Tromboseprofylaxe in de traumatologie

capita selecta

Tromboseprofylaxe in de traumatologie P.Boele van Hensbroek, R.Haverlag, K.J.Ponsen, M.Levi en J.C.Goslings

– Veneuze trombo-embolieën komen frequent voor bij traumapatiënten en verlopen vaak asymptomatisch. – Profylaxe bij deze patiënten, die vaak een verhoogd risico hebben op bloedingen, verdient extra aandacht. – Bij een letsel van de onderste extremiteiten wordt laagmoleculaire heparine geadviseerd gedurende de (gips)immobilisatie. – Na behandeling van heupfracturen is 4 weken fondaparinux geïndiceerd. – Voor poly- en neurotraumapatiënten heeft laagmoleculaire heparine de beste resultaten laten zien. – Bij patiënten met brandwonden lijkt tromboseprofylaxe geïndiceerd. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:234-9

Veneuze trombo-embolieën (VTE), zoals diepe veneuze trombose en longembolie, komen frequent voor bij traumapatiënten en verlopen vaak asymptomatisch. De prevalentie varieert van 6 tot 60%.1-3 Een Californische studie heeft uit de Amerikaanse National Trauma Data Bank (n = 730.000) 9 risicofactoren voor VTE bij traumapatiënten geïdentificeerd (tabel 1).4 Zowel symptomatische als asymptomatische diepe veneuze trombose (DVT) kan aanzienlijke sterfte en morbiditeit veroorzaken, zoals posttrombotisch syndroom en longembolie. Het posttrombotisch syndroom is een verzameling van chronische klachten als oedeem, teleangiëctasieën, varices en veneuze ulcera aan de onderste extremiteiten die in de jaren na de DVT ontstaan.5 Tromboseprofylaxe kan medicamenteus (met antistollingsmiddelen), mechanisch, of door een combinatie van beide, plaatsvinden. Inherent aan het geven van antistollingsmiddelen aan traumapatiënten is het risico op bloedingen. Het risico op (intracerebrale) bloedingen lijkt echter 24 uur na een stomp trauma aanzienlijk te zijn afgenomen.1 2 Preventie van trombo-embolieën is een belangrijk onderdeel bij de behandeling van traumapatiënten. Bij elke geïmmobiliseerde patiënt moet daarom worden nagedacht over een strategie voor tromboseprofylaxe. Dit artikel is bedoeld als hulpmiddel bij het maken van een ‘evidence based’ keuze van tromboseprofylaxe bij de individuele traumapatiënt.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Trauma Unit, afd. Chirurgie: hr.P.Boele van Hensbroek, arts-onderzoeker; hr.R.Haverlag, hr.K.J.Ponsen en hr.dr.J.C.Goslings, chirurgen. Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.prof.dr.M.Levi, internist. Correspondentieadres: hr.dr.J.C.Goslings ([email protected]).

234

medicamenteuze profylaxe en elastische kousen Medicamenteuze profylaxe is het effectiefst en wordt daarom eerst besproken. Als ‘gouden standaard’ gelden de laagmoleculaire heparinen (LMWH). De werking berust op het inactiveren van geactiveerde stollingsfactoren, voornamelijk trombine en geactiveerde factor Xa. Een middel in opkomst is fondaparinux, een synthetische en selectieve remmer van geactiveerde factor Xa. LMWH en fondaparinux worden subcutaan toegediend en werken snel. Cumarinederivaten (bijvoorbeeld acenocoumarol) betreffen een andere vorm van VTE-profylaxe. Ze blokkeren het recyclingssysteem van vitamine K in de lever, zodat een daling van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren optreedt. Het voordeel is dat ze oraal worden toegediend, maar nadeel is dat het circa 8 tot 10 dagen kost om een adequate en stabiele ‘international normalized ratio’ (INR) te bereiken. Bij veel patiënten wordt deze echter niet bereikt.6 Een eenvoudige en mechanische vorm van tromboseprofylaxe is de elastische kous. Andere middelen zijn de voetpomp en de beenpomp (intermitterende of sequentiële pneumatische compressie). LMWH werken significant beter dan de voetpomp.7 In de praktijk heeft de pomp een lage compliantie.8 Redenen hiervoor kunnen zijn ongemak, belasting voor verpleging of technische problemen. Alle mechanische methoden zijn effectiever in combinatie met antistolling, maar het gebruik van de voetpomp in de acute fase, gevolgd door LMWH in een later stadium, is ook effectief.9 De werkzaamheid van V.-cavafilters voor de preventie van longembolieën is niet eenduidig in studies aangetoond.10 11

