Hogeschool West-Vlaanderen Departement Hiepso Studiegebied gezondheidszorg OPLEIDING ERGOTHERAPIE R. De Rudderlaan, 6 8500 Kortrijk
Theorie, praktijk … Praktijk, theorie! Gedragsverandering aan de hand van tijdsbesteding bij mensen met een alcoholproblematiek.
Scriptie aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie
Onder begeleiding van: Mevr. Viviane Moreels
Hanne Dezegher Juni 2009
Woord vooraf Op deze wijze wil ik mijn dank betuigen aan iedereen die betrokken was bij de creatie van mijn eindwerk. Allereerst dank ik mijn promotor Viviane Moreels voor haar inzet en betrokkenheid, tips en adviezen, ondersteuning en kritische blik. Mijn dankbaarheid gaat ook uit naar het Psychiatrische Ziekenhuis Heilig Hart en haar personeel en cliënten. Een woordje van dank gaat ook uit naar de docenten van de opleiding ergotherapie in het HIEPSO, waaronder mijn interne promotor Siska Vandemaele, voor haar interesse en steun. Als laatste bedank ik mijn ouders en mijn vriend Kerri. Hun liefde en steun waren van essentieel belang in het tot stand komen van mijn eindwerk.
Inhoudstabel Theorie 1
Hoofdstuk 1: Inleiding ........................................................................................................ 8
2
Hoofdstuk 2: Alcohol en problematisch alcoholgebruik .................................................. 10
2.1
Werking van Alcohol .................................................................................................... 10
2.1.1 Effecten van alcohol op het lichaam ............................................................................. 11 2.1.2 Effecten van alcohol op de psyche ................................................................................ 13 2.2
Mogelijke sociale gevolgen van alcoholgebruik ........................................................... 14
2.3
Maatschappelijke gevolgen van alcoholgebruik ........................................................... 15
2.4
Vormen van problematisch alcoholgebruik .................................................................. 15
2.4.1 Overmatig drinken......................................................................................................... 15 2.4.2 Alcoholmisbruik of probleemdrinken ........................................................................... 15 2.4.3 Binge drinken ................................................................................................................ 16 2.4.4 Alcoholafhankelijkheid ................................................................................................. 16 2.5
Definities van alcoholafhankelijkheid of alcoholisme: ................................................. 17
2.5.1 Definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie ........................................................... 17 2.5.2 Definitie uit DSM-IV (American Psychiatric Association) .......................................... 17 2.6
Progressief verloop:....................................................................................................... 18
2.6.1 Fase één: De fase van de ‘verantwoorde drinker’ ......................................................... 18 2.6.2 Fase twee: Eerste stadia van de alcoholafhankelijkheid ............................................... 19 2.6.3 Fase drie: Midden stadia van alcoholafhankelijkheid ................................................... 19 2.6.4 Fase vier: Laatste stadia in de alcoholafhankelijkheid .................................................. 19 3 3.1
Hoofdstuk 3: Gedrag ........................................................................................................ 21 Gestalttherapie:.............................................................................................................. 21
3.1.1 Holistische visie: ........................................................................................................... 21 3.1.2 De veldtheorie: .............................................................................................................. 22 3.2
Invloeden op gedrag ...................................................................................................... 25
3.2.1 Invloeden van de context............................................................................................... 25 3.2.2 Fysieke invloeden op gedrag ......................................................................................... 27 3.2.3 Psychische invloeden op gedrag ................................................................................... 29 3.3
Besluit............................................................................................................................ 30
4
Hoofdstuk 4: Gedragsverandering .................................................................................... 31
4.1
Kenmerken van het veranderingsproces ....................................................................... 31
4.2
Het transtheoretisch model van Prochaska en Diclemente ........................................... 32
4.2.1 De precontemplatie of voorbeschouwingfase ............................................................... 33 4.2.2 De contemplatie of beschouwingfase ............................................................................ 33 4.2.3 De preparatie of voorbereidingsfase ............................................................................. 34 4.2.4 De actiefase of fase van actieve verandering ................................................................ 34 4.2.5 De consolidatiefase ....................................................................................................... 35 4.2.6 Terugval ........................................................................................................................ 35 4.3
Motivatie ....................................................................................................................... 35
4.3.1 Wat verstaat men onder de term ‘motivatie’ ................................................................. 35 4.3.2 Vormen van motivatie ................................................................................................... 36 4.3.3 Vormen van motivatie en gedragsverandering.............................................................. 37 4.3.4 Motiverende coaching ................................................................................................... 37 4.4
Voorwaarden om te komen tot een gedragsverandering ............................................... 41
4.4.1 Kennis van het probleem ............................................................................................... 41 4.4.2 Lijdensdruk.................................................................................................................... 41 4.4.3 Zelfwaarde ..................................................................................................................... 41 4.4.4 Competentie .................................................................................................................. 42 4.4.5 Vrijheid.......................................................................................................................... 42 4.4.6 Attributie aan een interne ‘locus of control’ ................................................................. 42 5 5.1
Hoofdstuk 5: Therapeutische relatie ................................................................................. 43 De therapeutische relatie benaderd vanuit de hechtingstheorieën. ............................... 43
5.1.1 Hechtingstheorie of ‘attachment theory’ van John Bowlby .......................................... 43 5.1.2 Hechtingstheorie door Mary Ainsworth ........................................................................ 44 5.1.3 Hechtingsstijlen ............................................................................................................. 45 5.1.4 Hechtingstheorieën en de therapeutische relatie ........................................................... 45 5.1.5 Conclusie: ...................................................................................................................... 46 5.2
Therapeutische relatie benaderd vanuit de patiënt in centrale positie ........................... 47
5.2.1 ‘Client Centered’ therapie ............................................................................................. 47 5.2.2 ‘Client Centered’ therapie en de therapeutische relatie ................................................ 48 5.2.3 Conclusie: belang van de therapeutische relatie in de cliënt gerichte therapie ............. 48 5.3
Kernbegrippen horende bij een therapeutische relatie .................................................. 49
5.3.1 Empathie........................................................................................................................ 49
5.3.2 Authenticiteit ................................................................................................................. 50 5.3.3 Congruentie ................................................................................................................... 50 5.3.4 Acceptatie of onvoorwaardelijke positieve achting ...................................................... 51 5.3.5 Participatie..................................................................................................................... 51 5.3.6 Autonomie ..................................................................................................................... 52 5.3.7 Overdracht en tegenoverdracht ..................................................................................... 52 5.3.8 Weerstand ...................................................................................................................... 53 6
Hoofdstuk 6: Mijn visie op tijdsbesteding........................................................................ 54
6.1
Tijdsbesteding als middel .............................................................................................. 54
6.2
De tijdsbesteding van de Belgen ................................................................................... 55
6.3
Activeren en efficiëntie ................................................................................................. 56
6.3.1 Activeren ....................................................................................................................... 56 6.3.2 Efficiënt bevredigen ...................................................................................................... 57 6.4
Besluit............................................................................................................................ 57
Praktijkgedeelte 7
Hoofdstuk 1: Voorstelling eindwerk stage ....................................................................... 59
7.1
Inleiding ........................................................................................................................ 59
7.2
Het traject ...................................................................................................................... 59
7.2.1 Opnamefase – Wending 1 ............................................................................................. 59 7.2.2 Behandelfase – Wending 1 ............................................................................................ 60 7.2.3 Vervolgafdeling – Wissel 1:.......................................................................................... 60 7.2.4 Nabehandeling ............................................................................................................... 60 7.3 8
Ergotherapie en alcoholproblematiek............................................................................ 60 Hoofdstuk 2: Theoretische onderbouwing van gedrag in de praktijk .............................. 62
8.1
Gedrag en ergotherapie ................................................................................................. 62
8.2
Veldtheorie als referentiekader in de ergotherapeutische praktijk ................................ 62
8.2.1 Case 1: Dirk................................................................................................................... 63 8.2.2 Case 2: Marleen. ............................................................................................................ 66 9
Hoofdstuk 3: Gedragsverandering met tijdsbesteding...................................................... 69
9.1
Gedragsverandering en ergotherapie ............................................................................. 69
9.2
Motivatie in de praktijk ................................................................................................. 70
9.2.1 Case 1: Dirk................................................................................................................... 70 9.2.2 Case 2: Marleen ............................................................................................................. 71 9.3
Sessies: Case 1: Dirk ..................................................................................................... 73
9.3.1 Sessie 1: Inzicht verwerven in de tijdsbesteding van Dirk............................................ 74 9.3.2 Sessie 2: Activiteiteninventarisatie ............................................................................... 77 9.3.3 Sessie 3: Concretiseren en stimuleren tot het uitvoeren van de weekendplanning. ...... 79 9.3.4 Sessie 4: Bespreking van het weekend. ......................................................................... 81 9.4
Sessies: Case 2: Marleen ............................................................................................... 84
9.4.1 Sessie 1: Introductie van de activiteiteninventarisatie en weekplanning. ..................... 85 9.4.2 Sessie 2: Activeren tot het ‘stellen van haar eigen grenzen’. ........................................ 88 9.4.3 Sessie 3: Wat doe ik voor mij, wat doe ik voor de ander? ............................................ 90 9.4.4 Sessie 4: Activeren tot het durven stellen van eigen grenzen ....................................... 93 10 Hoofdstuk 4: Mijn proces ................................................................................................. 95 10.1
Bewustwording.............................................................................................................. 95
10.1.1 Stilstaan bij ‘Wat Is’ ...................................................................................................... 95 10.1.2 Menner .......................................................................................................................... 98 10.1.3 Attitudes ...................................................................................................................... 101 10.2
Besluit.......................................................................................................................... 103
11 Algemeen besluit ............................................................................................................ 104 Literatuurlijst .......................................................................................................................... 106
8
1
Hoofdstuk 1: Inleiding
De psychiatrie was bij aanvang van mijn eindwerk zonder meer het domein dat me het meest aansprak binnen de ergotherapie. Tijdens de realisatie van mijn eindwerk groeide die interesse nog meer en heb ik besloten dat ik graag in deze richting verder wil. Voor dit eindwerk haalde ik mijn inspiratie bij Mevr.Viviane Moreels, die ik leerde kennen via mijn vakantiejob in het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart. Tijdens mijn vakantiejob maakte ik kennis met de doelgroep van alcohol- en medicatieverslaafden. De aangename kennismaking motiveerde mij om een eindwerk te realiseren over deze doelgroep. Een volgende stap was het vinden van een thema. Aangezien ik mijn eindwerk wilde uitvoeren in een opnameafdeling, tijdens de sessies tijdsbesteding, moest ik met enkele elementen rekening houden. Vooreerst is er de korte opnameduur, waardoor bepaalde projecten niet haalbaar zijn. Daarnaast is er een wisselend publiek. Bijgevolg komen niet alle cliënten in aanmerking om deel te nemen aan de uitwerking van een product. Verder mocht ik het hoofddoel van de sessies tijdsbesteding niet uit het oog verliezen, namelijk het realiseren van structuur en het invullen van de dag- en weekplanning. De eigenlijke keuzes maakt de cliënt zelf, als therapeut kan je hen hierin begeleiden. In overleg met Mevr. Moreels heb ik besloten om een eindwerk te realiseren rond gedragsverandering. De verslavingszorg is primair gericht op gedragsverandering. Men wil het ongewenste gedrag vervangen door gewenst gedrag. In de sessies tijdsbesteding wil men dan ook een gedragsverandering initiëren, door de cliënten te laten werken vanuit hun eigen context en noden. Nu moest ik de drie elementen: gedragsverandering, alcoholmisbruik en tijdsbesteding, laten samenkomen tot één geheel. Al snel vond ik diverse theorieën waarop ik een praktisch gedeelte kon baseren. Een praktische uitwerking bleef echter nog even uit. Het idee rond mijn praktijkgedeelte werd pas ten volle ontwikkeld in de aanvang van mijn stage. Omdat mijn doelgroep mensen zijn met een alcoholprobleem, beschrijf ik in hoofdstuk twee uitvoerig de werking, de effecten op het lichaam en de geest en de sociale en maatschappelijke gevolgen van alcoholmisbruik. In dit hoofdstuk komen ook verschillende vormen, definities en het progressieve verloop van alcoholmisbruik aan bod. In hoofdstuk drie kan je de theorie terugvinden over het menselijke gedrag. Als eerste bespreek ik de holistische visie en de veldtheorie uit de Gestalttherapie. Daarna beschrijf ik de invloed van de context, het lichaam en de psyche op het gedrag. Na het menselijke gedrag te hebben besproken, komt in hoofdstuk vier de theorie over gedragsverandering aan bod. Je leest er over de kenmerken van het veranderingsproces en het transtheoretische model. Daarnaast verschaf ik informatie over de motivatie en de voorwaarden om tot een gedragsverandering te komen.
9 Ook licht ik de therapeutische relatie nader toe. Dit gebeurt in hoofdstuk vijf, ondermeer via theorieën over hechting en de cliëntgerichte therapie. Ook komen belangrijke begrippen met betrekking tot de therapeutische relatie, zoals empathie, authenticiteit, participatie, weerstand enz., aan bod. Het laatste hoofdstuk theorie biedt informatie over mijn visie op tijdsbesteding. Hier beschrijf ik tijdsbesteding als een middel om te komen tot gedragsverandering. Belangrijke begrippen hierbij zijn activeren en efficiëntie. Gedurende mijn opleiding tot ergotherapeute heb ik vaak moeite met het leggen van verbanden tussen de theorie en de praktijk. In het praktijkgedeelte benadruk ik bijgevolg de link tussen de theorie en de praktijk. Vandaar ook mijn titel, „Theorie, praktijk … Praktijk, theorie‟. Allereerst wil ik de theorieën gebruiken als uitgangspunt voor mijn praktijk. Daarnaast heb ik als doel de hangbare praktijk te onderbouwen met de theorieën. In hoofdstuk één van het praktijkgedeelte wordt de afdeling besproken waar ik mijn eindwerk mocht uitvoeren. In de volgende twee hoofdstukken bespreek ik twee cases. Eerst kader ik in hoofdstuk twee het gedrag aan de hand van de veldtheorie. Na deze kadering ga ik in hoofdstuk 3 de motivatie bespreken via de theorie. Als afsluiter van deze cases beschrijf ik telkens vier sessies met een verwijzing naar de theorie en de gebruikte motiverende strategieën. Tijdens het praktisch deel groeide ook het idee om mijn proces te verwerken in dit eindwerk. Het stil staan bij jezelf in het hier en nu, is essentieel bij het werken met mensen. ‘Hoe kun je immers empathie vertonen, als je niet even de tijd neemt stil te staan bij je eigen gedrag?’ Mijn proces vormt dan ook een mooie afsluiter van dit eindwerk. Ook al definieer ik het hier als een afsluiter van mijn eindwerk, toch vormt dit bewustwordingsproces een nieuw startpunt van waaruit ik attitudes verder kan optimaliseren.
10
2
Hoofdstuk 2: Alcohol en problematisch alcoholgebruik1
Alcohol, in de scheikunde ook wel ethanol genoemd, is een vloeibare substantie die kleur- en smaakloos is. De scheikundige formule is, C2H5OH. Er bestaat zowel drinkbare als niet-drinkbare alcohol. De niet-drinkbare alcohol vindt je onder andere terug in reinigingsproducten, parfums en ontsmettingsproducten. Drinkbare alcohol bevindt zich in wijnen, bieren, cocktails, … In dit eindwerk bespreek ik hoofdzakelijk de drinkbare alcohol. Alcohol wordt gecreëerd uit de gisting van druiven of gerst. Via het natuurlijke gistingsproces kan men zwakke alcoholhoudende dranken produceren. Dit zijn dan dranken met maximum vijftien procent alcohol, zoals bieren of wijnen. Wil men een hoger percentage aan alcohol bekomen, dan moet men de zwakke alcoholhoudende dranken distilleren. Het eindresultaat is dan een sterke drank, zoals jenever.
2.1 Werking van Alcohol2 Alcohol komt het lichaam binnen via de mond. Het baant zich vervolgens een weg door het lichaam via de slokdarm, de maag en het darmstelsel. Tijdens de weg door het spijsverteringsstelsel komt de geconsumeerde alcohol in het bloed terecht. Het met alcohol gecontamineerde bloed bevoorraadt heel wat vitale organen. Bij een alcoholproblematiek blijven deze vitale organen dan ook meestal niet gespaard van de negatieve effecten die het overmatig consumeren van alcohol met zich meebrengt. Zo kan er schade verricht worden aan de lever, de maag, de arteriën, de venen en de hersenen. Alcohol werkt ook als een verdovend middel. Het verdovende gevoel komt tot stand wanneer de alcohol via het bloed de hersenen bereikt heeft. Deze uitwerking op de psyche of geest zorgt ervoor dat men alcohol aanziet als een drug. Enkele strekkingen plaatsen alcohol bij de harddrugs. Net als bij het nemen van harddrugs, treedt er na enige tijd gewenning en afhankelijkheid op. Na deze inleiding over de werking van alcohol, worden de effecten op het lichaam en de geest wat ruimer omschreven.
1
Decroix, N. (2006). De basistraining van een Libermanmodule „omgaan met verslaving‟, aangepast aan de noden van minder verbale psychiatrische patiënten. 2 http://alcoholhulp.be
11 2.1.1 Effecten van alcohol op het lichaam Alcohol kan heel wat problemen teweeg brengen op lichamelijk vlak. Ik haal hier dan ook slechts de meest voorkomende lichamelijke gevolgen aan. Ik bespreek eerst de effecten van alcohol op de hersenen. In de praktijk wordt je als hulpverlener vaak geconfronteerd met deze effecten, bijvoorbeeld onder de vorm van geheugenproblemen. Vervolgens worden de gevolgen van alcohol op de lever, het onstaan van diverse kankers en het vitaminetekort aangehaald. De hersenen: Bij heel wat personen met een alcoholprobleem worden de hersenen aangetast. In de praktijk worden er dan ook vooral problemen met het geheugen gesignaleerd. De aantasting van de hersenen wordt veroorzaakt door het verdovende effect van alcohol. De neuronen werken vertraagd en functioneren bijgevolg op een andere wijze. De wijziging in werking van de neuronen leidt tot het verloren gaan van hersencellen en bijgevolg tot een afname van het hersenweefsel.
3
Figuur 1 - Anatomie van de hersenen
De gevolgen van alcohol op de hersenen is afhankelijk van de aangetaste regio. Bij schade aan de frontale cortex gaan de intellectuele vaardigheden achteruit en kan er ontremd gedrag ontstaan. Black-outs komen dan weer voor bij personen met schade aan de hippocampus. De informatie van het kortetermijngeheugen wordt dan niet meer getransfereerd naar het langetermijngeheugen. Langdurig overmatig drinken kan schade toebrengen aan het cerebellum. Wanneer dit het geval is, zijn er stoornissen zichtbaar in de coördinatie, de motoriek en het evenwicht van de persoon. Binge drinkers, personen die op korte termijn veel alcohol tot zich nemen, lopen het risico om hun medulla te verdoven. Deze regelt de autonome functies zoals de hartslag en de ademhaling. Dit verklaart dan ook de kans op een coma of een overlijden bij het binge drinken. Als laatste komt hier de hypofyse aan bod. De hypofyse is een klier die zich onderaan de hersenen bevindt en groeihormonen afscheidt. Omwille van deze klier is het af te raden om op jonge leeftijd te drinken. Schade aan de hypofyse kan namelijk leiden tot groeistoornissen. 3
http://www.alcoholhulp.be/alcohol-hersenen.html
12 De lever Het grootste orgaan dat zich in het lichaam bevindt, is de lever. Een van de functies van de lever bestaat erin de kwaliteit van het bloed te controleren en indien nodig te regelen. Bij alcoholmisbruik bestaat de kans dat de lever de ingenomen alcohol niet langer kan verwerken, waardoor er levercellen afsterven. Het substituut voor deze afgestorven levercellen zijn vetcellen. Het transformatieproces van levercellen in vetcellen kan levercirrose veroorzaken en in een ver gevorderd stadium kan het zelf leiden tot de dood. Tekort aan vitamines Bij personen met een alcoholproblematiek vindt men regelmatig een tekort terug aan diverse vitamines. Deze tekorten kennen verschillende oorzaken. Zo kan er een tekort zijn omwille van een verstoord voedingspatroon. Heel wat probleemdrinkers vertonen weinig structuur en evenwicht in hun maaltijden waardoor er te weinig vitamines en andere essentiële voedingsbestanddelen ingenomen worden. Daarnaast kan een tekort aan vitamines ontstaan door de invloed van alcohol op het lichaam. Forse drinkers hebben vaak een tekort aan vitamine B en C. Beide vitamines kennen in het darmstelsel een verminderde opname in het bloed. Heel wat probleemdrinkers krijgen dan ook tijdens een opname, bijvoorbeeld in een psychiatrisch ziekenhuis, vitamine B toegediend. Kanker Bij personen met een alcoholprobleem zien we een verhoogde kans op verschillende kankers. Zo kennen personen met levercirrose, al dan niet door alcoholmisbruik, een verhoogde kans op leverkanker en pancreaskanker. Wanneer een persoon meer dan drie glazen alcohol per dag consumeert, verhoogt de kans op kanker bij organen die in ‘rechtstreeks’ contact staan met alcohol, bijvoorbeeld mondkanker, kanker van de keelholte en slokdarmkanker. De kans bij de drie laatstgenoemde ziektes wordt nog versterkt indien men, naast alcoholmisbruik, ook rookt. Recente studies hebben uitgewezen dat vrouwen die per dag meer dan twee alcoholische consumpties drinken, een verhoogde kans op borstkanker vertonen.
13 2.1.2 Effecten van alcohol op de psyche Alcohol veroorzaakt niet enkel effecten op ons lichaam, het beïnvloedt ook de psyche of de geest. In wat volgt, bespreek ik kort enkele van deze gevolgen. Achtereenvolgens verklaar ik depressie, agressie of impulsiviteit, vergeetachtigheid en de psychosen. In de praktijk worden hulpverleners voornamelijk geconfronteerd met de eerste drie. Depressie Zoals reeds aangehaald, heeft alcohol een verdovende invloed op de hersenen. Allereerst worden de regio’s van de hersenen die de emoties en het gedrag controleren, verdoofd. Wanneer men veelvuldig alcohol misbruikt, kan er na enige tijd een lusteloos gevoel optreden. Deze lusteloosheid in combinatie met diverse problemen kan leiden tot depressieve gevoelens. Heel wat probleemdrinkers komen ook moeilijk tot het uitvoeren van activiteiten en hebben daarenboven vaak bijkomende problemen, bijvoorbeeld op financieel vlak. De combinatie van het ‘geen doel voor ogen hebben’ en het ‘geen uitweg meer zien in hun problemen’, kan dus nefast zijn, in die zin dat het kan leiden tot depressieve klachten.
Bij het stoppen met drinken kunnen deze depressieve klachten stilaan verdwijnen. De persoon ervaart nieuwe energie en komt tot het uitvoeren van activiteiten, waardoor er nieuwe doelen ontstaan. Op hun beurt zorgen de activiteiten en vernieuwde doelen ook voor energie. Het is dus van belang dat de futloosheid omgebouwd wordt tot positieve energie, om zo zichzelf te motiveren tot het opnemen van activiteiten. Deze kunnen op hun beurt de depressieve klachten laten verminderen. De mogelijkheid bestaat er ook in dat de depressie primair aanwezig is, vooraleer er sprake is van alcoholmisbruik. Wanneer men in dit geval stopt met het consumeren van alcohol, verdwijnen de depressieve klachten niet. In sommige gevallen worden deze zelfs versterkt na de alcoholstop. Agressie en impulsiviteit Wanneer de neuronen van de frontale kwab verstoord worden, kan er ontremd gedrag waarneembaar zijn. Emoties worden dan heftiger en sneller geuit. De persoon ervaart moeite om de feiten te kaderen en terug te brengen in zijn context. De impulscontrole is dus verstoord. Het vormt dan ook geen abnormaliteit dat alcoholmisbruik vaak gepaard gaat met verbale en fysieke agressie. Zo is het perfect mogelijk dat een rustige, lieve en kalme persoon onder invloed van alcohol, zich compleet anders gaat gedragen door agressie te uiten.
14 Vergeetachtigheid Het veelvuldige misbruik van alcohol heeft aanvankelijk een negatief effect op het kortetermijngeheugen. In een later stadium wordt het langetermijngeheugen ook aangetast. De oorzaak van de aantasting is ondermeer een gevolg door de afname van vitamine B1 in het lichaam. Personen met een problematiek van het kortetermijngeheugen raadt men in de praktijk vaak aan om te werken met een agenda. In de agenda kan men dan bijvoorbeeld belangrijke afspraken noteren, zodat men deze zeker zal naleven. Naast vergeetachtigheid komen ook problemen met het aanpassingsvermogen en de ruimtelijke oriëntering naar voor. Veelvuldig kan je als therapeut ook een vertraagd denken waarnemen bij mensen met een alcoholproblematiek. Bij langdurig veelvuldig alcoholmisbruik neemt men soms onomkeerbare hersenschade waar. Men spreekt hier van het Korsakov Syndroom of alcoholdementie. Psychose: Een alcoholpsychose kan voorkomen bij extreem alcoholgebruik. Een persoon die leidt aan een alcoholpsychose is verward en ervaart waanbeelden. Als een probleemdrinker plots stopt met alcohol te gebruiken, ontstaat de kans dat er een delirium tremens optreedt. Dit gaat gepaard met auditieve en/of visuele hallucinaties.
2.2 Mogelijke sociale gevolgen van alcoholgebruik4 Het misbruik van alcohol kan een ingrijpend effect hebben op het sociale leven van de alcoholmisbruiker. Op korte termijn zijn deze effecten zowel positief als negatief. De grens tussen beide is echter dun. Zo kan licht ontremd gedrag snel omslaan in riskant en impulsief gedrag. Op lange termijn zijn de sociale gevolgen ingrijpender. De kans is reëel dat de persoon een andere omgeving opzoekt, waar hij of zij opnieuw met gelijkgestemden rustig verder kan blijven drinken. Hij of zij wordt ook regelmatig geconfronteerd met zijn of haar partner. De steeds wederkerende spanningen en ruzies kunnen in het slechtste geval uitgroeien tot een echtscheiding. De opvoeding van de kinderen verloopt vaak moeizaam. De betrokkenheid van de drinkende ouder is minimaal omwille van het ‘steeds verkeren in een roes’ en de daarmee gepaard gaande futloosheid. De aanwezigheid van ontremd gedrag kan bij de kinderen ook angst opwekken ten aanzien van de drinkende ouder.
4
Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
15
2.3 Maatschappelijke gevolgen van alcoholgebruik5 In België is alcohol het meest voorkomende en gebruikte genotsmiddel. Een groot deel van de Belgische populatie consumeert alcohol zonder verdere noemenswaardige problemen en beleven plezier aan hun gebruik. Doch heeft de medaille ook een keerzijde. Een studie uitgevoerd door het Hoger Instituut van Arbeid toont aan dat ongeveer 800.000 Belgen, op een bevolking van ca. 10 miljoen, te veel alcohol drinken. Bij verschillende mensen leidt het consumeren van alcohol dan ook tot alcoholmisbruik en uiteindelijk tot alcoholafhankelijkheid. Het gebruik van alcohol is in onze maatschappij sociaal aanvaard, het is een maatschappelijk erkende drug. Velen aanschouwen alcohol dan ook als de ‘nationale drug’. Het veelvuldige alcoholgebruik levert onze maatschappij wel aanzienlijk wat problemen op. Zo is er door alcoholmisbruik meer ziekteverzuim en heeft het misbruik een negatieve invloed op het aantal verkeersongelukken. Deze feiten zorgen natuurlijk voor een aanzienlijke economische schade, onder andere door een stijging van de gezondheidszorgkosten. Het is nu net deze economische schade die op het beleidsniveau een belangrijke rol heeft gespeeld, bij de uitbreiding van het preventieprogramma.
2.4 Vormen van problematisch alcoholgebruik6 Wanneer men spreekt over alcoholmisbruik komen in de literatuur verschillende termen aan bod. Omdat dit verwarrend kan zijn, bespreek ik kort enkele vormen van alcoholgebruik. 2.4.1 Overmatig drinken Wanneer een persoon overmatig drinkt, houdt de hoeveelheid ingenomen alcohol enkele beperkte risico’s voor de gezondheid in. Het alcoholgebruik levert bij deze vorm nog geen noemenswaardige problemen op. Een persoon die overmatig drinkt, begeeft zich echter wel in de gevarenzone. De grens tussen het overmatig drinken en het langdurig overmatig drinken is immers dun. Het merendeel van de mensen komen terecht in een neerwaartse spiraal van langdurig overmatig drinken. Na enige tijd worden deze personen dan ook vaak geconfronteerd met problemen op psychosomatisch- en sociaal vlak. 2.4.2 Alcoholmisbruik of probleemdrinken Naast het overmatig drinken, is ook het alcoholmisbruik een veel voorkomende vorm van problematisch alcoholgebruik.
5 6
http://aps.vlaanderen.be/statistiek/nieuws/gezondheid/2004-08_drankmisbruik.htm http://alcoholhulp.be
16 Mensen die leiden aan alcoholmisbruik, consumeren alcohol als een ‘reactie op problemen’. Bewust of onbewust aanziet men alcohol als een vorm van zelfmedicatie of als een oplossingsstrategie. Op korte termijn verkrijgt men, door overmatig alcohol te gaan consumeren, de uitweg waar men al zo lang naar verlangt. Het steeds gaan gebruiken van alcohol, telkens men problemen heeft, veroorzaakt een vicieuze cirkel. Men drinkt om problemen uit te weg te gaan, maar men staat er niet bij stil dat het drinken op zijn beurt problemen veroorzaakt. Het is net deze gestabiliseerde spiraal die kan leiden tot alcoholisme. Door het veelvuldige gebruik, functioneert men enkel nog dankzij het consumeren van alcohol. 2.4.3 Binge drinken De laatste tijd komt de term ‘binge drinken’ regelmatig voor in de media. Op het Europese vasteland betreft het een relatief nieuw fenomeen, dat is overgewaaid vanuit Groot-Brittannië. Momenteel is dit drinkgedrag nog een randfenomeen in België, maar er wordt gevreesd voor een toename van het ‘binge drinken’. Het is daarom belangrijk ook deze vorm even nader toe te lichten. ‘Binge drinken’ is een vorm van problematisch alcoholgebruik waarbij men grote hoeveelheden alcohol gebruikt in een korte tijdspanne. Bij mannen wordt er gesproken van ‘binge drinken’ wanneer er minimum zes alcoholische consumpties binnen twee uur gedronken worden. Vrouwen die ‘binge drinken’ moeten in twee uur tijd minimum vijf alcoholische consumpties gebruiken. ‘Binge drinken’ komt vaak voor in het ‘uitgaansmilieu’. Het gebruik blijft dus bij heel wat mensen beperkt tot de weekends. Toch bestaat het gevaar dat het weekendgebruik evolueert naar een dagelijks gebruik. Bij het dagelijks ‘binge drinken’ is de stap naar alcoholafhankelijkheid miniem. Naast het ‘binge drinken’ is het ‘coma drinken’ ook recentelijk overgewaaid uit GrootBrittannië. In Groot-Brittannië kent deze vorm van drinken momenteel een snelle opmars. Bij ons is het momenteel nog een randfenomeen. Het is de extreme vorm van ‘binge drinken’. Het betreft de inname van grote hoeveelheden alcohol in een korte tijdspanne, totdat men het bewustzijn verliest. 2.4.4 Alcoholafhankelijkheid Als laatste vorm is er de alcoholafhankelijkheid. Mensen met een alcoholafhankelijkheid zijn lichamelijk en geestelijk afhankelijk van alcohol. Het functioneren zonder alcoholinname is onmogelijk, men spreekt hier ook wel van alcoholverslaving. In de volgende paragraaf komen enkele definities van alcoholafhankelijkheid verder aan de orde.
