Trefwoorden: Reanimatie, CPR, hartcompressies, VOET, onderwijskundige relevantie, maatschappelijke relevantie,
Reanimatie in het
secundair onderwijs:
puzzelen met didactisch materiaal (deel 2) Veerle Van Raemdonck, Erasmushogeschool Brussel, Vrije Universiteit Brussel
Prof. Dr. Kristine De Martelaer, Vrije Universiteit Brussel
In het eerste deel van onze bijdrage over reanimatie (CPR) werden de resultaten beschreven van een onderwijsenquête omtrent de mate waarin en de wijze waarop reanimatie in de Vlaamse secundaire scholen aan bod komt. Het thema kent in alle onderwijsnetten zeker bijval en er heerst een grote intentie om het aan te bieden. Beperkingen in tijd en materiaal bemoeilijken echter het aanbod. Bij een alternatieve aanpak gaat een leerkracht op zoek naar goedkope en toegankelijke materialen waarmee een aanvaardbaar leerresultaat kan worden bereikt. In plaats van reanimatiepoppen kan op medeleerlingen geoefend worden om de volgorde van alle noodzakelijke acties uit te voeren. Voor de hartcompressies mag men echter in functie van de veiligheid niet op elkaars thorax duwen. Daarom werd hiervoor gebruik gemaakt van een mousse dobbelsteen die naast de romp werd gelegd. Voor de ventilatie werd geoefend op een plastic zakje. Daarnaast werd ook gemeten of een video-instructie in deze setting een valabel alternatief is voor een demo van de leerkracht.
Dr. Steve De Decker, Erasmushogeschool Brussel, Vrije Universiteit Brussel
Onderzoekers van de Erasmushogeschool Brussel (EhB) en Vrije Universiteit Brussel (VUB) onderzochten of het mogelijk is om met beperkte middelen maar optimale didactische ondersteuning de basis van het reanimeren aan te leren. Dit omvat het kunnen uitvoeren van hartcompressies en beademingen. Volgens de richtlijnen 2005 (Handley et al.) en 2010 (Nolan et al., 2010) dienen 30 hartcompressies afgewisseld te worden met 2 beademingen.
Didactische context »» Materiaal Binnen de brede waaier van aangeboden thema’s, behoort reanimatie tot één van de topics die speciale noden vereisen. Zelfs met eenvoudige reanimatiepoppen, bedraagt het prijskaartje om een klas van materiaal te voorzien al snel enkele honderden euro’s. Een behoorlijke investering voor een thema dat eerder occasioneel aan bod komt. Sommige scholen kunnen dankzij plaatselijke Rode Kruisafdelingen, reddingsclub, brandweer, … over materiaal beschikken. Of gesofisticeerd en aangepast materiaal noodzakelijk is, is echter de vraag en meteen ook één van de uitgangspunten van het onderzoek.
Een aantal vaardigheden van de reanimatie kunnen, mits de nodige afspraken, op een veilige wijze bij medeleerlingen ingeoefend worden. Hiertoe behoren vaardigheden zoals: • controle van bewustzijn en ademhaling, • verwittigen van de hulpdiensten, • plaats om hartcompressies toe te dienen, • vrijmaken van de luchtweg / achterwaarts kantelen van het hoofd. Voor het effectief uitvoeren van de hartmassage, werd een mousse dobbelsteen gekozen. Eerst oefent men de juiste plaats bij elkaar, uiteraard zonder te duwen. Daarna wordt de dobbelsteen 30x ingeduwd als simulatie om hartcompressies te geven. Een metronoom geeft het juiste ritme (100/min) aan. Hoewel de vaardigheid ontkoppeld wordt in twee delen, krijgen leerlingen toch een realistisch zicht op het uitvoeren van een hartmassage.
Om te beademen werd het vrijmaken van de luchtweg ingeoefend op een medeleerling. Het hoofd wordt achterwaarts gekanteld en de neus dichtgeknepen. Vanuit deze positie kan men beademen in een klein plastieken zakje (diepvrieszakjes van 1 liter) als simulatie voor de ventilatie.
