Toekomst jonge huisartsen. We moeten een gids voor patiënten zijn. Promotieonderzoek winnaar UEFA Cup. Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde

Augustijn

Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde • Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden

Toekomst jonge huisartsen

Nummer 7 • juni 2012

‘We moeten een gids voor patiënten zijn’ Detective in Regionaal Tuchtcollege

Promotieonderzoek winnaar UEFA Cup

Jaargang 3 • nummer 7 • juni 2012

Wereld patiënt En alweer een prachtig nummer van Augustijn, het blad van de afdeling huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. In dit nummer terechte aandacht voor Hans van der Wouden, die na meer dan 25 jaar de afdeling heeft verlaten voor een baan bij de collega’s van de VU in Amsterdam. Hans heeft een belangrijke rol gespeeld bij het wetenschappelijk onderzoek van de afdeling én als redactielid van Augustijn. Verder wordt u weer geïnformeerd over recente promoties bij de afdeling en over de stand van zaken bij de kaderopleiding bewegingsapparaat en het academisch netwerk Primeur. Het ERGO onderzoek staat in binnen- en buitenland bekend als een toonaangevende epidemiologische studie. Reden om daar in dit nummer extra over te berichten. Zelf ben ik ruim drie maanden geleden geopereerd en heb ik een lange revalidatieperiode achter de rug. Begin mei heb ik mijn werkzaamheden kunnen hervatten. Niet dat ik het eenieder wil aanraden, maar het kan geen kwaad om als (huis)arts eens aan de andere kant te staan. De wondere wereld van het patiënt zijn. Het brengt zeker nieuwe inzichten. De patiënt in de huisartsgeneeskunde: misschien goed om daar aandacht aan te besteden in een volgende Augustijn. Tenslotte doen we het voor hen! Toch?

Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee tot drie keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Commu nicatie van het Erasmus MC. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans en Bart Koes Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 [email protected] Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine?

Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC

2

juni 2012 • Augustijn

inhoud

6 Bewegingsapparaat

14 Jonge huisartsen

Alzheimercentrum zuidwest Nederland * Landelijke tweedaagse aios chronische zorg *

10 Knieartrose Twee promotieonderzoeken hebben een beetje duidelijker gemaakt hoe in een vroeg stadium knieartrose kan worden voorspeld bij vrouwelijke 45-plussers.

11 Regionaal Tuchtcollege Patiënten met knieschijfklachten blijken minder pijn te krijgen en een betere functie van het gewricht te ontwikkelen door oefeningen te doen. Nuttige kennis voor huisartsen, want die adviseerden tot dusver juist rust te houden.

Samenwerken en up-to-date zijn in het vakgebied. Dat zijn de ingrediënten voor de moderne huisarts. “We zijn een soort gids voor patiënten”, zegt Jan Huisman. Zijn praktijk in Ridderkerk hoort bij het academisch huisartsennetwerk Primeur.

Augustijn • juni 2012

5 Kort Nieuws

16 Knieschijfklachten

8 Gids voor patiënten

Na ruim 27 jaar heeft Hans van der Wouden het Erasmus MC verruild voor het VUmc. De universitair hoofdocent blikt terug op zijn Rotterdamse tijd en vertelt over het belang van onderzoek in de eerste lijn, mooie mijlpalen en nieuwe uitdagingen.

Verder...

Hoe ziet een jonge aspirant huisarts zijn beroep in het huidige politiek klimaat? “Huisartsgeneeskunde blijft een prachtig vak. Ondanks de bezuinigingen”, zegt Tim Linssen, derdejaars aios in het Erasmus MC en ex-voorzitter van de LOVAH.

Het eerste jaar van de gloednieuwe kader opleiding Bewegingsapparaat zit erop. Een mooie aanleiding voor een tussentijdse evaluatie met coördinator Gerrit-Jan Vrielink en Astrid van Slobbe, een van de deelnemende huisartsen.

12 Belang onderzoek

z

Als lid van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg buigt huisarts Ton Janssen zich regelmatig over dossiers naar aanleiding van klachten over collega-artsen. “Soms denk ik bij een zaak: dit had mij ook kunnen gebeuren.”

20

Wilgen knotten

Tijdens de eerste drie maanden van het jaar staat de zaterdag voor de Papendrechtse huisarts Piet Peet in het teken van wilgen knotten. Over zware takken, erwtensoep en het prachtige polderlandschap.

18 Gezonder ouder Protocollen en richtlijnen voor huisartsen zijn soms mede gebaseerd op een wereldberoemd initiatief van het Erasmus MC: ERGO. “Mensen worden gemiddeld ouder, maar we willen ook dat ze gezonder ouder worden.”

3

cartoon

4


kort nieuws

Alzheimercentrum zuidwest Nederland Het gloednieuwe Alzheimercentrum zuidwest Nederland moet leiden tot nog betere diagnostiek en eerdere ontdekking van dementie en tot nieuwe impulsen aan wetenschappelijk onderzoek. Het is een krachtenbundeling van de afdelingen Neurologie en Geriatrie van het Erasmus MC en het Havenziekenhuis Rotterdam. Het Alzheimercentrum zuidwest Nederland is geopend op zaterdag 21 april en bevindt zich op de locaties van beide initiatiefnemers. Het aantal patiënten met de ziekte van Alzheimer


en andere vormen van dementie stijgt fors in de komende decennia. Alzheimer Nederland voorspelt een verdubbeling tot 2040. “Het is een kwetsbare groep patiënten voor wie nog geen genezing mogelijk is”, zegt neuroloog John van Swieten van het Erasmus MC. “Het is belangrijk dat de zorg voor deze mensen en het wetenschappelijke onderzoek naar de ziekte verbeteren.” Het Erasmus MC heeft ervaring met dementie bij patiënten op jongere leeftijd en met wetenschappelijk onderzoek. Het Havenziekenhuis is gespecialiseerd in de zorg voor oudere patiënten.

Landelijke tweedaagse aios chronische zorg Nederlandse experts op het vlak van chronische zorg onderwijzen aan het begin van elk derde opleidingsjaar aios over dit thema in het Domus Medica te Utrecht. Er zijn jaarlijks vier startdata. Normaal gesproken zijn het huisartsen en huisartsopleiders uit de regio Zuidwest Nederland en de docenten in Rotterdam die de kennis en vaardigheden van aios van het Erasmus MC bijspijkeren in de praktijk. Maar soms is elders in het land nog meer expertise aanwezig en nodigt Huisartsopleiding Nederland die voortrekkers uit voor onderwijs aan alle aios van de acht huisartsopleidingen. Hoofd huisartsopleiding Herman Bueving: “Aios vinden het inspirerend om bijvoorbeeld kennis te maken met mensen die hebben geholpen standaarden op te zetten en die de meest actuele ontwikkelingen kennen. Chronische zorg is een belangrijk thema voor huisartsen, want de vergrijzing zal leiden tot meer van dit soort zorg. Tijdens de tweedaagse wordt ingegaan op diabetes, longaandoeningen, cardiovasculair risicomanagement en chronische zorg voor ouderen.”

5

Opleiding

Evaluatie na een jaar NHG-kaderopleiding Bewegingsapparaat

Geïnspireerde pioniers Het eerste jaar van de gloednieuwe kaderopleiding Bewegingsapparaat zit erop. Een mooie aanleiding voor een tussentijdse evaluatie met coördinator Gerrit-Jan Vrielink en Astrid van Slobbe, een van de deelnemende huisartsen. “Tijdens deze opleiding word ik continu geprikkeld en uitgedaagd.”