17
2.5 Definities van alcoholafhankelijkheid of alcoholisme: Er zijn diverse definities aangaande alcoholafhankelijkheid of alcoholisme. Ik heb geopteerd om de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie en de DSM-IV aan te halen. Zowel de Wereldgezondheidsorganisatie als de DSM-IV zijn toonaangevende instellingen, die beiden ondermeer zorgen voor uniformiteit in de begrippen van alcoholafhankelijkheid en alcoholisme, wereldwijd. Terwijl DSM-IV op een concrete wijze het begrip alcoholafhankelijkheid vertaalt, is het de Wereldgezondheidsorganisatie die de pejoratieve klank van verslaving aanhaalt. 2.5.1 Definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie7 Alcoholisme: „Alcoholisten zijn excessieve drinkers bij wie de afhankelijkheid ten aanzien van alcohol van die aard is, dat er duidelijk lichamelijke en/of psychische en/of sociale schadelijke gevolgen ontstaan.‟ Alcoholafhankelijkheid: De Wereldgezondheidsorganisatie heeft de term ‘afhankelijkheid’ ingevoerd. Tegenwoordig krijgt de term alcoholafhankelijkheid de voorkeur op alcoholverslaving. Vooral door de pejoratieve bijklank van de term verslaving. „Met afhankelijkheid bedoelen ze dat er een speciale binding is ontstaan tussen de gebruiker en het middel, in dit geval alcohol. In de eerste plaats is deze verbintenis van psychologische aard. Ten tweede kan er zich een afhankelijkheid van fysische aard ontwikkelen.‟ 2.5.2 Definitie uit DSM-IV (American Psychiatric Association)8 Afhankelijkheid van een psychoactief middel (bijvoorbeeld alcohol) wordt in DSM-IV als volgt omschreven:
7
Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. 8 http://www.alcoholinfo.nl/index.cfm?act=qena.antwoord&vraag=358 Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
18 „Een patroon van onaangepast gebruik van een psychoactief middel dat leidt tot significante beperkingen of lijden, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende (zeven) criteria die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen: 1. Tolerantie, zoals gedefinieerd door tenminste van één van de volgende: a. Een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken. b. Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel. 2. Onthouding, zoals blijkt uit tenminste één van de volgende: a. Het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom. b. Hetzelfde ( of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om de onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 3. Het middel wordt vaak in grote hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan gepland. 4. Er bestaat een aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. 5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of het herstel van de effecten ervan. 6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrije tijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel. 7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap van een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem.‟
2.6 Progressief verloop9: 2.6.1 Fase één: De fase van de ‘verantwoorde drinker’ Vroeger werd deze fase frequent aangetroffen in de literatuur onder de term ‘sociale drinker’. Ondertussen is deze term ondergeschikt aan de termen ‘matig gebruiker en verantwoorde drinker’. De reden van het verval van de term ‘sociaal drinker’ heeft te maken met de tolerantie ten aanzien van alcohol. Deze is immers sterk afhankelijk van de cultuur, het milieu en de directe omgeving waarin de alcoholgebruiker zich bevindt. Iemand die matig gebruikt, ervaart weinig problemen bij zijn of haar alcoholgebruik. Het drinken gebeurt vaak in een sociale context en heeft bijgevolg een secundaire betekenis. De persoon hecht meer belang aan de gezelligheid, de babbel, de maaltijd, … dan aan het alcoholgebruik. Het verantwoord drinken brengt, tot op een zekere hoogte, ook gevaren met zich mee. ‘Wie heeft er al niet eens meer gedronken dan aanvankelijk bedoeld was?’ Alcohol veroorzaakt ook een ander denkgedrag, zoals ontremd gedrag, waardoor controle over de hoeveelheid onderschat of gerelativeerd wordt.
9
http://nl.wikipedia.org/wiki/Alcoholisme Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
19 2.6.2 Fase twee: Eerste stadia van de alcoholafhankelijkheid Terwijl er in de eerste fase weinig tot geen problemen met betrekking tot alcoholgebruik te vermelden zijn, komen deze in de tweede fase wel op regelmatige basis voor. Problemen gerelateerd aan het alcoholgebruik zijn aanvankelijk minimaal, maar breiden zich geleidelijk uit tot de situatie niet meer houdbaar is. Als eerste treden de black-outs op, men gaat zodanig gaan gebruiken dat het geheugen hiaten begint te vertonen. De hersenen worden verdoofd door de alcoholinname. Ondertussen ervaart men ook een toenemende tolerantie ten aanzien van alcohol. De stijgende tolerantie brengt een toenemend gebruik met zich mee. De toename kan zo ernstig zijn dat men het niet meer tolereert in ons huidige milieu. Vrienden maken zich zorgen en vormen een confrontatie door het huidige gedrag negatief te onthalen. Een logisch gevolg hiervan is dat de persoon een vriendenkring gaat opzoeken waar men overmatig alcoholgebruik wel accepteert. De negatieve spiraal zet zich dus steeds verder waardoor problemen op het werk ook vaak onvermijdbaar worden. Familiaal zijn er natuurlijk ook een hele resem aan problemen waarmee de persoon met alcoholafhankelijkheid geconfronteerd wordt. Zo moet de persoon vaak liegen en weegt het gebruik financieel zwaar door op de familie. 2.6.3 Fase drie: Midden stadia van alcoholafhankelijkheid Iemand die zich in dit stadium bevindt, ervaart een onbeheersbare levenssituatie. Men gaat de confrontatie nog meer uit de weg, waardoor het consumeren van alcohol blijft toenemen. Het plezier dat men beleeft aan het drinken, is in deze fase meestal verdwenen. Het dwanggevoel komt hier sterk naar voor. Men moet drinken om ontwenningsverschijnselen, angst en schuldgevoelens te onderdrukken. Ook op het werk blijven de problemen toenemen en kan de persoon zijn of haar probleem steeds moeilijker verbergen. Het verstoorde handhaven op het werk kan uiteindelijk leiden tot ontslag. Familiaal is de situatie vaak geëscaleerd tot een niveau dat de partner een echtscheiding of een relatiebreuk gebruikt als ultimatum. De partner wil slechts verder gaan met de alcoholmisbruiker indien er verandering komt in zijn of haar gedrag. 2.6.4 Fase vier: Laatste stadia in de alcoholafhankelijkheid In deze fase ervaren alcoholisten hun leven als volledig onbeheersbaar. De medische en psychische klachten stapelen zich op. Zenuwschade, depressie, leveraantastingen, … vormen geen zeldzame problemen bij deze groep mensen. Het plezier dat beleefd wordt aan het alcoholgebruik is beperkt tot één à twee uur per dag. De rest van de tijd staat in functie van het tegengaan van de ontwenningsverschijnselen en het zich handhaven in de leefomgeving. Een groot deel van de tijd gaat op aan het maskeren van hun alcoholprobleem.
20 Omwille van hun gedrag komen ze in een vorm van isolatie terecht. Familiale contacten zijn beperkt en het sociale leven is ondermijnd. Financieel nemen de schulden alsmaar meer toe. Schulden in combinatie met het isolement en een totale verwaarlozing kan sommige alcoholisten veroordelen tot een leven op de straat.
21
3
Hoofdstuk 3: Gedrag
Gedrag wordt geuit in handelingen. Deze kunnen waarneembaar of niet-waarneembaar zijn en worden al dan niet bewust uitgevoerd. Waarneembare handelingen zijn uiterlijk waarneembaar, bijvoorbeeld het consumeren van alcohol. Bij niet-waarneembare handelingen hebben we het over een persoon zijn innerlijke gedrag zoals denkwijzen, gevoelens, wensen, … De onbewuste handelingen of reflexen zijn automatisch gestuurde handelingen die uitgevoerd worden zonder erbij stil te staan. Naast de reflexen plaatsen we ook de spontane handelingen onder de onbewuste handelingen. Voorbeelden hiervan zijn plotselinge huilbuien of woedeaanvallen. We bespreken gedrag omdat het consumeren van alcohol ook een gedraging is. De hieronder beschreven theorieën en uitgangspunten kunnen dan ook toegepast worden bij alcoholmisbruik. Hou ermee rekening, dat tijdens het lezen van dit hoofdstuk, gedrag naargelang de achterliggende theorie, anders gedefinieerd en vanuit een andere invalshoek benaderd kan worden. In dit hoofdstuk gebruik ik onder andere een deel van de Gestalttherapie als achterliggende theorie, om het menselijke gedrag te benaderen.
3.1 Gestalttherapie: 3.1.1 Holistische visie10: Net als binnen de ergotherapie gaat men binnen de Gestalttherapie de mens zien als een holistisch wezen. De mens is meer dan een opeenhoping van elementaire delen. Het is dan ook volgens deze visie onmogelijk om gedrag te herleiden tot gedragsdelen. Een mens kunnen we aanschouwen als een geheel die deel uitmaakt van een groter geheel. Zo kunnen we stellen dat de mens als geheel deel uitmaakt van een veld, dat wordt gecreëerd door die persoon en de directe omgeving. Dit veld maakt op zijn beurt deel uit van een nog groter geheel. Zo staat het veld van de persoon en zijn directe omgeving in contact met de politieke omgeving. Tussen de velden gebeurt er een constante wisselwerking. Het interpreteren en begrijpen van het gedrag van een individu moet dan ook steeds in zijn ruimere context bekeken worden. Het geheel is dynamisch. Panta rei of alles stroomt, het is niet mogelijk om een mens tweemaal in een identieke toestand terug te vinden. Het geheel beweegt zich en evolueert voortdurend. Ze moet steeds opnieuw gemaakt worden. Elke mens is dus in wording, men groeit, ontwikkelt en vernieuwt zich voortdurend.
10
Lambrechts, G.(2001). De gestalttherapie: tussen toen en straks. Berchem: EPO
22 Elk geheel staat in contact met een ander geheel of deel. Deze relatie is dynamisch, ze beïnvloeden elkaar. Alles is verbonden met elkaar en de betekenis moet gezien worden in de totale situatie. Elk ding, levend wezen, maakt binnen zijn context deel uit van de totale organisatie en heeft het vermogen in zich betekenisvol te zijn. 3.1.2 De veldtheorie11: Oorsprong van de veldtheorie: De basis van de Gestalttherapie vindt onder meer zijn ‘wortels’ terug in de veldtheorie. Net als bij de veldtheorie, bestudeert men binnen de Gestalttherapie de grens tussen het individu en de omgeving. Het begrip veld komt uit de natuurwetenschappen. Een voorbeeld van een veld uit de natuurwetenschappen is het zwaartekrachtveld. Binnen een veld kunnen we krachten of de uitwerking van die krachten waarnemen. Bij het zwaartekrachtveld nemen we de krachten niet waar, wel de uitwerking ervan, namelijk het neervallen van objecten. De veldtheorie als referentiekader: In de veldtheorie wordt het individu begrepen als een holistisch wezen of organisme. Ik aanschouw de veldtheorie als een referentiekader om het menselijke gedrag, met andere woorden het menselijk handelen, te verklaren en te begrijpen in het hier en nu. Belangrijk hierbij is de verwevenheid. Gedrag wordt in de veldtheorie immers gezien als een geheel van gebeurtenissen die al dan niet duidelijk met elkaar in verband staan. Voor mij ligt de kracht van dit referentiekader in de onderlinge verwevenheid, wat de dynamische werkelijkheid voorstelt. De gevormde velden, lees onderlinge verbanden, en de wijze hoe ze elkaar beïnvloeden, laten mij toe de werkelijkheid te bestuderen. Net als bij andere referentiekaders moet men steeds alert blijven om het ruimere geheel niet uit het oog te verliezen. Het doel is het in kaart brengen van velden aan de hand van verschijnselen die waarneembaar zijn. Het in kaart brengen kan enkel indien je als therapeut stil staat bij ‘wat is’. Bewustwording van eigen gedachten en gevoelens over een persoon is noodzakelijk, vooraleer je de persoon neerpent in een referentiekader en verbanden eruit filtert. De voorstelling van een persoon is immers doorspekt van subjectieve waarden. Het is dan ook belangrijk deze tijdig te herkennen en te erkennen. Onder andere het terugkoppelen van denkwijzen en emoties aan de persoon waarvan je het gedrag wil onderzoeken, is een sterk hulpmiddel om misinterpretaties te vermijden. Eenmaal de velden duidelijk zijn, kun je het gedrag van een persoon begrijpen en eventueel verklaren.
11
Lambrechts, G.(2001). De gestalttherapie: tussen toen en straks. Berchem: EPO
23 De veldtheorie in de praktijk: „Systematisch web van relatie‟ In de realiteit kan je overal velden terugvinden. Zo vormt de familie Peters een veld als familie op zich. Maar dochter Ine vormt ook afzonderlijke velden met haar moeder, vader, vrienden van school, vrienden van de jeugdbeweging, grootouders, enz. Via bovenstaand voorbeeld toon ik aan dat elk veld verbonden is met een kluwen van andere velden. Elke relatie staat in verband met een ruimer relatienetwerk en met diverse contexten. Relevant is dat velden onstaan in relaties. Dit is het logische gevolg van het feit dat we ons pas kunnen ontwikkelen en manifesteren indien we ons bevinden in relaties. Gedurende onze levensloop worden we onder andere gevormd door de relaties die we hebben ervaren. Bijvoorbeeld: Een patiënt komt naar de sessies tijdsbesteding en heeft nog nooit gekookt. Toen zijn moeder nog leefde, kookte zij voor hem. Toen ze kwam te overlijden, had hij nooit leren koken. Karel is alleenwonend en heeft een vriendin die eigenlijk nog getrouwd is. Tijdens de weekends die ze samen doorbrengen, kookt zij of gaan ze uit eten. Omdat meneer fulltime werkt, kan hij het zich permitteren om regelmatig uit eten te gaan. Ondertussen heeft hij enkele vrienden gevonden om in de week mee te gaan eten. In dit voorbeeld komt naar voor dat hij in het verleden relaties meegemaakt heeft, waar hij zichzelf niet moest beredderen in functie van het koken. Hij werd hierdoor gevormd en ondernam later dan ook niets om wel te kunnen koken. In plaats van te leren koken, zocht hij gelijkgezinden op om met hem samen iets te gaan eten. Het is dus van belang om onderlinge invloeden te herkennen, om het functioneren en het gedrag van de mens te verklaren. Afhankelijk van de beleving van het subjectieve verleden en de individueel ogende omgeving, wordt het veld van een individu georganiseerd. Vroegere ervaringen en situaties vormen dus mede een veld. Wanneer er nu stoornissen zijn in de organisatie van een veld, dan is de oplossing in de dynamiek van het veld aanwezig. Het is dus de dynamiek van relaties en situaties, die ons helpt de voor ons aanvoelende dysfuncties van patiënten, te begrijpen. Door het volledige ‘plaatje’ te bekijken, kan de therapeut dus de cliënt begrijpen. „Continuüm in tijd en ruimte‟ Elke relatie, elk veld is gebonden aan het tijdsperspectief in het hier en nu. Het is een voortdurend veranderend proces van reorganisatie. Een veld bevat het aspect van het heden dat verweven is met het verleden en de toekomst. Gebeurtenissen spelen zich dus niet enkel af in relaties, maar ook in de tijd. Het actuele veld bestaat uit de relaties en de gebeurtenissen van het hier en nu, van het verleden en van de toekomst. De veldtheorie toont dus de verwevenheid aan van gebeurtenissen en relaties.
24 Om de huidige velden te begrijpen, moeten relevante zaken uit het verleden of elementen voor de toekomst in kaart worden gebracht. Belangrijk hierbij te vermelden is, dat de gerichtheid op het hier en nu de hoofdzaak blijft. Enkel elementen die het huidige veld beïnvloeden, kunnen aangehaald en in kaart gebracht worden. „Unieke situatie‟ „Waarnaar we kijken, hoe we kijken, de context van ons kijken, dat alles bepaalt wat wij waarnemen (Yontef, 1993)‟. Bijgevolg is elke ervaring bijzonder subjectief van aard. Het is de organisatie van een veld, dat gevormd wordt in relaties en in de tijd, die onze blik bepaalt ten opzichte van anderen. Deze subjectiviteit zorgt voor individueel verschillende velden waardoor we de leefwereld waarnemen. De waarneming en ervaring zijn dus bij iedereen verschillend. Als therapeut bestaat enerzijds de valkuil om meegesleurd te worden in de wijze waarop de cliënt zijn veld organiseert. Een mogelijkheid om dit te voorkomen, is het werken in een team waar men supervisie en intervisie uitvoert. Anderzijds bestaat de valkuil van ‘onbegrip’. De therapeut kan niet bij het standpunt komen van de cliënt en begrijpt bijgevolg de ervaring van de cliënt niet. Het is dus belangrijk te weten dat ieder zijn eigen veld heeft en bijgevolg anders zal waarnemen en ervaren. „Een totale beweging en wording‟ Het organiseren van een veld is geen statisch gegeven. Eenmaal een veld voltooid, is het reorganiseren al terug begonnen. De constante procesmatige reorganisatie maakt het onmogelijk om een identieke ervaring tweemaal door te maken. Er vindt voortdurend beweging en actie plaats door de ruimte en tijd. Niet enkel het individu bevindt zich in een dynamische staat van verandering, ook de omgeving is hier gevoelig aan. De evoluties van individuen houden de veranderingen in de omgeving in stand, maar omgekeerd is de invloed er ook. Een verandering in de omgeving eist immers een verandering in de velden van de individuen. „Een proces is een verandering bij een object of organisme waarin de daaruit volgende kwaliteit of richting het verschil laat zien( English & English).‟ Een proces is dus een actieve ontwikkeling dat plaats vindt over een bepaalde tijdsperiode. Als therapeut moet je dit dynamische aspect kunnen begrijpen, onder andere om de juiste interventies op het juiste ogenblik te laten plaatsvinden. Een tussenkomst mag niet te vroeg of te laat gebeuren.
25 „Relevant in al zijn delen‟: In een veld kunnen alle factoren of verschijnselen van even grote betekenis zijn. Daarom mag er geen onderscheid gemaakt worden tussen verschijnselen op het gebied van relevantie. Een schijnbaar onbenullig element kan na een bepaalde gebeurtenis plots op de voorgrond komen te staan. Alle delen, ook de kleine, schijnbaar irrelevante details, zijn dus onderling verbonden. De nadruk kan op elk moment wijzigen waardoor het veld een compleet andere betekenis krijgt.
3.2 Invloeden op gedrag12 Een individu wordt gezien als een geheel, een holistisch wezen in het hier en nu. De mens als geheel, maakt op zijn of haar beurt opnieuw deel uit van een groter geheel. Deze gehelen kunnen we zien als een kluwen van velden. Bijvoorbeeld het veld ‘individu-omgeving’ of ruimer ‘individu-leefwereld’. Elk individu creëert een veld in wisselwerking met de omgeving. Dit veld wordt dan de ‘bril’ waardoor men naar zijn of haar leefwereld kijkt. Een mens benadert zijn leefwereld dus via het door hem georganiseerde veld. Hoe een individu zich gedraagt, hangt af van het door hem gecreëerde veld. Hierin spelen onder andere psychologische en fysiologische factoren een rol. Het individueel gevormde veld staat ook in wisselwerking met de omgeving of ruimer met de leefwereld. De omgeving beïnvloedt het individuele veld en bijgevolg ook het gedrag van het individu. Allerhande factoren beïnvloeden dus het gedrag van de mens. Er zijn fysische, geografische, culturele, spirituele, sociale, fysieke en psychische factoren die allemaal hun effect uitoefenen op het gedrag van de mens. Wanneer men werkt met mensen is het dan ook noodzakelijk om rekening te houden met hun context, hun behoeften en waarden, met de maatschappelijke normen, met hun structuur, persoonlijkheid, fysieke capaciteiten, … Het verduidelijken van al deze invloeden vormt een thesis op zich. Bijgevolg bespreek ik slechts enkele van de vele factoren die een rol spelen bij het tot stand van komen van menselijk gedrag in het hier en nu. 3.2.1 Invloeden van de context De context heeft een grote invloed op hoe we ons gaan gedragen. Denk maar aan de grote diversiteit aan culturele waarden en normen die er bestaan. Zo is het in China beleefd om te boeren na de maaltijd, terwijl men dit in de Westerse samenleving niet tolereert. Ook in het gedrag bij alcoholgebruik zien we verschillen waarbij de context ten grondslag kan liggen. Daarom bespreek ik kort enkele invloeden vanuit de omgeving op ons gedrag.
12
http://mens-en-samenleving.infonu.nl http://veron.infoteur.nl http://www.jmouders.nl http://biologie.dbz.be
26 Sociale invloeden Mensen hebben de omgeving nodig om te worden wie ze zijn. De omgeving bestaat onder andere uit relaties tussen mensen. Binnen deze relaties kunnen de mensen zichzelf gaan ontmoeten en vormen. Er zullen gevoelens, gedachten, ideeën en behoeften ontstaan, die men via botsingen met de omgevingen moet herzien en eventueel moet veranderen. Met het veranderen van deze innerlijke handelingen zoals gevoelens, behoeften, … zal ook ons waarneembaar gedrag zich aanpassen. In bepaalde sociale contexten wordt alcoholgebruik meer getolereerd dan in andere. Deze tolerantie ten aanzien van alcoholgebruik kan een effect hebben op ons gedrag, meer specifiek op ons gedrag ten aanzien van alcoholgebruik. Geografische invloeden De plaats waar de mensen leven, oefent tevens een belangrijke invloed uit op het gedrag. Zo heeft de Wereldgezondheidsorganisatie vastgesteld dat het gedrag van alcoholmisbruik in Europa het hoogst is. Wereldwijd gebruiken twee miljard mensen alcohol op een risicovolle wijze. In Europa alleen al gebruiken 87 miljoen mensen alcohol op regelmatige basis, in hoeveelheden die een gevaar inhouden voor de gezondheid. Invloeden van de maatschappelijke waarden en normen Mensen leren allerhande omgangsvormen en gedragingen die in hun cultuur ‘normaal’ lijken. Wanneer ze dan in aanraking komen met andere culturen merken ze dat deze waarden en normen niet voor iedereen gelden. Zo is het gebruik van alcohol in de Westerse samenleving aanvaard. Terwijl het in de Moslimcultuur geweerd wordt. Binnen een cultuur zijn er vaak subculturen aanwezig, elk met hun eigen waarden en normen. Alcoholgebruik wordt, bijvoorbeeld in de ‘Straight Egde’ subcultuur, niet toegelaten. Terwijl een niet-alcohol drinkende student van een studentenclub eerder een uitzondering is. Invloed van de media De media heeft een invloed op ons gedrag. Hoever die invloed reikt, vormt nog steeds een brandend punt van discussie. Er zijn wel vermoedens dat de media vooral de jongeren en kinderen beïnvloedt. Een belangrijk onderdeel van de media is reclame. Reclame heeft als doel producten te doen verkopen. Zo willen de alcoholproducenten de mensen overtuigen om voor hun merk te kiezen.
27 Recente onderzoeken hebben aangetoond, dat alcoholreclame indirect het denken over alcohol en de intentie van jongeren om alcohol te drinken beïnvloedt. Er is ook aangetoond dat veel reclame een invloed heeft op het drinken op latere leeftijd en het overmatig drinken. De communicatie van een product kan dus een negatieve invloed hebben op ons gedrag. 3.2.2 Fysieke invloeden op gedrag Niet enkel de omgeving speelt een rol bij het tot stand komen van ons gedrag, ook zien we verschillen in ons gedrag door invloeden van ons lichaam. Opnieuw worden hier enkele invloeden besproken. Vrouw of man Het mag duidelijk wezen dat het lichaam van een man verschilt met het lichaam van een vrouw. Deze verschillen hoeven niet altijd heel groot te zijn om een rol van betekenis te kunnen spelen op ons gedrag. Wanneer we nu even gaan kijken naar alcoholgebruik merken we een verschil op tussen mannen en vrouwen. Het mechanisme dat hier aan de basis ligt, vertaalt zich in de grotere biologische kwetsbaarheid van vrouwen ten opzichte van alcohol. De vrouw is biologisch kwetsbaarder voor alcohol door hun metabolisme, die verschillend is dan dat van de man. Het verschil ligt hem erin dat een vrouw een hoger vetgehalte bezit voor eenzelfde lichaamsgewicht als een man. Bijgevolg bevat het vrouwelijk lichaam minder bloed en is het watergehalte waarover de alcohol zich kan verspreiden kleiner. Deze kwetsbaarheid houdt voor de vrouw dan ook het risico in, om sneller afhankelijk te worden van alcohol, in vergelijking tot de man. Terzijde hoeft ook vermeld te worden dat een andere levensstijl en strengere normen met betrekking tot drinken bij vrouwen, van invloed zijn op het sekseverschil bij alcoholgebruik. Uiterlijk Een vaak onderschatte invloed op het gedrag is het uiterlijk of het fysieke voorkomen van een individu. Het is voornamelijk de subjectieve beleving van het uiterlijk die mede bepaalt hoe iemand zich gedraagt. Wanneer de zelfbeleving van het uiterlijk positief is, kan de persoon dit gaan uiten in zijn gedrag. Zo zal hij of zij zelfverzekerd lopen en vlot omgaan met anderen. De positieve zelfbeleving van het uiterlijk kan men dus waarnemen in het gedrag van een persoon. Omgekeerd kan een negatieve zelfbeleving van het uiterlijk ook geuit worden in gedrag. Als voorbeeld geef ik hierbij het ‘met de schouders opgetrokken en hoofd naar beneden lopen’ van een persoon, net alsof hij of zij zich wil wegstoppen. Wanneer we werken met mensen die afhankelijk zijn van alcohol mogen we dus ook deze invloed niet vergeten. Zo kan het alcoholmisbruik versterkt worden, indien men niet in vrede leeft met de uiterlijke verschijning van zijn of haar lichaam. Men gaat dan alcohol consumeren om de negatieve beleving te onderdrukken.
28 Leeftijd De leeftijd en de daarmee samenhangende lichamelijke mogelijkheden hebben een invloed op het gedrag van de mens. Gedurende het ganse leven bevindt het lichaam zich in een staat van voortdurende verandering. Enkele van deze veranderingen zijn de ontwikkeling van de hersenen tot het vierentwintigste levensjaar en een versnelde groei van botten en spieren tijdens de puberteit. Beide ontwikkelingen kunnen op een nefaste manier verstoord worden door alcoholgebruik op jonge leeftijd. Bij hersenen in volle ontwikkeling kunnen er door alcoholgebruik geheugenproblemen optreden. Naast geheugenproblemen verhoogt ook het risico op concentratiestoornissen bij ‘overmatig’ alcoholgebruik op jonge leeftijd. Beide werken op een negatieve wijze in op de schoolprestaties. Een tweede mogelijke verandering van gedrag die waarneembaar is bij alcoholgebruik op jonge leeftijd, is een verandering in karakter en gedrag. Zo gaan sommigen jongeren sterk ontremd gedrag vertonen, waarbij agressie niet uitgesloten wordt. De leeftijd bij alcoholgebruik speelt ook een belangrijke rol naar de toekomst toe. Wanneer men op jonge leeftijd regelmatig overmatig alcohol gebruikt, stijgt de kans op alcoholafhankelijkheid op latere leeftijd. Zoals reeds vermeld, groeien in de puberteit de botten en spieren in een versneld tempo. Bij alcoholgebruik op jonge leeftijd wordt er een rem gezet op deze groei. Het is namelijk zo dat alcohol een verminderde aanmaak van het groeihormoon veroorzaakt. Groeistoornissen of remmingen in de botontwikkeling kunnen hiervan een gevolg zijn. Genetische predispositie Het is een feit dat ons gedrag deels georiënteerd wordt door een erfelijke basis. Onze genen vormen een blauwdruk waarin onze vermogens vast komen te liggen. Hoe we ze gaan gebruiken en of ze al dan niet tot uiting komen, wordt door de omgeving bepaald. Dankzij de tweelingstudies kan men onderzoeken welk gedrag erfelijk voorbestemd is. Bij een tweelingstudie bestudeert men eeneiige tweelingen en twee-eiige tweelingen. Beide groepen tweelingen worden dan vergeleken, waarna men conclusies probeert te trekken over de invloed van de genen en de omgeving op het gedrag. Het zijn ondermeer de tweelingstudies die een erfelijke predispositie hebben blootgelegd bij alcoholafhankelijkheid. Ondertussen weet men ook al dat de genen een rol spelen bij alcoholafhankelijkheid. Ondanks de genetische predispositie, blijft de omgeving een cruciale rol spelen in het al dan niet ontwikkelen van een alcoholafhankelijkheid.
29 3.2.3 Psychische invloeden op gedrag Persoonlijkheid Het is geweten dat de persoonlijkheid een vrij stabiel gegeven is doorheen het leven van een individu. Ondanks dit gegeven kan de persoonlijkheid ook vrij variabel zijn. Bij een ingrijpende gebeurtenis in iemands leven, merken we soms dat de persoonlijkheid min of meer verandert. De persoonlijkheid beïnvloedt normaal gezien ons gedrag op een vrij stabiele wijze. Plotse gedragsverschillen zijn dan ook meestal te zoeken in omgevingsfactoren. Hier en daar ontstaan er toch gedragsveranderingen, onafhankelijk van externe invloeden. In deze gevallen kan het dan maar enkel de persoonlijkheid zijn die de oorzaak vormt van de veranderingen in het gedrag. Men vermoedt dan ook dat de persoonlijkheid een invloed uitoefent op het alcoholgebruik. Specifieke persoonlijkheidskenmerken die een rol zouden kunnen spelen bij problematisch alcoholgebruik, zijn echter nog niet ontdekt. We hebben nu al een vermoeden van de invloed van onze persoonlijkheid op het alcoholgebruik. Maar telt de omgekeerde beïnvloeding ook? Heeft problematisch alcoholgebruik met andere woorden een invloed op onze persoonlijkheid? Onderzoeken geven hier een positieve bevestiging aan. Het is aangetoond dat overmatig alcoholgebruik tussen twaalf en achttien jaar een verandering in iemand zijn persoonlijkheid teweeg kan brengen. Het is de frontale cortex die verantwoordelijk is voor de persoonlijkheid, die hierin een belangrijke rol vervult. Een teveel aan alcohol kan een onvolledige rijping van de frontale cortex met zich meebrengen, waardoor er veranderingen in de persoonlijkheid en bijgevolg in het gedrag kunnen ontstaan. Behoeften Elk individu ervaart behoeften die men wil vervullen. Ze geven aan wat men tekort komt en tonen aan wat men wil verwerven. Het zijn intrinsieke doelen dat een individu wil bereiken gedurende zijn leven. Een behoefte kan heel primair zijn, zoals de behoefte aan eten. Het kan ook heel complex zijn, zoals de behoefte aan zelfactualisatie. Behoeften gaan een invloed uitoefenen op ons gedrag. Nagaan welk gedrag helpt bij het voldoen van een bepaalde behoefte, is echter niet evident. Bijvoorbeeld: Wanneer Marie samen met haar vrienden een frisse pint drinkt op een terras, kunnen hier diverse behoeften aan de basis liggen van haar gedrag. Tijdens dit gedrag kan ze zowel haar behoefte aan interpersoonlijk contact, veiligheid, rust, dorst, … vervullen. Bij alcoholafhankelijkheid zien we een constante behoefte aan alcohol. Ook hier zijn er meerdere redenen waarom men nood heeft aan alcohol en bijgevolg telkens hetzelfde gedrag stelt. Er is de behoefte aan het tegenhouden van ontwenningsverschijnselen, er is een behoefte aan de gevoelens die het alcoholgebruik met zich meebrengt, enz. .