Afbeelding 1: juiste positie voor de hartcompressies = midden van de borst (zonder te duwen!) 14
Afbeelding 2: na de plaatsbepaling, voeren de leerlingen 30 compressies uit op een mousse dobbelsteen
Afbeelding 3: juiste positie voor beademing.
Afbeelding 4: beademen in een plastieken zakje terwijl het hoofd achterwaarts gekanteld blijft
»» Instructie en feedback Meestal worden reanimatielessen door de leerkracht zelf gegeven, zonder dat die daar noodzakelijk een specifieke opleiding voor volgde. Schoolgerichte opleidingen zoals de 'Train de trainer' van het Rode Kruis-Vlaanderen, kunnen leerkrachten ondersteunen bij de invulling van EHBO-lessen in het onderwijs. Onderzoek met betrekking tot het CPR-onderwijs, toonde in het verleden aan dat peers (leeftijdsgenoten) een volwaardige rol kunnen spelen bij het geven van feedback (Lester, 1997). Zo kan het gebruik van kijkwijzers, de actieve leertijd verhogen door het prikkelen van de cognitieve vaardigheden (Iserbyt, 2008). Recent onderzoek aan de VUB valideerde de video van het Rode Kruis-Vlaanderen als zelfinstructie-instrument bij studenten zonder vooropleiding in CPR (De Martelaer et al., 2010). Tijdens ons experiment met alternatief materiaal werd eveneens gemeten of deze video een
meerwaarde levert en een instructie door de leerkracht kan vervangen.
ten de CPR-vaardigheden geregistreerd.
Resultaten Onderzoeksgroep Vier verschillende lesscenario’s werden getest bij Vlaamse leerlingen uit het 5e jaar secundair onderwijs. 593 participanten werden gerandomiseerd toegewezen aan één van de vier scenario’s. De scenario’s verschilden in: • oefenmateriaal: oefenen op een reanimatiepop versus oefenen met peers en alternatief materiaal (mousse dobbelsteen en plastic zakje), • instructie: instructie door leerkracht versus instructie met een video. Eén les duurde 50 minuten en werd gestandaardiseerd naar actieve leertijd en ontvangen feedback. Ratio pop of dobbelsteen:leerlingen is 1:4, m.a.w. per 4 leerlingen was één reanimatiepop of dobbelsteen voorzien. Meteen na de les, legden de deelnemers een test af. Hier werd aan de hand van computergestuurde reanimatiepoppen gedurende 3 minu-
Een accurate basisreanimatie bevat drie aspecten: • snel verwittigen van de hulpdiensten (112 bellen), • hartmassage toedienen, • beademingen geven. Onderstaande resultaten beschrijven deze aspecten beknopt, door middel van de gemiddelden met hun betrouwbaarheidsintervallen voor elk van de 4 trainingscondities 1 reanimatie op een pop + instructie door de leerkracht 2 reanimatie op een pop + instructie door video 3 reanimatie op peers, dobbelsteen, zakje + instructie door leerkracht 4 reanimatie op peers, dobbelsteen, zakje + instructie door video
(1) Reanimatiepop + leerkrachtinstructie n= 143
(2) Reanimatiepop + video-instructie n= 146 (3) Dobbelsteen + zakje + leerkrachtinstructie n= 155 (4) Dobbelsteen + zakje + video-instructie n= 149
Ongeacht het trainingsmateriaal, kende elke les een gelijk lesverloop: 1 Instructie: compressies en beademingen: Leerkracht of video 1. 2 Oefenen: compressies en beademingen: 2’ hands-on time (motorische vaardigheden) + metronoom 2. 6’ peer feedback (cognitieve vaardigheden) 3 Feedback: Leerkracht of video 3. 4 Herhaling oefenen: 2’ hands-on time (motorische vaardigheden) + metronoom 4. 6’ peer feedback (cognitieve vaardigheden) 5 5. Instructie: controle bewustzijn, ademhaling, 112 bellen: Leerkracht of video 6 Oefenen: controle bewustzijn, ademhaling, 112 bellen: 2’ hands-on time (motorische vaardigheden) + metronoom 6. 6’ peer feedback (cognitieve vaardigheden)
Bond voor Lichamelijke Opvoeding nr. 1 / 2011
15
Binnen de 'Chain of survival', is het alarmeren van de hulpdiensten, de eerste actie die ondernomen moet worden.
nen de alternatieve groep, heeft de instructie via video een significante positieve invloed op het leerresultaat.
