KELAINAN TRAKTUS DIGESTIVUS Radiografi Konvensional • Traktus digestivus : 1. Sistim digestivus 2. Sistim biliaris • Pemeriksaan radiografi konvensional: a. Tanpa kontras (polos) 1. Posisi AP 2. 2 atau 3 posisi (supine, tegak/ ½ duduk, LLD) b. Dengan kontras Tanpa Kontras / polos • Gambaran normal – Preperitoneal fat – Distribusi udara – Diameter usus • Gambaran patologik – Ileus (paralitik dan obstruksi) – meteorismus – pnemoperitoneum – Kelainan kongenital (atresia/striktur) – NEC (necrotizing enterocolitis) – Baru empedu dll • Dengan Kontras 1. Gambaran normal 2. Patologis • Jenis kontras : 1. Kontras positif – Mengandung barium sulfat (terutama u/ sistim digestivus)
1. Kontras tunggal 2. Kontras ganda – Mengandung unsur Yodium (vaskuler, limfatik, medula spinalis dll) 2. Kontras negatif – udara, CO2 • Istilah : filling defect, additional shadow dll • Pemeriksaan kontras untuk sistim digestivus 1. Esofagogram à esofagus 2. Barium meal à gaster dan duodenum 3. Follow through à usus halus 4. Barium enema à kolon dan rektum I. OESOPHAGUS • Panjang 25 cm . • Di mediastinum à berdekatan organ nervus vagus, trachea, aorta dan jantung Radiologis • Pemeriksaan dengan kontras – esofagogram – Kontras tunggal atau ganda • Gambaran mukosa normal esofagus kontras ganda Distensi maksimal – terlihat licin, halus en face dan en profile Tidak distensi – licin dan terlihat gambaran lipatan mukosa • Indentasi dari bronchus kiri dan aorta • 2 cm diatas diafragma area penyempitan normal • Vestibulum atau ampula diafragma à area diantara diafragma dan penyempitan normal • Indentasi dari bronchus kiri dan aorta • 2 cm diatas diafragma area penyempitan normal • Vestibulum atau ampula diafragma à area diantara diafragma dan penyempitan normal 1. DIVERTIKEL ESOFAGUS 2. GASTROOESOPHAGEAL REFLUX (GER) 3. HIATUS HERNIA 4. ESOPHAGITIS 5. ULKUS ESOFAGUS Kantung yang terdiri dari satu atau lebih lapisan pada dinding. Etiologi belum diketahui jelas 1.Zenker’s diverticulum, or pharyngeal pouch à diatas sphincter esofagus bag atas 2.Epiphrenic diverticulum à Dekat titik tengah esofagus atau diatas sphincter esofagus bawah. Zenker’s divertikel à Bukan ‘ true’ divertikel karena hanya tdd dari mukosa Bila cukup besar dapat obstruksi lumen esofagus à disphagia dan aspirasi Pemeriksaan esofagogram à Additional shadow berisi barium di posterior mendesak esofagus ke depan Aliran balik dari gaster ke esofagus Gejala heartburn (pyrosis) Dapat terjadi pada hiatus hernia, kehamilan, scleroderma dan obatobatan serta perokok Komplikasi à oesophagitis, ulkus dan terakhir striktur. Radiologis à diagnostik GER Esofagogram melalui fluoroskopi terlihat refluks
Patologi à berkurangnya tekanan resting sfingter bawah Herniasi bagian gaster melalui hiatus diafragma 4 tipe yaitu : 1. Sliding (aksial) 2. Short esofagus 3. Paraoesofageal 4. Thoracic stomach Sliding hernia à tersering Sebagian gaster bergeser melalui the diaphragmatic opening dan cardiooesophageal junction berada diatas diafragma Gambaran radiologi barium meal 1.tlht kantong gaster diatas hiatus > 2cm 2.Terlihat 3 atau lebih lipatan mukosa gaster menyilang hiatus 3.Diameter hiatus > 3 cm Tipe Rolling or paraoesophageal hernia Lokasi gastrooesophageal junction normal yaitu dibawah diafragma, tetapi sebagian gaster herniasi ke rongga torak Komplikasi à strangulasi dan infark. Komplikasi berupa ulkus dapat terjadi pada kedua tipe Biasanya berkaitan akibat refluk zat asam lambung Dapat juga à obatobatan, minum zat beracun / alkali kuat (suicide) serta radioterapi Gambaran radiologi kontras ganda 1. Esofagitis ringan – endoskopi lebih sensitif 2.Esofagitis sedang dan berat à mukosa kasar, granular, patchy appearance Ulkus pada refluk esofagitis biasanya superfisial (mukosa) Ulkus mengenai lapisan otot esofagus Gejala dapat