30 Comorbiditeit met andere psychische aandoeningen: Alcoholafhankelijkheid verschijnt regelmatige samen met een comorbide aandoening. De meest voorkomende aandoeningen die gepaard gaan met alcoholafhankelijkheid zijn drugsverslaving, bipolaire stoornis I, sociale fobie, theatrale persoonlijkheidsstoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hoe beide aandoeningen elkaar beïnvloeden, is vaak moeilijk te achterhalen. Zo is er bij sommige gevallen eerst sprake van een psychische aandoening waarop een alcoholafhankelijkheid zich ontwikkeld heeft. Anderzijds kan het ook dat de alcoholafhankelijkheid een rol speelde bij het ontwikkelen van een andere psychische aandoening. Maar onafhankelijk hiervan blijven beide een invloed uitoefenen op het gedrag. Zowel psychische stoornissen als alcoholafhankelijkheid hebben hun uitwerking. Motivatie Motivatie wordt aanschouwd als de drijfveer voor gedragingen. Het heeft een invloed op de doelen die men wil bereiken en op de inzet die men ervoor zal vertonen. In hoofdstuk vier wordt er uitgebreid ingegaan op motivatie.
3.3 Besluit Het menselijk gedrag is een complex geheel. Het is onmogelijk om het gedrag van een individu te bepalen vanuit één factor. Algemeen wordt aangenomen dat gedrag beïnvloed wordt door psychologische – en biologische factoren en de omgeving. Deze factoren beïnvloeden het gedrag niet geïsoleerd, maar in een verbonden kluwen. Wanneer er in één factor iets verandert, heeft dit een invloed op de rest. Door de complexiteit is het niet evident om het gedrag van een persoon te begrijpen. Iedereen bouwt een veld op, om naar zijn of haar leefwereld te kijken. Een voorbeeld van een veld is het veld ‘individu-omgeving’. Dit veld ontstaat door een wisselwerking met de persoon en de omgeving in al hun facetten. Het moge duidelijk wezen dat enorm veel factoren een rol spelen in dit veld en dat deze factoren afhankelijk zijn van persoon tot persoon. Elk veld is dus uniek. Deze unieke blikken op de wereld zorgen voor verschillend gedrag bij personen. De therapeut moet proberen de ‘bril’ naar de wereld toe te doorgronden zonder in het veld van de cliënt te worden meegesleurd. Het is dan ook belangrijk om een zo compleet mogelijk beeld te vormen van alle mogelijke beïnvloedende factoren op het gedrag van een persoon. In dit hoofdstuk kan ik onmogelijk alle invloeden op het gedrag bespreken. Ik hoop evenwel hiermee het belang van diverse factoren in het ontstaan van gedrag met betrekking tot alcoholgebruik aan te tonen.
31
4
Hoofdstuk 4: Gedragsverandering
“Giving up smoking is easy, I‟ve done it hundreds of times”, dit citaat van Mark Twain illustreert, hoe moeilijk het is om je gedrag te veranderen, om het daarna te consolideren. Veel probleemdrinkers kunnen enige tijd stoppen met alcoholgebruik, maar vallen snel terug in hun oude gebruikerspatroon. Gedragsverandering is een werk van lange adem, waarin terugval en motivatie essentiële onderdelen zijn. In dit hoofdstuk bespreek ik achtereenvolgens: de kenmerken van het veranderingsproces, het transtheoretisch model van Prochaska en DiClemente (1988,1992), de motivatie en als laatste de basiscondities of voorwaarden om tot verandering te komen.
4.1 Kenmerken van het veranderingsproces13 In dit eindwerk worden kort enkele kenmerken van een veranderingsproces nader toegelicht. In wat volgt komen de vier kenmerken aan bod. Als eerste hebben we het langzame verloop dat vaak gepaard gaat met een veranderingsproces. Als therapeut mag je dan ook niet al te snel een groot succes verwachten. Indien dit van een patiënt verwacht wordt, dan kan er een misconceptie ontstaan tussen therapeut en cliënt. De therapeut gaat de cliënt aanzien als ongemotiveerd, waardoor ze vervallen in de valkuilen van frustraties en onmacht. Dit kan een negatieve impact hebben op de therapeutische relatie, die helpt bij het bestendigen van een gedragsverandering. Een tweede kenmerk van het veranderingsproces is het verloop in stadia. Elke fase vereist een subtiele verandering van aanpak door de therapeut. Plots stagnerende en remmende strategieën moeten gewijzigd worden, ook al waren ze voordien effectief. Indien dit niet gebeurt, bestaat het gevaar om in een impasse terecht te komen. Er wordt wel ‘gewild’, maar men beschikt niet over de juiste middelen om er te komen. Dit werkt demotiverend zowel voor de cliënt, als voor de therapeut. Het derde kenmerk staat voor de ambivalentie en weerstand die terug te vinden zijn in alle stadia van het veranderingsproces. Elk van ons heeft wel eens ambivalente gevoelens, denkwijzen of gedrag gesteld. Het is dan ook logisch dat mensen met een alcoholprobleem er tijdens het veranderingsproces mee geconfronteerd worden. Het is steeds balanceren tussen een moeten en een willen, tussen de voordelen en de nadelen, tussen het rationele en het emotionele, … Zo kennen personen vaak de nadelen van het overmatige alcoholgebruik, maar toch blijft men eraan gehecht. De ambivalente gevoelens, denkwijzen, gedragingen, … kunnen weerstand met zich meebrengen. Als therapeut ga je de ambivalente gevoelens en de weerstand niet mogen interpreteren als een lage motivatie.
13
Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
32 Als vierde en laatste kenmerk is er de kans op een mogelijke terugval. De kans op een terugval moet steeds gezien worden als een permanent aanwezig onderdeel van het veranderingsproces. Belangrijk hierbij te vermelden is, dat men een terugval niet mag aanschouwen als een falen, maar wel als een leersituatie.
4.2 Het transtheoretisch model van Prochaska en Diclemente14 Prochaska en Diclemente geven in hun model aan hoe een individu in zes stadia komt tot een gedragsverandering, al dan niet met de hulp van een professional. Het model beschrijft dus een traject van gedragsverandering in verschillende fasen. Ieder individu start bij de aanvang van een gedragsverandering bij een probleemontkenning. De gedragsverandering is volbracht wanneer deze gestabiliseerd gehanteerd wordt. Gelieve hierbij op te merken dat een terugval in alle zes de stadia’s kan optreden. Ook moet ik hier vermelden dat het gaat om een model en dus een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid is. Daarnaast vervult het geen functie als actiemodel. Het kan enkel dienen als verklaringsmodel. Tevens is het in de realiteit niet altijd even evident om iemand te plaatsen in één enkele fase. Veel patiënten balanceren dan ook vaak tussen twee fasen. In de onderzoekspraktijk heerst er ook de nodige kritiek op het Transtheoretisch model (Sutton, 2005). Zo impliceert het transtheoretische model ondermeer dat bepaalde interventies in specifieke stadia moeten plaatsvinden. Onderzoek toont echter aan dat interventies gebonden aan fasen, het niet noodzakelijk beter doen dan niet-fase specifieke interventies. Desondanks kan het een hulpmiddel zijn om tot inzicht te komen in het veranderingsproces van een individu.
15
14
http://www.vig.be/ Casselman, J. (2001). Met vallen en opstaan. Motivatiebevordering en terugvalpreventie bij verslavingsproblemen. Leuven-Apeldoorn: Garant. 15 http://www.alexianentienen.be/
33 4.2.1 De precontemplatie of voorbeschouwingfase De precontemplatiefase vormt de eerste fase in de ‘cirkel van verandering’. Elke individu start in deze fase, vooraleer men komt tot een gedragsverandering. Een individu dat zich in deze fase bevindt, vertoont nauwelijks of geen intentie om zijn gedrag te veranderen. Het gedrag wordt niet als een probleem ervaren, ook al komt er soms tegenkanting vanuit de omgeving. De nadelen van het huidige gedrag, bijvoorbeeld alcoholgebruik, wegen nog niet op tegen de voordelen van een verandering in het gedrag. De kennis en het inzicht over de risico’s van een bepaald gedrag zijn vaak ondermaats of worden te veel gerelativeerd. De overtuiging om te komen tot verandering is dus afwezig. Ofwel ziet men in hun gedrag geen problemen, ofwel worden de problemen onderkend en is het gedrag minder ernstig dan wat er door de omgeving benadrukt wordt. De therapeut mag ook niet te veel verwachten in functie van de verandering. Wel kan men als therapeut informatie en kennis over het risicogedrag aanbieden en starten met het opbouwen van een therapeutische relatie. Een patiënt die zich in deze fase bevindt, kun je herkennen aan de weerstand die in het taalgebruik schuilt. De patiënt weerlegt tijdens gesprekken steeds de aangeboden hulp of informatie. Allerhande argumenten worden aangehaald om het gedrag niet te hoeven veranderen. 4.2.2 De contemplatie of beschouwingfase De tweede fase van het model staat in het teken van de ‘twijfel’. Terwijl men in de eerste fase het gedrag nog niet beschouwt als een probleem, erkent men het probleemgedrag in deze fase wel. Het individu gaat dan ook een verandering overwegen, maar zit verstrikt in zijn ambivalente gevoelens over de voor- en nadelen van het gedrag. De intentie is aanwezig maar de stap tot actie wordt nog niet gedaan. De gevaren van alcoholmisbruik zijn in deze fase dus wel gekend, maar nog niet verpersoonlijkt. De interne twijfels vinden plaats om zonder druk tot verandering te komen. Opnieuw mag er van de therapeut geen onmiddellijke verandering in het gedrag verwacht worden. Een mogelijke taak hier is het samen met de patiënt verder uitdiepen en verpersoonlijken van de voor- en nadelen. Net als in de voorgaande fase kan een patiënt in dit stadium redelijk wat weerstand vertonen. Doch is deze weerstand minder sterk aanwezig en volgt er niet steeds een argument. De patiënt uit hier eerder een ‘misschien’ in plaats van een ‘ja, maar’. Men komt tot het niveau waarbij men ‘er eens over na zal denken’.
34 4.2.3 De preparatie of voorbereidingsfase Concrete stappen om tot gedragsverandering te komen, worden door het individu nog niet gezet. Wel is men in deze fase bezig met het maken van plannen om tot een verandering te komen. Indien er geen terugval is naar de contemplatiefase, is de beslissing om te veranderen hierbij dus genomen. In deze fase is het individu dan ook overtuigd van de voordelen van een gedragsverandering. De patiënt is in deze fase echter heel gevoelig voor factoren vanuit zichzelf en vanuit de omgeving. Het al dan niet terugvallen in oude denkwijzen hangt dus af van elementen zoals zelfvertrouwen, sociale druk, afwezigheid of aanwezigheid van rolmodellen, ervaringen, … Wat de patiënten in deze fase ontbreekt om daadwerkelijk tot verandering te komen, is een overzicht in mogelijke veranderingsstrategieën. Men wil wel veranderen, maar men weet niet goed hoe men het moet aanpakken. Als therapeut dien je hierop in te spelen. De weerstand om tot verandering te komen, is in deze fase tot een minimum herleid. Het taalgebruik van de patiënt is georiënteerd op een gedragsverandering. De verandering is hier enkel aanwezig op het abstracte niveau, concrete veranderingen zijn nog niet zichtbaar. 4.2.4 De actiefase of fase van actieve verandering In deze fase komt een patiënt concreet tot een gedragsverandering. De verandering is dus niet meer hypothetisch. De verworven veranderingsstrategie en het daarbij horende plan uit de preparatiefase, wordt in deze fase uitgevoerd. Een valkuil voor de patiënt en zijn omgeving is het verschil in de gewenste verandering. De omgeving verwacht vaak een grootse algemene directe verandering. Dit is echter niet altijd direct haalbaar voor de patiënt. Een patiënt heeft er meer baat bij om kleine succesvolle stappen te ondernemen, in plaats van grote onoverkoombare doelen op te stellen die leiden tot een falen. Het zijn net die kleine succeservaringen die het competentiegevoel doen stijgen en motiverend werken in functie van de gedragsverandering. De therapeut ziet in deze fase er dan ook op toe dat de patiënt zichzelf niet voorbij streeft. De interventies zijn gericht op het verhogen van succes, motivatie, zelfvertrouwen, … Het bekrachten van de inspanningen en van het nieuwe gedrag is hier essentieel. Het vernieuwde gedrag is in deze fase immers nog geen gewoontegedrag. Wanneer we in deze fase de taal van de patiënt analyseren, merken we een ‘doe-taal’ op. Nieuw in deze fase is dat het niet enkel blijft bij het verbale. De verandering wordt daadwerkelijkheid uitgevoerd.
35 4.2.5 De consolidatiefase Wanneer men in de fase van actieve verandering de gedragsverandering aanziet als een winst, kan men het nieuwe gedrag, na minimum 6 maanden, gaan consolideren tot een gewoontegedrag. Belangrijk in deze fase is dat oud gedrag steeds latent aanwezig blijft, wat een individu in deze fase bijgevolg ook niet vrijpleit van een terugval. De therapeut moet hier, net als bij de andere fases, aandacht schenken aan een mogelijke terugval. Een taak van de therapeut is dan ook om samen met de cliënt risicosituaties en de hierbij passende zelfhulpstrategieën te onderzoeken. 4.2.6 Terugval Als laatste bespreek ik kort terugval. Doorheen ‘de cirkel van verandering’ is de kans op een terugval steeds aanwezig. Een terugval is een onderdeel van een veranderingsproces. Het wordt vaak als negatief ervaren door de patiënt. De taak van therapeut bestaat erin om de negatieve ervaring om te buigen tot een leersituatie. De therapeut kan bijvoorbeeld samen met de cliënt zoeken naar de factoren die geleid hebben tot de terugval, zodat de risicosituaties benoemd en herkend kunnen worden.
4.3 Motivatie ‘Van Dale’ omschrijft motivatie als: „Het geheel van factoren, ook aandriften en beweegredenen, waardoor gedrag gestimuleerd en gericht wordt.‟ Deze definitie toont het belang en de invloed aan van motivatie op het gedrag en de gedragsverandering. Het is dan ook noodzakelijk om motivatie en de rol ervan in een gedragsverandering, nader toe te lichten in dit hoofdstuk. 4.3.1 Wat verstaat men onder de term ‘motivatie’16 Naargelang de achterliggende theorie kent de term motivatie verschillende beschrijvingen. De meeste motivationele theorieën halen drie zaken aan met betrekking tot motivatie en gedrag: 1. motivatie ‘activeert’ gedrag 2. motivatie heeft ‘richting’ aan gedrag 3. motivatie zorgt er voor dat gedrag wordt ‘volgehouden of gestopt’ Motivatie wordt vaak ten onrechte gezien als een statisch gegeven. „Iemand heeft motivatie of heeft geen motivatie‟ is een veel gehoorde maar incorrecte uitspraak. Motivatie is immers geen persoonlijkheidskenmerk of karaktereigenschap. Motivatie is een variabel gegeven dat beïnvloed wordt door allerhande factoren zoals de context, wensen, gedachten, behoeften, enz. Het is dus geen alleenstaand element. Motivatie is altijd georiënteerd in de context van het hier en nu. 16
http://vdab.be/
36 4.3.2 Vormen van motivatie17 De ‘Zelfdeterminatie theorie’ onderscheidt de intrinsieke van de extrinsieke motivatie. Beide vormen staan in een voortdurende wisselwerking met elkaar. Intrinsieke motivatie is een vorm van motivatie waarbij het gedrag geactiveerd wordt door een interne drijfveer. Noch de omgeving, noch andere factoren komen tussen bij het stellen van een gedrag gedreven door deze vorm van motivatie. Intrinsieke motivatie zorgt ervoor dat een individu een activiteit opneemt, puur en alleen voor de activiteit zelf. Terwijl bij intrinsieke motivatie een innerlijke drijfveer het gedrag activeert, zien we bij extrinsieke motivatie een gedrevenheid door externe factoren. Het handelen, vindt zijn oorsprong in elementen buiten de persoon zelf. De activiteit wordt hier dan ook niet meer aangegaan enkel voor de activiteit op zich, maar ze wordt aangegaan voor resultaten onafhankelijk van de activiteit zelf. Bij de extrinsieke motivatie heeft de Zelfdeterminatie theorie drie vormen in kaart gebracht: 1. Als eerste is er de ‘externe regulatie’, waarbij individuen gedrag vertonen waarmee ze tegemoet komt aan een externe druk. Voorbeelden van deze externe druk zijn straf, beloningen, verwachtingen van derden, … 2. De tweede vorm wordt de ‘introjected regulatie’ genoemd. Hier ervaart de persoon een gevoel van schaamte of schuld wat leidt tot een dwangmatige prestatie van het daarmee gepaard gaande gedrag. Men wordt geactiveerd tot het stellen van een bepaald gedrag uit schaamte, schuld, zelfwaarde, … 3. Als laatste onderscheidt de ‘Zelfdeterminatie theorie’ de ‘geïdentificeerde regulatie’. Bij deze vorm komt de persoonlijke identificatie met een activiteit naar voor. De activiteit wordt verricht uit persoonlijke relevantie en zinvolheid. Er is dus een ‘wil’ aanwezig, men presteert vanuit een vrije keuze. Recente studies hebben de indeling van vormen met betrekking tot motivatie volgens de ‘Zelfdeterminatie theorie’ ietwat gewijzigd. Ze halen onder andere twee nieuwe termen aan, namelijk de autonome motivatie en de gecontroleerde motivatie. De autonome motivatie wordt gedreven door de aanwezigheid van een ‘vrije wil’. Het kan dan ook aanschouwd worden als een overkoepelende term voor intrinsieke motivatie en ‘geïdentificeerde regulatie’.
17
Verstuyf, J., & Vansteenkiste, M. (2008). Willen versus moeten: De invloed van motivatie op het therapeutisch proces. Agora, 24, 7-22.
37 Wanneer men het gedrag niet stuurt vanuit een ‘vrije wil’, komt het gedrag tot stand uit een gecontroleerde motivatie. Het is een moeten die hier op de voorgrond treedt als een motief tot een actie. ‘Externe regulatie’ en ‘introjected regulatie’ vallen met hun externe drijfveren onder de noemer gecontroleerde motivatie. 4.3.3 Vormen van motivatie en gedragsverandering Geen enkel individu mag een gedragsverandering ervaren als een ‘moeten’ of een ‘willen’. Wanneer men ‘moet’ dan ontstaat de gedragsverandering hoogst waarschijnlijk vanuit een gecontroleerde motivatie. Deze ontstaat dan uit schaamte, schuldgevoel, verwachting van de omgeving, … met andere woorden uit druk van externe factoren. Er komt stress, druk en verplichting bij de gedragsverandering te kijken. Als de gedragsverandering ontstaat met de hulp van autonome motivatie, dan wil men de gedragsverandering uit een vrije wil. Deze vorm van motivatie tot verandering ontstaat uit persoonlijke relevantie, betekenisvolheid, … Men wil veranderen uit welwillendheid, psychologische vrijheid. Men verandert omdat men het zelf wil. Wil men komen tot een duurzame gedragsverandering, dan moet de gecontroleerde motivatie geïnternaliseerd worden tot een autonome motivatie. De motivatie van de persoon komt beter van ‘binnen’ ( autonome motivatie) dan van ‘buiten’ ( gecontroleerde motivatie) om een duurzame gedragsverandering te bevorderen. 4.3.4 Motiverende coaching18 Om tot een duurzame gedragsverandering te komen, is voldoende autonome motivatie nodig. De soms aanvankelijk lage motivatie moet opgekrikt worden. Dit kan men als therapeut doen aan de hand van motiverende gesprekstechnieken en strategieën. Hieronder worden kort enkele technieken en strategieën belicht. Een uitgebreide bloemlezing hierover werd door Luc Taccoen in 2001 neergepend.19 Actief luisteren, aanmoedigen en attenderen Een therapeut moet over de attitude beschikken om actief te kunnen luisteren naar een cliënt. Daarenboven wordt er van de therapeut verwacht, een luisterende houding op een empathische wijze over te brengen op de cliënt. Indien dit het geval is, ervaart de patiënt een zekere zin van betrokkenheid en respect komende van de zijde van de therapeut.
18
Broothaerts, J.-P., & Tack, M., (2001), Verslaving en motivationele gesprekstechnieken: Handboek: het motivationele gesprek. Leuven-Apeldoorn: Garant. Casselman, J. (2001). Met vallen en opstaan. Motivatiebevordering en terugvalpreventie bij verslavingsproblemen. Leuven-Apeldoorn: Garant. Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. 19 Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
38 De actieve betrokkenheid van de therapeut kan geuit worden door bijvoorbeeld, doelbewust stiltes te creëren om het vertelde even te laten rusten en tot zich te laten komen. Korte verbale of non-verbale antwoorden en bevestigingen zoals het ‘jaknikken’, moedigen patiënten aan om hun verhaal te vertellen. Tijdens het luisteren is het belangrijk het tempo van de cliënt te respecteren. Voor de therapeut is het dan ook opletten geblazen om niet vooruit te lopen op de feiten en niet zelf het verhaal van de cliënt in te vullen. Tijdens het actief luisteren, kan de therapeut gevoelens van ambivalentie en machteloosheid ontdekken. Deze worden nadien best teruggekoppeld aan de cliënt om ze te herkaderen en te concretiseren. Vragen stellen In de therapie kan de therapeut diverse soorten vragen stellen aan de cliënt. De open vragen worden op zo een wijze gesteld dat ze niet uitnodigen tot een ja- of nee-antwoord. Via deze vragen kan een cliënt tot op een zekere hoogte van zelfinzicht of zelfbeschouwing komen. De cliënt aanhoort zijn eigen verhaal, wat enige duidelijkheid kan creëren over zijn handelen en gedrag. Meer specifieke vormen van open vragen zijn exploratieve of aftastende vragen, hypothetische vragen en concretiseringvragen. Bij de exploratieve vragen stimuleert de therapeut de cliënt om meer informatie vrij te geven dan die in eerste instantie aangebracht heeft. De therapeut tast bijvoorbeeld af naar elementen die relevant zijn voor de therapie, maar niet aangehaald werden door de cliënt. Hypothetische vragen kunnen gesteld worden indien er een intentie aanwezig is om tot een gedragsverandering te komen. De therapeut informeert naar gedragsmogelijkheden en naar consequenties die aan bepaalde gedragingen verbonden zijn. De volgende stap in het vragen stellen, kunnen de concretiseringvragen zijn. Het zijn deze vragen die het hypothetische en het abstracte, concreet maken. Er wordt gevraagd hoe bijvoorbeeld een weekend concreet gepland wordt. Welke activiteiten komen er aan bod tijdens dat weekend, met wie worden ze uitgevoerd, hoe ga je ter plaatse geraken, enz. Tegenover de open vragen staan de gesloten vragen. Enkel bij een inhoudelijk duidelijke hulpvraag van de cliënt, mag men gebruik maken van gesloten vragen. Ze leiden immers meestal tot korte ja- of nee-antwoorden. Differentiërende interventies Differentiërende interventies hebben als doel de cliënt te stimuleren, aandacht te schenken aan verschillende details die in het verhaal naar voor werden gebracht. Het is dan ook logisch dat de therapeut allereerst over een basis, in het actief betrokken luisteren, moet beschikken vooraleer men differentiërende interventies kan verrichten. In de literatuur worden voornamelijk het concretiseren en het actualiseren aangehaald als differentiërende interventies.
39 Het concretiseren heeft als doel de abstracte uitlatingen van een cliënt te verduidelijken. Bijgevolg stimuleert de therapeut de cliënt om zich een concrete voorstelling te maken van wat er zich in hem of haar afspeelt. De therapeut kan dan in het ontstane reliëf aangrijpingspunten waarnemen om het proces van gedragsverandering te beïnvloeden. Via het concretiseren krijgen de therapeut en de cliënt een heldere kijk op het ongewenste gedrag in relatie met de omgeving, het tijdstip, de gevoelens, … Het actualiserend interveniëren wordt gebruikt indien de cliënt uitlatingen doet over zaken die zich afspelen in relatie met de therapeut. De uitlatingen moeten, afhankelijk van de situatie, opgemerkt en beantwoord worden door de therapeut. Belangrijk hierbij voor de therapeut is om weerstand en tegenoverdracht te erkennen als mogelijke valkuilen. Tijdens deze interventie werkt de therapeut empathisch, maakt hij duidelijk dat hij wil helpen en indien nodig de therapieën zal aanpassen aan de noden van de cliënt. Samenvatten Belangrijk is regelmatig de vertelde zaken gaan samenvatten. Het regelmatig samenvatten brengt rust en werkt meer beklijvend, dan samen snel het verhaal door te nemen. Je kunt als therapeut verschillende vormen van samenvatten gebruiken, zoals parafraseren, kort recapituleren, reflecteren, focusseren en confronteren. Bij het parafraseren herhaalt de therapeut de rode draad van het door de cliënt vertelde verhaal. Via het parafraseren toont de therapeut aan dat hij het verhaal van de cliënt begrijpt. Het laat toe, na te gaan of de therapeut en de cliënt zich op dezelfde golflengte bevinden. Het kort recapituleren laat toe om het overzicht te behouden op het therapieverloop. In het geval van de ergotherapeut is dit het verloop van het ergotherapeutische proces. Samen met de cliënt overloopt de therapeut op regelmatige basis de uitgevoerde activiteiten en de nog af te leggen weg. Deze interventies bieden een houvast voor de therapeut en de cliënt. Het te bereiken doel wordt via deze weg niet uit het oog verloren. Bij de vorige twee interventies belicht men de essentie van het vertelde verhaal. Bij het reflecteren vat men het gevoelsmatige aspect van het verhaal samen. De therapeut formuleert de inhoud naar cliënt op zo een wijze, dat hij aantoont de onderliggende gevoelslading te hebben begrepen. Hierbij mag de therapeut geen gevoelens van schaamte of schuld bij de cliënt veroorzaken. In het verlengde van het reflecteren, ligt de focusserende interventie. De therapeut gebruikt bij deze interventie observaties van cues of sleutelgedragingen. Bij het waarnemen van een cue kan de therapeut hierop inspelen. Deze ongemerkte gedragingen kunnen immers een aanwijzing vormen van een onderliggende gevoelsbeweging. Door de cliënt erop attent te maken, laat de therapeut de cliënt even stil staan bij de gevoelsbeleving en wordt de interne communicatie bevorderd. Als laatste hebben we het confronteren. Belangrijke voorwaarde bij deze interventie is een houding van respect en empathie ten aanzien van de cliënt. Een goede confrontatie heeft als doel de patiënt zijn gevoelens te laten exploreren en onder woorden te brengen. Maar een confrontatie kan ook negatief werken. Het kan angst opwekken of schade berokkenen aan de therapeutische relatie.
40 Ordenen, timen of sturen De patiënt ontvangt gedurende de therapie allerhande informatie, hij of zij ervaart emoties, nieuwe denkwijzen… Al deze zaken dragen bij tot het keuzeproces, maar kunnen ook heel verwarrend overkomen. De therapeut moet ervoor zorgen dat de patiënt het bos door de bomen blijft zien. Het is van belang de informatie gestructureerd, stapsgewijs en op het juiste ogenblik toe te dienen. Rekening houden met het tempo en de capaciteiten van de cliënt is hier dan ook cruciaal. Het aanbieden van een inhoudelijk kader om zich te oriënteren, moet gebeuren op het tempo van de cliënt. Het proces van verandering mag ook niet onderstuurd of overstuurd worden. Bij beide vormen van sturen, kan er weerstand ontstaan. Zelfwaarde verhogen Het steeds worden geconfronteerd met het eigen falen, werkt demotiverend voor de cliënt. Het is daarom belangrijk om te werken met succeswaarschijnlijke tussenstappen om een doel te bereiken. Het positieve in het proces moet belicht worden, hoe klein het ook moge zijn. Het uitklaren van kwaliteiten die bijdragen tot de afwezigheid van het probleem, kan enorm verrijkend zijn. Ook het geven van positieve aandacht aan de persoon van de cliënt, is een basisconditie om tot verandering te komen. De cliënt is de deskundige in zijn of haar problemen en is bijgevolg een cobegeleider bij het tot stand komen van de verandering. De cliënt moet mee de verantwoordelijkheid dragen tijdens zijn therapie. Ongewone interventies Als therapeut moet je het aandurven, bij het interveniëren, de gekende paden te verlaten. Er is niet voor elke patiënt een pasklare interventie beschikbaar. Wanneer men voelt dat de gekende interventies hun doel missen, kan je inventief zijn in het gebruiken van ongewone interventies. Een voorbeeld van een ongewone interventie is humor. Humor werkt relativerend ten aanzien van de inhoud en kan hierdoor in moeilijke omstandigheden een steun zijn voor de werkrelatie. Bij een patstelling kan men paradoxale interventies gebruiken. Bijvoorbeeld bij, het aanvoelen van, weerstand kan men doelbewust niet ingaan op deze weerstand. Werken met huiswerk of zelfobservatie Het werken met huiswerk en zelfobservatie kunnen verrijkend zijn om het eigen gedrag te verkennen en te erkennen. Daarnaast kunnen ze beschouwd worden als een communicatievorm. Ze neemt de druk weg van de therapeutische relatie, want bij het neerpennen van moeilijke situaties vormt de opdracht de ‘lastige derde’. Het aantal reflectiemomenten neemt toe. De opdracht wordt meegenomen buiten de therapie, waardoor men niet enkel tijdens de therapie bezig is met reflecteren, maar ook thuis hieraan verder werkt.
41
4.4 Voorwaarden om te komen tot een gedragsverandering20 Bij heel wat mensen zien we enkele voorwaarden die moeten vervuld worden om tot een gedragsverandering te komen. In wat volgt, bespreek ik de in de literatuur bestaande voorwaarden. 4.4.1 Kennis van het probleem Allereerst moet de patiënt zichzelf bewust maken van zijn probleem en de inhoud ervan. Zo moet men de gevolgen leren kennen, zowel lichamelijk als naar gedrag toe. Kennis van veranderingsprocessen kunnen ook nuttig zijn. De persoon is vaak ook geïnteresseerd in wat de omgeving denkt van zijn of haar probleem. Alle informatie over het probleemgedrag moet stapsgewijs getransfereerd worden naar de cliënt toe. Een juiste timing is hier dan ook van essentieel belang. Kennis kan men overbrengen via zelfhulpboekjes, brochures, individuele- en groepsgesprekken, psycho-educatie, enz. 4.4.2 Lijdensdruk Lijdensdruk of last is een noodzakelijke voorwaarde om tot gedragsverandering te komen. Een nodige dosis bezorgdheid helpt de kennis van het probleem werkzaam te maken. Last ontstaat wanneer waardevolle doelen door het probleemgedrag bedreigd worden. Het aantrekkelijke probleemgedrag kan niet meer gecombineerd worden met andere waardevolle doelen. De begrenzing van de omgeving kan hier voor een aanleiding zijn, maar ook de draagkracht van het lichaam, financiële problemen, … spelen een rol. 4.4.3 Zelfwaarde Wanneer men zichzelf weinig waarde toekent en zichzelf als mislukking beschouwt, zal men geen of weinig redenen zien om zijn gedrag te veranderen. Dit gevoel kan men vermijden door de last te laten aanvoelen als hanteerbaar. De persoon moet ‘beluisterd’ worden en de lijdensdruk moet serieus genomen worden. De dissonantie tussen een lage zelfwaarde en het gevoel impact te hebben, balanceert echter op een dunne grens. Het bewaken van de ‘impact op de last’ is dan ook belangrijk in elke fase van het veranderingsproces. Bij het gebruik van kleine succeswaarschijnlijke tussenstappen, kan een hernieuwd gevoel van zelfwaarde bij het individu stijgen. Alleen wanneer iemand zich als ‘trots’ ervaart, kan je in opstand komen tegen je eigen gedrag.