I

n april 2011 was de aftrap van de tweejarige kaderopleiding Bewegingsapparaat, die wordt georganiseerd door de afdeling Huisarts geneeskunde van het Erasmus MC in samenwerking met de NHG. Een van de zestien deelnemers is de 46-jarige Astrid van Slobbe, huisarts te Emmeloord en opgeleid aan het Erasmus MC. Gerrit-Jan Vrielink is gedragswetenschappelijk docent bij de Rot terdamse afdeling Huisartsgeneeskunde en tevens coördinator van de kaderopleiding. Van Slobbe: “Ik werk sinds 2004 als huisarts en merkte dat ik behoefte had aan verdieping, en dan op een gebied in de huisartsgeneeskunde dat veel voorkomt. Het bewegingsapparaat betreft een grote groep mensen; zowel jonge en actieve mensen - sporters, dansers - als ouderen. Het onderwerp is heel breed: van sportgeneeskunde tot artrose en chronische aandoeningen. Het is een onderwerp waar ik affiniteit mee heb en meer van wil weten. Deze kaderopleiding is eigenlijk het legitimeren van mijn hobby. Het geeft mij energie om hiermee bezig te zijn.” Vrielink: “Dat geldt voor alle zestien deelnemers. Ze hebben deze opleiding niet gekozen omdat ze een 6

lacune in hun kennis hebben op dit gebied, maar omdat ze verdieping zoeken. Tijdens de opleiding komen zeven competenties van de kaderhuisarts aan bod. Het eerste jaar ligt de focus op vakinhoude lijke kennis, wetenschappelijke vorming, didactische deskundigheid en profilering. In het tweede jaar ligt meer nadruk op kwaliteitsverbetering, collegiale advisering en het opzetten van netwerken in de regio. Welke rol heb je als kaderhuisarts in regio? Hoe profileer je jezelf? Als kaderhuisarts ben je een soort merk, een anderhalvelijns arts.” Van Slobbe: “Wij zijn de eerste lichting kader huisartsen Bewegingsapparaat. Dat is pionieren, nadenken over de vraag: waar sta je voor? Hoe zorg je dat fysiotherapeuten en medische specialisten in de regio gebruik van je kunnen maken? Hoe zie je jezelf als kaderhuisarts binnen de ontwikkelingen van de gezondheidszorg in de eerste en tweede lijn? Het ideale plaatje is dat je als kaderhuisarts binnen een netwerk samenwerkt met onder meer fysiothe rapeuten, reumatologen, orthopedisch chirurgen en sportartsen, om binnen de regio de zorg te optima liseren voor mensen met klachten aan het bewe gingsapparaat. Zo kun je bijvoorbeeld meer doen op anderhalvelijns gebied. Op die manier maak je de zorg beter én goedkoper, want niet alles hoeft meer in de tweede lijn opgelost te worden.” Vrielink: “Voor de terugkomdagen, waarvan we er tien per opleidingsjaar hebben, nodigen we uiteenlopende experts uit de tweede lijn uit, zoals een orthopeed, sportarts, reumatoloog en radioloog. Dat heeft al heel wat interessante vakinhoudelijke discussies opgeleverd. Daarnaast zijn ervaren huis artsen en mensen uit onze eigen staf van Huisarts geneeskunde betrokken bij de opleiding, onder wie juni 2012 • Augustijn

Tekst: Annemarie van der Eem

experts op het gebied van onderzoek. Wetenschap pelijke vorming is immers een belangrijk element van deze opleiding. De deelnemers krijgen nuttige tools en methodieken om kritisch te lezen, gefocust op het bewegingsapparaat.”

‘De opleiding heeft al na een jaar tot concrete resultaten geleid’ Van Slobbe: “Het wetenschappelijke aspect vind ik een absolute verdieping. Steeds nieuwe informatie opzoeken en daar kritisch naar kijken, dat doe je in je eentje één of twee maanden. Bij deze opleiding word je twee jaar lang uitgedaagd om dingen op te zoeken, om te kijken of een interventie wel evidence based is. Je kunt het bovendien met collega’s bespre ken. Dit doen we - naast de terugkomdagen - ook tijdens de maandelijkse bijeenkomsten met de regionale werkgroepjes. Onder het genot van een kop koffie gaan we aan de slag met opdrachten, maar we bespreken ook onze eigen casuïstiek. Waar ben ik tegenaan gelopen? En hoe zou jij dat

oplossen? Tijdens deze opleiding word ik continu geprikkeld om de boeken in te duiken of om een fysiotherapeut in mijn regio te bellen met de vraag: ‘Ik heb een nieuw onderwerp, zullen we er samen eens naar kijken?’ Zo hebben we in de literatuur gezien dat de betrouwbaarheid van sommige testjes voor schouderonderzoek beperkt is. Hier ben ik vervolgens met een aantal fysiotherapeuten verder ingedoken. Andere collega’s zijn samen met fysiotherapeuten gaan kijken naar de bruikbaar heid van een vrij nieuwe vragenlijst die in Engeland goed is ontvangen, waarmee je de behandeling bij lage rugklachten kunt differentiëren. Door samen te werken, kun je gebruikmaken van elkaars kennis.” Vrielink: “Het is mooi om te zien dat de opleiding al na één jaar tot concrete acties en resultaten heeft geleid. Een mooi voorbeeld is dat de deelnemers een fout hebben ontdekt in een Europese richtlijn voor bekkengordelpijn. Hier hebben we inmiddels op gereageerd. Ook is al meerdere keren aan de deelnemers gevraagd om onderwijs te geven binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde. Daarnaast zijn ze voor diverse landelijke activiteiten gevraagd, zoals een kenniscafé en de Huisartsenbeurs. Ik had van tevoren niet gedacht dat dit zo snel zou gaan. Een ander direct gevolg van deze kaderopleiding is dat

Nieuwe opleiding in 2013 De eerste lichting van de NHG-kaderopleiding Bewegingsapparaat rondt haar tweejarige opleiding af in maart 2013. Twee maanden later gaat de tweede lichting van start. “Er is al veel belangstelling voor onder huisartsen uit heel Nederland”, aldus coördinator Gerrit-Jan Vrielink. Wat zijn de criteria waarop de zestien deelnemende huisartsen worden geselecteerd? “We kijken uiteraard naar ervaring en motivatie; deelnemers moeten bovengemiddeld geïnteresseerd zijn in het bewegingsapparaat”, stelt Vrielink. “Ook moeten deelnemers een eigen praktijk hebben. En wat verder belangrijk is: hoe actief is iemand al in zijn eigen regio? Als kaderhuisarts vervul je straks immers een regionale functie, door onder meer nascholingen te organiseren en deel uit te maken van regionale netwerken.” Meer weten over de NHG-kaderopleiding Bewegingsapparaat? Neem contact op met Gerrit-Jan Vrielink van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC via 010-704 32 81 of [email protected].


in september een differentiatie Bewegingsapparaat voor aios van start gaat, die wij hebben ontwikkeld. Zo krijgt ook het onderwijs van aios op het gebied van het bewegingsapparaat een boost.” Van Slobbe: “De kennis die ik tijdens de opleiding heb opgedaan, kan ik onmiddellijk in mijn prak tijk inzetten. Ook huisartsen in mijn netwerk beginnen mij al te benaderen met vragen over het bewegingsapparaat. ‘Goh, ik heb een casus, wat zou jij doen?’ En een aantal maanden geleden heb ik tijdens de Lely stadse Artsendagen een voordracht gehou den over lage rugklachten, samen met een reumatoloog. Als ik deze opleiding niet had gevolgd, had ik dat niet gedaan. Nu vind ik dat ik een aanvullende boodschap heb. Dankzij deze opleiding voel ik me meer bekwaam op het gebied van het bewegingsapparaat.” Vrielink: “Uit de eindevaluatie van het eerste jaar blijkt dat de deelnemers uitermate tevreden zijn en dat de opleiding aansluit bij hun verwach tingen. Maar het kan altijd beter. Zo willen we in het tweede jaar - net als bij de andere kaderopleidingen - een expertgroep starten. Ik wil overigens alle deelnemers aan deze opleiding een compliment maken. Iedereen is heel gemotiveerd en levert trouw alle opdrachten in. Of misschien komt dat wel omdat wij zo streng zijn…” Slobbe, lachend: “Dat valt reuze mee. Het is zeker geen schools systeem; dit is volwassenonderwijs. Je zit hier omdat je het leuk vindt. Je moet al leen aan een kaderop leiding beginnen als je gemotiveerd bent en bereid bent er tijd in te stoppen. Alleen dan kun je alles uit de opleiding halen wat erin zit.” •

7

Samenwerking

Moderne huisarts een gids voor patiënten

Duizendpoot en teamspeler Jan Huisman Samenwerken en up-to-date zijn in het vakgebied. Dat zijn de ingrediënten voor de moderne huisarts. “We zijn een soort gids voor patiënten”, zegt huisarts Jan Huisman. Zijn praktijk in Ridderkerk hoort bij het academisch huisartsennetwerk Primeur.

8


Tekst: Chrétienne Vuijst

T

egenwoordig kan je als huisarts echt niet meer solistisch werken”, zegt Jan Huisman (57), huisarts in Ridderkerk. “Het beeld van een dorpshuisarts die dag en nacht de mensen bedient, is allang achterhaald. Denk alleen al aan huisartsenposten. Mensen willen nu ook iets anders. Ze willen een huisarts die met hen meedenkt en bijvoorbeeld de voor- en nadelen van een behandeling uitlegt. Als huisarts fungeer je dan als een soort gids. Daarvoor moet je goed op de hoogte zijn van alle ontwikkelingen in de zorg en geneeskunde. En dat betekent samenwerken. Niet alleen met collega’s, maar ook met universiteiten en universitair medische centra.” Samenwerking vormt de rode draad in de loopbaan van Huisman. In zijn hoedanigheid als huisarts, opleider, voorzitter van ROER (Rotterdamse Opleiders Erasmus) en algemeen bestuurslid van de LHOV (Landelijke Huisartsen Opleiders Vereniging). En ook nu hij sinds vorig jaar deelnemer is aan het academisch huisartsennetwerk Primeur van het Erasmus MC.

