Női genitális traktus II. A méhtest, a méhkürt és a petefészek patologiája Ami az előző előadásból kimaradt…..
Vizsgálómódszerek Dilatatio és Curettage (D&C) (Abrasio) Fractionalt curettage külön minta az endometriumból és az endocervixből - endocervicalis kaparás elsőként!
Hysteroscopia endometrialis biopsia
Vérzészavarok - kifejezések Amenorrhea - primer vagy secunder Oligomenorrhea Hypomenorrhea Menorrhagia Metrorrhagia Dysmenorrhea
Vérzészavarok (dysfunctionalis vérzések) okai • Anovulatios cyclus oka: oe/pr arány nő – Endocrin betegség ( pm, mv, hypophysis) – Ovarium hormontermelő daganata – Systemás metabolikus zavar (obesitas, malnutritio) • Menarche, perimenopausaban fiziológiás
• Inadequat lutealis fázis –
alacsony
progesteron szint, infertilitás (vérzés vagy amenorrhea)
• Fogamzásgátló • Perimenopausa
4
Gyulladás Acut endometritis abortus után, postpartum group A hemolyticus streptococcus, staphylococcus
Chronicus endometritis gestatios szövet retencioja után PID IUD ( actinomyces!) tuberculosis (salpingitis tuberculosa után)- ritka chlamydia - plasma sejtek!
Pyometra Asherman syndroma (intrauterin adhesiok miatti amenorrhea)
Semmelweis Ignác Fülöp (1818-1865)
Endometrium Actinomycosis - Gyulladás nélkül, vagy gyulladással
Adenomyosis és endometriosis • Adenomyosis: endometriális mirigyek és stroma mélyen a myometriumban • Endometriosis: endometrialis szigetek a méhen kívül (ectopiás endometrium) – Functionalis endometrium – Müllercső maradványaiból? implantatio? lymphaticus vagy hematogen terjedés? – Legyakoribb lokalizáció: ovariumok, a méh ligamentumai, peritoneum, laparotomia-hege Tünetek: Pelvikus fájdalom, dysmenorrhea, dyspareunia, infertilitás, (összenövések miatt)
Endometrialis polypus Nem valódi daganat Lehet tünetmentes, de rendellenes méhvérzést is okozhat Macr: a méhűrbe emelkedik Micr: cysticusan tágult mirigyek, fibrózus stroma és vaskos falú erek Adenocarcinoma kialakulhat állományában Tamoxifen therapia szövődménye is lehet
Endometrium hyperplasia Prolongált, kiegyensúlyozatlan oestrogen stimuláció eredménye – anovulatio (menopausaban szinte fiziológiás) de korábban is – emelkedett oestrogen produkció - PCO, SteinLeventhal sy, corticalis stromalis hpl, – oestrogen pótló hormonkezelés, – funkcionáló granulosa sejtes tumor)
Simplex hyperplasia Atypia nélkül (Glandular cysticus hyperpl) – diffúz – mirigyek és stroma mennyisége megnőtt – mirigy-stroma arány- 1:1 – különböző alakú és nagyságú mirigyek – cysticusan tágult mirigyek – mirigyhám: proliferációs – nem lesz belőle adenocarcinoma
Atypiával – előbbi jellegzetességek + cytologiai atypia – ritkább
Szenilis endometrium (Endometrium senile)
• Atrophiás mirigyek • Ha korábban hyperplasia volt, a cysták maradnak, de a hám inaktív, a stroma sejtszegény
11
Complex hyperplasia • Atypia nélkül – fokális – szabálytalan mirigyek – mirigy-stroma arány megnövekedett ( back-to-back mirigyek)
• Atypiával – cytologiai atypia – elkülönítése az adenocarcinomától nehéz lehet!
