Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus

Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus Landelijke richtlijn, Versie: 1.1

Datum Goedkeuring: 06-10-2003 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Landelijke werkgroep gastrointestinale tumoren

Inhoudsopgave Algemeen.......................................................................................................................................................1 Screening.......................................................................................................................................................2 Diagnostiek....................................................................................................................................................3 Medisch technisch..............................................................................................................................3 Ondersteunende zorg.........................................................................................................................4 Voorlichting.........................................................................................................................................4 Communicatie....................................................................................................................................4 Continuïteit van zorg..........................................................................................................................4 Spreiding en concentratie, infrastructuur............................................................................................4 Conclusie van diagnostiek primaire tumor.........................................................................................4 Behandeling...................................................................................................................................................6 (Adjuvante) behandeling na initiële behandeling.......................................................................................7 Follow-up.......................................................................................................................................................8 Lokaal recidief diagnostiek..........................................................................................................................9 Metastasen diagnostiek..............................................................................................................................10 Lokaal recidief behandeling.......................................................................................................................11 Medisch technisch............................................................................................................................11 Ondersteunende zorg.......................................................................................................................12 Voorlichting.......................................................................................................................................12 Continuïteit van zorg........................................................................................................................12 Spreiding en concentratie, infrastructuur..........................................................................................12 Metastasen behandeling.............................................................................................................................13 Medisch technisch............................................................................................................................13 Ondersteunende zorg.......................................................................................................................13 Voorlichting.......................................................................................................................................13 Continuïteit van zorg........................................................................................................................13 Spreiding en concentratie, infrastructuur..........................................................................................13 TNM classificatie.........................................................................................................................................14 Disclaimer....................................................................................................................................................15

i

Algemeen Carcinoïden zijn neuroendocriene tumoren, die in diverse organen van de tractus digestivus en respiratorius kunnen ontstaan en verschillende endocriene producten kunnen secerneren. In deze richtlijn wordt met carcinoïden bedoeld, alle laaggradige neuroendocriene tumoren van maag, duodenum, dunne en dikke darm, appendix en rectum. Het adenocarcinoom met neuro-endocriene kenmerken en het carcinoïd van het pancreas vallen niet onder deze richtlijn. In 10-20% van de gevallen zijn er multiple locaties. Klassiek worden deze onderverdeeld in voordarm (maag, duodenum, pancreas), middendarm (jejunum t/m midtransversum) en einddarm (midtransversum t/m rectum, deze zijn zelden hormonaal actief). De appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De incidentie is ongeveer 10-20 nieuwe klinische gevallen per miljoen per jaar. Niet zelden blijven deze tumoren echter subklinisch en worden toevallig in resectiepreparaten of bij obductie (bij 1% !) aangetroffen.

10/31/10

Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus (1.1)

1

Screening Screening ter detectie van primaire carcinoïden van bepaalde patiëntencategorieën is niet zinvol.

