleen bij patiënten met myelumcompressie en neurologische uitval door epidurale uitbreiding van wervelmetastasen. [Patchell 2005, Rades 2010, 2011 en 2012, Lee 2014, Kim 2012, Loblaw 2011, George 2008, Klimo 2005] Overwegingen Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

28

1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282

Vanuit een kosteneffectiviteitsoogpunt bekeken, is het herstel en behoud van ambulantie, en daarmee kwaliteit van leven voor patiënten een na te streven doel. Twee kosteneffectiviteitsanalyses van de studie van Patchell suggereren dat chirurgie bij patiënten met myelumcompressie en neurologische uitval een kosteneffectieve behandeling is [Thomas 2006, Furlan 2012]. Omdat de toegevoegde waarde van chirurgie ten opzichte van radiotherapie nog onvoldoende bewezen is, dienen deze kosten-baten uitkomsten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Referenties Amdur RJ, Bennett J, Olivier K, et al: A prospective, phase II study demonstrating the potential value and limitation of radiosurgery for spine metastases. American Journal of Clinical Oncology 2009; 32:515-520. Chen YJ, Chang GC, Chen HT, et al: Surgical results of metastatic spinal cord compression secondary to non-small cell lung cancer. Spine 2007;32:E413-418. Chaichana KL, Woodsworth GF, Sciubba DM, et al. Predictors of ambulatory function after decompressive surgery for metastatic epidural spinal cord compression. Neurosurgery 2008; 62: 683-692. Chi JH, Gokaslan Z, McCormick P, et al. Selecting treatments for patients with malignant epidural spinal cord compression - does age matter? Spine 2009; 34: 431-435. Cho DC, Sung JK: Palliative surgery for metastatic thoracic and lumbar tumors using posterolateral transpedicular approach with posterior instrumentation. Surgical Neurology 2009; 71:424-433. Falavigna A, Righesso Neto O, Loppi AE, et al. Metastatic tumor of thoracic and lubar spine: prospective study comparing surgery and radiotherapy vs external immobilization with radiotherapy. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 899-895. Freundt K, Meyners T, Bajrovic, et al. Radiotherapy for oligometastatic disease in patients with spinal cord compression (MSCC) from relatively radioresistent tumors. Strahlenther Onkol 2010; 186: 218-223. Furlan JC, Chan KK, Sandoval GA, et al. The combined use of surgery and radiotherapy to treat patients with epidural cord compression due to metastatic disease: a cost-utility analysis.Neuro Oncol 2012;14(5):631-40. George R, Jeba J, Chacko AG, et al. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 4: CD006716. Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al: Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine: experience with 139 patients. Journal of Neurosurgery Spine 2005; 2:550-563. Kim JM, Losina E, Bono CM, et al. Clinical outcomes of metastatic spinal cord compression treated with surgical excision + radiation versus radiation therapy alone: a systematic review of literature. Spine 2012; 37: 78-84. Klimo P, Jr., Thompson CJ, Kestle JR, et al: A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro Oncol 2005; 7:64-76. Koswig S, Budach V: Remineralization and pain relief in bone metastases after after different radiotherapy fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study. Strahlenther Onkol 1999; 175(10):500-8. Lee BH, Kim TH, Chong HS, et al: Prognostic factor analysis in patients with metastatic spine disease depending on surgery and conservative treatment: review of 577 cases. Ann Surg Oncol 2013; 20:40-46.


29

1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334

Lee CH, Kwon JW, Hyun SJ, et al. Direct compressive surgery followed by radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic epidural spinal cord compression: a meta-analysis. Spine 2014;39: E587592. Loblaw DA, Mitera G, Ford M, et al. A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for the management of malignant extradural spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84:312-317. Pagani O, Senkus E, Wood W, et al. International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Nat Cancer Inst 2010; 102:456-463. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366:643-648. Quraishi NA, Giannoulis KE, Edwards KL, et al. Management of metastatic sacral tumours. European Spine Journal: 2012; 21:1984-1993. Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, et al. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. JCO 2010; 28:3597-3604. Rades D, Huttenlocher S, Bajrovicet A,et al. Surgery followed by radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression from unfavorable tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Dec 1;81(5):e861-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.11.056. Epub 2011 Jan 27. Rades D, Huttenlocher S, Evers JN, et al. Do elderly patients benefit from surgery in addition to radiotherapy for treatment of metastatic spinal cord compression? Strahlenther Onkol 188:424-430, 2012. Tancioni F, Navarra P, Lorenzetti MA, et al. Multimodal approach to the management of metastatic epidural spinal cord compression due to solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Physics 78:1467-1473, 2010. Tancioni F, Navarria P, Pessina F, et al. Assessment of prognostic factors in patients with metastatic epidural spinal cord compression (MESCC) from solid tumor after surgery plus radiotherapy: a single institution experience. European Spine Journal: 2012; 21 Suppl 1:S146-148. Thomas KC, Nosyk B, Fisher CG, et al. Cost-effectiveness of surgery plus radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic epidural spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 15;66(4):1212-8. Ulmar B, Huch K, Kocak T, et al.The prognostic influence of primary tumour and region of the affected spinal segment in 217 surgical patients with spinal metastases of different entities. Zeitschrift fur Orthopadie und ihre Grenzgebiete 2007; 145:31-38. Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al.Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer 2005; Jan 15;103(2):320-8. Villavicencio AT, Oskouian RJ, Roberson C, et al. Thoracolumbar vertebral reconstruction after surgery for metastatic spinal tumors: long-term outcomes. Neurosurgical focus 2005; 19:E8. Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al. Stereotactic body radiation therapy for management of spinal metastases in patients without spinal cord compression: a phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2012; 13:395-402.


30

1335 1336

Zaikova O, Fossa SD, Bruland OS, et al. Radiotherapy or surgery for spine metastases? Acta Orthopaedica 2011; 82:365-371.


31

1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388

3.2.2 Inschatten overleving Uitgangsvraag (EB - EBRO) Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met wervelmetastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij inschatting van de overleving van de patiënt met wervelmetastasen het gebruik van een model behulpzaam kan zijn. De aard van de uiteindelijke behandeling kan op basis van het voorspellend model worden aangepast. Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van één van de modellen gepubliceerd door Van der Linden, Bartels of Bollen. Inleiding Wanneer bij een patiënt met symptomatische wervelmetastasen wordt overwogen een behandeling te starten is het van belang de belasting van deze behandeling (bijvoorbeeld tijdsinvestering, bijwerkingen op korte en lange termijn) te wegen ten opzichte van de effectiviteit (bijvoorbeeld geschatte kans op verbetering van de klachten en duur van het effect). Daarnaast is een zo nauwkeurig mogelijke inschatting van de levensverwachting noodzakelijk, om zowel overbehandeling (uitgebreide chirurgie bij patiënten met korte overleving) als onderbehandeling (afzien van behandeling bij patiënten die onverwacht lang leven) te voorkomen. Uit een tweetal systematic reviews is gebleken dat het inschatten van de levensverwachting door clinici onnauwkeurig is [Glare 2003, Chow 2001]. Als hulpmiddel voor het voorspellen van overleving worden in de literatuur meerdere voorspellende modellen beschreven, die op basis van patiënt specifieke risicofactoren een uitspraak doen over de te verwachten levensduur. Op basis hiervan kan de keuze van de behandeling worden bijgesteld. Samenvatting literatuur Individuele prognostische factoren In de literatuur worden verschillende risicofactoren beschreven die van invloed zouden kunnen zijn op de overleving van patiënten met wervelmetastasen. De primaire tumor wordt gezien als de belangrijkste voorspeller van de overleving, gevolgd door de functionele status van de patiënt (bijvoorbeeld Karnofskyscore, ECOG-score) [Bartels 2007, Bollen 2014, Van der Linden 2005, Rades 2013]. Over het belang van de aanwezigheid van viscerale metastasen wordt in series met lagere aantallen patiënten sterk wisselend gerapporteerd [Pointillart 2011, Wibmer 2011, Van der Linden 2005], terwijl de grotere series wel een effect laten zien [Bollen 2014, Rades 2013, Mizumoto 2008]. Het aantal en de locatie van de wervelmetastasen, evenals de aanwezigheid van overige botmetastasen, neurologisch functioneren, leeftijd en geslacht worden overwegend niet als risicofactor beoordeeld [Bollen 2014, Rades 2013, Kataoka 2012]. Additionele risicofactoren zoals comorbiditeit [Arrigo 2011] en serumcalcium [Mizumoto 2008] worden slechts een enkele keer gemeld. Voorspellende modellen In de search werd een viertal extern gevalideerde modellen met ten minste de risicofactoren primaire tumor en functionele status gevonden: Tokuhashi [2005], Van der Linden [2005], Bartels [2007] en Bollen [2014]. Over de nauwkeurigheid van het model van Tokuhashi werd zeer wisselend gerapporteerd [Wang 2012, Yamashita 2011, Hernandez 2012, Gakhar 2013, Tabouret 2013]. Naast de primaire tumor en de functionele status zijn ook het aantal wervelmetastasen, het aantal overige botmetastasen, de aanwezigheid van viscerale metastasen en het neurologisch functioneren in het model van Tokuhashi opgenomen. Voor het model van Bartels zijn het geslacht, locatie van de symptomatische wervelmetastasen en in opzet curatieve behandeling van de primaire tumor van belang. De modellen van Van der Linden en Bollen maken daarnaast ook nog gebruik van de aanwezigheid van viscerale metastasen.


32

1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396

Op basis van de huidige beschikbare gegevens bleken de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen vergelijkbaar wat betreft de nauwkeurigheid van voorspelling [Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014] (tabel 1). Een vergelijkende studie tussen deze modellen werd helaas niet gevonden. De C-score in onderstaande tabel is een schatting van de kans op overeenstemming tussen de voorspelde en geobserveerde overleving. De C-score kan variëren van 0.50 (geen voorspellende waarde) tot 1.0 (volledige overeenstemming tussen voorspelde en feitelijke overleving). Tabel 1. Details voorspellende modellen Tokuhashi Originele populatie (n=) C-score Risicofactor Primaire tumor Functionele status Viscerale metastasen Botmetastasen Aantal wervelmetastasen Neurologisch functioneren Locatie wervelmetastasen Geslacht Curatieve behandeling tumor

1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419

Van der Linden

Bartels

Bollen

246 0.640

342 0.664

219 0.719

1043 0.710

X X X X X X

X X X

X X

X X X

X X X

De nauwkeurigheid van deze modellen is de afgelopen jaren gestegen en ook is de klinische toepasbaarheid verbeterd door het verminderen van het aantal te beoordelen risicofactoren. Het model van Bartels maakt gebruik van vijf risicofactoren om een uitspraak te doen over de kans op overleven. Deze informatie is vervolgens in tabel- of grafiekvorm eenvoudig te raadplegen, waarna een beslissing kan worden genomen over de uiteindelijke behandeling. Het model is online na te slaan. Het model van Van der Linden (figuur 1) gebruikt drie risicofactoren waaraan een bepaald aantal punten is toebedeeld. Door het optellen van de punten is een patiënt in één van de drie categorieën in te delen, waarbij patiënten in groep A kort overleven, B middellang en C lang. In het model van Bollen (figuur 2) worden patiënten op basis van hun primaire tumor gestratificeerd in één van de drie klinische profielen: gunstig (bijvoorbeeld mammacarcinoom, hematologische maligniteiten), matig (bijvoorbeeld prostaatcarcinoom, niercelcarcinoom) of ongunstig (bijvoorbeeld longcarcinoom, gastro-intestinale tumoren). Vervolgens wordt middels de functionele status (Karnofsky-score) en de aanwezigheid van viscerale metastasen bepaald tot welke categorie de patiënt behoort. Patiënten in categorieën A en B hebben een relatief lange overlevingsduur en deze patiënten kunnen uitgebreid behandeld worden. Patiënten uit categorie C en met name categorie D hebben een korte overlevingsduur en dienen terughoudend te worden behandeld. Ook dit model is online te raadplegen. De primaire tumor wordt op basis van agressiviteit en beschikbaarheid van effectieve systemische behandelopties ingedeeld in één van de drie klinische profielen ‘favorable’, ‘moderate’ en ‘unfavorable’ (tabel 1). Na het doorlopen van de flowchart wordt de patiënt ingedeeld in één van de vier categorieën AD. Deze categorieën hebben sterk uiteenlopende overlevingstijden, op basis waarvan de uitgebreidheid van de behandeling kan worden aangepast (figuur 2 en tabel 2).


33

1420

1421 1422 1423 1424

Figuur 1. Voorspellend model Van der Linden


34

1425

1426 1427 1428

1429 1430


35

1431 1432

1433 1434

Figuur 2. Voorspellend model Bollen


36

1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487

Conclusies Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met wervelmetastasen de primaire tumor en functionele status de belangrijkste prognostische factoren zijn. [Bartels 2007, Bollen 2014, Van der Linden 2005, Rades 2013] Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat over de overleving van patiënten met symptomatische wervelmetastasen met behulp van de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een betrouwbare schatting te maken is. [Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014] Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat, bij het schatten van de overlevingsduur bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen, de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een vergelijkbare nauwkeurigheid en toepasbaarheid hebben. [Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014] Niveau 3 Overwegingen Hoewel de modellen vergelijkbare uitkomsten laten zien, zijn de populaties patiënten met wervelmetastasen, waarop de modellen gebaseerd zijn,verschillend. Zo bevat het model van Van der Linden 342 patiënten (100%) met alleen pijn en heeft 50% van de patiënten bij Bollen neurologische verschijnselen (39% minor complaints, 10% major complaints). In de populatie van Bartels heeft 84% neurologische klachten. Naast de hierboven beschreven modellen zijn enkele andere, niet extern gevalideerde modellen gepubliceerd. Uit 2013 betreft dit de modellen van Rades [2013] en Balain [2013]. De nauwkeurigheid en klinische toepasbaarheid van deze modellen zullen in de toekomst geëvalueerd moeten worden [Rades 2013, Balain 2013]. De modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen zijn ontwikkeld en- deels- gevalideerd binnen Nederlandse patiënten, en door de werkgroep dus beschouwd als representatief voor de Nederlandse patiëntenpopulatie. Referenties Arrigo RT, Kalanithi P, Cheng I, et al. Predictors of survival after surgical treatment of spinal metastasis. Neurosurgery 2011; 68(3):674-81; discussion 681. Balain B, Jaiswal A, Trivedi JM, et al. The Oswestry Risk Index: an aid in the treatment of metastatic disease of the spine. Bone Joint J 2013; 95-B(2):210-6. Bartels RH, Feuth T, Rades D, et al. External validation of a model to predict the survival of patients presenting with a spinal epidural metastasis. Cancer Metastasis Rev 2011; 30(2):153-9. Bartels RH, Feuth T, Van der Maazen R, et al. Development of a model with which to predict the life expectancy of patients with spinal epidural metastasis. Cancer 2007; 110(9):2042-9. Bollen L, Van der Linden YM, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro Onc 2014;1-8. Chow E, Harris K, Fung K. Successful validation of a survival prediction model in patients with metastases in the spinal column. IJRBP 2006; 65(5):1522-7. Chow E, Harth T, Hruby G, et al. How accurate are physicians' clinical predictions of survival and the available prognostic tools in estimating survival times in terminally ill cancer patients? A systematic review. Clin Onc (Royal College of Radiologists) 2001;13(3):209-18.


37

1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527

Gakhar H, Swamy GN, Bommireddy R, et al. A study investigating the validity of modified Tokuhashi score to decide surgical intervention in patients with metastatic spinal cancer. Eur Spine J 2013; 22(3):565-8. Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ 2003; 327(7408):195-8. Hernandez-Fernandez A, Vélez R, Lersundi-Artamendi A, et al. External validity of the Tokuhashi score in patients with vertebral metastasis. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138(9):1493-500. Kataoka M, Kunisada T, Tanaka M, et al. Statistical analysis of prognostic factors for survival in patients with spinal metastasis. Acta Medica Okayama 2012; 66(3):213-9. Mizumoto M, Harada H, Asakura H, et al. Prognostic factors and a scoring system for survival after radiotherapy for metastases to the spinal column: a review of 544 patients at Shizuoka Cancer Center Hospital. Cancer 2008; 113(10):2816-22. Pointillart V, Vital J, Salmi R, et al. Survival prognostic factors and clinical outcomes in patients with spinal metastases. J Cancer Res Clin Oncol 2011; 137(5):849-56. Rades D, Hueppe M, Schild SE. A score to identify patients with metastatic spinal cord compression who may be candidates for best supportive care. Cancer 2013; 119(4):897-903. Tabouret E, Cauvin C, Fuentes S, et al. Reassessment of scoring systems and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. Spine J 2013. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005; 30(19):2186-91. Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103(2):320-8. Wang M, Bünger CE, Li H, et al. Predictive value of Tokuhashi scoring systems in spinal metastases, focusing on various primary tumor groups: evaluation of 448 patients in the Aarhus spinal metastases database. Spine 2012; 37(7):573-82. Wibmer C, Leithner A, Hofmann G, et al. Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal metastases: evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine 2011; 36(23):1977-86. Yamashita T, Siemionow KB, Mroz TE, et al. A prospective analysis of prognostic factors in patients with spinal metastases: use of the revised Tokuhashi score. Spine 2011; 36(11):910-7.


38

1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573

3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom Uitgangsvraag (CB) Hoe kan bij patiënten met wervelmetastasen de stabiliteit van de betrokken wervels bepaald worden met het oog op een eventuele stabiliserende operatie? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat een objectieve maat en een heldere definitie van mechanische instabiliteit ontbreekt [Fischer 2010]. De ‘Spinale Instabiliteit Neoplastische Score’ (SINS) is de eerste poging om mechanische instabiliteit te registreren. De werkgroep is van mening dat, ondanks het feit dat de ontwikkelaars van de SINS het als een gevalideerde score poneren, hier onze kanttekeningen bij te plaatsen zijn en het zeker nog te vroeg is om van een accurate en klinisch zinvolle score te spreken. Het blijft daarom vooralsnog onduidelijk op grond van welke mechanische aspecten een besluit tot conservatieve of operatieve behandeling te rechtvaardigen is. De werkgroep is van mening dat binnen de componenten van de SINS er aanwijzingen zijn dat vooral bij patiënten met osteolytische botaantasting, spinale malalignment (abnormale onderlinge stand) en een compressiefractuur bij aanvang van de behandeling er een verhoogde kans is om na radiotherapeutische behandeling een instabiele wervel te ontwikkelen. Er wordt geadviseerd om alle patiënten met een instabiele of potentieel instabiele wervelkolom te bespreken met de wervelkolomchirurg met de vraagstelling of er een indicatie voor operatievestabilisatie bestaat. Er is tot op heden onvoldoende bewijskracht om de SINS als hulpmiddel hiervoor aan te bevelen. Toenemende pijn bij belasting of bewegen van de wervelkolom zijn mogelijk een alarmsymptoom van een instabiele wervelkolom. Karakteristiek aan deze pijn is het opwekken bij axiale compressie, zoals van op de tenen op de hakken laten vallen, of specifieke compressie zoals maximaal buigen van het aangedane traject van de wervelkolom. Samenvatting literatuur Achtergrond Destructie van de wervelkolom door botmetastasen kan leiden tot wervelkolominstabiliteit, met name bij uitgebreide corticale aantasting van het wervellichaam en/of posterieure gedeelte van de wervelkolom. Bij patiënten met spinale metastasen kan deze mechanische instabiliteit van de wervelkolom de oorzaak van pijn zijn [Fourney 2003]. De klinische definitie die door White en Panjabi [1990] wordt gepostuleerd; “clinical instability is the loss of the ability of the spine under physiologic loads to maintain its pattern of displacement so that there is no initial or additional neurologic deficit , no major deformity, and no incapicating pain” heeft tot op heden het beste fundament. Deze definitie is in de dagelijkse klinische praktijk echter ruim interpreteerbaar. Een duidelijke klinische definitie van instabiliteit ontbreekt in de literatuur met als gevolg dat er geen gegevens betreffende de incidentie en prevalentie van instabiliteit en pijn bij instabiliteit te raadplegen zijn. Ook vanuit het perspectief van de traumatische wervelfracturen is de klinische definitie van wervelinstabiliteit ruim interpreteerbaar [Whyne 2003].


39

1574 1575

1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596

Tabel1. Spinale Instabiliteits Neoplastische Score (SINS) Component Score Lokalisatie Overgangsgebieden 3 Mobiele wervelkolom 2 Semi-rigide wervelkolom 1 Rigide wervelkolom (S2-S5) 0 Afname pijn bij ontlasten en/of toename pijn bij belasten wervelkolom Ja 3 Niet mechanische pijn 1 Nee 0 Aard van botaantasting Lytisch 2 Gemengd 1 Blastisch 0 Radiologische malalingment Subluxatie, spondylolisthesis 4 Kyphose en/of scoliose 2 Geen afwijkende stand 0 Collaps wervellichaam > 50% hoogteverlies 3 < 50% hoogteverlies 2 Geen hoogteverlies, wel > 50% botaantasting 1 Geen van de bovenstaande opties 0 Aantasting posterolaterale elementen Bilateraal 3 Unilateraal 1 Geen aantasting 0 De SINS is opgebouwd uit 6 componenten met in totaal een minimumscore van 0 en maximumscore van 18 punten. Scores van 0-6 duiden op een ‘stabiele’ wervelkolom, scores van 7-12 betekenen ‘indifferente stabiliteit’ van de wervelkolom en scores van 13-18 wijzen op een ‘instabiele’ wervelkolom.

SINS De Spinale Instabiliteits Neoplastische Score (SINS) is ontwikkeld om de arts te helpen om op grond van zes radiologische en klinische componenten inzicht te verkrijgen over de mate van instabiliteit (tabel 1) [Fisher 2010]. Deze classificatie is gebaseerd op evidentie en expert opinion, waarbij een groep van 30 experts hun mening gaven over risicofactoren voor instabiliteit. Als de SINS wordt beoordeeld door een panel van experts is deze reproduceerbaar en geeft het een goede inter- en intraobserver overeenkomst; sensitiviteit van 95,7%, een specificiteit van 79,5%, een interobserver variabiliteit van 0,85 en een intraobserver variabiliteit van 0,89 [Fisher 2014, Fourney 2011]. De SINS heeft geen effect op overleving [Nemelc 2014, Zadnik 2014]. Tot op heden is er geen (prospectieve) studie verschenen om de SINS te valideren. Tevens is de huidige SINS onvoldoende discriminerend. In een studie uit 2014 was er in slechts 1,2-1,8% sprake van een stabiele wervel en 44% - 60% intermediaire stabiele wervel [1,2% Jiya 2014, 12% Zadnik 2014]. Ondanks de potentiële klinische waarde van SINS wordt het gebruik van SINS als absolute tool om te differentiëren tussen stabiel en instabiel, met als gevolg besluit tot wel of niet operatie ontraden. Sahgal toonde in een cohort van 252 patiënten die behandeld werden met radiotherapie voor pijn met een mediane follow-up van 11,5 maanden, dat slechts drie van zes SINS-criteria voorspellend waren voor optreden van een fractuur [Sahgal 2013]. Van de zes predictiefactoren zoals vermeld in de SINS (tabel 1)


40

1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649

zijn dit compressie fractuur > 50%, malalingment van de wervelkolom en lytische botaantasting [Saghal 2013]. Voorzichtigheid moet worden betracht bij behandeling van instabiele SEM met 20 Gy met stereotactie, en speciaal bij patiënten met osteolytische botaantasting, spinale malalignment (abnormale onderlinge stand) en een compressiefractuur bij aanvang behandeling [Saghal 2013]. In de loop der jaren zijn er verschillende modellen voorgesteld om spinale biomechanische instabiliteit te verklaren; echter sommigen van deze vaak oude modellen zijn op het trauma 3-pijler-model gebaseerd en mogelijk niet extrapoleerbaar naar SEM geïnduceerde (in)stabiliteit [Denis1984, Van Kessel 2013]. Toenemende pijn bij belasting of bewegen van de wervelkolom worden vaak als alarmsymptoom van een instabiele wervelkolom bij patiënten met spinale metastasen gezien. Karakteristiek aan deze pijn is het opwekken bij axiale compressie, zoals van op de tenen op de hakken laten vallen, of specifieke compressie zoals maximaal buigen van het aangedane wervelkolom traject. Ook wordt toename van de pijn bij focale druk als kenmerkend gevonden [Patchell 2005, Fisher 2014]. In een systematische review van Weber [2011 werd op basis van 14 (uit totaal van 39) geselecteerde publicaties een verhoogd risico op mechanische instabiliteit gevonden, indien bij patiënten met spinale metastasen de onderstaande factoren werden vastgesteld:  toegenomen tumorgrootte  toegenomen dwarsdoorsnede van gebied met botaantasting  toegenomen axiale belasting  afgenomen botdichtheid  posterior wervelaantasting  destructie van costo-vertebraal gewricht  pedikel destructie thoracolumbale wervelkolom  toegenomen axiale rigiditeit  toegenomen sagittale spinale deformiteit Op basis van de hier genoemde risicofactoren kan echter nog geen uitspraak worden gedaan over de mate van mechanische instabiliteit. Ook is het onduidelijk welke weging bij deze factoren dient te worden toegepast. Er zijn nog geen prospectieve studies omtrent mechanische instabiliteit van de wervelkolom bij patiënten met een spinale metastase verschenen. Er zijn enkele biomechanische experimenten en parametrische finite element models (FEM) die in algemene zin concluderen dat het risico op een wervelfractuur toeneemt met de grootte van de lytische werveltumor, al is er geen duidelijke threshold aan te geven en is deze sterk afhankelijk van de locatie in de wervel en in de wervelkolom [Roth 2004, Tschirhart 2007]. Door de praktische beperkingen en a priori aannames (botdichtheid, type belasting, type meting, type botlaesie, parametrische berekeningen, bepaald gedeelte wervelkolom) binnen deze biomechanische experimenten is de klinische toegevoegde waarde van elke conclusie getrokken uit deze experimenten niet evident [Weber 2010]. Door mechanische instabiliteit kan secundaire deformiteit ontstaan, meest voorkomend is het secundaire kyphose, met mogelijk compressie en tractie op het myelum met als gevolg progressie van de neurologische stoornissen [Harrington 1984]. Het risico op secundaire kyphose is met name hoog in het craniale gedeelte van de thoracale wervelkolom. Behoudens progressieve spinale deformiteit, in de praktijk is dit meestal kyphosering, is het onduidelijk op grond van welke ernst van deformiteit (kyphose en/of scoliose) er een indicatie is voor profylactische stabilisatie. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met spinale metastasen mechanische instabiliteit van de wervelkolom de oorzaak van pijn kan zijn. [Fourney 2011, Weber 2011] Een heldere definitie van en een objectieve maat voor mechanische instabiliteit ontbreekt. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

41

1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702

[Weber 2011] Er zijn drie risicofactoren die voorspellend zijn voor symptomatische instabiliteit: compressiefractuur met > 50% collaps, malalingment van de wervelkolom en lytische botaantasting. [Sahgal 2013] De werkgroep is van mening dat de door vele auteurs gebruikte SINS-classificatie, goed reproduceerbaar is en een goede inter- en intraobserver overeenkomst geeft, maar niet gevalideerd is en daarom niet bruikbaar is in de kliniek. [Fisher 2014] Overwegingen Er is de afgelopen decennia veel aandacht geweest voor de overleving van patiënten met wervelmetastasen [Bollen 2014, Van der Linden 2005, Tokuhashi 2005]. Door het identificeren van de belangrijkste risicofactoren kan een behandelplan op maat worden gestart. Het vaststellen van de risicofactoren op een mechanisch instabiele wervelkolom staat echter nog in de kinderschoenen. Dit ondanks het feit dat een instabiele wervelkolom kan leiden tot ernstige invaliditeit door pijn, neurologische stoornissen en deformiteit. Er is geen wetenschappelijk bewezen onderbouwing voor conservatieve maatregelen, zoals het dragen van een brace of korset, bij patiënten met spinale metastasen, die niet voor chirurgische behandeling in aanmerking komen.Er is echter ook geen wetenschappelijke onderbouwing voor operatieve behandeling bij een instabiele wervelkolom door spinale metastasen.Bij niet behandelbare (medicatie/radiotherapie) rugpijn en/of instabiliteit is het mogelijk om een proefbehandeling van een brace of corset te starten en na twee weken te besluiten om dit te continueren of te staken. Zie ook 4.2.2. Pijnbehandeling. Er is behoefte aan wetenschappelijk onderzoek, het liefst in de vorm van RCT’s, naar het effect van operatieve behandeling of conservatieve behandeling op spinale stabilisatie, pijnverlichting en kwaliteit van leven. Daarnaast is er een dringende behoefte aan wetenschappelijk prospectief onderzoek naar risicofactoren van instabiliteit van de wervelkolom bij patiënten met spinale metastasen. Referenties Bollen L, Van der Linden YM, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1043 patients. Neuro Oncol 2014;1-8. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res 1984;189:65-76. Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL,et al.Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Rad Oncol 2014;9(1), 69. Fourney DR, Gokaslan ZL. Spinal instability and deformity due to neoplastic conditions. Neurosurgical Focus 2003;14(1), e8. Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC,et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. JCO 2011; 29(22), 3072–3077. Galasko CS. Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint Surg 1991, 73(1), 104–108. GalaskoCS, NorrisHE, Crank S. Current Concepts Review. Spinal Instability Secondary to Metastatic Cancer. J Bone Joint Surg 2000; 82(4), 570–570. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

42

1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747

Harrington, KD. Anterior cord decompression and spinal stabilization for patients with metastatic lesions of the spine.J Neurosurg; 1984, 61 (1), 107-117. Huisman M, Van der Velden JM, Van Vulpen M, et al. Spinal instability as defined by the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) is associated with radiotherapy failure in metastatic spinal disease. 2014 Spine J. Kowalski RJ, FerraraLA,Benzel EC. Biomechanics of the spine. Neurosurgery Quarterly 2005; 15(1), 42– 59. Nemelc, RM, Stadhouder A, Royen BJ, et al. The outcome and survival of palliative surgery in thoracolumbar spinal metastases: contemporary retrospective cohort study. Eur Spine J 2014 1–7. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366:643-648. Roth SE., Mousavi P, Finkelstein J, et al. 2004. Metastatic burst fracture risk prediction using biomechanically based equations. Clin Orthopaedics Related Res 2004; (419), 83–90. Sahgal A, Atenafu EG, ChaoS, et al. Vertebral compression fracture after spine stereotactic body radiotherapy: a multi-institutional analysis with a focus on radiation dose and the spinal instability neoplastic score. Journal of Clinical Oncology, 2013, 31(27), 3426–3431. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005;30(19):2186-91. Tschirhart CE, Finkelstein JA, Whyne CM. Biomechanics of vertebral level, geometry, and transcortical tumors in the metastatic spine. J Biomech. 2007;40(1):46-54. Epub 2006 Jan 19. Van Kessel E, Verlaan JJ, Slooff WB, et al. Instabiliteit bij spinale metastasen: Objectieve score en nut van conservatieve maatregelen. Ned Tijdschr Geneesk 2013;157:A5331. Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103(2):320-8. Weber MH, Burch S, Buckley J, et al. Instability and impending instability of the thoracolumbar spine in patients with spinal metastases: a systematic review. International Journal of Oncology, 2011, 38(1), 5–12. Whyne CM, Hu SS, Lotz JC. Biomechanically derived guideline equations for burst fracture risk prediction in the metastatically involved spine. J Spinal Disord Tech 2003, 16:180-185 White, AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd, Philadelphia: Lippincott, 1990, 30-342. Hwang L, Ju DG, et al Prolonged survival following aggressive treatment for metastatic breast cancer in the spine. Clin Exp Metastasis 2014 Jan;31(1):47-55.


43

1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800

3.3 Radiotherapie Uitgangsvraag (EB-GRADE) Welke bestralingstechniek (conventionele versus geavanceerde technieken) en dosis radiotherapie resulteren in de beste uitkomst bij patiënten met wervelmetastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten? Aanbevelingen (let op! Formulering volgens GRADE-methodologie) Radiotherapie is de behandeling van voorkeur bij patiënten met kanker en pijn en /of neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt door wervelmetastasen.  Bij patiënten met pijn is een eenmalige fractie van 8 Gy de standaardbehandeling, ongeacht de levensverwachting, conditie of primaire tumor.  Bij patiënten met pijn waarbij er sprake is van solitaire of oligometastasen (1-3 botmetastasen) is een dosis van tenminste 30-39 Gy in 10-13 fracties (conventioneel), of een hypofractioneringsschema (met behulp van geavanceerde technieken) de behandeling van keuze.  Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een matige conditie zijn, of die een levensverwachting van minder dan 1 jaar hebben, is een eenmalige fractie van 8 Gy de standaardbehandeling.  Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een goede conditie zijn en een levensverwachting van minimaal 1 jaar hebben is een dosis van tenminste 30 Gy in 10 fracties de behandeling van voorkeur om de duur van respons te verbeteren.  Bij terugkeer van pijn of neurologische uitvalsverschijnselen na een initiële respons of onvoldoende respons op de eerste bestraling dient een tweede behandeling met radiotherapie te worden gegeven vanwege de reële kans op respons. De werkgroep is van mening dat er nog onvoldoende bewijs is dat geavanceerde radiotherapeutische technieken, met mogelijkheid tot hogere totaaldoses, meerwaarde hebben in termen van beter effect op pijn en minder toxiciteit ten opzichte van conventionele radiotherapietechnieken en/of lagere doses. Resultaten van lopende gerandomiseerde studies dienen te worden afgewacht. Geavanceerde technieken met hogere totaaldoses hebben wel al een plaats bij geselecteerde casus, zoals bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen waarbij door eerdere radiotherapie de myelumtolerantie is overschreden of bij solitaire (of oligo-) wervelmetastasen waarbij met behulp van hoog conformale technieken en hypofractionering hogere totaaldoses kunnen worden bereikt. Er is geen bewijs voor het gebruik van protonen bij patiënten met wervelmetastasen. Inleiding Radiotherapie is een veel toegepaste behandelmodaliteit bij patiënten met ossale metastasen, vooral ter verlichting van pijn. Bij metastasen in de wervelkolom is de indicatie voor het inzetten van radiotherapie uitgebreider dan alleen pijn omdat door compressie op zenuwwortels en/of het myelum ook een scala aan neurologische uitvalsverschijnselen kan optreden. Van oudsher worden bij de bestraling van wervelmetastasen eenvoudige ofwel conventionele bestralingstechnieken toegepast, waarbij één of twee bestralingsbundels bij de patiënt in rugligging worden gericht op de wervel. Voor het bepalen van het doelgebied wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van zogenaamde CT-simulatie, waarbij een plannings-CT van de wervelkolom wordt gemaakt om de aangedane wervel(s) te localiseren. Tijdens het plannen wordt veelal één wervel als marge genomen zowel craniaal als caudaal van de aangedane wervel(s). Ook directe localisatie is in sommige instituten op het bestralingstoestel is mogelijk met gebruik van cone beam CT [Haas 2013]. Meer geavanceerde, en meestal ook meer tijdrovende, technieken zoals stereotactie, intensity-modulated radiotherapie (IMRT) of volumetric arc therapy (VMAT) zijn ontwikkeld met als doel om veel preciezer de dosis te kunnen afgeven. Hierbij kunnen omgevende stralingsgevoelige weefsels, zoals met name het myelum, gespaard worden. Er kunnen hogere fractiedoses toegepast worden. Nadeel is de grotere tijdsinvestering voor zowel de patiënt als voor de radiotherapieafdeling (ten behoeve van planning, kwaliteitsbewaking, immobilisatie, image guided afgifte met behulp van bijvoorbeeld cone beam CT). Indicaties voor inzet van geavanceerde technieken zijn momenteel: herbestraling na eerdere Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

44

1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853

conventionele radiotherapie waarbij tolerantiedosis van het myelum is overschreden, en solitaire of oligometastasen waarbij een hoge, zogenaamde ablatieve dosis wordt gegeven [Lo 2010]. In dit hoofdstuk wordt eerst de literatuursearch besproken volgens de GRADE-systematiek. Daarna worden de indicaties pijn en neurologische uitval apart kort besproken, aangezien de inzet van radiotherapie bij beide indicaties verschillend is. Samenvatting literatuur Beschrijving van de studies Geen enkele gerandomiseerde studie vergeleek conventionele met geavanceerde bestralingstechnieken. Drie gerandomiseerde studies [Van der Linden 2004, Maranzano 2005, Maranzano 2009] en drie observationele studies [Rades 2004, Rades 2005, Rades 2009] vergeleken verschillende dosisschema’s radiotherapie met behulp van conventionele technieken. In totaal werden 921 patiënten geïncludeerd in de gerandomiseerde studies en 1749 patiënten in de observationele studies. Een eenmalige dosis van 8 Gy werd bestudeerd in drie studies. Andere schema's werden slechts één keer onderzocht. Kwaliteit van bewijs De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor de cruciale uitkomstmaten pijn, mobiliteit, responsduur, neurologische respons en toxiciteit. Omdat bij radiotherapie blindering niet mogelijk is voor het aantal fracties dat een patiënt ondergaat, en placebobestraling niet ethisch wordt geacht is er een risico op bias. Gewenste effecten Effect op pijn (cruciale uitkomst) Maranzano randomiseerde 276 patiënten met myelumcompressie als gevolg van wervelmetastasen voor behandeling met twee verschillende bestralingsschema’s: kort schema (2 x 8 Gy; n=142) of split-course schema (3 x 5 Gy, 5 x 3 Gy; n=134). Rugpijn verminderde bij 80 patiënten van de 142 (56%) in de groep die behandeld werd met een kort schema en bij 79 van de 134 (59%) patiënten die behandeld werd met het split-course schema [Maranzano 2005]. Maranzano includeerde in een volgende gerandomiseerde studie 303 patiënten met myelumcompressie als gevolg van wervelmetastasen die behandeld werden met een eenmalige dosis van 8 Gy (n=153) of 16 Gy in twee fracties (n=150). Rugpijn verminderde bij 80 van de 153 (53%) patiënten in de 8 Gy groep en bij 80 van de 150 (52%) patiënten in 16 Gy groep [Maranzano 2009]. Geen van de uitkomsten was significant verschillend. Van der Linden includeerde in een gerandomiseerde studie waarin in totaal 1157 patiënten werden behandeld ook 342 patiënten met pijn door wervelmetastasen zonder neurologische uitvalsverschijnselen. Ze kregen eenmalig 8 Gy (n=164) of 6 fracties van 4 Gy (n=178). Na de behandeling reageerde in beide groepen 73% met minder pijn, zonder significant verschil tussen beide behandelarmen (p=0.52) [Van der Linden 2004]. Effect op mobiliteit (cruciale uitkomst) Maranzano beschreef het effect op mobiliteit: 97 van de 142 (68%) patiënten bleven op de been of werden ambulant na het korte schema, terwijl 95 van de 134 (71%) patiënten in het split course schema op de been bleven of ambulant werden [Maranzano 2005]. In de tweede studie van Maranzano bleef een totaal van 95 patiënten van de 153 (62%) lopen of werd ambulant na de eenmalige dosis van 8 Gy en een vergelijkbaar aantal bleef op de been of werd ambulant na 16 Gy in twee fracties (104/150; 69%) [Maranzano 2009]. In de eerste retrospectieve studie van Rades werd behoud van mobiliteit gerapporteerd bij 66 van de 110 (60%) patiënten die 10 x 3 Gy in twee weken ontvingen, en bij 67 van de 104 (64%) patiënten in de groep met behandelschema 20 x 2 Gy in 4 weken. Drie maanden na de behandeling was 68% na 30 Gy nog ambulant en 71% na 40 Gy (p=0.79). Na 6 maanden was 75% nog ambulant in de 30 Gy groep, en 79% in de 40 Gy groep (p=0.77) [Rades 2004]. Vijf verschillende behandelschema’s werden vergeleken in de volgende retrospectieve studie van Rades. Het percentage van de patiënten dat ambulant was c.q. bleef na behandeling was vergelijkbaar in alle armen (1 x 8 Gy: 23/91 (25%); 5 x 4 Gy: 27/104 (26%); 10 x 3 Gy: 31/118 (26%); 15 x 2.5 Gy: 22/90 (24%); 20 x 2 Gy: 23/76 (30%) (p=0.96) [Rades 2005]. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