Twee onder één dak Vanaf 2001 is de huisartsenpraktijk van Huisman onderdeel van het Doktershuis in Ridderkerk. Dat

Patiëntenportal Met zijn actieve en enthousiaste inzet voor het huisartsenvak heeft Jan Huisman zeker nog één ambitie voordat hij over zo’n tien jaar met pensioen gaat. “Ik zou graag zien dat we een goed patiëntenportal via internet verwezenlijken. In Ridderkerk kunnen onze patiënten nu al via onze website een afspraak maken of een recept bestellen. We willen dat nog meer uitbreiden, denk bijvoorbeeld aan een e-consult. Via zo’n portal kunnen wij als huisarts de patiënt beter informeren over de laatste ontwikkelingen, maar andersom kan men ook bij ons terecht met allerlei vragen.”


is een nauwe samenwerking tussen twee praktijken die naast elkaar zijn gehuisvest: op Nicolaas Beetslaan nummer 3 en nummer 5. Huisman: “Met acht huisartsen en twee huisartsen in dienstverband (hidha’s, red.) onder één dak dragen we de zorg voor 12.000 patiënten. Beide praktijken hebben hun eigen praktijkvoering en hun eigen ontvangstbalie, maar we delen wachtkamer en website. Ook voeren we gezamenlijk overleg met praktijkondersteuners en hebben we maandelijks overleg met aios en opleiders. Beide praktijken leiden al jarenlang huisartsen op.”

‘Wij hopen medisch inhoudelijk te groeien via het academisch huisartsennetwerk Primeur’ Zelf is Huisman al 23 jaar opleider van aios en begeleider van coassistenten. “De stap om een academische praktijk te worden lag dus voor de hand”, vertelt hij. “Opleiden is een basistaak van een academische praktijk. En via de aios kwamen we al in aanraking met wetenschappelijk onderzoek.” Sinds december neemt het Doktershuis deel aan Primeur. Dit netwerk, een initiatief van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, is bedoeld als werkplaats waar onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg worden geïntegreerd (zie kadertekst ‘Zeventig deelnemende huisartsen’).

Billen bloot Huisman: “Ik ben echt benieuwd wat het academisch netwerk gaat opleveren. Wij hopen vooral medisch inhoudelijk te groeien. We hebben veel verwachtingen van de spiegelinformatie vanuit de IPCI databank van het Primeur netwerk. Deze databank haalt gegevens uit huisartseninformatiesystemen en analyseert zo wat we als huisartsen medisch doen. Bijvoorbeeld welke diagnose we stellen of welke medicijnen we voorschrijven.”

Zeventig deelnemende huisartsen Het Doktershuis doet sinds december mee met het academisch huisartsennetwerk Primeur. In Primeur werken elf gezondheidscentra in de regio Zuidwest Nederland nauw samen met de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Dat doen ze op het gebied van studentenonderwijs, de huisartsopleiding, onderzoek en academische patiëntenzorg in de eerste lijn. Primeur bestaat nu ongeveer een jaar. De coördinatoren vanuit de gezondheidscentra en de verantwoordelijken binnen het Erasmus MC voeren regelmatig overleg. Voor dinsdag 26 juni staat de eerste bijeenkomst op het programma voor de ruim zeventig huisartsen van de deelnemende praktijken. “We willen het netwerk voor hen meer tastbaar maken”, vertelt dr. Rianne Rozendaal, coördinator vanuit het Erasmus MC. “De bijeenkomst bestaat uit een aantal presentaties en workshops. Het is niet alleen de bedoeling dat we feedback krijgen, maar ook dat we met de huisartsen ideeën genereren waar we met het netwerk naar toe willen. We willen deze bijeenkomst jaarlijks organiseren.” Meer informatie: http://academischnetwerkprimeur.nl

De IPCI databank is onder meer bedoeld voor intern gebruik binnen Primeur, maar dus wel in te zien door alle deelnemende huisartsen. Is zo’n transparant systeem niet eng? “Nee”, antwoordt Huisman. “Voor kwaliteit is transparantie nodig, en met feedback functioneren we als huisarts nog beter. Je kan wel zeggen dat je een bepaalde handeling toepast in de praktijk, maar laat het maar zien. Ga maar met de billen bloot.” Wat kunnen de twee huisartspraktijken in Ridderkerk voor Primeur betekenen? Huisman: “Wij delen graag onze ervaring met patiëntenzorg. De kracht van het Doktershuis is patiëntvriendelijkheid. We proberen laagdrempelig te zijn en streven naar een hoge tevredenheid van onze patiënten. Dat lukt ons ook, zo blijkt onder meer uit enquêtes en verzoeken van nieuwe patiënten die bij ons willen komen. Mensen voelen zich bij ons serieus genomen.”

Erkenning opleiders Kwaliteit van de huisartsenzorg betekent ook kwaliteit van de opleiding tot huisarts. Huisman zet zich lokaal en landelijk in voor die kwaliteit. Vanaf 1995 is hij bestuurslid van ROER. “In de jaren negentig is ROER opgericht om de belangen van de opleiders te

behartigen in het Erasmus MC”, vertelt hij. “Inmiddels oefent ROER ook invloed uit op de inhoudelijke medische kant van de opleiding. Daarin heeft ROER echt een positie verworven. ROER zit bij verschillende overlegstructuren van de huisartsopleiding en heeft bijvoorbeeld een stem gehad bij de invoering van de kennistoets voor opleiders in Rotterdam. Ook is ROER betrokken bij de programma-invulling van de opleidersdagen.” Tegenwoordig is Huisman ook actief in het bestuur van de LHOV. Huisman: “De LHOV houdt zich onder meer bezig met de scholing en de toetsing van de opleiders, de accreditering van de opleiderspraktijk en de belangen van de opleiders. De LHOV streeft bijvoorbeeld naar meer samenwerking en kennisuitwisseling tussen de huisartsopleidingen in ons land. Met de LHOV zijn alle opleiders en hoofden van opleidingen nu gezamenlijk verenigd in Huisartsopleiding Nederland. Dat betekent een duidelijke erkenning van opleiders. Het grootste deel van de opleiding gebeurt immers in de praktijk, en wij als opleiders moeten dan ook een duidelijke stem hebben in het beleid.” •

9

onderzoek

Tekst: Gerben Stolk

Knieartrose eerder in de kijker Twee promotieonderzoeken hebben een beetje duidelijker gemaakt hoe in een vroeg stadium knieartrose kan worden voorspeld bij vrouwelijke 45-plussers.

‘MRI als hulpmiddel’ Bij vrouwelijke 45-plussers zijn via een MRI-scan waarschijnlijk vroege aanwijzingen te vinden voor knieartrose die later kan leiden tot pijn en bewegingsbeperking.

D

at is de belangrijkste conclusie van het onderzoek waarop Dieuwke Schiphof promoveerde in februari. Zij is onderzoeker bij de afdeling Huisartsgeneeskunde. Een vervolgstudie bij dezelfde groep van bijna 900 vrouwen zal in de komende zes jaar de resultaten bevestigen of ontkrachten.

Symptomen “Van alle vrouwelijke 65-plussers in ons land heeft 1 op de 9 knieartrose”, vertelt Schiphof. “Bij mannelijke leeftijdsgenoten is het 1 op de 15. Nu begint de behandeling pas op het moment dat iemand symptomen vertoont en klachten heeft. Het zou mooi zijn eerder mensen te identificeren die knieartrose krijgen. Dan zou wellicht een behandeling kunnen worden ontwikkeld waarmee deze specifieke groep de chronische gewrichtsziekte artrose kan voorkomen of de behandeling betere resultaten oplevert. Concreet wil ik achterhalen, of je mensen 10

die later knieartrose krijgen, al kunt herkennen in de preklinische fase.”

Kenmerken Schiphof analyseerde MRI-scans van vrouwelijke deelnemers aan het ERGO-onderzoek van het Erasmus MC - zie ook pagina 18/19. Ze zegt: “We hebben kenmerken vastgesteld die vermoedelijk duiden op ontwikkelen van knieartrose. Meer valt daar nu nog niet over te zeggen.” Welke betekenis heeft dit alles voor huisartsen? Schiphof: “Nu is die er nog niet. Maar in de toekomst zou de huisarts wellicht een rol kunnen spelen bij vroege herkenning. Dat zou dan gebeuren op basis van bijvoorbeeld leeftijd, overgewicht en standafwijkingen, zoals O- of X-benen. Crepiteren van de knieën kan dan ook worden meegenomen in de beoordeling. Verder zou kunnen worden gekeken naar kraakbeenschade, kleine botuitgroei aan de gewrichtsranden, ofwel osteofyten, en of er in het verleden sprake is geweest van een knieblessure.” Knieartrose kan leiden tot pijn en bewegings beperking. In het uiterste geval krijgt de patiënt een knieprothese. •

Bianca Boxma-de Klerk

‘Vrouwelijkheid en overgewicht’ “Vrouw zijn, overgewicht en knieartrose hangen met elkaar samen, maar over deze complexe relatie hebben we nog veel te leren.”