20
Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant.
42 4.4.4 Competentie Om het gedrag op een constructieve wijze te veranderen, moet de patiënt een gevoel hebben van voldoende competentie. Men moet vertrouwen hebben in zijn of haar eigen mogelijkheden om te veranderen. Wanneer men geen vertrouwen heeft in zichzelf, dan heeft dit vanaf de start een negatieve invloed op een constructieve gedragsverandering. Net als bij de zelfwaarde, is het dus belangrijk om de persoon een gevoel van impact op de lijdensdruk te laten ervaren. „Indien men de lijdensdruk als hanteerbaar ervaart, kan immers, naast het gevoel van zelfwaarde, het gevoel van competentie stijgen. De persoon moet een uitweg zien via haalbare en waardevolle doelen (Bandura, 1977)‟. 4.4.5 Vrijheid Elk individu is een holistisch wezen met eigen ervaringen, opinies, wensen, … Een persoon is onafhankelijk en vrij en geniet het recht om zelf beslissingen te nemen. Bij het tot stand komen van een duurzame gedragsverandering is het belangrijk dat de persoon zelf beslissingen neemt. Niemand wordt graag gedwongen. Ieder neemt het liefst zelf beslissingen over zijn eigen persoon en handelingen. 4.4.6 Attributie aan een interne ‘locus of control’ Indien men de gedragsverandering kan toeschrijven aan zichzelf, dan kan men deze als duurzamer beschouwen. Het gevoel om via het eigen handelen een gedragsverandering tot stand te brengen, helpt een succesvolle gedragsverandering te handhaven. „Het gevoel door eigen handelen resultaat te boeken en dit succes aan zichzelf toe te schrijven vormen elementaire hefbomen in het opstarten en handhaven van een blijvende verandering (Seligman, 1991)‟. Het gevoel van zelfwaarde en vrijheid stijgt, wanneer men de gedragsverandering aan zijn of haar eigen handelen toeschrijft. ‘Het alternatief gedrag, lees de gedragsverandering, sluit het best aan bij waardevolle doelen van de persoon (Bandura, 1977)‟.
43
5
Hoofdstuk 5: Therapeutische relatie21
Vier belangrijke elementen binnen de ergotherapie zijn: het handelen, de omgeving, de cliënt en de therapeut. Het handelen, gebeurt in een omgeving waarin er een relatie bestaat tussen de cliënt en de therapeut. Men gaat er dan ook vanuit dat de relatie tussen de therapeut en de cliënt een niet te onderschatten invloed heeft op het therapieproces - en de daarin gedeeltelijk geconstrueerde gedragsverandering. Zowel de cliënt als de therapeut hebben een verleden, heden en toekomst met elk hun eigen emoties, gedachten, theoretische achtergronden, diverse ervaringen, … Al deze feiten komen samen in de relatie ‘therapeut – cliënt’ en beïnvloeden elkaar. Het onmiddellijk verwerven van een degelijke therapeutische relatie is dan ook niet evident. Als therapeut kan je onder andere geconfronteerd worden met weerstand en overdracht. Het begrip therapeutische relatie verdient dan ook een onvermijdbare toelichting in dit eindwerk.
5.1 De therapeutische relatie benaderd vanuit de hechtingstheorieën.22 Volgens de hechtingstheorieën vormt de hechting een belangrijk onderdeel in de wording van elk individu. Het proces van hechting start al kort na de geboorte en eindigt in het derde levensjaar. Gedurende deze drie jaren wordt er een emotionele en sterk wederkerige relatie opgebouwd tussen moeder en kind, wat het hechtingspatroon van een individu kan bepalen. Het dient vermeld te worden, dat men het begrip hechting niet mag vergelijken met het begrip afhankelijkheid. Bij hechting staat de vervulling van wensen niet op de voorgrond, hier vormt het herhaaldelijk contact het hoofddoel. Daartegenover staat afhankelijkheid, waar de wensen van het kind en de behoeftebevrediging op de voorgrond treden. 5.1.1 Hechtingstheorie of ‘attachment theory’ van John Bowlby23 John Bowlby is de grondlegger van de ‘hechtingstheorie’. In deze theorie beschrijft hij de behoefte van kinderen om zich te hechten aan hun ouders, voornamelijk aan de moeder. Bowlby gaat ervan uit dat de nood aan hechting genetisch bepaald wordt. Een persoon ervaart deze nood tweevoudig. Ten eerste ontstaat de behoefte om te hechten uit een biologische functie. Via de hechting ervaart een persoon bescherming tegen de steeds heersende gevaren van deze wereld. Ten tweede vervult de hechting ook een emotionele functie, namelijk de functie van een terugvalbasis waaruit de persoon de wereld kan gaan verkennen. Hechting komt aan bod in dit eindwerk omwille van de invloeden die dit heeft gedurende het verdere verloop van het leven. De manier waarop het tot stand komt, is van invloed op de emotionele ontwikkeling van het kind en van een volwassene op latere leeftijd. Een persoon 21
Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Krikilion, W., (2006). De therapeutische relatie. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. 22 http://mens-en-samenleving.infonu.nl/ 23 http://inwiki.pabo-inholland.nl/hechtingstheorie
44 die veilig gehecht is, kent gedurende de eerste drie levensjaren adequate reacties op zijn of haar hechtingswensen, langs de kant van de moeder of via een andere hechtingsfiguur. Naast veilige hechting onderscheidt Bowlby ook de niet-veilige hechting. De onveilige hechting ontstaat bij inconsequent en gevoelloos gedrag van de hechtingsfiguur ten aanzien van het kind. Volgens Bowlby kan deze niet-veilige hechting leiden tot ondermeer leerproblemen, problemen met de eigenwaarde en het ‘moeilijk hebben om relaties aan te gaan’. 5.1.2 Hechtingstheorie door Mary Ainsworth24 Naast John Bowlby is Mary Ainsworth ook een belangrijke referentiepersoon binnen de hechtingstheorieën. Mary Ainsworth ontwikkelde de ‘Strange Situation Procedure’. Dit is een gestandaardiseerde procedure dat bestaat uit een samenstelling van elementen die in het dagelijkse leven hechtingsgedrag creëren. Door het veelvuldig uitvoeren en observeren van de ‘Strange Situation Procedure’, kwam Mary Ainsworth tot drie types van hechting: het A-type, B-type en C-type. Als eerste bespreken we het A-type. Deze kinderen zijn niet gehecht, hun gedrag lijkt onverschillig. Wanneer ze zich onverschillig gedragen, kunnen ze ook niet afgewezen worden. De hechting binnen deze groep kinderen wordt ook wel eens ‘vermijdende hechting’ genoemd. Het tweede type zijn de B-kinderen. Deze groep kinderen zijn ‘veilig gehecht’. Ze worden enigszins onrustig wanneer hun moeder vertrekt en vervolgens alleen achterblijven bij een vreemde. Volledig van streek zijn ze niet. Wanneer het kind huilt, kan het na een poos terug getroost worden. Als laatst type vermeldt Mary Ainsworth het C-type. Een C-kind is onveilig gehecht, net als de A-typen, maar wel op een andere manier. Terwijl het A-kind zich onverschillig gaat gedragen in de ‘Strange Situation Procedure’, gaat het C-kind zich overdreven gaan vastklampen aan de moeder. Wanneer de moeder vertrekt, reageert het kind panisch en kan het na de hereniging moeilijk getroost worden. Deze groep kinderen kennen we ook onder de noemer ‘ambivalent gehechte kinderen’. Een vierde type werd later door Main en Solomon toegevoegd, het D-type of het ‘gedesoriënteerd gehecht type’. Deze kinderen willen zich wel hechten, maar durven niet. Net als Bowlby, stelt Mary Ainsworth dat zowel sensitiviteit als het consequent reageren van de ouders belangrijk zijn om tot een veilige hechting te komen. Hoe men echter reageert en welke mate van gevoeligheid en inlevingsvermogen de ouders bieden, is afhankelijk van de opvoedingsstijl.
24
http://mens-en-samenleving.infonu.nl
45
5.1.3 Hechtingsstijlen25 Niet enkel Mary Ainsworth creëerde verschillende types van hechtingsstijlen. Ook Bartholomew (Bartholomew, 1990; Bartholomew & Horowitz, 1991) gaat uit van verschillende vormen van hechting. Als uitgangspunt gebruikt hij de hechtingstheorie van Bowlby. Bartholomew noemt vier hechtingsstijlen die gebaseerd zijn op twee dimensies. De eerste dimensie verwijst naar de wijze waarop men over zichzelf denkt. De tweede dimensie refereert naar hoe men over anderen denkt. De verschillende samenzweringen, tussen de twee dimensies, kunnen verdeeld worden in onderstaande hechtingsstijlen: 1. Als eerste hebben we de ‘zekere stijl’. Een individu met een zekere hechtingsstijl is zeker van zichzelf en heeft geen twijfels over anderen. Hij of zij ervaart dus geen noemenswaardige problemen met interacties. 2. De tweede hechtingsstijl is de ‘vermijdende stijl’. Mensen met een vermijdende stijl zijn zeker van zichzelf, maar vermijden persoonlijke contacten met derden. Ze streven naar onafhankelijkheid. 3. De ‘gepreoccupeerde stijl’ is de derde hechtingsstijl. Deze personen zoeken wel naar contact met anderen, maar zijn onzeker over zichzelf. Hij of zij ervaart zichzelf als twijfelachtig. Bijvoorbeeld: ‘Ben ik wel interessant genoeg? Zijn mijn grapjes wel geslaagd?’ enz. 4. Als laatste hebben we de ‘angstige hechtingsstijl’. Deze groep mensen vermijdt persoonlijke contacten, voornamelijk uit angst om misleid te worden. Ze zijn onzeker over zichzelf en over anderen. 5.1.4 Hechtingstheorieën en de therapeutische relatie26 Hoe een individu zich als kind hecht en zo een bepaalde hechtingsstijl creëert, kan een invloed hebben op de therapeutische relatie. Daarom heb ik hierboven de basistheorieën van hechting en de verschillende hechtingsstijlen kort toegelicht. Judy Cassidy, hoogleraar psychologie in de Verenigde Staten, vertrekt vanuit de hechtingstheorie van Bowlby om de therapeutische relatie verder te expliciteren. Hij beschouwt de therapeut als de ‘vertrouwde metgezel’, waarmee de cliënt zijn hier en nu en zijn oude pijn kan exploreren. De therapeutische relatie wordt in deze context dan gezien als een vertrouwde uitvalbasis.
25
Van Lawick, L. (2007). De therapeutische relatie, het instrument van de psychotherapeut. Congres NVP. Amsterdam 15 december 2006. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 468-472 http://www.intercultureelcontact.nl http://www.psy-opleidingen.nl 26 Van Lawick, L. (2007). De therapeutische relatie, het instrument van de psychotherapeut. Congres NVP. Amsterdam 15 december 2006. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 468-472
46 Wanneer iemand ‘veilig gehecht’ is, ervaart de persoon geen probleem om te gaan exploreren naar het hier en nu en pijnlijke ervaringen. Ze kunnen zich pijnlijke ervaringen uit het verleden herinneren en herkennen, zonder zichzelf hierin te verliezen. Bij personen met een ‘vermijdende stijl’ zien we een compleet andere omgang met pijnlijke ervaringen in het hier en nu en in het verleden. Ofwel ervaren ze geen pijnlijke aangelegenheden – ‘er is niets aan de hand voor hen’, ofwel ontkennen ze de pijn dat aan bepaalde ervaringen verbonden is. Mensen van de ‘gepreoccupeerde groep’ ondergaan de pijn van herinneringen en ervaringen. Ze kunnen er moeilijk mee omgaan en blijven bezig met de pijnlijke gedachten. Dit gaat gepaard met ergernis, woede en verdriet over pijnlijke aangelegenheden. Volgens Cassidy is het belangrijk om pijnlijke herinneringen en ervaringen te herkennen, om zo het functioneren in het hier en nu te optimaliseren. Hij zegt dat veilige gehechtheidrelaties kunnen ontstaan tussen partners, kinderen en ouders, en voor ons belangrijk, in een therapeutische relatie. De basisvoorwaarden om een veilige relatie tussen de therapeut en de cliënt te ontwikkelen, zijn betrouwbaarheid, empathie, aandacht en responsiviteit van de kant van de therapeut. Daarnaast moet de therapeut zelf ervaren hoe hij omgaat met pijnlijke ervaringen en herinneringen, om zo zijn hechtingsstijl te kennen. Zo kan hij begrijpen welke invloed dit heeft op de therapeutische relatie. 5.1.5 Conclusie: De definitie van de therapeutische relatie 27: „De therapeutische relatie is het geheel van houdingen en gevoelens van de cliënt en de therapeut ten opzichte van elkaar en de wijze waarop deze tijdens de behandeling tot uitdrukking worden gebracht.‟ De definitie van hechtingsstijl28: „De volwassen hechtingsstijl beschrijft het comfort en het vertrouwen in intieme relaties, de angst voor afwijzing en het verlangen naar intimiteit, de voorkeur voor autonomie of interpersoonlijke afstand.‟ (Cassidy & Shaver, 1999) Deze definities geven het belang weer van hechtingsstijlen binnen therapeutische relaties. Afhankelijk van de ontwikkelde hechtingsstijl gaat men zich anders opstellen ten aanzien van de relatie’ therapeut-cliënt’. Zo zal je bij een ‘veilige hechtingsstijl’ een goede samenwerking in de therapeutische relatie waarnemen. Daarentegen is de alliantie bij de vermijdende- en de angstige hechtingsstijl minder productief. Bij de ‘vermijdende- en preoccuperende hechtingsstijl’ gaat de samenwerking geleidelijk aan in de goede richting verlopen.
27 28
http://www.psy-opleidingen.nl/ http://www.psy-opleidingen.nl/
47 De vlotste alliantie tussen de therapeut en de cliënt neemt men waar bij gelijke hechtingsstijlen. Toch kunnen een therapeut en een cliënt met verschillende hechtingsstijlen, een constructieve relatie opbouwen Hierbij is het als therapeut belangrijk om de hechtingsstijl van zijn cliënt en zichzelf te herkennen. Zo kan hij tijdens de therapie zijn eigen valkuilen – ten aanzien van andere hechtingsstijlen – onder ogen zien en tegengaan, om zo een ondermijning van de therapeutische relatie te voorkomen.
5.2 Therapeutische relatie benaderd vanuit de patiënt in centrale positie 5.2.1 ‘Client Centered’ therapie29 De oorsprong van de client-centered therapie bevindt zich in de theorie van Carl R. Roger (1902-1987). Client-centered therapie vindt je dan ook in de literatuur terug onder de term Rogeriaanse therapie. Als basis van zijn werk stelt Rogers dat volwassen personen uit zichzelf over de mogelijkheden beschikken om hun eigen problemen op te lossen. Bijgevolg stelt hij dan ook dat de therapeut de rol moet vervullen van begeleider in het probleemoplossend proces. Indien er van deze stelling wordt uitgegaan, moet de therapeut blijk geven van voldoende vertrouwen in de inerte ontwikkelingsmogelijkheden van elk individu. De therapeut moet er vanuit gaan dat de cliënt, mits de correcte sturing, zelf zijn eigen problemen kan oplossen. Net als bij de Gestallttherapie verwacht men hier dat de therapeut de belevingswereld en het innerlijke referentiekader van de cliënt verkent en begrijpt vanuit de context van de cliënt. Hierbij moet de therapeut in staat zijn om zich ontvankelijk op te stellen voor de belevingen en ervaringen van de cliënt. Via deze verkenning spoort de therapeut tevens aangrijpingspunten op om verder te exploreren. Het therapiegebeuren speelt zich af in het hier en nu en de toekomst. Het verleden wordt slechts aangehaald indien dit van invloed is op de relatie ‘therapeut-cliënt’ of wanneer het therapieproces benadeeld wordt. Als laatste moet de therapeut een gelijkwaardige relatie nastreven met de cliënt. Belangrijke termen hierbij zijn respect, congruentie en empathie.
29
Kinébanian, A., & le Granse, M. (2006, 2e Ed). Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Van Lawick, L. (2007). De therapeutische relatie, het instrument van de psychotherapeut. Congres NVP. Amsterdam 15 december 2006. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 468-472
48 5.2.2 ‘Client Centered’ therapie en de therapeutische relatie30 Uit het voorgaande kan men reeds afleiden, dat men binnen het Rogeriaanse model geen beslissingen neemt in de naam van de cliënt. De nadruk wordt gelegd op het luisteren naar het verhaal, wat de cliënt de mogelijkheid biedt te reflecteren over zijn handelen of gedrag. Er werd hier dan ook veel kritiek op uitgeoefend. In deze situatie is er immers geen sprake van wederkerigheid binnen de therapeutische relatie. De cliënt vertelt non-stop zijn verhalen, gevoelens, wensen, ideeën, oplossingen, … aan de therapeut, zonder dat er enige terugkoppeling van de zijde van de therapeut plaatsvindt. Sinds 1957 is er hier dan ook verandering ingekomen en erkent men de therapeutische relatie als een wederkerig gebeuren. In het huidige therapiegebeuren voert men de communicatie in de vorm van een dialoog, in plaats van een monoloog. De therapie is wederkerig van aard, waarbij de cliënt de ideale ervaringsdeskundige is, ten aanzien van zijn of haar problemen. Het cliëntsysteem is als ervaringsdeskundige een actief lid van het hulpverleningsproces. De cliënt komt tijdens de therapie tot individueel relevante gedragingen en activiteiten die in het dagelijkse leven gebruikt kunnen worden. Het zijn de eerdere ervaringen en perspectieven die een basis kunnen vormen voor het toekomstige handelen en het gedrag. De therapeut zal hierop inspelen om zo in wederkerigheid het interventieproces te sturen. Momenteel spreekt men dan ook over een samenwerking tussen de cliënt als ervaringsdeskundige en de ergotherapeut als professional. Indien de cliënt niet kan functioneren als ervaringsdeskundige, dan wordt de actieve deelname aan de therapeutische relatie ondermijnd. Wensen en toekomstperspectieven kunnen niet meer geuit of meegedeeld worden. Om deze belemmering van het interventieproces te minimaliseren, moet de therapeut een heteroanamnese uitvoeren. Deze gebeurt bij voorkeur in de directe omgeving van de cliënt. 5.2.3 Conclusie: belang van de therapeutische relatie in de cliënt gerichte therapie De cliënt is de ervaringsdeskundige bij uitstek aangaande zijn of haar problemen. De therapeut exploreert de ervaringen van de cliënt om deze eventueel te gebruiken als aangrijpingspunt om een therapieproces op te starten en te behouden. De cliënt is geen ‘passieve’ medewerker in het therapiegebeuren. Wel mag hij beschouwd worden als een actief persoon met eigen opinies, gedachten, ervaringen, wensen, waarden, … die zijn handelen bepalen. Het zoveel mogelijk betrekken van de cliënt bij het opstellen van therapieprogramma’s en therapieprocessen, vormt dan ook een hoofduitdaging voor elke therapeut. Enkele cruciale termen hierbij zijn authenticiteit, wederzijds respect, empathie, acceptatie, respect voor diversiteit, autonomie, participatie, …
30
Kinébanian, A., & le Granse, M. (2006, 2e Ed). Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
49 De therapeutische relatie beschrijft men hier als een samenwerkingsrelatie tussen de therapeut en de cliënt. Ze plannen samen de interventie om een gewenste verandering in het handelen te verkrijgen. De rollen, cultuur, interesses, omgeving, … van de cliënt vormen een leidraad tot het creëren van een individueel therapieproces.
5.3 Kernbegrippen horende bij een therapeutische relatie Hierboven zijn al enkele begrippen aan bod gekomen, die van belang zijn bij het aangaan van een therapeutische relatie. In wat volgt, verklaar ik enkele termen met betrekking tot de therapeutische relatie. 5.3.1 Empathie Enkele definities31 1. „Het zich inleven in de belevingswereld van de ander, het zich kunnen verplaatsen in de gevoelens of gedachten van de ander. Letterlijk betekent empathie: invoelen.‟ 2. „De emoties en de gevoelens van anderen begrijpen (door je te verplaatsen in de ander) zonder deze zelf te ervaren of te beleven (indien wel, gaat het eerder over 'meevoelen met de ander').‟ 3. „Empathie is een ander woord voor inlevingsvermogen, de kunde of vaardigheid om je in te leven in de gevoelens van anderen. Het is een vaardigheid of persoonlijkheidseigenschap die belangrijk is in de omgang met mensen.‟ Empathie wordt op verschillende wijzen gedefinieerd. Toch vertonen alle definities min of meer dezelfde onderliggende betekenis, namelijk de vaardigheid om zich in te leven in de gevoelens van anderen. Kortweg het inlevingsvermogen. Wanneer we terug gaan naar de therapeutische relatie is het logisch om empathie als een essentieel onderdeel te gaan aanzien. Zonder empathie kan de therapeut niet begrijpen hoe de cliënt zich voelt en hoe hij het therapieproces ervaart. Bijgevolg is het moeilijker om rekening te houden met de gevoelens en ervaringen van de cliënt tijdens de interventies. In een therapeutische relatie zonder empathie bestaat er een reëel gevaar, dat de cliënt als ervaringsdeskundige van tafel wordt geveegd. Als therapeut ga je misschien om de cliënt heen praten met mogelijke discussies tot gevolg. Belangrijk is dat men niet alleen empathisch luistert naar de cliënt, maar ook empathisch zijn of haar non-verbale gedrag observeert. Het volledige pakket kan veel bijbrengen over de gedachten, gevoelens, denkwijzen, … van de cliënt.
31
http://nl.wikipedia.org/wiki/Empathie http://www.advaitacentrum.nl/04_Studiecentrum/Psychotherapie/Pt_bijeenkomst3november2006.htm http://www.participate-autism.be/go/nl/glossary.cfm
50 5.3.2 Authenticiteit Betekenis van ‘authenticiteit’ volgens ‘van Dale’32: „Het authentiek zijn; echtheid; - in de nieuwere ethiek: waarachtigheid van waaruit morele beslissingen dienen genomen te worden.‟ Uit deze definitie komt vooral het aspect van waarachtigheid, ‘het echt zijn’, naar voor. Het belang van betrouwbaar gedrag is dan ook niet te miskennen binnen een therapeutische relatie. De cliënt moet de therapeut als authentiek ervaren. Hij moet de interventies van de therapeut als oprecht aanvoelen. Omgekeerd is het ook aangewezen dat de therapeut de intenties van de cliënt als reëel ervaart. Indien beide een gevoel van ‘waarachtigheid’ waarnemen, bevordert dit enkel de therapeutische relatie. Betekenis vanuit het Grieks: Het woord ‘authentiek’ komt uit het Grieks. Het Griekse ‘authentikos’ betekent: ‘betreffend de eerste oorzaak’, ‘uit de eerste hand’ en ‘wat met eigen hand is vervaardigd’. Wanneer we nu deze oorspronkelijke betekenis betrekken op de mens, kunnen we zeggen dat elk individu zich realiseert vanuit zijn eigen potentieel. Binnen dit kader is het dan ook normaal dat we in de therapeutische relatie een beroep doen op het potentieel van de cliënt, als ervaringsdeskundige tijdens het therapieproces. Het is de cliënt die, met behulp van professionele begeleiding van de therapeut, vanuit zijn eigen potentieel en ervaringen een gedragsverandering initieert. 5.3.3 Congruentie33 In het verlengde van authenticiteit kan men congruentie plaatsen. Bij authenticiteit gaat er het om ‘echtheid’ te ervaren. Het creëren van deze ‘echtheid’ gebeurt echter vaak onbewust, zonder dat we daar iets bij voelen of denken. Bij congruentie gaat men wel bewust deze ‘echtheid’ gaan nastreven. We denken erover na en passen het aan indien nodig. De therapeut gaat zijn gevoelens, denken en gedrag op elkaar afstemmen en ze in overeenstemming tot uiting laten komen.
32
drs. den Boon, C.A., & prof. dr. Geeraerts, D., (2005, 14e Ed.). Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Van Dale uitgevers. Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Lambrechts, G. (2001). De gestalttherapie tussen toen en straks, Berchem: EPO 33 Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. http://www.hvna-opleidingen.nl Berk, T. (2001). Handboek korte psychodynamische psychotherapie: Context, theorie en praktijk. Amsterdam: Boom
51 Men moet zich er dus ook als therapeut van bewust zijn, wat er zich afspeelt in zichzelf. Pas als de therapeut zijn eigen gevoelens, denken en gedragingen kent, kan hij deze accuraat op elkaar afstemmen en uiten. Hij kan dan ook selecteren welke persoonlijke gevoelens, gedragingen, gedachten, … hij naar voren wil brengen tijdens de therapie, om als authentiek en spontaan te worden ervaren. Deze congruentie zorgt voor een persoonlijke ‘touch’ in de therapeutische relatie. Er is een verschuiving van een therapeutische relatie naar een persoonlijke relatie op therapeutisch niveau. 5.3.4 Acceptatie of onvoorwaardelijke positieve achting34 Elk individu is verschillend en uniek. Het is dan ook niet evident om een goede verstandhouding op te bouwen met eender wie. Ieder heeft zijn positieve en negatieve elementen. Als therapeut moet je dit accepteren. De therapeut moet de intentie hebben om een cliënt te accepteren, welk gedrag de cliënt ook stelt. Je kijkt dus als het ware voorbij het gedrag van de cliënt en zoekt naar de persoon van de cliënt. De cliënt als persoon mag dus nooit afgewezen worden door de therapeut. Het gedrag van de cliënt, hoe incorrect en onacceptabel ook, moet steeds rustig besproken kunnen worden. 5.3.5 Participatie35 Participeren betekent: ‘Actief deelnemen aan het maatschappelijke leven en het vervullen van rollen. Het is een verder zetting van het begrip „inspraak‟. 'Onder „inspraak‟ verstaan we, de gelegenheid om meningen of wensen kenbaar te maken bij zaken waarbij men betrokken is.‟ Belangrijk bij participatie is de deelname en betrokkenheid van de cliënt. Beide worden via betekenisvolle participatie relevant voor de cliënt. Met andere woorden: de participatie moet bijdragen tot de zelfontplooiing van de cliënt in zijn rollen en in zijn omgeving. Indien dit het geval is, wordt het handelen van de cliënt als betekenisvol ervaren. Actieve participatie van de cliënt draagt bij tot een efficiëntere relatie tussen de therapeut en de cliënt. Het optimaliseren van een actieve participatie gebeurt door rekening te houden met wat de patiënt als betekenisvol ervaart. De therapeut informeert hiernaar en stelt zijn interventies hierop af. De inspraak van de patiënt activeert participatie in de therapeutische relatie en in het therapieproces.
34
Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Antwerpen-Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 35 http://www.osbj.be/custom_output.php?action=printobject_pdf&class=siteonderdeel&id=27 http://www.steunpunt.be/ http://www.alumni-ergotherapie.nl/ http://www.osbj.be
52 Een participerende cliënt bindt betekenis aan zijn gedrag. Het eigen handelen in het therapieproces en in de therapeutische relatie is relevant voor de cliënt. De interventies worden als ‘nuttig’ ervaren en staan zo dichter bij de cliënt. Participatie is een recht waarop iedereen aanspraak heeft. Het mag dan ook tijdens het therapieproces en in de therapeutische relatie niet vermeden worden. 5.3.6 Autonomie36 Het woord autonomie komt van het Griekse „autonomia‟. We kunnen dit woord ontleden in „auto‟ wat „zelf‟ betekent en „nomos‟ wat „wet‟ betekent. Vrij vertaald, betekent autonomie dan: ‘eigen wetten opleggend.’ Het is de cliënt die verantwoordelijk is voor zijn handelen, gemaakte keuzes, gedrag, … en niet de therapeut. Als therapeut kun je enkel professionele begeleiding geven bij het vormen van beslissingen, uitvoeren van handelingen, … maar je mag de keuzes en verantwoordelijkheden niet overnemen van de cliënt. Binnen de therapeutische relatie moet men dus rekening houden met de autonomie van de cliënt. Het is de cliënt die keuzes maakt betreffende de interventies, het therapieproces, de therapeutische relatie, … en verantwoordelijkheid neemt voor zijn keuzes. De therapeut biedt slechts begeleiding bij het maken van de keuzes. Dit door bijvoorbeeld het aanbod in keuzes te beperken. Indien de autonomie van de cliënt verstoord is, bestaat de taak van de therapeut erin om de autonomie te herstellen. Hiervoor kan de therapeut beroep doen op de aanwezige autonome vaardigheden en activiteiten van de cliënt. 5.3.7 Overdracht en tegenoverdracht37 De termen ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ vinden hun oorsprong in de psychoanalyse van Freud. Tijdens zijn psychoanalytische gesprekken merkte hij op dat sommige cliënten gevoelens uitten ten opzichte van hem, die sterk verband hielden met probleempersonen uit het leven van die cliënt. Tevens merkte hij op dat zijn emotionele en psychologische voorgeschiedenis ook bepaalde gevoelens, ten opzichte van een bepaalde cliënt, losweekte. Beide termen zijn nog altijd aanwezig en gekend in het vakjargon van de therapeut. Tijdens het therapieproces en in de therapeutische relatie moet men er zeker rekening mee houden. Overdracht en tegenoverdracht kunnen positief of negatief geladen zijn. Allebei kunnen ze, de therapeutische relatie schaden. Het is dan ook van groot belang om als therapeut overdracht tijdig te detecteren en de valkuil van tegenoverdracht te herkennen. Ook zal de cliënt zich moeten bewust worden van de overdracht om gevoelens van minderwaardigheid, wrok, verliefdheid, woede, … te begrijpen en te plaatsen.
36
http://nl.wikipedia.org/wiki/Autonomie Kinébanian, A., & le Granse, M. (2006, 2e Ed). Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. 37 http://psy.cc/5901.php Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen.
53 5.3.8 Weerstand38 Weerstand komt meestal voort uit angst. Men is bang voor nieuwe wendingen, ongewenste gevoelens, men is angstig om zich bloot te geven, … De grenzen van het individu worden bestookt door de grenzen van de omgeving. Dit uit hem vaak in een ongemotiveerde houding, een houding van protest en verzet tegen externe krachten. De cliënt gaat opzettelijk in tegen het therapeutische gebeuren. Als therapeut mag je geen strijd aangaan met de weerstand. Het vormt een onderdeel van het therapeutische proces. Het is een conflict dat plaatsvindt op de contactgrens tussen het individu en de omgeving en bijgevolg behoort tot het maken van contact. De ontstane impasse, in het bereiken van de therapiedoelen en de therapeutische relatie, heeft een betekenis en moet nader bestudeerd worden. Als therapeut ga je dan ook samen met de cliënt de oorsprong van de weerstand gaan onderzoeken. Indien de onderliggende betekenis van de weerstand op de voorgrond treedt, moet men deze met respect benaderen. De therapeut toont een houding van begrip. In de therapeutische relatie gaan therapeut en cliënt samen werken aan de weerstand. Naast de cliënt kan ook de therapeut last hebben van weerstand. Meermaals wordt de term weerstand gebruikt vanuit het gezichtspunt van de therapeut. Hierbij verschuiven ze de weerstand naar de cliënt, zonder eerst in eigen boezem te kijken. De therapeut moet dan ook over de vaardigheid beschikken om weerstand bij zichzelf te herkennen en te kaderen in het geheel.