45

1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905

In deze vier studies werd er geen statistisch significant verschil gevonden tussen de verschillende doses radiotherapie met betrekking op mogelijkheid om weer te lopen als maat voor mobiliteit. Effect op responsduur (cruciale uitkomst) of op terugkeer van neurologische klachten De mediane duur van de respons in de eerste studie van Maranzano was 3,5 maanden in beide armen [Maranzano 2005]. In de tweede studie van Maranzano was de mediane responsduur 5 maanden voor beide groepen [Maranzano 2009]. In een van de studies van Rades was de mediane responsduur 5 maanden na eenmalige bestraling en 7.5 maanden na de langere schema's [Rades 2009]. Recidief myelumcompressie trad op bij 20 van de 114 (18%) patiënten in de groep na eenmalig of korte bestraling, en bij 10 van de 117 (9%) patiënten in de groep met langere schema’s. Verbeterde lokale controle, gedefinieerd als geen herhaling van de compressie in het bestraalde gebied, was statistisch significant beter in de groep met lang schema, 77%, vergeleken met de groep met het korte schema, 61% (RR=1.49 (95% CI 1.03-2.24), p= 0.035). In de andere studie van Rades traden opnieuw neurologische uitvalsverschijnselen op bij 10% (12/118) van de patiënten in de 10 x 3 Gy groep, bij 11% (10/90) in de 15 x 2.5 Gy groep, bij 16% (12/76) in de 20 x 2 Gy groep, bij 32% (33/104) in de 5 x 4 Gy groep, en bij 37% (34/91) in de 1 x 8 Gy groep (p < 0.01) [Rades 2005]. Effect op neurologische respons (cruciale uitkomst) De motorische functie, aan de hand van de schaal van de American Spinal Injury Association en the International Medical Society of Paraplegia is geëvalueerd in de studie van Rades [Rades 2004]. In de groep van 30 Gy in 10 fracties verbeterde de motorische functie in 43% (47/110) direct na de handeling en na 3 maanden en 6 maanden was dat het geval bij respectievelijk 49% (46/93) en 55% (42/76). In de groep die behandeld werd met 40 Gy in 20 fracties werden vergelijkbare percentages gezien: direct na behandeling 41% (43/104), na 3 maanden 46% (42/ 91) en na 6 maanden 51% (37/72). De motorische functie, aan de hand van de schaal van Tomita is geëvalueerd in Rades 2005 en Rades 2009 [Tomita 1983, Rades 2005, Rades 2009]. In de studie in 2005 was er geen significant verschil tussen de vijf bestralingsschema’s met betrekking tot het effect op de motorische functie [Rades 2005]. In de studie in 2009 werden vijf behandelschema’s vergeleken: een kort schema: 1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy in 1 week en 10 x 3 Gy in 2 weken en 15 x 2.5 Gy in 3 weken en 20x 2 Gy in 4 weken. 32 van de 114 (28%) patiënten die met een kort schema behandeld werden hadden een betere motorische functie na behandeling en 35 van de 117 (30%) patiënten in de groep met lang schema. Er trad geen verandering in motorische functie op bij 70 van de 114 (61%) patiënten in de groep met kortere schema’s en bij 72 van de 117 (62%) patiënten in de groep met langere schema’s. Effect op progressievrije overleving (belangrijke uitkomst) Rades rapporteerde het effect van verschillende dosis radiotherapie op progressievrije overleving na 6 en 12 maanden [Rades 2009]. In de groep met het korte schema had 67% een progressievrije overleving na 6 maanden en 55% na 12 maanden. In de groep met lang schema was dit respectievelijk 86% en 72%. De progressievrije overleving na 12 maanden was statistisch significant beter in de groep na lang schema vergeleken met de groep na kort schema (RR=1.33 (95% BI 1.01-1.79). Indien patiënten een langere overleving hadden, leek een lang schema dus tot betere tumorcontrole te leiden. Effect op blaasfunctie (belangrijke uitkomst) In de studie van Maranzano [2005] hadden 128 van de 142 (90%) patiënten, die behandeld werden met het korte schema een intacte blaasfunctie na behandeling en 119/134 (89%) na het split course schema groep [Maranzano 2005]. In de studie van Maranzano [2009] hadden 130 van de 153 (85%) patiënten, die behandeld werden met een eenmalige dosis een intacte blaasfunctie na behandeling en 131/140 (87%) na twee fracties [Maranzano 2009]. Ongewenste effecten Effect op toxiciteit (cruciale uitkomst)


46

1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958

Toxiciteit in de vorm van oesofagitis is beschreven in de studie van Maranzano [Maranzano 2005]. Oesofagitis trad op bij twee patiënten die behandeld werden met het split course schema en bij één patiënt die behandeld werd met het korte schema. Graad 3 diarree werd gerapporteerd bij één patiënt in elke groep. Door Maranzano [2009] werd oesofagitis gerapporteerd bij twee patiënten na 16 Gy in twee fracties, en niet na 8 Gy. Diarree (graad 1-2) werd gerapporteerd bij zes patiënten na 16 Gy, en niet na 8 Gy. Van de 167 patiënten die medicijnen tegen misselijkheid kregen werd braken gerapporteerd bij één patiënt na 8 Gy. In de studie van Van der Linden werd toxiciteit 1 maand na radiotherapie gerapporteerd door 78% van 342 patiënten. Geen of weinig (graad 1-2) misselijkheid, braken, jeuk, pijnlijke huid werd gerapporteerd in 74%, 84%, 94% en 96%. Ernstige (graad 4) misselijkheid, braken, jeuk en pijnlijke huid kwamen voor in 9.5%, 5.3%, 0.7%, en 0.8%, resp. [Van der Linden 2004]. Conclusies Op basis van de beschikbare literatuur kan geen uitspraak gedaan worden over de beste radiotherapietechniek (conventioneel versus geavanceerd) voor patiënten met wervelmetastasen, ongeacht de klinische presentatie pijn of neurologische klachten. Voor patiënten met wervelmetastasen is er bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is in effect van verschillende bestralingschema’s en doses op pijn. Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op pijn. Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in effect van verschillende bestralingschema’s en doses op mobiliteit. Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat na bestralingsschema’s van 1 x 8 Gy of 5 x 4 Gy er vaker opnieuw neurologische uitvalsverschijnselen opnieuw optreden dan na 10 x 3 Gy, 15 x 2,5 Gy en 20 x 2 Gy. Andere vergelijkingen laten echter geen verschil zien. Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is tussen het effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op neurologische verbetering. Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat een kort schema (1 x 8 Gy of 5 x 4 Gy in 1 week) kortere progressievrije overleving geeft dan een lang schema (10 x 3 Gy in 2 weken, 15 x 2 Gy in 3 weken of 20 x 2 Gy in 4 weken). Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is tussen het effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op de blaasfunctie. Algehele kwaliteit van bewijs= laag tot zeer laag. Overwegingen Hoewel uit de GRADE-methodologie de mate van bewijsvoering als laag tot zeer laag naar voren komt met betrekking tot radiotherapiedosis en keuze van behandeltechniek, is de werkgroep van mening dat radiotherapie zijn waarde voldoende bewezen heeft bij patiënten met pijn en neurologische klachten ten gevolge van wervelmetastasering. Hieronder volgt een aantal overwegingen om dit te staven. 1-Pijn Voor patiënten met botmetastasen (ongeacht de lokalisatie) is een eenmalige fractie van 8 Gy de standaarddosis voor ongecompliceerde pijn, waarbij geen dreigende of actuele fractuur aanwezig is, met tot 70% responders [Chow 2007]. Er zijn geen verschillen in respons aangetoond tussen 8 Gy of hogere Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

47

1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

dosis (zoals 24 Gy in 6 fracties) bij subgroepen, zoals patiënten met verschillende primaire tumoren [Van der Linden 2004], met een langere levensverwachting (> 1 jaar) [Van der Linden 2006], of juist een beperkte levensverwachting(< 12 weken) [Meeuse 2010].Respons is in de meeste studies gedefinieerd als een minimale afname van twee punten op een 11-puntspijnschaal van 0= geen pijn tot 10= ergst denkbare pijn [Chow 2002]. Uit een gerandomiseerde fase 3 studie en een systematische review blijkt dat bij terugkeer van klachten na initiële respons of bij onvoldoende afname van pijn op de eerste bestraling een tweede bestraling gegeven kan worden met ongeveer 50-70% kans op respons [Chow 2013, Huisman 2012]. Hier zijn in principe geen restricties voor doelgebied, conditie of levensverwachting van de patiënt. Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar verschillende doses en/of verschillende bestralingstechnieken specifiek bij patiënten met wervelmetastasen. In een subgroepanalyse van de gerandomiseerde Nederlandse Botmetastasen Studie met in totaal 1157 patiënten bleek bij 342 patiënten met wervelmetastasen geen verschil tussen eenmalige fractie van 8 Gy of 24 Gy in zes fracties. Hierbij werden conventionele bestralingstechnieken gebruikt. Slechts 3% ontwikkelde tijdens de follow-up neurologische uitvalsverschijnselen [Van der Linden 2005]. De gemiddelde tijd tot respons was vier weken [Van der Linden 2004].De werkgroep is daarnaast van mening dat het niet te verwachten is dat wervelmetastasen een ander responspatroon tonen dan botmetastasen elders in het lichaam. In overzichtsartikelen met veelal retrospectieve patiëntengegevens bij het gebruik van geavanceerde technieken worden responspercentages tot 80-90% gemeld [Sahgal 2008]. De wijze van responsbepaling varieert echter nogal in de diverse studies. Ernstige bijwerkingen die gemeld worden zijn compressiefracturen in 11-39% versus < 5% bij conventionele technieken [Sahgal 2013]. Het optreden van bijwerkingen is afhankelijk van fractionering, totaaldosis en patiëntfactoren. Er zijn geen studies die verschillen tussen conventionele en geavanceerde technieken hebben onderzocht in een gerandomiseerde studie. Momenteel loopt in de USA de gerandomiseerde RTOG 0631 studie die bij in totaal 283 patiënten met pijnlijke wervelmetastasen 16 Gy stereotactische radiotherapie vergelijkt met een eenmalige conventionele fractie van 8 Gy. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00922974?term=RTOG+AND+spinal+metastases&rank=1). Deze studie kijkt onder andere naar pijnrespons, duur van respons en bijwerkingen en heeft als einddatum het najaar van 2015. Een aparte groep vormen de patiënten in goede conditie met solitaire of zeer beperkte metastasering, de zogenaamde oligometastasering (1-3 metastasen in maximaal 2 organen), waarbij de gedachte is dat een agressievere behandeling met bijvoorbeeld chirurgie en/of hoge dosis (stereotactische) radiotherapie kan leiden tot langdurige overleving en wellicht zelfs curatie [Kirkpatrick 2014]. Hierbij kunnen geavanceerde technieken bij wervelmetastasen ingezet worden om een hoge ablatieve dosis te geven, bijvoorbeeld 45 Gy in drie fracties, of 20 Gy in 1 fractie. Bij forse osteolytische laesies met uitgebreide werveldestructie wordt veelal met conventionele technieken hogere totaaldoses in meerdere fracties gegeven ter inductie van remineralisatie (bijv. 20 Gy/5fr, of 30 Gy/10fr), omhiermee verlenging van responsduur en voorkoming van progressie tot neurologische klachten te bewerkstelligen. Er is nog geen gedegen prospectief onderzoek gepubliceerd om deze doelstelling te onderbouwen. Bij patiënten met wervelmetastasen van een relatief radioresistente primaire tumor, zoals het melanoom, het niercelcarcinoom of het hooggradige sarcoom, is de gedachte dat wellicht een hogere dosis dan 8 Gy nodig is ter behandeling van pijn en daarnaast ook ter voorkomen van progressie van de wervelmetastasen. Juist bij deze indicaties zouden geavanceerde technieken meerwaarde kunnen hebben. Hier zijn tot nu toe geen gerandomiseerde of goede cohortstudies over gepubliceerd [Wilson 2003]. 2-Neurologische uitval Over de inzet van stereotactische bestraling en daarmee hogere doses radiotherapie ter behandeling van neurologische uitvalsverschijnselen is nog onvoldoende bewijs. In een retrospectieve publicatie bij 91 patiënten met relatief radioresistente primaire tumoren was er geen voordeel van doses hoger dan 30 Gy [Rades 2011]. Gezien de relatieve spoed bij progressieve neurologische uitvalsverschijnselen is het inzetten van tijdrovende geavanceerde bestralingstechnieken bij patiënten die nog niet eerder zijn Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

48

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064

bestraald vooralsnog niet realistisch. Daarnaast is kans op myelopathie bij re-irradiatie juist groter indien hogere dosis worden gegeven, waarbij het dosisprofiel zeer steil is, juist op de plek waar de compressie is. Dit zou kunnen leiden tot zowel onderbehandeling als ongewenste complicaties [Lo 2010]. http://www.discoverymedicine.com/Simon-S-Lo/2010/03/31/stereotactic-body-radiation-therapy-for-spinalmetastases/). Een alternatief is alleen het gebied ter plaatse van de myelumcompressie te bestralen met een minimum dosisRyu 2010]. 3-Bijwerkingen Over het algemeen zijn de bijwerkingen van conventionele eenmalige bestraling op wervels beperkt en van voorbijgaande aard. Gemeld worden vermoeidheid, een tijdelijke toename van pijn (zogenaamde ‘pain flare'), misselijkheid of diarree, roodheid van de huid en slikklachten. Het optreden van bijwerkingen is afhankelijk van de grootte van het bestralingsveld en de totale dosis. De werkgroep ziet in het algemeen geen reden om de conventionele eenmalige bestraling achterwege te laten op grond van de te verwachten bijwerkingen. Voorwaarde is wel dat er sprake is van een levensverwachting van langer dan enkele weken. Een palliatieve bestraling kan zo nodig herhaald worden indien klachten opnieuw optreden na eerdere respons of indien een eerste behandeling onvoldoende effect heeft. Gezien het voorlopig ontbreken van goede gerandomiseerde of observationele studies zou de inzet van geavanceerde technieken zoals stereotactie bij voorkeur in onderzoeksverband moeten worden gedaan waarbij het vergaren van follow-up gegevens over pijn, (duur van) respons, kwaliteit van leven, en bijwerkingen voorop staat. Voorlopige uitkomsten van de RTOG 0631 studie laten vooralsnog geen graad 4 of 5 toxiciteit zien na stereotactie [Ryu 2014]. Overige overwegingen Adviezen ten aanzien van minimale tijdsinterval tussen chirurgie en radiotherapie en vice versa Bij patiënten die geopereerd zijn adviseert de richtlijncommissie een minimaal tijdsinterval van 3-4 weken in acht te nemen voor het starten van postoperatieve radiotherapie. Er is geen goede literatuur om dit advies te staven. Dit interval is gekozen om optimale wondgenezing en conditieherstel na operatie te garanderen. Mocht er postoperatief onvoldoende neurologisch herstel zijn, of zelfs achteruitgang, dan is het zaak eerder te starten met radiotherapie. Algemeen geldende doseringen zijn 20 Gy in 5 fracties bij patiënten met een korte levensverwachting (< 1 jaar; zie paragraaf 3.2.2 Inschatten overleving), tot 30-39 Gy in 10-13 fracties bij patiënten met een langere levensverwachting (> 1 jaar of bij oligometastasering). Indien er tijdens of kort na een behandeling met radiotherapie een neurologische verslechtering optreedt en er geen contra-indicaties zijn voor operatie, dan is het zaak zo snel mogelijk tot een operatieve decompressie over te gaan. Referenties Chow E, Harris K, Fan G, et al. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol. 2007 Apr 10;25(11):1423-36. Chow E, Van der Linden YM, Roos D, et al. Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful bone metastases: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):164-71. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70556-4. Epub 2013 Dec 23. Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol. 2002 Sep;64(3):275-80. Haas RL, Betgen A, Wolfrat M, et al. Cone beam CT assisted irradiation of painful vertebral metastases without prior virtual simulation: a quick and patient friendly procedure. Radiother Oncol. 2013 Mar;106(3):375-7. doi: 10.1016/j.radonc.2013.02.008. Epub 2013 Mar 6. Huisman M, Van den Bosch MA, Wijlemans JW, et al. Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Sep 1;84(1):8-14. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.10.080. Epub 2012 Jan 31. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

49

2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116

Kirkpatrick JP, Kelsey CR, Palta M, et al. Stereotactic body radiotherapy: A critical review for nonradiation oncologists. Cancer. 2014 Apr 1;120(7):942-54. doi: 10.1002/cncr.28515. Epub 2013 Dec 30. Lo SS, Sahgal A, Wang JZ, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy for Spinal Metastases. Discoverymedicine 2010 Apr;9(47):289-96. Review. Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, et al. Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(15):3358-65. Maranzano E, Trippa F, Casale M, et al. 8Gy single-dose radiotherapy is effective in metastatic spinal cord compression: results of a phase III randomized multicentre Italian trial. Radiotherapy and oncology: journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2009;93(2):174-9. Meeuse JJ, Van der Linden YM, Van Tienhoven G, et al; Dutch Bone Metastasis Study Group. Efficacy of radiotherapy for painful bone metastases during the last 12 weeks of life: results from the Dutch Bone Metastasis Study.Cancer. 2010 Jun 1;116(11):2716-25. doi: 10.1002/cncr.25062 Rades D, Fehlauer F, Stalpers LJ, et al. A prospective evaluation of two radiotherapy schedules with 10 versus 20 fractions for the treatment of metastatic spinal cord compression: final results of a multicenter study. Cancer. 2004;101(11):2687-92. Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(15):3366-75. Rades D, Lange M, Veninga T, et al. Preliminary results of spinal cord compression recurrence evaluation (score-1) study comparing short-course versus long-course radiotherapy for local control of malignant epidural spinal cord compression. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2009;73(1):228-34. Rades D, Freundt K, Meyners T, et al. Dose escalation for metastatic spinal cord compression in patients with relatively radioresistant tumors. J.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 1;80(5):1492-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.04.026. Epub 2010 Jun 25. Ryu S, Rock J, Jain R, et al. Radiosurgical decompression of metastatic epidural compression. Cancer. 2010 May 1;116(9):2250-7.) Ryu S, Pugh SL, Gerszten PC, et al. RTOG 0631 phase 2/3 study of image guided stereotactic radiosurgery for localized (1-3) spine metastases: phase 2 results. Pract Radiat Oncol. 2014 MarApr;4(2):76-81 Sahgal A, Larson DA, Chang EL. Stereotactic body radiosurgery for spinal metastases: a critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jul 1;71(3):652-65. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.02.060. Sahgal A, Whyme CM, Ma L, et al. Vertebral compression fracture after stereotactic body radiotherapy for spinal metastases.Lancet Oncol. 2013 Jul;14(8):e310-20. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70101-3. Tomita T, Galicich JH, Sundaresan N. Radiation therapy for spinal epidural metastases with complete block. Acta radiologica Oncology. 1983;22(2):135-43.


50

2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130

Van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E, et al. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(2):528-37. Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al.Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy.Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8 Van der Linden YM, Steenland E, Van Houwelingen H, et al. Patients with a favourable prognosis are equally palliated withsingle and multiple fraction radiotherapy: results on survival inthe Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 2006;48:245e253. Wilson D, Hiller L, Gray L, et al. The effect of biological effective dose on time to symptom progression in metastatic renal cell carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 Oct;15(7):400-7.


51

2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183

3.4 Chirurgie Uitgangsvraag (EB - GRADE) 1 Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure benadering een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? 2 Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking met het verwijderen van de wervel via de piece-meal methode of via partiële resectie (debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? Aanbevelingen Algemene aanbeveling: De (moderne) spinale chirurgie voor onder andere symptomatische wervelmetastasen is veilig (lage morbiditeit en mortaliteit) en is effectief ten aanzien van uitkomsten zoals behoud/terugkeer van ambulantie en continentie. Dit houdt in dat chirurgie voor de behandeling van symptomatische wervelmetastasen altijd overwogen dient te worden. Ad 1 Aangezien er geen goede prospectieve (gerandomiseerde) studies zijn die de anterieure benadering en de posterieure benadering vergelijken met betrekking tot mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen, is het niet mogelijk om gerichte aanbevelingen te geven. Ad2 De werkgroep beveelt op dit moment niet aan om bij iedere symptomatische wervelmetastase een en bloc resectie uit te voeren, aangezien niet met voldoende hoge level of evidence is bewezen dat deze techniek superieur is aan de piece-meal verwijdering van een wervel in relatie tot een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen. Samenvatting literatuur Ad 1 Jansson heeft een prospectieve studie uitgevoerd met 282 patiënten over een periode van 11 jaar [Jansson 2006]. Van de patiënten die gevolgd werden, werd 75% behandeld met een posterieure decompressie met fixatie, 16% met alleen een posterieure decompressie en 23% via een anterieure decompressie met stabilisatie. Er werd geen beschrijving gegeven bij welke indicatie welke techniek werd gebruikt. Er is dus zeker confounding by indication. De auteurs geven zelf in hun conclusie aan dat deze studie de vraag of een posterieure benadering beter is dan een anterieure benadering niet kan beantwoorden. De totale complicatie rate was 20%. Ten aanzien van systemische complicaties was er een percentage van 11% en lokale complicaties traden in 17% op. Xu beschrijft een retrospectieve studie waarin ze 3 chirurgische benaderingswijzen beoordelen en vergelijken ter behandeling van thoracale wervelmetastasen [Xu 2009]. In de periode 2002-2009 werden 91 patiënten geanalyseerd. In deze studie is de rationale om tot de een of andere chirurgische benaderingswijze te komen, niet beschreven. Daarom is ook hier sprake van confounding by indication. In principe is dit wel de enige studie die 3 chirurgische benaderingstechnieken voor een specifieke doelgroep (thoracale metastasen) beschrijft. Via de anterieure methode werd ongeveer 24% van de onderzochte populatie behandeld. Via een posterieure benadering werd 49% behandeld en via een gecombineerde anterieure-posterieure benadering, 27%. Het complicatierisico voor de anterieure benadering was 41%. Voor de posterieure en de gecombineerde benadering was dat 35% respectievelijk 46%. Niet onverwacht waren de meeste complicaties voor de anterieure benadering gerelateerd aan pulmonale problemen. Voor de posterieure benadering waren dat bloedverlies, wondinfecties en diepe veneuze trombose. De auteurs concluderen uiteindelijk dat het risicopercentage voor beide chirurgische benaderingswijzen vergelijkbaar Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

52

2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236

is en dat de risico’s van de posterieure benaderingswijze wel eens een grotere impact zouden kunnen hebben op de patiënt. Verder geven zij aan dat de gecombineerde chirurgische benadering het hoogste complicatie percentage heeft in vergelijking met de andere chirurgische technieken. Echter, voor een geselecteerde patiëntengroep zou deze benaderingswijze wel eens een superieure uitkomst kunnen hebben ten aanzien van uitkomstmaten zoals ambulantie en neurologische verbetering. Fourney zet in het artikel uiteen wat de diverse overwegingen zijn om een keuze te maken betreffende de manier van opereren [Fourney 2005]. Het betreft hier geen prospectief onderzoek, maar uitsluitend een beschrijving van de overwegingen om tot een bepaalde keuze te komen voor de specifieke patiëntengroep met thoraco-lumbale metastasen. Het artikel is praktisch en pragmatisch van aard. De belangrijkste ‘key considerations’ om tot een bepaalde keuze te komen worden bepaald volgens het acroniem ‘MAPS’. Deze overwegingen zijn: 1) Methode van resectie; 2) Anatomie van de ziekte (welke wervels/ uitbreiding/stadiering); 3) Patiëntconditie; en 4) Stabilisatieprocedure. Ad 2 Ibrahim beschrijft een prospectieve observationele multicenter (6 centers; 5 Europa, 1 Japan) met 223 patiënten in een periode van twee jaar [Ibrahim 2008]. Er is beschreven wat en bloc resectie, debulking en palliatief chirurgisch ingrijpen betekenen. Van de patiëntengroep werd 28% en bloc geopereerd, 46% middels piece-meal/debulking en 26% palliatief. Er werd niet beschreven welke ‘key considerations’ ervoor zorgen dat een en bloc resectie of een debulking werd geïnitieerd. Duidelijk werd dat ASA 4 en 5 patiënten alleen een palliatieve resectie ondergingen. Zes maanden na chirurgie was 35% van de populatie overleden. Als primaire uitkomstparameters werd gekozen voor: pijn, mobiliteit (lopen werd gedefinieerd als zonder of met hulpmiddelen; immobiel wanneer bedlegerig of zich verplaatsend in een rolstoel), de Frankel-graad voor de mate van neurologische uitval en incontinentie. Postoperatieve pijnafname trad op bij 64% in de en bloc groep, 80% in de debulking/piece-meal groep en 61% in de palliatieve groep. Verbetering naar of blijven in de Frankel D en E groep werd gezien bij en bloc resectie: 92%; debulking/piece-meal resectie: 92% en palliatieve resectie: 65%. Verbetering van de blaas/sphinctercontrole werd vastgesteld bij 100% (2/2patiënten) in de en bloc groep, bij 50% in de debulking groep en bij 21% in de palliatieve groep. Deze cijfers zijn lastig te interpreteren, omdat niet in detail is aangegeven in welke groep hoeveel patiënten zaten met een bepaalde functiestoornis. Verder zijn er in dit artikel geen multivariate analyses beschreven met case mix correctie voor de diverse uitkomstparameters. Complicaties traden op bij 25%, 16% en 22% van de patiënten in respectievelijk de en bloc groep, de debulking/piece-mealgroep en de palliatieve groep. Fang heeft een retrospectief onderzoek uitgevoerd, waarbij patiënten zijn geanalyseerd uit de periode 2004-2010 die in de thoracale en/of lumbale regio een metastase hadden [Fang 2012]. Vergeleken werd een debulking/piece-meal verwijdering via een anterieure minithoracotomie (mini-TTA) met een totale posterolaterale en bloc resectie (TES). De rationale voor de keuze van de operatietechniek is onduidelijk en er is ook duidelijk confounding by indication aanwezig. De mini-TTA-procedure was qua operatieduur beduidend korter dan de TES-benadering. Ook was het bloedverlies bij de mini-TTA significant minder ten opzichte van de TES-procedure. Ten aanzien van de outcome parameters zoals pijn, complicaties en neurologische verbetering waren er geen verschillen; de TES-procedure zorgde echter voor minder lokale “recurrence”. Kwon et al voerden een retrospectief onderzoek uit met gegevens uit de periode 1997-2008 [Kwon 2009]. De doelstelling van de studie was om te beoordelen of de mate van tumorresectie een effect had op de overleving en de neurologische uitkomst bij patiënten met een Tomita 4 of meer classificatie. De patiënten werden verder gestratificeerd in een groep van chemogevoelige tumoren en chemoresistente tumoren. In principe beantwoordt deze studie niet de primaire vraagstelling. De studie is retrospectief en vertoont confounding op diverse fronten (indication, surgical choice etc.). Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

53

2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289

Andere retrospectieve studies beantwoorden de vraag ook niet. Wat wel een overeenkomstige conclusie is, is dat er een tendens is tot minder lokale “recurrence” na en bloc resectie versus piece-meal debulking [Holman 2005, Aizenberg 2012, Demura 2011]. Concluderend kan ten aanzien van beide vraagstellingen (ad 1 en 2) opgemerkt worden dat er geen enkele prospectieve studie gepubliceerd is waarbij met name confounding by indication is vermeden. Dit leidt dan ook tot onvergelijkbare studies. De beide vraagstellingen zijn daarom ook niet hard te beantwoorden. De algemene conclusie is dat een en bloc resectie chirurgisch technisch meer uitdagender is dan de piece meal/debulking methode en daarom ook meer ervaring vereist van het chirurgische team. De keuze om een bepaalde mate van resectie te bereiken dan wel de keuze om een specifieke benaderingswijze te volgen is afhankelijk van multipele factoren. Wel kan gezegd worden dat beide technieken, zowel de anterieure benadering als de posterieure benadering veilig en kwalitatief goed uitgevoerd kunnen worden. Ook de mate van resectie, en bloc versus debulking/piece meal verwijdering leidt niet tot verschillen in termen van complicaties of neurologische outcome. Conclusies Ad 1  Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een anterieure benadering van een symptomatische wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan een postero (laterale) benadering.  Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat de keuze om tot een bepaalde chirurgische benadering te komen afhankelijk is van de chirurg, de lokalisatie van de metastase in de wervelkolom (cervicaal, thoracaal of anterieure kolom, posterieure kolom) en de doelstelling van de ingreep (palliatief voor de korte termijn of de langere termijn) Ad 2  Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc verwijdering van een symptomatische wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan een piece-meal of een partiële resectie van een symptomatische wervelmetastase.  Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resectie van een symptomatische wervelmetastase minder kans geeft op een (symptomatisch) lokaal recidief.  Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resectie een significante hogere complicatiekans heeft (algemene complicaties en chirurgische complicaties) in vergelijking met een piece-meal resectie. Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot zeer laag. Overwegingen De werkgroep is van mening dat het geen harde uitspraak kan doen betreffende de uitgangsvragen. De werkgroep spreekt zich niet uit over welke chirurgische benaderingswijze moet worden gekozen om een patiënt met een symptomatische wervelmetastase te behandelen. Tevens volgt er geen uitspraak over de mate van metastaseresectie die zou moeten worden uitgevoerd voor de behandeling van de patiënt met een symptomatische wervelmetastase. De keuze hiervan ligt primair bij de chirurgische hoofdbehandelaar van de patiënt en de patiënt zelf, nadat hij is voorgelicht over de diverse voors en tegens van de verschillende chirurgische behandelopties. Naast de hierboven beschreven open technieken, wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van minimaal invasieve benaderingen [Molina 2011, Zairi 2012]. Een voorbeeld hiervan is percutane pedikelschroeffixatie. Het gebruik van deze techniek is echter slechts zeer beperkt onderzocht bij patiënten met wervelmetastasen, waardoor de werkgroep op dit moment geen uitspraak kan doen over de indicaties en effectiviteit van deze behandeling [Kim 2013, Schwab 2011]. Referenties Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

54

2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334

Aizenberg MR, Fox BD, Suki D, et al. Surgical management of unknown primary tumors metastatic to the spine. J Neurosurg Spine 2012;16:86-92. Demura S, Kawahara N, Murakami H, et al. Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma. J Neurosurg Spine 2011;14:172-176. Fang T, Dong J, Zhou X, et al. Comparison of mini-open anterior corpectomy and posterior total en bloc spondylectomy for solitary metastases of the thoracolumbar spine. J Neurosurg Spine 2012;17:271-279. Fourney DR, Gokaslan ZL. Use of "MAPs" for determining the optimal surgical approach to metastatic disease of the thoracolumbar spine: anterior, posterior, or combined. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine 2005;2:40-49. Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al. Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine: experience with 139 patients. J Neurosurg Spine 2005;2:550-563. Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007. J Neurosurg Spine 2008;8:271-278. Jansson KA, Bauer HC. Survival, complications and outcome in 282 patients operated for neurological deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases. Eur Spine J 2006;15:196-202. Kim CH, Chung CK, Sohn S, et al. Less Invasive Palliative Surgery for Spinal Metastases. Journal of Surgical Oncology 2013;108:499–503. Kwon YM, Kim KS, Kuh SU, et al. Survival rate and neurological outcome after operation for advanced spinal metastasis (Tomita's classification > or = type 4). Yonsei Med J 2009;50:689-696. Molina CA, Gokaslan ZL, Sciubba DM. A Systematic Review of the Current Role of Minimally Invasive Spine Surgery in the Management of Metastatic Spine Disease. International Journal of Surgical Oncology Volume 2011, Article ID 598148, 9 pages Review Article. Schwab JH, Gasbarrini A, Cappuccio M, et al. Minimally Invasive Posterior Stabilization Improved Ambulation and Pain Scores in Patients with Plasmacytomas and/or Metastases of the Spine. International Journal of Surgical Oncology Volume 2011, Article ID 239230, 5 pages. Xu R, Garces-Ambrossi GL, McGirt MJ, et al. Thoracic vertebrectomy and spinal reconstruction via anterior, posterior, or combined approaches: clinical outcomes in 91 consecutive patients with metastatic spinal tumors. J Neurosurg Spine 2009;11:272-284. Zairi F, Arikat A, Allaoui M, et al Minimally invasive decompression and stabilization for the management of thoracolumbar spine metastasis.J Neurosurg Spine 17:19–23, 2012.