Compressiediepte 40
35 29
30
28
27 24
25
20
95% Confidence interval % correct depth
Tijdens de reanimatietest vergat gemiddeld iets minder dan een kwart van de leerlingen (24%) de hulpdiensten te verwittigen. Binnen de 4 subgroepen (trainingscondities) zijn geen representatieve verschillen gevonden.
Alle groepen scoren binnen de aanvaardbare marges (80-120 compressies per minuut) van de 2005 richtlijnen.
95% Confidence interval % correct depth
»» 112 bellen
50 40 33
15 10 0
(1)
(2)
78
80
(2)
(4)
(3)
(4)
Training condition
70 60
Grafiek 2 Gemiddeld aantal hartcompressies met correcte diepte
50
Grafiek 5 Gemiddeld percentage correcte beademingen
28
30 20
26
22
19
10
(1)
(2)
(3)
(4)
Training condition
Grafiek 1 Procentueel aantal leerlingen dat de hulpdiensten verwittigde
38
36
34 34
33
32
(2)
»» Hartmassage
Hoewel in geen van de 4 groepen de vooropgestelde richtlijn van 40 mm (volgens ERC richtlijnen 2005) behaald werd, zijn er geen significante verschillen tussen de 4 groepen. Dit geldt zowel voor het gemiddelde percentage hartcompressies met een correcte diepte, als voor de gemiddeld bereikte diepte bij de uitvoering van de hartcompressies. Na deze ene les, slaagt slechts een kwart van de leerlingen erin om de borst voldoende diep in te duwen. (Grafiek 2 & 3)
Compressiefrequentie Bij de compressiefrequentie werden wel verschillen gemeten, meer specifiek tussen de groepen die op een reanimatiepop oefenden, en de groepen die op alternatief materiaal oefenden. De verschillen zijn klein in grote orde.
754
600 441 400 284 200
(3)
(2)
(3)
(4)
Training condition
(4)
Training condition
Grafiek 3 Gemiddelde compressiediepte in mm Compressiefrequentie 95% Confidence interval % correct depth
Compressiediepte
825
800
(1)
(1)
Als parameters voor een geslaagde hartmassage worden compressiediepte en compressiefrequentie besproken. De diepte en snelheid waarmee de borstkas ingeduwd wordt, staat in relatie met de overlevingskansen van het slachtoffer (Handley, 2005).
35
35
95% Confidence interval mean ventilation volume
40
0
16
(3)
Training condition
74
72
95% Confidence interval % correct depth
Percentage leerlingen dat 112 belt
(1)
no
yes
81
20
20
15
90
34
30
100 95
94
94
90 85
85
83
80 75 (1)
(2)
(3)
(4)
Training condition
Grafiek 4 Gemiddelde compressiefrequentie tijdens 3 minuten CPR
Voor de hartmassage en bij korte lessen die vooral een initiërende rol spelen, kan gesteld worden dat de professionaliteit van het materiaal een mindere rol speelt dan men zou vermoeden. In een schoolcontext kan alternatief materiaal gebruikt worden om hartmassage aan te leren.
»» Beademingen Bij het aantal correcte beademingen scoren de leerlingen die op een reanimatiepop oefenden duidelijk beter dan de alternatieve groep. Bin-
Grafiek 6 Gemiddeld beademingsvolume in ml
Om efficiënte beademingen te geven, dient het ingeblazen volume tussen 500 en 600 ml te variëren (Handley, 2005). 384 ml is de cruciale ondergrens om de borstkas te doen rijzen (Baskett, 1996). Geen enkel gemiddelde ligt binnen de marges van de ERC-richtlijn. 3 van de 4 groepen bereikten wel rijzen van de borstkas, wat vaak als visuele controle door de hulpverlener zelf gebruikt wordt tijdens het uitvoeren van CPR. Naar beperken van kwetsuren bij het slachtoffer, kunnen we voorzichtig stellen dat groep 4 (dobbelsteen + video) de beste beademingen uitvoerde. Eens de 600 ml immers overschreden wordt, en 1000 ml nadert, stijgt de kans op maaginsufflatie. Ook hier heeft het gebruik van een video tijdens de instructie een beduidend positieve invloed.
