Huisartsgeneeskunde De performantie van de huisartsgeneeskunde in België: een interpellerend rapport van het RIZIV Dr. Pascal Meeus, Xavier Van Aubel, Dr. Xavier de Béthune
Samenvatting In 2012 publiceerde het RIZIV een gedetailleerd rapport over de performantie van de huisartsgeneeskunde in België. Wij geven u hierna de belangrijkste elementen van de Balanced score Card (BSC) die hieruit voortvloeide. De verschillende gezondheidsactoren in België1 zullen ongetwijfeld ongeduldig uitkijken naar de periodieke bijwerking ervan. Het rapport is gemaakt op basis van de beschikbare gegevens bij het RIZIV maar doet ook een beroep op andere gegevensbanken zoals bijvoorbeeld de gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Het steunt op een conceptmodel dat werd aangepast vertrekkende van de internationale literatuur en van een exhaustief overzicht van de beschikbare indicatoren. De grote tevredenheid van de gebruikers van de huisartsgeneeskunde wordt bevestigd. Sommige resultaten maken komaf met de herhaalde vrees van de sector voor bijvoorbeeld de overdreven toeloop naar spoeddiensten en specialisten. Andere resultaten luiden de alarmbel, zoals de sociale stratificatie om een beroep te doen op bepaalde zorg, frappante verschillen tussen de gewesten in ons land of de verontrustende demografische evolutie van de populatie van de huisartsen. Promoten van het Globaal Medisch Dossier (GMD), analyseren wanneer niet naar de huisarts wordt gegaan, structureren van de opvang van patiënten (verspreiden van gevalideerde aanvaardbare aanbevelingen, uitwerken van zorgprogramma’s, voortgezette opleiding en intervisie) en ten slotte, concreet promoten en verbeteren van het imago van de huisarts bij jonge geneesheren en studenten lijken de meest veelbelovende pistes te zijn voor de handhaving van het hoge performantieniveau van de huisartsgeneeskunde in België. 1. Inleiding De gezondheidstoestand van individuen en de bevolking hangt van veel factoren af. Eén van de belangrijkste is het beroep doen op gezondheidszorg, in het bijzonder op zorg in de nabije omgeving, zoals huisartsgeneeskunde. Omdat een grondige analyse hiervan ontbreekt, is het moeilijk te begrijpen wat zich hier echt afspeelt. Zowel patiënten als huisartsen staan vaak perplex bij het horen van soms sterk gemediatiseerde informatie over de werking en resultaten van de gezondheidsdiensten.
1 2
38
Meerdere conceptmodellen pogen te achterhalen waardoor dit komt en welke factoren daartoe bijdragen. In het model dat hier, vertrekkende van reeds bestaande modellen2 (Figuur 1), werd opgebouwd, worden drie prioritaire assen verder uitgewerkt: • Is de huisartsgeneeskunde patiëntgericht? • Welke is de reële kwaliteit van de opvang? • Wat is de capaciteit van de sector? Hoe zich een idee van de professionaliteit van de zorgverleners vormen?
Meeus P, Van Aubel X. Performantie van de huisartsgeneeskunde, een check-up. Health Services Research (HSR). Brussel: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). 2012. D/2012/0401/12 (http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study59/pdf/brochure_MG_2012.pdf) Vlayen J, Vanthomme K, Camberlin C, Piérart J, Walckiers D, Kohn L, Vinck I, Denis A, Meeus P, Van Oyen H, Leonard C. Een eerste stap naar het meten van de performantie van het Belgische gezondheidszorgsysteem. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2009. KCE Reports 128A(D/2010/10.273/25) (https://kce.fgov.be/nl/publication/report/een-eerste-stap-naar-het-meten-van-de-performantie-van-het-belgischegezondheidsz) Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, van der Zee J & Groenewegen PP (2010) The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions BMC Health Services Research 2010, 10:65 (http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-10-65.pdf)
CM-Informatie 252 • juni 2013
Elke as is telkens onderverdeeld in meerder thema’s – in totaal 22 – die door een zestigtal indicatoren worden beschreven. De gegevens zijn afkomstig van RIZIV-databanken over de uitgevoerde zorgprestaties in België. Daarbij komen
de gegevens over de zorgverleners en de resultaten van andere studies waaronder ongetwijfeld als belangrijkste de recurrente enquête van het Wetenschappelijk instituut voor Volksgezondheid (WIV) over de gezondheidstoestand van de Belgen3.