berupa hematemesis Perforasi merupakan komplikasi yang tidak umum 6. STRIKTUR ESOFAGUS 7. ACHALASIA 8. OESOPHAGEAL CARCINOMA 9. VARISES ESOFAGUS 10. ATRESIA ESOFAGUS Dapat akibat refluk yg kronik Gambaran radiologi biasanya berupa ulkus jinak, tapi tetap perlu di anjurkan biopsi melalui endoskopi dan bilasan sitologi à ekslusi keganasan Tx à dilatasi (balloning, dilatator) Komplikasi terapi à perforasi Kelainan motilitas Etiologi tidak di ketahui. Tidak adanya peristalsis di 2/3 distal dan tidak ada / sedikit relaksasi sfingter esofagus distal Dilatasi progesif bagian proksimal dari sfingter bawah Keluhan à dysphagia, chest pain. Dapat regurgitasi à pnemonia aspirasi, brochiectasis atau abses paru Gambaran radiologis Foto torak polos – gambaran esofagus yang dilatasi
– airfluid level akibat akumulasi makanan dan sekret – Kontras tunggal – adanya residu material solid – dilatasi esofagus ‘Birdbeak ‘ / ‘ mouse tail’ Tersering karsinoma sel skuamosa Adenocarcinoma jarang, dapat akibat barret’s esofagitis Biasa di distal esofagus Gejala berupa : dysphagia, Weight loss, anorexia and kadangkadang nyeri atau hematemesis Komplikasi à bronchooesophageal fistula Gambaran radiologis Asimetris, penebalan difus dinding polypoid intrusions stricture dengan shoulder sign smoother tapering of benign strictures Dilatasi vena submukosa akibat peningkatan tekanan sistem vena porta à sirosis hepar, trombosis vena Venavena submukosa merupakan sistim kolateral utama dari sirkulasi portalsistemik Paling prominen di distal esofagus Penyebab penting terjadinya perdarahan traktus digestivus bagian atas Radiologi esofagogram Penebalan lipatan mukosa à Serpentine filling defect ‘Wormeaten’ • Kongenital • Tersering à esofagus bagian atas tertutup, bagian bawah berhubungan dengan trachea (fistula trachea esofagus) • Gejala : awal kelahiran neonatus sulit masuk asi, regurgitasi, aspirasi pnemonia • Pemeriksaan radiologi dengan kontras dapat dilakukan (water soluble)à hatihati pnemonitis akibat aspirasi Gambaran radiologi : Foto polos abdomen – memperlihatkan adanya udara yang sedikit di abdomen tanpa adanya fistula tracheoesofagus Foto polos – konfirmasi dengan nasogastric tube – tip NGT tak bisa masuk lambung (melengkung /kembali keluar) II. GASTER NORMAL • Terdiri dari bagian : cardia, fundus, corpus, pilorus dan antrum • Mukosa bagian corpus dan fundus terdapat lipatan disebut rugae • Sedangkan antrum dan pilorus tidak terdapat rugae 1. ULKUS JINAK GASTER 2. GASTRITIS 3. GASTRIC CARCINOMA 4. POLIP GASTER • Dapat terjadi di semua bagian gaster, tersering di kurvatura minor • Komplikasi à perdarahan dan perforasi • Gambaran radiologis barium meal istilah en face (pandangan depan) dan en profile (pandangan samping) Adanya gambaran barium di ulkus (ulkus crater / niche) itu sendiri dan edema di sekeliling ulkus (ulkus mound) serta leher ulkus ( ulkus collar) Ulkus crater relatif dalam Ulkus mound licin dan simetris Ada ulkus collar • Inflamasi mukosa gaster • Dapat akut, kronik atau bentuk khusus • Gastritis akut à Biasa akibat obatobatan atau alkohol • Gastritis kronik à Biasanya antrum masih baik
• Bentuk khusus • Eosinophilic gastritis, Granulomatous gastritis, Giantcell granulomas, Lymphocytic gastritis, Menetrier’s disease • Radiologis barium meal bervariasi, diantaranya : Lipatan mukosa menebal (hipertrofi) Tidak ada / sedikit lipatan mukosa di 2/3 proksimal gaster (atrofi) • 15% kematian akibat kanker • Antrum dan kurvatura minor lokasi tersering • Tipe makroskopis à ulkus, fungating, nodular, infiltratif (Linitis plastika) • Radiologis tersering : carsinoma sudah lanjut Massa besar (filling defect) Tepi Irreguler Adanya ulkus besar di dalam massa • Dapat hamartoma, regeneratif atau hiperplasia, atau neoplasma (adenoma) • Hanya adenoma yang potensial