55

2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387

3.5 Systemische therapie Uitgangsvraag(CB) Wat is het effect van chemotherapie of antihormonale therapie op neurologische uitval, pijn en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat chemotherapie en antihormonale therapie kunnen worden toegepast bij patiënten met potentieel hiervoor gevoelige tumoren, met als doel om pijn ten gevolge van wervelmetastasen te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren. De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van neurologische uitval door MESMC chemotherapie en antihormonale therapie als eerste keuze kunnen worden toegepast bij potentieel hiervoor gevoelige tumoren als er:  een grote kans is op een snel effect van chemotherapie (vooral bij multipel myeloom, non-Hodgkin lymfomen van hoge of intermediaire maligniteitsgraad en gemetastaseerde kiemceltumoren), en/of  anderszins een vitale indicatie is voor chemotherapie en deze niet kan worden uitgesteld, en/of  geen mogelijkheden (meer) zijn voor radiotherapie en chirurgie. Inleiding In deze paragraaf wordt ingegaan op in hoeverre systemische therapie (chemotherapie of antihormonale therapie) kan leiden tot afname van pijn en neurologische uitval en daardoor tot verbetering van de kwaliteit van leven. Samenvatting literatuur Er is geen literatuur gevonden over het effect van chemotherapie of antihormonale therapie op pijn en kwaliteit van leven specifiek bij patiënten met wervelmetastasen. Er is een beperkt aantal retrospectieve studies gevonden waarin het effect beschreven is van uitsluitend chemotherapie en/of antihormonale therapie op neurologische uitval bij patiënten met kanker en MESMC [Boogerd 1989, Burch 1988, Cooper 1990, Grommes 2011, Sasagawa 1991, Wong 1996]. Slechts één studie is gepubliceerd na 2000 [Grommes 2011]. Het aantal per studie beschreven patiënten varieerde van twee tot zestien. Het betrof patiënten met kiemceltumoren [Cooper 1990, Grommes 2011] (n=19), maligne lymfomen [Burch 1988, Wong 1996] (n=8), mammacarcinoom [Boogerd 1989] (n=4) en prostaatcarcinoom [Sasagawa 1991] (n=2). De patiënten met een prostaatcarcinoom en een deel van de patiënten met een mammacarcinoom werden behandeld met antihormonale therapie; alle andere patiënten werden behandeld met chemotherapie. Het effect op neurologische uitval is niet gestandaardiseerd onderzocht en meestal in globale termen beschreven. In vrijwel alle beschreven gevallen werd afname van de neurologische uitval gerapporteerd, variërend van verbetering tot volledig verdwijnen ervan. Conclusies De werkgroep is van mening dat zij over het effect van chemotherapie en antihormonale therapie op pijn en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen geen uitspraak kan doen. Er zijn aanwijzingen dat chemotherapie en antihormonale therapie leiden tot vermindering van neurologische uitval bij patiënten met MESMC door maligne lymfomen of door wervelmetastasen ten gevolge van kiemceltumoren, mamma- en prostaatcarcinoom. [Boogerd 1989, Burch 1988, Cooper 1990, Grommes 2011, Sasagawa 1991, Wong 1996] Overwegingen De klinische praktijk laat zien dat bij daarvoor gevoelige tumoren antihormonale therapie en chemotherapie kunnen leiden tot vermindering van pijn ten gevolge van botmetastasen en daarmee ook tot verbetering van de kwaliteit van leven. Vooral bij het gemetastaseerd prostaatcarcinoom (waarbij vaak botmetastasen voorkomen) wordt deze veronderstelling gestaafd door klinisch onderzoek [Abratt 2004, Boccardo 1993, Da Silva 1996, Logothetis 2012, Osoba 1999, Rizzo 1990, Scher 2012, Stockler 1998]. Wervelmetastasen Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

56

2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440

zijn een belangrijke determinant van pijn bij patiënten met botmetastasen. Er is geen reden om te denken dat wervelmetastasen anders zouden reageren op systeemtherapie dan metastasen elders in het skelet. Chemotherapie en antihormonale therapie zijn in het algemeen niet de eerste keus behandeling bij neurologische uitval door MESMC, gelet op:  het feit dat zowel onderzoek als de klinische praktijk laat zien dat radiotherapie en chirurgie effectief zijn bij neurologische uitval door MESMC ten gevolge van epidurale uitbreiding van wervelmetastasen en  de geringe onderbouwing van het effect van systeemtherapie. Chemotherapie of antihormonale therapie kunnen wel als eerste keuze worden toegepast bij patiënten met voor chemotherapie of antihormonale therapie gevoelige tumoren (maligne lymfoom, multipel myeloom, wervelmetastasen door vooral mamma-, prostaat-, long- en testiscarcinoom) bij neurologische uitval door MESMC waarbij er:  een grote kans is op een zeer snel effect van chemotherapie (vooral bij het multipel myeloom, nonHodgkin lymfomen van hoge of intermediaire maligniteitsgraad en gemetastaseerde kiemceltumoren), en/of  een vitale indicatie is voor chemotherapie op basis van ziekte elders in het lichaam en deze niet kan worden uitgesteld tot na radiotherapie of chirurgie, en/of  geen mogelijkheden (meer) zijn voor radiotherapie en chirurgie. Referenties Abratt RP, Brune D, Dimopoulos MA, et al. Randomised phase III study of intravenous vinorelbine plus hormone therapy versus hormone therapy alone in hormone-refractory prostate cancer. Ann Oncol 2004; 15: 1613-1621. Boccardo F, Pace M, Rubagotti A, et al. Goserelin acetate with or without flutamide in the treatment of locally advanced or metastatic prostate cancer. The Italian Prostatic Cancer Project (PONCAP) Study Group. Eur J Cancer 1993; 29A: 1088-1093. Boogerd W, Van der Sande JJ, Kröger R, et al. Effective systemic therapy for spinal epidural metastases from breast carcinoma. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1989; 25: 149-153. Burch PA, Grossman SA. Treatment of epidural cord compressions from Hodgkin’s disease with chemotherapy. A report of two cases and a review of the literature. American Journal of Medicine 1988; 84: 555-558. Cooper K, Bajorin D, Shapiro W, et al. Decompression of epidural metastases from germ cell tumors with chemotherapy. Journal of Neuro-oncology 1990; 8: 275-280. Da Silva FC. The quality of life of patients with newly diagnosed M1 prostate cancer; experiences with EORTC clinical trial 30853 . Eur J Cancer 1996; 32A: 72-77. Grommes C, Bosl GJ, DeAngelis LM. Treatment of epidural spinal cord involvement from germ cell tumors with chemotherapy. Cancer 2011; 117: 1911-1916. Logothetis CJ, Baqsch E, Molina M, et al. Effect of abiraterone acetate and prednison compared with placebo and prednisone on pain and skelet-related events in patients with metastastic castrate-resistent prostate cancer: exploratory analysis of data from the COU-AA-301 rtandomised trial. Lancet Oncology 2012; 13: 1210-1217. Osoba D, Tannock IF, Ernst DS,et al. Health-related quality of life in men with metastatic prostate cancer treated with prednisone alone or mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 1999; 17: 1654-1663. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

57

2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457

Rizzo M, Mazzei T, Mini E, et al. Leuprorelin acetate depot in advanced prostatic cancer : a phase II multicentre trial. J Int Med Res 1990; 18 (Suppl 1): 114-125. Sasagawa I, Gotoh H, Mitabayashi H, et al. Hormonal treatment of symptomatic spinal cord compression in advanced prostatic cancer. International Urology and Nephrology 1991; 23: 351-360. Scher HI, Fazizi K, Saad F, et al. Increased survival with enzulatimide in prostate cancer after chemotherapy. New England Journal of Medicine 2012; 367: 1187-1197. Stockler MR, Osoba D, Goodwin P, et al. Responsiveness to change in health-related quality of life in a randomized clinical trial: a comparison of the prostate cancer specific quality of life instrument (PROSQOLI) with analogous scales from the EORTC QLQ-C30 and a trial specific module. J Clin Epidem 1998; 51: 137-145. Wong ET, Portlock CS, O’Brien JP, et al. Chemosensitive epidural spinal cord disease in non-Hodgkins lymphoma. Neurology 1996; 46: 1543-1547.


58

2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510

3.6 Percutane interventies en minimaal invasieve stabilisatie Uitgangsvraag (CB) Welke patiënten met wervelmetastasen komen in aanmerking voor percutane interventies, zoals RFA en vertebroplastiek, met het oog op reductie van klachten (zoals pijn), in termen van morbiditeit, complicaties en mortaliteit? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat vertebroplastiek of kyphoplastiek toegepast kunnen worden bij patiënten waarbij radiotherapie in onvoldoende pijnvermindering resulteert en chirurgie geen optie is. De werkgroep is van mening dat vertebroplastiek of kyphoplastiek toegepast kunnen worden bij patiënten met pijn op basis van instabiliteit en beperkte corticale destructie van het aangetaste wervellichaam, als chirurgie geen optie is. De werkgroep is van mening dat vertebroplastiek of kyphoplastiek vooral geschikt is voor axiale pijn en minder geschikt bij radiculaire pijn. Samenvatting literatuur Vertebroplastiek en kyphoplastiek Vertebroplastiek en kyphoplastiek zijn percutane technieken om de aangedane wervellichamen te versterken en te stabiliseren. Bij vertebroplastiek wordt met een percutane injectie polymethylmethacrylaat (PMMA) in het aangedane wervellichaam ingebracht [Murray 1974]. De procedure geschiedt onder röntgen- of CT-geleide. De PMMA-injectie resulteert in stabilisatie van het aangedane wervellichaam waardoor lokale pijnvermindering optreedt en eventuele verdere inzakking kan worden voorkomen. De gebruikte PMMA is stabiel en beïnvloedt niet het effect van lokale radiotherapie voorafgaand of na vertebroplastiek of kyphoplastiek. PMMA beïnvloedt evenmin de effecten van eerdere PMMA-behandeling. Mogelijk heeft PMMA zelf, door ontstaan van hitte tijdens het uitharden, een antitumor-effect. Kyphoplastiek of vertebrale augmentatie, geschiedt met een percutane ballon, waarmee het aangetaste en ingezakte wervellichaam in hoogte wordt hersteld, waarna de ontstane caviteit gevuld wordt met PMMA. De indicatie voor vertebroplastiek is persisterende focaal pijnlijke wervelmetastasen. Als contra-indicaties worden beschreven: instabiliteit (zie 3.2.3 Patiëntenselectie/indicatie - Bepalen stabiliteit), MESMC [Schroeder 2011], osteomyelitis, hemorrhagische diathese, cementallergie en slechte algemene conditie [McArthur 2009, Bartels 2008]. Vertebroplastiek en kyphoplastiek, al dan niet in de vorm van aanvullende therapie [Schroeder 2011, Zhang 2013] zijn effectieve maatregelen voor pijnlijke wervelmetastasen. Er zijn onvoldoende studies om het therapeutische verschil tussen vertebroplastiek en kyphoplastiek aan te tonen [Schroeder 2011]. In een retrospectief overzicht bleek 74-100% van de patiënten pijnvermindering te ervaren [Chew 2011a, Calmels 2007, Dalbayrak 2010]. In een serie van 147 patiënten bij wie in totaal 236 niveaus werden behandeld door middel van vertebrale augmentatie, reageerde 93% van de patiënten met pijnlijke wervelmetastasen met afname van pijn en 31% bleek na behandeling pijnvrij [Jha 2010]. Een prospectieve studie met 128 geïncludeerde patiënten, zowel met metastasen als met multipel myeloom, toonde verlichting van pijn (gemiddeld 3 punten op visuele analoge score - VAS) en verbeterde mobiliteit [Chew 2011b]. In geval van multipel myeloom is de gemiddelde VAS-score gedaald van 9 naar 1, met een toename aan mobiliteit [Anselmetti 2012]. Complicaties (0-8%) die zijn beschreven van vertebroplastiek en kyphoplastiek variëren van geen bij kyphoplastiek [Huber 2009] tot cementlekkage, MESMC, hematoom en overlijden bij vertebroplastiek [Chew 2011a, Mendel 2009]. In de eerder aangehaalde serie van Chew [Chew 2011b] trad na vertebroplastiek slechts eenmaal cementextravasatie naar de vena cava op. Het optreden van lekkage van cement lijkt gecorreleerd te zijn aan de viscositeit en de hoeveelheid van het gebruikte middel [Chew 2011a]. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

59

2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563

Een andere risicofactor voor het optreden van een cementlekkage is corticale destructie [Corcos 2014]. Beperkte lokale cortexdestructie ter hoogte van het wervelkanaal is geen absolute contra-indicatie. Bij een uitgebreide destructie is combinatietherapie van vertebroplastiek met radiofrequente ablatie mogelijk [Van der Linden 2007]. De kans op een pulmonale cementembolie kan beperkt worden, indien de procedure onder CT-geleide geschiedt [Potet 2013]. Geringe ervaring is er betreffende het toevoegen van Samarium-135 aan PMMA [Cardoso 2009]. Radiofrequente Ablatie Radiofrequente Ablatie (RFA) is een percutane techniek waarbij met het positioneren van een speciale naald in de wervelmetastase een hoge radio frequente-energie wordt afgeven. Door de hoge temperatuur ontstaat er lokale necrose. Er zijn voldoende aanwijzingen, in zowel in vitro [Groetz 2013] als in vivo studies [Nakatsuka 2009, Zheng 2014], dat deze procedure veilig is, ook in nabijheid van het myelum. Nakatsuka [2009] beschrijft een serie van 10 patiënten, waarvan 4 patiënten alleen RFA kregen en 6 patiënten RFA gevolgd door vertebroplastiek. Bij deze patiënten treedt geen neurogene schade op, indien de temperatuur in het wervelkanaal < 45 graden Celsius blijft gedurende de RFA-procedure. Het effect van RFA bij patiënten met wervelmetastasen wordt slechts in enkele case-series beschreven, zoals bijvoorbeeld door Nakatsuka die een VAS-afname van 2,6 vaststelde [Nakatsuka 2004]. Om de mechanische stabiliteit te vergroten, wordt RFA ook in combinatie met vertebroplastiek of kyphoplastiek uitgevoerd [Van der Linden 2007, Nakatsuka 2004]. De resultaten van deze zeer kleine series zijn vergelijkbaar met de vertebroplastiek series zonder RFA. Embolisatie Er is geen studie gepubliceerd die arteriële embolisatie als pijnbehandeling van wervelkolommetastasen beschrijft. Op grond van de hypervasculariteit van de wervelmetastase, kan preoperatieve embolisatie ter voorkoming van excessief bloedverlies een overweging zijn [Lau 2013]. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat, bij patiënten met wervelmetastasen waarbij radiotherapie in onvoldoende pijnvermindering resulteert, vertebroplastiek of kyphoplastiek, al dan niet in de vorm van aanvullende therapie, een effectieve maatregel is voor pijnlijke wervelmetastasen. [Schroeder 2011, Zhang 2013] Er zijn aanwijzingen dat 74-100% van de met vertebroplastiek of kyphoplastiek behandelde patiëntenmet wervelmetastasen pijnvermindering ervaart. [Chew 2011a, Calmels 2007, Dalbayrak 2010,Jha 2010] Er zijn aanwijzingen dat bij 0-8% van de met vertebroplastiek of kyphoplastiek behandelde patiënten met wervelmetastasen complicaties optreden. [Huber 2009, Chew 2011a, Chew 2011b, Mendel 2009] De werkgroep is van mening dat er onvoldoende studies zijn om het therapeutische verschil tussen vertebroplastiek en kyphoplastiek aan te tonen. [Schroeder 2011] De werkgroep is van mening dat de wetenschappelijke bewijsvoering van vertebroplastiek en kyphoplastiek als pijnbehandeling bij patiënten met wervelmetastasen zeer beperkt is. Dit geldt in sterkere mate voor RFA en embolisatie. De werkgroep is van mening dat er over RFA en embolisatie onvoldoende studies zijn om conclusies aan te kunnen verbinden. Overwegingen Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

60

2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596 2597 2598 2599 2600 2601 2602 2603 2604 2605 2606 2607 2608 2609 2610 2611 2612 2613 2614 2615 2616

De bewijsvoering van vertebroplastiek en kyphoplastiek als pijnbehandeling bij patiënten met wervelmetastasen is zeer beperkt. Het is aan te raden om in de praktijk geen vertebroplastiek meer toepassen indien de epidurale uitbreiding meer dan 1/3 van het wervelkanaal inneemt, in verband met het mogelijke risico op verdere epidurale uitbreiding door het inspuiten van het cement en de beperkte bewijsvoering voor de effectiviteit van vertebroplastiek. Referenties Anselmetti GC, Manca A, Montemurro F, et al.Percutaneous vertebroplasty in multiple myeloma: prospective long-term follow-up in 106 consecutive patients.Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Feb;35(1):139-45. Bartels RH, Van der Linden YM, Van der Graaf WT. Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J Clin. 2008 Jul-Aug;58(4):245-59. Calmels V, Vallée JN, Rose M, et al. Osteoblastic and mixed spinal metastases: evaluation of the analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Mar;28(3):570-4. Cardoso ER, Ashamalla H, Weng L, et al. Percutaneous tumor curettage and interstitial delivery of samarium-153 coupled with kyphoplasty for treatment of vertebral metastases. J Neurosurg Spine. 2009 Apr;10(4):336-42. Chew C, Craig L, Edwards R, et al. Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in malignancy: a systematic review Clin Radiol. 2011a Jan;66(1):63-72. Chew C, Ritchie M, O'Dwyer PJ, et al. A prospective study of percutaneous vertebroplasty in patients with myeloma and spinal metastases. Clin Radiol. 2011b Dec;66(12):1193-6. Corcos G, Dbjay J, Mastier C, et al. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: a retrospective evaluation of incidence and risk factors.Spine (Phila Pa 1976). 2014 Mar 1;39(5):E332-8. Groetz SF,Birnbaum K, Meyer C, et al. Thermometry during coblation and radiofrequency ablation of vertebral metastases: a cadaver study Eur Spine J. Jun 2013; 22(6): 1389–1393. Dalbayrak S, Onen MR, Yilmaz M, et al. Clinical and radiographic results of balloon kyphoplasty for treatment of vertebral body metastases and multiple myelomas. J Clin Neurosci. 2010 Feb;17(2):219-24. Huber FX, McArthur N, Tanner M, et al. Kyphoplasty for patients with multiple myeloma is a safe surgical procedure: results from a large patient cohort. Clin Lymphoma Myeloma. 2009 Oct;9(5):375-80. Jha RM, Hirsch AE, Yoo AJ, et al. Palliation of compression fractures in cancer patients by vertebral augmentation: a retrospective analysis. J Neurointerv Surg. 2010 Sep;2(3):221-8. König MA, Jehan S, Balamurali G, et al. Kyphoplasty for lytic tumour lesions of the spine: prospective follow-up of 11 cases from procedure to death. Eur Spine J. 2012 Sep;21(9):1873-9. Lau V, Sun M, Chu F. Embolisation of hypervascular bone tumours: a pictorial essay with literature review. J Med Imaging Radiat Oncol. 2013 Apr;57(2):191-7. Van der Linden E, Kroft LJ, Dijkstra PD. Treatment of vertebral tumor with posterior wall defect using image-guided radiofrequency ablation combined with vertebroplasty: preliminary results in 12 patients.J Vasc Interv Radiol. 2007 Jun;18(6):741-7. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

61

2617 2618 2619 2620 2621 2622 2623 2624 2625 2626 2627 2628 2629 2630 2631 2632 2633 2634 2635 2636 2637 2638 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650

McArthur N, Kasperk C, Baier M, et al. 1150 kyphoplasties over 7 years: indications, techniques, and intraoperative complications. Orthopedics. 2009 Feb;32(2):90. Mendel E, Bourekas E, Gerszten P, et al. Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes? Spine (Phila Pa 1976). 2009 Oct 15;34. Murray JA, Bruels MC, Lindberg RD. Irradiation of polymethylmethacrylate. In vitro gamma radiation effect. J Bone Joint Surg Am. 1974 Mar;56(2):311-2. Nakatsuka A, Yamakado K, Maeda M, et al. Radiofrequency ablation combined with bone cement injection for the treatment of bone malignancies. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:707–712. Nakatsuka A, Yamakado K, Takaki H. Percutaneous radiofrequency ablation of painful spinal tumors adjacent to the spinal cord with real-time monitoring of spinal canal temperature: a prospective study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32:70–75. Papanastassiou ID, Filis AK, Gerochristou MA, et al. Controversialissues in kyphoplasty and vertebroplasty in malignant vertebral fractures. Cancer Control. 2014 Apr;21(2):151-7. Potet J, Weber-Donat G, Curis E, et al. Incidence of pulmonary cement embolism after real-time CT fluoroscopy-guided vertebroplasty.J Vasc Interv Radiol. 2013 Dec;24(12):1853-60. Schroeder JE, Ecker E, Skelly AC,et al. Cement augmentation in spinal tumors: a systematic review comparing vertebroplasty and kyphoplasty. Evid Based Spine Care J. 2011 Nov;2(4):35-43. Zhang J, Wang Y, Han K, et al. Percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for the treatment of painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer.J Vasc Interv Radiol. 2013 Dec;24(12):1861-7. Zheng L, Chen Z, Sun M, et al. A preliminary study of the safety and efficacy of radiofrequency ablation with percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar vertebral metastatic tumor treatment. Med Sci Monit. 2014 Apr 4;20:556-63. doi: 10.12659/MSM.889742.


62

2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2672 2673 2674 2675 2676 2677 2678

3.7 Radionucliden Uitgangsvraag Hebben radionucliden een rol bij de behandeling van wervelmetastasen? Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij patiënten met pijnlijke wervelmetastasen op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering ten gevolge van solide primaire tumoren naast radiotherapie, chirurgie of systemische therapie een behandeling met een radionuclide overwogen kan worden als symptomatische behandeling van pijn. Het gaat dan om patiënten met een diffuse skeletmetastasering en een positieve botscan, die ongevoelig zijn voor een antihormonale of cytostatische behandeling, waarvoor conventionele radiotherapie geen goede optie is. Literatuurbespreking Met name bij patiënten met diffuse pijnlijke botmetastasen van solide tumoren is systemische toediening van radionucliden effectief gebleken. Radionucliden, zoals 89 Strontium, 153 Samarium en 186 Rhenium en recent ook 223 Radium hebben een affiniteit voor cellen met osteoblastische activiteit en hebben een lokaal antitumor- en pijnstillend effect. Hoewel de meeste studies met radionucliden zijn uitgevoerd bij patiënten met een prostaat- of mammacarcinoom, is het aannemelijk dat deze ook effectief zijn bij patiënten met pijnlijke diffuse osteoblastische botmetastasen van andere solide tumoren. Bij patiënten met pijnlijke wervelmetastasen op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering ten gevolge van solide primaire tumoren kan naast radiotherapie, chirurgie of systemische therapie een behandeling met een radionuclide overwogen worden als symptomatische behandeling van pijn. Het moet dan gaan om patiënten met een diffuse skeletmetastasering en een positieve botscan, die ongevoelig zijn voor een hormonale of cytostatische behandeling, waarvoor conventionele radiotherapie geen goede optie is. Voor meer informatie en literatuur met betrekking tot radionucliden verwijzen wij naar de tumorspecifieke richtlijnen en de richtlijn Pijn bij kanker op Oncoline en de Richtlijnendatabase.


63

2679 2680

3.8 Flowchart behandeling symptomatische wervelmetastasen

2681


64

2682 2683 2684 2685 2686 2687 2688 2689 2690 2691 2692 2693 2694 2695 2696 2697 2698 2699 2700 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2719 2720 2721 2722 2723 2724 2725 2726 2727 2728 2729 2730 2731 2732 2733 2734

4 PALLIATIEVE ZORG, SYMPTOOMBESTRIJDING EN BEGELEIDING 4.1 Palliatieve zorg 4.1.1 Inleiding Het merendeel van de patiënten met wervelmetastasen bevindt zich in de palliatieve fase van hun ziekte. Uitzonderingen zijn patiënten met zeer chemotherapie gevoelige tumoren, zoals kiemceltumoren, de ziekte van Hodgkin en hooggradige non-Hodgkinlymfomen. Dit impliceert dat voor de meeste patiënten genezing niet mogelijk is. Een aanzienlijk deel van de patiënten wordt behandeld met palliatieve systemische therapie (zie paragraaf 3.5 Systemische therapie) Een groot deel van hen is binnen 12 maanden overleden (zie paragraaf 3.2.2 Inschatten van de overleving). Anderzijds zijn er ook subgroepen, zoals patiënten met een multipel myeloom of hormoongevoelig uitsluitend ossaal gemetastaseerd mamma- of prostaatcarcinoom met een overleving van een aantal jaren. Voor al deze patiënten wordt palliatieve zorg ingezet.

4.1.2 Palliatieve zorg Uitgangsvraag (CB) Wat is palliatieve zorg? Literatuurbespreking In de definitie van de WHO (2002) wordt palliatieve zorg omschreven als 'een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard' [World Health Organization 2002]. Palliatieve zorg is multidimensionele zorg waarbij de kwaliteit van leven centraal staat. Er wordt aandacht besteed aan de lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensies [Spreeuwenberg 2013, Zylicz 2010]. De aandacht gaat niet alleen uit naar degene die ziek is en gaat sterven maar ook naar diens naasten, tijdens de palliatieve fase en nadat de betrokkene is overleden (nazorg). Gerandomiseerd onderzoek suggereert dat vroegtijdig inzetten van palliatieve zorg niet alleen bijdraagt aan de kwaliteit van leven maar ook de overleving kan verbeteren [Temel 2010]. Conclusies Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. [World Health Organization 2002] Er zijn aanwijzingen dat vroegtijdig inzetten van palliatieve zorg leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven en de overleving kan verbeteren. [Temel 2010] Referenties Spreeuwenberg C, Vissers K, Raats I, et al. Zorgmodule palliatieve zorg. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2013.(zie https://www.iknl.nl/docs/default-source/downloadbaar-open/zorgmodulepalliatievezorgversie10.pdf?sfvrsn=2) Temel JS, Greer JA, Muzikansky A,et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010; 363: 733-42.


65

2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 2755 2756 2757 2758 2759 2760 2761 2762 2763 2764 2765 2766 2767 2768 2769 2770 2771 2772 2773 2774 2775 2776 2777 2778 2779 2780 2781 2782 2783 2784 2785 2786 2787

World Health Organization. Definition of palliative care, 2002. Zylicz Z, Teunissen SCCM, De Graeff A. Algemene principes van palliatieve zorg. www.pallialine.nl.

4.1.3 Uitgangspunten van palliatieve zorg Uitgangsvraag (CB) Wat zijn de uitgangspunten van palliatieve zorg? Aanbevelingen Besteed aandacht aan alle dimensies van de zorg: lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel. Onderken de veerkracht en de wijze waarop de patiënt met zijn of haar ziekte en situatie omgaat en stem de zorg en begeleiding daarop af. Stel een individueel zorgen behandelplan op, gebaseerd op de individuele doelen, behoeften, grenzen en wensen van de patiënt. Anticipeer op situaties die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen en ga tijdig het gesprek aan over wensen van de patiënt ten aanzien van het levenseinde. Literatuurbespreking De zorgmodule palliatieve zorg 1.0 [Spreeuwenberg 2013] beschrijft zowel zorginhoudelijke als zorgorganisatorische aspecten van goede palliatieve zorg, en vormt daarmee een kader waarin zorg in de palliatieve fase onderscheiden wordt van basiszorg zoals die in ziektespecifieke zorgstandaarden wordt beschreven. Palliatieve zorg wordt geleverd door formele zorgverleners samen met informele zorgverleners, te weten de naasten en vaak ook vrijwilligers. Er wordt gestreefd de patiënt te ondersteunen bij het vinden en handhaven van de balans tussen draaglast en draagkracht. De hulpvraag van de patiënt staat centraal. Daarbij komen niet alleen lichamelijke aspecten aan de orde, maar is er juist ook aandacht voor de psyche, sociale context en spirituele behoeften en wensen van de patiënt. Iedere patiënt gaat anders met de situatie om. (H)erkenning van de veerkracht en van de coping stijl van de individuele patiënt en afstemming daarop van de zorg en begeleiding zijn noodzakelijk om goede zorg te kunnen leveren. Zorgverleners zetten niet alleen hun specifieke expertise in, maar tonen ook inlevingsvermogen, compassie en respect. Communicatieve vaardigheden zijn hiervoor onontbeerlijk. Zo nodig wordt gespecialiseerde psychosociale hulpverlening (maatschappelijk werker, psycholoog) en/of een geestelijk verzorger ingezet. In een open dialoog wordt informatie gegeven en getracht tot een gezamenlijk gedragen plan voor behandeling en zorg te komen op basis van enerzijds de kennis en de ervaring van de zorgverlener en anderzijds de ervaring, waarden en voorkeuren van de patiënt ('shared decision making'). In het behandelen zorgplan worden de individuele doelen, behoeften, grenzen en wensen van de patiënt weergegeven [Nederlands Huisartsen Genootschap 2014]. Daarbij wordt ook geanticipeerd op situaties die zich in de toekomst voor zouden kunnen doen (advanced care planning). Daarbij komt ook aan de orde of de patiënt al dan niet gereanimeerd wil worden. De wensen van de patiënt ten aanzien van het levenseinde komen tijdig aan de orde [Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst 2012]. Als de behoeften en wensen van de patiënt niet overeenkomen met wat een zorgverlener kan of wil bieden, dient deze dit expliciet aan te geven en samen met de patiënt naar een goede oplossing te zoeken. In de loop van het ziektetraject wordt regelmatig nagegaan of er verandering is opgetreden van de behoeften en wensen van de patiënt. Onderlinge afstemming en een goede overdracht tussen alle betrokkenen is essentieel voor goede palliatieve zorg (zie paragraaf 5.3 Organisatie van zorg - Vervolgtraject). Conclusies De zorgverleners zetten niet alleen hun kennis in, maar tonen ook inlevingsvermogen, compassie en respect.


66

2788 2789 2790 2791 2792 2793 2794 2795 2796 2797 2798 2799 2800 2801 2802 2803 2804 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819 2820 2821 2822 2823 2824 2825 2826 2827 2828 2829 2830 2831 2832 2833 2834 2835 2836 2837 2838 2839 2840

Een individueel zorgen behandelplan, waarin de individuele doelen, behoeften, grenzen en wensen van de patiënt worden weergegeven, draagt er toe bij om te komen tot zorg, die het beste past bij de patiënt in zijn huidige situatie. [Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst 2012, Nederlands Huisartsen Genootschap 2014, Spreeuwenberg 2013] Referenties Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Utrecht: KNMG; 2012. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standpunt Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk, 2014. Spreeuwenberg c, Vissers K, Raats I, et al. Zorgmodule palliatieve zorg. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2013.

4.1.4 Stadia van palliatieve zorg Uitgangsvraag (CB) Wat zijn de stadia van de palliatieve zorg en hoe wordt de zorg daarop afgestemd? Aanbevelingen Stel bij iedere nieuwe complicatie of bij toename van ziekte uzelf de vraag of u verbaasd zal zijn als de patiënt binnen een jaar overleden is. Ga een gesprek aan met de patiënt, als ingeschat is dat een patiënt binnen een jaar zal komen te overlijden, na zorgvuldig te hebben afgetast in hoeverre de patiënt open staat voor een dergelijk gesprek. Besteed in de fase van ziektegerichte palliatie aandacht aan de bewustwording van het tijdelijke karakter van het effect van de behandeling van de ziekte, aan de hoop en verwachtingen, aan de keuzes van behandeling en aan het afzien dan wel het staken van ziektegerichte behandeling. Ga in de fase van symptoomgerichte palliatie in gesprek over de symptomen en de betekenis daarvan voor het lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel functioneren. Bespreek scenario’s van het verdere beloop en ga (opnieuw) na, indien bespreekbaar, wat de wensen van de patiënt zijn ten aanzien van het levenseinde. Overweeg in de fase van symptoomgerichte palliatie overdracht naar de eerste lijn en bespreek dat met de patiënt. Zorg voor een goede (liefst mondelinge én schriftelijke) overdracht. Let bij palliatie in de stervensfase op belastende symptomen en signalen en richt het handelen vooral op comfort en verlichting van lijden en verbetering van de kwaliteit van sterven. Besteed aandacht aan nazorg voor de naasten na het overlijden van de patiënt. Vraag bij refractaire symptomen en/of complexe problemen hulp van deskundigen, bijvoorbeeld van een palliatief team. Literatuurbespreking Het naderende levenseinde en het daarbij ontstaan van een ander doel van de zorg vergen een wezenlijke verandering in de benadering van de patiënt. In plaats van een behandeling, waarvan de belasting en bijwerkingen noodzakelijkerwijs worden geaccepteerd vanwege de beoogde doelstelling van genezing, gaat het bij een palliatief traject om zorg waarin de voor- en nadelen van ziektegerichte behandeling tegen elkaar worden afgewogen en waarbij de best haalbare kwaliteit van leven en sterven voorop staat. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

67

2841 2842 2843 2844 2845 2846 2847 2848 2849 2850 2851 2852 2853 2854 2855 2856 2857 2858 2859 2860 2861 2862 2863 2864 2865 2866 2867 2868 2869 2870 2871 2872 2873 2874 2875 2876 2877 2878 2879 2880 2881 2882 2883 2884 2885 2886 2887 2888 2889 2890 2891 2892

Overbehandeling moet worden voorkomen. Een dergelijke verandering van doelstelling moet worden gemarkeerd en besproken met de patiënt en diens naasten. Een belangrijk markeringspunt komt nadrukkelijk aan de orde op momenten dat een zorgverlener de vraag ‘Zal het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar is overleden?’ met ‘nee’ beantwoordt. Hiermee stelt hij de zogeheten ‘surprise question’ [Spreeuwenberg 2013]. Uit onderzoek blijkt dat een ontkennend antwoord op deze vraag een vrij goede voorspeller is van overlijden binnen een jaar [Moroni 2014, Moss 2010]. Bij een ontkennend antwoord is 69% van patiënten met een vergevorderd stadium van kanker binnen een jaar overleden en bij een bevestigend antwoord 16% [Moroni 2014]. Als duidelijk is dat een patiënt binnen afzienbare tijd zal overlijden, wordt hij niet zomaar met die prognose geconfronteerd, maar tast de zorgverlener af in hoeverre de patiënt open staat voor deze informatie en over welke veerkracht hij of zij beschikt. De informatievoorziening is geen eenmalige gebeurtenis, maar is onderdeel van een proces dat de patiënt kan helpen zijn situatie en het naderende overlijden onder ogen te zien. Dit vraagt veel aandacht, expertise en onderlinge afstemming van de zorgverleners die werkzaam zijn in de palliatieve zorg. Het onzekere beloop van ongeneeslijke vormen van kanker maakt het noodzakelijk dat deze ‘surprise question’ bij iedere nieuwe complicatie of bij tekenen van toename van ziekte wordt gesteld. Ook de patiënt zelf, naasten of andere zorgverleners kunnen bij de behandelaar aangeven dat ze beseffen dat het overlijden waarschijnlijk binnen een jaar zal plaatsvinden. Dit brengt voor de betrokkene heroriëntatie op het levensperspectief en het zoeken naar een nieuwe balans met zich mee. De behandeling van de onderliggende ziekte (ziektegerichte palliatie) gaat immers nog een tijd lang samen met behandeling van klachten en problemen, verlichting van het lijden en voorbereiding op het komende sterven (symptoomgerichte palliatie, zie figuur 1). De in paragraven 3.2 t/m 3.7 beschreven interventies (chirurgie, radiotherapie, systemische therapie, percutane interventies, behandeling met radionucliden) vallen allen onder ziektegerichte palliatie. In de loop van het ziekteproces ontstaan er nieuwe en andere problemen die om nieuwe en andere benaderingen vragen. Deze problemen zijn vaak niet alleen van lichamelijke, maar ook van psychische, sociale en spirituele aard. In het stadium van meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie gaat de zorgverlener na in hoeverre patiënten en hun naasten zich bewust zijn van het tijdelijke karakter van het effect van de behandeling van de onderliggende ziekte en wat hun hoop en verwachtingen zijn ten aanzien van de prognose en de behandeling. Tevens worden regelmatig keuzes verkend die de patiënt wil maken ten aanzien van de behandeling en de mogelijke alternatieven. Daarbij wordt ook het staken dan wel het afzien van verdere ziektegerichte behandeling als een reële mogelijkheid besproken. In het stadium van meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie gaan de hoofdbehandelaar, de patiënt en de belangrijkste naaste in gesprek over het aantal, de aard en de ernst van de symptomen en de betekenis daarvan voor het lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel functioneren. Mogelijke scenario’s van het verdere beloop van deze symptomen worden besproken om daarmee de patiënt en zijn naasten te helpen hier op eigen wijze mee te leren om gaan. Verder wordt, indien hier behoefte aan is, (opnieuw) besproken wat de wensen van de patiënt zijn ten aanzien van het levenseinde [Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst 2012]. In dit stadium kan besloten worden (in overleg met de patiënt) om de zorg geheel over te dragen aan de eerste lijn. Vanzelfsprekend wordt daarbij gezorgd voor een goede (liefst mondelinge én schriftelijke) overdracht. De behandelaar in het ziekenhuis blijft dan beschikbaar voor telefonisch advies en overleg. In de stervensfase wordt er bij de stervende gelet op belastende symptomen en signalen. Het handelen is vooral gericht op het bieden van comfort en het verlichten van lijden van de patiënt en zo mogelijk het verbeteren van de kwaliteit van sterven. Evenzeer wordt er aandacht gegeven aan de naasten. Bij hen wordt actief gevraagd naar overbelasting en behoefte aan ondersteuning. Daarnaast wordt er informatie


68

2893 2894 2895 2896 2897 2898 2899 2900

2901 2902 2903 2904 2905 2906 2907 2908 2909 2910 2911 2912 2913 2914 2915 2916 2917 2918 2919 2920 2921 2922 2923 2924 2925 2926 2927 2928 2929

gegeven over wat er kan gebeuren als iemand sterft en wordt er aandacht besteed aan afscheid en rouw van zowel patiënt als naasten. Voor de naasten is het lijden na het sterven echter nog niet afgelopen, vaak zelfs integendeel. Voor hen breekt de fase van rouwverwerking aan waarin zij wellicht nazorg nodig hebben. In deze fase tonen betrokkenen bij de verzorging en begeleiding in de palliatieve fase hun blijk van medeleven en deelneming en nodigen ze de naasten uit voor een nagesprek als daar behoefte aan bestaat.

Figuur 1. Stadia van palliatieve zorg Conclusies Met de vraag aan de zorgverlener ‘Zal het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar is overleden?’ wordt de zogeheten ‘surprise question’ gesteld. Het beantwoorden van deze vraag met ‘Nee’ markeert een belangrijk moment in de palliatieve zorg. Bij palliatieve zorg wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende stadia: 1. Stadium van meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie 2. Stadium van meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie 3. Stervensfase 4. Fase van nazorg De aard en accenten van de zorg worden mede bepaald door het stadium. [Moroni 2014, Spreeuwenberg 2013] Referenties Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Utrecht: KNMG; 2012. Moroni M, Zocchi D, Bolognesi D, et al, on behalf of the SUQ-P group. The 'surprise' question in advanced cancer patients: A prospective study among general practitioners. Palliat Med 2014; 28:959-964. Moss AH, Lunney JR, Culp S, et al. Prognostic significance of the "surprise" question in cancer patients. J Palliat Med 2010;13: 837-40. Spreeuwenberg C, Vissers K, Raats I, et al. Zorgmodule palliatieve zorg. Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2013.


69

2930 2931 2932 2933 2934 2935 2936 2937 2938 2939 2940 2941 2942 2943 2944 2945 2946 2947 2948 2949 2950 2951 2952 2953 2954 2955 2956 2957 2958 2959 2960 2961 2962 2963 2964 2965 2966 2967 2968 2969 2970 2971 2972 2973 2974 2975 2976 2977 2978 2979 2980 2981

4.1.5 Relevante producten en diensten Uitgangsvraag (CB) Welke producten en diensten voor de palliatieve zorg zijn relevant? Literatuurbeschrijving In Appendix F staan de relevante producten en diensten voor de palliatieve zorg vermeld, die beschikbaar c.q. toegankelijk zijn bij IKNL/op Pallialine.

4.2 Symptoombestrijding Patiënten met wervelmetastasen hebben vaak een scala aan lichamelijke en psychosociale klachten en problemen. Voor een screening kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten (zie 4.2.1. Gebruik van vragenlijsten) Een uitvoerige bespreking van al deze klachten en problemen valt buiten het kader van deze richtlijn. Zo nodig kunnen de richtlijnen en producten worden geraadpleegd die worden genoemd onder Appendix F. Hieronder wordt alleen ingegaan op de behandeling van pijn, gebruik van bisfosfonaten/denosumab en het symptomatische beleid bij een dwarslaesie.

