HOVON - Hematologie scholingsdag Organisatie en financiering van hematologische zorg Nicole Blijlevens, afdeling Hematologie
Deze tijd is echt voorbij……………..
• het speelveld
Hematologische Zorg
de Nederlandse polder
Patiënten (verenigingen)
Overheid
Toelating, Beleidsregels, Wetgeving
Farmaindustrie
Onderzoek, trials
geneesmiddelen
Zorg Verzeke raars
ziekenhuis
Productie afspraken concentratie
agenda
• organisatie en financiering van zorg • organisatie en financiering van hematologische zorg - knelpunten - strategie voor de toekomst
Zorgverzekeringswet (Zvw) Deze wet is per 1 januari 2006 van kracht en onderdeel van het nieuwe zorgstelsel. Het doel is de marktwerking in de zorg te bevorderen. consumenten, zorgaanbieders , zorgverzekeraars krijgen meer ruimte om eigen keuzes te maken en meer (eigen) verantwoordelijkheid.
De uitvoering Zvw gebeurt door zorgverzekeraars
Uitgangspunten Zvw De verzekering op basis van de Zvw komt tot stand door het sluiten van een verzekeringsovereenkomst tussen u en een verzekeraar. Het is dus geen sociale verzekering meer, maar een privaatrechtelijke schadeverzekering. De overheid heeft hier bewust voor gekozen met als doel meer concurrentie tussen de onderlinge zorgverzekeraars. Deze concurrentie moet ertoe leiden dat de zorg zo efficiënt en klantvriendelijk mogelijk plaatsvindt. Naast concurrentie tussen zorginkopers (verzekeraars) voorziet de wet ook in concurrentie tussen zorgaanbieders (oa ziekenhuizen), waarbij de verzekeraars als “motor” fungeren en geacht worden te selecteren op basis van kosten en kwaliteit.
Beleidsprioriteiten Minister • het verbeteren van de kwaliteit van zorg, • het betaalbaar houden van de zorg mede door het incasseren van mogelijke doelmatigheidswinsten, en • het stimuleren van innovaties
Sturing middels “instrumenten” • •
• • •
Oprichten van het Kwaliteitsinstituut Convenant Gepast Gebruik: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), DBC-Onderhoud, de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza), de Regieraad Kwaliteit van Zorg, ZonMw en het College voor zorgverzekeringen Actieprogramma zorgvernieuwing Aanspraak aansluiten bij richtlijnen (opgesteld door de beroepsgroep) Belang bij beroepsgroep voor doelmatige inzet therapieën Slide aangepast door Blijlevens
Verzekering Het Zorginstituut ziet erop toe dat consumenten verzekerd zijn en blijven voor de Zvw en de Wlz.
2015 het jaar van de Transparantie
Beroepen & opleidingen Het Zorginstituut adviseert de overheid over vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen in de zorg. Pakket Het Zorginstituut adviseert de overheid over de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket.
Kwaliteit Het Zorginstituut ontsluit informatie over kwaliteit van zorg voor consumenten en voor partijen in de zorg.
Medisch-specialistische zorg Er geldt een vergoeding van geneeskundige zorg die een medisch specialist verleent. ….. Afhankelijk van de soort zorgpolis kan een verzekerde zijn eigen medisch specialist kiezen. Ook kunnen beperkingen gelden. Voor de kosten van medisch-specialistische zorg geldt een verplicht eigen risico. Zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk Medisch-specialistische zorg komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorg bewezen effectief is. DBC-systeem Zorgverleners gebruiken het DBC-systeem om de verleende zorg te declareren bij een zorgverzekeraar. Het Zorginstituut geeft binnen het DBC-systeem aan of de zorg die schuilgaat achter een zorgactiviteit wel of geen deel uit maakt van het basispakket.
Risicogericht Pakketbeheer 2014 De risico-inschatting heeft betrekking op risico’s die bij specifieke zorgvormen zijn gesignaleerd met betrekking tot kostenontwikkeling, de toegankelijkheid van zorg of ongepast gebruik. Geneesmiddelenbeoordeling intramuraal
Programma Kosteneffectiviteit Kosteneffectiviteit is één van de vier pakketcriteria (effectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid) die het Zorginstituut hanteert bij de advisering over de inhoud van het verzekerde pakket. Richtlijnen voor onderzoek naar kosteneffectiviteit (2015) advies Kosteneffectiviteit in richtlijnen van zorgverleners en bij de zorginkoop
Automatisch aanspraak med spec geneesmiddelen P A K K E T B E H E E R
drug X -Indicatie
Aanspraak!!