keganasan bila multipel atau diameter > 2 cm • Terutama di daerah antrum • Barium meal à Translucent filling defects Licin / smooth Bulat / oval Broad base (tersering), pedunculated 5. DIVERTIKEL GASTER 6.HIPERTROFI PILORUS STENOSIS 7. VOLVULUS GASTER 8.BEZOAR • Kongenital • Biasa di dinding posterior tepat dibawah gastrooesophageal junction • Jarang komplikasi Radiologis : additional shadow Congenital Hipertrofi otot pilorus à penyempitan saluran pilorus yang terjadi mingguminggu pertama kehidupan Lebih sering dengan riwayat keluarga (+) Gejala tipikal : muntah non bilier (muntah tidak hijau) yang bertambah sering dan berat, bersamaan dengan penurunan berat badan dan dehidrasi . Adult Pyloric Stenosis Akibat proses fibrosis ulkus di sal pilorus dan duodenum • USG biasanya diagnostik • Gambaran radiologis barium meal Shoulder sign, Tit sign à indentasi dari proksimal antrum karena otot rigid Beak sign à barium mengisi lumen sempit dan buntu String sign à barium mengisi lumen yang sempit dan panjang Double channel sign à barium mengisi lipatan mukosa di lumen yang menyempit Dapat asimptomatik, obstrusi total atau parsialdispepsia ringan hingga berat, muntah Gaster dpt berputar dalam 2 aksis : 1. Organoaksial 2. Mesenteroaksial Gambaran radiologis 1. Foto polos – letak udara di fundus berpindah 2. barium meal – konfirmasi letak anatomi bagian – bagian gaster Bezoars terjadi bila material masuk gaster, tak dapat dicerna, ukuran besar, menutup outlet gaster atau motilitas gaster buruk Potensial perforasi 1. Terutama baterai mercuri à bocor dan merusak mukosa 2. Benda lainnya à mll pbentukan
bezoar scr bertahap • Tipikal, trichobezoar (rambut), phytobezoar (sisa jaringan fibrosa dari makanan) Radiologis Foto polos à bayangan udara mottled dapat terlihat barium meal à massa spherical dikelilingi barium atau gambaran densital yang mottled akibat barium yang memasuki bezoar. III. DUODENUM Normal • Panjang 25 cm • Terdiri 4 bagian : bulbus, descenden, horizontal and ascenden • Descenden dan horisontal segmen : letak retroperitoneal setinggi vertebrae L1 and L2. • Ascenden : berjalan obliq dibawah corpus dari pankreas, dimana tempat berikatan dengan ligament of Treitz. • Radiologis barium meal bulbus berupa triangular with lipatan mukosa yang tipis dan menghilang bila cap mengembang Bagian lain à valvula koniventes prominent Bentuk / countur à ‘C’ loop Terdapat lokasi papila ampula Vateri 1. ULKUS DUODENUM 2. OBSTRUKSI DUODENUM KONGENITAL • Kelainan yang tersering • Etiologi : Helicobacter, sama dengan ulkus di antrum • Hampir selalu di bulbus, tersering di bag anterior dan jarang ganas • Barium meal memperlihattkan ulkus akut seperti di gaster • Pada bayi baru lahir • 80% kasus à Distal dari the ampulla of Vater • Gejala : 1. muntahmuntah yang terjadi dalam beberapa jam kelahiran 2. Terdapat cairan bilier (hijau) à tanda penting • Gambaran radiologi Foto polos àTipikal ‘Double bubble’ dengan tidak ada udara di distalnya bila obstruksi total Barium untuk konfirmasi bila foto polos tidak jelas : • Dapat di duga saat kehamilan à USG polihidro amnion IV. USUS HALUS • Jejunum dan ileum • Panjang kirakira 2 m • Bagian proksimal dan distal relatif terfiksasi ( imobile) karena : 1. Proksimal bersambungan dengan duodenum 2. Distal bersambungan denga caecumdi dinding ambdomen posterior 3. Diantaranya mobile oleh karena mesenterium yang relatif panjang • Jejunum valvula koniventes banyak • Ileum distal biasanya tak ada valvula koniventes • Pemeriksaan radiologis konvensional dengan barium: 1. Indirek – follow through à lanjutan barium meal / OMD 2. Direk – enteroclysis à barium dimasukkan langsung ke usus halus melalui tube 1. OBSTRUKSI USUS HALUS 2. ASCARIASIS • Gangguan pasage / aliran udara usus • Etiologi : 1. Intrinsik : intralumen, dinding usus 2. Ekstrinsik 3. Fungsional/pseudo obstruksi dan ileus paralitik • Foto polos à diagnostik • Perbedaan dilatasi usus halus dan usus besar (kuliah terdahulu) • Kadangkadang foto polos dapat memperkirakan penyebab yang tidak terduga à seperti gall stone ileus, fistula bilierenteric (adanya udara di sal empedu) • Seluruh sikllus hidup cacing di uisus halus • Cacing betina dewasa, ukuran dapat mencapai 30 cm dan dapat menghasilkan 200 000 telur dalam sehari