4.2.1 Gebruik van vragenlijsten Uitgangsvraag (CB) Welke vragenlijsten dienen systematisch te worden ingezet bij patiënten met wervelmetastasen? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat op een aantal momenten in de behandelfase een pijnscore (VAS of NRS) moet worden afgenomen:  bij aanvang van klachten;  bij toename van klachten;  tijdens een ziekenhuisopname (3 keer per dag);  bij iedere controleafspraak. Voor de behandeling van pijn moet minimaal gestreefd worden naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van < 5. Bij een score van ≥ 5 is behandeling geïndiceerd. De werkgroep is van mening dat de Lastmeter een goed signaleringsinstrument is om psychosociale problemen te detecteren en als zodanig moet worden ingezet (zie 4.4 Psychosociale begeleiding). Inleiding Patiënten met pijn bij kanker en hun naasten moeten adequaat worden voorgelicht en geïnstrueerd over pijn en de behandeling hiervan. Het gestructureerd registreren van pijn biedt de mogelijkheid om de behandeling te individualiseren. Zie ook 4.2.2 Pijnbehandeling. Samenvatting literatuur Bij patiënten met kanker en pijn wordt in verschillende studies aangetoond dat gemiddeld 50% van alle patiënten onderbehandeld wordt. Het niet dagelijks meten van pijn is een van de belangrijkste reden hiervoor. Een van de meest frequent gebruikte methoden om pijn te beoordelen, is de intensiteit van de pijn te meten door middel van een Numerieke Rating Scale (NRS) of een Visueel Analoge Schaal (VAS). De psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten zijn veelvuldig onderzocht en laten acceptabele niveaus van zowel validiteit als betrouwbaarheid zien. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

70

2982 2983 2984 2985 2986 2987 2988 2989 2990 2991 2992 2993 2994 2995 2996 2997 2998 2999 3000 3001 3002 3003 3004 3005 3006 3007 3008 3009 3010 3011 3012 3013 3014 3015 3016 3017 3018 3019 3020 3021 3022 3023 3024 3025 3026 3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034

De standaard VAS is een lijn van 10 centimeter, met aan de uiteinden ‘geen pijn' en ‘ergst denkbare pijn'. De NRS is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Er wordt geadviseerd om een NRS of een VAS structureel op te nemen in de systematische registratie en beoordeling van pijn. Voor de behandeling van pijn moet minimaal gestreefd worden naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van < 5. Bij een score van ≥ 5 is behandeling geïndiceerd [Oldenmenger 2013]. De Amsterdamse ziekenhuizen gebruiken in de acute fase de ASA-score, de Frankel-classificatie en het ontstaan en de duur van neurologische klachten. De GSTSG (Global Spine Tumor Study Group) gebruikt de EQ-5D. Dit is een gestandaardiseerd instrument waarmee op vijf gezondheidsniveaus (mobiliteit, zelfzorgmiddelen, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie) een score wordt gegeven. Deze vragenlijst is binnen vijf minuten in te vullen door de patiënt zelf. Om de lijst goed te kunnen interpreteren, is het belangrijk dat de zorgverlener bekend is met de demografische gegevens van de patiënt [Choi 2010]. Het doel van psychosociale signalering is het tijdig signaleren van problematiek, middels de Lastmeter, waarvoor mogelijk verwijzing naar een gespecialiseerde psychosociale hulpverlener nodig is. De Lastmeter bestaat uit de thermometer, probleemlijst en de vraag ‘Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?' [richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg]. Patiënten kunnen gedurende het ziektetraject geconfronteerd worden met een opeenvolging van verschillende stressoren op basis waarvan de ernst en de aard van de ervaren problemen en distress kan variëren. Het kan daarbij om zowel ziektespecifieke als non-specifieke gebeurtenissen gaan. Daarom is het nodig dat een patiënt regelmatig een signaleringsinstrument invult gedurende de curatieve of palliatieve behandeling en de controleperiode. Herhaald signaleren betekent ook inzicht krijgen in de verandering van de ernst en aard van de problemen van een patiënt in de loop van de tijd. Een lage score op een bepaald moment wil niet zeggen dat een patiënt later in het traject niet geconfronteerd wordt met problemen waar hij/zij dan wel veel last van ondervindt. Conclusies Het is wenselijk om op vaste tijdstippen een pijnscore af te nemen. [Choi 2010, Oldenmenger 2013] Voor het signaleren van lichamelijke en psychosociale problematiek bij kankerpatiënten is de Lastmeter een goed instrument. [Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg] Referenties Choi D, Crockard A, Bunger C, et al. Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the global spine tumour study group. EUR Spine J 2010; 215-222. Oldenmenger WH, Stronks DL, et al. Naar een landelijke, uniforme verpleegkundige Pijnanamnese. Nederlands tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding2006;25:6-12. Oldenmenger WH, de Raaf PJ, de Klerk C, et al. Cut Points on 0–10 Numeric Rating Scales for Symptoms Included in the Edmonton Symptom Assessment Scale in Cancer Patients: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. 2013 Jun;45(6):1083-93. Richtlijn Pijn bij kanker Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg

4.2.2 Pijnbehandeling Uitgangsvraag (CB) Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

71

3035 3036 3037 3038 3039 3040 3041 3042 3043 3044 3045 3046 3047 3048 3049 3050 3051 3052 3053 3054 3055 3056 3057 3058 3059 3060 3061 3062 3063 3064 3065 3066 3067 3068 3069 3070 3071 3072 3073 3074 3075 3076 3077 3078 3079 3080 3081 3082 3083 3084 3085 3086 3087

Wat is de optimale behandeling van pijn los van de elders besproken behandelingen in deze richtlijn? Dient in het zorgtraject voor patiënten met wervelmetastasen een pijnteam betrokken te zijn? Aanbevelingen Voor de behandeling van pijn bij wervelmetastasen wordt verwezen naar de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Indien pijn een onderdeel vormt van de klachten van patiënten met wervelmetastasen, wordt geadviseerd deze patiënten mede te laten begeleiden door een multidisciplinair pijnteam. De werkgroep is van mening dat er grondige pijneducatie aan patiënten met pijn bij kanker gegeven moet worden. Samenvatting literatuur Er werden geen studies gevonden die specifiek de farmacologisch/analgetische behandeling onderzochten van pijn bij wervelmetastasen. Ook over minimaal invasieve pijnbehandeling anders dan de reeds besproken vertebroplastiek, kyphoplastiek en RFA werden geen studies gevonden. Over de behandeling van pijn bij kanker in het algemeen zijn andere richtlijnen beschikbaar [Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker]. Deze gaan ook in op de multidimensionale aspecten van pijn en de behandeling hiervan. Deze richtlijnen gaan overigens niet in op de in de praktijk vaak actieve multidisciplinaire pijnteams. Daarom werd specifiek de subvraag gesteld of in het zorgtraject voor patiënten met wervelmetastasen een pijnteam betrokken moet zijn. Ook hier werden echter geen studies gevonden welke de meerwaarde van de begeleiding door pijnteams specifiek onderzochten in deze patiëntengroep. Daarom werd gezocht naar zo relevant mogelijke literatuur, die dit onderwerp zo goed mogelijk benadert. Bonica beschreef in 1985 al dat er sprake lijkt van onderbehandeling van pijn bij kanker [Bonica 1985]. Deandrea publiceerde een review van 26 studies waaruit bleek dat in 43% er sprake lijkt van onderbehandeling van pijn bij kanker [Deandrea 2008]. Van den Beuken onderzocht in een Nederlandse population-based studie (n= 1429) de prevalentie van pijn bij diverse vormen van kanker. Deze was 44% (matige tot ernstige pijn). 42% van de populatie beoordeelde de pijnbehandeling als onvoldoende [Van den Beuken-Van Everdingen 2007]. Yates identificeerde 3 factoren welke pijnbeleving bij kanker negatief beïnvloedden: gebrek aan kennis over pijn, gebrek aan controle over pijn en gebrek aan adequate communicatie over pijn [Yates 2002]. Potter beschreef vergelijkbare factoren en adviseerde actief te screenen op pijn en bijwerkingen. Verder werd geadviseerd zorgverleners specifiek te scholen gericht op betere communicatie en educatie over pijn en op diverse pijn behandelstrategieën naast alleen analgetica [Potter 2003]. Miaskowski vond een relatie tussen onderbehandeling van pijn en slechte medicatietrouw [Miaskowski 2001]. Oldenmenger vond dat de combinatie van Pijn Educatie Programma’s (PEP) in combinatie met Pijn Consultaties vergeleken met standaardzorg leidde tot betere medicatietrouw, minder pijn en betere kwaliteit van leven bij patiënten met kankerpijn [Oldenmenger 2011]. Lai vond ook aanwijzingen dat PEP positief bijdragen aan het gevoel van controle over kankerpijn door kankerpatiënten [Lai 2044]. Lin vond vergelijkbare gunstige effecten van PEP in een eerstelijns setting [Lin 2006]. Anderson vond beperkte invloed van een beperkt PEP en suggereerde dat voor een langdurig gunstig effect een intensief PEP van belang lijkt [Anderson 2004]. Schuster benadrukte in een review het belang van goed medicamenteus en interventioneel pijnmanagement - naast optimale radiotherapie en adequate chirurgische behandeling - ter optimalisering van functionele capaciteit en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen [Schuster 2001]. Fenstermaker beschrijft hoe verbeterd analgetisch beleid zoals onder andere intraspinale opioid toediening de noodzaak voor neuro-ablatieve ingrepen ter pijncontrole bij patiënten met wervelmetastasen heeft doen afnemen [Fenstermaker 1999]. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

72

3088 3089 3090 3091 3092 3093 3094 3095 3096 3097 3098 3099 3100 3101 3102 3103 3104 3105 3106 3107 3108 3109 3110 3111 3112 3113 3114 3115 3116 3117 3118 3119 3120 3121 3122 3123 3124 3125 3126 3127 3128 3129 3130 3131 3132 3133 3134 3135 3136 3137 3138 3139

De Richtlijn Pijn in Richtlijnen Palliatieve Zorg geeft uitvoerige adviezen over pijnbehandeling bij kanker. Hierin wordt het belang van voorlichting, adequate communicatie inclusief adequate pijnmeting, ondersteunende multidisciplinaire zorg en continuïteit van zorg benoemd en uitgewerkt. Er moet altijd multidimensioneel gekeken worden naar de patiënt met kankerpijn [Richtlijn Pijn]. De Landelijke Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' geeft naast uitgebreide inhoudelijke adviezen specifiek een aanbeveling over het belang van systematische pijnmeting. Voor wat betreft organisatie van de zorg, moet volgens deze richtlijn zowel in de eerste als in de tweede lijn gestreefd worden naar multidisciplinair overleg bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker [Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker]. Conclusies Het is aangetoond dat onderbehandeling van pijn bij kanker voorkomt in bijna de helft van alle patiënten met kanker. [Van den Beuken-Van Everdingen 2007, Deandrea 2008] Het is aannemelijk dat grondige pijneducatie aan patiënten met pijn bij kanker, goede communicatie over pijn en pijnbehandeling, medicatietrouw, scholing van zorgverleners gericht op voorgaande onderwerpen en scholing van zorgverleners gericht op multidimensionele pijnbehandeling bijdraagt aan pijnvermindering en betere kwaliteit van leven van patiënten met pijn bij kanker. [Anderson 2004, Lai 2004, Lin 2006, Miaskowski 2001, Oldenmenger 2011, Potter 2003, Yates 2002] Er zijn aanwijzingen dat specifieke pijngeneeskundige behandelingen bijdragen aan de vermindering van pijn bij patiënten met pijn bij kanker en pijn bij wervelmetastasen. [Fenstermaker 1999, Schuster 2001] De richtlijnen over pijn bij kanker in het algemeen benadrukken het belang van systematische pijnmeting bij patiënten met pijn bij kanker. [Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met pijn bij kanker] Meerdere landelijke richtlijnen over pijn bij kanker in het algemeen benadrukken het belang van multidisciplinaire samenwerking bij de patiënt met pijn bij kanker. [Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met pijn bij kanker] Overwegingen Organisatorische aspecten Multidimensionele benadering van de patiënt met kankerpijn, pijneducatie, organisatie van pijnmeting, goede communicatie over pijn en pijnbehandeling, bevordering van medicatietrouw en multimodale pijngeneeskundige behandelingen zijn allemaal zaken waar multidisciplinaire pijnteams bij uitstek voor geschikt en bedoeld zijn. Hoewel deze zorg niet uitsluitend door deze teams geleverd kan worden, ligt het wel voor de hand deze teams in te zetten indien aanwezig. Wervelmetastasen worden doorgaans behandeld in grotere centra, die beschikken over multidisciplinaire pijnteams en/of pijnbehandelcentra. Ook palliatieve teams kunnen nodig zijn. Deze dienen in ieder geval regionaal beschikbaar te zijn en werken nauw samen met de betrokken pijnteams. Veiligheidsaspecten In de praktijk blijkt dat zowel bij patiënten als bij zorgverleners de kennis over met name opioide analgetische medicatie en invasieve pijnbehandeling niet altijd optimaal is. Dit kan gevolgen hebben qua veiligheid. Het lijkt verstandig deze complexe materie zoveel mogelijk te laten begeleiden door de meest ter zake deskundigen welke beschikbaar zijn. Kosteneffectiviteit


73

3140 3141 3142 3143 3144 3145 3146 3147 3148 3149 3150 3151 3152 3153 3154 3155 3156 3157 3158 3159 3160 3161 3162 3163 3164 3165 3166 3167 3168 3169 3170 3171 3172 3173 3174 3175 3176 3177 3178 3179 3180 3181 3182 3183 3184 3185 3186 3187 3188 3189 3190 3191 3192

Indien de problemen van de patiënt uitsluitend van neurologisch functionele aard zijn zonder relevante pijn, lijkt het inzetten van pijnteams niet zinvol. Uiteraard moet de multidisciplinaire zorg zo zijn ingericht, dat te allen tijde pijnteams laagdrempelig kunnen worden betrokken bij de zorg indien dat alsnog nodig is. Referenties Bonica JJ, Treatment of cancer pain: current status and future needs. In: H.L. Fields, Editor, Advances in Pain Research and Therapy, Raven Press, New York 1985, pp. 589–616 Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol, 2008, 19 (12) pp. 1985–1991 Fenstermaker RA. Neurosurgical Invasive Techniques for Cancer Pain: A Pain Specialist's View. Curr Rev Pain. 1999;3(3):190-197. Lai YH, Guo SL, Keefe FJ, et al. Effects of brief pain education on hospitalized cancer patients with moderate to severe pain. Support Care Cancer, 2004, 12 (9) pp. 645–652 Lin CC, Chou PL, Wu SL, et al. Long-term effectiveness of a patient and family pain education program on overcoming barriers to management of cancer pain. Pain 2006, 122 (3) pp. 271–281 Miaskowski C, Dodd MJ, West C et al. Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 2001, 19 (23) pp. 4275–4279 Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PAE, Montfort van CAGM, et al. A combined pain consultation and pain education program decreases average and current pain and decreases interference in daily life by pain in oncology outpatients: A randomized controlled trial. PAIN. 2011. Nov; 152(11): 2632-9 Potter VT, Wiseman CE, Dunn SM, et al. Patient barriers to optimal cancer pain control. Psycho-Oncology 2003, 12 (2) pp. 153–160 Schuster JM, Grady MS. Medical management and adjuvant therapies in spinal metastatic disease. Neurosurg Focus. 2001 Dec 15;11(6):e3. Van den Beuken-Van Everdingen MH, De Rijke JM, Kessels AG, et al. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007; 132: 312–320. Yates PM, Edwards HE, Nash RE, et al. Barriers to effective cancer pain management: a survey of hospitalized cancer patients in Australia. J Pain Symptom Manage 2002, 23 (5) Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ Nederlandse Vereniging voor Anesthesie/ CBO/Orde van Medisch Specialisten 2007 www.anesthesiologie.nl Richtlijn Pijn

4.2.3 Bisfosfonaten en denosumab Uitgangsvraag (CB) Hebben bisfosfonaten en denosumab een rol bij de behandeling van wervelmetastasen? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bisfosfonaten en denosumab kunnen worden gebruikt ter preventie van wervelmetastasen gerelateerde morbiditeit en bisfosfonaten bij de behandeling van hypercalcemie bij botmetastasen en het multipel myeloom. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

74

3193 3194 3195 3196 3197 3198 3199 3200 3201 3202 3203 3204 3205 3206 3207 3208 3209 3210 3211 3212 3213 3214 3215 3216 3217 3218 3219 3220 3221 3222 3223 3224 3225 3226 3227 3228 3229 3230 3231 3232 3233 3234 3235 3236 3237 3238 3239 3240 3241 3242 3243 3244 3245

Literatuurbespreking Bisfosfonaten (pamidroninezuur, zoledroninezuur, ibandroninezuur en clodroninezuur) worden gebruikt ter preventie van skeletgerelateerde morbiditeit en bij de behandeling van hypercalcemie bij botmetastasen en het multipel myeloom. Pijn, fracturen en/of hypercalcemie bij botmetastasen en lokalisaties van het multiple myeloom ontstaan door geactiveerde osteoclasten die het bot afbreken. De werking van bisfosfonaten is gebaseerd op de inhibitie van deze geactiveerde osteoclasten. Een nieuw middel is het denosumab, een RANK ligand inhibitor, die de vorming, werking en overleving van osteoclasten tegengaat. Het is geregistreerd voor de preventie van skeletgerelateerde morbiditeit. Er zijn aanwijzingen dat denosumab effectiever is dan zoledroninezuur. Hoewel de meeste studies met bisfosfonaten of denosumab zijn uitgevoerd bij patiënten met een mammacarcinoom, multipel myeloom en (in mindere mate) prostaatcarcinoom, is het aannemelijk dat deze ook effectief zijn bij patiënten met botmetastasen van andere solide tumoren. Voor meer informatie en literatuur met betrekking tot bisfosfonaten en denosumab verwijzen wij naar de tumorspecifieke richtlijnen (Oncoline) en multipel myeloom (HOVON) en de richtlijnpijn bij kanker (Oncoline).

4.2.4 Symptomatisch beleid bij dwarslaesie Uitgangsvraag Wat is het symptomatische beleid bij een dwarslaesie? Literatuuronderzoek Voor een uitgebreid overzicht van het beleid bij een irreversibele dwarslaesie wordt verwezen naar de palliatieve richtlijn ‘Dwarslaesie’ [De Graeff 2010]. Voor het beleid ten aanzien van een revalidatietraject wordt verwezen naar 5.4 Revalidatie. Aanbevelingen In het acute stadium gelden de volgende aanbevelingen:  In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat er in de meeste gevallen geen reden is voor immobilisatie (en zeker niet voor boomstamverpleging) en dat gemobiliseerd kan worden op geleide van pijnklachten. Alleen aangetoonde instabiliteit van de wervelkolom is een reden voor beperking van mobilisatie en het gebruik van ondersteunende hulpmiddelen zoals een korset of een halskraag. Een korset of een halskraag zijn uitsluitend geïndiceerd als er een duidelijk effect is op de pijn bij mobiliseren resp. bij bewegen van de nek.  Adequate pijnbestrijding.  Tromboseprofylaxe.  Blaaskatheter bij mictiestoornissen.  Laxatieschema bij defecatiestoornis Ten aanzien van het beleid bij een irreversibele dwarslaesie gelden de volgende aanbevelingen:  Functionele training (afhankelijk van lichamelijke toestand en levensverwachting), preventie c.q. behandeling van lichamelijke en psychische gevolgen van de dwarslaesie en ondersteuning van de mantelzorg. Daarbij zo nodig gebruik van hulpmiddelen en inschakeling van fysiotherapeut en/of ergotherapeut.  Behandeling van mictieproblemen: o bij levensverwachting > 2 maanden suprapubische katheter, anders gewone verblijfskatheter o bij symptomatische urineweginfectie: antibiotica  Behandeling van defecatieproblemen: o bij incontinentie en/of obstipatie: bisacodyl 1 dd 10 mg supp. of natriumlaurylsulfoacetaat 1 dd 5 ml rectaal, bij obstipatie eventueel in combinatie met magnesiumoxide 1000 mg a.n. (zie Richtlijn Defecatiebeleid bij volwassenen met een dwarslaesie, multipele sclerose of spina bifida) o bij diarree: huidbescherming, staken van eventuele laxantia en loperamide z.n. 2 mg  Behandeling van (neuropathische) pijn (zie richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

75

3246 3247 3248 3249 3250 3251 3252 3253 3254 3255 3256 3257 3258 3259 3260 3261 3262 3263 3264 3265 3266 3267 3268 3269 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279 3280 3281 3282 3283 3284 3285 3286 3287 3288 3289 3290 3291 3292 3293 3294 3295 3296 3297 3298

 

Preventie van decubitus Behandeling van spasme (alleen indien spasmen hinderlijk en/of pijnlijk zijn): o behandeling van spasmestimulerende prikkels o mobilisering (indien mogelijk)/wisselligging/fysiotherapie o baclofen 3 dd 5-25 mg p.o. o eventueel tizanidine 3-4 dd 2 mg p.o. o eventueel dantroleen, startdosering 1-2 dd 25 mg tot max. 3-4 dd 100 mg.

Referenties De Graeff A, Seute T, Lindeman E, et al. Richtlijn dwarslaesie. In: De Graeff A, van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden B.R.L.C, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard, EH (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen, Jongbloed bv, december 2010, pp 257-274. Ook in te zien op www.pallialine.nl. Werkgroep Nederlandse dwarslaesiecentra.Richtlijn Defecatiebeleid bij volwassenen met een dwarslaesie, multipele sclerose of spina bifida, 2010.

4.3 Voorlichting en communicatie Uitgangsvraag (CB) Welke voorlichting moeten patiënten met (een hoog risico op) wervelmetastasen krijgen? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat, gezien de eventuele ernstige complicaties van wervelmetastasen (bijvoorbeeld een dwarslaesie), patiënten met kanker en een hoog risico op het ontstaan van wervelmetastasen op de hoogte dienen te zijn van hun situatie. Dit zijn vooral patiënten die bekend zijn met wervel- en/of botmetastasen. Deze patiënten dienen te weten op welke klachten zij alert moeten zijn en welke hulpverlener zij bij klachten op welke termijn kunnen benaderen. De schriftelijke bijlage (zie appendix B) kan hiertoe aan patiënten worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens. Voor patiënten die reeds aangetoonde wervelmetastasen hebben kan ook de meer uitgebreide patiënteninformatiefolder gebruikt worden (zie appendix C). Bespreking Patiënten raadplegen veelvuldig het internet om aanvullende informatie over hun ziektebeeld te krijgen. Het vinden van betrouwbare informatie over wervelmetastasen blijkt lastig te zijn. Voor deze groep patiënten bestaat geen aparte patiëntenvereniging en de informatievoorziening op het gebied van palliatieve zorg is aanzienlijk minder uitgebreid dan die op het gebied van curatieve zorg. Dat is de reden dat de werkgroep zelf een patiëntenfolder heeft gemaakt met informatie over wervelmetastasen (zie appendix C). De informatie in deze folder is vrij uitgebreid. Indien u patiënten met een hoog risico op wervelmetastasen op de hoogte wilt brengen van de klachten waarbij ze contact op moeten nemen met een dokter, dan kunt u appendix B gebruiken. Andere informatiebronnen: KWF kankerbestrijding geeft informatie op maat via de kankerinfolijn 0800 – 022 66 22 De website www.kanker.nl biedt informatie over ziektebeelden en ervaringen van patiënten. De informatie over metastasen is te vinden via het primaire ziektebeeld, maar de informatie is minimaal. Bij de betreffende patiëntenorganisaties (Borstkanker Vereniging Nederland, Prostaatkanker-stichting.nl, Longkanker Nederland, Stichting Melanoom, Vereniging Waterloop, Hematon) kan men terecht voor informatie, steun, contact met medepatiënten en naasten en voor belangenbehartiging. Voor mensen die te maken hebben met wervelmetastasen of een primaire tumor van onbekende origine is geen patiëntenorganisatie. Communicatie en gedeelde besluitvorming Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

76

3299 3300 3301 3302 3303 3304 3305 3306 3307 3308 3309 3310 3311 3312 3313 3314 3315 3316 3317 3318 3319 3320 3321 3322 3323 3324 3325 3326 3327 3328 3329 3330 3331 3332 3333 3334 3335 3336 3337 3338 3339 3340 3341 3342 3343 3344 3345 3346 3347 3348 3349 3350

De werkgroep is van mening dat de arts bij de keuze voor het wel of niet starten van een behandeling de patiënt en naaste voldoende dient te betrekken. Hierbij gaat het om het gezamenlijk afwegen van bijwerkingen en complicaties van een behandeling, ten opzichte van de geschatte overleving, en de verwachte winst in termen van kans op vermindering van pijn, verbetering van neurologische uitvalsverschijnselen, verbetering van de algehele kwaliteit van leven. De wensen en verwachtingen van de patiënt zijn hierbij belangrijk. Het is daarbij noodzakelijk voldoende tijd uit te trekken voor het gesprek om tot deze gedeelde besluitvorming te kunnen komen. Zie ook de KNMG-handreiking Tijdig spreken over het levenseinde.

4.4 Psychosociale begeleiding Uitgangsvraag (CB) 15a Hoe wordt de behoefte aan psychosociale zorg van patiënten met wervelmetastasen gedetecteerd? 15b Hoe wordt psychosociale zorg geboden aan patiënten met wervelmetastasen? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat de Lastmeter gebruikt moet worden om psychosociale problematiek te detecteren bij patiënten met wervelmetastasen. De Lastmeter wordt afgenomen kort na het vaststellen van de wervelmetastasen en daarna om de 2-3 maanden. De werkgroep is van mening dat de behandelend specialist, de (gespecialiseerd) verpleegkundigen en de huisarts verantwoordelijk zijn voor de basale psychosociale zorg (goede voorlichting, eerste opvang bij slecht nieuws, steun bij het omgaan tijdens het ziektetraject en behandeling van distress). Daarnaast signaleren zij psychosociale problematiek, die verwijzing vergt naar gespecialiseerde psychosociale zorgverleners (maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters en geestelijk verzorgers) en of naar (para)medische zorgverleners zoals (gespecialiseerde) fysiotherapeuten, revalidatieartsen, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, bedrijfsartsen, seksuologen. Inleiding (Het horen van) de diagnose metastasen in de wervelkolom heeft doorgaans een grote impact op zowel de patiënt als diens omgeving. Kanker en de behandeling geven in het algemeen niet alleen aanleiding tot lichamelijke klachten, maar vaak ook tot onder meer angst, onzekerheid, somberheid, wanhoop en aantasting van het gevoel van eigenwaarde en controle. Daarnaast kunnen er vele sociale gevolgen zijn op het gebied van relaties en (arbeids)participatie. De confrontatie met kanker kan leiden tot een existentiële crisis [De Haes 2009]. In het geval van wervelmetastasen kan het om de volgende ziekte-specifieke gebeurtenissen gaan: de (veranderde) prognose, symptomen, zoals (hevige) pijn, neurologische uitval, vermoeidheid, (ernstige) gevolgen, zoals beperkte mobiliteit, ADL-afhankelijkheid, gebruik van hulpmiddelen, slecht slapen. Dit zal in meer of mindere mate distress veroorzaken, niet alleen bij de patiënt, maar ook bij diens naasten. Distress beweegt zich over een continuüm van normale gevoelens van kwetsbaarheid, verdriet en angst tot ernstige, invaliderende problemen als angst, depressie, paniek, sociaal isolement en existentiële en spirituele crisis. Distress is van grote invloed op de kwaliteit van leven. Er is grote variatie in de mate waarin mensen klachten ervaren en de wijze waarop ze er mee omgaan. Om in te schatten wat de constatering van wervelmetastasen voor de individuele patiënt precies betekent, kan het onderscheid in de volgende drie groepen behulpzaam zijn:  Mensen, voor wie de wervelmetastase een eerste manifestatie is van uitzaaiing van de oorspronkelijke ziekte (vaak mammacarcinoom, longcarcinoom of prostaatcarcinoom). Voor hen betekent de constatering een omslag in denken van genezen zijn naar toch niet genezen blijken te zijn en van curatief behandeld zijn naar palliatief behandeld worden.  Mensen waarbij de wervelmetastase(n) een nieuwe manifestatie is van reeds bekende metastasen, worden geconfronteerd met nieuwe klachten, verergering van klachten, extra gevolgen en behandelingen.


77

3351 3352 3353 3354 3355 3356 3357 3358 3359 3360 3361 3362 3363 3364 3365 3366 3367 3368 3369 3370 3371 3372 3373 3374 3375 3376 3377 3378 3379 3380 3381 3382 3383 3384 3385 3386 3387 3388 3389 3390 3391 3392 3393 3394 3395 3396 3397 3398 3399 3400 3401 3402



Mensen waarbij de wervelmetastase een allereerste manifestatie is van kanker, maar de primaire tumor onbekend is. Zij verkeren doorgaans in grote onzekerheid en worden geconfronteerd met onvoorspelbaarheid van de ziekte en onduidelijkheid over de te volgen strategie. Zij hebben behoefte aan extra informatie, uitleg en toelichting over de te volgen handelswijze. (Zie ook de richtlijn Primaire tumor onbekend).

Ten behoeve van deze richtlijn zijn een online-knelpunten-inventarisatie en telefonische interviews gehouden onder patiënten en naasten (zie appendix D). Hieruit kwam naar voren dat er in het voortraject niet altijd voldoende naar hen geluisterd is, waardoor zij mogelijk meer progressie van klachten en onherstelbare schade hebben die voorkomen had kunnen worden. Zij pleiten ervoor dat patiënten in een dergelijke situatie voldoende serieus genomen worden, en dat er vanaf het begin aandacht is voor de psychosociale aspecten en gevolgen van symptomatische wervelmetastasen. Het helpt als patiënten het idee hebben dat hun behandelaar weet waar hij/zij het over heeft. Wanneer ze informatie goed begrijpen, mee kunnen denken en beslissen over het beleid, draagt dat positief bij aan de verwerking. Samenvatting literatuur Er werden geen studies gevonden die specifiek ingaan op de impact van wervelmetastasen op het psychosociaal functioneren noch op detectie van psychosociale problematiek en/of het bieden van psychosociale hulp aan mensen met wervelmetastasen. Wel werden literatuur en richtlijnen die dit onderwerp benaderen geraadpleegd. Conclusies Het is van belang om naast de medisch-lichamelijke aspecten ook de gevolgen van ziekte, behandeling en klachten op het psychosociale functioneren van de patiënt in de gaten te houden om zo nodig tijdig tot begeleiding over te kunnen gaan. Overwegingen Detectie van behoefte aan psychosociale zorg Een voorwaarde voor goede psychosociale zorg is het tijdig signaleren van problematiek die aandacht behoeft en een beoordeling of verwijzing naar een gespecialiseerde psychosociale zorgverlener nodig is. De werkgroep is van mening dat (net als bij andere patiëntengroepen) herhaald gebruik van de Lastmeter zinvol is om psychosociale problematiek te detecteren (richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg). Hierdoor kan ook inzicht verkregen worden in de aard en de ernst van de problemen van een bepaalde patiënt en het beloop in de tijd. Een lage score op een bepaald moment wil niet zeggen dat een patiënt later in het traject niet geconfronteerd kan worden met problemen waar hij/zij wel veel last van ondervindt. Het slecht-nieuwsgesprek zelf is daarvoor geen geschikt moment. Het eerste vervolggesprek met de behandelend arts of verpleegkundige is daarvoor geschikter. Vervolgmomenten voor signalering kunnen zijn:  Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft,  Tijdens het vervolgtraject: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden,  Vanzelfsprekend is screening niet meer aan de orde tijdens de stervensfase. Bieden van psychosociale zorg Bieden van basis psychosociale zorg De behandelend specialisten, de (gespecialiseerde) (oncologie)verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten en de huisarts vormen de eerste vraagbaak voor patiënten. Zij verlenen basale psychosociale zorg aan de patiënt. Deze bestaat uit goede voorlichting, eerste opvang bij slecht nieuws, steun bij het omgaan tijdens het ziektetraject en signalering van distress. Voor de meerderheid van de patiënten is deze basale psychosociale zorg, mits van goede kwaliteit, afdoende om zich samen met hun naasten adequaat


78

3403 3404 3405 3406 3407 3408 3409 3410 3411 3412 3413 3414 3415 3416 3417 3418 3419 3420 3421 3422 3423 3424 3425 3426

aan de ziekte en de gevolgen daarvan aan te passen in de verschillende fasen van de ziekte (richtlijn Detecteren psychosociale zorg). Bieden van gespecialiseerde psychosociale zorg Gespecialiseerde psychosociale zorg kan worden geboden door maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters en geestelijk verzorgers. Zorg gegeven door (para)medische zorgverleners zoals (gespecialiseerde) fysiotherapeuten, revalidatieartsen, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, bedrijfsartsen, seksuologen kan naast de primaire zorg - in meer of mindere mate - psychosociale zorg omvatten (richtlijn detecteren psychosociale zorg). De volgende handreikingen en richtlijnen bieden handvatten bij het leveren van psychosociale zorg door basisbehandelaars, dan wel voor het doorverwijzen naar gespecialiseerde zorgverleners:  Richtlijn Detecteren behoefte aan psychosociale zorg  Handreiking Slechtnieuwsgesprek  Richtlijn Herstel na Kanker  Zelfmanagement (zie richtlijn herstel na kanker)  Richtlijn Oncologische revalidatie (zie ook hoofdstuk 5.3.1)  Richtlijn Spirituele zorg Referenties De Haes H, Gualthérie van Weezel L, Sanderman R (red.). Psychologische patiëntenvorg in de oncologie. Assen, Van Gorcum: tweede druk, 2009.


79

3427 3428 3429 3430 3431 3432 3433 3434 3435 3436 3437 3438 3439 3440 3441 3442 3443 3444 3445 3446 3447 3448 3449 3450 3451 3452 3453 3454 3455 3456 3457 3458 3459 3460 3461 3462 3463 3464 3465 3466 3467 3468 3469 3470 3471 3472 3473 3474 3475 3476 3477 3478

5 ORGANISATIE VAN ZORG 5.1 Diagnostische fase 5.1.1 Vertraging in het diagnostisch proces Uitgangsvraag (CB) Hoe kan de vertraging (patiënt- en dokters delay) in het stellen van de diagnose wervelmetastasen worden verkort? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat symptomatische wervelmetastasen zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd moeten worden om de kwaliteit van leven te waarborgen. Dit kan mede door:  hoog-risicopatiënten en hun huisarts goed op de hoogte te brengen van de kans op wervelmetastasen en de klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen en met wie. Hiertoe kan de schriftelijke bijlage (zie appendix B) aan patiënten en hun huisarts worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens.  snel diagnostisch handelen. (Zie 2.3 Beeldvormend onderzoek en zie 2.4 Diagnostiek bij patiënten met verdenking op een wervelmetastase van onduidelijke origine)voor de aanbevelingen omtrent de tijdspanne waarbinnen aanvullend onderzoek dient te geschieden bij een klinische verdenking op wervelmetastasen. Bespreking Patiënt- en doktersdelay Het is van groot belang om symptomatische wervelmetastasen zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te behandelen om een (complete) dwarslaesie of caudasyndroom ten gevolge van MESMCte voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat 3% van 342 patiënten met pijnlijke wervelmetastasen uiteindelijk verschijnselen van MESMC vertoonden [Van der Linden 2005]. Hoewel dit een laag percentage is, wordt de eventuele winst bij vroege diagnostiek en behandeling groot geacht. Indien de behandeling pas wordt gestart bij een reeds bedlegerige patiënt, dan is de kans klein dat deze patiënt zijn/haar loopfunctie weer terugkrijgt [Husband 1998, Rades 2011]. Helaas is er vaak een vertraging van enkele maanden voordat de diagnose wervelmetastasen wordt gesteld bij patiënten met kanker die rugpijn hebben. Enerzijds komt dit door vertraging veroorzaakt door de patiënt die niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaat en anderzijds komt dit door een doktersdelay. In een serie van 301 patiënten met kanker en wervelmetastasen met klinisch tekenen van MESMC was de gemiddelde vertraging 2 maanden vanaf het begin van rugpijn en 14 dagen vanaf het begin van de symptomen van MESMC tot de behandeling. [Husband 1998]. Bij patiënten die nog niet bekend waren met kanker was deze vertraging nog langer. Het netto-effect van vertraagde diagnose en therapie is dat veel van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde MESMC zelfs in recentere studies niet meer ambulant zijn bij de diagnose. [Helweg-Larsen 2000, Rades 2011]. In hoofdstuk 2.3 en 2.4 (Diagnostiek) staan aanbevelingen met betrekking tot het beeldvormend onderzoek en de tijdspanne waarbinnen aanvullend onderzoek bij verdenking op wervelmetastasen zou moeten worden verricht. Naast een doktersdelay is er ook vaak vertraging die door de patiënt zelf wordt veroorzaakt (patiëntdelay). Hier is ook veel winst te halen, indien patiënten goed op de hoogte zijn van de klachten die kunnen wijzen op wervelmetastasen. In bovengenoemde serie was de mediane patiëntdelay 3 dagen, met een spreiding van 0 tot 300 dagen, vanaf het begin van de symptomen van MESMC tot het eerste contact met een dokter [Husband 1998]. Het interval tussen de rugpijn en het eerste contact met de dokter is niet genoemd, maar we weten dat de rugpijn gemiddeld 7 weken voor de tekenen van MESMC ontstaat [Kienstra 2000]. Het is dus van groot belang dat vooral hoog-risicopatiënten en hun huisarts op de hoogte zijn van de kans op wervelmetastasen en de klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen en met wie dan. Schriftelijke informatie (zie appendix B) moet in elk geval worden gegeven aan patiënten en hun huisarts met een multiple myeloom of mamma-, long- of prostaatcarcinoom met reeds aangetoonde


80

3479 3480 3481 3482 3483 3484 3485 3486 3487 3488 3489 3490 3491 3492 3493 3494 3495 3496 3497 3498 3499 3500 3501 3502 3503 3504 3505 3506 3507 3508 3509 3510 3511 3512 3513 3514 3515 3516 3517 3518 3519 3520 3521 3522 3523 3524 3525 3526 3527 3528 3529 3530 3531

botmetastasen/botlokalisaties en aan elke andere patiënt en zijn/haar huisarts die naar mening van de behandelaar een hoog risico heeft op wervelmetastasen. 5.1.2 MDO: multidisciplinair overleg Uitgangsvraag(CB) Is het multidisciplinair overleg (MDO) over patiënten met symptomatische wervelmetastasen altijd nodig en hoe wordt dat dan georganiseerd? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het beleid bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen in een multidisciplinair overleg (MDO) dient te worden besproken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de ernst van de klachten en de mate van spoed. Bij een (relatieve) spoedindicatie, bijvoorbeeld bij  progressieve neurologische uitval (radiculaire uitval, dwarslaesie)  progressieve en ernstige pijn (bijvoorbeeld ondanks radiotherapie)  ernstige instabiliteit dient een ad hoc overleg gepland te worden tussen tenminste de mogelijke wervelbehandelaars (radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog bij aanwezig. (Zie voor criteria ook 3.2. Patiëntenselectie). Voor de overige niet-spoedeisende indicaties kan dit overleg tijdens een wekelijks structureel MDO plaatsvinden. De uitkomsten van het MDO dienen te worden genoteerd in het patiëntendossier en de huisarts dient (schriftelijk en/of telefonisch) op de hoogte te worden gesteld.  Het regulier oncologische MDO of tumor specifieke MDO kan hiervoor dienen.  Een dergelijk MDO is minimaal 1 x per week.  Het multidisciplinair team voor patiënten met wervelmetastasen bestaat, ongeacht de klachten, tenminste uit een vertegenwoordiger van het oorspronkelijk behandelend specialisme (zoals internistoncoloog, uroloog, longarts, of hematoloog), een radiotherapeut, een radioloog, bij neurologische uitval een neuroloog/neuro-oncoloogen indien de patiënt volgens de flowchart in aanmerking komt voor een operatie een neurochirurg en/of een orthopeed.  Bij patiënten met progressieve neurologische uitval kan soms niet gewacht worden tot een wekelijks overleg en dient in elk geval (ad hoc) - tegelijkertijd -overleg plaats te vinden tussen bovenstaande specialisten. Bespreking Het bepalen van de beste behandeling voor een patiënt met symptomatische metastasen is complex en vereist een multidisciplinaire benadering. In het algemeen heeft het bespreken van een patiënt in een oncologisch multidisciplinair overleg (MDO) meerwaarde voor de kwaliteit van de uiteindelijke behandeling en het MDO wordt ook steeds vaker genoemd in richtlijnen en indicatorensets [Van Drielen 2012, Ottevanger 2013]. In het MDO kan ook een proactief beleid gevolgd worden ten aanzien van wervelmetastasering, met aandacht voor eventueel risico’s op termijn bij voortschrijdende ziekte. Er is in de literatuur geen hard bewijs over de effectiviteit van een MDO voor patiënten met wervelmetastasen [Hsu 2009, Fitzpatrick 2012]. In de studie van Fitzpatrick werd echter wel aangetoond dat patiënten minder vaak ten onrechte worden verwezen voor een operatie van een epidurale wervelmetastase indien vooraf virtuele consultatie (per e-mail, telefonisch en beeldvorming via online PACS systeem) plaatsvindt met de neurochirurg [Fitzpatrick 2012]. Deze neurochirurg kwam dan nog dezelfde dag met een advies. Dit voorkwam onnodige vertraging en transfers van patiënten. Er is geen literatuur met betrekking tot de deelnemende specialisten van een MDO voor patiënten met wervelmetastasen, maar het ligt voor de hand dat alle specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van wervelmetastasen vertegenwoordigd moeten zijn, zoals tenminste de mogelijke wervelbehandelaars (radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

81

3532 3533 3534 3535 3536 3537 3538 3539 3540 3541 3542 3543 3544 3545 3546 3547 3548 3549 3550 3551 3552 3553 3554 3555 3556 3557 3558 3559 3560 3561 3562 3563 3564 3565 3566 3567 3568 3569 3570 3571 3572 3573 3574 3575 3576 3577 3578 3579 3580 3581 3582

oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval) bij aanwezig. Conclusies Er zijn aanwijzingen dat er een aanzienlijke vertraging optreedt in de diagnostische fase bij patiënten met wervelmetastasen vanaf het begin van rugpijn, maar ook vanaf de klinisch tekenen van MESMC, door zowel patiënt- als doktersdelay. [Rades 2011, Husband 1998] Er zijn aanwijzingen dat patiënten minder vaak ten onrechte verwezen worden voor een operatie van een wervelmetastase als vooraf overleg aan de hand van diagnostiek plaats vindt met de chirurg. [Fitzpatrick2012] Overwegingen Een symptomatische wervelmetastase zonder epidurale uitbreiding zal meestal optreden in het kader van progressieve ziekte. In dat geval zal de patiënt dus al besproken worden in een tumorspecifiek MDO. Hierin zal aan de hand van de ernst van de pijn en de gevoeligheid voor systeemtherapie een inschatting gemaakt kunnen worden of de ingestelde systemische therapie op korte termijn soelaas zal bieden of dat patiënt voor lokale radiotherapie wordt verwezen. Bij MESMC, hevige pijn en/of instabiliteit van de wervel is er meestal geen tijd om de patiënt te bespreken op een wekelijkse multidisciplinaire bespreking, maar zal ad hoc en tegelijkertijd in elk geval overleg plaats moeten vinden tussen de oorspronkelijk behandelend specialist, de radiotherapeut, en de neurochirurg/orthopeed indien de patiënt volgens de flowchart in aanmerking komt voor een operatie. Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval) bij aanwezig. Referenties Fitzpatrick D, Grabarz D, Wang L, et al. How effective is a virtual consultation process in facilitating multidisciplinary decision-making for malignant epidural spinal cord compression? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Oct 1;84(2):e167-72. Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9. Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. BMJ. 1998 Jul 4;317(7150):18-21. Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000 May;57(5):690-5. Ottevanger N, Hilbink M, Weenk M, et al. Oncologic multidisciplinary team meetings: evaluation of quality criteria. J Eval Clin Pract. 2013 Dec;19(6):1035-43. Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Apr 1;79(5):1503-6. Van Drielen E, De Vries AW, Ottevanger PB, et al. [Better multidisciplinary team meetings are linked to better care]Beter multidisciplinair overleg past bij betere zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156(45): A4856.