10/31/10


2

Diagnostiek Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

Medisch technisch Anamnese: Carcinoïden kunnen lang asymptomatisch blijven. Eventuele klachten zijn afhankelijk van de tumorlokalisatie en hormonale productie. Zo kan een carcinoïd in de appendix leiden tot pijn in de rechter onderbuik, in de dunne darm tot diffuse buikpijnklachten, misselijkheid en braken en in het colon en rectum tot een veranderd defecatiepatroon. Flushes, asthma en secretoire diarree duiden op het carcinoïdsyndroom, dat kan ontstaan bij uitgebreide (lever-)metastasering of forse tumorload, direct drainerend op de centrale veneuze circulatie. In de anamnese komen soms de provocatieve omstandigheden aan het licht, zoals stress, inspanning, voeding of alcohol. Dit wordt veroorzaakt door hypersecretie van vasoactieve stoffen (hydroxytryptamine, kinine en prostaglandines). Sterk hormonaal actieve tumoren veroorzaken op den duur verschijnselen van decompensatio cordis, zoals vermoeidheid, dyspnoe en oedeem door aantasting van de valvula tricuspidalis en pulmonalis. Lichamelijk onderzoek: T: Palpatie van het abdomen, rectaal toucher. N/M: palpatie van de lever; tekenen van carcinoïdsyndroom: flushes, blozen, dehydratie t.g.v. diarree, rechts decompensatie, souffles. Laboratorium onderzoek: Carcinoïden (vooral van de middendarm en bij gemetastaseerde ziekte) gaan gepaard met een verhoogde productie van serotonine (5-hydroxytryptamine) en leiden tot een abnormaal metabolisme van het essentiële aminozuur tryptofaan. Dit resulteert in een verhoging van 5-hydroxyazijnzuur (5-HIAA), waarvan de uitscheiding in de 24-uurs urine het meest frequent wordt gehanteerd als biochemische marker. Ook de serotonine concentratie in thrombocyten wordt toegepast als parameter en bleek gevoeliger, echter niet specifiek, bij carcinoïd tumoren van de voor- en einddarm. Verhoging van de chromogranine-A spiegel zou correleren met een slechtere prognose. Aanvullend onderzoek (nadat biochemische analyse is verricht): T: Gastroscopie en eventueel endoscopische echografie voor de detectie van maag en duodenum carcinoïden. Colonoscopie voor de detectie van colon en rectum tumoren. 111In-octreotide receptor scintigrafie (octreoscan) of metaiodobenzylguanidine scintigrafie (MIBG-scan) voor initiële detectie en CT scanning (dunne coupes met en zonder intraveneus contrast) voor anatomische lokalisatie van carcinoïd tumoren. Een röntgen passage-onderzoek kan worden verricht bij verdenking op een carcinoïd van de dunne darm. N/M: Octreoscan en evt. MIBG scan gevolgd door een gerichte CT scan of MRI van hotspots. Botscan voor evt. ossale metastasen. Pathologie: De typische monotone “organoïde” morfologie wordt in veel gevallen in de standaard HE-kleuring herkend. Het belangrijke onderscheid met de hooggradige, slecht gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren wordt gemaakt op basis van deze monomorfe morfologie, afwezigheid van necrose en zeldzaamheid van mitosefiguren (< 10 in 2mm2). Het epitheliale en neuro-endocriene karakter wordt aangetoond met behulp van (immuun-)histochemische kleuringen (epitheliaal: keratine; neuro-endocrien: Grimelius, chromogranine A, synaptofysine, CD56 of CD57). De volgende kenmerken moeten in ieder geval worden beschreven: de lokalisatie, de diepte ingroei (mucosa, muscularis etc.), de grootte en evt. angioinvasie. Samen met het klinische gegeven van evt. hormoonproductie, kan dan een voorzichtige uitspraak worden gedaan over de te verwachten kans op metastasen.

Meestal niet gemetastaseerd Geen angioinvasie Geen hormonale activiteit En T1 (T2 appendix)* En < 1cm (2 cm appendix/colon) 10/31/10

Mogelijk gemetastaseerd Angioinvasie (colon, maag) Geen hormonale activiteit En > T1 (T3 appendix)* En 1-2 cm (appendix > 2)

Vaak gemetastaseerd Wel angioinvasie Of hormonale activiteit of > 2 cm (> 3 cm appendix)


3

Richtlijn: Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus (1.1)

* T1 in mucosa of submucosa, T2 invadeert muscularis propria, T3 invadeert dieper dan de muscularis propria Co-morbiditeit: Bij het carcinoïd syndroom dient men alert te zijn op dehydratie (door profuse diarree) asthma-verschijnselen en rechts-decompensatie (klepvitia door endocard-neerslagen).

Ondersteunende zorg Door oncologie verpleegkundige of maatschappelijk werk.

Voorlichting Carcinoïden zijn langzaam groeiende tumoren met een weinig agressief, indolent gedrag. De behandeling bestaat uit resectie van de primaire tumor met de betrokken lymfeklieren. Ook na vaststellen van metastasen of recidief kan de overleving nog lang zijn. Patiënten met carcinoïden zijn als subgroep verenigd bij de Stichting Doorgang (www.kankerpatient.nl/doorgang ). Telefoonnummers van lotgenoot-patiënten worden verstrekt via de Nederlands Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (tel.: 030-2916091). Patiënten met een secundair carcinoïd i.h.k.v. het MEN-1 syndroom vormen een aparte groep en kunnen terecht bij de patiëntenorganisatie Belangengroep MEN (www.kankerpatient.nl/men). Bij KWF Kankerbestrijding is een voorlichtingsbrochure te verkrijgen over het MEN-1 syndroom.

Communicatie Patiënt: Bespreken van het diagnostisch en therapeutisch plan. Intramuraal: Multidisciplinair overleg: medisch oncoloog, endocrinoloog, MDL-arts, nucleair geneeskundige, radioloog, anesthesist, chirurg en patholoog Transmuraal: Informatie naar huisarts over diagnose, voorgestelde behandeling en de gegeven informatie aan de patiënt.