Besluit Algemeen kan gesteld worden dat een les reanimatie van 50’ met leerlingen derde graad secundair onderwijs al veel kan bijbrengen maar naar efficiëntie in de uitvoering van CPR te kort is. Gezien het belang van het alarmeren en uitvoeren van hartcompressies, zouden deze twee aspecten eerst aandacht moeten krijgen.
Een vervolgsessie kan daarna aandacht besteden aan de beademingen. Tussen onze CPR-les op school, inclusief test (2009-2010), en deze publicatie, veranderden de richtlijnen reanimatie (eind 2010). De klemtoon voor leken hulpverleners komt enerzijds zeer sterk te liggen op het snel verwittigen van de hulpdiensten, anderzijds op de kwaliteit van de hartcompressies. De hulpdiensten worden verwittigd vanaf het moment dat
er een abnormale, zwakke of geen ademhaling gemerkt wordt. Hartcompressies moeten met zo weinig mogelijk onderbrekingen uitgevoerd worden. De huidige richtlijn adviseert een minimumdiepte van 50 mm en compressiefrequentie van 100/minuut. (Nolan, 2010). Voor de beademing is er niet veel gewijzigd. Bij beperkingen in trainingsmateriaal en opleidingstijd, zou men deze laatste twee aspecten (112 bellen en hartcompressies toedienen) moeten benadrukken.
In het onderstaande lesverloop komt dit tot uiting door de eerste les ‘compression only’ aan te leren. De nadruk ligt hier op het snel verwittigen van de hulpdiensten en de kwaliteit van de hartmassage. Beademingen komen beter pas in de vervolglessen aan bod. Dit lesvoorbeeld is een aanpassing van het 4-fasen model (European Resuscitation Council) aan de hand van de onderzoeksresultaten van de studie van de Erasmushogeschool en Vrije Universiteit Brussel.
Een les reanimatie (50 minuten) met alternatief materiaal / Les 1 Materiaal: - DVD Reanimeren en defibrilleren (Rode KruisVlaanderen) - metronoom die ingesteld wordt op een ritme van 100/minuut - per 3 leerlingen: 1 dobbelsteen, set kijkwijzers met de aandachtspunten van enerzijds het controledeel (bewustzijn, ademhaling controleren, 112 bellen), anderzijds de hartcompressies Afspraken: Er wordt per oefenmoment 3 x 2’ geoefend op het ritme van de metronoom. Ieder neemt een specifieke rol tot zich (slachtoffer, hulpverlener of omstander die feedback geeft a.d.h.v. kijkwijzers). De leerkracht geeft het signaal om van rol te wisselen. Veiligheid: hartmassage mag alleen ingeoefend worden op de dobbelsteen! Introductie: Videodemonstratie van een volledige reanimatie
Instructie 1: Videodemonstratie van de hartcompressies Demonstratie van de leerkracht over de manier waarop de leerlingen kunnen inoefenen op alternatief materiaal (zie afbeeldingen 1-2) Oefenmoment 1: De leerlingen oefenen 3x2’ op het ritme van de metronoom, ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich. Klassikale feedback 1: De leerkracht bespreekt de meest voorkomende fouten: - dobbelsteen loslaten tussen elke compressie, - dobbelsteen niet volledig naar zijn oorspronkelijke vorm laten terugkeren - duwen vanuit de armen (plooien) i.p.v. beweging vanuit heupen met lichaamsgewicht van hele romp Herneem oefenmoment 1 De leerlingen oefenen 3 x 2’ op het ritme van de metronoom, ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich.