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)

tabel 1. Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie bij traumapatiënten4 risicofactor

oddsratio (95%-BI)

leeftijd > 40 jaar trauma capitis (AIS > 2) bekkenfractuur fractuur aan onderste extremiteit (AIS > 2) ruggenmergletsel met paralyse shock bij binnenkomst (systolische bloeddruk < 90 mmHg) beademing gedurende > 3 dagen ernstig veneus letsel (waarvoor operatieve behandeling nodig is) grote operatie (duur > 2 h)

2,29 (2,07-2,55) 2,59 (2,31-2,90) 2,93 (2,01-4,27) 3,16 (2,85-3,51) 3,39 (2,41-4,77) 1,95 (1,62-2,34) 10,62 (9,32-12,11) 7,93 (5,83-10,78) 4,32 (3,91-4,77)

AIS = ‘Abbreviated injury scale’.

indicaties Hierna worden categorieën traumapatiënten besproken met de verschillende manieren van tromboseprofylaxe waar voldoende bewijs voor is (‘niveau van bewijs’; tabel 2).12 Tevens wordt per categorie op basis van het bewijs een advies gegeven. Bij kinderen onder de 13 jaar is de prevalentie van VTE zo laag dat deze geen profylaxe nodig hebben. Bij kinderen tussen de 13 en 17 jaar met een hoog risico op VTE (bijvoorbeeld een hoge ‘Injury severity score’ of neurotrauma) is profylaxe wel geïndiceerd.13 14

tabel 2. Definities van bewijsniveau van een conclusie op basis van één of meer artikelen niveau van bewijs

aard van de onderliggende artikelen

1

systematische review van RCT’s met overeenkomstige resultaten, of tenminste 2 RCT’s of ‘alles of niets’-onderzoeken van goede kwaliteit* systematische review van cohortonderzoeken of patiënt-controleonderzoeken met overeenkomstige resultaten, of RCT van minder goede kwaliteit, cohort- of patiënt-controleonderzoek, of beschrijvend onderzoek cohortonderzoek van slechte kwaliteit, of beschrijvend onderzoek mening van deskundigen

2

3 4

RCT = gerandomiseerde klinische trial. *‘Alles of niets’-onderzoeken zijn onderzoeken waarbij, voordat middel X gebruikt werd, alle patiënten overleden of een ernstige bijwerking kregen en er nu patiënten overleven of een ernstige bijwerking niet krijgen, of onderzoeken waarbij, voordat middel X gebruikt werd, sommige patiënten overleden of een ernstige bijwerking kregen en nu alle patiënten overleven of geen ernstige bijwerking krijgen.12