-incidentie
- Markted access - Orphan drug
designation
B E K O S T I G I N G
• bekostiging
Rijksbegroting: Bruto-BKZ-uitgaven 2015 naar Financieringsbron
Financieringsstromen Zvw
Samenstelling Zvw-uitgaven 2015
• (topreferente) patiëntenzorg • onlosmakelijk verbonden is met wetenschappelijk medisch onderzoek, gericht op innovaties • Academische component • medisch onderwijs en opleidingen • Werkplaatsfunctie • Opleidingsfonds
• interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) maart 2012 • prestatie - /integrale - /populatie bekostiging • Regeerakkoord Rutte-Asscher 29 oktober 2012 • “Met verzekeraars sluiten we een convenant af gericht op concentratie van acute zorg, omdat dit leidt tot hogere kwaliteit van zorg. Ook de topreferente zorg die op dit moment door academische ziekenhuizen wordt verleend, wordt geconcentreerd.” • “..specialistenhonorarium integraal onderdeel is van het ziekenhuisbudget..
Systematiek van DOT
• Budgettair Kader Zorg • Budget per ziekenhuis • Budget per specialisme • Relatie budget-zorgproduct • Relatie zorgproduct-zorgactiviteit
Voorbeeld BKZ 2012
Honorarium budget per specialisme in 2012 Verdeling BKZ o.b.v. aantal FTE in het specialisme
Aantal internisten: (10,3 % van totaal) 699 Totaal budget interne (10,3 %) € 168.590.471
Normtijden van de zorgproducten Zorgproduct (DBC) opgebouwd uit een aantal zorgactiviteiten (poli-bezoek, opnamedag, punctie ....) Normtijden per zorgactiviteit vastgesteld code
omschrijving
nt algemeen nt onco/hema
0 Dummy activiteit per traject tbv het normeren van een vaste werklast per traject 20 0 39848 24-uurs bloeddrukmeting. 5 190009 Klinisch intercollegiaal consult. 30 190011 Eerste polikliniekbezoek 30 75* 190012 Polikliniekbezoek, niet zijnde een eerste polikliniekbezoek, dat leidt tot opening van een nieuwe 30 DBC. 45 190013 Herhaal-polikliniekbezoek(en) bij een lopende DBC 10 15 190014 Doelgerichte telefonische consultatie van een poortspecialist door een patiënt bij een al geopende 5 DBC ter vervanging van een fysiek consult. 190017 Medebehandeling (voor IC medebehandeling zie 039672). 30 190021 Klinische opname 45 190035 Dagverpleging I 5 190055 Dagverpleging II 5 190204 Verpleegdag 10 * bestaande uit 45 minuten EPB voor medische oncologie + 30 minuten voor specifieke oncologische activiteiten (zoals familiegesprek, regelen van een second opinion, intercollegiaal overleg, extra overleg huisarts en medebehandelaars, MDO’s etc.)
Normtijden van de zorgproducten Op basis van landelijke profielen (zorgactiviteiten per zorgproduct) worden uiteindelijke normtijden vastgesteld door BeroepsBelangenCommissie Dit gebeurd: In nauwe samenwerking met deelspecialistische verenigingen (lees NVvH met de NIV) Met evenwichtige verdeling capaciteit per deelspecialisme Academische producten zitten niet in NT-tool, maar kunnen later apart worden genormeerd.
Verdeelsleutels Budget van specialisme wordt verdeeld d.m.v. “verdeelsleutels” De verdeelsleutels bepalen het tarief voor het zorgproduct “Oude” DBC: DBC-tarief = normtijd x uurtarief DOT: DBC-tarief = tarief van zorgproduct = gewogen deel van totaal budget “Uurtarief” is afgeschaft
DOT: de weg naar integrale bekostiging
• Ontwikkelen en onderhouden van prestatiebeschrijvingen zodanig dat aanbieders/zorgverleners, verzekeraars en overheid hun rol kunnen spelen ten aanzien van een goede, veilige en betaalbare zorg
Uitgangspunten • Geleverde zorg bepaalt de ‘prestatie (product)’ • Medisch herkenbaar • Kostenhomogeen • Werklasthomogeen
• Integrale tarieven - 2015 • Geen onderscheid meer tussen ziekenhuisdeel en honorarium • In context budgetplafonds per instellingen en macrobudget-beheersing
Van registratie tot declaratie instelling
registratie
grouper
prijs tarieven
verzekeraar DIS
De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden
Regeling prestaties en tarieven medisch specialistische zorg Geldend op 14-08-2015 Artikel 1. Grondslag Gelet op artikel 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de volgende regeling vast. Artikel 2. Reikwijdte Deze regeling is van toepassing op medisch specialistische zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) die wordt geleverd door instellingen voor medisch specialistische zorg …... Deze regeling is eveneens van toepassing op zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden.