H

et is een van de bevindingen in het promotieonderzoek van Bianca Boxma-de Klerk, tot eind vorig jaar onderzoeker bij de afdeling huisartsgeneeskunde. De huidige wetenschapscoördinator van de Maasstad Academie, onderdeel van het Maasstad Ziekenhuis, trok in de afgelopen jaren samen op met collega promotieonderzoeker Dieuwke Schiphof - zie tekst hiernaast. Zij bogen zich beiden over vroegtijdige herkenning van knieartrose en zij zetten samen het onderzoek op om informatie toe te voegen aan het hoogrisicoprofiel van vrouwelijke 45-plussers. “Uiteindelijk formuleerden we andere onderzoeksvragen”, vertelt Boxma-de Klerk. “Ik wilde weten wat de rol van vrouwelijke hormonen is bij het ontstaan van knieartrose.”

Vrouwelijke hormonen Ze schetst de context. “Vrouwelijke 45-plussers krijgen vaker knierartrose dan mannelijke leeftijdsgenoten. Al ruim een eeuw wordt aangenomen dat de oorzaak schuilt in de menopauze van vrouwen. Ik heb vastgesteld dat er weliswaar een verband is, maar niet één op één. Het ligt gecompliceerder. Vrouwelijke hormonen spelen een rol, maar hoe en in welke mate weten we nog niet. Ik vermoed dat er ook een sterke genetische component is. Daar zou verder onderzoek naar moeten worden verricht.” Vele factoren spelen dus een rol bij het ontstaan van knieartrose, zegt Boxma-de Klerk. Overgewicht bijvoorbeeld. “Krijg je als huisarts twee vrouwen ouder dan 55 jaar op bezoek die gedurende het eerste halfuur van hun dag kampen met stijve knieën? Heeft de ene overgewicht en de andere niet? Dan is bij eerstgenoemde de kans groter dat de stijfheidklachten samenhangen met knieartrose.” •


Bijzondere huisartsen


Ton Janssen, lid tuchtcollege

‘Het verhaal heeft altijd twee kanten’ Als lid van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg buigt huisarts Ton Janssen zich regelmatig over dossiers naar aanleiding van klachten over collega-artsen. “Soms denk ik bij een zaak: dit had mij ook kunnen gebeuren.”

N

egen jaar maakt Ton Janssen inmiddels deel uit van het Regionaal Tuchtcollege Den Haag, dat zaken uit Zuid-Holland en Zeeland behandelt. “Elke zaak is boeiend, vanwege de mensen erachter. Je hoort het verhaal van de klager en kan begrijpen waarom iemand een klacht indient. Aan de andere kant kun je ook vaak begrijpen waarom een arts handelt zoals hij handelt. Het verhaal heeft altijd twee kanten.” Het is aan het tuchtcollege - bestaand uit drie medici en drie juristen - om op basis van het dossier en de zitting een uitspraak te doen. Een droge klus? “Integendeel”, stelt Janssen (64). “Het is een beetje detective spelen; proberen te reconstrueren wat er gebeurd is en waarom het zo gelopen is.”

Communicatiestoornissen Ongeveer de helft van de zaken berust volgens Janssen op communicatiestoornissen. “Een voorbeeld: een patiënt vertelt zijn verhaal aan de telefoon aan de assistente. De patiënt verwacht hierbij dat de dokter visite rijdt, maar zonder daar specifiek om te vragen. Vervolgens vertelt de assistente aan de dokter wat de patiënt mankeert, waarna deze iets voorschrijft. Achteraf zegt de klager: ‘Ik had verwacht dat de dokter zou komen.’ Waarop de dokter zegt: ‘Er is nooit aan mij gevraagd of ik wilde komen.’” Verkeerde of te late diagnoses komen ook regelmatig voor. “Huisartsen gaan dan uit van veronderstellingen, wat soms leidt tot fouten. We hebben het daarbij Augustijn • juni 2012

over vermijdbare en verwijtbare situaties. Waar het om gaat: heb je als huisarts voldoende belangstelling getoond en geprobeerd het risico uit te sluiten?” Een ander onderwerp dat tijdens de tweemaandelijkse zittingen weleens aan de orde komt, is het aangaan van een relatie met een patiënt. “Het is soms heel verdrietig als je twee mensen ziet die veel van elkaar houden. Maar het mag nu eenmaal niet zolang er sprake is van een behandelrelatie.”

Interessante discussies Voor deze functie in het tuchtcollege hoef je volgens Janssen niet het wetboek uit je hoofd te kennen. “Enige basale juridische kennis is handig, maar het is vooral belangrijk dat je communicatief sterk bent. Je moet de klager rustig zijn verhaal laten doen en bij de aangeklaagde boven tafel krijgen wat hem bewogen heeft om bepaalde dingen wel of niet te doen. Bovendien moet je binnen het college overleggen met drie juristen en twee medisch specialisten, die een andere manier van denken hebben. Dat levert vaak interessante discussies op.” Een andere voorwaarde voor goede uitoefening van deze functie: “Je moet de huisartsenwereld goed kennen en bij voorkeur wat functies bekleed hebben. Zelf ben ik SCEN-arts en opleider bij de huisartsopleiding van het Erasmus MC geweest en actief als intervisor. Ook vind ik dat je zelf in het vak moet zitten. Aangezien ik in 2008 na 35 jaar net ben gestopt met mijn praktijk in Den Bommel, heb ik

besloten om aan het eind van het jaar uit het college te stappen. Ik vind dat ik niet moet oordelen over mijn collegae als ik er zelf niet middenin zit.”

Verrijkend Zijn werk in het Regionaal Tuchtcollege ervaart Janssen als verrijkend. “Je wereld wordt breder en je toetst je eigen functioneren als huisarts. Soms denk ik bij een zaak: dit had mij ook kunnen gebeuren. Daar probeer je van te leren; hoe kan ik voorkomen dat ik in zo’n situatie terechtkom?” De impact van een tuchtzaak is groot, zo ervaart Janssen. “Als collega’s zeggen ‘Je bent geen goede arts geweest’, hakt dat er behoorlijk in.” Soms leidt

een zaak tot een tijdelijke schorsing; sporadisch wordt een arts uit het vak gezet. Maar in 20% van de gevallen blijft het bij een waarschuwing en 75% wordt ongegrond verklaard. “De insteek van het college is niet om iemand te straffen, maar om hem of haar te corrigeren”, besluit Janssen. De meeste artsen staan hier ook open voor. “Tijdens de zitting krijgt de huisarts altijd het laatste woord. Nogal wat artsen zeggen daarbij: ‘Het spijt me vreselijk wat er gebeurd is; ik heb ervan geleerd.’” •

11

Onderzoek

Na ruim 27 jaar naar VUmc

Afscheid Hans van der Wouden Na ruim 27 jaar heeft Hans van der Wouden het Erasmus MC verruild voor het VUmc. De universitair hoofdocent blikt terug op zijn Rotterdamse tijd en vertelt over het belang van onderzoek in de eerste lijn, mooie mijlpalen en nieuwe uitdagingen.

‘W

e’ en ‘ons’. Die woorden ontglippen de 56-jarige Hans van der Wouden nog regelmatig wanneer hij over het Erasmus MC spreekt. Niet vreemd, want hij werkte hier bijna drie decennia. Maar na een verhuizing met zijn vrouw van Krimpen aan den IJssel naar Amsterdam, waar ook hun vijf dochters wonen, besloot hij in de hoofdstad emplooi te zoeken. “Bij de VU was ik van harte welkom, ik werk er sinds 1 januari. Nu is het tien minuten fietsen naar mijn werk.” Binnen het Erasmus MC hield de wetenschapper zich de laatste twintig jaar voornamelijk bezig met onderzoek naar kinderen binnen de huisartsenpraktijk. “Een heel boeiend thema. Ik had het ook erg naar mijn zin in Rotterdam. Ik ging fluitend naar mijn werk en weer fluitend naar huis. Maar het is leuk om nu in een nieuwe omgeving bezig te zijn met nieuwe thema’s. Bij het VUmc hebben ze weer heel andere onderzoeksspeerpunten. Het is boeiend om nieuwe terreinen te betreden.” Binnen de Amsterdamse onderzoekssectie richt Van der Wouden zich vooral op de soma- en psychelijn. “Bijvoorbeeld depressie bij chronische aandoeningen of lichamelijk onbegrepen klachten. Dat doe ik drie dagen in week. Daarnaast ben ik één dag in de week betrokken bij de huisartsopleiding, waar ik me richt op onderwijs rond evidence based medicine. Verder ben ik betrokken bij de afdeling ouderengeneeskunde. Daar krijg ik ineens te maken met aandoeningen als dementie en de ziekte van Hun12

tington. Inderdaad, heel iets anders dan kinderen in de huisartsenpraktijk. Maar als onderzoeker maakt het me niet uit of het over bloemkolen of stoomfietsen gaat; onderzoek is onderzoek. Natuurlijk, ik moet me goed inlezen. Maar ik ben primair degene die de methodologie en de logistiek van een project op de rails helpt te zetten. Voor de inhoudelijke expertise vraag je andere mensen in de werkgroep.”