Figuur 1: Conceptkader voor de performantie van de huisartsgeneeskunde: drie assen die verder zijn ingedeeld volgens 22 thema’s. 01. Tevredenheid van patiënten Performantie van huisartsgeneeskunde Conceptueel kader opgebouwd per thema 02. Uitgestelde verzorging en tariefzekerheid 03. Gebruik van de eerstelijnszorg II. Aangepaste, I. F doeltreffende, 06. Vaccinatie ocu 04. Frequentie van de contacten met de kwaliteitsvolle s 07. Georganiseerde screening pat huisarts iën en betrouwbare t verzorging 08-09. Opportunistische screening 05. Patiëntentrouw 10. Diagnosestelling n 11. Therapeutisch voorschrift e it le 17. Medische capaciteit - densiteit ite ione g 12-16. Follow-up van chronisch zieken c a s n 18. Productiviteit ap fes kkeli C o . 19-20. Vervanging van effectieven II pr twi on 21. Incentives 22. Professionele ontwikkeling
}
}
}
Figuur 2: Balanced Score Card van de Huisartsgeneeskunde: Schematische voorstelling van de globale resultaten voor de drie assen.
1. FOCUS PATIENT Toegankelijkheid - Continuïteit Aanvaardbaarheid
2. KWALITEIT Relevantie - Veiligheid Doeltreffendheid
3. GESCHIKTHEID VAN HET AANBOD Arbeidscapaciteit - Productiviteit Financiering - Beheer
3
Ongelijkheden
-
--
CONCLUSIE
+
Trend
++
Geografische homogeniteit
a b c g f i +++
Beoordeling
Codenummers van de symbolen:
b c b b b
---
Voorgestelde acties
Prioriteiten: Brussel, GMD, ROB/RVT
c
Prioriteiten: verspreiding van guidelines, feedbacks, sensibilisering (safety en doeltreffendheid)
g f b g f
Prioriteiten: vervanging van actieve geneesheren, verschil noorden-zuiden
c b -
-
ISP-WIV (2009) Gezondheidsenquête door middel van interview, België 2008 (www.wiv-isp.be www.gezondheidsenquete.be)
CM-Informatie 252 • juni 2013
39
Een beknopte presentatie met afbeeldingen (Figuur 2) toont onmiddellijk de resultaten van het systeem en belangrijkste uitdagingen. Meerdere resultaten zijn interessant om te analyseren. Wij zullen ze volgens de volgorde van het rapport overlopen.
2. Patiëntgerichtheid Ere wie ere toekomt. Hoe maken onze medeburgers gebruik van ambulante gezondheidsdienstverlening en wat vinden zij ervan? Het percentage personen dat ambulant een arts raadpleegt is van 81 % in 2006 en 2007 gestegen tot 88 % in 2008. De ogenschijnlijke verbetering in 2008 vloeit voort uit het feit dat vanaf 2008 de kleine risico’s voor zelfstandigen systematisch terugbetaald worden. Indien men deze periode van drie jaar als een geheel analyseert is er slechts 5 % patiënten zonder ambulant contact met een huisarts of een specialist (SP). 90 % van de raadplegingen gebeurt bij de huisarts. Het gemiddeld aantal ambulante contacten per jaar bedraagt in 2010 respectievelijk 4,28 met een huisarts en 2,69 met een specialist. Er zijn slechts 0,2 contacten per jaar met de spoeddiensten. Er zijn meerdere factoren die dit gedrag bepalen. In Brussel zijn er duidelijk minder raadplegingen (83 % in 2008). Patiënten met een Globaal Medisch Dossier hebben jaarlijks 1,55 keer meer contacten met een huisarts dan patiënten zonder GMD. Een chronische ziekte verdubbelt praktisch het gemiddeld aantal jaarlijkse contacten.