Regeling prestaties en tarieven medisch specialistische zorg
Aanpassing add-on procedure Aanspraak!! B E K O S T I G I N G
DBC/DOT
De instelling voor medisch specialistische zorg brengt deze in rekening bij de verzekeraar of de patiënt.
Add-on bij DOT sinds 2015; - geen minimum limiet (was eerst 10 ke) - geen flat-pricing perikelen - geen declaratiebeperking weesgeneesmiddelen - inclusief off-label indicaties - Reglement adviescommissie add-on Geneesmiddelen
• zorginkoop op basis van kosten en kwaliteit
Financiering Aanspraak!! B E K O S T I G I N G
DBC/DOT
Add-on
Gereguleerd segment (SCT)
Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord Overheidsbeleid medisch specialistische zorg In het nieuwe ‘Onderhandelaarresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017’ (verder te noemen Bestuurlijke Hoofdlijnen Akkoord (BHA)) voor de medisch specialistische zorg is door betrokken partijen overeengekomen dat de landelijke volumegroei voor de ziekenhuiszorg in de jaren 2015 - 2017 maximaal 1% per jaar mag toenemen.
De beperking van de volumegroei dient onder meer te worden gerealiseerd door: •het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie; •het beperken van de toegang tot de zorgaanspraken op basis van medische noodzaak en kwaliteit van leven; •(de)concentratie van zorg; •substitutie naar de eerste lijn.
April 2014 ……door zorg op basis van kwaliteitscriteria in te kopen…
2015: het jaar van de transparantie 2015 het jaar van de Transparantie Transparantiekalender geeft overzicht van afspraken over transparantie in de zorg 18-12-2014 Waar wordt goede zorg geleverd en waar vind ik die informatie? Welke kwaliteitsgegevens moet een zorgaanbieder waar en wanneer aanleveren en waarom?
De Transparantiekalender, waarop deze afspraken worden weergegeven, is vanaf heden terug te vinden op een van de websites van Zorginstituut Nederland: Zorginzicht.nl
Commissie Richtlijnen van de Raad van Kwaliteit Bibliotheek A-Z Index Richtlijnen Indicatoren Leidraden Normen Kwaliteitsregistraties Informatie kwaliteitsinstrumenten Lopende projecten Richtlijnendatabase
Kennisinstituut van Medisch Specialisten #richtlijnen #kwaliteitsvisitatie #kwaliteitsbeleid #kwaliteitsmeting
• de hematologische zorg
Uitwerking Zorgverzekeringswet
Definitie richtlijn: een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgverleners en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgverleners en -gebruikers.
RICHTLIJNEN hematologie Niet-oncologische hematologie (NVvH) Oncologische hematologie (NVvH) Oncologische hematologie (HOVON, IKNL) Voor richtlijnen geldt dat er aantoonbaar "medische consensus" dient te bestaan binnen de beroepsgroep. Die consensus wordt ingevuld door de directe instemming van de beroepsgroep. Voor NVvH-richtlijnen of richtlijnen waarbij de NVvH is betrokken, wordt de instemming van de NVvH-leden verkregen via: goedkeuring van de algemene ledenvergadering van de NVvH, of autorisatie door het NVvH bestuur Voorafgaand worden alle NVvH leden in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op conceptrichtlijnen.
P A K K E T B E H E E R
Dure geneesmiddelen
Risicogericht pakketbeheer
Aanspraak
drug X -Indicatie -incidentie
orphan drug
designation
B E K O S T I G I N G
Richtlijn = stand der wetenschap en praktijk
echelonering
voorwaardelijke toelating registratieverplichting
• dure - en weesgeneesmiddelen
Het probleem: de zkh jaarbudgetten
het systeem van de gesloten jaarbudgetten een belangrijke oorzaak is voor de belemmeringen die de hemato-oncologen ervaren bij het behandelen met dure geneesmiddelen
waarbij de overgehevelde geneesmiddelen dit probleem heeft doen toenemen.