82

3583 3584 3585 3586 3587 3588 3589 3590 3591 3592 3593 3594 3595 3596 3597 3598 3599 3600 3601 3602 3603 3604 3605 3606 3607 3608 3609 3610 3611 3612 3613 3614 3615 3616 3617 3618 3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625 3626 3627 3628 3629 3630 3631 3632 3633 3634

Van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study G. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8.

5.2 Behandelfase Uitgangsvraag (CB) Hoe is de zorg voor patiënten met wervelmetastasen georganiseerd in de behandelfase? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat een zorginstelling die zorg levert aan patiënten met wervelmetastasen moet voldoen aan de algemene en tumorspecifieke voorwaarden voor oncologische zorg volgens het meest recente jaarlijkse SONCOS normeringrapport (http://www.soncos.org/) of de HOVON Policy Echelon Classification (http://www.hovon.nl/). De werkgroep is van mening dat de behandeling na het stellen van de definitieve diagnose wervelmetastasen bij patiënten:  met snel progressieve (< 7 dagen) neurologische uitval ten gevolge van MESMC de therapie binnen 24 uur ingezet dient te worden.  met langzaam progressieve uitval (> 7 dagen) die nog niet erg uitgesproken is (patiënt kan nog zelfstandig lopen) ten gevolge van MESMC de therapie binnen 72 uur ingezet dient te worden.  met alleen radiologische MESMC met pijn de therapie binnen 7 dagen ingezet dient te worden.  zonder radiologische en/of klinische MESMC en alleen pijn of een radiculair syndroom de therapie in elk geval binnen 14 dagen na het stellen van de diagnose ingezet dient te worden. De werkgroep is van mening dat wervelkolomchirurgie bij patiënten met wervelmetastasen alleen moet worden uitgevoerd in een zorginstelling die per jaar tenminste 10 wervelkolomoperaties verricht bij patiënten met wervelmetastasen. De werkgroep is van mening dat de specialist die de behandeling voor de wervelmetastasen heeft uitgevoerd (bijvoorbeeld de radiotherapeut of de chirurg) verantwoordelijk is voor het eventueel afbouwen van de corticosteroïden na de behandeling. Het gaat hierbij om verantwoordelijkheid, dus het afbouwen zelf mag ook worden uitbesteed aan bijvoorbeeld de regievoerder. Bespreking Om te komen tot organisatie van zorg bij patiënten met wervelmetastasen kiest de werkgroep ervoor het SONCOS-rapport als uitgangspunt te nemen. De Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) is het platform voor interdisciplinair overleg en professionele samenwerking tussen de beroepsverenigingen Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVCO), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) en Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De SONCOS heeft normen opgesteld (http://www.soncos.org/) waaraan ziekenhuizen en hulpverleners moeten voldoen bij de behandeling van de meest voorkomende tumorsoorten, met als doel om een hogere kwaliteit te bereiken in de oncologische zorg. Ook bestaan er al langer normen voor hematologische maligniteiten (http://www.hovon.nl/) en hoofd-halstumoren (http://www.nwhht.nl/). De normen van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren en de NVRO-kwaliteitsnormen zijn als bijlage aan de SONCOS-normen toegevoegd. Het SONCOS-normeringrapport bevat een algemeen deel waarin de eisen die aan een oncologisch centrum gesteld kunnen worden, beschreven staan en daarnaast een tumorspecifiek deel. In de onderstaande tekst worden enkele algemene voorwaarden uit het SONCOS-normeringrapport voor oncologische zorg voor patiënten met wervelmetastasen besproken. In het SONCOS-rapport wordt gesproken over de tijd tussen eerste polikliniekbezoek en start van de therapie van maximaal zes weken voor nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten. Deze tijdspanne is uiteraard onaanvaardbaar vanuit het streven naar optimale zorg voor patiënten met wervelmetastasen. Bij Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

83

3635 3636 3637 3638 3639 3640 3641 3642 3643 3644 3645 3646 3647 3648 3649 3650 3651 3652 3653 3654 3655 3656 3657 3658 3659 3660 3661 3662 3663 3664 3665 3666 3667 3668 3669 3670 3671 3672 3673 3674 3675 3676 3677 3678 3679 3680 3681 3682 3683 3684 3685 3686 3687

patiënten met neurologische uitval ten gevolge van MESMC dient de therapie binnen 24 uur na het stellen van de definitieve diagnose ingezet te worden, om de mobiliteit en kwaliteit van leven van de patiënt zoveel mogelijk te waarborgen. Indien de uitval ten gevolge van MESMC in langere tijd ontstaan is (> 7 dagen) en nog niet erg uitgesproken is (patiënt kan nog zelfstandig lopen), dan moet de therapie in elk geval binnen 72 uur starten na het stellen van de definitieve diagnose. Bij patiënten met alleen radiologische MESMC zonder uitval binnen 7 dagen en patiënten zonder radiologische en/of klinische MESMC en alleen pijn of een radiculair syndroom binnen 2 weken na het stellen van de diagnose ingezet dient te worden. Hiertoe is het noodzakelijk dat er 24 uur per etmaal, 7 dagen per week expertise beschikbaar is voor patiënten met wervelmetastasen, onder andere middels actuele behandelprotocollen. Volgens de SONCOS-normen moet de zorginstelling een goede informatievoorziening aanbieden voor patiënten waarin de voorzieningen en behandelmogelijkheden worden aangegeven. Voorlichting is een essentieel onderdeel van de behandeling. De keuze van behandeling wordt bepaald door de patiënt die volledig geïnformeerd is over de voor- en nadelen van de voorgestelde behandeling, bij voorkeur in combinatie met schriftelijke en/of internetinformatie. Voorlichting binnen een multidisciplinaire setting moet eenduidig worden gegeven, zodat iedere professional weet wanneer welke informatie aan de patiënt gegeven wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is. Ten aanzien van bovenstaande kan voor patiënten met wervelmetastasen de patiënteninformatie uit appendix C gebruikt worden. In overeenstemming met de SONCOS-normen heeft de zorginstelling die patiënten met wervelmetastasen behandeld een afdeling radiotherapie of een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling radiotherapie die voldoet aan de normen die zijn vastgelegd in de “Kwaliteitsnormen Radiotherapie in Nederland”. Eveneens overeenkomstig de SONCOS-normen wordt wervelkolomchirurgie bij patiënten met wervelmetastasen uitgevoerd in een zorginstelling met een adequaat ingericht operatiekamercomplex met aantoonbare expertise in en voorzieningen voor dit type chirurgie. Hiertoe worden per jaar, per locatie tenminste 10 wervelkolomoperaties verricht bij patiënten met wervelmetastasen. In de SONCOSvolumenormen wordt alleen gesproken over tumorspecifieke operaties. Voor zeldzame operaties wordt een volumenorm van minimaal 10 operaties per jaar per locatie aangehouden. Aangezien wervelkolomoperaties bij wervelmetastasen ook niet vaak worden verricht, houden wij deze volumenorm aan. In de SONCOS-normen wordt gesproken dat steeds duidelijk moet zijn voor de patiënt en vastgelegd in het patiëntendossier wie de hoofdbehandelaar. In deze richtlijn hebben we gekozen voor de term regievoerder, wat min of meer dezelfde lading dekt. De regievoerder is de arts die het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt en andere betrokken hulpverleners bij vragen en/of problemen en die tevens de regie heeft over de geleverde zorg rondom de patiënt met wervelmetastasen. De taak van regievoerder kan overgenomen worden door een andere arts, onder wie de huisarts, afhankelijk van de meest actuele medische situatie. Op elk moment in de behandeling moet dus duidelijk zijn voor de patiënt en vastgelegd in het patiëntendossier, wie de regievoerder is. De medisch specialist die de behandeling voor de wervelmetastasen heeft uitgevoerd (bijvoorbeeld de radiotherapeut of de chirurg) is verantwoordelijk voor het eventueel afbouwen van de corticosteroïden na de behandeling. Het gaat hierbij om verantwoordelijkheid, dus het afbouwen zelf mag ook worden uitbesteed aan bijvoorbeeld de regievoerder of de huisarts.

5.3 Vervolgtraject Uitgangsvraag (CB) Wie vervolgt de patiënt en hoe? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het op elk moment in het ziekteverloop duidelijk moet zijn wie de regievoerend arts is van patiënten met wervelmetastasen.


84

3688 3689 3690 3691 3692 3693 3694 3695 3696 3697 3698 3699 3700 3701 3702 3703 3704 3705 3706 3707 3708 3709 3710 3711 3712 3713 3714 3715 3716 3717 3718 3719 3720 3721 3722 3723 3724 3725 3726 3727 3728 3729 3730 3731 3732 3733 3734 3735 3736 3737 3738 3739 3740

De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor optimale behandeling van de ziekte en/of van klachten en problemen. De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor een goede coördinatie van de zorg en overdracht, zowel naar de eerste lijn als naar de tweede lijn. 'De werkgroep beveelt aan dat de huisarts te allen tijde op de hoogte wordt gebracht van (veranderingen in) de situatie bij een patiënt die al bekend is met wervelmetastasen: welke wervels aangedaan zijn (uitslag recente beeldvorming), welke klachten zijn te verwachten en de eventueel nog mogelijke therapeutische opties er nog zijn. De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts goede mondelinge en schriftelijke informatie geeft aan de patiënt (inclusief instructies over alarmsymptomen en contactinformatie). De werkgroep is van mening dat beeldvorming van de wervelkolom alleen moet worden verricht bij klachten (vooral pijn en/of neurologische klachten) of ter evaluatie van het effect van eventuele systeemtherapie. Inleiding De zorg voor patiënten met wervelmetastasen is gericht op de kwaliteit van leven, waarbij onder andere aandacht noodzakelijk is voor de regievoering, beeldvorming, revalidatie, medicatie (pijnstilling, corticosteroïden) en eventueel de inzet van (nieuwe of herhaalde) behandelingen, zoals bisfosfonaten, systemische therapie, radiotherapie en operatie. Wie de regievoerend behandelaar in het nazorgtraject is en hoe het vervolgtraject eruit moet zien hangt af van de onderliggende ziekte, de gegeven behandeling, de mogelijkheid tot eventueel komende behandelingen, de wens van de patiënt en de prognose. Voor meer algemene onderwerpen, bijvoorbeeld revalidatie na neurologische schade, psychologische klachten, of sociale problematiek verwijzen we naar de desbetreffende richtlijnen, zoals de richtlijnen Dwarslaesie,Spirituele zorg, en Herstel na kanker. Samenvatting literatuur De literatuursearch leverde geen specifieke artikelen op gericht op het vervolgtraject na behandeling van patiënten met wervelmetastasen. Uit verschillende klinische artikelen over behandelresultaten bij patiënten met wervelmetastasen zijn belangrijke gegevens afleidbaar die bruikbaar zijn om suggesties voor zinvolle zorg te formuleren. Om de aanbevelingen zo zinvol mogelijk te laten zijn spelen de hierna volgende overwegingen een rol. De groep patiënten met wervelmetastasen bestaat per definitie uit patiënten in de palliatieve fase van hun ziekte. Er bestaat een grote variatie in de oorzakelijke tumor, de prognose, het klachtenpatroon en de mogelijkheid tot inzetten van systemische en lokale behandelingen. De mediane overleving van patiënten met pijnlijke wervelmetastasen is 6-7 mnd. [ Van der Sande 1999, Van der Linden 2005, Rades 2006]. Maar een klein percentage van de patiënten heeft een langere prognose, tot aan enkele jaren [Bollen 2014]. De klachten die patiënten kunnen krijgen in de loop van hun ziekteproces variëren van pijn, neurologische uitvalsverschijnselen tot en met een completedwarslaesie. Daarnaast krijgt na radiotherapie 10-20% van de patiënten met epidurale uitbreiding van wervelmetastasen in de loop van de tijd opnieuw klachten van dezelfde of andere wervelmetastasen [Van der Sande 1999]. In één onderzoek ontwikkelde 3% van de 342 patiënten die voor pijnlijke wervelmetastasen waren behandeld met radiotherapie uiteindelijk neurologische uitvalsverschijnselen [Van der Linden 2005]. Ter voorkoming van ernstige symptomatologie zal bij klachten dan ook laagdrempelig nieuwe beeldvormende diagnostiek moeten worden verricht. Vaak zijn er nog zinvolle therapeutische opties, zoals bijvoorbeeld een eenmalige bestraling voor pijnreductie, zelfs bij patiënten met een beperkte prognose [Loblaw 2012, Rades 2008, Meeuse 2010]. Er is geen literatuur over het nut van herhaalde beeldvorming bij patiënten zonder klachten, die reeds eerder behandeld zijn voor wervelmetastasen. Aangezien er echter nooit een behandeling gegeven wordt Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

85

3741 3742 3743 3744 3745 3746 3747 3748 3749 3750 3751 3752 3753 3754 3755 3756 3757 3758 3759 3760 3761 3762 3763 3764 3765 3766 3767 3768 3769 3770 3771 3772 3773 3774 3775 3776 3777 3778 3779 3780 3781 3782 3783 3784 3785 3786 3787 3788

voor asymptomatische wervelmetastasen is herhaalde beeldvorming bij asymptomatische patiënten niet zinvol. Gezien het bovenstaande is het van groot belang dat in elke fase van de ziekte duidelijk is wie de regievoerend arts is: in de ziektegerichte palliatieve fase zal dat meestal een medisch specialistin het ziekenhuis zijn, bijvoorbeeld een uroloog, medisch oncoloog, internist-hematoloog, longarts of neuroloog/neuro-oncoloog. In de symptoomgerichte palliatieve fase verschuift de regie steeds meer naar de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Het is wenselijk dat de huisarts te allen tijde goed op de hoogte is van de situatie: welke wervels zijn aangedaan (toegang tot uitslag recente beeldvorming), welke klachten te verwachten zijn, en wat is er te doen bij klachten. In principe verricht de hoofdbehandelaar (specialist of huisarts) de controles voor wat betreft de tumorgerichte behandeling, de pijnmedicatie en eventueel dexamethasongebruik. De patiënt zelf is bij voorkeur goed op de hoogte van de situatie, daarbij kan schriftelijke informatie met duidelijke instructies over eventuele alarmsymptomen van een mogelijk recidief en uitgebreidheid van de ossale metastasering van groot nut zijn [West of Scotland Guidelines for Malignant Spinal Cord Compression 2013], zie ook appendix C. Conclusie De werkgroep is van mening dat voor goede zorg voor patiënten met wervelmetastasen een goede coördinatie en communicatie (zowel binnen het ziekenhuis als tussen de eerste en de tweede lijn), goede mondelinge en schriftelijke informatie naar de patiënt en het verrichten van beeldvorming bij klachten essentieel zijn. Referenties Bollen L, Van der Linden YM, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro Oncol. 2014 Jan 26. Loblaw DA, Mitera G, Ford M, et al. A 2011 Updated Systematic Review and Clinical Practice Guideline for Management of Malignant Extradural Spinal Cord Compression. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2012; 84: 312-317. Meeuse JJ, Linden YM van der, Tienhoven G, et al. Efficacy of Radiotherapy for Painful Bone Metastases During the Last 12 Weeks of Life. Cancer. 2010 Rades D, Vening T, Lukas JA, et al. Prognostic Factors Predicting Functional Outcomes, Recurrence-free Survival, and Overall Survival after Radiotherapy for Metastatic Spinal Cord Compression in Breast Cancer Patients. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2006; 64: 182-188. Rades D, Rudat V, Vening T, et al. Prognostic Factors for Functional Outcome and Survival After Reirradiation for In-Field Recurrences of Metastatic Spinal Cord Compression. Cancer 2008;113:1090-97. Van der Linden YM, Dijkstra SPDS, Vonk EJA, et al. Prediction of Survival in Patients with Metastases in the Spinal Column. Cancer. 2005; 103:320-8. Van der Sande JJ, Boogerd W, Kroger R, et al. Recurrent Spinal Epidural Metastases: a prospective study with complete follow up. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 623-627. West of Scotland Guidelines for Malignant Spinal Cord Compression; Oct 2013.


86

3789 3790 3791 3792 3793 3794 3795 3796 3797 3798 3799 3800 3801 3802 3803 3804 3805 3806 3807 3808 3809 3810 3811 3812 3813 3814 3815 3816 3817 3818 3819 3820 3821 3822 3823 3824 3825 3826 3827 3828 3829 3830 3831 3832 3833 3834 3835 3836 3837

5.4 Revalidatie 5.4.1 Betrokkenheid revalidatiearts Uitgangsvraag (CB) Dient in het nazorgtraject voor patiënten met wervelmetastasen een revalidatiearts betrokken te zijn? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat de revalidatiearts bij patiënten met een spinale metastase betrokken moet zijn, indien er sprake is van neurologische uitval en als de patiënt voldoet aan de criteria zoals die gesteld zijn in de richtlijn Dwarslaesie. Inclusiecriteria zijn dat de patiënt een revalidatie-indicatie heeft en dat er een levensverwachting is van minimaal 6 maanden tot 1 jaar. Wanneer de levensverwachting langer is dan 1 jaar worden patiënten behandeld volgens het reguliere behandelprogramma voor revalidatie van patiënten met een dwarslaesie. Bij deze groep is het wel van belang de specifieke problemen die zich voordoen bij oncologiepatiënten niet uit het oog te verliezen. Bij een levensverwachting korter dan 6 maanden kan in overleg met huisarts en patiënt overwogen worden tot een korte periode van poliklinische revalidatie indien de reis van en naar de revalidatieinstelling niet te belastend is voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat voor een goede voortgang van de revalidatie het revalidatieteam moet behandelen volgens een behandelrichtlijn specifiek voor deze patiënten. De patiënt dient bij voorkeur gerevalideerd te worden in een gespecialiseerd dwarslaesiecentrum (NVDG niveau 2). De werkgroep is van mening dat, indien er geen neurologische uitval is, de revalidatiearts betrokken moet zijn bij de patiënt, als de patiënt voldoet aan de criteria zoals gesteld in de richtlijn Oncologische revalidatie. Inleiding en overwegingen Voor alle patiënten met oncologische aandoeningen geldt dat kanker en de hieraan gerelateerde behandelingen vaak gepaard gaan met restklachten, die uiteindelijk kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven op verschillende levensgebieden. De problemen kunnen zich op verschillende gebieden voordoen, zowel fysiek, sociaal, psychischen spiritueel. Kankergerelateerde vermoeidheid is één van de grootste problemen die met name tijdens en na de behandeling optreedt en bij meer dan 50% van de oncologische patiënten voorkomt [Richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase]. Naast vermoeidheid zijn ook pijn, depressie en angst problemen die mensen kunnen ervaren tijdens of na de behandeling voor kanker. Daarnaast kan nog gedacht worden aan sociale problemen en verminderde arbeidsparticipatie. Deze en andere restverschijnselen na een oncologische behandeling vormen een indicatie voor oncologische revalidatie. Voor patiënten met een oncologische dwarslaesie is het van belang dat zowel de patiënt als de familie op de hoogte is van de diagnose en prognose van de dwarslaesie en de beperkte levensverwachting. Voor een goede revalidatie moet aanvullende therapie (chemotherapie, radiotherapie, pijnbehandeling) niet beperkend zijn voor het revalidatieprogramma. De patiënt moet over een zodanige fysieke en mentale conditie beschikken dat hij gerevalideerd kan worden en dat de zorg op de dwarslaesieafdeling in het revalidatiecentrum kan worden gegeven. Referenties http://www.oncoline.nl/dwarslaesie http://www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie http://www.oncoline.nl/vermoeidheid


87

3838 3839 3840 3841 3842 3843 3844 3845 3846 3847 3848 3849 3850 3851 3852 3853 3854 3855 3856 3857 3858 3859 3860 3861 3862 3863 3864

5.4.2 Revalidatietraject Uitgangsvraag (CB) Hoe wordt een passend revalidatietraject voor patiënten met wervelmetastasenvastgesteld? Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat er, ongeacht of er sprake is van neurologische uitval, een passend revalidatietraject vastgesteld dient te worden, door middel van een beoordeling van de patiënt volgens ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)-methodiek. Inleiding en overwegingen De ICF beschrijft het menselijk functioneren en de problemen die daarin kunnen optreden door middel van een gestandaardiseerd begrippenapparaat. Met behulp van de ICF kan het menselijk functioneren worden beschreven vanuit drie verschillende perspectieven: 1. het perspectief van het menselijk organisme; 2. het perspectief van het menselijk handelen, en 3. het perspectiefvan de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven. De revalidatiearts stelt behandeldoelen op in dialoog met de patiënt die voortkomen uit de analyse van het functioneren van de patiënt. In het ICF-model staan de gehele patiënt en zijn omgeving centraal. Referenties http://www.oncoline.nl/dwarslaesie http://www.who.int/classifications/icf/en/ http://www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie http://www.herstelenbalans.nl/?page=39 http://www.herstelenbalans.nl/publicaties/index.php


88

3865 3866 3867 3868 3869 3870 3871 3872 3873 3874 3875 3876 3877 3878 3879 3880 3881 3882 3883 3884 3885 3886 3887 3888 3889 3890 3891 3892 3893 3894 3895 3896 3897 3898 3899 3900 3901 3902 3903 3904 3905 3906 3907 3908 3909 3910 3911 3912 3913 3914 3915 3916

6 SAMENVATTING Inleiding Elk jaar worden in Nederland ongeveer 25.000 patiënten gediagnosticeerd met wervelmetastasen. Een verscheidenheid aan artsen ziet dus regelmatig patiënten met (een verdenking op) wervelmetastasen. Symptomatische wervelmetastasen geven meestal pijn in de rug en daarbij kan epidurale groei uitstralende pijn en/of neurologische uitval veroorzaken. Een tijdige diagnose en behandeling zijn bij wervelmetastasen dan ook essentieel, zodat pijn, maar vooral ook uitval, zoveel mogelijk wordt voorkomen. De huidige tumorspecifieke richtlijnen verschaffen slechts summiere informatie met betrekking tot wervelmetastasen en de vorige richtlijn ‘Spinale epidurale Metastasen’ dateerde uit 2006. De Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO) heeft daarom in 2012 besloten deze richtlijn te actualiseren. Bij de start van deze herziening is besloten de richtlijn uit te breiden tot een multidisciplinaire richtlijn ‘Wervelmetastasen’, waarin ook wervellokalisaties van hematologische maligniteiten zijn meegenomen. Drie knelpunten uit de praktijk zijn ‘evidence based’ uitgezocht en beantwoord. Daarnaast is een groot aantal knelpunten consensus based beantwoord. Deze richtlijn geeft aanbevelingen op het gebied van diagnostiek, (patiëntenselectie voor) de diverse behandelmodaliteiten, het vervolgtraject, organisatie van zorg en palliatieve zorg. Daarnaast is er patiënteninformatie met betrekking tot wervelmetastasen in deze richtlijn opgenomen. Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn: Beeldvormend onderzoek Er dient een MRI-scan gemaakt te worden bij patiënten met een bekende primaire maligniteit en een klinische verdenking op wervelmetastasen, tenzij er al beeldvorming aanwezig is waarop de wervelmetastasen adequaat zijn afgebeeld. Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met verdenking op wervelmetastasen de MRI te maken:  binnen 2 weken bij alleen lokale rugpijn.  binnen 1 week bij eenzijdige radiculaire pijn.  binnen 48 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die over meer dan 7 dagen ontstaan en progressief is.  binnen 24 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die binnen 7 dagen ontstaan en progressief is.  zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 uur, bij klinische verdenking op MESMC of het symptoom van Lhermitte (met pijn in de nek of geen andere oorzakelijke factor; zie Diagnostiek Klinische verschijnselen) of bij bilaterale radiculaire pijn en/of uitval (zie Diagnostiek - Klinische verschijnselen), zodat de behandeling bij aangetoonde MESMC ruim binnen 24 uur aan kan vangen. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Diagnostiek bij wervelmetastasen van onduidelijke origine Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met klinische en radiologische verdenking op wervelmetastasen van onbekende origine:  te wachten met het geven van corticosteroïden tot na het biopt, aangezien dit de histologische diagnose van een maligne lymfoom en in mindere mate ook multipel myeloom onmogelijk kan maken.  met spoed een CT- of PET-CT van thorax, abdomen en bekken te maken om de ziekte in kaart te brengen en eventueel een voor biopsie beter toegankelijke laesie te selecteren.  nog voordat de behandeling start weefsel voor histologisch (en eventueel microbiologisch) onderzoek te verkrijgen:  binnen 1 week na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien er klinisch en radiologisch geen MESMC bestaat.  binnen 1 dag na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien er klinisch en/of radiologisch MESMC bestaat.


89

3917 3918 3919 3920 3921 3922 3923 3924 3925 3926 3927 3928 3929 3930 3931 3932 3933 3934 3935 3936 3937 3938 3939 3940 3941 3942 3943 3944 3945 3946 3947 3948 3949 3950 3951 3952 3953 3954 3955 3956 3957 3958 3959 3960 3961 3962 3963 3964 3965 3966 3967 3968



direct een decomprimerende operatie te overwegen, indien patiënt progressief uitval heeft ondanks corticosteroïden en daarvoor in aanmerking komt (zie Patiëntenselectie/Indicatie).

Corticosteroïden Bij pijn De werkgroep is van mening dat als er kort na radiotherapie in verband met pijnlijke botmetastasen een 'pain flare' optreedt er corticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason) kunnen worden gegeven ter bestrijding van de pijn. Bij symptomatische MESMC of wortelcompressie Er wordt geadviseerd om bij een onbekende primaire tumor en verdenking op een hematologische maligniteit een weefseldiagnose te verkrijgen voordat gestart wordt met corticosteroïden. Er wordt geadviseerd om bij patiënten met symptomatische MESMC of wortelcompressie ten gevolge van wervelmetastasen die geopereerd en/of bestraald gaan worden direct te starten met een bolus van 10 mg dexamethason i.v., gevolgd door 1 dd 8-16 mg dexamethason p.o. Bij risicofactoren (maagulcus in de voorgeschiedenis, gebruik van NSAID’s of anticoagulantia) wordt een protonpompremmer bij gegeven. De dexamethason wordt na de operatie of na afloop van de radiotherapie in 1-2 weken volledig afgebouwd op geleide van de klachten. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Patiëntenselectie/Indicatie Radiotherapie of chirurgie (zie ook Flowchart symptomatische wervelmetastasen) De werkgroep is van mening dat radiotherapie de behandeling van eerste keus is voor patiënten met symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of neurologische uitval), mits er de mogelijkheid bestaat tot het geven van een adequate en zinvolle dosis radiotherapie en er geen indicatie is voor chirurgie (zie verder) of chemotherapie (zie Systemische therapie). De werkgroep is van mening dat bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of neurologische uitval) chirurgie de behandeling van voorkeur is:  bij instabiliteit van de wervelkolom (zie ook Bepalen stabiliteit wervelkolom), en/of  als er sprake is van een recidief of progressie van pijn en/of neurologische uitval na eerdere radiotherapie met onmogelijkheid tot het geven van een adequate of zinvolle dosis radiotherapie, omdat de maximale tolerantiedosis van het myelum wordt overschreden, of omdat de verwachting is dat opnieuw bestralen niet tot een pijnrespons of tot een verbetering van de neurologische toestand zal leiden, en/of  bij neurologische achteruitgang ten gevolge van progressieve MESMC onder radiotherapie en behandeling met corticosteroïden. De werkgroep is van mening dat aan een chirurgische ingreep de volgende voorwaarden verbonden zijn:  er is een levensverwachting van minstens drie maanden (bij gecombineerde ingrepen wordt zes maanden aangehouden) (zie ook Behandeling – Inschatten overleving en Chirurgie), en  de klinische toestand van de patiënt laat een operatie toe, en  er is, bij een stabiele wervelkolom, geen sprake van een chemotherapiegevoelige tumor (zoals bijvoorbeeld non-Hodgkinlymfoom van intermediaire of hoge maligniteitsgraad, kiemceltumor, of multiple myeloom) (zie ook Systemische therapie), en  er is beeldvorming door middel van een MRI van de gehele wervelkolom, en  als er sprake is van een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E)), bestaat deze korter dan 24 uur of bestaat deze langere tijd maar vertoont een duidelijke tendens tot klinische verbetering na het starten van corticosteroïden, en


90

3969 3970 3971 3972 3973 3974 3975 3976 3977 3978 3979 3980 3981 3982 3983 3984 3985 3986 3987 3988 3989 3990 3991 3992 3993 3994 3995 3996 3997 3998 3999 4000 4001 4002 4003 4004 4005 4006 4007 4008 4009 4010 4011 4012 4013 4014 4015 4016 4017 4018 4019

 

er is een aaneengesloten gebied van aantasting en/of obstructie van 1 tot maximaal 3 wervels zonder metastasen met uitgebreide epidurale uitbreiding elders in de wervelkolom, en bij (progressieve) neurologische uitval door MESMC bestaat de mogelijkheid om een operatie door een chirurg met expertise op dit gebied binnen 24 uur uit te voeren.

De werkgroep is van mening dat radiotherapie en chirurgie beiden goede opties zijn bij patiënten met neurologische uitval door MESMC, indien patiënten voldoen aan de indicaties en voorwaarden voor zowel chirurgie als radiotherapie. In dat geval dient in overleg met de patiënt een keuze gemaakt te worden op basis van spoedoverleg tussen radiotherapeut, chirurg, neuroloog/neuro-oncoloog en hoofdbehandelaar (meestal internist-oncoloog, longarts of uroloog). De werkgroep is van mening dat patiënten met – bij toeval gevonden – asymptomatische MESMC laagdrempelig dezelfde behandeling moeten krijgen als patiënten met symptomatiche MESMC, indien:  neurologische uitval, door de uitgebreidheid van werveldestructie, op korte termijn te verwachten is, en  er geen gelijktijdige systeemtherapie gegeven wordt, waarvan een respons op de asymptomatische MESMC te verwachten is, en  de levensverwachting meer dan drie maanden bedraagt (zie ook Inschatten overleving). Inschatten overleving De werkgroep is van mening dat bij inschatting van de overleving van de patiënt met wervelmetastasen het gebruik van een model behulpzaam kan zijn. De aard van de uiteindelijke behandeling kan op basis van het model worden aangepast. Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van één van de modellen gepubliceerd door Van der Linden, Bartels of Bollen. Bepalen stabiliteit wervelkolom Er wordt geadviseerd om alle patiënten met een instabiele of potentieel instabiele wervelkolom te bespreken met de wervelkolomchirurg met de vraagstelling of er een indicatie voor operatievestabilisatie bestaat. Er is tot op heden onvoldoende bewijskracht om de SINS als hulpmiddel hiervoor aan te bevelen. Toenemende pijn bij belasting of bewegen van de wervelkolom zijn mogelijk een alarmsymptoom van een instabiele wervelkolom. Karakteristiek aan deze pijn is het opwekken bij axiale compressie, zoals van op de tenen op de hakken laten vallen, of specifieke compressie zoals maximaal buigen van het aangedane traject van de wervelkolom. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Radiotherapie Radiotherapie is de behandeling van voorkeur bij patiënten met kanker en pijn en /of neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt door wervelmetastasen.  Bij patiënten met pijn is een eenmalige fractie van 8 Gy de standaardbehandeling, ongeacht de levensverwachting, conditie of primaire tumor.  Bij patiënten met pijn waarbij er sprake is van solitaire of oligometastasen (1-3 botmetastasen) is een dosis van tenminste 30-39 Gy in 10-13 fracties (conventioneel), of een hypofractioneringsschema (met behulp van geavanceerde technieken) de behandeling van keuze.  Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een matige conditie zijn, of die een levensverwachting van minder dan 1 jaar hebben, is een eenmalige fractie van 8 Gy de standaardbehandeling.  Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een goede conditie zijn en een levensverwachting van minimaal 1 jaar hebben is een dosis van tenminste 30 Gy in 10 fracties de behandeling van voorkeur om de duur van respons te verbeteren.


91

4020 4021 4022 4023 4024 4025 4026 4027 4028 4029 4030 4031 4032 4033 4034 4035 4036 4037 4038 4039 4040 4041 4042 4043 4044 4045 4046 4047 4048 4049 4050 4051 4052 4053 4054 4055 4056 4057 4058 4059 4060 4061 4062 4063 4064 4065 4066 4067 4068 4069 4070 4071 4072



Bij terugkeer van pijn of neurologische uitvalsverschijnselen na een initiële respons of onvoldoende respons op de eerste bestraling dient een tweede behandeling met radiotherapie te worden gegeven vanwege de reële kans op respons.