Instructie 2: Videodemonstratie van het controledeel Oefenmoment 2: De leerlingen oefenen 3 x 2’ het controledeel: bewustzijn, ademhaling controleren, 112 bellen Ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich Klassikale feedback 2: De leerkracht bespreekt de belangrijkste fasen: - achterwaarts kantelen hoofd en vrijmaken luchtweg - lang genoeg (8 à 10 seconden) luisteren naar de ademhaling - bij abnormale of zwakke ademhaling: meteen 112 verwittigen Instructie 3: Videodemonstratie controledeel + hartcompressies Oefenmoment 3: De leerlingen oefenen 3x2’ het controledeel gevolgd door 30 hartcompressies
In het onderzoek werd een ratio pop:leerlingen van 1:4 gehanteerd. Omwille van standaardisatie werd dezelfde ratio dobbelsteen:leerlingen gebruikt. In de realiteit kan je de actieve leertijd gunstig beïnvloeden door een kleinere ratio te gebruiken, bijvoorbeeld 1 dobbelsteen per 3 leerlingen.
Een les reanimatie (50 minuten) met alternatief materiaal / LES 2: controle + ademhaling + hartmassage Materiaal: - DVD Reanimeren en defibrilleren (Rode KruisVlaanderen) - metronoom die ingesteld wordt op een ritme van 100/minuut - per 3 leerlingen: 1 dobbelsteen, 3 plastiek zakjes (diepvrieszakjes van 1 L), 1 set kijkwijzers met de aandachtspunten van het controledeel (bewustzijn, ademhaling, 112), de hartcompressies en de beademingen Afspraken: Er wordt per oefenmoment 3 x 2’ geoefend op het ritme van de metronoom. Ieder neemt een specifieke rol tot zich (slachtoffer, hulpverlener of omstander die feedback geeft a.d.h.v. kijkwijzers). De leerkracht geeft het signaal om van rol te wisselen. Veiligheid: hartmassage mag alleen ingeoefend worden op de dobbelsteen!
Instructie 1: Videodemonstratie controledeel + hartcompressies (herhaling les 1) Oefenmoment1: De leerlingen oefenen (herhalen) het controledeel gevolgd door 30 hartcompressies De leerlingen oefenen 3 x 2’ op het ritme van de metronoom, ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich. Klassikale feedback 1: De leerkracht bespreekt de meest voorkomende fouten: zie les 1 Oefenmoment 2: De leerlingen oefenen opnieuw 3 x 2’ op het ritme van de metronoom, ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich. Instructie 2: Videodemonstratie van de beademingen Demonstratie van de leerkracht over de manier waarop de leerlingen kunnen inoefenen (zie afbeelding 3-4)
Oefenmoment 3: De leerlingen oefenen 3 x 2’ het controledeel (bewustzijn, ademhaling controleren, 112 bellen), gevolgd door 30 compressies, gevolgd door 2 beademingen. Ieder neemt om de beurt een andere rol voor zich Klassikale feedback 2: De leerkracht bespreekt de belangrijkste fasen voor de beademing: - achterwaarts kantelen hoofd en vrijmaken luchtweg - neus dichtknijpen - rustig inblazen in het zakje Oefenmoment 4: De leerlingen oefenen 3 x 2’ een volledige cyclus (controle+112, hartmassage, beademingen) van een reanimatie
Bond voor Lichamelijke Opvoeding nr. 1 / 2011
17
educatieve rol van sport promoten (gendergelijkheid, mensen met een handicap, bescherming van jongeren,…) • uitwisseling van kennis, dialoog en goed beheer van de sportorganisaties bevorderen (licentiesystemen, mobiliteit van sporters/trainers,..) • projecten die bijdragen tot een gezonde levensstijl door middel van sport • samenwerking met andere Europese landen en internationale organisaties op het vlak van sport
Tijd voor actie!
Door het Lissabonverdrag wordt ook een Formele Europese Raad van de ministers van Sport opgericht, waar de lidstaten hun concreet engagement op het vlak van sport uitspreken en gezamenlijk een aantal prioriteiten stellen.