38
Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5 e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Lambrechts, G.(2001). De gestalttherapie: tussen toen en straks. Berchem: EPO Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Verheij, F., & van der Most, G.H.F. (2005). Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie: het aspecifiek specifiek. Assen:Van Gorcum.
54
6
Hoofdstuk 6: Mijn visie op tijdsbesteding
6.1 Tijdsbesteding als middel Tijdsbesteding op zich kan een doel zijn. In dit eindwerk beschouw ik tijdsbesteding als een middel. Het is namelijk een middel om te komen tot een gedragsverandering. De gedragsverandering kan zeer rudimentair zijn, bijvoorbeeld het komen tot puzzelen en hierin geleidelijk evolueren. De verandering kan ook ruimer en complexer zijn. Zo kan een persoon tijdens de therapie leren om zijn tijd te structureren en te plannen, om dit dan te transfereren naar zijn of haar thuissituatie. Mensen met een alcoholprobleem kunnen dus problemen ervaren inzake hun tijdsbesteding. De oorzaken van deze problemen zijn variërend. De meest gehoorde oorzaak is ‘futloosheid’. Een persoon met een alcoholprobleem voelt zich weinig energiek. De energie en de zin ontbreken om de zaken op orde te blijven stellen. Men komt nog nauwelijks tot het aangaan van activiteiten. Ik hoorde regelmatig dat het huishouden een volledige puinhoop was, omdat men er gewoon niet meer toe kwam deze taken op zich te nemen. Doordat ze nu nuchter door het leven gaan, worden deze personen hiermee geconfronteerd. De ergotherapeut kan ze begeleiden, om vanuit hun noden en context, stapsgewijs terug activiteiten op zich te nemen. Hier kan men dan, bijvoorbeeld de nadruk leggen op het structureren en plannen in functie van het daadwerkelijk uitvoeren. De ergotherapeut probeert dus een gedragsverandering te initiëren in het terug opnemen van activiteiten, wat kan bijdragen tot de consolidatie van hun abstinentie. Binnen hun tijdsbesteding stellen veel personen gedrag, waarbij ze hun eigen grenzen overschrijden. Bijgevolg trappen ze in de valkuil van alcoholmisbruik. De gedragsverandering met behulp van tijdsbesteding oriënteert zich hier dan ook op een ander niveau. Zo zien we regelmatig dat mensen gaan overdrijven in hun inspanning en zo nauwelijks komen tot ontspanning. Ze gaan hierin zo ver dat ze het op een gegeven ogenblik niet meer aankunnen en naar de fles grijpen. De gedragsverandering zal hier plaatsvinden in het verminderen van de inspanning. Opnieuw kan dit gebeuren aan de hand van planning en het aanbrengen van structuur in de tijdsbesteding. Dit moet gebeuren via het inbouwen van eigen grenzen. Daarnaast maken ze kennis met een ruim gamma aan vrije tijdsactiviteiten binnenshuis. Deze kennismaking kan leiden tot de implementatie van enkele van deze activiteiten in het dagelijkse leven. De gedragsverandering, met behulp van tijdsbesteding, oriënteert zich hier dus op het vinden van een evenwicht tussen inspanning en ontspanning. Met andere woorden, in het dagdagelijkse leven, leren rekening houden met de eigen grenzen binnen tijdsbesteding. Zoals je kunt zien, bestaan er diverse wijzen om tijdsbesteding als middel te gebruiken in functie van een gedragsverandering. Hoe men dit middel gebruikt, hangt af van het ‘probleemgedrag’ dat aanwezig is bij de persoon met een alcoholprobleem. Als uiteindelijke doel kan deze gedragsverandering, via tijdsbesteding, de abstinentie helpen consolideren.
55
6.2 De tijdsbesteding van de Belgen39 Omdat men werkt met tijdsbesteding om een eventuele gedragsverandering te initiëren, verduidelijk ik hier even kort de tijdsbesteding van de Belgen. De resultaten komen voort uit het ‘Tijdsbestedingonderzoek van 2005’. Het onderzoek werd uitgevoerd door de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (ADSEI) van de Federale Overheidsdienst Economie. De tijdsbesteding werd nagegaan bij 6400 Belgen vanaf 12 jaar. Activiteiten Reproductieve tijd:
Tijd eraan gespendeerd 47% van de beschikbare tijd/week
slapen en rusten; persoonlijke verzorging; eten en drinken. Productieve tijd:
23,3% van de beschikbare tijd/week
betaald werk; huishoudelijk werk; kinderzorg en opvoeding; opleiding. Recreatieve tijd:
23,6 % van de beschikbare tijd/week
vrije tijdsactiviteiten bijvoorbeeld tvkijken; sociale participatie (telefoneren, gesprekken, op bezoek gaan en bezoek ontvangen, …). Gelieve wel op te merken dat het verschil tussen vrouwen en mannen binnen tijdsbesteding nog frappant aanwezig is. Zo besteedt een vrouw ongeveer tien uren per week meer, aan huishoudelijke activiteiten en twee uren meer aan de opvoeding en zorg van de kinderen, dan de man. Mannen besteden op hun beurt negen uren en dertig minuten per week meer aan loonarbeid. We kunnen dus stellen dat de werklast per week ongeveer twee uren hoger ligt bij de vrouwen dan bij de mannen, tweeënveertig uren en acht minuten tegenover veertig uren en één minuut.
39
http://www.statbel.fgov.be/
56
6.3 Activeren en efficiëntie40 Als ergotherapeut vormt het handelen het aangrijpingspunt in de therapie. Mensen met een alcoholprobleem vertonen een handelen dat uit evenwicht is. Als ergotherapeut kan, je het vinden van evenwicht in het handelen, begeleiden. In de context van dit eindwerk illustreer ik dit aan de hand van tijdsbesteding. Belangrijke termen hierbij zijn: activeren en efficiëntie. 6.3.1 Activeren „ Als wij echt willen leven, waarom dan niet meteen, vanaf vandaag? Zo niet, ach, wat maakt het uit, maar dan kunnen wij net zo goed sterven, langzaam maar gestaag.‟ (W.H. Auden)41 In deze woorden kan je het belang van de activiteit terugvinden. Waarom zouden we kiezen om te vervallen in passiviteit, terwijl we voluit kunnen leven? Het is inherent aanwezig in elk individu om binnen zijn eigen grenzen het heft in handen te nemen. Zo hoeft men niet gebruikt te worden om externe doelen te dienen en bijgevolg geleefd te worden. We hebben dus activiteiten of tijdsbesteding nodig om te kunnen leven. Welke activiteiten dit nu juist zijn of hoeveel energie men er insteekt, wordt bepaald door diverse factoren. Zo spelen ondermeer de cultuur, de context, de tijd waarin we leven, de eigen ervaring, het bewust zijn van eigen competenties, … een rol bij het opnemen van activiteiten en de bijhorende voldoening die men eraan heeft. Als ergotherapeut begeleidt, adviseer en stuur je mensen bij het opnemen van activiteiten. Activeren is een noodzakelijk gegeven binnen tijdsbesteding. Wanneer iemand handelt dan komt hij of zij tot een activiteit. Deze activiteit is meestal doelgericht. De doelgerichtheid is nauw verbonden met het behoefteniveau waarop men zich op dat moment oriënteert. Men gaat dus ondermeer activiteiten aan om behoeften te vervullen. Zo is de materiële status in onze Westerse maatschappij belangrijker dan in de ontwikkelingslanden. Onze materiële behoefte vervullen we door te werken. Dit om financieel te voldoen aan onze eisen. In ontwikkelingslanden werkt men ook om zich financieel te beredderen. De onderliggende behoefte bevindt zich hier echter op een ander niveau, namelijk het werken om te voorzien in eten en veiligheid. In beide gevallen vervult men een behoefte. Deze vervulling brengt ofwel een goed gevoel teweeg, ofwel ervaart men deze als een last.
40
Csikszenthmihalyi, M. (1999,2001). Flow: Psychologie van de optimale ervaring. Amsterdam: Boom. Vandeweghe, N. (2005). Dynamisch onthaasten: Efficiënt werken en toch genieten van het leven. Roeselare: Globe 41 Csikszenthmihalyi, M. (1999,2001). Flow: Psychologie van de optimale ervaring. Amsterdam: Boom.
57 6.3.2 Efficiënt bevredigen42 Indien de activiteit een aangename en bevredigende ervaring is, dan werkt dit motiverend om deze activiteit of een gelijksoortige activiteit nogmaals uit te voeren. De literatuur beschrijft enkele elementen die een activiteit moet bevatten, om als bevredigend ervaren te worden. Als eerste moet een activiteit doelgericht zijn. Dit doel moet duidelijk omschreven worden, zo kan het concreet voor ogen gehouden worden. Ten tweede moet een activiteit de mogelijkheid bieden om onmiddellijk feedback te geven. Tijdens of na de activiteit moet men vaststellen of er enige verandering geboekt is. Belangrijk hierbij is dat men het doel niet te hoog te legt. Als laatste moet een activiteit afgestemd zijn op de individuele capaciteiten van het individu. De vaardigheden moeten tijdens de activiteiten maximaal benut worden, zonder dat de eigen grenzen hierin overschreden worden. Wanneer een activiteit deze drie elementen bevat, is de kans op een positieve beleving reëel. De volledige psychische energie wordt in de activiteit gestoken, waardoor irrelevante gedachten en gevoelens in minder mate zullen optreden.
6.4 Besluit Het uitvoeren van activiteiten is een noodzakelijk gebeuren wil men komen tot zelfactualisatie. Elk individu bezit de mogelijkheid om via activiteiten zichzelf te verwezenlijken. Het is een inherent aanwezig doel. Wanneer men nu vanuit zichzelf niet meer komt tot het uitvoeren van activiteiten, evolueert de zelfactualisatie slechts nog stapsgewijs. Het doelgericht zijn, verdwijnt en men komt terecht in een neerwaartse spiraal van passiviteit en een mogelijk blokkeren in de zelfverwezenlijking. Via de sessies tijdbesteding probeert men de neerwaartse spiraal te doorbreken. Zo krijgen de mensen terug een kans om activiteiten op te nemen. Ze worden geactiveerd en men stimuleert het doelgerichte. Men komt tot zelfactualisatie wat het gevoel van zelfwaarde doet stijgen. Als een persoon zich goed voelt hierbij, bestaat de kans dat hij het gedrag van ‘uitvoeren van vrije tijdsactiviteiten’ transfereert naar zijn thuissituatie.
42
Csikszenthmihalyi, M. (1999,2001). Flow: Psychologie van de optimale ervaring. Amsterdam: Boom.
58
Praktijkgedeelte
59
7
Hoofdstuk 1: Voorstelling eindwerk stage
7.1 Inleiding Het praktische deel van mijn eindwerk heb ik onderzocht en geïmplementeerd tijdens mijn stage in het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper. Het Heilig Hart Ziekenhuis is een middelgroot psychiatrisch ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt de behandeling voornamelijk gericht op vier grote doelgroepen: 1
de doelgroep gericht op verslavingszorg, voornamelijk alcohol- en medicatiemisbruik;
2
de doelgroep gericht op mensen met een depressie of persoonlijkheidsstoornis;
3
de doelgroep gericht op mensen met een psychotische stoornis;
4
de doelgroep van de senioren ( 65-plussers) met psychische problemen en eventueel bijkomende ziekten en aandoening die gepaard gaan met het ouder worden. Bijvoorbeeld: depressie, leeg nest gevoel, …
Elke doelgroep kan een traject volgen dat meestal start op een opnameafdeling, waarna men kan doorschuiven naar een vervolgafdeling. Indien men na beide afdelingen onvoldoende hersteld is, kan men overgaan naar een afdeling waar men een voortgezette behandeling krijgt.
7.2 Het traject In functie van mijn eindwerk oriënteert mijn stage zich in de doelgroep die gericht is op de verslavingszorg. Ik richt mij tot mensen met een alcoholproblematiek. Het traject van de verslavingszorg ziet er als volgt uit: 7.2.1 Opnamefase – Wending 1 Mensen met een alcohol- , medicatie- of drugproblematiek worden na een intake opgenomen op Wending 1. De maximale verblijfsduur bedraagt 14 dagen. Daarna volgt er een doorverwijzing naar de behandelfase (exclusief drugproblematiek) of een ontslag tegen advies. Tijdens de opnamefase vinden onder andere de intakes plaats. De ergotherapeut heeft twee vaste intakemomenten, op maandag- en donderdagnamiddag. De intake is een eerste kennismakingsgesprek. Er wordt onder andere informatie verzameld over de tijdsbesteding van de patiënt. Daarnaast wordt kort het doel en het verloop van de sessies ergotherapie nader toegelicht.
60 7.2.2 Behandelfase – Wending 1 Hier komen de mensen terecht na een verblijf op de opnameafdeling. Vanaf deze fase starten de therapieën. Het aanbod bestaat uit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
individuele gesprekken met de psychiater, individuele of groepsgesprekken met de psycholoog, verpleegkundige zorgen en individuele gesprekken met een verpleegkundige, gesprekken met de sociale assistent, ergotherapie in functie van tijdsbesteding, denken over gebruik (DOG), zelfcontrole oefeningen, zelfcontrole bespreking, bewegingstherapie, relaxatietherapie, therapieën op indicatie bijvoorbeeld muziektherapie, huishoudtherapie.
7.2.3 Vervolgafdeling – Wissel 1: Wissel 1 is de vervolgafdeling van Wending 1. Hier worden mensen behandeld die na een opname op Wending 1, een langdurige opname verkiezen om de abstinentie te consolideren. Hoofdzakelijk worden er mensen behandeld met een alcoholprobleem. 7.2.4 Nabehandeling Indien mensen dit nodig achten, kunnen ze nabehandeling volgen. De patiënten krijgen dus de kans om enkele therapieën ook in de toekomst verder te zetten. De sessies tijdsbesteding kunnen ook tijdens de nabehandeling gevolgd worden.
7.3 Ergotherapie en alcoholproblematiek Belangrijk voor dit eindwerk zijn de sessies tijdsbesteding die plaatsvinden in het ergotherapeutisch centrum 2. De patiënt krijgt er de kans om even de tijd te nemen voor zichzelf en om deze tijd in te vullen naargelang zijn eigen individuele behoeften, wensen, interesses… Ook het structureren, plannen en concretiseren van tijdsbesteding komt aan bod. Tijdsbesteding vormt een niet te miskennen probleem binnen de alcoholproblematiek. Allereerst wordt er veel tijd in het alcoholgebruik gestopt. Deze tijd zal voor de patiënten nu ‘vrij’ komen en moet bijgevolg zinvol gebruikt kunnen worden. Daarnaast vertonen veel patiënten een minimum aan activiteiten en een verstoorde dagstructuur. Het stimuleren van mensen om opnieuw activiteiten op te nemen en het stimuleren tot het structureren van hun tijd is dan ook essentieel.
61 De activiteiten die cliënten tijdens de sessies kunnen uitvoeren, zijn binnenhuisactiviteiten. Deze activiteiten vertonen minder makkelijk een doel dan buitenhuisactiviteiten. Iedereen kent wel het doelloos zappen op de TV of het ongericht luisteren naar de radio. Bij zulke activiteiten, wordt de ervaring vaak als een minimale beleving aangevoeld. Ze werken niet echt motiverend en men krijgt geen gevoel van een bereikt doel of zelfactualisatie. Daarom probeert men de mensen te motiveren om vanuit eigen interesses te werken en zo hun eigen doelen te bepalen en uit te proberen. Deze doelen hoeven niet groots te zijn, zolang ze maar op zijn minst als plezierig ervaren worden. Kort gezegd, probeert men de patiënten te activeren vanuit hun eigen interesses en behoeften op gebied van tijdsbesteding, zodat een transfer naar de thuissituatie of het thuisvervangend milieu mogelijk wordt.
62
8
Hoofdstuk 2: Theoretische onderbouwing van gedrag in de praktijk
8.1 Gedrag en ergotherapie In dit hoofdstuk beschrijf ik het gedrag onder andere aan de hand van de Gestalttherapie. Zoals vermeld kan je het doelgericht handelen, zien als een deelverzameling van het menselijke gedrag. Als je hierop verder ingaat, kan je besluiten dat een handeling een specifieke uiting van een gedragsvorm is. Enkele voorbeelden hierbij zijn:
Handeling: o Een patiënt maakt een puzzel tijdens de sessies tijdsbesteding. o Een patiënt vermijdt tijdens het winkelen de alcoholafdeling.
Gedrag: o Rigiditeit kan een gedragsvorm zijn, die ten grondslag ligt aan het maken van de puzzel. o De patiënt die de alcoholafdeling vermijdt, stelt mogelijk een vorm van vermijdend gedrag.
Aan iedere handeling ligt dus een ruimere gedragsvorm aan de basis. Eenzelfde gedrag kan dan ook verantwoordelijk zijn voor diverse handelingen. Het is echter niet eenvoudig na te gaan welk gedrag er nu juist geuit wordt in een bepaalde handeling. Hiervoor is degelijke kennis van de cliënt, over zijn waarneembare en niet-waarneembare handelen, noodzakelijk. Omdat we als ergotherapeut het handelen gebruiken als aangrijpingspunt, kunnen we ons via het handelen toespitsen op ons gedrag. Het is immers zo dat het handelen een specifiek element is van het gedrag. Met andere woorden, handelen is het stellen van gedrag. Daarnaast sluit de theorie ook aan bij de humane benadering van de mens. Ook de ergotherapie is hiermee verweven. Dit vormt voor mij een tweede uitgangspunt om de beschreven theorie toe te passen in de ergotherapeutische praktijk. De toepassing van de theorie zal gebeuren via cases.
8.2 Veldtheorie als referentiekader in de ergotherapeutische praktijk In wat volgt kader ik enkele patiënten met behulp van de veldtheorie. De kadering is een momentopname. Toch mag het referentiekader niet aanschouwd worden als een statisch gegeven. Het referentiekader kan als aangrijpingspunt dienen om het gedrag van diverse patiënten beter te begrijpen. We kunnen via het referentiekader de structuur en de organisatie van het veld van de patiënt begrijpen.
63 8.2.1 Case 1: Dirk Het systematische web van relaties: Dirk is momenteel 43 jaar. Na tien jaar huwelijk is hij in 2004 gescheiden van zijn vrouw. Sinds de scheiding woont hij bij zijn vader. De vader is sinds 7 jaar weduwnaar. Dirk vertelt dat hij voor de opname voornamelijk samen met zijn vader op café ging drinken. Volgens Dirk drinkt zijn vader ook veel alcohol, doch onvoldoende om zich te laten behandelen. Sinds de opname van Dirk heeft zijn vader zijn alcoholgebruik ook wat teruggeschroefd. Uit zijn huwelijk heeft hij twee zonen. De oudste zoon is 11 jaar, de jongste zoon is 9 jaar. Het bezoekrecht verloopt moeizaam, voornamelijk de jongste zoon wordt soms voor langere periodes gemist. Dirk zegt zelf een heel goede band te hebben met de oudste zoon. Tijdens gesprekken uit Dirk veel ongenoegen over de vriend van zijn ex. Hij legt de schuld over het stroef verlopende bezoekrecht voornamelijk bij die nieuwe vriend. De patiënt zegt ook regelmatig ‘bedreigd’ te worden door die vriend. Hij heeft twee broers en twee zussen. Het contact verloopt met iedereen vlot. De oudste zus heeft echter wel geen contact meer met de vader. Sinds zijn opname zoekt Dirk veel contact met zijn ‘vissersvriend’. Dit is volgens Dirk één van zijn weinige vrienden die niet drinkt. Wanneer hij tijdens het weekend activiteiten uitvoert met deze vriend, ervaart hij dan ook geen moeite om alcohol te laten voor wat het is. Hij vertelt voor zijn opname voornamelijk vrienden te hebben in zijn stamcafé. Hij wil afstand nemen van dat café. Volgens hem heeft iedereen daar zijn eigen problemen. Bijgevolg drinken ze daar allemaal veel. Ook ‘traktaties’ van vrienden in zijn stamcafé vormen voor hem een verleiding om te blijven doordrinken. Continuüm in tijd en ruimte: Het veld van Dirk in het hier en nu is ontstaan uit een creatie van velden uit het verleden en uit de toekomstperspectieven. Velden uit het verleden: Het alcoholgebruik is volgens Dirk gestaag toegenomen na zijn scheiding. Het consumeren van alcohol gebeurde voornamelijk in een sociale context samen met zijn vader of vrienden op café. De toename wijt Dirk aan zijn scheiding en het piekeren over zijn kinderen. Er werd ook ’s morgens gedronken om zijn ochtendtremor te onderdrukken. Sinds een jaar ervaart hij zijn drinkgedrag als problematisch. Dirk zegt dat zijn werk en de zorg voor de kinderen functioneren als minimaliserende factoren voor zijn alcoholgebruik.
64 De opname op Wending 1 gebeurde via een mutatie van het AZ Sint-Rembert te Torhout. Daar werd hij opgenomen na een verkeersongeval onder invloed van alcohol. Tijdens de opname in het ziekenhuis heeft Dirk een delirium tremens gedaan. Het hier en nu: Het verkeersongeval en het bezoekrecht van de kinderen bepalen sterk zijn keuze tot abstinentie. Zelf herhaalt hij dit op regelmatige basis. Tijdens de tijdsbesteding is hij voornamelijk bezig met de computer. Het gebruik van de computer is laagdrempelig opgestart, namelijk via het spelen van spelletjes. Dirk transfereert momenteel het computergebruik naar huis. In het weekend dat hij de zorg heeft voor de kinderen, spelen ze samen op de computer. Dirk heeft ook een activiteiteninventarisatie en weekplanning opgesteld. Hij herhaalt soms dat hij niet goed weet hoe hij zijn tijd moet invullen, nu hij niet meer zoveel tijd op café zal spenderen. Tijdens de week plant hij zijn weekend. Het invullen en structureren van zijn tijd vormt, net als het concretiseren, geen probleem meer. De stap tot uitvoeren moet momenteel nog wat verbaal gestimuleerd worden. De weekends worden voornamelijk ingevuld met vissen, fietsen, computergebruik en huishoudelijk werk. Af en toe bezoekt hij tijdens het weekend een tearoom. Dirk wil momenteel veranderen van werk. Hij werkt nu nog in ploegverband. Voor hem is dit lichamelijk en psychisch te belastend. Toekomstperspectieven: Dirk hoopt binnen drie jaar de volledige zorg van zijn oudste zoon op zich te kunnen nemen. Hij wil onder andere in functie hiervan veranderen van werk. De combinatie werken in ploegverband en zorgen voor de kinderen vindt hij niet haalbaar. Hij wil zich in de toekomst inschrijven bij de pingpongclub. Hij heeft zich hiervoor reeds geïnformeerd. Unieke situatie: Het is belangrijk te vermelden dat het voorgaande beschreven wordt vanuit mijn veld. Onbewust zal mijn subjectiviteit een invloed hebben op de perceptie van Dirk. De wijze hoe ik het hier en nu van Dirk ervaar, gebeurt via een filtering door mijn veld. Tijdens de sessies tijdsbesteding stelt Dirk vaak gedrag in functie van zijn kinderen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van de computer. In het verleden heeft hij de computer aangeschaft voor zijn oudste zoon. Zijn oudste zoon is geïnteresseerd in computers en maakt er ook regelmatig gebruik van. Nu kan hij hierin deelnemen. Ik motiveer Dirk dan ook om nog meer activiteiten uit te proberen binnen het interesseveld van hem en zijn zoon.
65 Daarnaast zal zijn intentie om minder op café te gaan, hem meer ‘vrije’ tijd opleveren. Ik meen dat deze tijd deels zinvol en plezierig ingevuld kan worden, door samen met zijn kinderen activiteiten te plannen en uit te voeren. Dirk is ook graag ‘onder de mensen’, vandaar dat het opnemen van een verenigingsleven ook te stimuleren is. Een totale beweging en wording: Binnen ieder individu vindt er een proces plaats. De beleving van elke handeling is anders, ook al betreft dit eenzelfde handeling. Bij Dirk gaan we verder op zijn handeling van het computergebruik. Aanvankelijk stelde hij deze handeling vanuit het gedrag om activiteiten op te nemen binnen het interesseveld van zijn zoontje. De laagdrempelige start, het spelen van spelletjes, bezorgt Dirk echter ook een plezierige ervaring. De beleving van de handeling was dus anders. Het handelen kwam hier tot stand uit het gedrag om plezier te beleven aan de activiteit, maar ook nog uit het gedrag om activiteiten op zich te nemen in functie van zijn zoon. Wanneer we kijken in het hier en nu is er nog een extra beleving aan het computergebruik toegevoegd. Dirk speelt nu samen met medepatiënten. Dit handelen kan voortkomen vanuit zijn nood aan sociaal contact. We zien dus bij Dirk een progressie in zijn ervaringen bij hetzelfde handelen. Net als bij het computergebruik maakt hij een proces door in zijn weekendplanning. Via het handelen, leert hij het opstellen en concretiseren van zijn planning. Zijn gedrag bij het opstellen is veranderd. De aanvankelijke sterke sturing is afgebouwd naar een motiverend informeren. Het aanvankelijk stroef verlopen van tijdsbesteding, loopt nu vlotter. Wel moet erbij vermeld worden, dat Dirk veel gebruik maakt van de externe steun van een vriend tijdens de weekends. Toekomstgericht kan hij gestimuleerd en geadviseerd worden om activiteiten op te nemen met een sociaal karakter. Relevant in al zijn delen: Alles is verweven met elkaar en elk element heeft zijn invloed op het veld van hier en nu. Uit gesprekken met Dirk komt vooral de zorg voor zijn kinderen vaak naar voor. Dirk zegt herhaaldelijk dat hij niet meer mag drinken, want dan bestaat de kans dat hij zijn bezoekrecht verliest. Hij hoopt ook, door nuchter te blijven, dat hij binnen drie jaar beschikt over het volledige hoederrecht van zijn oudste zoon. Veel handelingen, ook binnen de sessies tijdsbesteding, worden dan gesteld vanuit dit gedrag.
66 8.2.2 Case 2: Marleen. Een referentiekader heeft als nut, een duidelijk overzicht te verkrijgen van een patiënt, om zo een beter zicht te hebben op de patiënt en zijn problemen. Bij de eerste case heb ik dan ook alles zeer uitgebreid genoteerd. Het uitgebreid werken heeft voor mij zeker en vast tot bepaalde interpretaties en inzichten van de patiënt geleid. Toch zal ik bij deze case bondiger proberen te werk te gaan. Persoonlijk voelt het uitgebreid werken immers aan als een inboeten aan de functionaliteit van een referentiekader. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat ik het doel en het middel uit het oog verlies. Met het middel bedoel ik de sessies tijdsbesteding. Het doel is het initiëren van een mogelijke gedragsverandering. In deze case werk ik meer specifiek, door me te gaan richten op tijdsbesteding. Het handelen in functie van wonen, werk en vrije tijd zal ik dus proberen te kaderen in de veldtheorie. Via de veldtheorie proberen we dus het handelen en het gedrag van de cliënt, onder andere tijdens de sessies tijdsbesteding, in kaart te brengen. Het systematische web van relaties: Het web van relaties probeer ik te kaderen op de domeinen wonen, werken en vrije tijd. Werk: Marleen werkte bij ‘Hulp aan Huis’, via dienstencheques. In juli 2008 is mevrouw ontslagen omwille van alcoholgebruik tijdens haar werkuren. Ze beleefde haar werk als te belastend. Vooraleer ze werkte met dienstencheques was ze bejaardenhelpster. Ze brengt regelmatig aan dat ze beter bij de ‘ouderen’ was gebleven. Jongere mensen zijn volgens haar veeleisender op het gebied van werk. Wonen: Marleen woont samen met haar man en kinderen. Huishoudelijke taken worden volgens Marleen voornamelijk door zichzelf verricht. De kinderen en haar man hoeven niet mee te helpen in het huishouden. Marleen ervaart het huishouden als een sleur, ze legt de lat dan vaak ook heel hoog voor zichzelf. Ze wil dat alles perfect is om zo de kinderen en haar man te plezieren. ‘Het durven neen zeggen’, is voor Marleen enorm moeilijk. Ook kan ze moeilijk haar kinderen activeren om deel te nemen aan het huishouden. Ze wil hen immers niets ontzeggen. De relatie met haar man is nogal broos. De huidige opname is volgens Marleen de laatste kans die ze krijgt van haar man om nuchter door het leven te gaan. Ze voelt zich voor een ultimatum gesteld. Daarnaast hebben ze problemen in hun relatie omwille van de ongewenste intimiteiten van haar schoonvader. Haar man biedt haar hierbij geen steun.
67 Vrije tijd: De vrije tijd van Marleen stond tot voor kort volledig in functie van anderen. Alle activiteiten die werden opgenomen, voerde Marleen uit om anderen te plezieren. Marleen vindt plezier in het plezieren van anderen, ook al overtreedt ze hierbij af en toe haar eigen grenzen. De vrije tijd voor zichzelf, besteedt ze aan het recreatief volleyballen. Ze zal proberen dit na de opname opnieuw op te starten. Continuüm in tijd en ruimte: Werk: Momenteel heeft Marleen geen werk. Bij aanvang uitte Marleen nog geen intentie om werk te zoeken. Ze herhaalt regelmatig dat ze eerst moet werken aan zichzelf. Gedurende de opname heeft ze wel initiatief genomen om werk te zoeken. Zo heeft ze gesolliciteerd als seizoensarbeider voor het onderhoud in een pretpark. Marleen wil haar toeleggen op het seizoenswerk. Ze wil immers in september starten met een opleiding tot verpleegkundige. Wonen: In het hier en nu is Marleen trots dat ze de wens van haar man kan volhouden. Ook voor zichzelf ziet ze, het tot nu toe behouden van haar abstinentie, als een grote overwinning. Marleen heeft haar activiteiteninventarisatie en een weekplanning ingevuld. Wat er voornamelijk naar voor kwam, was ‘het niet durven neen zeggen’. Al haar tijd wordt gebruikt om anderen te plezieren of om huishoudelijke taken te verrichten. Marleen komt niet tot het opstellen en concretiseren van een weekendplanning. Ze ervaart hiermee geen problemen. Vrije tijd: De sessies tijdsbesteding zijn momenten voor de patiënten om activiteiten uit te voeren voor henzelf. Tijdens de sessies met Marleen plaatsen we voornamelijk de nadruk op het ‘even de tijd te nemen voor zichzelf’. Ze wordt gestimuleerd om activiteiten aan te gaan voor haar eigen plezier. Het uitvoeren hiervan verloopt met 'ups' en 'downs'. Een unieke situatie: Werk: Als ergotherapeut zou ik hier ook het handelen kunnen gaan herorganiseren en bijgevolg eventueel een verandering in haar gedrag ten aanzien van werk veranderen. Via mijn veld vormde dit niet noodzakelijk een hoofddoel, maar indien er een beroep werd gedaan op mijn diensten, schuwde ik dit thema niet.