De werkgroep is van mening dat er nog onvoldoende bewijs is dat geavanceerde radiotherapeutische technieken, met mogelijkheid tot hogere totaaldoses, meerwaarde hebben in termen van beter effect op pijn en minder toxiciteit ten opzichte van conventionele radiotherapietechnieken en/of lagere doses. Resultaten van lopende gerandomiseerde studies dienen te worden afgewacht. Geavanceerde technieken met hogere totaaldoses hebben wel al een plaats bij geselecteerde casus, zoals bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen waarbij door eerdere radiotherapie de myelumtolerantie is overschreden, of bij solitaire (of oligo-) wervelmetastasen waarbij met behulp van hoog conformale technieken en hypofractionering hogere totaaldoses kunnen worden bereikt. Er is geen bewijs voor het gebruik van protonen bij patiënten met wervelmetastasen. Chirurgie Algemeen: De (moderne) spinale chirurgie voor onder andere symptomatische wervelmetastasen is veilig (lage morbiditeit en mortaliteit) en is effectief ten aanzien van uitkomsten zoals behoud/terugkeer van ambulantie en continentie. Dit houdt in dat chirurgie voor de behandeling van symptomatische wervelmetastasen altijd overwogen dient te worden. Aangezien er geen goede prospectieve (gerandomiseerde) studies zijn die de anterieure benadering en de posterieure benadering vergelijken met betrekking tot mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen, is het niet mogelijk om gerichte aanbevelingen te geven. De werkgroep beveelt op dit moment niet aan om bij iedere symptomatische wervelmetastase een en bloc resectie uit te voeren, aangezien niet met voldoende hoge level of evidence is bewezen dat deze techniek superieur is aan de piece-meal verwijdering van een wervel in relatie tot een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen. Systemische therapie De werkgroep is van mening dat chemotherapie en antihormonale therapie kunnen worden toegepast bij patiënten met potentieel hiervoor gevoelige tumoren, met als doel om pijn ten gevolge van wervelmetastasen te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren. De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van neurologische uitval door MESMC chemotherapie en antihormonale therapie als eerste keuze kunnen worden toegepast bij potentieel hiervoor gevoelige tumoren als er:  een grote kans is op een snel effect van chemotherapie (vooral bij multipel myeloom, non-Hodgkin lymfomen van hoge of intermediaire maligniteitsgraad en gemetastaseerde kiemceltumoren), en/of  anderszins een vitale indicatie is voor chemotherapie en deze niet kan worden uitgesteld, en/of  geen mogelijkheden (meer) zijn voor radiotherapie en chirurgie. Percutane interventies en minimaal invasieve stabilisatie De werkgroep is van mening dat vertebroplastiek of kyphoplastiek toegepast kunnen worden bij patiënten waarbij radiotherapie in onvoldoende pijnvermindering resulteert en chirurgie geen optie is. De werkgroep is van mening dat vertebroplastiek of kyphoplastiek toegepast kunnen worden bij patiënten met pijn op basis van instabiliteit en beperkte corticale destructie van het aangetaste wervellichaam, als chirurgie geen optie is. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

92

4073 4074 4075 4076 4077 4078 4079 4080 4081 4082 4083 4084 4085 4086 4087 4088 4089 4090 4091 4092 4093 4094 4095 4096 4097 4098 4099 4100 4101 4102 4103 4104 4105 4106 4107 4108 4109 4110 4111 4112 4113 4114 4115 4116 4117 4118 4119 4120 4121 4122 4123 4124 4125

Radionucliden De werkgroep is van mening dat bij patiënten met pijnlijke wervelmetastasen op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering ten gevolge van solide primaire tumoren naast radiotherapie, chirurgie of systemische therapie een behandeling met een radionuclide overwogen kan worden als symptomatische behandeling van pijn. Het moet dan gaan om patiënten met een diffuse skeletmetastasering en een positieve botscan, die ongevoelig zijn voor een hormonale of cytostatische behandeling, waarvoor conventionele radiotherapie geen goede optie is. Palliatieve zorg, symptoombestrijding en begeleiding Uitgangspunten van palliatieve zorg Besteed aandacht aan alle dimensies van de zorg: lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel. Onderken de veerkracht en de wijze waarop de patiënt met zijn of haar ziekte en situatie omgaat en stem de zorg en begeleiding daarop af. Stel een individueel zorgen behandelplan op, gebaseerd op de individuele doelen, behoeften, grenzen en wensen van de patiënt. Anticipeer op situaties die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen en ga tijdig het gesprek aan over wensen van de patiënt ten aanzien van het levenseinde. Stadia van palliatieve zorg Stel bij iedere nieuwe complicatie of bij toename van ziekte uzelf de vraag of u verbaasd zult zijn als de patiënt binnen een jaar overleden is. Ga een gesprek aan met de patiënt, als ingeschat is dat een patiënt binnen een jaar zal komen te overlijden, na zorgvuldig te hebben afgetast in hoeverre de patiënt open staat voor een dergelijk gesprek. Besteed in de fase van ziektegerichte palliatie aandacht aan de bewustwording van het tijdelijke karakter van het effect van de behandeling van de ziekte, aan de hoop en verwachtingen, aan de keuzes van behandeling en aan het afzien dan wel het staken van ziektegerichte behandeling. Ga in de fase van symptoomgerichte palliatie in gesprek over de symptomen en de betekenis daarvan voor het lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel functioneren. Bespreek scenario’s van het verdere beloop en ga (opnieuw) na, indien bespreekbaar, wat de wensen van de patiënt zijn ten aanzien van het levenseinde. Overweeg in de fase van symptoomgerichte palliatie overdracht naar de eerste lijn en bespreek dat met de patiënt. Zorg voor een goede (liefst mondelinge én schriftelijke) overdracht. Let bij palliatie in de stervensfase op belastende symptomen en signalen en richt het handelen vooral op comfort en verlichting van lijden en verbetering van de kwaliteit van sterven. Besteed aandacht aan nazorg voor de naasten na het overlijden van de patiënt. Vraag bij refractaire symptomen en/of complexe problemen hulp van deskundigen, bijvoorbeeld van een palliatief team. Symptoombestrijding Gebruik van vragenlijsten De werkgroep is van mening dat op een aantal momenten in de behandelfase een pijnscore (VAS of NRS) moet worden afgenomen:  bij aanvang van klachten,  bij toename van klachten, Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

93

4126 4127 4128 4129 4130 4131 4132 4133 4134 4135 4136 4137 4138 4139 4140 4141 4142 4143 4144 4145 4146 4147 4148 4149 4150 4151 4152 4153 4154 4155 4156 4157 4158 4159 4160 4161 4162 4163 4164 4165 4166 4167 4168 4169 4170 4171 4172 4173 4174 4175 4176 4177

 

tijdens een ziekenhuisopname (3 keer per dag), bij iedere controleafspraak.

Voor de behandeling van pijn moet minimaal gestreefd worden naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van < 5. Bij een score van ≥ 5 is behandeling geïndiceerd. Pijnbehandeling Voor de behandeling van pijn bij wervelmetastasen wordt verwezen naar de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Indien pijn een onderdeel vormt van de klachten van patiënten met wervelmetastasen, wordt geadviseerd deze patiënten mede te laten begeleiden door een multidisciplinair pijnteam. De werkgroep is van mening dat er grondige pijneducatie aan patiënten met pijn bij kanker gegeven moet worden. Bisfosfonaten en denosumab De werkgroep is van mening dat bisfosfonaten en denosumab kunnen worden gebruikt ter preventie van wervelmetastasen gerelateerde morbiditeit en bisfosfonaten bij de behandeling van hypercalcemie bij botmetastasen en het multipel myeloom. Symptomatisch beleid bij dwarslaesie Zie de richtlijn Dwarslaesie en zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Voorlichting en communicatie De werkgroep is van mening dat, gezien de eventuele ernstige complicaties van wervelmetastasen (bijvoorbeeld een dwarslaesie), patiënten met kanker en een hoog risico op het ontstaan van wervelmetastasen op de hoogte dienen te zijn van hun situatie. Dit zijn vooral patiënten die bekend zijn met wervel- en/of botmetastasen. Deze patiënten dienen te weten op welke klachten zij alert moeten zijn en welke hulpverlener zij bij klachten op welke termijn kunnen benaderen. De schriftelijke bijlage (zie appendix B) kan hiertoe aan patiënten worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens. Voor patiënten die reeds aangetoonde wervelmetastasen hebben kan ook de meer uitgebreide patiënteninformatiefolder gebruikt worden (zie appendix C). Psychosociale begeleiding De werkgroep is van mening dat de Lastmeter gebruikt moet worden om psychosociale problematiek te detecteren bij patiënten met wervelmetastasen. De Lastmeter wordt afgenomen kort na het vaststellen van de wervelmetastasen en daarna om de 2-3 maanden. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Diagnostische fase Vertraging in het diagnostisch proces De werkgroep is van mening dat symptomatische wervelmetastasen zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd moeten worden om de kwaliteit van leven te waarborgen. Dit kan mede door:  hoog-risicopatiënten en hun huisarts goed op de hoogte te brengen van de kans op wervelmetastasen en de klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen en met wie. Hiertoe kan de schriftelijke bijlage (zie appendix B) aan patiënten en hun huisarts worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens.  snel diagnostisch handelen. (Zie Beeldvormend onderzoek en Diagnostiek bij patiënten met verdenking op een wervelmetastase van onduidelijke origine) voor de aanbevelingen omtrent de


94

4178 4179 4180 4181 4182 4183 4184 4185 4186 4187 4188 4189 4190 4191 4192 4193 4194 4195 4196 4197 4198 4199 4200 4201 4202 4203 4204 4205 4206 4207 4208 4209 4210 4211 4212 4213 4214 4215 4216 4217 4218 4219 4220 4221 4222 4223 4224 4225 4226 4227 4228

tijdspanne waarbinnen aanvullend onderzoek dient te geschieden bij een klinische verdenking op wervelmetastasen. MDO: multidisciplinair overleg De werkgroep is van mening dat het beleid bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen in een multidisciplinair overleg (MDO) dient te worden besproken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de ernst van de klachten en de mate van spoed. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Behandelfase De werkgroep is van mening dat een zorginstelling die zorg levert aan patiënten met wervelmetastasen moet voldoen aan de algemene en tumorspecifieke voorwaarden voor oncologische zorg volgens het meest recente jaarlijkse SONCOS normeringrapport (http://www.soncos.org/) of de HOVON Policy Echelon classification (http://www.hovon.nl/). De werkgroep is van mening dat de behandeling na het stellen van de definitieve diagnose wervelmetastasen bij patiënten:  met snel progressieve (< 7 dagen) neurologische uitval ten gevolge van MESMC de therapie binnen 24 uur ingezet dient te worden  met langzaam progressieve uitval (> 7 dagen) die nog niet erg uitgesproken is (patiënt kan nog zelfstandig lopen) ten gevolge van MESMC de therapie binnen 72 uur ingezet dient te worden  met alleen radiologische MESMC met pijn de therapie binnen 7 dagen ingezet dient te worden  zonder radiologische en/of klinische MESMC en alleen pijn of een radiculair syndroom de therapie in elk geval binnen 14 dagen na het stellen van de diagnose ingezet dient te worden. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Vervolgtraject De werkgroep is van mening dat het op elk moment in het ziekteverloop duidelijk moet zijn wie de regievoerend arts is van patiënten met wervelmetastasen. De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor optimale behandeling van de ziekte en/of van klachten en problemen. De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor een goede coördinatie van de zorg en overdracht, zowel naar de eerste lijn als naar de tweede lijn. De werkgroep beveelt aan dat de huisarts te allen tijde op de hoogte wordt gebracht van (veranderingen in) de situatie bij een patiënt die al bekend is met wervelmetastasen: welke wervels aangedaan zijn(uitslag recente beeldvorming), welke klachten zijn te verwachten en de eventueel nog mogelijke therapeutische opties er nog zijn. Zie hier voor overige aanbevelingen in de richtlijntekst. Revalidatie Betrokkenheid revalidatiearts De werkgroep is van mening dat de revalidatiearts bij patiënten met een spinale metastase betrokken moet zijn, indien er sprake is van neurologische uitval en als de patiënt voldoet aan de criteria zoals die gesteld zijn in de richtlijn Dwarslaesie.


95

4229 4230 4231 4232 4233 4234 4235 4236

De werkgroep is van mening dat, indien er geen neurologische uitval is, de revalidatiearts betrokken moet zijn bij de patiënt, als de patiënt voldoet aan de criteria zoals gesteld in de richtlijn Oncologische revalidatie. Revalidatietraject De werkgroep is van mening dat er, ongeacht of er sprake is van neurologische uitval, een passend revalidatietraject vastgesteld dient te worden, door middel van een beoordeling van de patiënt volgens ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)-methodiek.


96

4237 4238 4239 4240 4241 4242 4243 4244 4245 4246 4247 4248 4249 4250

VERANTWOORDING Aanleiding De Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO) heeft in 2012 besloten tot een revisie van de richtlijn spinale epidurale metastasen uit 2006. In de start van deze herziening is besloten de richtlijn uit te breiden tot een richtlijn wervelmetastasen. Werkwijze werkgroep De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines en een patiëntvertegenwoordiger (zie Samenstelling werkgroep). De werkgroep is eind 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in de werkgroep en in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten werden uitgewerkt totuitgangsvragen: Uitgangsvraag Aan welke criteria moet een patiënt met spinale metastasen voldoen om in aanmerking te komen voor een operatie gevolgd door radiotherapie ofwel radiotherapie alleen? Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met spinale metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling? Hoe kan de stabiliteit van de metastatisch aangedane wervels bepaald worden bij patiënten met spinale metastasen, met het oog op een eventuele stabiliserende operatie? Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en dosis radiotherapie resulteert in de beste uitkomst bij patiënten met spinale metastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten? a. Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure benadering een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? b. Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking met het verwijderen van de wervel via de piece-meal methode of via partiële resectie (debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? Wat is het effect van chemotherapie of hormonale therapie op neurologische uitval, pijn en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen? Welke patiënten met spinale metastasen komen in aanmerking voor percutane interventies, zoals RFA en vertebroplastiek, met het oog op reductie van klachten (zoals pijn), in termen van morbiditeit, complicaties en mortaliteit? Dient in het zorgtraject voor patiënten met spinale metastasen een pijnteam betrokken te zijn? Hoe kunnen vragenlijsten (pijnscore, neurologische functionele Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

Uitgewerkt in module Behandeling - Patiëntenselectie/ Indicatie (CB) Behandeling - Patiëntenselectie/ Indicatie (EB – EBRO)

Behandeling - Patiëntenselectie/ Indicatie (CB) Behandeling – Radiotherapie (EB – GRADE)

Behandeling - Chirurgie (EB – GRADE)

Behandeling - Systemische therapie (CB) Behandeling - Percutane interventies (CB)

Behandeling – Algemeen (CB) Begeleiding - Verpleegkundige en

97

schalen) systematisch worden ingezet bij patiënten met spinale metastasen? Hoe wordt de behoefte aan psychosociale hulp van patiënten met spinale metastasen gedetecteerd en hoe wordt deze hulp geboden? Is het multidisciplinair overleg over patiënten met symptomatische spinale metastasen altijd nodig en hoe wordt dat dan georganiseerd? Wie vervolgt de patiënt (en hoe)? Hoe wordt een passend revalidatietraject voor patiënten met spinale metastasen vastgesteld? Dient in het nazorgtraject voor patiënten met spinale metastasen een revalidatiearts betrokken te zijn?

4251 4252 4253 4254 4255 4256 4257 4258 4259 4260 4261 4262 4263 4264 4265 4266 4267 4268 4269 4270 4271 4272 4273 4274 4275 4276 4277 4278 4279 4280 4281 4282 4283 4284 4285 4286 4287 4288 4289

ondersteunende zorg (CB) Begeleiding - Psychosociale zorg (CB)

Organisatie van zorg - Diagnostische fase (CB) Organisatie van zorg – Vervolgtraject (CB) Organisatie van zorg - Vervolgtraject – Revalidatie (CB) Organisatie van zorg - Vervolgtraject – Revalidatie (CB)

Methodiek De richtlijn spinale epidurale metastasen (2006) was consensus based opgesteld. De huidige richtlijn wervelmetastasen heeft drie knelpunten uit de praktijk evidence based uitgezocht en beantwoord. Daarnaast is een groot aantal knelpunten consensus based beantwoord. Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden. Het literatuuronderzoek voor de evidence based vragen is uitgevoerd en/of begeleid door een IKNLliteratuuronderzoeker/methodologisch expert. Er is gewerkt volgens de richtlijn voor richtlijnen [Regieraad kwaliteit van zorg, 2012]. De interventievragen zijn volgens GRADE uitgewerkt. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie tabel hierboven). Voor de uitwerking van de consensus based uitgangsvragen raadpleegden en gebruikten de werkgroepleden de bij hen bekende literatuur. Er is voor deze vragen geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om de kwaliteit te waarborgen is op enkele onderdelen een ‘SMILE’ literatuursearch gedaan, gericht op meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) in het Engels. De werkgroepleden zijn door de literatuuronderzoeker vervolgens geattendeerd op artikelen die zij niet inbrachten. Om het patiëntenperspectief in kaart te brengen is naast de knelpunteninventarisatie een telefonisch interview gehouden met 6 patiënten. Deze mensen zijn geworven via de enquete, de website van de Leven met kanker-beweging (voorheen NFK) en het netwerk van de Leven met kanker-beweging Commentaarfase Op 15 juli 2014 is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de LWNO-leden. Tot 1 september hadden zij de tijd om de richtlijn van commentaar te voorzien. Door negen leden is commentaar ingediend. Dit is besproken in de richtlijnwerkgroep. Het commentaar is gebundeld en met de reactie van de werkgroep teruggekoppeld. Vervolgens is de conceptrichtlijn op 1 oktober 2014 ter becommentariëring aangeboden op www.richtlijnendatabase.nl en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke en beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties en naar de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. 24 respondenten (zowel op persoonlijke titel als namens een vereniging) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is in een plenaire vergadering op 15 december 2014 inhoudelijk vastgesteld. Daarna is ook aan deze respondenten de reactie van de werkgroep teruggekoppeld. Tenslotte is de richtlijn op 1 februari 2015 ter autorisatie of ter accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties. Zoekverantwoording Invullen per module EB of CB(staat nu na appendix F) Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

98

4290 4291 4292 4293 4294 4295 4296 4297 4298 4299 4300 4301 4302 4303 4304 4305 4306 4307 4308 4309 4310 4311 4312 4313 4314 4315 4316 4317 4318 4319 4320 4321 4322 4323 4324 4325 4326 4327 4328 4329 4330 4331 4332 4333 4334 4335 4336 4337 4338 4339 4340 4341 4342

Evidence tabellen Invullen bij EB-vragen(staan nu na appendix F) Geldigheid Actualisatie Deze module is goedgekeurd op (datum). IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Juridische betekenis De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Algemene gegevens Initiatief Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO) Autoriserende en betrokken verenigingen Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN) Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie) Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg (Palliactief) De volgende verenigingenstemmenin met de inhoud Leven met kanker-beweging Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Financiering Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie. Procesbegeleiding en verantwoording IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

99

4343 4344 4345 4346 4347 4348 4349 4350 4351 4352 4353 4354 4355 4356 4357 4358 4359 4360 4361 4362 4363 4364 4365 4366 4367 4368 4369 4370 4371 4372 4373 4374 4375 4376 4377 4378 4379 4380 4381 4382 4383 4384 4385 4386 4387 4388 4389 4390 4391 4392 4393 4394 4395

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Doel en doelgroep Doelstelling Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Doelpopulatie Deze richtlijn is bedoeld voor volwassen patiënten met (verdenking op) wervelmetastasen of wervellokalisaties van hematologische maligniteiten. Doelgroep Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met wervelmetastasen, zoals neurologen, neurochirurgen, internisten, radiotherapeuten, medisch oncologen, orthopeden, radiologen, verpleegkundig specialisten, revalidatieartsen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, psychiaters en psychologen. Samenstelling werkgroep Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenorganisatie is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken. Werkgroepleden dr. P.R. Algra, radioloog, Medisch Centrum Alkmaar dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, UMC St. Radboud, Nijmegen drs.T. Brouwer, namens Levenmetkanker-beweging dr. P.D.S. Dijkstra, orthopeed, LUMC, Leiden dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, UMCG, Groningen dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, LUMC, Leiden C. Nijboer, neuro-oncologieverpleegkundige, VUMC, Amsterdam dr. M.C. Minnema, hematoloog, UMCU, Utrecht dr. D.L.H. Poelma, radiotherapeut-oncoloog, RIF, Leeuwarden drs. C. Rolf, huisarts, Tzummarum drs. T. Sluis, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam drs. W. Taal (voorzitter), neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur richtlijnen, IKNL, Rotterdam drs. A. van der Mei, secretaresse, IKNL, Groningen Adviseurs prof.dr. W.C. Peul, neurochirurg, LUMC, Leiden dr. W.C.H. Jacobs, epidemioloog, LUMC, Leiden Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

100

4396 4397 4398 4399 4400 4401 4402 4403 4404 4405 4406 4407 4408 4409 4410 4411 4412 4413 4414 4415 4416 4417 4418 4419 4420 4421 4422 4423 4424 4425 4426 4427 4428 4429 4430 4431 4432 4433 4434 4435 4436 4437 4438 4439 4440 4441 4442 4443 4444 4445 4446

drs.L. Bollen, arts-onderzoeker, LUMC, Leiden dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht Belangenverklaringen Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via [email protected]. Patiëntenperspectief Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Een patiëntvertegenwoordiger nam zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:  Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.  Via de Leven met kanker-beweging (voorheen Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) en lidorganisaties is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.  Er zijn telefonische interviews gehouden onder 6 patiënten.  De patiëntvertegenwoordiger was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep en heeft de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.  De Leven met kanker-beweging is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Implementatie Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Evaluatie Tekst is met name van toepassing voor evidence based modules. Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. In bijlage X vindt u de indicatoren voor deze richtlijn.


101

4447 4448 4449 4450 4451 4452 4453 4454

APPENDIX A: Definities, semantiek en terminologie Inleiding In deze richtlijn worden termen gebruikt die elkaar deels overlappen of termen die elkaar juist niet overlappen, maar die wel samengenomen zijn. Zo verstaan we onder wervelmetastasen ook de wervellokalisaties van hematologische maligniteiten, tenzij dat anders is aangegeven in de tekst van de richtlijn. In dit addendum definiëren we de door ons gebruikte terminologie, zodat er geen misverstand kan bestaan. Term Definitie Wervelmetastasen Hieronder verstaan we alle metastasen in de wervelkolom van een systemische solide maligniteit, al dan niet met epidurale uitbreiding en al dan niet met epidurale compressie op het myelum, de cauda equina of de zenuwwortels. De term wervelmetastasen omvat in deze richtlijn ook de wervellokalisaties van een multiple myeloom of maligne lymfoom. We hebben hiervoor gekozen aangezien de symptomen, diagnostiek, complicaties en behandeling van deze lokalisaties veel overeenkomsten vertonen met wervelmetastasen. Indien bovenstaande niet opgaat, dan wordt dat in de tekst van de richtlijn duidelijk vermeld. Spinale epidurale metastasen (SEM) Indien gesproken wordt over spinale epidurale metastasen (SEM), dan bedoelen we in deze richtlijn alle wervelmetastasen of lokalisaties van een multiple myeloom of maligne lymfoom met uitbreiding in de epidurale ruimte. De uitbreiding kan gepaard gaan met compressie op het myelum, de cauda equina of zenuwwortels. Metastatische epidurale spinale Dit zijn wervelmetastasen of lokalisaties van een multiple myelum compressie (MESMC) myeloom of maligne lymfoom die door epidurale uitbreiding het myelum of de cauda equina comprimeren met of zonder klinische tekenen van een dwarslaesie of caudasyndroom. Er kan dus sprake zijn van alleen radiologische cauda equinaof myelumcompressie. Indien de term MESMC alleen myelumcompressie omvat, dan wordt dat in de richtlijn expliciet vermeld worden. Complete dwarslaesie Complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E) Cauda (equina) compressie Compressie van meerder zenuwwortels van de cauda equina met of zonder pijn of klinische tekenen van een cauda equina syndroom. Er kan dus ook sprake zijn van alleen een radiologisch zichtbare cauda equina compressie. Caudasyndroom Pijn en neurologische uitval (parese of sensibele stoornissen met name in het rijbroekgebied of sfincterstoornissen) door compressie op meerdere of alle wortels van de cauda equina. Oligometastasen of Beperkt aantal metastasen (1-3) in maximaal twee organen. oligometastasering Radiculair syndroom Er is sprake van een radiculair syndroom, indien er door beschadiging aan of compressie op een zenuwwortel naast pijn ook neurologische uitval optreedt (sensibel en/of motorisch). Dit kan een of meerdere zenuwwortels betreffen. Bij compressie op één zenuwwortel zal er maximaal 1 Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

102

Radiculaire pijn Radiculaire uitval

Radiculopathie

Wervelinstabiliteit

Wervelinzakking

Regievoerder

dermatoom en 1 myotoom zijn aangedaan. Uitval en pijn door compressie van de gehele cauda equina valt niet onder deze definitie. Pijn die ontstaat door compressie op/beschadiging van één of meerdere zenuwwortels, zonder neurologische uitval Neurologische uitval (sensibel of/en motorisch) die ontstaat door beschadiging van of compressie op één of meerdere zenuwwortels. Neurologische uitval (sensibel of/en motorisch) en/of pijn die ontstaat door beschadiging van of compressie op één of meerdere zenuwwortels. Indien door tumoraantasting de stabiliteit van de wervel bedreigd wordt, kunnen progressieve (pijn)klachten optreden. Instabiliteit is een radiologische en klinische bevinding. Hoogteverlies van de wervelkolom door inzakking van een wervel. Dit gebeurt meestal zonder compressie of bedreiging van het myelum of de cauda, maar kan gepaard gaan met hevige pijn. De arts die het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt en andere betrokken hulpverleners bij vragen en/of problemen en die tevens de regie heeft over de geleverde zorg rondom de patiënt met wervelmetastasen. De taak van regievoerder kan overgenomen worden door een andere arts, onder wie de huisarts, afhankelijk van de meest actuele medische situatie.

4455


103

4456 4457 4458 4459 4460 4461 4462 4463 4464 4465 4466 4467 4468 4469 4470 4471 4472 4473 4474 4475 4476 4477 4478 4479 4480 4481 4482 4483 4484 4485 4486 4487 4488 4489 4490 4491 4492 4493 4494 4495 4496 4497 4498 4499 4500 4501 4502 4503 4504 4505 4506 4507

APPENDIX B: Risico van uitzaaiingen in de wervelkolom. Informatie voor patiënten en hun huisarts (Bronvermelding + link: Landelijke richtlijn wervelmetastasen versie2015. Deze richtlijn betreft patiënten met werveluitzaaiingen en wervellokalisaties van beenmerg- en lymfklierkanker) NB. De tekst van deze appendix is integraal opgenomen op www.kanker.nl.

Wanneer moet u of uw huisarts contact opnemen met de behandelend specialist U krijgt deze informatie omdat de kankersoort die u heeft, uitzaaiingen kan geven in de botten. Het kan ook zijn dat er bij onderzoek al uitzaaiingen in de botten zijn gezien. Misschien bent of wordt u daarvoor behandeld. Uitzaaiingen komen ook voor in de botten van de wervelkolom, de wervels. Deze uitzaaiingen geven heel soms een verlamming aan de benen. We noemen dit ook wel een dwarslaesie. Een dergelijke verlamming komt voor bij ongeveer 3% van de patiënten die pijnlijke uitzaaiingen in de wervels hebben. Door snel actie te ondernemen bij bepaalde klachten kan een dwarslaesie soms voorkomen worden. Het is van groot belang het volgende te doen: 1) Neem overdag tijdens werkdagen contact op met uw behandelend artsbij nieuwe en/of toenemende hevige pijn in de rug of nek. 2) Neem zo snel mogelijk contact op met uw behandelend arts als u plotseling last hebt gekregen van:  minder kracht in de benen (en soms ook de armen)  problemen met de aansturing van de benen (en soms ook de armen)  heel wankel lopen  gevoelloosheid of tintelingen vanaf de borst, buik, liezen en/of benen naar beneden  niet meer kunnen lopen en/of staan of door de benen zakken Contactgegevens overdag tijdens werkdagen: Naam: …………………… Telefoon: ……………………….. Contactgegevens voor ’s avonds, ’s nachts en in het weekend: Naam:…………………….. Telefoon:……………………….. 3) In deze bijlage staat ook een schematische tekening van de wervelkolom. Laat uw behandelend specialist in de tekening aangeven waar eventuele werveluitzaaiingen zich bevinden. U kunt deze tekening laten zien aan andere behandelaars. Aanvullende informatie Gelukkig komt lang niet alle pijn in de rug of nek door uitzaaiingen in de wervels. Rug- of nekpijn is echter wel het eerste symptoom als de kanker is uitgezaaid naar de wervels. Meestal gaat het dan om nieuwe en toenemende hevige pijn in de rug of nek. De pijn ten gevolge van uitzaaiingen in de wervelkolom kan mild beginnen, maar wordt in de loop van weken ernstiger. De pijn kan soms aanvoelen als een 'band' om de borst of de buik. Ook kan de pijn uitstralen vanuit de rug naar de billen of benen en vanuit de nek naar de armen. Vaak verergert de rugpijn bij het liggen. Deze symptomen kunnen ook andere oorzaken dan werveluitzaaiingen hebben. Het is echter belangrijk Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

104

4508 4509 4510 4511 4512

4513 4514 4515 4516 4517 4518 4519

om de behandelend specialist te informeren als u deze klachten heeft. Deze kan dan beslissen of verder onderzoek nodig is. Hoe eerder uitzaaiingen in de wervels worden vastgesteld en behandeld, hoe kleiner de kans op een (blijvende) verlamming. Uitgebreidere toelichting is te vinden in Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom.

Laat de behandelend specialist in de tekening aangeven waar eventuele werveluitzaaiingen zich bevinden.


105

4520 4521 4522 4523 4524 4525 4526 4527 4528 4529 4530 4531 4532 4533 4534 4535 4536 4537 4538 4539 4540 4541 4542 4543 4544 4545 4546

APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom (Bronvermelding + link: Landelijke richtlijn wervelmetastasen versie 2015. Deze richtlijn betreft patiënten met werveluitzaaiingen en wervellokalisaties van van beenmerg- en lymfklierkanker) NB. De tekst van deze appendix is integraal opgenomen op www.kanker.nl.

Inleiding Kwaadaardige gezwellen (tumoren) kunnen soms uitzaaien naar andere delen van het lichaam. Men spreekt dan van uitzaaiingen of metastasen. Uitzaaiingen in de botten komen ook voor in de wervels van de wervelkolom. Men spreekt dan ook wel van werveluitzaaiingen of wervelmetastasen. De meest voorkomende kankersoorten waarbij werveluitzaaiingen kunnen voorkomen, zijn prostaat-, long- en borstkanker. Kanker van het beenmerg (ziekte van Kahler of multipel myeloom) en lymfklierkanker kunnen ook de wervels aantasten. Werveluitzaaiingen geven niet altijd klachten. Als er wel klachten optreden, betreft dat meestal rugof nekpijn. Heel soms groeit de werveluitzaaiing in het wervelkanaal en kan dan druk geven op zenuwweefsel. Hierdoor kan een verlamming en/of een gevoelsstoornis ontstaan. Dit noemen we ook wel neurologische uitval. De meest ernstige complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een verlamming aan de benen, een zogenaamde dwarslaesie. Het is van groot belang dit zo veel mogelijk te voorkomen. Hieronder vindt u informatie over werveluitzaaiingen en wat u kunt doen om een dwarslaesie te voorkomen. De bouw (anatomie) van de wervelkolom en het ruggenmerg De wervelkolom bestaat uit verticaal opeengestapelde wervels (zie figuur 1). De wervels zijn verbonden door gewrichten, waardoor de wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Figuur 1. De bouw van de wervelkolom

4547 Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

106

4548 4549 4550 4551 4552 4553 4554

4555 4556 4557 4558 4559 4560

De wervels bestaan uit een wervellichaam en een wervelboog (zie figuur 2). Het wervelkanaal wordt gevormd door de opeen gestapelde wervelbogen. Door dit wervelkanaal loopt het ruggenmerg. Het ruggenmerg verbindt de hersenen met de zenuwen. Zo ontvangen de hersenen onder andere signalen uit het hele lichaam, zoals pijn en tastzin). Alle zenuwen in het lichaam beginnen, als zenuwwortels, aan het ruggenmerg. Bij elke wervel beginnen twee zenuwwortels, één links en één rechts. Figuur 2. De bouw van de wervel, het ruggenmerg en de zenuwwortels.

De zenuwwortels die bij één wervel beginnen, ontvangen gevoelssignalen uit één strook huid. Zo’n strook huid heet een dermatoom (zie figuur 3). Overigens gaan er ook signalen via één zenuwwortel naar specifieke groepen spieren. Figuur 3. Zenuwwortels en de huid.

4561 Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

107

4562 4563 4564 4565 4566 4567 4568 4569 4570 4571 4572 4573 4574 4575 4576 4577 4578 4579 4580 4581 4582 4583 4584

4585 4586 4587 4588 4589 4590

De klachten van werveluitzaaiingen Lang niet elke werveluitzaaiing geeft klachten. Eventuele klachten hangen af van de plaats en de uitgebreidheid van de uitzaaiing. Werveluitzaaiingen kunnen in meerdere wervels (zie figuur 4) of in één wervel zitten (zie figuur 5). Een werveluitzaaiing kan klachten geven door druk op en/of aantasting van het omringende weefsel (o.a. bot en botvlies). Als er klachten ontstaan, is ‘nieuwe’ rugpijn of nekpijn veelal de eerste klacht. De pijn is soms zo hevig dat het ernstige beperkingen geeft in het gewone doen en laten. Belangrijk om te weten is dat (vooral lage) rugpijn een veel voorkomende klacht is. Deze kan zowel bij gezonde mensen als bij mensen met kanker optreden. De rugpijn wordt bijna nooit veroorzaakt door uitzaaiingen. Alarmsymptomen Het is goed om te weten waar u op moet letten. Dit zijn de zogenoemde ‘alarmsymptomen’. Vaak gaat het om steeds verder toenemende hevige rugof nekpijn. Die pijn zit meestal op de plaats van de werveluitzaaiing. De meeste werveluitzaaiingen komen voor in de borstwervels (70%) en geven pijn tussen de schouderbladen of net daaronder. Ook rugpijn die optreedt in liggende houding (tijdens de slaap) en die weer verdwijnt bij het overeind komen, kan wijzen op werveluitzaaiingen. De pijn kan lokaal in de rug zitten, maar er kan ook uitstralende pijn optreden rondom de buik of de borst. De pijn kan ook uitstralen vanuit de nek naar de armen of benen. Het is belangrijk om deze ’alarmsymptomen’te kennen; zijkunnen wijzen in de richting van werveluitzaaiingen. Dit geldt zeker voor mensen die kanker hebben. Figuur 4. Werveluitzaaiingen (paars) op meerdere plaatsen en in meerdere wervels.

Het is belangrijk nieuwe of toenemende pijn (zie ook ‘alarmsymptomen’) met uw arts te bespreken. De rugof nekpijn bij werveluitzaaiingen ontstaat ruim (gemiddeld zeven weken) voor een eventuele neurologische uitval. Bij verdere groei van de werveluitzaaiing kan deze namelijk druk gaan geven op het zenuwweefsel, zoals het ruggenmerg (zie figuur 5).


108

e

4591

Figuur 5. Eén werveluitzaaiing in de 12 borstwervel met druk op zenuwweefsel (ruggenmerg).

4592 4593 4594 4595 4596 4597

Het ruggenmerg kan dusdanig beschadigd zijn dat er minder of geen signalen meer doorheen kunnen naar en van de hersenen. Alle zenuwen die onder het beschadigde ruggenmerg beginnen, zullen dan minder of niet meer functioneren. Hierdoor ontstaat er vanaf een bepaald niveau in het lichaam neurologische uitval, zoals krachtsverlies en/of een doof, slapend gevoel of tintelingen. Waar dit ontstaat, is afhankelijk van de lokalisatie van de werveluitzaaiing in de wervelkolom.

4598 4599 4600 4601 4602 4603 4604 4605 4606 4607 4608 4609 4610 4611 4612 4613 4614 4615

Bij een werveluitzaaiing hoog in de nek kan het gevoel en de kracht in armen en benen uitvallen. Een e uitzaaiing in de borstwervels geeft alleen uitval in de benen. Een uitzaaiing in de 4 borstwervel kan uitval geven van alle huidstroken vanaf de tepels (zie figuur 3). Daarnaast kunnen er ook problemen ontstaan met de controle over de blaas en de kringspier van de anus (incontinentie voor urine en/of ontlasting) of de coördinatie van de bewegingen (wankel of dronken lopen). Als er niets aan de werveluitzaaiing wordt of kan worden gedaan, kan dit uiteindelijk tot een complete dwarslaesie leiden. Er is dan een totale verlamming en gevoelloosheid onder het niveau van de werveluitzaaiing. De diagnose Het onderzoek naar werveluitzaaiingen gebeurt bij voorkeur met een MRI-scan (zie figuur 6). Hierop zijn de werveluitzaaiingen, de eventuele uitbreiding in het wervelkanaal en de eventuele druk op het ruggenmerg het beste te zien. Als er al een CT-scan of een botscan is gemaakt, is het niet altijd nodig ook nog een MRI-scan te maken.