letsels aan de onderste extremiteit Patiënten die een fractuur van de onderste extremiteit of een achillespeesruptuur hebben en daardoor één of meer geïmmobiliseerde grote gewrichten en die bovenbeen(loop)gips, een loopkoker of onderbeen(loop)gips dragen, hebben een risico op VTE tot ruim 40%.15 Voor conservatief behandelde letsels van de onderste extremiteit is in een gerandomiseerde klinische trial (RCT) onder 253 patiënten aangetoond dat er bij profylaxe met nadroparine statistisch significant minder DVT was dan bij geen profylaxe.16 In een RCT met 339 patiënten met conservatief behandelde onderbeenletsels was de prevalentie van DVT (4,3%) statistisch significant hoger dan in de groep die LMWH-profylaxe kreeg (0%).17 Wat betreft profylaxe bij operatieve behandeling: in een RCT was er een significante, doch in absolute termen beperkte lagere prevalentie van DVT na LMWH-profylaxe vergeleken met geen profylaxe (9 versus 10%) gedurende de nabehandeling van onderbeenletsel met immobilisatie (gips of brace).18 Op basis van deze ene RCT is het niveau van bewijs voor tromboseprofylaxe met LMWH bij operatief behandelde letsels van de onderste extremiteiten 2.18 Advies. Bij klinische patiënten is er vanwege de relatieve immobiele omstandigheden altijd een indicatie voor profylaxe. Bij poliklinische patiënten is VTE-profylaxe geïndiceerd als één of meer grote gewrichten geïmmobiliseerd zijn, alsmede bij calcaneus- en bij stabiele-bekkenfracturen. Bij deze patiënten adviseren wij bij conservatieve behandeling met (gips)immobilisatie direct te starten met de toediening van LMWH. Bij operatieve behandeling kunnen tot 10-24 uur vóór de operatie LMWH gegeven worden, waarmee 12-24 uur na de operatie opnieuw begonnen wordt. De profylaxe wordt gegeven gedurende de periode van immobilisatie. Het zelf toedienen van subcutane injecties na goede instructie hoeft weinig problemen te geven.3 heupfracturen Patiënten met een fractuur van het proximale femur hebben een relatief hoog risico op het ontstaan van VTE. Dit komt mede doordat zij een gemiddeld hogere leeftijd hebben en daardoor meer comorbiditeit dan jongeren. Het middel dat de laatste jaren de beste resultaten heeft laten zien bij grote orthopedische operaties is fondaparinux. Uit een studie bij 1250 patiënten bleek dat fondaparinux significant minder VTE geeft dan enoxaparine (8,3 versus 19,1%).19 Een studie met 656 patiënten liet zien dat bij toediening van fondaparinux gedurende 25-31 dagen na de operatie 1,4% VTE wordt gevonden (35% bij placebo).20 Het niveau van bewijs voor fondaparinux bij heupfracturen is 1.19 20 In een RCT waarin postoperatieve profylaxe met onder andere een vitamine K-antagonist (n = 65) werd vergeleken