68 Wonen: Via botsingen tussen onze velden en binnen ons veld ‘cliënt – therapeut’, komen hier enkele mogelijke werkpunten naar voor. Een voorbeeld hiervan is het durven ‘neen zeggen’. De aangeboden strategie om haar weekend te plannen en concreet uit te schrijven in functie van de vooropgestelde tijd voor zichzelf, werd echter door Marleen naast zich neergelegd. Vrije tijd: Omdat het invoeren van ‘eigen’ tijd tijdens de weekends via de filters van mijn veld moeilijk verloopt, wordt er tijdens de sessies tijdsbesteding getracht haar tijd te laten nemen voor zichzelf. Marleen kan tijdens deze sessies eens beleven wat het is om opnieuw activiteiten uit te voeren voor zichzelf en niet in functie van anderen. Een totale beweging en wording: Wonen: Het proces dat Marleen doorloopt tijdens de sessies, in functie van ‘het durven neen zeggen’, is in het hier en nu niet-waarneembaar. Aanvankelijk is ze gestart met een weekendplanning en de concretisering hiervan. Nu wordt dit in het waarneembaar handelen niet meer uitgevoerd. Er kunnen natuurlijk altijd innerlijke handelingen uitgevoerd worden, waar ik als therapeut niet bij betrokken kan worden. Vrije tijd: Tijdens de sessies kan ik, ‘het even tijd nemen voor zichzelf’, wel blijven waarnemen. Haar proces hierin is één van ups en downs. In haar handelen, komt naar boven dat ze het moeilijk heeft om zichzelf te plezieren. Via kleine stappen probeert ze ertoe te komen. Zo is ze bijvoorbeeld functioneel gestart met het inkorten van haar broek. Momenteel speelt ze af en toe spelletjes op de computer, uit plezier voor zichzelf. Toch zal ze haar grenzen nauwgezet moeten blijven bewaken. Zo zou ze af en toe kunnen hervallen in haar valkuil. Bijvoorbeeld, toen mevrouw een computerspel aan het zoeken was vond ze een cd-rom met pastarecepten. Ze was onmiddellijk geneigd om de cd-rom te bestuderen en de gerechten eens na te gaan, want haar man eet veel pastagerechten. Misschien zat er wel een recept in dat ze kon bereiden voor haar man? Relevant in al zijn delen: Voornamelijk haar gedrag in functie van ‘het durven neen zeggen’ en het ‘even tijd nemen voor zichzelf’ komt hier aan bod. In het hier en nu spelen deze elementen mogelijk een relevante rol bij haar alcoholmisbruik. Het is dan ook belangrijk haar even te laten proeven van het ‘tijd nemen voor zichzelf’, zonder dat ze zich hierbij schuldig hoeft te voelen. Als ergotherapeut hopen we dan ook dat dit bij Marleen een zekere verandering teweegbrengt.
69
9
Hoofdstuk 3: Gedragsverandering met tijdsbesteding
9.1 Gedragsverandering en ergotherapie We weten ondertussen dat het handelen een specifieke vorm van menselijk gedrag is. Gedrag omvat dus ondermeer het handelen. Als ergotherapeut gebruiken we het handelen als uitgangspunt. Zo kunnen we een rol van betekenis spelen om te komen tot gedragsverandering. Voor het handelen in de domeinen wonen, werken en vrije tijd, gebruiken we als ergotherapeut een breed scala aan handelingen. Deze hebben we nodig als invalshoeken om een gedragsverandering te initiëren. Bij mensen met een alcoholprobleem zien we vaak stoornissen in het handelen in de drie domeinen: wonen, werken en vrije tijd. Wanneer men dan probeert een handelingsverandering te initiëren, bijvoorbeeld in het gebied vrije tijd, kan dit ook tot handelingsveranderingen leiden in de andere domeinen. Indien dit het geval is, spreek ik van een gedragsverandering. Het onderliggende gedrag en de gedragsverandering zijn voor de patiënt zichtbaar en men haalt bijgevolg handelingen aan die passend zijn bij het nieuwe gedrag. Het is echter niet zo dat wanneer een handeling verandert, dit telkens ook een complete gedragsverandering impliceert. Zo kan het zijn dat iemand tijdens de sessies tijdsbesteding komt tot het opnemen van diverse activiteiten, maar buiten de sessie rigiditeit in zijn of haar gedrag blijft vertonen. Er is hier wel degelijk sprake van een handelingsverandering binnen de sessies tijdsbesteding. Een volledige gedragsverandering bijvoorbeeld naar rigiditeit is echter nog niet aanwezig binnen deze context. Opnieuw komt de sterke verwevenheid tussen handelen en gedrag aan bod. Ons gedrag wordt via handelingen immers geuit aan de omgeving. Ons gedrag wordt observeerbaar via waarneembare handelingen. Gedrag is handelen en handelen is gedrag. Ze zijn onlosmakelijk verbonden met elkaar. Als ergotherapeut kunnen we dan ook proberen om via handelingsveranderingen een gedragsverandering te initiëren.
70
9.2 Motivatie in de praktijk In het voorgaande hoofdstuk zijn al enkele cliënten aan de hand van de veldtheorie nader toegelicht. In wat volgt, benader ik de praktijk vanuit de hierboven beschreven theorieën. In hoofdstuk vier besteed ik behoorlijk wat aandacht aan motivatie. Motivatie speelt dan ook in de praktijk een belangrijke rol in het tot stand komen van een gedragsverandering. Een belangrijke taak tijdens de sessies tijdsbesteding is het motiveren. Men kan hiervoor allerhande strategieën gebruiken. De kunst van het motiverend werken, ligt in de vaardigheid om de gepaste strategieën aan te wenden op het juiste moment. Ook de therapeutische relatie kan een rol spelen bij de motivatie. 9.2.1 Case 1: Dirk. Via gesprekken met Dirk, informatie vanuit de teamvergadering, observaties tijdens de sessies tijdsbesteding, ... duiken bepaalde motivaties met betrekking tot abstinentie op. Via het gebruikte referentiekader, dat een overzicht biedt van Dirk, kader ik deze motivaties binnen zijn interesse naar tijdsbesteding in het hier en nu. Motivaties die een rol spelen: 1
Autonome motivatie, namelijk de geïdentificeerde regulatie: In het referentiekader is het belang van de zorg van zijn kinderen al aangehaald. Zo hoopt hij binnen drie jaar over het hoederrecht te beschikken van zijn oudste zoon. Dirk weet dat dit enkel mogelijk zal zijn als hij nuchter blijft. Op lange termijn wekt dit dus zeker en vast motivatie tot abstinentie op. Op korte termijn is het tweewekelijkse bezoekrecht van zijn kinderen een grote motivatie. Dirk zegt dat hij in die weekends veel minder de ‘goesting’ naar alcohol ervaart. Hij zorgt heel graag voor zijn kinderen. Er komt een persoonlijke relevantie, zinvolheid, aan deze motivatie te pas. De zorg voor zijn kinderen zal een belangrijke rol spelen als een motief tot verandering. Deze vorm van motivatie is reeds geïnternaliseerd en komt voort uit een willen. Daarom kan deze motivatie gebruikt worden als aangrijpingspunt om een gedragsverandering te initiëren.
2
Gecontroleerde motivatie, namelijk de introjected regulatie: Dirk heeft kort voor de opname een verkeersongeval gehad onder invloed van alcohol. Hieromtrent heersen bij Dirk nogal wat schuldgevoelens en kwaadheid op zichzelf. Hij noemt het verkeersongeluk een keerpunt. Het ongeval heeft hem laten inzien dat het alcoholgebruik hem te veel werd. Tijdens de ziekenhuisopname na het ongeval heeft Dirk een delirium tremens gedaan. Dirk vertelde me, dat hij er nog steeds van onder de indruk is. Hij wil geen tweede maal een delirium tremens doormaken.
Hierboven beschrijf ik twee motiverende factoren die voor Dirk een hulp kunnen zijn in het behouden van zijn abstinentie. Waarschijnlijk spelen nog meerdere motieven een rol, deze zijn echter niet bekend.
71 Activiteiten binnen de sessies tijdsbesteding laten aansluiten op zijn motivatie: Bij de gecontroleerde motivatie valt het ‘moeten’ op. Het niet meer drinken, is een moeten. Bijvoorbeeld om een verkeersongeval of een nieuwe delirium tremens te voorkomen. Deze vormen echter geen ideale aangrijpingspunten om te gebruiken tijdens de sessies tijdsbesteding. De motivatie is niet ‘eigen gemaakt’ en bijgevolg ook niet zo alles doordringend. Toch is de ‘introjected regulatie’ niet compleet zinloos. Het ‘moeten’ is een stap in het veranderingsproces, dat initieel vaak aanwezig is en met de tijd kan veranderen in een willen. De autonome motivatie kan je wel als stimulans gebruiken om tot een gedragsverandering te komen. De zorg voor zijn kinderen en meer specifiek de zorg voor zijn oudste zoon spelen een rol om de abstinentie te consolideren. Daarnaast is de gedragsverandering in deze context ‘gewild’. Er kan dan ook tijdens de sessies tijdsbesteding op deze motivatie ingespeeld worden. Zo wordt er bij Dirk gezocht naar activiteiten die aansluiten bij zijn interesses en de interesses van zijn zoon. Het computergebruik van Dirk is ondermeer gestart vanuit deze motivatie. Dirk vult ook een activiteiteninventarisatie en weekplanning in. De activiteiteninventarisatie biedt enige duidelijkheid over de uitvoering en planning van activiteiten. Via activiteiten die Dirk als ontspannend ervaart, komen bepaalde interesses zoals fietsen, wandelen, vissen, … terug naar boven. In de weekplanning gaan we na hoe hij omgaat met zijn tijdsbesteding. Om veranderingen aan te brengen in de tijdsbesteding van Dirk maken we gebruik van de motivatie de ‘zorg voor zijn kinderen’. 9.2.2 Case 2: Marleen Net als bij de vorige case gaan we bij Marleen op zoek naar interne drijfveren die een aangrijpingspunt vormen, om een gedragsverandering binnen haar tijdsbesteding te initiëren. Deze gedragsverandering kan een hulp zijn in het behouden van haar abstinentie. De informatie werd verworven via de teamvergaderingen, individuele gesprekken met Marleen, observaties tijdens de sessies tijdsbesteding, … Ook hier check ik de motieven bij Marleen en kader ik de verzamelde informatie in de veldtheorie. Motivaties die een rol spelen: 1
Autonome motivatie, namelijk de geïdentificeerde regulatie: Ik concludeer ondermeer aan de hand van de veldtheorie, dat Marleen veel stress ervaart. Marleen creëert deze stress omdat ze haar grenzen niet durft te stellen. Tijdens gesprekken met Marleen is het duidelijk dat ze het moeilijk heeft om ‘neen’ te zeggen tegen anderen. Marleen haalde aan dat ze zo niet meer verder wil, het wordt haar allemaal te veel. De zorg voor haar buurman, kinderen, man, … waar ze zichzelf te hoge grenzen oplegt, liggen volgens Marleen aan de basis van haar alcoholmisbruik.
72 2
Gecontroleerde motivatie, namelijk de externe regulatie:
o
Marleen is na een ongeval onder invloed doorverwezen vanuit het AZ naar het Psychiatrische Ziekenhuis Heilig Hart. Haar man benadrukte bij de aanvang van haar opname, dat Marleen zal moeten veranderen. Indien ze niet abstinent blijft, dreigt haar man met een scheiding. Marleen krijgt momenteel van haar man een laatste kans.
o
Marleen wil volgend jaar starten met een opleiding tot verpleegster. Ze wil enkel hiermee starten, indien ze abstinent kan blijven. Op langere termijn houdt ze zichzelf een beloning voor, tenminste als ze de gedragsverandering blijft consolideren.
Marleen heeft dus een abstinentiedoel. Hierboven beschrijf ik dan ook enkele motiverende factoren die in contact staan met haar abstinentiedoel. Hierbij vermeld ik tevens dat nog meerdere motieven een rol spelen. Deze zijn me echter niet bekend. Bij deze case heb ik ervaren dat het niet altijd even evident is, om duidelijkheid te verkrijgen in de onderliggende motieven van een cliënt. Activiteiten binnen de sessies tijdsbesteding laten aansluiten op haar motivatie: Bij Marleen was er bij aanvang geen ‘zuivere’ intrinsieke motivatie waarneembaar. Wel is er een ‘geïdentificeerde motivatie’ merkbaar. Marleen wil een gedragsverandering aangaan, in het stellen van haar eigen grenzen. Ze beseft, dat het niet durven beantwoorden aan de steeds wederkerende eisen, een te hoge tol eisen van zichzelf. Ze botst hierdoor vaak tegen haar eigen grenzen aan. Ondermeer hierdoor komt Marleen in een patroon van problematisch alcoholgebruik terecht. Het ‘durven weigeren’, gaan we tijdens de sessies tijdsbesteding stimuleren. Marleen weet, dat ze teveel hooi op haar vork neemt. Ze is dan ook, bij de aanvang van haar opname, duidelijk gemotiveerd om hierin verandering te brengen. Marleen krijgt voor de sessies tijdsbesteding enkele opdrachten mee. Allereerst is Marleen opgestart met het invullen van een activiteiteninventarisatie en een week- en dagstructuur. Gedurende de opname kunnen we dan verder werken met deze formulieren, in functie van het durven stellen van haar grenzen. Ten tweede krijgt Marleen de opdracht om tijdens de sessies tijdsbesteding enkel activiteiten aan te gaan voor zichzelf, dus niet in functie van anderen. De gecontroleerde motieven bij Marleen worden niet gebruikt als aangrijpingspunten tijdens de sessies. Dit wil niet zeggen dat ze geen rol van betekenis spelen. Indien Marleen hieromtrent nood heeft aan een luisterend oor, sta ik steeds klaar voor haar.
73
9.3 Sessies: Case 1: Dirk Tijdens de sessies tijdsbesteding proberen we door een verandering aan te brengen in het handelen van een individu, een verandering in het gedrag te initiëren. De cases van Dirk en Marleen worden hier, aan de hand van enkele sessies, verder uitgewerkt. Bij Dirk verliep het sturen van de gedragsverandering tijdens de sessies vlot. Vandaar dat ik deze case, hier heb neergepend. Alles verliep in optimale omstandigheden. Het succes vrijwaart Dirk echter niet van een mogelijk terugval. Terwijl alles bij Dirk vlotjes verliep, was het veranderingsproces bij Marleen er een van vallen en opstaan. Om aan te tonen dat het veranderingsproces van patiënt tot patiënt verschilt, gebruik ik dan ook Marleen als tweede case. Tijdens de therapie, bevindt de groep zich meestal op een parallel groepsniveau. De cliënten zijn dus gedurende de therapie bezig met het uitvoeren van individuele activiteiten in een groep. Zo kreeg ik de mogelijkheid om gesprekken te voeren met Dirk en Marleen, zonder andere groepsleden te storen. Aan de hand van de theorie speel ik in op de praktijk en op de motivatie van Dirk. Wil Dirk abstinent blijven om te beschikken over de zorg van zijn kinderen, zal er iets moeten veranderen in zijn gedrag. Een verandering in het gedrag van zijn tijdsbesteding kan hierbij een hulp zijn. Mede hierdoor zijn we na overleg gestart met het opstellen van een activiteiteninventarisatie en een weekendplanning. Als startpunt en terugvalbasis gebruik ik enkele documenten gecreëerd door Mevr. Moreels. Hieronder volgen enkele sessies die ik samen met Dirk heb uitgevoerd. Naast een korte beschrijving van de sessies, maak ik een link met de theorie en beschrijf ik de gebruikte motiverende strategieën. De sessies gebeurden telkens tijdens de therapie ‘tijdsbesteding’.
74 9.3.1 Sessie 1: Inzicht verwerven in de tijdsbesteding van Dirk Praktijk: Doel: Samen met Dirk inzicht verwerven over zijn tijdsbesteding. Waar bevinden de problemen zich, welke onderwerpen kunnen we verder uitwerken? Het verloop: Na ongeveer een week komt Dirk om zijn activiteiteninventarisatie en weekplanning te bespreken. Het is duidelijk dat Dirk behoorlijk wat tijd heeft gespendeerd aan het invullen van de formulieren. Gedurende het gesprek vertoont hij een gemotiveerde houding. Aanvankelijk ziet Dirk geen noemenswaardige problemen binnen zijn tijdsbesteding. Er is inderdaad voldoende structuur aanwezig. Daarnaast ervaart Dirk de activiteiten als zinvol en plezierig. Toch is de weekplanning eerder arm aan activiteiten. Wanneer ik informeer naar zijn bevindingen hierover, blijkt het dat Dirk voor zijn opname veel tijd spendeerde op café. Dit heeft Dirk weliswaar niet neergeschreven in zijn weekplanning. Daarna vertelde Dirk spontaan verder over zijn veelvuldige cafébezoeken. Deze voerde hij meestal, samen met zijn vader, uit. In zijn stamcafé heeft Dirk veel sociale contacten. Hij zit daar samen met enkele personen die Dirk zijn ‘toogvrienden’ noemt. Volgens Dirk kennen deze personen ook heel wat familiale problemen. Ze drinken dan allen samen om hun problemen te vergeten. Dirk haalt zelf aan dat, de veelvuldige cafébezoeken een negatieve impact hebben op hem. Hij komt er vaak dronken buiten, wat geen positieve invloed heeft op het gewenste hoederrecht over zijn kinderen. Op het einde van het gesprek krijgt Dirk de opdracht mee, na te denken over mogelijke activiteiten die zijn bezoeken aan het stamcafé kunnen vervangen. De tweede opdracht bestaat erin een weekendplanning op te stellen.
75 Link met de theorie: Doel: Via de theorie nagaan of de voorwaarden om een gedragsverandering te verwerven, aanwezig zijn. De link: Tijdens dit gesprek heeft hij kennis opgedaan over zijn probleem binnen tijdsbesteding. Tijdens het gesprek is er een waarneembare lijdensdruk aanwezig. De cafébezoeken en het daarmee gepaard gaande alcoholmisbruik, brengt de zorg voor zijn kinderen in het gedrang. Dit gesprek voorkomt een afbreuk van de zelfwaarde van Dirk. Belangrijk hierbij is het gevoel creëren bij Dirk, dat we naar hem luisteren. Daarnaast werkt, het positief bekrachten van de reeds gezette stappen om abstinentie te verkrijgen, ook motiverend op de zelfwaarde. Tijdens het gesprek wordt de competentie van Dirk zoveel mogelijk positief benaderd. De positieve elementen uit zijn activiteiteninventarisatie en weekplanning worden benadrukt. Hij wordt gestimuleerd deze positieve zaken te concretiseren tot haalbare doelen. Er worden twee opdrachten meegegeven met Dirk tegen de volgende sessie. Hij kan kiezen om deze al dan niet uit te voeren. Hij beschikt dus over een zekere vorm van vrijheid. Indien Dirk beslist een opdracht te realiseren, kunnen we hem als therapeut hierbij adviseren en sturen. Wederom krijgt Dirk de vrijheid bij de keuzes die hij maakt, bijvoorbeeld naar structuur toe, omtrent de activiteiten, enz.. Dirk wil de cafébezoeken sterk verminderen. Hiervoor moet een verandering gebeuren in zijn gedrag, aan de hand van een verandering in zijn tijdsbesteding. Het alternatief gedrag dat hij zal vertonen, moet binnen het interesseveld van Dirk liggen. Het moet waardevol zijn voor hem, zodat hij de gedragsverandering kan toeschrijven aan zichzelf.
76 Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Dirk te reflecteren over zijn veranderingsproces aan de hand van een verandering in zijn tijdsbesteding. De gebruikte strategieën: Dirk wordt gevraagd om zijn activiteiteninventarisatie en weekplanning nader toe te lichten. Tijdens dit gebeuren wordt er voornamelijk actief geluisterd. Positieve zaken worden extra aangemoedigd. Na de toelichting van zijn activiteiteninventarisatie en weekplanning, krijgt Dirk eventjes de tijd om alles te laten ‘bezinken’ en op een rijtje te zetten. Daarna worden er vragen gesteld aan Dirk. Ik probeerde de vragen op zo een wijze te stellen dat Dirk zijn tijdsbesteding niet hoefde te verdedigen. Bijna alle type vragen werden gesteld tijdens dit gesprek, exclusief de gesloten vragen en de concretiseringvragen. De gesloten vragen brengen een zekere dwang teweeg. Voor het stellen van de concretiseringvragen is Dirk nog onvoldoende geëvolueerd in zijn proces van gedragsverandering. Nadat hij zijn verhaal vertelde over zijn cafébezoeken en toogvrienden, heb ik even de tijd genomen om dit te parafraseren. Ik vond het nodig om even te checken of Dirk hier inderdaad een verandering wil brengen in zijn tijdsbesteding. Met andere woorden, vindt Dirk deze verandering in zijn tijdsbesteding nuttig? Hij vertelde oeverloos over zijn cafébezoeken en toogvrienden. Hij ging gedurende het gesprek hierin persevereren. Dirk moest dan ook sterk gestuurd worden. Zo moest ik hem regelmatig onderbreken, om daarna zijn aandacht te heroriënteren naar de activiteiteninventarisatie en de weekendplanning. Op het einde van de sessie heb ik nog even kort gerecapituleerd. De laatste motiverende strategie van deze sessie was een huiswerkopdracht. Namelijk het zoeken naar alternatieve activiteiten ter vervanging van zijn cafébezoeken en het plannen van zijn weekend.
77 9.3.2 Sessie 2: Activiteiteninventarisatie Praktijk: Het doel: Het opstellen van hypothetische activiteiten binnen zijn interesses, als alternatief gedrag voor zijn cafébezoeken. Het verloop: Tijdens de tweede sessie gaan we de vooropgestelde opdrachten na. Bij het informeren naar de eerste opdracht, het zoeken naar alternatieve activiteiten, zijn er geen opmerkbare problemen waarneembaar. Zo wil hij als ‘binnenshuis activiteit’ het computergebruik, dat hij tijdens de sessies tijdsbesteding opgestart heeft, transfereren naar de thuissituatie. Hij lijkt ook gemotiveerd om af en toe naar de bibliotheek te stappen om daar dvd’s te lenen. Verder wil hij wat meer huishoudelijk taken op zich nemen, zijn vader is immers al in de zeventig. Voor de buitenactiviteiten haalt Dirk verschillende alternatieve activiteiten aan, zoals vissen, fietsen en werken in de tuin. De inspiratie voor zijn alternatieve activiteiten haalde hij uit zijn activiteiteninventarisatie, die in de vorige sessie aan bod gekomen was. Bij bevraging hiernaar bleek dat Dirk deze neergeschreven activiteiten eigenlijk niet meer kon uitvoeren omwille van zijn cafébezoeken en het daarmee gepaard gaande alcoholmisbruik. Nu acht hij het moment rijp om deze activiteiten terug op te nemen. Als afronding van deze sessie adviseer ik hem, om in zijn omgeving te informeren naar nieuwe activiteiten die binnen zijn interesseveld vallen. Om Dirk niet met te veel informatie te belasten in één sessie, stelden we de bespreking van de weekendplanning uit naar de volgende sessie.
78 Link met de theorie: Het doel: Ik heb tijdens deze sessie bij Dirk weinig vooruitgang ervaren. Dit kan, via de kenmerken van een gedragsverandering, door de theorie verklaard worden. De link: In deze sessie treedt onder andere het langzame verloop van een gedragsverandering op de voorgrond. Naar mijn gevoel is er slechts een kleine vooruitgang geboekt. Zo is er tijdens de sessie heel wat herhaald uit de vorige sessie. Daarnaast hebben we nog niet kunnen overschakelen naar een concrete weekendplanning. Toch is en blijft er een minimale vooruitgang merkbaar. Een voorbeeld hiervan is het idee om het computergebruik ook thuis verder te zetten. Ook spelen ambivalente gevoelens hier een rol. Hij wil wel alternatieve activiteiten opnemen, maar het volledig schrappen van de cafébezoeken ziet hij niet als haalbaar. Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Dirk te reflecteren over zijn veranderingsproces aan de hand van een verandering in zijn tijdsbesteding. De gebruikte strategieën: Opnieuw werd er veel geluisterd tijdens deze sessie. Tijdens het luisteren moedigde ik zijn aangehaalde activiteiten aan. De aanmoedigingen dienden niet enkel als een positieve bevestiging. Ze vervulden ook een stimulerende functie tot het concreet uitvoeren van deze activiteiten. In deze sessie confronteerde ik Dirk met de keuze van zijn alternatieve activiteiten. Deze bleken dezelfde te zijn als de besproken activiteiten uit de voorgaande sessie. Dit gebeurde via aftastende vragen zoals: ‘Ik merk dat er heel wat activiteiten van nu ook voorkomen op je activiteiteninventarisatie? Zou je dit eens nader willen toelichten?’ Tijdens deze sessie hebben we even gereflecteerd. Het is niet evident om zomaar andere activiteiten op te nemen. Via het reflecteren neem ik een empathische houding aan ten opzichte van Dirk. Dit kan de therapeutische relatie enkel maar bevorderen. Tijdens het gesprek werd het positieve van zijn proces benadrukt. Zo vertelde ik hem dat de keuze van zijn activiteiten heel realistisch is. Het zijn immers haalbare en concrete activiteiten, die onmiddellijk feedback kunnen geven.
79 9.3.3 Sessie 3: Concretiseren en stimuleren tot het uitvoeren van de weekendplanning. Praktijk: Het doel: Samen met Dirk zijn weekendplanning bespreken, door bijvoorbeeld abstracte begrippen te concretiseren. Nagaan of Dirk structuur heeft geïntegreerd in zijn weekendplanning. Stimuleren tot het uitvoeren van zijn weekendplanning. Het verloop: Tijdens deze sessie heb ik aan Dirk gevraagd, of hij zijn weekendplanning had voorbereid. Schriftelijk had hij niets neergeschreven. Wel had hij zich mentaal voorbereid op zijn weekend. Gedurende ons gesprek is het duidelijk, dat hij goed weet wat hij wil doen in zijn weekend. Volgend weekend komen de kinderen niet bij Dirk logeren. Bij de planning van zijn weekend heeft hij hiermee dan ook rekening gehouden. Op zaterdag wil hij gaan vissen met een vriend. Deze vriend had hij echter nog niet gecontacteerd. Ik adviseerde hem, dit zo snel mogelijk te doen. Daarna vertelt Dirk, in geuren en kleuren, over zijn vriend. Dirk haalt meerdere malen aan dat deze vriend geen alcohol gebruikt. Hij stimuleert en ondersteund Dirk, in het behouden van zijn abstinentie. Op zondag wil hij in de voormiddag wat huishoudelijke taken verrichten. In de namiddag wil hij gaan fietsen. Link met de theorie: Het doel: Praktijk linken aan de ‘fasen van verandering’. De link: In deze sessie heb ik een verandering in zijn gedrag waargenomen. Terwijl Dirk voordien nooit zijn weekend, op een gevarieerde wijze, zelfstandig had kunnen plannen, lukt het hem vandaag wel. Ik heb dan ook kort gevraagd in welke fase van het transtheoretisch model hij zichzelf zou plaatsen. Dirk plaatste zichzelf in de beslissingsfase. Hij motiveerde zijn antwoord, door te vertellen dat hij nog niet volledig overtuigd is van zijn keuze tot abstinentie. Ik vroeg hem dit te concretiseren, maar dit lukte heel moeilijk. Het nog steeds stroef lopende bezoekrecht speelt hier waarschijnlijk een rol in. Zijn abstinentie levert nog geen onmiddellijk resultaat op.
80 Het vooropgestelde doel, de zorg voor zijn kinderen, is een doel op lange termijn. Het niet onmiddellijk ervaren van een resultaat werkt echter demotiverend. Ik zal dus de kleinere succeswaarschijnlijke doelen, positief moeten bekrachtigen. Nadat Dirk zich geplaatst had in de ‘cirkel van verandering’, deelde ik hem mee, dat ik hem in een andere fase oriënteer. Ik plaats Dirk in de fase van actieve verandering. Hij heeft namelijk zelf de beslissing genomen om een verandering te brengen in zijn gedrag. Ook heeft Dirk zelfstandig zijn weekend gepland, zo ervaart hij minder verleiding om tijd te spenderen op café. De planning komt vanuit zichzelf en wijst op een activering. Wanneer ik dit aan Dirk uitlegde, snapte hij mijn keuze. Toch is hij niet overtuigd van zijn verandering. Hij heeft zijn weekend zelf gepland, wat voor mij duidt op activering. Maar hij heeft het nog niet uitgevoerd. Omdat de uitvoering er nog niet was, plaatst hij zichzelf nog steeds in de beslissingsfase. Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Dirk te reflecteren over zijn veranderingsproces aan de hand van een verandering in zijn tijdsbesteding. De gebruikte strategieën: Opnieuw is het actief luisteren terug aan de orde. Via non-verbale signalen of door het geven van korte bevestigingen, stimuleer ik Dirk om te vertellen over zijn weekendplanning. Wanneer hij abstracte uitlatingen doet, vraag ik Dirk deze te concretiseren. Het is belangrijk om de activiteiten concreet te plannen. Uit observaties blijkt, dat indien dit niet gebeurt, de patiënten niet komen tot het concreet uitvoeren van hun vooropgestelde activiteiten. Ik gaf Dirk ook geregeld complimenten. Zo vind ik het goed dat, Dirk het initiatief neemt om contact op te zoeken met vrienden buiten zijn cafékring. Hier is er ook een gedragsverandering merkbaar, namelijk het opzoeken van ander gezelschap. Ik heb Dirk erop gewezen dat hij verder staat in zijn veranderingsproces, dan dat hij zelf waarneemt. Het is een positieve bevestiging van wat hij al bereikt heeft. Ik merkte op, dat ik tijdens de vorige sessies Dirk te veel heb gestuurd. Het probleemloos zelfstandig plannen van zijn weekend vormde een aangename verrassing. De wijze waarop hij zijn planning illustreerde, voelde ook eerlijk en doordacht aan.
81 9.3.4 Sessie 4: Bespreking van het weekend. Praktijk: Het doel: Tijdens de vorige sessie hebben we samen Dirk zijn weekendplanning overlopen. Vandaag zullen we het afgelopen weekend bespreken. Hierbij zal ik informeren of de planning al dan niet gebruikt werd. Het verloop: Dirk speelde vandaag tijdens de sessie tijdsbesteding een spelletje op zijn computer. Terwijl hij aan het spelen was, nam ik naast hem plaats. Hij nodigde me al snel uit, om deel te nemen aan het spel. Na wat te hebben gespeeld, vroeg ik hem of hij na enkele spelletjes even de tijd wou nemen om zijn weekend te overlopen. Na enige tijd, gaf Dirk zelf aan wanneer hij wilde starten met het overlopen van zijn weekend. Dirk vertelde dat hij onverwachts de kinderen had. Gelukkig had hij zijn planning zo opgesteld, dat de activiteiten ook geschikt waren om samen met zijn zonen uit te voeren. Toen hij thuiskwam heeft Dirk samen met zijn kinderen boodschappen gedaan. Er was immers niet genoeg eten voorzien. Daarna heeft hij met zijn kinderen en een vriend gaan vissen. Volgens Dirk hebben de kinderen een leuke namiddag beleefd. Voor de jongste zoon was het vissen een nieuwe ervaring. De oudste zoon had al eerder met zijn vader gevist, maar dit was ondertussen ook al een hele tijd geleden. De activiteiten die op zondag gepland waren, zijn ook doorgegaan. In de voormiddag heeft hij boodschappen gedaan en zijn diepvries gepoetst. Ondertussen speelden zijn kinderen een spelletje op de laptop. Na het middagmaal heeft hij met de kinderen en zijn vader gaan fietsen. Tijdens hun fietstocht hebben ze een pauze genomen in het gemeentelijk domein. Daar informeerde Dirk in de lokale sporthal naar mogelijke sportverenigingen. Dirk vertelde dat er de zondagmorgen een pingpongclub speelt. Hij wil nu op een zondagmorgen eens gaan kijken naar deze pingpongclub, om daarna eventueel te starten. Nadat hij zijn weekend vertelde, vroeg ik hem of hij de vooropgestelde planning als hulpvol had ervaren. Dirk vertelde dat hij blij was vooraf een planning te hebben gemaakt. Vooral nu, met het onverwachte bezoek van zijn kinderen. Zijn weekendplanning functioneerde als een houvast. Daarnaast was er enige flexibiliteit mogelijk in zijn planning. Zo had hij de zaterdag en zondag nog wat vrije tijd ingecalculeerd.