• Sering asimtomatik. • Barium study kadang dapat memperlihatkan adanya ascariasis di dalam lumen berupa filling defek yang tubuler dan panjang V. KOLON • 5 segmen : caecum, ascenden, transversal, descenden, sigmoid • Fleksura hepatik dan fleksura lienalis • Kolon bagian proksimal à absorpsi cairan dan elektrolit serta asam empedu • Kolon bagian distal à tempat penampungan feses sebelum evakuasi • Kaliber semakin berkurang dari caecum ke sigmoid dan di rektum kaliber bertambah lagi • 3 pita longitudinal – the taeniae coli • Taeniae memendekkan kolon sehingga terbentuk haustrae • Lipatan mukosa kolon – plika semilunaris 1. NECROTIZING ENTEROCOLITIS (NEC) 2. COLITIS CROHN’S 3. TBC KOLON 4. KOLITIS ULSERATIF 5. POLIP KOLON Paling sering di ICU anak, biasa pada prematur Kemungkinan etiologi inf Gejala : diare berdarah dengan sepsis Foto polos abdomenà Gambaran ileus (dilatasi usus) Karakteristik – pnematosis intestinalis à gambaran udara berupa garis atau bubble kecil di dinding usus udara di vena porta. Gejala – Diare berdarah Gambaran radiologis barium enema double kontras à 1.ulkus aphtosa 2.pseudodivertikel 3.ulkus dengan fisura yang dalam 4.skip lesions 5.asimetris lesi 6.pembentukan striktur Kolon bagian kanan lebih sering terkena dibanding kiri, rektum sering normal Komplikasi 1.fistula à tersering (karakteristik untuk crohn’s disease) 2.dilatasi toksik 3.transformasi keganasan (tapi lebih sering pada kolitis ulsertatif Biasa di usus kecil tapi tidak jarang Caecum – lokasi tersering Gambaran radiologi tidak spesifik, tidak mudah dibedakan dengan Crohn’s diseaseà Terutama daerah endemik Gambaran karakteristik yang mengarah TBC à 1.ulkus yang sirkumkripta 2.striktur anular yang berbatas tegas dengan usus normal 3caecum contracted bentuk conus dan massa hipertrofi Kronik Etiologi tak diketahui Karakteristik – inflamasi terbatas hanya di mukosa kolon Mengenai rektum kemudian meluas ke proksimal secara kontinue Kolitis ulseratif Tidak ada keterlibatan usus halus
Kelainan terbatas di mukosa Tidak ada ulkus dalam maupun pembentukan fistula Barium enema double kontras granulasi mukosa Simetris Mulai dari rektum Rigiditas Komplikasi Perforasi intractable haemorrhage toxic megacolon carsinoma Neoplastik, hamartoma, inflamasi atau hiperplasia Tersering lesi neoplastik – polip adenoma rectal bleeding atau kadang intususepsi Potensial malignansi Bentuk polip : 75% tubular, 10% villous, dan campuran Tipikal bentuk tubular : diameter < 15 mm, pedunculated dan permukaan lobulated Tipikal bentuk villous : besar, sessile dan permukaan shaggy 6. DIVERTIKEL KOLON 7. KARSINOMA KOLOREKTAL 8. VOLVULUS KOLON 9. INTUSUSEPSI 10. HIRSCHSPRUNG'S DISEASE Berupa kantung mukosa dan submukosa yang herniasi melalui lapisan otot 95% di sigmoid, dapat dimanapun Sebagian kecil divertikulosis berkembang menjadi diverkulitis Komplikasi perforasi Peritonitis Fistel abses intraabdomen perdarahan Salah satu karsinoma paling sering ditemui Familial tendencies Insiden meningkat pada penderita dengan adenoma polip dan ulkus ulseratif Tumor meluas dengan invasi lokal, melaui pembuluh darah dan limfatik Staging Dukes Adenokarsinoma – histologi gejala utama Perdarahan per rektum Gambaran radiologis barium enema : 1.Penonjolan ke dalam lumen ‘applecore' stricture, Napkin ring irregular polypoid lesions plaque or saddlelike tumour fungating besar (agak jarang) dan predominan di caecum Stenosis anular tapi tumor infiltratif difus 2.Deformitas dinding kolon 3.Kekakuan / rigiditas dinding kolon Biasanya di caecum atau sigmoid Volvulus Caecum – terjadi rotasi pada caecum yang mobile dan kolon ascenden, berhubungan dengan malrotasi