235

met placebo (n = 63) bleek de vitamine K-antagonist effectiever.21 Een meta-analyse heeft echter aangetoond dat vitamine K-antagonisten minder effectief zijn dan LMWH bij grote orthopedische ingrepen.22 Het niveau van bewijs voor vitamine K-antagonisten bij heupfracturen is 2.21 22 Advies. Fondaparinux is het te verkiezen preparaat voor tromboseprofylaxe bij patiënten met een heupfractuur. De toediening van het middel wordt 6-8 uur na de operatie gestart en 4 weken gecontinueerd. Als de operatie wordt uitgesteld, kunnen vanaf het moment van opname tot 10-24 uur vóór de operatie LMWH gegeven worden.23 LMWH hebben een kortere halfwaardetijd dan fondaparinux en zijn dus geschikter voor preoperatieve VTE-profylaxe.24 Bij patiënten die al ingesteld zijn op acenocoumarol dient liefst 3 dagen vóór de operatie hiermee gestopt te worden. In geval van het gebruik van fenprocoumon (met een veel langere halfwaardetijd) is dit 5 tot 7 dagen. Om andere redenen is dit uitstel echter meestal niet gewenst. Postoperatieve voortzetting van VTE-profylaxe met vitamine K-antagonisten is bij deze patiënten te overwegen. polytrauma Bij polytraumapatiënten zijn prevalenties van VTE tot bijna 60% beschreven.25 Er zijn weinig grote gerandomiseerde onderzoeken naar tromboseprofylaxe bij deze groep verricht. In een studie onder 265 patiënten met een ‘Injury severity score’ > 8 waren LMWH effectiever dan ongefractioneerde heparine (31 versus 44% VTE).26 LMWH bleken in een prospectief cohortonderzoek onder 118 patiënten met een stomp trauma een veilige manier van profylaxe. De prevalentie van VTE in deze studie was, gemeten met duplexonderzoek, 2%.1 Een prospectieve cohortstudie naar LMWH bij bekken- en acetabulumfracturen vond significant minder VTE als met profylaxe gestart was binnen 24 uur na het trauma of kort na het bereiken van hemodynamische stabiliteit.27 In een retrospectieve studie onder 188 patiënten gaven LMWH binnen 48 uur na stomp miltletsel niet significant meer bloedingen dan wanneer na 48 uur gestart werd.28 Het niveau van bewijs voor LMWH is 2.1 26-28 Vanuit wetenschappelijk oogpunt zijn elastische kousen de beste vorm van mechanische profylaxe.29 Dit komt mede doordat de compliantie bij pneumatische compressie laag is.8 Het niveau van bewijs voor kousen is 2.29 Het probleem bij de V.-cavafilters betreft vooral de langetermijnrisico’s. Bij follow-up van 30 patiënten met een V.-cavafilter in situ bleek 47% chronische DVT te hebben.30 In een studie onder 163 patiënten met verwijderbare filters werd bij slechts 23% getracht deze te verwijderen; dit lukte in 84% van de gevallen.11 Advies. Geadviseerd kan worden om bij absolute contraindicaties voor antistolling te kiezen voor een mechanische vorm van VT-profylaxe (met kousen). Aangezien het risico

236

op bloedingen na 24 uur fors gedaald is, zou er na overleg met de traumatoloog gestart kunnen worden met LMWH. De profylaxe wordt geadviseerd gedurende de immobilisatie (minimaal gedurende de gehele opname). Bij geplande operaties kunnen tot 10-24 uur vóór en vanaf 12-24 uur ná de operatie LMWH gegeven worden. neurotrauma Ook bij neurotraumapatiënten is het risico op VTE groot.30 Waarschijnlijk door de angst voor (intracraniële) bloedingen zijn er weinig studies gedaan naar de waarde van medicamenteuze profylaxe. De veiligheid van LMWH bij traumatische intracraniële bloedingen is onderzocht in een studie onder 150 patiënten die vanaf 24 uur na het trauma of craniotomie LMWH kregen. Bij 34 patiënten verslechterde de bloeding volgens de CT-beelden, echter, bij 28 patiënten gebeurde dit vóór aanvang van de LMWH en bij 6 patiënten gebeurde dit erna.2 In deze studie werd met echoduplexonderzoek bij slechts 2% van de patiënten DVT gevonden. De conclusie luidde dat LMWH veilig zijn bij neurotraumapatiënten.2 In een andere studie kregen 344 patiënten met een trauma capitis na 24 uur LMWH, mits er geen contra-indicaties waren.31 Bij geen van de patiënten ontstonden klinische aanwijzingen voor DVT; toename van de intracraniële bloeding werd gezien bij 3%. In een RCT met 120 neurotraumapatiënten gaven LMWH niet significant minder DVT dan intermitterende pneumatische compressie (respectievelijk 5 en 7%).32 Uit de American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy blijkt dat de ‘pooled rate’ van intracraniële bloedingen 2,1% is voor LMWH en 1,1 voor mechanische profylaxe en geen profylaxe.33 Tevens blijkt dat de combinatie van elastische kousen en LMWH werkzamer is dan toepassing van kousen alleen. Het niveau van bewijs voor LMWH en mechanische profylaxe is 3.2 31-33 Advies. De beenpomp kan toegepast worden bij neurotraumapatiënten gedurende de eerste 24 uur na opname en peroperatief, maar de waarde ervan is onbekend.1 2 LMWH waarmee gestart is 24 uur na trauma en/of craniotomie kunnen van waarde zijn. Bij contra-indicaties voor antistolling kan mechanische profylaxe overwogen worden. De profylaxe wordt gegeven gedurende de periode van immobilisatie (en minimaal gedurende de gehele opname). brandwonden Bij patiënten met brandwonden is een prevalentie van VTE tot 23% beschreven.34 Factoren die gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op DVT zijn hogere leeftijd, groter verbrand lichaamsoppervlak en obesitas.35 Daarnaast spelen immobiliteit, chirurgische ingrepen en een systemische hyper-