109

4616

4617 4618 4619 4620 4621 4622 4623 4624 4625 4626 4627 4628 4629 4630 4631 4632 4633 4634 4635 4636 4637 4638 4639 4640 4641 4642 4643 4644 4645 4646 4647 4648 4649 4650 4651 4652

e

Figuur 6. MRI-scan van de wervelkolom met een werveluitzaaiing in de 7 borstwervel

Als het bekend is dat u kanker heeft, kan met behulp van bovenstaande onderzoeken de diagnose werveluitzaaiing gesteld worden. Het kan ook zijn dat als eerste werveluitzaaiingen bij u gevonden worden. De artsen zullen dan op zoek gaan naar de oorspronkelijke tumor waar de uitzaaiingen vandaan komen. Dit wordt ook wel “Primaire Tumor Onbekend” genoemd. Om wat voor een soort gezwel het dan gaat kan meestal alleen worden bepaald door weefsel te verwijderen en onder de microscoop te onderzoeken. Soms wordt dan gekozen om een punctie te doen. Door middel van CT-scan of echo-onderzoek kan de radioloog onder plaatselijke verdoving een biopsienaald precies op de plaats van het gezwel inbrengen, om vervolgens een stukje van het gezwel weg te nemen. In andere gevallen zal een grotere operatie onder narcose nodig zijn. De behandeling van werveluitzaaiingen De behandeling van werveluitzaaiingen bestaat uit het geven van medicijnen (corticosteroïden, pijnstillers en eventueel chemotherapie), bestraling (radiotherapie) en heel soms een operatie. Bestraling is de meest toegepaste behandeling bij uitzaaiingen in de wervelkolom. Corticosteroïden Dexamethason is een geneesmiddel uit de groep van de corticosteroïden. Een ander geneesmiddel uit deze groep is prednison. Door de druk en de ontstekingsreactie die veroorzaakt wordt door werveluitzaaiingen, ontstaat vaak vocht in de omringende weefsels, ook wel oedeem genoemd. Corticosteroïden zijn ontstekingsremmers en verminderen de ontsteking en daardoor het oedeem. Hierdoor neemt de zwelling af. Het verdrukte zenuwweefsel krijgt dan weer meer ruimte. Corticosteroïden helpen ook vaak de pijn te verlichten. Bestraling (radiotherapie) Bestraling is vaak het belangrijkste onderdeel van de behandeling van werveluitzaaiingen en wordt toegediend door een radiotherapeut (bestralingsarts). Zowel bij pijn als bij neurologische uitval is bestraling effectief gebleken. Het effect van een eenmalige bestraling op de pijn is even groot als dat van meerdere bestralingen. Aan patiënten met neurologische uitval en een langere verwachte levensduur worden soms wel langere bestralingsschema’s gegeven (bijvoorbeeld 5 of 10 bestralingen in één of twee weken). Bestraling kan worden herhaald, maar het effect neemt dan wel af. Bestraling werkt meestal niet direct. Soms kan de pijn zelfs tijdelijk toenemen door toename van vocht in het bestraalde weefsel. Dexamethason kan dan helpen. Indien er al druk op zenuwweefsel aanwezig is, wordt vaak voor de bestraling al gestart met dexamethason. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

110

4653 4654 4655 4656 4657 4658 4659 4660 4661 4662 4663 4664 4665 4666 4667 4668 4669 4670 4671 4672 4673 4674 4675 4676 4677 4678 4679

Chemotherapie Indien er geen druk is van de werveluitzaaiing op het zenuwweefsel (geen uitbreiding in het wervelkanaal; alleen rugpijn), dan kan men soms chemotherapie geven. Dit overweegt men als de tumor daar gevoelig voor is, bijvoorbeeld bij borstkanker of prostaatkanker. Ook lymfklierkanker en het multipel myeloom zijn erg gevoelig voor chemotherapie met een snel pijnstillend effect. Als er wel druk op het zenuwweefsel (bijvoorbeeld ruggenmerg) aanwezig is, dan duurt het effect van chemotherapie vaak te lang. Operatie Alleen in uitzonderlijke gevallen zal een operatie zinvol zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als het zenuwweefsel bekneld is door de werveluitzaaiing. De aangedane wervel en de uitzaaiing worden dan verwijderd om zo de zenuwstructuren weer ruimte te geven. Vaak moeten er reconstructies van een deel van de wervelkolom worden verricht. Het defect dat in wervelkolom ontstaan is, wordt dan vervangen door ander materiaal, bijvoorbeeld door een metalen wervelprothese. Dit zijn operaties die slechts in speciale gevallen (mensen in goede conditie en beperkt aantal uitzaaiingen) worden uitgevoerd. Een nabehandeling in de vorm van bestraling, is bijna altijd nodig na een operatie. Tot slot Rugpijn komt heel vaak voor en wordt zelden veroorzaakt door werveluitzaaiingen. Rugpijn is wel bijna altijd de eerste klacht van werveluitzaaiingen. De belangrijkste complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een dwarslaesie (niet meer kunnen lopen). Dit komt maar heel weinig voor. Pijnlijke werveluitzaaiingen leiden slechts bij 3% van de patiënten tot het optreden van een dwarslaesie. Het is van groot belang dit ook zoveel mogelijk te voorkomen. Ook is het zo dat patiënten vaak al lange tijd (gemiddeld zeven weken) rugpijn hebben voordat er een dwarslaesie ontstaat. Zeker als u kanker heeft of heeft gehad, is het heel belangrijk om te weten bij welke klachten u contact op moet nemen met uw arts. De informatie in ‘Risico van uitzaaiingen in de wervelkolom. Informatie voor patiënten en hun huisarts.’ kan u daarbij helpen (Zie vooral ’alarmsymptomen’).


111

4680 4681 4682 4683 4684 4685 4686 4687 4688 4689 4690 4691 4692 4693 4694 4695 4696 4697 4698 4699 4700 4701 4702 4703 4704 4705 4706 4707 4708 4709 4710 4711 4712 4713 4714 4715 4716 4717 4718 4719 4720 4721 4722 4723 4724 4725 4726 4727 4728 4729 4730 4731 4732

APPENDIX D: Inventarisatie patiëntenervaringen Online SurveyMonkey half juli – half september 2013 Telefonische interviews half augustus – half september 2013 Quotes staan tussen aanhalingstekens en cursief. Respondenten De respondenten zijn geworven via brieven, verspreid door werkgroepleden en oproepen op de website van de Levenmetkanker-beweging (voorheen NFK), overgenomen door sommige patiëntenorganisaties. In totaal zijn er ervaringen meegenomen van veertien mensen. Vijf mensen hiervan hebben Kahler, de overige hebben diverse andere diagnoses. Van de grootste groepen patiënten met wervelmetastasen, namelijk borstkanker en prostaatkanker, ieder één. De meerderheid van de respondenten heeft al langer dan een jaar te maken met uitzaaiingen. Klachten en de gevolgen Mensen geven verschillende klachten aan, waarvan pijn en conditie/energie het meest worden genoemd en het zwaarste wegen. Tweederde van de mensen gebruikt een hulpmiddel, zoals rolstoel, stok, rollator. Mensen geven veel gevolgen/moeilijkheden aan, waarvan lange afstanden lopen buitenshuis het meest wordt genoemd. Van de beperkingen wordt ‘lange afstanden buitenshuis’ het meest genoemd als zwaarst wegend. Alle overige antwoorden komen slechts 1 keer voor. Mensen ervaren hun beperkingen heel verschillend en persoonlijk.  Beleving van de beperking verdient aandacht. Mensen maken zich over het algemeen veel zorgen over de dingen die hen moeite kosten. Wat helpt is vertrouwen in de arts, het idee dat die weet waar hij het over heeft. Ervaringen met de zorg Vragen over diagnostische fase zaten niet in de vragenlijst, maar werden spontaan vaak genoemd. Aandacht voor de tijd voor de diagnose. Vaak is er sprake van doktersdelay. Mensen voelden zich niet serieus genomen met hun klachten. Of hebben ernstige gevolgen, die in hun ogen minder hadden kunnen zijn, als er sneller juist gehandeld was. Hier zit letterlijk en figuurlijk veel pijn. “Doordat het traject ook zolang heeft geduurd, heb ik veel pijnstillers moeten slikken. Als alles sneller was gegaan, had ik hier ook minder van in mijn lijf gehad.” “Ik had toenemende pijn in de rug, daarop werd (te) weinig acht geslagen door uroloog (was daar vanwege blaasproblemen). Oncoloog nam het wel serieus en stuurde me door naar academisch ziekenhuis. In de tussentijd werden klachten snel erger. Nu heb ik een partiële dwarslaesie, die mogelijk minder ernstig had kunnen zijn, wanneer er sneller actie was ondernomen. Achteraf gezien was er al schade zichtbaar op CTscan en MRI-uitslag, maar werd daar niet op gelet. Ik voelde me niet serieus genomen in mijn klachten.” Behandeling en effecten Het meedenken met de behandeling vindt niet in alle gevallen plaats. Gevolg is veel onzekerheid en distress. Mensen geven aan dat wanneer ze wel kunnen meedenken, en duidelijk weten waar het over gaat, dit helpt in hun proces. Wanneer ze vertrouwen hebben, stelt dat gerust. “Alles werd technisch gesproken prima uitgelegd, maar ik miste uitleg over wat de risico’s voor mijn leven en mijn naasten zouden betekenen. Voorlichting op dit gebied moet beter. Mijn vrouw heeft nooit iemand gesproken, terwijl het voor haar ook grote gevolgen kon hebben, als het niet goed was gegaan (dreiging van hoge dwarslaesie, waarvoor operatie).” Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

112

4733 4734 4735 4736 4737 4738 4739 4740 4741 4742 4743 4744 4745 4746 4747 4748 4749 4750 4751 4752 4753 4754 4755 4756 4757 4758 4759 4760 4761 4762 4763 4764 4765 4766 4767 4768 4769 4770 4771 4772 4773 4774 4775

“In een onzekere periode heb je juist duidelijkheid en helderheid nodig.” “Heb goed gesprek gehad met oncoloog, die geeft ruimte, dwingt me niet in een weg die ik niet wil gaan. Ik voel dat ik ruimte heb om onderzoeken te weigeren, als ze te weinig opleveren. Hierdoor ben ik nu positiever, heb meer grip, weet beter wat me te wachten staat.” Mensen ervaren dat artsen vooral op hun eigen vakgebied bezig zijn en te weinig kijken naar het hele functioneren en of te weinig overleggen met andere disciplines. “In mijn geval zie ik geen multidisciplinair overleg plaatsvinden. Wel multidisciplinair consult! Dat leidt niet tot een multidisciplinair behandelplan, uitleg, consult.” “Behandeld worden als mens en niet als object is heel steunend. Kijken naar totaalplaatje. Als je het idee hebt, dat ze weten waar ze mee bezig zijn, is dat geruststellend, ook al is de situatie ernstig.” Uit de telefonische interviews kwam naar voren dat er verschillen zijn tussen specialisten en ziekenhuizen. Medicijnen Mensen kunnen niet altijd meepraten over de medicijnen die ze gaan gebruiken. Over pijnmedicatie wordt meer gesproken. Vragenlijsten Systematisch vragen naar pijn wordt niet altijd toegepast. Systematisch vragen naar neurologisch functioneren wordt nog minder gedaan. Controles en aanspreekpunt De meeste mensen kennen het controleschema en weten wie hun aanspreekpunt is. Doorverwijzen Een deel van de mensen wordt doorverwezen voor fysiotherapie of revalidatie. Sommige gaan er zelf achteraan, bv. rolstoeltraining nadat een rolstoel was voorgeschreven. Een deel van de mensen wordt gevraagd naar hun behoefte aan psychosociale zorg. “Toen ik het nodig had, tijdens het erg lange voortraject (tijd voor diagnose), is er nooit om gevraagd. In het revalidatiecentrum kreeg ik het aangeboden, maar had ik het niet meer nodig.” Samenvattende vragen De meeste mensen ervaren voldoende aandacht voor zichzelf en hun naasten, wat betreft hun klachten. Voor de gevolgen van hun klachten is dit minder. Wanneer zij het gevoel hadden niet serieus genomen te zijn, kon dit tot heftige emoties leiden. Omdat er geen patiëntenorganisatie is, was het extra moeilijk om zelf de juiste informatie te vinden.


113

4776 4777

APPENDIX E: ASIA-score A

Compleet

B

Sensibel incompleet Motorisch incompleet

C

D

Motorisch incompleet

E

Normaal

geen sensibele of motorische functie is behouden in de sacrale segmentenS4-S5 sensibele maar geen motorfunctie is behouden onder het neurologischniveau en omvat de sacrale segmenten S4-S5. motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en meer dan de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een spierkracht minder dan graad 3 motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en ten minste de helft van de sleutelspieren onder het neurologisch niveau hebben een spierkracht groter of gelijk aan graad 3 sensibele en motorfuncties is normaal

4778


114

4779 4780 4781

APPENDIX F: Producten en diensten voor de palliatieve zorg Tabel 1. Producten en diensten voor de palliatieve zorg Algemeen Soort product/dienst Algemene principes van palliatieve zorg Richtlijn Zorgmodule Palliatieve Zorg Module Patiëntenversie van de Zorgmodule Palliatieve Informatie voor patiënten en hun naasten Zorg Slecht-nieuwsgesprek Handreiking Besluitvorming in de palliatieve fase Beslisschijf en toepassingskaarten Signalering in de palliatieve fase Denk- en werkmethode voor verzorgenden Palliatieve zorg aan mensen met een nietHandreiking westerse achtergrond Palliatieve zorg voor mensen met een Richtlijn verstandelijke beperking Consultatie palliatieve zorg Telefonisch consult, gratis advies van experts Netwerkzorgopmaat.nl Online instrument met landelijk en regionaal zorgaanbod Palliatieve zorg in de ziekenhuizen Webpagina, selectie van bronnen over verbeterinitiatieven op het gebied van palliatieve zorg in ziekenhuizen (artikelen, rapporten, beleidsdocumenten, instrumenten en methodieken, voorbeelden). Maatschappelijk werkers in de palliatieve zorg Handreiking Complementaire zorg Richtlijn Herstel na kanker Richtlijn Voeding Anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve faseRichtlijn Algemene voedings- en dieetbehandeling Richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker Richtlijn Beweging/fysiotherapie/revalidatie Fysiotherapie in de palliatieve fase Oncologische revalidatie

Handreiking Richtlijn

Symptoomgericht Symptoomgerichte richtlijnen: zie Tabel 2 Pijn Misselijkheid en braken USD (Utrecht symptoomdagboek)

Richtlijnen Samenvattingskaartje richtlijn Pijn in de palliatieve fase Samenvattingskaartje richtlijn Misselijkheid en braken Instrument/hulpmiddel voor in kaart brengen van symptomen HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Instrument voor het in kaart brengen van symptomen angst en depressie Psychosociaal/spiritueel Mantelzorg Detecteren behoefte psychosociale zorg. Spirituele zorg

Richtlijn Richtlijn Richtlijn

Stervensfase/beslissingen rond het levenseinde/nazorg Zorg in de stervensfase

Richtlijn


115

De stervensfase Folder Stervensfase Zorgpad, interdisciplinaire zorg in de laatste levensfase KNMG folder handreiking Tijdig spreken over het Folder levenseinde Rouw Richtlijn Palliatieve sedatie Richtlijn Sedatiekaartje Samenvattingskaartje richtlijn palliatieve sedatie Euthanasie Richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn Richtlijn Steun en consultatie bij euthanasie in Nederland Folder Implanteerbare cardioverter defibrillator bij het Richtlijn levenseinde Medische beslissingen rond levenseinde bij Richtlijn verstandelijk gehandicapten

4782 4783 4784 4785 4786

In Tabel 2 staan de symptoomgerichte richtlijnen (op alfabet) vermeld, die beschikbaar c.q. toegankelijk zijn bij IKNL/op Pallialine. Tabel 2. Symptoomgerichte richtlijnen

Angst Anorexie en gewichtsverlies Ascites Decubitus Dehydratie en vochttoediening Delier Depressie Diarree Diepe veneuze trombose en longembolie Dwarslaesie Dyspnoe Hersenmetastasen Hik Hoesten Hypercalciëmie Ileus Jeuk Klachten van de mond Koorts Lymfoedeem Misselijkheid en braken Obstipatie Oncologische ulcera Pijn Pijn bij kanker Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

116

Slaapproblemen Urogenitale problemen, fistels, loze aandrang en tenesmi Vena cava superior syndroom Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase Zweten

4787


117

4788 4789 4790 4791 4792

Zoekverantwoording Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving Vraag 5: Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met spinale metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?


118

4793 4794 4795 4796

Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie Vraag 2: Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en dosis radiotherapie resulteert in de beste uitkomst bij patiënten met spinale metastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten?


119

4797 4798 4799 4800 4801 4802 4803 4804 4805 4806 4807 4808 4809 4810 4811 4812 4813

Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie Vraag 3:Bij patiënten met spinale metastasen heeft chirurgie X in vergelijking met chirurgie Y een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en complicaties, progressievrije overleving? PICO + selectiecriteria Patient population: patiënten met spinale metastasen, cervicale- versus niet cervicale wervelmetastasen (onderscheidende kenmerken: oorspronkelijke tumor, conditie (bijvoorbeeld Karnofsky), metastasen elders, lokalisatie wervelmetastase(n), nog systemische opties?, geslacht, leeftijd, prognose) Intervention: Chirurgie X* Comparison: Chirurgie Y Outcome: mobiliteit (lopen in dagen), morbiditeit (dexamethason gebruik, pijnstillers, wond problemen/Infecties), pijnscore, neurologische scores, mortaliteit, Henderson-classificatie, (in)continentie. *Chirurgie X versus Y= anterieure- versus posterieure benadering, piecemeal resectie versus en block resectie Table [x]: Selection criteria Patient population Patients with spinal metastases. Intervention Included are surgical interventions using either an anterior or posterior approach to perform either an en-block or a piecemeal resection. Outcome mobility (walking in length/distance), morbidity (wound problems/infections), pain (dexamethason use, painkillers, pain score), neurological scores, mortality, Survival, Physical functioning (energy), Henderson-classification, (in)continence Data presentation Data about either an anterior and a posterior surgical group or an en-bloc or piecemeal resection Language Publications in English Language were included Study designs All prospective study designs with concurrent control groups (Systematic reviews, RCT, CCT, prospective cohort, retrospective cohorts) Publication date Studies published between 2003 and February 2014 Publication status Full text, peer reviewed

4814 4815 4816 4817 4818 4819 4820 4821 4822 4823 4824 4825 4826 4827 4828 4829 4830 4831 4832 4833

Golden hits We hadden 3 golden hits, maar die zijn uiteindelijk niet geselecteerd. 1. Fehlings MG, David KS, Vialle L, Vialle, E, Setzet M, Vrionis F. Decision Making in the Surgical Treatment of Cervical Spine Metastases. Spine (2009) ;34:22S. S108-S117 This systematic review was designed to answer 2 primary research questions that were determined through consensus among a panel of experts drawn from the Spine Oncology Study Group: 1. Is the decision to operate influenced by the anatomic region of the cervical spine? 2. Is the operative approach influenced by the anatomic region of the cervical spine? 2. Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, Melcher R, Tomita K. Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J (2010) 19:215–222. The purpose of this article is to review the present systems available for classifying spinal metastases, how these classifications can be used to help surgical planning, discuss surgical outcomes, andmake suggestions for future research. 3. Chong S, Shin SH, Yoo H, Lee SH, Kim KJ, Jahng TA, Gwak HS. Single-stage posterior decompression and stabilization for metastasis of the thoracic spine: prognostic factors for functional outcome and patients’ survival. The Spine Journal 12 (2012) 1083–1092. Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

120

4834 4835 4836 4837 4838 4839 4840 4841 4842 4843 4844 4845 4846 4847 4848 4849 4850 4851 4852 4853 4854 4855 4856 4857 4858 4859 4860 4861 4862 4863 4864 4865 4866 4867 4868 4869 4870 4871 4872 4873 4874 4875 4876 4877 4878 4879 4880 4881 4882 4883 4884 4885 4886

A consecutive series of 105 patients, who underwent the previously stated surgery for metastatic spinal cord compression (MSCC) of thoracic spine, were included and retrospectively analyzed. Search strategy PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?otool=leiden (("Spine"[mesh] OR "spine"[tw] OR "spinal"[tw] OR ("Cervical"[tw] AND (vertebrae OR spine[tw])) OR " Atlas"[tw] OR "Coccyx"[tw] OR "Intervertebral Disc"[tw] OR "Intervertebral Discs"[tw] OR "Intervertebral Disk"[tw] OR "Intervertebral Disks"[tw] OR "Lumbar Vertebrae"[tw] OR "Sacrum"[tw] OR "Spinal Canal"[tw] OR "Epidural Space"[tw] OR "Thoracic Vertebrae"[tw] OR "Odontoid"[tw] OR "Spinal cord"[mesh] OR "Spinal Cord"[ tiab] OR "Spinal Cords"[ tiab] OR "Anterior Horn"[ tiab] OR "Extrapyramidal Tracts"[ tiab] OR "Posterior Horn "[ tiab] OR "Substantia Gelatinosa"[ tiab] OR "Pyramidal Tracts"[ tiab] OR "Pyramidal Tract"[ tiab] OR "Spinothalamic Tracts"[tiab] OR "Spinothalamic Tract"[ tiab] OR "vertebrae"[tw] OR "vertebral"[tw] OR "Spinal Cord Compression"[Mesh] OR "Fractures, Compression"[Mesh] OR “VCF” [tiab]) ((spine OR spinal) AND ("Neoplasm Metastasis"[mesh] OR "metastasis"[tw] OR "metastases"[tw] OR "metastatic"[tw] OR metastat*[tw] OR metastas*[tw] OR "Neoplasm Seeding"[tw] OR “neoplasm seeding”[Mesh])) AND ("surgery"[Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR "surgical procedures, operative"[mesh] OR "surgical"[All Fields] OR "surgically"[All Fields] OR "neurosurgery"[All Fields] OR "neurosurgical"[All Fields]) AND 2003:2014[dp] AND ("Epidemiologic Studies"[Mesh] OR Clinical Trial[ptyp] OR "Comparative Study" [Publication Type] OR "randomised" OR "randomized" OR "RCT" OR "clinical trial" OR "clinical trials" OR "comparative study" OR "comparative studies" OR "retrospective study" OR "retrospective studies" OR "prospective study" OR "prospective studies") Limits English, humans EMBASE http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=main&MODE=ovid&D=oemezd (spinal cordmetastasis/ OR spinemetastasis/ OR "spinal metastases".mpOR "spinal metastasis".mpOR "spine metastasis".mpOR "spine metastases".mpOR "metastatic spine".mpOR "metastatic spinal disease".mpOR "metastaticspinalcord".mp OR "spinalcordmetastases".mpOR "spinalcordmetastasis".mpOR "cervical metastasis".mpOR "cervical metastases".mp OR "vertebral metastasis".mpOR "vertebral metastases".mp OR"lumbar metastasis".mpOR "lumbar metastases".mpOR ((exp *Spine/ OR "spine".ti OR "spinal column".ti OR "spinal".ti OR "Cervical Vertebrae".ti OR "Cervical Atlas".ti OR "Coccyx".ti OR "Intervertebral Disc".ti OR "Intervertebral Discs".ti OR "Intervertebral Disk".ti OR "Intervertebral Disks".ti OR "Lumbar Vertebrae".ti OR "Sacrum".ti OR "Spinal Canal".ti OR "Epidural Space".ti OR "Thoracic Vertebrae".ti OR "Odontoid".ti OR exp *Spinal cord/ OR "Spinal Cord".ti OR "Spinal Cords".ti OR "Anterior Horn Cells".ti OR "Anterior Horn Cell".ti OR "Extrapyramidal Tracts".ti OR "Posterior Horn Cells".ti OR "Substantia Gelatinosa".ti OR "Pyramidal Tracts".ti OR "Pyramidal Tract".ti OR "Spinothalamic Tracts".ti OR "Spinothalamic Tract".ti OR "vertebrae".ti OR "vertebral".ti)AND (exp *Metastasis/ OR "metastasis".ti OR "metastases".ti OR "metastatic".ti OR metastat*.ti OR metastas*.ti OR "Neoplasm Seeding".ti))) AND (exp *surgery/ OR surgery.mp OR surgical.mp OR surgically.mp OR neurosurgery.mp OR neurosurgical.mp) (spinal cordmetastasis/ OR spinemetastasis/ OR "spinal metastases".mpOR "spinal metastasis".mpOR "spine metastasis".mpOR "spine metastases".mpOR "metastatic spine".mpOR "metastatic spinal disease".mpOR "metastaticspinalcord".mp OR "spinalcordmetastases".mpOR "spinalcordmetastasis".mpOR "cervical metastasis".mpOR "cervical metastases".mp OR "vertebral metastasis".mpOR "vertebral metastases".mp OR"lumbar metastasis".mpOR "lumbar metastases".mp) AND (exp *surgery/ OR surgery.mp OR surgical.mp OR surgically.mp OR neurosurgery.mp OR neurosurgical.mp) AND ("Epidemiologic Studies".mp OR "Clinical Trial".mp OR "Comparative Study".mp OR "randomised".mp OR "randomized".mp OR "RCT".mp OR "clinical trial".mp OR "clinical trials".mp OR "comparative study".mp OR "comparative studies".mp OR "retrospective study".mp OR "retrospective studies".mp OR "prospective study".mp OR "prospective studies".mp) limit to (human and embase and yr="2003 -Current" and (article or journal)) limit to english language Web of Science Conceptrichtlijn wervelmetastasen versie 6 februari 2015

121

4887 4888 4889 4890 4891 4892 4893 4894 4895 4896 4897 4898 4899 4900 4901 4902 4903 4904 4905 4906 4907 4908 4909 4910 4911 4912 4913 4914 4915 4916 4917

http://isiknowledge.com/wos TS=(Spine OR "spinal") AND TS=(Metastasis OR "metastasis" OR "metastases" OR "metastatic" OR metastat* OR metastas* OR "Neoplasm Seeding") AND TS=(surgery OR surgical OR surgically OR neurosurgery OR neurosurgical) AND TS= ("Epidemiologic Studies" OR “Clinical Trial” OR "Comparative Study" OR "randomised" OR "randomized" OR "RCT" OR "clinical trial" OR "clinical trials" OR "comparative study" OR "comparative studies" OR "retrospective study" OR "retrospective studies" OR "prospective study" OR "prospective studies") LIMITS: English, article, 2003-2014 Cochrane (Trials) http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html (Spine OR "spinal" OR "Coccyx" OR "Intervertebral" OR "Sacrum" OR "sacral" OR "lumbar" OR "cervical" OR "thoracic" OR "Epidural" OR "Odontoid" OR "Spinal Cord" OR "Spinal Cords" OR "Anterior Horn" OR "Extrapyramidal Tracts" OR "Posterior Horn" OR "Substantia Gelatinosa" OR "Pyramidal Tracts" OR "Pyramidal Tract" OR "Spinothalamic Tracts" OR "Spinothalamic Tract" OR "vertebrae" OR "vertebral") AND (Metastasis OR "metastasis" OR "metastases" OR "metastatic" OR metastat* OR metastas* OR "Neoplasm Seeding") AND (surgery OR surgical OR surgically OR neurosurgery OR neurosurgical) Limits 2003-nu, trials Search results Pubmed 791 Web of Science 183 (69 Uniek) Trials (Cochrane) 185 (149 Uniek) EMBASE 481 (272 Uniek) Total 1640 Duplicates - 388 Non English - 19 Unique references 1253 Included results 1 review 2 prospective studies 6 retrospective studies


122

4918 4919 4920 4921 4922 4923

Evidence tabellen Bij 3.2.1. Radiotherapie of chirurgie Vraag 1: Wat is de indicatie voor het starten van een behandeling bij patiënten met wervelmetastasen? Op grond van welke criteria wordt bepaald welke patiënt met wervelmetastasen in aanmerking komt voor welke beschikbare behandeling? Auteur

Soort studie

Aantal patiënten

Lee 2013

Retrospectief cohort

377

Retrospectief cohort Qurashi

Radiotherapie / Chirurgie (meestal gevolgd door radiotherapie) Conservatief waaronder radiotherapie

Inclusiecriteria

200

chirurgie

Systematic review 19992011

16 studies

radiotherapie

- onhoudbare pijn - neurologische uitval ondanks medisch behandeling - radiosensitieve tumor (mamma, prostaat, lymfogeen)

Systematic review 1999-

16 studies

chirurgie


exclusiecriteria

- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is

Opmerkingen

Conservatief houdt in: niets doen; chemotherapie met of zonder radiotherapie; 267 patiënten hadden een combinatie van radiotherapie en chemotherapie

- neurologische uitval - spinale instabiliteit - mechanische pijn - forse ossale vernauwing spinale kanaal

- progressieve neurologische uitval - pijn niet reagerend op

123

Preoperatief histopathologisch diagnose essentieel. Heterogeniteit vereist multidisciplinaire aanpak in iedere casus (oncoloog, radiotherapeut, spinaal chirurg, radioloog, patholoog anatoom en oncologisch chirurg) Preoperatief histopathologisch

2011

radiotherapie - behoefte aan biopt - pathologische instabiliteit

Tancioni


151

chirurgie

Wang

Prospectief cohort

149

radiotherapie (stereotactisch)

Patchell

RCT

50

chirurgie


- neurologische uitval korter dan 24 uur bestaand - botfragment in kanaal - instabiliteit door pathologische fractuur - levensverwachting minimaal 3 maanden - Karnofsky-score minimaal 40 - bewezen maligniteit (geen Kahler) - oligometastasen - falen van conventionele uitwendige bestraling - rest na chirurgie - afwezige operatie wens - slechte algehele conditie die chirurgie onmogelijk maakt - spinale metastase met verplaatsing myelum - neurologische uitval - circumscripte laesie die meerdere segmenten kon omvatten - goede algehele conditie - levensverwachting groter dan 3 maanden

diagnose essentieel. Heterogeniteit vereist multidisciplinaire aanpak in iedere casus (oncoloog, radiotherapeut, spinaal chirurg, radioloog, patholoog anatoom en oncologisch chirurg) Multidisciplinaire aanpak is vereiste voor succes

- epidurale uitbreiding - mechanische instabiliteit - pacemaker - afwezigheid MRI - in 3 voorafgaande maanden conventionele bestraling ondergaan - paraplegie langer dan 48 uur voor inclusie - cauda equina of wortelcompressie sec - multipele discrete laesies tenzij een zeer duidelijk oorzakelijk is - bepaalde radiosensitieve tumoren: lymfomen, leukemie,

124

Fase 1-2 onderzoek. In dit kader strenge exclusiecriteria.

Amdur

RCT

51

radiotherapie

Prospectief cohort

21

Radiotherapie (stereotactisch)

- spinale metastase met verplaatsing myelum - neurologische uitval - circumscripte laesie die meerdere segmenten kan omvatten - goede algehele conditie - levensverwachting groter dan 3 maanden

-


multipel myeloom, stamcel tumoren - reeds aanwezige neurologische uitval niet gerelateerd aan spinale metastase -eerdere spinale metastase of eerder bestraald - paraplegie langer dan 48 uur voor inclusie - cauda equina of wortelcompressie sec - multipele discrete laesies tenzij een zeer duidelijk oorzakelijk is -bepaalde radiosensitieve tumoren: lymfomen, leukemie, multipel myeloom, stamcel tumoren - reeds aanwezige neurologische uitval niet gerelateerd aan spinale metastase - eerdere spinale metastase of eerder bestraald

Spinale metastase (niet histologisch bewezen) Levensverwachting groter dan 2 jaar

Stereotactische radiotherapie is een mogelijkheid voor mensen die radiotherapie hebben ondergaan (op basis van 12 van totaal 25 bestraalde laesies)

125

Cho


21

Chirurgie

-

31

Chirurgie

-

Neurologische uitval Instabiliteit Onhoudbare pijn niet te controleren met conservatieve maatregelen Tumorgroei ondanks radiotherapie Mechanische rugpijn veroorzaakt door pathologische fracturen Ernstige radiculaire pijn door compressie van radices door tumor Neurologische uitval

217

Chirurgie

-

Neurologische uitval instabiliteit

-

-

Chen Ulmar

Retrospectief cohort Retrospectief cohort

-

-

-

-

Rades


143

Radiotherapie

Witham

Review (1964-2005)

705 artikelen in search

Chirurgie

- metastase op CT en/of MRI - motore uitval van benen - geen eerdere radiotherapie - geen chirurgie

-


Overleving minder dan 3 maanden Slechte algehele conditie Goede reactive op pijnstilling Geen levenslust meer

Complete dwarslaesie langer dan 6 uur bestaand Slechte conditie

Alleen niet kleincellig longcarcinoom Multidisciplinair overleg is vereist

Strenge selectiecriteria vanwege naar studie betreffende doelgroep: patiënten met metastasen zonder bekende primaire haard

noodzaak histologie verkrijgen instabiliteit neurologische uitval bij nietradiosensitieve tumor radioresistente tumoren recidief ondanks radiotherapie

126

-

Radiotherapie

-

-

Villavicencio


58

Chirurgie

-

Holman


139

Chirurgie

-

Klimo

Metaanalysis

Chirurgie

-

-


neurologische verslechtering ondanks radiotherapie radiosensitieve tumoren (lymphoma, multiple myeloma kleincellig longcarcinoom) -stabiel neurologisch beeld Geen instabiliteit Geen significante ossale vernauwing van het spinale kanaal Levensverwachting kleiner dan 3 maanden Pijn niet reagerend op conservatieve therapie Progressieve neurologische uitval Forse of progressieve Neurologische uitval Relatief radioresistente tumor Falen van radiotherapie Histopathologie vereist (primaire haard onbekend) Instabiliteit Onhoudbare pijn Benig deel in spinale kanaal of discusfragment Radioresistente tumoren (sarcoma, niet-kleincellig long, colon, renal cell Instabiliteit Klinisch significante neurale uitval secundair aan deformiteit of retropulsie

Alleen lumbale metastasen geïncludeerd

Alleen observationele studies

127

-

Radiotherapie

-

-

van botfragment Forse pijn niet reagerend op conservatieve maatregelen Falen radiotherapie radiosensitieve tumoren (lymfomen, multiple myeloom, kleincellig longcarcinoom, testisseminoom, neuroblastoom, Ewing’s sarcoom levensverwachting minder dan 3 of 4 maanden patiënt kan geen operatie ondergaan complete dwarslaesie van meer dan 24 of 48 uur betrokkenheid van meerdere spinale segmenten

4924


128

4925 4926 4927 4928

Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving Vraag 5: Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met spinale metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?


129

4929 4930 4931 4932 4933

4934

Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie Vraag 2: Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en dosis radiotherapie resulteert in de beste uitkomst bij patiënten met spinale metastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten? Assessment table relative importance patient-important outcomes Patient-important outcomes

Mean rating

Relative importance

Pain

9

Critical

Mobility

9

Critical

Respons duration

8.3

Critical

Neurological respons

9

Critical

Toxicity

8

Critical

Progression free survival

5.3

Important

Bladder function

4.3

Important

Overall survival

3

Not important

PRIMARY STUDIES I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results

VII Critical appraisal of study quality

Maranzano



et al, 2005 

Randomized



controlled trial

Pain

Risk of bias:

- MSCC confirmed by MRI or CT in patients with

Short course

Responders :

low

Funding/CoI: no

progressive neoplastic disease.

(8Gyx2)

Short course RT: 80/142 (56%)

CoI declared,

- no criteria indicating a primary surgical approach

n=142

Split course RT: 79/134 (59%)

No selection

funding not

- a short life expectancy (≤6 months)

No significant differences

bias: one-to-

reported

- provided informed consent.

Radiotherapy:

between

one

Split course

the two interventions.

randomization



Setting: Italy



Sample size



:N=300, of which

Age range:30-89, female 31%, Karnofsky

276 assessable 



Radiotherapy:

Eligibility criteria

A priori patient characteristics:



(5Gy x3; 3Gy

allocation by Mobility

centralized

performance status: ≤40 31%, 50-70 52%, 80-100

Responders:

registration

Duration: inclusion

17%; Back pain 95%, not walking 33%, abnormal


Feb 1998-Nov

sphincter control 11%

Split course RT: 95/134 (71%)

No blinding


reported

2002. Median follow –up: 33



months (range 4

Median age 66 vs. 68; back pain 96%vs. 94%; not

to 61 months)

walking 34% vs. 32%

Group comparability

x5) n=134

between the two interventions.

definitions of Respons duration


Clear

130

outcome

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


median duration of improvement: 3.5 months for both interventions.

Drop outs: 24 (LTFU and


early death

Not reported

balanced in both interventions)

Toxicity Esophagitis: Short course RT: 1/142 Split course RT: 2/134 Diarrhea grade 3: Short course RT: 2/142 Split course RT: 2/134 No difference in toxicity between the two interventions.

Progression Free survival Not reported Bladder function Responders: Short course RT: 128/142 (90%) Split course RT: 119/134 (89%) No significant differences between the two interventions.


131

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


Maranzano



et al, 2009 

Randomized



Inclusion criteria:

controlled trial

-

Source of funding: no CoI declared,

-

funding not 



Radiotherapy

Pain

Risk of Bias:

MSCC confirmed by MRI or CT in patients with

Short course

Responders:

Low

progressive neoplastic disease.

8Gy x2 n=150


no criteria indicating a primary surgical approach



Single dose RT: 80/153 (52%)

Selection

Radiotherapy


bias: 1:1

reported

-

a short life expectancy (<_6 months)

Single dose

between

randomisation

Setting: 13

-

provided informed consent.

8Gy n=153


and allocation

Oncology Italian




Centres

Age range:33-87, female 35%, Karnofsky

Responders:

Sample size:

performance status: ≤40 15%, 50-70 60%, 80-100


Blinding: not

N=327, of which

25%; Back pain 89%, not walking 26%, abnormal

Single dose RT: 95/153 (62%)

reported

303 assessable

sphincter control 14%


Radiation





by centralized

Duration: inclusion Nov 2002-Sept



2007. Median

Median age 67 vs. 67; back pain 89%vs. 89%; not

overall survival: 4

walking 27% vs. 25%

Group comparability

months.

Mobility

between

21/321 LTFU


or early death (balanced

Respons duration

over the two

Median duration of improvement:

interventions)

5 months for both interventions Toxicity Esophagitis: Short course RT: 2/150 (1%) Single dose RT: 0 Diarrhea grade 1-2: Short course RT: 6 (2%) Single dose RT: 0 Vomiting grade 3: Short course: 1/150 (1%) Single dose: 0


registration

132

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


Neurological respons Not reported Progression free survival Not reported Bladder function Responders: Short course RT: 131/150 (87%) Single dose RT: 130/153 (85%) No significant differences between the two interventions.