Belang eerste lijn Bij de Rotterdamse afdeling Huisartsgeneeskunde maakte Van der Wouden de groei van de onderzoekssectie van nabij mee. “In 1984 werkten er drie, vier mensen, nu veertig. Dat illustreert het belang dat wordt gehecht aan onderzoek in de eerste lijn. Wil je relevante conclusies en aanbevelingen voor huisartsen formuleren? Dan moet je dat doen op basis van onderzoek met patiënten die in de huisartsenpraktijk gevonden worden en niet in de tweede lijn. Dat besef is de laatste twintig jaar gegroeid.” Daarvoor hebben de universitaire afdelingen wel de medewerking van de huisartsen in hun achterland nodig. “Er zijn helaas nog altijd artsen die zeggen: wij doen niet mee aan onderzoek. Gelukkig is dit een minderheid. De meeste huisartsen zien in dat meewerken aan onderzoek erbij hoort, als je je vak verder wilt ontwikkelen. De NHG-Standaarden zijn zoveel mogelijk gebaseerd op onderzoek. Voor veel aandoeningen zijn er echter nog lacunes, wat een prachtig startpunt is voor onderzoekers. Het is in

mijn ogen de plicht van de Nederlandse huisarts om mee te werken aan de onderbouwing van de eigen standaarden.”

Baanbrekend In zijn begindagen bij het Erasmus MC besloegen onderzoeken de volle breedte van het vak van huisarts. “Gaandeweg kwam het besef dat het verstandig is om je te focussen op een paar speerpunten. Zo zijn we ons gaan richten op onderzoek naar het bewegingsapparaat en kinderen in de huisartsenpraktijk. Ik hield me met dat laatste bezig, waarbij we ons vooral toelegden op huid- en luchtwegaandoeningen.” Een veelgebruikte onderzoeksmethode was - en is - het vergelijkend onderzoek. “Bij deze clinical trials randomiseer je patiënten die aan jouw criteria voldoen, waarbij toeval bepaalt wat ze krijgen. Op die manier kun je twee actieve behandelingen vergelijken - of een actieve behandeling met een placebobehandeling. We hebben een aantal mooie studies gedaan, waarbij soms bleek dat een middel dat al jarenlang wordt gebruikt niet beter werkt dan placebo. Dat is dan toch een eyeopener en weer aanleiding tot vervolgonderzoek.”

Medicatie astma Van der Wouden noemt als voorbeeld trials naar onderhoudsmedicatie bij peuters met astma en naar bepaalde middelen tegen huisstofmijt- en hooikoortsallergie. “Daaruit werd duidelijk dat deze niet beter waren dan het placebo. Met als gevolg dat het marktaandeel van de middelen sterk is gedaald of dat ze zelfs helemaal van de markt zijn verdwenen.” Toch heeft onderzoek niet altijd het gewenste effect. “Een van de spannendste studies die we hebben gedaan, was rond griepvaccinaties van kinderen juni 2012 • Augustijn


met astma. In de richtlijnen werd al tientallen jaren vaccinatie aangeraden bij deze groep, zonder dat hier harde evidence voor was. Wij hebben daarom 700 kinderen met een astmatische aandoening gevaccineerd. De helft met een echt griepvaccin, de andere helft met zout water. We hebben de kinderen vervolgens een halfjaar gevolgd. Hieruit bleek dat griepgerelateerde astmaklachten zeer beperkt waren - en niet vaker voorkwamen in de placebogroep. Met andere woorden: we hebben niet kunnen aantonen dat een griepvaccin helpt bij deze groep.” Deze conclusie leverde een publicatie op in het wereldwijd meest toonaangevende tijdschrift op het gebied van luchtwegaandoeningen. “Toch vond de Gezondheidsraad de resultaten niet genoeg aanleiding om het vaccinatieadvies in te trekken. Het staat nog steeds in de NHG-Standaard, in onze ogen onterecht. Overigens is in Australië wel de richtlijn om astmatische kinderen te vaccineren geschrapt naar aanleiding van ons onderzoek.”

Verschil met VUmc Het werk van de onderzoekssectie van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC heeft regelmatig geleid tot toonaangevende en vaak aangehaalde publicaties. “In Rotterdam bestaat tegenwoordig een regeling waarbij afdelingen beloond worden voor publicaties in tijdschriften met een hoge impactfactor. Bij het VUmc niet, ik heb de indruk dat bij het VUmc hierdoor de publicatiedruk wat minder is.” Een ander verschil is de organisatievorm. Zo kent het VUmc het EMGO, het instituut voor ExtraMuraal Geneeskundig Onderzoek. Dat is een paraplu organisatie van afdelingen als huisartsgeneeskunde, sociale geneeskunde, verpleeghuisartsgeneeskunde en epidemiologie op het gebied van onderzoek. “Het voordeel is dat de verschillende afdelingen niet zelf het wiel hoeven uit te vinden. Vooral voor kleinere afdelingen is het best lastig om de kwaliteitsbewaking van je onderzoek op te zetten en te borgen. In Rotterdam heeft de afdeling huisartsgeneeskunde dit nog onvoldoende op de rails. Je moet daar mensen voor vrijmaken. Het EMGO heeft hiervoor een speciale commissie en een fulltime kwaliteitsAugustijn • juni 2012

coördinator. Ook is er bijvoorbeeld een handboek hoe je netjes onderzoek doet. Het EMGO controleert regelmatig of dit goed gebeurt, om mensen scherp te houden.”

‘In Australië zijn door ons onderzoek de vaccinatierichtlijnen aangepast’ Ziet Van der Wouden kansen voor een vergelijkbaar model in Rotterdam? “Je hebt al het NIHES, waar verschillende afdelingen van het Erasmus MC onder vallen met een sterke onderzoekstraditie. Vanuit dat cluster zou je soortgelijke dingen kunnen regelen, maar daar moet dan wel de bereidheid toe zijn.”

Cochrane reviews Sinds zijn transfer naar ‘020’ laat Van der Wouden nog regelmatig zijn gezicht zien in ‘010’. “In februari heb ik nog geopponeerd bij een promotie, en een promovendus die ik begeleid is bijna klaar. Ook zal ik bijdragen blijven leveren aan Cochrane reviews. Dit zijn systematische literatuuroverzichten van interventiestudies die gedaan zijn. In Rotterdam hebben we een aantal mooie reviews geschreven, vooral rond huid- en luchtwegaandoeningen bij kinderen.” Van der Wouden hoopt dat ‘zijn kindje’ zich de komende jaren verder kan ontwikkelen. “De kinderlijn is toch een heel kenmerkend onderzoeksgebied voor Rotterdam, al is deze de afgelopen jaren wel ingehaald door het bewegingsapparaat - als je kijkt naar het aantal projecten en de output. Er moet aan getrokken worden, maar ik heb er alle vertrouwen in dat de kinderlijn verder kan worden uitgebouwd.” •

13

Politiek

Ex-voorzitter LOVAH Tim Linssen

‘Kabinet hanteert papieren werkelijkheid’ Hoe ziet een jonge aspirant huisarts zijn beroep in het huidige politiek klimaat? “Huisartsgeneeskunde blijft een prachtig vak. Ondanks de bezuinigingen”, zegt Tim Linssen, derdejaars aios in het Erasmus MC en ex-voorzitter van de LOVAH.

T

im Linssen (30) studeerde geneeskunde in Maastricht en werkte in ziekenhuizen op de afdeling spoedeisende hulp en chirurgie voordat hij koos voor de opleiding huisartsgeneeskunde in Rotterdam. Dit najaar is hij er klaar met de huisartsopleiding. Hij heeft ervaring opgedaan in praktijken in Etten-Leur en Ridderkerk. Verder vervulde hij stages bij een verpleeghuis, bij ouderenpsychiatrie, verloskunde en kindergeneeskunde. Een brede interesse is kenmerkend voor Linssen. Dat blijkt ook uit zijn nevenactiviteiten. Na bestuurswerk tijdens zijn studie, was hij de afgelopen jaren actief in de Landelijke Organisatie van Aspirant Huisartsen (LOVAH); eerst als bestuurslid en tot afgelopen april als voorzitter.