A méhtest daganatai Kiindulás helye
Endometrialis mirigyek
Benignus (polypus-nem valódi tu)
Malignus Endom. adenocc (I. és II.típus)
Endometrialis stroma Endometrialis mirigyek és stroma
Stromalis nodulus
Stroma sarcoma
Adenofibroma
MMMT:
Myometrium
Leiomyoma
(Malignus
Mixed Müller tube Tumor)
Carcinosarcoma Adenosarcoma Leiomyosarcoma
Endometrialis adenocarcinoma A női genitális traktus leggyakoribb daganata a fejlett országokban A nőket érintő malignus tumorok 7%-a Peri- és postmenopausa ( 55-65 év) I. és II. típus
Tünete: postmenopausalis vérzés
Endometrialis adenocarcinoma I. Típus: Endometrioid Adenocarcinoma Endometrium hyperplasia talaján Obesitas, diabetes, hypertensio, infertilitás, Stein- Leventhal sy, oestrogen hormonpótlás, Tamoxifennel kezelt emlőrákos betegek Kedvezőbb prognosis (a II.típushoz viszonyítva) Általában jól differenciált, oestrogen, progeszteron receptor pozitív (GI., II., III.) PTEN, K-ras, β-cathenin génmutációk, microsatellita instabilitás (p53 mutáció nincs vagy ritka)
Variánsai: adenosquamosus, ciliált, mucinosus, villoglandularis típus
Endometrialis adenocarcinoma Terjedés és metastasis – Localis terjedés: myometrium és cervix – Extrauterin terjedés: pelvicus és paraaorticus nyirokcsomók, ovarium • Később: távoli áttétek
– Papillaris serosus carcinoma: peritoneum
Endometrialis adenocarcinoma II. Típus: Papillaris Serosus Carcinoma •
Idősebb kor (átlag 10 évvel később mint az I. típus)
•
Nem társul endometrium hyperplasiahoz
•
Agressziv, rosszabb prognózis
•
high grade cytologiai atypia, necrosis
•
Oestrogen, progeszteron receptor negatív
•
p53 mutációja kimutatható
Endometrialis stromalis tumorok Középkorú nők ( átlag 45 év) A daganatsejtek az endometrialis stroma sejtjeire emlékeztetnek Endometrialis stromalis nodulus Endometrialis stromalis sarcoma alacsony és magas malignitású
Tünete: vérzés
Malignus kevert (mixed) Müllercső daganatMMMT (carcinosarcoma) Postmenopausa Rendellenes méhvérzés, megnagyobbodott méh Macr: nagy, puha, polypoid massza Micr: carcinoma és sarcoma- szerű területek keveréke – carcinoma: high grade, differenciálatlan, necrosis, bevérzés – sarcoma: homológ vagy heterológ elemek (harátcsíkolt izom, porc, csont, zsir)
Adenosarcoma MMMT alacsony malignitású formája Macr: polypoid massza, amely kitölti a méh üregét Micr: szabálytalan alakú mirigyek (cytologiai atypia nélkül!) és malignus stroma ( az emlő phylloid tumorára emlékeztet)
Myometrium daganatok • Leiomyoma • (myoma, fibroma,fibroid) – az 50 év feletti nők 40%-t érinti – elhelyezkedés: submucosus intramuralis subserosus (!!!)
Tünetek: vérzészavar, fájdalom, spontán abortusz, infertilitás, gyakori vizelési inger Macr: jól körülhatárolt, kerek, szürkés-fehér örvényes szerkezetű göb
22
Myometrium tumorok Leiomyosarcoma – idősebb nők ( átlag 55 év) – Macr: halhússzerű, necrosis, vérzés – Micr: hypercellularis, nuclearis atypia, pleomorphismus, emelkedett mitoticus aktivitás, atypusos mitosis, necrosis – Metastasis: kismedence, tüdő, csont, agy, de a nyirokcsomó metastasis nem jellemző!
A petefészek pathologiája Nem neoplasticus cysták Polycystás ovarium (PCO) Stromális hyperplasia Ovarium tumorok
Nem - neoplasticus cysták • • • •
Corticalis inclusios cysta Parovarialis cysta Endometrioticus cysta Follicularis cysta – Macr: multiplex, sima kül- és belfelszínű, lumenében serosus folyadék lehet – Micr: granulosa és theca sejtek bélelik
• Corpus luteum cysta – Macr: sárgás falú, lumenében véres folyadék lehet – Micr: luteinizált theca és granulosa sejtek a falban Tünetek: erős hasi fájdalom. Ectopiás terhességet, acut appendicitist utánozhat
Corpus luteum cysta
Polycystás ovarium (PCO) • Stein- Leventhal sy (anovulatio,
amenorrhea, sterilitás, hirsutismus, virilismus)