82 Link met de theorie: Het doel: De ‘fasen van verandering’ en de therapeutische relatie kaderen aan de hand van de theorie. De link: Dirk heeft dit weekend gezorgd voor zijn kinderen, bijgevolg was ik geïnteresseerd of zijn perceptie over zijn gedragsverandering geëvolueerd was. Dit keer plaatste hij zichzelf in de actieve fase van verandering. Ik vertelde hem dat ik blij was te horen dat hij zichzelf ervaart als ‘veranderd’. Ik vroeg hem ook hoe het komt dat hij zich nu wel plaatst in die fase. Nu vertelde hijzelf dat de verandering in zijn gedrag (zowel naar tijdsbesteding als naar alcoholgebruik) nodig was, om de zorg voor zijn kinderen op zich te kunnen nemen. Het feit dat hij nu ook daadwerkelijk de weekendplanning uitgevoerd heeft, vormde een extra stimulans om zichzelf in de fase van actieve verandering te plaatsen. Dirk vindt dat hij een actie ondernomen heeft, door zijn weekendplanning min of meer concreet uit te voeren. Gedurende de diverse sessies heb ik noch bij Dirk, noch bij mezelf weerstand ervaren. De therapeutische relatie verloopt vlot. Vanuit de theorie kan er verondersteld worden dat Dirk en ik dezelfde hechtingsstijlen hebben. In voorgaande gesprekken met Dirk, onder andere over zijn familie, vertelde hij een leuke en liefdevolle jeugd te hebben ervaren. Hieruit zou men kunnen afgeleiden dat Dirk zich veilig gehecht heeft. De aansluiting met mijn veilige hechting, kan een mogelijke reden zijn van het positieve verloop binnen onze therapeutische relatie. Tijdens de sessies stuur ik Dirk voornamelijk bij. De eigenlijke uitvoering komt volledig van Dirk zelf. Ik probeer hem zoveel mogelijk te laten deelnemen als ervaringsdeskundige. Zo plande Dirk, vanuit zijn eigen interesses en ervaringen, de weekends. Ik ben aanwezig om hem hierbij te ondersteunen en te adviseren.
83 Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Dirk te reflecteren over zijn veranderingsproces aan de hand van een verandering in zijn tijdsbesteding De gebruikte strategieën: Het feit dat Dirk een geslaagd weekend beleefde, vormt een kleine tussenstap die succesvol werd uitgevoerd. Ik merkte op dat bij Dirk het geslaagde weekend zeer motiverend werkte om zijn gedragsveranderingen te blijven consolideren. Ik bevestigde dan ook zijn vooruitgang en probeerde enkele malen een schouderklopje te geven. Opnieuw moest ik af en toe wel wat concretiseringvragen stellen aan Dirk. Dit was echter meer in functie voor mijzelf. Sommige zaken waren niet altijd even duidelijk. Op het einde van de bespreking heb ik Dirk dan ook ‘mijn blije gevoelens’ betreffende zijn vooruitgang meegedeeld. Dit empathisch handelen, kan zijn motivatie bevorderen. Ook vraagde ik Dirk om zijn volgende weekend opnieuw te plannen.
84
9.4 Sessies: Case 2: Marleen Net als bij Dirk komen er hier enkele sessies van Marleen aan bod, die tijdens de therapie tijdsbesteding werden uitgevoerd. Opnieuw maak ik de link met de theorie. En wederom beschrijf ik de gebruikte motiverende strategieën. De sessies met Marleen gebeuren in een groep, die zich op een parallel groepsniveau oriënteert. Dit gaf me de mogelijkheid om enkele individuele werkpunten mee te geven aan Marleen. Deze kon ze dan tijdens de therapie uitproberen. Marleen neemt in tegenstelling tot Dirk deel aan de sessies ‘Denken over gebruik’ of de ‘DOG’. Bijgevolg is ze minder aanwezig in de sessies tijdsbesteding dan Dirk. Marleen komt de dinsdag en de vrijdagnamiddag telkens twee uur met een uur onderbreking. Bij Marleen verkreeg ik ook de toestemming van Mevr. Moreels om de documenten met betrekkingen tot tijdsbesteding te gebruiken.
85 9.4.1 Sessie 1: Introductie van de activiteiteninventarisatie en weekplanning. Praktijk: Het doel: Opstarten van een activiteiteninventarisatie samen met een week- en dagstructuur, in functie van het leren stellen van haar eigen grenzen. Zo creëren we een beeld over haar tijdsbesteding. Nadien gaan we de ingevulde papieren bespreken op zoek naar eventuele knelpunten. Het verloop: Marleen kwam vandaag zelf vragen naar de formulieren van activiteiteninventarisatie en week- en dagstructuur. Ik heb haar deze formulieren gegeven samen met wat uitleg. Terwijl ik de uitleg gaf aan Marleen, probeerde ik de opdracht te kaderen met betrekking tot haar probleem. Namelijk het niet durven bepalen van eigen grenzen. Telkens wanneer ik dit probleem aanhaalde, ging Marleen sterk mee in haar verhaal. Zo herhaalde ze meerdere malen dat ze te veel hooi op haar vork neemt. Daardoor ondermijnt ze zichzelf, waarna ze een uitweg zoekt in alcoholmisbruik. Na de uitleg en de kadering heb ik haar de formulieren laten invullen. Dit deed ze tijdens de therapie tijdsbesteding. Tijdens het invullen riep Marleen regelmatig om mijn hulp. Ze was zeer onzeker over wat ze invulde. Ik had het gevoel dat ze wilde voldoen aan mijn wensen, waardoor ze opnieuw haar eigen noden aan de kant schoof. Ik heb haar enkele malen geholpen door haar positief te bekrachtigen. Ik motiveerde haar ook om de rest zelfstandig neer te pennen. Na een uurtje sport is Marleen tot mij gekomen om wat ze neergeschreven heeft, te bespreken. Hieruit bleek opnieuw dat Marleen het moeilijk heeft met ‘het stellen van haar eigen grenzen’. Ze voert heel veel activiteiten uit in functie van anderen, waardoor ze haar eigen behoeften ondermijnt. Zo heeft de situatie zich in die mate ontwikkeld, dat Marleen alleen instaat voor alle huishoudelijke taken. Daarnaast bekommert ze zich over de zorg van haar bejaarde buurman. Hierin heeft Marleen haar grenzen duidelijk niet gesteld, waardoor de situatie geëscaleerd is. Ze moet nu naast haar eigen huishouden, ook het huishouden van haar buurman op zich nemen. Momenteel bevindt Marleen zich op het punt, dat ze gedwongen wordt deze zorg verder te zetten. Indien dit niet gebeurt, chanteert de buurman haar openlijk op diverse wijzen. Ook nu herhaalt ze regelmatig dat ze ‘te veel hooi op haar vork neemt’. Toch relativeert Marleen ‘het niet durven stellen van grenzen’. Zo herhaalt ze af en toe dat ze veel plezier beleeft aan het uitvoeren van activiteiten voor derden.
86 Op het einde van de sessie kreeg Marleen de opdracht om haar weekend te plannen, in functie van het bepalen van haar grenzen. Zo kan ze bijvoorbeeld enkele huishoudelijke taken verdelen tussen haar man en kinderen. Daarnaast kan ze de buurman informeren over externe hulp zoals familiezorg, en moet ze hem duidelijk zeggen wat ze zal doen en wanneer ze dit zal doen. Link met de theorie: Het doel: Via de theorie nagaan of de voorwaarden om een gedragsverandering te bekomen, aanwezig zijn. De link: Marleen beschrijft ‘het niet durven stellen van haar grenzen’ in heel abstracte termen. Via het invullen van de formulieren met betrekking tot tijd- en dagstructuur wordt dit geconcretiseerd. Het daarna stapsgewijs overlopen en informeren naar de neergepende zaken, kan Marleen helpen om te reflecteren. Via concrete voorbeelden kan Marleen inzicht verwerven in haar steeds wederkerende gedragspatroon en de daaruit gevormde knelpunten. Bij deze hoop ik dat Marleen voldoende kennis verwerft over het ‘niet durven stellen van haar eigen grenzen’ en welke consequenties dit bij haar teweeg brengt. Marleen ervaart de lijdensdruk, die gecreëerd wordt door haar gedragspatroon. Ze ervaart dat ze zichzelf vaak te kort doet en op de laatste plaats stelt. Karweien en taken voor anderen komen eerst. Na enige tijd is dit te belastend voor haar, wat ondermeer aanstoot heeft tot alcoholmisbruik. Dit alcoholmisbruik knelt dan weer sterk met haar idealen van een gelukkig gezinsleven. Opvallend tijdens deze sessie is het wankele evenwicht van haar zelfwaarde. Zo had ze bij het noteren van haar activiteiten en weekplanning veel herhalingen en bevestigingen nodig. Ik moest haar meermaals ondersteunen met wat ze aan het noteren was. Het zal belangrijk zijn om gedurende al onze sessies rekening te houden met deze onzekerheid, zodat haar zelfwaarde niet in het gedrang komt. Omdat Marleen tijdens deze sessie blijk geeft van onzekerheid, zal dit een impact hebben op haar competentiegevoel. Ook hier zal het belangrijk zijn om Marleen sterk te ondersteunen bij de kleine positieve stappen die ze maakt, binnen haar proces van gedragsverandering. Zo heb ik tijdens deze sessie getracht om Marleen positief te bekrachtigen, door aan te tonen dat ze weet waar haar knelpunten zich bevinden. Marleen beschikt ook over vrijheid bij het stellen van haar gedrag. Op het einde van de sessie heb ik haar enkele opdrachten gegeven. Het is echter aan Marleen zelf om deze al dan niet uit te voeren.
87 Bij het tot stand komen van een gedragsverandering kan ik sturing en steun bieden. Bij de eigenlijke uitvoering ervan kan ik evenwel niet helpen. Indien ik haar teveel zou sturen, komt de gedragsverandering uit een ervaring van dwang, waardoor deze in mindere mate geïnternaliseerd wordt. De verandering moet dus vanuit zichzelf komen om deze gedurende een langere periode te behouden. Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Marleen te reflecteren over haar veranderingsproces aan de hand van een verandering in haar tijdsbesteding. De gebruikte strategieën: Tijdens deze sessie werd ik vaak geconfronteerd met een paradoxale houding in haar gedrag. Herhaaldelijk beleefde ik een afwisseling tussen haar onzekerheid en haar vastberadenheid. Het is belangrijk om bij Marleen haar onzekerheid te gaan ondermijnen. Ik heb dan ook niet nadrukkelijk de aandacht gefocust op haar onzekerheid. Wel heb ik telkens geprobeerd de taken grondig uit te leggen. De informatie gaf ik stapsgewijs, in kleine hoeveelheden, samen met regelmatige herhalingen. Indien ze me opnieuw om uitleg vroeg, nam ik uitgebreid de tijd om de informatie te herhalen. Een tweede strategie die ik toepaste was het actief luisteren om daarna kort te reflecteren. Zo wilde ik bij Marleen het gevoel opwekken dat er gesupporterd wordt voor haar. Daarnaast heb ik begrip vertoond voor de situatie waarin ze verzeild is geraakt. Tijdens het nagaan van haar activiteiteninventarisatie en weekplanning stelde ik voornamelijk open- en exploratieve vragen. Ook hier heb ik rekening gehouden met haar onzekerheid. Indien ik waarnam dat ze een vraag niet onmiddellijk begreep, probeerde ik deze op een andere manier te stellen. Tijdens het gesprek merkte ik al snel dat het tempo voor het opnemen en verwerken van informatie bij Marleen lager ligt dan bij mij. In het begin van de sessie heb ik dan ook bij mezelf moeten ingrijpen, door op haar tempo informatie te gaan verschaffen. Het was belangrijk om tijdig in te grijpen. Door een te hoog tempo zou ze immers informatie kunnen mislopen, waardoor ze niet komt tot het uitvoeren van de gevraagde activiteiten. Dit leidt tot misverstanden, wat haar gevoel van onzekerheid niet ten goede komt. Op het einde van ons gesprek heb ik haar twee opdrachten gegeven. Ik hoop Marleen via deze opdrachten te motiveren, zodat ze het vertelde transfereert naar de thuissituatie.
88 9.4.2 Sessie 2: Activeren tot het ‘stellen van haar eigen grenzen’. Praktijk: Het doel: Samen met Marleen de weekendplanning bespreken. Bevragen hoe ze het ‘stellen van haar grenzen’ binnen haar tijdsbesteding, concreet zal uitwerken. De opdracht geven om haar grenzen te leren stellen, ook tijdens de therapie. Adviseren om activiteiten uit te voeren waaraan zij het meeste plezier beleeft. Het verloop: Marleen bracht vandaag enkele broeken mee naar de sessies tijdsbesteding. Ze had deze tijdens het weekend gekocht en wilde ze nu inkorten. Ze vroeg me of de mogelijkheid bestond dit tijdens de therapie uit te voeren. Vervolgens heb ik haar gewezen op de aanwezigheid van naaimachines in het lokaal. Dit biedt haar de mogelijkheid om te naaien. De speldjes waren reeds geplaatst in de broeken. Ze startte dus met het afsnijden van de overtollige stof, waarna ze de broeken kon naaien met behulp van de naaimachine. Tijdens het werken met de naaimachine hebben we de hulp van Mevr. Moreels ingeroepen. Nadat de broeken genaaid waren, heb ik even geïnformeerd naar haar beleving. Hoe ervaart ze het om een activiteit uit te voeren voor zichzelf? Ze vertelde me dat ze het een leuke ervaring vond en dat het smaakte naar meer. Op basis van deze ervaring stimuleerde ik Marleen om in de toekomst meerder activiteiten voor zichzelf te plannen en uit te voeren. Daarna vroeg ik hoe ze nu concreet het volgende weekend zal plannen in functie van het ‘durven weigeren’. Ze antwoordde hierop dat het weekend al gepland was. Bij het informeren naar het concrete, bleef Marleen eerder vaag. Ze benadrukte dat ze goed weet waarmee ze bezig is en dat het geen enkel probleem zal zijn om een evenwicht te vinden tussen inspanning en ontspanning. Link met de theorie: Het doel: Plaatsen in de ‘fasen van verandering’ en kaderen van de therapeutische relatie. De link: Ik had een positief gevoel bij deze sessie. Ik kan besluiten dat haar motivatie, om tijd te maken voor zichzelf, een goed aangrijpingspunt is om de therapie te starten. Ze had immers vooraf al gepland om tijdens deze sessie een activiteit uit te voeren in functie van zichzelf.
89 Ik was ook nieuwsgierig in welke fase van het veranderingsproces Marleen zichzelf zou plaatsen. Bij aanvang plaatste Marleen zichzelf tussen de beschouwing- en voorbereidingsfase. Ze vindt immers dat ze na twee weken opname een evolutie heeft doorgemaakt tot de fase van actieve verandering. Ze vermeldt hierbij dat ze momenteel bezig is verandering te brengen in haar gedrag met betrekking tot tijdsbesteding. Ook ik vind dat Marleen bezig is met een actieve verandering te brengen in haar gedrag. Toch zou ik haar eerder plaatsen tussen de beslissingfase en de fase van actieve verandering. Tijdens de weekendplanning heb ik ervaren dat er bij Marleen ambivalente gevoelens heersen. Deze zijn vooral aanwezig wanneer we praten over ‘het even tijd nemen voor zichzelf’ in de thuissituatie. Tijdens deze sessie nam ik naar het einde toe weerstand waar bij Marleen. Haar lichaamstaal uitte, tijdens het bespreken van haar weekendplanning, ongeduld. Ik heb geprobeerd het abstracte wat te concretiseren, maar omwille van de korte antwoorden ben ik er niet verder op doorgegaan. Ik heb mijn eigen gedrag moeten bewaken om zelf niet te trappen in de valkuil van weerstand. Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Marleen te reflecteren over haar veranderingsproces aan de hand van een verandering in haar tijdsbesteding De gebruikte strategieën: Om Marleen te motiveren, heb ik participerend gewerkt. Zo heb ik haar zelf laten kiezen welke activiteit ze tijdens deze sessie wou uitvoeren. Natuurlijk heb ik haar keuzes wat beperkt, door haar te adviseren om handelingen op te nemen voor zichzelf en niet in functie van derden. Deze betrokkenheid in het maken van keuzes kan voor Marleen een stimulans zijn om ook thuis activiteiten op te nemen voor zichzelf. Indien Marleen tijdens de opname zelf komt tot het uitvoeren van bepaalde activiteiten, zal de transfer naar de thuissituatie immers vlotter verlopen. Ook nu stelde ik een variatie aan verschillende vragen en luisterde ik naar haar inbreng en naar haar verhaal. Om haar onzekerheid niet extra te benadrukken, ben ik niet gaan confronteren. Voornamelijk bij de weekendplanning was er weerstand bij Marleen. Ik probeerde, via concretiseringvragen, een duidelijker beeld te vormen van haar abstracte uitlatingen. Misschien heb ik hier te veel doorgevraagd, waardoor ik op weerstand stootte. Via humor en positieve bekrachtiging van het al bereikte, heb ik geprobeerd deze weerstand te doorbreken.
90 9.4.3 Sessie 3: Wat doe ik voor mij, wat doe ik voor de ander? Praktijk: Het doel: Informeren naar haar weekend. Is het gelukt om grenzen te stellen? Marleen plezier laten beleven aan activiteiten die ze uitvoert voor zichzelf. Marleen stimuleren bij het stellen van haar grenzen. Wat doe ik voor mezelf en wat doe ik voor anderen? Het verloop: Vandaag kwam Marleen opnieuw naar de sessie tijdsbesteding om wat naaiwerk te verrichten. Marleen had twee trainingsbroeken mee die gestikt moesten worden. Ze nam onmiddellijk plaats aan de naaimachines. Ze startte zelfstandig, om na enkele minuten mijn hulp in te roepen. Net als tijdens de vorige sessie kon Marleen niet starten met stikken. Ik toonde haar dan ook hoe ze de spoel in de naaimachine moest steken. Daarna startte ze onmiddellijk opnieuw. Nadien observeerde ik haar om te kijken of ze de vaardigheden voor het werken met een naaimachine onder de knie had. Van op een afstand bemerkte ik dat Marleen problemen had met het naaien. Ze bleef echter doorzetten in haar activiteit tot ze niet meer verder kon. Ze heeft dan ook beroep gedaan op mij om haar te helpen. Mijn vaardigheden waren echter te beperkt om het probleem op te lossen. Mevr. Moreels heeft dan ook ingesprongen. Ze legde uit waar haar fouten zich bevonden en toonde Marleen de oorsprong van deze fouten. Na deze intermezzo hervatte Marleen haar naaiwerk. Toen de eerste broek af was, vroeg ik haar van wie deze trainingsbroeken waren. Één broek was van haar man, de andere broek kwam van een medepatiënt. Ik was wat ontgoocheld. Tijdens de vorige sessie zette Marleen een grote stap vooruit door het uitvoeren van een activiteit voor zichzelf. Nu zette ze een stap terug door een activiteit te verrichten in functie van een andere. Deze bevinding heb ik echter niet teruggekoppeld. Wel herinnerde ik haar aan de opdracht die ze in de vorige sessie had gekregen. Dit was het opnemen van activiteiten voor zichzelf en niet voor anderen. Dit miste echter zijn effect. Marleen ging sterk in het verweer. Ze vertelde me dat ze goed weet wat te doen met haar tijd. Daarnaast wil ze zelf een evenwicht zoeken in het ‘bepalen van haar grenzen’.
91 De aanwezige weerstand bij Marleen moest zo snel mogelijk doorbroken worden. Daarom stopte ik met het informeren naar het stellen van haar grenzen en schakelde ik over naar het bevragen van haar naaivaardigheden. De toon van het gesprek was onmiddellijk vriendelijker. Tijdens deze sessie wilde ik niet meer informeren naar het afgelopen weekend. De omstandigheden waren hiervoor niet optimaal. Link met de theorie: Het doel: Plaatsen in de ‘fasen van verandering’. Via de theorie de aanwezige weerstand kaderen. De link: Tijdens de vorige sessie verschilden onze meningen bij het plaatsen van Marleen in ‘de fasen van verandering’. Dit heb ik toen niet teruggekoppeld. In deze sessie greep Marleen terug naar haar gewoontegedrag, namelijk het uitvoeren van activiteiten voor anderen. Indien ik tijdens de vorige sessie wel mijn bevindingen had teruggekoppeld, kon dit haar bewustwordingsproces bevorderen. In het vervolg zal ik moeten tijdig leren terugkoppelen. Tijdens deze sessie merkte ik weerstand op bij Marleen. Deze was sterker aanwezig dan in de vorige sessie. Ik gebruik de stijlen van Bartholomew, om de weerstand te kaderen. Marleen plaats ik in groep van de ‘gepreoccupeerde stijlen’. Zo neemt ze vlot contact, maar uit haar gedrag kan je gevoelens van onzekerheid afleiden. Ook schuilt er verdriet en een ‘gekwetst zijn’ in haar handelingen. Dit kan waargenomen worden wanneer Marleen praat over haar man. Ik plaats mezelf in de groep van de 'zekere stijlen'. Het is dus mogelijk, dat mijn zekerheid in het nemen van contact, intimiderend werkt. Bijgevolg push ik Marleen onbewust in een verdedigende rol. Mijn gedrag kan met andere woorden een uitlokkende factor zijn in het ontstaan van haar weerstand. In de interactie tussen ons, wordt Marleen geconfronteerd met zichzelf en haar onzekerheid. Deze onzekerheid is nog sterker aanwezig bij veranderingen of bij nieuwe elementen. Wanneer we communiceren over vertrouwde zaken waar geen verandering hoeft te gebeuren, verdwijnt de weerstand. Het is immers gekend en de faalangst is niet zo sterk aanwezig.
92 Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Marleen te reflecteren over haar veranderingsproces aan de hand van een verandering in haar tijdsbesteding De gebruikte strategieën: Net als tijdens de vorige sessie koos Marleen zelf welke activiteit ze uitvoerde. Opnieuw werkte ze met de naaimachine. De invalshoek was wel anders dan bij de vorige sessie. Terwijl ze toen een activiteit uitvoerde voor zichzelf, naaide ze nu voor derden Toen ik hiernaar informeerde was er onmiddellijk weerstand bij Marleen waar te nemen. Tijdens deze sessies heb ik dan ook rekening moeten houden met haar weerstand. Ik bekrachtigde haar met het resultaat van haar naaiwerk en met haar doorzettingsvermogen. De aanwezigheid van haar doorzettingsvermogen kaderde ik nadien naar haar gedragsverandering. Ik vertelde haar dat ze doorzettingsvermogen bezit. Bijgevolg zal ze dit zeker moeten benutten bij het consolideren van haar gedragsverandering. Ondanks de weerstand werkte ik toch even confronterend. Zo gaf ik nog eens duidelijk aan dat ze tijdens de sessies de kans krijgt om haar grenzen te leren stellen, maar dit toch niet doet. Via de korte confrontatie moet Marleen stilstaan bij haar gedrag in het hier en nu. Na de confrontatie luisterde ik op een actieve manier. Via het non-verbale bevestigde ik haar geloof in zichzelf bij het structureren van haar tijd. Maar bij haar zekerheid betreffende het stellen van haar grenzen, uitte ik toch non-verbaal mijn twijfels. Verbaal durfde ik er niet op in te gaan. Het zou demotiverend werken en de weerstand zou kunnen toenemen. In de vorige sessies onderstuurde ik Marleen. Ze had immers de mogelijkheid om tijd te nemen voor zichzelf, maar toch opteerde ze om anderen te plezieren. Toen ik hiervan op de hoogte was, stuurde ik Marleen wat meer. Nadrukkelijk wees ik haar op haar werkpunt, het ‘durven stellen van haar grenzen’. De verandering in mijn sturing, kan de weerstand bij Marleen versterkt hebben. Om de weerstand niet te laten escaleren tot ze demotiverend werkt, oriënteerde ik de aandacht van ons gesprek naar een ander onderwerp. Ik focuste ons gesprek niet langer op de gedragsverandering, maar wel op haar naaivaardigheden.
93 9.4.4 Sessie 4: Activeren tot het durven stellen van eigen grenzen Praktijk: Het doel: Marleen laten ervaren hoe het voelt om een activiteit uit te voeren voor zichzelf. Een gedragsverandering, in het stellen van haar grenzen via tijdsbesteding, initiëren bij Marleen. Het verloop: Bij aanvang van deze sessies stelde Marleen zich meteen veel ontvankelijker op. Ze wou werken met de computer en vroeg spontaan om mijn hulp. In overleg beslisten we om te starten met het spelen van spelletjes op de computer. Spelletjes zijn laagdrempelige starters om te leren werken met de computer. Daarnaast is het spelen plezierig en kan er variatie ingebracht worden. De computer was nog niet opgestart. Ik toonde Marleen hoe je een computer moet opstarten. Daarna voerde Marleen deze handeling uit. Bij elke stap moest ik bevestigen, of ze al dan niet correct bezig was. Eenmaal de computer opgestart was, toonde ik haar waar ze de spelletjes kon terugvinden op de computer. Opnieuw herhaalde ze dit stapsgewijs. Ondertussen gaf ik de nodige verbale en non-verbale ondersteuning. Na de spelletjes te hebben overlopen met de nodige uitleg erbij, koos Marleen om ‘Bejeweled’ te spelen. Ik demonstreerde hoe ze het moest spelen, waarna ze van start ging. Na de pauze vraagde ik Marleen hoe het voelde om een activiteit uit te voeren voor zichzelf. Ze vertelde dat ze al enige tijd wilde leren werken met de computer, maar er nooit toe kwam. Nu was ze blij dit te hebben gedaan. Ze leerde ook een computer opstarten en spelletjes opzoeken op de computer. Dit weekte gevoelens van trots los bij haar.
94 Link met de theorie: Het doel: Cliëntgericht handelen. De link: Doorheen de sessies krijgt Marleen de kans om keuzes te maken. Ze koos zelf de activiteit die ze wou uitvoeren. Deze strookt echter niet met de te stimuleren verandering, bij het ‘stellen van haar grenzen’. Door haar keuzevrijheid moet Marleen de verantwoordelijkheid opnemen voor het gekozene. Ze bezit gedurende de sessies over de verantwoordelijkheid om haar grenzen al dan niet te stellen. Het geven van verantwoordelijkheid is een belangrijk element bij het cliëntgericht werken. Zo wordt Marleen niet van haar ‘kunnen’ ontnomen. De gedragsverandering wordt dan minder beïnvloedt door externe factoren en zal bijgevolg vlotter geconsolideerd kunnen worden. Marleen is de ervaringsdeskundige bij uitstek wanneer het op haar eigen vaardigheden aankomt. Ik heb me tijdens het aanleren van het computergebruik , laten leiden door haar ervaringen. Zo vertelde ze me, bitter weinig ervaring te hebben met de computer. Uitgaande hiervan toonde en legde ik alles stapsgewijs uit. Daarna kon ze zelf de stappen uitvoeren met de nodige ondersteuning. Bij problemen greep ik in en herhaalde ik het ritueel van voortonen en uitleggen. Motiverende strategieën: Het doel: De motiverende strategieën hebben als doel een hulp te zijn bij het initiëren van een gedragsverandering. Ze helpen Marleen te reflecteren over haar veranderingsproces aan de hand van een verandering in haar tijdsbesteding De gebruikte strategieën: Tijdens deze sessie stak de onzekerheid van Marleen de kop op. Om niet terug te trappen in de valkuil van weerstand, probeerde ik Marleen op een genuanceerde wijze te bereiken. Zo heb ik de sturing versterkt. Gedurende de volledige activiteit toonde en legde ik alles stap per stap uit. Om het daarna Marleen zelf te laten uitvoeren. Bij het correct uitvoeren bekrachtigde ik dit, door haar te duiden op de gemaakte vooruitgang in het computergebruik. Niet enkel het computergebruik werd positief bekrachtigd. Ook gaf ik haar complimenten aangaande haar keuze, dat in functie stond van zichzelf. Naast het bekrachten luisterde ik actief en stelde ik haar verschillende typen vragen. Ik informeerde ondermeer naar haar beleving tijdens de activiteit. Hierdoor reflecteert Marleen even in het hier en nu.
95
10 Hoofdstuk 4: Mijn proces Tijdens mijn stage groeide het idee om mijn proces te verwerken in dit eindwerk. Ik ben het product van mijn proces dat ik heb ondergaan in de realisatie van dit eindwerk. Zo ontwikkelde ik vaardigheden en attitudes die ik ook in de toekomst zal kunnen toepassen. In wat volgt, kan je lezen hoe ik mijn gedrag heb geëvalueerd om eventuele gedragsveranderingen toe te passen. Een bijkomend pluspunt is dat ik, samen met de patiënten, ervaren heb dat het proces van gedragsverandering niet evident is.
10.1 Bewustwording Tijdens het werken met mensen ben ik me er bewust van geworden, dat mijn aanwezigheid alleen al van invloed kan zijn op hun gedrag. Ook al ben ik niet aan het communiceren met de patiënt, toch zal het niet communiceren altijd signalen versturen. Door mezelf te onderwerpen aan het ‘bewustwordingsproces’, creëer ik twee voordelen. Allereerst heeft het een positieve invloed op mezelf. Zo had ik een startpunt, van waaruit ik attitudes en vaardigheden kon aanscherpen. Ten tweede werkte het bevorderend binnen een therapeutische relatie. Het stimuleerde mijn empathisch vermogen. Ik bevind me hierdoor in een gelijkaardige situatie als de cliënten, namelijk de confrontatie met onszelf. Wil ik mijn invloed oriënteren binnen een therapeutische relatie, dan moet ik me eerst bewust worden van mijn eigen gedrag. Ik moet dus leren stilstaan bij ‘wat is’! 10.1.1 Stilstaan bij ‘Wat Is’ Bewustwording kan heel hard zijn. Het is niet leuk om geconfronteerd te worden met je eigen onvolmaaktheden en imperfecties. Zo kan ik niet gemakkelijk kritiek aanvaarden en probeer ik altijd de feiten te weerleggen. Ik bereik er uiteindelijk niets mee, waardoor een eventuele sprong voorwaarts ondermijnd wordt. Toch vormt het de eerste noodzakelijke stap in mijn leerproces. Hoe kom je anders tot verandering als er niets meer te ontwikkelen of te leren valt? De kunst zit er dus in deze confrontatie positief te benaderen. Mijn bewustwordingsproces werd tijdens de evaluatiegesprekken met Mevr. Moreels op gang getrokken. Via deze gesprekken ben ik me er dan ook van bewust geworden dat confrontaties niet negatief hoeven te zijn, maar een constructief werkpunt vormen om vaardigheden en attitudes verder aan te scherpen. Zo hebben we bij mijn bewustwordingsproces gewerkt met subpersoonlijkheden. Om te kunnen benoemen wat er zich afspeelt in het hier en nu. Met andere woorden om even stil te staan bij ‘wat is’. In wat volgt, bespreek ik de werkwijze van mijn bewustwordingsproces.