Continuïteit van zorg Belangrijk voor het na-traject is een vaste specialist/coördinator. Veelal is dit de medisch oncoloog of endocrinoloog.

Spreiding en concentratie, infrastructuur De benodigde infrastructuur is afhankelijk van het stadium van de aandoening. Bij verder gevorderde stadia, zoals bij gemetastaseerde carcinoïden leidend tot het carcinoïdsyndroom, zal deze omvangrijker moeten zijn. Minimaal moeten de toegang tot nucleaire geneeskunde (octreoscan en MIBG scan) en adequate biochemische bepalingstechnieken gewaarborgd zijn.

Conclusie van diagnostiek primaire tumor Nadat bovenbeschreven traject is afgelegd moet de tumor als volgt worden ingedeeld: -lokalisatie: -de diepte groei: -angioinvasie: -productie: -metastasen: -erfelijkheid: 10/31/10

in welk deel van de tractus digestivus, unifocaal of multifocaal T1: < submucosa; T2 < muscularis propria; T3 >serosa aan- of afwezig hormonale secretiepatroon lymfeklieren of op afstand primair of secundair t.g.v. een gastrinoom (MEN-1 of Zollinger Ellison) Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus (1.1)

4


10/31/10


5

Behandeling De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie. Algemeen: In het algemeen kan gesteld worden dat de behandeling bestaat uit radicale resectie. Meestal is de diagnose ‘carcinoïd’ preoperatief niet duidelijk, maar wordt pas gesteld door onderzoek van resectiepreparaten na operaties voor obstructie, ischemie of andere abdominale verschijnselen. Indien de diagnose carcinoïd reeds wel gesteld is, bijvoorbeeld door een endoscopisch lisbiopt of een positieve nucleaire scan, dient de vraag gesteld te worden of überhaupt aanvullende chirurgie noodzakelijk is. Daarnaast zullen dan specifieke perioperatieve maatregelen (octreotide) overwogen moeten worden ter preventie van een carcinoïd-crisis (extreme tachycardie en hypotensie), die geluxeerd kan worden door tumormanipulatie of door de anesthesie. Vooral de carcinoïden van de middendarm zijn hiervoor berucht. Appendix: 95% van de appendix-carcinoïden is kleiner dan 2 cm. Metastasering is in deze situatie zeldzaam. Een simpele appendectomie is dan afdoende. Bij ontbreken van radicaliteit is een ileocoecaalresectie geïndiceerd. Hoewel vergelijkende studies ontbreken, wordt in de anglosaksische literatuur aanvullende resectie ook geadviseerd bij radicaal geopereerde appendix-carcinoïden met een diameter meer dan 2 cm. Immers, bij een derde deel van deze grotere tumoren is al sprake van lymfeklier of afstand metastasering. Het beloop na radicale resectie is over het algemeen gunstig. Dunne darm: De behandeling bestaat uit segmentresectie van de darm en het betreffende mesenterium. Afgezien van de toevallig ontdekte carcinoïden, is reeds 40% van de symptomatische tumoren gemetastaseerd. Vaak zijn er meerdere tumorlokalisaties, die gepaard gaan met snelle doorgroei door de serosa en uitgebreide bindweefsel reacties. Dit leidt tot retractie van het mesenterium, vernauwing van het lumen en ischemie door kinking van de bloedvaten. Maag: Er bestaan 3 types. Type 1 heeft een benigne beloop en komt voor bij pernicieuze anemie en atrofische gastritis type A. Een verhoogd gastrine-spiegel leidt tot stimulatie van de enterochromaffiene cellen en vorming van multiple carcinoïden. Type 2 treedt op bij patiënten met sporadische of familiaire gastrinomen (MEN type 1). De verhoogde gastrine-productie stimuleert de groei van neuroendocriene (carcinoïd-)cellen in de maagwand. Type 3 tumoren worden ook wel sporadische maagcarcinoïden genoemd en zijn prognostisch het meest ongunstig. 10 tot 25% behoort hiertoe. Voor type 1 geldt dat observatie en zonodig gastroscopische poliepectomie verantwoord is indien de tumor kleiner is dan 2 cm. Bij hypergastrinemie, grotere en recidiverende tumoren dient antrectomie overwogen te worden zodat de bron van de gastrineproductie verwijderd wordt, evt. gecombineerd met een lokale resectie. Bij het type 2 dient primair de gastrine-producerende tumor geattaqueerd te worden. Type 3 carcinoïden zijn vaak al gemetastaseerd en worden behandeld middels gastrectomie en omentectomie (cytoreductie). Colon en rectum: Indien kleiner dan 2 cm en gesteeld: poliepectomie of lokale excisie (rectum). Grotere chirurgische resecties zijn geïndiceerd indien radicaliteit endoscopisch niet kan worden bereikt. Conclusie na eerste behandeling primaire tumor Na de eerste behandeling zijn de volgende criteria van belang aangezien zij een prognostische waarde hebben: het pre- en postoperatief hormonaal secretiepatroon, de grootte en invasiviteit van de tumor, de radicaliteit van de resectie, eventuele multifocaliteit, aanwezigheid van metastasen in de lokale lymfeklieren of reeds op afstand en immunohistochemische kenmerken van de primaire tumor. Tumoren met aangetoonde somatostatine receptoren hebben een gunstigere prognose.