fracturen van de onderste extremiteit en achillespeesrupturen

conservatief: immobilisatie met bovenbeen(loop)gips, loopkoker of onderbeen(loop)gips

LMWH starten na trauma

operatie binnen 24 uur

LMWH starten 12-24 uur na operatie (standaardtijd*)

operatief operatie uitgesteld

heupfracturen

operatie binnen 24 uur

operatie uitgesteld

LMWH starten na trauma (standaardtijd*)

LMWH starten na trauma (standaardtijd*)

stop 10-24 uur vóór operatie

continueer gedurende immobilisatie (niveau van bewijs: 1-2) †

stop 10-24 uur vóór operatie met fondaparinux starten 6-8 uur na operatie

continueer gedurende 4 weken (niveau van bewijs: 1) †

polytrauma

na 24 uur is risico op bloeding voldoende gedaald

neurotrauma

contraindicaties antistolling

mechanische profylaxe

LMWH starten 24 uur na trauma

24 uur na trauma of craniotomie is risico op bloeding voldoende afgenomen

LMWH starten 24 uur na trauma of craniotomie

brandwonden

als onderdeel van polytrauma: zie betreffende kolom

LMWH starten na opname (standaardtijd*)

overweeg V.-cavafilter

continueer gedurende immobilisatie (niveau van bewijs: 2) †

continueer gedurende immobilisatie (niveau van bewijs: 3) †

Algoritme voor de preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij traumapatiënten. Bij kinderen < 13 jaar hoeft geen VTE-profylaxe plaats te vinden; bij kinderen van 13-17 jaar alleen in geval van een neurotrauma of een ‘Injury severity score’ > 15 (polytrauma). LMWH = laagmoleculaire heparinen. (*) Het tijdstip waarop de medicatie normaal gesproken wordt toegediend op de betreffende (verpleeg)afdeling. (†) Niveaus van bewijs: zie tabel 2.

coagulopathie een rol.33 36 In een survey onder 71 brandwondencentra in de Verenigde Staten bleek dat 76% routinematig VTE-profylaxe gaf.37 Er zijn weinig studies gepubliceerd met degelijke screeningsmethoden of grote aantallen patiënten. Wij hebben geen RCT’s gevonden naar het effect van profylaxe. In een retrospectieve studie onder 4102 patiënten die profylactisch heparine kregen, had 0,25% DVT en 0,05% een longembolie, die werd gediagnosticeerd op grond van klinische aanwijzingen.36 Het niveau van bewijs voor brandwondpatiënten is 3.36 Advies. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van tromboseprofylaxe bij patiënten met brandwonden. Op basis van het bewijs bij andere patiëntengroepen zou tromboseprofylaxe ook bij deze groep overwogen kunnen worden.33

is door een hogere gemiddelde leeftijd en relatief meer comorbiditeit, is het best onderzocht. Dit is ook de enige groep waar onderzoek is gepubliceerd over fondaparinux. Het effect van antistolling en vooral de gevaren daarvan bij polytrauma- en neurotraumapatiënten is nog weinig onderzocht. Dit is de groep waarin het grootste risico op bloedingen gepaard gaat met het grootste risico op VTE. Dit risico lijkt echter mee te vallen. Over de werkzaamheid en de veiligheid van VTE-profylaxe bij patiënten met brandwonden is weinig bekend. De gegeven adviezen zijn grotendeels conform de richtlijn ‘Diepe veneuze trombose en longembolie’ uit 1999 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.38 De adviezen voor VTE-profylaxe bij traumapatiënten staan samengevat in de figuur. conclusie