Waarom wilde je huisarts worden? “Ik bemoei me graag met de patiënt in de breedste zin van het woord. Ik vind het interessant om naar de patiënt in het geheel te kijken. Het totaalplaatje, daar draait het om. De huisartsopleiding was niet direct mijn eerste keuze. Na mijn studie heb ik eerst spoedeisende hulp en chirurgie uitgeprobeerd. Maar ik merkte dat daar het contact met de patiënten voor mij te kortstondig was. Als huisarts kom je bij de mensen thuis en bouw je veel meer een relatie op met je patiënten. Bovendien miste ik bij chirurgie de ruimte om me bezig te houden met de wereld achter de zorg.”

14

De wereld achter de zorg. Wat boeit je daaraan? “Wat mij interesseert, is hoe je de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar houdt. We leven in een tijd dat de zorg steeds duurder wordt. Je moet dan kijken waar de ruimte zit en je afvragen wat er niet nodig is. Er zit namelijk ook verspilling in het systeem. Ik vind de huidige organisatie van ons zorgstelsel wel heel tegenstrijdig. Ziekenhuizen zijn bedrijven geworden die steeds meer omzet moeten maken. Dat jaagt zorgproductie aan en maakt de zorg duurder, terwijl we dat niet kunnen betalen.”

‘Als dank voor ons succes verwijt de minister huisartsen overschrijdingen’ Het kabinet heeft flink bezuinigd in de huisartsenzorg. Hoe kijk jij daar tegenaan? “Ons kabinet hanteert een papieren werkelijkheid die niet overeenkomt met de echte werkelijkheid. De minister van Volksgezondheid zegt dat ze wil investeren in de zorg die dichtbij de mensen staat. Maar in de praktijk wordt de eerstelijnszorg gekort, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, die mogen groeien.

Het gaat om huisartsen, diëtisten en fysiotherapeuten; zorgverleners waar mensen het eerste bij terecht kunnen. Wat de minister op papier zegt, komt dus helemaal niet terug in haar gevoerde beleid. Ook bestraft de minister de extra inzet van huisartsen. Huisartsen is gevraagd om meer zorg op zich op te nemen. Dit hebben ze gedaan door ketenzorg te ontwikkelen en meer M&I-verrichtingen (kleine verrichtingen, red.) te doen om ziekenhuiszorg naar de eerste lijn te halen. Als dank voor dit succes verwijt de minister ons nu ‘overschrijdingen’ en kort ze op de financiering van de basale huisartsenzorg, zoals consulten en visites. Huisartsen denken nu wel twee keer na voordat ze verder innoveren in bijvoorbeeld ketenzorg. Zo slaat dit beleid nieuwe ontwikkelingen dood door de onzekerheid onder huisartsen.”

De afgelopen paar jaar was je actief bij de LOVAH. Wat doet deze organisatie? “De LOVAH vertegenwoordigt aios op lokaal en nationaal niveau. We kijken hoe de opleiding is vormgegeven en hoe het beter of anders kan. Zo heeft de LOVAH ervoor gezorgd dat in de opleiding meer aandacht is voor praktijkmanagement en organisatie: dus hoe zet je je praktijk op poten, hoe regel je personeel en financiën en wat is de rol van verzekeraars? De LOVAH heeft geregeld dat in elke opleidingsstad een regionale afdeling (ROVAH) bestaat, die zorgt voor lokale inspraak van aios. Op landelijk niveau zijn er diverse werkgroepen actief, waaronder de werkgroep onderwijs. Deze maakt zich bijvoorbeeld sterk voor de mogelijkheid tot onbetaald verlof en parttime werken in de klinische stage. Beide onderwerpen zijn nu formeel bijna geregeld.”

Hoe kan de LOVAH de politiek beïnvloeden? “Wij kunnen een jong en onafhankelijk geluid laten horen. De LOVAH is een partij die aspirant huisartsen verenigt. Het zijn de huisartsen van de toekomst die geen financiële belangen hebben. We lieten van ons horen op de manifestatie van 6 oktober in Amsterdam tegen de aangekondigde bezuiniging op de huisartsenzorg. In de afgelopen maanden hebben we samen met jonge huisartsen van Generation Next en WADI contact gezocht met Tweede Kamerleden en fractiespecialisten. Op die manier proberen we onze stem door te laten dringen in de Kamerdebatten.”

Eerder noemde je dat het overheidsbeleid veel onzekerheden creëert voor huisartsen. Waarom zou je als jonge arts toch voor huisartsgeneeskunde kiezen? “Het blijft een prachtig vak. Ondanks de bezuinigingen. Maar als de regering dit beleid zo voortzet, komen er echte problemen. Je ziet bijvoorbeeld nu al dat er minder vacatures zijn voor waarnemers. Als je als jonge huisarts een praktijk wilt overnemen, is het lastiger om financiering bij de bank te krijgen. Omdat de overheid haar beleid zo gemakkelijk wijzigt, weten financiers niet meer wat ze van de markt kunnen verwachten, Voor ons nieuwe huisartsen is het moeilijk om een financieel plan te maken.”

Hoe ziet jouw verdere carrière eruit? “Ik hoop uiteindelijk te gaan werken als praktijkhoudende huisarts in een groepspraktijk met ruime voorzieningen. Verder wil ik graag iets ernaast blijven doen. Huisarts zijn vind ik dankbaar werk. Ik houd ervan een positieve bijdrage te leveren aan de juni 2012 • Augustijn

Tekst: Chrétienne Vuijst

levenssituatie van individuele mensen. Tegelijkertijd vind ik het prettig om een bijdrage aan het grotere geheel te leveren. Dat kan in onderzoek, onderwijs of bestuur. Wat het precies gaat worden, weet ik nog niet.”

Wat hoop je voor de toekomst van het vak? “Ik hoop dat de huisarts onverminderd de eerste dokter is waar een patiënt aan denkt. Dat het de dokter blijft die mensen drempelloos kunnen benaderen. Een huisarts moet alle patiënten met alle vragen kunnen behandelen. De politiek gaat met haar bezuinigingen voorbij aan die gidsfunctie en de onderscheidende vertrouwensband die we met onze patiënten hebben.

‘Huisartsen denken nu wel twee keer na voordat ze verder innoveren in bijvoorbeeld ketenzorg’ Het is belangrijk om generalistisch en breed naar de patiënt te blijven kijken en niet alleen vanuit een losse diagnose. Als het lukt de eerste lijn te laten groeien, heb je daar ter ondersteuning van huisartsen ook anderen voor nodig, zoals praktijkondersteuners, nurse practitioners en physician assistents. Ik hoop dat de huisarts zijn rol als regisseur en bewaker van alle zorg rondom de patiënt kan blijven behouden. Ik hoop dat de politiek het belang en nut van die rol blijft zien. Wij als jonge huisartsen blijven helpen dat duidelijk te maken.” •


15

Onderzoek

Promotie Patello Femoraal Pijn Syndroom

‘Oefenen effectiever dan niets doen’ Patiënten met knieschijfklachten blijken minder pijn te krijgen en een betere functie van het gewricht te ontwikkelen door oefeningen te doen. Nuttige kennis voor huisartsen, want die adviseerden tot dusver juist rust te houden.

16


Tekst: Gerben Stolk

H

ij maakte deel uit van Feyenoords medische staf toen de club de UEFA Cup won in 2002. Hij begeleidde begin jaren negentig de latere Olympische zwemkampioenen Inge de Bruijn en Pieter van den Hoogenband. Maar nu is sportarts Robbart van Linschoten woonachtig en werkzaam in Qatar. In het Midden-Oosten rondde hij met in Nederland verzamelde data ook het onderzoek af waarop hij in april promoveerde aan het Erasmus MC. Zijn promotoren waren de professoren Jan Verhaar en Sita Bierma-Zeinstra van achtereenvolgens de afdeling Orthopedie en Huisartsgeneeskunde. Het was in overleg met laatstgenoemde afdeling dat een aantal jaren geleden de ambitie ontstond een vraag te beantwoorden die nog nooit doel van een onderzoek was: is oefentherapie effectief bij het Patello Femoraal Pijn Syndroom (PFPS), in de volksmond bekend als knieschijfklachten?