Volvulus sigmoid – karena mesenterium terlalu panjang atau sigmoid yang panjang Komplikasi à obstruksi usus besar Gambaran radiologis foto polos sangat membantu diagnostik atau usually highly suggestive Barium enema à konfirmasi Predominan pada anak kecil Tersering ileocolic intususepsi Intususepsi terjadi bersamaan dengan nyeri akibat obstruksi akut dari usus halus maupun besar Akibat jaringan limfoid submukosa sebagai nidus sehingga segmen usus proksimal invaginasi ke segmen usus distal dan menyebabkan obstruksi Pada orang dewasa dapat terjadi akibat peristalsis tumor polipoid Gejala : perdarahan per rectum bersamaan dengan kotoran Diagnostik – USG Radiologis Foto polos à Filling defek – soft tissue mass intra lumen dan obstruksi usus Barium enema diagnostik sekaligus terapi Dibawah tekanan udara Akibat tidak adanya sel ganglion otonom intramural dari submukosa dan pleksus myenteric dari usus bagian distal dengan adanya pelebaran usus bagian proksimalnya pada kolon dan rektum Segmen hipoganglion biasanya di zona transisi antara aganglionik dan normal Tipikal mengenai infant&anak kecil familial predisposition Komplikasi – perforasi, malnutrisi Hirschsprung's disease harus konfirmasi biopsi untuk melihat agangliosis Aganglionosis menghasilkan hiperaktifitas sfingter interna sehingga kontraksi secara konstan Gejala sering terjadi di minggu utama setelah kelahiran kegagalan defekasi mekonium muntah bilier perut kembung Radiologis Foto polos gambaran obstruksi usus dan tidak ada udara di rektum Barium enema penyempitan lumen usus segment distal Zona transisi Ratio rectosigmoid 2 minggu à area destruksi patchy dan sedikit terlihat reaksi periosteal 1.Drainase pus terhambat 2.Pembentukan ‘an undrained cavity’ dalam tulang. 3.Adanya skuestrum 4.Adanya benda asing (trauma terbuka) Involukrum Pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang elevasi Skuestrum Bagian kortek mati Fokus infeksi à sumbatan vaskuler à suplai kortek terganggu Membentuk lobang untuk drainase pus dan skuestrum Komplikasi 1.Fraktur patologis 2.Deformitas 3.Shortening 4.Lengthening
Radiografi Sclerosis kortek dgn area litik (osteolitik) Skuestrum Involukrum Onset cepat, perkembangan lambat Osteomyelitis sub akut, bentuk khusus : 1.Abses Brodie 2.Osteomyelitis Garre 3.Osteomyelitis Salmonella Abses Brodie Abses di medula tulang Staphylococcus low grade Sering di metafise distal femur dan proksimal tibia Radiografinya Area osteolitik dikelilingi ring sklerotik Osteomyelitis Garre Lesi inflamasi difus di shaft tulang panjang atau rahang Non suppurating and granulating lesion Radiografinya Pnbalan& peingklatn densitaskortek Obliterasi parsial medula Osteomyelitis Salmonella Ulna, costae dan vertebrae Bbrpa bulan/tahun stlh inf thypoid Sekunder dari fokus persisten di kandung empedu Radiografinya Sentral atau kortikal area rarefaction Pembentukan reaksi periosteal Paruparu lesi primer à < 50% terlihat kelainan paru à diduga di lokasi lain Hematogen Lesi granulomatosa à sub akut dan kronis Vertebrae 50% dan proksimal tulang apendikular Radiografi Vertebrae Lesi dekat tepi discus dan anterior Area torakallumbal Bila superfisial à ke lig longitudinal anterior & vertebrae lain Paravertebral mass Destruksi tulang – kompresi Angula kifosis – Gibus Berbatas +/ tegas Tipikal à discus menyempit Cold abscess Sinus / kloaka Radiografi tulang apendikular Metafise Destruksi tulang (osteolitik) Berbatas +/ tegas Tipikal à reaksi periosteal () Cold abscess Sinus / kloaka