beschouwing De preventie van DVT is een onderwerp dat in de belangstelling staat. De morbiditeit en sterfte die ook uit asymptomatische DVT voort kunnen komen en de winst die er met profylaxe te halen valt, worden nu breed erkend. Een opvallend verschil tussen de genoemde categorieën van traumapatiënten is de beschikbaarheid van adequaat opgezette onderzoeken naar tromboseprofylaxe. De categorie van patiënten met een heupfractuur, waarbij de prevalentie van VTE hoog

Bij de meeste traumapatiënten is er een indicatie voor tromboseprofylaxe en ook bij de poly- en neurotraumapatiënten lijkt er een trend te bestaan voor het uitbreiden van de indicaties.


237

Belangenconflict: P.Boele van Hensbroek is onderzoeker op de afdeling Chirurgie, in dienst van AMC Medical Research B.V., met financiële ondersteuning van GlaxoSmithKline, Zeist, Nederland.

Aanvaard op 22 augustus 2006

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, Vallina VL, Kerns DB, Grahm TW, et al. A potentially expanded role for enoxaparin in preventing venous thromboembolism in high risk blunt trauma patients. J Am Coll Surg. 2001;192:161-7. Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, Vallina VL, Kerns DB, Grahm TW, et al. Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries. Arch Surg. 2002;137:696-702. Jørgensen PS, Warming T, Hansen K, Paltved C, Vibeke Berg H, Jensen R, et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast. A venografic study. Thromb Res. 2002;105:477-80. Knudson M, Ikossi DG, Khaw L, Morabito D, Speetzen LS. Thromboembolism after trauma. An analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank. Ann Surg. 2004;240:490-8. Wille-Jørgensen P, Jørgensen LN, Crawford M. Asymptomatic postoperative deep vein thrombosis and the development of postthrombotic syndrome. A systemic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2005;93:236-41. Bemt van den PM, Joosten P, Risselada A, Boogaard van den MH, Egberts AC, Brouwers JR. Stabilization of oral anticoagulant therapy in hospitalized patients and characteristics associated with lack of stabilization. Pharm World Sci. 2000;22:147-51. Blanchard J, Meuwly JY, Leyvraz PF, Miron MJ, Bounameaux H, Hoffmeyer P, et al. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:654-9. Cornwell EE, Chang D, Velmahos G, Jindal A, Baker D, Phillips J, et al. Compliance with sequential compression device prophylaxis in at-risk trauma patients: a prospective analysis. Am Surg. 2002;68: 470-3. Stannard JP, Lopez-Ben RR, Volgas DA, Anderson ER, Busbee M, Karr DK, et al. Prophylaxis against deep-vein thrombosis following trauma: a prospective randomized comparison of mechanical and pharmacologic prophylaxis. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:261-6. Girard TD, Philbrick JT, Fritz Angle J, Becker DM. Prophylactic vena cava filters for trauma patients: a systemic review of the literature. Thromb Res. 2003;112:261-7. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, Sasadeusz KJ, Swanson SM, Rivera L, et al. Retrievable vena cava filters for preventing pulmonary embolism in trauma patients: a cautionary tale. J Trauma. 2006;60:35-40. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redacteuren. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. Azu MC, McCormack JE, Scriven RJ, Brebbia JS, Shapiro MJ, Lee TK. Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients: is prophylaxis necessary? J Trauma. 2005;59:1345-9.