96 De metafoor43 Om deze benadering te verduidelijken werkten Mevr. Moreels en ik met de metafoor van de koetsier en zijn paarden. Ik als holistisch wezen ben de koetsier. Mijn subpersoonlijkheden zijn de paarden. Het komt er dus op neer dat ik als koetsier mijn paarden in gelijke tred moet laten lopen. Ik beschik dus over de mogelijkheden om mijn subpersoonlijkheden te ‘mennen’. Elke paard beschikt over kwaliteiten, maar deze moeten gecontroleerd kunnen worden. Zo moet je bijvoorbeeld als koetsier het onstuimige werkpaard wat kunnen intomen. Dit paard trekt immers de anderen paarden met zich mee. Bijgevolg hinken de andere paarden wat achterop en moet het onstuimige actieve werkpaard zich forceren om dit gedurende de volledige rit vol te houden. Het is dus duidelijk dat de kernkwaliteit van dit paard doorschiet in zijn valkuil en van invloed is op het rijgedrag van de koets doorheen de ganse rit. Wanneer we dit nu integreren bij de subpersoonlijkheden, kunnen we zeggen dat elke subpersoonlijkheid bipolair is. De kunst zit erin een evenwicht te vinden binnen deze bipolariteit. Dit kan men enkel bereiken, indien men komt tot het benoemen van zijn of haar subpersoonlijkheden. Mijn subpersoonlijkheden Om tot de benaming van mijn subpersoonlijkheden te komen, zijn Mevr. Moreels en ik vertrokken vanuit de werkpunten die tijdens mijn vorige stages naar voor kwamen. Omdat ik deze steeds negatief benaderde, kwam Mevr. Moreels met het voorstel om even te gaan nadenken en zo de genoemde elementen te koppelen aan subpersoonlijkheden. Tijdens dit evaluatiegesprek benoemde ik drie subpersoonlijkheden die ik elk een naam mocht toekennen, namelijk Marie-Saint-Hélène, Wolf en Arend. Het reflecteren heeft een invloed op mijn denkwijzen, gedrag en handelen. Aanvankelijk richtte ik me vooral op de negatieve aspecten van elke subpersoonlijkheid. Daarna probeerden we vast te stellen welke kernkwaliteiten aan de basis liggen van mijn valkuilen. Voortkomend uit het gesprek heb ik enkele kernkwaliteiten en valkuilen van verschillende subpersoonlijkheden kunnen benoemen. Hieronder bespreek ik kort enkele van mijn verworven inzichten.
43
Opleiding Gestalt en Psychosynthese, gevolgd door Mevr. Viviane Moreels.
97 Marie-Saint-Hélène Kernkwaliteit
Valkuil
joviaal, extravert
overdonderend
spontaan, intuïtief en impulsief
handelen - denken i.p.v. denken - handelen
manifesteren
forceren
actief
uitputtend
Hierboven staan de voornaamste kernkwaliteiten van deze subpersoonlijkheid. Alle kwaliteiten bij Marie-Saint-Hélène hebben te maken met activiteit. Ze is een drukke dame die soms een overdonderende en zelfverzekerde indruk nalaat bij derden. Ze manifesteert zichzelf graag via een spontante en joviale houding. Indien anderen haar zouden omschrijven dan krijgt ze zeker de naam van een ‘babbelkous’. Ze treedt graag op de voorgrond en houdt ervan alles te controleren. Haar assertiviteit heeft me al veel voordelen opgeleverd en uit ervaring weet ik dat ze iets kan. Als koetsier heb ik echter moeite om haar te ‘mennen’. Door de vele voordelen heb ik haar de vrije loop gegeven. De rit afwerken aan haar tempo is echter niet mogelijk. Als koetsier zal ik haar energie leren kanaliseren, wat kan leiden tot verdieping. Wolf Kernkwaliteit
Valkuil
rationaliseren
geen contact met het ‘buikgevoel’
relativeren
gemakzuchtig
structureren
perfectionistisch
plannen
dwangmatig
Omdat Marie-Saint-Hélène zo overdonderend aanwezig kan zijn, houdt Wolf zich in veel situaties op de achtergrond. Zijn kernkwaliteiten komen dan ook niet zo vaak aan bod. Enkel wanneer Marie-Saint-Hélène nood heeft aan Wolf, laat ze hem zijn gang gaan. Ze cijfert zich dan plots volledig weg waardoor er nog weinig spontaniteit aanwezig is. Eenmaal de taak van Wolf volbracht is, neemt Marie-Saint-Hélène het heft terug over. De gecreëerde structuur en planning zijn een houvast, maar eenmaal ze zich kan handhaven, worden deze terug losgelaten. Dit paard wordt enkel gebruikt als noodrem. Wanneer de koets dreigt te crashen, ga ik als koetsier Wolf zijn werk laten doen om de situatie terug recht te trekken. Jammergenoeg gebruik ik hem te vaak wanneer het bijna te laat is. Als koetsier zal ik hem motiveren om zijn taak gedurende de volledige rit te volharden.
98 Arend Kernkwaliteit
Valkuil
zwever
onrealistisch
rust
stil vallen
zelfbewust
onzeker
Arend zie ik als een toevluchtsoord. Wordt alles me teveel dan komt Arend naar boven. Hij brengt rust teweeg en laat me even stil staan bij ‘wat is’. Als ik bij Arend kom, merk ik dat ik veelvuldig in zijn vakuilen terechtkom. Marie-Saint-Hélène heeft me zo uitgeput dat ik niet meer verder wil. Zo kom ik terecht in een impasse, waar ik zelfs enkele dagen in kan vertoeven. Ik word dan heen en weer geslingerd tussen onzekerheid en onrealistische doelstellingen. Ik ben me ervan bewust dat Arend pas volledig tot zijn recht zal kunnen komen als ik hem op gelijke voet zet met Marie-Saint-Hélène en Wolf. 10.1.2 Menner Met het benoemen van mijn subpersoonlijkheden ben ik al een hele stap verder gekomen in het kaderen van mijn gedrag. Het benoemen alleen al heeft gezorgd voor bewustwording. Zo ben ik me meestal bewust van welk gedrag en welke handelingen ik stel. Daarnaast kan ik verklaren waarom ik nu juist dit gedrag stel. De volgende stap is nu om als koetsier attitudes en vaardigheden te ontwikkelen of aan te scherpen om de subpersoonlijkheden in gelijke tred te laten draven. Ik heb ervaren dat dit een cyclisch proces is van benoemen, ‘aanpassen’ en evalueren. Temperen van Marie-Saint-Hélène Zoals reeds vermeld, staat Marie-Saint-Hélène voor activiteit. In haar voortrekkersrol gaat ze hierin echter overdrijven. Ze is zo overheersend dat kernkwaliteiten van andere subpersoonlijkheden moeilijk hun weg vinden naar het oppervlak. Mijn taak als koetsier bestaat erin haar in goede banen te leiden. Dit proces heb ik niet enkel gebruikt tijdens de praktische uitvoering van mijn eindwerk, ook in het dagelijkse leven heb ik deze verandering proberen te implementeren. Als koetsier ben ik gestart met enkele oefeningen om haar energie te leren kanaliseren. De oefeningen staan allemaal in functie van controle. Ik moet mijn gedragsverandering blijvend onderhouden en controleren om het gedrag van Marie-Saint-Hélène te blijven herkennen en de baas te blijven.
99 Oefeningen in functie van Marie-Saint-Hélène 1 Tijdens gesprekken aandachtig naar de patiënten luisteren. Belangrijk hierbij is dat ik ondertussen met mijn gedachten in het hier en nu blijf. Ik moet er dus met andere woorden op toezien dat ik tijdens een gesprek met derden, niet zelf het verhaal ga aanvullen. Ik probeer zoveel mogelijk een actieve luisterende houding aan te nemen om het verhaal tot mij te laten komen. 2 Om Marie-Saint-Hélène te trainen in het komen tot rust en zo Arend tot zijn recht laten komen, ben ik af en toe gaan plaatsnemen bij een patiënt zonder daadwerkelijk een activiteit te ondernemen. Via deze oefening liet ik dus de stilte tot mijzelf komen. 3 Wanneer ik merk dat Marie-Saint-Hélène in overdrive gaat, zoek ik activiteiten op die haar tot rust brengen. Via het lezen in een boek, het spelen van een computerspelletje, het aangaan van een breiwerkje, … neem ik de tijd om terug tot het hier en nu te komen. Activeren van Wolf Omdat ik als koetsier Marie-Saint-Hélène wat tot bedaren breng, treedt Wolf automatisch meer op de voorgrond. Zo geef ik hem ondermeer de tijd om na te denken vooraleer ik handel. De energie wordt meer gekanaliseerd. Dit ervaar ik voornamelijk bij het observeren. Het observeren voelt intenser aan, ook al steek ik er minder energie in. Zo ga ik niet meer observeren om alles te hebben gezien, wel ga ik vooraf plannen wie ik observeer en waarom ik deze persoon observeer. Mijn observaties zijn meer doelgericht en functioneler dan voordien. Tijdens het observeren zijn mijn gedachten gericht op het hier en nu. Ik neem waar wat er gebeurt in de huidige context. Pas na de observatie kan ik de context verruimen. Door het rationele element dat Wolf bezit, kom ik regelmatig tot mijn onzekerheid. Wolf wil alles gerationaliseerd hebben. Hij heeft me het gevoel, dat ik als koetsier, over te weinig bagage beschik om denkwijzen, ervaringen, meningen, … terug te koppelen. Het buikgevoel dat wel aanwezig is bij Marie-Saint-Hélène, wordt volledig uitgeschakeld uit angst om een misstap te begaan. Dit werkt dus voornamelijk belemmerend op het terugkoppelen. In plaats van doelgericht terug te koppelen, ga ik vaak moeilijke situaties uit de weg via een kwinkslag. Zo pik ik op een minder ‘zwaar’ onderwerp in, om daarover een losse babbel aan te gaan. Wil ik het terugkoppelen vlotter laten verlopen, dan moet ik uitgaan van mijn eigen mogelijkheden, ervaringen, gedachten, gevoelens, … in het hier en nu. Ik kan therapie geven op de hoogte van mijn eigen competenties waarop ik me momenteel bevind. Dus in plaats van het onderwerp uit de weg te gaan door het voeren van een losse babbel, kan ik bijvoorbeeld meedelen aan de patiënt dat ik wel kan luisteren. Natuurlijk moet dit specifiek gekaderd worden naar de omstandigheden waarin de patiënt en mezelf ons bevinden.
100 Arend Bij Arend komt het erop neer rust te vinden. Ik heb ondervonden dat dit voortgebracht kan worden door het aanbrengen van structuur. Het doelgericht plannen en uitvoeren van taken creëert innerlijke rust. In plaats van te blijven piekeren over hoe ik bepaalde zaken ga verwezenlijken, moet ik komen tot het hier en nu en deze doelen stapsgewijs uitvoeren. Een belangrijke oefening hierbij is het plannen en structureren, waardoor ik mijn innerlijke rust vind. Als ik dit niet doe, verval ik in onrealistische idealen die in de huidige context niet haalbaar zijn. Ik ga dan met andere woorden dromen. Door de behoeften en noden van Marie-Saint-Hélène te herkennen, verloopt dit plannen en structureren al wat beter. Maar het proces dat Marie-Saint-Hélène doormaakt, is niet voldoende. Als koetsier zal ik Arend ook moeten begeleiden om via activiteiten, planning en structuur te komen tot een innerlijke rust. Het gedrag van Arend ervaar ik niet zo dominerend als dat van Marie-Saint-Hélène. Dit wil echter niet zeggen, dat er ook hier geen verandering kan komen. Ik voel echter aan dat dit veranderingsproces moeilijk verloopt. Arend is het koppige paard dat angst heeft voor verandering en het liefst bij het vertrouwde blijft. Deze wensen en noden van Arend kunnen, binnen het veranderingsproces van mij als koetsier, leiden tot herval in het oude gedragspatroon. Het is belangrijk om de aanwezigheid van Arend te herkennen. Van mij als koetsier zal er een planmatige en doelgerichte aanpak vereist worden, om zo mijn rust te vinden en te voorkomen dat ik ga piekeren.
101 10.1.3 Attitudes Na de analyse van mijn subpersoonlijkheden, bespreek ik enkele attitudes die nog volop in ontwikkeling zijn. Deze gekozen attitudes zijn niet enkel bruikbaar binnen mijn functie als hulpverlener, maar ook in het dagdagelijkse leven pluk ik er de vruchten van. De attitudes houden sterk verband met de kernkwaliteiten die aanwezig zijn. Deze kernkwaliteiten zijn echter ruim omschreven. Met behulp van de attitudes probeer ik deze te concretiseren. Hierbij vestig ik ook de nadruk op een positieve benadering. Terwijl ik hierboven voornamelijk mijn werkpunten beschrijf, komen nu de attitudes aan bod die verbonden zijn met mijn kernkwaliteiten. De aanwezigheid van deze attitudes verwijst echter niet naar de perfectie ervan. Mijn proces hierin is nog verre van af. Het is dus van zeer groot belang, dat ik notie heb van deze attitudes en dus over de inherente mogelijkheid beschik om deze verder te ontwikkelen. Marie-Saint-Hélène Kernkwaliteiten 1
joviaal en extravert:
Attitudes snel komen tot contact met medemensen; gezonde vorm van nieuwsgierigheid en leergierigheid; geïnteresseerd; participatief.
2
spontaan, intuïtief en impulsief:
empathisch; onbevangen; tolerant.
3
manifesteren:
verbaal en schriftelijk communicatief, bijvoorbeeld in een multidisciplinair team; assertief.
4
actief:
snel overgaan tot handelen; rekenhoudende met eigen grenzen, me voor de volle 100% geven.
102 Wolf Kernkwaliteiten 1
rationaliseren
Attitudes probleemoplossend werken; ‘evidence based’ werken.
2
relativeren
begrenzen; therapie bieden tot de hoogte waarop ik me op dat ogenblik ontwikkeld heb, binnen mijn mogelijkheden blijven.
3
structureren
opzoekgedrag; gericht observeren; methodisch werken.
4
plannen
stiptheid en accuraatheid; consequent handelen.
Arend Kernkwaliteiten 1
zwever
Attitudes onbevangen; moed om gekende paden te verlaten.
2
rust
tolerant energiedosering
3
zelfbewust
zelfbevragend ingesteld; ethisch ingesteld; zelfreflectie en evaluatie.
103
10.2 Besluit Het bewustwordingsproces vormt voor mezelf een belangrijk product van mijn eindwerk. Ik spreek van een product, maar eigenlijk is het een cyclisch proces van ‘bewust worden, verandering en evaluatie’. Het is een attitude op zich dat zich steeds verder ontwikkelt. Niet enkel levert mijn bewustwording voordelen op, het is een noodzakelijk element binnen mijn functie als hulpverlener. Ik kan immers slechts personen begeleiden, sturen, … op de hoogte waarop ik mezelf bevind. Hiervoor moet ik me natuurlijk allereerst bewust zijn van mijn eigen competenties en attitudes. Dit wordt gestimuleerd via het bewustwordingsproces. Het bewustwordingsproces bevordert dus de authenticiteit in mijn taak als hulpverlener. Daarnaast heb ik tijdens mijn bewustwordingproces ook een veranderingproces in mijn gedrag meegemaakt. Zo beleefde ik hoe moeilijk het is om een gewoontegedrag te veranderen, om het daarna te consolideren. Deze ervaring laat me toe om het proces van de patiënten te kaderen. Het is dus ook bevorderend voor mijn empathie, naar mensen toe die een veranderingsproces doormaken. Tijdens mijn eindwerkstage heb ik gekozen om te werken met subpersoonlijkheden om te komen tot zelfbewustwording. Natuurlijk bestaat er een gamma aan strategieën en vaardigheden die hierbij gebruikt kunnen worden. Het werken met subpersoonlijkheden geniet echter mijn voorkeur. Het als werkbaar ervaren, vormde hierbij de doorslag. Het benaderen van de subpersoonlijkheden laat me dus toe het veranderingsproces werkbaar te maken. Ik kan nu als koetsier mijn subpersoonlijkheden in goede banen leiden. Met andere woorden voel ik dat er een verandering mogelijk is en dat ikzelf verantwoordelijk ben voor de verandering.
104
11 Algemeen besluit Ik ben me er van bewust dat ik geen concreet product afgeleverd heb. Dit was ook mijn hoofddoel niet. Toch biedt mijn eindwerk enkele aangrijpingspunten om te gebruiken in de ergotherapeutische praktijk. Zo illustreer ik de veldtheorie. Dit referentiekader bood mij de mogelijkheid om een bepaald gedrag van Dirk en Marleen in een continu dynamische werkelijkheid te kaderen. Het referentiekader bracht ook verduidelijking over hun individueel unieke context. In mijn praktijkgedeelte gebruikte ik dit referentiekader dan ook als houvast om bepaald gedrag te kaderen. Maar ook mijn bewustwordingproces kan een leidraad zijn om een proces van ‘bewust worden’ bij anderen te initiëren of op zijn minst het belang aan te tonen ervan. Een eerste opzet van mijn eindwerk was de link maken tussen de theorie en de praktijk en omgekeerd. Voor de realisatie van mijn eindwerk had ik immers het gevoel dat de ergotherapeutische praktijk vaak mijlenver verwijderd was van de theorie. Door het intens werken met de theorie en de praktijk moet ik nu mijn mening herzien. Voor de eerste maal zag ik de theorie en de praktijk samenkomen tot één geheel. Het vormen geen twee afzonderlijke elementen meer, die hier en daar een paar raakvlakken vertonen. Het eerste opzet van mijn eindwerk is dan ook geslaagd. Ik ben er zeker van dat mijn verworven inzichten zullen bijdragen in mijn rol als toekomstige ergotherapeute. In mijn praktijkgedeelte heb je dan ook gelezen hoe ik mijn praktijkgedeelte onderbouw heb met theorie, of hoe ik vanuit de theorie vertrokken ben om tot de praktijk te komen. De theorie liet me toe te werken met gedrag. Ik kon theoretisch de link leggen tussen handelen en gedrag. Vermits wij als ergotherapeut het handelen gebruiken als uitgangspunt, beschik ik over de mogelijkheden om te werken rond een gedragsverandering. In mijn praktijkgedeelte besprak ik twee patiënten, namelijk Dirk en Marleen. Ik verklaarde hun motivaties vanuit de theorie. Het was deze verklaring die mij hielp de correcte motivatie aan te spreken tijdens de sessies om te komen tot een gedragsverandering. Onmiddellijk zaten we op hetzelfde spoor wat de therapeutische relatie bevorderde. Ook werkte ik in elke sessie theoretisch. Dit bood me opnieuw de mogelijkheid het gedrag van Dirk en Marleen te verklaren. Het vormde een grote hulp om het verloop van de sessies te bepalen. In de sessies kon je ook lezen hoe er gewerkt wordt met tijdsbesteding om een gedragsverandering te initiëren. Het mag dan ook duidelijk wezen dat je, via theoretisch onderbouwde sessies, kan komen tot een gedragsverandering aan de hand van tijdsbesteding. In deze sessies ontdekte ik, in het aanbrengen van structuur en het plannen van de tijd, twee belangrijke hulpmiddelen om de abstinentie te consolideren.
105 Een tweede belangrijk element is het bewustwordingsproces dat ik als hulpverlener en individu doorliep tijdens de realisatie van mijn eindwerk. In mijn eindwerk komt dit in het laatste hoofdstuk aan bod, maar mijn bewustwordingsproces is eigenlijk gestart na mijn eerste evaluatiegesprek met Mevr. Moreels. Onmiddellijk wist ik dat dit proces aan bod moest komen in mijn eindwerk. Hoe kan je anders mensen begeleiden als je niet bewust bent van je eigen gedrag? Ik leerde, via de subpersoonlijkheden, de oorsprong van mijn gedrag kennen. Via het benoemen creëerde ik dus een startpunt van waaruit ik een gedragsverandering kon initiëren. Zo scherpte ik diverse attitudes en vaardigheden aan zoals authenticiteit, empathie, terugkoppelen, enz. Het constante proces van bewustwording is ondertussen een cruciaal gegeven binnen mijn rol als ergotherapeut. Ik beleef immers bewuster wat ik doe en van waaruit ik bepaald gedrag stel. Ik ben bewust van mijn competenties, wat mijn therapeutisch handelen optimaliseert. Ik leerde dus therapie verschaffen tot de hoogte waarop mijn mogelijkheden zich oriënteren. In de toekomst zal ik sterk betrokken blijven bij mijn proces van bewustwording. Dit niet enkel om als hulpverlener te blijven evolueren, maar ook om als individu een innerlijke rust te verkrijgen.
106
Literatuurlijst Boeken Ansoms, S.; Casselman, J.; Matthys, F; &Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Berk, T (2003). Handboek korte dynamische groepstherapie. Utrecht: De Tijdstroom Berk, T. (2001). Handboek korte psychodynamische psychotherapie: Context, theorie en praktijk. Amsterdam: Boom. Bowlby,J., (1979). Verbondenheid. London: Tavistock. Broothaerts, J.-P., & Tack, M., (2001), Verslaving en motivationele gesprekstechnieken: Handboek: het motivationele gesprek. Leuven-Apeldoorn: Garant. Brug, J.; van Assema, P.; & Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum. Bruining, T., (2008.). De logica van vraaggericht leren. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Casselman, J. (2001). Met vallen en opstaan. Motivatiebevordering en terugvalpreventie bij verslavingsproblemen. Leuven-Apeldoorn: Garant. Csikszenthmihalyi, M. (1999,2001). Flow: Psychologie van de optimale ervaring. Amsterdam: Boom. Csikszentmihalyi, M. (1999). De weg naar Flow. Amsterdam: Boom. de Donder, E.; De Donder, E.; Kuunders, M.; & Geinaert, M. (2006) Alcohol: cijfers in perspectief (1994-2004), Antwerpen-Apeldoorn: Garant. drs. den Boon, C.A., & prof. dr. Geeraerts, D., (2005, 14e Ed.). Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Van Dale uitgevers. Finlay, L., & Zinkstok, R. (2004, 5e Ed). Ergotherapie in de psychiatrie. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen. Harris, J.R. (2006). Geen twee hetzelfde: Menselijke natuur en menselijke individualiteit. Amsterdam: Contact. Kinébanian, A., & le Granse, M. (2006, 2e Ed). Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Krikilion, W., (2006). De therapeutische relatie. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. Lambrechts, G.(2001). De gestalttherapie: tussen toen en straks. Berchem: EPO Thoomes-Vreugdenhil, A. (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Antwerpen-Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
107 van Binsbergen, M., (2003). Motivatie voor behandeling: ontwikkeling van behandelmotivatie in een justitiële instelling. Apeldoorn: Garant. Vandeweghe, N. (2005). Dynamisch onthaasten: Efficiënt werken en toch genieten van het leven. Roeselare: Globe Verheij, F., & van der Most, G.H.F. (2005). Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie: het aspecifiek specifiek. Assen:Van Gorcum. Vinke, R., & Schokker, J, (2001). Bindend motiveren. Alphen aan de Rijn:Kluwer.
Artikels Van Lawick, L. (2007). De therapeutische relatie, het instrument van de psychotherapeut. Congres NVP. Amsterdam 15 december 2006. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 468-472. Verstuyf, J., & Vansteenkiste, M. (2008). Willen versus moeten: De invloed van motivatie op het therapeutisch proces. Agora, 24, 7-22.
Internetbronnen ‘Alcoholhulp.be’ is een gezamenlijk project van Centra voor alcohol- en andere drugproblemen Limburg en Drughulp Kempen. De samenwerking wordt gefinancierd in het kader van het Fonds ter bestrijding van de Verslaving http://alcoholhulp.be ‘Alcoholhulp.be’ is een gezamenlijk project van Centra voor alcohol- en andere drugproblemen Limburg en Drughulp Kempen. De samenwerking wordt gefinancierd in het kader van het Fonds ter bestrijding van de Verslaving: Effecten op de hersenen http://www.alcoholhulp.be/alcohol-hersenen.html ‘Alcoholhulp.be’ is een gezamenlijk project van Centra voor alcohol- en andere drugproblemen Limburg en Drughulp Kempen. De samenwerking wordt gefinancierd in het kader van het Fonds ter bestrijding van de Verslaving: Psychische effecten http://www.alcoholhulp.be/psychische-effecten-van-alcohol.html ‘Alcoholhulp.be’ is een gezamenlijk project van Centra voor alcohol- en andere drugproblemen Limburg en Drughulp Kempen. De samenwerking wordt gefinancierd in het kader van het Fonds ter bestrijding van de Verslaving: Sociale effecten http://www.alcoholhulp.be/sociale-effecten-van-alcohol.html Alcoholinfo.nl is een initiatief van het Trimbos-instituut. Maatschappelijke gevolgen van alcoholmisbruik. http://www.alcoholinfo.nl/index.cfm?act=qena.antwoord&vraag=358
108 Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (ADSEI) van de FOD Economie. De tijdsbesteding van de Belgen. http://www.statbel.fgov.be/press/tus2005pr_nl.pdf Alumnivereniging Ergotherapie Nijmegen. Verslavingszorg: participatie. http://www.alumni-ergotherapie.nl/?id=13 Bier en gezondheid. Protectief of kankerverwekkend. http://www.beerandhealth.com/index.php/articles/nl/cid=10/?PHPSESSID=ed2b85e250f2d60 b9af8d3abe Genomics: over het hoe, wat en waarom. Alcoholisme ziekte of zwakte? http://www.watisgenomics.nl/genomics/genomics/i000780.html Gents, bureau voor professionele begeleiding, gespecialiseerd in het begeleiden en ontwikkelen van mensen en organisaties. Wat is motivatie. http://www.zelfontplooiing.nl/motivatie.htm Hogeschool in Holland; Pedagogisch didactisch begeleiden van Eijkeren. Hechting http://inwiki.pabo-inholland.nl/hechtingstheorie Hogeschool voor Natuurgeneeswijzen Arnhem. De therapeutische relatie. http://www.hvna-opleidingen.nl/master-opleiding/de-therapeutische-relatie/ http://www.gestallttherapeutesther.nl http://www.scholieren.be/huiswerk/show_stuk.php?id=940 http://www.guido.be/desktopmodules/articledetail.aspx?mid=375&itemid=1220&tabid=71&p ageid=131 Informatie van A tot Z: hechting http://mens-en-samenleving.infonu.nl/psychologie/15642-hechting-een-noodzakelijke-basisvoor-het-latere-leven.html Informatie van A tot Z: Invloeden op gedrag. http://mens-en-samenleving.infonu.nl/psychologie/4383-invloeden-op-gedrag.html
109 Informatie van A tot Z. Gedrag http://veron.infoteur.nl/specials/gedragspsychologie.html Informatie omtrent Alcoholisme http://nl.wikipedia.org/wiki/Alcoholisme Informatie omtrent Alcoholverslaving http://nl.wikipedia.org/wiki/Alcoholverslaving Informatie omtrent Autonomie http://nl.wikipedia.org/wiki/Autonomie Informatie omtrent Empathie http://nl.wikipedia.org/wiki/Empathie Informatie omtrent Overdracht en tegenoverdracht. http://psy.cc/5901.php ir. Ed. J. Gubbels (1996). Erfelijkheid en gedrag. http://www.gencouns.nl/artikelen/1996%20Erfelijkheid%20en%20gedrag.pdf Katholieke universiteit Leuven. De geschiedenis van motivatie. https://www2.kuleuven.be/tiki/tiki-pagehistory.php?page=motivatie&diff= Limburgs Universitair Centrum, met de steun van de Vlaamse Regering. Alcohol en het menselijk lichaam. http://biologie.dbz.be/documents/ROI-metabolisme_000.ppt#265,10,Bouw van de lever Mukabalisa, J. (2006). Rookgedrag bij jongeren: De invloed van self-determination theory in rookpreventiecampagnes op rookattitude bij leiders- en volgersfiguren. Faculteit economische en toegepaste economische wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven. http://www.statbel.fgov.be/studies/ac562_nl.pdf http://aps.vlaanderen.be/statistiek/nieuws/gezondheid/2004-08_drankmisbruik.htm Ondersteuningsstructuur Bijzondere Jeugdzorg VZW. Participatie? http://www.osbj.be/custom_output.php?action=printobject_pdf&class=siteonderdeel&id=27
110 Pel, R. (2006). Alcohol doodt het brein. J/M. Pubers. http://www.jmouders.nl/Nieuwsartikelpagina/AlcoholDoodtHetBrein.htm prof. dr. Vansteenkiste, M,. Motivatietechnieken voor de actieve 50-plussers. Universiteit Gent. http://www.alproonthemove.com/downloads/Alproonthemove_Vansteenkiste_20092008.pdf Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen. Afbeelding: Fasen van verandering, Prochaska en Diclemente. http://www.alexianentienen.be/terdennen/index.php?navID=2&subNavID=2 Psychologisch & Pedagogisch Consult - Neuro Psychotherapeutisch Centrum is een multidisciplinair team die hulpverlening op maat aanbieden voor diverse problematieken bij kinderen, jongeren en volwassenen. Behoeften. http://www.psycon.be/?Theoretische_Compendium_%232:Verslaving:Behoeften Schuytemaker, S., (2008). Gehecht:De invloed van hechtingsstijl op de therapeutische relatie en vice versa. Eindopdracht psychotherapie opleiding. http://www.psy-opleidingen.nl/nieuws/Sytske%20Schuytemaker.ppt#263,8,Therapeutische relatie Steunpunt algemeen welzijnswerk. Workshop cliëntparticipatie: project herankering thuislozen (2007). http://www.steunpunt.be/_steunpunt/Documents/www.steunpunt/Thema/Thuisloos/Toolkit_te ksten_herankering/01_2007-01-15_presentatie_clientparticipatie.ppt#277,18,Belang van cliëntparticipatie? Soon, P., (2006).Werkgroep psychotherapie en non-dualiteit. Therapeutische relatie. http://www.advaitacentrum.nl/04_Studiecentrum/Psychotherapie/Pt_bijeenkomst3november2 006.htm van Oudenhoven, J.P., & Hofstra, J. De Hechtingsstijllijst (HSL): Handleiding. Rijksuniversiteit Groningen. http://www.intercultureelcontact.nl/pdf/Handleiding_Hechtingsstijllijst.pdf Uitleg omtrent het transtheoretische model. Vlaams Instituut voor Gezondheidpromotie. http://www.vig.be/
111 Vlaamse dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding. De VDAB staat onder toezicht van de Vlaams minister van Werk, Onderwijs en Vorming. Wat is motivatie? http://vdab.be/hraanbod/motiveren/motivatie.shtml Woordenlijst. Empathie http://www.participate-autism.be/go/nl/glossary.cfm
Eindwerken Bourdeaux, B. (2002). Jij en ik, hier en nu: Gestalttherapie en Psychosynthese als referentiekader voor ergotherapeutische interventies bij personen met een verslavingsproblematiek. Decroix, N. (2006). De basistraining van een Libermanmodule „omgaan met verslaving‟, aangepast aan de noden van minder verbale psychiatrische patiënten.