Zwembond Van Linschoten: “Eind jaren tachtig heb ik mijn opleiding tot sportarts gevolgd in Rotterdam en Utrecht. In het Erasmus MC verdiepte ik me vooral in cardiologie en orthopedie, in het UMC Utrecht ging het hoofdzakelijk om fysiologie. Daarna ben ik van 1988 tot 2010 verbonden geweest aan het Sportmedisch Adviescentrum Rotterdam, dat ernaar streeft hoogwaardige sportmedische zorg te geven aan sporters in de regio Rotterdam-Rijnmond. Daarbuiten was ik ook actief als sportarts. Eerst bij de Koninklijke Nederlandse Zwembond en daarna in het voetbal bij Dordrecht ’90 en Feyenoord.” In de jaren negentig en ook erna ontmoette van Linschoten relatief veel jonge sporters met PFPS. “Het was echt opvallend. Ruwweg ging het om 14- tot 25-jarigen, dus van de puberteit tot jonge volwassenheid. Ze hadden pijn rondom de knieschijf en konden bijvoorbeeld niet hardlopen, traplopen of zelfs niet langere tijd met een gebogen knie op een stoel zitten. Kun je in zo’n geval als arts geen oorzaak vinden, zoals een meniscusblessure, bandletsel of peesblessure, dan is er meestal sprake van PFPS. De oorzaken zijn onduidelijk. We kennen wel een aantal risicofactoren, zoals jonge leeftijd, maar het is grotendeels ongewis.” Augustijn • juni 2012

Sterkere bovenspieren

Arbeidsproductiviteit

Van Linschoten en collega sportartsen zijn gewoon patiënten met PFPS oefeningen aan te raden. “Oefeningen om de bovenspieren te versterken”, vertelt hij. “Denk aan aanspanoefeningen of lichte krachtoefeningen. Maar we weten ook dat huisartsen doorgaans een andere strategie hanteren: die van afwachten. Zij adviseren de patiënt rustig aan te doen, omdat de pijn dan langzaam verdwijnt. Evenals collega sportartsen dacht ik: onze aanpak is beter. We zagen mensen die op een dood spoor waren beland bij een huisarts en we zagen mensen die na oefeningen geen pijn meer hadden en weer functioneerden. Maar degelijk wetenschappelijk onderzoek was hier nooit naar verricht. Er konden net zo goed patiënten zijn die geen baat hadden bij oefeningen, maar van wie wij dat niet wisten, omdat ze zich niet meer bij ons meldden.”

Wat wordt precies bedoeld met ‘effecten’ van oefentherapie? Van Linschoten: “Ik heb gekeken naar de gevolgen voor de pijn en de functie van de knie en naar de mate van herstel. Maar denk ook aan kosteneffectiviteit. Iemand met PFPS kan misschien niet werken of heeft een minder hoge arbeidsproductiviteit. Dat kost de maatschappij geld. Maar een doktersbezoek en röntgenonderzoek kosten bijvoorbeeld ook geld. Hoe verhoudt dat zich allemaal met elkaar?” In 2005 ging Van Linschoten van start. Via 38 huisartsenpraktijken die samenwerken met het Erasmus MC, dienden zich onderzoeksdeelnemers aan. Vier sportmedische praktijken, waaronder zijn Sportmedisch Adviescentrum Rotterdam, leverden ook participanten. “We hebben 65 patiënten drie maanden lang een oefenprogramma laten volgen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Daarnaast was er een controlegroep van 66 patiënten die geen oefeningen deden en afwachtten of op die manier herstel zou optreden. Iedereen is een jaar lang gevolgd.”

Minder pijn en betere functie knie

Minder pijn Een steekproef binnen zijn patiëntenpopulatie bevestigde de onzekerheid. “Samen met een geneeskundestudent van het Erasmus MC constateerde ik dat de helft van de patiënten na vijf jaar nog klachten had. Deze mensen hadden zich erbij neergelegd dat ze bijvoorbeeld niet konden hardlopen en waren overgegaan op een andere manier van sport of beweging. Ook onze methode was blijkbaar niet zo goed.” Vanaf het begin van de jaren negentig was Van Linschoten dikwijls gastspreker tijdens refereeravonden voor huisartsen en fysiotherapeuten van de afdelingen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie van het Erasmus MC. “Sita Bierma-Zeinstra vertelde me een keer dat er literatuuronderzoek werd verricht naar het PFPS en dat nu de tijd was aangebroken voor promotieonderzoek naar de effecten van oefentherapie. Ik zei dat ik die taak graag op me wilde nemen.”

De belangrijkste resultaten? Van Linschoten: “Oefenen is effectiever dan niets doen. De patiënten die meededen aan het oefenprogramma, hadden na drie maanden gemiddeld minder pijn. Na een jaar was dat nog steeds zo. Hier is sprake van een redelijk tot groot effect. Qua functie is het effect kleiner. Na drie maanden oefenen functioneert de knie beter dan na drie maanden passiviteit. Na een jaar bestaat dat effect nog, maar is het wel verflauwd. De mate van herstel hebben we onderzocht door de deelnemers ernaar te vragen. Het gaat dus om een subjectief oordeel. Hier is geen verschil te zien tussen deelnemers en niet-deelnemers, maar dat kan te maken hebben met bijvoorbeeld teleurstelling bij de eerste groep over het feit dat de klachten niet helemaal zijn verdwenen.” Wat zijn de bevindingen qua kosteneffectiviteit? Van Linschoten: “Ik ben van mening dat de kosten voor fysiotherapie opwegen tegen de baten die je

Geen grap Hoe komt een mens als sportarts terecht in Qatar? Voor Robbart van Linschoten liep de route via het professionele digitale netwerk LinkedIn. Hij vertelt: “In 2010 werd ik op LinkedIn benaderd door een Australische recruiter. In opdracht van Aspetar, een ziekenhuis voor orthopedie en sportgeneeskunde, was hij op zoek naar sportartsen die konden helpen de poli van de afdeling Sportgeneeskunde uit te breiden en er ook wetenschappelijk onderzoek te verrichten en onderwijs te verzorgen. Dit ziekenhuis is ook aangesloten bij de Qatarese tak van het Weill Cornell Medical College in Amerika. Eerst dacht ik nog even aan een grap van oud-studievrienden of uit de sportwereld, maar het was serieus.” Van Linschoten verhuisde met echtgenote en zijn drie kinderen naar het Midden-Oosten. Zoon Reinier woont inmiddels weer in Nederland, omdat hij graag geneeskunde wilde studeren aan het Erasmus MC. Hij was ook paranimf tijdens de promotie van zijn vader.

ziet in de vorm van minder ziekteverzuim en meer arbeidsproductiviteit.”

Keuze maken Van Linschotens belangrijkste boodschap aan huisartsen is dat zij voortaan een keuze kunnen maken bij PFPS. “Je hebt enerzijds de mogelijkheid niets te doen en af te wachten, wat niet slecht is. Aan de andere kant weet je nu ook dat het effectiever is om iemand oefeningen te laten doen. De patiënt moet dan wel bereid zijn een intensief programma van twee of drie sessies per week te volgen.” •

17

Onderzoek

De dubbelrol van Jan Heeringa

Gezonder ouder worden met ERGO Protocollen en richtlijnen voor huisartsen zijn soms mede gebaseerd op een wereldberoemd initiatief van het Erasmus MC: het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek. “Mensen worden gemiddeld ouder, maar we willen ook dat ze gezonder ouder worden.”

V

raag: wat krijg je als je jarenlang in de algemene bevolking de meest uiteenlopende gezondheidsgegevens verzamelt van een groep die aanvankelijk bestaat uit duizenden 55-plussers en op den duur uitgroeit tot maar liefst 15.000 mensen ouder dan 45 jaar? Antwoord: een schatkist voor onderzoekers. Het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) leidde sinds 1990 tot een oogst van meer dan duizend artikelen in wetenschappelijke tijdschriften. Ruim honderd onderzoekers promoveerden erop aan het Erasmus MC.

Gerenommeerd Evenals de hooggewaardeerde deelnemers leveren huisartsen een essentiële bijdrage aan het internationaal gerenommeerde bevolkingsonderzoek. Jan Heeringa is zo’n huisarts. Bovendien staat hij te boek als de ERGO-coördinator. “De deelnemers zijn mensen uit de Rotterdamse wijk Ommoord”, zegt hij. “Eens in de zoveel jaar worden zij uitgenodigd naar het Gezondheidscentrum Ommoord te komen waar het ERGO-onderzoek is geconcentreerd. Maar voor hun actuele gegevens en goede diagnoses wordt een

Veelzijdig in Ommoord Het was in de hoedanigheid van huisarts dat Jan Heeringa rond 1990 kennismaakte met het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek, dat internationaal vermaard zou raken als de ‘Rotterdam Study’. Hij zegt: “In 1978 ben ik als huisarts begonnen in de Rotterdamse wijk Ommoord. Tien jaar na de start van ERGO werd vanuit de afdeling Epidemiologie gevraagd of ik me wilde bezighouden met het onderzoeksonderdeel atriumfibrilleren. In 2002 ben ik coördinator van heel ERGO geworden.” In het gebouw dat de deelnemers aan ERGO betreden, Gezondheidscentrum Ommoord, is ook de huisartsenpraktijk gevestigd waar Heeringa en collega’s actief zijn. Het is een van de Primeur praktijken. Met Primeur heeft de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC vorig jaar een academische werkplaats gecreëerd waar onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg worden gebundeld. Het initiatief moet leiden tot nog betere patiëntenzorg.