Van der



Linden et al. 2005,



Randomized



controlled trial

- Max pain score during preceding week of at least

Inclusion criteria:



Radiotherapy:

Pain

Risk of bias:

8Gy n= 164

No differences in respons

High

Source of funding:

2 on a 11-point pain scale

2004,

Health Care

- the bone metastases: area that could be

Steenland

Insurance Board;

encompassed in a single radiation treatment field

et al. 1999

no Col reported



Setting:

Mean age 66 Age range:34-90, female 47%,

Netherlands

Karnofsky performance status: ≤40 8%, 50-70 44%,

Sample size:

80-100 48%;

Respons duration

randomized

N=342 patients



Not reported

compared to

with spinal

No data

 




Group comparability

between the two interventions 

Radiotherapy

(p=0.52); overall 73% responders

4Gy x6 n=178

Selection bias: no clear

Mobility

description

Not reported

randomisation process, non-

randomized

metastases out of

Toxicity

patients: no

1157 randomized

Reported, but no comparison

difference.

patients

made

Duration: inclusion

Blinding: not

March 1996 –


Sept 1998

Not reported


133

reported

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results

VII Critical appraisal of study quality LTFU # not

Progression Free survival

reported

Not reported Bladder function Not reported Rades et



al 2004 

  

Prospective cohort



study



Radiotherapy:

Pain

Risk of bias:

-motor dysfunction of the lower extremities

30 Gy 10 x in

Not reported

low

Source of funding:

- no previous surgery or RT of the spinal cord

2 weeks

no CoI or funding

concerned, no chemotherapy and dexamethasone

n=110

Mobility

Prospective

reported

treatment during RT

- Ambulatory directly after RT

inclusion

Setting:

- diagnosis of MSCC confirmed by MRI or CT

multicentre



Sample size: N=214 Duration: April

Median Age: 64 vs 62; female: 45% vs.52%;

(p=0.791)

Confounders

2000-sept 2003.

ambulatory before RT: 53% vs. 56%

30 Gy/10 fr 63/93 (68%)

taken into

Follow up 6

40 Gy/20 fr 65/91 (71%)

account

months.

- Ambulatory 6 mos after

Inclusion criteria:



Radiotherapy

(p=0.708)

40 Gy 20x in

30 Gy/10 fr 66/110 (60%)

No blinding

Median age: 63 (range 24-87); female: 49%

4 weeks

40 Gy/20 fr 67/104 (64%)

reported



n=104

- Ambulatory 3 mos after RT

A priori patient characteristics: Group comparability

RT(p=0.777)

Clear

30 Gy/10 fr 57/76 (75%)

definitions of

40 Gy/20 fr 57/72 (79%)

outcomes

Motor function is described at

Drop outs:

Neurological respons.

3/214 LTFU

Respons duration Not reported Neurological respons - Motor function directly after RT (p=0.799) improvement 30 Gy/10 fr 47/110 (43%)


134

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


40 Gy/20 fr 43/104 (41%) No change 30 Gy/10 fr 33/110 (30%) 40 Gy/20 fr 37/104 (36%) - Motor function 3 mos after RT (p= 0.580) improvement 30 Gy/10 fr 46/93 (49%) 40 Gy/20 fr 42/91 (46%) No change 30 Gy/10 fr 26/93 (28%) 40 Gy/20 fr 33/91 (36%) - Motor function 6 mos after RT(p=0.928) improvement 30 Gy/10 fr 42/76 (55%) 40 Gy/20 fr 37/72 (51%) No change 30 Gy/10 fr 24/76 (32%) 40 Gy/20 fr 26/72 (36%) Toxicity No relevant acute or late RTrelated toxicity Progression free survival Not reported Bladder function Not reported


135

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


Rades et



al 2005 



 

Retrospective



cohort study Source of funding: no CoI and no

survival at least 1 month after RT

funding reported

- MSCC confirmed by MRI or CT



Radiotherapy

Pain

Risk of bias:

- motor dysfunction of the lower extremities

1x 8 Gy in 1

Not reported

high

- no surgery or RT, no concurrent chemotherapy,

day n=261

Inclusion criteria:



Setting: Not

Mobility

Retrospective

Radiotherapy

Regain walking ability:

data

5x 4Gy in 1

1x 8Gy 23/91 (25%)

collection, not

week n=279

5x 4Gy 27/104 (26%)

all relevant

10x 3Gy 31/118 (26%)

data

Radiotherapy

15x 2.5Gy 22/90 (24%)

available.

reported (probably



multicentre)

Median age: 63 (range 23-89), female: 42%

Sample



size:N=1304

Age<66 47% vs49% vs 51% vs 55% vs 56%

10x 3 Gy

20x 2Gy 23/76 (30%)

Duration: Jan

Female 36% vs 41% vs 42% vs 42% vs 46%

n=274

P=0.96

No blinding

1992-Dec 2003

Ambulatory before RT: 65% vs 63% vs 57% vs 61%


reported

follow up 6

vs 70%

A priori patients characteristics: Group comparability:





months.

Radiotherapy


15x 2.5 Gy

Drop outs: no

n=233 

reported/ not Respons duration

taken into

Radiotherapy

In-field recurrences:

analysis?

20x 2Gy

1x 8Gy 34/91 (37%)

n=257

5x 4Gy 33/104 (32%) 10x 3Gy 12/118 (10%) 15x 2.5Gy 10/90 (11%) 20x 2Gy 12/76 (16%) Significantly more recurrences after 1x 8Gy and 5x 4Gy compared to 10x 3Gy, 15x 2.5Gy and 20x 2Gy (P<.001). Neurological respons No significant difference between the five groups regarding improvement, no change and deterioration of motor function (no quantitative data provided,


136

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


only available in figure) Toxicity No relevant acute and late RTrelated toxicity Progression Free survival Not reported Bladder function Not reported Rades et



al 2009 



 

Prospective cohort



study



Radiotherapy

Pain

Risk of bias:

- MESCC (confirmed by MRI) of the thoracic or

Short course:

Not reported

High

Source of funding:

lumbar spine, no previous surgery or RT

8 Gy in 1 day,

no CoI or funding



5x 4 Gy in

Mobility

Selection

reported

Not reported

1week n=114


bias:

Setting: The




prospective

Netherlands and

Age <=66: 46% vs 53%; female: 32% vs 36%;

Germany

ambulatory before RT: 39% vs 42%.

Inclusion criteria:

A priori patients characteristics: Group comparability: 

Radiotherapy

inclusion, one

Long course:

Respons duration

cohort

Sample size:

10x 3Gy in

MSCC recurrence after RT:

Netherlands,

N=231

2weeks 15x

Short course: 20/114 (18%)

one cohort

Duration: Inclusion

25Gy in 3

median 5 mos.

Germany

Jan 2006 – aug

weeks 20x

Long course: 10/117 (9%)

2007. Median

2Gy in4

median 7.5 mos.

follow up: 12

weeks n=117

No blinding reported

months (range 2-

Improved local control, defined

20 months)

as a lack of local recurrence of

Confounders

MSCC within the irradiated spinal

taken into

area after RT, significantly

account

associated with long course RT


at 12 months:

Clear

Short course: 62 /102 (61%)

definitions of

Long course: 84 /109 (77%)

outcomes

137

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


RR=1.49 (95% CI 1.03-2.24) (p=0.035).

Drop outs: 2/231 LTFU

Neurological respons Better motor function Short course 32/114 (28%) Long course 35/117 (30%) No change in motor function Short course 70/114 (61%) Long course 72/117 (62%) No difference between two interventions (multivariate analysis: p=0.61) Toxicity Acute toxicity was mild or absent in all patients. Late radiation toxicity such as myelopathy did not occur. Progression free survival Progression free survival rate (%) at 6 months: Short course: 67 Long course: 86 Progression free survival rate (%) at 12 months: Short course: 55 Long course: 72 Significantly better progression free survival at 12 months after long-course than after short course RT RR=1.33 (95% CI


138

I Study ID

II Method


IV Intervention(s)

V Results


1.01-1.79) (p=0.046). Bladder function Not reported

4935 4936

Abbreviations: CoI: conflict of interest; RT=radiotherapy; MSCC= Metastatic Spinal Cord Compression; MRI= Magnetic resonance imaging; CT= computed tomography; PFS=Progression Free Survival; LTFU=lost to follow up; mos= month; fr= fractions; Gy=Grays


139

4937 4938 4939 4940

GRADE-tabellen Question: Should short course RT 2x 8 Gy vs Split course RT 3x 5Gy 5x 3Gy be used for Spinal metastases? Bibliography: Maranzano et al, 2005 Quality assessment

No of patients

Effect Quality Importance

No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness Imprecision

Other considerations

Short course Split course RT

Relative

RT 2x 8 Gy

3x 5Gy 5x 3Gy

(95% CI)

80/142

79/134

RR 0.96

(56.3%)

(59%)

Absolute

Pain (assessed with: (responders)) 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

2 fewer per 100 (from

(0.78 to 1.17) 13 fewer to 10 more)

0%

CRITICAL LOW

-

Mobility (assessed with: Responders) 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

97/142

95/134

(68.3%)

(70.9%)

RR 0.96

28 fewer per 1000

(0.82 to 1.13) (from 128 fewer to 92

CRITICAL LOW

more) 0%

-

Respons duration (follow-up median 3.5 months) 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

0/142

0/134

(0%)

(0%)

-

-

CRITICAL LOW

0%

-

Neurological respons (Better indicated by lower values) 0

No evidence

none

142

134

-

-

RR 0.94

0.79 fewer per 100

CRITICAL

available Toxicity- Diarrhea Grade 3 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2,3

none

indirectness

2/142

2/134

(1.4%)

(1.5%)

(0.13 to 6.61) (from 3.3 fewer to 1.7

CRITICAL LOW

more) 0%

-

Progression Free Survival 0

No evidence available


none

-

0%

140

-

-

IMPORTANT

Bladder function (assessed with: responders) 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

128/142

119/134

RR 1.02

1.35 more per 100

(90.1%)

(88.8%)

(0.94 to 1.1)

(from 5.91 fewer to

IMPORTANT LOW

8.58 more) 0%

-

Toxicity- Esophagitis 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious3

none

indirectness

1/142

2/134

RR 0.47

1 fewer per 100 (from 1

(0.7%)

(1.5%)

(0.13 to 5.14)

fewer to 6 more)

0%

4941 4942 4943 4944 4945 4946 4947 4948

CRITICAL LOW

-

1

blinding not reported

2

low number of patients, the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and split course Radiotherapy

3

low number of events

Question: Should short course RT 2x 8 Gy vs single dose RT 8 Gy be used for Spinal metastases? Bibliography: Maranzano et al, 2009

Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency



Short course Single dose RT 2x 8 Gy

RT 8 Gy

Relative (95% CI)

Absolute

Pain (assessed with: responders) 1

randomised trials

serious1 no serious inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

80/150

80/153

RR 1.01

1.05 more per 100 (from

(53.3%)

(52.3%)

(0.82 to 1.26)

10.2 fewer to 12.29

CRITICAL LOW

more) 0%

-

Mobility (assessed with: responders) 1

randomised trials


no serious

serious2

none

indirectness

104/150

95/153

(69.3%)

(62.1%)

RR 1.11


CRITICAL

(0.95 to 1.32) 3.41 fewer to 17.9 more) LOW

0%

-

Respons duration (follow-up median 5 months; Better indicated by lower values) 1

randomised trials


no serious

serious2

none

150

153

indirectness


-

MD 0 higher (0 to 0 higher)

141

CRITICAL LOW

Neurological respons 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-

Toxicity- Esophagitis 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

2/150

0/153

(1.3%)

(0%)

-

1.33 more per 100 (from 0.5 fewer to 3.17 more)

0%

-

CRITICAL LOW

Progression Free Survival 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function (assessed with: responders) 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

131/150

130/153

RR 1.03

2.37 fewer per 100 (from

(87.3%)

(85%)

(0.94 to 1.13)

5.41 fewer to 10.14

IMPORTANT LOW

more) 0%

-

Toxicity-Diarrhea grade 1-2 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

6/150

0/153

(4%)

(0%)

-

4 more per 100 (from

CRITICAL

0.86 more to 7.14 more) LOW

0%

-

Toxicity- Vomiting Grade 3 1

randomised

serious1 no serious

trials

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

1/150

0/153

(0.67%)

(0%)

-


0%

4949 4950 4951 4952 4953 4954

CRITICAL

0.64 fewer to 1.97 more) LOW -

1

blinding not reported

2

low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and single dose Radiotherapy

Question: Should single dose RT 8 Gy vs 6x 4 Gy be used for Spinal metastases? Bibliography: van der Linden et al, 2004, 2005, Steenland et al, 1999 Quality assessment

No of patients


No of

Design

Risk of

Inconsistency


Indirectness

Imprecision

Other

Single dose RT 8

142

6x 4 Relative Absolute

studies

bias

considerations

Gy

Gy

(95% CI)

Pain (assessed with: responders) 1

randomised trials

serious1

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

Serious2

none

-

-

-

0%

-

CRITICAL LOW

Mobility 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Respons duration 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Neurological respons 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Progression Free survival 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

4955 4956 4957 4958 4959

-

-

0%

-

IMPORTANT

-

1


2

low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the single dose Radiotherapy and 6x 4 Gy Radiotherapy

Question: Should 30 Gy 10 x in 2 weeks RT vs 40 Gy 20 x in 4 weeks RT be used for Spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2004 Quality assessment

No of patients


No of

Design

Risk of

Inconsistency



Other

30 Gy 10 x in 40 Gy 20 x in

143

Relative

Absolute

studies

bias

considerations

2 weeks RT

4 weeks RT

(95% CI)

none

-

0%

-

none

66/110

67/104

RR 0.93

4.42 fewer per 100

(60%)

(64.4%)

(0.76 to

(from 1.74 fewer to 8.6

VERY

1.15)

more)

LOW

Pain 0

1

No evidence

-

CRITICAL

available Mobility- Ambulatory directly after RT 1

observational

serious1 no serious

studies

inconsistency

no serious

serious2

indirectness

0%

CRITICAL

-

Mobility - Ambulatory 3 months after RT 1

observational

serious1 no serious

studies

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

63/93

65/91

RR 0.95

3.69 fewer per 100

(67.7%)

(71.4%)

(0.78 to


VERY

1.15)

more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Mobility - Ambulatory 6 months after RT 1

observational

serious1 no serious

studies

inconsistency

no serious

serious2

none

indirectness

57/76

57/72

RR 0.95

4.17 fewer per 100

(75%)

(79.2%)

(0.79 to


VERY

1.13)

more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Respons duration 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Progression Free survival 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

IMPORTANT

-

Bladder function 0


none

-

0%

Motor function- directly after RT improvement


144

-

-

IMPORTANT

1

observational studies


no serious

serious2

none

indirectness

47/110

43/104

RR 1.03

1.38 fewer per 100

(42.7%)

(41.3%)

(0.75 to

(from 11.85 fewer to

VERY

1.42)

14.6 more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Motor function- directly after RT no change 1



no serious

serious2

none

indirectness

33/110

37/104

RR 0.84

5.58 fewer per 100

(30%)

(35.6%)

(0.57 to


VERY

1.24)

6.99 more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Motor function- 3 months after RT improvement 1



no serious

serious2

none

indirectness

46/93

42/91

RR 1.07


(49.5%)

(46.2%)

(0.79 to

11.12 fewer to 17.74

VERY

1.45)

more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Motor function- 3 months after RT no change 1



no serious

serious2

none

indirectness

26/93

33/91

RR 0.77 (0.5

8.31 fewer per 100

(28%)

(36.3%)

to 1.18)


VERY

5.14 more)

LOW

0%

CRITICAL

-

motor function- 6 months after RT improvement 1



no serious

serious2

none

indirectness

42/76

37/72

RR 1.08


(55.3%)

(51.4%)

(0.79 to

121.19 fewer to 19.94

VERY

1.46)

more)

LOW

0%

CRITICAL

-

Motor function- 6 months after RT no change 1



no serious indirectness

serious2

none

24/76

26/72

RR 0.87

4.53 fewer per 100

(31.6%)

(36.1%)

(0.56 to


VERY

1.37)

10.71 more)

LOW

0%

4960 4961

1


2

low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses of radiotherapy


145

-

CRITICAL

4962 4963 4964

Question: Should short course RT: 8 Gy in 1 day, 5x 4 Gy in 1 week vs Long course RT: 10x 3 Gy in 2weeks 15x 25Gy in 3 weeks, 20x 2Gy in 4weeks be used for Spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2009 Quality assessment

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

No of patients


Other

Effect

Short course

Long course RT: 10x

RT: 8 Gy in 1

3 Gy in 2weeks 15x

considerations day, 5x 4 Gy in 25Gy in 3 weeks, 20x 1 week

2Gy in 4weeks

-

-

Quality Importance Relative (95% CI)

Absolute

Pain 0

No evidence

none

available

-

0%

-

CRITICAL

-

Beter motor function 1

observational very studies

serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

32/114

35/117

RR 0.99

1.84 fewer per

(28.1%)

(29.9%)

(0.81 to

100 (from 13.54

VERY

CRITICAL

1.22)

fewer to 9.86

LOW

more) 0%

-

No change in motor function 1


serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

70/114

72/117

RR 0.99

0.14 fewer per

(61.4%)

(61.5%)

(0.81 to

100 (from 12.69

VERY

CRITICAL

1.22)

fewer to 12.42

LOW

more) 0%

-

Respons duration- lack of MSCC recurrence at 12 months 1


serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

62/102

84/109

RR 0.79

16.28 fewer per

CRITICAL

(60.8%)

(77.1%)

(0.65 to

100 (from 16.28

VERY

0.95)

fewer to 3.95

LOW

fewer) 0%

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

-

available


0%

146

-

-

CRITICAL

Progression Free Survival- 6 months 1


serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

77/114

101/117

RR 0.78

18.8 fewer per

IMPORTANT

(67.5%)

(86.3%)

(0.68 to

100 (from 29.4

VERY

0.91)

fewer to 8.17

LOW

fewer) 0%

-

Progression free survival- 12 months 1


serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

63/114

84/117

RR 1.33 16.5 more per 100

(55.3%)

(71.8%)

(1.01 to

IMPORTANT

(from 4.29 more to VERY

1.79)4

28.7 more)4

0%

LOW

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

-

available

4965 4966 4967 4968 4969 4970 4971 4972

-

-

0%

IMPORTANT

-

1

one cohort The Netherlands, one cohort Germany

2

no blinding reported

3

low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and long course Radiotherapy

4

RR and Risk difference is long course vs short course (instead of short course vs long course)

Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 5x 4Gy in 1 week be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision


1x 8 Gy in 5x 4Gy in 1 day

1 week

23/91

27/104

(25.3%)

(26%)

Relative (95% CI)

Absolute

Mobility- Regain walking ability 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

0%

RR 0.97 (0.6 0.69 fewer per 100 (from to 1.57)

CRITICAL

12.96 fewer to 11.59

VERY

more)

LOW

-

Respons duration - in field recurrence 1

observational

very

no serious

no serious


serious3

none

34/91

33/104

147

RR 1.18 (0.8 5.63 more per 100 (from

CRITICAL

studies

serious1,2 inconsistency

indirectness

(37.4%)

(31.7%)

to 1.74)

7.74 fewer to 19 more)

VERY

-

LOW

0% Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-

Progression free survival 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

4973 4974 4975 4976 4977 4978

-

-

-

0%

1

retrospective data collection

2


3

low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy

IMPORTANT

-

Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 10x 3 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision

Other

1x 8 Gy in

10x 3

Relative

considerations

1 day

Gy

(95% CI)

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

23/91 (25.3%)

31/118 RR 0.97 (0.6 (26.3%)

to 1.53)

0%


CRITICAL

12.94 fewer to 10.95 more) VERY -

LOW

Respons duration - in field recurrence 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

34/91 (37.4%)

12/118 RR 3.67 (2.02 27.19 more per 100 (from (10.2%) 0%


148

to 6.69)

CRITICAL

15.86 more to 38.53 more) VERY -

LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-


No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

4979 4980 4981 4982 4983 4984

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 15x 2.5 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision


1x 8 Gy in 15x 2.5 1 day

Gy

Relative (95% CI)

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

23/91 (25.3%)

22/90 RR 1.03 (0.62 0.83 more per 100 (from (24.4%)

to 1.72)

0%

CRITICAL

11.76 fewer to 13.42

VERY

more)

LOW

-

Respons duration- in field recurrence 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

34/91 (37.4%)

10/90 RR 3.36 (1.77 26.25 more per 100 (from (11.1%) 0%

Pain


149

to 6.39)

CRITICAL


LOW

0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-


No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

4985 4986 4987 4988 4989 4990

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 20x 2 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision

Other

1x 8 Gy in

20x 2

Relative

considerations

1 day

Gy

(95% CI)

Absolute

Mobility- regain walking ability 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

23/91 (25.3%)

23/76 RR 0.89 (0.51 4.99 fewer per 100 (from (30.3%)

to 1.37)

0%

CRITICAL

18.64 fewer to 8.66 more)

VERY

-

LOW



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

34/91 (37.4%)

12/76 RR 2.37 (1.32 21.57 more per 100 (from (15.8%)

to 4.24)

0%

CRITICAL

8.69 more to 34.46 more)

VERY

-

LOW

Pain 0



none

-

0%

150

-

-

CRITICAL

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-


No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

bladder function 0

No evidence

none

-

available

4991 4992 4993 4994 4995 4996

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week vs 10 x 3 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision


5 x 4 Gy in 10 x 3 1 week

Gy

Relative (95% CI)

Absolute

Mobility-regain walking ability 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

27/104

31/118 RR 0.98 (0.63

(26%)

(26.3%)

to 1.54)

0%


CRITICAL

11.89 fewer to 11.27

VERY

more)

LOW

-



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

33/104

12/118 RR 3.12 (1.7 21.56 more per 100 (from

(31.7%)

(10.2%)

to 5.72)

0%

CRITICAL


LOW

Pain 0


none

-

0%

Toxicity


151

-

-

CRITICAL

0

No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

CRITICAL

-


No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

4997 4998 4999 5000 5001 5002

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week vs 15 x 2.5 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision


5 x 4 Gy in 15 x 2.5

Relative

1 week

Gy

(95% CI)

27/104

22/90

RR 1.06

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

(26%)

(24.4%) (0.65 to 1.73)

0%


CRITICAL

10.72 fewer to 13.76

VERY

more)

LOW

-



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

33/92 (35.9%)

10/90

RR 2.86


(11.1%) (1.49 to 5.46) 9.56 more to 31.67 more) 0%

-

CRITICAL VERY LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence


none

-

-

152

-

-

CRITICAL

available

0%

-


No evidence

none

-

available

-

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

5003 5004 5005 5006 5007 5008

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of

Inconsistency

bias

Indirectness

Imprecision

Other

5 x 4 Gy in

considerations

1 week

Control

Relative (95% CI)

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

27/104 (26%)

23/76 RR 0.85 (0.53 4.3 fewer per 100 (from (30.3%)

to 1.37)

0%

CRITICAL


VERY

-

LOW



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

33/104 (31.7%)

12/76 RR 2.01 (1.11 15.94 more per 100 (from (15.8%)

to 3.63)

0%

CRITICAL

3.81 more to 28.07 more)

VERY

-

LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0


none

-

0%

Progression free survival


153

-

-

CRITICAL

0

No evidence

none

-

-

available

-

-

0%

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence

none

-

-

available

5009 5010 5011 5012 5013 5014

-

-

0%

1

retrospective data dollection

2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 10 x 3 Gy vs 15 x 2.5 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other

10 x 3

15 x 2.5

Relative

considerations

Gy

Gy

(95% CI)

31/118

22/90

RR 1.07 (0.67


to 1.72)


VERY

-

LOW

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

(26.3%) (24.4%) 0%

CRITICAL

Respons duration-in field recurrence 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

12/118

10/90

(10.2%) (11.1%)


0%

CRITICAL


VERY

-

LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-




none

-

0%

154

-

-

IMPORTANT

Bladder function 0

No evidence

none

-

available

5015 5016 5017 5018 5019 5020

-

-

-

0%

1


2


3


IMPORTANT

-

Question: Should 10 x 3 Gy vs 20 x 2 Gy be used for spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other

10 x 3

20 x 2

Relative

considerations

Gy

Gy

(95% CI)

31/118

23/76

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

(26.3%) (30.3%)


0%

CRITICAL


VERY

-

LOW



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

12/118

12/76

(10.2%) (15.8%)


0%

CRITICAL


VERY

-

LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-


No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

IMPORTANT

-

Bladder function 0

No evidence


none

-

-

155

-

-

IMPORTANT

available

5021 5022 5023 5024 5025 5026

0%

1


2


3


-

Question: Should 15 x 2.5 Gy vs 20 x 2 Gy be used in spinal metastases? Bibliography: Rades et al, 2005 Quality assessment

No of patients


No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other

15 x 2.5

20 x 2

Relative

considerations

Gy

Gy

(95% CI)

Absolute



very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

22/90

23/76 RR 0.81 (0.49 5.82 fewer per 100 (from

(24.4%) (30.3%)

to 1.33)

0%

CRITICAL


VERY

-

LOW

Respons duration -in field recurrence 1


very serious

1,2

no serious

no serious

inconsistency

indirectness

serious3

none

10/90

12/76 RR 0.70 (0.32 4.68 fewer per 100 (from

(11.1%) (15.8%)

to 1.54)

0%

CRITICAL


VERY

-

LOW

Pain 0

No evidence

none

-

available

-

-

0%

-

CRITICAL

-

Toxicity 0

No evidence

none

-

-

-

-

CRITICAL

none

-

-

-

-

IMPORTANT

available Progression free survival 0


0%

-

Bladder function 0



none

-

0%

156

-

-

IMPORTANT

5027 5028 5029 5030 5031 5032 5033 5034 5035 5036 5037 5038 5039 5040 5041

1

Retrospective data collection

2


3


Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie Vraag 3: 1 Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure benadering een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? 2 Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking met het verwijderen van de wervel via de piecemeal methode of via partiële resectie (debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen? TREATMENT PRIMARY STUDIES – EN BLOC VERSUS DEBULKING I Study ID

II Method

III Patient

IV Intervention(s)

characteristics

V Results

VI Results secondary

VII Critical appraisal of

primary

and other outcome(s)

study quality

outcome 



Reference

Ibrahim; J



Design






Intervention(s)



Effect size



Effect size



Level of evidence



Source of funding



A priori patient



Comparator(s)



Primary



secondary



Dropouts



Setting

outcome(s)



Results critical



Sample size



Duration



Consecutive

Neurosurg: Spine; 2008

characteristics 



prospective cohort 

Group



Effect size

comparability



all other outcomes



Complications were



appraisal

En bloc (wide



Median survival

(>18y)

excisional margins



En bloc: 18.8

lowest for the

months

debulking group



No patients lost

Debulking: 13.4

(16%), followed by



Unclear rationale

months

the palliative group

for choice for surgical technique

Adult patients

funds from an



treated surgically

through a variety of

educational grant



for extradural

approaches: anterior,

spinal metastasis

posterior, or combination)



(not sign)

(22%), and highest

Debilking



from DePuy Spine



outcome

(Johnson &



consent

Johnson).



Excluded: primary







Prospective controlled



3.7 months for

for the en bloc group

6 tertiary Centres

spinal tumor,

(intralesional

the palliative

(25%).

indication can be

(Denmark, France,

nonepithelial

piecemeal

group (sign

Surgical

present

Germany, Italy,

secondary tumors,

procedures or

different from

complications alone

Japan, and the

highly

curettage without

excision)

were higher 16%) in

United Kingdom)

radiosensitive

necessarily achieving




the palliative surgery

157

Confounding by





En bloc (63),

tumors (multiple

debulking (102,

myelomas and

Palliative (58)

lymphomas),

13-37 Months

previous

level of resection

operations for

mostly with simple

postoperative pain

spinal tumors.

posterior

En Bloc 64%

decompression and

Debulking 80%



wide excisional

group than the en

margins)

bloc or debulking

Palliative (minimal

groups (12%) 

instrumented

Improvement in

Palliative 61% 

fixation.)

Improved to or maintained Frankel Grade D or E En Bloc 92% Debulking 92% Palliative 65%



Improved sphincter function En Bloc 100% (2/2) Debulking 50 Palliative 21



Fang, J



Neurosurg Spine 2012



Retrospective chart



2004 to 2010

review



This work was





Mini-Open Anterior



Survival.



surgical

Corpectomy:



mini-open

neurological

No difference in

procedure for

piecemeal removal of

corpectomy:

improvement at 6

supported in part

solitary

the tumorous

Mean survival

months (p = 0.063)

by the National

metastases of the

vertebral body,

16.8 ± 8.2

Basic Research

thoracolumbar

removal dorsal

months (6–35)

spine.

cortical wall, PMMA

(n=15) after

Patients with

secured with

surgery.

Natural Science

another

Steinman pins or

Foundation of

concomitant

autograft, MACS-TL

surviving

China, the National

metastatic disease

plate system

patients 14-35

recurrence rate (0/17

High-Tech

or visceral

(Aesculap)

months (n=9)

vs 5/24

Research and

metastases were

Total En Bloc

(average 24.8 ±

Development

excluded from the

Spondylectomy: en

7.7).1-year and

Program, and the

study.

Program of China, the National









bloc laminectomy and

2-year survival

en bloc corpectomy,

rates were

International

anterior

75.0% ± 8.8%

Science and

instrumentation with

and 51.5% ±

158



Unclear rationale for choice for surgical technique



Confounding by

score

indication can be

No sign diff in

present

complications 

Retrospective controlled

No sign difference in 3 months VAS pain

follow-up

Shanghai






TES showed lower

 



Technology

spacer grafting and

10.6%.

Partnership

posterior spinal

Program

instrumentation.

survival 12.6 ±

Single center

Titanium mesh cage

4.1 (n=10);

(China)

(MOSS-Miami, Depuy

follow-up

Mini-open anterior

Spine) with

surviving

corpectomy (24),

autogenous bone.

patients 12-24



TES: Mean

TES (17)

months

3, 6, 9, 12 months;

(average 17.0 ±

half yearly.

3.7 months). (n=7). 1-year and 2-year survival rates were 64.7% ± 11.5% and 22.6% ± 17.1% 

not significantly different



Kwon, Yonsei



Med J, 2009

Retrospective chart



review 



Responsive to



-



Retrospective

adjuvant

Surgical

mass remained

therapy:

intervention

attached to the

Statistically

Advanced spinal

surrounding normal

different

Single center

metastasis that

tissues via thorough

(p=.049)

(Japan)

extended beyond

debulking and

Not responsive

indication can be

Gross total

the anatomical

removal of the

to adjuvant

present

resection (28),

barrier (Tomita’s

marginal barriers or

therapy: Not

Subtotal resection

classification ≥

total en bloc

statistically

type 4)

spondylectomy via a

different

Exclusion:

posterioronly or

(p=.115)

unknown primary

anterior-posterior

origin, follow-up <

combined approach.

The authors have

 

(59) 

Gross total resection meant that no tumor

conflicts of interest.





February 2008

no financial 

August 1997 to

Average fu 17.6 months



1 year, treatment





Subtotal resection,

with only biopsy or

laminectomy or

vertebroplasty.

internal decompression with/


159

controlled 

Unclear rationale for choice for surgical technique



Confounding by

without instrumentation was performed. 

Holman, J



Neurosurg Spine, 2005



Retrospective chart

Between August 1,

review

1994, and April 30,

No conflict of

2001.

interest statement 

Single center (US)



Anterior (54),





 



Not described



Median



-



Survival 




Operative

Unclear rationale

suspected

approach no

for choice for

metastatic disease

factor in

surgical technique 

lumbar spine or

univariate

Posterior (63),

thoracolumbar

analysis

indication can be

Combined (22).

junction

(Posterior vs

present

who underwent

Anterior:

surgery

p=0.62)

1, 3, 6, 12 months;



half yearly.

Confounding by

Single primary location 

Alzenberg, J



Retrospective



patients

Neurosurg Spine,

review of

undergoing

2012

prospective data

surgery



1 author receives



teaching honoraria from Medtronic and



Stryker 



GTR = gross-total



resection; 

metastatic spine

STR = subtotal



resection

Average



-



Retrospective

survival

controlled

6.4 months

(although

[95% CI 0–

prospective data) 

tumors from a UPT

13.2] for STR

between June

vs 8.1 months

depending on the

1993

[95% CI 0–

surgeon’s

18.5] for GTR;

impression at

p = 0.18

operation)

Single center (US),



and February 2007

University hospital



biopsy-proven





GTR (27, STR (23)

metastatic disease



3, 6, 12 months

to the spine

indication can be

no clearly defined

present





GTR or STR

Confounding by

primary tumor diagnosis (including, minimully chest, abdomen and pelvic CT scan and PET scan) 

Demura, J



Neurosurgery Spine, 2011



Retrospective chart



spinal metastases



Debulking surgery

review

from thyroid

such as piecemeal

The authors report

carcinoma

excision or eggshell


 

survival at 5



local recurrence in 8

years

(57%) after debulking

TES 90%

surgery vs 1 (10%)

160






strategy was

no conflict of 

interest 

Single center

curettage



Debulking 63%

Total en bloc



Not significant

spondylectomy

after TES (p < 0.01)

based on a prognostic scoring

(p = 0.13)

system (Tomita) 

(Japan) 

Confounding by

Debulking surgery

indication can be

such as piecemeal

present

excision or eggshell curettage (14), Total en bloc spondylectomy (10) 

5042 5043

Average 55 months

PRIMARY STUDIES – ANTERIOR VERSUS POSTERIOR I Study ID

II Method

III Patient

IV Intervention(s)

characteristics

V Results


VII Critical appraisal

primary

and other outcome(s)

of study quality

outcome 



Reference

Jansson, Eur



Design






Intervention(s)



Effect size



Effect size



Level of evidence



Source of funding



A priori patient



Comparator(s)



Primary



secondary



Dropouts



Setting

outcome(s)



Results critical



Sample size



Duration



Consecutive

Spine J, 2006

characteristics 



prospective cohort 

No conflict of interest stated

 



Group



Effect size

comparability



all other outcomes



Not further specified

January 1990 to



Posterior

December 2001

(decompression and

spinal metastases

stabilization, CD,

surgery

Isola, USS)

Single center



Laminectomy (spinal

(Sweden)

cord or cauda equina

Laminectomy (47),

was decompressed

Posterior

only)



Survival (3m, 1y, 2y):

 



for approach

Prospective controlled

Laminectomy:



2 lost

0.57 0.28 0.20,



Unclear rationale

Posterior

for choice for

stabilization:

surgical technique

0.63 0.26 0.13, 

appraisal



Confounding by

Anterior

indication can be

anterior

stabilization:

present

Anterior

decompression

0.78 0.48 0.30

stabilization (23)

(reconstruction of the

2weeks, 3, 6, 9

vertebral body, Z-

months, 1, 2years

plates, synergy rods)

stabilization (212),



outcome




161



Xu, J Neurosurg



Spine, 2009 

Retrospective chart



Past 7 years

review





anterior approach:



(no survival





to vertebrectomy

Retrospective

patients who

thoracotomy /

The authors report

underwent

thoracoplasty.

was associated with

no conflict of

thoracic

Thoracic

significantly less

for choice for

interest

vertebrectomies

reconstruction

blood loss (p = 0.02)

surgical technique

controlled 

Single center (US)

metastatic tumors

(cage/plate/screws/

compared with



Anterior (22),

of the thoracic

graft)

posterior (1172 ±

indication can be

Posterior (45),

spine

posterior approach:

1984 vs 2486 ± 1645

present

Exclusie:

transpedicular

ml, respectively; p =

vertebrectomies

corpectomies,

0.03) and combined

extending into the

costotransversectomi

ap-proaches (1172 ±

cervical or lumbar

es, laminectomies,

1984 vs 2826 ± 2703

region, patients

and/or facetectomies,

ml, respectively; p =

who underwent

lateral extracavitary

discectomies with

approach. Anterior

only partial

spinal column

(81.8%) and

corpectomies at

reconstruction (cages

combined (79.2%)

adjacent vertebral

/PMMA/chest tube

procedures had a

levels.

technique/ pedicle

significantly higher

anterior approach

screws/ lateral mass

association of chest

group had fewer

or laminar screws/

tube placement

spinal levels fused

allograft and

compared with

(p < 0.0001)

demineralized bone

posterior approaches

compared with

matrix)

(20.0%; p < 0.0001





Follow up unclear





0.05). 

posterior (p <

for both). 

0.0001)or



Both anterior

combined approach

combined (p <

has best ambulatory

0.0001)

improvement.

no difference in

Twenty-four patients

preoperative

(100.0%) were able

neurological

to walk, representing

scores, (Nurick (p

a 25% improvement

= 0.18) and ASIA

compared with

(p = 0.06)). no

preoperative

significant

ambulation.

difference in

Compared with the


162



Unclear rationale



combined (24).



reported)

An anterior approach

Confounding by

ambulation (p =

posterior cohort (6

0.85).

[25.0%] vs 2 [4.4%] improved, respectively; p = 0.02) and the anterior cohort (6 [25.0%] vs −1 [−4.5%] improved; p = 0.006) as well. 

No differences in unintended intraoperative durotomies, perioperative pneumonia, wound dehiscence, pulmonary emboli, wound hematomas, increased duration of new chest tubes, or a higher incidence of instrumentation failure. In addition, no particular surgical approach was associated with higher reoperation rates or an increased length of hospitalization.

5044


163

5045 5046

SYSTEMATIC REVIEWS

I Study ID

II Method

III Patient

IV Intervention(s)

characteristics

V Results


VII Critical appraisal of

primary

and other outcomes

review quality

Effect size



Effect size



Level of evidence

primary



secondary



Results critical

outcome 

Reference



Design






Intervention(s)



Sources of funding



A priori patient



Comparator(s)





Search date



Searched databases



Effect size



Included study



all other outcomes



Not analysed

characteristics

outcome(s)

outcome(s)

appraisal

designs 

Number of included studies



Fourney, J



Narrative review

Neurosurg



Dr. Gokaslan

Spine, 2005



Not described

Methode van



resectie 

receives grant





Not analysed



Narrative review



High risk of bias

Anatomie van de

review, methods not

support for a

ziekte( welke

described at all.

research protocol

wervels/

from Synthes Spine.

uitbreiding/stadieri

Methods not

ng)

described



Patient conditie



Stabilisatie procedure.














164



Richtlijn wervelmetastasen Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en wervellokalisaties van hematologische tumoren

Recommend Documents