• Incidencia: 3-6% a reproduktiv életkorú nőkben • Ok: insulin rezisztencia → hyperinsulinemia →”steroid hormone binding globulin” ( SHBG) és insulin-like growth factor-1 ( IGF-1) csökkent termelődése → szabad androgén és oestrogen szint megnő →inhibin produkció nő→gátolja az FSH szint emelkedését → elégtelen tüszőérés – LH szint magas (de hiányzik az ovulációt kiváltó középidős emelkedése)→theca hypertrophia→az ovariumok androgen produkciója megnő→aromatase→oestrogen szint nő
PCO • Macr: megnagyobbodott, cysticus ovariumok (többnyire kétoldali) • Micr: kéreg vaskos, hyperplasticus theca interna sejtekkel bélelt folliculusok, nincs corpus luteum, corpus albicans
Stromalis hyperplasia (hyperthecosis) • Postmenopausaban • Hypereostrogenismus, hyperandrogenismus, virilismus, obesitas, abnormalis glucose tolerancia test • Macr: megnagyobbodott ovariumok, de nincs cysta • Micr: hypercellularis stroma , luteinizált stromalis sejtek (androgen termelés)
Ovarium tumorok • • • •
Benignus, malignus A nőket érintő malignus tumorok 6%-a 5. leggyakoribb halált okozó tumor rizikó faktorok: nulliparitas, genetikus factorok (BRCA1, BRCA2 mutatiok, Lynch type II syndroma), familiaris prediszpozició
• Tünetek: hasi fájdalom, haskörfogat növekedés (ascites), nyomási tünetek
• Terjedés: peritoneum, ellenoldali ovarium, sister Mary Joseph nodulus, máj, tüdő, GI tractus
Ovarium tumorok Osztályozás (eredet szerint) – Felszíni epitheliumból származó tumorok – Csírasejtes tumorok – Ivarléc (sex cord) és stroma tumorok – Metastaticus tumorok
FELSZÍNI EPITHELIALIS TUMOROK Leggyakoribb előfordulásúak Elnevezésük függ: 1. Sejttípustól: serosus, mucinosus, endometrioid 2. Növekedési sajátosságoktól: cysticus, szolid, felszíni 3. Atípia ? Invazivitás?: - benignus, - borderline, - malignus
FELSZÍNI EPITHELIALIS TUMOROK 1. Serosus tumorok 2.
Mucinosus Tumorok
3.
Endometrioid Tumorok
4.
Világossejtes tumorok
5.
Brenner tumor
Serosus tumorok •
60% benignus (serosus cystadenoma, papillaris serosus cystadenoma, felszíni papilloma, serosus adenofibroma, serosus cystadenofibroma)
•
15% borderline
•
25% malignus (serosus cystadenocarcinoma, papillaris serosus cystadenocarcinoma, serosus felszíni papillaris carcinoma)
Serosus tumorok Macr: cysticus,papillák a felszínen, vagy a lumenbe emelkedően
Micr: tuba hámjára emlékeztető daganatsejtek, psammoma testek - Benignus – Borderline: complex papillák, többrétegű hám, nuclearis atypia, mitotikus alakok – Malignus: fentiek+ stroma invasio!
Terjedés: peritoneum ( implantatum, áttét)
Mucinosus Tumorok • Ritkább • Középkorú nők • 80% benignus • 10% borderline • 10% malignus Macr: multilocularis, cysticus tumor, a lumenben nyúlós, nyákos bennék
Mucinosus tumorok Micr: Benignus: magas, nyáktermelő hengerhámmal bélelt cysták Borderline tumorok: complex glandularis vagy papillaris szerkezet, cellularis atypia, emelkedett mitosisszám Malignus tumorok: fenti kritériumok és stroma invasio Endocervicalis vagy intestinalis tipus
Pseudomyxoma peritonei: epithelialis implantatumok a peritoneumon → adhesiok (a mucin hatására) – származhat apendix tumorból is
Endometrioid Tumorok • Rosszindulatú • 15-30%-ban synchron endometrioid ACC az endometriumban • Endometriosissal együtt is előfordulhat • Macr: cysticus tumor • Micr: glandularis strukturák, melyek az endometrium mirigyeit utánozzák
Világossejtes tumorok •
Benignus – (világossejtes cystadenoma, világossejtes adenofibroma, világossejtes cystadenofibroma)
•
Borderline ritka
• Mesonephroid adenocarcinoma néven is ismert a malignus forma – endometrioid carcinoma variánsa, nem mesonephroid eredetű
• Macr: cysticus tumor
Brenner Tumor Többnyire benignus Macr: - solid vagy cystikus
Micr: - transitionalis hám fészkek fibrosus stromában
Mucinosus cystadenomával együtt fordulhat elő
Ovarium tumor felfedezése ROMA index Ca-125 HE4
41
CSIRASEJTES TUMOROK
1. 2. 3. 4.