18

beroep gedaan op de ongeveer twintig huisartsen in Ommoord. Ook op mij dus. Wat is nu iemands gezondheidstoestand? Of welke ziekte heeft hij ontwikkeld of waaraan is de persoon overleden? Zo kunnen verbanden worden gelegd tussen de ERGO-metingen en de situatie op een later moment. We proberen de huisartsgegevens nog scherper te krijgen met de inzet van follow-up assistenten. Zij controleren de gegevens van ERGO-deelnemers in de status van de huisarts, vooral ook om te kijken op grond waarvan de diagnoses, waar ERGO in geïnteresseerd is, gesteld zijn.”

Geen eenrichtingsverkeer Het is geen eenrichtingverkeer, vertelt Heeringa. “Zodra we in ons onderzoekscentrum zien dat iemand iets mankeert, worden huisarts en deelnemer ingelicht. Hoe dan ook, het onderzoek is bijzonder dankzij de aandacht voor een heel grote groep mensen die in de loop der jaren natuurlijk allerlei ziekten zullen ontwikkelen. Epidemiologisch onderzoek is de basis. Je wilt achterhalen hoe vaak een bepaalde aandoening voorkomt in de algemene populatie en welk verband er is met bijvoorbeeld genetische- en omgevingsfactoren.”

Verkalking slagaders De ontrafeling van de genetische achtergrond van macula degeneratie, een ziekte die in hoge mate verantwoordelijk is voor blindheid bij oudere mensen. De enorme betekenis van verkalking van de slagaders van de hartspier voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten. Het inzicht dat dementie ontstaat als gevolg van hersenbeschadigingen die op hun beurt kunnen voortvloeien uit leefstijlfactoren als roken, overgewicht en hoge bloeddruk. Het is een greep uit de vele onderzoekresultaten die zijn voortgevloeid uit ERGO.

Heeringa: “Het onderzoek is breed. We kijken naar cardiovasculaire ziekten, neurologische ziekten, oogziekten, longziekten, leverziekten, huidziekten, psychiatrische ziekten, KNO-ziekten en genetische aandoeningen. Bij psychiatrische ziekten moet je denken aan angst en depressie. Verder richten we ons op farmaco-epidemiologie. Leiden DNAverschillen tussen mensen ook tot verschillende manieren waarop zij reageren op geneesmiddelen?”

10.000 Kinderen Rotterdamse huisartsen leveren ook bijdragen aan dat andere befaamde bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC: Generation R. Onderzoekers volgen 10.000 kinderen die in de Maasstad zijn geboren tussen 2002 en 2006. De jongens en meisjes worden gevolgd totdat zij jonge volwassenen zijn. Generation R richt zich op groei, ontwikkeling en gezondheid. Er wordt gekeken naar: • Groei en ontwikkeling van het hart- en vaatstelsel • Gedragsmatige- en kennisontwikkeling • Astma en allergie • Ziekten op kinderleeftijd • Gezondheid en gezondheidsgedrag Professor Albert Hofman, afdelingshoofd Epidemiologie en Biostatistiek, geldt als geestelijk vader van ERGO en Generation R.


Tekst: Gerben Stolk

Toekomstige generaties Het doel van ERGO laat zich eenvoudig omschrijven: wetenschappelijke vooruitgang boeken. Concreter: beter begrijpen hoe ziekten bij ouderen ontstaan en zich ontwikkelen. Heeringa: “Mensen worden gemiddeld steeds ouder, maar we willen ook dat ze gezonder ouder worden. ERGO moet daarbij helpen. Wat zijn bijvoorbeeld risicofactoren voor een bepaalde aandoening? Hoe kun je die factoren beïnvloeden? ERGO moet vooral voordeel opleveren voor toekomstige generaties.”

Schatkist voor onderzoekers mede te danken aan huisartsen Wat heeft ERGO veranderd in de huisartsenpraktijk? Heeringa: “Het is te gemakkelijk om te verwachten dat een onderzoeksresultaat de diagnostiek of behandeling door huisartsen direct beïnvloedt. Daarvoor speelt ons onderzoek zich te veel af in de voorhoede. Wat we zien, is dat we dankzij ERGO, stap voor stap en voortbouwend op reeds bestaande inzichten, steeds meer begrijpen van ziekten. Wat is bijvoorbeeld de rol van bepaalde genen? Wat is de invloed van leefstijlfactoren? Hoe grijpen al die zaken in elkaar en wat is hun samenspel in dat complexe geheel?” Hij vervolgt: “Mede dankzij de kennis uit ERGO ontstaan protocollen en richtlijnen voor de zorg. Het protocol voor Cardio Vasculair Risico Management en de richtlijnen voor osteoporose bijvoorbeeld, komen tot stand dankzij ERGO en soortgelijke onderzoeken in de algemene populatie.”

Ongemerkte hartinfarcten Zijn er onderzoeken waarmee stappen in plaats van stapjes zijn gezet? Heeringa: “Neem het onderzoeksresultaat dat minuscule bloedingen in de hersenen veel meer voorkomen dan we eerder wisten. De ontwikkeling van dit concept is in volle gang en zal naar het zich laat aanzien grote gevolgen hebben Augustijn • juni 2012

voor de manier waarop we moeten gaan aankijken tegen dementie en tegen preventie op het gebied van hart- en vaatziekten. Bijzonder was ook dat ERGO een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan het inzicht dat hartinfarcten ongemerkt kunnen optreden. Een infarct is een risicofactor voor het opnieuw krijgen van een

infarct, voor hartfalen en voor hartstilstand. En dat is dus het mooie van ERGO: onderzoekers doen niet alleen wetenschappelijke kennis op, maar melden tegelijkertijd aan de huisarts dat ze bij een persoon uit diens praktijk een hartinfarct hebben vastgesteld en dat dus aandacht nodig is voor preventie.”

ERGO timmert al 22 jaar aan de weg. Hoe ziet de toekomst eruit? “We gaan zeker door”, zegt de coördinator. “We hebben grootse plannen.” •

19

Portret


De passie van Piet Peet

Knotten in de polder Tijdens de eerste drie maanden van het jaar staat de zaterdag voor de Papendrechtse huisarts Piet Peet in het teken van wilgen knotten. Over zware takken, erwtensoep en het prachtige polderlandschap.

W

ie denkt dat wilgen knotten een taak is voor één man met een ladder en een zaag, die heeft het mis. Het is een hele operatie, meldt Piet Peet, die sinds acht jaar deel uitmaakt van knotvereniging De Alblas uit de Alblasserwaard. “Meestal zijn we op een zaterdag met 20, 25 vrijwilligers op pad. Er zijn meerdere zagers, die soms in de meest onmogelijke houdingen takken moeten laten vallen, zonder gevaar voor henzelf en de omgeving. Ik ben een zogenaamde loper, die de gevallen takken afvoert. En takken vallen nooit netjes. Wilgen staan vaak bij het water, zodat ik regelmatig zware takken met een haak uit de sloot moet vissen.” De afgezaagde takken worden afgevoerd met een tractor en verwerkt tot haardhout. Eén of twee keer per seizoen mogen de vrijwilligers een kuub hout mee naar huis nemen. “De meeste knotters zijn ook stokers, net als ik”, aldus Peet. “Natuurlijk, ik kan bij een benzinestation hout kopen. Maar een vuurtje is nog gezelliger met hout van wilgen die ik zelf heb helpen knotten.” Tijdens het afgelopen knotseizoen was Peet tevens druk met een verhuizing. Zijn solistische praktijk heeft de 52-jarige huisarts namelijk ingeruild voor het Papendrechtse gezondheidscentrum De Zorgmolen, met vijf huisartsenpraktijken en tal van andere medische disciplines. “Het is heerlijk om ter ontspanning op zaterdag te knotten. Het is lekker om fysiek bezig te zijn en bovendien is het erg gezellig tijdens de koffiepauzes en de traditionele erwtensoep na afloop.” Het record van Peets club staat op 204 geknotte wilgen op één zaterdag en 1665 wilgen in één seizoen. “Door de bomen te knotten, voorkomen we dat de takken te zwaar worden en de wilg uitscheurt. Zo helpen we het typische aanzicht van het polderlandschap in stand te houden. Sommigen mensen vinden het polderlandschap saai, maar ik vind het prachtig. Helemaal toen we deze winter een keer bij zestien graden onder nul om acht uur ’s ochtends aan het werk waren. Het was nog nevelig en de rijp hing aan de wilgen, terwijl de zon net doorkwam. Dat zijn magische momenten.” • 20


Toekomst jonge huisartsen. We moeten een gids voor patiënten zijn. Promotieonderzoek winnaar UEFA Cup. Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde

Recommend Documents