De gezondheidsenquête via interview door het WIV bevestigt dat 95 % van de Belgen tevreden of heel tevreden is over de geneeskundige verzorging die ze krijgen. Het percentage personen dat heel tevreden is, geeft echter aan dat er in Brussel (54 %) en Waals-Brabant (59 %), wat twijfel ontstaat. Wordt dit veroorzaakt door de financiële moeilijkheden die sommige mensen ondervinden? Het zou kunnen vermits 14 % van de geïnterviewde personen aangeeft dat ze bepaalde zorgen uitstellen omwille van financiële redenen. In Brussel bedraagt dit zelfs 26 % van de geïnterviewden. Tabel 1 geeft een idee van de kostprijs van de behandeling en de geneesmiddelen voor verschillende categorieën van patiënten. Sommige gecumuleerde bedragen van het remgeld zouden inderdaad het beroep op bepaalde behandelingen kunnen beperken. Gezien deze cijfers begrijpen wij ook het belang van het beroep doen op geconventioneerde artsen. De aanvaardbaarheid van het Globaal Medisch Dossier stijgt elk jaar lichtjes. In 2009 heeft 46 % van de personen een GMD, met een toenemende voorkeur bij bejaarden (78 %) en in Vlaanderen (58 %), en in mindere mate bij vrouwen (50 %) en de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming (54 %). Figuur 3 geeft een overzicht van de criteria van de patiëntgeoriënteerde as van de Balanced score card (BSC).
Tabel 1: Gemiddelde kostprijs van de behandeling en de geneesmiddelen Totaal Indicatoren
Chronisch Nee
Ja
Nee
Ja
ROB/RVT
Gemiddelde kostprijs voor zorg/patiënt waarvan remgeld/patiënt % remgeld
1.628 143 8%
1.084 124 10 %
9.564 414 4%
1.306 148 10 %
3.774 110 3%
14.686 404 3%
Gemiddelde kostprijs geneesmiddelen/patiënt waarvan remgeld % remgeld
359 67 16 %
297 60 17 %
1.263 169 12 %
305 63 17 %
720 98 12 %
1.365 254 16 %
Totaal gemiddelde kostprijs/patiënt waarvan remgeld % remgeld
1.987 210 10 %
1.381 185 12 %
10.827 583 5%
1.611 211 12 %
4.494 208 4%
16.051 657 4%
Bron: RIZIV - Dienst voor Geneeskundige Verzorging - Directie Onderzoek, Ontwikkeling en Kwaliteitspromotie
40
Recht Verhoogde Tegemoetkoming
CM-Informatie 252 • juni 2013
Figuur 3: Overzicht van de Patiënt-georiënteerde as
g
f
i
+
-
--
---
b b
b b
1. Tevredenheidsgraad verzorging
en
uitgestelde
a
a
c
a
b
b
c
c
b
c
c
a
b
b
a
c
c
c
c
f
c
a
c
2 Financiële toegankelijkheid en tariefzekerheid (bv.: niveau van het remgeld)
143¤/pat.
(bv.: densiteit van de geconventioneerde artsen)
7,9/10.000 inwoners.
3. Gebruik van de eerstelijnszorg ( % zonder contacten % zonder contacten HA )
12 % 21 %
4. Frequentiegraad
4,28
5. Regelmatige raadpleging bij een vaste huisarts (GMD)
46 %
CM-Informatie 252 • juni 2013
CONCLUSIE
c b
b
70-90 % 14 %
b a
1. FOCUS PATIENT TOEGANKELIJKHEID CONTINUÏTEIT AANVAARDBAARHEID
Trend
Ongelijkheden
c
++
Geografische homogeniteit
b
Beoordeling
a +++
Vastgesteld resultaat
Codenummers van de symbolen:
c
41
3. Kwaliteit van de gezondheidszorg Op basis van de beschikbare gegevens werden er verschillende kwaliteitsdimensies geëvalueerd. Zowel de preventie als de screening, de diagnostische en therapeutische benaderingen en de prioritaire doelgroepen zijn vertegenwoordigd in de voorgestelde indicatorenreeks. Preventie: griepvaccinatie bij 65-plussers wordt over het algemeen goed gevolgd (73 % in 2010). In de rusthuizen bereikt men zelfs 96 %. Screening: de al dan niet georganiseerd screenings werken over het algemeen minder goed. Ze bereiken niet het volledige doelpubliek, maar wel al te vaak mensen die niet beantwoorden aan het betrokken risicoprofiel. De personen die wel bereikt worden, worden vaak te frequent onderzocht. De borstkankerscreening is hiervan een goed voorbeeld. In 2009 bereikt die screening slechts 62 % van de vrouwen tussen 50 en 69 jaar, de enige doelgroep die er voordeel bij zou kunnen hebben. Die vrouwen laten zich 0,86 keer per jaar screenen, terwijl een onderzoek om de twee jaar volstaat. Daarnaast laat ook 36 % van de vrouwen uit andere leeftijdscategorieën zich screenen, waardoor het risico van valse resultaten en de risico’s van ioniserende straling toenemen. De situatie is niet beter voor de screening van baarmoederhalskanker of schildklierstoornissen.