Prijs Arrangementen Bureau
Criteria
TOEKOMST compassionate use programma
richtlijnontwikkeling werkgroepen
P A K K E T B E H E E R
December 2013 Initiële beoordeling Therapeutische meerwaarde Kostenbeslag < 2.5 milj€/jaar voorwaardelijke toelating registratieverplichting t=0
drug X
-Indicatie -incidentie
Echelon ? Prijs Arrangementen Bureau
Add-on ?
B E K O S T I G I N G
t=1 jaar
• de hematologische zorg pomalidomide casus
Pomalidomide project
Zorgverzekeraars hebben verplichting om “kwalitatief hoogwaardige”zorg in te kopen Wij leveren dat! Kwaliteitskeurmerk: 1. Richtlijnen 2. Echelonering 3. Consultatiesysteem 4. Monitoring van sites
Pomalidomide project 1. De Stichting HOVON, de Nederlandse Vereniging van Hematologie (NVvH), zes zorgverzekeraars en fabrikant Celgene BV hebben succesvol een “Ronde Tafel” project afgerond 2. Het resultaat van de Ronde Tafel is een serie (bilaterale) overeenkomsten die als gevolg hebben dat het weesgeneesmiddel pomalidomide (Imnovid®) zinnig en zuinig zal worden ingezet. 3. HOVON , NVVH en IKNL zullen onder meer gegevens verzamelen en toezien op gepast gebruik volgens de nieuwe richtlijn (2015) in 29 gespecialiseerde ziekenhuizen (level A t/m C. Die gegevens periodiek gaan delen met de participerende zorgverzekeraars. 4. Celgene BV heeft in bilaterale onderhandelingen een arrangement getroffen met zes participerende zorgverzekeraars: Achmea, Menzis, ONVZ, Zorg en Zekerheid, a.s.r. en Eno . Het arrangement gaat uit van het principe van ´pay-for-benefit´. 5. De deelnemende zorgverzekeraars treffen aanvullende overeenkomsten met de gespecialiseerde ziekenhuizen voor een adequate bekostiging van pomalidomide.
Pomalidomide project-prospectieve registratie Patient MM met indicatie pomalidomide in level A/B/C Bespreken in regionaal MDO met level A ziekenhuis Vastlegging MDO gegevens oa adherentie richtlijn Aanmelding in HOVON - TOP
HDC activeert IKNL DM IKNL verzamelt start/stop gegevens
HDC aggregeert en analyseert IKNL - start/stop gegevens en outcome HDC rapportage RTO partners periodieke bespreking
Samenwerkingverband • HOVON • IKNL en IKZ met daarin Nederlandse Kanker Registratie • Institute for Medical Technology Assessment
Patiënt registraties: PHAROS Waardevolle (spiegel-)informatie • Gebruik in dagelijkse praktijk • Inzicht in doeltreffende toepassing • Inzicht in dynamiek klinisch handelen • Inzicht in effecten en kosten in dagelijkse praktijk doelmatige zorg
Verbeteringen mogelijk in kwaliteit van zorg: juiste inzet van nieuwe geneesmiddelen is essentieel. Hier is structureel behoefte aan!
organisatie en financiering van de hematologische zorg in Nederland • Stelling 1 – Op termijn zijn er nog maar 20-25 centra waar hematologische patiënten worden behandeld in regionale netwerkopvang van level D t/m A
• Stelling 4 – De hematoloog van de toekomst behandelt uitsluitend hematologische patiënten meerderheid denkt van niet Ledenraadpleging te Utrecht 2013
Regionalisatie (IKNL) Consultatieve diensten Regionalisatie HOVON Trials Monitoring 76 NL HOVON trial sites 2008
2011
A
B C-SCT / C-HIC C-HIC C-SCT
C (totaal)
D
Uitdagingen in de hematologische zorg
• • • •
vorming Comprehensive Care Centers (IKNL) vorming ziekte specifieke MDO’s verdere differentiatie in medische oncologie noodzaak ontwikkeling echeloneringscriteria voor zorg • uitbreiding regionale netwerkvorming rondom UMC