10/31/10


6

(Adjuvante) behandeling na initiële behandeling De behandeling van het carcinoïd is in principe chirurgisch. Na een radicale resectie is adjuvante therapie ook bij lymfekliermetastasen in het resectiepreparaat niet geïndiceerd.

10/31/10


7

Follow-up Er zijn geen ‘evidence based’ gegevens omtrent het nut van postoperatief vervolgonderzoek na een radicale resecties. Aangezien vele carcinoïden bij toeval gevonden worden in resectiepreparaten, is een ‘stagering achteraf’ zeker bij grote carcinoïden zeer gangbaar (primair: bepaling van biochemische markers en een octreotide scan). Indien deze stagering negatief is, kan de follow-up worden afgesloten, omdat asymptomatische patiënten niet behandeld worden. De patiënt dient dan wel goed geïnstrueerd te worden zich te melden bij recidief klachten, die wijzen op het carcinoïdsyndroom of darmobstructie door tumorrecidief.

10/31/10


8

Lokaal recidief diagnostiek Recidieven komen aan het licht door klachten passend bij het carcinoïdsyndroom of darmobstructie ofwel door stijging van de biochemische parameters. Lokalisaties worden aangetoond middels een octreoscan en/of MIBG scan, waarna een gerichte CT scan (met en zonder intraveneus contrast) of een MRI scan exacte anatomische informatie verschaft. Conclusie na diagnostiek recidief tumorgroei Na vaststelling van recidief tumorgroei dienen de volgende aspecten in een multidisciplinair overleg besproken te worden: voorafgaande behandelingen, de exacte lokalisaties, hormonale productie en octreotide- (evt. MIBG-) opnamecapaciteit van deze recidieven. Selectie van behandelingsmodaliteiten hangt onder meer af van patiëntenkarakteristieken (leeftijd, co-morbiditeit), de ernst van de symptomatologie en chirurgisch technische resectiemogelijkheden.

10/31/10


9

Metastasen diagnostiek Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

10/31/10


10

Lokaal recidief behandeling Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

Medisch technisch Algemeen: Behandeling van recidief of metastasen kan worden overwogen bij ernstige symptomen van mechanische of hormonale aard. Uitlokkende factoren die het carcinoïd syndroom kunnen luxeren dienen op individuele basis vermeden te worden (bijv. gekruid voedsel, sterke lichamelijke inspanning). Ook effectieve diarree bestrijding kan de kwaliteit van leven enorm verbeteren (imodium of cholestyramine na ileum resectie, HT3 antagonisten, soms morfinomimetica).

Chirurgie: In principe blijft resectie ook indien er sprake is van gemetastaseerde ziekte therapie van eerst keuze. Radicaliteit dient te worden nagestreefd maar ook debulking voor efficiëntere medicamenteuze therapie of een omloop-operatie ter palliatie van darmobstructies, zijn te overwegen. Indien technische haalbaar valt zelfs een partiele leverresectie te overwegen. De ervaringen met levertransplantaties zijn zeer beperkt.