De continuïteit van de zorg bij diabetespatiënten is relatief eenvoudig te bepalen op basis van enkele speciaal voor hen aanbevolen activiteiten, zoals onder meer het regelmatig controleren van de bloedsuiker, albuminurie en jaarlijks ook de oogfundus. Ze worden beter opgevolgd voor de diabetici die onder insuline staan, dan de andere. Vooral de oogfundus is problematisch. Voor andere pathologieën zijn de resultaten ook wisselend. Ze zijn relatief goed voor het voorschrijven van anti-aggregantia en lipidenverlagers bij patiënten met angina pectoris en voor de dosering van lithium in de geestelijke gezondheidszorg, maar eerder slecht voor het opvolgen van de nierfunctie bij hypertensieve patiënten die onder bepaalde courante behandelingen staan. De monitoring van patiënten die anticoagulantia nemen is al lang gebrekkig te noemen. Slechts 35 % van hen krijgen iedere maand de controle die onmisbaar is voor de goede dosering van hun geneesmiddelen.
Diagnostische benaderingen: het aantal medische beeldvormingsonderzoeken neemt toe met ongeveer 1 % per jaar. Meer dan de helft van de patiënten die een poliklinisch contact hebben gehad, ondergaan ook een medisch beeldvormingsonderzoek. 6,4 % van hen bereiken in 2008 een jaardosis van 30 milliSievert of meer. Gelukkig wordt de risicodrempel, een cumulatieve dosis van 100 mSv over 3 jaar, alleen bereikt door een minderheid van de patiënten (0,6 %). Therapeutische benaderingen: door de sensibiliseringsacties van de afgelopen jaren rond antibioticumverbruik was het mogelijk hierover de nodige gegevens te verzamelen. Het is dan ook logisch dat deze indicator wordt gebruikt voor dit criterium. Niettegenstaande al deze campagnes heeft België nog altijd een hoog antibioticumverbruik, vaak tweedelijnsproducten. Gedurende het laatste gemeten jaar kreeg meer dan 40 % van de patiënten antibioticum voorgeschreven. Als het om amoxicilline gaat, geniet de vorm met clavulaanzuur de voorkeur in 45 % van de gevallen , d.w.z. veel meer dan in de andere landen zoals bv Nederland. Het is alleen maar bij kinderen dat men een lichte daling kan waarnemen in het voorschrijven van de gecombineerde vorm.
42
CM-Informatie 252 • juni 2013
c
g
f
i
++
+
-
--
---
Trend
CONCLUSIE
b
c a
2. KWALITEIT RELEVANTIE VEILIGHEID DOELTREFFENDHEID 6. Preventie (bv.: griepvaccinatie) 7. Georganiseerde screening (bv.: borstkanker) dekkingspercentage deelname aan de georganiseerde screening 8. Opportunistische screening (bv.: uitstrijkje) dekkingspercentage aantal maanden tussen 2 onderzoeken 9. Diagnostisch voorschrift (bv.: medische beeldvorming) % patiënten met beeldvorming gemiddelde dosis % overmatig blootgestelde personen/jaar 10. Ongeschikte opportunistische screening (bv.: schildklieronderzoek) % verzekerden met een test gedurende 3 jaar tijd 11. Therapeutisch voorschrift (bv.: AB) % patiënten met een voorschrift Jaarlijkse dosis (in dagen) ratio amoxi/ amoxi + amoxiclav 12. Follow-up van chronisch zieke patiënten: globale follow-up (bv.: diabetes) % HBA1c om de 15 maanden Micro-albumine om de 15 maanden Creatinine om de 15 maanden % zonder oftalmologisch onderzoek op 3 jaar tijd 13. Langdurige follow-up: preventie (bv.: antiaggregantia bij angorpatiënten) 14. Langdurige follow-up: voorzorgsmaatregelen (bv.: creatinine aan het begin van de behandeling) 15. Toezicht (bv.: anticoagulantia en maandelijks toezicht) 16. Langdurige follow-up, geestelijke gezondheid (bv.: lithium)
73 %
62 % 48 %
62 % 19 51 % 5,23 6,4 %
75 % 43 % 23,9 45 %
88 % 31 % 91 % 35 %
69 %
35 %
35 % 80 %
Geografische homogeniteit
b Beoordeling
a +++ Vastgesteld resultaat
Codenummers van de symbolen:
Ongelijkheden
Figuur 4: Overzicht van de kwaliteit van de zorg
c b
b a
a
g
f
c
f
g
a
b
b
g
b
g
g
g
b
g
g
g
b
b
g
b
a
b c b b
a a a f
CM-Informatie 252 • juni 2013
c
b
g
b b b g 43
4. Toereikendheid van het aanbod Het aanbod van huisartsen in België is al meerdere jaren stabiel. Er is ongeveer 1 VTE huisarts per 1.100 inwoners. De verdeling is redelijk homogeen.