238

14 Vavilala MS, Nathens AB, Jurkovich GJ, Mackenzie E, Rivara FP. Risk factors for venous thromboembolism in pediatric trauma. J Trauma. 2002;52:922-7. 15 Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE, Hull R, Rose MS. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma. 1996;10:230-5. 16 Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemost. 1993;21(Suppl 1):20-6. 17 Kock H, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster cast immobilisation of the leg. Lancet. 1995; 346:459-61. 18 Lassen MR, Borris LC, Nakov RL. Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med. 2002;347:726-30. 19 Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Steering committee of the pentasaccharide in hip-fracture surgery study. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med. 2001;345: 1298-304. 20 Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Pentasaccharide in hip-fracture surgery plus investigators. Arch Intern Med. 2003;163:1337-42. 21 Powers PJ, Gent M, Jay RM, Julian DH, Turpie AG, Levine M, et al. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip. Arch Intern Med. 1989;149:771-4. 22 Mismetti P, Laporte S, Zufferey P, Epinat M, Decousus H, Cucherat M. Prevention of venous thrombosis in orthopaedic surgery with vitamin K antagonists: a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2004;2:1058-70. 23 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004. 24 Farmacotherapeutisch kompas 2006. Diemen: Commissie Farmaceutische hulp van het College voor zorgverzekeringen; 2006. 25 Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994; 331:1601-6. 26 Geerts WH, Jay RM, Code KI, Chen E, Szalai JP, Saibil EA, et al. A comparison of low dose heparin with low molecular weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1996;335:701-7. 27 Steele N, Dodenhoff RM, Ward AJ, Morse MH. Thromboprophylaxis in pelvic and acetabular trauma surgery. The role of early treatment with low-molecular-weight heparin. J Bone Joint Surg Br. 2005;87: 209-12. 28 Alejandro KV, Acosta JA, Rodriguez PA. Bleeding manifestations after early use of low-molecular-weight heparins in blunt splenic injuries. Am Surg. 2003;69:1006-9. 29 Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD001484. 30 Patton JH, Fabian TC, Croce MA, Minard G, Pritchard FE, Kudsk KA. Prophylactic Greenfield filters: acute complications and long-term follow-up. J Trauma. 1996;41:231-7. 31 Kleindienst A, Harvey HB, Mater E, Bronst J, Flack J, Herenz K, et al. Early antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin in neurosurgery. Acta Neurochir. 2003;145:1085-91. 32 Kurtoglu M, Yanar H, Bilsel Y, Guloglu R, Kizilirmak S, Buyukkurt D, et al. Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma: intermittens pneumatic compression devices versus low molecular weight heparin. World J Surg. 2004;28:807-11. 33 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of thromboembolism: the seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126: 338S-400S.


34 Wahl WL, Brandt MM, Ahrns KS, Zajkowski PJ, Proctor MC, Wakefield TW, et al. Venous thrombosis incidence in burn patients: preliminary results of a prospective study. J Burn Care Rehabil. 2002; 23:97-102. 35 Harrington DT, Mozingo DW, Cancio L, Bird L, Jordan B, Goodwin CW. Thermally injured patients are at significant risk for thromboembolic complications. J Trauma. 2001;50:495-9. 36 Fecher AM, O’Mara MS, Goldfarb IW, Slater H, Garvin R, Birdas TJ, et al. Analysis of deep vein thrombosis in burn patients. Burns. 2004; 30:591-3. 37 Ferguson RE, Critchfield A, LeClaire A, Ajkay, N, Vasconez HC. Current practice of thromboprophylaxis in the burn population: a survey study of 84 US burn centers. Burns. 2005;31:964-6. 38 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 1999.

Abstract Prevention of thrombosis in traumatology – Venous thromboembolism is frequent in trauma patients and often runs an asymptomatic course. – Prophylaxis in these patients, who often have an increased risk of bleeding, deserves extra attention. – After injuries to the lower extremities, low molecular weight heparin is advised during the period of immobilisation. – Following hip-fracture surgery, fondaparinux is indicated for 4 weeks. – In polytrauma and neurotrauma patients, low molecular weight heparin has shown the best results. – Thrombosis prophylaxis also seems to be indicated in burn patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:234-9


239

Tromboseprofylaxe in de traumatologie

Recommend Documents