Behandeling met somatostatine analogen en MIBG: Somatostatine receptoren zijn aanwezig bij meer dan 80% van de carcinoïden. Het inhibitoire effect van octreotide is gebaseerd op de binding aan receptor subtype 2. Een vermindering van de klachten treedt op bij 70% van de patiënten met metastasen en een biochemische respons bij 50%. Deze respons kan voorspeld worden op grond van de octreotide opnameactiviteit. Een afname in tumorgrootte treedt daarentegen slechts zelden op. Er wordt gestart met een lage dosis, bijv. 3 maal daags 50 µg subcutaan of eventueel intraveneus (tijdens een crisis of perioperatief), geleidelijk op te hogen tot 3 maal daags 200 µg. Inmiddels zijn ook depotpreparaten met meer langdurige werking verkrijgbaar (lanreotide en sandostatine LAR). Een nieuwe nog experimentele ontwikkeling is behandeling met hoge doses radioactief gelabelde octreotide. Bij voldoende opname kunnen carcinoiden ook behandeld worden met radioactief MIBG. Vooral de klachten van het carcinoïdsyndroom reageren hierop in gunstige zin. Er is een respons te verwachten bij 70% van de patiënten, gedurende een mediane periode van 8 maanden.

Behandeling met interferon: Een effect op de klachten van het carcinoïdsyndroom is te verwachten bij 60-80% van de patiënten, gedurende gemiddeld 20 maanden. De bijwerkingen zorgen er echter voor dat interferon geen eerste keuze optie is, maar wel overwogen kan worden bij octreotide-negatieve carcinoïden. Vanwege een mogelijk additioneel effect is behandeling met interferon of het langwerkende PEG-interferon een optie bij onvoldoende reactie op octreotide.

Afgezien hiervan dienen de volgende opties in het behandelplan overwogen worden:

Thermoablatie en embolisatie: Dit kan bij irresectabele levermetastasen worden toegepast. Het kan leiden tot vermindering van klachten en biochemische afwijkingen bij 80% van de patiënten.

10/31/10


11


Chemotherapie: De rol van systemische chemotherapie is beperkt. Voor zeer therapieresistente en somatostatine-receptor negatieve carcinoïden kan in individuele gevallen een behandeling met streptozocine in combinatie met adriamycine of 5-FU worden overwogen. Een kortdurende repons is beschreven bij een derde deel van de patiënten.

Radiotherapie: Heeft soms een rol bij pijnlijke botmetastasen.

Ondersteunende zorg Een rol is in deze fase weggelegd voor de oncologieverpleegkundige en het maatschappelijk werk.

Voorlichting Helaas ontbreken goede prognostische markers om het ziektebeloop te kunnen voorspellen. Patiënten met locoregionale en afstandsmetastasen hebben een 5-jaars overleving van respectievelijk 40-50% en 15-20%. Bij 2 van de 3 patiënten met gemetastaseerde ziekte treden uiteindelijk ook cardiale klachten op door deformatie van de valvula tricuspidalis en pulmonalis. Rechts decompensatie kan in de eindfase zorgen voor substantiële morbiditeit. Valvuloplastieken en klepvervangingen moeten in deze fase in het palliatieve plan worden betrokken.

Continuïteit van zorg De behandeling van gemetastaseerde carcinoïd tumoren is multidisciplinair, gecoördineerd door de medisch oncoloog en/of endocrinoloog.

Spreiding en concentratie, infrastructuur De palliatieve zorg van patienten met gemetastaseerde carcinoïden is intensief, echter van groot belang aangezien de klachten de kwaliteit van leven zeer kunnen aantasten. Centralisatie in hiertoe gespecialiseerde oncologische centra is in deze fase derhalve aangewezen. Veel kan worden bereikt met aanpassing van de medicatie (octreotide: dosisaanpassing, langer werkende analogen), effectieve diarree bestrijding of aanvullende nucleaire behandelingen. Ook de gevolgen van de overige hormonen (catecholamines, VIP, histamine) die door carcinoïden geproduceerd kunnen worden, dienen adequaat bestreden te worden.

10/31/10


12

Metastasen behandeling Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

Medisch technisch Zie onder lokaal recidief behandeling.

Ondersteunende zorg Zie onder lokaal recidief behandeling.

Voorlichting Zie onder lokaal recidief behandeling.

Continuïteit van zorg Zie onder lokaal recidief behandeling.

Spreiding en concentratie, infrastructuur Zie onder lokaal recidief behandeling.

10/31/10


13

TNM classificatie De TNM classificatie is niet van toepassing.

10/31/10


14

Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website www.oncoline.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. De Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. De VIKC stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met de VIKC middels e-mail: [email protected]. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij de VIKC en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de VIKC en houder van de richtlijn.U kunt een verzoek voor toestemming richten aan de VIKC, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht. De VIKC behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.oncoline.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan de VIKC worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. De VIKC heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van http://www.oncoline.nl/ zullen door de VIKC vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden.

10/31/10


15

Carcinoïd tumoren van de tractus digestivus

Recommend Documents