mannelijke, oudere collega’s. De individuele en (loco)regionale verschillen qua productiviteit komen natuurlijk ook tot uiting in de verschillen in inkomen.
De productiviteit verhoogt lichtjes sinds enkele jaren, gaande naar een verhoging van de werklast, maar een verlaging van het aantal contacten per persoon. De raadplegingen vervangen de huisbezoeken en het aantal groepspraktijken neemt toe. De vrouwelijke, vooral jonge huisartsen zien hun patiënten minder vaak opnieuw en doen minder huisbezoeken dan hun
De medische demografie vormt een hoog risico situatie voor de continuïteit van het aanbod in de huisartsenpraktijken. Figuur 5 toont over tien jaar het tekort dat in de komende jaren snel ingevuld zal moeten worden. Bij de jonge generatie van huisartsen zijn er ook veel meer vrouwen dan vroeger.
Figuur 5: Demografische evolutie van de huisartsenpopulatie in België 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
30
35
40
45
50 2000
Het werven van nieuwe huisartsen lijkt niet de oplossing te zijn voor het bovenstaand probleem. Het aantal artsen met een huisartsenspecialisatie op het totale aantal gediplomeerde artsen daalde van 39 % in 1996 tot 30 % in 2008. De herwaardering van de honoraria en de financiering die gepaard gaat met het GMD hebben nochtans sinds 2000 het gemiddeld jaarinkomen van de huisarts met 8 % doen stijgen. De financiële stimulansen voor de installatie zijn te recent om te worden geëvalueerd. 75 % van de artsen, vooral jongere, hebben in 2009 de premie ontvangen voor de informatisering van hun praktijk. In 2009 zijn meer dan 90 % van de artsen geaccrediteerd. Zij nemen dus deel aan permanente vormingsactiviteiten en aan peer review groepen. 44
55 2004
60
65
70
75
80
2009
5. Besluit De analyse van de huisartsgeneeskunde die het RIZIV ons voorstelt komt op het juiste moment. Er blijkt vooral uit dat de toegang tot de gezondheidszorg een waarborg is die het Belgisch stelsel de burgers geeft. De marginale rand die moeilijkheden heeft qua toegang vormt evenwel een belangrijke uitdaging, vooral als we rekening houden met de ontwikkelingen in Brussel. De ambulante sector moet een ruim gamma aan activiteiten dekken. Op basis van de aanwezige indicatoren kan men vaststellen dat deze dekking niet even bevredigend is voor alle activiteiten. Van sommige mogelijkheden wordt excessief gebruik gemaakt (antibiotherapie en medische beeldvorming
CM-Informatie 252 • juni 2013
bijv.), terwijl sommige screeningsprogramma’s moeite hebben een betere dekkingsgraad te bereiken (bijv. voor borstkanker). De opvolging van chronisch zieken volgens de internationale wetenschappelijke aanbevelingen schommelt in functie van het gezondheidsprobleem. De opvolging van patiënten met een coronair syndroom gebeurt regelmatiger dan van diabetespatiënten. De monitoring van anticoagulantia blijft een van de minst bevredigende. Als er tot slot niets verandert in de huidige huisartsenpraktijken zal er in de nabije toekomst een tekort aan huisartsen ontstaan. Tegelijkertijd zullen de vervrouwelijking van het beroep en de nieuwe manier van het organiseren van de praktijken (groepspraktijken en informatisering) waarschijnlijk de relatie tussen de huisartsen en hun patiënten in de toekomst fundamenteel veranderen. De Belgische gezondheidszorg zal zeker diep en permanent getroffen worden door de lopende institutionele veranderingen. Het integreren van de resultaten van de BSC van de huisartsen is zeker een opportuniteit voor die besluitvormingsprocessen.
CM-Informatie 252 • juni 2013
45