België voorzitter van de Europese Unie in 2010 Vanaf 1 juli 2010 tot het einde van dat jaar zal België voorzitter zijn van de Europese Unie. Voor materies waarvoor de Gemeenschappen bevoegd zijn, werden afspraken gemaakt welke Gemeenschap België zal vertegenwoordigen.
de partners in eigen land, maar ook met de Europese instellingen (Europese Commissie, Europees Parlement) en de andere Europese lidstaten. De Vlaams minister van Sport Philippe Muyters zal die Europese vergaderingen voorzitten enu heeft dus een belangrijke Indien reanimatiemateriaal wil uitlenen, rol op het internationale toneel te spelen zijn er enkele mogelijke pistes: in 2010. - de lokale Rode Kruisafdeling, het Vlaamse over Kruis het Belgische Meer -informatie - de Vlaamse Reddingscentrale EU-voorzitterschap sport wordt later bekendgemaakt, maar de voorbereidingen - soms bij de plaatselijke brandweer zijn al -insoms vollebijgang binnen het departede provinciale uitleendienst ment CJSM van de Vlaamse overheid.
In 2010 wordt een oproep gelanceerd voor een aantal voorbereidende acties, waarna een Europees Sport Programma Meer weten? Zo zal Vlaanderen met betrekking tot sport uitgewerkt zal worden in de periode 2010 België vertegenwoordigen en is Vlaanderen Referenties – 2012, dat actief zal zijn vanaf 2014. Neem een kijkje op: verantwoordelijk voor het coördineren van Ook Vlaamse sportfederaties, sportclubs http://ec.europa.eu/sport. Maar ook via Baskett Nolan J, Parr M (1996). Tidal volumes which perceived to EU-voorzitterschap be ade- Iserbyt P, Behets Learning basic life support with task comparison Belgisch Sport.D (2008). www.vlaanderen.be/sport en P,sportorganisaties zullen projecten die arehet kan cards: je in 2010 quate for resuscitation. Resuscitation, 31(3), 231-4. of four reciprocal learning settings; Acta Anaesthesiologica Belgica, 59(4), 249-256. beantwoorden aan de criteria kunnen berichtgeving rond sport en Europa opvolDat betekent niet alleen de praktisch indienen en hun expertise kunnen delen gen. De Martelaer K, Van Raemdonck V, Soons B, Monsieurs KG (2010); Learning effect Lester C; Donnely P, Weston C; Is peer tutoring beneficial in the context of school organisatie van de verschillende evenemet Europese zullen Posterpresentatie, of video-based CPR selfpartners. instructionDaarnaast without a manikin. Resusci- resuscitation training? (1997). Health education Research, 12 ( 3), 347-354. menten, maar ook de inhoudelijke voorVlaamse ook kunnen leren tationdie 2010, Porto, 2-4actoren dec. 2010. 4. 2009, 23-24 van de kennis en ervaring uit andere bereiding van de agenda, uitwerken Nolanhet J.P., Soar J., ZidemanBron: D. A., VSFmagazine Biarent D., Bossaert L.L.,pp. Deakin C., Koster R. W., Europese landen en opResuscitation die manier hun Guidelines van de en documenten en B.dat Handley et al. (2005). European Council for thema’s Resuscitation Wyllie J., Böttiger (2010). European Resuscitation Council Guidelines for Resusciwerking67S1, en projecten 2005.eigen Resuscitation, S7 S23. verbeteren. tation Resuscitation, 81, 1219–1276. allemaal in overleg met de2010. verschillen-
ZEEZEILEN
Ook voor uw sportdagen of sportkampen Sterk gereduceerde all-in prijzen voor scholen 1 dagreis, of meerdere dagen met overnachting mogelijk INFO: CHANNEL SAILING - Koestraat 1, 8490 Jabbeke - Tel. 050/81.53.40 - Fax 050/81.53.50 e-mail:
[email protected] website: www.channelsailing.be CHANNEL SAILING: JACHTVERHUUR - JACHTCHARTER
SPORTDAG-FORMULE: 40 euro/leerling/dag - incl. verzekering, schipper, waarborg per jacht mag één begeleider gratis mee - vanaf 4 dagen: 30 euro/leerling/dag 18
Tijdschrift voor Lichamelijke Opvoeding 2010/1
23