Teratoma Dysgerminoma Yolk sac tumor Choriocarcinoma
CSIRASEJTES TUMOROK •ovarium daganatainak 20%-a •gyermekekben
•többsége benignus cysticus teratoma •minél fiatalabb a gyermek, annál valószínűbb, hogy a tumor malignus •8% kevert csirasejtes tumor (dysgerminoma és yolk sac tumor leggyakrabban)
Teratoma Fiúk - Benignus
Lányok - Malignus
Férfiak (pubertás után) Nők (pubertás után) - Malignus
- Benignus
44
Teratoma Érett( benignus) teratoma – csak érett szövetek – Macr: solid és cysticus, a cystában faggyú, szőrszálak, fogak, csont lehet – Micr: többrétegű elszarusodó laphám bőrfüggelékekkel, respiratorikus hám, GI mucosa,porc,csont,mesenchymalis sejtek, glia – dermoid cysta
(Dermoid cysta) teratoma adultum cysticum
Teratoma - monodermalis • Struma ovarii (Hyperfunkcióval járhat)
• Carcinoid tumor ( Ritkán 2 %-ban metastatizál)
•
Strumalis carcinoid A kettő combinatioja
Teratoma és struma ovarii
Teratoma Éretlen ( malignus) teratoma – Serdülők ill. kislányok – Érett és éretlen szövetek mindhárom csiralemezből – Macr: solid és cysticus – Micr: érett szövetek és éretlen neuroepithel (grade a kettő arányától függ)
Teratoma Teratoma malignus transformációval – Ritka – laphámrák, adenocarcinoma, MM, sarcoma etc.
Dysgerminoma • Seminoma ovarialis megfelelője • Ritka • Gyerekek, fiatal felnőttek • egyoldali • Macr: – szolid, sárgásszürke
• Micr: – nagy, világos, polygonalis sejtek alkotta fészkek, közöttük lymphocyták által infiltrált kötőszövetes septumok vannak
Yolk sac (Endodermalis Sinus) Tumor • • • •
ritka gyerekek, fiatalok agressziv Micr: – Schiller- Duval test (glomerulus-szerű structura)
Choriocarcinoma • Általában más csirasejtes tumorokkal fordul elő • Izolált formája ritka • Gyakrabban inkább ectopiás terhesség talaján jön létre • Agresszív, kiterjedt metastasisokat ad az agyba, tüdőbe, csontba, májba • hCG szint emelkedett
IVARLÉC (SEX CORD) - STROMA TUMOROK 1. Fibroma- Thecoma 2. Granulosa sejtes tumor 3. Sertoli-Leydig sejtes tumor 4. Egyéb
IVARLÉC (SEX CORD) - STROMA TUMOROK • Ivarlécből (Sex cord) származik: – Granulosa és theca sejtek – Sertoli és Leydig sejtek
• Oestrogen termelő tumor: granulosa sejtes tumor • Androgen termelő tumor: Leydig sejtes tumor
Fibroma, Thecoma • Fibroma: fibroblastokból áll • Thecoma: lipid tartalmú orsósejtek • gyakran a kettő együtt • Meigs sy: jobb oldali hydrothorax, ascites és fibroma • MA: solid (szürkethecoma- sárga)
Granulosa sejtes tumor • Bármely életkorban • Adult granulosa sejtes tumor – – – –
Reproduktiv életkor OEstrogen termelő MA: solid ( és cysticus) MI: kávébab-szerű magszerkezet, microfollicularis structurák (Call- Exner body) – Potenciálisan malignus, de ha malignus, akkor is viszonylag szelíd •
Juvenilis granulosa sejtes tumor
Sertoli-Leydig sejtes tumor (Androblastoma) • Ritka • Virilismus Masculinisatio (kislányok) • Defeminisatio (nők) • Testis szerkezetét utánozza
Egyebek • Lipid sejtes tumor • Gynandroblastoma – Granulosa theca sejtek és Sertoli- Leydig sejtek
• Gonadoblastoma – Csirasejtes és sex cord stroma komponens egyaránt
Metastaticus tumorok
Metastaticus tumorok • • • • • •
Gyomorrák Colorectalis rák Appendix Emlőrák Uterus (corpus és cervix) Melanoma malignum (MM)
KRUKENBERG TUMOR!
Gyermekkori ovarium daganatok • 60-70% csírasejtes tumor • Leggyakoribb az érett cysticus teratoma • A malignus tumorok aránya a benignusokhoz képest magasabb, mint felnőttekben • 10-25% sex cord- stroma tumorok – (főképp juvenilis granulosa sejtes tumor)
• 15-20% felszíni coeloma hám tumorai – (főleg benignus)
A méhkürt pathologiája
Gyulladás • Kifejezések – hydrosalpinx – pyosalpinx – tubo-ovarialis abscessus
• PID (suppurativ salpingitis): gonococcus (Neisseria gonorrh.), Chlamydia trachomatis • Tuberculosis
Cysták • Paratubalis cysták • Müllercső maradványcysták • Endometriosis
Daganatok • Adenomatoid tumor – mint a mellékherében – benignus
• Adenocarcinoma – extrém ritka – (vagy mégsem?) – BRCA1,2 germ line mutáció asszociált (?)
